Greek
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Evra (norelgestromin / ethinyl estradiol) – περιληψη των χαρακτηριστικων του προϊοντοσ - G03AA13

Updated on site: 06-Oct-2017

Όνομα φαρμάκουEvra
Κωδικός ATCG03AA13
Ουσίαnorelgestromin / ethinyl estradiol
ΚατασκευαστήςJanssen-Cilag International NV

Περιεχόμενα άρθρου

1.ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡOΪΟΝΤΟΣ

EVRA 203 μικρογραμμάρια/24 ώρες + 33,9 μικρογραμμάρια/24 ώρες διαδερμικό έμπλαστρο

2.ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣYNΘEΣH

Κάθε διαδερμικό έμπλαστρο των 20 cm2 περιέχει 6 mg νορελγεστρομίνης (NGMN) και 600 μικρογραμμάρια αιθινυλικής οιστραδιόλης (EE).

Κάθε διαδερμικό έμπλαστρο απελευθερώνει κατά μέσο όρο 203 μικρογραμμάρια NGMN και 33,9 μικρογραμμάρια EE ανά 24 ώρες. Η έκθεση στο φαρμακευτικό προϊόν χαρακτηρίζεται καταλληλότερα από το φαρμακοκινητικό προφίλ (βλέπε παράγραφο 5.2).

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλέπε παράγραφο 6.1.

3.ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Διαδερμικό έμπλαστρο.

Λεπτό, διαδερμικό έμπλαστρο τύπου πλέγματος που αποτελείται από τρία στρώματα.

Το εξωτερικό του υποστρώματος είναι χρώματος μπεζ και έχει εντυπωθεί θερμικά σε αυτό η ένδειξη “EVRA”.

4.ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1Θεραπευτικές ενδείξεις

Γυναικεία αντισύλληψη

Το EVRA προορίζεται για γυναίκες που βρίσκονται σε γόνιμη ηλικία. Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά του έχουν διαπιστωθεί σε γυναίκες ηλικίας από 18 έως 45 ετών.

Η απόφαση για τη συνταγογράφηση του EVRA θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη τους τρέχοντες παράγοντες κινδύνου της κάθε γυναίκας ξεχωριστά, ιδίως εκείνους για φλεβική θρομβοεμβολή (ΦΘΕ), και πώς ο κίνδυνος για ΦΘΕ με το EVRA συγκρίνεται με άλλα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά (CHC) (βλ. παραγράφους 4.3 και 4.4).

4.2Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Δοσολογία Προς επίτευξη μέγιστης αντισυλληπτικής αποτελεσματικότητας, πρέπει να συνιστάται στις ασθενείς

να χρησιμοποιούν το EVRA ακριβώς σύμφωνα με τις οδηγίες. Για οδηγίες έναρξης χρήσης, βλέπε «Πώς να αρχίσετε να χρησιμοποιείτε το EVRA» κατωτέρω.

Κάθε φορά πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο ένα διαδερμικό έμπλαστρο.

Κάθε χρησιμοποιημένο διαδερμικό έμπλαστρο αφαιρείται και αντικαθίσταται αμέσως από νέο την ίδια ημέρα της εβδομάδας (Ημέρα Αλλαγής) την Ημέρα 8 και την Ημέρα 15 του κύκλου. Οι αλλαγές του διαδερμικού εμπλάστρου μπορούν να πραγματοποιηθούν σε οποιαδήποτε ώρα κατά την προγραμματισμένη Ημέρα Αλλαγής. Η τέταρτη εβδομάδα διανύεται χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο και ξεκινά την Ημέρα 22.

Ο νέος κύκλος αντισύλληψης ξεκινά την ημέρα που ακολουθεί της εβδομάδας χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο. Το επόμενο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA πρέπει να εφαρμόζεται ακόμη και αν δεν έχει εμφανισθεί αιμορραγία απόσυρσης ή αν η αιμορραγία απόσυρσης δεν έχει σταματήσει ακόμη.

Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να παρεμβληθεί - μεταξύ των κύκλων δοσολογίας - διάστημα χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο μεγαλύτερο των 7 ημερών. Αν παρεμβληθεί διάστημα χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο μεγαλύτερο των 7 ημερών, η χρήστρια ενδέχεται να μην προστατεύεται από την εγκυμοσύνη. Τότε, πρέπει να χρησιμοποιηθεί παράλληλα μη ορμονικό αντισυλληπτικό για 7 ημέρες. Με κάθε περαιτέρω ημέρα υπέρβασης της συνιστώμενης περιόδου χωρίς αντισυλληπτικά ο κίνδυνος ωορρηξίας ολοένα και μεγαλώνει. Αν υπήρξε συνουσία κατά τη διάρκεια τέτοιου τύπου παράτασης του παρεμβαλλόμενου διαστήματος χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης.

Ειδικοί πληθυσμοί

Σωματικό βάρος ίσο ή μεγαλύτερο των 90 kg

Η αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα μπορεί να μειωθεί σε γυναίκες με σωματικό βάρος ίσο ή μεγαλύτερο των 90 kg.

Νεφρική δυσλειτουργία

Το EVRA δεν έχει μελετηθεί σε γυναίκες με νεφρική ανεπάρκεια. Δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης αλλά καθώς υπάρχει εισήγηση στη βιβλιογραφία ότι το αδέσμευτο κλάσμα της αιθινυλο οιστραδιόλης είναι υψηλότερο, το EVRA πρέπει να χρησιμοποιείται με επίβλεψη σε αυτόν τον πληθυσμό.

Ηπατική δυσλειτουργία

Το EVRA δεν έχει μελετηθεί σε γυναίκες με ηπατική ανεπάρκεια. Το EVRA αντενδείκνυται σε γυναίκες με ηπατική ανεπάρκεια (βλέπε παράγραφο 4.3).

Γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση

Το EVRA δεν ενδείκνυται για γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση και δεν προορίζεται για χρήση ως θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα σε έφηβες ηλικίας μικρότερης των 18 ετών δεν έχουν τεκμηριωθεί. Δεν υπάρχει σχετική χρήση του EVRA σε παιδιά και έφηβες πριν την εμμηναρχή.

Τρόπος χορήγησης

Το EVRA πρέπει να εφαρμόζεται σε καθαρή, στεγνή, άτριχη, άθικτη, υγιή επιδερμίδα στο γλουτό, στην κοιλιά, στον άνω έξω βραχίονα ή στο άνω τμήμα του κορμού, σε σημείο όπου δεν θα τρίβεται λόγω επαφής με στενό ένδυμα. Το EVRA δεν πρέπει να τοποθετείται στο στήθος ή σε επιδερμίδα όπου υφίσταται ερυθρότητα, ερεθισμός ή τομή. Κάθε διαδοχικό διαδερμικό έμπλαστρο πρέπει να εφαρμόζεται σε διαφορετικό σημείο της επιδερμίδας ώστε να αποφεύγεται πιθανός ερεθισμός, αν και μπορεί να τοποθετείται στην ίδια ανατομική περιοχή.

Το διαδερμικό έμπλαστρο πρέπει να εφαρμόζεται με σταθερή πίεση έως ότου οι άκρες του κολλήσουν καλά.

Προς αποφυγή επίδρασης στις ιδιότητες επικόλλησης του διαδερμικού εμπλάστρου, η περιοχή του δέρματος όπου έχει εφαρμοστεί ή όπου πρόκειται εντός ολίγου να εφαρμοστεί το διαδερμικό έμπλαστρο δεν πρέπει να αλείφεται με μακιγιάζ, κρέμες, λοσιόν, σκόνες ή άλλο προϊόν τοπικής επάλειψης.

Συνιστάται καθημερινός οπτικός έλεγχος του διαδερμικού εμπλάστρου από πλευράς του χρήστη ώστε να επιβεβαιώνεται συνεχώς η ορθή επικόλλησή του.

Το διαδερμικό έμπλαστρο EVRA δεν πρέπει να κοπεί, καταστραφεί ή αλλοιωθεί με οποιονδήποτε τρόπο, καθώς αυτό μπορεί να διακυβεύσει την αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα.

Τα χρησιμοποιημένα διαδερμικά έμπλαστρα πρέπει να απορρίπτονται προσεκτικά σύμφωνα με τις οδηγίες στην παράγραφο 6.6.

Πώς να αρχίσετε να χρησιμοποιείτε το EVRA

Όταν κατά τον προηγούμενο κύκλο δεν έχετε χρησιμοποιήσει ορμονικά αντισυλληπτικά

Η αντισύλληψη με το EVRA ξεκινά την πρώτη ημέρα της εμμήνου ρύσης. Ένα διαδερμικό έμπλαστρο εφαρμόζεται και παραμένει για μία πλήρη εβδομάδα (7 ημέρες). Η ημέρα εφαρμογής του πρώτου διαδερμικού εμπλάστρου (Ημέρα 1/Ημέρα Εκκίνησης) καθορίζει τις Ημέρες Αλλαγής που θα ακολουθήσουν. Η Ημέρα Αλλαγής του διαδερμικού εμπλάστρου θα είναι αυτή η ημέρα κάθε εβδομάδα (Ημέρες κύκλου 8, 15, 22 και Ημέρα 1 του επομένου κύκλου). Η τέταρτη εβδομάδα διανύεται χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο και ξεκινά την Ημέρα 22.

Αν η αγωγή του Κύκλου 1 αρχίσει έπειτα από την πρώτη ημέρα του εμμήνου κύκλου και μόνο για τις πρώτες 7 συναπτές ημέρες του πρώτου κύκλου αγωγής, πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα ένα μη ορμονικό αντισυλληπτικό.

Αλλαγή αγωγής από, από στόματος χορηγούμενο συνδυασμένο αντισυλληπτικό

Η αγωγή με το EVRA πρέπει να ξεκινήσει την πρώτη ημέρα της αιμορραγίας απόσυρσης. Αν δεν υπάρξει αιμορραγία απόσυρσης εντός 5 ημερών από τη χορήγηση του τελευταίου ενεργού (ορμονικού) δισκίου, η αγωγή με το EVRA πρέπει να αρχίσει αφού αποκλειστεί το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης. Αν η αγωγή ξεκινήσει έπειτα από την πρώτη ημέρα της αιμορραγίας απόσυρσης, για 7 ημέρες πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα ένα μη ορμονικό αντισυλληπτικό.

Αν παρέλθουν περισσότερες από 7 ημέρες έπειτα από τη λήψη του τελευταίου ενεργού, από στόματος χορηγούμενου, αντισυλληπτικού δισκίου, η γυναίκα ενδέχεται να έχει ωορρηξία και πρέπει να της υποδειχθεί να συμβουλευτεί γιατρό προτού ξεκινήσει αγωγή με το EVRA. Αν υπήρξε συνουσία κατά τη διάρκεια τέτοιου τύπου παράτασης του παρεμβαλλόμενου διαστήματος χωρίς δισκίο, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης.

Αλλαγή αγωγής από αποκλειστικά προγεσταγονική μέθοδο

Η αλλαγή αγωγής από το χάπι που περιέχει μόνο προγεσταγόνο μπορεί να γίνει οποιαδήποτε ημέρα (από ένα εμφύτευμα την ημέρα αφαίρεσής του, από ένα ενέσιμο όταν έχει φτάσει η χρονική στιγμή για την επόμενη ένεση). Κατά τις πρώτες 7 μέρες, ωστόσο, πρέπει να χρησιμοποιείται συμπληρωματική αντισυλληπτική μέθοδος φραγμού.

Έπειτα από έκτρωση ή αποβολή

Έπειτα από έκτρωση ή αποβολή που έχει λάβει χώρα πριν από την 20ή εβδομάδα κύησης, η χρήση του EVRA μπορεί να ξεκινήσει αμέσως. Στην περίπτωση αυτή, δεν χρειάζεται συμπληρωματική μέθοδος αντισύλληψης. Έχετε υπόψη σας ότι η ωορρηξία είναι δυνατόν να λάβει χώρα εντός 10 ημερών έπειτα από έκτρωση ή αποβολή.

Έπειτα από έκτρωση ή αποβολή που έχει λάβει χώρα κατά την 20ή εβδομάδα κύησης ή έπειτα από αυτή, η χρήση του EVRA μπορεί να αρχίσει είτε την Ημέρα 21 έπειτα από την έκτρωση είτε την πρώτη ημέρα της πρώτης φυσιολογικής έμμηνου ρύσης, όποια από τις δύο προηγηθεί. Η συχνότητα εμφάνισης ωορρηξίας την Ημέρα 21 έπειτα από την έκτρωση (για κύηση 20 εβδομάδων) δεν είναι γνωστή.

Έπειτα από τοκετό

Όποια χρήστρια επιλέξει να μη θηλάσει μπορεί να αρχίσει την αντισυλληπτική αγωγή με το EVRA αφού παρέλθουν 4 εβδομάδες από τον τοκετό. Αν την αρχίσει αργότερα, καλό θα ήταν να χρησιμοποιήσει συμπληρωματική μέθοδο φραγμού για τις πρώτες 7 ημέρες. Αν, ωστόσο, έχει ήδη προηγηθεί συνουσία, πρέπει πρώτα να αποκλειστεί το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης πριν από τη χρήση του EVRA ή η γυναίκα πρέπει να περιμένει έως την πρώτη έμμηνο ρύση της.

Για τις θηλάζουσες μητέρες, βλέπε ενότητα 4.6.

Αν το διαδερμικό έμπλαστρο ανασηκωθεί ή αποκολληθεί πλήρως

Αν το διαδερμικό έμπλαστρο EVRA ανασηκωθεί ή αποκολληθεί πλήρως και παραμείνει αποκολλημένο, η χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος θα είναι ανεπαρκής.

Αν το EVRA παραμείνει ακόμη και μερικώς αποκολλημένο:

-για λιγότερο από μία ημέρα (μέχρι 24 ώρες): πρέπει να εφαρμοστεί εκ νέου στο ίδιο σημείο ή να αντικατασταθεί από νέο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA αμέσως. Δεν χρειάζεται επιπλέον αντισυλληπτικό. Το νέο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA πρέπει να εφαρμοστεί τη συνήθη “Ημέρα Αλλαγής”.

-για πέραν της μίας ημέρας (24 ώρες ή περισσότερο) ή αν η χρήστρια δεν γνωρίζει πότε το διαδερμικό έμπλαστρο ανασηκώθηκε ή αποκολλήθηκε: η χρήστρια ενδέχεται να μην προστατεύεται από την εγκυμοσύνη: Η χρήστρια πρέπει να διακόψει τον τρέχοντα κύκλο αντισύλληψης και να ξεκινήσει αμέσως ένα νέο κύκλο εφαρμόζοντας νέο διαδερμικό

έμπλαστρο EVRA. Εγκαινιάζονται πλέον νέα “Ημέρα 1” και νέα “Ημέρα Αλλαγής”. Μόνο για τις πρώτες 7 συναπτές ημέρες του πρώτου κύκλου αγωγής, πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα ένα μη ορμονικό αντισυλληπτικό.

Ένα διαδερμικό έμπλαστρο δεν πρέπει να εφαρμόζεται εκ νέου αν έχει απολέσει την ιδιότητα επικόλλησής του και πρέπει να αντικαθίσταται άμεσα από νέο. Το διαδερμικό έμπλαστρο EVRA δεν πρέπει να διατηρείται στη θέση του μέσω συμπληρωματικών υλικών προσκόλλησης ή με επιδέσμους.

Σε περίπτωση καθυστέρησης της ημέρας αλλαγής μεταξύ διαδοχικών διαδερμικών εμπλάστρων EVRA

Στην αρχή οποιουδήποτε κύκλου διαδερμικών εμπλάστρων (Εβδομάδα Πρώτη /Ημέρα 1):

Η χρήστρια ενδέχεται να μην προστατεύεται από την εγκυμοσύνη. Η χρήστρια πρέπει να εφαρμόσει το πρώτο διαδερμικό έμπλαστρο του νέου κύκλου αμέσως μόλις το θυμηθεί. Εγκαινιάζονται πλέον νέο διαδερμικό έμπλαστρο, νέα “Ημέρα Αλλαγής” και νέα “Ημέρα 1”. Για τις πρώτες 7 ημέρες του νέου κύκλου αγωγής, πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα ένα μη ορμονικό αντισυλληπτικό. Αν υπήρξε συνουσία κατά τη διάρκεια τέτοιου τύπου παράτασης του παρεμβαλλόμενου διαστήματος χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο, πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης.

Στο μέσον του κύκλου (Εβδομάδα Δεύτερη/Ημέρα 8 ή Εβδομάδα Τρίτη/Ημέρα 15):

-για μία ή δύο ημέρες (έως 48 ώρες): Η χρήστρια πρέπει να εφαρμόσει άμεσα νέο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA. Το νέο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA πρέπει να εφαρμόζεται τη συνήθη “Ημέρα Αλλαγής.” Αν, τις επτά ημέρες που προηγήθηκαν της πρώτης ημέρας που παραλείψατε να το χρησιμοποιήσετε, το διαδερμικό έμπλαστρο είχε εφαρμοστεί σωστά, δεν απαιτείται χρήση επιπλέον αντισυλληπτικού.

-για πέραν των δύο ημερών (48 ώρες ή περισσότερο): Η χρήστρια ενδέχεται να μην προστατεύεται από την εγκυμοσύνη. Η χρήστρια πρέπει να διακόψει τον τρέχοντα κύκλο αντισύλληψης και να ξεκινήσει αμέσως ένα νέο κύκλο τεσσάρων εβδομάδων εφαρμόζοντας νέο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA. Εγκαινιάζονται πλέον νέα “Ημέρα 1” και νέα “Ημέρα Αλλαγής”. Για τις πρώτες 7 συναπτές ημέρες του νέου κύκλου, πρέπει να χρησιμοποιείται παράλληλα ένα μη ορμονικό αντισυλληπτικό.

Στο τέλος του κύκλου (Εβδομάδα Τέταρτη /Ημέρα 22)

-Αν το διαδερμικό έμπλαστρο EVRA δεν αφαιρεθεί στην αρχή της Εβδομάδας 4 (Ημέρα 22), πρέπει να αφαιρεθεί το συντομότερο δυνατό. Ο επόμενος κύκλος πρέπει να ξεκινήσει τη συνήθη “Ημέρα Αλλαγής”, δηλ. την επομένη της Ημέρας 28. Δεν απαιτείται χρήση επιπλέον αντισυλληπτικού.

Ρύθμιση ημέρας αλλαγής Προκειμένου να μετατεθεί η έμμηνος ρύση για μία φορά, η γυναίκα πρέπει να εφαρμόσει άλλο ένα

διαδερμικό έμπλαστρο στην αρχή της Εβδομάδας 4 (Ημέρα 22), να μην τηρήσει δηλαδή το παρεμβαλλόμενο διάστημα χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο. Ενδέχεται να προκύψει αιμορραγία εκ

διαφυγής ή εμφάνιση κηλίδων. Έπειτα από 6 συναπτές εβδομάδες εφαρμογής του διαδερμικού εμπλάστρου, πρέπει να παρεμβληθούν 7 ημέρες χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο. Στη συνέχεια, η τακτική εφαρμογή του EVRA ξαναρχίζει.

Αν η χρήστρια επιθυμεί να αλλάξει την Ημέρα Αλλαγής, ο τρέχων κύκλος πρέπει να ολοκληρώνεται και το τρίτο διαδερμικό έμπλαστρο EVRA να αφαιρείται τη σωστή ημέρα. Κατά την εβδομάδα χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο, είναι δυνατόν να επιλεχθεί μια νέα Ημέρα Αλλαγής, με εφαρμογή του πρώτου διαδερμικού εμπλάστρου EVRA του επομένου κύκλου την πρώτη φορά που θα συντρέξει η επιθυμητή ημέρα. Σε καμιά περίπτωση δεν πρέπει να παρεμβληθούν πάνω από 7 συναπτές ημέρες χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο. Όσο βραχύτερο είναι το παρεμβαλλόμενο διάστημα χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο, τόσο μεγαλύτερο κίνδυνο διατρέχει η χρήστρια να μην παρουσιάσει αιμορραγία απόσυρσης, και ενδέχεται να προκύψει αιμορραγία εκ διαφυγής ή εμφάνιση κηλίδων στον επακόλουθο κύκλο της αγωγής.

Σε περίπτωση ήσσονος ερεθισμού του δέρματος Αν η χρήση του διαδερμικό εμπλάστρου προκαλέσει δυσάρεστο ερεθισμό, ένα νέο διαδερμικό

έμπλαστρο είναι δυνατό να εφαρμοστεί σε άλλο σημείο έως την επόμενη Ημέρα Αλλαγής. Μόνο ένα διαδερμικό έμπλαστρο πρέπει να τοποθετείται κάθε φορά.

4.3Αντενδείξεις

Τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά (CHCs) δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται υπό τις ακόλουθες συνθήκες. Αν κάποια από τις διαταραχές αυτές λάβει χώρα κατά τη χρήση του EVRA, διακόψτε τη χρήση του EVRA αμέσως.

Παρουσία ή κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ)

Φλεβική θρομβοεμβολή – παρούσα ΦΘΕ (υπό αντιπηκτικά) ή ιστορικό αυτής (π.χ. εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση [ΕΒΦΘ] ή πνευμονική εμβολή [ΠΕ]).

Γνωστή κληρονομική ή επίκτητη προδιάθεση για φλεβική θρομβοεμβολή, όπως αντοχή στην APC, (συμπεριλαμβανομένου του παράγοντα V Leiden), ανεπάρκεια αντιθρομβίνης III, ανεπάρκεια πρωτεΐνης C, ανεπάρκεια πρωτεΐνης S

Μείζων χειρουργική επέμβαση με παρατεταμένη ακινητοποίηση (βλ. παράγραφο 4.4)

Υψηλός κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής λόγω της παρουσίας πολλαπλών παραγόντων κινδύνου (βλ. παράγραφο 4.4)

Παρουσία ή κίνδυνος αρτηριακής θρομβοεμβολής (ΑΘΕ)

Αρτηριακή θρομβοεμβολή – παρούσα αρτηριακή θρομβοεμβολή, ιστορικό αρτηριακής θρομβοεμβολής (π.χ. έμφραγμα του μυοκαρδίου) ή πρόδρομη κατάσταση (π.χ. στηθάγχη)

Αγγειοεγκεφαλική νόσος – παρόν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ή πρόδρομη κατάσταση (π.χ. παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ΠΙΕ)

Γνωστή κληρονομική ή επίκτητη προδιάθεση για αρτηριακή θρομβοεμβολή, όπως υπερομοκυστεϊναιμία και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα, αντιπηκτικό του λύκου).

Ιστορικό ημικρανίας με εστιακά νευρολογικά συμπτώματα.

Υψηλός κίνδυνος αρτηριακής θρομβοεμβολής λόγω πολλαπλών παραγόντων κινδύνου (βλ. παράγραφο 4.4) ή παρουσίας ενός σοβαρού παράγοντα κινδύνου, όπως:

-σακχαρώδης διαβήτης με αγγειακά συμπτώματα

-σοβαρή υπέρταση

-σοβαρή δυσλιποπρωτεϊναιμία

Υπερευαισθησία στις δραστικές ουσίες ή σε κάποιο από τα έκδοχα που αναφέρονται στην παράγραφο 6.1

Γνωστό ή πιθανολογούμενο καρκίνωμα του μαστού

Καρκίνωμα του ενδομήτριου ή άλλη γνωστή ή πιθανολογούμενη οιστρογονοεξαρτώμενη νεοπλασία

Μη φυσιολογική ηπατική λειτουργία σχετιζόμενη με οξεία ή χρόνια ηπατοκυτταρική ασθένεια

Ηπατικά αδενώματα ή καρκινώματα

Αγνώστου αιτιολογίας, μη φυσιολογική αιμορραγία του γεννητικού συστήματος

Ταυτόχρονη χρήση με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία περιέχουν ομπιτασβίρη/παριταπρεβίρη/ριτοναβίρη και ντασαμπουβίρη (βλέπε παραγράφους 4.4. και 4.5).

4.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Προειδοποιήσεις

Εάν είναι παρούσα οποιαδήποτε από τις συνθήκες ή τους παράγοντες κινδύνου που αναφέρονται παρακάτω, η καταλληλότητα του EVRA πρέπει να συζητείται με τη γυναίκα.

Σε περίπτωση επιδείνωσης ή πρώτης εμφάνισης οποιασδήποτε από αυτές τις συνθήκες ή τους παράγοντες κινδύνου, η γυναίκα θα πρέπει να έχει καθοδηγηθεί ώστε να επικοινωνήσει με τον γιατρό της για να καθοριστεί εάν θα πρέπει να διακοπεί η χρήση του EVRA.

Δεν υπάρχουν κλινικά στοιχεία τα οποία να υποδηλώνουν ότι το διαδερμικό έμπλαστρο είναι, από οποιαδήποτε πλευρά, ασφαλέστερο από τα συνδυασμένα αντισυλληπτικά.

Το EVRA δεν ενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (βλ. παράγραφο 4.6).

Κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ)

Η χρήση οποιουδήποτε συνδυασμένου ορμονικού αντισυλληπτικού (CHC) αυξάνει τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής (ΦΘΕ) σε σύγκριση με τη μη χρήση. Προϊόντα που περιέχουν

λεβονοργεστρέλη, νοργεστιμάτη ή νορεθιστερόνη έχουν συσχετιστεί με χαμηλότερο κίνδυνο για ΦΘΕ. Άλλα προϊόντα, όπως το EVRA μπορεί να έχουν μέχρι και δύο φορές αυτό το επίπεδο κινδύνου. Η απόφαση για τη χρήση οποιουδήποτε προϊόντος διαφορετικού από ένα με το χαμηλότερο κίνδυνο για ΦΘΕ θα πρέπει να λαμβάνεται μόνο μετά από συζήτηση με τη γυναίκα, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι κατανοεί τον κίνδυνο για ΦΘΕ με το EVRA, πώς οι παρόντες παράγοντες κινδύνου που έχει επηρεάζουν αυτόν τον κίνδυνο, και ότι ο κίνδυνος για ΦΘΕ που διατρέχει είναι υψηλότερος κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης για πρώτη φορά. Υπάρχουν επίσης ορισμένα στοιχεία ότι ο κίνδυνος είναι αυξημένος όταν το CHC αρχίζει εκ νέου μετά από διακοπή στη χρήση 4 εβδομάδων ή περισσότερο.

Σε γυναίκες που δεν χρησιμοποιούν CHC και δεν είναι έγκυες, περίπου 2 στις 10.000 θα αναπτύξουν ΦΘΕ κατά τη χρονική περίοδο ενός έτους. Ωστόσο, σε οποιαδήποτε μεμονωμένη γυναίκα, ο κίνδυνος μπορεί να είναι πολύ υψηλότερος, ανάλογα με τους υποκείμενους παράγοντες κινδύνου (βλ.

παρακάτω).

Εκτιμάται ότι, στις 10.000 γυναίκες που χρησιμοποιούν ένα χαμηλής δόσης CHC που περιέχει λεβονοργεστρέλη, περίπου 61 θα αναπτύξουν ΦΘΕ σε ένα έτος. Μελέτες έχουν δείξει ότι η επίπτωση της ΦΘΕ σε γυναίκες που χρησιμοποίησαν το EVRA είναι μέχρι 2 φορές υψηλότερη από ό,τι σε χρήστριες CHC που περιέχουν λεβονοργεστρέλη. Αυτό αντιστοιχεί σε περίπου 6 και 12 ΦΘΕ σε ένα έτος στις 10.000 γυναίκες που χρησιμοποιούν EVRA.

Και στις δύο περιπτώσεις, ο αριθμός των ΦΘΕ ανά έτος είναι μικρότερος από τον αριθμό που αναμένεται στις γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή της λοχείας.

Η ΦΘΕ μπορεί να είναι θανατηφόρος στο 1-2% των περιπτώσεων.

1 Ενδιάμεσο σημείο του εύρους 5-7 ανά 10.000 γυναίκα-έτη, με βάση το σχετικό κίνδυνο για τα CHC που περιέχουν λεβονοργεστρέλη, έναντι της μη χρήσης περίπου 2,3 έως 3,6

Αριθμός συμβάντων ΦΘΕ ανά 10.000 γυναίκες σε ένα έτος

Number of

VTE events

Non-CHC user (2 events)

Levonorgestrel-containing CHC (5-

Norelgestromin-containing CHC

 

7 events)

(6-12 events)

Εξαιρετικά σπάνια, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις θρόμβωσης σε χρήστριες CHC σε άλλα αιμοφόρα αγγεία, π.χ. σε ηπατικές, μεσεντερικές, νεφρικές, ή αμφιβληστροειδικές φλέβες και αρτηρίες.

Παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ

Ο κίνδυνος για φλεβικές θρομβοεμβολικές επιπλοκές σε χρήστριες CHC μπορεί να αυξηθεί σημαντικά σε μια γυναίκα με επιπρόσθετους παράγοντες κινδύνου, ιδίως όταν υπάρχουν πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου (βλ. πίνακα).

Το EVRA αντενδείκνυται εάν μια γυναίκα έχει πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου που τη θέτουν σε υψηλό κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης (βλ. παράγραφο 4.3). Εάν μια γυναίκα έχει περισσότερους από έναν παράγοντες κινδύνου, είναι δυνατό η αύξηση του κινδύνου να είναι μεγαλύτερη από το άθροισμα των επιμέρους παραγόντων – στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να εξετάζεται ο συνολικός της κίνδυνος για ΦΘΕ. Εάν η ισορροπία των οφελών και κινδύνων θεωρείται ότι είναι αρνητική, δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται ένα CHC (βλ. παράγραφο 4.3).

Πίνακας: Παράγοντες κινδύνου για ΦΘΕ

 

Παράγοντας κινδύνου

Σχόλιο

Παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος

Ο κίνδυνος αυξάνει σημαντικά καθώς αυξάνει ο ΔΜΣ.

πάνω από 30 kg/m²)

Ιδιαιτέρως σημαντικό να εξεταστεί εάν άλλοι

 

παράγοντες κινδύνου είναι επίσης παρόντες.

Παρατεταμένη ακινητοποίηση, μείζων

Σε αυτές τις καταστάσεις, συνιστάται να διακοπεί το

χειρουργική επέμβαση, οποιαδήποτε

έμπλαστρο (στην περίπτωση προγραμματισμένης

χειρουργική επέμβαση στα πόδια ή

επέμβασης τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες πριν) και να

στην πύελο, νευροχειρουργική

μην ξαναρχίσει μέχρι δύο εβδομάδες μετά την πλήρη

επέμβαση, ή σοβαρό τραύμα

επανακινητοποίηση. Θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μια

 

άλλη μέθοδος αντισύλληψης για να αποφευχθεί η

Σημείωση: η προσωρινή ακινητοποίηση

ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη.

συμπεριλαμβανομένου του

Θα πρέπει να εξετάζεται αντιθρομβωτική θεραπεία εάν

αεροπορικού ταξιδιού >4 ώρες μπορεί

το EVRA δεν έχει διακοπεί εκ των προτέρων.

επίσης να αποτελεί παράγοντα κινδύνου

 

για ΦΘΕ, ιδίως σε γυναίκες με άλλους

 

παράγοντες κινδύνου

 

Θετικό οικογενειακό ιστορικό (φλεβική

Εάν υπάρχει υποψία κληρονομικής προδιάθεσης, η

θρομβοεμβολή σε αδελφό ή γονέα,

γυναίκα θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό για

ειδικά σε σχετικά νεαρή ηλικία)

συμβουλές πριν αποφασίσει για τη χρήση οποιουδήποτε

 

CHC.

Άλλες ιατρικές καταστάσεις που

Καρκίνος, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος,

συσχετίζονται με ΦΘΕ

αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, χρόνια φλεγμονώδης

 

νόσος των εντέρων (νόσος του Crohn ή ελκώδης

 

κολίτιδα) και δρεπανοκυτταρική νόσος.

Αυξανόμενη ηλικία

Ιδίως άνω των 35 ετών.

Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τον πιθανό ρόλο των κιρσών και της επιπολής θρομβοφλεβίτιδας στην εκδήλωση ή εξέλιξη φλεβικής θρόμβωσης.

Πρέπει να εξετάζεται ο αυξημένος κίνδυνος θρομβοεμβολής στην κύηση, και ειδικότερα κατά την περίοδο 6 εβδομάδων της λοχείας (για πληροφορίες σχετικά με την "Κύηση και γαλουχία" βλ. παράγραφο 4.6).

Συμπτώματα της ΦΘΕ (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή)

Στην περίπτωση συμπτωμάτων, οι γυναίκες πρέπει να καθοδηγούνται ώστε να αναζητούν επείγουσα ιατρική φροντίδα και να ενημερώνουν τον επαγγελματία του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης ότι παίρνουν ένα CHC.

Τα συμπτώματα της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης (ΕΒΦΘ) μπορεί να περιλαμβάνουν:

-ετερόπλευρο οίδημα του ποδιού και/ή του άκρου ποδιού, ή κατά μήκος μιας φλέβας στο πόδι,

-πόνο ή ευαισθησία στο πόδι, που μπορεί να γίνουν αισθητά μόνο κατά την όρθια στάση ή το βάδισμα,

-αυξημένο αίσθημα θερμότητας στο επηρεαζόμενο πόδι, ερυθρότητα ή δυσχρωμία του δέρματος στο πόδι.

Τα συμπτώματα της πνευμονικής εμβολής (ΠΕ) μπορεί να περιλαμβάνουν:

-αιφνίδια εκδήλωση ανεξήγητης δύσπνοιας ή ταχύπνοιας,

-αιφνίδιο βήχα ο οποίος μπορεί να συσχετίζεται με αιμόπτυση,

-οξύ θωρακικό πόνο,

-σοβαρή σκοτοδίνη ή ζάλη,

-γρήγορο ή ακανόνιστο καρδιακό παλμό.

Ορισμένα από αυτά τα συμπτώματα (π.χ. "δύσπνοια", "βήχας") είναι μη ειδικά και θα μπορούσαν να παρερμηνευθούν ως πιο συχνά ή λιγότερο σοβαρά συμβάντα (π.χ. λοιμώξεις του αναπνευστικού).

Άλλα σημεία αγγειακής απόφραξης μπορεί να περιλαμβάνουν: αιφνίδιο πόνο, οίδημα και ελαφριά μπλε δυσχρωμία ενός άκρου.

Εάν η απόφραξη συμβεί στον οφθαλμό, τα συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται από ανώδυνη θόλωση της όρασης η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε απώλεια της όρασης. Ορισμένες φορές, η απώλεια της όρασης μπορεί να συμβεί σχεδόν αμέσως.

Κίνδυνος αρτηριακής θρομβοεμβολής (ΑΘΕ)

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν συσχετίσει τη χρήση των CHC με αυξημένο κίνδυνο για αρτηριακή θρομβοεμβολή (έμφραγμα του μυοκαρδίου) ή για αγγειοεγκεφαλικό επεισόδιο (π.χ. παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Τα αρτηριακά θρομβοεμβολικά συμβάντα μπορεί να είναι θανατηφόρα.

Παράγοντες κινδύνου για ΑΘΕ

Ο κίνδυνος αρτηριακών θρομβοεμβολικών επιπλοκών ή αγγειοεγκεφαλικού επεισοδίου σε χρήστριες CHC είναι αυξημένος σε γυναίκες με παράγοντες κινδύνου (βλ. πίνακα). Το EVRA αντενδείκνυται εάν μια γυναίκα έχει ένα σοβαρό ή πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου για ΑΘΕ που τη θέτουν σε υψηλό κίνδυνο αρτηριακής θρόμβωσης (βλ. παράγραφο 4.3). Εάν μια γυναίκα έχει περισσότερους

από έναν παράγοντες κινδύνου, είναι δυνατό η αύξηση του κινδύνου να είναι μεγαλύτερη από το άθροισμα των επιμέρους παραγόντων – στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει να εξετάζεται ο συνολικός της κίνδυνος. Εάν η ισορροπία των οφελών και κινδύνων θεωρείται ότι είναι αρνητική, δεν θα πρέπει να συνταγογραφείται ένα CHC (βλ. παράγραφο 4.3).

Πίνακας: Παράγοντες κινδύνου για ΑΘΕ

Παράγοντας κινδύνου

Σχόλιο

Αυξανόμενη ηλικία

Ιδίως άνω των 35 ετών

Κάπνισμα

Οι γυναίκες θα πρέπει να καθοδηγούνται ώστε να μην

 

καπνίζουν εάν επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν ένα CHC.

 

Στις γυναίκες άνω των 35 ετών που συνεχίζουν να

 

καπνίζουν θα πρέπει να συνιστάται έντονα να

 

χρησιμοποιούν μια διαφορετική μέθοδο αντισύλληψης.

Υπέρταση

 

Παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος

Ο κίνδυνος αυξάνει σημαντικά καθώς αυξάνει ο ΔΜΣ.

πάνω από 30 kg/m2)

Ιδιαιτέρως σημαντικό σε γυναίκες με πρόσθετους

 

παράγοντες κινδύνου.

Θετικό οικογενειακό ιστορικό

Εάν υπάρχει υποψία κληρονομικής προδιάθεσης, η

(αρτηριακή θρομβοεμβολή σε αδελφό ή

γυναίκα θα πρέπει να παραπεμφθεί σε ειδικό για

γονέα, ειδικά σε σχετικά νεαρή ηλικία,

συμβουλές πριν αποφασίσει για τη χρήση οποιουδήποτε

π.χ. ηλικία κάτω των 50 ετών).

CHC.

Ημικρανία

Η αύξηση στη συχνότητα ή την ένταση της ημικρανίας

 

κατά τη διάρκεια της χρήσης του CHC (η οποία μπορεί

 

να είναι πρόδρομο σύμπτωμα αγγειοεγκεφαλικού

 

επεισοδίου) μπορεί να αποτελέσει αιτία άμεσης

 

διακοπής.

Άλλες ιατρικές καταστάσεις που

Σακχαρώδης διαβήτης, υπερομοκυστεϊναιμία,

συσχετίζονται με ανεπιθύμητα αγγειακά

βαλβιδοπάθεια και κολπική μαρμαρυγή,

συμβάντα

δυσλιποπρωτεϊναιμία και συστηματικός ερυθηματώδης

 

λύκος.

Συμπτώματα ΑΘΕ

Στην περίπτωση συμπτωμάτων, οι γυναίκες πρέπει να καθοδηγούνται ώστε να αναζητούν επείγουσα ιατρική φροντίδα και να ενημερώνουν τον επαγγελματία του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης ότι παίρνουν ένα CHC.

Τα συμπτώματα αγγειοεγκεφαλικού επεισοδίου μπορεί να περιλαμβάνουν:

-αιφνίδιο μούδιασμα ή αδυναμία του προσώπου, χεριού ή ποδιού, ιδίως στη μία πλευρά του σώματος,

-αιφνίδια δυσκολία στο βάδισμα, ζάλη, απώλεια ισορροπίας ή συντονισμού,

-αιφνίδια σύγχυση, δυσκολία στην ομιλία ή στην κατανόηση,

-αιφνίδια δυσκολία στην όραση στον έναν ή και στους δύο οφθαλμούς,

-αιφνίδια, έντονη ή παρατεταμένη κεφαλαλγία χωρίς γνωστή αιτία,

-απώλεια συνείδησης ή λιποθυμία με ή χωρίς επιληπτική κρίση.

Προσωρινά συμπτώματα υποδεικνύουν ότι το επεισόδιο είναι ένα παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΠΙΕ).

Τα συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου (ΕΜ) μπορεί να περιλαμβάνουν:

-πόνο, δυσφορία, πίεση, βάρος, αίσθημα συμπίεσης ή πληρότητας στο θώρακα, το χέρι ή κάτω από το στέρνο,

-δυσφορία που εξαπλώνεται στην πλάτη, τη γνάθο, το λαιμό, το χέρι, το στομάχι,

-αίσθημα πληρότητας, δυσπεψία ή πνιγμονή,

-εφίδρωση, ναυτία, έμετος ή ζάλη,

-υπερβολική αδυναμία, άγχος ή δύσπνοια,

-γρήγορους ή ακανόνιστους καρδιακούς παλμούς.

Στις γυναίκες που χρησιμοποιούν συνδυασμένα αντισυλληπτικά πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι, σε περίπτωση πιθανών συμπτωμάτων θρόμβωσης, πρέπει να επικοινωνήσουν με το γιατρό τους. Σε περίπτωση πιθανολογούμενης ή επιβεβαιωμένης θρόμβωσης, η χρήση ορμονικών αντισυλληπτικών πρέπει να διακόπτεται. Η χρήστρια πρέπει να ξεκινήσει να λαμβάνει κατάλληλα μέτρα αντισύλληψης λόγω της τερατογονικότητας της αντιπηκτικής αγωγής (κουμαρίνες).

Όγκοι Σε κάποιες επιδημιολογικές μελέτες, έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος για καρκίνο στον τράχηλο

για τις μακροχρόνιες χρήστριες COC, αλλά εξακολουθεί να υπάρχει διχογνωμία για την έκταση στην οποία αυτό το εύρημα αποδίδεται στον αστάθμητο παράγοντα της σεξουαλικής συμπεριφοράς ή σε άλλους παράγοντες, όπως ο ανθρώπινος ιός θηλώματος (HPV).

Σύμφωνα με μια ετεροχρονισμένη ανάλυση 54 επιδημιολογικών μελετών, οι χρήστριες που χρησιμοποιούν επί του παρόντος COC διατρέχουν ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο (RR=1,24) να τους διαγνωστεί καρκίνος του στήθους. Ο επιπλέον κίνδυνος σταδιακά εκλείπει στην πορεία των 10 ετών έπειτα από τη διακοπή της χρήσης των COC. Δεδομένου ότι η εμφάνιση καρκίνου του στήθους είναι σπάνια σε γυναίκες κάτω των 40 ετών, ο επιπλέον αριθμός των διαγνώσεων καρκίνου του στήθους σε σημερινές και πρόσφατες χρήστριες COC είναι μικρός σε σχέση με το συνολικό κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του στήθους. Οι καρκίνοι του στήθους που έχουν διαγνωστεί στις μόνιμες χρήστριες τείνουν να είναι λιγότερο προχωρημένοι από κλινική άποψη σε σχέση με τους καρκίνους που έχουν διαγνωστεί στις γυναίκες που δεν έχουν χρησιμοποιήσει ποτέ COC. Το μοντέλο αυξημένου κινδύνου που έχει παρατηρηθεί ενδέχεται να οφείλεται σε πρότερη διάγνωση καρκίνου του στήθους σε χρήστριες COC, στις βιολογικές επιδράσεις των COC ή σε συνδυασμό των δύο παραγόντων.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, σε χρήστριες COC έχει αναφερθεί ότι έχουν εμφανίσει καλοήθεις ηπατικούς όγκους και, ακόμη πιο σπάνια, κακοήθεις ηπατικούς όγκους. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, οι όγκοι αυτοί έχουν οδηγήσει σε απειλητική για τη ζωή ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Κατά συνέπεια, στην περίπτωση που μια χρήστρια του EVRA παρουσιάσει σοβαρό άλγος της άνω κοιλίας, διόγκωση του ήπατος ή ενδείξεις ενδοκοιλιακής αιμορραγίας, στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το ενδεχόμενο ηπατικού όγκου.

Αυξήσεις της ALT

Κατά τη διάρκεια κλινικών μελετών με ασθενείς οι οποίοι έλαβαν θεραπεία για λοιμώξεις του ιού της ηπατίτιδας C (HCV) με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία περιέχουν ομπιτασβίρη/παριταπρεβίρη/ριτοναβίρη και ντασαμπουβίρη με ή χωρίς ριμπαβιρίνη, αυξήσεις της τρανσαμινάσης (ALT) υψηλότερες από το πενταπλάσιο του ανώτερου φυσιολογικού ορίου (ULN) εμφανίστηκαν με σημαντικά μεγαλύτερη συχνότητα σε γυναίκες που χρησιμοποιούσαν φαρμακευτική αγωγή η οποία περιέχει αιθινυλική οιστραδιόλη όπως τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά (CHCs) (βλέπε παραγράφους 4.3. και 4.5).

Άλλες καταστάσεις

-Η αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα σε γυναίκες με σωματικό βάρος ίσο ή άνω των 90 kg ενδέχεται να είναι μειωμένη (βλέπε παραγράφους 4.2 και 5.1).

-Οι γυναίκες με υπερτριγλυκεριδαιμία ή με οικογενειακό ιστορικό αυτής ενδέχεται να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν παγκρεατίτιδα όταν χρησιμοποιούν συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά.

-Αν και μικρές αυξήσεις της αρτηριακής πίεσης έχουν αναφερθεί σε πολλές περιπτώσεις χρηστών ορμονικών αντισυλληπτικών, οι κλινικά σημαντικές αυξήσεις είναι σπάνιες. Σαφής σύνδεση μεταξύ των ορμονικών αντισυλληπτικών και της κλινικής υπέρτασης δεν έχει διαπιστωθεί. Αν, κατά τη χρήση συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών παρουσία προϋπάρχουσας υπέρτασης, οι σταθερά αυξημένες τιμές της αρτηριακής πίεσης ή η σημαντική αύξηση της αρτηριακής πίεσης δεν ανταποκρίνονται στην αντιυπερτασική αγωγή, η χορήγηση συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών πρέπει να διακόπτεται. Η χρήση συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών μπορεί να συνεχιστεί αν η αντιυπερτασική αγωγή οδηγήσει σε νορμοτασικές τιμές.

-Οι ακόλουθες καταστάσεις έχουν αναφερθεί ότι προκύπτουν ή επιδεινώνονται τόσο από την εγκυμοσύνη όσο και από τη χρήση COC, αλλά δεν υπάρχουν καταληκτικά στοιχεία

συσχετισμού με τη χρήση COC: Ίκτερος ή/και κνησμός σχετιζόμενοι με τη χολόσταση, νόσος της χοληδόχου κύστης συμπεριλαμβανομένης της χολοκυστίτιδας και της χολολιθίασης, πορφυρία, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο, χορεία του Sydenham, έρπης της κυήσεως, απώλεια της ακοής σχετιζόμενη με την ωτοσκλήρυνση.

-Οξείες ή χρόνιες διαταραχές της ηπατικής λειτουργίας ενδέχεται να απαιτούν διακοπή χορήγησης των συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών έως ότου οι δείκτες της ηπατικής λειτουργίας επιστρέψουν σε φυσιολογικά επίπεδα. Η επανεμφάνιση κνησμού σχετιζόμενου με τη χολόσταση, που έλαβε χώρα κατά τη διάρκεια προηγούμενης εγκυμοσύνης ή προηγούμενης χρήσης γεννητικών στεροειδών, απαιτεί τη διακοπή χορήγησης των συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών.

-Αν και τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά ενδέχεται να επηρεάσουν την περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη και την ανοχή στη γλυκόζη, δεν υπάρχουν στοιχεία που να υπαγορεύουν την αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος όταν χορηγείται σε διαβητικούς ενώ γίνεται χρήση συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών. Οι χρήστριες που είναι διαβητικές, ωστόσο, πρέπει να παρακολουθούνται στενά, ειδικά στο αρχικό στάδιο χρήσης του EVRA.

-Με τη χρήση COC έχει αναφερθεί επιδείνωση της ενδογενούς κατάθλιψης, της επιληψίας, της νόσου του Crohn, καθώς και της ελκώδους κολίτιδας.

-Η χρήση ορμονικής αντισύλληψης ενδέχεται περιστασιακά να συνοδεύεται από χλόασμα, ειδικά σε χρήστριες με ιστορικό χλοάσματος της εγκύου. Οι χρήστριες με τάση προς χλόασμα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση στον ήλιο ή στην υπεριώδη ακτινοβολία ενόσω χρησιμοποιούν το EVRA. Το χλόασμα είναι συχνά μη πλήρως αναστρέψιμο.

Ιατρική εξέταση/διαβούλευση

Πριν από την έναρξη ή επανέναρξη του EVRA, πρέπει να λαμβάνεται πλήρες ιατρικό ιστορικό (συμπεριλαμβανομένου του οικογενειακού ιστορικού) και να αποκλείεται η περίπτωση εγκυμοσύνης. Πρέπει να μετριέται η αρτηριακή πίεση και να διενεργείται κλινική εξέταση, καθοδηγούμενη από τις αντενδείξεις (βλ. παράγραφο 4.3) και τις προειδοποιήσεις (βλ. παράγραφο 4.4). Είναι σημαντικό να επισύρεται η προσοχή της γυναίκας στις πληροφορίες σχετικά με τη φλεβική και αρτηριακή θρόμβωση, συμπεριλαμβανομένου του κινδύνου του EVRA σε σύγκριση με άλλα CHC, των συμπτωμάτων ΦΘΕ και ΑΘΕ, των γνωστών παραγόντων κινδύνου και τι πρέπει να γίνει σε περίπτωση υποψίας θρόμβωσης.

Πρέπει επίσης να υποδεικνύεται στη γυναίκα να διαβάσει προσεκτικά το φύλλο οδηγιών χρήσης και να τηρεί τις παρεχόμενες συμβουλές. Η συχνότητα και η φύση αυτών των εξετάσεων πρέπει να βασίζεται στις καθιερωμένες κατευθυντήριες γραμμές πρακτικής και να προσαρμόζεται ξεχωριστά στην κάθε γυναίκα.

Οι γυναίκες θα πρέπει να ενημερώνονται ότι τα από του στόματος αντισυλληπτικά δεν προστατεύουν από τις λοιμώξεις από τον ιό HIV (AIDS) και από άλλα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Αιμορραγικές ανωμαλίες Με κάθε τύπου συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά, είναι πιθανή η εμφάνιση ανώμαλης απώλειας

αίματος (εμφάνιση κηλίδων ή αιμορραγία εκ διαφυγής), ειδικά κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών χρήσης. Γι' αυτό το λόγο, έπειτα από μια περίοδο προσαρμογής περίπου τριών κύκλων, καλό θα ήταν να ζητηθεί η γνώμη ειδικού επί της ανώμαλης απώλειας αίματος. Αν η αιμορραγία εκ διαφυγής επιμένει ή εμφανιστεί έπειτα από πρότερα τακτικούς κύκλους ενώ το EVRA έχει χρησιμοποιηθεί σύμφωνα με το προτεινόμενο σχήμα, πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο άλλης αιτιολογίας. Πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο τα αίτια να είναι μη ορμονικά και, αν απαιτείται, να ληφθούν κατάλληλα διαγνωστικά μέτρα ώστε να αποκλειστούν τα ενδεχόμενα οργανικής ασθένειας ή εγκυμοσύνης. Σε αυτά μπορεί να συμπεριλαμβάνεται και η απόξεση. Κάποιες γυναίκες ενδέχεται να μην παρουσιάσουν αιμορραγία απόσυρσης κατά την περίοδο χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο. Αν το EVRA έχει χρησιμοποιηθεί σύμφωνα με τις οδηγίες που παρέχονται στην παράγραφο 4.2, το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης αποκλείεται. Αν το EVRA, ωστόσο, δεν έχει χρησιμοποιηθεί σύμφωνα με τις οδηγίες αυτές πριν από την πρώτη απουσία αιμορραγίας απόσυρσης ή αν έχουν απουσιάσει δύο αιμορραγίες απόσυρσης, η χρήση του EVRA πρέπει να συνεχιστεί μόνο αφού αποκλειστεί το ενδεχόμενο εγκυμοσύνης.

Κάποιες χρήστριες ενδέχεται να παρουσιάσουν αμηνόρροια ή ολιγομηνόρροια έπειτα από τη διακοπή των ορμονικών αντισυλληπτικών, ειδικά σε περίπτωση που τέτοιου τύπου κατάσταση προϋπάρχει.

4.5Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Σημείωση: Πρέπει να γίνεται αναφορά στις συνταγογραφικές πληροφορίες των συγχορηγούμενων φαρμακευτικών προϊόντων για τον εντοπισμό πιθανών αλληλεπιδράσεων.

Φαρμακοδυναμικές αλληλεπιδράσεις Ταυτόχρονη χρήση με φαρμακευτικά προϊόντα τα οποία περιέχουν

ομπιτασβίρη/παριταπρεβίρη/ριτοναβίρη και ντασαμπουβίρη με ή χωρίς ριμπαβιρίνη μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο της αύξησης των τιμών της ALT (βλέπε παραγράφους 4.3. και 4.4). Επομένως, οι ασθενείς οι οποίοι χρησιμοποιούν το EVRA πρέπει να αλλάξουν σε μία άλλη εναλλακτική μέθοδο αντισύλληψης (π.χ αντισύλληψη μόνο με προγεσταγόνα ή μη ορμονικές μεθόδους) πριν αρχίσουν θεραπεία με αυτό το συνδυαστικό σχήμα. Η επανέναρξη του EVRA μπορεί να γίνει 2 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας με αυτό το συνδυαστικό σχήμα.

Eπιδράσεις άλλων φαρμακευτικών προϊόντων επί του EVRA

Αλληλεπιδράσεις μπορεί να συμβούν με φάρμακα που επάγουν μικροσωμικά ένζυμα, που ενδέχεται να έχουν ως αποτέλεσμα αυξημένη κάθαρση των γεννητικών ορμονών και που μπορεί να προκαλέσουν αιμορραγία εκ διαφυγής και/ή αποτυχία στην αντισύλληψη. Οι ακόλουθες αλληλεπιδράσεις έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία.

Ουσίες που αυξάνουν την κάθαρση των CHCs (μειωμένη αποτελεσματικότητα των CHCs λόγω ενζυμικής επαγωγής), π.χ.:

Βαρβιτουρικά, βοσεντάνη, καρβαμαζεπίνη, φαινυτοΐνη, πριμιδόνη, ριφαμπικίνη, μοδαφινίλη και HIV φαρμακευτική αγωγή με ριτοναβίρη, νεβιραπίνη και εφαβιρένζη και επίσης πιθανώς η φελβαμάτη, γκριζεοφουλβίνη, οξκαρβαζεπίνη, τοπιραμάτη και προϊόντα που περιέχουν το φυτικό σκευάσμα υπερικόν το διάτρητον (hypericum perforatum).

Αντιμετώπιση Ενζυμική επαγωγή μπορεί να παρατηρηθεί μετά από μερικές ημέρες θεραπείας. Μέγιστη ενζυμική

επαγωγή γενικά παρατηρείται σε περίπου 10 ημέρες, αλλά μπορεί στη συνέχεια να διατηρηθεί για τουλάχιστον 4 εβδομάδες, ακολούθως της διακοπής της θεραπείας με το φαρμακευτικό προϊόν.

Βραχυχρόνια αγωγή Γυναίκα σε βραχυχρόνια αγωγή με φαρμακευτικά προϊόντα που επάγουν ηπατικά ένζυμα που

μεταβολίζουν φάρμακα ή μεμονωμένες δραστικές ουσίες που επάγουν αυτά τα ένζυμα, πρέπει να χρησιμοποιεί προσωρινά μία μέθοδο φραγμού επιπρόσθετα του EVRA, δηλαδή κατά τη διάρκεια της συγχορήγησης των φαρμακευτικών προϊόντων και για 28 ημέρες μετά τη διακοπή τους.

Εάν η συγχορήγηση φαρμακευτικών προϊόντων παραταθεί πέραν του τέλους της περιόδου των τριών εβδομάδων με διαδερμικό εμπλάστρο, το επόμενο διαδερμικό έμπλαστρο πρέπει να τοποθετηθεί χωρίς το τυπικό διάστημα χωρίς διαδερμικό έμπλαστρο.

Μακροχρόνια αγωγή Για τις γυναίκες που ακολουθούν μακροχρόνια αγωγή με δραστικές ουσίες που επάγουν ένζυμα,

συνιστάται κάποια άλλη αξιόπιστη μη ορμονική μέθοδος αντισύλληψης.

Ουσίες με ποικίλες επιδράσεις στην κάθαρση των CHCs

Κατά τη συγχορήγηση με CHCs πολλοί συνδυασμοί αναστολέων πρωτεάσων ΗΙV και μη νουκλεοσιδικών αναστολέων της ανάστροφης μεταγραφάσης, συμπεριλαμβανομένων συνδυασμών με αναστολείς HCV, μπορεί να αυξήσουν ή να μειώσουν τις συγκεντρώσεις στο πλάσμα του οιστρογόνου ή προγεστερόνης. Η καθαρή επίδραση των αλλαγών αυτών μπορεί να είναι κλινικά σημαντική σε μερικές περιπτώσεις.

Ως εκ τούτου θα πρέπει να γίνεται αναφορά στις συνταγογραφικές πληροφορίες σχετικά με συγχορηγούμενα ΗΙV φάρμακα, για τον εντοπισμό πιθανών αλληλεπιδράσεων και οποιωνδήποτε σχετικών συστάσεων. Σε περίπτωση οποιασδήποτε αμφιβολίας, μια πρόσθετη μέθοδος αντισύλληψης φραγμού πρέπει να χρησιμοποιείται, από γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία με αναστολέα πρωτεάσης ή με μη νουκλεοσιδικούς αναστολείς της ανάστροφης μεταγραφάσης.

Αναστολή μεταβολισμού της αιθινυλο οιστραδιόλης

Η ετορικοξίμπη, έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τα επίπεδα της αιθινυλο οιστραδιόλης στο πλάσμα (50 έως 60%), όταν λαμβάνεται ταυτόχρονα με από στόματος τριφασικό ορμονικό αντισυλληπτικό. Θεωρείται ότι η ετορικοξίμπη αυξάνει τα επίπεδα αιθυνιλο οιστραδιόλης διότι αναστέλλει τηδραστηριότητα των σουλφοτρανσφερασών και ως εκ τούτου αναστέλλει τομεταβολισμό της αιθινυλο οιστραδιόλης.

Eπίδραση του EVRA επί άλλων φαρμακευτικών προϊόντων

Τα ορμονικά αντισυλληπτικά μπορεί να επηρεάσουν το μεταβολισμό ορισμένων άλλων δραστικών ουσιών. Έτσι, οι συγκεντρώσεις τους στο πλάσμα και τους ιστούς μπορεί να αυξηθούν (π.χ. κυκλοσπορίνη. Μπορεί να είναι απαραίτητη η προσαρμογή της δοσολογίας των συγχορηγούμενων φαρμακευτικών προϊόντων.

Λαμοτριγίνη: Τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά έχει αποδειχθεί ότι μειώνουν σημαντικά τις συγκεντρώσεις της λαμοτριγίνης στο πλάσμα όταν συγχορηγούνται πιθανώς λόγω της επαγωγής της γλυκουρονίδωσης της λαμοτριγίνης. Αυτό μπορεί να μειώσει τον έλεγχο των σπασμών ωστόσο η προσαρμογή της δοσολογίας μπορεί να είναι απαραίτητη.

Εργαστηριακές εξετάσεις Η χρήση στεροειδών αντισυλληπτικών μπορεί να επηρεάσει τα αποτελέσματα ορισμένων

εργαστηριακών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων των βιοχημικών παραμέτρων της λειτουργίας του ήπατος, του θυρεοειδούς, των επινεφριδίων και των νεφρών, των επιπέδων των πρωτεϊνών (-φορέων) στο πλάσμα, π.χ. της σφαιρίνης που δεσμεύει τα κορτικοστεροειδή και των κλασμάτων λιπιδίων/λιποπρωτεϊνών, των παραμέτρων του μεταβολισμού των υδατανθράκων και των παραμέτρων της πήξης και της ινωδόλυσης. Οι μεταβολές γενικά παραμένουν μέσα στα φυσιολογικά εργαστηριακά όρια.

4.6Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Εγκυμοσύνη

Το EVRA αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Επιδημιολογικές μελέτες δεν υποδεικνύουν αυξημένο κίνδυνο γεννητικών ανωμαλιών σε νεογέννητα γυναικών που χρησιμοποίησαν από στόματος συνδυασμένα αντισυλληπτικά πριν από την εγκυμοσύνη. Η πλειονότητα πρόσφατων μελετών επίσης δεν υποδεικνύει τερατογόνο δράση, όταν τα από στόματος συνδυασμένα αντισυλληπτικά χρησιμοποιούνται ακούσια κατά τη διάρκεια πρώιμης εγκυμοσύνης.

Τα περιορισμένα στοιχεία σχετικά με την έκβαση κυήσεων σε γυναίκες που χρησιμοποιούν EVRA δεν επιτρέπουν την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με την ασφάλεια χρήσης του κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Μελέτες σε ζώα έχουν δείξει ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας (βλέπε παράγραφο 5.3). Με βάση αυτά τα δεδομένα από πειραματόζωα, οι ανεπιθύμητες ενέργειες που οφείλονται σε ορμονική δράση των ενεργών συστατικών δεν μπορεί να αποκλειστούν. Ωστόσο, η γενική εμπειρία με συνδυασμένα από στόματος αντισυλληπτικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν παρείχε αποδεικτικά στοιχεία για μια πραγματική ανεπιθύμητη ενέργεια σε ανθρώπους.

Αν, κατά την περίοδο χρήσης του EVRA, προκύψει εγκυμοσύνη, η χρήση του EVRA πρέπει να διακοπεί αμέσως.

Ο αυξημένος κίνδυνος της ΦΘΕ κατά τη διάρκεια της λοχείας πρέπει να ληφθεί υπόψιν όταν ξαναξεκινήσει το EVRA (βλ. παραγράφους 4.2 και 4.4).

Θηλασμός Ο θηλασμός ενδέχεται να επηρεαστεί από τα συνδυασμένα ορμονικά αντισυλληπτικά, δεδομένου ότι

αυτά μπορεί να μειώσουν την ποσότητα και να μεταβάλλουν τη σύνθεση του μητρικού γάλακτος. Κατά συνέπεια, η χρήση του EVRA δεν πρέπει να συνιστάται έως ότου η θηλάζουσα μητέρα απογαλακτίσει πλήρως το παιδί της.

Γονιμότητα

Οι γυναίκες μπορεί να εμφανίσουν μια καθυστέρηση στη σύλληψη μετά από τη διακοπή του EVRA.

4.7Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών

Το EVRA δεν έχει καμία ή έχει ασήμαντη επίδραση στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών.

4.8.Ανεπιθύμητες ενέργειες

Περίληψη του προφίλ ασφάλειας Οι πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες σε κλινικές δοκιμές ήταν κεφαλαλγία, ναυτία και

ευαισθησία μαστού, που εμφανίσθηκαν στο 21,0%, 16,6% και 15,9% περίπου των ασθενών, αντίστοιχα. Ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να προκύψουν κατά την έναρξη της θεραπείας, αλλά συνήθως εξασθενούν μετά τους τρεις πρώτους κύκλους περιλαμβάνουν κηλίδες αίματος, ευαισθησία στους μαστούς και ναυτία.

Περιγραφή επιλεγμένων ανεπιθύμητων ενεργειών

Σε γυναίκες που χρησιμοποιούν CHC, έχει παρατηρηθεί αυξημένος κίνδυνος αρτηριακών και φλεβικών θρομβωτικών και θρομβοεμβολικών συμβάντων, συμπεριλαμβανομένου εμφράγματος του μυοκαρδίου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων, φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής, τα οποία εξετάζονται αναλυτικότερα στην παράγραφο 4.4.

Κατάλογος ανεπιθύμητων ενεργειών σε πίνακα Η ασφάλεια αξιολογήθηκε σε 3.322 σεξουαλικά ενεργές γυναίκες που συμμετείχαν σε τρεις κλινικές

δοκιμές φάσης ΙΙΙ, οι οποίες είχαν σκοπό να αξιολογηθεί η αντισυλληπτική αποτελεσματικότητα. Αυτές οι γυναίκες έλαβαν έξι ή 13 κύκλους αντισύλληψης (EVRA ή από στόματος αντισυλληπτικό σύγκρισης), πήραν τουλάχιστον μία δόση φαρμακευτικού προϊόντος της μελέτης και παρείχαν δεδομένα για την ασφάλεια. Ο πίνακας 1 που ακολουθεί απεικονίζει τις ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε κλινικές μελέτες και από την εμπειρία μετά την κυκλοφορία. Συχνότητα σύμφωνα με τη συνθήκη MedDRA: πολύ συχνές (≥ 1/10), συχνές (≥ 1/100 έως < 1/10), όχι συχνές (≥ 1/1.000 έως < 1/100), σπάνιες (≥ 1/10.000 έως < 1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000), μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα).

Πίνακας 1: Συχνότητα ανεπιθύμητων ενεργειών

Κατηγορία/ Οργανικό

 

Ανεπιθύμητη ενέργεια

σύστημα

 

 

Συχνότητα

 

 

Λοιμώξεις και παρασιτώσεις

 

συχνές

 

Αιδιοκολπική Μυκητίαση

 

 

Κολπική καντιντίαση

σπάνιες

 

Εξάνθημα φλυκταινώδες*

 

 

Φλύκταινες στο σημείο εφαρμογής

Νεοπλάσματα καλοήθη, κακοήθη και μη καθορισμένα (περιλαμβάνονται κύστεις και πολύποδες)

σπάνιες

Ηπατικό Νεόπλασμα *†

 

Καρκίνος του μαστού*†

 

Καρκίνωμα Τραχήλου*†

 

Ηπατικό αδένωμα*†

 

Λειομύωμα της μήτρας

 

Ιναδένωμα του μαστού

Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος

όχι συχνές

Υπερευαισθησία

Διαταραχές του μεταβολισμού και της θρέψης

όχι συχνές

Υπερχοληστερολαιμία

 

Κατακράτηση υγρών

 

Αυξημένη όρεξη

σπάνιες

Υπεργλυκαιμία*

 

Αντίσταση στην ινσουλίνη*

Ψυχιατρικές διαταραχές

 

συχνές

Διαταραχές της διάθεσης, του συναισθήματος και αγχώδεις

 

διαταραχές

όχι συχνές

Αϋπνία

 

Γενετήσια ορμή μειωμένη

σπάνιες

Θυμός

 

Απογοήτευση

 

Γενετήσια ορμή αυξημένη

Διαταραχές του νευρικού συστήματος

πολύ συχνές

Κεφαλαλγία

συχνές

Ημικρανία

 

Ζάλη

σπάνιες

Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο** †

 

Εγκεφαλική αιμορραγία * †

 

Μη φυσιολογική γεύση*

Οφθαλμικές διαταραχές

 

σπάνιες

Δυσανεξία φακών επαφής

Καρδιακές διαταραχές

 

σπάνιες

Αρτηριακή θρομβοεμβολή

 

(Οξύ) έμφραγμα του μυοκαρδίου* †

Αγγειακές διαταραχές

 

όχι συχνές

Υπέρταση

σπάνιες

Υπερτασική κρίση*

 

Αρτηριακή θρόμβωση** †

 

Φλεβική θρόμβωση** †

 

Θρόμβωση* †

 

Φλεβική θρομβοεμβολή

Διαταραχές του αναπνευστικού συστήματος, του θώρακα και του μεσοθωράκιου

σπάνιες

Πνευμονική (αρτηρία) θρόμβωση* †

 

Πνευμονική εμβολή

Διαταραχές του γαστρεντερικού

πολύ συχνές

Ναυτία

συχνές

Κοιλιακό άλγος

 

Έμετος

 

Διάρροια

 

Κοιλιακή διάταση

σπάνιες

Κολίτιδα*

Διαταραχές του ήπατος και των χοληφόρων

σπάνιες

Χολοκυστίτιδα

 

Χολολιθίαση†

 

Ηπατική βλάβη*

 

Ίκτερος χολοστατικός* †

 

Χολόσταση* †

Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού

συχνές

Ακμή

 

Εξάνθημα

 

Κνησμός

 

Δερματική αντίδραση

 

Ερεθισμός δέρματος

όχι συχνές

Αλωπεκία

 

Αλλεργική δερματίτιδα

 

Έκζεμα,

 

Αντίδραση από φωτοευαισθησία

 

Δερματίτιδα από επαφή

 

Κνίδωση

 

Ερύθημα

σπάνιες

Αγγειοοίδημα*

 

Ερύθημα (πολύμορφο, οζώδες)*

 

Χλόασμα

 

Αποφολιδωτική εξάνθημα*

 

Γενικευμένος κνησμός

 

Εξάνθημα (ερυθηματώδες, κνησμώδες)

 

Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα *

Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού

συχνές

Μυϊκοί σπασμοί

Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού

πολύ συχνές

Ευαισθησία μαστού

συχνές

Δυσμηνόρροια

 

Κολπική αιμορραγία και διαταραχές της εμμήνου ρύσεως ** †

 

Σπασμός μήτρας

 

Διαταραχές του μαστού,

 

Κολπικό έκκριμα

όχι συχνές

Γαλακτόρροια

 

Προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο

 

Αιδοιοκολπική ξηρότητα

σπάνιες

Δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας*

 

Κατεσταλμένη γαλουχία*

 

Έκκριμα των γεννητικών οργάνων

Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης

συχνές

Κακουχία

 

Κόπωση

 

Αντιδράσεις στη θέση εφαρμογής (ερύθημα, ερεθισμός, κνησμός,

 

εξάνθημα)

όχι συχνές

Γενικευμένο οίδημα

 

Περιφερικό οίδημα

 

Αντιδράσεις στη θέση εφαρμογής**

σπάνιες

Οίδημα προσώπου*

 

Πρήξιμο αστραγάλων*

 

Οίδημα

 

Αντιδράσεις στη θέση εφαρμογής (π.χ., απόστημα, διάβρωση)

 

Τοπικό οίδημα*

Παρακλινικές εξετάσεις

συχνές

Σωματικό βάρος αυξημένο

όχι συχνές

Αρτηριακή πίεση αυξημένη

 

Διαταραχές των λιπιδίων**

σπάνιες

Γλυκόζη αίματος μειωμένη* †

 

Γλυκόζη αίματος ανώμαλη* †

*Αναφορές μετά την κυκλοφορία.

**Περιλαμβάνει ανεπιθύμητες ενέργειες που αναφέρθηκαν σε κλινικές δοκιμές και μετά την κυκλοφορία.

βλέπε παράγραφο 4.4.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας

του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες μέσω του εθνικού συστήματος αναφοράς που αναγράφεται στο Παράρτημα V.

4.9Υπερδοσολογία

Σοβαρές νοσηρές επιδράσεις δεν έχουν αναφερθεί έπειτα από τυχαία κατάποση μεγάλων δόσεων από στόματος χορηγούμενων αντισυλληπτικών. Η υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει ναυτία και έμετο. Ενδέχεται να προκύψει κολπική αιμορραγία σε κάποιες γυναίκες. Σε περίπτωση που υπάρχει υποψία υπερδοσολογίας, όλα τα διαδερμικά συστήματα αντισύλληψης πρέπει να αφαιρεθούν και να χορηγηθεί συμπτωματική θεραπεία.

5.ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Ορμόνες του φύλου και ρυθμιστές του γεννητικού συστήματος, προγεσταγόνα και οιστρογόνα, σταθερός συνδυασμός, κωδικός ATC: G03AA13.

Μηχανισμός δράσης

Το EVRA ενεργεί διαμέσου του μηχανισμού καταστολής της γοναδοτροπίνης από την οιστρογόνο και προγεστερονική δράση της αιθινυλικής οιστραδιόλης και της νορελγεστρομίνης. Ο πρωτογενής μηχανισμός δράσης είναι η αναστολή της ωορρηξίας, οι μεταβολές, ωστόσο, στη βλέννη του τραχήλου και στο ενδομήτριο είναι δυνατόν να συμβάλλουν επίσης στην αποτελεσματικότητα του προϊόντος.

Κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια

Δείκτες Pearl (βλέπε πίνακα):

Ομάδα μελέτης

CONT-

CONT-

CONT-

CONT-

CONT-

Όλα τα

 

υποκεί-

 

EVRA

EVRA

COC*

EVRA

COC**

μενα του

 

 

 

 

 

 

EVRA

Αρ. κύκλων

10.743

5.831

4.592

5.095

4.005

21.669

Ολικός δείκτης

0,73

0,89

0,57

1,28

2,27

0,90

Pearl (CI 95%)

(0,15,

(0,02,

(0, 1,35)

(0,16,

(0,59,

(0,44,

 

1,31)

1,76)

 

2,39)

3,96)

1,35)

Δείκτης Pearl

0,61

0,67

0,28

1,02

1,30

0,72

αποτυχίας μεθόδου

(0,0, 1,14)

(0,0, 1,42)

(0,0, 0,84)

(0,02,

(0,03,

(0,31,

(CI 95%)

 

 

 

2,02)

2,57)

1,13)

*DSG 150 mcg + 20 mcg EE

**50 mcg LNG +30 mcg για τις ημέρες 1-6, 75 mcg LNG + 40 mcg EE για τις ημέρες 7-11, 125 mcg LNG + 30 mcg EE για τις ημέρες 12-21

Διεξήχθησαν διερευνητικές αναλύσεις ώστε να προσδιοριστεί το κατά πόσον, κατά τις μελέτες της Φάσης III (n=3319), τα πληθυσμιακά χαρακτηριστικά ηλικίας, φυλής και βάρους σχετίζονταν με την εγκυμοσύνη. Οι αναλύσεις δεν υπέδειξαν συσχετισμό ηλικίας και φυλής με την εγκυμοσύνη. Αναφορικά με το βάρος, 5 από τις 15 εγκυμοσύνες που αναφέρθηκαν με το EVRA σημειώθηκαν μεταξύ γυναικών με σωματικό βάρος στο αρχικό επίπεδο ίσο ή άνω των 90 kg, που αποτελούσαν ποσοστό μεγαλύτερο του 3% του πληθυσμού της μελέτης. Κάτω των 90 kg, δεν υπήρξε συσχετισμός μεταξύ σωματικού βάρους και εγκυμοσύνης. Αν και μόνο ένα 10 – 20% της διακύμανσης των φαρμακοκινητικών δεδομένων μπορεί να εξηγηθεί με το σωματικό βάρος (βλέπε παράγραφο 5.2), η μεγαλύτερη αναλογία περιστατικών εγκυμοσύνης μεταξύ γυναικών με 90 kg ή περισσότερα ήταν στατιστικά σημαντική και υποδηλώνει ότι το EVRA είναι λιγότερο αποτελεσματικό στις γυναίκες αυτές.

Με τη χρήση υψηλότερων δόσεων COC (50 μικρογραμμάρια αιθινυλικής οιστραδιόλης), ο κίνδυνος για καρκίνο του ενδομητρίου ή στις ωοθήκες είναι μειωμένος. Το κατά πόσον αυτό ισχύει και για τις χαμηλότερες δόσεις συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών παραμένει ανεπιβεβαίωτο.

5.2Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Απορρόφηση

Έπειτα από την εφαρμογή του EVRA, τα επίπεδα της νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης στον ορό, φτάνουν σε ένα σταθερό επίπεδο μέσα σε περίπου 48 ώρες. Οι συγκεντρώσεις σταθερής κατάστασης για την νορελγεστρομίνη και την αιθινυλική οιστραδιόλη κατά τη διάρκεια μίας εβδομάδας χρήσης του διαδερμικού εμπλάστρου είναι κατά προσέγγιση 0,8 ng/ml και 50 pg/ml, αντίστοιχα. Σε μελέτες πολλαπλών δόσεων, οι συγκεντρώσεις νορελγεστρομίνης και αιθινυλικής οιστραδιόλης στον ορό, καθώς και οι συγκεντρώσεις AUC, βρέθηκαν να αυξάνονται ελαφρώς με την πάροδο του χρόνου όταν συγκρίθηκαν με την Εβδομάδα 1 του Κύκλου 1.

Η απορρόφηση της νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης έπειτα από την εφαρμογή του EVRA μελετήθηκε σε συνθήκες που συναντά κανείς σε ένα γυμναστήριο (προγράμματα σάουνας, υδρομασάζ, κυλιόμενου τάπητα - ή άλλου τύπου αεροβικής γυμναστικής), καθώς και σε λουτρό κρύου νερού. Τα αποτελέσματα υπέδειξαν ότι για τη νορελγεστρομίνη δεν υπήρξαν σημαντικές επιδράσεις στις συγκεντρώσεις Css ή AUC σε σύγκριση με τη φυσιολογική φθορά. Για την αιθινυλική οιστραδιόλη, σημειώθηκαν μικρές αυξήσεις λόγω των προγραμμάτων κυλιόμενου τάπητα- ή άλλου τύπου αεροβικής γυμναστικής. Οι τιμές της Css, ωστόσο, κατόπιν αυτών των προγραμμάτων κυμάνθηκαν εντός του εύρους αναφοράς. Το κρύο νερό δεν επέδρασε σοβαρά επί αυτών των παραμέτρων.

Τα αποτελέσματα μιας μελέτης για την παρατεταμένη εφαρμογή του EVRA, ιδίως αναφορικά με τη χρήση ενός μόνο αντισυλληπτικού διαδερμικού εμπλάστρου για 7 ημέρες και για 10 ημέρες, υπέδειξε ότι οι συγκεντρώσεις-στόχος Css της νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης για μια περίοδο παράτασης του EVRA 3 ημερών (10 ημέρες) διατηρήθηκαν. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι η κλινική αποτελεσματικότητα διατηρείται ακόμη και αν μια προγραμματισμένη αλλαγή καθυστερήσει για 2 ολόκληρες ημέρες.

Κατανομή Η νορελγεστρομίνη και η νοργεστρέλη (ένας μεταβολίτης της νορελγεστρομίνης στον ορό)

δεσμεύονται από τις πρωτεΐνες του ορού σε μεγάλο βαθμό (> 97%). Η νορελγεστρομίνη δεσμεύεται από την αλβουμίνη και όχι από την SHBG, ενώ η νοργεστρέλη δεσμεύεται κυρίως από την SHBG, η οποία περιορίζει τη βιολογική της δραστηριότητα. Η αιθινυλική οιστραδιόλη δεσμεύεται εκτενώς από την αλβουμίνη του ορού.

Βιομετασχηματισμός Ο ηπατικός μεταβολισμός της νορελγεστρομίνης λαμβάνει χώρα και στους μεταβολίτες

συμπεριλαμβάνονται η νοργεστρέλη, που δεσμεύεται σε μεγάλο βαθμό από την SHBG, καθώς και διάφοροι υδροξυλιωμένοι και συζευγμένοι μεταβολίτες. Η αιθινυλική οιστραδιόλη μεταβολίζεται επίσης σε διάφορα υδροξυλιωμένα προϊόντα, καθώς και στα γλυκουρονικά και θειικά συζυγή τους.

Αποβολή Έπειτα από την αφαίρεση του διαδερμικού εμπλάστρου, η μέση ημιζωή αποβολής της

νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης ήταν περίπου 28 ώρες και 17 ώρες, αντίστοιχα. Οι μεταβολίτες της νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης αποβάλλονται διαμέσου των νεφρών και των κοπράνων.

Διαδερμικά έναντι από στόματος χορηγούμενα αντισυλληπτικά Τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά των διαδερμικών και των από στόματος χορηγούμενων

συνδυασμένων ορμονικών αντισυλληπτικών είναι διαφορετικά και συνιστάται προσοχή όταν γίνεται άμεση σύγκριση αυτών των φαρμακοκινητικών παραμέτρων.

Σε μια μελέτη που σύγκρινε το EVRA με ένα από στόματος χορηγούμενο αντισυλληπτικό που περιείχε νοργεστιμάτη (μητρικό φάρμακο της νορελγεστρομίνης) 250 mcg/αιθινυλική οιστραδιόλη

35 mcg, οι τιμές της Cmax ήταν δύο φορές υψηλότερες για την NGMN και την EE σε άτομα που χορηγήθηκε το από στόματος χορηγούμενο αντισυλληπτικό σε σύγκριση με το EVRA, ενώ η ολική

έκθεση (AUC και Css) ήταν συγκρίσιμη σε ασθενείς που ελάμβαναν EVRA. Η διακύμανση ανάμεσα στα άτομα (% CV) για τις φαρμακοκινητικές παραμέτρους μετά από χορήγηση EVRA ήταν υψηλότερη σε σύγκριση με τη διακύμανση που είχε προσδιοριστεί για το από στόματος χορηγούμενο αντισυλληπτικό.

Πώς επιδρούν η ηλικία, το σωματικό βάρος και η επιφάνεια της περιοχής του σώματος Η επίδραση της ηλικίας, του σωματικού βάρους και της επιφάνειας της περιοχής του σώματος στη

φαρμακοκινητική της νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης εκτιμήθηκε σε 230 υγιείς γυναίκες από εννέα φαρμακοκινητικές μελέτες μονής 7ήμερης εφαρμογής του EVRA. Τόσο για την νορελγεστρομίνη όσο και για την αιθινυλική οιστραδιόλη, η αύξηση της ηλικίας, του σωματικού βάρους και της επιφάνειας της περιοχής του σώματος συσχετίστηκαν η καθεμία με ελαφρά μειωμένες τιμές των Css και AUC. Μόνο ένα μικρό κλάσμα (10–20%), ωστόσο, της συνολικής διακύμανσης της φαρμακοκινητικής της νορελγεστρομίνης και της αιθινυλικής οιστραδιόλης έπειτα από την εφαρμογή του EVRA ενδέχεται να συσχετίζεται με κάποιον ή με όλες τις ανωτέρω δημογραφικές παραμέτρους.

5.3Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Τα μη κλινικά δεδομένα δεν αποκαλύπτουν ιδιαίτερο κίνδυνο για τον άνθρωπο βάσει συμβατικών μελετών για την ασφάλεια, τη φαρμακολογία, την επανειλημμένη τοξικότητα, τη γονοτοξικότητα και την πιθανότητα καρκινογένεσης. Όσον αφορά στην τοξικότητα κατά την αναπαραγωγή, η νορελγεστρομίνη επέδειξε εμβρυακή τοξικότητα στα κουνέλια, με ένα περιθώριο ασφαλείας, ωστόσο, αρκετά υψηλό. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την τοξικότητα κατά την αναπαραγωγή για το συνδυασμό νορελγεστρομίνης/ αιθινυλικής οιστραδιόλης. Τα δεδομένα σχετικά με το συνδυασμό της νοργεστιμάτης (προδρόμου της νορελγεστρομίνης) με την αιθινυλική οιστραδιόλη υποδεικνύουν, για τα ζώα θηλυκού γένους, μείωση της γονιμότητας και της αποτελεσματικότητας της εμφύτευσης (σε επίμυες), αύξηση της εμβρυακής απορρόφησης (σε επίμυες, κουνέλια) και, σε υψηλότερες δόσεις, μείωση της βιωσιμότητας και της γονιμότητας των απογόνων θηλυκού γένους (σε επίμυες). Τα δεδομένα αυτά δεν έχουν μεγάλη βαρύτητα όσον αφορά στην έκθεση του ανθρώπου, δεδομένου ότι οι επιδράσεις αυτές μπορούν να θεωρηθούν ως ευρέως γνωστές από φαρμακοδυναμικής άποψης ή χαρακτηριστικές για τα συγκεκριμένα είδη.

Μελέτες που διεξάχθηκαν για να εξετάσουν τις επιπτώσεις του EVRA στο δέρμα υποδεικνύουν ότι το εν λόγω σύστημα δεν είναι δυνατόν να επιφέρει ευαισθητοποίηση και μόνο όταν εφαρμοστεί σε δέρμα κουνελιού προκαλεί ήπιο ερεθισμό.

6.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1Κατάλογος εκδόχων

Υπόστρωμα χαμηλής πυκνότητας κεχρωσμένο εξωτερικό στρώμα από πολυαιθυλένιο

εσωτερικό στρώμα από πολυεστέρα.

Ενδιάμεσο στρώμα πολυισοβουτυλένιο/ πολυβουτένιο (υλικό επικόλλησης) κροσποβιδόνη ύφασμα μη πλεγμένου πολυεστέρα

γαλακτικός δωδεκυλεστέρας.

Τρίτο στρώμα μεμβράνη από πολυ(οξυ-1,2-αιθανοδιυλοξυκαρβονυλο-1,4-φαινυλε-νοκαρβονύλιο)

επικάλυψη από πολυδιμεθυλοσιλοξάνη.

6.2Ασυμβατότητες

Δεν εφαρμόζεται.

6.3Διάρκεια ζωής

2 χρόνια

6.4Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη φύλαξη του προϊόντος

Φυλάσσετε στην αρχική συσκευασία για να προστατεύεται από το φως και την υγρασία. Μην ψύχετε ή καταψύχετε.

6.5Φύση και συστατικά του περιέκτη

Υλικό πρωτεύουσας συσκευασίας Κάθε φακελλίσκος αποτελείται από τέσσερα στρώματα: μια μεμβράνη από πολυαιθυλένιο χαμηλής

πυκνότητας (εσώτατο στρώμα), ένα φύλλο αλουμινίου, μια μεμβράνη από πολυαιθυλένιο χαμηλής πυκνότητας και ένα εξωτερικό στρώμα λευκασμένου χαρτιού.

Υλικό δευτερεύουσας συσκευασίας Οι φακελλίσκοι συσκευάζονται μέσα σε χάρτινο κουτί.

Κάθε χάρτινο κουτί περιέχει 3, 9 ή 18 διαδερμικά έμπλαστρα EVRA σε ατομικούς φακελλίσκους με επένδυση φύλλου αλουμινίου.

Οι φακελλίσκοι περιτυλίγονται ανά τρεις με μια διαφανή, διάτρητη πλαστική μεμβράνη και συσκευάζονται σε χάρτινο κουτί.

Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

6.6Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Το έμπλαστρο πρέπει να εφαρμόζεται αμέσως μετά την αφαίρεσή του από τον προστατευτικό φακελλίσκο.

Προς αποφυγή παρεμβολής στις ιδιότητες επικόλλησης του EVRA, δεν πρέπει να εφαρμόζονται κρέμες, λοσιόν ή σκόνες στην περιοχή του δέρματος όπου πρόκειται να εφαρμοστεί το διαδερμικό έμπλαστρο EVRA.

Μετά την εφαρμογή, το διαδερμικό έμπλαστρο εξακολουθεί να περιέχει σημαντικές ποσότητες από δραστικά συστατικά. Τα ορμονικά δραστικά συστατικά που απομένουν στο διαδερμικό έμπλαστρο μπορεί να έχουν βλαβερές επιδράσεις αν καταλήξουν σε υδάτινο περιβάλλον. Γι' αυτό, το χρησιμοποιημένο διαδερμικό έμπλαστρο πρέπει να απορριφθεί προσεκτικά. Η ετικέτα που βρίσκεται στο εξωτερικό μέρος του φακελλίσκου, που χρησιμεύει για την απόρριψη, πρέπει να ανοιχθεί. Το χρησιμοποιημένο διαδερμικό έμπλαστρο πρέπει να τοποθετηθεί μέσα στην ανοιγμένη ετικέτα, έτσι ώστε το αυτοκόλλητο μέρος του να καλύψει την σκιαγραφημένη επιφάνεια στο φακελλίσκο. Στη συνέχεια, η ετικέτα ξανασφραγίζεται κλείνοντας μέσα της το χρησιμοποιημένο διαδερμικό

έμπλαστρο. Το χρησιμοποιημένο ή αχρησιμοποίητο φαρμακευτικό προϊόν ή απόρριμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά τόπους απαιτήσεις ή να επιστραφεί στο φαρμακείο. Τα χρησιμοποιημένα διαδερμικά έμπλαστρα δεν πρέπει να απορρίπτονται στη λεκάνη της τουαλέτας ούτε και σε συστήματα απόρριψης υγρών αποβλήτων.

7.ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

JANSSEN-CILAG INTERNATIONAL NV Turnhoutseweg, 30

B-2340 Beerse Βέλγιο

8.ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

EU/1/02/223/001

EU/1/02/223/002

EU/1/02/223/003

9.ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ/ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 22 Αυγούστου 2002. Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 22 Αυγούστου 2012.

10.ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ

Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για το παρόν φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στον δικτυακό τόπο του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων: http://www.ema.europa.eu.

Σχόλια

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Βοήθεια
  • Get it on Google Play
  • Σχετικά
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    φάρμακα με συνταγογράφηση που απαριθμούνται