Danish
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

MabThera (rituximab) – Produktresumé - L01XC02

Updated on site: 08-Oct-2017

Medicinens navnMabThera
ATC-kodeL01XC02
Indholdsstofrituximab
ProducentRoche Registration Ltd

1.LÆGEMIDLETS NAVN

MabThera 100 mg koncentrat til infusionsvæske, opløsning

2.KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver ml indeholder 10 mg rituximab.

Et hætteglas indeholder 100 mg rituximab.

Rituximab er et gensplejset chimerisk muse/humant monoklonalt antistof der repræsenterer et glycosyleret immunglobulin med humane IgG1 konstante regioner og murine light-chain og heavy-chain variable regionssekvenser. Antistoffet fremstilles ved mammalian (kinesisk hamster ovarie) cellesuspensionskultur og renses ved affinitetskromatografi og ionbytning, inklusive specifik viral inaktivering og rensningsprocedurer.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1

3.LÆGEMIDDELFORM

Koncentrat til infusionsvæske, opløsning.

Klar, farveløs væske.

4.KLINISKE OPLYSNINGER

4.1Terapeutiske indikationer

MabThera er indiceret hos voksne til følgende indikationer:

Non-Hodgkin-lymfom (NHL)

MabThera er indiceret til behandling af tidligere ubehandlede patienter med stadium III-IV follikulært lymfom i kombination med kemoterapi.

MabThera vedligeholdelsesbehandling er indiceret til behandling af follikulært lymfom hos patienter, der responderer på induktionsbehandling.

MabThera monoterapi er indiceret til behandling af patienter med grad III-IV follikulært lymfom, som er resistente overfor kemoterapi eller som er i deres andet eller efterfølgende relaps efter kemoterapi.

MabThera er, i kombination med CHOP-kemoterapi (cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin og prednisolon), indiceret til behandling af patienter med CD20 positivt, diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom.

Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)

MabThera er i kombination med kemoterapi indiceret til behandling af kronisk lymfatisk leukæmi hos patienter, som ikke tidligere er behandlet, og til patienter med relaps/refraktær kronisk lymfatisk leukæmi. Der er kun begrænsede effekt- og sikkerhedsdata tilgængelige for patienter, som tidligere er behandlet med monoklonale antistoffer inklusive MabThera, og for patienter, som er refraktære over for tidligere behandling med MabThera og kemoterapi.

Se pkt. 5.1 for yderligere information.

Reumatoid artrit

MabThera er i kombination med methotrexat indiceret til behandling af svær, aktiv reumatoid artrit hos voksne patienter, som har haft et utilstrækkeligt respons på eller er intolerante over for andre sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs) inklusive en eller flere behandlinger med tumor-nekrose-faktor (TNF)-hæmmere.

Det er vist, at MabThera i kombination med methotrexat reducerer hastigheden af ledskadeprogression, målt ved hjælp af røntgen, samt forbedrer fysisk funktionsevne.

Granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

MabThera er i kombination med glukokortikoider indiceret til induktion af remission hos voksne patienter med svær, aktiv granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) (GPA) eller mikroskopisk polyangiitis (MPA).

4.2Dosering og administration

MabThera skal anvendes under tæt supervision af erfarent sundhedspersonale i omgivelser, hvor komplet genoplivningsudstyr er umiddelbart tilgængeligt (se pkt. 4.4).

Der bør altid gives præmedicin bestående af et anti-pyretisk lægemiddel samt et antihistamin, f.eks. paracetamol og diphenhydramin, inden hver MabThera-administration.

Hos patienter med non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi bør det overvejes at give præmedicinering med glukokortikoider, hvis MabThera ikke gives i kombination med et kemoterapiregime, som indeholder glukokortikoid.

Hos patienter med reumatoid artrit bør præmedicinering i form af 100 mg methylprednisolon i.v. gives 30 minutter før MabThera-infusionen for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner.

Hos patienter med granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) eller mikroskopisk polyangiitis anbefales det at give methylprednisolon intravenøst i 1-3 dage i en dosis på 1000 mg pr. dag inden den første MabThera-infusion (sidste dosis methylprednisolon kan gives samme dag som første MabThera-infusion). Dette bør efterfølges af prednison oralt, 1 mg/kg/dag (dog højst 80 mg/dag og nedtitreret så hurtigt som muligt afhængigt af det kliniske behov) under og efter behandling med MabThera.

Dosering

Det er vigtigt at kontrollere lægemidlets etiket for at sikre, at den formulering (intravenøs eller subkutan), der gives til patienten, er korrekt i henhold til ordinationen.

Non-Hodgkin-lymfom

Follikulær non-Hodgkin-lymfom

Kombinationsbehandling

Den anbefalede dosis af MabThera i kombination med kemoterapi til induktionsbehandling hos tidligere ubehandlede patienter eller patienter med recidiveret/ refraktært follikulært lymfom er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal pr. behandlingsserie i op til 8 serier.

MabThera bør gives på dag 1 i hver kemoterapiserie, efter intravenøs indgift af glukokortikoidkomponenten, hvis det anvendes.

Vedligeholdelsesbehandling

Tidligere ubehandlet follikulært lymfom

Den anbefalede dosis af MabThera til vedligeholdelsesbehandling hos tidligere ubehandlede patienter med follikulært lymfom, som har responderet på induktionsbehandling, er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal én gang hver 2. måned (startende 2 måneder efter den sidste dosis i induktionsbehandlingen) indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år

Recidiveret/ refraktært follikulært lymfom

Den anbefalede dosis af MabThera til vedligeholdelsesbehandling hos patienter med recidiveret/ refraktært follikulært lymfom, som har responderet på induktionsbehandling, er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal én gang hver 3. måned (startende 3 måneder efter den sidste dosis i induktionsbehandlingen) indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Monoterapi

Recidiveret/ refraktært follikulært lymfom

Den anbefalede dosis af MabThera monoterapi til induktionsbehandling hos voksne patienter med grad III-IV follikulært lymfom, som er resistente over for behandling med kemoterapi eller som er i deres anden eller efterfølgende recidiv efter kemoterapi, er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal, givet som intravenøs infusion én gang ugentligt i 4 uger.

Til genbehandling med MabThera monoterapi til patienter, som har responderet på tidligere behandling med MabThera monoterapi for recidiveret/refraktært follikulært lymfom, er den anbefalede dosis: 375 mg/m2 legemsoverfladeareal, givet som en intravenøs infusion én gang ugentligt i 4 uger (se pkt. 5.1).

Diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom

MabThera bør anvendes i kombination med CHOP kemoterapi. Den anbefalede dosis er 375 mg/m² legemsoverflade, administreret på dag 1 i hver kemoterapiserie i 8 serier efter intravenøs infusion af glukokortikoid-komponenten i CHOP. Sikkerhed og effekt af MabThera er ikke påvist i kombination med andre kemoterapiregimer til behandling af diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom.

Dosisjusteringer under behandlingen

Der er ingen anbefalinger vedrørende dosisreduktion af MabThera. Når MabThera gives i kombination med kemoterapi, bør standard dosisreduktioner for de kemoterapeutiske lægemidler anvendes.

Kronisk lymfatisk leukæmi

For at nedsætte risikoen for tumorlysesyndrom hos CLL-patienter, bør der gives forebyggende behandling med adækvat hydrering og administration af urikosurika 48 timer før behandlingens start. Til patienter med lymfocyttal > 25 x 109/l bør der gives 100 mg prednison eller prednisolon intravenøst kort tid før infusionen med MabThera for at nedsætte antallet og sværhedsgraden af akutte infusionsreaktioner og/eller cytokinfrigivelsessyndrom.

Den anbefalede dosis af MabThera i kombination med kemoterapi til tidligere ubehandlede patienter og til relaps/refraktære patienter er 375 mg/m2 legemsoverflade, som gives på dag 0 af første behandlingsserie, efterfulgt af 500 mg/m2 legemsoverflade på dag 1 af hver af de følgende serier, i alt 6 serier. Kemoterapien skal gives efter infusionen med MabThera.

Reumatoid artrit

Patienter, som behandles med MabThera, skal have udleveret patientkortet ved hver infusion.

En behandlingsserie med MabThera består af to intravenøse infusioner a 1.000 mg. Den anbefalede dosis af MabThera er 1.000 mg ved intravenøs infusion efterfulgt af endnu en 1.000 mg intravenøs infusion to uger senere.

Behovet for flere behandlingsserier skal evalueres 24 uger efter den foregående behandlingsserie. Genbehandling bør gives på dette tidspunkt, hvis residual sygdomsaktivitet vedbliver, ellers bør genbehandling udsættes, til sygdomsaktivitet vender tilbage.

Tilgængelige data indikerer, at klinisk respons almindeligvis opnås inden for 16-24 uger af den initiale behandlingsserie. Fortsat behandling bør nøje overvejes hos patienter, som ikke viser tegn på terapeutisk fordel inden for denne tidsperiode.

Granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Patienter behandlet med MabThera skal have udleveret patientkortet ved hver infusion.

Den anbefalede dosis af MabThera til induktion af remission af granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal, administreret som intravenøs infusion, én gang ugentligt i 4 uger (4 infusioner i alt).

Det anbefales at give profylakse mod Pneumocystis jiroveci-pneumoni til patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis under og efter behandling med MabThera i det omfang, det er relevant.

Særlige populationer

Pædiatrisk population

MabTheras sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Ældre

Dosisjustering er ikke nødvendig hos ældre patienter (alder > 65 år).

Administration

Den tilberedte MabThera-opløsning skal gives som en intravenøs infusion gennem en separat anlagt intravenøs adgang. Den færdige infusionsopløsning må ikke administreres som hurtig intravenøs injektion eller bolus.

Patienter skal nøje monitoreres for cytokinfrigivelsessyndrom (se pkt. 4.4). Hos patienter, som udvikler tegn på alvorlige reaktioner, især alvorlig dyspnø, bronkospasme eller hypoxi, skal infusionen straks afbrydes. Patienter med non-Hodgkin-lymfom skal derefter undersøges for tegn på tumorlysesyndrom, inklusive relevante laboratorieundersøgelser. Patienterne bør ligeledes undersøges for lungeinfiltration med røntgen af thorax. For alle patienter gælder, at infusionen ikke bør startes igen, før alle symptomer er forsvundet, og laboratorieværdier og røntgenfund er normaliserede. På dette tidspunkt kan infusionen genoptages, dog ikke med mere end halvdelen af den tidligere infusionshastighed. Hvis de samme alvorlige bivirkninger forekommer igen, bør man i hvert enkelt tilfælde alvorligt overveje at tage beslutning om at stoppe behandlingen.

Lette til moderate infusionsrelaterede reaktioner (pkt. 4.8) responderer sædvanligvis på en reduktion af infusionshastigheden. Ved bedring af symptomerne kan infusionshastigheden øges.

Første infusion

Den anbefalede initale infusionshastighed er 50 mg/time. Efter de første 30 minutter kan den øges med 50 mg/time hvert 30. minut til højst 400 mg/time.

Efterfølgende infusioner

Alle indikationer

Efterfølgende MabThera-doser kan infunderes med 100 mg/time initialt og øges med 100 mg/time hvert 30. minut til højst 400 mg/time.

Kun reumatoid artrit

Alternativ hurtigere infusionstid efterfølgende

Hvis patienten ikke har oplevet en alvorlig infusionsrelateret reaktion ved den første eller efterfølgende infusioner af en MabThera-dosis på 1000 mg administreret ud fra den oprindelige infusionstid, kan de efterfølgende infusioner administreres som en hurtigere infusion ved at bruge den samme koncentration som ved tidligere infusioner (4 mg/ml i 250 ml). Begynd med en hastighed på 250 mg/time i de første 30 minutter og derefter 600 mg/time i de næste 90 minutter. Hvis denne hurtigere infusion tolereres, kan denne infusionstid anvendes ved administration af efterfølgende infusioner.

Den hurtigere infusion bør ikke administreres til patienter, der har en klinisk signifikant kardiovaskulær sygdom, inklusive arytmier, eller tidligere har oplevet alvorlige infusionsreaktioner ved en hvilken som helst tidligere biologisk behandling eller ved rituximab.

4.3Kontraindikationer

Kontraindikationer for anvendelse til non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Overfølsomhed over for det aktive stof, murine proteiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

Aktive, alvorlige infektioner (se pkt. 4.4).

Svært immunkompromitterede patienter

Kontraindikationer for anvendelse til reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Overfølsomhed over for det aktive stof, murine proteiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

Aktive, alvorlige infektioner (se pkt. 4.4).

Svært immunkompromitterede patienter

Alvorlig hjerteinsufficiens (New York Heart Association klasse IV) eller alvorlig, ukontrolleret hjertesygdom (se pkt. 4.4 angående andre hjertesygdomme).

4.4Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Handelsnavnet og batchnummer på det anvendte produkt skal registreres (eller anføres) tydeligt i patientens journal for at sikre sporbarheden af biologiske lægemidler.

Progressiv multifokal leukoencefalopati

Alle patienter behandlet med MabThera for reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis skal have udleveret patientkortet ved hver infusion. Patientkortet indeholder vigtige oplysninger om sikkerhed for patienterne angående potentiel øget risiko for infektioner, herunder progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).

Meget sjældne tilfælde af PML med dødeligt udfald er blevet rapporteret efter anvendelse af MabThera. Patienterne skal undersøges med regelmæssige intervaller for nye eller forværring af eksisterende neurologiske symptomer eller tegn, der kunne tyde på PML. Hvis der er mistanke om PML, skal behandling seponeres, indtil PML-diagnosen er udelukket. Lægen bør undersøge patienten for at fastslå, om symptomerne tyder på en neurologisk dysfunktion, og hvis det er tilfældet, om symptomerne tyder på PML. Henvisning til en neurolog skal overvejes, hvis det er klinisk relevant.

Såfremt der er tvivl, bør yderligere undersøgelser overvejes, såsom MRI-scanning, helst med kontrast, cerebrospinalvæske-test (CSF–test) for JC-viral DNA og gentagne neurologiske vurderinger.

Lægen bør især være opmærksom på symptomer, som tyder på PML, og som patienten måske ikke selv er opmærksom på (f.eks. kognitive, neurologiske eller psykiatriske symptomer). Patienten bør også rådes til at informere deres pårørende eller plejepersonale om behandlingen, idet de måske opdager symptomer, som patienten ikke selv er klar over.

Hvis en patient udvikler PML, skal behandlingen med MabThera seponeres permanent.

Efter rekonstituering af immunsystemet hos immunkomprimerede patienter med PML er der set stabilisering eller forbedret tilstand. Det er uvist, om tidlig erkendelse af PML og seponering af MabThera-behandlingen kan føre til lignende stabilisering eller forbedret tilstand.

Non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Infusionsrelaterede reaktioner

MabThera er forbundet med infusionsrelaterede reaktioner, der kan være relateret til frigivelse af cytokiner og/eller andre kemiske mediatorer. Cytokinfrigivelsessyndrom kan klinisk være umuligt at skelne fra akutte overfølsomhedsreaktioner.

Det sæt af reaktioner, der omfatter cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom samt anafylaktiske reaktioner og overfølsomhedsreaktioner beskrives nedenfor. De er ikke specifikt forbundne med administrationsvejen for MabThera og kan ses med begge formuleringer.

Der er efter markedsføring rapporteret svære infusionsrelaterede reaktioner med dødeligt udfald ved brug af MabThera i intravenøs formulering, med indtræden inden for 30 minutter til 2 timer efter påbegyndelse af første MabThera i.v.-infusion. Reaktionerne var karakteriseret ved pulmonale hændelser og omfattede i nogle tilfælde hurtig tumorlyse og tegn på tumorlysesyndrom foruden feber, kulderystelser, rigor, hypotension, urticaria, angioødem og andre symptomer (se pkt. 4.8).

Alvorligt cytokinfrigivelsessyndrom er karakteriseret ved alvorlig dyspnø ofte sammen med bronkospasme og hypoxi, foruden feber, kulderystelser, rigor, urticaria og angioødem. Dette syndrom kan ligne kliniske fund på tumorlysesyndrom som hyperuricæmi, hyperkaliæmi, hypocalcæmi, hyperphosphatæmi, akut nyresvigt, forhøjet laktatdehydrogenase (LD) og kan medføre akut respirationssvigt og død. Det akutte respirationssvigt kan ledsages af f.eks. interstitiel lungeinfiltration eller lungeødem som kan ses på røntgen af thorax. Syndromet viser sig ofte indenfor en eller to timer efter starten på den første infusion. Patienter med tidligere lungesvigt eller patienter med pulmonal tumor infiltration kan have større risiko for ikke at tåle behandlingen og bør behandles med ekstra forsigtighed. Patienter som udvikler svært cytokinfrigivelsessyndrom bør have deres infusion afbrudt omgående (se pkt. 4.2) og modtage kraftig symptomatisk behandling. Da en initial forbedring kan følges af forværring, bør disse patienter monitoreres tæt indtil tumorlysesyndrom og lungeinfiltration

er forsvundet eller udelukket. Yderligere behandling af patienter efter fuldstændig ophør af kliniske fund og symptomer har sjældent resulteret i gentagelse af alvorligt cytokinfrigivelsessyndrom.

Patienter med stor tumorbyrde eller med et højt antal ( 25 x 109/l) cirkulerende maligne celler, som f.eks. patienter med CLL, som kan have øget risiko for især svært cytokinfrigivelsessyndrom, bør behandles med yderste forsigtighed. Disse patienter bør overvåges meget tæt under hele første infusion. Det bør overvejes at give disse patienter første infusion med nedsat infusionshastighed eller at fordele dosis over to dage i første serie og hver af de efterfølgende serier, hvis lymfocyttallet stadig er > 25 x 109/l.

Infusionsrelaterede bivirkninger af enhver art er set hos 77 % af patienterne behandlet med MabThera (herunder cytokinfrigivelsessyndrom ledsaget af hypotension og bronkospasme er set hos 10 % af patienterne) se pkt. 4.8. Disse symptomer er sædvanligvis reversible, når MabThera-infusionen afbrydes, og der administreres et antipyretikum, et antihistamin og undertiden oxygen, intravenøst saltvand eller bronchodilaterende midler og glukokortikoider om nødvendigt. Ved alvorlige reaktioner se cytokinfrigivelsessyndrom ovenfor.

Anafylaktiske og andre hypersensitivitetsreaktioner er blevet rapporteret efter intravenøs administration af proteiner til patienter. I modsætning til cytokinfrigivelsessyndromet optræder egentlige allergiske reaktioner typisk indenfor minutter efter påbegyndelse af infusionen. Lægemidler til behandling af overfølsomhedsreaktioner, såsom epinephrin (adrenalin), antihistamin og glukokortikoid bør være tilgængelige til umiddelbar anvendelse i tilfælde af en allergisk reaktion under indgift af MabThera. Kliniske fund ved anafylaksi kan ligne de kliniske fund på cytokinfrigivelsessyndrom (beskrevet ovenfor). Reaktioner tilskrevet overfølsomhedsreaktioner er rapporteret sjældnere end de, som kan tilskrives cytokin frigørelse.

Yderligere reaktioner, som blev rapporteret i nogle tilfælde, var myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni.

Eftersom hypotension kan forekomme under administration af MabThera, bør det overvejes at afbryde behandling med antihypertensive lægemidler 12 timer før infusion med MabThera.

Hjertesygdomme

Angina pectoris, hjertearytmier såsom atrieflimren og atrieflagren, hjerteinsufficiens og/eller myokardieinfarkt er forekommet hos patienter behandlet med MabThera. Derfor bør patienter med hjertelidelse og/eller tidligere kardiotoksisk kemoterapi i anamnesen monitoreres nøje.

Hæmatologisk toksicitet

Selvom MabThera ikke er myelosuppressivt ved monoterapi, bør forsigtighed udvises, når det overvejes at behandle patienter med neutrofiltal på < 1,5 x 109/l og/eller trombocyttal på < 75 x 109/l, fordi de kliniske erfaringer hos denne population er begrænsede. MabThera er blevet anvendt til 21 patienter, som havde fået foretaget autolog knoglemarvstransplantation, og til andre risikogrupper med formodet nedsat knoglemarvsfunktion uden at fremkalde myelotoksicitet.

Regelmæssige, fuldstændige blodtællinger, inklusive neutrofil- og trombocyttællinger, bør udføres under MabThera-behandling.

Infektioner

Alvorlige infektioner, herunder dødelige, kan forekomme under behandlingen med MabThera (se pkt. 4.8). MabThera bør ikke administreres til patienter med en aktiv alvorlig infektion (som f.eks. tuberkulose, sepsis og opportunistiske infektioner, se pkt. 4.3).

Læger bør udvise forsigtighed, når de overvejer brugen af MabThera til patienter, der tidligere har haft recidiverende eller kroniske infektioner eller patienter med tilgrundliggende forhold, der yderligere kan prædisponere dem til alvorlig infektion (se pkt. 4.8).

Tilfælde af hepatitis B-reaktivering, herunder tilfælde af fulminant hepatitis med dødelig udgang, er blevet rapporteret hos patienter, der har fået MabThera. Hovedparten af disse patienter fik også cytotoksisk kemoterapi. Begrænset information fra et studie med relaps/refraktære CLL-patienter indikerer, at MabThera-behandling også kan forværre udfaldet af primære hepatitis B-infektioner. Alle patienter bør screenes for hepatitis B-virus (HBV) før påbegyndelse af behandling med MabThera. Som minimum bør dette inkludere status af overfladeantigen mod hepatitis B (HBsAg-status) og status af kerneantistof mod hepatitis B (HBcAb-status). Der kan suppleres med andre passende markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med aktiv hepatitis B-sygdom bør ikke behandles med MabThera. Patienter med positiv hepatitis B-serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør inden påbegyndelse af behandling konsultere en specialist i leversygdomme og bør overvåges og behandles i henhold til lokale kliniske standarder for at forebygge hepatitis B-reaktivering.

Der er i meget sjældne tilfælde blevet rapporteret om tilfælde af progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) efter markedsføring af MabThera hos patienter med NHL og CLL (se pkt. 4.8). Hovedparten af patienterne havde fået MabThera i kombination med kemoterapi eller som led i en hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

Vaccinationer

Sikkerheden for vaccination med levende, virale vacciner efter MabThera behandling er ikke undersøgt hos NHL og CLL patienter, og vaccination med levende, virale vacciner kan ikke anbefales. Patienter, som behandles med MabThera, kan vaccineres med ikke-levende vacciner. Dog kan responsrater efter vaccination med ikke-levende vacciner være nedsat. I et ikke-randomiseret studie blev patienter med relaps af low-grade NHL, som fik MabThera monoterapi, sammenlignet med raske, ubehandlede kontroller. Patienterne havde en lavere responsrate over for vaccination med tetanus recall antigen (16 % versus 81 %) og Keyhole Limet Haemocyanin (KLH) neoantigen (4 % versus

76 %, når vurderet for > 2-fold stigning i antistof -titeren). Hos CLL-patienter forventes lignede resultater, når lighederne mellem sygdommene tages i betragtning, men det er ikke undersøgt i kliniske studier.

Gennemsnittet af præterapeutiske antistoftitere for et udvalg af antigener (Streptococcus pneumoniae, influenza A, mæslinger, røde hunde, skoldkopper) blev bibeholdt i mindst 6 måneder efter behandling med MabThera.

Hudreaktioner

Alvorlige hudreaktioner har været rapporteret (se pkt. 4.8), såsom toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, hvoraf nogle havde dødelig udgang. Hvis en sådan bivirkning skulle opstå med formodet relation til MabThera, skal behandlingen seponeres permanent.

Reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Populationer med reumatoid artrit, som ikke tidligere har været behandlet med methotrexat (MTX)

Anvendelse af MabThera hos patienter, som ikke tidligere har været behandlet med MTX, anbefales ikke, da et favorabelt risk/benefit-forhold ikke er blevet fastlagt.

Infusionsrelaterede reaktioner

MabThera er forbundet med infusionsrelaterede reaktioner (IRR), som kan være relaterede til frigivelse af cytokiner og/eller andre kemiske mediatorer. Præmedicinering bestående af et analgetikum/antipyretikum og et antihistamin bør altid gives før hver MabThera-infusion. Hos patienter med reumatoid artrit bør præmedicinering med glukokortikoider også gives før hver MabThera-infusion for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner (se pkt. 4.2 og pkt. 4.8).

Alvorlige infusionsrelaterede reaktioner med dødelig udgang er rapporteret hos patienter med reumatoid artrit efter markedsføring. De fleste infusionsrelaterede hændelser rapporteret i kliniske studier med patienter med reumatoid artrit var lette til moderate i sværhedsgrad. De mest almindelige symptomer var allergiske reaktioner, såsom hovedpine, pruritus, halsirritation, blussen, udslæt, urticaria, hypertension og pyreksi. Generelt var andelen af patienter, som fik en infusionsreaktion,

uanset type, højere efter den første infusion end efter den anden infusion for alle behandlingsserier. Forekomsten af infusionsrelaterede reaktioner faldt i efterfølgende behandlingsserier (se pkt. 4.8). De rapporterede reaktioner var som regel reversible efter reduktion af hastigheden eller afbrydelse af MabThera-infusionen og administration af et antipyretikum, et antihistamin og lejlighedsvis oxygen, intravenøs saltvandsopløsning eller bronkodilatorer samt glukokortikoider, hvis det var påkrævet. Patienter med præ-eksisterende hjertelidelser, og patienter, som tidligere har oplevet kardiopulmonære bivirkninger, skal overvåges nøje. Afhængig af sværhedsgraden af de infusionsrelaterede reaktioner og de nødvendige indgreb, skal MabThera-behandlingen midlertidigt eller permanent afbrydes. I de fleste tilfælde kan infusionen genoptages med en 50 % reduktion i hastigheden (f.eks. fra 100 mg/time til

50 mg/time), når symptomerne er fuldstændigt forsvundet.

Lægemidler til behandling af hypersensitivitetsreaktioner, for eksempel epinephrin (adrenalin), antihistaminer og glukokortikoider, bør være tilgængelige til øjeblikkelig anvendelse, i tilfælde af en allergisk reaktion under administration af MabThera.

Der er ingen data om sikkerheden af MabThera til patienter med moderat hjerteinsufficiens (NYHA klasse III) eller alvorlig, ukontrolleret hjertesygdom. Hos patienter der er blevet behandlet med MabThera, er der observeret udvikling af symptomer på tidligere eksisterende iskæmiske hjertelidelser, såsom angina pectoris, ligesom atriel flimren og flagren. Derfor bør risikoen for, at infusionen kan

føre til kardiovaskulære komplikationer, overvejes før behandling med MabThera hos patienter med kendte hjerteproblemer i anamnesen og hos patienter, som tidligere har oplevet kardiopulmonære bivirkninger. Patienten skal nøje overvåges under administration. Da hypotension kan forekomme under infusion med MabThera, bør det overvejes at seponere antihypertensiva i 12 timer før MabThera-infusionen.

Infusionsrelaterede reaktioner hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis svarede til dem, der sås i kliniske studier med patienter med reumatoid artrit (se pkt. 4.8).

Hjertesygdomme

Angina pectoris, hjertearytmier såsom atrieflimren og atrieflagren, hjerteinsufficiens og/eller myokardieinfarkt er forekommet hos patienter behandlet med MabThera. Derfor bør patienter med hjertelidelse i anamnesen monitoreres nøje (se afsnittet Infusionsrelaterede reaktioner ovenfor).

Infektioner

Baseret på MabTheras virkningsmekanisme og viden om, at B-celler spiller en vigtig rolle i at vedligeholdelsen af det normale immunrespons, kan patienterne have en øget risiko for at få en infektion efter behandling med MabThera (se pkt. 5.1). Alvorlige infektioner, inklusive fatale tilfælde, kan forekomme under behandlingsforløbet med MabThera (se pkt. 4.8). MabThera bør ikke administreres til patienter med en aktiv, alvorlig infektion (for eksempel tuberkulose, sepsis og opportunistiske infektioner, se pkt. 4.3) eller til alvorligt immunkompromitterede patienter (for eksempel hvor CD4- eller CD8-niveauerne er meget lave). Læger bør udvise forsigtighed, når anvendelse af MabThera overvejes til patienter med recidiverende eller kroniske infektioner i anamnesen eller med underliggende sygdomme, som yderligere kan gøre patienterne disponerede for alvorlige infektioner, f.eks. hypogammaglobulinæmi (se pkt. 4.8). Det anbefales, at immunglobulinniveauer måles før initiering af MabThera-behandling.

Patienter, der rapporterer signaler og symptomer på infektion efter behandling med MabThera bør straks undersøges og behandles som nødvendigt. Patienter bør evalueres for enhver potentiel risiko for infektioner, før der gives efterfølgende behandling med MabThera.

Dødelig progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er i meget sjældne tilfælde set efter behandling med MabThera for reumatoid artrit og autoimmune sygdomme, inklusive systemisk lupus erythematosus (SLE) og vaskulitis.

Hepatitis B-infektioner

Tilfælde af hepatitis B-reaktivering, herunder letale tilfælde, er rapporteret hos patienter med reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis, som fik MabThera.

Alle patienter bør screenes for HBV før påbegyndelse af MabThera-behandling. Som minimum bør dette inkludere HBsAg-status og HBcAb-status. Der kan suppleres med andre passende markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med aktiv hepatitis B-sygdom bør ikke behandles med MabThera. Patienter med positiv hepatitis B-serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør inden påbegyndelse af behandling konsultere en specialist i leversygdomme og bør overvåges og behandles i henhold til lokale kliniske standarder for at forebygge hepatitis B-reaktivering.

Sen neutropeni

Neutrofiltælling bør foretages inden hver MabThera behandlingsserie og regelmæssigt op til 6 måneder efter afsluttet behandling, samt ved tegn på infektion (se pkt. 4.8).

Hudreaktioner

Alvorlige hudreaktioner har været rapporteret (se pkt. 4.8), såsom toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, hvoraf nogle havde dødelig udgang. Hvis en sådan bivirkning skulle opstå med formodet relation til MabThera, skal behandlingen seponeres permanent.

Vaccination

Lægen bør gennemgå patientens vaccinationsstatus og følge gældende vaccinationsvejledninger inden igangsætning af MabThera behandling. Vaccinationerne bør være gennemført senest 4 uger inden første dosis af MabThera.

Sikkerheden ved vaccination med levende, virale vacciner efter behandling med MabThera er ikke undersøgt. Derfor kan vaccination med levende, virale vacciner ikke anbefales samtidig med MabThera behandling, eller mens der er perifer B-celle depletion.

Patienter, som behandles med MabThera, kan vaccineres med ikke-levende vacciner, men responsraterne kan være nedsat. I et randomiseret studie blev patienter med reumatoid artrit behandlet med MabThera og methotrexat eller med methotrexat alene. Responsraterne var sammenlignelige ved vaccination med tetanus recall antigen (39 % versus 42 %), der var reduceret respons over for pneumokok polysaccharid vaccine (43 % versus 82 % over for mindst to pneumokokantistof serotyper) og over for KLH neoantigen (47 % versus 93 %), når vaccinationen blev givet 6 måneder efter MabThera-behandling. Hvis vaccination med ikke levende vacciner er nødvendig samtidig med behandling med MabThera, bør vaccinationerne være gennemført mindst 4 uger inden næste behandling med MabThera.

Ved gentagen behandling af patienter med reumatoid artrit med MabThera gennem et år er den samlede erfaring, at andelen af patienter med positive antistoftitere over for S. pneumoniae, influenza, mæslinger, røde hunde, skoldkopper og tetanustoksoid generelt var sammenlignelige til andelen ved baseline.

Samtidig/fortløbende anvendelse af andre DMARDs hos patienter med reumatoid artrit

Samtidig anvendelse af MabThera og andre antireumatiske behandlinger, end dem der er specificeret under reumatoid artrit-indikation og dosering, anbefales ikke.

Sikkerheden af sekventiel brug af andre DMARDs (inklusive TNF-inhibitorer og andre biologiske lægemidler) efter behandling med MabThera er kun undersøgt i begrænset omfang i kliniske studier og kan ikke vurderes fuldstændigt (se pkt. 4.5). Tilgængelige data indikerer, at hyppigheden af kliniske relevante infektioner er uændret, når disse terapier anvendes hos patienter, som tidligere er

blevet behandlet med MabThera. Sådanne patienter skal imidlertid observeres tæt for tegn på infektion, hvis biologiske lægemidler og/eller DMARDs anvendes efter MabThera behandling.

Maligne sygdomme

Immunmodulerende lægemidler kan øge risikoen for maligne sygdomme. Baseret på begrænset anvendelse af MabThera til patienter med reumatoid artrit (se pkt. 4.8) tyder de nuværende data ikke på nogen øget risiko for malignitet. En potentiel risiko for udvikling af solide tumorer kan dog ikke udelukkes på nuværende tidspunkt.

4.5Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

På nuværende tidspunkt er der begrænsede data om mulige lægemiddelinteraktioner med MabThera.

Hos CLL-patienter synes samtidig administration af MabThera ikke at påvirke farmakokinetikken af fludarabin eller cyclophosphamid. Desuden påvirkede fludarabin og cyclophosphamid tilsyneladende ikke farmakokinetikken af MabThera.

Samtidig administration med methotrexat påvirkede ikke farmakokinetikken af MabThera hos patienter med reumatoid artrit.

Patienter med humant anti-mus antistof eller humant anti-kimært antistof titere (HAMA/HACA) kan få allergiske eller overfølsomhedsreaktioner, når de behandles med andre diagnostiske eller terapeutiske monoklonale antistoffer.

Hos patienter med reumatoid artrit fik 283 patienter efterfølgende behandling med et biologisk DMARD efter MabThera. Hos disse patienter var andelen af patienter, som fik klinisk relevant infektion under MabThera-behandling, 6,01 per 100 patientår i forhold til 4,97 per 100 patientår efter behandling med det biologiske DMARD.

4.6Fertilitet, graviditet og amning

Prævention hos mænd og kvinder

Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker prævention under behandlingen og i 12 måneder efter behandlingen med MabThera på grund af den lange retentionstid for rituximab hos B-celle- depleterede patienter.

Graviditet

Det vides, at IgG-immunglobuliner kan passere placentabarrieren.

B-celle niveauer i spædbørn efter moderen havde været eksponeret for MabThera, er ikke undersøgt i kliniske studier. Der foreligger ingen adækvate og velkontrollerede data fra studier hos gravide kvinder, men der er dog beskrevet forbigående B-celle depletion og lymfocytopeni hos børn af mødre, som har været eksponeret for MabThera under graviditeten. Tilsvarende virkning er observeret i dyrestudier (se pkt. 5.3). Derfor bør MabThera ikke gives til gravide kvinder, medmindre den potentielle gevinst opvejer den potentielle risiko.

Amning

Det vides ikke om rituximab udskilles i humanmælk. Eftersom maternelt IgG imidlertid udskilles i humanmælk, og rituximab blev detekteret i mælk fra diegivende aber, bør kvinder ikke amme, når de behandles med MabThera og i 12 måneder efter afsluttet MabThera behandling.

Fertilitet

Dyrestudier har ikke afsløret, at rituximab skulle have skadelig effekt på reproduktionsorganer.

4.7Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Der er ikke foretaget studier af MabTheras indflydelse på evnen til at føre bil og betjene maskiner, men den farmakologiske virkning og de indtil dato rapporterede bivirkninger tyder på, at MabThera ikke, eller kun i ubetydelig grad, påvirker evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

4.8Bivirkninger

Erfaringer fra non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Resumé af sikkerhedsprofilen

MabThera’s sikkerhedsprofil ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi er baseret på data fra patienter fra kliniske studier og fra post-marketing overvågning. Patienterne blev behandlet med enten MabThera monoterapi (som induktionsbehandling eller vedligeholdelsesbehandling efter induktionsbehandling) eller i kombination med med kemoterapi.

De hyppigst observerede bivirkninger hos patienter, som fik MabThera var infusionsrelaterede reaktioner, som forekom hos de fleste patienter under første infusion. Incidensen af infusionsrelaterede symptomer aftager væsentligt med de følgende infusioner og er under 1 % efter 8 doser MabThera.

Der forekom infektioner (fortrinsvis bakterielle og virale) hos ca. 30-55 % af patienterne i de kliniske studier hos patienter med NHL samt hos 30-50 % af patienterne i de kliniske studier med CLL.

De hyppigst beskrevne eller observerede alvorlige bivirkninger var:

Infusionsrelaterede reaktioner (herunder cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom), se pkt. 4.4.

Infektioner, se pkt. 4.4.

Kardiovaskulære hændelser, se pkt. 4.4.

Andre rapporterede alvorlige bivirkninger omfatter hepatitis B-reaktivering og PML (se pkt. 4.4.).

Tabel over bivirkninger

Hyppigheden af de bivirkninger, som er rapporteret ved MabThera alene eller i kombination med kemoterapi, er sammenfattet i Tabel 1. Inden for hver hyppighedsgruppe er bivirkningerne anført efter, hvor alvorlige de er; de alvorligste er anført først. Hyppigheden defineres som meget almindelig

( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjælden ( 1/10.000 til < 1/1.000), meget sjælden (< 1/10.000) og ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).

De bivirkninger, som kun er set under overvågning efter markedsføring, og for hvilke, der ikke kunne beregnes en hyppighed, er anført under ”ikke kendt”.

Tabel 1 Sammenfatning af bivirkninger, som blev rapporteret i kliniske studier eller under post-marketing overvågning, hos patienter med NHL og CLL, som fik MabThera monoterapi eller vedligeholdelsesbehandling med MabThera, eller i kombination med kemoterapi

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Infektioner og

bakterielle og

sepsis,

 

alvorlig virus-

progressiv

 

parasitære

virale

+pneumoni,

 

infektion2

multifokal

 

sygdomme

infektioner

+febril infektion,

 

pneumocystis

leukoencefalo

 

 

+bronkitis

+herpes zoster,

 

jiroveci

pati

 

 

 

+luftvejs-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

svampe-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

infektioner af

 

 

 

 

 

 

ukendt ætiologi,

 

 

 

 

 

 

+akut bronkitis,

 

 

 

 

 

 

+sinusitis,

 

 

 

 

 

 

hepatitis B1

 

 

 

 

Blod og

neutropeni,

anæmi,

koagulations

 

forbigående

sen

lymfesystem

leukopeni,

+pancytopeni,

sygdomme,

 

stigning i

neutropeni3

 

+febril

+granulocytopeni

aplastisk

 

serum IgM3

 

 

neutropeni,

 

anæmi,

 

 

 

 

+trombo-

 

hæmolytisk

 

 

 

 

cytopeni

 

anæmi,

 

 

 

 

 

 

lymf-

 

 

 

 

 

 

adenopati

 

 

 

Immunsystemet

infusions-

hypersensitivitet

 

anafylaksi

tumorlyse-

infusions-

 

relaterede

 

 

 

syndrom,

relateret akut,

 

reaktioner,

 

 

 

cytokin-

reversibel

 

angioødem

 

 

 

frigivelses-

trombocyto-

 

 

 

 

 

syndrom4,

peni4

 

 

 

 

 

serumsygdom

 

Metabolisme og

 

hyperglykæmi,

 

 

 

 

ernæring

 

vægttab, perifert

 

 

 

 

 

 

ødem,

 

 

 

 

 

 

ansigtsødem,

 

 

 

 

 

 

øget LD,

 

 

 

 

 

 

hypocalcæmi

 

 

 

 

Psykiske

 

 

depression,

 

 

 

forstyrrelser

 

 

nervøsitet

 

 

 

Nervesystemet

 

paræstesi,

dysgeusi

 

perifer

kraniel

 

 

hypoæstesi,

 

 

neuropati

neuropati,

 

 

agitation,

 

 

facialis-

tab af andre

 

 

insomni,

 

 

parese5

sanser5

 

 

vasodilatation,

 

 

 

 

 

 

svimmelhed,

 

 

 

 

 

 

angst

 

 

 

 

Øjne

 

forstyrrelse i

 

 

svært synstab5

 

 

 

tåreudskillelsen,

 

 

 

 

 

 

konjunctivitis

 

 

 

 

Øre og labyrint

 

tinnitus,

 

 

 

høretab5

 

 

øresmerter

 

 

 

 

Hjerte

 

+myokardie-

+venstre

alvorlige

hjerte-

 

 

 

infarkt4 og 6,

ventrikulært

kardielle

insufficiens4

 

 

 

arytmier,

svigt,

sygdomme4 og

og 6

 

 

 

+atrieflimren,

+supra-

 

 

 

 

takykardi,

ventrikulær

 

 

 

 

 

+hjertesygdom

takykardi,

 

 

 

 

 

 

+ventrikulær

 

 

 

 

 

 

takykardi,

 

 

 

 

 

 

+angina,

 

 

 

 

 

 

+myokardie-

 

 

 

 

 

 

iskæmi,

 

 

 

 

 

 

bradykardi,

 

 

 

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Vaskulære

 

hypertension,

 

 

vasculitis

 

sygdomme

 

orthostatisk

 

 

(fortrinsvis

 

 

 

hypotension,

 

 

kutan),

 

 

 

hypotension

 

 

leukocyto-

 

 

 

 

 

 

klastisk

 

 

 

 

 

 

vasculitis

 

Luftveje, thorax

 

bronkospasmer4,

astma,

interstitiel

respirations-

lunge-

og mediastinum

 

luftvejs-

bronchiolitis

lungesygdom7

svigt4

infiltrater

 

 

sygdomme,

obliterans,

 

 

 

 

 

brystsmerter,

lunge-

 

 

 

 

 

dyspnø, øget

sygdomme,

 

 

 

 

 

hoste, rhinitis

hypoksi

 

 

 

Mave-

kvalme

opkastning ,

forstørret

 

gastro-

 

tarmkanalen

 

diarre,

abdomen

 

intestinal

 

 

 

mavesmerter,

 

 

perforation7

 

 

 

dysfagi,

 

 

 

 

 

 

stomatitis,

 

 

 

 

 

 

obstipation,

 

 

 

 

 

 

dyspepsi,

 

 

 

 

 

 

anoreksi,

 

 

 

 

 

 

halsirritation

 

 

 

 

Hud og subkutane

kløe, udslæt,

urticaria,

 

 

svære bulløse

 

væv

+alopeci

svedtendens,

 

 

hud-

 

 

 

nattesved,

 

 

reaktioner,

 

 

 

+hudsygdomme

 

 

Stevens-

 

 

 

 

 

 

Johnsons

 

 

 

 

 

 

syndrom,

 

 

 

 

 

 

toksisk

 

 

 

 

 

 

epidermal

 

 

 

 

 

 

nekrolyse

 

 

 

 

 

 

(Lyells

 

 

 

 

 

 

syndrom)7

 

Knogler, led,

 

hypertoni,

 

 

 

 

muskler og

 

myalgier,

 

 

 

 

bindevæv

 

artralgier,

 

 

 

 

 

 

rygsmerter,

 

 

 

 

 

 

nakkesmerter,

 

 

 

 

 

 

smerter

 

 

 

 

Nyre- og urinveje

 

 

 

 

nyresvigt4

 

Almene

feber, kulde-

tumorsmerter,

smerter på

 

 

 

symptomer og

rystelser,

hedeture,

infusions-

 

 

 

reaktioner på

asteni,

utilpashed,

stedet

 

 

 

administrationsste

hovedpine

kuldesyndrom,

 

 

 

 

det

 

+træthed,

 

 

 

 

 

 

+kulderystelser,

 

 

 

 

 

 

+multiorgan-

 

 

 

 

 

 

svigt4

 

 

 

 

Undersøgelser

nedsat IgG

 

 

 

 

 

 

niveauer

 

 

 

 

 

Hyppigheden var baseret på alle bivirkninger, uanset sværhedsgrad (fra lette til alvorlige bivirkninger), bortset fra bivirkninger, som er markeret med “+”, hvor hyppigheden kun er baseret på alvorlige bivirkninger (NCI common toxicity criteria ≥ grad 3). Der er kun angivet den højest observerede hyppighed fra studierne.

1 inkluderer reaktivering og primære infektioner. Frekvens er baseret på R-FC regime ved relaps/refraktær CLL 2 se også afsnittet om infektioner herunder

3 se også afsnittet om hæmatologiske bivirkninger herunder

4 se også afsnittet om infusionsrelaterede reaktioner herunder. Der er beskrevet sjældne tilfælde med dødelig udgang.

5 symptomer på kraniel neuropati. Forekom på forskellige tidspunkter op til flere måneder efter afslutningen af behandlingen med MabThera

6 Fortrinsvis set hos patienter med tidligere hjertesygdom og/eller kardiotoksisk kemoterapi. For det meste forbundet med infusionsrelaterede reaktioner

7 inklusive tilfælde med dødelig udgang

Følgende reaktioner blev indberettet som bivirkninger under de kliniske studier, men blev rapporteret med samme eller lavere hyppighed i MabThera-armen, sammenlignet med kontrolarmene: hæmatotoksicitet, infektioner hos neutropene patienter, urinvejsinfektioner, sensoriske forstyrrelser og pyreksi.

Der blev beskrevet symptomer på infusionsrelateret reaktion hos mere end 50 % af patienterne i de kliniske studier. De optrådte fortrinsvis under den første infusion, normalt under de første én til to timer. Bivirkningerne omfattede fortrinsvis feber, kulderystelser og rigor. Andre symptomer omfattede hedeture, angioødem, bronkospasmer, opkastning, kvalme, urticaria/nældefeber, træthed, hovedpine, halsirritation, rhinitis, pruritus, smerter, takykardi, hypertension, hypotension, dyspnø, dyspepsi, asteni og tegn på tumorlysesyndrom. Der forekom svære infusionsrelaterede reaktioner (som f.eks. bronkospasmer eller hypotension) i op til 12 % af tilfældene. I nogle tilfælde blev der også rapporteret om myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni. Eksacerbationer af hjertelidelser som angina pectoris, kongestiv hjertesygdom eller alvorlige kardielle sygdomme (hjerteinsufficiens, myokardieinfarkt og atrieflimren), lungeødem, multiorgansvigt, tumorlysesyndrom, cytokinfrigivelsessyndrom, nyresvigt og respirationssvigt blev rapporteret med lavere eller ukendt hyppighed. Hyppigheden af infusionsrelaterede bivirkninger aftog væsentligt med de efterfølgende infusioner og var under 1 % efter den ottende behandlingsserie med MabThera.

Beskrivelse af udvalgte bivirkninger

Infektioner

MabThera inducerede B-cellereduktion hos 70 % til 80 % af patienterne, men blev kun ledsaget af nedsat serum-immunglobulin hos en mindre del af patienterne.

I de randomiserede studier var hyppigheden af lokale candidainfektioner og herpes zoster højere i den arm, som indeholdt MabThera. Der blev rapporteret om svære infektioner hos ca. 4 % af de patienter, der blev behandlet med MabThera monoterapi. Der blev set en højere infektionshyppighed, herunder infektioner af grad 3 eller 4, under MabThera vedligeholdelsesbehandling i op til 2 år sammenlignet med observationsgruppen. Der blev ikke rapporteret om kumulativ toksicitet med hensyn til infektioner i en behandlingsperiode på 2 år. Derudover er der rapporteret om andre alvorlige virusinfektioner under behandling med MabThera, enten nye, reaktiverede eller recidiverede. Heraf var nogle fatale. De fleste patienter fik MabThera i kombination med med kemoterapi eller som en del af en hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Nogle eksempler på disse alvorlige virusinfektioner er infektioner forårsaget af herpesvira (cytomegalovirus, varicella zoster virus og herpes simplex virus), JC virus (progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)) og hepatitis C virus. Også i kliniske studier er der rapporteret om tilfælde af fatal PML, som forekom efter sygdomsprogression og genbehandling. Der er rapporteret om tilfælde af reaktivering af hepatitis B, hvoraf de fleste forekom hos patienter, som fik MabThera i kombination med cytotoksisk kemoterapi. Hos patienter med relaps/refraktær CLL var incidensen af hepatitis B-infektioner af grad 3/4 (reaktivering og primær infektion) 2 % for R-FC regimet versus 0 % for FC regimet. Der er observeret progression af Kaposis sarkom hos MabThera-eksponerede patienter med Kaposis sarkom. Disse tilfælde forekom hos ikke-godkendte indikationer, og de fleste patienter var hiv-positive.

Hæmatologiske bivirkninger

I de kliniske studier med MabThera-monoterapi givet i 4 uger forekom hæmatologiske bivirkninger hos en minoritet af patienterne; bivirkningerne var sædvanligvis lette og reversible. Svær (grad 3 og 4) neutropeni forekom hos 4,2 % af patienterne, svær anæmi hos 1,1 %, og svær trombocytopeni hos

1,7 %. Under vedligeholdelsesbehandling med MabThera i op til 2 år blev der rapporteret om højere hyppighed end i observationsgruppen af leukopeni (5 % versus 2 %, grad 3/4) og neutropeni (10 % versus 4 %, grad 3/4). Hyppigheden af trombocytopeni var lav( < 1 , grad 3/4), og der var ingen forskel mellem behandlingsarmene. I studier blev der under behandlingsforløbet sædvanligvis rapporteret hyppigere om leukopeni grad 3/4 (R-CHOP 88 % versus CHOP 79 %, R-FC 23 % versus FC 12 %), neutropeni (R-CVP 24 % versus CVP 14 %; R-CHOP 97 % versus CHOP 88 %, R-FC 30 % versus FC 19 % ved tidligere ubehandlet CLL), pancytopeni (R-FC 3 % versus FC 1 % ved tidligere ubehandlet CLL) ved MabThera i kombination med kemoterapi end ved kemoterapi alene. Den højere hyppighed af neutropeni hos patienter behandlet med MabThera og kemoterapi var dog

ikke forbundet med en højere hyppighed af infektioner og infestationer sammenlignet med patienter, som fik kemoterapi alene. Studier af tidligere ubehandlet og relaps/refraktær CLL har fastslået, at hos op til 25 % af patienterne behandlet med R-FC var neutropeni forlænget (defineret som neutrofiltal, der forblev under 1x109/l mellem dag 24 og 42 efter sidste dosis) eller indtraf sent (defineret som neutrofiltal under 1x109/l senere end dag 42 efter sidste dosis hos patienter uden tidligere forlænget neutropeni eller hos patienter, som restituerede før dag 42) efter behandling med MabThera plus FC. Der blev ikke rapporteret om forskelle i hyppigheden af anæmi. Der blev rapporteret om nogle tilfælde af sen neutropeni, som indtraf mere end fire uger efter den sidste MabThera-infusion. I CLL 1. linjestudiet oplevede Binet C patienter i R-FC-armen flere bivirkninger sammenlignet med patienter i FC-armen (R-FC 83 % versus FC 71 %). I relaps/refraktær CLL-studiet blev trombocytopeni af grad 3/4 rapporteret hos 11 % af patienterne i R-FC-gruppen sammenlignet med 9 % af patienterne i FC- gruppen.

I studier med MabThera hos patienter med Waldenstroms makroglobulinæmi er der observeret forbigående stigning i koncentrationerne af serum IgM efter påbegyndelse af behandlingen, som kan være forbundet med hyperviskositet og relaterede symptomer. Den forbigående stigning i IgM vender normalt tilbage til baseline inden 4 måneder.

Kardiovaskulære bivirkninger

Kardiovaskulære bivirkninger blev rapporteret hos 18,8 % af patienterne i behandlingsperioden. De hyppigst rapporterede bivirkninger var hypotension og hypertension. Under infusionen blev der rapporteret om arytmier af grad 3 eller 4 (herunder ventrikulær og supraventrikulær takykardi) og angina pectoris. Under vedligeholdelsesbehandlingen var hyppigheden af hjertesygdomme af grad 3/4/ sammenlignelig mellem patienter behandlet i MabThera-gruppen og i observationsgruppen. Kardiale hændelser (herunder atrieflimren, myokardieinfarkt, venstre ventrikulært svigt og myokardieiskæmi) blev rapporteret som alvorlige bivirkninger hos 3 % af patienterne, som fik MabThera sammenlignet med < 1 % i observationsgruppen. I studier, som evaluerede MabThera i kombination med kemoterapi var hyppigheden af arytmier af grad 3 og 4, fortrinsvis supraventrikulære arytmier, som f.eks. takykardi og atrieflagren/atrieflimren, højere i R-CHOP-gruppen (14 patienter, 6,9 %) sammenlignet med CHOP-gruppen (3 patienter, 1,5 %). Alle arytmier indtraf enten sammen med infusion af MabThera eller havde relation til en prædisponerende tilstand som f.eks. feber, infektion, akut myokardieinfarkt eller præeksisterende respiratorisk eller kardiovaskulær sygdom. Der blev ikke set forskelle mellem R-CHOP- og CHOP-grupperne med hensyn til andre kardiale hændelser af grad 3 og 4, herunder hjerteinsufficiens, myokardiesygdom og manifestationer af koronar arteriesygdom. Ved CLL var incidensen af hjertesygdomme af grad 3 eller 4 lav både i 1. linjestudiet (4 % R-FC, 3 % FC) og i relaps/refraktær studiet (4 % R-FC, 4 % FC).

Det respiratoriske system

Tilfælde af interstitiel lungesygdom, hvoraf nogle med dødelig udgang, er blevet rapporteret.

Neurologiske bivirkninger

I behandlingsperioden (induktionsbehandlingsfasen bestående af R-CHOP i højst 8 behandlingsserier) fik fire patienter (2 %) i R-CHOP-armen, alle med kardiovaskulære risikofaktorer, tromboemboliske cerebrovaskulære hændelser i den første behandlingsserie. Der var ingen forskel mellem behandlingsgrupperne med hensyn til hyppigheden af andre tromboemboliske hændelser. Derimod fik tre patienter (1,5 %) cerebrovaskulære hændelser i CHOP-armen, og alle forekom i follow-up- perioden. Ved CLL var incidensen af sygdomme fra nervesystemet af grad 3 eller 4 lav både i 1. linje- studiet (4 % R-FC, 4 % FC) og i relaps/refraktær studiet (3 % R-FC, 3 % FC).

Tilfælde af posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopati syndrom (RPLS) er blevet rapporteret. Tegn og symptomer omfattede synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mental tilstand, med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES / RPLS kræver bekræftelse ved en hjernescanning. I de rapporterede tilfælde var der kendte risikofaktorer for PRES / RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Gastrointestinale sygdomme

Hos patienter, der er behandlet med MabThera for non-Hodgkin-lymfom, er der i nogle tilfælde set gastrointestinal perforation og i nogle tilfælde med dødelig udgang. I de fleste tilfælde blev MabThera givet sammen med kemoterapi.

IgG-niveauer

I kliniske studier med MabThera som vedligeholdelsesbehandling af recidiveret/ refraktært follikulært lymfom var de mediane IgG-niveauer under nedre referencegrænse (< 7 g/l) i både observationsgruppen og MabThera-gruppen efter induktionsbehandlingen. I observationsgruppen steg den mediane IgG-koncentration efterfølgende til over den nedre referencegrænse, men forblev konstant i MabThera- gruppen. Andelen af patienter med IgG-niveauer under den nedre referenceramme var ca. 60 % i MabThera gruppen i hele behandlingsperioden på 2 år, hvorimod den faldt i observationsgruppen (36 % efter 2 år).

Der er observeret et mindre antal spontane og kasuistiske tilfælde af hypogammaglobulinæmi hos pædiatriske patienter behandlet med MabThera. Nogle af tilfældene var svære og krævede immunglobulin-substitutionsbehandling over lang tid. Konsekvenserne af B-celle-depletion over lang tid hos pædiatriske patienter kendes ikke.

Hud og subkutane væv

Toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang, har været rapporteret meget sjældent.

Specielle populationer MabThera monoterapi

Ældre ( 65 år):

Hyppigheden af bivirkninger, uanset sværhedsgrad, og hyppigheden af grad 3 og 4 bivirkninger var ens hos ældre, sammenlignet med yngre (< 65 år).

Udbredt sygdom

Patienter med udbredt sygdom havde en højere hyppighed af grad 3 og 4 bivirkninger end patienter uden udbredt sygdom (25,6 % versus 15,4 %). Hyppigheden af bivirkninger, uanset sværhedsgrad, var ens i de to grupper.

Genbehandling

Andelen af patienter, der rapporterede alle bivirkninger og bivirkninger af grad 3 og 4, efter genbehandling med flere MabThera serier var sammenlignelig med andelen af patienter, der rapporterede bivirkninger efter induktionsbehandling (alle bivirkninger og bivirkninger af grad 3 og 4)

Specielle populationer MabThera kombinationsterapi

Ældre ( 65 år):

Hyppigheden af grad 3/4 bivirkninger i blod og lymfesystemet var højere hos ældre patienter med tidligere ubehandlet eller relaps/refraktær CLL, sammenlignet med hos yngre patienter (< 65 år).

Erfaringer med reumatoid artrit

Resumé af sikkerhedsprofilen

Den samlede sikkerhedsprofil for MabThera til behandling af reumatoid artrit stammer fra data fra kliniske studier og fra post-marketing observationer.

Sikkerhedsprofilen for MabThera hos patienter med svær reumatoid artrit (RA) er sammenfattet i afsnittene nedenfor. I kliniske studier fik mere end 3.100 patienter mindst en behandlingsserie og blev fulgt i perioder, der varede fra 6 måneder til over 5 år. Ca. 2.400 patienter fik to eller flere behandlingsserier, heraf fik over 1.000 patienter fem eller flere behandlingsserier. Sikkerhedsinformationen, som er samlet efter markedsføring, afspejler den forventede bivirkningsprofil, dvs. den som blev set i kliniske studier med MabThera (se pkt. 4.4).

Patienterne fik 2 x 1.000 mg MabThera med to ugers interval, derudover methotrexat (10-25 mg/uge). MabThera-infusionen blev indgivet efter administration af en intravenøs infusion af 100 mg methylprednisolon. Patienterne blev også behandlet med oral prednison i 15 dage.

Tabel over bivirkninger

Bivirkningerne er angivet i tabel 2. Frekvenserne er defineret som meget almindelig (≥ 1/10), almindelig (≥ 1/100 til < 1/10), ikke almindelig (≥ 1/1.000 til ≤ 1/100) og meget sjælden (< 1/10.000). Inden for hver frekvensgruppe er bivirkningerne angivet efter faldende alvorlighed.

De mest almindelige bivirkninger, der blev anset for at være relateret til administration af MabThera, var infusionsrelaterede reaktioner. Den samlede forekomst af infusionsrelaterede reaktioner i kliniske studier var 23 % ved første infusion og faldt ved følgende infusioner. Alvorlige infusionsrelaterede reaktioner var ikke almindelige (0,5 % af patienterne) og blev hovedsageligt set under den første behandlingsserie. Ud over de bivirkninger, som er set i kliniske studier af RA med MabThera, er progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) (se pkt. 4.4) og serumsygelignende reaktion blevet rapporteret efter markedsføring.

Tabel 2 Opsummering af bivirkningsreaktioner hos patienter med reumatoid artrit, som fik MabThera i kliniske studier eller i forbindelse med post-marketing overvågning.

Systemorgan-

Meget

Almindelig

Ikke almindelig

Sjælden

Meget

klasser

almindelig

 

 

 

sjælden

Infektioner og

øvre luftvejs-

bronkitis,

 

 

PML,

parasitære

infektioner,

sinuitis

 

 

reaktivering

sygdomme

urinvejsinfektion

gastroenteritis,

 

 

af hepatitis B

 

 

fodsvamp

 

 

 

Blod og

 

neutropeni1

 

sen

serumsyge-

lymfesystem

 

 

 

neutropeni2

lignende

 

 

 

 

 

reaktion

 

 

 

 

 

 

Hjerte

 

 

 

angina

atrieflagren

 

 

 

 

pectoris,

 

 

 

 

 

atrieflimren,

 

 

 

 

 

hjerte-

 

 

 

 

 

insufficiens,

 

 

 

 

 

myokardie-

 

 

 

 

 

infarkt

 

Immunsystemet

infusions-

 

infusions-

 

 

 

relaterede

 

relaterede

 

 

 

reaktioner3

 

reaktioner3

 

 

 

(hypertension,

 

(generelt ødem,

 

 

 

kvalme, udslæt,

 

bronkospasme,

 

 

 

pyreksi, kløe,

 

hiven efter

 

 

 

urticaria,

 

vejret,

 

 

Almene

 

 

 

halsirritation,

 

larynxødem

 

 

symptomer og

 

 

 

hedeture,

 

angioødem,

 

 

reaktioner på

 

 

 

hypotension,

 

generaliseret

 

 

administrationsst

 

 

 

rhinitis,

 

kløe, anafylaksi,

 

 

edet

 

 

 

kulderystelser,

 

anafylaktoide

 

 

 

 

 

 

 

takykardi,

 

reaktioner)

 

 

 

træthed,

 

 

 

 

 

orofaryngeale

 

 

 

 

 

smerter, perifert

 

 

 

 

 

ødem, erytem)

 

 

 

 

Metabolisme og

 

hyper-

 

 

 

ernæring

 

kolesterolæmi

 

 

 

Systemorgan-

Meget

Almindelig

Ikke almindelig

Sjælden

Meget

klasser

almindelig

 

 

 

sjælden

Nervesystemet

hovedpine

paræstesi,

 

 

 

 

 

migræne,

 

 

 

 

 

svimmelhed,

 

 

 

 

 

iskias

 

 

 

Hud og

 

alopeci

 

 

Toksisk

subkutane væv

 

 

 

 

epidermal

 

 

 

 

 

nekrolyse

 

 

 

 

 

(Lyells

 

 

 

 

 

syndrom),

 

 

 

 

 

Stevens-

 

 

 

 

 

Johnsons

 

 

 

 

 

syndrom5

Psykiske

 

depression, angst

 

 

 

forstyrrelser

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mave-

 

dyspepsi, diarré,

 

 

 

tarmkanalen

 

gastroøsofageal

 

 

 

 

 

refluks,

 

 

 

 

 

ulceration i

 

 

 

 

 

munden, smerter

 

 

 

 

 

i øvre del af

 

 

 

 

 

abdomen

 

 

 

Knogler, led,

 

artralgier /

 

 

 

muskler og

 

muskulo-

 

 

 

bindevæv

 

skeletale

 

 

 

 

 

smerter,

 

 

 

 

 

osteoartrit,

 

 

 

 

 

bursitis

 

 

 

Undersøgelser

nedsat IgM-

nedsat IgG-

 

 

 

 

niveauer4

niveauer4

 

 

 

1Hyppigheden stammer fra laboratorie-værdier, som var indsamlet som en del af rutinemæssig laboratorie-overvågning i kliniske studier

2Hyppigheden stammer fra data efter markedsføring

3Reaktioner, som forekommer inden for 24 timer efter infusion. Se også infusionsrelaterede reaktioner nedenfor. Infusionsrelaterede reaktioner kan forekomme som følge af hypersensitivitet og/eller virkningsmekanismen.

4Herunder observationer, som var indsamlet som en del af rutinemæssig laboratorie-overvågning

5Inklusive dødelige tilfælde

Gentagne behandlingsserier

Gentagne behandlingsserier er forbundet med en bivirkningsprofil, som ligner den, som observeres efter første eksponering. Efter første MabThera-eksponering var hyppigheden af alle bivirkninger højest i løbet af de første 6 måneder og aftog derefter. Dette kan hovedsageligt tilskrives infusionsrelaterede reaktioner (hyppigst under første behandlingsserie), reumatoid artrit-eksacerbation og infektioner, som alle var hyppigere i de første 6 måneder af behandlingen.

Infusionsrelaterede reaktioner

Den hyppigste bivirkning efter administration af MabThera i kliniske studier var infusionsrelaterede reaktioner (IRR) (se tabel 2). Blandt de 3.189 patienter, som blev behandlet med MabThera, fik 1.135 (36 %) mindst en IRR, og 733/3.189 (23 %) af patienterne fik en IRR efter første infusion i den første MabThera-behandling. Forekomsten af IRR faldt ved efterfølgende infusioner. I kliniske studier fik færre end 1 % (17/3.189) af patienterne en alvorlig IRR. Der var ingen IRR af 4. grad iflg. CTC og ingen dødsfald, som skyldtes IRR i de kliniske studier. Andelen af hændelser af 3. grad iflg. CTC og af IRR, som førte til seponering, faldt med antal behandlingsserier og var sjældne fra 3. behandlingsserie og frem. Præmedicinering med intravenøs glukokortikoid reducerede forekomsten og sværhedsgraden af IRR signifikant (se pkt. 4.2 og 4.4). Alvorlige infusionsrelaterede reaktioner med dødelig udgang er rapporteret efter markedsføring.

I et studie designet til at evaluere sikkerheden af en hurtigere MabThera-infusion hos patienter med reumatoid artrit kunne patienter med moderat til svær aktiv reumatoid artrit, som ikke havde oplevet en alvorlig infusionsrelateret reaktion under eller inden for 24 timer efter deres første infusion, få en 2 timers intravenøs MabThera-infusion. Patienter med alvorlige infusionsreaktioner på en biologisk behandling for reumatoid artrit i anamnesen, blev ekskluderet fra deltagelse. Incidensen, typen og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner var konsistent med, hvad der tidligere var observeret. Ingen alvorlige infusionsrelaterede reaktioner blev observeret.

Beskrivelse af udvalgte bivirkninger

Infektioner

Den samlede hyppighed af infektioner var ca. 94 pr. 100 patientår hos patienter behandlet med MabThera. Infektionerne var hovedsageligt lette til moderate og var som regel lokaliseret i de øvre luftveje eller urinvejene. Hyppigheden af infektioner, som var alvorlige eller krævede i.v.-antibiotika, var ca. 4 pr. 100 patientår. Hyppigheden af alvorlige infektioner viste ingen signifikant forøgelse efter gentagne behandlingsserier med MabThera. Under kliniske studier har infektioner i de nedre luftveje (inklusive pneumoni) været rapporteret med en forekomst i MabThera-armene svarende til forekomsten i kontrolarmene.

Tilfælde af progressiv multifokal leukoencefalopati med dødelig udgang er rapporteret efter anvendelse af MabThera i forbindelse med behandling for autoimmune sygdomme, som inkluderer reumatoid artrit og ikke-godkendte indikationer som systemisk lupus erythematosus (SLE) og vaskulitis.

Der er rapporteret hepatitis B-reaktivering hos patienter med non-Hodgkins lymfom, som fik MabThera i kombination med cytotoksisk kemoterapi (se non-Hodgkins lymfom). Der er meget sjældent blevet rapporteret om reaktivering af hepatitis B-infektion hos RA-patienter, som får MabThera (se pkt 4.4)

Kardiovaskulære bivirkninger

Alvorlige kardielle bivirkninger blev rapporteret med en hyppighed på 1,3 pr. 100 patientår hos patienter behandlet med MabThera sammenlignet med 1,3 pr. 100 patientår hos patienter behandlet med placebo. Andelen af patienter, som oplevede kardielle bivirkninger (alle eller alvorlige), steg ikke ved gentagne behandlingsserier.

Neurologiske bivirkninger

Tilfælde af posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopati syndrom (RPLS) er blevet rapporteret. Symptomer omfattede synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mental tilstand med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES / RPLS skal bekræftes ved hjernescanning. I de rapporterede tilfælde var der kendte risikofaktorer for PRES / RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Neutropeni

Neutropeni har været observeret under MabThera behandling og i de fleste tilfælde var den forbigående og i mild eller moderat sværhedsgrad. Neutropeni kan forekomme flere måneder efter indgivelse af MabThera (se pkt. 4.4).

I placebokontrollerede perioder af kliniske studier udviklede 0,94 % (13/1382) af MabThera- behandlede patienter og 0,27 % (2/731) af placebo-behandlede patienter svær neutropeni.

Efter markedsføring har neutropeniske hændelser, herunder svær sent indsættende og vedvarende neutropeni, sjældent været rapporteret. Nogle tilfælde har været forbundet med fatale infektioner.

Hud og subkutane væv

Der har meget sjældent været rapporteret toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens- Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang.

Abnorme laboratorieværdier

Der har været observereret hypogammaglobulinæmi (IgG eller IgM under nedre normalgrænse) hos patienter med reumatoid artrit, som var behandlet med MabThera. Der var ikke stigning i den samlede hyppighed af infektioner eller alvorlige infektioner efter udvikling af lavt IgG eller IgM (se pkt. 4.4)

Der er observeret et mindre antal spontane og kasuistiske tilfælde af hypogammaglobulinæmi hos pædiatriske patienter behandlet med MabThera. Nogle af tilfældene var svære og krævede immunglobulin-substitutionsbehandling over lang tid. Konsekvenserne af B-celle-depletion over lang tid hos pædiatriske patienter kendes ikke.

Erfaring fra granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

I et klinisk studie med patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis blev 99 patienter behandlet med MabThera (375 mg/m2, én gang ugentligt i 4 uger) og glukokortikoider (se pkt. 5.1).

Tabel over bivirkninger

De bivirkninger, der opsummeres i tabel 3, forekom alle med en hyppighed 5 % i MabThera- gruppen.

Tabel 3. Bivirkninger opstået hos ≥ 5 % af patienterne i behandling med MabThera, og med en højere frekvens end sammenligningsgruppen, i det pivotale kliniske studie ved måned 6.

Systemorganklasser

Rituximab

Bivirkninger

(n=99)

 

 

Blod og lymfesystem

 

 

 

Trombocytopeni

7%

 

 

Mave-tarmkanalen

 

 

 

Diarré

18%

 

 

Dyspepsi

6%

 

 

Obstipation

5%

 

 

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet

Perifert ødem

16%

 

 

Immunsystemet

 

 

 

Cytokinfrigivelsessyndrom

5%

 

 

Infektioner og parasitære sygdomme

 

 

 

Urinvejsinfektion

7%

 

 

Bronkitis

5%

 

 

Systemorganklasser

Rituximab

Bivirkninger

(n=99)

 

 

Herpes zoster

5%

 

 

Nasofaryngitis

5%

 

 

Undersøgelser

 

 

 

Nedsat hæmoglobin

6%

 

 

Metabolisme og ernæring

 

 

 

Hyperkaliæmi

5%

 

 

Knogler, led, muskler og bindevæv

 

 

 

Muskelkramper

18%

 

 

Artralgi

15%

 

 

Rygsmerter

10%

 

 

Muskelsvaghed

5%

 

 

Muskuloskeletale smerter

5%

 

 

Ekstremitetssmerter

5%

 

 

Nervesystemet

 

 

 

Svimmelhed

10%

 

 

Tremor

10%

 

 

Psykiske forstyrrelser

 

 

 

Søvnløshed

14%

 

 

Luftveje, thorax og mediastinum

 

 

 

Hoste

12%

 

 

Dyspnø

11%

 

 

Epistaxis

11%

 

 

Nasal kongestion

6%

 

 

Systemorganklasser

Rituximab

Bivirkninger

(n=99)

 

 

Hud og subkutane væv

 

 

 

Akne

7%

 

 

Vaskulære sygdomme

 

 

 

Hypertension

12%

 

 

Ansigtsødmem

5%

 

 

Udvalgte bivirkninger

Infusionsrelaterede reaktioner

Infusionsrelaterede reaktioner (IRR) i det kliniske studie hos patienter med granulomatose med polyangiitis (GPA) eller mikroskopisk polyangiitis (MPA) defineredes som enhver bivirkning, der opstod inden for 24 timer efter en infusion i sikkerhedspopulationen, og som af investigator blev anset som værende infusionsrelateret. 99 patienter blev behandlet med MabThera, og 12% oplevede mindst én infusionsrelateret reaktion. Alle infusionsrelaterede reaktioner var af CTC-grad 1 eller 2. Blandt de hyppigst forekommende infusionsrelaterede reaktioner var cytokinfrigivelsessyndrom, ansigtsrødme, halsirritation og tremor. MabThera blev givet i kombination med intravenøst glukokortikoid, som kan reducere incidensen og sværhedsgraden af sådanne hændelser.

Infektioner

Hos de 99 MabThera-patienter var den samlede infektionshyppighed ca. 237 pr. 100 patientår (95% konfidensinterval 197-285) ved det primære endepunkt ved måned 6. Infektionerne var hovedsageligt lette til moderate og var som regel øvre luftvejsinfektioner, herpes zoster og urinvejsinfektioner. Hyppigheden af alvorlige infektioner var ca. 25 pr. 100 patientår. Den hyppigst indberettede alvorlige infektion i MabThera-gruppen var pneumoni med en forekomst på 4%.

Maligniteter

Malignitetshyppigheden blandt MabThera-behandlede patienter i det kliniske studie med patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis var 2,00 pr. 100 patientår ved studiets slutning (da sidste patient havde gennemført opfølgningsperioden). På baggrund af standardiserede incidensratioer synes malignitetshyppigheden at svare til den, der tidligere er indberettet hos patienter med ANCA-associeret vaskulitis.

Kardiovaskulære bivirkninger

Kardielle bivirkninger blev rapporteret med en hyppighed på ca. 273 pr. 100 patientår (95% konfidensinterval 149-470) ved det primære endepunkt ved måned 6. Hyppigheden af alvorlige kardielle bivirkninger var 2,1 pr. 100 patientår (95% konfidensinterval 3-15). De hyppigst rapporterede bivirkninger var takykardi (4%) og atrieflimren (3%) (se pkt. 4.4).

Neurologiske bivirkninger

Tilfælde af posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopati syndrom (RPLS) er blevet rapporteret ved autoimmune sygdomme. Symptomer omfattede synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mental tilstand med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES / RPLS skal bekræftes ved hjernescanning. I de rapporterede tilfælde

var der kendte risikofaktorer for PRES / RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Hepatitis B-reaktivering

Der er efter markedsføring indberettet få tilfælde af hepatitis B-reaktivering, nogle med dødeligt udfald, blandt patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis behandlet med MabThera.

Hypogammaglobulinæmi

Der er observeret hypogammaglobulinæmi (IgA, IgG eller IgM under den nedre normalgrænse) hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis behandlet med MabThera. I MabThera-gruppen i det randomiserede, dobbeltblindede, non-inferioritets- multicenterstudie med en aktiv kontrolgruppe havde henholdsvis 27%, 58% og 51% af patienterne med normale immunglobulin-niveauer ved baseline lave IgA-, IgG- og IgM-niveauer ved måned 6 sammenlignet med henholdsvis 25%, 50% og 46% i cyclophosphamid-gruppen. Der var ingen stigning i den samlede hyppighed af infektioner eller af alvorlige infektioner hos patienter med lavt IgA, IgG eller IgM.

Neutropeni

I det randomiserede, dobbeltblindede, non-inferioritets-multicenterstudie med aktiv kontrolgruppe med patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis udviklede 24% af patienterne i MabThera-gruppen (ét forløb) og 23% af patienterne i cyclophosphamid-gruppen neutropeni af CTC-grad 3 eller derover. Neutropeni var ikke forbundet med en øget frekvens af alvorlige infektioner blandt MabThera-behandlede patienter. Effekten af gentagne MabThera-forløb på udviklingen af neutropeni hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis er ikke undersøgt i kliniske studier.

Hud og subkutane væv

Der har meget sjældent været rapporteret toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens- Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang.

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9Overdosering

Der er begrænset erfaring fra kliniske studier hos mennesker med doser over den godkendte dosis af intravenøse MabThera-formuleringer. Den højeste intravenøse MabThera-dosis, der til dato er testet hos mennesker, er 5.000 mg (2.250 mg/m2), som er testet i et dosis-eskaleringsstudie med patienter med kronisk lymfocytisk leukæmi. Der var ikke identificeret yderligere sikkerhedssignaler.

Hvis en patient får en overdosis, skal infusionen straks afbrydes, og patienten monitoreres tæt.

Efter markedsføring er der rapporteret fem tilfælde af MabThera-overdosering. Tre havde ingen rapporterede bivirkninger. De to bivirkninger, som blev rapporteret, var influenzalignende symptomer ved en dosis på 1,8 g rituximab og letal respirationssvigt ved en dosis på 2 g rituximab.

5.FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: antineoplastiske, monoklonale antistoffer, ATC kode: L01X C02

Rituximab bindes specifikt til det transmembrane antigen, CD20, et non-glycosyleret phosphoprotein som findes på præ-B og modne B-lymfocytter . Antigenet udtrykkes på > 95 % af alle B-celle non- Hodgkin-lymfomer.

CD20 findes på både normale og på maligne B-celler, men ikke på tidlige forstadier, pro-B-celler, normale plasmaceller eller andet normalt væv. Dette antigen ændres ikke efter antistof binding og fjernes ikke fra celleoverfladen. CD20 cirkulerer ikke i plasmaet som et frit antigen og konkurrerer derfor ikke for antistof binding.

Rituximabs Fab domæne bindes til CD20 antigenet på B-lymfocytter og Fc domainet kan rekruttere immuneffektor funktioner til at mediere B-celle lysis. Mulige effektor medierede celle lysis mekanismer inkluderer komplement afhængig cellulær cytotoksicitet (CDC) som et resultat af C1q binding og antistof afhængig cellulær cytotoksicitet (ADCC) medieret ved en eller flere af Fc receptorerne på overfladen af granulocytter, makrofager og NK celler. Rituximabs binding til CD 20 antigenet på B-lymfocytter har vist også at inducere celledød via apoptose.

Det perifere B-celletal faldt til under normalområdet efter den første dosis af MabThera. Hos patienter behandlet for maligne hæmatologiske sygdomme begyndte B-celleregenerering inden for 6 måneders behandling og vendte normalt tilbage til normale niveauer inden for 12 måneder efter afsluttet behandling, selvom det hos nogle patienter kan tage længere tid (op til en median restitutionstid på 23 måneder efter induktionsbehandling). Hos patienter med reumatoid artrit sås øjeblikkelig B-celle depletering i perifert blod efter to infusioner af 1.000 mg MabThera med 14 dages interval. Antallet af B-celler i perifert blod begyndte at stige fra uge 24. Tegn på gendannelse af B-celler blev observeret hos størstedelen af patienterne ved uge 40, uanset om MabThera blev anvendt som monoterapi eller i kombination med methotrexat. En lille andel af patienterne havde forlænget perifer B-celle-depletion, der varede 2 år eller mere efter sidst MabThera-dosis. Hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis faldt antallet af B-celler i perifert blod til <10 celler/mikroliter efter 2 ugentlige infusioner af rituximab 375 mg/m2 og forblev på dette niveau hos de fleste patienter til måned 6. Størstedelen af patienterne (81%) viste tegn på B-celleregenerering med >10 celler/mikroliter ved måned 12; dette steg til 87% af patienterne ved måned 18.

Klinisk erfaring ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Follikulært lymfom

Monoterapi

Induktionsbehandling, 1 dosis ugentligt til i alt 4 doser

I det pivotale studie fik 166 patienter med recidiverende eller kemoterapi-resistent lavmalignt eller follikulært B-celle NHL 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion én gang om ugen i fire uger. Den samlede responsrate i intent-to-treat populationen var 48 % (95 % konfidensinterval: 41 % -

56 %) med 6 % komplet respons (CR) og 42 % partielt respons (PR). Den mediane tid indtil progression var 13,0 måneder for responderende patienter. I en subgruppeanalyse var den samlede responsrate højere hos patienter med histologisk subtype IWF B, C og D sammenlignet med subtype IWF A (58 % versus 12 %), højere hos patienter hvis største læsions længste diameter var < 5 cm versus > 7 cm (53 % versus 38 %) og højere hos patienter med kemoterapifølsomt relaps sammenlignet med kemoterapi-resistent relaps (defineret som en responsvarighed < 3 måneder) (50 % versus 22 %). Den samlede responsrate hos patienter, som tidligere var behandlet med autolog knoglemarvstransplantation var 78 % versus 43 % hos patienter uden autolog knoglemarvstransplantation. Hverken alder, køn, lymfomgrad, initial diagnose, tilstedeværelse eller fravær af udbredt sygdom, normal eller høj LD, eller tilstedeværelse af ekstranodal sygdom havde statistisk signifikant effekt (Fisher’s exact test) på responset på MabThera. Der blev set en statistisk

signifikant korrelation mellem responsrate og involvering af knoglemarven. 40 % af patienterne med involvering af knoglemarven responderede sammenlignet med 59 % af patienterne uden involvering af knoglemarven (p=0,0186). Dette fund kunne ikke bekræftes af en trinvis logistisk regressionsanalyse i hvilken følgende faktorer blev identificeret som prognostiske faktorer: histologisk type, bcl-2 positivitet ved baseline, resistens overfor sidste kemoterapi og udbredt sygdom.

Induktionsbehandling, 1 dosis ugentligt til i alt 8 doser

I et enkelt-arms multicenterstudie fik 37 patienter med recidiveret elle kemoterapi-resistent lavmalignt eller follikulært B-celle NHL 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion ugentligt i otte doser. Den samlede responsrate var 57 % (95 % konfidensinterval: 41 % - 73 %; CR 14 % og PR 43 %) med en median tid indtil progression, for responderende patienter, på 19,4 måneder (interval: 5,3-38,9 måneder).

Induktionsbehandling, udbredt sygdom, 1 dosis ugentligt til i alt 4 doser

I data sammenlagt fra tre studier fik 39 patienter med recidiveret eller kemoterapi-resistent, udbredt sygdom (enkeltlæsion 10 cm i diameter), lavmalignt eller follikulært B-celle NHL 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion ugentligt i fire doser. Den samlede responsrate var 36 % (95 % konfidensinterval: 21 % - 51 %; CR 3 % og PR 33 % med en median tid indtil progression, for responderende patienter, på 9,6 måneder (interval: 4,5- 26,8 måneder).

Genbehandling, 1 dosis ugentligt til i alt 4 doser

I et enkelt-arms multicenterstudie blev 58 patienter med recidiveret elle kemoterapi-resistent lavmalignt eller follikulært B-celle NHL, som havde opnået et objektivt klinisk respons efter en tidligere serie med MabThera, genbehandlet med 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion ugentligt i fire doser. Tre patienter havde fået 2 serier med MabThera før inklusion og fik således den tredje serie i studiet. To patienter blev genbehandlet to gange under studiet. Den samlede responsrate for de 60 genbehandlinger i studiet var 38 % (95 % konfidensinterval: 26 % – 51 %, CR 10 % og PR 28 %) med en median tid indtil progression, for responderende patienter, på 17,8 måneder (spændvidde: 5,4 måneder - 26,6 måneder). Det svarer til, hvad der blev opnået efter den første serie med MabThera (12,4 måneder).

Induktionsbehandling i kombination med kemoterapi

I et åbent, randomiseret studie blev 322 tidligere ubehandlede patienter med follikulært lymfom randomiseret til enten CVP-kemoterapi (cyklophosphamid 750 mg/m2, vincristin 1,4 mg/m2 op til maksimalt 2 mg på dag 1 og prednisolon 40 mg/m2 på dag 1-5) hver 3. uge i 8 serier eller til MabThera 375 mg/m2 i kombination med CVP (R-CVP). MabThera blev administreret på første dag af hver behandlingsserie. I alt 321 patienter fik behandling (162 patienter fik R-CVP og 159 fik CVP) og blev analyseret for effekt. Den mediane opfølgningstid for patienterne var 53 måneder. R-CVP var signifikant bedre end CVP mht. det primære endepunkt, tid til behandlingssvigt (27 måneder versus 6,6 måneder), p < 0,0001,log rank test). Andelen af patienter med tumorrespons (CR, Cru, PR) var

signifikant højere (p < 0,0001 chi square test) i R-CVP-gruppen (80,9 %) end i CVP-gruppen (57,2 %). Behandling med R-CVP forlængede signifikant tiden til sygdomsprogression eller død, sammenlignet med CVP; 33,6 måneder i forhold til 14,7 måneder (p < 0,0001, log-rank test).

Den mediane responsvarighed var 37,7 måneder i R-CVP-gruppen, og den var 13,5 måneder i CVP- gruppen (p < 0,0001), log rank test).

Forskellen i den samlede overlevelse viste en stærk klinisk forskel (p=0,029, log rank test stratificeret ved center): overlevelsesrater på 53 måneder var 80,9 % for patienter i R-CVP-gruppen i forhold til 71,1 % for patienter i CVP-gruppen.

Resultaterne fra tre andre randomiserede studier, hvor MabThera blev anvendt i kombination med andre kemoterapibehandlinger end CVP (CHOP, MCP, CHVP/Interferon-α), har også vist signifikante forbedringer i responsrater, tidsafhængige parametre samt samlet overlevelse. Nøgleresultater fra alle fire studier er opsummeret i tabel 4.

Tabel 4

Opsummering af nøgleresultater fra fire fase-III-randomiserede studier, der

 

evaluerer fordelene ved MabThera med forskellige kemoterapibehandlinger ved

 

follikulært lymfom

 

 

 

 

Studie

Behandling,

Median

ORR, %

CR,

Median

OS rates,

 

n

FU,

 

%

TTF/PFS/

%

 

 

måneder

 

 

EFS

 

 

 

 

 

 

måneder

 

 

CVP, 159

Median

53-måneder

 

R-CVP, 162

 

TTP:

 

 

71,1

M39021

 

 

 

 

14,7

 

 

 

 

80,9

 

 

 

 

 

33,6

 

 

 

 

 

p=0,029

 

 

 

 

 

P<0,0001

 

 

 

 

 

 

 

CHOP, 205

Median

18-måneder

GLSG’00

R-CHOP,

 

TTF: 2,6 år

 

 

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

 

 

 

p < 0,001

p=0,016

 

MCP, 96

Median

48-måneder

OSHO-39

R-MCP, 105

 

PFS: 28,8

 

 

 

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

p < 0,0001

p=0,0096

 

CHVP-IFN,

Median

42-måneder

FL2000

 

EFS: 36

R-CHVP-

 

 

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

IFN, 175

 

 

 

p < 0,0001

p=0,029

EFS – Hændelsesfri overlevelse

TTP – Tid til progression eller død

PFS – Progressionsfri overlevelse

TTF – Tid til behandlingssvigt

OS rates – Overlevelsesrater ved analysetiden

Vedligeholdelsesbehandling

Tidligere ubehandlet follikulært lymfom

I et prospektivt, ublindet, internationalt, multicenter fase III-studie fik 1.193 patienter med tidligere ubehandlet, fremskredent follikulært lymfom induktionsbehandling med R-CHOP (n=881), R-CVP (n=268) eller R-FCM (n=44) efter investigators valg. I alt 1.078 patienter responderede på induktionsbehandling, hvoraf 1.018 blev randomiseret til MabThera vedligeholdelsesbehandling (n = 505) eller observation (n = 513). De to behandlingsgrupper var velbalancerede i forhold til baseline- karakteristika og sygdomsstatus. MabThera-vedligeholdelsesbehandling bestod af en enkelt MabThera-infusion på 375 mg/m2 legemsoverfladeareal hver 2. måned indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Efter en median observationstid på 25 måneder fra randomisering resulterede vedligeholdelsesbehandling med MabThera i en klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af det primære endepunkt investigatorbedømt progressionsfri overlevelse, sammenlignet med observation hos patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom (tabel 5).

Signifikant fordel af vedligeholdelsesbehandling med MabThera blev også set for de sekundære effektmål; hændelsesfri overlevelse (EFS), tid til næste anti-lymfom-behandling (TNLT), tid til næste kemoterapibehandling (TNCT) og samlet responsrate (ORR) (tabel 5). Resultaterne af de primære analyser blev bekræftet ved længere opfølgningstid (median observationstid: 48 måneder og 73 måneder) og de opdaterede resultater er blevet tilføjet til tabel 5 for at vise sammenligningen mellem 25, 48 og 73 måneders opfølgningstid.

Tabel 5 Vedligeholdelsesfase: Oversigt over effektdata for MabThera versus observation efter 73 måneders median observationstid (sammenlignet med resultaterne fra den primære analyse baseret på 25 måneders median observationstid og den opdaterede analyse baseret på 48 måneders median observationstid)

 

 

Observation

MabThera

Log-rank

Risikoreduktion

 

 

N=513

N=505

p-værdi

 

Primært effektmål

 

 

 

 

 

PFS (median)

48,5 måneder

NR

<0,0001

42 %

 

 

[48,4 måneder]

[NR]

[<0,0001]

[45 %]

 

 

(NR)

(NR)

(<0,0001)

(50 %)

Sekundært effektmål

 

 

 

 

 

EFS (median)

48,4 måneder

NR

<0,0001

39 %

 

 

[47,6 måneder]

[NR]

[<0,0001]

[42 %]

 

 

(37,8 måneder)

(NR)

(< 0,0001)

(46 %)

 

OS (median)

NR

NR

0,8959

-2 %

 

 

[NR]

[NR]

[0,9298]

[-2 %]

 

 

(NR)

(NR)

(0,7246)

(11 %)

 

TNLT (median)

71,0 måneder

NR

<0,0001

37 %

 

 

[60,2 måneder]

[NR]

[<0,0001]

[39 %]

 

 

(NR)

(NR)

(0,0003)

(39 %)

 

TNCT (median)

85,1 måneder

NR

0,0006

30 %

 

 

[NR]

[NR]

[0,0006]

[34 %]

 

 

(NR)

(NR)

(0,0011)

(40 %)

 

ORR*

60,7 %

79,0 %

<0,0001#

OR=2,43

 

 

[60,7 %]

[79,0 %]

[<0,0001#]

[OR=2,43]

 

 

(55,0 %)

(74,0 %)

(< 0,0001)#

(OR = 2,33)

 

Fuldstændig

52,7 %

66,8 %

<0,0001

OR=2,34

 

responsrate

[52,7 %]

[72,2 %]

[<0,0001#]

[OR=2,34]

 

(CR/CRu)*

(47,7 %)

(66,8 %)

(< 0,0001)#

(OR = 2,21)

*Ved udgangen af vedligeholdelse/observation; # p-værdier fra chi-i-anden-test.

De primære værdier relaterer til 73 måneders median observationstid, de kursiverede værdier i kantet parentes relaterer til 48 måneders median observationstid, og værdierne i parentes relaterer til 25 måneders median observationstid (primær analyse). PFS: Progressionsfri overlevelse; EFS: Hændelsesfri overlevelse; OS: Samlet overlevelse; TNLT: Tid til næste anti-lymfom-

behandling; TNCT: Tid til næste kemoterapibehandling; ORR: Samlet responsrate: NR: Ikke opnået ved det kliniske skæringstidspunkt; OR: odds ratio.

MabThera vedligeholdelsesbehandling gav konsekvent fordel i alle testede prædefinerede undergrupper: Køn (mand, kvinde), alder (< 60 år, ≥ 60 år), FLIPI-score (≤1, 2 eller ≥3), induktionsbehandling (R-CHOP, R-CVP eller R-FCM) og uanset kvaliteten af respons på induktionsbehandling (CR, CRu eller PR). Eksplorative analyser af fordelen ved vedligeholdelsesbehandling viste en mindre udtalt effekt hos ældre patienter (> 70 år), dog var stikprøvestørrelserne små.

Recidiveret/ refraktært follikulært lymfom

I et prospektivt, ublindet, internationalt, multicenter fase III-studie, blev 465 patienter med recidiveret/ refraktært follikulært lymfom i første omgang randomiseret til induktionsbehandling med enten CHOP (cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednisolon; n=231) eller MabThera plus CHOP (R-CHOP, n=234). De to behandlingsgrupper var ligeligt fordelt med hensyn til baseline-karakteristika og sygdomsstatus. De i alt 334 patienter, der opnåede komplet eller partiel remission efter induktionsbehandlingen, blev efterfølgende randomiseret til MabThera-vedligeholdelsesbehandling (n=167) eller observation (n=167). MabThera vedligeholdelsesbehandling bestod af en enkelt infusion med MabThera på 375 mg/m2 legemsoverflade administreret hver tredje måned indtil sygdomsprogression eller i en periode på højst to år.

Den endelige effektanalyse inkluderede alle patienter randomiseret til begge dele af studiet. Efter en median observationstid på 31 måneder for patienter randomiseret til induktionsfasen forbedrede

R-CHOP signifikant udfaldet af recidiveret/ refraktært follikulært lymfom i sammenligning med CHOP (se tabel 6).

Tabel 6 Induktionsfase: Oversigt over effektdata for CHOP versus R-CHOP (31 måneders median observationstid)

 

CHOP

R-CHOP

p-værdi

Risikoreduktion1)

Primært

 

 

 

 

effektmål

 

 

 

 

ORR2)

74 %

87 %

0,0003

na

CR2)

16 %

29 %

0,0005

na

PR2)

58 %

58 %

0,9449

na

1)Estimater beregnet ved hazard ratio

2)Seneste tumorrespons bedømt af investigator. Den “primære” statistiske undersøgelse af “respons” var

test for trend af CR versus PR versus ingen respons (p< 0,0001).

Forkortelser: NA, ikke tilgængelig; ORR: samlet responsrate; CR: fuldstændigt respons; PR: partielt respons.

For patienter randomiseret til vedligeholdelsesdelen af studiet var den mediane observationstid

28 måneder fra vedligeholdelsesrandomiseringen. Vedligeholdelsesbehandling med MabThera gav en klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af det primære endpoint, PFS (tiden fra vedligeholdelsesrandomiseringen til relaps, sygdomsprogression eller død) sammenlignet med observation alene (p< 0,0001 log rank test). Den mediane PFS var 42,2 måneder i MabThera vedligeholdelsesarmen sammenlignet med 14,3 måneder i observationsarmen. Ved anvendelse af Cox regressionsanalyse var risiko for forekomst af progressiv sygdom eller død reduceret med 61 % med MabThera vedligeholdelsesbehandling sammenlignet med observation (95 % konfidensinterval:

45 %-72 %). Kaplan-Meier estimeret sandsynlighed for progressionsfrihed ved 12 måneder var 78 % i MabThera vedligeholdelsesgruppen mod 57 % i observationsgruppen. En analyse af den samlede overlevelse bekræftede den signifikante fordel af MabThera vedligeholdelse fremfor observation (p=0,0039 log-rank test). MabThera vedligeholdelsesbehandling reducerede risikoen for død med

56 % (95 % konfidensinterval: 22 %-75 %).

Tabel 7 Vedligeholdelsesfase: Oversigt over effektdata for MabThera versus observation (28 måneders median observationstid)

 

Kaplan-Meier estimat af den

Risiko-

Effektparametre

mediane periode til hændelse (måneder)

reduktion

 

Observation

MabThera

Log-rank

 

 

(N = 167)

(N=167)

p-værdi

 

Progressionsfri overlevelse

14,3

42,2

<0,0001

61 %

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

NR

NR

0,0039

56 %

 

 

 

 

 

Varighed til ny

20,1

38,8

<0,0001

50 %

lymfombehandling

 

 

 

 

Sygdomsfri overlevelsea

16,5

53,7

0,0003

67 %

 

 

 

 

 

Analyse af undergrupper

 

 

 

 

PFS

 

 

 

 

CHOP

11,6

37,5

<0,0001

71 %

R-CHOP

22,1

51,9

0,0071

46 %

CR

14,3

52,8

0,0008

64 %

PR

14,3

37,8

<0,0001

54 %

OS

 

 

 

 

CHOP

NR

NR

0,0348

55 %

R-CHOP

NR

NR

0,0482

56 %

 

 

 

 

 

NR: ikke opnået; a: kun gældende for patienter, der opnåede fuldstændigt respons

Fordelen ved MabThera vedligeholdelsesbehandling blev bekræftet af alle undergruppeanalyser, uafhængigt af induktionsbehandlingen (CHOP eller R-CHOP) eller graden af respons på induktionsbehandlingen (CR eller PR) (tabel 7). MabThera-vedligeholdelsesbehandling forlængede signifikant den mediane PFS hos patienter, der responderede på CHOP-induktionsbehandling (median PFS 37,5 måneder versus 11,6 måneder, p<0,0001) såvel som hos dem, der responderede på R-CHOP induktionsbehandling (median PFS 51,9 måneder versus 22,1 måneder, p=0,0071). Selvom undergrupperne var små gav MabThera vedligeholdelsesbehandling en signifikant fordel i form af samlet overlevelse både for patienter, der responderede på CHOP og for patienter, der responderede på R-CHOP, dog er længere opfølgning nødvendig for at bekræfte denne observation.

Diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom

I et åbent, randomiseret studie fik 399 tidligere ubehandlede, ældre patienter (60 – 80 år) med diffust storcellet B-celle lymfom standard-CHOP kemoterapi (cyklophosphamid 750 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m2 op til maksimalt 2 mg på dag 1 og prednison 40 mg/m2 på dag 1-5) hver 3. uge i 8 serier eller MabThera 375 mg/m2 plus CHOP (R-CHOP). MabThera blev givet på den første dag i en behandlingsserie.

Denne endelige effektanalyse inkluderede alle randomiserede patienter (197 CHOP, 202 R-CHOP) og den mediane opfølgningsperiode var ca. 31 måneder. De to behandlingsgrupper var godt afbalanceret i forhold til baseline karakteristik og sygdomsstatus. Den endelige analyse bekræftede, at R-CHOP behandlingen var forbundet med klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af længden af den progressionsfrie overlevelse (de primære effektparametre var død, relaps, forværring af lymfomet eller påbegyndelse af ny antilymfombehandling) (p=0,0001). Et Kaplan-Meier estimat af den gennemsnitlige længde af den progressionsfrie overlevelse var 35 måneder for R-CHOP armen sammenlignet med 13 måneder for CHOP armen. Dette repræsenterer en risikoreduktion på 41 %. Estimaterne ved 24 måneders overlevelse var 68,2 % i R-CHOP armen sammenlignet med 57,4 % i

CHOP armen. En efterfølgende analyse af længden af overlevelsen, udført med en median opfølgningsperiode på 60 måneder, bekræftede fordelene ved R-CHOP behandlingen i forhold til CHOP behandlingen (p=0,0071), hvilket svarer til en risikoreduktion på 32 %.

Analysen af alle sekundære parametre (responsrate, progresionsfri overlevelse, sygdomsfri overlevelse, varighed af respons) bekræftede behandlingseffekten af R-CHOP i forhold til CHOP. Den samlede responsrate efter behandlingsserie 8 var 76,2 % i R-CHOP gruppen sammenlignet med 62,4 % i CHOP gruppen (p=0,0028). Risikoen for sygdomsprogression blev reduceret med 46 % og risikoen

for relaps med 51 %. I alle patientundergrupper (køn, alder, aldersjusteret IPI, Ann Arbor stadie, ECOG, β2-mikrobuglobulin, LD, albumin, B-symptomer, udbredt sygdom, ekstranodale lymfomer, knoglemarvspåvirkning) var risikoratioen for hændelsesfri overlevelse og samlet overlevelse (R- CHOP sammenlignet med CHOP) mindre end henholdsvis 0,83 og 0,95. R-CHOP var associeret med bedre udfald for både høj- og lavrisikopatienter i forhold til aldersjusteret IPI.

Kliniske laboratoriefund

Hos 67 patienter, der blev vurderet for humant anti-mus antistof (HAMA), fandtes intet respons. Af 356 patienter, der blev vurderet for HACA, var 1,1 % (4 patienter) positive.

Kronisk lymfatisk leukæmi

I to åbne, randomiserede studier blev 817 tidligere ubehandlede patienter og 552 patienter med relaps/refraktær CLL randomiseret til enten FC-kemoterapi (fludarabin 25 mg/m2, cyclophosphamid 250 mg/m2, på dag 1-3) hver 4. uge i 6 serier eller MabThera i kombination med FC (R-FC). MabThera blev givet i en dosis på 375 mg/m2 i første serie en dag før kemoterapi og i en dosis på 500 mg/m2 på dag 1 i hver af de efterfølgende behandlingsserier. Patienter blev ekskluderet fra relaps/refraktær CLL-studiet, hvis de tidligere havde været behandlet med monoklonale antistoffer, eller hvis de var refraktære (defineret som manglende evne til at opnå partiel remission i mindst 6 måneder) over for fludarabin eller enhver anden nukleosidanalog. I alt blev 810 patienter (403 R-FC, 407 FC) i 1. linje-studiet (tabel 8a og tabel 8b) og 552 patienter (276 R-FC, 276 FC) i relaps/refraktær studiet (tabel 9) analyseret for effekt.

Efter en median observationstid på 48,1 måneder i 1. linje-studiet var medianen for progressionsfri overlevelse 55 måneder i R-FC-gruppen og 33 måneder i FC-gruppen (p < 0,0001, log-rank test). Analyse af samlet overlevelse viste fortsat en signifikant fordel ved R-FC-behandling i forhold til FC- kemoterapi (p=0,0319, log-rank test) (tabel 8a). Fordelen med hensyn til PFS blev konsistent observeret i de fleste patientgrupper, som blev analyseret i forhold til sygdomsrisikoen ved baseline (dvs. Binet stadium A-C) (tabel 8b).

Tabel 8a

Førstelinjebehandling af kronisk lymfatisk leukæmi – sammenfatning af

 

resultaterne for effekt for MabThera plus FC versus FC alene - median

 

observationstid: 48,1 måneder

 

 

 

Effektparameter

Kaplan-Meier-estimat for

Risiko-

 

 

den mediane tid til hændelsen (måneder)

reduktion

 

 

FC

R-FC

Log-rank

 

 

 

(N = 409)

(N=408)

p-værdi

 

Progressionsfri overlevelse

32,8

55,3

< 0,0001

45 %

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

NR

NR

0,0319

27 %

 

 

 

 

 

Hændelsesfri overlevelse

31,3

51,8

< 0,0001

44 %

 

 

 

 

 

Responsrate (CR, nPR eller PR)

72,6 %

85,8 %

< 0,0001

n.a.

CR-rater

 

16,9 %

36,0 %

< 0,0001

n.a.

 

 

 

 

 

Responsvarighed*

36,2

57,3

< 0,0001

44 %

Sygdomsfri overlevelse

48,9

60,3

0,0520

31 %

(DFS)**

 

 

 

 

 

Tid indtil ny behandling

47,2.

69,7

< 0,0001

42 %

Responsrate og CR-rater er analyseret med χ2-test. NR: ikke nået; n.a.: ikke relevant *: gælder kun for patienter, som opnåede CR, nPR eller PR

**: gælder kun for patienter, som opnåede CR

Tabel 8b Førstelinjebehandling af kronisk lymfatisk leukæmi

Hazard ratioer for progressionsfri overlevelse efter Binet stadium (ITT) - median observationstid: 48,1 måneder

Progressionsfri overlevelse (PFS)

Antal patienter

Hazard ratio

p-værdi

 

 

 

(95% CI)

(Wald test,

 

FC

R-FC

 

ikke justeret)

Binet stadium A

0,39 (0,15;0,98)

0,0442

Binet stadium B

0,52 (0,41;0,66)

(<0,0001)

Binet stadium C

0,68 (0,49;0,95)

(0,0224)

 

 

 

 

 

CI: Konfidensinterval

I relaps/refraktær-studiet var medianen for progressionsfri overlevelse (det primære endepunkt) 30,6 måneder i R-FC-gruppen og 20,6 måneder i FC-gruppen (p=0,0002, log-rank test). I forhold til sygdomsrisikoen ved baseline blev der observeret en fordel i form af PFS i næsten alle patientundergrupper, som blev analyseret. En lille men ikke signifikant forbedring for den samlede overlevelse blev rapporteret i R-FC-armen i forhold til FC-armen.

Tabel 9

Behandling af relapsed/refraktær kronisk lymfatisk leukæmi - sammenfatning af

 

resultaterne for effekt for MabThera plus FC versus FC alene (median

 

observationstid: 25,3 måneder)

 

 

 

 

Effektparameter

Kaplan-Meier estimat for

Risiko-

 

 

 

den mediane tid til hændelsen (måneder)

reduktion

 

 

 

FC

R-FC

Log-rank

 

 

 

 

(N = 276)

(N=276)

p værdi

 

 

Progressionsfri overlevelse

20,6

30,6

0,0002

35 %

 

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

51,9

NR

0,2874

17 %

 

 

 

 

 

 

 

Hændelsesfri overlevelse

19,3

28,7

0,0002

36 %

 

 

 

 

 

 

 

Responsrate (CR, nPR eller PR)

58,0 %

69,9 %

0,0034

n.a.

 

CR-rater

 

13,0 %

24,3 %

0,0007

n.a.

Responsvarighed*

27,6

39,6

0,0252

31 %

 

Sygdomsfri overlevelse

42,2

39,6

0,8842

-6 %

 

(DFS)**

 

 

 

 

 

 

Tid indtil ny CLL-behandling

34,2

NR

0,0024

35 %

 

Responsrate og CR-rater er analyseret med χ2-test. NR: ikke nået; n.a.: ikke relevant

*: gælder kun for patienter, som opnåede CR, nPR eller PR **: gælder kun for patienter, som opnåede CR

Resultater fra andre støttende studier, som anvendte MabThera i kombination med andre kemoterapiregimer (herunder CHOP, FCM, PC og PCM, bendamustin og cladribin) til behandling af tidligere ubehandlede og/eller relaps/refraktære CLL-patienter, har også vist høje totale responsrater med fordele i form af PFS-rater om end med moderat højere toksicitet (specielt myelotoksicitet). Disse studier understøtter anvendelse af MabThera sammen med enhver kemoterapi.

Data fra omtrent 180 patienter, som tidligere var behandlet med MabThera, viste klinisk fordel (inklusiv CR) og understøtter genbehandling med MabThera.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier med MabThera i alle undergrupper af den pædiatriske population med follikulært lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

Kliniske erfaringer ved reumatoid artrit

Effekt og sikkerhed af MabThera til lindring af symptomer og kliniske fund ved reumatoid artrit hos patienter med et utilstrækkelig respons på TNF-hæmmere blev vist i et pivotalt, randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet, multicenterstudie (studie 1).

Studie 1 evaluerede 517 patienter, som havde utilstrækkeligt respons eller intolerans over for behandling med en eller flere TNF-hæmmere. Kvalificerede patienter havde aktiv reumatoid artrit diagnosticeret ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology (ACR). MabThera blev administreret som to i.v.-infusioner med et interval på 15 dage. Patienterne fik 2 x 1.000 mg intravenøs infusion af MabThera eller placebo i kombination med MTX. Alle patienter fik samtidig 60 mg oral prednison på dag 2 til 7 og 30 mg på dag 8 til 14 efter den første infusion. Det primære endepunkt var andelen af patienter, der opnåede et ACR20-respons ved uge 24. Patienterne blev fulgt efter uge 24 for langtidsendepunkter, inklusive en radiologisk vurdering i uge 56 og i uge 104. I løbet af perioden mellem uge 24 og uge 56 blev 81 % af de oprindelige placebopatienter behandlet med MabThera. Dette skete i forbindelse med en åben protokol ved forlængelse af studiet.

Studier med MabThera til patienter med tidlig reumatoid artrit (patienter, som ikke tidligere havde været behandlet med methotrexat, og patienter, som havde et utilstrækkeligt respons på methotrexat, men som endnu ikke var behandlet med TNF-alfa hæmmere) har nået deres primære endepunkt. MabThera er ikke indiceret til disse patienter, da sikkerhedsdata for langvarig MabThera-behandling er utilstrækkelig, specielt angående risikoen for udvikling af maligniteter og PML.

Resultat for sygdomsaktivitet

MabThera i kombination med methotrexat øgede signifikant andelen af patienter, der opnåede mindst 20 % forbedring i ACR-score, sammenlignet med patienter behandlet med methotrexat alene

(tabel 10). På tværs af alle udviklingsstudier var udbyttet af behandlingen sammenlignelig hos patienterne uafhængigt af alder, køn, legemsoverfladeareal, race, antal tidligere behandlinger eller sygdomsstatus.

Klinisk og statistisk signifikante forbedringer sås også på alle individuelle komponenter af ACR respons (antal ømme og hævede led, patientens og lægens overordnede bedømmelse, funktionsindeks score (HAQ), smerteevaluering og C-reaktivt protein (mg/dl)).

Tabel 10 Resultater for klinisk respons ved det primære endepunkt i studie 1 (ITT populationen)

 

Resultat†

Placebo+MTX

MabThera+MTX

 

 

 

(2 x 1.000 mg)

 

 

 

 

Studie 1

 

N= 201

N= 298

 

 

 

 

 

ACR20

36 (18%)

153 (51%)***

 

ACR50

11 (5%)

80 (27%)***

 

ACR70

3 (1%)

37 (12%)***

 

 

 

 

 

EULAR respons

44 (22 %)

193 (65 %)

 

(god/moderat)

 

 

 

 

 

 

 

Gennemsnits-

-0,34

-1,83***

 

ændring i DAS

 

 

 

 

 

 

resultat ved uge 24

Signifikant forskel fra placebo + MTX ved det primære tidspunkt: ***p ≤ 0,0001

I alle studier havde patienter behandlet med MabThera i kombination med methotrexat en signifikant større reduktion i sygdomsaktivitetsscore (DAS28) end patienter behandlet med methotrexat alene (tabel 9). Ligeledes blev et godt til moderat European League Against Rheumatism (EULAR) respons i alle studier opnået af signifikant flere patienter behandlet med MabThera og methotrexat sammenlignet med patienter behandlet med methotrexat alene (tabel 10).

Radiologisk respons

Strukturel ledskade blev vurderet radiologisk og udtrykt som ændring i modificeret Total Sharp Score (mTSS) og dets bestanddele erosionsscore og score for ledspalteforsnævring.

Studie 1 blev udført med patienter, som havde haft utilstrækkeligt respons eller var intolerante over for en eller flere behandlinger med TNF-hæmmere. Patienter, som fik MabThera i kombination med methotrexat, udviste i uge 56 signifikant mindre radiologisk progression end patienter, der i starten udelukkende havde fået methotrexat. Af de patienter, der i starten udelukkende fik methotrexat, fik

81 % MabThera enten som rescue-behandling i ugerne 16-24 eller i forlængelsen af studiet inden

uge 56. En højere andel af de patienter, der havde fået MabThera/MTX fra starten, havde ingen erosionsprogression i løbet af de 56 uger (tabel 11).

Tabel 11 Radiologiske resultater ved 1 år i studie 1 (mITT population)

 

Placebo+MTX

MabThera +MTX

 

 

2 × 1.000 mg

 

 

 

Studie 1

(n = 184)

(n = 273)

Gennemsnitsændring fra baseline:

 

 

Modificeret Total Sharp Score

2,30

1,01*

Erosionsscore

1,32

0,60*

Score for ledspalteforsnævring

0,98

0,41**

Andel af patienter uden radiologisk forandring

46 %

53 %, NS

Andel af patienter uden erosionsforandringer

52 %

60 %, NS

 

 

 

150 patienter, som oprindeligt var randomiseret til placebo + MTX i studie 1, fik mindst en behandlingsserie af rituximab + MTX ved 1 år

* p < 0,05, ** p < 0,001. Forkortelser: NS = ikke signifikant

Hæmning af hastigheden af ledskadeprogression blev også observeret i længere tid. Radiologisk analyse efter 2 år i studie 1 viste signifikant reduceret progression af strukturel ledskade hos patienter, som fik MabThera i kombination med methotrexat, sammenlignet med patienter, som fik methotrexat alene og viste også en signifikant højere andel af patienter uden ledskadeprogression over en periode på 2 år.

Resultater for fysisk funktion og livskvalitet

Signifikant reduktion i funktionsindeks (HAQ-DI) og træthedsscore (FACIT-Fatigue) blev observeret hos patienter, der blev behandlet med MabThera, sammenlignet med patienter behandlet med methotrexat alene. Andelen af patienter behandlet med MabThera, som viste minimal klinisk relevant ændring (MCID) i HAQ-DI (defineret som et fald i individuel total score på > 0,22) var også højere end hos patienter, som fik methotrexat alene (tabel 12).

Signifikant forbedring i helbredsrelateret livskvalitet blev også vist med signifikant forbedring i både den fysiske helbredsscore (PHS) og den mentale helbredsscore (MHS) i SF-36. Derudover opnåede en signifikant højere andel af patienterne MCIDs for disse scores (tabel 12).

Tabel 12 Resultater for fysisk funktion og livskvalitet ved uge 24 i studie 1

Resultat†

Placebo+MTX

MabThera+MTX

 

 

(2 x 1.000 mg)

 

n=201

n=298

Gennemsnitsændring i HAQ-DI

0,1

-0,4***

% HAQ-DI MCID

20 %

51 %

Gennemsnitsændring i FACIT-T

-0,5

-9,1***

 

n=197

n=294

Gennemsnitsændring i SF-36 PHS

0,9

5,8***

% SF-36 PHS MCID

13 %

48 %***

Gennemsnitsændring i SF-36 MHS

1,3

4,7**

% SF-36 MHS MCID

20 %

38 %*

† Resultat ved uge 24

Signifikant forskel fra placebo ved det primære tidspunkt: * p < 0,05, **p < 0,001 ***p ≤ 0,0001 MCID HAQ-DI ≥0,22, MCID SF-36 PHS >5,42, MCID SF-36 MHS >6,33

Effekt hos autoantistof (RF og/eller anti-CCP) seropositive patienter

Patienter, som er seropositive for reumafaktor (RF) og/eller antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider (anti-CCP), og som blev behandlet med MabThera i kombination med methotrexat, viste et øget respons sammenlignet med patienter, som var negative for begge.

Resultater for effekt hos patienter behandlet med MabThera, blev analyseret på basis af autoantistof – status forud for påbegyndt behandling. Ved uge 24 havde patienter, som ved baseline var seropositive for RF og/eller anti-CCP, en signifikant øget sandsynlighed for at opnå ACR20- og ACR50-repons sammenlignet med seronegative patienter (p=0,0312 og p=0,0096) (tabel 13). Disse resultater blev gentaget ved uge 48, hvor autoantistof-seropositivitet også signifikant øgede sandsynligheden for at opnå ACR70. Ved uge 48 var det 2-3 gange mere sandsynligt for seropositive patienter at opnå ACR- respons sammenlignet med seronegative patienter. Seropositive patienter havde desuden et signifikant større fald i DAS28-ESR sammenlignet med seronegative patienter (figur 1).

Tabel 13 Sammenfatning af effekt baseret på autoantistof-status ved baseline

 

 

Uge 24

 

Uge 48

 

 

Seropositive

Seronegative

 

Seropositive

Seronegative

 

 

(n=514)

(n=106)

 

(n=506)

(n=101)

ACR20 (%)

62,3*

50,9

 

71, 1*

51,5

ACR50 (%)

32,7*

19,8

 

44,9**

22,8

ACR70 (%)

12,1

5,7

 

20,9*

6,9

EULAR-respons (%)

74,8*

62,9

 

84,3*

72,3

Gennemsnitsændring

-1,97**

-1,50

 

-2,48***

-1,72

DAS28-ESR

 

 

 

 

 

Signifikante niveauer var defineret som * p<0,05 **p<0,001, ***p<0,0001.

 

 

Figur 1:

Ændring fra DAS28-ESR-baseline baseret på autoantistof-status ved baseline

Langvarig effekt ved gentagne behandlingsserier

Gentagne behandlingsserier med MabThera i kombination med methotrexat resulterede i vedvarende forbedringer af kliniske symptomer på RA angivet ved ACR- DAS28-ESR- og EULAR-respons. Forbedringerne var tydelige for alle patientpopulationer, som blev undersøgt (figur 2). Der blev observeret vedvarende forbedring af fysisk funktion angivet ved HAQ-DI-score og andelen af patienter, som opnåede MCID for HAQ-DI.

Figur 2: ACR-respons for fire behandlingsserier (24 uger efter hver behandlingsserie (inden for patient og besøg) hos patienter med et utilstrækkeligt respons over for TNF- hæmmere (n=146)

% af patienter

ACR20

ACR50 ACR70

 

behandling

behandling behandling

behandling

.

.

.

.

 

 

Kliniske laboratorieresultater

Samlet blev 392/3.095 (12,7 %) af patienterne med reumatoid artrit testet positive for HACA i kliniske studier efter behandling med MabThera. Udviklingen af HACA var ikke forbundet med klinisk forværring eller øget risiko for reaktioner ved efterfølgende infusioner hos hovedparten af disse patienter. Forekomst af HACA kan være forbundet med forværring af infusions- eller allergiske reaktioner efter den anden infusion ved efterfølgende behandlingsserier.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier med MabThera i alle undergrupper af den pædiatriske population med autoimmun artrit (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

Klinisk erfaring ved granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) og mikroskopisk polyangiitis.

I alt 197 patienter i alderen 15 år og derover med svær, aktiv granulomatose med polyangiitis (75%) eller mikroskopisk polyangiitis (24%) blev inkluderet og behandlet i et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, non-inferioritets-multicenterstudie med aktiv kontrolgruppe.

Patienterne blev randomiseret i forholdet 1:1 til daglig behandling med cyclophosphamid oralt

(2 mg/kg/dag) i 3-6 måneder eller MabThera (375 mg/m2) én gang ugentligt i 4 uger. Alle patienter i cyclophosphamid-armen fik vedligeholdelsesbehandling med azathioprin under opfølgningen. I begge arme fik patienterne intravenøs pulsbehandling med 1000 mg methylprednisolon (eller andet glukokortikoid i ækvivalent dosis) pr. dag i 1-3 dage efterfulgt af oral prednison (1 mg/kg/dag, dog højst 80 mg/dag). Nedtitrering af prednison skulle være gennemført 6 måneder efter start af studiebehandling.

Det primære effektmål var opnåelse af fuldstændig remission ved måned 6, defineret som en BVAS/WG-score (Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener’s Granulomatosis) på 0 og ophørt glukokortikoidbehandling. Den præspecificerede non-inferioritetsmargin for behandlingsforskel var 20%. Studiet viste non-inferioritet af MabThera i forhold til cyclophosphamid med hensyn til fuldstændig remission (CR) ved måned 6 (tabel 14).

Der blev observeret effekt både hos nyligt diagnosticerede patienter og hos patienter med recidiverende sygdom (tabel 15).

Tabel 14 Procentdel af patienter, der opnåede fuldstændig remission ved måned 6 (ITT- population*)

 

 

 

 

 

MabThera

Cyclophosphamid

 

 

Behandlingsforskel

 

 

 

 

 

(n 99)

 

(n 98)

 

 

(MabThera-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

cyclophosphamid)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Forekomst

 

 

 

63,6%

53,1%

 

10,6%

 

 

 

 

 

95,1%b konfidensinterval

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

( 3,2%; 24,3%) a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Værst tænkelige ekstrapolering

 

 

 

 

 

 

a Der blev vist non-inferioritet, idet den nedre grænse ( 3,2%) var højere end den forud fastsatte non-

 

inferioritetsmargin ( 20%).

 

 

 

 

 

 

 

b Konfidensintervallet på 95,1% afspejler et yderligere 0,001 alfa for at tage højde for en interims-effektanalyse.

Tabel 15

Fuldstændig remission ved måned 6 opgjort efter sygdomsstatus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MabThera

 

Cyclophosphamid

 

Forskel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(konfidensinterval

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

95%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle patienter

 

n=99

 

n=98

 

 

 

Nyligt

 

 

 

n=48

 

n=48

 

 

 

diagnosticerede

 

 

 

 

 

 

 

 

Patienter med

 

n=51

 

n=50

 

 

 

recidiv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuldstændig remission

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle patienter

 

63,6%

 

53,1%

 

 

10,6% (-3,2; 24,3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nyligt

 

 

 

60,4%

 

64,6%

 

 

−4,2% (−23,6; 15,3)

 

diagnosticerede

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patienter med

 

66,7%

 

42,0%

 

 

24,7% (5,8; 43,6)

 

recidiv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

For de patienter, hvor der mangler data, ekstrapoleres ud fra det værst tænkelige scenarie.

Fuldstændig remission ved måned 12 og 18

I MabThera-gruppen opnåede 48% af patienterne fuldstændig remission ved måned 12, og 39% af patienterne opnåede fuldstændig remission ved måned 18. I gruppen af patienter behandlet med cyclophosphamid (efterfulgt af azathioprin med henblik på opretholdelse af fuldstændig remission) opnåede 39% af patienterne fuldstændig remission ved måned 12 og 33% af patienterne fuldstændig

remission ved måned 18. Fra måned 12 til måned 18 observeredes 8 tilfælde af relaps i MabThera- gruppen sammenlignet med 4 i cyclophosphamid-gruppen.

Genbehandling med MabThera

På baggrund af investigators skøn gennemgik 15 patienter endnu et forløb med MabThera til behandling af recidiverende sygdom opstået mellem 6 og 18 måneder efter første MabThera-forløb. De begrænsede data fra det foreliggende studie umuliggør en konklusion med hensyn til effekten af efterfølgende forløb med MabThera hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis.

Fortsat immunsuppressiv behandling kan være særlig hensigtsmæssig for patienter med risiko for relaps (dvs. med en anamnese med tidligere relaps og granulomatose med polyangiitis eller patienter med rekonstituering af B-lymfocytter i tillæg til PR3-ANCA ved monitorering). Når remission med MabThera er opnået, kan fortsat immunsuppressiv behandling overvejes for at forhindre relaps. MabTheras effekt og sikkerhed i vedligeholdelsesbehandling er ikke fastslået.

Laboratoriefund

I alt 23/99 (23%) af de MabThera-behandlede patienter i studiet blev testet positive for HACA ved måned 18. Ingen af de 99 MabThera-behandlede patienter var HACA-positive ved screening. Den kliniske relevans af HACA-dannelse hos MabThera-behandlede patienter er uklar.

5.2Farmakokinetiske egenskaber

Non-Hodgkin-lymfom

Baseret på en populationsfarmakokinetisk undersøgelse af 298 patienter med NHL, som fik enkelte eller flere infusioner af MabThera alene eller i kombination med CHOP-kemoterapi (anvendte MabTheradoser varierede fra 100 til 500 mg/m2), vurderedes den non-specifikke clearance (CL1), den specifikke clearance (CL2), hvor B-celler eller tumor sandsynligvis bidrager, og det centrale kompartments distributionsvolumen til (V1) til at være henholdsvis 0,14 l/dag, 0,59 l/dag og 2,7 l. Den estimerede mediane terminale eliminationshalveringstid af MabThera var 22 dage (spændvidde 6, 1- 52 dage). Baseline af antallet af CD-19 positive celletal og størrelsen af målte tumorbyrde, forklarer noget af variationen i CL2 af MabThera fra 161 patienter, som fik 375 mg/m2 ugentlig i 4 uger som intravenøs infusion. Patienter med højere CD-19 positive celletal og eller tumorbyrde havde en højere CL2. Selvom der korrigeredes for CD-19 positive celletal og størrelsen af tumorbyrde, var der stadig store interindividuelle variationer i CL2 V1 varierede i forhold til kroppens overfladeareal og CHOP kemoterapi. Forskellen i kroppens overfladeareal (1,53 – 2,32 m2 ) og samtidig behandling med CHOP kemoterapi, bidrog til den relativt ringe variation i V1 (27,1 % og 19,0 %). Alder, køn, race og WHO performance status havde ingen effekt på MabTheras farmakokinetik. Denne analyse antyder, at doseringsjusteringer baseret på de testede variable ikke forventes at give en relevant reduktion i den farmakokinetiske variation.

Fire doser på 375 mg/m2 MabThera blev givet som intravenøs infusion med ugentlige intervaller til 203 patienter med NHL og som ikke tidligere var behandlet med MabThera. Den gennemsnitlige Cmax efter den 4. infusion var 486 µg/ml (spændvidde 77,5 µg/ml – 996,6 µg/ml). Rituximab kunne detekteres i patienternes serum i op til 3-6 måneder efter færdiggørelse af den sidste behandling.

Otte doser på 375 mg/m2 MabThera blev givet som intravenøs infusion med ugentlige intervaller til 37 patienter med NHL. Efter hver infusion steg den gennemsnitlige Cmax, fra et gennemsnit på 243 µg/ml (spændvidde 16-582 µg/ml) efter den første infusion til 550 µg/ml (spændvidde 171 – 1177 µg/ml) efter den ottende infusion.

Den farmakokinetiske profil af MabThera, når det blev givet som 6 infusioner af 375 mg/m2 i kombination med 6 serier af CHOP kemoterapi, var sammenlignelig med den for MabThera indgivet som monoterapibehandling.

Kronisk lymfatisk leukæmi

I kombination med fludarabin og cyclophosphamid blev MabThera givet til CLL-patienter som en intravenøs infusion i en dosis på 375 mg/m2 ved første behandlingsserie og øget til en dosis på

500 mg/m2 for hver af de 5 efterfølgende behandlingsserier. Efter den femte 500 mg/m2 infusion var den gennemsnitlige Cmax (N=15) 408 µg/ml (spændvidde 97 – 764 µg/ml), og den gennemsnitlige terminale halveringstid var 32 dage (spændvidde 14 – 62 dage).

Reumatoid artrit

Efter to intravenøse infusioner af MabThera i en dosis på 1.000 mg med to ugers interval, var den gennemsnitlige halveringstid 20,8 dage (i intervallet 8,58 dage til 35,9 dage), den gennemsnitlige systemiske clearance var 0,23 l/dag (i intervallet 0,091 til 0,67 l/dag) og det gennemsnitlige steady- state fordelingsvolumen var 4,6 l (i intervallet 1,7 til 7,51 l). Farmakokinetisk analyse af populationen af de samme data gav sammenlignelige gennemsnitlige værdier for systemisk clearance og halveringstid; henholdsvis 0,26 l/dag og 20,4 dage. Farmakokinetisk analyse af populationen viste, at legemsoverflade og køn var de mest signifikante co-variable, til forklaring af inter-individuel variation i farmakokinetiske parametre. Efter justering for legemsoverflade, havde mandlige personer et højere fordelingsvolumen og en hurtigere clearance end kvindelige personer. Den kønsrelaterede farmakokinetiske forskel anses ikke for at være klinisk relevant, og dosisjustering er ikke nødvendig. Der er ingen tilgængelige farmakokinetiske data om patienter med lever- eller nyreinsufficiens.

Farmakokinetikken for rituximab blev vurderet efter to i.v.-doser på 500 mg og 1.000 mg på dag 1 og 15 i fire studier. I alle disse studier var farmakokinetikken for rituximab proportional med dosis inden for det begrænsede dosisinterval, som blev undersøgt. Efter første infusion varierede gennemsnittet for

Cmax for serum-rituximab fra 157 til 171 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og fra 298 til 341 g/ml for doseringen på 2 x 1.000 mg. Efter den anden infusion varierede gennemsnittet for Cmax fra 183 til

198 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og fra 355 til 404 g/ml for doseringen på 2 x 1.000 mg. Den gennemsnitlige terminale halveringstid for elimination varierede fra 15 til 16 dage for doseringsgruppen 2 x 500 mg og fra 17 til 21 dage for doseringsgruppen 2 x 1.000 mg. Gennemsnittet for Cmax var 16 til 19 % højere efter anden infusion sammenlignet med den første infusion for begge doser.

Farmakokinetikken for rituximab blev vurderet efter to i.v.-doser på 500 mg og 1.000 mg efter genbehandling i den anden behandlingsserie. Efter første infusion varierede gennemsnittet for Cmax for serum-rituximab fra 170 til 175 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og fra 317 til 370 g/ml for

doseringen på 2 x 1.000 mg. Efter den anden infusion var gennemsnittet for Cmax 270 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og varierede fra 377 til 386 g/ml for doseringen på 2 x 1.000 mg. Efter anden infusion i den anden behandlingsserie var den gennemsnitlige terminale halveringstid for elimination 19 dage for doseringsgruppen 2 x 500 mg og varierede fra 21 til 22 dage for doseringsgruppen 2 x 1.000 mg. De farmakokinetiske parametre var sammenlignelige for de to behandlingsserier.

De farmakokinetiske parametre hos patienter i populationen, der responderer utilstrækkeligt på anti- TNF-behandling, var efter den samme dosis (2 x 1.000 mg, i.v. med 2 ugers mellemrum) sammenlignelig med en gennemsnitlig maksimal serumkoncentration på 369 μg/ml og en gennemsnitlig terminal halveringstid på 19,2 dage.

Granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Baseret på den farmakokinetiske populationsanalyse af data fra 97 patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis, der fik 375 mg/m2 MabThera én gang ugentligt i 4 uger, var den estimerede mediane terminale halveringstid 23 dage (9-49 dage). Gennemsnitlig clearance og fordelingsvolumen for rituximab var henholdsvis 0,313 l/dag (0,116-0,726 l/dag) og 4,50 l (2,25-7,39 l). Rituximabs farmakokinetiske parametre hos disse patienter svarede til det, der blev set hos patienter med reumatoid artrit.

5.3Prækliniske sikkerhedsdata

Rituximab er vist at være yderst specifikt overfor CD20 antigenet på B-celler. Toksikologiske undersøgelser på Cynomolgus aber har ikke vist anden effekt end den forventede farmakologiske fjernelse af B-celler i perifert blod og i lymfevæv.

Prækliniske toksicitetsstudier i forbindelse med reproduktion udført i cynomolgusaben i doser på op til 100 mg/kg (behandling på dagene 20-50 i graviditeten) og har ikke vist tegn på føtal toksicitet af rituximab. Dog blev der observeret dosisafhængigt farmakologisk B-celle depletion i fostrets lymfatiske organer, hvilket fortsatte efter fødslen og blev fulgt af et fald i IgG niveauet hos de påvirkede nyfødte dyr. B-celle niveauet normaliseredes hos disse dyr indenfor 6 måneder efter fødslen og påvirkede ikke vaccinationsreaktionen.

Der er ikke gennemført standard mutagenicitettest, da sådanne test ikke er relevante for dette molekyle. Der er ikke gennemført langtidsstudier på dyr med henblik på vurdering af rituximabs karcinogene potentiale.

Der er ikke gennemført specifikke studier til at fastlægge rituximabs effekt på fertilitet. I generelle toksicitetsstudier med cynomolgusaber sås ingen negativ effekt på reproduktionsorganer hos hanner og hunner.

6.FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1Hjælpestoffer

Natriumcitrat

Polysorbat 80

Natriumchlorid

Natriumhydroxid

Saltsyre

Vand til injektionsvæsker

6.2Uforligeligheder

Der er ikke observeret uforligeligheder mellem MabThera og polyvinylchlorid eller polyethylen infusionsposer eller infusionssæt.

6.3Opbevaringstid

Uåbnet hætteglas 30 måneder

Fortyndet opløsning

Den tilberedte MabThera infusionsopløsning er fysisk og kemisk stabil i 24 timer ved 2 °C - 8 °C og efterfølgende 12 timer ved stuetemperatur.

Fra et mikrobiologisk synspunkt skal den tilberedte infusionsopløsning anvendes umiddelbart. Hvis den ikke anvendes straks, er opbevaringstid og -forhold inden anvendelse brugerens ansvar og vil normalt ikke være længere end 24 timer ved 2 °C – 8 °C, med mindre opløsningen har fundet sted under kontrollerede og validerede aseptiske forhold.

6.4Særlige opbevaringsforhold

Opbevares i køleskab (2 °C - 8 °C). Opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Opbevaringsforhold efter rekonstitution af lægemidlet, se pkt. 6.3.

6.5Emballagetype og pakningsstørrelser

Hætteglas, af klart type I glas med butylgummiprop, indeholdende 100 mg rituximab i 10 ml. Pakninger med 2 hætteglas.

6.6Regler for bortskaffelse og anden håndtering

MabThera leveres i sterile, pyrogenfri hætteglas uden konserveringsmiddel til engangsbrug.

Under anvendelse af aseptiske procedurer trækkes den nødvendige mængde MabThera op og fortyndes til en beregnet koncentration på 1 til 4 mg/ml rituximab i en infusionspose, der indeholder steril, pyrogenfri natriumchloridopløsning til injektion 9 mg/ml (0,9 %) eller 5 % D-glukose i vand. Bland opløsningen ved at vende posen forsigtigt for at undgå skumdannelse. Der skal udvises omhu for at sikre steriliteten af de tilberedte opløsninger. Eftersom lægemidlet ikke indeholder noget antimikrobielt konserveringsmiddel eller bakteriostatiske midler skal aseptiske procedurer observeres. Parenterale lægemidler bør inspiceres visuelt for partikler og misfarvning før anvendelse.

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til lokale retningslinjer.

7.INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Roche Registration Limited

6 Falcon Way

Shire Park

Welwyn Garden City

AL7 1TW

Storbritannien

8.MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (-NUMRE)

EU/1/98/067/001

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 2. juni 1998

Dato for seneste fornyelse: 2. juni 2008

10.DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om MabThera er tilgængelig på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside http://www.ema.europa.eu/

1. LÆGEMIDLETS NAVN

MabThera 500 mg koncentrat til infusionsvæske, opløsning

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver ml indeholder 10 mg rituximab.

Et hætteglas indeholder 500 mg rituximab.

Rituximab er et gensplejset chimerisk muse/humant monoklonalt antistof der repræsenterer et glycosyleret immunglobulin med humane IgG1 konstante regioner og murine light-chain og heavy- chain variable regionssekvenser. Antistoffet fremstilles ved mammalian (kinesisk hamster ovarie) cellesuspensionskultur og renses ved affinitetskromatografi og ionbytning, inklusive specifik viral inaktivering og rensningsprocedurer.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1

3. LÆGEMIDDELFORM

Koncentrat til infusionsvæske, opløsning.

Klar, farveløs væske.

4. KLINISKE OPLYSNINGER

4.1 Terapeutiske indikationer

MabThera er indiceret hos voksne til følgende indikationer:

Non-Hodgkin-lymfom (NHL)

MabThera er indiceret til behandling af tidligere ubehandlede patienter med stadium III-IV follikulært lymfom i kombination med kemoterapi.

MabThera vedligeholdelsesbehandling er indiceret til behandling af follikulært lymfom hos patienter, der responderer på induktionsbehandling.

MabThera monoterapi er indiceret til behandling af patienter med grad III-IV follikulært lymfom, som er resistente overfor kemoterapi eller som er i deres andet eller efterfølgende relaps efter kemoterapi.

MabThera er, i kombination med CHOP-kemoterapi (cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin og prednisolon), indiceret til behandling af patienter med CD20 positivt, diffust storcellet B-celle non- Hodgkin-lymfom.

Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL)

MabThera er i kombination med kemoterapi indiceret til behandling af kronisk lymfatisk leukæmi hos patienter, som ikke tidligere er behandlet, og til patienter med relaps/refraktær kronisk lymfatisk leukæmi. Der er kun begrænsede effekt- og sikkerhedsdata tilgængelige for patienter, som tidligere er behandlet med monoklonale antistoffer inklusive MabThera, og for patienter, som er refraktære over for tidligere behandling med MabThera og kemoterapi.

Se pkt. 5.1 for yderligere information.

Reumatoid artrit

MabThera er i kombination med methotrexat indiceret til behandling af svær, aktiv reumatoid artrit hos voksne patienter, som har haft et utilstrækkeligt respons på eller er intolerante over for andre sygdomsmodificerende antireumatiske lægemidler (DMARDs) inklusive en eller flere behandlinger med tumor-nekrose-faktor (TNF)-hæmmere.

Det er vist, at MabThera i kombination med methotrexat reducerer hastigheden af ledskadeprogression, målt ved hjælp af røntgen, samt forbedrer fysisk funktionsevne.

Granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

MabThera er i kombination med glukokortikoider indiceret til induktion af remission hos voksne patienter med svær, aktiv granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) (GPA) eller mikroskopisk polyangiitis (MPA).

4.2 Dosering og administration

MabThera skal anvendes under tæt supervision af erfarent sundhedspersonale i omgivelser, hvor komplet genoplivningsudstyr er umiddelbart tilgængeligt (se pkt. 4.4)..

Der bør altid gives præmedicin bestående af et anti-pyretisk lægemiddel samt et antihistamin, f.eks. paracetamol og diphenhydramin, inden hver MabThera-administration.

Hos patienter med non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi bør det overvejes at give præmedicinering med glukokortikoider, hvis MabThera ikke gives i kombination med et kemoterapiregime, som indeholder glukokortikoid.

Hos patienter med reumatoid artrit bør præmedicinering i form af 100 mg methylprednisolon i.v. gives 30 minutter før MabThera-infusionen for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner.

Hos patienter med granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) eller mikroskopisk polyangiitis anbefales det at give methylprednisolon intravenøst i 1-3 dage i en dosis på 1000 mg pr. dag inden den første MabThera-infusion (sidste dosis methylprednisolon kan gives samme dag som første MabThera-infusion). Dette bør efterfølges af prednison oralt, 1 mg/kg/dag (dog højst 80 mg/dag og nedtitreret så hurtigt som muligt afhængigt af det kliniske behov) under og efter behandling med MabThera.

Dosering

Det er vigtigt at kontrollere lægemidlets etiket for at sikre, at den formulering (intravenøs eller subkutan), der gives til patienten, er korrekt i henhold til ordinationen.

Non-Hodgkin-lymfom

Follikulær non-Hodgkin-lymfom

Kombinationsbehandling

Den anbefalede dosis af MabThera i kombination med kemoterapi til induktionsbehandling hos tidligere ubehandlede patienter eller patienter med recidiveret/ refraktært follikulært lymfom er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal pr. behandlingsserie i op til 8 serier.

MabThera bør gives på dag 1 i hver kemoterapiserie, efter intravenøs indgift af glukokortikoidkomponenten, hvis det anvendes.

Vedligeholdelsesbehandling

Tidligere ubehandlet follikulært lymfom

Den anbefalede dosis af MabThera til vedligeholdelsesbehandling hos tidligere ubehandlede patienter med follikulært lymfom, som har responderet på induktionsbehandling, er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal én gang hver 2. måned (startende 2 måneder efter den sidste dosis i induktionsbehandlingen) indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år

Recidiveret/ refraktært follikulært lymfom

Den anbefalede dosis af MabThera til vedligeholdelsesbehandling hos patienter med recidiveret/ refraktært follikulært lymfom, som har responderet på induktionsbehandling, er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal én gang hver 3. måned (startende 3 måneder efter den sidste dosis i induktionsbehandlingen) indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Monoterapi

Recidiveret/ refraktært follikulært lymfom

Den anbefalede dosis af MabThera monoterapi til induktionsbehandling hos voksne patienter med grad III-IV follikulært lymfom, som er resistente over for behandling med kemoterapi eller som er i deres anden eller efterfølgende recidiv efter kemoterapi, er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal, givet som intravenøs infusion én gang ugentligt i 4 uger.

Til genbehandling med MabThera monoterapi til patienter, som har responderet på tidligere behandling med MabThera monoterapi for recidiveret/refraktært follikulært lymfom, er den anbefalede dosis: 375 mg/m2 legemsoverfladeareal, givet som en intravenøs infusion én gang ugentligt i 4 uger (se pkt. 5.1).

Diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom

MabThera bør anvendes i kombination med CHOP kemoterapi. Den anbefalede dosis er 375 mg/m² legemsoverflade, administreret på dag 1 i hver kemoterapiserie i 8 serier efter intravenøs infusion af glukokortikoid-komponenten i CHOP. Sikkerhed og effekt af MabThera er ikke påvist i kombination med andre kemoterapiregimer til behandling af diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom.

Dosisjusteringer under behandlingen

Der er ingen anbefalinger vedrørende dosisreduktion af MabThera. Når MabThera gives i kombination med kemoterapi, bør standard dosisreduktioner for de kemoterapeutiske lægemidler anvendes.

Kronisk lymfatisk leukæmi

For at nedsætte risikoen for tumorlysesyndrom hos CLL-patienter, bør der gives forebyggende behandling med adækvat hydrering og administration af urikosurika 48 timer før behandlingens start. Til patienter med lymfocyttal > 25 x 109/l bør der gives 100 mg prednison eller prednisolon intravenøst kort tid før infusionen med MabThera for at nedsætte antallet og sværhedsgraden af akutte infusionsreaktioner og/eller cytokinfrigivelsessyndrom.

Den anbefalede dosis af MabThera i kombination med kemoterapi til tidligere ubehandlede patienter og til relaps/refraktære patienter er 375 mg/m2 legemsoverflade, som gives på dag 0 af første behandlingsserie, efterfulgt af 500 mg/m2 legemsoverflade på dag 1 af hver af de følgende serier, i alt 6 serier. Kemoterapien skal gives efter infusionen med MabThera.

Reumatoid artrit

Patienter, som behandles med MabThera, skal have udleveret patientkortet ved hver infusion.

En behandlingsserie med MabThera består af to intravenøse infusioner a 1.000 mg. Den anbefalede dosis af MabThera er 1.000 mg ved intravenøs infusion efterfulgt af endnu en 1.000 mg intravenøs infusion to uger senere.

Behovet for flere behandlingsserier skal evalueres 24 uger efter den foregående behandlingsserie. Genbehandling bør gives på dette tidspunkt, hvis residual sygdomsaktivitet vedbliver, ellers bør genbehandling udsættes, til sygdomsaktivitet vender tilbage.

Tilgængelige data indikerer, at klinisk respons almindeligvis opnås inden for 16-24 uger af den initiale behandlingsserie. Fortsat behandling bør nøje overvejes hos patienter, som ikke viser tegn på terapeutisk fordel inden for denne tidsperiode.

Granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Patienter behandlet med MabThera skal have udleveret patientkortet ved hver infusion.

Den anbefalede dosis af MabThera til induktion af remission af granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis er 375 mg/m2 legemsoverfladeareal, administreret som intravenøs infusion, én gang ugentligt i 4 uger (4 infusioner i alt).

Det anbefales at give profylakse mod Pneumocystis jiroveci-pneumoni til patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis under og efter behandling med MabThera i det omfang, det er relevant.

Særlige populationer

Pædiatrisk population

MabTheras sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Ældre

Dosisjustering er ikke nødvendig hos ældre patienter (alder > 65 år).

Administration

Den tilberedte MabThera-opløsning skal gives som en intravenøs infusion gennem en separat anlagt intravenøs adgang. Den færdige infusionsopløsning må ikke administreres som hurtig intravenøs injektion eller bolus.

Patienter skal nøje monitoreres for cytokinfrigivelsessyndrom (se pkt. 4.4). Hos patienter, som udvikler tegn på alvorlige reaktioner, især alvorlig dyspnø, bronkospasme eller hypoxi, skal infusionen straks afbrydes. Patienter med non-Hodgkin-lymfom skal derefter undersøges for tegn på tumorlysesyndrom, inklusive relevante laboratorieundersøgelser. Patienterne bør ligeledes undersøges for lungeinfiltration med røntgen af thorax. For alle patienter gælder, at infusionen ikke bør startes igen, før alle symptomer er forsvundet, og laboratorieværdier og røntgenfund er normaliserede. På dette tidspunkt kan infusionen genoptages, dog ikke med mere end halvdelen af den tidligere infusionshastighed. Hvis de samme alvorlige bivirkninger forekommer igen, bør man i hvert enkelt tilfælde alvorligt overveje at tage beslutning om at stoppe behandlingen.

Lette til moderate infusionsrelaterede reaktioner (pkt. 4.8) responderer sædvanligvis på en reduktion af infusionshastigheden. Ved bedring af symptomerne kan infusionshastigheden øges.

Første infusion

Den anbefalede initale infusionshastighed er 50 mg/time. Efter de første 30 minutter kan den øges med 50 mg/time hvert 30. minut til højst 400 mg/time.

Efterfølgende infusioner

Alle indikationer

Efterfølgende MabThera-doser kan infunderes med 100 mg/time initialt og øges med 100 mg/time hvert 30. minut til højst 400 mg/time.

Kun reumatoid artrit

Alternativ hurtigere infusionstid efterfølgende

Hvis patienten ikke har oplevet en alvorlig infusionsrelateret reaktion ved den første eller efterfølgende infusioner af en MabThera-dosis på 1000 mg administreret ud fra den oprindelige infusionstid, kan de efterfølgende infusioner administreres som en hurtigere infusion ved at bruge den samme koncentration som ved tidligere infusioner (4 mg/ml i 250 ml). Begynd med en hastighed på 250 mg/time i de første 30 minutter og derefter 600 mg/time i de næste 90 minutter. Hvis denne hurtigere infusion tolereres, kan denne infusionstid anvendes ved administration af efterfølgende infusioner.

Den hurtigere infusion bør ikke administreres til patienter, der har en klinisk signifikant kardiovaskulær sygdom, inklusive arytmier, eller tidligere har oplevet alvorlige infusionsreaktioner ved en hvilken som helst tidligere biologisk behandling eller ved rituximab.

4.3 Kontraindikationer

Kontraindikationer for anvendelse til non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Overfølsomhed over for det aktive stof, murine proteiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

Aktive, alvorlige infektioner (se pkt. 4.4).

Svært immunkompromitterede patienter

Kontraindikationer for anvendelse til reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Overfølsomhed over for det aktive stof, murine proteiner eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

Aktive, alvorlige infektioner (se pkt. 4.4).

Svært immunkompromitterede patienter

Alvorlig hjerteinsufficiens (New York Heart Association klasse IV) eller alvorlig, ukontrolleret hjertesygdom (se pkt. 4.4 angående andre hjertesygdomme).

4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Handelsnavnet og batchnummer på det anvendte produkt skal registreres (eller anføres) tydeligt i patientens journal for at sikre sporbarheden af biologiske lægemidler.

Progressiv multifokal leukoencefalopati

Alle patienter behandlet med MabThera for reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis skal have udleveret patientkortet ved hver infusion. Patientkortet indeholder

vigtige oplysninger om sikkerhed for patienterne angående potentiel øget risiko for infektioner, herunder progressiv multifokal leukoencefalopati (PML).

Meget sjældne tilfælde af PML med dødeligt udfald er blevet rapporteret efter anvendelse af MabThera. Patienterne skal undersøges med regelmæssige intervaller for nye eller forværring af eksisterende neurologiske symptomer eller tegn, der kunne tyde på PML. Hvis der er mistanke om PML, skal behandling seponeres, indtil PML-diagnosen er udelukket. Lægen bør undersøge patienten for at fastslå, om symptomerne tyder på en neurologisk dysfunktion, og hvis det er tilfældet, om symptomerne tyder på PML. Henvisning til en neurolog skal overvejes, hvis det er klinisk relevant.

Såfremt der er tvivl, bør yderligere undersøgelser overvejes, såsom MRI-scanning, helst med kontrast, cerebrospinalvæske-test (CSF–test) for JC-viral DNA og gentagne neurologiske vurderinger.

Lægen bør især være opmærksom på symptomer, som tyder på PML, og som patienten måske ikke selv er opmærksom på (f.eks. kognitive, neurologiske eller psykiatriske symptomer). Patienten bør også rådes til at informere deres pårørende eller plejepersonale om behandlingen, idet de måske opdager symptomer, som patienten ikke selv er klar over.

Hvis en patient udvikler PML, skal behandlingen med MabThera seponeres permanent.

Efter rekonstituering af immunsystemet hos immunkomprimerede patienter med PML er der set stabilisering eller forbedret tilstand. Det er uvist, om tidlig erkendelse af PML og seponering af MabThera-behandlingen kan føre til lignende stabilisering eller forbedret tilstand.

Non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Infusionsrelaterede reaktioner

MabThera er forbundet med infusionsrelaterede reaktioner, der kan være relateret til frigivelse af cytokiner og/eller andre kemiske mediatorer. Cytokinfrigivelsessyndrom kan klinisk være umuligt at skelne fra akutte overfølsomhedsreaktioner.

Det sæt af reaktioner, der omfatter cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom samt anafylaktiske reaktioner og overfølsomhedsreaktioner beskrives nedenfor. De er ikke specifikt forbundne med administrationsvejen for MabThera og kan ses med begge formuleringer.

Der er efter markedsføring rapporteret svære infusionsrelaterede reaktioner med dødeligt udfald ved brug af MabThera i intravenøs formulering, med indtræden inden for 30 minutter til 2 timer efter påbegyndelse af første MabThera intravenøs infusion. Reaktionerne var karakteriseret ved pulmonale hændelser og omfattede i nogle tilfælde hurtig tumorlyse og tegn på tumorlysesyndrom foruden feber, kulderystelser, rigor, hypotension, urticaria, angioødem og andre symptomer (se pkt. 4.8).

Alvorligt cytokinfrigivelsessyndrom er karakteriseret ved alvorlig dyspnø ofte sammen med bronkospasme og hypoxi, foruden feber, kulderystelser, rigor, urticaria og angioødem. Dette syndrom kan ligne kliniske fund på tumorlysesyndrom som hyperuricæmi, hyperkaliæmi, hypocalcæmi, hyperphosphatæmi, akut nyresvigt, forhøjet laktatdehydrogenase (LD) og kan medføre akut respirationssvigt og død. Det akutte respirationssvigt kan ledsages af f.eks. interstitiel lungeinfiltration eller lungeødem som kan ses på røntgen af thorax. Syndromet viser sig ofte indenfor en eller to timer efter starten på den første infusion. Patienter med tidligere lungesvigt eller patienter med pulmonal tumor infiltration kan have større risiko for ikke at tåle behandlingen og bør behandles med ekstra forsigtighed. Patienter som udvikler svært cytokinfrigivelsessyndrom bør have deres infusion afbrudt omgående (se pkt. 4.2) og modtage kraftig symptomatisk behandling. Da en initial forbedring kan følges af forværring, bør disse patienter monitoreres tæt indtil tumorlysesyndrom og lungeinfiltration er forsvundet eller udelukket. Yderligere behandling af patienter efter fuldstændig ophør af kliniske fund og symptomer har sjældent resulteret i gentagelse af alvorligt cytokinfrigivelsessyndrom.

Patienter med stor tumorbyrde eller med et højt antal ( 25 x 109/l) cirkulerende maligne celler, som f.eks. patienter med CLL, som kan have øget risiko for især svært cytokinfrigivelsessyndrom, bør

behandles med yderste forsigtighed. Disse patienter bør overvåges meget tæt under hele første infusion. Det bør overvejes at give disse patienter første infusion med nedsat infusionshastighed eller at fordele dosis over to dage i første serie og hver af de efterfølgende serier, hvis lymfocyttallet stadig er > 25 x 109/l.

Infusionsrelaterede bivirkninger af enhver art er set hos 77 % af patienterne behandlet med MabThera (herunder cytokinfrigivelsessyndrom ledsaget af hypotension og bronkospasme er set hos 10 % af patienterne) se pkt. 4.8. Disse symptomer er sædvanligvis reversible, når MabThera-infusionen afbrydes, og der administreres et antipyretikum, et antihistamin og undertiden oxygen, intravenøst saltvand eller bronchodilaterende midler og glukokortikoider om nødvendigt. Ved alvorlige reaktioner se cytokinfrigivelsessyndrom ovenfor.

Anafylaktiske og andre hypersensitivitetsreaktioner er blevet rapporteret efter intravenøs administration af proteiner til patienter. I modsætning til cytokinfrigivelsessyndromet optræder egentlige allergiske reaktioner typisk indenfor minutter efter påbegyndelse af infusionen. Lægemidler til behandling af overfølsomhedsreaktioner, såsom epinephrin (adrenalin), antihistamin og glukokortikoid bør være tilgængelige til umiddelbar anvendelse i tilfælde af en allergisk reaktion under indgift af MabThera. Kliniske fund ved anafylaksi kan ligne de kliniske fund på cytokinfrigivelsessyndrom (beskrevet ovenfor). Reaktioner tilskrevet overfølsomhedsreaktioner er rapporteret sjældnere end de, som kan tilskrives cytokin frigørelse.

Yderligere reaktioner, som blev rapporteret i nogle tilfælde, var myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni.

Eftersom hypotension kan forekomme under administration af MabThera, bør det overvejes at afbryde behandling med antihypertensive lægemidler 12 timer før infusion med MabThera.

Hjertesygdomme

Angina pectoris, hjertearytmier såsom atrieflimren og atrieflagren, hjerteinsufficiens og/eller myokardieinfarkt er forekommet hos patienter behandlet med MabThera. Derfor bør patienter med hjertelidelse og/eller tidligere kardiotoksisk kemoterapi i anamnesen monitoreres nøje.

Hæmatologisk toksicitet

Selvom MabThera ikke er myelosuppressivt ved monoterapi, bør forsigtighed udvises, når det overvejes at behandle patienter med neutrofiltal på < 1,5 x 109/l og/eller trombocyttal på < 75 x 109/l, fordi de kliniske erfaringer hos denne population er begrænsede. MabThera er blevet anvendt til 21 patienter, som havde fået foretaget autolog knoglemarvstransplantation, og til andre risikogrupper med formodet nedsat knoglemarvsfunktion uden at fremkalde myelotoksicitet.

Regelmæssige, fuldstændige blodtællinger, inklusive neutrofil- og trombocyttællinger, bør udføres under MabThera-behandling.

Infektioner

Alvorlige infektioner, herunder dødelige, kan forekomme under behandlingen med MabThera (se pkt. 4.8). MabThera bør ikke administreres til patienter med en aktiv alvorlig infektion (som f.eks. tuberkulose, sepsis og opportunistiske infektioner, se pkt. 4.3).

Læger bør udvise forsigtighed, når de overvejer brugen af MabThera til patienter, der tidligere har haft recidiverende eller kroniske infektioner eller patienter med tilgrundliggende forhold, der yderligere kan prædisponere dem til alvorlig infektion (se pkt. 4.8).

Tilfælde af hepatitis B-reaktivering, herunder tilfælde af fulminant hepatitis med dødelig udgang, er blevet rapporteret hos patienter, der har fået MabThera. Hovedparten af disse patienter fik også cytotoksisk kemoterapi. Begrænset information fra et studie med relaps/refraktære CLL-patienter indikerer, at MabThera-behandling også kan forværre udfaldet af primære hepatitis B-infektioner. Alle patienter bør screenes for hepatitis B-virus (HBV) før påbegyndelse af behandling med MabThera. Som minimum bør dette inkludere status af overfladeantigen mod hepatitis B (HBsAg-status) og status

af kerneantistof mod hepatitis B (HBcAb-status). Der kan suppleres med andre passende markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med aktiv hepatitis B-sygdom bør ikke behandles med MabThera. Patienter med positiv hepatitis B-serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør inden påbegyndelse af behandling konsultere en specialist i leversygdomme og bør overvåges og behandles i henhold til lokale kliniske standarder for at forebygge hepatitis B-reaktivering.

Der er i meget sjældne tilfælde blevet rapporteret om tilfælde af progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) efter markedsføring af MabThera hos patienter med NHL og CLL (se pkt. 4.8). Hovedparten af patienterne havde fået MabThera i kombination med kemoterapi eller som led i en hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

Vaccinationer

Sikkerheden for vaccination med levende, virale vacciner efter MabThera behandling er ikke undersøgt hos NHL og CLL patienter, og vaccination med levende, virale vacciner kan ikke anbefales. Patienter, som behandles med MabThera, kan vaccineres med ikke-levende vacciner. Dog kan responsrater efter vaccination med ikke-levende vacciner være nedsat. I et ikke-randomiseret studie blev patienter med relaps af low-grade NHL, som fik MabThera monoterapi, sammenlignet med raske, ubehandlede kontroller. Patienterne havde en lavere responsrate over for vaccination med tetanus recall antigen (16 % versus 81 %) og Keyhole Limet Haemocyanin (KLH) neoantigen (4 % versus

76 %, når vurderet for > 2-fold stigning i antistof -titeren). Hos CLL-patienter forventes lignede resultater, når lighederne mellem sygdommene tages i betragtning, men det er ikke undersøgt i kliniske studier.

Gennemsnittet af præterapeutiske antistoftitere for et udvalg af antigener (Streptococcus pneumoniae, influenza A, mæslinger, røde hunde, skoldkopper) blev bibeholdt i mindst 6 måneder efter behandling med MabThera.

Hudreaktioner

Alvorlige hudreaktioner har været rapporteret (se pkt. 4.8), såsom toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, hvoraf nogle havde dødelig udgang. Hvis en sådan bivirkning skulle opstå med formodet relation til MabThera, skal behandlingen seponeres permanent.

Reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Populationer med reumatoid artrit, som ikke tidligere har været behandlet med methotrexat (MTX)

Anvendelse af MabThera hos patienter, som ikke tidligere har været behandlet med MTX, anbefales ikke, da et favorabelt risk/benefit-forhold ikke er blevet fastlagt.

Infusionsrelaterede reaktioner

MabThera er forbundet med infusionsrelaterede reaktioner (IRR), som kan være relaterede til frigivelse af cytokiner og/eller andre kemiske mediatorer. Præmedicinering bestående af et analgetikum/antipyretikum og et antihistamin bør altid gives før hver MabThera-infusion. Hos patienter med reumatoid artrit bør præmedicinering med glukokortikoider også gives før hver MabThera-infusion for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner (se pkt. 4.2 og pkt. 4.8).

Alvorlige infusionsrelaterede reaktioner med dødelig udgang er rapporteret hos patienter med reumatoid artrit efter markedsføring. De fleste infusionsrelaterede hændelser rapporteret i kliniske studier med patienter med reumatoid artrit var lette til moderate i sværhedsgrad. De mest almindelige symptomer var allergiske reaktioner, såsom hovedpine, pruritus, halsirritation, blussen, udslæt, urticaria, hypertension og pyreksi. Generelt var andelen af patienter, som fik en infusionsreaktion, uanset type, højere efter den første infusion end efter den anden infusion for alle behandlingsserier. Forekomsten af infusionsrelaterede reaktioner faldt i efterfølgende behandlingsserier (se pkt. 4.8). De rapporterede reaktioner var som regel reversible efter reduktion af hastigheden eller afbrydelse af MabThera-infusionen og administration af et antipyretikum, et antihistamin og lejlighedsvis oxygen, intravenøs saltvandsopløsning eller bronkodilatorer samt glukokortikoider, hvis det var påkrævet. Patienter med præ-eksisterende hjertelidelser, og patienter, som tidligere har oplevet kardiopulmonære

bivirkninger, skal overvåges nøje. Afhængig af sværhedsgraden af de infusionsrelaterede reaktioner og de nødvendige indgreb, skal MabThera-behandlingen midlertidigt eller permanent afbrydes. I de fleste tilfælde kan infusionen genoptages med en 50 % reduktion i hastigheden (f.eks. fra 100 mg/time til

50 mg/time), når symptomerne er fuldstændigt forsvundet.

Lægemidler til behandling af hypersensitivitetsreaktioner, for eksempel epinephrin (adrenalin), antihistaminer og glukokortikoider, bør være tilgængelige til øjeblikkelig anvendelse, i tilfælde af en allergisk reaktion under administration af MabThera.

Der er ingen data om sikkerheden af MabThera til patienter med moderat hjerteinsufficiens (NYHA klasse III) eller alvorlig, ukontrolleret hjertesygdom. Hos patienter der er blevet behandlet med MabThera, er der observeret udvikling af symptomer på tidligere eksisterende iskæmiske hjertelidelser, såsom angina pectoris, ligesom atriel flimren og flagren. Derfor bør risikoen for, at infusionen kan

føre til kardiovaskulære komplikationer, overvejes før behandling med MabThera hos patienter med kendte hjerteproblemer i anamnesen og hos patienter, som tidligere har oplevet kardiopulmonære bivirkninger. Patienten skal nøje overvåges under administration. Da hypotension kan forekomme under infusion med MabThera, bør det overvejes at seponere antihypertensiva i 12 timer før MabThera-infusionen.

Infusionsrelaterede reaktioner hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis svarede til dem, der sås i kliniske studier med patienter med reumatoid artrit (se pkt. 4.8).

Hjertesygdomme

Angina pectoris, hjertearytmier, såsom atrieflimren og atrieflagren, hjerteinsufficiens og/eller myokardieinfarkt er forekommet hos patienter behandlet med MabThera. Derfor bør patienter med hjertelidelse i anamnesen monitoreres nøje (se afsnittet Infusionsrelaterede reaktioner ovenfor).

Infektioner

Baseret på MabTheras virkningsmekanisme og viden om, at B-celler spiller en vigtig rolle i at vedligeholdelsen af det normale immunrespons, kan patienterne have en øget risiko for at få en infektion efter behandling med MabThera (se pkt. 5.1). Alvorlige infektioner, inklusive fatale tilfælde, kan forekomme under behandlingsforløbet med MabThera (se pkt. 4.8). MabThera bør ikke administreres til patienter med en aktiv, alvorlig infektion (for eksempel tuberkulose, sepsis og opportunistiske infektioner, se pkt. 4.3) eller til alvorligt immunkompromitterede patienter (for eksempel hvor CD4- eller CD8-niveauerne er meget lave). Læger bør udvise forsigtighed, når anvendelse af MabThera overvejes til patienter med recidiverende eller kroniske infektioner i anamnesen eller med underliggende sygdomme, som yderligere kan gøre patienterne disponerede for alvorlige infektioner, f.eks. hypogammaglobulinæmi (se pkt. 4.8). Det anbefales, at immunglobulinniveauer måles før initiering af MabThera-behandling.

Patienter, der rapporterer signaler og symptomer på infektion efter behandling med MabThera bør straks undersøges og behandles som nødvendigt. Patienter bør evalueres for enhver potentiel risiko for infektioner, før der gives efterfølgende behandling med MabThera.

Dødelig progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) er i meget sjældne tilfælde set efter behandling med MabThera for reumatoid artrit og autoimmune sygdomme, inklusive systemisk lupus erythematosus (SLE) og vaskulitis.

Hepatitis B-infektioner

Tilfælde af hepatitis B-reaktivering, herunder letale tilfælde, er rapporteret hos patienter med reumatoid artrit, granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis, som fik MabThera.

Alle patienter bør screenes for HBV før påbegyndelse af MabThera-behandling. Som minimum bør dette inkludere HBsAg-status og HBcAb-status. Der kan suppleres med andre passende markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med aktiv hepatitis B-sygdom bør ikke behandles med MabThera. Patienter med positiv hepatitis B-serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør inden

påbegyndelse af behandling konsultere en specialist i leversygdomme og bør overvåges og behandles i henhold til lokale kliniske standarder for at forebygge hepatitis B-reaktivering.

Sen neutropeni

Neutrofiltælling bør foretages inden hver MabThera behandlingsserie og regelmæssigt op til 6 måneder efter afsluttet behandling, samt ved tegn på infektion (se pkt. 4.8).

Hudreaktioner

Alvorlige hudreaktioner har været rapporteret (se pkt. 4.8), såsom toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, hvoraf nogle havde dødelig udgang. Hvis en sådan bivirkning skulle opstå med formodet relation til MabThera, skal behandlingen seponeres permanent.

Vaccination

Lægen bør gennemgå patientens vaccinationsstatus og følge gældende vaccinationsvejledninger inden igangsætning af MabThera behandling. Vaccinationerne bør være gennemført senest 4 uger inden første dosis af MabThera.

Sikkerheden ved vaccination med levende, virale vacciner efter behandling med MabThera er ikke undersøgt. Derfor kan vaccination med levende, virale vacciner ikke anbefales samtidig med MabThera behandling, eller mens der er perifer B-celle depletion.

Patienter, som behandles med MabThera, kan vaccineres med ikke-levende vacciner, men responsraterne kan være nedsat. I et randomiseret studie blev patienter med reumatoid artrit behandlet med MabThera og methotrexat eller med methotrexat alene. Responsraterne var sammenlignelige ved vaccination med tetanus recall antigen (39 % versus 42 %), der var reduceret respons over for pneumokok polysaccharid vaccine (43 % versus 82 % over for mindst to pneumokokantistof serotyper) og over for KLH neoantigen (47 % versus 93 %), når vaccinationen blev givet 6 måneder efter MabThera-behandling. Hvis vaccination med ikke levende vacciner er nødvendig samtidig med behandling med MabThera, bør vaccinationerne være gennemført mindst 4 uger inden næste behandling med MabThera.

Ved gentagen behandling af patienter med reumatoid artrit med MabThera gennem et år er den samlede erfaring, at andelen af patienter med positive antistoftitere over for S. pneumoniae, influenza, mæslinger, røde hunde, skoldkopper og tetanustoksoid generelt var sammenlignelige til andelen ved baseline.

Samtidig/fortløbende anvendelse af andre DMARDs hos patienter med reumatoid artrit

Samtidig anvendelse af MabThera og andre antireumatiske behandlinger, end dem der er specificeret under reumatoid artrit-indikation og dosering, anbefales ikke.

Sikkerheden af sekventiel brug af andre DMARDs (inklusive TNF-inhibitorer og andre biologiske lægemidler) efter behandling med MabThera er kun undersøgt i begrænset omfang i kliniske studier og kan ikke vurderes fuldstændigt (se pkt. 4.5). Tilgængelige data indikerer, at hyppigheden af kliniske relevante infektioner er uændret, når disse terapier anvendes hos patienter, som tidligere er

blevet behandlet med MabThera. Sådanne patienter skal imidlertid observeres tæt for tegn på infektion, hvis biologiske lægemidler og/eller DMARDs anvendes efter MabThera behandling.

Maligne sygdomme

Immunmodulerende lægemidler kan øge risikoen for maligne sygdomme. Baseret på begrænset anvendelse af MabThera til patienter med reumatoid artrit (se pkt. 4.8) tyder de nuværende data ikke på nogen øget risiko for malignitet. En potentiel risiko for udvikling af solide tumorer kan dog ikke udelukkes på nuværende tidspunkt.

4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

På nuværende tidspunkt er der begrænsede data om mulige lægemiddelinteraktioner med MabThera.

Hos CLL-patienter synes samtidig administration af MabThera ikke at påvirke farmakokinetikken af fludarabin eller cyclophosphamid. Desuden påvirkede fludarabin og cyclophosphamid tilsyneladende ikke farmakokinetikken af MabThera.

Samtidig administration med methotrexat påvirkede ikke farmakokinetikken af MabThera hos patienter med reumatoid artrit.

Patienter med humant anti-mus antistof eller humant anti-kimært antistof titere (HAMA/HACA) kan få allergiske eller overfølsomhedsreaktioner, når de behandles med andre diagnostiske eller terapeutiske monoklonale antistoffer.

Hos patienter med reumatoid artrit fik 283 patienter efterfølgende behandling med et biologisk DMARD efter MabThera. Hos disse patienter var andelen af patienter, som fik klinisk relevant infektion under MabThera-behandling, 6,01 per 100 patientår i forhold til 4,97 per 100 patientår efter behandling med det biologiske DMARD.

4.6 Fertilitet, graviditet og amning

Prævention hos mænd og kvinder

Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker prævention under behandlingen og i 12 måneder efter behandlingen med MabThera på grund af den lange retentionstid for rituximab hos B-celle- depleterede patienter.

Graviditet

Det vides, at IgG-immunglobuliner kan passere placentabarrieren.

B-celle niveauer i spædbørn efter moderen havde været eksponeret for MabThera, er ikke undersøgt i kliniske studier. Der foreligger ingen adækvate og velkontrollerede data fra studier hos gravide kvinder, men der er dog beskrevet forbigående B-celle depletion og lymfocytopeni hos børn af mødre, som har været eksponeret for MabThera under graviditeten. Tilsvarende virkning er observeret i dyrestudier (se pkt. 5.3). Derfor bør MabThera ikke gives til gravide kvinder, medmindre den potentielle gevinst opvejer den potentielle risiko.

Amning

Det vides ikke om rituximab udskilles i humanmælk. Eftersom maternelt IgG imidlertid udskilles i humanmælk, og rituximab blev detekteret i mælk fra diegivende aber, bør kvinder ikke amme, når de behandles med MabThera og i 12 måneder efter afsluttet MabThera behandling.

Fertilitet

Dyrestudier har ikke afsløret, at rituximab skulle have skadelig effekt på reproduktionsorganer.

4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Der er ikke foretaget studier af MabTheras indflydelse på evnen til at føre bil og betjene maskiner, men den farmakologiske virkning og de indtil dato rapporterede bivirkninger tyder på, at MabThera ikke, eller kun i ubetydelig grad, påvirker evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

4.8 Bivirkninger

Erfaringer fra non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Resumé af sikkerhedsprofilen

MabThera’s sikkerhedsprofil ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi er baseret på data fra patienter fra kliniske studier og fra post-marketing overvågning. Patienterne blev behandlet med enten MabThera monoterapi (som induktionsbehandling eller vedligeholdelsesbehandling efter induktionsbehandling) eller i kombination med med kemoterapi.

De hyppigst observerede bivirkninger hos patienter, som fik MabThera var infusionsrelaterede reaktioner, som forekom hos de fleste patienter under første infusion. Incidensen af infusionsrelaterede symptomer aftager væsentligt med de følgende infusioner og er under 1 % efter 8 doser MabThera.

Der forekom infektioner (fortrinsvis bakterielle og virale) hos ca. 30-55 % af patienterne i de kliniske studier hos patienter med NHL samt hos 30-50 % af patienterne i de kliniske studier med CLL.

De hyppigst beskrevne eller observerede alvorlige bivirkninger var:

Infusionsrelaterede reaktioner (herunder cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom), se pkt. 4.4.

Infektioner, se pkt. 4.4.

Kardiovaskulære hændelser, se pkt. 4.4.

Andre rapporterede alvorlige bivirkninger omfatter hepatitis B-reaktivering og PML (se pkt. 4.4.).

Tabel over bivirkninger

Hyppigheden af de bivirkninger, som er rapporteret ved MabThera alene eller i kombination med kemoterapi, er sammenfattet i Tabel 1. Inden for hver hyppighedsgruppe er bivirkningerne anført efter, hvor alvorlige de er; de alvorligste er anført først. Hyppigheden defineres som meget almindelig

( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjælden ( 1/10.000 til < 1/1.000), meget sjælden (< 1/10.000) og ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).

De bivirkninger, som kun er set under overvågning efter markedsføring, og for hvilke, der ikke kunne beregnes en hyppighed, er anført under ”ikke kendt”.

Tabel 1 Sammenfatning af bivirkninger, som blev rapporteret i kliniske studier eller under post-marketing overvågning, hos patienter med NHL og CLL, som fik MabThera monoterapi eller vedligeholdelsesbehandling med MabThera, eller i kombination med kemoterapi

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Infektioner og

bakterielle og

sepsis,

 

alvorlig virus-

progressiv

 

parasitære

virale

+pneumoni,

 

infektion2

multifokal

 

sygdomme

infektioner

+febril infektion,

 

pneumocystis

leukoencefalo

 

 

+bronkitis

+herpes zoster,

 

jiroveci

pati

 

 

 

+luftvejs-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

svampe-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

infektioner af

 

 

 

 

 

 

ukendt ætiologi,

 

 

 

 

 

 

+akut bronkitis,

 

 

 

 

 

 

+sinusitis,

 

 

 

 

 

 

hepatitis B1

 

 

 

 

Blod og

neutropeni,

anæmi,

koagulations

 

forbigående

sen

lymfesystem

leukopeni,

+pancytopeni,

sygdomme,

 

stigning i

neutropeni3

 

+febril

+granulocytopeni

aplastisk

 

serum IgM3

 

 

neutropeni,

 

anæmi,

 

 

 

 

+trombo-

 

hæmolytisk

 

 

 

 

cytopeni

 

anæmi,

 

 

 

 

 

 

lymf-

 

 

 

 

 

 

adenopati

 

 

 

Immunsystemet

infusions-

hypersensitivitet

 

anafylaksi

tumorlyse-

infusions-

 

relaterede

 

 

 

syndrom,

relateret akut,

 

reaktioner,

 

 

 

cytokin-

reversibel

 

angioødem

 

 

 

frigivelses-

trombocyto-

 

 

 

 

 

syndrom4,

peni4

 

 

 

 

 

serumsygdom

 

Metabolisme og

 

hyperglykæmi,

 

 

 

 

ernæring

 

vægttab, perifert

 

 

 

 

 

 

ødem,

 

 

 

 

 

 

ansigtsødem,

 

 

 

 

 

 

øget LD,

 

 

 

 

 

 

hypocalcæmi

 

 

 

 

Psykiske

 

 

depression,

 

 

 

forstyrrelser

 

 

nervøsitet

 

 

 

Nervesystemet

 

paræstesi,

dysgeusi

 

perifer

kraniel

 

 

hypoæstesi,

 

 

neuropati

neuropati,

 

 

agitation,

 

 

facialis-

tab af andre

 

 

insomni,

 

 

parese5

sanser5

 

 

vasodilatation,

 

 

 

 

 

 

svimmelhed,

 

 

 

 

 

 

angst

 

 

 

 

Øjne

 

forstyrrelse i

 

 

svært synstab5

 

 

 

tåreudskillelsen,

 

 

 

 

 

 

konjunctivitis

 

 

 

 

Øre og labyrint

 

tinnitus,

 

 

 

høretab5

 

 

øresmerter

 

 

 

 

Hjerte

 

+myokardie-

+venstre

alvorlige

hjerte-

 

 

 

infarkt4 og 6,

ventrikulært

kardielle

insufficiens4

 

 

 

arytmier,

svigt,

sygdomme4 og

og 6

 

 

 

+atrieflimren,

+supra-

 

 

 

 

takykardi,

ventrikulær

 

 

 

 

 

+hjertesygdom

takykardi,

 

 

 

 

 

 

+ventrikulær

 

 

 

 

 

 

takykardi,

 

 

 

 

 

 

+angina,

 

 

 

 

 

 

+myokardie-

 

 

 

 

 

 

iskæmi,

 

 

 

 

 

 

bradykardi,

 

 

 

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Vaskulære

 

hypertension,

 

 

vasculitis

 

sygdomme

 

orthostatisk

 

 

(fortrinsvis

 

 

 

hypotension,

 

 

kutan),

 

 

 

hypotension

 

 

leukocyto-

 

 

 

 

 

 

klastisk

 

 

 

 

 

 

vasculitis

 

Luftveje, thorax

 

bronkospasmer4,

astma,

interstitiel

respirations-

lunge-

og mediastinum

 

luftvejssygdom

bronchiolitis

lungesygdom7

svigt4

infiltrater

 

 

me,

obliterans,

 

 

 

 

 

brystsmerter,

lunge-

 

 

 

 

 

dyspnø, øget

sygdomme,

 

 

 

 

 

hoste, rhinitis

hypoksi

 

 

 

Mave-

Kvalme

opkastning,

forstørret

 

gastro-

 

tarmkanalen

 

diarre,

abdomen

 

intestinal

 

 

 

mavesmerter,

 

 

perforation7

 

 

 

dysfagi,

 

 

 

 

 

 

stomatitis,

 

 

 

 

 

 

obstipation,

 

 

 

 

 

 

dyspepsi,

 

 

 

 

 

 

anoreksi,

 

 

 

 

 

 

halsirritation

 

 

 

 

Hud og subkutane

kløe, udslæt,

urticaria,

 

 

svære bulløse

 

væv

+alopeci

svedtendens,

 

 

hud-

 

 

 

nattesved,

 

 

reaktioner,

 

 

 

+hudsygdomme

 

 

Stevens-

 

 

 

 

 

 

Johnsons

 

 

 

 

 

 

syndrom,

 

 

 

 

 

 

toksisk

 

 

 

 

 

 

epidermal

 

 

 

 

 

 

nekrolyse

 

 

 

 

 

 

(Lyells

 

 

 

 

 

 

syndrom)7

 

Knogler, led,

 

hypertoni,

 

 

 

 

muskler og

 

myalgier,

 

 

 

 

bindevæv

 

artralgier,

 

 

 

 

 

 

rygsmerter,

 

 

 

 

 

 

nakkesmerter,

 

 

 

 

 

 

smerter

 

 

 

 

Nyre- og urinveje

 

 

 

 

nyresvigt4

 

Almene

feber, kulde-

tumorsmerter,

smerter på

 

 

 

symptomer og

rystelser,

hedeture,

infusions-

 

 

 

reaktioner på

asteni,

utilpashed,

stedet

 

 

 

administrationsste

hovedpine

kuldesyndrom,

 

 

 

 

det

 

+træthed,

 

 

 

 

 

 

+kulderystelser,

 

 

 

 

 

 

+multiorgan-

 

 

 

 

 

 

svigt4

 

 

 

 

Undersøgelser

nedsat -c IgG

 

 

 

 

 

 

niveauer

 

 

 

 

 

Hyppigheden var baseret på alle bivirkninger, uanset sværhedsgrad (fra lette til alvorlige bivirkninger), bortset fra bivirkninger, som er markeret med “+”, hvor hyppigheden kun er baseret på alvorlige bivirkninger (NCI common toxicity criteria ≥ grad 3). Der er kun angivet den højest observerede hyppighed fra studierne.

1 inkluderer reaktivering og primære infektioner. Frekvens er baseret på R-FC regime ved relaps/refraktær CLL 2 se også afsnittet om infektioner herunder

3 se også afsnittet om hæmatologiske bivirkninger herunder

4 se også afsnittet om infusionsrelaterede reaktioner herunder. Der er beskrevet sjældne tilfælde med dødelig udgang.

5 symptomer på kraniel neuropati. Forekom på forskellige tidspunkter op til flere måneder efter afslutningen af behandlingen med MabThera

6 Fortrinsvis set hos patienter med tidligere hjertesygdom og/eller kardiotoksisk kemoterapi. For det meste forbundet med infusionsrelaterede reaktioner

7 inklusive tilfælde med dødelig udgang

Følgende reaktioner blev indberettet som bivirkninger under de kliniske studier, men blev rapporteret med samme eller lavere hyppighed i MabThera-armen, sammenlignet med kontrolarmene: hæmatotoksicitet, infektioner hos neutropene patienter, urinvejsinfektioner, sensoriske forstyrrelser og pyreksi.

Der blev beskrevet symptomer på infusionsrelateret reaktion hos mere end 50 % af patienterne i de kliniske studier. De optrådte fortrinsvis under den første infusion, normalt under de første én til to timer. Bivirkningerne omfattede fortrinsvis feber, kulderystelser og rigor. Andre symptomer omfattede hedeture, angioødem, bronkospasmer, opkastning, kvalme, urticaria/nældefeber, træthed, hovedpine, halsirritation, rhinitis, pruritus, smerter, takykardi, hypertension, hypotension, dyspnø, dyspepsi, asteni og tegn på tumorlysesyndrom. Der forekom svære infusionsrelaterede reaktioner (som f.eks. bronkospasmer eller hypotension) i op til 12 % af tilfældene. I nogle tilfælde blev der også rapporteret om myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni. Eksacerbationer af hjertelidelser som angina pectoris, kongestiv hjertesygdom eller alvorlige kardielle sygdomme (hjerteinsufficiens, myokardieinfarkt og atrieflimren), lungeødem, multiorgansvigt, tumorlysesyndrom, cytokinfrigivelsessyndrom, nyresvigt og respirationssvigt blev rapporteret med lavere eller ukendt hyppighed. Hyppigheden af infusionsrelaterede bivirkninger aftog væsentligt med de efterfølgende infusioner og var under 1 % efter den ottende behandlingsserie med MabThera.

Beskrivelse af udvalgte bivirkninger

Infektioner

MabThera inducerede B-cellereduktion hos 70 % til 80 % af patienterne, men blev kun ledsaget af nedsat serum-immunglobulin hos en mindre del af patienterne.

I de randomiserede studier var hyppigheden af lokale candidainfektioner og herpes zoster højere i den arm, som indeholdt MabThera. Der blev rapporteret om svære infektioner hos ca. 4 % af de patienter, der blev behandlet med MabThera monoterapi. Der blev set en højere infektionshyppighed, herunder infektioner af grad 3 eller 4, under MabThera vedligeholdelsesbehandling i op til 2 år sammenlignet med observationsgruppen. Der blev ikke rapporteret om kumulativ toksicitet med hensyn til infektioner i en behandlingsperiode på 2 år. Derudover er der rapporteret om andre alvorlige virusinfektioner under behandling med MabThera, enten nye, reaktiverede eller recidiverede. Heraf var nogle fatale. De fleste patienter fik MabThera i kombination med med kemoterapi eller som en del af en hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Nogle eksempler på disse alvorlige virusinfektioner er infektioner forårsaget af herpesvira (cytomegalovirus, varicella zoster virus og herpes simplex virus), JC virus (progressiv multifokal leukoencefalopati (PML)) og hepatitis C virus. Også i kliniske studier er der rapporteret om tilfælde af fatal PML, som forekom efter sygdomsprogression og genbehandling. Der er rapporteret om tilfælde af reaktivering af hepatitis B, hvoraf de fleste forekom hos patienter, som fik MabThera i kombination med cytotoksisk kemoterapi. Hos patienter med relaps/refraktær CLL var incidensen af hepatitis B-infektioner af grad 3/4 (reaktivering og primær infektion) 2 % for R-FC regimet versus 0 % for FC regimet. Der er observeret progression af Kaposis sarkom hos MabThera-eksponerede patienter med Kaposis sarkom. Disse tilfælde forekom hos ikke-godkendte indikationer, og de fleste patienter var hiv-positive.

Hæmatologiske bivirkninger

I de kliniske studier med MabThera-monoterapi givet i 4 uger forekom hæmatologiske bivirkninger hos en minoritet af patienterne; bivirkningerne var sædvanligvis lette og reversible. Svær (grad 3 og 4) neutropeni forekom hos 4,2 % af patienterne, svær anæmi hos 1,1 %, og svær trombocytopeni hos

1,7 %. Under vedligeholdelsesbehandling med MabThera i op til 2 år blev der rapporteret om højere hyppighed end i observationsgruppen af leukopeni (5 % versus 2 %, grad 3/4) og neutropeni (10 % versus 4 %, grad 3/4). Hyppigheden af trombocytopeni var lav( < 1 , grad 3/4), og der var ingen forskel mellem behandlingsarmene. I studier blev der under behandlingsforløbet sædvanligvis rapporteret hyppigere om leukopeni grad 3/4 (R-CHOP 88 % versus CHOP 79 %, R-FC 23 % versus FC 12 %), neutropeni (R-CVP 24 % versus CVP 14 %; R-CHOP 97 % versus CHOP 88 %, R-FC 30 % versus FC 19 % ved tidligere ubehandlet CLL), pancytopeni (R-FC 3 % versus FC 1 % ved tidligere ubehandlet CLL) ved MabThera i kombination med kemoterapi end ved kemoterapi alene. Den højere hyppighed af neutropeni hos patienter behandlet med MabThera og kemoterapi var dog

ikke forbundet med en højere hyppighed af infektioner og infestationer sammenlignet med patienter, som fik kemoterapi alene. Studier af tidligere ubehandlet og relaps/refraktær CLL har fastslået, at hos op til 25 % af patienterne behandlet med R-FC var neutropeni forlænget (defineret som neutrofiltal, der forblev under 1x109/l mellem dag 24 og 42 efter sidste dosis) eller indtraf sent (defineret som neutrofiltal under 1x109/l senere end dag 42 efter sidste dosis hos patienter uden tidligere forlænget neutropeni eller hos patienter, som restituerede før dag 42) efter behandling med MabThera plus FC. Der blev ikke rapporteret om forskelle i hyppigheden af anæmi. Der blev rapporteret om nogle tilfælde af sen neutropeni, som indtraf mere end fire uger efter den sidste MabThera-infusion. I CLL 1. linjestudiet oplevede Binet C patienter i R-FC-armen flere bivirkninger sammenlignet med patienter i FC-armen (R-FC 83 % versus FC 71 %). I relaps/refraktær CLL-studiet blev trombocytopeni af grad 3/4 rapporteret hos 11 % af patienterne i R-FC-gruppen sammenlignet med 9 % af patienterne i FC- gruppen.

I studier med MabThera hos patienter med Waldenstroms makroglobulinæmi er der observeret forbigående stigning i koncentrationerne af serum IgM efter påbegyndelse af behandlingen, som kan være forbundet med hyperviskositet og relaterede symptomer. Den forbigående stigning i IgM vender normalt tilbage til baseline inden 4 måneder.

Kardiovaskulære bivirkninger

Kardiovaskulære bivirkninger blev rapporteret hos 18,8 % af patienterne i behandlingsperioden. De hyppigst rapporterede bivirkninger var hypotension og hypertension. Under infusionen blev der rapporteret om arytmier af grad 3 eller 4 (herunder ventrikulær og supraventrikulær takykardi) og angina pectoris. Under vedligeholdelsesbehandlingen var hyppigheden af hjertesygdomme af grad 3/4/ sammenlignelig mellem patienter behandlet i MabThera-gruppen og i observationsgruppen. Kardiale hændelser (herunder atrieflimren, myokardieinfarkt, venstre ventrikulært svigt og myokardieiskæmi) blev rapporteret som alvorlige bivirkninger hos 3 % af patienterne, som fik MabThera sammenlignet med < 1 % i observationsgruppen. I studier, som evaluerede MabThera i kombination med kemoterapi var hyppigheden af arytmier af grad 3 og 4, fortrinsvis supraventrikulære arytmier, som f.eks. takykardi og atrieflagren/atrieflimren, højere i R-CHOP-gruppen (14 patienter, 6,9 %) sammenlignet med CHOP-gruppen (3 patienter, 1,5 %). Alle arytmier indtraf enten sammen med infusion af MabThera eller havde relation til en prædisponerende tilstand som f.eks. feber, infektion, akut myokardieinfarkt eller præeksisterende respiratorisk eller kardiovaskulær sygdom. Der blev ikke set forskelle mellem R-CHOP- og CHOP-grupperne med hensyn til andre kardiale hændelser af grad 3 og 4, herunder hjerteinsufficiens, myokardiesygdom og manifestationer af koronar arteriesygdom. Ved CLL var incidensen af hjertesygdomme af grad 3 eller 4 lav både i 1. linjestudiet (4 % R-FC, 3 % FC) og i relaps/refraktær studiet (4 % R-FC, 4 % FC).

Det respiratoriske system

Tilfælde af interstitiel lungesygdom, hvoraf nogle med dødelig udgang, er blevet rapporteret.

Neurologiske bivirkninger

I behandlingsperioden (induktionsbehandlingsfasen bestående af R-CHOP i højst 8 behandlingsserier) fik fire patienter (2 %) i R-CHOP-armen, alle med kardiovaskulære risikofaktorer, tromboemboliske cerebrovaskulære hændelser i den første behandlingsserie. Der var ingen forskel mellem behandlingsgrupperne med hensyn til hyppigheden af andre tromboemboliske hændelser. Derimod fik tre patienter (1,5 %) cerebrovaskulære hændelser i CHOP-armen, og alle forekom i follow-up- perioden. Ved CLL var incidensen af sygdomme fra nervesystemet af grad 3 eller 4 lav både i 1. linje- studiet (4 % R-FC, 4 % FC) og i relaps/refraktær studiet (3 % R-FC, 3 % FC).

Tilfælde af posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopati syndrom (RPLS) er blevet rapporteret. Tegn og symptomer omfattede synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mental tilstand, med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES / RPLS kræver bekræftelse ved en hjernescanning. I de rapporterede tilfælde var der kendte risikofaktorer for PRES / RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Gastrointestinale sygdomme

Hos patienter, der er behandlet med MabThera for non-Hodgkin-lymfom, er der i nogle tilfælde set gastrointestinal perforation og i nogle tilfælde med dødelig udgang. I de fleste tilfælde blev MabThera givet sammen med kemoterapi.

IgG-niveauer

I kliniske studier med MabThera som vedligeholdelsesbehandling af recidiveret/ refraktært follikulært lymfom var de mediane IgG-niveauer under nedre referencegrænse (< 7 g/l) i både observationsgruppen og MabThera-gruppen efter induktionsbehandlingen. I observationsgruppen steg den mediane IgG-koncentration efterfølgende til over den nedre referencegrænse, men forblev konstant i MabThera- gruppen. Andelen af patienter med IgG-niveauer under den nedre referenceramme var ca. 60 % i MabThera gruppen i hele behandlingsperioden på 2 år, hvorimod den faldt i observationsgruppen (36 % efter 2 år).

Der er observeret et mindre antal spontane og kasuistiske tilfælde af hypogammaglobulinæmi hos pædiatriske patienter behandlet med MabThera. Nogle af tilfældene var svære og krævede immunglobulin-substitutionsbehandling over lang tid. Konsekvenserne af B-celle-depletion over lang tid hos pædiatriske patienter kendes ikke.

Hud og subkutane væv

Toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang, har været rapporteret meget sjældent.

Specielle populationer - MabThera monoterapi

Ældre ( 65 år):

Hyppigheden af bivirkninger, uanset sværhedsgrad, og hyppigheden af grad 3 og 4 bivirkninger var ens hos ældre, sammenlignet med yngre (< 65 år).

Udbredt sygdom

Patienter med udbredt sygdom havde en højere hyppighed af grad 3 og 4 bivirkninger end patienter uden udbredt sygdom (25,6 % versus 15,4 %). Hyppigheden af bivirkninger, uanset sværhedsgrad, var ens i de to grupper.

Genbehandling

Andelen af patienter, der rapporterede alle bivirkninger og bivirkninger af grad 3 og 4, efter genbehandling med flere MabThera serier var sammenlignelig med andelen af patienter, der rapporterede bivirkninger efter induktionsbehandling (alle bivirkninger og bivirkninger af grad 3 og 4)

Specielle populationer - MabThera kombinationsterapi

Ældre ( 65 år):

Hyppigheden af grad 3/4 bivirkninger i blod og lymfesystemet var højere hos ældre patienter med tidligere ubehandlet eller relaps/refraktær CLL, sammenlignet med hos yngre patienter (< 65 år).

Erfaringer med reumatoid artrit

Resumé af sikkerhedsprofilen

Den samlede sikkerhedsprofil for MabThera til behandling af reumatoid artrit stammer fra data fra kliniske studier og fra post-marketing observationer.

Sikkerhedsprofilen for MabThera hos patienter med svær reumatoid artrit (RA) er sammenfattet i afsnittene nedenfor. I kliniske studier fik mere end 3.100 patienter mindst en behandlingsserie og blev fulgt i perioder, der varede fra 6 måneder til over 5 år. Ca. 2.400 patienter fik to eller flere behandlingsserier, heraf fik over 1.000 patienter fem eller flere behandlingsserier. Sikkerhedsinformationen, som er samlet efter markedsføring, afspejler den forventede bivirkningsprofil, dvs. den som blev set i kliniske studier med MabThera (se pkt. 4.4).

Patienterne fik 2 x 1.000 mg MabThera med to ugers interval, derudover methotrexat (10-25 mg/uge). MabThera-infusionen blev indgivet efter administration af en intravenøs infusion af 100 mg methylprednisolon. Patienterne blev også behandlet med oral prednison i 15 dage.

Tabel over bivirkninger

Bivirkningerne er angivet i tabel 2. Frekvenserne er defineret som meget almindelig (≥ 1/10), almindelig (≥ 1/100 til < 1/10), ikke almindelig (≥ 1/1.000 til ≤ 1/100) og meget sjælden (< 1/10.000). Inden for hver frekvensgruppe er bivirkningerne angivet efter faldende alvorlighed.

De mest almindelige bivirkninger, der blev anset for at være relateret til administration af MabThera, var infusionsrelaterede reaktioner. Den samlede forekomst af infusionsrelaterede reaktioner i kliniske studier var 23 % ved første infusion og faldt ved følgende infusioner. Alvorlige infusionsrelaterede reaktioner var ikke almindelige (0,5 % af patienterne) og blev hovedsageligt set under den første behandlingsserie. Ud over de bivirkninger, som er set i kliniske studier af RA med MabThera, er progressiv multifokal leukoencefalopati (PML) (se pkt. 4.4) og serumsygelignende reaktion blevet rapporteret efter markedsføring.

Tabel 2 Opsummering af bivirkningsreaktioner hos patienter med reumatoid artrit, som fik MabThera i kliniske studier eller i forbindelse med post-marketing overvågning.

Systemorgan-

Meget

Almindelig

Ikke almindelig

Sjælden

Meget

klasser

almindelig

 

 

 

sjælden

Infektioner og

øvre luftvejs-

bronkitis,

 

 

PML,

parasitære

infektioner,

sinuitis

 

 

reaktivering

sygdomme

urinvejsinfektion

gastroenteritis,

 

 

af hepatitis B

 

 

fodsvamp

 

 

 

Blod og

 

neutropeni1

 

sen

serumsyge-

lymfesystem

 

 

 

neutropeni2

lignende

 

 

 

 

 

reaktion

 

 

 

 

 

 

Hjerte

 

 

 

angina

atrieflagren

 

 

 

 

pectoris,

 

 

 

 

 

atrieflimren,

 

 

 

 

 

hjerte-

 

 

 

 

 

insufficiens,

 

 

 

 

 

myokardie-

 

 

 

 

 

infarkt

 

Immunsystemet

infusions-

 

infusions-

 

 

 

relaterede

 

relaterede

 

 

 

reaktioner3

 

reaktioner3

 

 

 

(hypertension,

 

(generelt ødem,

 

 

 

kvalme, udslæt,

 

bronkospasme,

 

 

 

pyreksi, kløe,

 

hiven efter

 

 

 

urticaria,

 

vejret,

 

 

Almene

 

 

 

halsirritation,

 

larynxødem

 

 

symptomer og

 

 

 

hedeture,

 

angioødem,

 

 

reaktioner på

 

 

 

hypotension,

 

generaliseret

 

 

administrationsst

 

 

 

rhinitis,

 

kløe, anafylaksi,

 

 

edet

 

 

 

kulderystelser,

 

anafylaktoide

 

 

 

 

 

 

 

takykardi,

 

reaktioner)

 

 

 

træthed,

 

 

 

 

 

orofaryngeale

 

 

 

 

 

smerter, perifert

 

 

 

 

 

ødem, erytem)

 

 

 

 

Metabolisme og

 

hyper-

 

 

 

ernæring

 

kolesterolæmi

 

 

 

Systemorgan-

Meget

Almindelig

Ikke almindelig

Sjælden

Meget

klasser

almindelig

 

 

 

sjælden

Nervesystemet

hovedpine

paræstesi,

 

 

 

 

 

migræne,

 

 

 

 

 

svimmelhed,

 

 

 

 

 

iskias

 

 

 

Hud og

 

alopeci

 

 

Toksisk

subkutane væv

 

 

 

 

epidermal

 

 

 

 

 

nekrolyse

 

 

 

 

 

(Lyells

 

 

 

 

 

syndrom),

 

 

 

 

 

Stevens-

 

 

 

 

 

Johnsons

 

 

 

 

 

syndrom5

Psykiske

 

depression, angst

 

 

 

forstyrrelser

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mave-

 

dyspepsi, diarré,

 

 

 

tarmkanalen

 

gastroøsofageal

 

 

 

 

 

refluks,

 

 

 

 

 

ulceration i

 

 

 

 

 

munden, smerter

 

 

 

 

 

i øvre del af

 

 

 

 

 

abdomen

 

 

 

Knogler, led,

 

artralgier /

 

 

 

muskler og

 

muskulo-

 

 

 

bindevæv

 

skeletale

 

 

 

 

 

smerter,

 

 

 

 

 

osteoartrit,

 

 

 

 

 

bursitis

 

 

 

Undersøgelser

nedsat IgM-

nedsat IgG-

 

 

 

 

niveauer4

niveauer4

 

 

 

1Hyppigheden stammer fra laboratorie-værdier, som var indsamlet som en del af rutinemæssig laboratorie-overvågning i kliniske studier

2Hyppigheden stammer fra data efter markedsføring

3Reaktioner, som forekommer inden for 24 timer efter infusion. Se også infusionsrelaterede reaktioner nedenfor. Infusionsrelaterede reaktioner kan forekomme som følge af hypersensitivitet og/eller virkningsmekanismen.

4Herunder observationer, som var indsamlet som en del af rutinemæssig laboratorie-overvågning

5Inklusive dødelige tilfælde

Gentagne behandlingsserier

Gentagne behandlingsserier er forbundet med en bivirkningsprofil, som ligner den, som observeres efter første eksponering. Efter første MabThera-eksponering var hyppigheden af alle bivirkninger højest i løbet af de første 6 måneder og aftog derefter. Dette kan hovedsageligt tilskrives infusionsrelaterede reaktioner (hyppigst under første behandlingsserie), reumatoid artrit-eksacerbation og infektioner, som alle var hyppigere i de første 6 måneder af behandlingen.

Infusionsrelaterede reaktioner

Den hyppigste bivirkning efter administration af MabThera i kliniske studier var infusionsrelaterede reaktioner (IRR) (se tabel 2). Blandt de 3.189 patienter, som blev behandlet med MabThera, fik 1.135 (36 %) mindst en IRR, og 733/3.189 (23 %) af patienterne fik en IRR efter første infusion i den første MabThera-behandling. Forekomsten af IRR faldt ved efterfølgende infusioner. I kliniske studier fik færre end 1 % (17/3.189) af patienterne en alvorlig IRR. Der var ingen IRR af 4. grad iflg. CTC og ingen dødsfald, som skyldtes IRR i de kliniske studier. Andelen af hændelser af 3. grad iflg. CTC og af IRR, som førte til seponering, faldt med antal behandlingsserier og var sjældne fra 3. behandlingsserie og frem. Præmedicinering med intravenøs glukokortikoid reducerede forekomsten og sværhedsgraden af IRR signifikant (se pkt. 4.2 og 4.4). Alvorlige infusionsrelaterede reaktioner med dødelig udgang er rapporteret efter markedsføring.

I et studie designet til at evaluere sikkerheden af en hurtigere MabThera-infusion hos patienter med reumatoid artrit kunne patienter med moderat til svær aktiv reumatoid artrit, som ikke havde oplevet en alvorlig infusionsrelateret reaktion under eller inden for 24 timer efter deres første infusion, få en 2 timers intravenøs MabThera-infusion. Patienter med alvorlige infusionsreaktioner på en biologisk behandling for reumatoid artrit i anamnesen, blev ekskluderet fra deltagelse. Incidensen, typen og sværhedsgraden af infusionsrelaterede reaktioner var konsistent med, hvad der tidligere var observeret. Ingen alvorlige infusionsrelaterede reaktioner blev observeret.

Beskrivelse af udvalgte bivirkninger

Infektioner

Den samlede hyppighed af infektioner var ca. 94 pr. 100 patientår hos patienter behandlet med MabThera. Infektionerne var hovedsageligt lette til moderate og var som regel lokaliseret i de øvre luftveje eller urinvejene. Hyppigheden af infektioner, som var alvorlige eller krævede i.v.-antibiotika, var ca. 4 pr. 100 patientår. Hyppigheden af alvorlige infektioner viste ingen signifikant forøgelse efter gentagne behandlingsserier med MabThera. Under kliniske studier har infektioner i de nedre luftveje (inklusive pneumoni) været rapporteret med en forekomst i MabThera-armene svarende til forekomsten i kontrolarmene.

Tilfælde af progressiv multifokal leukoencefalopati med dødelig udgang er rapporteret efter anvendelse af MabThera i forbindelse med behandling for autoimmune sygdomme, som inkluderer reumatoid artrit og ikke-godkendte indikationer som systemisk lupus erythematosus (SLE) og vaskulitis.

Der er rapporteret hepatitis B-reaktivering hos patienter med non-Hodgkins lymfom, som fik MabThera i kombination med cytotoksisk kemoterapi (se non-Hodgkins lymfom). Der er meget sjældent blevet rapporteret om reaktivering af hepatitis B-infektion hos RA-patienter, som får MabThera (se pkt. 4.4)

Kardiovaskulære bivirkninger

Alvorlige kardielle bivirkninger blev rapporteret med en hyppighed på 1,3 pr. 100 patientår hos patienter behandlet med MabThera sammenlignet med 1,3 pr. 100 patientår hos patienter behandlet med placebo. Andelen af patienter, som oplevede kardielle bivirkninger (alle eller alvorlige), steg ikke ved gentagne behandlingsserier.

Neurologiske bivirkninger

Tilfælde af posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopati syndrom (RPLS) er blevet rapporteret. Symptomer omfattede synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mental tilstand med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES / RPLS skal bekræftes ved hjernescanning. I de rapporterede tilfælde var der kendte risikofaktorer for PRES / RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Neutropeni

Neutropeni har været observeret under MabThera behandling og i de fleste tilfælde var den forbigående og i mild eller moderat sværhedsgrad. Neutropeni kan forekomme flere måneder efter indgivelse af MabThera (se pkt. 4.4).

I placebokontrollerede perioder af kliniske studier udviklede 0,94 % (13/1382) af MabThera- behandlede patienter og 0,27 % (2/731) af placebo-behandlede patienter svær neutropeni.

Efter markedsføring har neutropeniske hændelser, herunder svær sent indsættende og vedvarende neutropeni, sjældent været rapporteret. Nogle tilfælde har været forbundet med fatale infektioner.

Hud og subkutane væv

Der har meget sjældent været rapporteret toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens- Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang.

Abnorme laboratorieværdier

Der har været observereret hypogammaglobulinæmi (IgG eller IgM under nedre normalgrænse) hos patienter med reumatoid artrit, som var behandlet med MabThera. Der var ikke stigning i den samlede hyppighed af infektioner eller alvorlige infektioner efter udvikling af lavt IgG eller IgM (se pkt. 4.4)

Der er observeret et mindre antal spontane og kasuistiske tilfælde af hypogammaglobulinæmi hos pædiatriske patienter behandlet med MabThera. Nogle af tilfældene var svære og krævede immunglobulin-substitutionsbehandling over lang tid. Konsekvenserne af B-celle-depletion over lang tid hos pædiatriske patienter kendes ikke.

Erfaring fra granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

I et klinisk studie med patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis blev 99 patienter behandlet med MabThera (375 mg/m2, én gang ugentligt i 4 uger) og glukokortikoider (se pkt. 5.1).

Tabel over bivirkninger

De bivirkninger, der opsummeres i tabel 3, forekom alle med en hyppighed 5 % i MabThera- gruppen.

Tabel 3. Bivirkninger opstået hos ≥ 5 % af patienterne i behandling med MabThera, og med en højere frekvens end sammenligningsgruppen, i det pivotale kliniske studie ved måned 6.

Systemorganklasser

Rituximab

Bivirkninger

(n=99)

 

 

Blod og lymfesystem

 

 

 

Trombocytopeni

7%

 

 

Mave-tarmkanalen

 

 

 

Diarré

18%

 

 

Dyspepsi

6%

 

 

Obstipation

5%

 

 

Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet

Perifert ødem

16%

 

 

Immunsystemet

 

 

 

Cytokinfrigivelsessyndrom

5%

 

 

Infektioner og parasitære sygdomme

 

 

 

Urinvejsinfektion

7%

 

 

Systemorganklasser

Rituximab

Bivirkninger

(n=99)

 

 

Bronkitis

5%

 

 

Herpes zoster

5%

 

 

Nasofaryngitis

5%

 

 

Undersøgelser

 

 

 

Nedsat hæmoglobin

6%

 

 

Metabolisme og ernæring

 

 

 

Hyperkaliæmi

5%

 

 

Knogler, led, muskler og bindevæv

 

 

 

Muskelkramper

18%

 

 

Artralgi

15%

 

 

Rygsmerter

10%

 

 

Muskelsvaghed

5%

 

 

Muskuloskeletale smerter

5%

 

 

Ekstremitetssmerter

5%

 

 

Nervesystemet

 

 

 

Svimmelhed

10%

 

 

Tremor

10%

 

 

Psykiske forstyrrelser

 

 

 

Søvnløshed

14%

 

 

Luftveje, thorax og mediastinum

 

 

 

Hoste

12%

 

 

Dyspnø

11%

 

 

Epistaxis

11%

 

 

Nasal congestion

6%

 

 

Systemorganklasser

Rituximab

Bivirkninger

(n=99)

 

 

Hud og subkutane væv

 

 

 

Akne

7%

 

 

Vaskulære sygdomme

 

 

 

Hypertension

12%

 

 

Ansigtsødmem

5%

 

 

Udvalgte bivirkninger

Infusionsrelaterede reaktioner

Infusionsrelaterede reaktioner (IRR) i det kliniske studie hos patienter med granulomatose med polyangiitis (GPA) eller mikroskopisk polyangiitis (MPA) defineredes som enhver bivirkning, der opstod inden for 24 timer efter en infusion i sikkerhedspopulationen, og som af investigator blev anset som værende infusionsrelateret. 99 patienter blev behandlet med MabThera, og 12% oplevede mindst én infusionsrelateret reaktion. Alle infusionsrelaterede reaktioner var af CTC-grad 1 eller 2. Blandt de hyppigst forekommende infusionsrelaterede reaktioner var cytokinfrigivelsessyndrom, ansigtsrødme, halsirritation og tremor. MabThera blev givet i kombination med intravenøst glukokortikoid, som kan reducere incidensen og sværhedsgraden af sådanne hændelser.

Infektioner

Hos de 99 MabThera-patienter var den samlede infektionshyppighed ca. 237 pr. 100 patientår (95% konfidensinterval 197-285) ved det primære endepunkt ved måned 6. Infektionerne var hovedsageligt lette til moderate og var som regel øvre luftvejsinfektioner, herpes zoster og urinvejsinfektioner. Hyppigheden af alvorlige infektioner var ca. 25 pr. 100 patientår. Den hyppigst indberettede alvorlige infektion i MabThera-gruppen var pneumoni med en forekomst på 4%.

Maligniteter

Malignitetshyppigheden blandt MabThera-behandlede patienter i det kliniske studie med patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis var 2,00 pr. 100 patientår ved studiets slutning (da sidste patient havde gennemført opfølgningsperioden). På baggrund af standardiserede incidensratioer synes malignitetshyppigheden at svare til den, der tidligere er indberettet hos patienter med ANCA-associeret vaskulitis.

Kardiovaskulære bivirkninger

Kardielle bivirkninger blev rapporteret med en hyppighed på ca. 273 pr. 100 patientår (95% konfidensinterval 149-470) ved det primære endepunkt ved måned 6. Hyppigheden af alvorlige kardielle bivirkninger var 2,1 pr. 100 patientår (95% konfidensinterval 3-15). De hyppigst rapporterede bivirkninger var takykardi (4%) og atrieflimren (3%) (se pkt. 4.4).

Neurologiske bivirkninger

Tilfælde af posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopati syndrom (RPLS) er blevet rapporteret ved autoimmune sygdomme. Symptomer omfattede synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mental tilstand med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES / RPLS skal bekræftes ved hjernescanning. I de rapporterede tilfælde

var der kendte risikofaktorer for PRES / RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Hepatitis B-reaktivering

Der er efter markedsføring indberettet få tilfælde af hepatitis B-reaktivering, nogle med dødeligt udfald, blandt patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis behandlet med MabThera.

Hypogammaglobulinæmi

Der er observeret hypogammaglobulinæmi (IgA, IgG eller IgM under den nedre normalgrænse) hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis behandlet med MabThera. I MabThera-gruppen i det randomiserede, dobbeltblindede, non-inferioritets- multicenterstudie med en aktiv kontrolgruppe havde henholdsvis 27%, 58% og 51% af patienterne med normale immunglobulin-niveauer ved baseline lave IgA-, IgG- og IgM-niveauer ved måned 6 sammenlignet med henholdsvis 25%, 50% og 46% i cyclophosphamid-gruppen. Der var ingen stigning i den samlede hyppighed af infektioner eller af alvorlige infektioner hos patienter med lavt IgA, IgG eller IgM.

Neutropeni

I det randomiserede, dobbeltblindede, non-inferioritets-multicenterstudie med aktiv kontrolgruppe med patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis udviklede 24% af patienterne i MabThera-gruppen (ét forløb) og 23% af patienterne i cyclophosphamid-gruppen neutropeni af CTC-grad 3 eller derover. Neutropeni var ikke forbundet med en øget frekvens af alvorlige infektioner blandt MabThera-behandlede patienter. Effekten af gentagne MabThera-forløb på udviklingen af neutropeni hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis er ikke undersøgt i kliniske studier.

Hud og subkutane væv

Der har meget sjældent været rapporteret toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens- Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang.

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9 Overdosering

Der er begrænset erfaring fra kliniske studier hos mennesker med doser over den godkendte dosis af intravenøse MabThera-formuleringer. Den højeste intravenøse MabThera-dosis, der til dato er testet hos mennesker, er 5.000 mg (2.250 mg/m2), som er testet i et dosis-eskaleringsstudie med patienter med kronisk lymfocytisk leukæmi. Der var ikke identificeret yderligere sikkerhedssignaler.

Hvis en patient får en overdosis, skal infusionen straks afbrydes, og patienten monitoreres tæt.

Efter markedsføring er der rapporteret fem tilfælde af MabThera-overdosering. Tre havde ingen rapporterede bivirkninger. De to bivirkninger, som blev rapporteret, var influenzalignende symptomer ved en dosis på 1,8 g rituximab og letal respirationssvigt ved en dosis på 2 g rituximab.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1 Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: antineoplastiske, monoklonale antistoffer, ATC kode: L01X C02

Rituximab bindes specifikt til det transmembrane antigen, CD20, et non-glycosyleret phosphoprotein som findes på præ-B og modne B-lymfocytter . Antigenet udtrykkes på > 95 % af alle B-celle non- Hodgkin-lymfomer.

CD20 findes på både normale og på maligne B-celler, men ikke på tidlige forstadier, pro-B-celler, normale plasmaceller eller andet normalt væv. Dette antigen ændres ikke efter antistof binding og fjernes ikke fra celleoverfladen. CD20 cirkulerer ikke i plasmaet som et frit antigen og konkurrerer derfor ikke for antistof binding.

Rituximabs Fab domæne bindes til CD20 antigenet på B-lymfocytter og Fc domainet kan rekruttere immuneffektor funktioner til at mediere B-celle lysis. Mulige effektor medierede celle lysis mekanismer inkluderer komplement afhængig cellulær cytotoksicitet (CDC) som et resultat af C1q binding og antistof afhængig cellulær cytotoksicitet (ADCC) medieret ved en eller flere af Fc receptorerne på overfladen af granulocytter, makrofager og NK celler. Rituximabs binding til CD 20 antigenet på B-lymfocytter har vist også at inducere celledød via apoptose.

Det perifere B-celletal faldt til under normalområdet efter den første dosis af MabThera. Hos patienter behandlet for maligne hæmatologiske sygdomme begyndte B-celleregenerering inden for 6 måneders behandling og vendte normalt tilbage til normale niveauer inden for 12 måneder efter afsluttet behandling, selvom det hos nogle patienter kan tage længere tid (op til en median restitutionstid på 23 måneder efter induktionsbehandling). Hos patienter med reumatoid artrit sås øjeblikkelig B-celle depletering i perifert blod efter to infusioner af 1.000 mg MabThera med 14 dages interval. Antallet af B-celler i perifert blod begyndte at stige fra uge 24. Tegn på gendannelse af B-celler blev observeret hos størstedelen af patienterne ved uge 40, uanset om MabThera blev anvendt som monoterapi eller i kombination med methotrexat. En lille andel af patienterne havde forlænget perifer B-celle-depletion, der varede 2 år eller mere efter sidst MabThera-dosis. Hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis faldt antallet af B-celler i perifert blod til <10 celler/mikroliter efter 2 ugentlige infusioner af rituximab 375 mg/m2 og forblev på dette niveau hos de fleste patienter til måned 6. Størstedelen af patienterne (81%) viste tegn på B-celleregenerering med >10 celler/mikroliter ved måned 12; dette steg til 87% af patienterne ved måned 18.

Klinisk erfaring ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

Follikulært lymfom

Monoterapi

Induktionsbehandling, 1 dosis ugentligt til i alt 4 doser

I det pivotale studie fik 166 patienter med recidiverende eller kemoterapi-resistent lavmalignt eller follikulært B-celle NHL 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion én gang om ugen i fire uger. Den samlede responsrate i intent-to-treat populationen var 48 % (95 % konfidensinterval: 41 % -

56 %) med 6 % komplet respons (CR) og 42 % partielt respons (PR). Den mediane tid indtil progression var 13,0 måneder for responderende patienter. I en subgruppeanalyse var den samlede responsrate højere hos patienter med histologisk subtype IWF B, C og D sammenlignet med subtype IWF A (58 % versus 12 %), højere hos patienter hvis største læsions længste diameter var < 5 cm versus > 7 cm (53 % versus 38 %) og højere hos patienter med kemoterapifølsomt relaps sammenlignet med kemoterapi-resistent relaps (defineret som en responsvarighed < 3 måneder) (50 % versus 22 %). Den samlede responsrate hos patienter, som tidligere var behandlet med autolog knoglemarvstransplantation var 78 % versus 43 % hos patienter uden autolog knoglemarvstransplantation. Hverken alder, køn, lymfomgrad, initial diagnose, tilstedeværelse eller fravær af udbredt sygdom, normal eller høj LD, eller tilstedeværelse af ekstranodal sygdom havde statistisk signifikant effekt (Fisher’s exact test) på responset på MabThera. Der blev set en statistisk

signifikant korrelation mellem responsrate og involvering af knoglemarven. 40 % af patienterne med involvering af knoglemarven responderede sammenlignet med 59 % af patienterne uden involvering af knoglemarven (p=0,0186). Dette fund kunne ikke bekræftes af en trinvis logistisk regressionsanalyse i hvilken følgende faktorer blev identificeret som prognostiske faktorer: histologisk type, bcl-2 positivitet ved baseline, resistens overfor sidste kemoterapi og udbredt sygdom.

Induktionsbehandling, 1 dosis ugentligt til i alt 8 doser

I et enkelt-arms multicenterstudie fik 37 patienter med recidiveret elle kemoterapi-resistent lavmalignt eller follikulært B-celle NHL 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion ugentligt i otte doser. Den samlede responsrate var 57 % (95 % konfidensinterval: 41 % - 73 %; CR 14 % og PR 43 %) med en median tid indtil progression, for responderende patienter, på 19,4 måneder (interval: 5,3-38,9 måneder).

Induktionsbehandling, udbredt sygdom, 1 dosis ugentligt til i alt 4 doser

I data sammenlagt fra tre studier fik 39 patienter med recidiveret eller kemoterapi-resistent, udbredt sygdom (enkeltlæsion 10 cm i diameter), lavmalignt eller follikulært B-celle NHL 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion ugentligt i fire doser. Den samlede responsrate var 36 % (95 % konfidensinterval: 21 % - 51 %; CR 3 % og PR 33 % med en median tid indtil progression, for responderende patienter, på 9,6 måneder (interval: 4,5-26,8 måneder).

Genbehandling, 1 dosis ugentligt til i alt 4 doser

I et enkelt-arms multicenterstudie blev 58 patienter med recidiveret elle kemoterapi-resistent lavmalignt eller follikulært B-celle NHL, som havde opnået et objektivt klinisk respons efter en tidligere serie med MabThera, genbehandlet med 375 mg/m2 MabThera som intravenøs infusion ugentligt i fire doser. Tre patienter havde fået 2 serier med MabThera før inklusion og fik således den tredje serie i studiet. To patienter blev genbehandlet to gange under studiet. Den samlede responsrate for de 60 genbehandlinger i studiet var 38 % (95 % konfidensinterval: 26 % – 51 %, CR 10 % og PR 28 %) med en median tid indtil progression, for responderende patienter, på 17,8 måneder (spændvidde: 5,4 måneder - 26,6 måneder). Det svarer til, hvad der blev opnået efter den første serie med MabThera (12,4 måneder).

Induktionsbehandling i kombination med kemoterapi

I et åbent, randomiseret studie blev 322 tidligere ubehandlede patienter med follikulært lymfom randomiseret til enten CVP-kemoterapi (cyklophosphamid 750 mg/m2, vincristin 1,4 mg/m2 op til maksimalt 2 mg på dag 1 og prednisolon 40 mg/m2 på dag 1-5) hver 3. uge i 8 serier eller til MabThera 375 mg/m2 i kombination med CVP (R-CVP). MabThera blev administreret på første dag af hver behandlingsserie. I alt 321 patienter fik behandling (162 patienter fik R-CVP og 159 fik CVP) og blev analyseret for effekt. Den mediane opfølgningstid for patienterne var 53 måneder. R-CVP var signifikant bedre end CVP mht. det primære endepunkt, tid til behandlingssvigt (27 måneder versus 6,6 måneder), p < 0,0001,log rank test). Andelen af patienter med tumorrespons (CR, Cru, PR) var signifikant højere (p < 0,0001 chi square test) i R-CVP-gruppen (80,9 %) end i CVP-gruppen (57,2 %). Behandling med R-CVP forlængede signifikant tiden til sygdomsprogression eller død, sammenlignet med CVP; 33,6 måneder i forhold til 14,7 måneder (p < 0,0001, log-rank test). Den mediane responsvarighed var 37,7 måneder i R-CVP-gruppen, og den var 13,5 måneder i CVP-gruppen

(p < 0,0001), log rank test).

Forskellen i den samlede overlevelse viste en stærk klinisk forskel (p=0,029, log rank test stratificeret ved center): overlevelsesrater på 53 måneder var 80,9 % for patienter i R-CVP-gruppen i forhold til 71,1 % for patienter i CVP-gruppen.

Resultaterne fra tre andre randomiserede studier, hvor MabThera blev anvendt i kombination med andre kemoterapibehandlinger end CVP (CHOP, MCP, CHVP/Interferon-α), har også vist signifikante forbedringer i responsrater, tidsafhængige parametre samt samlet overlevelse. Nøgleresultater fra alle fire studier er opsummeret i tabel 4.

Tabel 4

Opsummering af nøgleresultater fra fire fase-III-randomiserede studier, der

 

evaluerer fordelene ved MabThera med forskellige kemoterapibehandlinger ved

 

follikulært lymfom

 

 

 

 

Studie

Behandling,

Median

ORR, %

CR,

Median

OS rates,

 

N

FU,

 

%

TTF/PFS/

%

 

 

måneder

 

 

EFS

 

 

 

 

 

 

måneder

 

 

CVP, 159

Median

53-måneder

 

R-CVP, 162

 

TTP:

 

 

71,1

M39021

 

 

 

 

14,7

 

 

 

 

80,9

 

 

 

 

 

33,6

 

 

 

 

 

p=0,029

 

 

 

 

 

P<0,0001

 

 

 

 

 

 

 

CHOP, 205

Median

18-måneder

GLSG’00

R-CHOP,

 

TTF: 2,6 år

 

 

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

 

 

 

p < 0,001

p=0,016

 

MCP, 96

Median

48-måneder

OSHO-39

R-MCP, 105

 

PFS: 28,8

 

 

 

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

p < 0,0001

p=0,0096

 

CHVP-IFN,

Median

42-måneder

FL2000

 

EFS: 36

R-CHVP-

 

 

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

IFN, 175

 

 

 

p < 0,0001

p=0,029

EFS – Hændelsesfri overlevelse

TTP – Tid til progression eller død

PFS – Progressionsfri overlevelse

TTF – Tid til behandlingssvigt

OS rates – Overlevelsesrater ved analysetiden

Vedligeholdelsesbehandling

Tidligere ubehandlet follikulært lymfom

I et prospektivt, ublindet, internationalt, multicenter fase III-studie fik 1.193 patienter med tidligere ubehandlet, fremskredent follikulært lymfom induktionsbehandling med R-CHOP (n=881), R-CVP (n=268) eller R-FCM (n=44) efter investigators valg. I alt 1.078 patienter responderede på induktionsbehandling, hvoraf 1.018 blev randomiseret til MabThera vedligeholdelsesbehandling (n = 505) eller observation (n = 513). De to behandlingsgrupper var velbalancerede i forhold til baseline- karakteristika og sygdomsstatus. MabThera-vedligeholdelsesbehandling bestod af en enkelt MabThera-infusion på 375 mg/m2 legemsoverfladeareal hver 2. måned indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Efter en median observationstid på 25 måneder fra randomisering resulterede vedligeholdelsesbehandling med MabThera i en klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af det primære endepunkt investigatorbedømt progressionsfri overlevelse, sammenlignet med observation hos patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom (tabel 5).

Signifikant fordel af vedligeholdelsesbehandling med MabThera blev også set for de sekundære effektmål; hændelsesfri overlevelse (EFS), tid til næste anti-lymfom-behandling (TNLT), tid til næste kemoterapibehandling (TNCT) og samlet responsrate (ORR) (tabel 5). Resultaterne af de primære analyser blev bekræftet ved længere opfølgningstid (median observationstid: 48 måneder og 73 måneder) og de opdaterede resultater er blevet tilføjet til tabel 5 for at vise sammenligningen mellem 25, 48 og 73 måneders opfølgningstid.

Tabel 5 Vedligeholdelsesfase: Oversigt over effektdata for MabThera versus observation efter 73 måneders median observationstid (sammenlignet med resultaterne fra den primære analyse baseret på 25 måneders median observationstid og den opdaterede analyse baseret på 48 måneders median observationstid)

 

 

Observation

MabThera

Log-rank

Risikoreduktion

 

 

N=513

N=505

p-værdi

 

Primært effektmål

 

 

 

 

 

PFS (median)

48,5 måneder

NR

<0,0001

42 %

 

 

[48,4 måneder]

[NR]

[<0,0001]

[45 %]

 

 

(NR)

(NR)

(<0,0001)

(50 %)

Sekundært effektmål

 

 

 

 

 

EFS (median)

48,4 måneder

NR

<0,0001

39 %

 

 

[47,6 måneder]

[NR]

[<0,0001]

[42 %]

 

 

(37,8 måneder)

(NR)

(< 0,0001)

(46 %)

 

OS (median)

NR

NR

0,8959

-2 %

 

 

[NR]

[NR]

[0,9298]

[-2 %]

 

 

(NR)

(NR)

(0,7246)

(11 %)

 

TNLT (median)

71,0 måneder

NR

<0,0001

37 %

 

 

[60,2 måneder]

[NR]

[<0,0001]

[39 %]

 

 

(NR)

(NR)

(0,0003)

(39 %)

 

TNCT (median)

85,1 måneder

NR

0,0006

30 %

 

 

[NR]

[NR]

[0,0006]

[34 %]

 

 

(NR)

(NR)

(0,0011)

(40 %)

 

ORR*

60,7 %

79,0 %

<0,0001#

OR=2,43

 

 

[60,7 %]

[79,0 %]

[<0,0001#]

[OR=2,43]

 

 

(55,0 %)

(74,0 %)

(< 0,0001)#

(OR = 2,33)

 

Fuldstændig

52,7 %

66,8 %

<0,0001

OR=2,34

 

responsrate

[52,7 %]

[72,2 %]

[<0,0001#]

[OR=2,34]

 

(CR/CRu)*

(47,7 %)

(66,8 %)

(< 0,0001)#

(OR = 2,21)

*Ved udgangen af vedligeholdelse/observation; # p-værdier fra chi-i-anden-test.

De primære værdier relaterer til 73 måneders median observationstid, de kursiverede værdier i kantet parentes relaterer til 48 måneders median observationstid, og værdierne i parentes relaterer til 25 måneders median observationstid (primær analyse). PFS: Progressionsfri overlevelse; EFS: Hændelsesfri overlevelse; OS: Samlet overlevelse; TNLT: Tid til næste anti-lymfom-

behandling; TNCT: Tid til næste kemoterapibehandling; ORR: Samlet responsrate: NR: Ikke opnået ved det kliniske skæringstidspunkt; OR: odds ratio.

MabThera vedligeholdelsesbehandling gav konsekvent fordel i alle testede prædefinerede undergrupper: Køn (mand, kvinde), alder (< 60 år, ≥ 60 år), FLIPI-score (≤1, 2 eller ≥3), induktionsbehandling (R-CHOP, R-CVP eller R-FCM) og uanset kvaliteten af respons på induktionsbehandling (CR, CRu eller PR). Eksplorative analyser af fordelen ved vedligeholdelsesbehandling viste en mindre udtalt effekt hos ældre patienter (> 70 år), dog var stikprøvestørrelserne små.

Recidiveret/ refraktært follikulært lymfom

I et prospektivt, ublindet, internationalt, multicenter fase III-studie, blev 465 patienter med recidiveret/ refraktært follikulært lymfom i første omgang randomiseret til induktionsbehandling med enten CHOP (cyclophosphamid, doxorubicin, vincristin, prednisolon; n=231) eller MabThera plus CHOP (R-CHOP, n=234). De to behandlingsgrupper var ligeligt fordelt med hensyn til baseline-karakteristika og sygdomsstatus. De i alt 334 patienter, der opnåede komplet eller partiel remission efter induktionsbehandlingen, blev efterfølgende randomiseret til MabThera-vedligeholdelsesbehandling (n=167) eller observation (n=167). MabThera vedligeholdelsesbehandling bestod af en enkelt infusion med MabThera på 375 mg/m2 legemsoverflade administreret hver tredje måned indtil sygdomsprogression eller i en periode på højst to år.

Den endelige effektanalyse inkluderede alle patienter randomiseret til begge dele af studiet. Efter en median observationstid på 31 måneder for patienter randomiseret til induktionsfasen forbedrede

R-CHOP signifikant udfaldet af recidiveret/ refraktært follikulært lymfom i sammenligning med CHOP (se tabel 6).

Tabel 6 Induktionsfase: Oversigt over effektdata for CHOP versus R-CHOP (31 måneders median observationstid)

 

CHOP

R-CHOP

p-værdi

Risikoreduktion1)

Primært

 

 

 

 

effektmål

 

 

 

 

ORR2)

74 %

87 %

0,0003

na

CR2)

16 %

29 %

0,0005

na

PR2)

58 %

58 %

0,9449

na

1)Estimater beregnet ved hazard ratio

2)Seneste tumorrespons bedømt af investigator. Den “primære” statistiske undersøgelse af “respons” var test for trend af CR versus PR versus ingen respons (p< 0,0001).

Forkortelser: NA, ikke tilgængelig; ORR: samlet responsrate; CR: fuldstændigt respons; PR: partielt respons

For patienter randomiseret til vedligeholdelsesdelen af studiet var den mediane observationstid

28 måneder fra vedligeholdelsesrandomiseringen. Vedligeholdelsesbehandling med MabThera gav en klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af det primære endpoint, PFS (tiden fra vedligeholdelsesrandomiseringen til relaps, sygdomsprogression eller død) sammenlignet med observation alene (p< 0,0001 log rank test). Den mediane PFS var 42,2 måneder i MabThera vedligeholdelsesarmen sammenlignet med 14,3 måneder i observationsarmen. Ved anvendelse af Cox regressionsanalyse var risiko for forekomst af progressiv sygdom eller død reduceret med 61 % med MabThera vedligeholdelsesbehandling sammenlignet med observation (95 % konfidensinterval:

45 %-72 %). Kaplan-Meier estimeret sandsynlighed for progressionsfrihed ved 12 måneder var 78 % i MabThera vedligeholdelsesgruppen mod 57 % i observationsgruppen. En analyse af den samlede overlevelse bekræftede den signifikante fordel af MabThera vedligeholdelse fremfor observation (p=0,0039 log-rank test). MabThera vedligeholdelsesbehandling reducerede risikoen for død med

56 % (95 % konfidensinterval: 22 %-75 %).

Tabel 7 Vedligeholdelsesfase: Oversigt over effektdata for MabThera versus observation (28 måneders median observationstid)

Effektparametre

Kaplan-Meier estimat af den

Risiko-

 

mediane periode til hændelse (måneder)

reduktion

 

Observation

MabThera

Log-rank

 

 

(N = 167)

(N=167)

p-værdi

 

Progressionsfri overlevelse

14,3

42,2

<0,0001

61 %

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

NR

NR

0,0039

56 %

 

 

 

 

 

Varighed til ny

20,1

38,8

<0,0001

50 %

lymfombehandling

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sygdomsfri overlevelsea

16,5

53,7

0,0003

67 %

 

 

 

 

 

Analyse af undergrupper

 

 

 

 

PFS

 

 

 

 

CHOP

11,6

37,5

<0,0001

71 %

R-CHOP

22,1

51,9

0,0071

46 %

CR

14,3

52,8

0,0008

64 %

PR

14,3

37,8

<0,0001

54 %

OS

 

 

 

 

CHOP

NR

NR

0,0348

55 %

R-CHOP

NR

NR

0,0482

56 %

 

 

 

 

 

NR: ikke opnået; a: kun gældende for patienter, der opnåede fuldstændigt respons

Fordelen ved MabThera vedligeholdelsesbehandling blev bekræftet af alle undergruppeanalyser, uafhængigt af induktionsbehandlingen (CHOP eller R-CHOP) eller graden af respons på induktionsbehandlingen (CR eller PR) (tabel 7). MabThera-vedligeholdelsesbehandling forlængede signifikant den mediane PFS hos patienter, der responderede på CHOP-induktionsbehandling (median PFS 37,5 måneder versus 11,6 måneder, p<0,0001) såvel som hos dem, der responderede på R-CHOP induktionsbehandling (median PFS 51,9 måneder versus 22,1 måneder, p=0,0071). Selvom undergrupperne var små gav MabThera vedligeholdelsesbehandling en signifikant fordel i form af samlet overlevelse både for patienter, der responderede på CHOP og for patienter, der responderede på R-CHOP, dog er længere opfølgning nødvendig for at bekræfte denne observation.

Diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom

I et åbent, randomiseret studie fik 399 tidligere ubehandlede, ældre patienter (60 – 80 år) med diffust storcellet B-celle lymfom standard-CHOP kemoterapi (cyklophosphamid 750 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m2 op til maksimalt 2 mg på dag 1 og prednison 40 mg/m2 på dag 1-5) hver 3. uge i 8 serier eller MabThera 375 mg/m2 plus CHOP (R-CHOP). MabThera blev givet på den første dag i en behandlingsserie.

Denne endelige effektanalyse inkluderede alle randomiserede patienter (197 CHOP, 202 R-CHOP) og den mediane opfølgningsperiode var ca. 31 måneder. De to behandlingsgrupper var godt afbalanceret i forhold til baseline karakteristik og sygdomsstatus. Den endelige analyse bekræftede, at R-CHOP behandlingen var forbundet med klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af længden af den progressionsfrie overlevelse (de primære effektparametre var død, relaps, forværring af lymfomet eller påbegyndelse af ny antilymfombehandling) (p=0,0001). Et Kaplan-Meier estimat af den gennemsnitlige længde af den progressionsfrie overlevelse var 35 måneder for R-CHOP armen sammenlignet med 13 måneder for CHOP armen. Dette repræsenterer en risikoreduktion på 41 %. Estimaterne ved 24 måneders overlevelse var 68,2 % i R-CHOP armen sammenlignet med 57,4 % i

CHOP armen. En efterfølgende analyse af længden af overlevelsen, udført med en median opfølgningsperiode på 60 måneder, bekræftede fordelene ved R-CHOP behandlingen i forhold til CHOP behandlingen (p=0,0071), hvilket svarer til en risikoreduktion på 32 %.

Analysen af alle sekundære parametre (responsrate, progresionsfri overlevelse, sygdomsfri overlevelse, varighed af respons) bekræftede behandlingseffekten af R-CHOP i forhold til CHOP. Den samlede responsrate efter behandlingsserie 8 var 76,2 % i R-CHOP gruppen sammenlignet med 62,4 % i CHOP gruppen (p=0,0028). Risikoen for sygdomsprogression blev reduceret med 46 % og risikoen

for relaps med 51 %. I alle patientundergrupper (køn, alder, aldersjusteret IPI, Ann Arbor stadie, ECOG, β2-mikrobuglobulin, LD, albumin, B-symptomer, udbredt sygdom, ekstranodale lymfomer, knoglemarvspåvirkning) var risikoratioen for hændelsesfri overlevelse og samlet overlevelse (R- CHOP sammenlignet med CHOP) mindre end henholdsvis 0,83 og 0,95. R-CHOP var associeret med bedre udfald for både høj- og lavrisikopatienter i forhold til aldersjusteret IPI.

Kliniske laboratoriefund

Hos 67 patienter, der blev vurderet for humant anti-mus antistof (HAMA), fandtes intet respons. Af 356 patienter, der blev vurderet for HACA, var 1,1 % (4 patienter) positive.

Kronisk lymfatisk leukæmi

I to åbne, randomiserede studier blev 817 tidligere ubehandlede patienter og 552 patienter med relaps/refraktær CLL randomiseret til enten FC-kemoterapi (fludarabin 25 mg/m2, cyclophosphamid 250 mg/m2, på dag 1-3) hver 4. uge i 6 serier eller MabThera i kombination med FC (R-FC). MabThera blev givet i en dosis på 375 mg/m2 i første serie en dag før kemoterapi og i en dosis på 500 mg/m2 på dag 1 i hver af de efterfølgende behandlingsserier. Patienter blev ekskluderet fra relaps/refraktær CLL-studiet, hvis de tidligere havde været behandlet med monoklonale antistoffer, eller hvis de var refraktære (defineret som manglende evne til at opnå partiel remission i mindst 6 måneder) over for fludarabin eller enhver anden nukleosidanalog. I alt blev 810 patienter (403 R-FC, 407 FC) i 1. linje studiet (tabel 8a og tabel 8b) og 552 patienter (276 R-FC, 276 FC) i relaps/refraktær studiet (tabel 9) analyseret for effekt.

Efter en median observationstid på 48,1 måneder i 1. linje-studiet var medianen for progressionsfri overlevelse 55 måneder i R-FC-gruppen og 33 måneder i FC-gruppen (p < 0,0001, log-rank test). Analyse af samlet overlevelse viste fortsat en signifikant fordel ved R-FC-behandling i forhold til FC- kemoterapi (p=0,0319, log-rank test) (tabel 8a). Fordelen med hensyn til PFS blev konsistent observeret i de fleste patientgrupper, som blev analyseret i forhold til sygdomsrisikoen ved baseline (dvs. Binet stadium A-C) (tabel 8b).

Tabel 8a

Førstelinjebehandling af kronisk lymfatisk leukæmi – sammenfatning af

 

resultaterne for effekt for MabThera plus FC versus FC alene - median

 

observationstid: 48,1 måneder

 

 

 

Effektparameter

Kaplan-Meier-estimat for

Risiko-

 

 

den mediane tid til hændelsen (måneder)

reduktion

 

 

FC

R-FC

Log-rank

 

 

 

(N = 409)

(N=408)

p-værdi

 

Progressionsfri overlevelse

32,8

55,3

< 0,0001

45 %

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

NR

NR

0,0319

27 %

 

 

 

 

 

Hændelsesfri overlevelse

31,3

51,8

< 0,0001

44 %

 

 

 

 

 

Responsrate (CR, nPR eller PR)

72,6 %

85,8 %

< 0,0001

n.a.

CR-rater

 

16,9 %

36,0 %

< 0,0001

n.a.

 

 

 

 

 

Responsvarighed*

36,2

57,3

< 0,0001

44 %

Sygdomsfri overlevelse

48,9

60,3

0,0520

31 %

(DFS)**

 

 

 

 

 

Tid indtil ny behandling

47,2.

69,7

< 0,0001

42 %

Responsrate og CR-rater er analyseret med χ2-test. NR: ikke nået; n.a.: ikke relevant *: gælder kun for patienter, som opnåede CR, nPR eller PR

**: gælder kun for patienter, som opnåede CR

Tabel 8b Førstelinjebehandling af kronisk lymfatisk leukæmi

Hazard ratioer for progressionsfri overlevelse efter Binet stadium (ITT) - median observationstid: 48,1 måneder

Progressionsfri overlevelse (PFS)

Antal patienter

Hazard ratio

p-værdi

 

 

 

(95% CI)

(Wald test,

 

FC

R-FC

 

ikke justeret)

Binet stadium A

0,39 (0,15;0,98)

0,0442

Binet stadium B

0,52 (0,41;0,66)

(<0,0001)

Binet stadium C

0,68 (0,49;0,95)

(0,0224)

 

 

 

 

 

CI: Konfidensinterval

I relaps/refraktær-studiet var medianen for progressionsfri overlevelse (det primære endepunkt) 30,6 måneder i R-FC-gruppen og 20,6 måneder i FC-gruppen (p=0,0002, log-rank test). I forhold til sygdomsrisikoen ved baseline blev der observeret en fordel i form af PFS i næsten alle patientundergrupper, som blev analyseret. En lille men ikke signifikant forbedring for den samlede overlevelse blev rapporteret i R-FC-armen i forhold til FC-armen.

Tabel 9 Behandling af relapsed/refraktær kronisk lymfatisk leukæmi - sammenfatning af resultaterne for effekt for MabThera plus FC versus FC alene (median observationstid: 25,3 måneder)

Effektparameter

Kaplan-Meier estimat for

Risiko

 

den mediane tid til hændelsen (måneder)

reduktion

 

FC

R-FC

Log-rank

 

 

(N = 276)

(N=276)

p værdi

 

Progressionsfri overlevelse

20,6

30,6

0,0002

35 %

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

51,9

NR

0,2874

17 %

 

 

 

 

 

Hændelsesfri overlevelse

19,3

28,7

0,0002

36 %

 

 

 

 

 

Responsrate (CR, nPR eller PR)

58,0 %

69,9 %

0,0034

n.a.

CR-rater

13,0 %

24,3 %

0,0007

n.a.

Responsvarighed*

27,6

39,6

0,0252

31 %

Sygdomsfri overlevelse

42,2

39,6

0,8842

-6 %

(DFS)**

 

 

 

 

Tid indtil ny CLL behandling

34,2

NR

0,0024

35 %

 

 

 

 

 

Responsrate og CR-rater er analyseret med χ2-test. NR: ikke nået; n.a.: ikke relevant

*: gælder kun for patienter, som opnåede CR, nPR eller PR **: gælder kun for patienter, som opnåede CR

Resultater fra andre støttende studier, som anvendte MabThera i kombination med andre kemoterapiregimer (herunder CHOP, FCM, PC og PCM, bendamustin og cladribin) til behandling af tidligere ubehandlede og/eller relaps/refraktære CLL-patienter, har også vist høje totale responsrater med fordele i form af PFS-rater om end med moderat højere toksicitet (specielt myelotoksicitet). Disse studier understøtter anvendelse af MabThera sammen med enhver kemoterapi.

Data fra omtrent 180 patienter, som tidligere var behandlet med MabThera, viste klinisk fordel (inklusiv CR) og understøtter genbehandling med MabThera.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier med MabThera i alle undergrupper af den pædiatriske population med follikulært lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

Kliniske erfaringer ved reumatoid artrit

Effekt og sikkerhed af MabThera til lindring af symptomer og kliniske fund ved reumatoid artrit hos patienter med et utilstrækkelig respons på TNF-hæmmere blev vist i et pivotalt, randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindet, multicenterstudie (studie 1).

Studie 1 evaluerede 517 patienter, som havde utilstrækkeligt respons eller intolerans over for behandling med en eller flere TNF-hæmmere. Kvalificerede patienter havde aktiv reumatoid artrit diagnosticeret ifølge kriterierne fra American College of Rheumatology (ACR). MabThera blev administreret som to i.v.-infusioner med et interval på 15 dage. Patienterne fik 2 x 1.000 mg intravenøs infusion af MabThera eller placebo i kombination med MTX. Alle patienter fik samtidig 60 mg oral prednison på dag 2 til 7 og 30 mg på dag 8 til 14 efter den første infusion. Det primære endepunkt var andelen af patienter, der opnåede et ACR20-respons ved uge 24. Patienterne blev fulgt efter uge 24 for langtidsendepunkter, inklusive en radiologisk vurdering i uge 56 og i uge 104. I løbet af perioden mellem uge 24 og uge 56 blev 81 % af de oprindelige placebopatienter behandlet med MabThera. Dette skete i forbindelse med en åben protokol ved forlængelse af studiet.

Studier med MabThera til patienter med tidlig reumatoid artrit (patienter, som ikke tidligere havde været behandlet med methotrexat, og patienter, som havde et utilstrækkeligt respons på methotrexat, men som endnu ikke var behandlet med TNF-alfa hæmmere) har nået deres primære endepunkt. MabThera er ikke indiceret til disse patienter, da sikkerhedsdata for langvarig MabThera-behandling er utilstrækkelig, specielt angående risikoen for udvikling af maligniteter og PML.

Resultat for sygdomsaktivitet

MabThera i kombination med methotrexat øgede signifikant andelen af patienter, der opnåede mindst 20 % forbedring i ACR-score, sammenlignet med patienter behandlet med methotrexat alene

(tabel 10). På tværs af alle udviklingsstudier var udbyttet af behandlingen sammenlignelig hos patienterne uafhængigt af alder, køn, legemsoverfladeareal, race, antal tidligere behandlinger eller sygdomsstatus.

Klinisk og statistisk signifikante forbedringer sås også på alle individuelle komponenter af ACR respons (antal ømme og hævede led, patientens og lægens overordnede bedømmelse, funktionsindeks score (HAQ), smerteevaluering og C-reaktivt protein (mg/dl)).

Tabel 10 Resultater for klinisk respons ved det primære endepunkt i studie 1 (ITT populationen)

 

Resultat†

Placebo+MTX

MabThera+MTX

 

 

 

(2 x 1.000 mg)

 

 

 

 

Studie 1

 

N= 201

N= 298

 

 

 

 

 

ACR20

36 (18%)

153 (51%)***

 

ACR50

11 (5%)

80 (27%)***

 

ACR70

3 (1%)

37 (12%)***

 

 

 

 

 

EULAR respons

44 (22 %)

193 (65 %)

 

(god/moderat)

 

 

 

 

 

 

 

Gennemsnits-

-0,34

-1,83***

 

ændring i DAS

 

 

 

 

 

 

† resultat ved uge 24

Signifikant forskel fra placebo + MTX ved det primære tidspunkt: ***p ≤ 0,0001

I alle studier havde patienter behandlet med MabThera i kombination med methotrexat en signifikant større reduktion i sygdomsaktivitetsscore (DAS28) end patienter behandlet med methotrexat alene (tabel 9). Ligeledes blev et godt til moderat European League Against Rheumatism (EULAR) respons i alle studier opnået af signifikant flere patienter behandlet med MabThera og methotrexat sammenlignet med patienter behandlet med methotrexat alene (tabel 10).

Radiologisk respons

Strukturel ledskade blev vurderet radiologisk og udtrykt som ændring i modificeret Total Sharp Score (mTSS) og dets bestanddele erosionsscore og score for ledspalteforsnævring.

Studie 1 blev udført med patienter, som havde haft utilstrækkeligt respons eller var intolerante over for en eller flere behandlinger med TNF-hæmmere. Patienter, som fik MabThera i kombination med methotrexat, udviste i uge 56 signifikant mindre radiologisk progression end patienter, der i starten udelukkende havde fået methotrexat. Af de patienter, der i starten udelukkende fik methotrexat, fik

81 % MabThera enten som rescue-behandling i ugerne 16-24 eller i forlængelsen af studiet inden

uge 56. En højere andel af de patienter, der havde fået MabThera/MTX fra starten, havde ingen erosionsprogression i løbet af de 56 uger (tabel 11).

Tabel 11 Radiologiske resultater ved 1 år i studie 1 (mITT population)

 

Placebo+MTX

MabThera +MTX

 

 

2 × 1.000 mg

 

 

 

Studie 1

(n = 184)

(n = 273)

Gennemsnitsændring fra baseline:

 

 

Modificeret Total Sharp Score

2,30

1,01*

Erosionsscore

1,32

0,60*

Score for ledspalteforsnævring

0,98

0,41**

Andel af patienter uden radiologisk forandring

46 %

53 %, NS

Andel af patienter uden erosionsforandringer

52 %

60 %, NS

 

 

 

150 patienter, som oprindeligt var randomiseret til placebo + MTX i studie 1, fik mindst en behandlingsserie af rituximab + MTX ved 1 år

* p < 0,05, ** p < 0,001. Forkortelser: NS = ikke signifikant

Hæmning af hastigheden af ledskadeprogression blev også observeret i længere tid. Radiologisk analyse efter 2 år i studie 1 viste signifikant reduceret progression af strukturel ledskade hos patienter, som fik MabThera i kombination med methotrexat, sammenlignet med patienter, som fik methotrexat alene og viste også en signifikant højere andel af patienter uden ledskadeprogression over en periode på 2 år.

Resultater for fysisk funktion og livskvalitet

Signifikant reduktion i funktionsindeks (HAQ-DI) og træthedsscore (FACIT-Fatigue) blev observeret hos patienter, der blev behandlet med MabThera, sammenlignet med patienter behandlet med methotrexat alene. Andelen af patienter behandlet med MabThera, som viste minimal klinisk relevant ændring (MCID) i HAQ-DI (defineret som et fald i individuel total score på > 0,22) var også højere end hos patienter, som fik methotrexat alene (tabel 12).

Signifikant forbedring i helbredsrelateret livskvalitet blev også vist med signifikant forbedring i både den fysiske helbredsscore (PHS) og den mentale helbredsscore (MHS) i SF-36. Derudover opnåede en signifikant højere andel af patienterne MCIDs for disse scores (tabel 12).

Tabel 12 Resultater for fysisk funktion og livskvalitet ved uge 24 i studie 1

Resultat†

Placebo+MTX

MabThera+MTX

 

 

(2 x 1.000 mg)

 

n=201

n=298

Gennemsnitsændring i HAQ-DI

0,1

-0,4***

% HAQ-DI MCID

20 %

51 %

Gennemsnitsændring i FACIT-T

-0,5

-9,1***

 

n=197

n=294

Gennemsnitsændring i SF-36 PHS

0,9

5,8***

% SF-36 PHS MCID

13 %

48 %***

Gennemsnitsændring i SF-36 MHS

1,3

4,7**

% SF-36 MHS MCID

20 %

38 %*

† Resultat ved uge 24

Signifikant forskel fra placebo ved det primære tidspunkt: * p < 0,05, **p < 0,001 ***p ≤ 0,0001 MCID HAQ-DI ≥0,22, MCID SF-36 PHS >5,42, MCID SF-36 MHS >6,33

Effekt hos autoantistof (RF og/eller anti-CCP) seropositive patienter

Patienter, som er seropositive for reumafaktor (RF) og/eller antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider (anti-CCP), og som blev behandlet med MabThera i kombination med methotrexat, viste et øget respons sammenlignet med patienter, som var negative for begge.

Resultater for effekt hos patienter behandlet med MabThera, blev analyseret på basis af autoantistof – status forud for påbegyndt behandling. Ved uge 24 havde patienter, som ved baseline var seropositive for RF og/eller anti-CCP, en signifikant øget sandsynlighed for at opnå ACR20- og ACR50-repons sammenlignet med seronegative patienter (p=0,0312 og p=0,0096) (tabel 13). Disse resultater blev gentaget ved uge 48, hvor autoantistof-seropositivitet også signifikant øgede sandsynligheden for at opnå ACR70. Ved uge 48 var det 2-3 gange mere sandsynligt for seropositive patienter at opnå ACR- respons sammenlignet med seronegative patienter. Seropositive patienter havde desuden et signifikant større fald i DAS28-ESR sammenlignet med seronegative patienter (figur 1).

Tabel 13 Sammenfatning af effekt baseret på autoantistof-status ved baseline

 

 

Uge 24

 

Uge 48

 

 

Seropositive

Seronegative

 

Seropositive

Seronegative

 

 

(n=514)

(n=106)

 

(n=506)

(n=101)

ACR20 (%)

62,3*

50,9

 

71, 1*

51,5

ACR50 (%)

32,7*

19,8

 

44,9**

22,8

ACR70 (%)

12,1

5,7

 

20,9*

6,9

EULAR-respons (%)

74,8*

62,9

 

84,3*

72,3

Gennemsnitsændring

-1,97**

-1,50

 

-2,48***

-1,72

DAS28-ESR

 

 

 

 

 

Signifikante niveauer var defineret som * p<0,05 **p<0,001, ***p<0,0001.

 

 

Figur 1:

Ændring fra DAS28-ESR-baseline baseret på autoantistof-status ved baseline

Langvarig effekt ved gentagne behandlingsserier

Gentagne behandlingsserier med MabThera i kombination med methotrexat resulterede i vedvarende forbedringer af kliniske symptomer på RA angivet ved ACR- DAS28-ESR- og EULAR-respons. Forbedringerne var tydelige for alle patientpopulationer, som blev undersøgt (figur 2). Der blev observeret vedvarende forbedring af fysisk funktion angivet ved HAQ-DI-score og andelen af patienter, som opnåede MCID for HAQ-DI.

Figur 2: ACR-respons for fire behandlingsserier (24 uger efter hver behandlingsserie (inden for patient og besøg) hos patienter med et utilstrækkeligt respons over for TNF- hæmmere (n=146)

% af patienter

ACR20

ACR50 ACR70

 

behandling

behandling behandling

behandling

.

.

.

.

 

 

Kliniske laboratorieresultater

Samlet blev 392/3.095 (12,7 %) af patienterne med reumatoid artrit testet positive for HACA i kliniske studier efter behandling med MabThera. Udviklingen af HACA var ikke forbundet med klinisk forværring eller øget risiko for reaktioner ved efterfølgende infusioner hos hovedparten af disse patienter. Forekomst af HACA kan være forbundet med forværring af infusions- eller allergiske reaktioner efter den anden infusion ved efterfølgende behandlingsserier.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier med MabThera i alle undergrupper af den pædiatriske population med autoimmun artrit (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

Klinisk erfaring ved granulomatose med polyangiitis (Wegeners granulomatose) og mikroskopisk polyangiitis.

I alt 197 patienter i alderen 15 år og derover med svær, aktiv granulomatose med polyangiitis (75%) eller mikroskopisk polyangiitis (24%) blev inkluderet og behandlet i et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret, non-inferioritets-multicenterstudie med aktiv kontrolgruppe.

Patienterne blev randomiseret i forholdet 1:1 til daglig behandling med cyclophosphamid oralt

(2 mg/kg/dag) i 3-6 måneder eller MabThera (375 mg/m2) én gang ugentligt i 4 uger. Alle patienter i cyclophosphamid-armen fik vedligeholdelsesbehandling med azathioprin under opfølgningen. I begge arme fik patienterne intravenøs pulsbehandling med 1000 mg methylprednisolon (eller andet glukokortikoid i ækvivalent dosis) pr. dag i 1-3 dage efterfulgt af oral prednison (1 mg/kg/dag, dog højst 80 mg/dag). Nedtitrering af prednison skulle være gennemført 6 måneder efter start af studiebehandling.

Det primære effektmål var opnåelse af fuldstændig remission ved måned 6, defineret som en BVAS/WG-score (Birmingham Vasculitis Activity Score for Wegener’s Granulomatosis) på 0 og ophørt glukokortikoidbehandling. Den præspecificerede non-inferioritetsmargin for behandlingsforskel var 20%. Studiet viste non-inferioritet af MabThera i forhold til cyclophosphamid med hensyn til fuldstændig remission (CR) ved måned 6 (tabel 14).

Der blev observeret effekt både hos nyligt diagnosticerede patienter og hos patienter med recidiverende sygdom (tabel 15).

Tabel 14

Procentdel af patienter, der opnåede fuldstændig remission ved måned 6 (ITT-

population*)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MabThera

Cyclophosphamid

 

 

Behandlingsforskel

 

 

 

 

 

(n 99)

 

(n 98)

 

 

(MabThera-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

cyclophosphamid)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Forekomst

 

 

 

63,6%

53,1%

 

10,6%

 

 

 

 

 

95,1%b konfidensinterval

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

( 3,2%; 24,3%) a

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*Værst tænkelige ekstrapolering

 

 

 

 

 

 

 

a Der blev vist non-inferioritet, idet den nedre grænse ( 3,2%) var højere end den forud fastsatte non-inferioritetsmargin ( 20%).

 

b Konfidensintervallet på 95,1% afspejler et yderligere 0,001 alfa for at tage højde for en interims-effektanalyse.

Tabel 15

Fuldstændig remission ved måned 6 opgjort efter sygdomsstatus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MabThera

 

Cyclophosphamid

 

Forskel

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(konfidensinterval

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

95%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle patienter

 

n=99

 

n=98

 

 

 

Nyligt

 

 

 

n=48

 

n=48

 

 

 

diagnosticerede

 

 

 

 

 

 

 

 

Patienter med

 

n=51

 

n=50

 

 

 

recidiv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fuldstændig remission

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alle patienter

 

63,6%

 

53,1%

 

 

10,6% (-3,2; 24,3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nyligt

 

 

 

60,4%

 

64,6%

 

 

−4,2% (−23,6; 15,3)

 

diagnosticerede

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Patienter med

 

66,7%

 

42,0%

 

 

24,7% (5,8; 43,6)

 

recidiv

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

For de patienter, hvor der mangler data, ekstrapoleres ud fra det værst tænkelige scenarie.

Fuldstændig remission ved måned 12 og 18

I MabThera-gruppen opnåede 48% af patienterne fuldstændig remission ved måned 12, og 39% af patienterne opnåede fuldstændig remission ved måned 18. I gruppen af patienter behandlet med cyclophosphamid (efterfulgt af azathioprin med henblik på opretholdelse af fuldstændig remission) opnåede 39% af patienterne fuldstændig remission ved måned 12 og 33% af patienterne fuldstændig remission ved måned 18. Fra måned 12 til måned 18 observeredes 8 tilfælde af relaps i MabThera- gruppen sammenlignet med 4 i cyclophosphamid-gruppen.

Genbehandling med MabThera

På baggrund af investigators skøn gennemgik 15 patienter endnu et forløb med MabThera til behandling af recidiverende sygdom opstået mellem 6 og 18 måneder efter første MabThera-forløb. De begrænsede data fra det foreliggende studie umuliggør en konklusion med hensyn til effekten af efterfølgende forløb med MabThera hos patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis.

Fortsat immunsuppressiv behandling kan være særlig hensigtsmæssig for patienter med risiko for relaps (dvs. med en anamnese med tidligere relaps og granulomatose med polyangiitis eller patienter med rekonstituering af B-lymfocytter i tillæg til PR3-ANCA ved monitorering). Når remission med MabThera er opnået, kan fortsat immunsuppressiv behandling overvejes for at forhindre relaps. MabTheras effekt og sikkerhed i vedligeholdelsesbehandling er ikke fastslået.

Laboratoriefund

I alt 23/99 (23%) af de MabThera-behandlede patienter i studiet blev testet positive for HACA ved måned 18. Ingen af de 99 MabThera-behandlede patienter var HACA-positive ved screening. Den kliniske relevans af HACA-dannelse hos MabThera-behandlede patienter er uklar.

5.2 Farmakokinetiske egenskaber

Non-Hodgkin-lymfom

Baseret på en populationsfarmakokinetisk undersøgelse af 298 patienter med NHL, som fik enkelte eller flere infusioner af MabThera alene eller i kombination med CHOP-kemoterapi (anvendte MabTheradoser varierede fra 100 til 500 mg/m2), vurderedes den non-specifikke clearance (CL1), den specifikke clearance (CL2), hvor B-celler eller tumor sandsynligvis bidrager, og det centrale kompartments distributionsvolumen til (V1) til at være henholdsvis 0,14 l/dag, 0,59 l/dag og 2,7 l. Den estimerede mediane terminale eliminationshalveringstid af MabThera var 22 dage (spændvidde 6, 1- 52 dage). Baseline af antallet af CD-19 positive celletal og størrelsen af målte tumorbyrde, forklarer noget af variationen i CL2 af MabThera fra 161 patienter, som fik 375 mg/m2 ugentlig i 4 uger som intravenøs infusion. Patienter med højere CD-19 positive celletal og eller tumorbyrde havde en højere CL2. Selvom der korrigeredes for CD-19 positive celletal og størrelsen af tumorbyrde, var der stadig store interindividuelle variationer i CL2 V1 varierede i forhold til kroppens overfladeareal og CHOP kemoterapi. Forskellen i kroppens overfladeareal (1,53 – 2,32 m2 ) og samtidig behandling med CHOP kemoterapi, bidrog til den relativt ringe variation i V1 (27,1 % og 19,0 %). Alder, køn, race og WHO performance status havde ingen effekt på MabTheras farmakokinetik. Denne analyse antyder, at doseringsjusteringer baseret på de testede variable ikke forventes at give en relevant reduktion i den farmakokinetiske variation.

Fire doser på 375 mg/m2 MabThera blev givet som intravenøs infusion med ugentlige intervaller til 203 patienter med NHL og som ikke tidligere var behandlet med MabThera. Den gennemsnitlige Cmax efter den 4. infusion var 486 µg/ml (spændvidde 77,5 µg/ml – 996,6 µg/ml). Rituximab kunne detekteres i patienternes serum i op til 3-6 måneder efter færdiggørelse af den sidste behandling.

Otte doser på 375 mg/m2 MabThera blev givet som intravenøs infusion med ugentlige intervaller til 37 patienter med NHL. Efter hver infusion steg den gennemsnitlige Cmax, fra et gennemsnit på 243 µg/ml (spændvidde 16-582 µg/ml) efter den første infusion til 550 µg/ml (spændvidde 171 – 1177 µg/ml) efter den ottende infusion.

Den farmakokinetiske profil af MabThera, når det blev givet som 6 infusioner af 375 mg/m2 i kombination med 6 serier af CHOP kemoterapi, var sammenlignelig med den for MabThera indgivet som monoterapibehandling.

Kronisk lymfatisk leukæmi

I kombination med fludarabin og cyclophosphamid blev MabThera givet til CLL-patienter som en intravenøs infusion i en dosis på 375 mg/m2 ved første behandlingsserie og øget til en dosis på

500 mg/m2 for hver af de 5 efterfølgende behandlingsserier. Efter den femte 500 mg/m2 infusion var den gennemsnitlige Cmax (N=15) 408 µg/ml (spændvidde 97 – 764 µg/ml), og den gennemsnitlige terminale halveringstid var 32 dage (spændvidde 14 – 62 dage).

Reumatoid artrit

Efter to intravenøse infusioner af MabThera i en dosis på 1.000 mg med to ugers interval, var den gennemsnitlige halveringstid 20,8 dage (i intervallet 8,58 dage til 35,9 dage), den gennemsnitlige systemiske clearance var 0,23 l/dag (i intervallet 0,091 til 0,67 l/dag) og det gennemsnitlige steady- state fordelingsvolumen var 4,6 l (i intervallet 1,7 til 7,51 l). Farmakokinetisk analyse af populationen af de samme data gav sammenlignelige gennemsnitlige værdier for systemisk clearance og halveringstid; henholdsvis 0,26 l/dag og 20,4 dage. Farmakokinetisk analyse af populationen viste, at legemsoverflade og køn var de mest signifikante co-variable, til forklaring af inter-individuel variation i farmakokinetiske parametre. Efter justering for legemsoverflade, havde mandlige personer et højere fordelingsvolumen og en hurtigere clearance end kvindelige personer. Den kønsrelaterede farmakokinetiske forskel anses ikke for at være klinisk relevant, og dosisjustering er ikke nødvendig. Der er ingen tilgængelige farmakokinetiske data om patienter med lever- eller nyreinsufficiens.

Farmakokinetikken for rituximab blev vurderet efter to i.v.-doser på 500 mg og 1.000 mg på dag 1 og 15 i fire studier. I alle disse studier var farmakokinetikken for rituximab proportional med dosis inden for det begrænsede dosisinterval, som blev undersøgt. Efter første infusion varierede gennemsnittet for

Cmax for serum-rituximab fra 157 til 171 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og fra 298 til 341 g/ml for doseringen på 2 x 1.000 mg. Efter den anden infusion varierede gennemsnittet for Cmax fra 183 til

198 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og fra 355 til 404 g/ml for doseringen på 2 x 1.000 mg. Den gennemsnitlige terminale halveringstid for elimination varierede fra 15 til 16 dage for doseringsgruppen 2 x 500 mg og fra 17 til 21 dage for doseringsgruppen 2 x 1.000 mg. Gennemsnittet for Cmax var 16 til 19 % højere efter anden infusion sammenlignet med den første infusion for begge doser.

Farmakokinetikken for rituximab blev vurderet efter to i.v.-doser på 500 mg og 1.000 mg efter genbehandling i den anden behandlingsserie. Efter første infusion varierede gennemsnittet for Cmax for serum-rituximab fra 170 til 175 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og fra 317 til 370 g/ml for

doseringen på 2 x 1.000 mg. Efter den anden infusion var gennemsnittet for Cmax 270 g/ml for doseringen på 2 x 500 mg og varierede fra 377 til 386 g/ml for doseringen på 2 x 1.000 mg. Efter anden infusion i den anden behandlingsserie var den gennemsnitlige terminale halveringstid for elimination 19 dage for doseringsgruppen 2 x 500 mg og varierede fra 21 til 22 dage for doseringsgruppen 2 x 1.000 mg. De farmakokinetiske parametre var sammenlignelige for de to behandlingsserier.

De farmakokinetiske parametre hos patienter i populationen, der responderer utilstrækkeligt på anti- TNF-behandling, var efter den samme dosis (2 x 1.000 mg, i.v. med 2 ugers mellemrum) sammenlignelig med en gennemsnitlig maksimal serumkoncentration på 369 μg/ml og en gennemsnitlig terminal halveringstid på 19,2 dage.

Granulomatose med polyangiitis og mikroskopisk polyangiitis

Baseret på den farmakokinetiske populationsanalyse af data fra 97 patienter med granulomatose med polyangiitis eller mikroskopisk polyangiitis, der fik 375 mg/m2 MabThera én gang ugentligt i 4 uger, var den estimerede mediane terminale halveringstid 23 dage (9-49 dage). Gennemsnitlig clearance og fordelingsvolumen for rituximab var henholdsvis 0,313 l/dag (0,116-0,726 l/dag) og 4,50 l (2,25-7,39 l). Rituximabs farmakokinetiske parametre hos disse patienter svarede til det, der blev set hos patienter med reumatoid artrit.

5.3 Prækliniske sikkerhedsdata

Rituximab er vist at være yderst specifikt overfor CD20 antigenet på B-celler. Toksikologiske undersøgelser på Cynomolgus aber har ikke vist anden effekt end den forventede farmakologiske fjernelse af B-celler i perifert blod og i lymfevæv.

Prækliniske toksicitetsstudier i forbindelse med reproduktion udført i cynomolgusaben i doser på op til 100 mg/kg (behandling på dagene 20-50 i graviditeten) og har ikke vist tegn på føtal toksicitet af rituximab. Dog blev der observeret dosisafhængigt farmakologisk B-celle depletion i fostrets lymfatiske organer, hvilket fortsatte efter fødslen og blev fulgt af et fald i IgG niveauet hos de påvirkede nyfødte dyr. B-celle niveauet normaliseredes hos disse dyr indenfor 6 måneder efter fødslen og påvirkede ikke vaccinationsreaktionen.

Der er ikke gennemført standard mutagenicitettest, da sådanne test ikke er relevante for dette molekyle. Der er ikke gennemført langtidsstudier på dyr med henblik på vurdering af rituximabs karcinogene potentiale.

Der er ikke gennemført specifikke studier til at fastlægge rituximabs effekt på fertilitet. I generelle toksicitetsstudier med cynomolgusaber sås ingen negativ effekt på reproduktionsorganer hos hanner og hunner.

6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1 Hjælpestoffer

Natriumcitrat

Polysorbat 80

Natriumchlorid

Natriumhydroxid

Saltsyre

Vand til injektionsvæsker

6.2 Uforligeligheder

Der er ikke observeret uforligeligheder mellem MabThera og polyvinylchlorid eller polyethylen infusionsposer eller infusionssæt.

6.3 Opbevaringstid

Uåbnet hætteglas 30 måneder

Fortyndet opløsning

Den tilberedte MabThera infusionsopløsning er fysisk og kemisk stabil i 24 timer ved 2 °C - 8 °C og efterfølgende 12 timer ved stuetemperatur.

Fra et mikrobiologisk synspunkt skal den tilberedte infusionsopløsning anvendes umiddelbart. Hvis den ikke anvendes straks, er opbevaringstid og -forhold inden anvendelse brugerens ansvar og vil normalt ikke være længere end 24 timer ved 2 °C – 8 °C, med mindre opløsningen har fundet sted under kontrollerede og validerede aseptiske forhold.

6.4 Særlige opbevaringsforhold

Opbevares i køleskab (2 °C - 8 °C). Opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Opbevaringsforhold efter rekonstitution af lægemidlet, se pkt. 6.3.

6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser

Hætteglas, af klart type I glas med butylgummiprop, indeholdende 500 mg rituximab i 50 ml . Pakninger med 1 hætteglas.

6.6 Regler for bortskaffelse og anden håndtering

MabThera leveres i sterile, pyrogenfri hætteglas uden konserveringsmiddel til engangsbrug.

Under anvendelse af aseptiske procedurer trækkes den nødvendige mængde MabThera op og fortyndes til en beregnet koncentration på 1 til 4 mg/ml rituximab i en infusionspose, der indeholder steril, pyrogenfri natriumchloridopløsning til injektion 9 mg/ml (0,9%) eller 5 % D-glukose i vand. Bland opløsningen ved at vende posen forsigtigt for at undgå skumdannelse. Der skal udvises omhu for at sikre steriliteten af de tilberedte opløsninger. Eftersom lægemidlet ikke indeholder noget antimikrobielt konserveringsmiddel eller bakteriostatiske midler skal aseptiske procedurer observeres. Parenterale lægemidler bør inspiceres visuelt for partikler og misfarvning før anvendelse.

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til lokale retningslinjer.

7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Roche Registration Limited

6 Falcon Way

Shire Park

Welwyn Garden City

AL7 1TW

Storbritannien

8.MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (NUMRE)

EU/1/98/067/002

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 2. juni 1998

Dato for seneste fornyelse: 2. juni 2008

10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om MabThera er tilgængelig på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside http://www.ema.europa.eu.

1. LÆGEMIDLETS NAVN

MabThera 1400 mg opløsning til subkutan injektion

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver ml indeholder 120 mg rituximab.

Hvert hætteglas indeholder 1400 mg/11,7 ml rituximab.

Rituximab er et gensplejset chimerisk muse/humant monoklonalt antistof, der repræsenterer et glycosyleret immunglobulin med humane IgG1-konstante regioner og murine light-chain og heavy- chain variable regionssekvenser. Antistoffet fremstilles ved pattedyrscellesuspensionskultur (kinesisk hamsterovarie) og renses ved affinitetskromatografi og ionbytning, inklusive specifik viral inaktivering og rensningsprocedurer.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3. LÆGEMIDDELFORM

Opløsning til injektion.

Klar til uigennemsigtig, farveløs til gullig væske.

4. KLINISKE OPLYSNINGER

4.1 Terapeutiske indikationer

MabThera er indiceret hos voksne til Non-Hodgkin-lymfom (NHL):

MabThera er indiceret til behandling af tidligere ubehandlede patienter med stadium III-IV follikulært lymfom i kombination med kemoterapi.

MabThera vedligeholdelsesbehandling er indiceret til behandling af follikulært lymfom hos patienter, der responderer på induktionsbehandling.

MabThera er, i kombination med CHOP-kemoterapi (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin og prednisolon), indiceret til behandling af patienter med CD20-positivt, diffust storcellet B-celle non- Hodgkin-lymfom.

4.2 Dosering og administration

MabThera skal anvendes under tæt supervision af erfarent sundhedspersonale i omgivelser, hvor komplet genoplivningsudstyr er umiddelbart tilgængeligt (se pkt. 4.4).

Der bør altid gives præmedicin bestående af et anti-pyretisk middel samt et antihistamin, fx paracetamol og diphenhydramin, inden hver MabThera-administration.

Præmedicinering med glukokortikoid bør overvejes, hvis MabThera ikke gives i kombination med glukokortikoidholdig kemoterapi til behandling af non-Hodgkin-lymfom.

Dosering

Anbefalet dosis af MabThera subkutan formulering til voksne er en subkutan injektion i fast dosis på 1400 mg, uafhængigt af patientens legemsoverfladeareal.

Inden subkutane injektioner med MabThera påbegyndes, skal alle patienter altid forinden have modtaget en fuld dosis MabThera som intravenøs infusion, med MabThera intravenøs formulering (se pkt. 4.4).

Hvis patienten ikke kan modtage en fuld dosis MabThera som intravenøs infusion inden skifte til subkutan injektion, skal efterfølgende behandlingsserier gives som MabThera intravenøs formulering, indtil det lykkes at give en fuld intravenøs dosis.

Skift til MabThera subkutan formulering kan derfor kun finde sted ved den 2. eller efterfølgende behandlingsserie.

Det er vigtigt at kontrollere lægemidlets etiket for at sikre, at den formulering (intravenøs eller subkutan) og styrke, der gives til patienten, er korrekt i henhold til ordinationen.

MabThera subkutan formulering er ikke beregnet til intravenøs administration og skal kun gives som subkutan injektion. Styrken på 1400 mg er kun beregnet til subkutan brug hos patienter med non- Hodgkin-lymfom.

Follikulært non-Hodgkin-lymfom

Kombinationsbehandling

Den anbefalede dosis af MabThera i kombination med kemoterapi til induktionsbehandling hos tidligere ubehandlede patienter eller patienter med recidiveret/refraktært follikulært lymfom er: første behandlingsserie med MabThera intravenøs formulering 375 mg/m2 legemsoverfladeareal; ved efterfølgende behandlingsserier gives MabThera subkutan formulering som injektion i fast dosis på 1400 mg per behandlingsserie i op til 8 behandlingsserier.

MabThera bør gives på dag 1 i hver kemoterapiserie, efter administration af glukokortikoidkomponenten, hvis det anvendes.

Vedligeholdelsesbehandling

Tidligere ubehandlet follikulært lymfom:

Den anbefalede dosis af MabThera subkutan formulering til vedligeholdelsesbehandling hos tidligere ubehandlede patienter med follikulært lymfom, som har responderet på induktionsbehandling, er 1400 mg én gang hver 2. måned (startende 2 måneder efter sidste dosis i induktionsbehandlingen) indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Recidiveret/refraktært follikulært lymfom:

Den anbefalede dosis af MabThera subkutan formulering til vedligeholdelsesbehandling hos patienter med recidiveret/refraktært follikulært lymfom, som har responderet på induktionsbehandling, er 1400 mg én gang hver 3. måned (startende 3 måneder efter sidste dosis i induktionsbehandlingen) indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom

MabThera bør anvendes i kombination med CHOP-kemoterapi. Anbefalet dosis er: første behandlingsserie med MabThera intravenøs formulering 375 mg/m2 legemsoverfladeareal; ved efterfølgende behandlingsserier gives MabThera subkutan formulering som injektion i fast dosis på 1400 mg per behandlingsserie. I alt 8 behandlingsserier.

MabThera gives på dag 1 i hver kemoterapiserie, efter intravenøs infusion af glukokortikoidkomponenten i CHOP.

Sikkerhed og virkning af MabThera er ikke påvist i kombination med andre kemoterapiregimer til behandling af diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom.

Dosisjusteringer under behandlingen

Der er ingen anbefalinger vedrørende dosisreduktion af MabThera. Når MabThera gives i kombination med kemoterapi, bør standard dosisreduktioner for de kemoterapeutiske lægemidler anvendes (se pkt. 4.8).

Særlige populationer

Pædiatrisk population

MabTheras sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Ældre

Dosisjustering er ikke nødvendig hos ældre patienter (alder > 65 år).

Administration

Subkutan injektion

MabThera 1400 mg subkutan formulering må udelukkende administreres som subkutan injektion over ca. 5 minutter. For at undgå at nålen tilstoppes, skal den hypodermiske injektionsnål først sættes på sprøjten umiddelbart inden administration.

MabThera subkutan formulering skal injiceres subkutant i abdominalvæggen og aldrig i et område, hvor huden er rød, øm, hård, eller hvor der er blå mærker, skønhedspletter eller ar.

Der er ingen data tilgængelig, om injektionen kan gives andre steder på kroppen, og injektioner bør derfor begrænses til abdominalvæggen.

Under behandlingsforløbet med MabThera subkutan formulering, bør andre lægemidler til subkutan administration så vidt muligt gives andre steder.

Hvis en injektion afbrydes, kan den genoptages samme sted eller på andet sted, hvis dette ønskes.

Intravenøs infusion

Der henvises til produktresumé for MabThera 100 mg og 500 mg koncentrat til opløsning til infusion for information vedrørende dosering og administration.

4.3 Kontraindikationer

Overfølsomhed over for det aktive stof, murine proteiner, hyalorunidase eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

Aktive, alvorlige infektioner (se pkt. 4.4).

Svært immunkompromitterede patienter.

4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Handelsnavnet og batchnummer på det anvendte produkt skal registreres (eller anføres) tydeligt i patientens journal for at sikre sporbarheden af biologiske lægemidler.

Informationen i pkt. 4.4 vedrører brug af MabThera subkutan formulering i de godkendte indikationer

Behandling af non-Hodgkin-lymfom (styrke 1400 mg) og Behandling af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) (styrke 1600 mg). For information vedrørende andre indikationer henvises til produktresuméet for MabThera intravenøs formulering.

Brugen af MabThera subkutan formulering som monoterapi kan ikke anbefales hos patienter med stadium III-IV follikulært lymfom, som er resistente over for kemoterapi eller som oplever 2. eller

efterfølgende recidiv efter kemoterapi, da sikkerheden af én gang ugentlig subkutan administration, endnu ikke er klarlagt.

Progressiv multifokal leukoencefalopati

Brug af MabThera kan være forbundet med øget risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Patienterne skal undersøges med regelmæssige intervaller for nye eller forværring af eksisterende neurologiske symptomer eller tegn, der kunne tyde på PML. Hvis der er mistanke om PML, skal behandling seponeres, indtil PML-diagnosen er udelukket. Lægen bør undersøge patienten for at fastslå, om symptomerne tyder på en neurologisk dysfunktion, og hvis dette er tilfældet, om symptomerne tyder på PML. Henvisning til neurolog skal overvejes, hvis dette er klinisk relevant.

I tvivlstilfælde bør yderligere undersøgelser overvejes, fx MR-scanning, helst med kontrast, cerebrospinalvæske-test (CSF-test) for JC-viral DNA og gentagne neurologiske vurderinger.

Lægen bør især være opmærksom på symptomer, som tyder på PML og som patienten måske ikke selv er opmærksom på (fx kognitive, neurologiske eller psykiatriske symptomer). Patienten bør også rådes til at informere sine pårørende eller evt. plejepersonale om behandlingen, da de måske opdager symptomer, patienten ikke selv er klar over.

Hvis en patient udvikler PML, skal behandling med MabThera seponeres permanent.

Der er efter genopretning af immunsystemet hos immunkompromitterede patienter med PML set stabilisering eller forbedret tilstand. Det er uvist om tidlig påvisning af PML og seponering af MabThera-behandlingen kan føre til lignende stabilisering eller forbedret tilstand.

Infusions/Administrationsrelaterede reaktioner

MabThera er forbundet med infusions-/administrationsrelaterede reaktioner, der kan være relateret til frigivelse af cytokiner og/eller andre kemiske mediatorer. Cytokinfrigivelsessyndrom kan klinisk være umuligt at skelne fra akutte overfølsomhedsreaktioner.

Det sæt af reaktioner, der omfatter cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom samt anafylaktiske reaktioner og overfølsomhedsreaktioner beskrives nedenfor. De er ikke specifikt forbundne med administrationsvejen for MabThera og kan ses med begge formuleringer.

Der er efter markedsføring rapporteret svære infusionsrelaterede reaktioner med dødeligt udfald ved brug af MabThera i intravenøs formulering, med indtræden inden for 30 minutter til 2 timer efter påbegyndelse af første MabThera intravenøs infusion. Reaktionerne var karakteriseret ved pulmonale hændelser og omfattede i nogle tilfælde hurtig tumorlyse og tegn på tumorlysesyndrom foruden feber, kulderystelser, rigor, hypotension, urticaria, angioødem og andre symptomer (se pkt. 4.8).

Svært cytokinfrigivelsessyndrom er karakteriseret ved alvorlig dyspnø ofte sammen med bronkospasme og hypoxi, foruden feber, kulderystelser, rigor, urticaria og angioødem. Dette syndrom kan ligne kliniske fund på tumorlysesyndrom som hyperuricæmi, hyperkaliæmi, hypocalcæmi, hyperfosfatæmi, akut nyresvigt, forhøjet laktatdehydrogenase (LD) og kan medføre akut respirationssvigt og død. Det akutte respirationssvigt kan ledsages af fx interstitiel lungeinfiltration eller lungeødem, som kan ses på røntgen af thorax. Syndromet viser sig ofte inden for en eller to timer efter første infusion er påbegyndt. Patienter med tidligere lungesvigt eller patienter med pulmonal tumorinfiltration kan være i større risiko for ikke at tåle behandlingen og bør behandles med ekstra forsigtighed. Hos patienter som udvikler svært cytokinfrigivelsessyndrom bør infusionen straks afbrydes (se pkt. 4.2) og kraftig symptomatisk behandling initieres. Da initial forbedring kan følges af forværring, bør disse patienter monitoreres tæt, indtil tumorlysesyndrom og lungeinfiltration er forsvundet eller udelukket. Yderligere behandling af patienter efter fuldstændigt ophør af kliniske fund og symptomer har sjældent resulteret i gentagelse af alvorligt cytokinfrigivelsessyndrom.

Patienter med stor tumorbyrde eller med et højt antal ( 25 x 109/l) cirkulerende maligne celler, som kan have øget risiko for især svært cytokinfrigivelsessyndrom, bør behandles med yderste forsigtighed.

Disse patienter bør overvåges meget tæt under hele første infusion. Det bør overvejes at give disse patienter første infusion med nedsat infusionshastighed eller at fordele dosis over to dage i første serie og hver af de efterfølgende serier, hvis lymfocyttallet stadig er > 25 x 109/l.

Der er rapporteret anafylaktiske reaktioner og andre overfølsomhedsreaktioner efter intravenøs administration af proteiner til patienter. I modsætning til cytokinfrigivelsessyndrom, optræder rigtige overfølsomhedsreaktioner typisk inden for minutter efter infusionen påbegyndes. Lægemidler til behandling af overfølsomhedsreaktioner, fx epinefrin (adrenalin), antihistaminer og glukokortikoider bør være umiddelbart tilgængelige i tilfælde af en allergisk reaktion under administration af MabThera. Kliniske manifestationer af anafylaksi kan være lignende de kliniske manifestationer, som ses ved cytokinfrigivelsessyndrom (beskrevet ovenfor). Reaktioner, der tilskrives overfølsomhed, er rapporteret mindre hyppigt end reaktioner, der tilskrives cytokinfrigivelse.

Yderligere rapporterede tilfælde af reaktioner omfattede myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni.

Da der kan opstå hypotension under administration af MabThera, bør det overvejes at stoppe antihypertensiv behandling 12 timer inden, der gives MabThera.

Der er set infusionsrelaterede bivirkninger, i en eller anden form, hos 77 % af patienterne behandlet med MabThera intravenøs formulering (herunder er cytokinfrigivelsessyndrom ledsaget af hypotension og bronkospasme set hos 10 % af patienterne) se pkt. 4.8. Disse symptomer er sædvanligvis reversible, når MabThera infusionen afbrydes, og der administreres antipyretikum, antihistamin, undertiden oxygen, intravenøst saltvand eller bronchodilaterende midler samt om nødvendigt glukokortikoider. Ved alvorlige reaktioner se cytokinfrigivelsessyndrom ovenfor.

Der er i kliniske studier set administrationsrelaterede reaktioner hos op til 50 % af patienter behandlet med Mabthera subkutan formulering. Reaktionerne opstod inden for 24 timer efter den subkutane injektion og bestod primært i erythema, kløe, udslæt og reaktioner ved injektionsstedet, fx smerter, hævelse og rødme, og var generelt af mild til moderat (grad 1 eller 2) og forbigående natur.

I kliniske studier var lokale hudreaktioner meget almindelige hos patienter, der blev behandlet med MabThera subkutan formulering. Symptomer inkluderede smerter, hævelse, induration, blødning, erythema, kløe og udslæt (se pkt. 4.8). Nogle lokale kutane reaktioner opstod mere end 24 timer efter den subkutane administration af MabThera. De fleste af de lokale hudreaktioner, der sås efter subkutan administration af MabThera, var lette eller moderate og forsvandt uden specifik behandling.

Inden behandling med MabThera som subkutane injektioner, skal alle patienter altid have fået en fuld dosis intravenøs infusion af MabThera intravenøs formulering. Risikoen for at opleve en administrationsrelateret reaktion er størst i første behandlingsserie. Når behandling med MabThera indledes med en intravenøs infusion forbedres muligheden for at håndtere administrationsreaktioner ved at sænke infusionshastigheden eller at stoppe den intravenøse infusion.

Hvis patienten ikke kan modtage en fuld dosis MabThera intravenøs infusion inden skifte til subkutan injektion, skal efterfølgende behandlingsserier gives som MabThera intravenøs formulering, indtil det lykkes at give en fuld intravenøs dosis. Skift til MabThera subkutan formulering kan derfor kun finde sted ved den 2. eller efterfølgende behandlingsserier.

Som med intravenøs formulering, skal MabThera subkutan formulering administreres i et miljø, hvor der er umiddelbar adgang til komplet genoplivningsudstyr og under tæt supervision af erfarent sundhedspersonale. Der bør altid gives præmedicin bestående af et analgetisk/anti-pyretisk middel samt et antihistamin inden hver subkutane administration af MabThera. Præmedicinering med glukokortikoid bør ligeledes overvejes.

Patienten bør overvåges i mindst 15 minutter efter en subkutan injektion med MabThera. Det kan være relevant med længere observation, hvis patienten har øget risiko for overfølsomhedsreaktioner.

Patienten bør instrueres i straks at kontakte behandlende læge, hvis der på noget tidspunkt opstår symptomer tydende på alvorlig overfølsomhed eller cytokinfrigivelsessyndrom efter administration af lægemidlet.

Hjertesygdomme

Angina pectoris, hjertearytmier som atrieflimren og atrieflagren, hjerteinsufficiens og/eller myokardieinfarkt er forekommet hos patienter behandlet med MabThera. Derfor bør patienter med hjertelidelse og/eller tidligere kardiotoksisk kemoterapi i anamnesen monitoreres nøje.

Hæmatologisk toksicitet

Selvom MabThera ikke er myelosuppressivt ved monoterapi, bør der udvises forsigtighed, når det overvejes at behandle patienter med neutrofiltal på < 1,5 x 109/l og/eller trombocyttal på < 75 x 109/l, da kliniske erfaringer hos denne population er begrænsede. MabThera er i den intravenøse formulering anvendt til 21 patienter, som havde fået foretaget autolog knoglemarvstransplantation og til andre risikogrupper med formodet nedsat knoglemarvsfunktion uden at fremkalde myelotoksicitet.

Regelmæssige, fuldstændige blodprøvetal, inklusive neutrofil- og trombocyttal, bør måles under MabThera-behandling.

Infektioner

Alvorlige infektioner, herunder dødelige, kan forekomme under behandlingen med MabThera (se pkt. 4.8). MabThera bør ikke administreres til patienter med aktiv alvorlig infektion (fx tuberkulose, sepsis og opportunistiske infektioner, se pkt. 4.3).

Lægen bør udvise forsigtighed, når det overvejes at anvende MabThera til patienter, der tidligere har haft recidiverende eller kroniske infektioner eller patienter med underliggende forhold, der yderligere kan prædisponere for alvorlig infektion (se pkt. 4.8).

Tilfælde af hepatitis B-reaktivering, herunder tilfælde af fulminant hepatitis med dødelig udgang, er rapporteret hos patienter, der har fået MabThera intravenøs formulering. Hovedparten af disse patienter fik også cytotoksisk kemoterapi. Alle patienter bør screenes for hepatitis B virus (HBV) før påbegyndelse af behandling med MabThera. Som minimum bør dette inkludere HBsAg-status og HBcAB-status. Der kan suppleres med andre passende markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med aktiv hepatitis B sygdom bør ikke behandles med MabThera. Patienter med positiv hepatitis B serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør inden påbegyndelse af behandling konsultere en specialist i leversygdomme og bør overvåges og behandles i henhold til lokale kliniske standarder for at forebygge hepatitis B reaktivering.

Der er efter markedsføring af MabThera intravenøs formulering rapporteret meget sjældne tilfælde af PML hos patienter med NHL (se pkt. 4.8). Hovedparten af patienterne havde fået rituximab i kombination med kemoterapi eller som led i en hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

Vaccination

Sikkerhed ved vaccination med levende, virale vacciner efter MabThera-behandling er ikke undersøgt hos NHL-patienter, og vaccination med levende, virale vacciner frarådes. Patienter som behandles med MabThera kan vaccineres med ikke-levende vacciner. Dog kan respons efter vaccination med ikke-levende vacciner være nedsat. I et ikke-randomiseret studie blev patienter med recidiv af NHL i let grad, som fik monoterapi med MabThera intravenøs formulering, sammenlignet med raske, ubehandlede forsøgspersoner. Patienterne havde en lavere responsrate over for vaccination med tetanus recall antigen (16 % versus 81 %) og Keyhole Limet Haemocyanin (KLH) neoantigen (4 % versus 69 %, når vurderet for > 2-fold stigning i antistof -titer).

Gennemsnittet af præterapeutiske antistof-titer for et udvalg af antigener (Streptococcus pneumoniae, influenza A, mæslinger, røde hunde og skoldkopper) blev bibeholdt i mindst 6 måneder efter behandling med MabThera.

Hudreaktioner

Der har været rapporteret om svære hudreaktioner som toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnson syndrom, nogle med dødelig udgang (se pkt. 4.8). Hvis en sådan bivirkning skulle opstå med formodet relation til MabThera, skal behandlingen seponeres permanent.

4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er på nuværende tidspunkt begrænsede data om mulige lægemiddelinteraktioner med MabThera.

Samtidig administration af MabThera synes ikke at påvirke farmakokinetikken af fludarabin eller cyklofosfamid. Desuden påvirkede fludarabin og cyklofosfamid tilsyneladende ikke farmakokinetikken af MabThera.

Patienter med humant anti-mus-antistof eller humant anti-kimære antistof-titer (HAMA/HACA) kan få allergiske reaktioner eller overfølsomhedsreaktioner, når de behandles med andre diagnostiske eller terapeutiske monoklonale antistoffer.

4.6 Fertilitet, graviditet og amning

Prævention hos mænd og kvinder

Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker prævention under behandlingen og i 12 måneder efter behandlingen med MabThera på grund af den lange retentionstid for rituximab hos B-celle- depleterede patienter.

Graviditet

Det er dokumenteret, at IgG-immunglobuliner kan passere placentabarrieren.

B-celleniveauer hos spædbørn, efter moderen havde været eksponeret for MabThera, er ikke undersøgt i kliniske studier. Der foreligger ingen tilstrækkelige eller velkontrollerede data fra studier med gravide kvinder, dog er der beskrevet forbigående B-celle-depletion og lymfocytopeni hos børn af mødre eksponeret for MabThera under graviditeten. Tilsvarende virkning er observeret i dyrestudier (se pkt. 5.3). MabThera bør derfor ikke gives til gravide kvinder, medmindre den potentielle gevinst opvejer den potentielle risiko.

Amning

Det vides ikke om rituximab udskilles i humanmælk. Eftersom maternelt IgG udskilles i modermælk, og rituximab kan spores i mælk fra diegivende aber, bør kvinder imidlertid ikke amme, når de behandles med MabThera og i 12 måneder efter afsluttet MabThera behandling.

Fertilitet

Dyrestudier har ikke afsløret, at rituximab eller rekombinant humant hyaluronidase (rHuPH20) skulle have skadelig effekt på reproduktionsorganer.

4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Der er ikke foretaget studier af MabTheras indflydelse på evnen til at føre bil og betjene maskiner, men den farmakologiske virkning og de indtil dato rapporterede bivirkninger tyder på, at MabThera ikke, eller kun i ubetydelig grad, påvirker evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

4.8 Bivirkninger

Informationen i dette afsnit relaterer sig til onkologisk brug af MabThera.

For information i forhold til autoimmune indikationer henvises til produktresuméet for MabThera intravenøs formulering.

Resumé af sikkerhedsprofilen

I udviklingsprogrammet var sikkerhedsprofilen for MabThera subkutan formulering sammenlignelig med den for MabThera intravenøs formulering, bortset fra lokale hudreaktioner.

Lokale hudreaktioner, inklusive lokale reaktioner ved injektionsstedet, var meget almindelige hos patienter behandlet med MabThera subkutan formulering. I fase III-studiet SABRINA (BO22334) blev lokale hudreaktioner rapporteret hos op til 20 % af de patienter, der fik subkutan MabThera. De hyppigste lokale hudreaktioner i armen med subkutan MabThera var erytem (13 %), smerter (7 %) og ødemer ved injektionsstedet (4 %). Bivirkninger set efter subkutan administration var lette eller moderate, bortset fra én patient, som rapporterede et tilfælde af lokal hudreaktion af grad 3 (udslæt ved injektionsstedet) efter den første subkutane MabThera-injektion (2. serie). I armen med subkutan MabThera var lokale hudreaktioner af enhver grad hyppigst i den første subkutane serie (2. serie), efterfulgt af den anden subkutane serie. Forekomsten af bivirkninger faldt ved efterfølgende injektioner.

Bivirkninger rapporteret ved brug af MabThera subkutan formulering

Risikoen for akutte administrationsrelaterede reaktioner i forbindelse med den subkutane formulering af MabThera er vurderet i 2 åbne kliniske studier med patienter med follikulært lymfom under induktions- og vedligeholdesesbehandling (SABRINA/BO22334) og under vedligeholdelsesbehandling alene (SparkThera/BP22333). I SABRINA rapporteredes svære administrationsrelaterede reaktioner (grad ≥3) hos 2 patienter (2 %) efter subkutan administration af MabThera. Disse bivirkninger var grad 3 udslæt ved injektionsstedet og mundtørhed.

I SparkThera rapporteredes ingen svære administrationsrelaterede reaktioner.

Bivirkninger rapporteret ved brug af MabThera intravenøs formulering

Erfaringer fra brug ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

MabTheras sikkerhedsprofil ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi er baseret på data fra patienter fra kliniske studier og overvågning efter markedsføring. Patienterne blev behandlet med MabThera i monoterapi (som induktionsbehandling eller vedligeholdelsesbehandling efter induktionsbehandling) eller i kombination med kemoterapi.

De hyppigst observerede bivirkninger hos patienter, som fik MabThera var infusionsrelaterede reaktioner, som hos de fleste patienter forekom under første infusion. Incidensen af infusionsrelaterede symptomer aftager væsentligt ved de følgende infusioner og er under 1 % efter 8 doser MabThera.

Der forekom infektioner (fortrinsvis bakterielle og virale) hos ca. 30-55 % af patienterne i de kliniske studier med patienter med NHL samt hos 30-50 % af patienterne i det kliniske studie med CLL.

De hyppigst beskrevne eller observerede alvorlige bivirkninger var:

Infusionsrelaterede reaktioner (herunder cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom), se pkt. 4.4.

Infektioner, se pkt. 4.4.

Kardiovaskulære sygdomme, se pkt 4.4.

Andre rapporterede alvorlige bivirkninger omfatter hepatitis B-reaktivering og PML (se pkt. 4.4.).

Hyppigheden af de bivirkninger, som er rapporteret ved MabThera alene eller i kombination med kemoterapi, er sammenfattet i Tabel 1. Inden for hver hyppighedsgruppe er bivirkningerne anført efter, hvor alvorlige de er; de alvorligste er anført først. Hyppigheden defineres som meget almindelig

( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjælden ( 1/10.000 til < 1/1.000), meget sjælden (< 1/10.000) og ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).

De bivirkninger, som kun er set under overvågning efter markedsføring, og for hvilke, der ikke kunne beregnes en hyppighed, er anført under ”ikke kendt”.

Tabel over bivirkninger

Tabel 1 Sammenfatning af bivirkninger rapporteret i kliniske studier eller under overvågning efter markedsføring, hos patienter med NHL og CLL, som fik MabThera som monoterapi eller vedligeholdelsesbehandling eller i kombination med kemoterapi

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Infektioner og

bakterielle og

sepsis,

 

alvorlig virus-

 

 

parasitære

virale

+pneumoni,

 

infektion2

 

 

sygdomme

infektioner

+febril infektion,

 

 

 

 

 

+bronkitis

+herpes zoster,

 

 

 

 

 

 

+luftvejs-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

svampe-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

infektioner af

 

 

 

 

 

 

ukendt ætiologi,

 

 

 

 

 

 

+akut bronkitis,

 

 

 

 

 

 

+sinusitis,

 

 

 

 

 

 

hepatitis B1

 

 

 

 

Blod og

neutropeni,

anæmi,

koagulati-

 

forbigående

sen

lymfesystem

leukopeni,

+pancytopeni,

onsygdomm

 

stigning i

neutropeni3

 

+febril

+granulocytopeni

e, aplastisk

 

serum IgM3

 

 

neutropeni,

 

anæmi,

 

 

 

 

+trombo-

 

hæmolytisk

 

 

 

 

cytopeni

 

anæmi,

 

 

 

 

 

 

lymf-

 

 

 

 

 

 

adenopati

 

 

 

Immunsystemet

infusions-

Hypersensitivitet

 

anafylaksi

tumorlyse-

infusions-

 

relaterede

 

 

 

syndrom,

relateret akut,

 

reaktioner,

 

 

 

cytokinfri-

reversibel

 

angioødem

 

 

 

givelsessyndr

trombocyto-

 

 

 

 

 

om4,

peni4

 

 

 

 

 

serumsygdom

 

Metabolisme og

 

hyperglykæmi,

 

 

 

 

ernæring

 

vægttab, perifert

 

 

 

 

 

 

ødem,

 

 

 

 

 

 

ansigtsødem,

 

 

 

 

 

 

øget LD,

 

 

 

 

 

 

hypocalcæmi

 

 

 

 

Psykiske

 

 

depression,

 

 

 

forstyrrelser

 

 

nervøsitet

 

 

 

Nervesystemet

 

paræstesi,

dysgeusi

 

perifer

kraniel

 

 

hypoæstesi,

 

 

neuropati

neuropati,

 

 

agitation,

 

 

facialis-

tab af andre

 

 

insomni,

 

 

parese5

sanser5

 

 

vasodilatation,

 

 

 

 

 

 

svimmelhed,

 

 

 

 

 

 

angst

 

 

 

 

Øjne

 

forstyrrelse i

 

 

svært synstab5

 

 

 

tåreudskillelsen,

 

 

 

 

 

 

konjunktivitis

 

 

 

 

Øre og labyrint

 

tinnitus,

 

 

 

høretab5

 

 

øresmerter

 

 

 

 

Hjerte

 

+myokardie-

+venstre

alvorlige

hjerte-

 

 

 

infarkt4 og 6,

ventrikel

kardielle

insufficiens4

 

 

 

arytmier,

svigt,

sygdomme4 og

og 6

 

 

 

+atrieflimren,

+supra-

 

 

 

 

takykardi,

ventrikulær

 

 

 

 

 

+hjertesygdom

takykardi,

 

 

 

 

 

 

+ventrikulær

 

 

 

 

 

 

takykardi,

 

 

 

 

 

 

+angina,

 

 

 

 

 

 

+myokardie-

 

 

 

 

 

 

iskæmi,

 

 

 

 

 

 

bradykardi,

 

 

 

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Vaskulære

 

hypertension,

 

 

vasculitis

 

sygdomme

 

orthostatisk

 

 

(fortrinsvis

 

 

 

hypotension,

 

 

kutan),

 

 

 

hypotension

 

 

leukocyto-

 

 

 

 

 

 

klastisk

 

 

 

 

 

 

vasculitis

 

Luftveje, thorax

 

bronkospasmer4,

astma,

interstitiel

respirations-

lunge-

og mediastinum

 

luftvejs-

bronchiolitis

lungesygdom7

svigt4

infiltrater

 

 

sygdomme,

obliterans,

 

 

 

 

 

brystsmerter,

lunge-

 

 

 

 

 

dyspnø, øget

sygdomme,

 

 

 

 

 

hoste, rhinitis

hypoksi

 

 

 

Mave-

kvalme

opkastning ,

forstørret

 

gastro-

 

tarmkanalen

 

diarre,

abdomen

 

intestinal

 

 

 

mavesmerter,

 

 

perforation7

 

 

 

dysfagi,

 

 

 

 

 

 

stomatitis,

 

 

 

 

 

 

obstipation,

 

 

 

 

 

 

dyspepsi,

 

 

 

 

 

 

anoreksi,

 

 

 

 

 

 

halsirritation

 

 

 

 

Hud og subkutane

pruritis,

urticaria,

 

 

svære bulløse

 

væv

udslæt,

svedtendens,

 

 

hud-

 

 

+alopeci

nattesved,

 

 

reaktioner,

 

 

 

+hudsygdomme

 

 

Stevens-

 

 

 

 

 

 

Johnsons

 

 

 

 

 

 

syndrom,

 

 

 

 

 

 

toksisk

 

 

 

 

 

 

epidermal

 

 

 

 

 

 

nekrolyse

 

 

 

 

 

 

(Lyells

 

 

 

 

 

 

syndrom)7

 

Knogler, led,

 

hypertoni,

 

 

 

 

muskler og

 

myalgier,

 

 

 

 

bindevæv

 

artralgier,

 

 

 

 

 

 

rygsmerter,

 

 

 

 

 

 

nakkesmerter,

 

 

 

 

 

 

smerter

 

 

 

 

Nyre- og urinveje

 

 

 

 

nyresvigt4

 

Almene

feber, kulde-

tumorsmerter,

smerter på

 

 

 

symptomer og

rystelser,

hedeture,

infusions-

 

 

 

reaktioner på

asteni,

utilpashed,

stedet

 

 

 

administrationsste

hovedpine

kuldesyndrom,

 

 

 

 

det

 

+træthed,

 

 

 

 

 

 

+kulderystelser,

 

 

 

 

 

 

+multiorgan-

 

 

 

 

 

 

svigt4

 

 

 

 

Undersøgelser

nedsat IgG

 

 

 

 

 

 

niveauer

 

 

 

 

 

Hyppigheden er baseret på alle bivirkninger, uanset sværhedsgrad (fra lette til alvorlige bivirkninger), bortset fra bivirkninger, som er markeret med “+”, hvor hyppigheden kun er baseret på alvorlige bivirkninger (NCI-kriterier ≥ Grad 3). Der er kun angivet den højest observerede hyppighed fra studierne.

1 inkluderer reaktivering og primære infektioner. Frekvens er baseret på R-FC regime ved recidiv/refraktær CLL 2 se også afsnittet om infektioner herunder

3 se også afsnittet om hæmatologiske bivirkninger herunder

4 se også afsnittet om infusionsrelaterede reaktioner herunder. Der er beskrevet sjældne tilfælde med dødelig udgang.

5 symptomer på kraniel neuropati. Forekom på forskellige tidspunkter op til flere måneder efter afslutningen af behandlingen med MabThera

6 Fortrinsvis set hos patienter med tidligere hjertesygdom og/eller kardiotoksisk kemoterapi. For det meste forbundet med infusionsrelaterede reaktioner

7 inklusive tilfælde med dødelig udgang

Følgende reaktioner blev indberettet som bivirkninger under de kliniske studier, men blev rapporteret med samme eller lavere hyppighed i MabThera-armen, sammenlignet med kontrolarmene: hæmatotoksicitet, infektioner hos neutropene patienter, urinvejsinfektioner, sensoriske forstyrrelser og pyreksi.

Der er beskrevet symptomer på infusionsrelateret reaktion hos mere end 50 % af patienterne i de kliniske studier med MabThera intravenøs formulering. De optrådte fortrinsvis under den første infusion, sædvanligvis under de første 1-2 timer. Bivirkningerne omfattede fortrinsvis feber, kulderystelser og rigor. Andre symptomer omfattede hedeture, angioødem, bronkospasmer, opkastning, kvalme, urticaria/udslæt, træthed, hovedpine, halsirritation, rhinitis, pruritus, smerter, takykardi, hypertension, hypotension, dyspnø, dyspepsi, asteni og tegn på tumorlysesyndrom. Der forekom svære infusionsrelaterede reaktioner (fx bronkospasmer og hypotension) i op til 12 % af tilfældene. I nogle tilfælde blev der også rapporteret om myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni. Eksacerbation af hjertelidelser som angina pectoris, kongestiv hjertesygdom eller svære hjertetilfælde (hjerteinsufficiens, myokardieinfarkt og atrieflimren), lungeødem, multiorgansvigt, tumorlysesyndrom, cytokinfrigivelsessyndrom, nyresvigt og respirationssvigt blev rapporteret med lavere eller ukendt hyppighed. Hyppigheden af bivirkninger relateret til intravenøse infusioner aftog væsentligt ved efterfølgende infusioner og var under 1 % efter den 8. behandlingsserie med MabThera.

Beskrivelse af udvalgte bivirkninger

Infektioner

MabThera inducerede B-cellereduktion hos 70-80 % af patienterne, men blev kun ledsaget af nedsat serum-immunglobulin hos en mindre del af patienterne.

I de randomiserede studier var hyppigheden af lokale candidainfektioner og herpes zoster højere i den arm, som indeholdt MabThera. Der blev rapporteret svære infektioner hos ca. 4 % af de patienter, der blev behandlet med MabThera monoterapi. Der blev set højere infektionshyppighed, herunder infektioner af grad 3 eller 4, under MabThera vedligeholdelsesbehandling i op til 2 år sammenlignet med observationsgruppen. Der blev i en behandlingsperiode på 2 år ikke rapporteret kumulativ toksicitet med hensyn til infektioner. Derudover er der rapporteret andre alvorlige virusinfektioner under behandling med MabThera, enten nye, reaktiverede eller recidiverede. Heraf var nogle fatale. De fleste patienter fik MabThera i kombination med kemoterapi eller som en del af en hæmatopoietisk stamcelletransplantation. Nogle eksempler på disse alvorlige virusinfektioner er infektioner forårsaget af herpesvira (cytomegalovirus, varicella zoster virus og herpes simplex virus), JC virus (PML) og hepatitis C virus. Også i kliniske studier er der rapporteret tilfælde af fatal PML, som forekom efter sygdomsprogression og genbehandling. Der er rapporteret tilfælde af reaktivering af hepatitis B, hvoraf de fleste forekom hos patienter, som fik MabThera i kombination med cytotoksisk kemoterapi. Der er observeret progression af Kaposis sarkom hos MabThera-eksponerede patienter med Kaposis sarkom. Disse tilfælde forekom ved ikke-godkendte indikationer, og de fleste patienter var hiv- positive.

Hæmatologiske bivirkninger

I de kliniske studier med MabThera monoterapi givet i 4 uger forekom hæmatologiske bivirkninger hos en minoritet af patienterne og var sædvanligvis lette og reversible. Svær (grad 3 og 4) neutropeni forekom hos 4,2 % af patienterne, anæmi hos 1,1 %, og svær trombocytopeni hos 1,7 %. Under vedligeholdelsesbehandling med MabThera i op til 2 år rapporteredes højere hyppighed af leukopeni (5 % versus 2 %, grad 3/4) og neutropeni (10 % versus 4 %, grad 3/4) end i observationsgruppen. Hyppigheden af trombocytopeni var lav (< 1, grad 3/4), og der var ingen forskel mellem behandlingsarmene. I studierne rapporteredes leukopeni grad 3/4 (R-CHOP 88 % versus CHOP 79 %), neutropeni (R-CVP 24 % versus CVP 14 %; R-CHOP 97 % versus CHOP 88 %) sædvanligvis hyppigere under behandlingsforløb med MabThera i kombination med kemoterapi end ved kemoterapi alene. Den højere hyppighed af neutropeni hos patienter behandlet med MabThera og kemoterapi var dog ikke forbundet med en højere hyppighed af infektioner og infestationer sammenlignet med patienter, som fik kemoterapi alene. Der blev ikke rapporteret forskelle i hyppighed af anæmi. Der

blev rapporteret tilfælde af sen neutropeni, som indtraf mere end 4 uger efter sidste MabThera- infusion.

I studier med MabThera hos patienter med Waldenströms makroglobulinæmi er der observeret forbigående stigning i koncentrationerne af serum IgM efter påbegyndelse af behandlingen, som kan være forbundet med hyperviskositet og relaterede symptomer. Den forbigående stigning i IgM vender normalt tilbage til baseline inden 4 måneder.

Kardiovaskulære bivirkninger

I kliniske studier med MabThera monoterapi rapporteredes kardiovaskulære reaktioner hos 18,8 % af patienterne, hvoraf de hyppigst rapporterede var hypotension og hypertension. Der blev rapporteret tilfælde af grad 3 eller 4 arytmi (inklusive ventrikulær og supraventrikulær takykardi) og angina pectoris under infusion. Under vedligeholdelsesbehandling var incidensen af grad 3/4 kardielle forstyrrelser sammenlignelig mellem patienter behandlet med MabThera og patienter under observation. Kardielle bivirkninger rapporteredes som alvorlige bivirkninger (inklusive atrieflimren, myokardieinfarkt, venstre ventrikelsvigt, myokardieiskæmi) hos 3 % af patienterne behandlet med MabThera sammenlignet med <1 % under observation. I studier, der evaluerede MabThera i kombination med kemoterapi, var incidensen af grad 3 og 4 kardielle arytmier, fortrinsvis supraventrikulære arytmier som takykardi og atrieflagren/-flimren, højere i R-CHOP-gruppen (14 patienter; 6,9%) sammenlignet med CHOP-gruppen (3 patienter; 1,5%). Alle disse arytmier forekom enten i sammenhæng med MabThera-infusionen eller var forbundet med prædisponerende forhold som feber, infektion, akut myokardieinfarkt eller allerede eksisterende respiratorisk og kardiovaskulær sygdom. Der sås ingen forskel mellem R-CHOP- og CHOP-gruppen i forhold til incidens af andre grad 3 og 4 kardielle hændelser, inklusive hjertesvigt, myokardiesygdom og manifestationer af koronararteriesygdom.

Det respiratoriske system

Der er rapporteret tilfælde af interstitiel lungesygdom, nogle med dødelig udgang.

Neurologiske sygdomme

I behandlingsperioden (induktionsbehandlingsfasen bestående af R-CHOP i højst 8 behandlingsserier) fik 4 patienter (2 %) i R-CHOP-armen, alle med kardiovaskulære risikofaktorer, tromboemboliske cerebrovaskulære hændelser under første behandlingsserie. Der var ingen forskel behandlingsgrupperne imellem med hensyn til hyppigheden af andre tromboemboliske hændelser. Derimod fik tre patienter (1,5 %) cerebrovaskulære hændelser i CHOP-armen, alle i opfølgningsperioden.

Der er rapporteret tilfælde af posterior reversibel encefalopatisyndrom (PRES)/reversibel posterior leukoencefalopatisyndrom (RPLS). Symptomer omfatter synsforstyrrelser, hovedpine, kramper samt ændret mentaltilstand med eller uden tilhørende hypertension. Diagnosen PRES/RPLS skal bekræftes ved hjernescanning. I de rapporterede tilfælde var der kendte risikofaktorer for PRES/RPLS, herunder patientens underliggende sygdom, hypertension, immunsuppressiv behandling og/eller kemoterapi.

Gastrointestinale sygdomme

Hos patienter behandlet med MabThera for non-Hodgkin-lymfom (NHL), er der i nogle tilfælde set gastrointestinal perforation, i nogle tilfælde med dødelig udgang. I de fleste tilfælde blev MabThera givet sammen med kemoterapi.

IgG-niveauer

I kliniske studier med MabThera som vedligeholdelsesbehandling af recidiveret/refraktært follikulært lymfom var de mediane IgG-niveauer under nedre referencegrænse (< 7 g/l) i både observationsgruppen og MabThera-gruppen efter induktionsbehandlingen. I observationsgruppen steg den mediane IgG-koncentration efterfølgende til over nedre referencegrænse, men forblev konstant i MabThera-gruppen. Andelen af patienter med IgG-niveauer under nedre referenceramme var ca. 60 % i MabThera-gruppen i hele behandlingsperioden på 2 år, hvorimod den faldt i observationsgruppen (36 % efter 2 år).

Hud og subkutane væv

Der er i meget sjældne tilfælde rapporteret toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens- Johnsons syndrom, nogle med dødelig udgang.

Særlige populationer MabThera monoterapi

Ældre ( 65 år)

Hyppigheden af bivirkninger, uanset sværhedsgrad, og hyppigheden af grad 3 og 4 bivirkninger var ens hos ældre sammenlignet med yngre (< 65 år) patienter.

Udbredt sygdom

Patienter med udbredt sygdom havde højere hyppighed af grad 3 og 4 bivirkninger end patienter uden udbredt sygdom (25,6 % versus 15,4 %). Hyppigheden af bivirkninger, uanset sværhedsgrad, var ens i de 2 grupper.

Genbehandling

Andelen af patienter, der rapporterede bivirkninger af enhver sværhedsgrad og bivirkninger af grad 3 og 4, efter behandling med flere MabThera-serier var sammenlignelig med andelen af patienter, der rapporterede bivirkninger efter induktionsbehandling (bivirkninger af enhver sværhedsgrad og bivirkninger af grad 3 og 4)

Indberetning af formodede bivirkninger

Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V.

4.9 Overdosering

Der er begrænset erfaring fra kliniske studier hos mennesker med doser over den godkendte dosis af intravenøre MabThera-formuleringer. Den højeste intravenøse MabThera-dosis, der til dato er testet hos mennesker, er 5.000 mg (2.250 mg/m2), som er testet i et dosis-eskaleringsstudie med patienter med kronisk lymfocytisk leukæmi. Der var ikke identificeret yderligere sikkerhedssignaler.

Hvis en patient får en overdosis, skal infusionen straks afbrydes, og patienten monitoreres tæt.

Tre patienter i SABRINA-studiet (BO22334) med MabThera subkutan formulering fik utilsigtet administreret en subkutandosis op til et maksimum på 2.780 mg rituximab intravenøst uden bivirkninger.

Patienter, som oplever overdosis eller medicineringsfejl, skal monitoreres tæt.

Der er efter markedsføring rapporteret 5 tilfælde af MabThera-overdosering. Tre havde ingen rapporterede bivirkninger. De 2 bivirkninger, som blev rapporteret, var influenzalignende symptomer ved en dosis på 1,8 g rituximab og letalt respirationssvigt ved en dosis på 2 g rituximab.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER

5.1 Farmakodynamiske egenskaber

Farmakoterapeutisk klassifikation: antineoplastiske, monoklonale antistoffer, ATC kode: L01X C02

MabThera subkutan formulering indeholder rekombinant humant hyalorunidase (rHuPH20), et enzym der anvendes til at øge fordeling og absorption af samtidigt administrerede midler, når det administreres subkutant.

Rituximab bindes specifikt til transmembranantigenet CD20, et ikke-glycosyleret fosfoprotein placeret på umodne og modne B-lymfocytter. Antigen findes på 95 % af alle B-celle non-Hodgkin-lymfomer.

CD20 findes på såvel normale som maligne B-celler, men ikke på hæmatopoietiske stamceller, pro-B- celler, normale plasmaceller eller andet normalt væv. Dette antigen ændres ikke efter antistofbinding og fjernes ikke fra celleoverfladen. CD20 cirkulerer ikke i plasma som frit antigen og konkurrerer derfor ikke om antistofbinding.

Rituximabs Fab-domæne bindes til CD20-antigenetB-lymfocytter og Fc-domænet kan rekruttere immuneffektorfunktioner til at mediere B-cellelysis. Mulige effektormedierede cellelysemekanismer inkluderer komplementafhængig cytotoksicitet (CDC) som et resultat af C1q-binding og antistofafhængig cellulær cytotoksicitet (ADCC) medieret ved en eller flere Fc-receptorer på overfladen af granulocytter, makrofager og NK-celler. Rituximabs binding til CD20-antigenet på B- lymfocytter er vist også at inducere celledød via apoptose.

Det perifere B-celletal faldt til under normalområdet efter første dosis MabThera. Hos patienter behandlet for maligne hæmatologiske sygdomme begyndte B-celleregenereringen inden for 6 måneders behandling og vendte sædvanligvis tilbage til normale niveauer inden for 12 måneder efter afsluttet behandling. Det kan hos nogle patienter dog tage længere tid (op til en median restitutionstid på 23 måneder efter induktionsbehandling). Hos patienter med reumatoid artrit sås øjeblikkelig B- celle-depletering i perifert blod efter 2 infusioner af 1.000 mg MabThera med 14 dages interval. Antallet af B-celler i perifert blod begyndte at stige fra uge 24. Tegn på gendannelse af B-celler blev hos størstedelen af patienterne observeret ved uge 40, uanset om MabThera blev anvendt som monoterapi eller i kombination med methotrexat.

Klinisk erfaring med MabThera subkutan formulering til non-Hodgkin-lymfom

Klinisk erfaring med MabThera subkutan formulering til non-Hodgkin-lymfom er baseret på data fra et fase III-klinisk studie (SABRINA BO22334) med patienter med follikulært lymfom (FL) og et fase Ib-dosisfastsættelses-/dosisbekræftende studie (SparkThera BP22333) med patienter med FL.

Resultaterne fra Studie BP22333 præsenteres i pkt. 5.2.

Studie BO22334 (SABRINA)

Der er gennemført et internationalt, randomiseret, kontrolleret, åbent, 2-delt fase III-multicenterstudie med patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom med henblik på at undersøge non- inferiøritet af farmakokinetisk profil, virkning og sikkerhed for MabThera subkutan formulering i kombination med CHOP eller CVP versus MabThera intravenøs formulering i kombination med CHOP eller CVP.

Formålet med den første stadie var at bestemme den subkutane dosis af rituximab, der gav serum Ctrough-niveauer, der var sammenlignelige med den intravenøse formulering af MabThera, når det blev givet som en del af induktionsbehandlingen hver 3. uge (se pkt. 5.2).

I første stadie af studiet blev tidligere ubehandlede patienter med CD20-positivt, follikulært lymfom af grad 1, 2, eller 3a (n=127) inkluderet.

Formålet med andet stadie var at fremskaffe yderligere data for virkning og sikkerhed af subkutant rituximab sammenlignet med intravenøst rituximab. Der blev anvendt en dosis på 1400 mg subkutant, som var blevet fastsat i første del. Tidligere ubehandlede patienter med CD20-positivt, follikulært lymfom af grad 1, 2 eller 3a (n=283) blev inkluderet i anden del.

Det overordnede studiedesign var identisk i begge stadier, og patienterne blev randomiseret til en af følgende to behandlingsgrupper:

MabThera subkutan formulering (n= 205): første behandlingsserie MabThera intravenøs formulering plus 7 behandlingsserier med MabThera subkutan formulering i kombination med

op til 8 behandlingsserier CHOP- eller CVP-kemoterapi administreret hver 3. uge.

MabThera intravenøs formulering blev givet i standarddosen 375 mg/m2 legemsoverfladeareal. MabThera subkutan formulering blev givet i en fast dosis på 1400 mg.

Patienter med mindst partielt respons (PR) overgik til vedligeholdelsesbehandling med MabThera subkutan formulering, én gang hver 8. uge i 24 måneder.

MabThera intravenous formulering (n= 205): 8 behandlingsserier med MabThera intravenøs formulering i kombination med op til 8 behandlingsserier CHOP- eller CVP-kemoterapi

administreret hver 3. uge.

MabThera intravenøs formulering blev givet i standarddosen 375 mg/m2 legemsoverfladeareal. Patienter med mindst PR overgik til vedligeholdelsesbehandling med MabThera intravenøs formulering, én gang hver 8. uge i 24 måneder.

De samlede punktestimater for responsraterne fra den samlede analyse af 410 patienter i SABRINA stadie 1 og 2 er vist i tabel 2.

Tabel 2 SABRINA (BO22334). Responsrate punkt estimater (intent-to-treat populationen)

 

 

Samlet stadie 1 & 2

 

 

 

N = 410

 

 

 

 

 

 

 

Rituximab

 

Rituximab subkutan

 

 

intravenøs

 

 

 

 

formulering

 

 

formulering

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet

Punktestimat

84,4% (173/205)

 

83,4% (171/205)

 

 

 

 

responserate

95% konfidensinterval

[78,7%, 89,1%]

 

[77,6%, 88,2%]

 

 

 

 

 

 

 

Komplet

Punktestimat

31,7% (65/205)

 

32,7% (67/205)

 

 

 

 

responsrate

95% konfidensinterval

[25,4%, 38,6%]

 

[26,3%, 39,6%]

 

 

 

 

 

 

 

Eksplorative analyser viste, at responsraterne mht. legemsoverfladeareal (BSA), kemoterapi og kønsundergruppe ikke var markant anderledes fra intent-to-treat-populationen.

Immungenicitet

Data fra udviklingsprogrammet for den sukutane formulering af MabThera indikerer, at dannelsen af anti-rituximab-antistoffer (HACA) efter subkutan administration er sammenlignelig med dannelsen efter intravenøs administration I SABRINA-studiet (BO22334) var forekomsten af behandlingsinducerede/forhøjede anti-rituximab-antistoffer i den subkutane gruppe lav og sammenlignelig med observationerne i den intravenøse gruppe (henholdsvis 2 % versus 1 %). Forekomsten af behandlingsinducerede/forhøjede anti-rHuPH20-antistoffer var 6 % i den intravenøse gruppe sammenlignet med 9 % i den sukutane gruppe, og ingen af de patienter, som blev testet positive for anti-rHuPH20-antistoffer, blev testet positive for neutraliserede antistoffer. Der var ikke nogen umiddelbar påvirkning af sikkerhed og virkning ved tilstedeværelse af anti-rituximab- antistoffer eller anti-rHuPH20-antistoffer.

Den overordnede andel af patienter med anti-rHuPH20-antistoffer forblev i opfølgningsperioden generelt konstant i begge kohorter. Den kliniske relevans af udviklingen af HACA eller anti- rHuPH20-antistoffer efter behandling med MabThera subkutan formulering er ukendt. Der var ikke nogen umiddelbar påvirkning af sikkerhed og virkning ved tilstedeværelse af anti-rituximab- antistoffer eller anti-rHuPH20-antistoffer (SABRINA).

Klinisk erfaring med MabThera koncentrat til opløsning til infusion ved non-Hodgkin-lymfom

Follikulært lymfom

Induktionsbehandling i kombination med kemoterapi

I et åbent, randomiseret studie blev 322 tidligere ubehandlede patienter med follikulært lymfom randomiseret til CVP-kemoterapi (cyklofosfamid 750 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m2 op til maksimalt 2 mg på dag 1 og prednisolon 40 mg/m2 på dag 1-5) hver 3. uge i 8 serier eller til MabThera

375 mg/m2 i kombination med CVP (R-CVP). MabThera blev administreret på første dag af hver behandlingsserie. I alt 321 patienter fik behandling (162 patienter fik R-CVP og 159 fik CVP) og blev analyseret for effekt. Den mediane opfølgningstid for patienterne var 53 måneder. R-CVP var signifikant bedre end CVP mht. det primære endepunkt, tid til behandlingssvigt (27 måneder versus 6,6 måneder), p < 0,0001, log rank test). Andelen af patienter med tumorrespons (CR, Cru, PR) var signifikant højere (p < 0,0001 chi square test) i R-CVP-gruppen (80,9 %) end i CVP-gruppen (57,2 %). Behandling med R-CVP forlængede signifikant tiden til sygdomsprogression eller død, sammenlignet med CVP; 33,6 måneder i forhold til 14,7 måneder (p < 0,0001, log-rank test).

Den mediane responsvarighed var 37,7 måneder i R-CVP-gruppen og 13,5 måneder i CVP-gruppen (p < 0,0001), log rank test).

Forskellen i den samlede overlevelse viste en stærk klinisk forskel (p=0,029, log rank test stratificeret ved center): overlevelsesrater på 53 måneder var 80,9 % for patienter i R-CVP-gruppen i forhold til 71,1 % for patienter i CVP-gruppen.

Resultaterne fra 3 andre randomiserede studier, hvor MabThera blev anvendt i kombination med andre kemoterapibehandlinger end CVP (CHOP, MCP, CHVP/Interferon-α), har også vist signifikante forbedringer i responsrater, tidsafhængige parametre samt samlet overlevelse. Nøgleresultater fra alle 4 studier er opsummeret i Tabel 3.

Tabel 3 Sammenfatning af nøgleresultater fra 4 randomiserede fase III-studier, der evaluerer fordelene ved MabThera med forskellige kemoterapibehandlinger ved follikulært lymfom

Studie

Behandling, N

Median

ORR, %

CR, %

Median

OS, %

 

 

FU,

 

 

TTF/PFS/

 

 

 

måneder

 

 

EFS,

 

 

 

 

 

 

måneder

 

 

 

 

 

 

Median

53 måneder

 

CVP, 159

 

TTP:

 

 

71,1

M39021

R-CVP, 162

14,7

80,9

 

 

 

 

 

33,6

 

 

 

 

 

p=0,029

 

 

 

 

 

P<0,0001

 

 

 

 

 

 

 

CHOP, 205

 

 

 

Median

18 måneder

GLSG’00

R-CHOP, 223

 

TTF: 2,6 år

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

 

p < 0,001

p=0,016

 

MCP, 96

 

 

 

Median

48 måneder

OSHO-39

R-MCP, 105

 

PFS: 28,8

 

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

 

p < 0,0001

p=0,0096

 

CHVP-IFN, 183

 

 

 

Median

42 måneder

FL2000

R-CHVP-IFN,

 

EFS: 36

Ikke opnået

 

 

 

 

 

 

p < 0,0001

p=0,029

EFS – Hændelsesfri overlevelse

TTP – Tid til progression eller død

PFS – Progressionsfri overlevelse

TTF – Tid til behandlingssvigt

OS – Overlevelse ved analysetidspunkt

Vedligeholdelsesbehandling:

Tidligere ubehandlet follikulært lymfom

I et prospektivt, ublindet, internationalt, fase III-multicenter-studie fik 1193 patienter med tidligere ubehandlet, fremskredent follikulært lymfom induktionsbehandling med R-CHOP (n=881), R-CVP (n=268) eller R-FCM (n=44) efter investigators valg. I alt 1078 patienter responderede på induktionsbehandling, hvoraf 1018 blev randomiseret til MabThera vedligeholdelsesbehandling (n = 505) eller observation (n = 513). De 2 behandlingsgrupper var velbalancerede i forhold til baseline- karakteristika og sygdomsstatus. MabThera-vedligeholdelsesbehandling bestod af en enkelt

MabThera-infusion på 375 mg/m2 legemsoverflade hver 2. måned indtil sygdomsprogression eller i maksimalt 2 år.

Efter en median observationstid på 25 måneder fra randomisering resulterede vedligeholdelsesbehandling med MabThera i en klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af det primære effektmål, investigatorbedømt progressionsfri overlevelse, sammenlignet med observation hos patienter med tidligere ubehandlet follikulært lymfom (Tabel 4).

Der sås ligeledes signifikant fordel ved vedligeholdelsesbehandling med MabThera for de sekundære effektmål: hændelsesfri overlevelse (EFS), tid til næste lymfombehandling (TNLT), tid til næste kemoterapi (TNCT) og samlet responsrate (ORR) (Tabel 4). Resultaterne af de primære analyser blev bekræftet ved længere opfølgningstid (median observationstid: 48 måneder) og er tilføjet Tabel 4 for at vise sammenligningen mellem 25 og 48 måneders opfølgningstid.

Tabel 4 Vedligeholdelsesfase: Oversigt over effektdata for MabThera versus observation efter 48 måneders median observationstid (sammenlignet med resultaterne fra den primære analyse baseret på 25 måneders median observationstid)

 

 

Observatio

MabThera

 

Log-rank

 

Risikoreduktion

 

 

n

N=505

 

p-værdi

 

 

 

 

N=513

 

 

 

 

 

Primært effektmål

 

 

 

 

 

 

 

PFS (median)

48,4

NR

 

<0,0001

 

45 %

 

 

måneder

(NR)

 

(<0,0001)

 

(50 %)

 

 

(NR)

 

 

 

 

 

Sekundært effektmål

 

 

 

 

 

 

 

EFS (median)

 

47,6

NR

<0,0001

42 %

 

 

måneder

(NR)

(< 0,0001)

(46 %)

 

 

(37,8

 

 

 

 

 

 

 

måneder)

 

 

 

 

 

OS (median)

 

NR

NR

0,9298

-2 %

 

 

(NR)

(NR)

(0,7246)

(11 %)

TNLT (median)

 

60,2

NR

<0,0001

39 %

 

 

måneder

(NR)

(0,0003)

(39 %)

 

 

(NR)

 

 

 

 

 

TNCT (median)

 

NR

NR

0,0006

34 %

 

 

(NR)

(NR)

(0,0011)

(40 %)

ORR*

 

60,7 %

79,0 %

<0,0001#

 

OR=2,43

 

 

(55,0 %)

(74,0 %)

(< 0,0001)#

 

(OR = 2,33)

Komplet respons

 

52,7 %

72,2 %

<0,0001#

 

OR=2,34

(CR/CRu)*

 

(47,7 %)

(66,8 %)

(< 0,0001)#

 

(OR = 2,21)

 

 

 

 

 

 

 

 

*Ved udgangen af vedligeholdelse/observation; # p-værdier fra chi-i-anden-test.

Værdierne i parentes relaterer til 25 måneders median observationstid (primær analyse). Værdierne uden for parentes relaterer til 48 måneders median observationstid (opdateret analyse).

PFS: Progressionsfri overlevelse; EFS: Hændelsesfri overlevelse; OS: Samlet overlevelse; TNLT: Tid til næste lymfombehandling; TNCT: Tid til næste kemoterapi; ORR: Samlet responsrate: NR: Ikke opnået ved det kliniske skæringstidspunkt; OR: odds ratio.

MabThera-vedligeholdelsesbehandling gav konsekvent fordel i alle testede prædefinerede undergrupper: Køn (mand, kvinde), alder (< 60 år, ≥ 60 år), FLIPI-score (≤1, 2 eller ≥3), induktionsbehandling (R-CHOP, R-CVP eller R-FCM) og uanset kvalitet af respons på induktionsbehandling (CR, CRu eller PR). Eksplorative analyser af fordelen ved vedligeholdelsesbehandling viste en mindre udtalt effekt hos ældre patienter (> 70 år), dog var stikprøvestørrelserne små.

Recidiveret/refraktært follikulært lymfom

I et prospektivt, ublindet, internationalt, fase III-multicenterstudie blev 465 patienter med recidiveret/refraktært follikulært lymfom i første omgang randomiseret til induktionsbehandling med

enten CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednisolon; n=231) eller MabThera plus CHOP (R-CHOP, n=234). De 2 behandlingsgrupper var ligeligt fordelt med hensyn til baseline-karakteristika og sygdomsstatus. De i alt 334 patienter, der opnåede komplet eller partiel remission efter induktionsbehandling blev efterfølgende randomiseret til MabThera-vedligeholdelsesbehandling (n=167) eller observation (n=167). MabThera-vedligeholdelsesbehandling bestod af en enkelt infusion med MabThera på 375 mg/m2 legemsoverflade administreret hver 3. måned indtil sygdomsprogression eller i en periode på højst 2 år.

Den endelige effektanalyse inkluderede alle patienter randomiseret til begge dele af studiet. Efter en median observationstid på 31 måneder for patienter randomiseret til induktionsfasen, forbedrede R-CHOP signifikant udfaldet af recidiveret/refraktært follikulært lymfom sammenlignet med CHOP (se Tabel 5).

Tabel 5 Induktionsfase: oversigt over effektresultater for CHOP versus R-CHOP (31 måneders median observationstid)

 

CHOP

R-CHOP

p-værdi

Risikoreduktion1)

Primær effekt

 

 

 

 

ORR2)

74 %

87 %

0,0003

NA

CR2)

16 %

29 %

0,0005

NA

PR2)

58 %

58 %

0,9449

NA

1)Estimater beregnet ved risikoratio

2)Seneste tumorrespons vurderet af investigator. Den “primære” statistiske test for “respons” var trend-testen af CR versus PR versus non-respons (p < 0,0001)

Forkortelser: NA, ikke tilgængelig; ORR: samlet responsrate; CR: komplet respons; PR: partielt respons

For patienter randomiseret til vedligeholdelsesfasen i studiet var den mediane observationstid 28 måneder fra vedligeholdelsesrandomisering. Vedligeholdelsesbehandling med MabThera førte til en klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring i det primære effektmål, PFS (tid fra vedligeholdelsesrandomisering til recidiv, sygdomsprogression eller død) sammenlignet med observation alene (p< 0,0001 log-rank test). Median-PFS var 42,2 måneder i MabThera- vedligeholdelsesbehandlingsarmen sammenlignet med 14,3 måneder i observationsarmen. Ved cox- regressionsanalyse reduceredes risiko for at opleve progressiv sygdom eller død med 61 % med MabThera-vedligeholdelselsesbehandling sammenlignet med observation (95 % konfidensinterval; 45-72 %). Den Kaplan-Meier-estimerede progressionsfri rate ved 12 måneder var 78 % i MabThera- vedligeholdelsesbehandlingsgruppen versus 57 % i observationsgruppen. En analyse af samlet overlevelse bekræftede den signifikante fordel ved MabThera-vedligeholdelsesbehandling i forhold til observation (p=0,0039 log-rank test). MabThera-vedligeholdelsesbehandling reducerede risiko for død med 56 % (95 % konfidensinterval; 22-75 %).

Tabel 6 Vedligeholdelsesfase: Oversigt over effektdata for MabThera versus observation (28 måneders median observationstid)

 

Kaplan-Meier-estimat af den

Risiko-

Effektparametre

mediane periode til hændelse (måneder)

reduktion

 

Observation

MabThera

Log-rank

 

 

(N = 167)

(N=167)

p-værdi

 

Progressionsfri overlevelse

14,3

42,2

<0,0001

61 %

(PFS)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Samlet overlevelse

NR

NR

0,0039

56 %

 

 

 

 

 

Varighed til ny

20,1

38,8

<0,0001

50 %

lymfombehandling

 

 

 

 

Sygdomsfri overlevelsea

16,5

53,7

0,0003

67 %

 

 

 

 

 

Analyse af undergrupper

 

 

 

 

PFS

 

 

 

 

CHOP

11,6

37,5

<0,0001

71 %

R-CHOP

22,1

51,9

0,0071

46 %

CR

14,3

52,8

0,0008

64 %

PR

14,3

37,8

<0,0001

54 %

OS

 

 

 

 

CHOP

NR

NR

0,0348

55 %

R-CHOP

NR

NR

0,0482

56 %

 

 

 

 

 

NR: ikke opnået; a: kun gældende for patienter, der opnåede komplet respons

Fordelen ved MabThera-vedligeholdelsesbehandling blev bekræftet ved alle undergruppeanalyser, uafhængigt af induktionsbehandling (CHOP eller R-CHOP) eller grad af respons på induktionsbehandling (CR eller PR) (Tabel 6). MabThera-vedligeholdelsesbehandling forlængede signifikant den mediane PFS hos patienter, der responderede på CHOP-induktionsbehandling (median PFS 37,5 måneder versus 11,6 måneder, p<0,0001) såvel som hos dem, der responderede på R-CHOP induktionsbehandling (median PFS 51,9 måneder versus 22,1 måneder, p=0,0071). Selvom undergrupperne var små, gav MabThera-vedligeholdelsesbehandling en signifikant fordel i form af samlet overlevelse, både for patienter, der responderede på CHOP og for patienter, der responderede på R-CHOP; længere opfølgning er dog nødvendig for at bekræfte denne observation.

Diffust storcellet B-celle non-Hodgkin-lymfom

I et åbent, randomiseret studie fik 399 tidligere ubehandlede, ældre patienter (60-80 år) med diffust storcellet B-celle lymfom standard CHOP-kemoterapi (cyklofosfamid 750 mg/m2, doxorubicin

50 mg/m2, vinkristin 1,4 mg/m2 op til maksimalt 2 mg på dag 1 og prednison 40 mg/m2 på dag 1-5) hver 3. uge i 8 serier eller MabThera 375 mg/m2 plus CHOP (R-CHOP). MabThera blev givet på den første dag i behandlingsserien.

Denne endelige effektanalyse inkluderede alle randomiserede patienter (197 CHOP, 202 R-CHOP) og den mediane opfølgningsperiode var ca. 31 måneder. De 2 behandlingsgrupper var godt afbalanceret i forhold til baseline-karakteristika og sygdomsstatus. Den endelige analyse bekræftede, at R-CHOP behandlingen var forbundet med klinisk relevant og statistisk signifikant forbedring af længden af den progressionsfri overlevelse (de primære effektparametre var død, recidiv, forværring af lymfom eller påbegyndelse af ny lymfombehandling) (p=0,0001). Et Kaplan-Meier-estimat af den gennemsnitlige længde af den progressionsfri overlevelse var 35 måneder for R-CHOP-armen sammenlignet med 13 måneder for CHOP-armen. Dette repræsenterer en risikoreduktion på 41 %. Estimaterne ved 24 måneders overlevelse var 68,2 % i R-CHOP-armen sammenlignet med 57,4 % i CHOP-armen. En efterfølgende analyse af længden af overlevelsen, udført med en median opfølgningsperiode på

60 måneder, bekræftede fordelene ved R-CHOP-behandlingen i forhold til CHOP-behandlingen (p=0,0071), hvilket svarer til en risikoreduktion på 32 %.

Analysen af alle sekundære parametre (responsrate, progressionsfri overlevelse, sygdomsfri overlevelse, varighed af respons) bekræftede behandlingseffekten af R-CHOP i forhold til CHOP. Den samlede responsrate efter behandlingsserie 8 var 76,2 % i R-CHOP-gruppen sammenlignet med

62,4 % i CHOP-gruppen (p=0,0028). Risiko for sygdomsprogression blev reduceret med 46 %, og risikoen for recidiv med 51 %. I alle patientundergrupper (køn, alder, aldersjusteret IPI, Ann Arbor- stadie, ECOG, β2-mikroglobulin, LD, albumin, B-symptomer, udbredt sygdom, ekstranodale lymfomer, knoglemarvspåvirkning) var risikoratio for hændelsesfri overlevelse og samlet overlevelse (R-CHOP sammenlignet med CHOP) mindre end henholdsvis 0,83 og 0,95. R-CHOP var associeret med bedre udfald for både høj- og lavrisikopatienter i forhold til aldersjusteret IPI.

Kliniske laboratoriefund

Hos 67 patienter, der blev vurderet for humant anti-mus-antistof (HAMA), fandtes intet respons. Af 356 patienter, der blev vurderet for HACA, var 1,1 % (4 patienter) positive.

Pædiatrisk population

Det Europæiske Lægemiddelagentur har dispenseret fra kravet om at fremlægge resultaterne af studier med rituximab i alle undergrupper af den pædiatriske population med follikulært lymfom (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse).

5.2 Farmakokinetiske egenskaber

Absorption

Rituximabs farmakokinetik efter administration af enkeltdosis MabThera subkutan 375 mg/ m2, 625 mg/m2 og 800 mg/ m2 blev sammenlignet med MabThera intravenøs 375 mg/m2 hos FL-patienter. Efter subkutan administration er absorptionen af rituximab langsom og når maksimal koncentration ca. 3 dage efter administration. På baggrund af en farmakokinetisk populationsanalyse estimeres en absolut biotilgængelighed på 71 %. Rituximaboptagelse øges dosisproportionalt over dosisspændet 375 mg/m2 til 800 mg/m2 subkutant. Farmakokinetiske parametre som clearance, fordelingsvolumen og halveringstid var sammenlignelige for de 2 formuleringer.

Studie BP22333 (SparkThera)

Et 2-delt fase Ib-studie der undersøgte farmakokinetik, sikkerhed og tolerabilitet af MabThera i subkutan formulering til patienter med follikulært lymfom (FL) som en del af vedligeholdelsesbehandlingen. I del 2 blev MabThera administreret som subkutan formulering i en fast dosis på 1400 mg ved subkutan injektion, i vedligeholdelsesbehandlingen efter mindst én behandlingsserie med MabThera intravenøs formulering til FL-patienter, som tidligere havde responderet på MabThera intravenøs formulering under induktionsbehandlingen.

Sammenligningen af forventet median Cmax data for MabThera i subkutan formulering og intravenøs formulering sammenfattes i tabel 7.

Tabel 7: Trial BP22333 (SparkThera): Absorption - Farmakokinetiske parametre for MabThera SC sammenlignet med MabThera i.v.

 

MabThera

MabThera

 

subkutan

intravenøs

Forventet median Cmax

(q2m) µg/ml

 

 

Forventet median Cmax

(q3m) µg/mL

 

 

Median Tmax for MabThera i subkutan formulering var ca. 3 dage sammenlignet med, at Tmax opstod ved eller tæt på slutningen af infusionen ved intravenøs formulering.

Studie BO22334 (SABRINA)

MabThera subkutan formulering blev administreret til tidligere ubehandlede FL-patienter i en fast subkutan dosis på 1400 mg i 6 behandlingsserier, og i kombination med kemoterapi, med 3 ugers mellemrum under induktionen, efter første behandlingsserie med MabThera var givet i intravenøs formulering. Serum-rituximab Cmax ved behandlingsserie 7 var ens i de 2 behandlingsarme, med geometriske gennemsnitsværdier (CV%) på 250,63 (19,01) μg/ml og 236,82 (29,41) μg/ml for henholdsvis den intravenøse og den subkutane formulering, medførende et geometrisk gennemsnitsratio (Cmax, SC/Cmax, i.v.) på 0,941 (90% konfidensinterval: 0,872; 1,015).

Fordeling/elimination

Geometrisk gennemsnitligt Ctrough og geometrisk gennemsnitligt AUCτ fra Studie BP22333 og BO22334 sammenfattes i Tabel 8.

Tabel 8: Fordeling/elimination – Farmakokinetiske parametre for MabThera subkutan sammenlignet med MabThera intravenøs

Studie BP22333 (SparkThera)

 

Geometrisk

Geometrisk

Geometrisk

Geometrisk

 

gennemsnitligt

gennemsnitligt

gennemsnitligt

gennemsnitligt

 

Ctrough (q2m)

Ctrough (q3m)

AUCτ

AUCτ

 

µg/ml

µg/ml

behandlingsserie 2

behandlingsseriee 2

 

 

 

(q2m)

(q3m)

 

 

 

µg.dag/ml

µg.dag/ml

MabThera

32,2

12,1

subkutan

 

 

 

 

formulering

 

 

 

 

MabThera

25,9

10,9

intravenøs

 

 

 

 

formulering

 

 

 

 

Studie BO22334 (SABRINA)

 

 

 

 

 

 

 

Geometriske gennemsnitlige

Geometriske gennemsnitlige

 

Ctrough-værdier inden dosering i

AUC-værdier ved

 

behandlingsserie 8

behandlingsserie 7

 

µg/ml

 

µg.dag/ml

 

MabThera

134,6

 

 

subkutan

 

 

 

 

formulering

 

 

 

 

MabThera

83,1

 

 

intravenøs

 

 

 

 

formulering

 

 

 

 

I en farmakokinetisk populationsanalyse af 403 patienter med follikulært lymfom behandlet med MabThera subkutant og/eller intravenøst, enkelt- eller gentagne infusioner af MabThera som enkeltstof eller i kombination med kemoterapi, var populationsestimater af ikke-specifik clearance (CL1), initial specifik clearance (CL2) - sandsynligvis skabt af B-celler eller tumorbyrde - og centralt kompartment fordelingsvolumen (V1), henholdsvis 0,194 l/dag, 0,535 l/dag og 4,37 l/dag. Den estimerede median for halveringstid for MabThera subkutan formulering var 29,7 dage (9,9 til

91,2 dage). Analysedatasættet indeholdt 6003 kvantificérbare prøver fra 403 patienter behandlet med rituximab SC og/eller i.v. i Studie BP22333 (3736 prøver fra 277 patienter) og Studie BO22334 (2267 prøver fra126 patienter). 29 (0,48%) observationer efter dosering (alle fra Studie BP22333) var under kvantificeringsgrænsen. Der var ingen manglende kovariatværdier bortset fra B-celleværdier ved baseline. Tumorbyrde ved baseline var kun tilgængelig i Studie BO22334.

Særlige populationer

I det kliniske studie BO22334, blev effekt observeret imellem kropsstørrelse og eksponeringsratio i behandlingsserie 7, mellem rituximab subkutan formulering 1400 mg hver 3. uge og rituximab

intravenøs formulering 375 mg/m2 hver 3. uge med Ctrough ratio på 2,29; 1,31 og 1,41 hos patienter med henholdsvis lavt, medium og højt legemsoverfladeareal (BSA) (lavt BSA ≤ 1,70 m2; 1,70 m2 <

medium BSA < 1,90 m2; højt BSA ≥ 1,90 m2). De tilsvarende AUCτ ratio var 1,66; 1,17 og 1,32. Der var ingen tegn på, at alder og køn skulle påvirke farmakokinetik for rituximab i klinisk relevant grad.

Anti-rituximab-antistoffer blev kun påvist hos 13 patienter og medførte ingen klinisk relevant stigning i steady-state clearance.

5.3 Prækliniske sikkerhedsdata

Rituximab er vist at være yderst specifikt over for CD20-antigenetB-celler. Toksikologiske undersøgelser på cynomolgusaber har ikke vist anden effekt end den forventede farmakologiske fjernelse af B-celler i perifert blod og i lymfevæv.

Prækliniske toksicitetsstudier i forbindelse med reproduktion udført i cynomolgusaben i doser på op til 100 mg/kg (behandling på dag 20-50 i graviditeten) har ikke vist tegn på føtal toksicitet med rituximab. Dog blev der observeret dosisafhængigt farmakologisk B-celle-depletion i fostrets lymfatiske organer, hvilket fortsatte efter fødslen og blev fulgt af et fald i IgG-niveauet hos de påvirkede nyfødte dyr. B- celle-niveauet normaliseredes hos disse dyr inden for 6 måneder efter fødslen og påvirkede ikke vaccinationsreaktionen.

Der er ikke gennemført standard mutagenicitettest, da sådanne test ikke er relevante for dette molekyle. Der er ikke gennemført langtidsstudier på dyr med henblik på vurdering af rituximabs karcinogene potentiale.

Der er ikke gennemført specifikke studier til at fastlægge rituximab eller rHuPH20s effekt på fertiliteten. I generelle toksicitetsstudier med cynomolgusaber sås ingen negativ effekt på reproduktionsorganer hos hanner og hunner. Derudover sås rHuPH20 ikke at påvirke sædkvaliteten.

I embryoføtale udviklingsstudier med mus forårsagede rHuPH20 reduceret føtalvægt og fosterresorption ved systemisk niveau noget over det humane terapeutiske niveau.

Der sås ingen tegn på dysmorfogenese (dvs. teratogenese) stammende fra systemisk optagelse af rHuPH20.

6. FARMACEUTISKE OPLYSNINGER

6.1 Hjælpestoffer

Rekombinant humant hyalorunidase (rHuPH20) L-histidin

L-histidin hydrochloridmonohydrat ,-trehalosedihydrat L-methionin

Polysorbat 80

Vand til injektionsvæsker

6.2 Uforligeligheder

Der er ikke observeret uforligelighed mellem MabThera subkutan formulering og polypropylen- eller polycarbonatmaterialet i sprøjter eller rustfrit stål i injektionsnåle og polyethylen-Luer-propper.

6.3 Opbevaringstid

Uåbnet hætteglas 30 måneder.

Efter første åbning

Når den subkutane MabThera-opløsning er trukket fra hætteglasset op i sprøjten, er opløsningen fysisk og kemisk stabil i 48 timer ved 2 °C - 8 °C og efterfølgende i 8 timer ved 30°C i diffust dagslys.

Af mikrobiologiske hensyn bør produktet anvendes straks. Hvis det ikke anvendes straks, bør klargøring finde sted under kontrollerede og validerede aseptiske forhold. Opbevaringstid og –forhold efter åbning inden anvendelse er brugerens ansvar.

6.4 Særlige opbevaringsforhold

Opbevares i køleskab (2 °C - 8 °C). Opbevares i den ydre karton for at beskytte mod lys.

Opbevaringsforhold efter første åbning af lægemidlet, se pkt. 6.3.

6.5 Emballagetype og pakningsstørrelser

Hætteglas, af farveløst type I glas, med butylgummiprop med aluminiumsforsegling og lyserødt vipbart plastiklåg, indeholdende 1400 mg/11,7 ml rituximab.

Hver pakning indeholder et hætteglas.

6.6 Regler for bortskaffelse og anden håndtering

MabThera leveres i sterile, pyrogenfri hætteglas uden konserveringmiddel til engangsbrug. Et aftageligt klistermærke er påsat på hætteglassene, som angiver, styrke, adminisatrationsvej og indikation. Klistermærket skal fjernes fra hætteglasset og skal påsættes sprøjten inden brug.

Følgende punkter vedrørende brug og bortskaffelse af sprøjter og andre skarpe genstande bør omhyggeligt overholdes:

Nåle og sprøjter må aldrig genbruges

Læg alle bruge nåle og sprøjter i beholder til skarpe genstande (punktursikret éngangsbeholder).

Ikke anvendt lægemiddel samt affald heraf skal bortskaffes i henhold til lokale retningslinjer.

7. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN

Roche Registration Limited

6 Falcon Way

Shire Park

Welwyn Garden City

AL7 1TW

Storbritannien

8. MARKEDSFØRINGSTILLADELSESNUMMER (-NUMRE)

EU/1/98/067/003

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLADELSE/FORNYELSE AF TILLADELSEN

Dato for første markedsføringstilladelse: 2. juni 1998

Dato for seneste fornyelse: 2. juni 2008

10. DATO FOR ÆNDRING AF TEKSTEN

Yderligere oplysninger om MabThera er tilgængelig på Det Europæiske Lægemiddelagenturs hjemmeside http://www.ema.europa.eu/

1. LÆGEMIDLETS NAVN

MabThera 1600 mg opløsning til subkutan injektion

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING

Hver ml indeholder 120 mg rituximab.

Hvert hætteglas indeholder 1600 mg/13,4 ml rituximab.

Rituximab er et gensplejset chimerisk muse/humant monoklonalt antistof, der repræsenterer et glycosyleret immunglobulin med humane IgG1-konstante regioner og murine light-chain og heavy- chain variable regionssekvenser. Antistoffet fremstilles ved pattedyrscellesuspensionskultur (kinesisk hamsterovarie) og renses ved affinitetskromatografi og ionbytning, inklusive specifik viral inaktivering og rensningsprocedurer.

Alle hjælpestoffer er anført under pkt. 6.1.

3. LÆGEMIDDELFORM

Opløsning til injektion.

Klar til uigennemsigtig, farveløs til gullig væske.

4. KLINISKE OPLYSNINGER

4.1 Terapeutiske indikationer

MabThera er i kombination med kemoterapi indiceret til voksne til behandling af kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) hos voksne patienter, som ikke tidligere er behandlet, og til patienter med relaps/refraktær kronisk lymfatisk leukæmi. Der er kun begrænsede effekt- og sikkerhedsdata tilgængelige for patienter, som tidligere er behandlet med monoklonale antistoffer inklusive MabThera, og for patienter, som er refraktære over for tidligere behandling med MabThera og kemoterapi.

Se pkt. 5.1 for yderligere information.

4.2 Dosering og administration

MabThera skal anvendes under tæt supervision af erfarent sundhedspersonale i omgivelser, hvor komplet genoplivningsudstyr er umiddelbart tilgængeligt (se pkt. 4.4).

Der bør altid gives præmedicin bestående af et anti-pyretisk middel samt et antihistamin, fx paracetamol og diphenhydramin, inden hver MabThera-administration.

Præmedicinering med glukokortikoid bør overvejes, hvis MabThera ikke gives i kombination med glukokortikoidholdig kemoterapi.

Dosering

Anbefalet dosis af MabThera subkutan formulering til voksne er en subkutan injektion i fast dosis på 1600 mg, uafhængigt af patientens legemsoverfladeareal.

Inden subkutane injektioner med MabThera påbegyndes, skal alle patienter altid forinden have modtaget en fuld dosis MabThera som intravenøs infusion, med MabThera intravenøs formulering (se pkt. 4.4).

Hvis patienten ikke kan modtage en fuld dosis MabThera som intravenøs infusion inden skifte til subkutan injektion, skal efterfølgende behandlingsserier gives som MabThera intravenøs formulering, indtil det lykkes at give en fuld intravenøs dosis.

Skift til MabThera subkutan formulering kan derfor kun finde sted ved den 2. eller efterfølgende behandlingsserie.

Det er vigtigt at kontrollere lægemidlets etiket for at sikre, at den formulering (intravenøs eller subkutan) og styrke, der gives til patienten, er korrekt i henhold til ordinationen.

MabThera subkutan formulering er ikke beregnet til intravenøs administration og skal kun gives som subkutan injektion. Styrken på 1600 mg er kun beregnet til subkutan brug hos patienter med CLL.

For at nedsætte risikoen for tumorlysesyndrom hos CLL-patienter, bør der gives forebyggende behandling med adækvat hydrering og administration af urikosurika 48 timer før behandlingens start. Til patienter med lymfocyttal > 25 x 109/l bør der gives 100 mg prednison eller prednisolon intravenøst kort tid før infusionen med MabThera for at nedsætte antallet og sværhedsgraden af akutte infusionsreaktioner og/eller cytokinfrigivelsessyndrom.

Den anbefalede dosis af MabThera i kombination med kemoterapi til tidligere ubehandlede patienter og til relaps/refraktære patienter er først MabThera givet som intravenøs formulering i doser på

375 mg/m2 legemsoverflade, som gives på dag 0 af første behandlingsserie. Herefter anvendes MabThera givet som subkutan formulering i injektioner i fastsatte doser på 1600 mg pr. behandlingsserie på dag 1 af hver af de følgende serier, i alt 6 serier. Kemoterapien skal gives efter infusionen med MabThera.

Dosisjusteringer under behandlingen

Der er ingen anbefalinger vedrørende dosisreduktion af MabThera. Når MabThera gives i kombination med kemoterapi, bør standard dosisreduktioner for de kemoterapeutiske lægemidler anvendes (se pkt. 4.8).

Særlige populationer

Pædiatrisk population

MabTheras sikkerhed og virkning hos børn under 18 år er ikke klarlagt. Der foreligger ingen data.

Ældre

Dosisjustering er ikke nødvendig hos ældre patienter (alder > 65 år).

Administration

Subkutan injektion

MabThera 1600 mg subkutan formulering må udelukkende administreres som subkutan injektion over ca. 7 minutter. For at undgå at nålen tilstoppes, skal den hypodermiske injektionsnål først sættes på sprøjten umiddelbart inden administration.

MabThera subkutan formulering skal injiceres subkutant i abdominalvæggen og aldrig i et område, hvor huden er rød, øm, hård, eller hvor der er blå mærker, skønhedspletter eller ar.

Der er ingen data tilgængelig, om injektionen kan gives andre steder på kroppen, og injektioner bør derfor begrænses til abdominalvæggen.

Under behandlingsforløbet med MabThera subkutan formulering, bør andre lægemidler til subkutan administration så vidt muligt gives andre steder.

Hvis en injektion afbrydes, kan den genoptages samme sted eller på andet sted, hvis dette ønskes.

Intravenøs infusion

Der henvises til produktresumé for MabThera 100 mg og 500 mg koncentrat til opløsning til infusion for information vedrørende dosering og administration.

4.3 Kontraindikationer

Overfølsomhed over for det aktive stof, murine proteiner, hyalorunidase eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt. 6.1.

Aktive, alvorlige infektioner (se pkt. 4.4).

Svært immunkompromitterede patienter.

4.4 Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen

Handelsnavnet og batchnummer på det anvendte produkt skal registreres (eller anføres) tydeligt i patientens journal for at sikre sporbarheden af biologiske lægemidler.

Informationen i pkt. 4.4 vedrører brug af MabThera subkutan formulering i de godkendte indikationer

Behandling af non-Hodgkin-lymfom (styrke 1400 mg) og Behandling af kronisk lymfatisk leukæmi

(styrke 1600 mg). For information vedrørende andre indikationer henvises til produktresuméet for MabThera intravenøs formulering.

Progressiv multifokal leukoencefalopati

Brug af MabThera kan være forbundet med øget risiko for progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). Patienterne skal undersøges med regelmæssige intervaller for nye eller forværring af eksisterende neurologiske symptomer eller tegn, der kunne tyde på PML. Hvis der er mistanke om PML, skal behandling seponeres, indtil PML-diagnosen er udelukket. Lægen bør undersøge patienten for at fastslå, om symptomerne tyder på en neurologisk dysfunktion, og hvis dette er tilfældet, om symptomerne tyder på PML. Henvisning til neurolog skal overvejes, hvis dette er klinisk relevant.

I tvivlstilfælde bør yderligere undersøgelser overvejes, fx MR-scanning, helst med kontrast, cerebrospinalvæske-test (CSF-test) for JC-viral DNA og gentagne neurologiske vurderinger.

Lægen bør især være opmærksom på symptomer, som tyder på PML og som patienten måske ikke selv er opmærksom på (fx kognitive, neurologiske eller psykiatriske symptomer). Patienten bør også rådes til at informere sine pårørende eller evt. plejepersonale om behandlingen, da de måske opdager symptomer, patienten ikke selv er klar over.

Hvis en patient udvikler PML, skal behandling med MabThera seponeres permanent.

Der er efter genopretning af immunsystemet hos immunkompromitterede patienter med PML set stabilisering eller forbedret tilstand. Det er uvist om tidlig påvisning af PML og seponering af MabThera-behandlingen kan føre til lignende stabilisering eller forbedret tilstand.

Infusions/administrationsrelaterede reaktioner

MabThera er forbundet med infusions-/administrationsrelaterede reaktioner, der kan være relateret til frigivelse af cytokiner og/eller andre kemiske mediatorer. Cytokinfrigivelsessyndrom kan klinisk være umuligt at skelne fra akutte overfølsomhedsreaktioner.

Det sæt af reaktioner, der omfatter cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom samt anafylaktiske reaktioner og overfølsomhedsreaktioner beskrives nedenfor. De er ikke specifikt forbundne med administrationsvejen for MabThera og kan ses med begge formuleringer.

Der er efter markedsføring rapporteret svære infusionsrelaterede reaktioner med dødeligt udfald ved brug af MabThera i intravenøs formulering, med indtræden inden for 30 minutter til 2 timer efter påbegyndelse af første MabThera intravenøs infusion. Reaktionerne var karakteriseret ved pulmonale hændelser og omfattede i nogle tilfælde hurtig tumorlyse og tegn på tumorlysesyndrom foruden feber, kulderystelser, rigor, hypotension, urticaria, angioødem og andre symptomer (se pkt. 4.8).

Svært cytokinfrigivelsessyndrom er karakteriseret ved alvorlig dyspnø ofte sammen med bronkospasme og hypoxi, foruden feber, kulderystelser, rigor, urticaria og angioødem. Dette syndrom kan ligne kliniske fund på tumorlysesyndrom som hyperuricæmi, hyperkaliæmi, hypocalcæmi, hyperfosfatæmi, akut nyresvigt, forhøjet laktatdehydrogenase (LD) og kan medføre akut respirationssvigt og død. Det akutte respirationssvigt kan ledsages af fx interstitiel lungeinfiltration eller lungeødem, som kan ses på røntgen af thorax. Syndromet viser sig ofte inden for en eller to timer efter første infusion er påbegyndt. Patienter med tidligere lungesvigt eller patienter med pulmonal tumorinfiltration kan være i større risiko for ikke at tåle behandlingen og bør behandles med ekstra forsigtighed. Hos patienter som udvikler svært cytokinfrigivelsessyndrom bør infusionen straks afbrydes (se pkt. 4.2) og kraftig symptomatisk behandling initieres. Da initial forbedring kan følges af forværring, bør disse patienter monitoreres tæt, indtil tumorlysesyndrom og lungeinfiltration er forsvundet eller udelukket. Yderligere behandling af patienter efter fuldstændigt ophør af kliniske fund og symptomer har sjældent resulteret i gentagelse af alvorligt cytokinfrigivelsessyndrom.

Patienter med stor tumorbyrde eller med et højt antal ( 25 x 109/l) cirkulerende maligne celler, såsom patienter med kronisk lymfatisk leukæmi, som kan have øget risiko for især svært cytokinfrigivelsessyndrom, bør behandles med yderste forsigtighed. Disse patienter bør overvåges meget tæt under hele første infusion. Det bør overvejes at give disse patienter første infusion med nedsat infusionshastighed eller at fordele dosis over to dage i første serie og hver af de efterfølgende serier, hvis lymfocyttallet stadig er > 25 x 109/l.

Der er rapporteret anafylaktiske reaktioner og andre overfølsomhedsreaktioner efter intravenøs administration af proteiner til patienter. I modsætning til cytokinfrigivelsessyndrom, optræder rigtige overfølsomhedsreaktioner typisk inden for minutter efter infusionen påbegyndes. Lægemidler til behandling af overfølsomhedsreaktioner, fx epinefrin (adrenalin), antihistaminer og glukokortikoider bør være umiddelbart tilgængelige i tilfælde af en allergisk reaktion under administration af MabThera. Kliniske manifestationer af anafylaksi kan være lignende de kliniske manifestationer, som ses ved cytokinfrigivelsessyndrom (beskrevet ovenfor). Reaktioner, der tilskrives overfølsomhed, er rapporteret mindre hyppigt end reaktioner, der tilskrives cytokinfrigivelse.

Yderligere rapporterede tilfælde af reaktioner omfattede myokardieinfarkt, atrieflimren, lungeødem og akut reversibel trombocytopeni.

Da der kan opstå hypotension under administration af MabThera, bør det overvejes at stoppe antihypertensiv behandling 12 timer inden, der gives MabThera.

Der er set infusionsrelaterede bivirkninger, i en eller anden form, hos 77 % af patienterne behandlet med MabThera intravenøs formulering (herunder er cytokinfrigivelsessyndrom ledsaget af hypotension og bronkospasme set hos 10 % af patienterne) se pkt. 4.8. Disse symptomer er sædvanligvis reversible, når MabThera infusionen afbrydes, og der administreres antipyretikum, antihistamin, undertiden oxygen, intravenøst saltvand eller bronchodilaterende midler samt om nødvendigt glukokortikoider. Ved alvorlige reaktioner se cytokinfrigivelsessyndrom ovenfor.

Der er i kliniske studier set administrationsrelaterede reaktioner hos op til 50 % af patienter behandlet med MabThera subkutan formulering. Reaktionerne opstod inden for 24 timer efter den subkutane injektion og bestod primært i erythema, kløe, udslæt og reaktioner ved injektionsstedet, fx smerter, hævelse og rødme, og var generelt af mild til moderat (grad 1 eller 2) og forbigående natur (se pkt. 4.8).

I kliniske studier var lokale hudreaktioner meget almindelige hos patienter, der blev behandlet med MabThera subkutan formulering. Symptomer inkluderede smerter, hævelse, induration, blødning, erythema, kløe og udslæt (se pkt. 4.8). Nogle lokale kutane reaktioner opstod mere end 24 timer efter den subkutane administration af MabThera. De fleste af de lokale hudreaktioner, der sås efter subkutan administration af MabThera, var lette eller moderate og forsvandt uden specifik behandling.

Inden behandling med MabThera som subkutane injektioner, skal alle patienter altid have fået en fuld dosis intravenøs infusion af MabThera intravenøs formulering. Risikoen for at opleve en administrationsrelateret reaktion er størst i første behandlingsserie. Når behandling med MabThera indledes med en intravenøs infusion forbedres muligheden for at håndtere administrationsreaktioner ved at sænke infusionshastigheden eller at stoppe den intravenøse infusion.

Hvis patienten ikke kan modtage en fuld dosis MabThera intravenøs infusion inden skifte til subkutan injektion, skal efterfølgende behandlingsserier gives som MabThera intravenøs formulering, indtil det lykkes at give en fuld intravenøs dosis. Skift til MabThera subkutan formulering kan derfor kun finde sted ved den 2. eller efterfølgende behandlingsserier.

Som med intravenøs formulering, skal MabThera subkutan formulering administreres i et miljø, hvor der er umiddelbar adgang til komplet genoplivningsudstyr og under tæt supervision af erfarent sundhedspersonale. Der bør altid gives præmedicin bestående af et analgetisk/anti-pyretisk middel samt et antihistamin inden hver subkutane administration af MabThera. Præmedicinering med glukokortikoid bør ligeledes overvejes.

Patienten bør overvåges i mindst 15 minutter efter en subkutan injektion med MabThera. Det kan være relevant med længere observation, hvis patienten har øget risiko for overfølsomhedsreaktioner.

Patienten bør instrueres i straks at kontakte behandlende læge, hvis der på noget tidspunkt opstår symptomer tydende på alvorlig overfølsomhed eller cytokinfrigivelsessyndrom efter administration af lægemidlet.

Hjertesygdomme

Angina pectoris, hjertearytmier som atrieflimren og atrieflagren, hjerteinsufficiens og/eller myokardieinfarkt er forekommet hos patienter behandlet med MabThera. Derfor bør patienter med hjertelidelse og/eller tidligere kardiotoksisk kemoterapi i anamnesen monitoreres nøje.

Hæmatologisk toksicitet

Selvom MabThera ikke er myelosuppressivt ved monoterapi, bør der udvises forsigtighed, når det overvejes at behandle patienter med neutrofiltal på < 1,5 x 109/l og/eller trombocyttal på < 75 x 109/l, da kliniske erfaringer hos denne population er begrænsede. MabThera er i den intravenøse formulering anvendt til 21 patienter, som havde fået foretaget autolog knoglemarvstransplantation og til andre risikogrupper med formodet nedsat knoglemarvsfunktion uden at fremkalde myelotoksicitet.

Regelmæssige, fuldstændige blodprøvetal, inklusive neutrofil- og trombocyttal, bør måles under MabThera-behandling.

Infektioner

Alvorlige infektioner, herunder dødelige, kan forekomme under behandlingen med MabThera (se pkt. 4.8). MabThera bør ikke administreres til patienter med aktiv alvorlig infektion (fx tuberkulose, sepsis og opportunistiske infektioner, se pkt. 4.3).

Lægen bør udvise forsigtighed, når det overvejes at anvende MabThera til patienter, der tidligere har haft recidiverende eller kroniske infektioner eller patienter med underliggende forhold, der yderligere kan prædisponere for alvorlig infektion (se pkt. 4.8).

Tilfælde af hepatitis B-reaktivering, herunder tilfælde af fulminant hepatitis med dødelig udgang, er rapporteret hos patienter, der har fået MabThera intravenøs formulering. Hovedparten af disse patienter fik også cytotoksisk kemoterapi. Begrænset information fra et studie hos relaps/refraktære patienter med kronisk lymfatisk leukæmi, indikerer at behandling med MabThera muligvis også kan forværre udfaldet af primære hepatitis B infektioner. Alle patienter bør screenes for hepatitis B virus (HBV) før påbegyndelse af behandling med MabThera. Som minimum bør dette inkludere HBsAg- status og HBcAB-status. Der kan suppleres med andre passende markører i henhold til lokale retningslinjer. Patienter med aktiv hepatitis B sygdom bør ikke behandles med MabThera. Patienter med positiv hepatitis B serologi (enten HBsAg eller HBcAb) bør inden påbegyndelse af behandling konsultere en specialist i leversygdomme og bør overvåges og behandles i henhold til lokale kliniske standarder for at forebygge hepatitis B reaktivering.

Der er efter markedsføring af MabThera intravenøs formulering rapporteret meget sjældne tilfælde af PML hos patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (se pkt. 4.8). Hovedparten af patienterne havde fået rituximab i kombination med kemoterapi eller som led i en hæmatopoietisk stamcelletransplantation.

Vaccination

Sikkerhed ved vaccination med levende, virale vacciner efter MabThera-behandling er ikke undersøgt hos patienter med non-Hodgkin lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi, og vaccination med levende, virale vacciner frarådes. Patienter som behandles med MabThera kan vaccineres med ikke-levende vacciner. Dog kan respons efter vaccination med ikke-levende vacciner være nedsat. I et ikke- randomiseret studie blev patienter med recidiv af NHL i let grad, som fik monoterapi med MabThera intravenøs formulering, sammenlignet med raske, ubehandlede forsøgspersoner. Patienterne havde en lavere responsrate over for vaccination med tetanus recall antigen (16 % versus 81 %) og Keyhole Limet Haemocyanin (KLH) neoantigen (4 % versus 69 %, når vurderet for > 2-fold stigning i antistof -titer). Det kan antages at lignende resultater vil ses hos patienter med kronisk lymfatisk leukæmi i betragtning af lighederne mellem begge sygdomme, men det har ikke været undersøgt i kliniske forsøg.

Gennemsnittet af præterapeutiske antistof-titer for et udvalg af antigener (Streptococcus pneumoniae, influenza A, mæslinger, røde hunde og skoldkopper) blev bibeholdt i mindst 6 måneder efter behandling med MabThera.

Hudreaktioner

Der har været rapporteret om svære hudreaktioner som toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnson syndrom, nogle med dødelig udgang (se pkt. 4.8). Hvis en sådan bivirkning skulle opstå med formodet relation til MabThera, skal behandlingen seponeres permanent.

4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion

Der er på nuværende tidspunkt begrænsede data om mulige lægemiddelinteraktioner med MabThera.

Hos patienter med kronisk lymfatisk leukæmi synes samtidig administration af MabThera ikke at påvirke farmakokinetikken af fludarabin eller cyklofosfamid. Desuden påvirkede fludarabin og cyklofosfamid tilsyneladende ikke farmakokinetikken af MabThera.

Patienter med humant anti-mus-antistof eller humant anti-kimære antistof-titer (HAMA/HACA) kan få allergiske reaktioner eller overfølsomhedsreaktioner, når de behandles med andre diagnostiske eller terapeutiske monoklonale antistoffer.

4.6 Fertilitet, graviditet og amning

Prævention hos mænd og kvinder

Kvinder i den fertile alder skal anvende sikker prævention under behandlingen og i 12 måneder efter behandlingen med MabThera på grund af den lange retentionstid for rituximab hos B-celle- depleterede patienter.

Graviditet

Det er dokumenteret, at IgG-immunglobuliner kan passere placentabarrieren.

B-celleniveauer hos spædbørn, efter moderen havde været eksponeret for MabThera, er ikke undersøgt i kliniske studier. Der foreligger ingen tilstrækkelige eller velkontrollerede data fra studier med gravide kvinder, dog er der beskrevet forbigående B-celle-depletion og lymfocytopeni hos børn af mødre eksponeret for MabThera under graviditeten. Tilsvarende virkning er observeret i dyrestudier (se pkt. 5.3). MabThera bør derfor ikke gives til gravide kvinder, medmindre den potentielle gevinst opvejer den potentielle risiko.

Amning

Det vides ikke om rituximab udskilles i humanmælk. Eftersom maternelt IgG udskilles i modermælk, og rituximab kan spores i mælk fra diegivende aber, bør kvinder imidlertid ikke amme, når de behandles med MabThera og i 12 måneder efter afsluttet MabThera behandling.

Fertilitet

Dyrestudier har ikke afsløret, at rituximab eller rekombinant humant hyaluronidase (rHuPH20) skulle have skadelig effekt på reproduktionsorganer.

4.7 Virkninger på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner

Der er ikke foretaget studier af MabTheras indflydelse på evnen til at føre bil og betjene maskiner, men den farmakologiske virkning og de indtil dato rapporterede bivirkninger tyder på, at MabThera ikke, eller kun i ubetydelig grad, påvirker evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner.

4.8 Bivirkninger

Informationen i dette afsnit relaterer sig til onkologisk brug af MabThera.

For information i forhold til autoimmune indikationer henvises til produktresuméet for MabThera intravenøs formulering.

Resumé af sikkerhedsprofilen

I udviklingsprogrammet var sikkerhedsprofilen for MabThera subkutan formulering sammenlignelig med den for MabThera intravenøs formulering, bortset fra lokale hudreaktioner.

Lokale hudreaktioner, inklusive lokale reaktioner ved injektionsstedet, var meget almindelige hos patienter behandlet med MabThera subkutan formulering. I fase III-studiet SABRINA (BO22334) blev lokale hudreaktioner rapporteret hos op til 20 % af de patienter, der fik subkutan MabThera. De hyppigste lokale hudreaktioner i armen med subkutan MabThera var erytem ved injektionsstedet (13 %), smerter ved injektionsstedet (7 %) og ødemer ved injektionsstedet (4 %). Bivirkninger set efter subkutan administration var lette eller moderate, bortset fra én patient, som rapporterede et tilfælde af lokal hudreaktion af grad 3 (udslæt ved injektionsstedet) efter den første subkutane MabThera-injektion (2. serie). I armen med subkutan MabThera var lokale hudreaktioner af enhver grad hyppigst i den første subkutane serie (2. serie), efterfulgt af den anden subkutane serie. Forekomsten af bivirkninger faldt ved efterfølgende injektioner. Lignende bivirkninger blev set i SAWYER studiet (BO25341) hos patienter med kronisk lymfatisk leukæmi og rapporteret hos op til 42 % af de patienter, der fik subkutan MabThera. De mest almindelige lokale hudreaktioner var

erytem ved injektionsstedet (26 %), smerte ved injektionsstedet (16 %) og ødemer ved injektionsstedet (5 %). To patienter i SAWYER studiet oplevede lokale hudreaktioner af grad 3 (erytem ved injektionsstedet, smerte ved injektionsstedet og ødemer ved injektionsstedet).

Bivirkninger rapporteret ved brug af MabThera subkutan formulering

Risikoen for akutte administrationsrelaterede reaktioner i forbindelse med den subkutane formulering af MabThera er vurderet i 3 kliniske studier. I de 2 studier SparkThera og SABRINA, som er hos non- Hodgkin patienter, samt i SAWYER studiet, hos patienter med kronisk lymfatisk leukæmi.

I SABRINA studiet rapporteredes svære administrationsrelaterede reaktioner (grad ≥3) hos 2 patienter (2 %) efter subkutan administration af MabThera. Disse bivirkninger var grad 3 udslæt ved injektionsstedet og mundtørhed.

I SparkThera studiet rapporteredes ingen svære administrationsrelaterede reaktioner.

I SAWYER studiet (BO25341), rapporteredes svære administrationsrelaterede reaktioner (grad ≥3) hos 4 patienter (5 %) efter subkutan administration af MabThera. Disse bivirkninger var grad 4 trombocytopeni og grad 3 angst, erytem ved injektionsstedet og urticaria.

Bivirkninger rapporteret ved brug af MabThera intravenøs formulering

Erfaringer fra brug ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi

MabTheras sikkerhedsprofil ved non-Hodgkin-lymfom og kronisk lymfatisk leukæmi er baseret på data fra patienter fra kliniske studier og overvågning efter markedsføring. Patienterne blev behandlet med MabThera i monoterapi (som induktionsbehandling eller vedligeholdelsesbehandling efter induktionsbehandling) eller i kombination med kemoterapi.

De hyppigst observerede bivirkninger hos patienter, som fik MabThera var infusionsrelaterede reaktioner, som hos de fleste patienter forekom under første infusion. Incidensen af infusionsrelaterede symptomer aftager væsentligt ved de følgende infusioner og er under 1 % efter 8 doser MabThera.

Der forekom infektioner (fortrinsvis bakterielle og virale) hos ca. 30-55 % af patienterne i de kliniske studier med patienter med NHL samt hos 30-50 % af patienterne i det kliniske studie med CLL.

De hyppigst beskrevne eller observerede alvorlige bivirkninger var:

Infusionsrelaterede reaktioner (herunder cytokinfrigivelsessyndrom, tumorlysesyndrom), se pkt. 4.4.

Infektioner, se pkt. 4.4.

Kardiovaskulære sygdomme, se pkt 4.4.

Andre rapporterede alvorlige bivirkninger omfatter hepatitis B-reaktivering og PML (se pkt. 4.4.).

Hyppigheden af de bivirkninger, som er rapporteret ved MabThera alene eller i kombination med kemoterapi, er sammenfattet i Tabel 1. Inden for hver hyppighedsgruppe er bivirkningerne anført efter, hvor alvorlige de er; de alvorligste er anført først. Hyppigheden defineres som meget almindelig

( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100), sjælden ( 1/10.000 til < 1/1.000), meget sjælden (< 1/10.000) og ikke kendt (kan ikke estimeres ud fra forhåndenværende data).

De bivirkninger, som kun er set under overvågning efter markedsføring, og for hvilke, der ikke kunne beregnes en hyppighed, er anført under ”ikke kendt”.

Tabel over bivirkninger

Tabel 1. Sammenfatning af bivirkninger rapporteret i kliniske studier eller under overvågning efter markedsføring, hos patienter med NHL og CLL, som fik MabThera som monoterapi eller vedligeholdelsesbehandling eller i kombination med kemoterapi

System-

Meget

Almindelig

Ikke

Sjælden

Meget

Ikke kendt

organklasse

almindelig

almindelig

sjælden

 

 

 

Infektioner og

bakterielle

sepsis,

 

alvorlig

 

 

parasitære

og virale

+pneumoni,

 

virus-

 

 

sygdomme

infektioner

+febril

 

infektion2

 

 

 

+bronkitis

infektion,

 

 

 

 

 

 

+herpes

 

 

 

 

 

 

zoster,

 

 

 

 

 

 

+luftvejs-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

svampe-

 

 

 

 

 

 

infektioner,

 

 

 

 

 

 

infektioner af

 

 

 

 

 

 

ukendt

 

 

 

 

 

 

ætiologi,

 

 

 

 

 

 

+akut

 

 

 

 

 

 

bronkitis,

 

 

 

 

 

 

+sinusitis,

 

 

 

 

 

 

hepatitis B1

 

 

 

 

Blod og

neutropeni,

anæmi,

koagulati-

 

forbigåend

sen

lymfesystem

leukopeni,

+pancytopeni,

onsygdom

 

e stigning i

neutropeni3

 

+febril

+granulocytop

me,

 

serum

 

 

neutropeni,

eni

aplastisk

 

IgM3

 

 

+trombo-

 

anæmi,

 

 

 

 

cytopeni

 

hæmolytisk

 

 

 

 

 

 

anæmi,

 

 

 

 

 

 

lymf-

 

 

 

 

 

 

adenopati

 

 

 

Immunsysteme

infusions-

hypersensitivi

 

anafylaksi

tumorlyse-

infusions-

t

relaterede

tet

 

 

syndrom,

relateret

 

reaktioner,

 

 

 

cytokinfri-

akut,

 

angioødem

 

 

 

givelsessyn

reversibel

 

 

 

 

 

drom4,

trombocyto-

 

 

 

 

 

serumsygd

peni4

 

 

 

 

 

om

 

Metabolisme

 

hyperglykæm

 

 

 

 

og ernæring

 

i, vægttab,

 

 

 

 

 

 

perifert

 

 

 

 

 

 

ødem,

 

 

 

 

 

 

ansigtsødem,

 

 

 

 

 

 

øget LD,

 

 

 

 

 

 

hypocalcæmi

 

 

 

 

Psykiske

 

 

depression,

 

 

 

forstyrrelser

 

 

nervøsitet

 

 

 

Nervesystemet

 

paræstesi,

dysgeusi

 

perifer

kraniel

 

 

hypoæstesi,

 

 

neuropati

neuropati,

 

 

agitation,

 

 

facialis-

tab af andre

 

 

insomni,

 

 

parese5

sanser5

 

 

vasodilatation