Czech
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Revolade (eltrombopag olamine) – Souhrn údajů o přípravku - B02BX05

Updated on site: 09-Oct-2017

Název léku Revolade
Kód ATCB02BX05
Látkaeltrombopag olamine
VýrobceNovartis Europharm Limited

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Revolade 12,5 mg potahované tablety

Revolade 25 mg potahované tablety

Revolade 50 mg potahované tablety

Revolade 75 mg potahované tablety

2.KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Revolade 12,5 mg potahované tablety

Jedna potahovaná tableta obsahuje eltrombopagum olaminum v množství odpovídajícím eltrombopagum 12,5 mg.

Revolade 25 mg potahované tablety

Jedna potahovaná tableta obsahuje eltrombopagum olaminum v množství odpovídajícím eltrombopagum 25 mg.

Revolade 50 mg potahované tablety

Jedna potahovaná tableta obsahuje eltrombopagum olaminum v množství odpovídajícím eltrombopagum 50 mg.

Revolade 75 mg potahované tablety

Jedna potahovaná tableta obsahuje eltrombopagum olaminum v množství odpovídajícím eltrombopagum 75 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3.LÉKOVÁ FORMA

Potahovaná tableta.

Revolade 12,5 mg potahované tablety

Kulatá bikonvexní bílá potahovaná tableta (přibližně 7,9 mm v průměru) s vyraženým 'GS MZ1' a '12,5' na jedné straně.

Revolade 25 mg potahované tablety

Kulatá bikonvexní bílá potahovaná tableta (přibližně 10,3 mm v průměru) s vyraženým 'GS NX3' a

'25' na jedné straně.

Revolade 50 mg potahované tablety

Kulatá bikonvexní hnědá potahovaná tableta (přibližně 10,3 mm v průměru) s vyraženým ‘GS UFU' a '50' na jedné straně.

Revolade 75 mg potahované tablety

Kulatá bikonvexní růžová potahovaná tableta (přibližně 10,3 mm v průměru) s vyraženým ‘GS FFS' a '75' na jedné straně.

4.KLINICKÉ ÚDAJE

4.1Terapeutické indikace

Přípravek Revolade je určen k léčbě pacientů s chronickou imunitní (idiopatickou) trombocytopenickou purpurou (ITP) starších jednoho roku, kteří jsou refrakterní k jiným způsobům léčby (jako např. kortikosteroidy, imunoglobuliny) (viz body 4.2 a 5.1).

Přípravek Revolade je určen k léčbě trombocytopenie u dospělých pacientů s chronickou infekcí virem hepatitidy C (HCV), u kterých je stupeň trombocytopenie hlavním faktorem zabraňujícím zahájení terapie založené na interferonu nebo omezujícím možnost pokračovat v optimální terapii založené na interferonu (viz body 4.4 a 5.1).

Přípravek Revolade je určen k léčbě těžké aplastické anemie (SAA) u dospělých pacientů, kteří neodpovídali na léčbu předchozí imunosupresivní terapií nebo byli těžce předléčení a nejsou vhodní k transplantaci hematopoetických kmenových buněk (viz bod 5.1).

4.2Dávkování a způsob podání

Léčba eltrombopagem by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti s léčbou hematologických onemocnění nebo s léčbou chronické hepatitidy C a jejích komplikací.

Dávkování

Dávkování eltrombopagu musí být nastaveno individuálně podle počtu krevních destiček pacienta. Cílem léčby eltrombopagem by neměla být normalizace počtu krevních destiček.

Prášek pro perorální suspenzi může vést k vyšší expozici eltrombopagu než tabletová léková forma (viz bod 5.2). Pokud se přechází mezi tabletou a práškem pro

perorální suspenzi, měl by být počet krevních destiček monitorován každé 2 týdny.

Chronická imunitní (idiopatická) trombocytopenie

Má být použita nejnižší dávka eltrombopagu k dosažení a udržení počtu krevních destiček ≥ 50 000/µl. Úpravy dávky závisí na odpovědi v počtu krevních destiček. Eltrombopag se nesmí užívat

k normalizaci počtu krevních destiček. V klinických studiích se většinou počet krevních destiček zvýšil během 1 až 2 týdnů od zahájení léčby eltrombopagem a klesl během 1 až 2 týdnů po ukončení léčby.

Dospělí pacienti a pediatrická populace ve věku od 6 do 17 let

Doporučená zahajovací dávka eltrombopagu je 50 mg jednou denně. U pacientů s východoasijským původem (jako jsou Číňané, Japonci, Tchajwanci, Korejci a Thajci) by léčba eltrombopagem měla být zahájena redukovanou dávkou 25 mg jednou denně (viz bod 5.2).

Pediatrická populace ve věku od 1 roku do 5 let

Doporučená zahajovací dávka eltrombopagu je 25 mg jednou denně.

Monitorování a úprava dávky

Po zahájení léčby eltrombopagem se musí dávky postupně upravit do dosažení a udržení počtu krevních destiček ≥ 50 000/µl, který je nutný ke snížení rizika krvácení. Dávka 75 mg denně se nesmí překročit.

V průběhu léčby eltrombopagem doporučujeme pravidelné sledování hematologických parametrů a hladiny jaterních testů. Úprava dávkovacího režimu eltrombopagu se provádí v závislosti na počtu krevních destiček podle tabulky 1. Během léčby eltrombopagem se stanovuje celkový krevní obraz (KO), včetně počtu krevních destiček, a provedení nátěrů z periferní krve, v týdenním intervalu až do dosažení stabilního počtu krevních destiček (≥ 50 000/µl po dobu nejméně 4 týdnů). Poté se celkový krevní obraz (KO), včetně počtu krevních destiček, a nátěrů z periferní krve, monitoruje měsíčně.

Tabulka 1: Úprava dávky eltrombopagu u pacientů s ITP

Počet krevních destiček

Úprava dávky nebo odpověď

< 50 000/µl po alespoň 2 týdnech

Zvyšte denní dávku o 25 mg až do maximální dávky

léčby

75 mg/den*.

 

 

50 000/µl až 150 000/µl

Užijte nejnižší dávku eltrombopagu a/nebo souběžnou léčbu

 

ITP k udržení počtu krevních destiček, který zabrání krvácení

 

nebo povede ke snížení jeho rizika.

 

 

> 150 000/µl až 250 000/µl

Snižte denní dávku o 25 mg.

 

Vyčkejte 2 týdny k posouzení efektu tohoto kroku a jakýchkoliv

 

následných úprav dávky.

 

 

> 250 000/µl

Vysaďte eltrombopag; zvyšte kontrolu počtu krevních destiček

 

na 2x týdně.

 

Jakmile je počet krevních destiček ≤ 100 000/µl, znovu zahajte

 

léčbu s denní dávkou sníženou o 25 mg.

 

 

* - U pacientů užívajících 25 mg eltrombopagu obden, zvyšte dávku na 25 mg jednou denně.

♦ - U pacientů užívajících 25 mg eltrombopagu jednou denně zvažte užívání 12,5 mg jednou denně nebo alternativně 25 mg obden.

Eltrombopag může být podáván spolu s jinou léčbou ITP. Dávkovací režim konkomitantní léčby ITP má být upraven odpovídajícím způsobem tak, aby se předešlo nadměrnému zvýšení počtu krevních destiček v průběhu terapie eltrombopagem.

Jakákoliv změna dávkování se na počtu krevních destiček u pacienta projeví minimálně za 2 týdny, proto je nezbytné před zvažováním další úpravy dávky vyčkat tuto dobu.

Standardní úprava dávky eltrombopagu, ať už jde o její zvýšení nebo snížení, byla měla být 25 mg jednou denně.

Přerušení léčby

Pokud počet krevních destiček nestoupne k hladinám dostatečným k zabránění klinicky závažného krvácení v průběhu čtyř týdnů léčby eltrombopagem v dávce 75 mg jednou denně, měla by být léčba eltrombopagem přerušena.

Pacienti mají být pravidelně klinicky sledováni a o pokračování léčby má být rozhodnuto pouze po individuálním zhodnocení léčby ošetřujícím lékařem. U pacientů bez splenektomie je možné nadále zvažovat i tuto léčebnou možnost. Je možné, že se po přerušení léčby znovu objeví trombocytopenie

(viz bod 4.4).

Trombocytopenie spojená s chronickou hepatitidou C (HCV)

Pokud je eltrombopag podáván v kombinaci s antivirotiky, je zapotřebí vyhledat odpovídající informace o bezpečnosti nebo kontraindikacích v Souhrnech údajů o přípravku (SPC) příslušných současně podávaných léčivých přípravků.

V klinických studiích se většinou začal počet krevních destiček zvyšovat během 1 týdne od zahájení léčby eltrombopagem. Cílem léčby eltrombopagem má být dosažení nejnižšího počtu krevních destiček nutného pro zahájení antivirové terapie v souladu s doporučeními pro klinickou praxi. Během antivirové léčby má být cílem podávání eltrombopagu udržení počtu krevních destiček na úrovni potřebné pro prevenci rizika krvácivých komplikací, obvykle přibližně 50 000-75 000/µl. Je zapotřebí se vyvarovat počtu krevních destiček > 75 000/µl. Má být použita nejnižší dávka eltrombopagu, která umožňuje dosažení uvedených cílových hodnot. Úpravy dávky závisí na odpovědi v počtu krevních destiček.

Úvodní dávkovací režim

Podávání eltrombopagu má být zahájeno dávkou 25 mg jednou denně. Úprava dávky není nutná u pacientů východoasijského původu ani u pacientů s mírnou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Monitorování a úprava dávky

Úprava dávky má být provedena zvýšením o 25 mg každé 2 týdny až do dosažení cílového počtu krevních destiček nutného pro zahájení antivirové terapie. Před zahájením antivirové terapie má být monitorován počet krevních destiček každý týden. Po zahájení antivirové terapie může počet krevních destiček klesnout, dávka eltrombopagu by se tedy neměla upravovat ihned (viz tabulka 2).

Během antivirové terapie má být dávka eltrombopagu upravena tak, aby nebylo nutné snižovat dávku peginterferonu kvůli snížení počtu krevních destiček, které může pro pacienta znamenat riziko krvácení (viz tabulka 2). Počet krevních destiček má být během antivirové terapie monitorován každý týden až do dosažení stabilního počtu krevních destiček, obvykle přibližně 50 000-75 000/µl. Poté má být každý měsíc prováděno vyšetření celkového krevního obrazu (KO) včetně počtu krevních destiček a nátěrů periferní krve. Snížení denní dávky o 25 mg má být zváženo, pokud se počet krevních destiček zvýší nad požadovanou cílovou hodnotu. Na posouzení efektu tohoto kroku a jakékoli následné úpravy dávky je doporučeno počkat 2 týdny.

Dávka 100 mg eltrombopagu jednou denně se nesmí překročit.

Tabulka 2: Úprava dávky eltrombopagu u pacientů s HCV během antivirové terapie

Počet krevních destiček

Úprava dávky nebo odpověď

 

 

< 50 000/µl po nejméně

Zvyšte denní dávku o 25 mg až do maximální dávky 100 mg/den.

2 týdnech léčby

 

 

 

≥ 50 000/µl až ≤ 100 000/µl

Užijte nejnižší dávku eltrombopagu tak, aby nebylo nutno snižovat

 

dávky peginterferonu.

 

 

> 100 000/µl až ≤ 150 000/µl

Snižte denní dávku o 25 mg. Vyčkejte 2 týdny k posouzení efektu

 

tohoto kroku a jakýchkoliv následných úprav dávky.

 

 

> 150 000/µl

Vysaďte eltrombopag; zvyšte kontrolu počtu krevních destiček na

 

2x týdně.

 

Jakmile je počet krevních destiček ≤ 100 000/µl, znovu zahajte

 

léčbu s denní dávkou sníženou o 25 mg*.

 

 

* - U pacientů užívajících 25 mg eltrombopagu jednou denně se má zvážit opětovné zahájení léčby dávkou 25 mg obden.

♦ - Při zahájení antivirové terapie může počet krevních destiček klesnout, dávka eltrombopagu by se tedy neměla upravovat ihned.

Ukončení léčby

Pokud není po 2 týdnech podávání eltrombopagu v dávce 100 mg dosaženo počtu krevních destiček nutného pro zahájení antivirové terapie, má být léčba eltrombopagem ukončena.

Pokud dojde k vysazení antivirové terapie, má být léčba eltrombopagem ukončena, pokud není její pokračování zdůvodněno jinak. Při nadměrném zvýšení počtu krevních destiček nebo významných abnormalitách v jaterních testech je rovněž nutné léčbu eltrombopagem ukončit.

Těžká aplastická anemie

Úvodní dávkovací režim

Eltrombopag se má začít podávat v dávce 50 mg jednou denně. U pacientů východoasijského původu by měla být léčba zahájena sníženou dávkou 25 mg jednou denně (viz bod 5.2). Léčba se nesmí zahajovat u pacientů s cytogenetickými odchylkami chromozomu 7.

Monitorování a úprava dávky

Dosažení náležité hematologické odpovědi vyžaduje titraci dávky, a to obecně až do dávky 150 mg a titrace může trvat až 16 týdnů od začátku podávání eltrombopagu (viz bod 5.1). Dávka eltrombopagu se má zvyšovat o 50 mg každé 2 týdny podle potřeby až do dosáhnutí počtu krevních destiček

≥ 50 000/µl. U pacientů užívajících 25 mg jednou denně se má dávka nejprve navýšit na 50 mg jednou denně před zvýšením dávky o 50 mg. Dávka 150 mg denně se nesmí překročit. V průběhu léčby eltrombopagem mají být pravidelně monitorovány klinické hematologické parametry a jaterní testy a dávkovací režim eltrombopagu upraven v závislosti na počtu krevních destiček podle tabulky 3.

Tabulka 3 Úpravy dávkování eltrombopagu u pacientů s těžkou aplastickou anemií

Počet krevních destiček

Úprava dávkování nebo odezva

< 50 000/µl po uplynutí nejméně

Zvyšte denní dávku o 50 mg do maxima 150 mg/denně.

2 týdnů terapie

 

 

U pacientů, kteří užívají 25 mg jednou denně zvyšte nejprve

 

dávku na 50 mg jednou denně před navýšením dávky o 50 mg.

 

 

50 000/µl do 150 000/µl

Použijte nejnižší dávku eltrombopagu pro udržení počtu

 

krevních destiček.

 

 

> 150 000/µl do 250 000/µl

Snižte denní dávku o 50 mg. Vyčkejte 2 týdny do zhodnocení

 

účinku této úpravy dávkování a jakýchkoli dalších změn

 

dávkování.

 

 

> 250 000/µl

Nepodávejte eltrombopag po dobu nejméně jednoho týdne.

 

Jakmile je počet krevních destiček ≤ 100 000/µl, terapii znovu

 

zahajte denní dávkou sníženou o 50 mg.

 

 

Úprava dávky u pacientů s odpovědí ve třech krevních řadách (bílé krvinky, červené krvinky a krevní destičky)

U pacientů, kteří dosáhnou odpovědi ve třech krevních řadách, včetně nezávislosti na transfuzích trvající nejméně 8 týdnů se může dávka eltrombopagu snížit o 50%.

Pokud zůstanou počty krevních elementů stabilní po 8 týdnech při snížené dávce, podávání eltrombopagu má být přerušeno a má se sledovat počet krevních elementů. Pokud počet krevních destiček poklesne na < 30 000/µl, hemoglobin na < 9 g/dl nebo ANC na < 0.5 x 109/l, může se léčba znovu zahájit předchozí účinnou dávkou.

Přerušení léčby

Pokud se neobjeví žádná hematologická odpověď po 16 týdnech terapie eltrombopagem, léčba má být přerušena. Pokud se zjistí nové cytogenetické odchylky, musí se posoudit, jestli je vhodné pokračovat v léčbě eltrombopagem (viz body 4.4 a 4.8). Nadměrný počet krevních destiček (jak je uvedeno

v tabulce 3) nebo významné odchylky jaterních testů také vyžadují přerušení podávání eltrombopagu

(viz bod 4.8).

Zvláštní populace pacientů

Porucha funkce ledvin

Žádná úprava dávky není u pacientů s poruchou funkce ledvin nutná. Pacienti s poruchou funkce ledvin by měli eltrombopag užívat pouze s opatrností a za pečlivého sledování, např. stanovováním hladiny sérového kreatininu a/nebo analýzou moče (viz bod 5.2).

Porucha funkce jater

Eltrombopag by neměl být podáván pacientům s ITP, kteří mají poruchu funkce jater (Child-Pugh skóre ≥ 5), jestliže nelze předpokládat, že přínos léčby převáží riziko vzniku trombózy portální žíly

(viz bod 4.4).

Pokud je podávání eltrombopagu k léčbě ITP u pacientů s poruchou funkce jater pokládáno za nutné, musí lékař započít léčbu úvodní dávkou 25 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater by měli být pozorováni před zvýšením dávky v intervalu 3 týdnů po zahájení léčby eltrombopagem.

U trombocytopenických pacientů s chronickou HCV a mírnou poruchou funkce jater (Child-Pugh skóre ≤ 6) není potřeba upravovat dávku. U pacientů s chronickou HCV a u pacientů s těžkou aplastickou anemií s poruchou funkce jater má být podávání eltrombopagu zahájeno v dávce 25 mg jednou denně (viz bod 5.2). Po zahájení podávání eltrombopagu pacientům s poruchou funkce jater by měli být pozorováni v intervalu 2 týdnů před zvýšením dávky.

Zvýšené riziko nežádoucích účinků, včetně jaterní dekompenzace a tromboembolických příhod, je u trombocytopenických pacientů s pokročilým chronickým onemocněním jater léčených eltrombopagem při přípravě na invazivní zákrok nebo podstupujících antivirovou terapii (viz body 4.4 a 4.8).

Starší pacienti

O použití eltrombopagu u pacientů s ITP ve věku 65 let a starších jsou k dispozici pouze omezené údaje, s léčbou pacientů s ITP ve věku nad 85 let nejsou žádné klinické zkušenosti. V klinických studiích s eltrombopagem nebyl celkově pozorován žádný významný rozdíl v bezpečnosti eltrombopagu mezi jedinci ve věku alespoň 65 let a jedinci mladšími. Další zaznamenané klinické zkušenosti nenaznačují rozdíl v odpovědi mezi staršími a mladšími pacienty, ale nemůže být vyloučena vyšší citlivost některých starších osob (viz bod 5.2).

K dispozici jsou omezené údaje o použití eltrombopagu u pacientů s HCV a SAA ve věku nad 75 let. Při léčbě těchto pacientů je zapotřebí opatrnost (viz bod 4.4).

Pacienti z východní Asie

U pacientů východoasijského původu (jako jsou Číňané, Japonci, Tchajwanci, Korejci nebo Thajci), včetně pacientů s poruchou funkce jater, má být léčba eltrombopagem zahájena v dávce 25 mg jednou denně (viz bod 5.2).

Má se pokračovat ve sledování počtu krevních destiček pacienta a postupovat podle standardních kritérií pro další úpravu dávkování.

Pediatrická populace

Přípravek Revolade se nedoporučuje užívat u dětí mladších jeden rok s chronickou ITP z důvodu nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti. Bezpečnost a účinnost eltrombopagu nebyly u dětí a dospívajících (< 18 let) s trombocytopenií spojenou s chronickou HCV nebo SAA stanoveny. Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání

Perorální podání.

Tablety by měly být užity nejméně dvě hodiny před užitím nebo nejméně čtyři hodiny po užití jakéhokoli z produktů, jako jsou antacida, mléčné výrobky (nebo jiné potraviny obsahující kalcium), nebo minerální doplňky obsahujících polyvalentní kationty (např. železo, kalcium, magnezium, hliník, selen a zinek) (viz body 4.5 a 5.2).

4.3Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4Zvláštní upozornění a opatření pro použití

U trombocytopenických pacientů s HCV a s pokročilým jaterním onemocněním, které je definováno hladinami albuminu ≤ 35 g/l nebo modelem pro konečné stadium onemocnění jater (MELD) skóre ≥ 10, existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků včetně potenciálně fatální jaterní dekompenzace a tromboembolických příhod, pokud jsou léčeni eltrombopagem v kombinaci s terapií založenou na interferonu. Navíc byl přínos léčby vyjádřený jako poměr dosažené setrvalé virologické odpovědi

(sustained virological response, SVR) v porovnání s placebem u těchto pacientů omezený (zejména u pacientů s výchozí hladinou albuminu ≤ 35g/l) v porovnání s celou skupinou pacientů s HCV. Léčba eltrombopagem má být u těchto pacientů zahájena pouze lékařem, který má zkušenosti s léčbou pokročilé HCV, a pouze v případě, že riziko trombocytopenie nebo nemožnost antivirové terapie vyžadují zásah. Pokud je léčba považována za klinicky indikovanou, je zapotřebí tyto pacienty pečlivě sledovat.

Kombinace s přímo působícími antivirotiky

Bezpečnost a účinnost v kombinaci s přímo působícími antivirotiky schválenými pro léčbu chronické hepatitidy C nebyly stanoveny.

Riziko hepatotoxicity

Podávání eltrombopagu může způsobit abnormality jaterních funkcí a těžkou hepatotoxicitu, která může být život ohrožující. V kontrolovaných klinických studiích s chronickou ITP s eltrombopagem bylo pozorováno zvýšení sérové hladiny alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy (AST) a bilirubinu (viz bod 4.8).

Tyto nálezy byly většinou mírné (stupeň 1-2), reverzibilní a nebyly doprovázeny žádnými klinicky významnými symptomy, které by mohly naznačovat poruchu jaterních funkcí. Ve 3 placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů s chronickou ITP měl 1 pacient ze skupiny s placebem a 1 pacient se skupiny s eltrombopagem abnormalitu jaterních testů stupně 4. Ve dvou placebem kontrolovaných studiích u pediatrických pacientů (ve věku od 1 roku do 17 let) s chronickou ITP, byla zaznamenaná hladina ALT 3násobku horního limitu normálu ( x ULN) u 4,7% pacientů ve skupině s eltrombopagem a 0% pacientů s placebem.

Ve 2 kontrolovaných klinických studiích u pacientů s HCV bylo hlášeno zvýšení ALT nebo AST 3x horní limit normy (ULN) u 34% pacientů ve skupině s eltrombopagem a u 38% pacientů ve skupině

s placebem. U většiny pacientů, kteří budou dostávat eltrombopag v kombinaci s terapií peginterferonem/ribavirinem, se objeví nepřímá hyperbilirubinemie. Souhrnně, zvýšení celkového bilirubinu ≥ 1,5x ULN bylo hlášeno u 76% pacientů ve skupině s eltrombopagem a u 50 % pacientů ve skupině s placebem.

Sérové hladiny ALT, AST a bilirubinu se stanovují před zahájením terapie eltrombopagem, poté každé 2 týdny v průběhu fáze úpravy dávkování a následně jednou za měsíc po stabilizaci dávky. Eltrombopag inhibuje UGT1A1 a OATP1B1, což může vést k nepřímé hyperbilirubinemii. Při zvýšení bilirubinu by se mělo rozlišovat, zda se jedná o přímý či nepřímý bilirubin. Abnormální hladiny jaterních testů je nutno opakovaně zhodnotit v průběhu 3 až 5 dnů. Pokud jsou abnormality potvrzeny, monitorují se sérové hladiny jaterních testů až do doby vymizení abnormálních hodnot, jejich následné stabilizace nebo návratu k výchozím hodnotám. Terapie eltrombopagem by se měla přerušit, pokud se hladiny ALT zvýší ( 3násobek ULN u pacientů s normálními jaterními funkcemi nebo ≥ 3násobek výchozí hodnoty nebo > 5násobek ULN, podle toho, která hodnota je nižší, u pacientů s transaminázami zvýšenými již před léčbou) a pokud:

stále stoupají, nebo

přetrvávají po dobu ≥ 4 týdnů, nebo

jsou doprovázeny zvýšením hladiny přímého bilirubinu, nebo

jsou doprovázeny klinickými příznaky jaterního poškození nebo průkazem jaterní dekompenzace.

Pokud je eltrombopag podáván pacientům s jaterním onemocněním, je vyžadováno zvýšené pozornosti. Pacientům s ITP a SAA s poruchou jaterních funkcí má být podávána nižší úvodní dávka eltrombopagu. Vyžaduje se pečlivé sledování pacientů s poruchou jaterních funkcí (viz bod 4.2).

Jaterní dekompenzace (podání s interferonem)

Jaterní dekompenzace u pacientů s chronickou hepatitidou C: doporučuje se sledovat pacienty s nízkou hladinou albuminu (≤ 35 g/l) nebo s MELD skóre před zahájením léčby ≥ 10.

U pacientů s chronickou HCV s cirhózou může být riziko jaterní dekompenzace při podání interferonu alfa. Ve 2 kontrolovaných klinických studiích u trombocytopenických pacientů s HCV byla jaterní dekompenzace (ascites, hepatická encefalopatie, krvácení z varixů, spontánní bakteriální peritonitida) hlášena častěji v rameni s eltrombopagem (11%) než v rameni s placebem (6%). U pacientů s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo s MELD skóre ve výchozím stavu ≥ 10 bylo třikrát vyšší riziko jaterní dekompenzace a zvýšené riziko fatálních nežádoucích účinků v porovnání s pacienty s méně pokročilým jaterním onemocněním. Navíc byl přínos léčby vyjádřený jako poměr dosažené SVR

v porovnání s placebem u těchto pacientů omezený (zejména u pacientů s výchozí hladinou albuminu ≤ 35 g/l) v porovnání s celou skupinou. Eltrombopag má být těmto pacientům podán pouze po pečlivém posouzení očekávaného přínosu v porovnání s riziky. Pacienti s těmito charakteristikami mají být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky a příznaky jaterní dekompenzace. Kritéria k vysazení léčby je třeba vyhledat v odpovídajícím souhrnu údajů o přípravku (SPC) přípravku s interferonem. Pokud je antivirová terapie vysazena kvůli jaterní dekompenzaci, má být léčba eltrombopagem ukončena.

Trombotické/tromboembolické komplikace

V kontrolovaných studiích u trombocytopenických pacientů s HCV, kteří dostávali terapii založenou na interferonu (n==1439), byly u 38 z 955 pacientů (4%) léčených eltrombopagem a u 6

ze 484 pacientů (1%) ve skupině s placebem zaznamenány tromboembolické příhody (TEE). Hlášené trombotické/tromboembolické komplikace zahrnovaly jak venózní, tak arteriální příhody. Většina TEE nebyla závažná a byla vyřešena před ukončením studie. Trombóza portální žíly byla nejčastější TEE v obou skupinách (2% ve skupině pacientů léčených eltrombopagem a < 1% ve skupině

s placebem). Nebyl pozorován žádný specifický časový vztah mezi zahájením léčby a výskytem TEE. Pacienti s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo MELD ≥ 10 měli dvakrát vyšší riziko TEE než pacienti s vyššími hladinami albuminu; pacienti ve věku ≥ 60 let měli dvakrát vyšší riziko TEE

v porovnání s mladšími pacienty. Eltrombopag má být těmto pacientům podán pouze po pečlivém posouzení očekávaného přínosu v porovnání s riziky. Pacienti mají být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky a příznaky TEE.

U pacientů s chronickým onemocněním jater (CLD), kteří byli léčeni eltrombopagem v dávce 75 mg jednou denně po dobu dvou týdnů před plánovanými lékařskými zákroky invazivního charakteru, bylo zjištěno zvýšené riziko vzniku tromboembolických příhod (TEE). U šesti ze 143 (4%) dospělých pacientů s chronickým onemocněním jater, kterým byl podáván eltrombopag, se vyskytly tromboembolické příhody (TEE) (všechny portálního venózního systému) a u dvou ze 145 (1%) osob ve skupině dostávající placebo se vyskytly tromboembolické příhody (TEE) (jedna portálního venózního systému a jeden infarkt myokardu). U pěti ze 6 pacientů léčených eltrombopagem se při počtu krevních destiček > 200 000/µl vyskytly tromboembolické komplikace do 30 dní po podání poslední dávky eltrombopagu. Eltrombopag není indikován k léčbě trombocytopenie u pacientů

s chronickým jaterním onemocněním připravovaným na invazivní zákrok.

V klinických studiích s eltrombopagem u pacientů s ITP byly tromboembolické příhody pozorovány při nízkých nebo normálních počtech krevních destiček. Při podávání eltrombopagu pacientům se známými rizikovými faktory tromboembolismu, které zahrnují, ale nejsou omezeny na vrozené (např. Leidenská mutace faktoru V) nebo získané rizikové faktory (např. deficit antitrombinu III, antifosfolipidový syndrom), pokročilý věk, déle trvající imobilizace, malignity, hormonální antikoncepce a hormonální substituční terapie, operace/úraz, obezita, kouření, je zapotřebí opatrnost. Počet krevních destiček má být pečlivě sledován a při zvýšení nad stanovenou cílovou hodnotu má být zváženo snížení dávky nebo ukončení léčby eltrombopagem (viz bod 4.2). U pacientů s rizikem tromboembolických příhod (TEE) jakéhokoli původu má být zvážen poměr rizika a přínosu léčby.

Eltrombopag nemá být podáván pacientům s ITP s poruchou funkce jater (Child-Pugh skóre ≥ 5), pokud očekávaný přínos nepřevýší identifikované riziko trombózy portální žíly. Pokud je léčba považována za odpovídající, je při podávání eltrombopagu pacientům s poruchou funkce jater zapotřebí opatrnost (viz body 4.2 a 4.8).

Krvácení po přerušení léčby eltrombopagem

Při přerušení léčby eltrombopagem se pravděpodobně znovu objeví trombocytopenie. Po přerušení léčby eltrombopagem se počet krevních destiček vrátí u většiny pacientů k výchozím hodnotám

v průběhu 2 týdnů, což zvyšuje riziko krvácení a v některých případech to ke krvácení může vést. Toto riziko se zvyšuje, pokud je léčba eltrombopagem přerušena při současném podávání antikoagulačních nebo antiagregačních přípravků. Při přerušení léčby eltrombopagem se doporučuje znovu zahájit léčbu ITP v souladu se současnými léčebnými postupy. Další léčebný postup může zahrnovat přerušení antikoagulační a/nebo antiagregační terapie; změnu antikoagulační léčby nebo podání krevních destiček. Počet krevních destiček musí být monitorován jednou týdně po dobu 4 týdnů od přerušení léčby eltrombopagem.

V klinických studiích s HCV byl po vysazení peginterferonu, ribavirinu a eltrombopagu hlášen vyšší výskyt gastrointestinálního krvácení, včetně závažných a fatálních případů. Po ukončení léčby mají být pacienti sledováni, zda se u nich nevyskytují známky nebo příznaky gastrointestinálního krvácení.

Tvorba retikulinových vláken v kostní dřeni a riziko fibrózy kostní dřeně

Eltrombopag může zvyšovat riziko rozvoje nebo progrese tvorby retikulinových vláken v kostní dřeni. Význam tohoto nálezu, stejně jako u jiných agonistů trombopoetinového receptoru (TPO-R), nebyl zatím stanoven.

Před zahájením léčby eltrombopagem by měl být pečlivě vyšetřen nátěr z periferní krve k výchozímu stanovení morfologických abnormalit krevních buněk. Po nastavení stabilní dávky eltrombopagu se celkový krevní obraz včetně počtu bílých krvinek a diferenciálního rozpočtu bílých krvinek provádí jednou měsíčně. Pokud jsou zpozorovány nezralé nebo dysplastické buňky, je nutné další vyšetření nátěru z periferní krve ke zhodnocení nových nebo zhoršení se stávajících morfologických abnormalit (např. kapkovité nebo jaderné červené krvinky, nezralé bílé krvinky) nebo cytopenie. Pokud se u pacienta objeví nové morfologické abnormality, nebo se zhorší ty stávající, nebo se rozvine cytopenie, je nutné léčbu eltrombopagem přerušit a zvážit biopsii kostní dřeně, včetně zhodnocení fibrotizace kostní dřeně.

Progrese již přítomného myelodysplastického syndromu (MDS)

Agonisté trombopoetinového receptoru (TPO-R) jsou růstové faktory, které vedou k expanzi trombopoetických progenitorových buněk, jejich diferenciaci a produkci krevních destiček. TPO-R je exprimován převážně na povrchu buněk myeloidní řady. Je možné, že agonisté TPO-R mohou stimulovat progresi již přítomné hematopoetické malignity, jakou je např. MDS.

V klinických studiích s TPO-R agonisty u pacientů s MDS byly pozorovány případy přechodného zvýšení počtu blastů a byly zaznamenány případy progrese MDS do akutní myeloidní leukemie

(AML).

Diagnóza idiopatické trombocytopenické purpury (ITP) nebo SAA u dospělých a starších pacientů by měla být potvrzena vyloučením přítomnosti jiných onemocnění, u kterých je jedním z příznaků rovněž výskyt trombocytopenie, zejména je zapotřebí vyloučit diagnózu MDS. V průběhu léčby ITP by se u pacientů mělo zvážit provedení aspirace kostní dřeně a provedení trepanobiopsie, a to obzvláště u pacientů starších 60 let a u pacientů se systémovými projevy onemocnění nebo abnormálními příznaky choroby, jako je zvýšení počtu blastů v periferní krvi.

Účinnost a bezpečnost eltrombopagu nebyly stanoveny pro užití u jiných trombocytopenických stavů, včetně chemoterapií indukované trombocytopenie a MDS. Eltrombopag nemá být mimo klinické studie používán k léčbě trombocytopenie způsobené MDS ani trombocytopenie z jiných příčin než schválených indikací.

Cytogenetické abnormality a progrese do MDS/AML u pacientů s SAA

Je známo, že se u pacientů s SAA vyskytují cytogenetické abnormality. Není však známo, jestli eltrombopag zvyšuje riziko cytogenetických odchylek u pacientů s SAA. V klinické studii fáze II

s eltrombopagem byl pozorován výskyt nových cytogenetických odchylek u 19% pacientů [8/43 (kde 5 z nich mělo změny na chromozomu 7)]. Medián času účasti ve studii do výskytu cytogenetické odchylky byl 2,9 měsíce.

V klinických hodnoceních s eltrombopagem u SAA pacientů byl 4% pacientů (5/133) diagnostikován

MDS. Medián času do diagnózy byl 3 měsíce od začátku léčby eltrombopagem.

U pacientů s SAA neodpovídajích na léčbu nebo těžce předléčených imunosupresivní terapií se doporučuje provést před zahájením a dále po 3 a 6 měsících léčby eltrombopagem cytogenetické vyšetření kostní dřeně. Pokud se objeví nové cytogenetické odchylky, musí se zvážit, zda je vhodné pokračovat v léčbě eltrombopagem.

Oční změny

V toxikologických studiích s eltrombopagem u hlodavců byla pozorována katarakta (viz bod 5.3). V kontrolovaných studiích u trombocytopenických pacientů s HCV léčených interferonem (n=1439) byla hlášena progrese katarakt, které byly přítomny již před léčbou, nebo výskyt katarakt u 8% pacientů ve skupině s eltrombopagem a u 5% ve skupině s placebem. Krvácení ze sítnice, většinou

stupně 1 nebo 2, bylo hlášeno u pacientů s HCV léčených interferonem, ribavirinem a eltrombopagem (2% pacientů ve skupině s eltrombopagem a 2% ve skupině s placebem). Krvácení se vyskytlo na povrchu sítnice (preretinální), pod sítnicí (subretinální), nebo uvnitř sítnice. Je doporučeno pravidelné oftalmologické sledování pacientů.

Prodloužení intervalu QT/QTc

Studie QTc u zdravých dobrovolníků, kterým byl podáván eltrombopag v dávce 150 mg denně, neprokázaly klinicky významný vliv na srdeční repolarizaci. Prodloužení QTc intervalu bylo hlášeno v klinických studiích u pacientů s ITP a u trombocytopenických pacientů s HCV. Klinický význam těchto prodloužení QTc intervalu není znám.

Ztráta odpovědi na eltrombopag

Ztráta odpovědi nebo selhávání v udržení odpovědi krevních destiček na léčbu eltrombopagem při doporučeném dávkovacím rozmezí by měly vést k pátrání po vyvolávajících faktorech, včetně zvýšené tvorby retikulinových vláken v kostní dřeni.

Pediatrická populace

Výše uvedená upozornění a opatření pro ITP se uplatňují i u pediatrické populace.

4.5Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinky eltrombopagu na jiná léčiva

Inhibitory HMG CoA reduktázy

Ve studiích in vitro bylo prokázáno, že eltrombopag není substrátem organického aniontového transportního polypeptidu OATP1B1, ale je inhibitorem tohoto přenašeče. Studie in vitro rovněž prokázaly, že eltrombopag je substrát a inhibitor proteinu rezistence rakoviny prsu (BCRP). Podávání eltrombopagu v dávce 75 mg jednou denně po dobu 5 dnů spolu s jednotlivou dávkou 10 mg rosuvastatinu, jako substrátu OATP1B1 a BCRP, 39 zdravým dospělým subjektům zvýšilo hladinu Cmax rosuvastatinu v plazmě o 103% (90% interval spolehlivosti [IS]: 82%, 126%) a AUC0-∞ o 55%

(90% IS: 42%, 69%). Interakce jsou rovněž očekávány s dalšími inhibitory HMG-CoA reduktázy, včetně atorvastatinu, fluvastatinu, lovastatinu, pravastatinu a simvastatinu. Pokud jsou statiny podávány spolu s eltrombopagem, mělo by být zváženo snížení dávky statinů a pečlivé monitorování jejich nežádoucích účinků (viz bod 5.2).

Substráty OATP1B1 a BCRP

Eltrombopag a substráty OATP1B1 (např. metotrexát) a BCRP (např. topotekan a metotrexát) by se měly společně podávat pouze s opatrností (viz bod 5.2).

Substráty cytochromu P450

Ve studiích za použití lidských mikrozomů nevykazoval eltrombopag (až do 100 µmol/l) in vitro inhibici CYP450 enzymů 1A2, 2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4/5 a 4A9/11 a naopak inhiboval CYP2C8 a CYP2C9, což bylo měřeno za použití paklitaxelu a diklofenaku jako modelových substrátů. Podávání eltrombopagu v dávce 75 mg jednou denně po dobu 7 dnů 24 zdravým mužům neinhibovalo ani neindukovalo metabolismus modelových substrátů pro 1A2 (kofein), 2C19 (omeprazol), 2C9 (flurbiprofen) nebo 3A4 (midazolam). Pokud bude společně podáván eltrombopag a substráty CYP450, neočekávají se žádné klinicky významné interakce (viz bod 5.2).

Inhibitory proteázy HCV

Úprava dávkování není nutná při současném podávání eltrombopagu s telaprevirem nebo boceprevirem. Současné podávání jednotlivé dávky 200 mg eltrombopagu se 750 mg telapreviru každých 8 hodin neovlivnilo plazmatickou expozici telapreviru.

Současné podávání jednotlivé dávky 200 mg eltrombopagu s 800 mg bocepreviru každých 8 hodin neovlivnilo plazmatickou AUC(0- ) bocepreviru, ale zvýšilo Cmax o 20% a snížilo Cmin o 32%. Klinický význam snížení Cmin nebyl stanoven, doporučuje se zvýšené klinické a laboratorní monitorování suprese HCV.

Účinky jiných léčiv na eltrombopag

Cyklosporin

Studie in vitro prokázaly, že eltrombopag je substrátem a inhibitorem proteinu rezistence rakoviny prsu (BCPR – breast cancer resistence protein). Při současném podávání eltrombopagu s 200 mg a

s 600 mg cyklosporinu byla pozorována snížená expozice eltrombopagu (viz bod 5.2). Úprava dávky eltrombopagu je povolena v průběhu léčby na základě počtu krevních destiček pacienta (viz bod 4.2). Počet krevních destiček má být monitorován alespoň jednou týdně po dobu 2 až 3 týdnů při současném podávání s cyklosporinem. V tomto případě může být nutné zvýšit dávku eltrombopagu na základě počtu krevních destiček.

Polyvalentní kationty (chelace)

Eltrombopag tvoří s polyvalentními kationty (jako je železo, kalcium, magnezium, hliník, selen a zinek) cheláty. Podání jednotlivé dávky eltrombopagu 75 mg s antacidem obsahujícím polyvalentní kationty (1 524 mg hydroxidu hlinitého a 1 425 mg uhličitanu hořečnatého) snížilo plazmatické

AUC0-∞ eltrombopagu o 70% (90% IS: 64%, 76%) a Cmax o 70% (90% IS: 62%, 76%). Eltrombopag se má užívat nejméně dvě hodiny před nebo čtyři hodiny po výrobcích jako jsou antacida, mléčné výrobky nebo minerální doplňky obsahující polyvalentní kationty, aby se zabránilo významnému snížení absorpce eltrombopagu v důsledku chelace (viz body 4.2 a 5.2).

Interakce s potravou

Podání tablety eltrombopagu nebo prášku pro perorální suspenzi společně s jídlem s vysokým obsahem vápníku (např. mléčné výrobky) významně snížilo plasmatické koncentrace eltrombopagu

AUC0-∞ a Cmax. Naopak podání eltrombopagu 2 hodiny před nebo 4 hodiny po jídle s vysokým obsahem vápníku nebo společně s jídlem s nízkým obsahem vápníku [< 50 mg vápníku] nezměnilo klinicky významně plasmatickou dostupnost eltrombopagu (viz body 4.2 a 5.2). (viz body 4.2 a 5.2).

Lopinavir/ritonavir

Současné podání eltrombopagu s lopinavirem/ritonavirem (LPV/RTV) může způsobit pokles koncentrace eltrombopagu. Klinická studie u 40 zdravých dobrovolníků ukázala, že současné podání jedné dávky 100 mg eltrombopagu a opakovaných dávek LPV/RTV o velikosti 400/100 mg dvakrát denně mělo za následek pokles hladin eltrombopagu v krevní plazmě: AUC(0-∞) se snížila o 17% (90% interval spolehlivosti: 6,6%, 26,6%). S ohledem na uvedené skutečnosti je zapotřebí zvýšená pozornost při současném podávání eltrombopagu s LPV/RTV. Počet destiček by u pacientů při zahájení nebo přerušení terapie lopinavirem/ritonavirem měl být pečlivě monitorován současně

s vhodnou úpravou dávky eltrombopagu.

Inhibitory a induktory CYP1A2 a CYP2C8

Eltrombopag je metabolizován mnoha cestami včetně CYP1A2, CYP2C8, UGT1A1 a UGT1A3 (viz bod 5.2). Zatímco u léčivých přípravků, které inhibují nebo indukují jednotlivé enzymy, není pravděpodobné, že by významně ovlivňovaly plazmatické koncentrace eltrombopagu, léčivé přípravky, které inhibují nebo indukují více enzymů, mají potenciál zvýšit (např. fluvoxamin) nebo snížit (např. rifampicin) koncentrace eltrombopagu.

Inhibitory proteázy HCV

Výsledky farmakokinetických studií interakcí mezi léčivy ukazují, že současné podávání opakovaných dávek bocepreviru 800 mg každých 8 hodin nebo telapreviru 750 mg každých 8 hodin s jednotlivou dávkou 200 mg eltrombopagu klinicky významně neovlivnilo plazmatickou expozici eltrombopagu.

Léčivé přípravky k léčbě ITP

Léčivé přípravky užívané v klinických studiích k léčbě ITP v kombinaci s eltrombopagem zahrnovaly kortikosteroidy, danazol a/nebo azathioprin, intravenózní imunoglobulin (IVIG) a anti-D imunoglobulin. Pokud je eltrombopag podáván v kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě ITP, měl by být počet krevních destiček monitorován, aby počet krevních destiček nepřesáhl doporučené rozmezí (viz bod 4.2).

4.6Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

O užití eltrombopagu u těhotných žen jsou k dispozici pouze omezené nebo žádné údaje. Studie na zvířatech vykazují reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Možné riziko pro člověka není známo.

Přípravek Revolade není doporučen v průběhu těhotenství.

Ženy ve fertilním věku/Antikoncepce u mužů a žen

Přípravek Revolade není doporučen u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci.

Kojení

Není známo, zda jsou eltrombopag nebo jeho metabolity vylučovány do lidského mateřského mléka. Studie na zvířatech prokazují, že eltrombopag je do mléka pravděpodobně vylučován (viz bod 5.3), proto riziko pro kojence nemůže být vyloučeno. Při zvažování, zda přerušit kojení nebo pokračovat v léčbě přípravkem Revolade nebo ji přerušit, je třeba vzít v úvahu přínos kojení pro dítě a přínos léčby pro ženu.

Fertilita

Fertilita nebyla při expozicích srovnatelných s expozicemi u člověka ovlivněna u samců ani samic laboratorních potkanů. Riziko pro člověka však není možné vyloučit (viz bod 5.3).

4.7Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Eltrombopag má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Při vyhodnocování pacientovy schopnosti vykonávat činnosti, které vyžadují úsudek a motorické a kognitivní dovednosti, je zapotřebí vzít v úvahu jeho klinický stav a profil nežádoucích účinků, včetně závratí a snížení pozornosti.

4.8Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Ve 4 kontrolovaných a 2 nekontrolovaných klinických studiích, 530 dospělých pacientů s chronickou ITP bylo léčených eltrombopagem. Průměr trvání expozice eltrombopagu byl 260 dnů.

Nejdůležitejšími závažnými nežádoucími účinky byly hepatotoxicita a trombotické/tromboembolické příhody. Nejčastější nežádoucí účinky zaznamenané u nejméně 10% pacientů zahrnovaly: bolest hlavy, anemii, sníženou chuť k jídlu, insomnii, kašel, nauzeu, průjem, alopecii, pruritus, myalgii, pyrexii, únavu, onemocnění podobné chřipce, astenii, zimnici a periferní edém.

Ve 2 kontrolovaných klinických studiích, 171 pacientů s chronickou ITP bylo léčených eltrombopagem. Průměr trvání expozice byl 171 dnů. Profil nežádoucích účinků byl srovnatelný s tím, který je popsán u dospělých s některými dalšími nežádoucími účinky, které jsou označeny ♦ v tabulce níže. Nejčastějšími nežádoucími účinky u pediatrických ITP pacientů ve věku od jednoho roku (frekvence větší nebo rovná 3% a častější než při podání placeba) byly infekce horních cest dýchacích, nasofaryngitida, kašel, průjem, horečka, rinitida, abdominální bolest, orofaryngeální bolest, bolest zubů, vyrážka, zvýšení AST a rinorea.

Ve 2 kontrolovaných klinických studiích, 955 trombocytopenických pacientů s HCV infekcí bylo léčených eltrombopagem. Průměr trvání expozice byl 183 dnů. Nejdůležitějšími závažnými nežádoucími účinky, které se objevily, byly hepatotoxicita a trombotické/tromboembolické příhody. Nejčastější nežádoucí účinky zaznamenané u nejméně 10% pacientů zahrnovaly: bolest hlavy, anemii, sníženou chuť k jídlu, insomnii, kašel, nauzeu, průjem, alopecii, pruritus, myalgii, pyrexii, únavu, onemocnění podobné chřipce, astenii, zimnici a periferní edém.

Bezpečnost eltrombopagu u těžké aplastické anemie byla hodnocena v jednoramenné, otevřené studii (N=43), ve které bylo léčeno 12 pacientů (28%) po dobu > 6 měsíců a 9 pacientů (21%) bylo léčeno

> 1 rok.Nejdůležitějšími nežádoucími účinky byly febrilní neutropenie a sepse/infekce. Nejčastější nežádoucí účinky objevující se u nejméně 10% pacientů zahrnovaly: bolest hlavy, závratě, insomnii, kašel, dyspnoe, orofaryngeální bolest, rinoreu, nauzeu, průjem, abdominální bolest, zvýšení transamináz, ekchymózu, artralgii, svalové spasmy, bolest končetin, únavu, febrilní neutropenii a pyrexii.

Přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky ve studiích s dospělými pacienty s ITP (N=550), studiích s pediatrickými pacienty s ITP (N=107), studiích s HCV (N=955), SAA studiích (N=43) a post-marketingových hlášeních jsou uvedeny níže seřazené podle MedDRA tříd orgánových systémů a podle frekvence.

Velmi časté ( 1/10) Časté ( 1/100 až < 1/10)

Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100) Vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000) Velmi vzácné (< 1/10 000)

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Populace z ITP studií

Infekce a infestace

Velmi časté nasofaryngitida, infekce horních dýchacích cest

Časté rinitida

Méně časté faryngitida, infekce močových cest, chřipka, orální herpes, pneumonie, sinusitida, tonzilitida, infekce dýchacích cest, gingivitida, kožní infekce.

Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (včetně cyst a polypů)

Méně časté rakovina rektosigmoidea.

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté anemie, anizocytoźa, eozinofilie, hemolytická anemie, leukocytóza, myelocytóza, trombocytopenie, zvýšení hemoglobinu, zvýšení neutrofilních tyček, snížení hemoglobinu, přítomnost myelocytů, zvýšení počtu destiček, snížení leukocytů.

Poruchy imunitního systému

Méně časté hypersenzitivita.

Poruchy metabolismu a výživy

Méně časté anorexie, hypokalemie, snížení chuti k jídlu, dna, hypokalcemie, zvýšení kyseliny močové.

Psychiatrické poruchy

Méně časté poruchy spánku, deprese, apatie, alterace nálady, plačtivost.

Poruchy nervového systému

Časté parestezie.

Méně časté hypoestezie, somnolence, migréna, tremor, poruchy rovnováhy, dysestezie, hemiparéza, migréna s aurou, periferní neuropatie, periferní sensorická neuropatie, porucha řeči, toxická neuropatie, vaskulární bolest hlavy.

Poruchy oka

Časté suché oko.

Méně časté rozmazané vidění, neprůsvitnost čočky, astigmatismus, kortikální katarakta, bolest oka, zvýšené slzení, retinální hemoragie, retinální pigmentová epiteliopatie, snížení zrakové ostrosti, porucha zraku, abnormální výsledky testů ostrosti zraku, blefaritida a keratokonjuktivitis sicca.

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté bolest ucha, vertigo.

Srdeční poruchy

Méně časté tachykardie, akutní infarkt myokardu, kardiovaskulární poruchy, cyanóza, sinusová tachykardie, prodloužení intervalu QT na elektrokardiogramu.

Cévní poruchy

Méně časté hluboká žilní trombóza, embolie, návaly horka, superficiální tromboflebitida, návaly, hematomy.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Časté kašel, orofaryngeální bolest, rinorea

Méně časté pulmonární embolie, pulmonární infarkt, nazální dyskomfort, puchýře na orofaryngeální sliznici, orofaryngeální bolest, onemocnění vedlejších dutin nosních, syndrom spánkové apnoe.

Gastrointestinální poruchy

Časté nauzea, průjem*, vředy v ústech, bolest zubů. *Velmi časté u pediatrických pacientů s ITP

Méně časté sucho v ústech, zvracení, bolesti břicha, glosodynie, krvácení z dutiny ústní, palpační citlivost břicha, abnormální zbarvení stolice, flatulence, otrava jídlem, častější pohyby střev, hematemeza, nepříjemný pocit v dutině ústní.

Poruchy jater a žlučových cest

Časté zvýšení AST*, zvýšení ALT*, hyperbilirubinemie, abnormální funkce jater. Méně časté cholestáza, jaterní léze, zánět jater, poškození jater způsobené léky.

*Zvýšení ALT a AST se může vyskytnout současně, ačkoliv v nižší frekvenci.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Časté vyrážka, alopecie.

Méně časté hyperhidróza, generalizovaný pruritus, kopřivka, dermatóza, petechie, chladný pot, erytém, melanóza, poruchy pigmentace, dyskolorace kůže, exfoliace kůže.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Časté myalgie, svalové spazmy, muskuloskeletární bolest, bolest kostí, bolest zad. Méně časté svalová slabost.

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté renální selhání, leukocyturie, lupoidní nefritida, nykturie, proteinurie, zvýšení hladiny močoviny v krvi, zvýšení kreatininu v krvi, zvýšení poměru bílkoviny v moči ku kreatininu v moči.

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Časté menoragie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté pyrexie

Méně časté bolest na hrudi, pocity horka, hemoragie v místě vpichu injekční jehly, astenie, pocit nervozity, zánět ran, malátnost, pyrexie, pocit přítomnosti cizího tělesa.

Vyšetření

Méně časté zvýšení albuminu v krvi, zvýšení alkalické fosfatázy v krvi, zvýšení celkové bílkoviny, snížení albuminu v krvi, zvýšení pH moči.

Poranění, otravy a procedurální komplikace

Méně časté popáleniny od slunce.

Přidané nežádoucí účinky objevující se u pediatrické populace (ve věku od 1 do 17 let)

Populace z HCV studií (v kombinaci s antivirovou terapií interferonem a ribavirinem)

Infekce a infestace

Časté infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, nazofaryngitida, chřipka, orální herpes, gastroenteritida, faryngitida.

Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (včetně cyst a polypů)

Časté maligní nádory jater.

Poruchy krve a lymfatického systému

Velmi časté anemie.

Časté lymfopenie, hemolytická anemie.

Poruchy metabolismu a výživy

Velmi časté snížení chuti k jídlu.

Časté hyperglykemie, abnormální úbytek hmotnosti.

Psychiatrické poruchy

Velmi časté insomnie.

Časté deprese, anxieta, poruchy spánku, stav zmatenosti, agitace.

Poruchy nervového systému

Velmi časté bolest hlavy.

Časté závratě, poruchy pozornosti, dysgeuzie, hepatická encefalopatie, letargie, porucha paměti, parestezie.

Poruchy oka

Časté katarakta, retinální exsudát, suché oko, okulární ikterus, retinální hemoragie.

Poruchy ucha a labyrintu

Časté vertigo.

Srdeční poruchy

Časté palpitace.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Velmi časté kašel.

Časté dyspnoe, orofaryngeální bolest, dyspnoe při námaze, produktivní kašel.

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté nauzea, průjem.

Časté zvracení, ascites, bolesti břicha, bolesti horní části břicha, dyspepsie, sucho v ústech, zácpa, abdominální distenze, bolest zubů, stomatitida, gastroesofageální reflux, hemoroidy, abdominální dyskomfort, gastritida, esofageální varixy, aftózní stomatitida, krvácení z jícnových varixů.

Poruchy jater a žlučových cest

Časté hyperbilirubinemie, žloutenka, trombóza portální žíly, selhání jater, poškození jater způsobené léky.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Velmi časté pruritus, alopecie.

Časté

vyrážka, suchá kůže, ekzém, svědivá vyrážka, erytém, hyperhidróza, generalizovaný

 

pruritus, noční pocení, kožní léze.

Není známo

změna barvy pokožky, hyperpigmentace pokožky.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Velmi časté myalgie.

Časté artralgie, svalové spazmy, bolest zad, bolest končetin, muskuloskeletální bolest, bolest kostí.

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté dysurie.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Velmi časté pyrexie, únava, onemocnění podobné chřipce, astenie, zimnice, periferní otoky.

Časté podráždění, bolest, malátnost, reakce v místě vpichu injekční jehly, nekardiální bolest na hrudi, otok, vyrážka v místě vpichu injekční jehly, nepříjemný pocit na hrudi, pruritus

v místě vpichu injekční jehly.

Vyšetření

Časté zvýšení bilirubinu v krvi, snížení hmotnosti, snížení počtu bílých krvinek, snížení hemoglobinu, snížení počtu neutrofilů, zvýšení INR, prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, zvýšení glukózy v krvi, snížení albuminu v krvi, prodloužení QT intervalu.

Populace z SAA studií

Poruchy krevního a lymfatického systému

Časté

neutropenie, infarkt sleziny

Poruchy metabolismu a výživy

Časté

přetížení železem, snížení chuti k jídlu, hypoglykemie, zvýšení chuti k jídlu

Psychiatrické poruchy

Velmi časté

nespavost

Časté

úzkost, deprese

Poruchy nervového systému

Velmi časté bolest hlavy, závrať

Časté

mdloba

Poruchy očí

 

Časté

suché oko, svědění oka, katarakta, žluté bělmo, rozmazané vidění, porucha vidění,

vločky ve sklivci

 

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Velmi časté kašel, dušnost, orofaryngeální bolest, zvýšený výtok z nosu

Časté

krvácení z nosu

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté abdominální bolest, průjem, nauzea

Častékrvácení dásní, tvorba puchýřů na ústní sliznici, bolest v ústech, zvracení, abdominální diskomfort, bolest břicha, zácpa, abdominální distenze, dysfagie, bezbarvá stolice, oteklý jazyk, porucha gastrointestinální motility, plynatost

Poruchy jater a žlučových cest

Velmi časté

zvýšené transaminázy

Časté

zvýšený krevní bilirubin (hyperbilirubinemie), žloutenka

Není známo

poškození jater způsobené léky*

* Případy poškození jater způsobené léky byly hlášeny u ITP a HCV pacientů

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Velmi časté

ekchymóza

Časté

petechie, vyrážka, svědění, kopřivka, kožní léze, makulární vyrážka

Není známo

změna barvy pokožky, hyperpigmentace pokožky

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Velmi časté

bolest kloubů, svalové spasmy, bolest končetin

Časté

bolest zad, myalgie, bolest kostí

Poruchy ledvin a močových cest

Časté

chromaturie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Velmi časté

únava, febrilní neutropenie, horečka

Časté

astenie, periferní otok, zimnice, malátnost

Vyšetření

 

Časté

zvýšení krevní kreatin fosfokinázy

Popis vybraných nežádoucích účinků

Trombotické/Tromboembolické příhody (TEE)

Ve 3 kontrolovaných a 2 nekontrolovaných klinických studiích mezi dospělými pacienty s chronickou ITP dostávajícími eltrombopag (n=466) prodělalo 17 subjektů celkem 19 tromboembolických příhod, což zahrnovalo (s klesající frekvencí výskytu) hlubokou žilní trombózu (n=6), plicní embolii (n=6), akutní infarkt myokardu (n=2), cerebrální infarkt (n=2), embolii (n=1) (viz bod 4.4).

V placebem kontrolované studii (n=288, populace ze studie bezpečnosti), ve které byli pacienti léčeni 2 týdny v rámci přípravy na podstoupení invazivních lékařských zákroků, se u 6 ze 143 (4 %) dospělých pacientů s chronickým jaterním onemocněním, kterým byl podáván eltrombopag, vyskytlo

7 případů tromboembolických příhod portálního venózního systému a u 2 ze 145 (1 %) osob ve skupině dostávající placebo se vyskytly 3 případy tromboembolických příhod (TEE). U pěti ze 6 pacientů léčených eltrombopagem se při počtu krevních destiček > 200 000/µl vyskytly tromboembolické příhody (TEE).

U osob, u kterých se vyskytly tromboembolické příhody, nebyl zjištěn žádný specifický rizikový faktor kromě počtu krevních destiček ≥ 200 000/µl (viz bod 4.4).

V kontrolovaných studiích u trombocytopenických pacientů s HCV (n=1 439) byly TEE zaznamenány u 38 pacientů z 955 (4%) léčených eltrombopagem a u 6 pacientů z 484 (1%) ve skupině s placebem. Nejčastější TEE byla v obou skupinách trombóza portální žíly (2% u pacientů léčených eltrombopagem proti < 1% ve skupině s placebem) (viz bod 4.4). Pacienti s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo MELD ≥ 10 měli dvakrát vyšší riziko TEE než pacienti s vyššími hladinami albuminu; pacienti ve věku ≥ 60 let měli dvakrát vyšší riziko TEE v porovnání s mladšími pacienty.

Jaterní dekompenzace (podání s interferonem)

U pacientů s chronickou HCV s cirhózou, kteří jsou léčeni interferonem alfa, může být riziko jaterní dekompenzace. Ve 2 kontrolovaných klinických studiích u trombocytopenických pacientů s HCV byla jaterní dekompenzace (ascites, hepatická encefalopatie, krvácení z varixů, spontánní bakteriální peritonitida) hlášena častěji v rameni s eltrombopagem (11%) než v rameni s placebem (6%). U pacientů s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo MELD skóre ve výchozím stavu ≥ 10 bylo třikrát vyšší riziko jaterní dekompenzace a zvýšení rizika fatálních nežádoucích účinků v porovnání

s pacienty s méně pokročilým jaterním onemocněním. Eltrombopag má být těmto pacientům podáván pouze po pečlivém posouzení očekávaného přínosu v porovnání s riziky. Pacienti s těmito charakteristikami mají být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky a příznaky jaterní dekompenzace (viz bod 4.4).

Trombocytopenie po přerušení léčby

Ve 3 kontrolovaných klinických studiích s ITP byl po přerušení léčby u 8% pacientů léčených eltrombopagem a 8% pacientů ve skupině s placebem pozorován přechodný pokles počtu krevních destiček k hladinám nižším než výchozím (viz bod 4.4).

Zvýšená tvorba retikulinových vláken v kostní dřeni

V průběhu programu žádný pacient nevykazoval příznaky klinicky relevantních abnormalit kostní dřeně nebo klinických nálezů, které by naznačovaly dysfunkci kostní dřeně. U malého počtu pacientů s ITP byla léčba eltrombopagem přerušena kvůli tvorbě retikulinových vláken v kostní dřeni (viz bod 4.4).

Cytogenetické odchylky

V jednoramenné, otevřené studii u SAA, byly ze vzorků kostní dřeně pacientů hodnoceny cytogenetické odchylky. U osmi pacientů (19%) byly zaznamenány nové cytogenetické abnormality, včetně 5 pacientů, kteří měli změny chromozomu 7. Ve dvou současně probíhajících studiích (ELT116826 a ELT116643) se zjistily cytogenetické odchylky u 4/28 (14%) a 4/62 (6%) případů

v každé ze studií.

Hematologické malignity

V jednoramenné, otevřené studii pacientů s SAA, byl u tří (7%) pacientů diagnostikován MDS po léčbě eltrombopagem, ve dvou současně probíhajících studiích (ELT116826 a ELT116643) se objevily MDS nebo AML u 1/28 (4%) a 1/62 (2%) případu v každé ze studií.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9Předávkování

V případě předávkování může dojít k výraznému zvýšení počtu krevních destiček, což může vést

k trombotickým nebo tromboembolickým komplikacím. V případě předávkování by mělo být zváženo perorální podání přípravků obsahujících kationty kovů, jako je kalcium, hliník, nebo magnézium,

k chelaci eltrombopagu a tím ke snížení jeho absorpce. Počet krevních destiček má být pečlivě monitorován. Léčba eltrombopagem se má znovu zahájit v souladu s dávkovacími doporučeními (viz bod 4.2).

V klinických studiích byl zaznamenán jeden případ předávkování, kdy jedinec požil 5 000 mg eltrombopagu. Zaznamenané nežádoucí účinky zahrnovaly mírnou vyrážku, přechodnou bradykardii, elevaci ALT a AST a únavu. Jaterní enzymy hodnocené mezi dnem 2 a 18 po požití kulminovaly

k hodnotám odpovídajícím 1,6násobku horní hranice normy u AST, 3,9násobku horní hranice normy u ALT a 2,4násobku horní hranice normy u celkového bilirubinu. Počet krevních destiček byl

672 000/µl 18. den po požití a maximální počet krevních destiček byl 929 000/µl. Všechny nežádoucí účinky odezněly bez následků a nevyžadovaly další léčbu.

Protože eltrombopag není významně vylučován ledvinami a je vysoce vázán na plazmatické proteiny, nepředpokládá se, že by hemodialýza byla účinnou metodou urychlení eliminace eltrombopagu.

5.FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Hemostyptika, hemostatika, jiná systémová hemostatika, ATC kód: B02BX05

Mechanismus účinku

Trombopoetin (TPO) je hlavní cytokin zapojený do regulace megakaryopoezy a tvorby krevních destiček, je to endogenní ligand pro TPO-R. Eltrombopag interaguje s transmembránovou doménou lidského TPO-R a iniciuje signalizační kaskádu podobnou (ale ne identickou) endogennímu trombopoetinu, indukuje proliferaci a diferenciaci progenitorových buněk kostní dřeně.

Klinická účinnost a bezpečnost

Studie s chronickou imunitní (idiopatickou) trombocytopenií (ITP)

Dvě randomizované dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie fáze III RAISE (TRA102537) a TRA100773B a dvě otevřené studie REPEAT (TRA108057) a EXTEND (TRA105325) hodnotily bezpečnost a účinnost eltrombopagu u dospělých pacientů, již dříve léčených, s chronickou ITP. Celkově byl eltrombopag podáván 277 pacientům s ITP po dobu nejméně 6 měsíců a 202 pacientům po dobu nejméně jednoho roku.

Dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie

RAISE: 197 pacientů s ITP bylo randomizováno v poměru 2:1 do skupin s eltrombopagem (n=135) a s placebem (n=62) a randomizace byla rozvrstvena s ohledem na to, zda pacient podstoupil splenektomii či nikoliv, na užití léčivých přípravků k léčbě ITP na počátku a výchozí počet krevních destiček. Dávka eltrombopagu byla v průběhu 6měsíční léčebné periody upravována podle individuálního počtu krevních destiček. Všichni pacienti zahajovali léčbu eltrombopagem v dávce

50 mg. Ode dne 29 až do konce léčby bylo 15 až 28% pacientů léčených eltrombopagem udržováno na dávce ≤ 25 mg a 29 až 53% dostávalo 75 mg.

Pacienti mohli navíc omezit současně užívané ITP léčivé přípravky a v případě potřeby užít záchranné terapie podle místních standardů. Více než polovina pacientů v každé léčebné skupině měla

≥ 3 předchozí léčby ITP a 36% pacientů podstoupilo v minulosti splenektomii.

Medián výchozího počtu krevních destiček byl 16 000/µl u obou léčebných skupin a ve skupině s eltrombopagem byl v průběhu léčby ode dne 15 udržován při všech návštěvách nad 50 000/µl;

naproti tomu medián počtu krevních destiček v placebem kontrolované skupině zůstával v průběhu celé studie pod 30 000/µl.

Výsledný počet krevních destiček v rozmezí 50 000 – 400 000/µl, bez záchranné léčby, byl dosažen u významně vyššího počtu pacientů ve skupině léčené eltrombopagem v průběhu 6 měsíců léčby, p

< 0,001. 54% pacientů léčených eltrombopagem a 13% pacientů léčených placebem dosáhlo tohoto rozmezí odpovědi po 6 týdnech léčby. Podobná odpověď krevních destiček byla udržována v průběhu celé studie, s 52% a 16% pacientů reagujícími na léčbu na konci 6měsíční léčebné periody.

Tabulka 4: Sekundární výsledky účinnosti ze studie RAISE

 

Eltrombopag

 

Placebo

 

N=135

 

 

 

N=62

Klíčové sekundární cíle

 

 

 

 

 

Souhrnný počet týdnů s počtem krevních destiček 50 000 –

11,3 (9,46)

 

 

2,4 (5,95)

400 000/µl, Průměr (SD)

 

 

 

 

 

 

 

Pacienti s ≥ 75% hodnotami v cílovém rozmezí (50 000 až

51 (38)

 

 

 

4 (7)

400 000/ l), n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

< 0,001

p-hodnota a

 

Pacienti s krvácením (WHO stupně 1-4) kdykoli v průběhu

106 (79)

 

 

 

56 (93)

6 měsíců, n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

p-hodnota a

 

0,012

 

 

 

 

 

 

 

Pacienti s krvácením (WHO stupně 2-4) kdykoli v průběhu

44 (33)

 

 

 

32 (53)

6 měsíců, n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

p-hodnota a

 

0,002

 

Nutnost záchranné terapie, n (%)

24 (18)

 

 

 

25 (40)

p-hodnota a

 

0,001

 

Pacienti s ITP terapií na počátku studie (n)

 

 

 

Pacienti, kteří se pokusili snížit nebo přerušit původní terapii,

37 (59)

 

 

 

10 (32)

n (%)b

 

0,016

 

p-hodnota a

 

 

 

 

 

 

 

aModel logistické regrese upravený podle parametrů stratifikace při randomizaci

b21 ze 63 (33%) pacientů léčených eltrombopagem, kteří na počátku užívali léčivé přípravky k léčbě ITP, postupně přerušili veškerou původní léčbu léčivými přípravky k léčbě ITP.

Při počátečním vyšetření bylo u více než 70% pacientů s ITP v každé léčebné skupině zaznamenáno nějaké krvácení (WHO stupeň 1-4) a u více než 20% pacientů to bylo krvácení klinicky významné (WHO stupeň 2-4). Poměr pacientů léčených eltrombopagem s jakýmkoli krvácením (stupeň 1-4) a klinicky významným krvácením (stupeň 2-4) byl snížen z výchozích hodnot o přibližně 50% ode dne 15 až do konce studie v průběhu 6měsíční periody léčby.

TRA100773B: Primárním cílem účinnosti byl poměr reagujících pacientů, definovaných jako pacienti s ITP, u kterých se zvýšil počet krevních destiček na ≥ 50 000/µl ve dni 43 z výchozích hodnot, které byly < 30 000/µl; pacienti, kteří předčasně vystoupili ze studie z důvodu počtu krevních destiček

> 200 000/µl, byli považováni za respondéry a ti, kteří vystoupili ze studie z jakéhokoli jiného důvodu, byli považováni za non-respondéry bez ohledu na počet krevních destiček. Celkem 114 již dříve léčených pacientů pro chronickou ITP bylo randomizováno v poměru 2:1 do skupiny s eltrombopagem (n=76) a skupiny s placebem (n=38).

Tabulka 5: Výsledky účinnosti ze studie TRA100773B

 

Eltrombopag

 

Placebo

 

N=74

 

N=38

Klíčové primární cíle

 

 

 

 

Vhodné k analýzám účinnosti, n

 

 

Pacienti s počtem krevních destiček 50 000/ l po 42 dnech

 

 

 

 

dávkování (v porovnání s výchozími hodnotami < 30 000/ l),

43 (59)

 

 

6 (16)

n (%)

 

 

 

 

p- hodnotaa

< 0,001

 

 

 

 

 

Klíčové sekundární cíle

 

 

 

 

Pacienti s krvácením ke dni 43, n

 

 

Krvácení (WHO stupeň 1-4) n (%)

20 (39)

 

 

18 (60)

p- hodnotaa

 

 

 

 

 

 

0.029

 

 

 

a – Model logistické regrese upravený podle parametrů stratifikace při randomizaci

V obou studiích (RAISE a TRAA100773B) byl poměr pacientů odpovídajících na léčbu eltrombopagem oproti placebu podobný bez ohledu na léčivý přípravek použitý k léčbě ITP, přítomnost nebo nepřítomnost splenektomie v anamnéze a výchozí počet krevních destiček (≤ 15 000/µl, > 15 000/µl) při randomizaci.

Ve studiích RAISE a TRA100773B v podskupině pacientů s ITP s výchozím počtem krevních destiček ≤ 15 000/µl nedosáhl medián počtu krevních destiček cílových hladin (> 50 000/µl), ačkoliv v obou studiích 43% těchto pacientů léčených eltrombopagem po 6 týdnech na léčbu odpovědělo. Navíc ve studii RAISE 42% pacientů s výchozím počtem krevních destiček ≤ 15 000/µl léčených eltrombopagem na konci 6měsíční léčby na léčbu odpovědělo. Čtyřicet dva až 60% pacientů léčených eltrombopagem ve studii RAISE dostávalo dávku 75 mg od dne 29 až do ukončení léčby.

V otevřené studii opakovaných dávek (3 cykly 6týdenní léčby, následované 4 týdny bez léčby) bylo prokázáno, že epizodické užití s mnohočetnými cykly eltrombopagu nevykazuje ztrátu účinku.

Eltrombopag byl podáván 302 pacientům s ITP v otevřené rozšířené studii EXTEND (TRA105325); 218 pacientů ukončilo 1 rok léčby, 180 pacientů ukončilo 2 roky léčby, 107 pacientů ukončilo 3 roky léčby, 75 pacientů ukončilo 4 roky léčby, 34 pacientů ukončilo 5 let léčby a 18 pacientů ukončilo 6 let

léčby. Medián výchozího počtu trombocytů před začátkem podávání eltrombopagu byl 19 000/µl.

Medián počtu trombocytů v letech 1, 2, 3, 4, 5, 6 a 7 byl 85 000/µl, 85 000/µl, 105 000/µl, 64 000/ l, 75 000/ l, 119 000/µl a 76 000/ l (v příslušném pořadí).

Klinické studie porovnávající eltrombopag s jinými možnostmi léčby (např. splenektomií) nebyly provedeny. Před zahájením terapie by se měla zvážit bezpečnost dlouhodobého podávání eltrombopagu.

Pediatrická populace (ve věku od 1 roku do 17 let)

Bezpečnost a účinnost eltrombopagu u pediatrických pacientů byly sledovány ve dvou studiích.

TRA115450 (PETIT2): Primárním cílovým parametrem byla trvalá odpověď, definovaná jako poměr subjektů užívajících eltrombopag dosahující počet krevních destiček ≥50 000/µl nejméně 6 z 8 týdnů (bez záchranné terapie) mezi týdny 5 až 12 v průběhu dvojitě zaslepené randomizované fáze v porovnání s placebem. Pacientům byla diagnostikována chronická ITP nejméně 1 rok a byli refrakterní nebo měli relaps na nejméně jednu předchozí ITP terapii nebo nebyli schopni pokračovat v jiné ITP terapii ze zdravotních důvodů a měli počet krevních destiček < 30 000/µl. 92 subjektů bylo rozděleno ve třech věkových kohortách v poměru 2:1 do skupiny s eltrombopagem (n=63) nebo placebem (n=29). Dávka eltrombopagu mohla být upravena individuálně podle počtu krevních destiček.

Signifikantně větší poměr subjektů s eltrombopagem (40%) ve srovnání se subjekty s placebem (3%) dosáhl primárního cílového parametru (Odds Ratio: 18,0 [95% CI: 2,3; 140,9] p < 0,001). Výsledek byl podobný ve všech třech věkových kohortách (Tabulka 6).

Tabulka 6: Míra trvalé destičkové odpovědi podle věkové kohorty u pediatrických pacientů s chronickou ITP

 

 

Eltrombopag

Placebo

 

 

n/N (%)

n/N (%)

 

 

[95% CI]

[95% CI]

Kohorta 1

(12 až 17 let)

9/23 (39%)

1/10 (10%)

 

 

[20%, 61%]

[0%, 45%]

Kohorta 2

(6 až 11 let)

11/26 (42%)

0/13 (0%)

 

 

[23%, 63%]

[N/A]

Kohorta 3

(1 až 5 let)

5/14 (36%)

0/6 (0%)

 

 

[13%, 65%]

[N/A]

 

 

 

 

Statisticky významně méně subjektů ve skupině s eltrombopagem vyžadovalo záchrannou terapii během randomizované fáze v porovnání se subjekty s placebem (19% [12/63] vs. 24% [7/29], p=0,032).

Před zahájením studie 71% subjektů ve skupině s eltrombopagem a 69% ve skupině s placebem hlásilo krvácení jakéhokoli stupně (WHO stupeň 1-4). V týdnu 12 se poměr hlášeného krvácení snížil na polovinu u pacientů s eltrombopagem (36%). Ve skupině s placebem v týdnu 12 hlásilo krvácení 55% subjektů.

V průběhu otevřené fáze studie měly subjekty povoleno snížit dávku nebo ukončit výchozí terapii ITP a 53% (8/15) subjektů snížilo dávku (n=1) nebo ukončilo (n=7) výchozí ITP terapii, zejména kortikoidy, bez potřeby záchranné terapie.

TRA108062 (PETIT): primárním cílovým parametrem bylo dosažení počtu krevních destiček

≥ 50 000/µl nejméně jednou mezi týdnem 1 a 6 randomizované fáze. Pacienti byli refrakterní nebo relabovali na nejméně jednu předchozí ITP terapii s počtem krevních destiček < 30 000/µl (n=67). Během randomizované fáze studie byly subjekty rozděleny ve třech věkových kohortách v poměru 2:1 do skupiny s eltrombopagem (n=45) nebo placebem (n=22). Dávka eltrombopagu mohla být individuálně upravena podle počtu krevních destiček.

Signifikantně větší poměr subjektů s eltrombopagem (62%) ve srovnání se subjekty s placebem (32%) dosáhl primárního cílového parametru (Odds Ratio: 4,3 [95% CI: 1,4; 13,3] p < 0,011).

Trvalá odpověď se objevila v studii PETIT 2 u 50% iniciálních respondérů v průběhu 20 z 24 týdnů a v průběhu 15 z 24 týdnů v studii PETIT.

Studie zabývající se trombocytopenií spojenou s chronickou hepatitidou C

Účinnost a bezpečnost eltrombopagu v léčbě trombocytopenie u pacientů s infekcí HCV byly hodnoceny ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích. Ve studii ENABLE 1 byly jako antivirová léčba použity peginterferon alfa-2a s ribavirinem, ve studii ENABLE 2 byly použity peginterferon alfa-2b s ribavirinem. Pacientům nebyla podávána přímo působící antivirotika. Do obou studií byli zařazeni pacienti s počtem krevních destiček < 75 000/µl a byli stratifikováni podle počtu krevních destiček (< 50 000/µl a ≥ 50 000/µl až < 75 000/µl), screeningu HCV RNA (< 800 000 IU/ml a ≥ 800 000 IU/ml) a genotypu HCV (genotyp 2/3 a genotyp 1/4/6).

Charakteristiky onemocnění ve výchozím stavu byly podobné v obou studiích a byly konzistentní

s populací HCV pacientů s kompenzovanou cirhózou. Většina pacientů měla HCV genotyp 1 (64%) a měla přemosťující fibrózu/cirhózu. 31% pacientů již dříve podstoupilo terapii HCV, především pegylovaným interferonem plus ribavirinem. Medián krevních destiček ve výchozím stavu byl

59 500/µl v obou léčených skupinách: 0,8% pacientů mělo < 20 000/µl, 28% mělo < 50 000/µl a 72% mělo ≥ 50 000/µl krevních destiček.

Studie sestávaly ze dvou fází – fáze před antivirovou léčbou a fáze antivirové léčby. Ve fázi před antivirovou léčbou dostávali pacienti nezaslepený eltrombopag, aby se jejich počet krevních destiček zvýšil na ≥ 90 000/µl ve studii ENABLE 1 a na ≥ 100 000/µl ve studii ENABLE 2. Medián času potřebného k dosažení cílového počtu krevních destiček ≥ 90 000/µl (ENABLE 1) nebo ≥ 100 000/µl (ENABLE 2) byl 2 týdny.

Primárním cílovým parametrem účinnosti byla v obou studiích setrvalá virologická odpověď (SVR, sustained virologic response), definovaná jako procento pacientů s nedetekovatelným množstvím HCV RNA 24 týdnů po ukončení plánovaného léčebného období.

V obou HCV studiích dosáhl SVR významně vyšší podíl pacientů ve skupině léčené eltrombopagem

(n=201, 21%) v porovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo (n=65, 13%) (viz tabulka 7).

Zlepšení poměru pacientů, kteří dosáhli SVR, bylo konzistentní napříč všemi podskupinami

v randomizačních ramenech [výchozí počet krevních destiček (< 50 000 vs. > 50 000), virová zátěž

(< 800 000 IU/ml vs. ≥ 800 000 IU/ml) a genotyp (2/3 vs. 1/4/6)].

Tabulka 7: Virologická odpověď u HCV pacientů ve studiích ENABLE 1 a ENABLE 2

 

Souhrnná data

ENABLE 1a

2b

 

Pacienti, kteří dosáhli

 

 

 

 

 

 

 

cílového počtu krevních

1439/1520 (95%)

680/715 (95%)

759/805 (94%)

destiček a u kterých

 

 

 

 

 

 

 

byla zahájena antivirová

 

 

 

 

 

 

 

terapie c

 

 

 

 

 

 

 

 

Eltrombop

 

Placebo

Eltrombop

Placebo

Eltrombop

Placebo

 

ag

 

 

ag

 

ag

 

Celkový počet

n=956

 

n=485

n=450

n=232

n=506

n=253

pacientů, kteří

 

 

 

 

 

 

 

vstoupili do fáze

 

 

 

 

 

 

 

antivirové léčby

 

 

 

 

 

 

 

 

 

% pacientů dosahujících virologické odpovědi

 

Celková SVR d

 

Genotyp HCV RNA

 

 

 

 

 

 

 

 

Genotyp 1/4/6e

 

Hladiny albuminu f

 

 

 

 

 

 

 

≤ 35g/l

 

 

 

 

 

> 35g/l

 

 

 

 

 

MELD skóre f

 

 

 

 

 

 

 

≥ 10

 

 

 

 

 

< 10

 

 

 

 

 

aEltrombopag podávaný v kombinaci s peginterferonem alfa-2a (180 µg jednou týdně po dobu

48 týdnů u genotypů 1/4/6; 24 týdnů u genotypů 2/3) plus ribavirin (800 až 1200 mg denně ve dvou rozdělených dávkách podávaných perorálně)

bEltrombopag podávaný v kombinaci s peginterferonem alfa -2b (1,5 µg/kg jednou týdně po dobu 48 týdnů u genotypů 1/4/6; 24 týdnů u genotypů 2/3) plus ribavirin (800 až 1400 mg perorálně ve dvou rozdělených dávkách)

cCílový počet krevních destiček byl 90 000/µl v ENABLE 1 a 100 000/µl v ENABLE 2. V ENABLE 1 bylo 682 pacientů randomizováno do fáze antivirové terapie; 2 pacienti však odvolali souhlas před zahájením antivirové terapie.

dp- hodnota < 0,05 pro eltrombopag versus placebo

e64% pacientů ve studii ENABLE 1 a ENABLE 2 mělo genotyp 1

fPost-hoc analýzy

Další sekundární zjištění zahrnovala následující; významně méně pacientů léčených eltrombopagem ukončilo předčasně antivirovou terapii v porovnání s pacienty léčenými placebem (45% vs. 60%, p=< 0,0001). Vyšší podíl pacientů léčených eltrombopagem v porovnání s placebem nevyžadoval

žádné snížení dávky antivirové terapie (45% vs. 27%). Léčba eltrombopagem oddálila a omezila počet případů snížení dávky peginterferonu.

Těžká aplastická anemie

Eltrombopag byl studován v jednoramenné otevřené studii, probíhající v jednom centru, u 43 pacientů s těžkou aplastickou anemií s refrakterní trombocytopenií, kteří byli léčení nejméně jednou imunosupresivní terapií (IST) a kteří měli počet krevních destiček ≤ 30 000/µl.

Většina případů, 33 (77%) byla hodnocena jako „primárně refrakterní onemocnění“, které neodpovídalo na IST v žádné linii. Zbylých 10 případů mělo nedostatečnou odpověď v podobě úpravy počtu trombocytů na předchozí terapii. Pacienti užívali ve všech 10 případech nejméně 2 předchozí IST režimy a 50% užívalo nejméně 3 předchozí IST režimy. Pacienti s Fanconiho anemií, infekcí bez odpovědi na vhodnou léčbu a velikostí PNH klonu ≥50% neutrofilů, byli ze studie vyloučeni.

Medián počtu krevních destiček ve výchozím stavu byl 20 000/µl, hemoglobin byl 8,4 g/dl, ANC byl 0,58 x 109 /l a celkový počet retikulocytů byl 24,3 x109/l. Osmdesát šest procent pacientů bylo závislých na transfuzích červených krvinek a 91% bylo závislých na transfuzích krevních destiček. Většina pacientů (84%) užívala nejméně 2 předchozí imunosupresivní terapie. Tři pacienti měli ve výchozím stavu cytogenetické odchylky.

Primárním cílem byla hematologická odpověď, hodnocená po 12 týdnech léčby eltrombopagem. Hematologická odpověď byla definovaná jako splnění jednoho nebo více z následujících kritérií: 1) zvýšení počtu krevních destiček o 20 000/µl nad výchozí hladinu nebo ustálení počtu krevních destiček bez transfuzní závislosti na dobu minimálně 8 týdnů; 2) zvýšení hemoglobinu o > 1,5g/dl, nebo snížení o ≥ 4 jednotky transfuzí červených krvinek (RBC) po dobu 8 po sobě následujících týdnů; 3) zvýšení celkového počtu neutrofilů (ANC) o 100% nebo zvýšení ANC o > 0,5 x 109/l.

Míra hematologické odpovědi ve 12. týdnu byla 40% (17/43 pacientů; 95% CI 25, 56), k většině odpovědí došlo v jedné krevní řadě (13/17, 76%), zatímco 3 odpovědi byly ve dvou krevních řadách a 1 ve třech krevních řadách. Léčba eltrombopagem byla ukončena po 16 týdnech, pokud se neobjevila hematologická odpověď nebo nezávislost na transfuzích. Pacienti, kteří odpovídali na léčbu, pokračovali v terapii v prodloužené fázi této studie. Celkově vstoupilo do prodloužené fáze studie

14 pacientů. Devět z těchto pacientů dosáhlo odpovědi ve více krevních řadách, 4 z 9 pokračovali v léčbě a 5 ukončilo léčbu eltrombopagem a udrželo si odpověď (medián sledování: 20,6 měsíce, rozsah: 5,7 až 22,5 měsíce). Zbylých 5 pacientů ukončilo léčbu, tři kvůli relapsu při návštěvě

v měsíci 3 prodloužené fáze.

V průběhu léčby eltrombopagem se stalo 59% (23/39) pacientů nezávislými na podávání transfuzí krevních destiček (28 dní bez transfuze krevních destiček) a u 27% (10/37) pacientů došlo k nezávislosti na transfuzích červených krvinek (56 dní bez RBC transfuze). Nejdelší období bez transfuze trombocytů bylo u pacientů bez odpovědi 27 dní (medián). Nejdelší období bez transfuze trombocytů bylo u pacientů s odpovědí 287 dnů (medián). Nejdelší období bez transfúze erytrocytů bylo pro pacienty bez odpovědi 29 dnů (medián). Nejdelší období bez transfúze erytrocytů bylo pro pacienty s odpovědí 266 dnů (medián).

V porovnání s výchozím stavem mělo přes 50% pacientů závislých na podávání transfuzí o >80% sníženou potřebu transfuzí krevních destiček a RBC.

Předběžné výsledky podpůrné studie (studie ELT116826), nerandomizované, jednoramenné, otevřené studie fáze II u SAA pacientů neodpovídajících na léčbu, ukázaly konzistentní výsledky. Data jsou omezena na 21 z plánovaných 60 pacientů s hematologickou odpovědí hlášenou u 52% pacientů po

6 měsících. Odpovědi ve více krevních řadách byly hlášeny u 45% pacientů.

5.2Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika

Údaje plazmatických koncentrací eltrombopagu v čase shromážděné u 88 pacientů s ITP ve studiích TRA100773A a TRA100773B byly kombinovány s údaji od 111 zdravých dospělých osob

v populační farmakokinetické analýze. Odhady plazmatické AUC(0-τ) a Cmax eltrombopagu u pacientů s ITP jsou uvedeny níže (tabulka 8).

Tabulka 8: Geometrický průměr (95% intervaly spolehlivosti) rovnovážného stavu plazmatických farmakokinetických parametrů eltrombopagu u dospělých pacientů s ITP

Dávka eltrombopagu,

N

AUC(0- )a, g.h/ml

Cmaxa, g/ml

 

 

 

 

 

jednou denně

 

 

 

 

30 mg

(39, 58)

3,78 (3,18; 4,49)

 

 

 

 

 

50 mg

(88, 134)

8,01 (6,73; 9,53)

 

 

 

 

75 mg

168 (143, 198)

12,7 (11,0; 14,5)

 

 

 

 

 

a - AUC(0- ) a Cmax podle post-hoc hodnocení populační farmakokinetiky.

Údaje o plazmatické koncentraci eltrombopagu v závislosti na čase získané u 590 pacientů s HCV zařazených do studií fáze III TPL103922/ENABLE 1 a TPL108390/ENABLE 2 byly zkombinovány s údaji od pacientů zařazených do studie fáze II TPL102357 a zdravých dospělých dobrovolníků za účelem vytvoření populační farmakokinetické analýzy. Odhady plazmatických hodnot Cmax a AUC(0- ) eltrombopagu u pacientů s HCV zařazených do studií fáze III jsou pro jednotlivé dávky uvedeny

v tabulce 9.

Tabulka 9: Geometrický průměr (95% IS) farmakokinetických parametrů eltrombopagu v ustáleném stavu u pacientů s chronickou HCV

Dávka

N

AUC(0- )

Cmax

eltrombopagu

 

( g.h/ml)

( g/ml)

(jednou denně)

 

 

 

25 mg

6,40

 

 

(109, 128)

(5,97, 6,86)

50 mg

9,08

 

 

(143, 192)

(7,96, 10,35)

75 mg

16,71

 

 

(250, 363)

(14,26, 19,58)

100 mg

19,19

 

 

(304, 411)

(16,81, 21,91)

Údaje jsou prezentovány jako geometrický průměr (95% IS).

AUC(0- ) a Cmax vycházejí z populačních farmakokinetických post-hoc odhadů pro nejvyšší dávku u jednotlivého pacienta.

Absorpce a biologická dostupnost

Eltrombopag je vstřebáván s vrcholovou koncentrací objevující se 2 až 6 hodin po perorálním podání. Podání eltrombopagu společně s antacidy nebo dalšími produkty obsahujícími polyvalentní kationty, jako jsou mléčné výrobky a minerální doplňky, významně redukuje expozici eltrombopagu (viz

bod 4.2). V studii relativní biologické dostupnosti u dospělých vykazoval prášek pro perorální suspenzi o 22% větší plazmatickou AUC(0- ) než tabletová léková forma. Absolutní perorální biologická dostupnost eltrombopagu po podání u lidí zatím nebyla stanovena. Na základě exkrece močí a vylučování metabolitů stolicí byla perorální absorpce materiálu souvisejícího s lékem po podání jednotlivé dávky 75 mg roztoku eltrombopagu stanovena na nejméně 52%.

Distribuce

Eltrombopag je vysoce vázán na lidské plazmatické proteiny (> 99,9%), převážně na albumin. Eltrombopag je substrátem BCRP, ale není substrátem P-glykoproteinu ani AOTP1B1.

Biotransformace

Eltrombopag je primárně metabolizován štěpením, oxidací a konjugací s glukuronovou kyselinou, glutathionem nebo cysteinem. V radioaktivně značené studii u člověka tvořil eltrombopag přibližně 64% plazmatické radioaktivně značené AUC0-∞. Menšinové metabolity byly vzhledem ke glukuronidaci a oxidaci rovněž detekovány. Studie in vitro naznačují, že CYP1A2 a CYP2C8 jsou zodpovědné za oxidativní metabolismus eltrombopagu. Uridindifosfoglukuronyltransferáza UGT1A1 a UGT1A3 jsou zodpovědné za glukuronidaci a bakterie v dolním gastrointestinálním traktu mohou být zodpovědné za řetězec štěpení.

Eliminace

Absorbovaný eltrombopag je významně metabolizován. Hlavní cesta exkrece eltrombopagu je stolicí (59%), 31% dávky bylo nalezeno v podobě metabolitů v moči. Nezměněná mateřská látka (eltrombopag) nebyla v moči detekována. Nezměněný eltrombopag je vylučován stolicí v množství odpovídajícím přibližně 20% dávky. Plazmatický eliminační poločas eltrombopagu je přibližně 21 - 32 hodin.

Farmakokinetické interakce

Na základě humánní studie s radioaktivně značeným eltrombopagem hraje v metabolismu eltrombopagu glukuronidace menší roli. Studie lidských jaterních mikrozomů označily UGT1A1 a UGT1A3 jako enzymy zodpovědné za glukuronidaci eltrombopagu. Eltrombopag byl inhibitorem značného počtu UGT enzymů in vitro. Klinicky významné lékové interakce zahrnující glukuronidaci se vzhledem k omezenému podílu jednotlivých UGT enzymů v glukuronidaci eltrombopagu nepředpokládají.

Přibližně 21% dávky eltrombopagu může projít oxidativním metabolismem. Studie na lidských jaterních mikrozomech identifikovaly CYP1A2 a CYP2C8 jako enzymy zodpovědné za oxidaci eltrombopagu. Na základě údajů in vitro a in vivo eltrombopag neinhibuje ani neindukuje enzymy CYP (viz bod 4.5).

In vitro studie prokazují, že eltrombopag je inhibitorem OATP1B1 transportéru a inhibitorem BCRP transportéru a eltrombopag zvyšoval expozici OATP1B1 a BCRP substrátu rosuvastatinu v klinické studii lékové interakce (viz bod 4.5). V klinických studiích s eltrombopagem bylo doporučeno snížení dávky statinů o 50%. Současné podávání s 200 mg cyklosporinu (BCRP inhibitor) snížilo Cmax eltrombopagu o 25 % a AUCinf o 18 %. Současné podávání s 600 mg cyklosporinu snížilo Cmax eltrombopagu o 39 % a AUCinf o 24 %.

Eltrombopag vytváří cheláty s polyvalentními kationty, jako je železo, kalcium, magnézium, hliník, selen a zinek (viz body 4.2 a 4.5).

Podání jednotlivé dávky 50 mg eltrombopagu ve formě tablet se standardní vysoko kalorickou, na tuky bohatou snídaní, která obsahovala mléčné výrobky, snížilo průměr plazmatické AUC(0-∞) eltrombopagu o 59% a Cmax eltrombopagu o 65%.

Podání jednotlivé dávky 25 mg eltrombopagu ve formě prášku pro perorální suspenzi s jídlem bohatým na vápník, mírně tučným a mírně kalorickým snížilo průměr plazmatické AUC(0-∞) eltrombopagu o 75% a průměr Cmax o 79%. Tento pokles expozice byl zmírněn podáním jednotlivé dávky 25 mg eltrombopagu ve formě prášku pro perorální suspenzi 2 hodiny před jídlem bohatým na vápník (průměr AUC0-∞ se snížil o 20% a průměr Cmax se snížil o 14%).

Jídlo s nízkým obsahem vápníku (< 50 mg vápníku) včetně ovoce, dietní šunky, hovězího masa a neobohacených (bez přidaného vápníku, hořčíku nebo železa) ovocných džusů, neobohaceného sójového mléka a neobohacených obilovin signifikantně neovlivnilo plazmatickou expozici eltrombopagu, bez ohledu na obsah kalorií a tuku (viz bod 4.2 a 4.5).

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin

Farmakokinetika eltrombopagu byla studována po podání eltrombopagu dospělým osobám s poruchou funkce ledvin. Po podání jednotlivé dávky 50 mg byla AUC0-∞ eltrombopagu o 32% až 36% nižší u osob s mírnou a středně závažnou poruchou funkce ledvin a o 60% nižší u osob se závažnou poruchou funkce ledvin v porovnání se zdravými dobrovolníky. Mezi jednotlivými pacienty s poruchou funkce ledvin a zdravými dobrovolníky byla značná variabilita a významný přesah v expozici. Koncentrace nevázaného (aktivního) eltrombopagu u takto vysoce na proteiny vázaného léčivého přípravku nebyla měřena. Pacienti s poruchou funkce ledvin by měli užívat eltrombopag s opatrností a za pečlivého sledování, např. sledováním sérové koncentrace kreatininu a/nebo rozbory moči (viz bod 4.2). Účinnost a bezpečnost eltrombopagu nebyla stanovena u pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin a současně poruchou funkce jater.

Porucha funkce jater

Farmakokinetika eltrombopagu byla studována po podání eltrombopagu dospělým osobám s poruchou funkce jater. Po podání jednotlivé dávky 50 mg byla AUC0-∞ eltrombopagu o 41% vyšší u osob

s mírnou poruchou funkce jater a o 80% až 93% vyšší u osob se středně závažnou až závažnou poruchou funkce jater v porovnání se zdravými dobrovolníky. Mezi pacienty s poruchou funkce jater a zdravými dobrovolníky byla značná variabilita a významný přesah v expozici. Koncentrace nevázaného (aktivního) eltrombopagu u takto vysoce na proteiny vázaného léčivého přípravku nebyla měřena.

Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku eltrombopagu po opakovaném podávání byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 28 zdravých dospělých a 714 pacientů s poruchou funkce jater (673 pacientů s HCV a 41 pacientů s chronickým onemocněním jater jiné etiologie).

Z těchto 714 pacientů mělo 642 mírnou poruchu funkce jater, 67 středně závažnou poruchu funkce jater a 2 závažnou poruchu funkce jater. V porovnání se zdravými dobrovolníky měli pacienti

s mírnou poruchou funkce jater přibližně o 111% (95% IS: 45% až 283%) vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu a pacienti se středně závažnou poruchou funkce jater měli přibližně o 183% (95% IS: 90% až 459%) vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu.

Eltrombopag by proto neměl být podáván pacientům s ITP, kteří mají poruchu funkce jater (Child-Pugh skóre ≥ 5), jestliže nelze předpokládat, že přínos léčby převáží riziko vzniku trombózy portální žíly (viz body 4.2 a 4.4). U pacientů s HCV se léčba eltrombopagem zahajuje dávkou 25 mg jednou denně (viz bod 4.2).

Rasa

Vliv východoasijské rasy na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen za použití populačních farmakokinetických analýz u 111 zdravých dospělých (z toho 31 východní Asiaté) a 88 pacientů s ITP (z toho 18 východní Asiaté). Na základě hodnocení z populačních farmakokinetických analýz měli pacienti z východní Asie (např. Japonci, Číňané, Tchajwanci a Korejci) s ITP přibližně o 49% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0-τ) eltrombopagu v porovnání s pacienty mimo východní Asii, což byli převážně běloši (viz bod 4.2).

Vliv východoasijského původu (jako jsou Číňané, Japonci, Tchajwanci, Korejci a Thajci) na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 635 pacientů s HCV (145 z východní Asie a 69 z jihovýchodní Asie). Podle odhadů z populačních farmakokinetických analýz mají východoasijští pacienti přibližně o 55% vyšší plazmatické hodnoty

AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání s pacienty jiných ras, kteří byli především běloši (viz bod 4.2).

Pohlaví

Vliv pohlaví na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen v populační farmakokinetické analýze u

111 zdravých dospělých (14 žen) a 88 pacientů s ITP (57 žen). Na základně hodnocení těchto analýz měly pacientky (ženy) s ITP přibližně o 23% vyšší plazmatické AUC(0-τ) eltrombopagu v porovnání s pacienty (muži), bez úpravy rozdílů tělesné hmotnosti.

Vliv pohlaví na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 635 pacientů s HCV (260 žen). Podle odhadů vycházejících z modelu mají ženy s HCV přibližně o 41% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání s muži.

Věk

Vliv věku na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 28 zdravých dobrovolníků, 673 pacientů s HCV a 41 pacientů s chronickým onemocněním jater jiné etiologie ve věkovém rozmezí od 19 do 74 let. O použití eltrombopagu u pacientů ≥ 75 let nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje. Podle odhadů vycházejících z modelu mají starší pacienti (≥ 65 let) přibližně o 41% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání

s mladšími pacienty (viz bod 4.2).

Pediatrická populace (ve věku od 1 roku do 17 let)

Farmakokinetika eltrobopagu byla hodnocena ve dvou studiích TRA108062/PETIT a TRA115450/PETIT2 u 168 pediatrických pacientů s ITP, kteří dostávali eltrombopag jednou denně. Po perorálním podání se plazmatická clearance eltrombopagu (CL/F) zvyšovala s rostoucí tělesnou hmotností. Odhaduje se, že vliv rasy a pohlaví na plazmatický eltrombopag (CL/F) byl srovnatelný u pediatrických a dospělých pacientů. Východoasijští pediatričtí pacienti s ITP měli přibližně o 43% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) v porovnání s pacienty, kteří nebyli východoasijského původu. Pediatričtí pacienti s ITP ženského pohlaví měli přibližně o 25% vyšší plazmatickou hodnotu

AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání s pacienty mužského pohlaví.

Farmakokinetické parametry eltrombopagu u pediatrických subjektů s ITP jsou uvedeny v Tabulce 10.

Tabulka 10 Geometrický průměr (95% CI) ustálený stav plazmatického eltrombopagu farmakokinetické parametry u pediatrických subjektů s ITP (dávkování: 50 mg jednou denně)

Věk

Cmax

AUC(0- )

 

(µg/ml)

(µg.hr/ml)

12 až 17 let (n=62)

6,80

 

(6,17;7,50)

(91,1; 116)

6 až 11 let (n=68)

10,3

 

(9,42; 11,2)

(137; 170)

1 až 5 let (n=38)

11,6

 

(10,4; 12,9)

(139; 187)

Data prezentována jako geometrický průměr (95% CI) AUC(0- ) and Cmax založená na populačních PK post-hoc odhadech

5.3Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k unikátní specificitě TPO receptoru nestimuluje eltrombopag produkci krevních destiček u myší, potkanů ani u psů. Proto údaje od těchto zvířat nemodelují plně možné nežádoucí účinky ve vztahu k farmakologii eltrombopagu u lidí, včetně studií reprodukce a kancerogenity.

Katarakta ve vztahu k léčbě byla zaznamenána u hlodavců a byla závislá na dávce a na čase. Při

≥ 6násobku klinické expozice u dospělých pacientů s ITP při dávce 75 mg/ den a 3násobku klinické expozice u dospělých pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC, byla u myší pozorována katarakta po 6 týdnech a u potkanů po 28 týdnech podávání. Při ≥ 4násobku klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce

100 mg/den, podle AUC, byla katarakta pozorována u myší po 13 týdnech a u potkanů po 39 týdnech podávání. Při netolerovaných dávkách u kojených mláďat potkanů ve věku 4-32 dní (věk přibližně srovnatelný s dítětem do 2 let) se objevily počínající oční zákaly (histologie nebyla provedena) při 9násobku maximální lidské expozice v dávce 75 mg/den u pediatrických ITP pacientů podle AUC. Nicméně výskyt katarakty nebyl pozorován při podávání eltrombopagu mladým potkanům

v tolerované dávce odpovídající 5násobku dávky podávané v pediatrických studiích podle AUC. Katarakta nebyla pozorována u dospělých psů po 52 týdnech podávání při 2násobku klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a ekvivalentní klinické expozici u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Ve studiích trvajících až 14 dní byla u myší a potkanů při expozicích, které byly obecně spojovány s morbiditou a mortalitou, pozorována renální tubulární toxicita. Tubulární toxicita byla rovněž pozorována při 2leté studii kancerogenity u myší při perorálních dávkách 25, 75 a 150 mg/kg/den. Účinky byly méně závažné při nižších dávkách a byly charakterizovány spektrem regenerativních změn. Expozice nejnižší dávce odpovídala 1,2 nebo 0,8násobku klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 0,6násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC. Renální nežádoucí účinky nebyly pozorovány u potkanů po

28 týdnech expozice odpovídající 4násobku ani u psů po 52 týdnech expozice odpovídající 2násobku klinické expozice u dospělých ITP pacientů a 3násobku a 2násobku lidské klinické expozice u pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku a dávce ekvivalentní klinické expozici u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Hepatocytární degenerace a/nebo nekróza, často doprovázená zvýšením sérových hladin jaterních enzymů, byla pozorována u myší, potkanů a psů při dávkách, které byly spojeny s morbiditou a mortalitou nebo byly špatně tolerovány. Nebyly pozorovány žádné jaterní nežádoucí účinky při chronickém podávání u potkanů (28 týdnů) při expozici odpovídající 4násobku a u psů (52 týdnů) při expozici odpovídající 2násobku klinické expozice u dospělých ITP pacientů a 3násobku a 2násobku lidské klinické expozice u pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku nebo dávce ekvivalentní klinické expozici u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Při špatně tolerovaných dávkách u potkanů a psů (> 10násobek nebo 7násobek klinické expozice

u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a > 4násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC) byl v krátkodobých studiích pozorován pokles počtu retikulocytů a regenerativní erytroidální hyperplasie kostní dřeně (ta pouze u potkanů). Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky na množství červených krvinek nebo počet retikulocytů po podávání maximálních tolerovaných dávek až do 28 týdnů u potkanů, 52 týdnů u psů a 2 let u myší nebo potkanů. Tyto maximální tolerované dávky odpovídaly 2 až 4násobkům klinické expozice udospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a ≤ 2násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Endostální hyperostóza byla pozorována v 28týdenní studii toxicity u potkanů při netolerovaných dávkách 60 mg/kg/den (6násobek nebo 4násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce

100 mg/den, podle AUC). Nebyly pozorovány žádné kostní změny u myší ani potkanů po celoživotní expozici (2 roky) při 4násobku nebo 2násobku klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce

100 mg/den, podle AUC.

Eltrombopag nebyl kancerogenní u myší při dávkách až do 75 mg/kg/den ani u potkanů při dávkách až 40 mg/kg/den (až 4násobek nebo 2násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Ve studii bakteriálních mutací ani ve dvou in vivo studiích u potkanů (mikronucleus a nepravidelná syntéza DNA, 10násobek nebo 8násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 7násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle Cmax) nebyl eltrombopag mutagenní ani klastogenní. V in vitro studii myších lymfomů byl eltrombopag hraničně pozitivní (< 3násobné zvýšení ve frekvenci mutací). Tyto in vitro a in vivo nálezy naznačují, že eltrombopag nezakládá genotoxické riziko pro člověka.

Eltrombopag neovlivňoval fertilitu samic, časný vývoj embrya ani embryofetální vývoj u potkanů při dávkách až do 20 mg/kg/den (2násobek klinické expozice u dospělých nebo adolescentních (ve věku

12-17 let) pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a dávce ekvivalentní klinické expozici u pacientů

s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Rovněž nebyl prokázán žádný účinek na embryofetální vývoj u králíků při dávkách až do 150 mg/kg/den, nejvyšších testovaných dávkách (0,3 až 0,5násobek klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů

s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Nicméně při maternální toxické dávce 60 mg/kg/den (6násobek klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC) bylo u potkanů podávání eltrombopagu spojeno s embryonální letalitou (zvýšení pre- a postimplantačních ztrát), se snížením fetální tělesné hmotnosti a hmotnosti gravidního uteru ve studii fertility samic a s nízkou incidencí cervikálních žeber a redukcí fetální tělesné hmotnosti ve studii embryofetálního vývoje. Eltrombopag má být podáván během těhotenství pouze, pokud očekávaný přínos převýší potenciální riziko pro plod (viz bod 4.6). Eltrombopag neovlivňoval samčí fertilitu u potkanů při dávkách až 40 mg/kg/den, nejvyšší testované dávky (3násobek klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Ve studii pre- a postnatálního vývoje u potkanů nebyly žádné nežádoucí účinky na březost, vrh a laktaci u F0 potkaních samic

při mateřských netoxických dávkách (10 a 20 mg/kg/den) a žádné účinky na růst, vývoj,

neurobehaviorální a reprodukční funkce mláďat (F1). Eltrombopag byl detekován v plazmě všech F1 potkaních mláďat po celých 22 hodin testovací periody po podání léčivého přípravku F0 matkám, což naznačuje, že potkaní mláďata byla exponována eltrombopagu pravděpodobně prostřednictvím sání.

In vitro studie s eltrombopagem naznačují potenciální riziko fototoxicity, nicméně u hlodavců nebyly zaznamenány žádné příznaky kožní fototoxicity (10násobek nebo 7násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 5násobek klinické expozice

u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC) ani okulární fototoxicity (≥ 4násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Mimoto, studie klinické farmakologie u 36 osob neprokázala, že by se citlivost na světlo zvětšovala po podání 75 mg eltrombopagu. Toto bylo měřeno indexem zpožděné fototoxicity. Nicméně riziko možného vzniku fotoalergické odpovědi nelze vyloučit, protože nebyly provedeny specifické preklinické studie.

Ze studií prováděných na mláďatech potkanů nevyplývají žádné nálezy, které by svědčily o vyšším riziku podávání eltrombopagu v pediatrické ITP populaci v porovnání s populací dospělých ITP pacientů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1Seznam pomocných látek

Revolade 12,5 mg potahované tablety

Jádro tablety

Magnesium-stearát

Mannitol (E421)

Mikrokrystalická celulóza

Povidon

Sodná sůl karboxymethylškrobu

Potah tablety

Hypromelóza

Makrogol 400

Polysorbát 80

Oxid titaničitý (E171)

Revolade 25 mg potahované tablety

Jádro tablety

Magnesium-stearát

Mannitol (E421)

Mikrokrystalická celulóza

Povidon

Sodná sůl karboxymethylškrobu

Potah tablety

Hypromelóza

Makrogol 400

Polysorbát 80

Oxid titaničitý (E171)

Revolade 50 mg potahované tablety

Jádro tablety

Magnesium-stearát

Mannitol (E421)

Mikrokrystalická celulóza

Povidon

Sodná sůl karboxymethylškrobu

Potah tablety

Hypromelóza

Makrogol 400

Oxid titaničitý (E171) Červený oxid železitý ( E 172) Žlutý oxid železitý ( E 172)

Revolade 75 mg potahované tablety

Jádro tablety

Magnesium-stearát

Mannitol (E421)

Mikrokrystalická celulóza

Povidon

Sodná sůl karboxymethylškrobu

Potah tablety

Hypromelóza

Červený oxid železitý (E172) Černý oxid železitý (E172)

Makrogol 400

Oxid titaničitý (E171)

6.2Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3Doba použitelnosti

4 roky

6.4Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

6.5Druh obalu a obsah balení

Potahované tablety

Hliníkový blistr (PA/Al/PVC/Al) v krabičce obsahující 14 nebo 28 potahovaných tablet a multipack obsahující 84 (3 balení po 28) potahovaných tablet.

Na trhu nemusí být všechny velikosti balení.

6.6Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7.DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis Europharm Limited

Frimley Business Park

Camberley GU16 7SR

Velká Británie

8.REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

Revolade 12,5 mg potahované tablety

EU/1/10/612/010

EU/1/10/612/011

EU/1/10/612/012

Revolade 25 mg potahované tablety

EU/1/10/612/001

EU/1/10/612/002

EU/1/10/612/003

Revolade 50 mg potahované tablety

EU/1/10/612/004

EU/1/10/612/005

EU/1/10/612/006

Revolade 75 mg potahované tablety

EU/1/10/612/007

EU/1/10/612/008

EU/1/10/612/009

9.DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 11. března 2010

Datum posledního prodloužení registrace: 15. ledna 2015

10 DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.

1. NÁZEV PŘÍPRAVKU

Revolade 25 mg prášek pro perorální suspenzi.

2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ

Jeden sáček obsahuje eltrombopagum olaminum v množství odpovídajícím eltrombopagum 25 mg.

Úplný seznam pomocných látek viz bod 6.1.

3. LÉKOVÁ FORMA

Prášek pro perorální suspenzi

Červenohnědý až žlutý prášek.

4. KLINICKÉ ÚDAJE

4.1 Terapeutické indikace

Přípravek Revolade je určen k léčbě pacientů s chronickou imunitní (idiopatickou) trombocytopenickou purpurou (ITP) starších jednoho roku, kteří jsou refrakterní k jiným způsobům léčby (jako např. kortikosteroidy, imunoglobuliny) (viz body 4.2 a 5.1).

Přípravek Revolade je určen k léčbě trombocytopenie u dospělých pacientů s chronickou infekcí virem hepatitidy C (HCV), u kterých je stupeň trombocytopenie hlavním faktorem zabraňujícím zahájení terapie založené na interferonu nebo omezujícím možnost pokračovat v optimální terapii založené na interferonu (viz body 4.4 a 5.1).

Přípravek Revolade je určen k léčbě těžké aplastické anemie (SAA) u dospělých pacientů, kteří neodpovídali na léčbu předchozí imunosupresivní terapií nebo byli těžce předléčení a nejsou vhodní k transplantaci hematopoetických kmenových buněk (viz bod 5.1).

4.2 Dávkování a způsob podání

Léčba eltrombopagem by měla být zahájena a vedena lékařem, který má zkušenosti s léčbou hematologických onemocnění nebo s léčbou chronické hepatitidy C a jejích komplikací.

Dávkování

Dávkování eltrombopagu musí být nastaveno individuálně podle počtu krevních destiček pacienta. Cílem léčby eltrombopagem by neměla být normalizace počtu krevních destiček.

Prášek pro perorální suspenzi může vést k vyšší expozici eltrombopagu než tabletová léková forma (viz bod 5.2). Pokud se přechází mezi tabletou a práškem pro perorální suspenzi, tak počet krevních destiček by se měl monitorovat každé 2 týdny.

Chronická imunitní (idiopatická) trombocytopenie

Má být použita nejnižší dávka eltrombopagu k dosažení a udržení počtu krevních destiček ≥ 50 000/µl. Úpravy dávky závisí na odpovědi v počtu krevních destiček. Eltrombopag se nesmí užívat

k normalizaci počtu krevních destiček. V klinických studiích se většinou počet krevních destiček zvýšil během 1 až 2 týdnů od zahájení léčby eltrombopagem a klesl během 1 až 2 týdnů po ukončení léčby.

Dospělí pacienti a pediatrická populace ve věku od 6 do 17 let

Doporučená zahajovací dávka eltrombopagu je 50 mg jednou denně. U pacientů s východoasijským původem (jako jsou Číňané, Japonci, Tchajwanci, Korejci nebo Thajci) by léčba eltrombopagem měla být zahájena redukovanou dávkou 25 mg jednou denně (viz bod 5.2).

Pediatrická populace ve věku od 1roku do 5 let

Doporučená zahajovací dávka eltrombopagu je 25 mg jednou denně.

Monitorování a úprava dávky

Po zahájení léčby eltrombopagem se musí dávky postupně upravit do dosažení a udržení počtu krevních destiček ≥ 50 000/µl, který je nutný ke snížení rizika krvácení. Dávka 75 mg denně se nesmí překročit.

V průběhu léčby eltrombopagem doporučujeme pravidelné sledování hematologických parametrů a hladiny jaterních testů. Úprava dávkovacího režimu eltrombopagu se provádí v závislosti na počtu krevních destiček podle tabulky 1. Během léčby eltrombopagem se stanovuje celkový krevní obraz (KO), včetně počtu krevních destiček, a provedení nátěrů z periferní krve, v týdenním intervalu až do dosažení stabilního počtu krevních destiček (≥ 50 000/µl po dobu nejméně 4 týdnů). Poté se celkový krevní obraz (KO), včetně počtu krevních destiček, a nátěrů z periferní krve, monitoruje měsíčně.

Tabulka 1: Úprava dávky eltrombopagu u pacientů s ITP

Počet krevních destiček

Úprava dávky nebo odpověď

< 50 000/µl po alespoň 2 týdnech

Zvyšte denní dávku o 25 mg až do maximální dávky

léčby

75 mg/den*.

 

 

50 000/µl až 150 000/µl

Užijte nejnižší dávku eltrombopagu a/nebo souběžnou léčbu

 

ITP k udržení počtu krevních destiček, který zabrání krvácení

 

nebo povede ke snížení jeho rizika.

 

 

> 150 000/µl až 250 000/µl

Snižte denní dávku o 25 mg.

 

Vyčkejte 2 týdny k posouzení efektu tohoto kroku a jakýchkoliv

 

následných úprav dávky.

 

 

> 250 000/µl

Vysaďte eltrombopag; zvyšte kontrolu počtu krevních destiček

 

na 2x týdně.

 

Jakmile je počet krevních destiček ≤ 100 000/µl, znovu zahajte

 

léčbu s denní dávkou sníženou o 25 mg.

 

 

* - U pacientů užívajících 25 mg eltrombopagu obden, zvyšte dávku na 25 mg jednou denně.

♦ - U pacientů užívajících 25 mg eltrombopagu jednou denně zvažte užívání 12,5 mg jednou denně nebo alternativně 25 mg obden.

Eltrombopag může být podáván spolu s jinou léčbou ITP. Dávkovací režim konkomitantní léčby ITP má být upraven odpovídajícím způsobem tak, aby se předešlo nadměrnému zvýšení počtu krevních destiček v průběhu terapie eltrombopagem.

Jakákoliv změna dávkování se na počtu krevních destiček u pacienta projeví minimálně za 2 týdny, proto je nezbytné před zvažováním další úpravy dávky vyčkat tuto dobu.

Standardní úprava dávky eltrombopagu, ať už jde o její zvýšení nebo snížení, byla měla být 25 mg jednou denně.

Přerušení léčby

Pokud počet krevních destiček nestoupne k hladinám dostatečným k zabránění klinicky závažného krvácení v průběhu čtyř týdnů léčby eltrombopagem v dávce 75 mg jednou denně, měla by být léčba eltrombopagem přerušena.

Pacienti mají být pravidelně klinicky sledováni a o pokračování léčby má být rozhodnuto pouze po individuálním zhodnocení léčby ošetřujícím lékařem. U pacientů bez splenektomie je možné nadále zvažovat i tuto léčebnou možnost. Je možné, že se po přerušení léčby znovu objeví trombocytopenie

(viz bod 4.4).

Trombocytopenie spojená s chronickou hepatitidou C (HCV)

Pokud je eltrombopag podáván v kombinaci s antivirotiky, je zapotřebí vyhledat odpovídající informace o bezpečnosti nebo kontraindikacích v Souhrnech údajů o přípravku (SPC) příslušných současně podávaných léčivých přípravků.

V klinických studiích se většinou začal počet krevních destiček zvyšovat během 1 týdne od zahájení léčby eltrombopagem. Cílem léčby eltrombopagem má být dosažení nejnižšího počtu krevních destiček nutného pro zahájení antivirové terapie v souladu s doporučeními pro klinickou praxi. Během antivirové léčby má být cílem podávání eltrombopagu udržení počtu krevních destiček na úrovni potřebné pro prevenci rizika krvácivých komplikací, obvykle přibližně 50 000-75 000/µl. Je zapotřebí se vyvarovat počtu krevních destiček > 75 000/µl. Má být použita nejnižší dávka eltrombopagu, která umožňuje dosažení uvedených cílových hodnot. Úpravy dávky závisí na odpovědi v počtu krevních destiček.

Úvodní dávkovací režim

Podávání eltrombopagu má být zahájeno dávkou 25 mg jednou denně. Úprava dávky není nutná u pacientů východoasijského původu ani u pacientů s mírnou poruchou funkce jater (viz bod 5.2).

Monitorování a úprava dávky

Úprava dávky má být provedena zvýšením o 25 mg každé 2 týdny až do dosažení cílového počtu krevních destiček nutného pro zahájení antivirové terapie. Před zahájením antivirové terapie má být monitorován počet krevních destiček každý týden. Po zahájení antivirové terapie může počet krevních destiček klesnout, dávka eltrombopagu by se tedy neměla upravovat ihned (viz tabulka 2).

Během antivirové terapie má být dávka eltrombopagu upravena tak, aby nebylo nutné snižovat dávku peginterferonu kvůli snížení počtu krevních destiček, které může pro pacienta znamenat riziko krvácení (viz tabulka 2). Počet krevních destiček má být během antivirové terapie monitorován každý týden až do dosažení stabilního počtu krevních destiček, obvykle přibližně 50 000-75 000/µl. Poté má být každý měsíc prováděno vyšetření celkového krevního obrazu (KO) včetně počtu krevních destiček a nátěrů periferní krve. Snížení denní dávky o 25 mg má být zváženo, pokud se počet krevních

destiček zvýší nad požadovanou cílovou hodnotu. Na posouzení efektu tohoto kroku a jakékoli následné úpravy dávky je doporučeno počkat 2 týdny.

Dávka 100 mg eltrombopagu jednou denně se nesmí překročit.

Tabulka 2: Úprava dávky eltrombopagu u pacientů s HCV během antivirové terapie

Počet krevních destiček

Úprava dávky nebo odpověď

 

 

< 50 000/µl po nejméně

Zvyšte denní dávku o 25 mg až do maximální dávky 100 mg/den.

2 týdnech léčby

 

 

 

≥ 50 000/µl až ≤ 100 000/µl

Užijte nejnižší dávku eltrombopagu tak, aby nebylo nutno snižovat

 

dávky peginterferonu.

 

 

> 100 000/µl až ≤ 150 000/µl

Snižte denní dávku o 25 mg. Vyčkejte 2 týdny k posouzení efektu

 

tohoto kroku a jakýchkoliv následných úprav dávky.

 

 

> 150 000/µl

Vysaďte eltrombopag; zvyšte kontrolu počtu krevních destiček na

 

2x týdně.

 

Jakmile je počet krevních destiček ≤ 100 000/µl, znovu zahajte

 

léčbu s denní dávkou sníženou o 25 mg*.

 

 

* - U pacientů užívajících 25 mg eltrombopagu jednou denně se má zvážit opětovné zahájení léčby dávkou 25 mg obden.

♦ - Při zahájení antivirové terapie může počet krevních destiček klesnout, dávka eltrombopagu by se tedy neměla upravovat ihned.

Ukončení léčby

Pokud není po 2 týdnech podávání eltrombopagu v dávce 100 mg dosaženo počtu krevních destiček nutného pro zahájení antivirové terapie, má být léčba eltrombopagem ukončena.

Pokud dojde k vysazení antivirové terapie, má být léčba eltrombopagem ukončena, pokud není její pokračování zdůvodněno jinak. Při nadměrném zvýšení počtu krevních destiček nebo významných abnormalitách v jaterních testech je rovněž nutné léčbu eltrombopagem ukončit.

Těžká aplastická anemie

Úvodní dávkovací režim

Eltrombopag se má začít podávat v dávce 50 mg jednou denně. U pacientů východoasijského původu by měla být léčba zahájena sníženou dávkou 25 mg jednou denně (viz bod 5.2). Léčba se nesmí zahajovat u pacientů s cytogenetickými odchylkami chromozomu 7.

Monitorování a úprava dávky

Dosažení náležité hematologické odpovědi vyžaduje titraci dávky, a to obecně až do dávky 150 mg a titrace může trvat až 16 týdnů od začátku podávání eltrombopagu (viz bod 5.1). Dávka eltrombopagu se má zvyšovat o 50 mg každé 2 týdny podle potřeby až do dosáhnutí počtu krevních destiček

≥ 50 000/µl. U pacientů užívajících 25 mg jednou denně se má dávka nejprve navýšit na 50 mg jednou denně před zvýšením dávky o 50 mg. Dávka 150 mg denně se nesmí překročit. V průběhu léčby eltrombopagem mají být pravidelně monitorovány klinické hematologické parametry a jaterní testy a dávkovací režim eltrombopagu upraven v závislosti na počtu krevních destiček podle tabulky 3.

Tabulka 3 Úpravy dávkování eltrombopagu u pacientů s těžkou aplastickou anemií

Počet krevních destiček

Úprava dávkování nebo odezva

< 50 000/µl po uplynutí nejméně

Zvyšte denní dávku o 50 mg do maxima 150 mg/denně.

2 týdnů terapie

 

 

U pacientů, kteří užívají 25 mg jednou denně zvyšte nejprve

 

dávku na 50 mg jednou denně před navýšením dávky o 50 mg.

 

 

50 000/µl do 150 000/µl

Použijte nejnižší dávku eltrombopagu pro udržení počtu

 

krevních destiček.

 

 

> 150 000/µl do 250 000/µl

Snižte denní dávku o 50 mg. Vyčkejte 2 týdny do zhodnocení

 

účinku této úpravy dávkování a jakýchkoli dalších změn

 

dávkování.

 

 

> 250 000/µl

Nepodávejte eltrombopag po dobu nejméně jednoho týdne.

 

Jakmile je počet krevních destiček ≤ 100 000/µl, terapii znovu

 

zahajte denní dávkou sníženou o 50 mg.

 

 

Úprava dávky u pacientů s odpovědí ve třech krevních řadách (bílé krvinky, červené krvinky a krevní destičky)

U pacientů, kteří dosáhnou odpovědi ve třech krevních řadách, včetně nezávislosti na transfuzích trvající nejméně 8 týdnů se může dávka eltrombopagu snížit o 50%.

Pokud zůstanou počty krevních elementů stabilní po 8 týdnech při snížené dávce, podávání eltrombopagu má být přerušeno a má se sledovat počet krevních elementů. Pokud počet krevních destiček poklesne na < 30 000/µl, hemoglobin na < 9 g/dl nebo ANC na < 0.5 x 109/l, může se léčba znovu zahájit předchozí účinnou dávkou.

Přerušení léčby

Pokud se neobjeví žádná hematologická odpověď po 16 týdnech terapie eltrombopagem, léčba má být přerušena. Pokud se zjistí nové cytogenetické odchylky, musí se posoudit, jestli je vhodné pokračovat v léčbě eltrombopagem (viz body 4.4 a 4.8). Nadměrný počet krevních destiček (jak je uvedeno

v tabulce 3) nebo významné odchylky jaterních testů také vyžadují přerušení podávání eltrombopagu (viz bod 4.8).

Zvláštní populace pacientů

Porucha funkce ledvin

Žádná úprava dávky není u pacientů s poruchou funkce ledvin nutná. Pacienti s poruchou funkce ledvin by měli eltrombopag užívat pouze s opatrností a za pečlivého sledování, např. stanovováním hladiny sérového kreatininu a/nebo analýzou moče (viz bod 5.2).

Porucha funkce jater

Eltrombopag by neměl být podáván pacientům s ITP, kteří mají poruchu funkce jater (Child-Pugh skóre ≥ 5), jestliže nelze předpokládat, že přínos léčby převáží riziko vzniku trombózy portální žíly

(viz bod 4.4).

Pokud je podávání eltrombopagu k léčbě ITP u pacientů s poruchou funkce jater pokládáno za nutné, musí lékař započít léčbu úvodní dávkou 25 mg jednou denně. Pacienti s poruchou funkce jater by měli být pozorováni před zvýšením dávky v intervalu 3 týdnů po zahájení léčby eltrombopagem.

U trombocytopenických pacientů s chronickou HCV a mírnou poruchou funkce jater (Child-Pugh skóre ≤ 6) není potřeba upravovat dávku. U pacientů s chronickou HCV a u pacientů s těžkou aplastickou anemií s poruchou funkce jater má být podávání eltrombopagu zahájeno v dávce 25 mg jednou denně (viz bod 5.2). Po zahájení podávání eltrombopagu pacientům s poruchou funkce jater by měli být pozorováni v intervalu 2 týdnů před zvýšením dávky.

Zvýšené riziko nežádoucích účinků, včetně jaterní dekompenzace a tromboembolických příhod, je u trombocytopenických pacientů s pokročilým chronickým onemocněním jater léčených eltrombopagem při přípravě na invazivní zákrok nebo podstupujících antivirovou terapii (viz body 4.4 a 4.8).

Starší pacienti

O použití eltrombopagu u pacientů s ITP ve věku 65 let a starších jsou k dispozici pouze omezené údaje, s léčbou pacientů s ITP ve věku nad 85 let nejsou žádné klinické zkušenosti. V klinických studiích s eltrombopagem nebyl celkově pozorován žádný významný rozdíl v bezpečnosti eltrombopagu mezi jedinci ve věku alespoň 65 let a jedinci mladšími. Další zaznamenané klinické zkušenosti nenaznačují rozdíl v odpovědi mezi staršími a mladšími pacienty, ale nemůže být vyloučena vyšší citlivost některých starších osob (viz bod 5.2).

K dispozici jsou omezené údaje o použití eltrombopagu u pacientů s HCV a SAA ve věku nad 75 let. Při léčbě těchto pacientů je zapotřebí opatrnost (viz bod 4.4).

Pacienti z východní Asie

U pacientů východoasijského původu (jako jsou Číňané, Japonci, Tchajwanci, Korejci nebo Thajci), včetně pacientů s poruchou funkce jater, má být léčba eltrombopagem zahájena v dávce 25 mg jednou denně (viz bod 5.2).

Má se pokračovat ve sledování počtu krevních destiček pacienta a postupovat podle standardních kritérií pro další úpravu dávkování.

Pediatrická populace

Přípravek Revolade se nedoporučuje užívat u dětí mladších jeden rok s chronickou ITP z důvodu nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti. Bezpečnost a účinnost eltrombopagu nebyly u dětí a dospívajících (< 18 let) s trombocytopenií spojenou s chronickou HCV nebo SAA stanoveny. Nejsou dostupné žádné údaje.

Způsob podání (viz bod 6.6)

Perorální podání.

Suspenze by měl být užita nejméně dvě hodiny před užitím nebo čtyři hodiny po užití jakéhokoli z produktů, jako jsou antacida, mléčné výrobky (nebo jiné potraviny obsahující kalcium), nebo

minerální doplňky obsahujících polyvalentní kationty (např. železo, kalcium, magnezium, hliník, selen a zinek) (viz body 4.5 a 5.2).

4.3 Kontraindikace

Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku uvedenou v bodě 6.1.

4.4 Zvláštní upozornění a opatření pro použití

U trombocytopenických pacientů s HCV a s pokročilým jaterním onemocněním, které je definováno hladinami albuminu ≤ 35 g/l nebo modelem pro konečné stadium onemocnění jater (MELD) skóre ≥ 10, existuje zvýšené riziko nežádoucích účinků včetně potenciálně fatální jaterní dekompenzace a tromboembolických příhod, pokud jsou léčeni eltrombopagem v kombinaci s terapií založenou na interferonu. Navíc byl přínos léčby vyjádřený jako poměr dosažené setrvalé virologické odpovědi

(sustained virological response, SVR) v porovnání s placebem u těchto pacientů omezený (zejména u pacientů s výchozí hladinou albuminu ≤ 35g/l) v porovnání s celou skupinou pacientů s HCV. Léčba eltrombopagem má být u těchto pacientů zahájena pouze lékařem, který má zkušenosti s léčbou pokročilé HCV, a pouze v případě, že riziko trombocytopenie nebo nemožnost antivirové terapie vyžadují zásah. Pokud je léčba považována za klinicky indikovanou, je zapotřebí tyto pacienty pečlivě sledovat.

Kombinace s přímo působícími antivirotiky

Bezpečnost a účinnost v kombinaci s přímo působícími antivirotiky schválenými pro léčbu chronické hepatitidy C nebyly stanoveny.

Riziko hepatotoxicity

Podávání eltrombopagu může způsobit abnormality jaterních funkcí a těžkou hepatotoxicitu, která může být život ohrožující. V kontrolovaných klinických studiích s chronickou ITP s eltrombopagem bylo pozorováno zvýšení sérové hladiny alaninaminotransferázy (ALT), aspartátaminotransferázy

(AST) a bilirubinu (viz bod 4.8).

Tyto nálezy byly většinou mírné (stupeň 1-2), reverzibilní a nebyly doprovázeny žádnými klinicky významnými symptomy, které by mohly naznačovat poruchu jaterních funkcí. Ve 3 placebem kontrolovaných studiích u dospělých pacientů s chronickou ITP měl 1 pacient ze skupiny s placebem a 1 pacient se skupiny s eltrombopagem abnormalitu jaterních testů stupně 4. Ve dvou placebem kontrolovaných studiích u pediatrických pacientů (ve věku od 1 do 17 let) s chronickou ITP, byla zaznamenaná hladina ALT 3násobku horního limitu normálu ( x ULN) u 4,7% pacientů ve skupině s eltrombopagem a 0% pacientů s placebem.

Ve 2 kontrolovaných klinických studiích u pacientů s HCV bylo hlášeno zvýšení ALT nebo AST 3x horní limit normy (ULN) u 34% pacientů ve skupině s eltrombopagem a u 38% pacientů ve skupině

s placebem. U většiny pacientů, kteří budou dostávat eltrombopag v kombinaci s terapií peginterferonem/ribavirinem, se objeví nepřímá hyperbilirubinemie. Souhrnně, zvýšení celkového bilirubinu ≥ 1,5x ULN bylo hlášeno u 76% pacientů ve skupině s eltrombopagem a u 50% pacientů ve skupině s placebem.

Sérové hladiny ALT, AST a bilirubinu se stanovují před zahájením terapie eltrombopagem, poté každé 2 týdny v průběhu fáze úpravy dávkování a následně jednou za měsíc po stabilizaci dávky. Eltrombopag inhibuje UGT1A1 a OATP1B1, což může vést k nepřímé hyperbilirubinemii. Při zvýšení bilirubinu by se mělo rozlišovat, zda se jedná o přímý či nepřímý bilirubin. Abnormální hladiny jaterních testů je nutno opakovaně zhodnotit v průběhu 3 až 5 dnů. Pokud jsou abnormality potvrzeny, monitorují se sérové hladiny jaterních testů až do doby vymizení abnormálních hodnot, jejich následné stabilizace nebo návratu k výchozím hodnotám. Terapie eltrombopagem by se měla přerušit, pokud se hladiny ALT zvýší ( 3násobek ULN u pacientů s normálními jaterními funkcemi nebo ≥ 3násobek výchozí hodnoty nebo > 5násobek ULN, podle toho, která hodnota je nižší, u pacientů s transaminázami zvýšenými již před léčbou) a pokud:

stále stoupají, nebo

přetrvávají po dobu ≥ 4 týdnů, nebo

jsou doprovázeny zvýšením hladiny přímého bilirubinu, nebo

jsou doprovázeny klinickými příznaky jaterního poškození nebo průkazem jaterní dekompenzace.

Pokud je eltrombopag podáván pacientům s jaterním onemocněním, je vyžadováno zvýšené pozornosti. Pacientům s ITP a SAA s poruchou jaterních funkcí má být podávána nižší úvodní dávka eltrombopagu. Vyžaduje se pečlivé sledování pacientů s poruchou jaterních funkcí (viz bod 4.2).

Jaterní dekompenzace (podání s interferonem)

Jaterní dekompenzace u pacientů s chronickou hepatitidou C: doporučuje se sledovat pacienty s nízkou hladinou albuminu (≤ 35 g/l) nebo s MELD skóre před zahájením léčby ≥ 10.

U pacientů s chronickou HCV s cirhózou může být riziko jaterní dekompenzace při podání interferonu alfa. Ve 2 kontrolovaných klinických studiích u trombocytopenických pacientů s HCV byla jaterní dekompenzace (ascites, hepatická encefalopatie, krvácení z varixů, spontánní bakteriální peritonitida) hlášena častěji v rameni s eltrombopagem (11%) než v rameni s placebem (6%). U pacientů s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo s MELD skóre ve výchozím stavu ≥ 10 bylo třikrát vyšší riziko jaterní dekompenzace a zvýšené riziko fatálních nežádoucích účinků v porovnání s pacienty s méně pokročilým jaterním onemocněním. Navíc byl přínos léčby vyjádřený jako poměr dosažené SVR

v porovnání s placebem u těchto pacientů omezený (zejména u pacientů s výchozí hladinou albuminu ≤ 35 g/l) v porovnání s celou skupinou. Eltrombopag má být těmto pacientům podán pouze po pečlivém posouzení očekávaného přínosu v porovnání s riziky. Pacienti s těmito charakteristikami mají být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky a příznaky jaterní dekompenzace. Kritéria k vysazení léčby je třeba vyhledat v odpovídajícím souhrnu údajů o přípravku (SPC) přípravku s interferonem. Pokud je antivirová terapie vysazena kvůli jaterní dekompenzaci, má být léčba eltrombopagem ukončena.

Trombotické/tromboembolické komplikace

V kontrolovaných studiích u trombocytopenických pacientů s HCV, kteří dostávali terapii založenou na interferonu (n=1439), byly u 38 z 955 pacientů (4%) léčených eltrombopagem a u 6

ze 484 pacientů (1%) ve skupině s placebem zaznamenány tromboembolické příhody (TEE). Hlášené trombotické/tromboembolické komplikace zahrnovaly jak venózní, tak arteriální příhody. Většina TEE nebyla závažná a byla vyřešena před ukončením studie. Trombóza portální žíly byla nejčastější TEE v obou skupinách (2% ve skupině pacientů léčených eltrombopagem a < 1% ve skupině

s placebem). Nebyl pozorován žádný specifický časový vztah mezi zahájením léčby a výskytem TEE. Pacienti s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo MELD ≥ 10 měli dvakrát vyšší riziko TEE než pacienti s vyššími hladinami albuminu; pacienti ve věku ≥ 60 let měli dvakrát vyšší riziko TEE

v porovnání s mladšími pacienty. Eltrombopag má být těmto pacientům podán pouze po pečlivém posouzení očekávaného přínosu v porovnání s riziky. Pacienti mají být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky a příznaky TEE.

U pacientů s chronickým onemocněním jater (CLD), kteří byli léčeni eltrombopagem v dávce 75 mg jednou denně po dobu dvou týdnů před plánovanými lékařskými zákroky invazivního charakteru, bylo zjištěno zvýšené riziko vzniku tromboembolických příhod (TEE). U šesti ze 143 (4%) dospělých pacientů s chronickým onemocněním jater, kterým byl podáván eltrombopag, se vyskytly tromboembolické příhody (TEE) (všechny portálního venózního systému) a u dvou ze 145 (1%) osob ve skupině dostávající placebo se vyskytly tromboembolické příhody (TEE) (jedna portálního venózního systému a jeden infarkt myokardu). U pěti ze 6 pacientů léčených eltrombopagem se při počtu krevních destiček > 200 000/µl vyskytly tromboembolické komplikace do 30 dní po podání poslední dávky eltrombopagu. Eltrombopag není indikován k léčbě trombocytopenie u pacientů

s chronickým jaterním onemocněním připravovaným na invazivní zákrok.

V klinických studiích s eltrombopagem u pacientů s ITP byly tromboembolické příhody pozorovány při nízkých nebo normálních počtech krevních destiček. Při podávání eltrombopagu pacientům se známými rizikovými faktory tromboembolismu, které zahrnují, ale nejsou omezeny na vrozené (např. Leidenská mutace faktoru V) nebo získané rizikové faktory (např. deficit antitrombinu III, antifosfolipidový syndrom), pokročilý věk, déle trvající imobilizace, malignity, hormonální antikoncepce a hormonální substituční terapie, operace/úraz, obezita, kouření, je zapotřebí opatrnost. Počet krevních destiček má být pečlivě sledován a při zvýšení nad stanovenou cílovou hodnotu má být zváženo snížení dávky nebo ukončení léčby eltrombopagem (viz bod 4.2). U pacientů s rizikem tromboembolických příhod (TEE) jakéhokoli původu má být zvážen poměr rizika a přínosu léčby.

Eltrombopag nemá být podáván pacientům s ITP s poruchou funkce jater (Child-Pugh skóre ≥ 5), pokud očekávaný přínos nepřevýší identifikované riziko trombózy portální žíly. Pokud je léčba považována za odpovídající, je při podávání eltrombopagu pacientům s poruchou funkce jater zapotřebí opatrnost (viz body 4.2 a 4.8).

Krvácení po přerušení léčby eltrombopagem

Při přerušení léčby eltrombopagem se pravděpodobně znovu objeví trombocytopenie. Po přerušení léčby eltrombopagem se počet krevních destiček vrátí u většiny pacientů k výchozím hodnotám

v průběhu 2 týdnů, což zvyšuje riziko krvácení a v některých případech to ke krvácení může vést. Toto riziko se zvyšuje, pokud je léčba eltrombopagem přerušena při současném podávání antikoagulačních nebo antiagregačních přípravků. Při přerušení léčby eltrombopagem se doporučuje znovu zahájit léčbu ITP v souladu se současnými léčebnými postupy. Další léčebný postup může zahrnovat přerušení antikoagulační a/nebo antiagregační terapie; změnu antikoagulační léčby nebo podání krevních destiček. Počet krevních destiček musí být monitorován jednou týdně po dobu 4 týdnů od přerušení léčby eltrombopagem.

V klinických studiích s HCV byl po vysazení peginterferonu, ribavirinu a eltrombopagu hlášen vyšší výskyt gastrointestinálního krvácení, včetně závažných a fatálních případů. Po ukončení léčby mají být pacienti sledováni, zda se u nich nevyskytují známky nebo příznaky gastrointestinálního krvácení.

Tvorba retikulinových vláken v kostní dřeni a riziko fibrózy kostní dřeně

Eltrombopag může zvyšovat riziko rozvoje nebo progrese tvorby retikulinových vláken v kostní dřeni. Význam tohoto nálezu, stejně jako u jiných agonistů trombopoetinového receptoru (TPO-R), nebyl zatím stanoven.

Před zahájením léčby eltrombopagem by měl být pečlivě vyšetřen nátěr z periferní krve k výchozímu stanovení morfologických abnormalit krevních buněk. Po nastavení stabilní dávky eltrombopagu se celkový krevní obraz včetně počtu bílých krvinek a diferenciálního rozpočtu bílých krvinek provádí jednou měsíčně. Pokud jsou zpozorovány nezralé nebo dysplastické buňky, je nutné další vyšetření nátěru z periferní krve ke zhodnocení nových nebo zhoršení se stávajících morfologických abnormalit (např. kapkovité nebo jaderné červené krvinky, nezralé bílé krvinky) nebo cytopenie. Pokud se u pacienta objeví nové morfologické abnormality, nebo se zhorší ty stávající, nebo se rozvine cytopenie, je nutné léčbu eltrombopagem přerušit a zvážit biopsii kostní dřeně, včetně zhodnocení fibrotizace kostní dřeně.

Progrese již přítomného myelodysplastického syndromu (MDS)

Agonisté trombopoetinového receptoru (TPO-R) jsou růstové faktory, které vedou k expanzi trombopoetických progenitorových buněk, jejich diferenciaci a produkci krevních destiček. TPO-R je exprimován převážně na povrchu buněk myeloidní řady. Je možné, že agonisté TPO-R mohou stimulovat progresi již přítomné hematopoetické malignity, jakou je např. MDS.

V klinických studiích s TPO-R agonisty u pacientů s MDS byly pozorovány případy přechodného zvýšení počtu blastů a byly zaznamenány případy progrese MDS do akutní myeloidní leukemie

(AML).

Diagnóza idiopatické trombocytopenické purpury (ITP) nebo SAA u dospělých a starších pacientů by měla být potvrzena vyloučením přítomnosti jiných onemocnění, u kterých je jedním z příznaků rovněž výskyt trombocytopenie, zejména je zapotřebí vyloučit diagnózu MDS. V průběhu léčby ITP by se u pacientů mělo zvážit provedení aspirace kostní dřeně a provedení trepanobiopsie, a to obzvláště u pacientů starších 60 let a u pacientů se systémovými projevy onemocnění nebo abnormálními příznaky choroby, jako je zvýšení počtu blastů v periferní krvi.

Účinnost a bezpečnost eltrombopagu nebyly stanoveny pro užití u jiných trombocytopenických stavů, včetně chemoterapií indukované trombocytopenie a MDS. Eltrombopag nemá být mimo klinické studie používán k léčbě trombocytopenie způsobené MDS ani trombocytopenie z jiných příčin než schválených indikací.

Cytogenetické abnormality a progrese do MDS/AML u pacientů s SAA

Je známo, že se u pacientů s SAA vyskytují cytogenetické abnormality. Není však známo, jestli eltrombopag zvyšuje riziko cytogenetických odchylek u pacientů s SAA. V klinické studii fáze II

s eltrombopagem byl pozorován výskyt nových cytogenetických odchylek u 19% pacientů [8/43 (kde 5 z nich mělo změny na chromozomu 7)]. Medián času účasti ve studii do výskytu cytogenetické odchylky byl 2,9 měsíce.

V klinických hodnoceních s eltrombopagem u SAA pacientů byl 4% pacientů (5/133) diagnostikován MDS. Medián času do diagnózy byl 3 měsíce od začátku léčby eltrombopagem.

U pacientů s SAA neodpovídajích na léčbu nebo těžce předléčených imunosupresivní terapií se doporučuje provést před zahájením a dále po 3 a 6 měsících léčby eltrombopagem cytogenetické vyšetření kostní dřeně. Pokud se objeví nové cytogenetické odchylky, musí se zvážit, zda je vhodné pokračovat v léčbě eltrombopagem.

Oční změny

V toxikologických studiích s eltrombopagem u hlodavců byla pozorována katarakta (viz bod 5.3). V kontrolovaných studiích u trombocytopenických pacientů s HCV léčených interferonem (n=1439) byla hlášena progrese katarakt, které byly přítomny již před léčbou, nebo výskyt katarakt u 8% pacientů ve skupině s eltrombopagem a u 5% ve skupině s placebem. Krvácení ze sítnice, většinou

stupně 1 nebo 2, bylo hlášeno u pacientů s HCV léčených interferonem, ribavirinem a eltrombopagem (2% pacientů ve skupině s eltrombopagem a 2% ve skupině s placebem). Krvácení se vyskytlo na povrchu sítnice (preretinální), pod sítnicí (subretinální), nebo uvnitř sítnice. Je doporučeno pravidelné oftalmologické sledování pacientů.

Prodloužení intervalu QT/QTc

Studie QTc u zdravých dobrovolníků, kterým byl podáván eltrombopag v dávce 150 mg denně, neprokázaly klinicky významný vliv na srdeční repolarizaci. Prodloužení QTc intervalu bylo hlášeno v klinických studiích u pacientů s ITP a u trombocytopenických pacientů s HCV. Klinický význam těchto prodloužení QTc intervalu není znám.

Ztráta odpovědi na eltrombopag

Ztráta odpovědi nebo selhávání v udržení odpovědi krevních destiček na léčbu eltrombopagem při doporučeném dávkovacím rozmezí by měly vést k pátrání po vyvolávajících faktorech, včetně zvýšené tvorby retikulinových vláken v kostní dřeni.

Pediatrická populace

Výše uvedená upozornění a opatření pro ITP se uplatňují i u pediatrické populace.

4.5 Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce

Účinky eltrombopagu na jiná léčiva

Inhibitory HMG CoA reduktázy

Ve studiích in vitro bylo prokázáno, že eltrombopag není substrátem organického aniontového transportního polypeptidu OATP1B1, ale je inhibitorem tohoto přenašeče. Studie in vitro rovněž prokázaly, že eltrombopag je substrát a inhibitor proteinu rezistence rakoviny prsu (BCRP). Podávání eltrombopagu v dávce 75 mg jednou denně po dobu 5 dnů spolu s jednotlivou dávkou 10 mg rosuvastatinu, jako substrátu OATP1B1 a BCRP, 39 zdravým dospělým subjektům zvýšilo hladinu Cmax rosuvastatinu v plazmě o 103% (90% interval spolehlivosti [IS]: 82%, 126%) a AUC0-∞ o 55%

(90% IS: 42%, 69%). Interakce jsou rovněž očekávány s dalšími inhibitory HMG-CoA reduktázy, včetně atorvastatinu, fluvastatinu, lovastatinu, pravastatinu a simvastatinu. Pokud jsou statiny podávány spolu s eltrombopagem, mělo by být zváženo snížení dávky statinů a pečlivé monitorování jejich nežádoucích účinků (viz bod 5.2).

Substráty OATP1B1 a BCRP

Eltrombopag a substráty OATP1B1 (např. metotrexát) a BCRP (např. topotekan a metotrexát) by se měly společně podávat pouze s opatrností (viz bod 5.2).

Substráty cytochromu P450

Ve studiích za použití lidských mikrozomů nevykazoval eltrombopag (až do 100 µmol/l) in vitro inhibici CYP450 enzymů 1A2, 2A6, 2C19, 2D6, 2E1, 3A4/5 a 4A9/11 a naopak inhiboval CYP2C8 a CYP2C9, což bylo měřeno za použití paklitaxelu a diklofenaku jako modelových substrátů. Podávání eltrombopagu v dávce 75 mg jednou denně po dobu 7 dnů 24 zdravým mužům neinhibovalo ani neindukovalo metabolismus modelových substrátů pro 1A2 (kofein), 2C19 (omeprazol), 2C9 (flurbiprofen) nebo 3A4 (midazolam). Pokud bude společně podáván eltrombopag a substráty CYP450, neočekávají se žádné klinicky významné interakce (viz bod 5.2).

Inhibitory proteázy HCV

Úprava dávkování není nutná při současném podávání eltrombopagu s telaprevirem nebo boceprevirem. Současné podávání jednotlivé dávky 200 mg eltrombopagu se 750 mg telapreviru každých 8 hodin neovlivnilo plazmatickou expozici telapreviru.

Současné podávání jednotlivé dávky 200 mg eltrombopagu s 800 mg bocepreviru každých 8 hodin neovlivnilo plazmatickou AUC(0- ) bocepreviru, ale zvýšilo Cmax o 20% a snížilo Cmin o 32%. Klinický význam snížení Cmin nebyl stanoven, doporučuje se zvýšené klinické a laboratorní monitorování suprese HCV.

Účinky jiných léčiv na eltrombopag

Cyklosporin

Studie in vitro prokázaly, že eltrombopag je substrátem a inhibitorem proteinu rezistence rakoviny prsu (BCPR – breast cancer resistence protein). Při současném podávání eltrombopagu s 200 mg a

s 600 mg cyklosporinu byla pozorována snížená expozice eltrombopagu (viz bod 5.2). Úprava dávky eltrombopagu je povolena v průběhu léčby na základě počtu krevních destiček pacienta (viz bod 4.2). Počet krevních destiček má být monitorován alespoň jednou týdně po dobu 2 až 3 týdnů při současném podávání s cyklosporinem. V tomto případě může být nutné zvýšit dávku eltrombopagu na základě počtu krevních destiček.

Polyvalentní kationty (chelace)

Eltrombopag tvoří s polyvalentními kationty (jako je železo, kalcium, magnezium, hliník, selen a zinek) cheláty. Podání jednotlivé dávky eltrombopagu 75 mg s antacidem obsahujícím polyvalentní kationty (1 524 mg hydroxidu hlinitého a 1 425 mg uhličitanu hořečnatého) snížilo plazmatické

AUC0-∞ eltrombopagu o 70% (90% IS: 64%, 76%) a Cmax o 70% (90% IS: 62%, 76%). Eltrombopag se má užívat nejméně dvě hodiny před nebo čtyři hodiny po výrobcích jako jsou antacida, mléčné výrobky nebo minerální doplňky obsahující polyvalentní kationty, aby se zabránilo významnému snížení absorpce eltrombopagu v důsledku chelace (viz body 4.2 a 5.2).

Interakce s potravou

Podání tablety eltrombopagu nebo prášku pro perorální suspenzi společně s jídlem s vysokým obsahem vápníku (např. mléčné výrobky) významně snížilo plasmatické koncentrace eltrombopagu

AUC0-∞ a Cmax. Naopak podání eltrombopagu 2 hodiny před nebo 4 hodiny po jídle s vysokým obsahem vápníku nebo společně s jídlem s nízkým obsahem vápníku [< 50 mg vápníku] nezměnilo klinicky významně plasmatickou dostupnost eltrombopagu (viz body 4.2 a 5.2).

Lopinavir/ritonavir

Současné podání eltrombopagu s lopinavirem/ritonavirem (LPV/RTV) může způsobit pokles koncentrace eltrombopagu. Klinická studie u 40 zdravých dobrovolníků ukázala, že současné podání jedné dávky 100 mg eltrombopagu a opakovaných dávek LPV/RTV o velikosti 400/100 mg dvakrát denně mělo za následek pokles hladin eltrombopagu v krevní plazmě: AUC(0-∞) se snížila o 17% (90% interval spolehlivosti: 6,6%, 26,6%). S ohledem na uvedené skutečnosti je zapotřebí zvýšená pozornost při současném podávání eltrombopagu s LPV/RTV. Počet destiček by u pacientů při zahájení nebo přerušení terapie lopinavirem/ritonavirem měl být pečlivě monitorován současně

s vhodnou úpravou dávky eltrombopagu.

Inhibitory a induktory CYP1A2 a CYP2C8

Eltrombopag je metabolizován mnoha cestami včetně CYP1A2, CYP2C8, UGT1A1 a UGT1A3 (viz bod 5.2). Zatímco u léčivých přípravků, které inhibují nebo indukují jednotlivé enzymy, není pravděpodobné, že by významně ovlivňovaly plazmatické koncentrace eltrombopagu, léčivé přípravky, které inhibují nebo indukují více enzymů, mají potenciál zvýšit (např. fluvoxamin) nebo snížit (např. rifampicin) koncentrace eltrombopagu.

Inhibitory proteázy HCV

Výsledky farmakokinetických studií interakcí mezi léčivy ukazují, že současné podávání opakovaných dávek bocepreviru 800 mg každých 8 hodin nebo telapreviru 750 mg každých 8 hodin s jednotlivou dávkou 200 mg eltrombopagu klinicky významně neovlivnilo plazmatickou expozici eltrombopagu.

Léčivé přípravky k léčbě ITP

Léčivé přípravky užívané v klinických studiích k léčbě ITP v kombinaci s eltrombopagem zahrnovaly kortikosteroidy, danazol a/nebo azathioprin, intravenózní imunoglobulin (IVIG) a anti-D imunoglobulin. Pokud je eltrombopag podáván v kombinaci s dalšími léčivými přípravky k léčbě ITP, měl by být počet krevních destiček monitorován, aby počet krevních destiček nepřesáhl doporučené rozmezí (viz bod 4.2).

4.6 Fertilita, těhotenství a kojení

Těhotenství

O užití eltrombopagu u těhotných žen jsou k dispozici pouze omezené nebo žádné údaje. Studie na zvířatech vykazují reprodukční toxicitu (viz bod 5.3). Možné riziko pro člověka není známo.

Přípravek Revolade není doporučen v průběhu těhotenství.

Ženy ve fertilním věku/Antikoncepce u mužů a žen

Přípravek Revolade není doporučen u žen ve fertilním věku, které neužívají antikoncepci.

Kojení

Není známo, zda jsou eltrombopag nebo jeho metabolity vylučovány do lidského mateřského mléka. Studie na zvířatech prokazují, že eltrombopag je do mléka pravděpodobně vylučován (viz bod 5.3), proto riziko pro kojence nemůže být vyloučeno. Při zvažování, zda přerušit kojení nebo pokračovat v léčbě přípravkem Revolade nebo ji přerušit, je třeba vzít v úvahu přínos kojení pro dítě a přínos léčby pro ženu.

Fertilita

Fertilita nebyla při expozicích srovnatelných s expozicemi u člověka ovlivněna u samců ani samic laboratorních potkanů. Riziko pro člověka však není možné vyloučit (viz bod 5.3).

4.7 Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje

Eltrombopag má zanedbatelný vliv na schopnost řídit nebo obsluhovat stroje. Při vyhodnocování pacientovy schopnosti vykonávat činnosti, které vyžadují úsudek a motorické a kognitivní dovednosti, je zapotřebí vzít v úvahu jeho klinický stav a profil nežádoucích účinků, včetně závratí a snížení pozornosti.

4.8 Nežádoucí účinky

Souhrn bezpečnostního profilu

Ve 4 kontrolovaných a 2 nekontrolovaných klinických studiích, 530 dospělých pacientů s chronickou ITPbylo léčených eltrombopagem. Průměr trvání expozice eltrombopagu byl 260 dnů. Nejdůležitejšími závažnými nežádoucími účinky byly hepatotoxicita a trombotické/tromboembolické příhody. Nejčastější nežádoucí účinky zaznamenané u nejméně 10% pacientů zahrnovaly: bolest hlavy, anemii, sníženou chuť k jídlu, insomnii, kašel, nauzeu, průjem, alopecii, pruritus, myalgii, pyrexii, únavu, onemocnění podobné chřipce, astenii, zimnici a periferní edém.

Ve 2 kontrolovaných klinických studiích, 171 pacientů s chronickou ITP bylo léčených eltrombopagem. Průměr trvání expozice byl 171 dnů. Profil nežádoucích účinků byl srovnatelný s tím, který je popsán u dospělých s některými dalšími nežádoucími účinky, které jsou označeny ♦ v tabulce níže. Nejčastějšími nežádoucími účinky u pediatrických ITP pacientů ve věku od jednoho roku (frekvence větší nebo rovná 3% a častější než při podání placeba) byly infekce horních cest dýchacích, nasofaryngitida, kašel, průjem, horečka, rinitida, abdominální bolest, orofaryngeální bolest, bolest zubů, vyrážka, zvýšení AST a rinorea.

Ve 2 kontrolovaných klinických studiích, 955 trombocytopenických pacientů s HCV infekcí bylo léčených eltrombopagem. Průměr trvání expozice byl 183 dnů. Nejdůležitejšími závažnými nežádoucími účinky, které se objevily, byly hepatotoxicita a trombotické/tromboembolické příhody. Nejčastější nežádoucí účinky zaznamenané u nejméně 10% pacientů zahrnovaly: bolest hlavy, anemii, sníženou chuť k jídlu, insomnii, kašel, nauzeu, průjem, alopecii, pruritus, myalgii, pyrexii, únavu, onemocnění podobné chřipce, astenii, zimnici a periferní edém.

=

Bezpečnost eltrombopagu u těžké aplastické anemie byla hodnocena v jednoramenné, otevřené studii (N=43), ve které bylo léčeno 12 pacientů (28%) po dobu > 6 měsíců a 9 pacientů (21%) bylo léčeno > 1 rok.Nejdůležitějšími nežádoucími účinky byly febrilní neutropenie a sepse/infekce.Nejčastější nežádoucí účinky objevující se u nejméně 10% pacientů zahrnovaly bolest hlavy, závratě, insomnii, kašel, dyspnoe, orofaryngeální bolest, rinoreu, nauzeu, průjem, abdominální bolest, zvýšení transamináz, ekchymózu, artralgii, svalové spasmy, bolest končetin, , únavu, febrilní neutropenii a pyrexii.

Přehled nežádoucích účinků

Nežádoucí účinky ve studiích s dospělými pacienty s ITP (N=550), studiích s pediatrickými pacienty s ITP (N=107), studiích s HCV (N=955), SAA studiích (N=43) a post-marketingových hlášeních jsou uvedeny níže seřazené podle MedDRA tříd orgánových systémů a podle frekvence.

Velmi časté ( 1/10) Časté ( 1/100 až < 1/10)

Méně časté ( 1/1 000 až < 1/100) Vzácné ( 1/10 000 až < 1/1 000) Velmi vzácné (< 1/10 000)

Není známo (z dostupných údajů nelze určit)

Populace z ITP studií

Infekce a infestace

Velmi časté nasofaryngitida, infekce horních dýchacích cest

Časté rinitida

Méně časté faryngitida, infekce močových cest, chřipka, orální herpes, pneumonie, sinusitida, tonzilitida, infekce dýchacích cest, gingivitida, kožní infekce.

Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (včetně cyst a polypů)

Méně časté rakovina rektosigmoidea.

Poruchy krve a lymfatického systému

Méně časté anemie, anizocytoźa, eozinofilie, hemolytická anemie, leukocytóza, myelocytóza, trombocytopenie, zvýšení hemoglobinu, zvýšení neutrofilních tyček, snížení hemoglobinu, přítomnost myelocytů, zvýšení počtu destiček, snížení leukocytů.

Poruchy imunitního systému

Méně časté hypersenzitivita.

Poruchy metabolismu a výživy

Méně časté anorexie, hypokalemie, snížení chuti k jídlu, dna, hypokalcemie, zvýšení kyseliny močové.

Psychiatrické poruchy

Méně časté poruchy spánku, deprese, apatie, alterace nálady, plačtivost.

Poruchy nervového systému

Časté parestezie.

Méně časté hypoestezie, somnolence, migréna, tremor, poruchy rovnováhy, dysestezie, hemiparéza, migréna s aurou, periferní neuropatie, periferní sensorická neuropatie, porucha řeči, toxická neuropatie, vaskulární bolest hlavy.

Poruchy oka

 

Časté

suché oko.

Méně časté rozmazané vidění, neprůsvitnost čočky, astigmatismus, kortikální katarakta, bolest oka, zvýšené slzení, retinální hemoragie, retinální pigmentová epiteliopatie, snížení zrakové ostrosti, porucha zraku, abnormální výsledky testů ostrosti zraku, blefaritida a keratokonjuktivitis sicca.

Poruchy ucha a labyrintu

Méně časté bolest ucha, vertigo.

Srdeční poruchy

Méně časté tachykardie, akutní infarkt myokardu, kardiovaskulární poruchy, cyanóza, sinusová tachykardie, prodloužení intervalu QT na elektrokardiogramu.

Cévní poruchy

Méně časté hluboká žilní trombóza, embolie, návaly horka, superficiální tromboflebitida, návaly, hematomy.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Časté kašel, orofaryngeální bolest, rinorea

Méně časté pulmonární embolie, pulmonární infarkt, nazální dyskomfort, puchýře na orofaryngeální sliznici, orofaryngeální bolest, onemocnění vedlejších dutin nosních, syndrom spánkové apnoe.

Gastrointestinální poruchy

Časté nauzea, průjem*, vředy v ústech, bolest zubů. *Velmi časté u pediatrických pacientů s ITP

Méně časté sucho v ústech, zvracení, bolesti břicha, glosodynie, krvácení z dutiny ústní, palpační citlivost břicha, abnormální zbarvení stolice, flatulence, otrava jídlem, častější pohyby střev, hematemeza, nepříjemný pocit v dutině ústní.

Poruchy jater a žlučových cest

Časté zvýšení AST*, zvýšení ALT*, hyperbilirubinemie, abnormální funkce jater. Méně časté cholestáza, jaterní léze, zánět jater, poškození jater způsobené léky.

*Zvýšení ALT a AST se může vyskytnout současně, ačkoliv v nižší frekvenci.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Časté vyrážka, alopecie.

Méně časté hyperhidróza, generalizovaný pruritus, kopřivka, dermatóza, petechie, chladný pot, erytém, melanóza, poruchy pigmentace, dyskolorace kůže, exfoliace kůže.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Časté myalgie, svalové spazmy, muskuloskeletární bolest, bolest kostí, bolest zad. Méně časté svalová slabost.

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté renální selhání, leukocyturie, lupoidní nefritida, nykturie, proteinurie, zvýšení hladiny močoviny v krvi, zvýšení kreatininu v krvi, zvýšení poměru bílkoviny v moči ku kreatininu v moči.

Poruchy reprodukčního systému a prsu

Časté menoragie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Časté pyrexie

Méně časté bolest na hrudi, pocity horka, hemoragie v místě vpichu injekční jehly, astenie, pocit nervozity, zánět ran, malátnost, pyrexie, pocit přítomnosti cizího tělesa.

Vyšetření

Méně časté zvýšení albuminu v krvi, zvýšení alkalické fosfatázy v krvi, zvýšení celkové bílkoviny, snížení albuminu v krvi, zvýšení pH moči.

Poranění, otravy a procedurální komplikace

Méně časté popáleniny od slunce.

Přidané nežádoucí účinky objevující se u pediatrické populace (ve věku od 1 do 17 let)

Populace z HCV studií (v kombinaci s antivirovou terapií interferonem a ribavirinem)

Infekce a infestace

Časté infekce močových cest, infekce horních cest dýchacích, bronchitida, nazofaryngitida, chřipka, orální herpes, gastroenteritida, faryngitida.

Novotvary benigní, maligní a blíže neurčené (včetně cyst a polypů)

Časté maligní nádory jater.

Poruchy krve a lymfatického systému

Velmi časté anemie.

Časté lymfopenie, hemolytická anemie.

Poruchy metabolismu a výživy

Velmi časté snížení chuti k jídlu.

Časté hyperglykemie, abnormální úbytek hmotnosti.

Psychiatrické poruchy

Velmi časté insomnie.

Časté deprese, anxieta, poruchy spánku, stav zmatenosti, agitace.

Poruchy nervového systému

Velmi časté bolest hlavy.

Časté závratě, poruchy pozornosti, dysgeuzie, hepatická encefalopatie, letargie, porucha paměti, parestezie.

Poruchy oka

Časté katarakta, retinální exsudát, suché oko, okulární ikterus, retinální hemoragie.

Poruchy ucha a labyrintu

Časté vertigo.

Srdeční poruchy

Časté palpitace.

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Velmi časté kašel.

Časté dyspnoe, orofaryngeální bolest, dyspnoe při námaze, produktivní kašel.

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté nauzea, průjem.

Časté zvracení, ascites, bolesti břicha, bolesti horní části břicha, dyspepsie, sucho v ústech, zácpa, abdominální distenze, bolest zubů, stomatitida, gastroesofageální reflux, hemoroidy, abdominální dyskomfort, gastritida, esofageální varixy, aftózní stomatitida, krvácení z jícnových varixů.

Poruchy jater a žlučových cest

Časté hyperbilirubinemie, žloutenka, trombóza portální žíly, selhání jater, poškození jater způsobené léky.

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Velmi časté pruritus, alopecie.

Častévyrážka, suchá kůže, ekzém, svědivá vyrážka, erytém, hyperhidróza, generalizovaný pruritus, noční pocení, kožní léze.

Není známo změna barvy pokožky, hyperpigmentace pokožky.

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Velmi časté myalgie.

Časté artralgie, svalové spazmy, bolest zad, bolest končetin, muskuloskeletální bolest, bolest kostí.

Poruchy ledvin a močových cest

Méně časté dysurie.

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Velmi časté pyrexie, únava, onemocnění podobné chřipce, astenie, zimnice, periferní otoky.

Časté podráždění, bolest, malátnost, reakce v místě vpichu injekční jehly, nekardiální bolest na hrudi, otok, vyrážka v místě vpichu injekční jehly, nepříjemný pocit na hrudi, pruritus

v místě vpichu injekční jehly.

Vyšetření

Časté zvýšení bilirubinu v krvi, snížení hmotnosti, snížení počtu bílých krvinek, snížení hemoglobinu, snížení počtu neutrofilů, zvýšení INR, prodloužení aktivovaného parciálního tromboplastinového času, zvýšení glukózy v krvi, snížení albuminu v krvi, prodloužení QT intervalu.

Populace z SAA studií

Poruchy krevního a lymfatického systému

Časté

neutropenie, infarkt sleziny

Poruchy metabolismu a výživy

Časté

přetížení železem, snížení chuti k jídlu, hypoglykemie, zvýšení chuti k jídlu

Psychiatrické poruchy

Velmi časté

nespavost

Časté

úzkost, deprese

Poruchy nervového systému

Velmi časté

bolest hlavy, závrať

Časté

mdloba

Poruchy očí

 

Časté

suché oko, svědění oka, katarakta, žluté bělmo, rozmazané vidění, porucha vidění,

vločky ve sklivci

Respirační, hrudní a mediastinální poruchy

Velmi časté

kašel, dušnost, orofaryngeální bolest, zvýšený výtok z nosu

Časté

krvácení z nosu

Gastrointestinální poruchy

Velmi časté abdominální bolest, průjem, nauzea

Častékrvácení dásní, tvorba puchýřů na ústní sliznici, bolest v ústech, zvracení, abdominální diskomfort, bolest břicha, zácpa, abdominální distenze, dysfagie, bezbarvá stolice, oteklý jazyk, porucha gastrointestinální motility, plynatost

Poruchy jater a žlučových cest

Velmi časté

zvýšené transaminázy

Časté

zvýšený krevní bilirubin (hyperbilirubinemie), žloutenka

Není známo

poškození jater způsobené léky*

* Případy poškození jater způsobené léky byly hlášeny u ITP a HCV pacientů

Poruchy kůže a podkožní tkáně

Velmi časté

ekchymóza

Časté

petechie, vyrážka, svědění, kopřivka, kožní léze, makulární vyrážka

Není známo

změna barvy pokožky, hyperpigmentace pokožky

Poruchy svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně

Velmi časté

bolest kloubů, svalové spasmy, bolest končetin

Časté

bolest zad, myalgie, bolest kostí

Poruchy ledvin a močových cest

Časté

chromaturie

Celkové poruchy a reakce v místě aplikace

Velmi časté

únava, febrilní neutropenie, horečka

Časté

astenie, periferní otok, zimnice, malátnost

Vyšetření

 

Časté

zvýšení krevní kreatin fosfokinázy

Popis vybraných nežádoucích účinků

Trombotické/Tromboembolické příhody (TEE)

Ve 3 kontrolovaných a 2 nekontrolovaných klinických studiích mezi dospělými pacienty s chronickou ITP dostávajícími eltrombopag (n=466) prodělalo 17 subjektů celkem 19 tromboembolických příhod, což zahrnovalo (s klesající frekvencí výskytu) hlubokou žilní trombózu (n=6), plicní embolii (n=6), akutní infarkt myokardu (n=2), cerebrální infarkt (n=2), embolii (n=1) (viz bod 4.4).

V placebem kontrolované studii (n=288, populace ze studie bezpečnosti), ve které byli pacienti léčeni 2 týdny v rámci přípravy na podstoupení invazivních lékařských zákroků, se u 6 ze 143 (4%) dospělých pacientů s chronickým jaterním onemocněním, kterým byl podáván eltrombopag, vyskytlo

7 případů tromboembolických příhod portálního venózního systému a u 2 ze 145 (1%) osob ve skupině dostávající placebo se vyskytly 3 případy tromboembolických příhod (TEE). U pěti ze 6 pacientů léčených eltrombopagem se při počtu krevních destiček > 200 000/µl vyskytly tromboembolické příhody (TEE).

U osob, u kterých se vyskytly tromboembolické příhody, nebyl zjištěn žádný specifický rizikový faktor kromě počtu krevních destiček ≥ 200 000/µl (viz bod 4.4).

V kontrolovaných studiích u trombocytopenických pacientů s HCV (n=1 439) byly TEE zaznamenány u 38 pacientů z 955 (4%) léčených eltrombopagem a u 6 pacientů z 484 (1%) ve skupině s placebem. Nejčastější TEE byla v obou skupinách trombóza portální žíly (2% u pacientů léčených eltrombopagem proti < 1% ve skupině s placebem) (viz bod 4.4). Pacienti s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo MELD ≥ 10 měli dvakrát vyšší riziko TEE než pacienti s vyššími hladinami albuminu; pacienti ve věku ≥ 60 let měli dvakrát vyšší riziko TEE v porovnání s mladšími pacienty.

Jaterní dekompenzace (podání s interferonem)

U pacientů s chronickou HCV s cirhózou, kteří jsou léčeni interferonem alfa, může být riziko jaterní dekompenzace. Ve 2 kontrolovaných klinických studiích u trombocytopenických pacientů s HCV byla jaterní dekompenzace (ascites, hepatická encefalopatie, krvácení z varixů, spontánní bakteriální peritonitida) hlášena častěji v rameni s eltrombopagem (11%) než v rameni s placebem (6%). U pacientů s nízkými hladinami albuminu (≤ 35 g/l) nebo MELD skóre ve výchozím stavu ≥ 10 bylo třikrát vyšší riziko jaterní dekompenzace a zvýšení rizika fatálních nežádoucích účinků v porovnání

s pacienty s méně pokročilým jaterním onemocněním. Eltrombopag má být těmto pacientům podáván pouze po pečlivém posouzení očekávaného přínosu v porovnání s riziky. Pacienti s těmito charakteristikami mají být pečlivě sledováni, zda se u nich nevyskytují známky a příznaky jaterní dekompenzace (viz bod 4.4).

Trombocytopenie po přerušení léčby

Ve 3 kontrolovaných klinických studiích s ITP byl po přerušení léčby u 8% pacientů léčených eltrombopagem a 8% pacientů ve skupině s placebem pozorován přechodný pokles počtu krevních destiček k hladinám nižším než výchozím (viz bod 4.4).

Zvýšená tvorba retikulinových vláken v kostní dřeni

V průběhu programu žádný pacient nevykazoval příznaky klinicky relevantních abnormalit kostní dřeně nebo klinických nálezů, které by naznačovaly dysfunkci kostní dřeně. U malého počtu pacientů s ITP byla léčba eltrombopagem přerušena kvůli tvorbě retikulinových vláken v kostní dřeni (viz bod 4.4).

Cytogenetické odchylky

V jednoramenné, otevřené studii u SAA, byly ze vzorků kostní dřeně pacientů hodnoceny cytogenetické odchylky. U osmi pacientů (19%) byly zaznamenány nové cytogenetické abnormality, včetně 5 pacientů, kteří měli změny chromozomu 7. Ve dvou současně probíhajících studiích (ELT116826 a ELT116643) se zjistily cytogenetické odchylky u 4/28 (14%) a 4/62 (6%) případů

v každé ze studií.

Hematologické malignity

V jednoramenné, otevřené studii pacientů s SAA, byl u tří (7%) pacientů diagnostikován MDS po léčbě eltrombopagem, ve dvou současně probíhajících studiích (ELT116826 a ELT116643) se objevily MDS nebo AML u 1/28 (4%) a 1/62 (2%) případu v každé ze studií.

Hlášení podezření na nežádoucí účinky

Hlášení podezření na nežádoucí účinky po registraci léčivého přípravku je důležité. Umožňuje to pokračovat ve sledování poměru přínosů a rizik léčivého přípravku. Žádáme zdravotnické pracovníky, aby hlásili podezření na nežádoucí účinky prostřednictvím národního systému hlášení nežádoucích účinků uvedeného v Dodatku V.

4.9 Předávkování

V případě předávkování může dojít k výraznému zvýšení počtu krevních destiček, což může vést

k trombotickým nebo tromboembolickým komplikacím. V případě předávkování by mělo být zváženo perorální podání přípravků obsahujících kationty kovů, jako je kalcium, hliník, nebo magnézium,

k chelaci eltrombopagu a tím ke snížení jeho absorpce. Počtu krevních destiček má být pečlivě monitorován. Léčba eltrombopagemse má znovu zahájit v souladu s dávkovacími doporučeními (viz bod 4.2).

V klinických studiích byl zaznamenán jeden případ předávkování, kdy jedinec požil 5 000 mg eltrombopagu. Zaznamenané nežádoucí účinky zahrnovaly mírnou vyrážku, přechodnou bradykardii, elevaci ALT a AST a únavu. Jaterní enzymy hodnocené mezi dnem 2 a 18 po požití kulminovaly

k hodnotám odpovídajícím 1,6násobku horní hranice normy u AST, 3,9násobku horní hranice normy u ALT a 2,4násobku horní hranice normy u celkového bilirubinu. Počet krevních destiček byl

672 000/µl 18. den po požití a maximální počet krevních destiček byl 929 000/µl. Všechny nežádoucí účinky odezněly bez následků a nevyžadovaly další léčbu.

Protože eltrombopag není významně vylučován ledvinami a je vysoce vázán na plazmatické proteiny, nepředpokládá se, že by hemodialýza byla účinnou metodou urychlení eliminace eltrombopagu.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1 Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Hemostyptika, hemostatika, jiná systémová hemostatika, ATC kód: B02BX05

Mechanismus účinku

Trombopoetin (TPO) je hlavní cytokin zapojený do regulace megakaryopoezy a tvorby krevních destiček, je to endogenní ligand pro TPO-R. Eltrombopag interaguje s transmembránovou doménou lidského TPO-R a iniciuje signalizační kaskádu podobnou (ale ne identickou) endogennímu trombopoetinu, indukuje proliferaci a diferenciaci progenitorových buněk kostní dřeně.

Klinická účinnost a bezpečnost

Studie s chronickou imunitní (idiopatickou) trombocytopenií (ITP)

Dvě randomizované dvojitě zaslepené a placebem kontrolované studie fáze III RAISE (TRA102537) a TRA100773B a dvě otevřené studie REPEAT (TRA108057) a EXTEND (TRA105325) hodnotily bezpečnost a účinnost eltrombopagu u dospělých pacientů, již dříve léčených, s chronickou ITP. Celkově byl eltrombopag podáván 277 pacientům s ITP po dobu nejméně 6 měsíců a 202 pacientům po dobu nejméně jednoho roku.

Dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie

RAISE: 197 pacientů s ITP bylo randomizováno v poměru 2:1 do skupin s eltrombopagem (n=135) a s placebem (n=62) a randomizace byla rozvrstvena s ohledem na to, zda pacient podstoupil splenektomii či nikoliv, na užití léčivých přípravků k léčbě ITP na počátku a výchozí počet krevních destiček. Dávka eltrombopagu byla v průběhu 6měsíční léčebné periody upravována podle individuálního počtu krevních destiček. Všichni pacienti zahajovali léčbu eltrombopagem v dávce

50 mg. Ode dne 29 až do konce léčby bylo 15 až 28% pacientů léčených eltrombopagem udržováno na dávce ≤ 25 mg a 29 až 53% dostávalo 75 mg.

Pacienti mohli navíc omezit současně užívané ITP léčivé přípravky a v případě potřeby užít záchranné terapie podle místních standardů. Více než polovina pacientů v každé léčebné skupině měla

≥ 3 předchozí léčby ITP a 36% pacientů podstoupilo v minulosti splenektomii.

Medián výchozího počtu krevních destiček byl 16 000/µl u obou léčebných skupin a ve skupině s eltrombopagem byl v průběhu léčby ode dne 15 udržován při všech návštěvách nad 50 000/µl;

naproti tomu medián počtu krevních destiček v placebem kontrolované skupině zůstával v průběhu celé studie pod 30 000/µl.

Výsledný počet krevních destiček v rozmezí 50 000 – 400 000/µl, bez záchranné léčby, byl dosažen u významně vyššího počtu pacientů ve skupině léčené eltrombopagem v průběhu 6 měsíců léčby, p

< 0,001. 54% pacientů léčených eltrombopagem a 13% pacientů léčených placebem dosáhlo tohoto rozmezí odpovědi po 6 týdnech léčby. Podobná odpověď krevních destiček byla udržována v průběhu celé studie, s 52% a 16% pacientů reagujícími na léčbu na konci 6měsíční léčebné periody.

Tabulka 4: Sekundární výsledky účinnosti ze studie RAISE

 

Eltrombopag

 

Placebo

 

N=135

 

 

 

N=62

Klíčové sekundární cíle

 

 

 

 

 

Souhrnný počet týdnů s počtem krevních destiček 50 000 –

11,3 (9,46)

 

 

2,4 (5,95)

400 000/µl, Průměr (SD)

 

 

 

 

 

 

 

Pacienti s ≥ 75% hodnotami v cílovém rozmezí (50 000 až

51 (38)

 

 

 

4 (7)

400 000/ l), n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

< 0,001

p-hodnota a

 

Pacienti s krvácením (WHO stupně 1-4) kdykoli v průběhu

106 (79)

 

 

 

56 (93)

6 měsíců, n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

p-hodnota a

 

0,012

 

 

 

 

 

 

 

Pacienti s krvácením (WHO stupně 2-4) kdykoli v průběhu

44 (33)

 

 

 

32 (53)

6 měsíců, n (%)

 

 

 

 

 

 

 

 

p-hodnota a

 

0,002

 

Nutnost záchranné terapie, n (%)

24 (18)

 

 

 

25 (40)

p-hodnota a

 

0,001

 

Pacienti s ITP terapií na počátku studie (n)

 

 

 

Pacienti, kteří se pokusili snížit nebo přerušit původní terapii,

37 (59)

 

 

 

10 (32)

n (%)b

 

0,016

 

p-hodnota a

 

 

 

 

 

 

 

aModel logistické regrese upravený podle parametrů stratifikace při randomizaci

b21 ze 63 (33%) pacientů léčených eltrombopagem, kteří na počátku užívali léčivé přípravky k léčbě ITP, postupně přerušili veškerou původní léčbu léčivými přípravky k léčbě ITP.

Při počátečním vyšetření bylo u více než 70% pacientů s ITP v každé léčebné skupině zaznamenáno nějaké krvácení (WHO stupeň 1-4) a u více než 20% pacientů to bylo krvácení klinicky významné (WHO stupeň 2-4). Poměr pacientů léčených eltrombopagem s jakýmkoli krvácením (stupeň 1-4) a klinicky významným krvácením (stupeň 2-4) byl snížen z výchozích hodnot o přibližně 50% ode dne 15 až do konce studie v průběhu 6měsíční periody léčby.

TRA100773B: Primárním cílem účinnosti byl poměr reagujících pacientů, definovaných jako pacienti s ITP, u kterých se zvýšil počet krevních destiček na ≥ 50 000/µl ve dni 43 z výchozích hodnot, které byly < 30 000/µl; pacienti, kteří předčasně vystoupili ze studie z důvodu počtu krevních destiček

> 200 000/µl, byli považováni za respondéry a ti, kteří vystoupili ze studie z jakéhokoli jiného důvodu, byli považováni za non-respondéry bez ohledu na počet krevních destiček. Celkem 114 již dříve léčených pacientů pro chronickou ITP bylo randomizováno v poměru 2:1 do skupiny s eltrombopagem (n=76) a skupiny s placebem (n=38).

Tabulka 5: Výsledky účinnosti ze studie TRA100773B

 

Eltrombopag

 

Placebo

 

N=74

 

N=38

Klíčové primární cíle

 

 

 

 

Vhodné k analýzám účinnosti, n

 

 

Pacienti s počtem krevních destiček 50 000/ l po 42 dnech

 

 

 

 

dávkování (v porovnání s výchozími hodnotami < 30 000/ l),

43 (59)

 

 

6 (16)

n (%)

 

 

 

 

p- hodnotaa

< 0,001

 

 

 

 

 

Klíčové sekundární cíle

 

 

 

 

Pacienti s krvácením ke dni 43, n

 

 

Krvácení (WHO stupeň 1-4) n (%)

20 (39)

 

 

18 (60)

p- hodnotaa

 

 

 

 

 

 

0.029

 

 

 

a – Model logistické regrese upravený podle parametrů stratifikace při randomizaci

V obou studiích (RAISE a TRAA100773B) byl poměr pacientů odpovídajících na léčbu eltrombopagem oproti placebu podobný bez ohledu na léčivý přípravek použitý k léčbě ITP, přítomnost nebo nepřítomnost splenektomie v anamnéze a výchozí počet krevních destiček (≤ 15 000/µl, > 15 000/µl) při randomizaci.

Ve studiích RAISE a TRA100773B v podskupině pacientů s ITP s výchozím počtem krevních destiček ≤ 15 000/µl nedosáhl medián počtu krevních destiček cílových hladin (> 50 000/µl), ačkoliv v obou studiích 43% těchto pacientů léčených eltrombopagem po 6 týdnech na léčbu odpovědělo. Navíc ve studii RAISE 42% pacientů s výchozím počtem krevních destiček ≤ 15 000/µl léčených eltrombopagem na konci 6měsíční léčby na léčbu odpovědělo. Čtyřicet dva až 60% pacientů léčených eltrombopagem ve studii RAISE dostávalo dávku 75 mg od dne 29 až do ukončení léčby.

V otevřené studii opakovaných dávek (3 cykly 6týdenní léčby, následované 4 týdny bez léčby) bylo prokázáno, že epizodické užití s mnohočetnými cykly eltrombopagu nevykazuje ztrátu účinku.

Eltrombopag byl podáván 302 pacientům s ITP v otevřené rozšířené studii EXTEND (TRA105325); 218 pacientů ukončilo 1 rok léčby, 180 pacientů ukončilo 2 roky léčby, 107 pacientů ukončilo 3 roky léčby, 75 pacientů ukončilo 4 roky léčby, 34 pacientů ukončilo 5 let léčby a 18 pacientů ukončilo 6 let léčby. Medián výchozího počtu trombocytů před začátkem podávání eltrombopagu byl 19 000/µl.

Medián počtu trombocytů v letech 1, 2, 3, 4, 5, 6 a 7 byl 85 000/µl, 85 000/µl, 105 000/µl, 64 000/ l, 75 000/ l, 119 000/µl a 76 000/ l (v příslušném pořadí).

Klinické studie porovnávající eltrombopag s jinými možnostmi léčby (např. splenektomií) nebyly provedeny. Před zahájením terapie by se měla zvážit bezpečnost dlouhodobého podávání eltrombopagu.

Pediatrická populace (ve věku od 1 roku do 17 let)

Bezpečnost a účinnost eltrombopagu u pediatrických pacientů byly sledovány ve dvou studiích.

TRA115450 (PETIT2): Primárním cílovým parametrem byla trvalá odpověď, definovaná jako poměr subjektů užívajících eltrombopag dosahující počet krevních destiček ≥50 000/µl nejméně 6 z 8 týdnů (bez záchranné terapie) mezi týdny 5 až 12 v průběhu dvojitě zaslepené randomizované fáze v porovnání s placebem. Pacientům byla diagnostikována chronická ITP nejméně 1 rok a byli refrakterní nebo měli relaps na nejméně jednu předchozí ITP terapii nebo nebyli schopni pokračovat v jiné ITP terapii ze zdravotních důvodů a měli počet krevních destiček < 30 000/µl. 92 subjektů bylo rozděleno ve třech věkových kohortách v poměru 2:1 do skupiny s eltrombopagem (n=63) nebo placebem (n=29). Dávka eltrombopagu mohla být upravena individuálně podle počtu krevních destiček.

Signifikantně větší poměr subjektů s eltrombopagem (40%) ve srovnání se subjekty s placebem (3 %) dosáhl primárního cílového parametru (Odds Ratio: 18,0 [95% CI: 2,3; 140,9] p < 0,001). Výsledek byl podobný ve všech třech věkových kohortách (Tabulka 6).

Tabulka 6: Míra trvalé destičkové odpovědi podle věkové kohorty u pediatrických pacientů s chronickou ITP

 

 

Eltrombopag

Placebo

 

 

n/N (%)

n/N (%)

 

 

[95% CI]

[95% CI]

Kohorta 1

(12 až 17 let)

9/23 (39%)

1/10 (10%)

 

 

[20%, 61%]

[0%, 45%]

Kohorta 2

(6 až 11 let)

11/26 (42%)

0/13 (0%)

 

 

[23%, 63%]

[N/A]

Kohorta 3

(1 až 5 let)

5/14 (36%)

0/6 (0%)

 

 

[13%, 65%]

[N/A]

 

 

 

 

Statisticky významně méně subjektů ve skupině s eltrombopagem vyžadovalo záchrannou terapii během randomizované fáze v porovnání se subjekty s placebem (19% [12/63] vs. 24% [7/29], p=0,032).

Před zahájením studie 71% subjektů ve skupině s eltrombopagem a 69% ve skupině s placebem hlásilo krvácení jakéhokoli stupně (WHO stupeň 1-4). V týdnu 12 se poměr hlášeného krvácení snížil na polovinu u pacientů s eltrombopagem (36%). Ve skupině s placebem v týdnu 12 hlásilo krvácení

55% subjektů.

V průběhu otevřené fáze studie měly subjekty povoleno snížit dávku nebo ukončit výchozí terapii ITP a 53% (8/15) subjektů snížilo dávku (n=1) nebo ukončilo (n=7) výchozí ITP terapii, zejména kortikoidy, bez potřeby záchranné terapie.

TRA108062 (PETIT): primárním cílovým parametrem bylo dosažení počtu krevních destiček

≥ 50 000/µl nejméně jednou mezi týdnem 1 a 6 randomizované fáze. Pacienti byli refrakterní nebo relabovali na nejméně jednu předchozí ITP terapii s počtem krevních destiček < 30 000/µl (n=67). Během randomizované fáze studie byly subjekty rozděleny ve třech věkových kohortách v poměru 2:1 do skupiny s eltrombopagem (n=45) nebo placebem (n=22). Dávka eltrombopagu mohla být individuálně upravena podle počtu krevních destiček.

Signifikantně větší poměr subjektů s eltrombopagem (62%) ve srovnání se subjekty s placebem (32%) dosáhl primárního cílového parametru (Odds Ratio: 4,3 [95% CI: 1,4; 13,3] p < 0,011).

Trvalá odpověď se objevila v studii PETIT 2 u 50 % iniciálních respondérů v průběhu 20 z 24 týdnů a v průběhu 15 z 24 týdnů v studii PETIT.

Studie zabývající se trombocytopenií spojenou s chronickou hepatitidou C

Účinnost a bezpečnost eltrombopagu v léčbě trombocytopenie u pacientů s infekcí HCV byly hodnoceny ve dvou randomizovaných, dvojitě zaslepených, placebem kontrolovaných studiích. Ve studii ENABLE 1 byly jako antivirová léčba použity peginterferon alfa-2a s ribavirinem, ve studii ENABLE 2 byly použity peginterferon alfa-2b s ribavirinem. Pacientům nebyla podávána přímo působící antivirotika. Do obou studií byli zařazeni pacienti s počtem krevních destiček < 75 000/µl a byli stratifikováni podle počtu krevních destiček (< 50 000/µl a ≥ 50 000/µl až < 75 000/µl), screeningu HCV RNA (< 800 000 IU/ml a ≥ 800 000 IU/ml) a genotypu HCV (genotyp 2/3 a genotyp 1/4/6).

Charakteristiky onemocnění ve výchozím stavu byly podobné v obou studiích a byly konzistentní

s populací HCV pacientů s kompenzovanou cirhózou. Většina pacientů měla HCV genotyp 1 (64%) a měla přemosťující fibrózu/cirhózu. 31% pacientů již dříve podstoupilo terapii HCV, především pegylovaným interferonem plus ribavirinem. Medián krevních destiček ve výchozím stavu byl

59 500/µl v obou léčených skupinách: 0,8% pacientů mělo < 20 000/µl, 28% mělo < 50 000/µl a 72% mělo ≥ 50 000/µl krevních destiček.

Studie sestávaly ze dvou fází – fáze před antivirovou léčbou a fáze antivirové léčby. Ve fázi před antivirovou léčbou dostávali pacienti nezaslepený eltrombopag, aby se jejich počet krevních destiček zvýšil na ≥ 90 000/µl ve studii ENABLE 1 a na ≥ 100 000/µl ve studii ENABLE 2. Medián času potřebného k dosažení cílového počtu krevních destiček ≥ 90 000/µl (ENABLE 1) nebo ≥ 100 000/µl (ENABLE 2) byl 2 týdny.

Primárním cílovým parametrem účinnosti byla v obou studiích setrvalá virologická odpověď (SVR, sustained virologic response), definovaná jako procento pacientů s nedetekovatelným množstvím HCV RNA 24 týdnů po ukončení plánovaného léčebného období.

V obou HCV studiích dosáhl SVR významně vyšší podíl pacientů ve skupině léčené eltrombopagem

(n=201, 21%) v porovnání se skupinou, které bylo podáváno placebo (n=65, 13%) (viz tabulka 7).

Zlepšení poměru pacientů, kteří dosáhli SVR, bylo konzistentní napříč všemi podskupinami

v randomizačních ramenech [výchozí počet krevních destiček (< 50 000 vs. > 50 000), virová zátěž

(< 800 000 IU/ml vs. ≥ 800 000 IU/ml) a genotyp (2/3 vs. 1/4/6)].

Tabulka 7: Virologická odpověď u HCV pacientů ve studiích ENABLE 1 a ENABLE 2

 

Souhrnná data

ENABLE 1a

2b

 

Pacienti, kteří dosáhli

 

 

 

 

 

 

 

cílového počtu krevních

1439/1520 (95%)

680/715 (95%)

759/805 (94%)

destiček a u kterých

 

 

 

 

 

 

 

byla zahájena antivirová

 

 

 

 

 

 

 

terapie c

 

 

 

 

 

 

 

 

Eltrombop

 

Placebo

Eltrombop

Placebo

Eltrombop

Placebo

 

ag

 

 

ag

 

ag

 

Celkový počet

n=956

 

n=485

n=450

n=232

n=506

n=253

pacientů, kteří

 

 

 

 

 

 

 

vstoupili do fáze

 

 

 

 

 

 

 

antivirové léčby

 

 

 

 

 

 

 

 

 

% pacientů dosahujících virologické odpovědi

 

Celková SVR d

 

Genotyp HCV RNA

 

 

 

 

 

 

 

 

Genotyp 1/4/6e

 

Hladiny albuminu f

 

 

 

 

 

 

 

≤ 35g/l

 

 

 

 

 

> 35g/l

 

 

 

 

 

MELD skóre f

 

 

 

 

 

 

 

≥ 10

 

 

 

 

 

< 10

 

 

 

 

 

aEltrombopag podávaný v kombinaci s peginterferonem alfa-2a (180 µg jednou týdně po dobu

48 týdnů u genotypů 1/4/6; 24 týdnů u genotypů 2/3) plus ribavirin (800 až 1200 mg denně ve dvou rozdělených dávkách podávaných perorálně)

bEltrombopag podávaný v kombinaci s peginterferonem alfa -2b (1,5 µg/kg jednou týdně po dobu

48 týdnů u genotypů 1/4/6; 24 týdnů u genotypů 2/3) plus ribavirin (800 až 1400 mg perorálně ve dvou rozdělených dávkách)

cCílový počet krevních destiček byl 90 000/µl v ENABLE 1 a 100 000/µl v ENABLE 2. V ENABLE 1 bylo 682 pacientů randomizováno do fáze antivirové terapie; 2 pacienti však odvolali souhlas před zahájením antivirové terapie.

dP hodnota < 0,05 pro eltrombopag versus placebo

e64% pacientů ve studii ENABLE 1 a ENABLE 2 mělo genotyp 1

fPost-hoc analýzy

Další sekundární zjištění zahrnovala následující; významně méně pacientů léčených eltrombopagem ukončilo předčasně antivirovou terapii v porovnání s pacienty léčenými placebem (45% vs. 60%, p=< 0,0001). Vyšší podíl pacientů léčených eltrombopagem v porovnání s placebem nevyžadoval

žádné snížení dávky antivirové terapie (45% vs. 27%). Léčba eltrombopagem oddálila a omezila počet případů snížení dávky peginterferonu.

Těžká aplastická anemie

Eltrombopag byl studován v jednoramenné otevřené studii, probíhající v jednom centru, u 43 pacientů s těžkou aplastickou anemií s refrakterní trombocytopenií, kteří byli léčení nejméně jednou imunosupresivní terapií (IST) a kteří měli počet krevních destiček ≤ 30 000/µl.

Většina případů, 33 (77%) byla hodnocena jako „primárně refrakterní onemocnění“, které neodpovídalo na IST v žádné linii. Zbylých 10 případů mělo nedostatečnou odpověď v podobě úpravy počtu trombocytů na předchozí terapii. Pacienti užívali ve všech 10 případech nejméně 2 předchozí IST režimy a 50% užívalo nejméně 3 předchozí IST režimy. Pacienti s Fanconiho anemií, infekcí bez odpovědi na vhodnou léčbu a velikostí PNH klonu ≥50% neutrofilů, byli ze studie vyloučeni.

Medián počtu krevních destiček ve výchozím stavu byl 20 000/µl, hemoglobin byl 8,4 g/dl, ANC byl 0,58 x 109 /l a celkový počet retikulocytů byl 24,3 x109/l. Osmdesát šest procent pacientů bylo závislých na transfuzích červených krvinek a 91% bylo závislých na transfuzích krevních destiček. Většina pacientů (84%) užívala nejméně 2 předchozí imunosupresivní terapie. Tři pacienti měli ve výchozím stavu cytogenetické odchylky.

Primárním cílem byla hematologická odpověď, hodnocená po 12 týdnech léčby eltrombopagem. Hematologická odpověď byla definovaná jako splnění jednoho nebo více z následujících kritérií: 1) zvýšení počtu krevních destiček o 20 000/µl nad výchozí hladinu nebo ustálení počtu krevních destiček bez transfuzní závislosti na dobu minimálně 8 týdnů; 2) zvýšení hemoglobinu o > 1,5g/dl, nebo snížení o ≥ 4 jednotky transfuzí červených krvinek (RBC) po dobu 8 po sobě následujících týdnů; 3) zvýšení celkového počtu neutrofilů (ANC) o 100% nebo zvýšení ANC o > 0,5 x 109/l.

Míra hematologické odpovědi ve 12. týdnu byla 40% (17/43 pacientů; 95% CI 25, 56), k většině odpovědí došlo v jedné krevní řadě (13/17, 76%), zatímco 3 odpovědi byly ve dvou krevních řadách a 1 ve třech krevních řadách. Léčba eltrombopagem byla ukončena po 16 týdnech, pokud se neobjevila hematologická odpověď nebo nezávislost na transfuzích. Pacienti, kteří odpovídali na léčbu, pokračovali v terapii v prodloužené fázi této studie. Celkově vstoupilo do prodloužené fáze studie

14 pacientů. Devět z těchto pacientů dosáhlo odpovědi ve více krevních řadách, 4 z 9 pokračovali v léčbě a 5 ukončilo léčbu eltrombopagem a udrželo si odpověď (medián sledování: 20,6 měsíce, rozsah: 5,7 až 22,5 měsíce). Zbylých 5 pacientů ukončilo léčbu, tři kvůli relapsu při návštěvě

v měsíci 3 prodloužené fáze.

V průběhu léčby eltrombopagem se stalo 59% (23/39) pacientů nezávislými na podávání transfuzí krevních destiček (28 dní bez transfuze krevních destiček) a u 27% (10/37) pacientů došlo k nezávislosti na transfuzích červených krvinek (56 dní bez RBC transfuze). Nejdelší období bez transfuze trombocytů bylo u pacientů bez odpovědi 27 dní (medián). Nejdelší období bez transfuze trombocytů bylo u pacientů s odpovědí 287 dnů (medián). Nejdelší období bez transfúze erytrocytů bylo pro pacienty bez odpovědi 29 dnů (medián). Nejdelší období bez transfúze erytrocytů bylo pro pacienty s odpovědí 266 dnů (medián).

V porovnání s výchozím stavem mělo přes 50% pacientů závislých na podávání transfuzí o >80% sníženou potřebu transfuzí krevních destiček a RBC.

Předběžné výsledky podpůrné studie (studie ELT116826), nerandomizované, jednoramenné, otevřené studie fáze II u SAA pacientů neodpovídajících na léčbu, ukázaly konzistentní výsledky. Data jsou omezena na 21 z plánovaných 60 pacientů s hematologickou odpovědí hlášenou u 52% pacientů po

6 měsících. Odpovědi ve více krevních řadách byly hlášeny u 45% pacientů.

5.2 Farmakokinetické vlastnosti

Farmakokinetika

Údaje plazmatických koncentrací eltrombopagu v čase shromážděné u 88 pacientů s ITP ve studiích TRA100773A a TRA100773B byly kombinovány s údaji od 111 zdravých dospělých osob

v populační farmakokinetické analýze. Odhady plazmatické AUC(0-τ) a Cmax eltrombopagu u pacientů s ITP jsou uvedeny níže (tabulka 8).

Tabulka 8: Geometrický průměr (95% intervaly spolehlivosti) rovnovážného stavu plazmatických farmakokinetických parametrů eltrombopagu u dospělých pacientů s ITP

Dávka eltrombopagu,

N

AUC(0- )a, g.h/ml

Cmaxa, g/ml

 

 

 

 

 

jednou denně

 

 

 

 

30 mg

(39, 58)

3,78 (3,18; 4,49)

 

 

 

 

 

50 mg

(88, 134)

8,01 (6,73; 9,53)

 

 

 

 

75 mg

168 (143, 198)

12,7 (11,0; 14,5)

 

 

 

 

 

a - AUC(0- ) a Cmax podle post-hoc hodnocení populační farmakokinetiky.

Údaje o plazmatické koncentraci eltrombopagu v závislosti na čase získané u 590 pacientů s HCV zařazených do studií fáze III TPL103922/ENABLE 1 a TPL108390/ENABLE 2 byly zkombinovány s údaji od pacientů zařazených do studie fáze II TPL102357 a zdravých dospělých dobrovolníků za účelem vytvoření populační farmakokinetické analýzy. Odhady plazmatických hodnot Cmax a AUC(0- ) eltrombopagu u pacientů s HCV zařazených do studií fáze III jsou pro jednotlivé dávky uvedeny

v tabulce 9.

Tabulka 9: Geometrický průměr (95% IS) farmakokinetických parametrů eltrombopagu v ustáleném stavu u pacientů s chronickou HCV

Dávka

N

AUC(0- )

Cmax

eltrombopagu

 

( g.h/ml)

( g/ml)

(jednou denně)

 

 

 

25 mg

6,40

 

 

(109, 128)

(5,97, 6,86)

50 mg

9,08

 

 

(143, 192)

(7,96, 10,35)

75 mg

16,71

 

 

(250, 363)

(14,26, 19,58)

100 mg

19,19

 

 

(304, 411)

(16,81, 21,91)

Údaje jsou prezentovány jako geometrický průměr (95% IS).

AUC(0- ) a Cmax vycházejí z populačních farmakokinetických post-hoc odhadů pro nejvyšší dávku u jednotlivého pacienta.

Absorpce a biologická dostupnost

Eltrombopag je vstřebáván s vrcholovou koncentrací objevující se 2 až 6 hodin po perorálním podání. Podání eltrombopagu společně s antacidy nebo dalšími produkty obsahujícími polyvalentní kationty, jako jsou mléčné výrobky a minerální doplňky, významně redukuje expozici eltrombopagu (viz

bod 4.2). V studii relativní biologické dostupnosti u dospělých vykazoval prášek pro perorální suspenzi o 22% větší plazmatickou AUC(0- ) než tabletová léková forma. Absolutní perorální biologická dostupnost eltrombopagu po podání u lidí zatím nebyla stanovena. Na základě exkrece močí a vylučování metabolitů stolicí byla perorální absorpce materiálu souvisejícího s lékem po podání jednotlivé dávky 75 mg roztoku eltrombopagu stanovena na nejméně 52%.

Distribuce

Eltrombopag je vysoce vázán na lidské plazmatické proteiny (> 99,9%), převážně na albumin. Eltrombopag je substrátem BCRP, ale není substrátem P-glykoproteinu ani AOTP1B1.

Biotransformace

Eltrombopag je primárně metabolizován štěpením, oxidací a konjugací s glukuronovou kyselinou, glutathionem nebo cysteinem. V radioaktivně značené studii u člověka tvořil eltrombopag přibližně 64% plazmatické radioaktivně značené AUC0-∞. Menšinové metabolity byly vzhledem ke glukuronidaci a oxidaci rovněž detekovány. Studie in vitro naznačují, že CYP1A2 a CYP2C8 jsou zodpovědné za oxidativní metabolismus eltrombopagu. Uridindifosfoglukuronyltransferáza UGT1A1 a UGT1A3 jsou zodpovědné za glukuronidaci a bakterie v dolním gastrointestinálním traktu mohou být zodpovědné za řetězec štěpení.

Eliminace

Absorbovaný eltrombopag je významně metabolizován. Hlavní cesta exkrece eltrombopagu je stolicí (59%), 31% dávky bylo nalezeno v podobě metabolitů v moči. Nezměněná mateřská látka (eltrombopag) nebyla v moči detekována. Nezměněný eltrombopag je vylučován stolicí v množství odpovídajícím přibližně 20% dávky. Plazmatický eliminační poločas eltrombopagu je přibližně 21 - 32 hodin.

Farmakokinetické interakce

Na základě humánní studie s radioaktivně značeným eltrombopagem hraje v metabolismu eltrombopagu glukuronidace menší roli. Studie lidských jaterních mikrozomů označily UGT1A1 a UGT1A3 jako enzymy zodpovědné za glukuronidaci eltrombopagu. Eltrombopag byl inhibitorem značného počtu UGT enzymů in vitro. Klinicky významné lékové interakce zahrnující glukuronidaci se vzhledem k omezenému podílu jednotlivých UGT enzymů v glukuronidaci eltrombopagu nepředpokládají.

Přibližně 21% dávky eltrombopagu může projít oxidativním metabolismem. Studie na lidských jaterních mikrozomech identifikovaly CYP1A2 a CYP2C8 jako enzymy zodpovědné za oxidaci eltrombopagu. Na základě údajů in vitro a in vivo eltrombopag neinhibuje ani neindukuje enzymy CYP (viz bod 4.5).

In vitro studie prokazují, že eltrombopag je inhibitorem OATP1B1 transportéru a inhibitorem BCRP transportéru a eltrombopag zvyšoval expozici OATP1B1 a BCRP substrátu rosuvastatinu v klinické studii lékové interakce (viz bod 4.5). V klinických studiích s eltrombopagem bylo doporučeno snížení dávky statinů o 50%.Současné podávání s 200 mg cyklosporinu (BCRP inhibitor) snížilo Cmax eltrombopagu o 25 % a AUCinf o 18 %. Současné podávání s 600 mg cyklosporinu snížilo Cmax eltrombopagu o 39 % a AUCinf o 24 %.

Eltrombopag vytváří cheláty s polyvalentními kationty, jako je železo, kalcium, magnézium, hliník, selen a zinek (viz body 4.2 a 4.5).

Podání jednotlivé dávky 50 mg eltrombopagu ve formě tablet se standardní vysoko kalorickou, na tuky bohatou snídaní, která obsahovala mléčné výrobky, snížilo průměr plazmatické AUC(0-∞) eltrombopagu o 59% a Cmax eltrombopagu o 65%.

Podání jednotlivé dávky 25 mg eltrombopagu ve formě prášku pro perorální suspenzi s jídlem bohatým na vápník, mírně tučným a mírně kalorickým snížilo průměr plazmatické AUC(0-∞) eltrombopagu o 75% a průměr Cmax o 79%. Tento pokles expozice byl zmírněn podáním jednotlivé dávky 25 mg eltrombopagu ve formě prášku pro perorální suspenzi 2 hodiny před jídlem bohatým na vápník (průměr AUC0-∞ se snížil o 20% a průměr Cmax se snížil o 14%).

Jídlo s nízkým obsahem vápníku (< 50 mg vápníku) včetně ovoce, dietní šunky, hovězího masa a neobohacených (bez přidaného vápníku, hořčíku nebo železa) ovocných džusů, neobohaceného sójového mléka a neobohacených obilovin signifikantně neovlivnilo plazmatickou expozici eltrombopagu, bez ohledu na obsah kalorií a tuku (viz bod 4.2 a 4.5).

Zvláštní skupiny pacientů

Porucha funkce ledvin

Farmakokinetika eltrombopagu byla studována po podání eltrombopagu dospělým osobám s poruchou funkce ledvin. Po podání jednotlivé dávky 50 mg byla AUC0-∞ eltrombopagu o 32% až 36% nižší u osob s mírnou a středně závažnou poruchou funkce ledvin a o 60% nižší u osob se závažnou poruchou funkce ledvin v porovnání se zdravými dobrovolníky. Mezi jednotlivými pacienty s poruchou funkce ledvin a zdravými dobrovolníky byla značná variabilita a významný přesah v expozici. Koncentrace nevázaného (aktivního) eltrombopagu u takto vysoce na proteiny vázaného léčivého přípravku nebyla měřena. Pacienti s poruchou funkce ledvin by měli užívat eltrombopag s opatrností a za pečlivého sledování, např. sledováním sérové koncentrace kreatininu a/nebo rozbory moči (viz bod 4.2). Účinnost a bezpečnost eltrombopagu nebyla stanovena u pacientů se středně závažnou až závažnou poruchou funkce ledvin a současně poruchou funkce jater.

Porucha funkce jater

Farmakokinetika eltrombopagu byla studována po podání eltrombopagu dospělým osobám s poruchou funkce jater. Po podání jednotlivé dávky 50 mg byla AUC0-∞ eltrombopagu o 41% vyšší u osob

s mírnou poruchou funkce jater a o 80% až 93% vyšší u osob se středně závažnou až závažnou poruchou funkce jater v porovnání se zdravými dobrovolníky. Mezi pacienty s poruchou funkce jater a zdravými dobrovolníky byla značná variabilita a významný přesah v expozici. Koncentrace nevázaného (aktivního) eltrombopagu u takto vysoce na proteiny vázaného léčivého přípravku nebyla měřena.

Vliv poruchy funkce jater na farmakokinetiku eltrombopagu po opakovaném podávání byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 28 zdravých dospělých a 714 pacientů s poruchou funkce jater (673 pacientů s HCV a 41 pacientů s chronickým onemocněním jater jiné etiologie).

Z těchto 714 pacientů mělo 642 mírnou poruchu funkce jater, 67 středně závažnou poruchu funkce jater a 2 závažnou poruchu funkce jater. V porovnání se zdravými dobrovolníky měli pacienti

s mírnou poruchou funkce jater přibližně o 111% (95% IS: 45 % až 283%) vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu a pacienti se středně závažnou poruchou funkce jater měli přibližně o 183% (95% IS: 90% až 459%) vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu.

Eltrombopag by proto neměl být podáván pacientům s ITP, kteří mají poruchu funkce jater (Child-Pugh skóre ≥ 5), jestliže nelze předpokládat, že přínos léčby převáží riziko vzniku trombózy portální žíly (viz body 4.2 a 4.4). U pacientů s HCV se léčba eltrombopagem zahajuje dávkou 25 mg jednou denně (viz bod 4.2).

Rasa

Vliv východoasijské rasy na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen za použití populačních farmakokinetických analýz u 111 zdravých dospělých (z toho 31 východní Asiaté) a 88 pacientů s ITP (z toho 18 východní Asiaté). Na základě hodnocení z populačních farmakokinetických analýz měli pacienti z východní Asie (např. Japonci, Číňané, Tchajwanci a Korejci) s ITP přibližně o 49% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0-τ) eltrombopagu v porovnání s pacienty mimo východní Asii, což byli převážně běloši (viz bod 4.2).

Vliv východoasijského původu (jako jsou Číňané, Japonci, Tchajwanci, Korejci a Thajci) na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 635 pacientů s HCV (145 z východní Asie a 69 z jihovýchodní Asie). Podle odhadů z populačních farmakokinetických analýz mají východoasijští pacienti přibližně o 55% vyšší plazmatické hodnoty

AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání s pacienty jiných ras, kteří byli především běloši (viz bod 4.2).

Pohlaví

Vliv pohlaví na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen v populační farmakokinetické analýze u

111 zdravých dospělých (14 žen) a 88 pacientů s ITP (57 žen). Na základně hodnocení těchto analýz měly pacientky (ženy) s ITP přibližně o 23 % vyšší plazmatické AUC(0-τ) eltrombopagu v porovnání s pacienty (muži), bez úpravy rozdílů tělesné hmotnosti.

Vliv pohlaví na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 635 pacientů s HCV (260 žen). Podle odhadů vycházejících z modelu mají ženy s HCV přibližně o 41% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání s muži.

Věk

Vliv věku na farmakokinetiku eltrombopagu byl hodnocen s využitím populační farmakokinetické analýzy u 28 zdravých dobrovolníků, 673 pacientů s HCV a 41 pacientů s chronickým onemocněním jater jiné etiologie ve věkovém rozmezí od 19 do 74 let. O použití eltrombopagu u pacientů ≥ 75 let nejsou k dispozici žádné farmakokinetické údaje. Podle odhadů vycházejících z modelu mají starší pacienti (≥ 65 let) přibližně o 41% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání

s mladšími pacienty (viz bod 4.2).

Pediatrická populace (ve věku od 1 roku do 17 let)

Farmakokinetika eltrobopagu byla hodnocena ve dvou studiích TRA108062/PETIT a

TRA115450/PETIT2 u 168 pediatrických pacientů s ITP, kteří dostávali eltrombopag jednou denně. Po perorálním podání se plazmatická clearance eltrombopagu (CL/F) zvyšovala s rostoucí tělesnou hmotností. Odhaduje se, že vliv rasy a pohlaví na plazmatický eltrombopag (CL/F) byl srovnatelný u pediatrických a dospělých pacientů. Východoasijští pediatričtí pacienti s ITP měli přibližně o 43% vyšší plazmatické hodnoty AUC(0- ) v porovnání s pacienty, kteří nebyli východoasijského původu. Pediatričtí pacienti s ITP ženského pohlaví měli přibližně o 25% vyšší plazmatickou hodnotu AUC(0- ) eltrombopagu v porovnání s pacienty mužského pohlaví.

Farmakokinetické parametry eltrombopagu u pediatrických subjektů s ITP jsou uvedeny v Tabulce 10.

Tabulka 10 Geometrický průměr (95% CI) ustálený stav plazmatického eltrombopagu farmakokinetické parametry u pediatrických subjektů s ITP (dávkování: 50 mg jednou denně)

Věk

Cmax

AUC(0- )

 

(µg/ml)

(µg.hr/ml)

12 až 17 let (n=62)

6,80

 

(6,17;7,50)

(91,1; 116)

6 až 11 let (n=68)

10,3

 

(9,42; 11,2)

(137; 170)

1 až 5 let (n=38)

11,6

 

(10,4; 12,9)

(139; 187)

Data prezentována jako geometrický průměr (95% CI) AUC(0- ) and Cmax založená na populačních PK post-hoc odhadech

5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti

Vzhledem k unikátní specificitě TPO receptoru nestimuluje eltrombopag produkci krevních destiček u myší, potkanů ani u psů. Proto údaje od těchto zvířat nemodelují plně možné nežádoucí účinky ve vztahu k farmakologii eltrombopagu u lidí, včetně studií reprodukce a kancerogenity.

Katarakta ve vztahu k léčbě byla zaznamenána u hlodavců a byla závislá na dávce a na čase. Při

≥ 6násobku klinické expozice u dospělých pacientů s ITP při dávce 75 mg/ den a 3násobku klinické u expozice dospělých pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC, byla u myší pozorována katarakta po 6 týdnech a u potkanů po 28 týdnech podávání. Při ≥ 4násobku klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce

100 mg/den, podle AUC, byla katarakta pozorována u myší po 13 týdnech a u potkanů po 39 týdnech podávání. Při netolerovaných dávkách u kojených mláďat potkanů ve věku 4-32 dní (věk přibližně srovnatelný s dítětem do 2 let) se objevily počínající oční zákaly (histologie nebyla provedena) při 9násobku maximální lidské expozice v dávce 75 mg/den u pediatrických ITP pacientů podle AUC. Nicméně výskyt katarakty nebyl pozorován při podávání eltrombopagu mladým potkanům

v tolerované dávce odpovídající 5násobku dávky podávané v pediatrických studiích podle AUC. Katarakta nebyla pozorována u dospělých psů po 52 týdnech podávání při 2násobku klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a ekvivalentní klinické expozici u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Ve studiích trvajících až 14 dní byla u myší a potkanů při expozicích, které byly obecně spojovány s morbiditou a mortalitou, pozorována renální tubulární toxicita. Tubulární toxicita byla rovněž pozorována při 2leté studii kancerogenity u myší při perorálních dávkách 25, 75 a 150 mg/kg/den. Účinky byly méně závažné při nižších dávkách a byly charakterizovány spektrem regenerativních změn. Expozice nejnižší dávce odpovídala 1,2 nebo 0,8násobku klinické expozice u dospělýh nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 0,6násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC. Renální nežádoucí účinky nebyly pozorovány u potkanů po

28 týdnech expozice odpovídající 4násobku ani u psů po 52 týdnech expozice odpovídající 2násobku klinické expozice u dospělých ITP pacientů a 3násobku a 2násobku lidské klinické expozice u pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku a dávce ekvivalentní klinické expozici u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Hepatocytární degenerace a/nebo nekróza, často doprovázená zvýšením sérových hladin jaterních enzymů, byla pozorována u myší, potkanů a psů při dávkách, které byly spojeny s morbiditou a mortalitou nebo byly špatně tolerovány. Nebyly pozorovány žádné jaterní nežádoucí účinky při chronickém podávání u potkanů (28 týdnů) při expozici odpovídající 4násobku a u psů (52 týdnů) při expozici odpovídající 2násobku klinické expozice u dospělých ITP pacientů a 3násobku a 2násobku lidské klinické expozice u pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku nebo dávce ekvivalentní klinické expozici u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Při špatně tolerovaných dávkách u potkanů a psů (> 10násobek nebo 7násobek klinické expozice

u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a > 4násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC) byl v krátkodobých studiích pozorován pokles počtu retikulocytů a regenerativní erytroidální hyperplasie kostní dřeně (ta pouze u potkanů). Nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky na množství červených krvinek nebo počet retikulocytů po podávání maximálních tolerovaných dávek až do 28 týdnů u potkanů, 52 týdnů u psů a 2 let u myší nebo potkanů. Tyto maximální tolerované dávky odpovídaly 2 až 4násobkům klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a ≤ 2násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC.

Endostální hyperostóza byla pozorována v 28týdenní studii toxicity u potkanů při netolerovaných dávkách 60 mg/kg/den (6násobek nebo 4násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce

100 mg/den, podle AUC). Nebyly pozorovány žádné kostní změny u myší ani potkanů po celoživotní expozici (2 roky) při 4násobku nebo 2násobku klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobku klinické expozice u pacientů s HCV při dávce

100 mg/den, podle AUC.

Eltrombopag nebyl kancerogenní u myší při dávkách až do 75 mg/kg/den ani u potkanů při dávkách až 40 mg/kg/den (až 4násobek nebo 2násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Ve studii bakteriálních mutací ani ve dvou in vivo studiích u potkanů (mikronucleus a nepravidelná syntéza DNA, 10násobek nebo 8násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 7násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle Cmax) nebyl eltrombopag mutagenní ani klastogenní. V in vitro studii myších lymfomů byl eltrombopag hraničně pozitivní (< 3násobné zvýšení ve frekvenci mutací). Tyto in vitro a in vivo nálezy naznačují, že eltrombopag nezakládá genotoxické riziko pro člověka.

Eltrombopag neovlivňoval fertilitu samic, časný vývoj embrya ani embryofetální vývoj u potkanů při dávkách až do 20 mg/kg/den (2násobek klinické expozice u dospělých nebo adolescentů (ve věku

12-17 let) pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a dávce ekvivalentní klinické expozici u pacientů

s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Rovněž nebyl prokázán žádný účinek na embryofetální vývoj u králíků při dávkách až do 150 mg/kg/den, nejvyšších testovaných dávkách (0,3 až 0,5násobek klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů

s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Nicméně při maternální toxické dávce 60 mg/kg/den (6násobek klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC) bylo u potkanů podávání eltrombopagu spojeno s embryonální letalitou (zvýšení pre- a postimplantačních ztrát), se snížením fetální tělesné hmotnosti a hmotnosti gravidního uteru ve studii fertility samic a s nízkou incidencí cervikálních žeber a redukcí fetální tělesné hmotnosti ve studii embryofetálního vývoje. Eltrombopag má být podáván během těhotenství pouze, pokud očekávaný přínos převýší potenciální riziko pro plod (viz bod 4.6). Eltrombopag neovlivňoval samčí fertilitu u potkanů při dávkách až 40 mg/kg/den, nejvyšší testované dávky (3násobek klinické expozice u pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 2násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Ve studii pre- a postnatálního vývoje u potkanů nebyly žádné nežádoucí účinky na březost, vrh a laktaci u F0 potkaních samic

při mateřských netoxických dávkách (10 a 20 mg/kg/den) a žádné účinky na růst, vývoj, neurobehaviorální a reprodukční funkce mláďat (F1). Eltrombopag byl detekován v plazmě všech F1 potkaních mláďat po celých 22 hodin testovací periody po podání léčivého přípravku F0 matkám, což naznačuje, že potkaní mláďata byla exponována eltrombopagu pravděpodobně prostřednictvím sání.

In vitro studie s eltrombopagem naznačují potenciální riziko fototoxicity, nicméně u hlodavců nebyly zaznamenány žádné příznaky kožní fototoxicity (10násobek nebo 7násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 5násobek klinické expozice

u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC) ani okulární fototoxicity (≥ 4násobek klinické expozice u dospělých nebo pediatrických pacientů s ITP při dávce 75 mg/den a 3násobek klinické expozice u pacientů s HCV při dávce 100 mg/den, podle AUC). Mimoto, studie klinické farmakologie u 36 osob neprokázala, že by se citlivost na světlo zvětšovala po podání 75 mg eltrombopagu. Toto bylo měřeno indexem zpožděné fototoxicity. Nicméně riziko možného vzniku fotoalergické odpovědi nelze vyloučit, protože nebyly provedeny specifické preklinické studie.

Ze studií prováděných na mláďatech potkanů nevyplývají žádné nálezy, které by svědčily o vyšším riziku podávání eltrombopagu v pediatrické ITP populaci v porovnání s populací dospělých ITP pacientů.

6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE

6.1 Seznam pomocných látek

Mannitol (E421)

Sukralóza

Xanthanová klovatina

6.2 Inkompatibility

Neuplatňuje se.

6.3 Doba použitelnosti

2 roky

Léčivý přípravek by se měl podat ihned po rekonstituci, ale může se uchovávat po dobu maximálně

30 minut.

6.4 Zvláštní opatření pro uchovávání

Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání.

Podmínky uchovávání tohoto léčivého přépravku po rekonstituci jsou uvedeny v bodě 6.3.

6.5 Druh obalu a obsah balení

Sáčky z laminátové fólie zapečetěné za tepla. Laminovací materiál obsahuje polyester (PET) / orientovaný polyamid (OPA) / 9 µm hliníkovou folii (AL) / vrstvu tepelně utěsněného polethylenu nízké hustoty (LDPE). Kontakntí materiál produktu je tepelně ustěsněna vrstva polyethylenu. Sáčky jsou baleny v kitu společně s míchací lahvičkou z HDPE o velikosti 40 ml, perorální dávkovací stříkačkou o velikosti 20ml (polypropylen/silikonová guma) se stupnicí po 1ml. Navíc zahrnuje uzávěr

(etylen vinyl acetát / LDPE) se závitem umožňujícím vložení střikačky do lahvičky.

Velikost balení je 30 sáčků.

6.6 Zvláštní opatření pro likvidaci přípravku

Návod na přípravu

Vyhněte se přímému kontaktu s lékem. Omyjte ihned všechno mýdlem a vodou.

Příprava a podání prášku pro perorální suspenzi:

Perorální suspenzi užijte ihned po namíchání. Suspenzi, kterou neužijete do 30 minut po přípravě, vyhoďte.

Suspenzi připravte jenom s vodou.

Přidejte 20 ml vody a obsah předepsaného množství sáčků (v závislosti na předepsané dávce) do dodané míchací lahvičky a lehce promíchejte.

Celý obsah lahvičky dejte pacientovi za pomocí přiložené perorální stříkačky.

DŮLEŽITÉ: určité množství léku zůstane v míchací lahvičce , proto učiňte následující kroky.

Přidejte 10 ml vody do míchací lahvičky a lehce promíchejte.

Celý obsah lahvičky dejte pacientovi za pomocí přiložené perorální stříkačky.

Mytí míchacího zařízení:

Vyjměte píst ze stříkačky.

Vypláchněte míchací lahvičku, víčko, stříkačku a píst pod tekoucí vodou (míchací lahvička může zůstat zbarvená, to je normální).

Nechte vše vysušit na vzduchu.

Umyjte si ruce mýdlem a vodou.

Více informací ohledně přípravy a podání suspenze naleznete v Návodu na přípravu v příbalové informaci.

Likvidace

Veškerý nepoužitý léčivý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky.

7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI

Novartis Europharm Limited

Frimley Business Park

Camberley GU16 7SR

Velká Británie

8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO(A)

EU/1/10/612/013

9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/PRODLOUŽENÍ REGISTRACE

Datum první registrace: 11. března 2010

Datum posledního prodloužení registrace: 15. ledna 2015

10 DATUM REVIZE TEXTU

Podrobné informace o tomto léčivém přípravku jsou k dispozici na webových stránkách Evropské agentury pro léčivé přípravky http://www.ema.europa.eu/.

Komentáře

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Nápověda
  • Get it on Google Play
  • O těchto stránkách
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    uvedeny léky na předpis