Greek
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Topotecan Hospira (topotecan) – περιληψη των χαρακτηριστικων του προϊοντοσ - L01XX17

Updated on site: 10-Oct-2017

Όνομα φαρμάκουTopotecan Hospira
Κωδικός ATCL01XX17
Ουσίαtopotecan
ΚατασκευαστήςHospira UK Ltd  

Περιεχόμενα άρθρου

1.ΟΝΟΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Topotecan Hospira 4 mg/4 ml πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση

2.ΠΟΙΟΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΣΟΤΙΚΗ ΣΥΝΘΕΣΗ

1 ml πυκνού διαλύματος για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση περιέχει 1 mg τοποτεκάνης (ως υδροχλωρικό άλας).

Κάθε φιαλίδιο των 4 ml πυκνού διαλύματος περιέχει 4 mg τοποτεκάνης (ως υδροχλωρικό άλας).

Για τον πλήρη κατάλογο των εκδόχων, βλέπε παράγραφο 6.1.

3.ΦΑΡΜΑΚΟΤΕΧΝΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

Πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση (στείρο πυκνό διάλυμα).

Διαυγές διάλυμα με κίτρινο προς κίτρινο-πράσινο χρώμα.

4.ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

4.1Θεραπευτικές ενδείξεις

Ημονοθεραπεία με τοποτεκάνη ενδείκνυται για τη θεραπεία:

Ασθενών με μεταστατικό καρκίνωμα των ωοθηκών μετά από αποτυχία της θεραπείας πρώτης γραμμής ή επακόλουθης θεραπείας

ασθενών με υποτροπή μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (SCLC) για τους οποίους η επανάληψη της θεραπείας με το σχήμα πρώτης γραμμής δεν θεωρείται κατάλληλη (βλέπε παράγραφο 5.1).

Ητοποτεκάνη σε συνδυασμό με σισπλατίνη ενδείκνυται για ασθενείς με καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας, υποτροπιάζον μετά από ακτινοθεραπεία και για ασθενείς με νόσο Σταδίου IVB. Η τεκμηρίωση της θεραπείας με το συνδυασμό χρειάζεται ένα παρατεταμένο διάστημα χωρίς θεραπεία για τους ασθενείς που είχαν εκτεθεί στο παρελθόν σε σισπλατίνη (βλέπε παράγραφο 5.1).

4.2Δοσολογία και τρόπος χορήγησης

Η χρήση της τοποτεκάνης θα πρέπει να περιορίζεται σε μονάδες εξειδικευμένες στη χορήγηση κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας και θα πρέπει να χορηγείται μόνο υπό την επίβλεψη ενός ιατρού, έμπειρου στη χρήση χημειοθεραπείας (βλέπε παράγραφο 6.6).

Δοσολογία

Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με σισπλατίνη, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι πλήρεις πληροφορίες συνταγογράφησης για τη σισπλατίνη.

Πριν τη χορήγηση του πρώτου κύκλου τοποτεκάνης, οι ασθενείς πρέπει να έχουν αρχικό αριθμό ουδετερόφιλων ≥ 1,5 x 109/l, αριθμό αιμοπεταλίων ≥ 100 x 109/l και επίπεδα αιμοσφαιρίνης ≥ 9 g/dl (μετά από μετάγγιση, εάν απαιτείται).

Καρκίνωμα των ωοθηκών και μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα

Αρχική δόση

Η συνιστώμενη δόση τοποτεκάνης είναι 1,5 mg/m2 επιφάνειας σώματος/ημέρα, χορηγούμενο με

ενδοφλέβια έγχυση διάρκειας άνω των 30 λεπτών, επί πέντε διαδοχικές ημέρες, με μεσοδιάστημα τριών εβδομάδων μεταξύ της έναρξης κάθε κύκλου. Εάν η θεραπευτική αγωγή είναι καλώς ανεκτή, μπορεί να συνεχισθεί μέχρι την εξέλιξη της νόσου (βλέπε παραγράφους 4.8 και 5.1).

Επόμενες δόσεις

Η τοποτεκάνη δεν θα πρέπει να χορηγείται εκ νέου εκτός εάν ο αριθμός των ουδετερόφιλων είναι ≥ 1 x 109/l, ο αριθμός των αιμοπεταλίων ≥ 100 x 109/l και το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης ≥ 9 g/dl (μετά από μετάγγιση, αν αυτό είναι απαραίτητο).

Καθιερωμένη ογκολογική πρακτική για την αντιμετώπιση της ουδετεροπενίας είναι είτε η χορήγηση τοποτεκάνης μαζί με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα (π.χ. G-CSF) ή μείωση της δόσης για τη διατήρηση του αριθμού των ουδετεροφίλων.

Εάν επιλεχθεί μείωση της δόσης για ασθενείς που εμφανίζουν σοβαρή ουδετεροπενία (αριθμός ουδετερόφιλων < 0,5 x 109/l) επί επτά ημέρες ή περισσότερο, ή ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρή ουδετεροπενία συνοδευόμενη από πυρετό ή λοίμωξη, ή ασθενείς των οποίων η θεραπεία καθυστέρησε λόγω ουδετεροπενίας, η δόση θα πρέπει να μειωθεί κατά 0,25 mg/m2/ημέρα σε 1,25 mg/m2/ημέρα (ή στη συνέχεια να μειωθεί σε 1,0 mg/m2/ημέρα, αν αυτό είναι απαραίτητο).

Οι δόσεις θα πρέπει παρόμοια να μειωθούν, εάν ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειωθεί σε κάτω από 25 x 109/l. Σε κλινικές δοκιμές, η τοποτεκάνη διακόπηκε όταν η δόση μειώθηκε σε 1,0 mg/m2 και απαιτήθηκε περαιτέρω μείωση της δόσης για τον έλεγχο των ανεπιθύμητων ενεργειών.

Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας

Αρχική δόση

Η συνιστώμενη δόση τοποτεκάνης είναι 0,75 mg/m2/ημέρα χορηγούμενη ως 30-λεπτη ενδοφλέβια έγχυση ημερησίως, τις ημέρες 1, 2 και 3. Η σισπλατίνη χορηγείται ως ενδοφλέβια έγχυση την ημέρα 1 σε δόση 50 mg/m2/ημέρα μετά τη δόση της τοποτεκάνης. Αυτό το θεραπευτικό σχήμα επαναλαμβάνεται κάθε 21 ημέρες για έξι κύκλους ή μέχρι εξέλιξης της νόσου.

Επόμενες δόσεις

Η τοποτεκάνη δεν πρέπει να επαναχορηγείται εκτός εάν ο αριθμός των ουδετερόφιλων είναι μεγαλύτερος ή ίσος του 1,5 x 109/l, ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μεγαλύτερος ή ίσος του

100 x 109/l και το επίπεδο αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερο ή ίσο του 9 g/dl (μετά από μετάγγιση εάν είναι απαραίτητο).

Καθιερωμένη ογκολογική πρακτική για την αντιμετώπιση της ουδετεροπενίας είναι είτε η χορήγηση τοποτεκάνης μαζί με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα (π.χ. G-CSF) ή μείωση της δόσης για τη διατήρηση του αριθμού των ουδετερόφιλων.

Εάν επιλεχθεί η μείωση της δόσης για ασθενείς που παρουσιάζουν σοβαρή ουδετεροπενία (αριθμός ουδετεροφίλων μικρότερος του 0,5 x 109/l) επί επτά ημέρες ή περισσότερο, ή σοβαρή ουδετεροπενία συνοδευόμενη από πυρετό ή λοίμωξη, ή ασθενείς των οποίων η θεραπεία καθυστέρησε λόγω ουδετεροπενίας, η δόση θα πρέπει να μειωθεί κατά 20 % σε 0,60 mg/m2/ημέρα για τους επόμενους κύκλους (ή ακολούθως μείωση της δόσης στα 0,45 mg/m2/ημέρα, εάν είναι απαραίτητο).

Οι δόσεις θα πρέπει να μειωθούν με παρόμοιο τρόπο, εάν ο αριθμός των αιμοπεταλίων μειωθεί σε κάτω από 25 x 109/l.

Δοσολογία σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία

Μονοθεραπεία (Καρκίνωμα των ωοθηκών και μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα)

Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία διαθέσιμα, έτσι ώστε να γίνει δοσολογική σύσταση για τους ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <20 ml/min. Τα περιορισμένα στοιχεία υποδηλώνουν ότι η δόση θα πρέπει να μειωθεί σε ασθενείς με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία. Η συνιστώμενη δόση μονοθεραπείας με τοποτεκάνη σε ασθενείς με καρκίνωμα των ωοθηκών ή μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα και

κάθαρση κρεατινίνης μεταξύ 20 και 39 ml/min είναι 0,75 mg/m2/ημέρα για πέντε συνεχόμενες ημέρες.

Συνδυασμένη θεραπεία (Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας)

Σε κλινικές μελέτες με συνδυασμό τοποτεκάνης και σισπλατίνης για τη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, η αγωγή άρχισε μόνο σε ασθενείς με κρεατινίνη ορού μικρότερη ή ίση των 132 μmol/l. Εάν, κατά τη διάρκεια συνδυασμένης θεραπείας τοποτεκάνης/σισπλατίνης, η κρεατινίνη ορού υπερβεί τα 132 μmol/l, συνιστάται η αναφορά στις πλήρεις πληροφορίες συνταγογράφησης για τη μείωση της δόσης της σισπλατίνης/συνέχιση της χορήγησής της. Εάν διακοπεί η σισπλατίνη, δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία σχετικά με συνέχιση της μονοθεραπείας με τοποτεκάνη σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.

Παιδιατρικός πληθυσμός

Λόγω της περιορισμένης εμπειρίας σε παιδιά, δεν μπορεί να γίνει σύσταση για τη χορήγηση θεραπείας με τοποτεκάνη σε παιδιατρικούς ασθενείς (βλέπε παραγράφους 5.1 και 5.2).

Τρόπος χορήγησης

Η τοποτεκάνη πρέπει να αραιώνεται περαιτέρω πριν από τη χρήση (βλέπε παράγραφο 6.6).

4.3Αντενδείξεις

Η χορήγηση της τοποτεκάνης αντενδείκνυται σε ασθενείς που

-έχουν ιστορικό σοβαρής υπερευαισθησίας στη δραστική ουσία ή σε κάποιο από τα έκδοχα

-θηλάζουν (βλέπε παράγραφο 4.6)

-παρουσιάζουν ήδη σοβαρή καταστολή του μυελού των οστών πριν από την έναρξη του πρώτου κύκλου, όπως καταδεικνύεται από αρχικές τιμές του αριθμού ουδετερόφιλων < 1,5 x 109/l και/ή του αριθμού των αιμοπεταλίων < 100 x 109/l.

4.4Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση

Η αιματολογική τοξικότητα είναι δοσοεξαρτώμενη και θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά το πλήρες αιμοδιάγραμμα, συμπεριλαμβανομένων και των αιμοπεταλίων (βλέπε παράγραφο 4.2).

Όπως ισχύει και με άλλα κυτταροτοξικά φάρμακα, η τοποτεκάνη μπορεί να προκαλέσει σοβαρή μυελοκαταστολή. Μυελοκαταστολή που οδήγησε σε σήψη, και θάνατοι λόγω σήψης, έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με τοποτεκάνη (βλέπε παράγραφο 4.8).

Ηεπαγόμενη από την τοποτεκάνη ουδετεροπενία, μπορεί να προκαλέσει ουδετεροπενική κολίτιδα. Θάνατοι από ουδετεροπενική κολίτιδα έχουν αναφερθεί σε κλινικές δοκιμές με τοποτεκάνη. Σε ασθενείς που παρουσιάζουν πυρετό, ουδετεροπενία και ένα συμβατό πρότυπο κοιλιακού άλγους, πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα ουδετεροπενικής κολίτιδας.

Ητοποτεκάνη έχει συσχετισθεί με αναφορές για διάμεση πνευμονοπάθεια (ΔΠΝ), ορισμένες από τις οποίες υπήρξαν θανατηφόρες (βλέπε παράγραφο 4.8). Υποκείμενοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν ιστορικό διάμεσης πνευμονοπάθειας, πνευμονική ίνωση, καρκίνο του πνεύμονα, θωρακική έκθεση σε ακτινοβολία και χρήση πνευμονοτοξικών ουσιών και/ή παραγόντων ενεργοποίησης αποικιών. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται για πνευμονικά συμπτώματα ενδεικτικά ΔΠΝ (π.χ. βήχας, πυρετός, δύσπνοια και/ή υποξία) και η τοποτεκάνη θα πρέπει να διακόπτεται εάν επιβεβαιωθεί νέα διάγνωση διάμεσης πνευμονοπάθειας.

Ητοποτεκάνη σε μονοθεραπεία και ο συνδυασμός τοποτεκάνης με σισπλατίνη συσχετίζονται συχνά με κλινικά σχετιζόμενη θρομβοπενία. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συνταγογραφείται τοποτεκάνη, π.χ. στη περίπτωση που εξετάζεται το ενδεχόμενο εισαγωγής στη θεραπεία ασθενών με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγούντων όγκων.

Όπως αναμένεται, ασθενείς με κακή φυσική κατάσταση - Performance Status, PS (PS>1) παρουσιάζουν χαμηλότερο ποσοστό ανταπόκρισης και αυξημένη επίπτωση επιπλοκών, όπως πυρετό, λοίμωξη και σήψη (βλέπε παράγραφο 4.8). Η ακριβής αξιολόγηση της φυσικής κατάστασης κατά το χρόνο που χορηγείται η θεραπεία είναι σημαντική, ώστε να διασφαλισθεί ότι η φυσική κατάσταση των ασθενών δεν επιδεινώνεται στο επίπεδο 3.

Δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία με τη χρήση της τοποτεκάνης σε ασθενείς με βαριά νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης < 20 ml/min) ή με βαριά ηπατική δυσλειτουργία (χολερυθρίνη ορού ≥ 10 mg/dl), που οφείλεται σε κίρρωση. Δεν συνιστάται η χρήση της τοποτεκάνης σε αυτές τις ομάδες ασθενών.

Σε ένα μικρό αριθμό ασθενών με ηπατική δυσλειτουργία (χολερυθρίνη ορού μεταξύ 1,5 και 10 mg/dl) χορηγήθηκε ενδοφλέβια τοποτεκάνη σε δόση 1,5 mg/m2 επί πέντε ημέρες, κάθε τρεις εβδομάδες. Αν και παρατηρήθηκε μικρή μείωση στην κάθαρση της τοποτεκάνης. Ωστόσο δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία διαθέσιμα για να γίνει δοσολογική σύσταση σε αυτήν την ομάδα ασθενών.

4.5Αλληλεπιδράσεις με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα και άλλες μορφές αλληλεπίδρασης

Δεν έχουν διεξαχθεί in vivo φαρμακοκινητικές μελέτες αλληλεπίδρασης στον άνθρωπο.

Η τοποτεκάνη δεν αναστέλλει τη δράση των ενζύμων του P450 στον άνθρωπο (βλέπε παράγραφο 5.2). Σε μια πληθυσμιακή μελέτη με ενδοφλέβια χορήγηση, η σύγχρονη χορήγηση γρανισετρόνης, ονδανσετρόνης, μορφίνης ή κορτικοστεροειδών δεν φάνηκε να έχει σημαντική επίδραση στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες της ολικής τοποτεκάνης (ενεργού και μη ενεργού μορφής).

O συνδυασμός τοποτεκάνης με άλλους χημειοθεραπευτικούς παράγοντες, πιθανόν να απαιτεί μείωση των δόσεων και των δύο φαρμακευτικών προϊόντων για να βελτιωθεί η ανοχή. Πάντως, κατά το συνδυασμό με παράγοντες πλατίνης, υπάρχει μια διακριτή, εξαρτώμενη από την αλληλουχία αλληλεπίδραση, ανάλογα με το αν ο παράγοντας της πλατίνης χορηγείται την ημέρα 1 ή 5 της χορήγησης τοποτεκάνης. Εάν η σισπλατίνη ή η καρβοπλατίνη χορηγείται την ημέρα 1 της χορήγησης τοποτεκάνης, πρέπει ο κάθε παράγοντας να χορηγείται σε χαμηλότερη δόση για να βελτιωθεί η ανοχή, συγκριτικά με τη δόση κάθε παράγοντα που μπορεί να χορηγηθεί, αν ο παράγοντας της πλατίνης χορηγηθεί την ημέρα 5 της χορήγησης τοποτεκάνης.

Όταν χορηγήθηκε τοποτεκάνη (0,75 mg/m2/ημέρα για 5 συνεχόμενες ημέρες) και σισπλατίνη

(60 mg/m2/ημέρα την Ημέρα 1) σε 13 ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών, παρατηρήθηκε μία μικρή

αύξηση στην AUC (12 %, n=9) και στη Cmax (23 %, n=11) την ημέρα 5. Η αύξηση αυτή θεωρείται απίθανο να έχει κλινική σημασία.

4.6Γονιμότητα, κύηση και γαλουχία

Αντισύλληψη σε άνδρες και γυναίκες Όπως με όλες τις κυτταροτοξικές χημειοθεραπείες, πρέπει να συμβουλεύεται η λήψη

αποτελεσματικών αντισυλληπτικών μεθόδων όταν ένας από τους συντρόφους λαμβάνει τοποτεκάνη.

Γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία Σε προκλινικές μελέτες έχει καταδειχθεί, ότι η τοποτεκάνη προκαλεί εμβρυϊκή θνησιμότητα και

δυσπλασίες (βλέπε παράγραφο 5.3). Όπως με άλλα κυτταροτοξικά φάρμακα, η τοποτεκάνη μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο έμβρυο και επομένως οι γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία θα πρέπει να συμβουλεύονται να αποφεύγουν την εγκυμοσύνη κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τοποτεκάνη.

Κύηση Εάν η τοποτεκάνη χρησιμοποιηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή αν η ασθενής μείνει έγκυος

κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τοποτεκάνη, η ασθενής πρέπει να προειδοποιείται για τους δυνητικούς κινδύνους προς το έμβρυο.

Γαλουχία Η χορήγηση της τοποτεκάνης αντενδείκνυται κατά τη διάρκεια του θηλασμού (βλέπε παράγραφο 4.3).

Παρόλο που δεν είναι γνωστό εάν η τοποτεκάνη απεκκρίνεται στο ανθρώπινο γάλα, ο θηλασμός πρέπει να διακόπτεται κατά την έναρξη της θεραπείας.

Γονιμότητα Σε μελέτες τοξικότητας στην αναπαραγωγική ικανότητα σε επίμυες, δεν παρατηρήθηκαν επιδράσεις

στη γονιμότητα των αρσενικών ή των θηλυκών (βλέπε παράγραφο 5.3). Ωστόσο, όπως και με άλλα κυτταροτοξικά φαρμακευτικά προϊόντα, η τοποτεκάνη έχει γονοτοξική δράση και δεν μπορεί να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο επιδράσεων στη γονιμότητα, συμπεριλαμβανομένης της ανδρικής γονιμότητας.

4.7Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών

Δεν έχουν πραγματοποιηθεί μελέτες σχετικά με τις επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών. Ωστόσο συνιστάται προσοχή κατά την οδήγηση ή το χειρισμό μηχανών, εάν το αίσθημα της κόπωσης και η εξασθένηση επιμένουν.

4.8Ανεπιθύμητες ενέργειες

Κατά τη διάρκεια δοκιμών για τον καθορισμό της δόσης, που περιελάμβαναν 523 ασθενείς με υποτροπιάζοντα καρκίνο των ωοθηκών και 631 ασθενείς με υποτροπιάζοντα μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα, η τοξικότητα που περιορίζει τη δόση μονοθεραπείας με τοποτεκάνη ήταν αιματολογικής φύσεως. Η τοξικότητα ήταν προβλέψιμη και αναστρέψιμη. Δεν παρατηρήθηκαν ενδείξεις αθροιστικής αιματολογικής ή μη αιματολογικής τοξικότητας.

Το προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών της τοποτεκάνης όταν χορηγείται σε συνδυασμό με σισπλατίνη σε κλινικές δοκιμές καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι σύμφωνο με αυτό που παρατηρήθηκε με τη μονοθεραπεία τοποτεκάνης. Η συνολική αιματολογική τοξικότητα είναι μικρότερη σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία τοποτεκάνης σε συνδυασμό με σισπλατίνη, συγκριτικά με τη μονοθεραπεία τοποτεκάνης, αλλά μεγαλύτερη από τη μονοθεραπεία της σισπλατίνης.

Επιπλέον ανεπιθύμητες ενέργειες παρατηρήθηκαν όταν η τοποτεκάνη χορηγήθηκε σε συνδυασμό με σισπλατίνη, ωστόσο, αυτά τα περιστατικά παρατηρήθηκαν με μονοθεραπεία σισπλατίνης και δεν αποδόθηκαν στην τοποτεκάνη. Πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι πληροφορίες συνταγογράφησης της σισπλατίνης για τον πλήρη κατάλογο των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τη χρήση της σισπλατίνης.

Τα συνολικά δεδομένα ασφαλείας για τη μονοθεραπεία με τοποτεκάνη παρουσιάζονται παρακάτω.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες αναφέρονται παρακάτω, ανά κατηγορία οργανικού συστήματος και απόλυτης συχνότητας (σύνολο αναφερθέντων περιστατικών). Οι συχνότητες ορίζονται ως: πολύ συχνές (≥1/10), συχνές (≥1/100 έως <1/10), όχι συχνές (≥1/1.000 έως <1/100), σπάνιες (≥1/10.000 έως <1/1.000), πολύ σπάνιες (<1/10.000), συμπεριλαμβανομένων μεμονωμένων αναφορών και μη γνωστές (δεν μπορούν να εκτιμηθούν από τα διαθέσιμα δεδομένα).

Εντός κάθε κατηγορίας συχνότητας εμφάνισης, οι ανεπιθύμητες ενέργειες παρατίθενται κατά φθίνουσα σειρά σοβαρότητας.

Λοιμώξεις και

Πολύ συχνές

λοίμωξη

παρασιτώσεις

Συχνές

σηψαιμία

 

 

 

 

Έχουν αναφερθεί θανατηφόρα περιστατικά λόγω της σηψαιμία, σε

 

ασθενείς που έλαβαν τοποτεκάνη (βλέπε παράγραφο 4.4)

 

 

 

Διαταραχές του

Πολύ συχνές

εμπύρετη ουδετεροπενία, ουδετεροπενία (βλέπε

αιμοποιητικού και του

 

διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος),

λεμφικού συστήματος

 

θρομβοπενία, αναιμία, λευκοπενία

 

 

 

 

Συχνές

πανκυτταροπενία

 

 

 

 

Μη γνωστές

σοβαρή αιμορραγία (σχετιζόμενη με θρομβοπενία)

 

 

 

Διαταραχές του

Συχνές

αντίδραση υπερευαισθησίας

ανοσοποιητικού

 

συμπεριλαμβανομένου του εξανθήματος

συστήματος

 

 

Σπάνιες

αναφυλακτική αντίδραση, αγγειοοίδημα, κνίδωση

 

 

 

 

Διαταραχές του

Πολύ συχνές

ανορεξία (που μπορεί να είναι σοβαρής μορφής)

μεταβολισμού και της

 

 

θρέψης

 

 

 

 

 

Διαταραχές του

Σπάνιες

διάμεση πνευμονοπάθεια (ορισμένες περιπτώσεις

αναπνευστικού

 

υπήρξαν θανατηφόρες)

συστήματος, του θώρακα

 

 

και του μεσοθωράκιου

 

 

Διαταραχές του

Πολύ συχνές

ναυτία, έμετος και διάρροια (που μπορεί να είναι

γαστρεντερικού

 

όλες σοβαρής μορφής), δυσκοιλιότητα, κοιλιακό

 

 

άλγος* και βλεννογονίτιδα

 

 

 

 

* Ουδετεροπενική κολίτιδα, συμπεριλαμβανομένης της θανατηφόρας

 

ουδετεροπενικής κολίτιδας, έχει αναφερθεί ως επιπλοκή της επαγόμενης

 

από την τοποτεκάνη ουδετεροπενίας (βλέπε παράγραφο 4.4).

 

 

 

Διαταραχές του ήπατος

Συχνές

υπερχολερυθριναιμία

και των χοληφόρων

 

 

 

 

 

Διαταραχές του δέρματος

Πολύ συχνές

αλωπεκία

και του υποδόριου ιστού

 

 

 

Συχνές

κνησμός

 

 

 

Γενικές διαταραχές και

Πολύ συχνές

πυρεξία, εξασθένηση, κόπωση

καταστάσεις της οδού

Συχνές

αίσθημα κακουχίας

χορήγησης

 

 

 

Πολύ σπάνιες

εξαγγείωση

 

 

 

 

Eξαγγείωση έχει αναφερθεί πολύ σπάνια. Οι αντιδράσεις ήταν ήπιες

 

και γενικά δεν χρειάσθηκε ειδική θεραπεία.

 

 

 

Η επίπτωση των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρονται παραπάνω δυνητικά μπορεί να είναι υψηλότερη σε ασθενείς με κακή φυσική κατάσταση (βλέπε παράγραφο 4.4).

Οι συχνότητες που σχετίζονται με τα αιματολογικά και τα μη-αιματολογικά συμβάντα που

παρατίθενται παρακάτω, αντιπροσωπεύουν τις αναφορές ανεπιθύμητων συμβάντων που θεωρείται ότι σχετίζονται/πιθανώς σχετίζονται με τη θεραπεία της τοποτεκάνης.

Αιματολογικά

Ουδετεροπενία: Σοβαρή (αριθμός ουδετερόφιλων < 0,5 x 109/l) κατά τη διάρκεια του πρώτου κύκλου παρατηρήθηκε στο 55 % των ασθενών και είχε διάρκεια ≥ επτά ημέρες στο 20 % και συνολικά στο 77 % των ασθενών (39 % των κύκλων χορήγησης). Σε σχέση με σοβαρή ουδετεροπενία, πυρετός ή λοίμωξη εμφανίστηκε στο 16 % των ασθενών κατά τη διάρκεια του πρώτου κύκλου και συνολικά στο 23 % των ασθενών (6 % των κύκλων χορήγησης). Ο διάμεσος χρόνος για την έναρξη σοβαρής ουδετεροπενίας ήταν εννέα ημέρες και η διάμεση διάρκειά της επτά ημέρες. Σοβαρή ουδετεροπενία διήρκεσε πάνω από επτά ημέρες στο 11 % των κύκλων χορήγησης συνολικά. Από όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγωγή κατά τις κλινικές δοκιμές (συμπεριλαμβανομένων τόσο αυτών με σοβαρή ουδετεροπενία, όσο και εκείνων που δεν ανέπτυξαν σοβαρή ουδετεροπενία), το 11 % (στο 4 % των κύκλων χορήγησης) εμφάνισε πυρετό και το 26 % (στο 9 % των κύκλων χορήγησης) παρουσίασε λοίμωξη. Επιπρόσθετα, 5 % από όλους τους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αγωγή (στο 1 % των κύκλων χορήγησης) παρουσίασε σήψη (βλέπε παράγραφο 4.4).

Θρομβοπενία: Σοβαρή (αριθμός αιμοπεταλίων κάτω από 25 x 109/l) στο 25 % των ασθενών (στο 8 % των κύκλων χορήγησης). Μέτρια (αριθμός αιμοπεταλίων μεταξύ 25,0 και 50,0 x 109/l) στο 25 % των ασθενών (στο 15 % των κύκλων χορήγησης). Ο διάμεσος χρόνος για την έναρξη σοβαρής θρομβοπενίας ήταν η Ημέρα 15 και η διάμεση διάρκεια ήταν πέντε ημέρες.

Στο 4 % των κύκλων χορήγησης έγινε μετάγγιση αιμοπεταλίων. Οι αναφορές σημαντικών επιπτώσεων σχετιζόμενων με θρομβοπενία συμπεριλαμβανομένων θανατηφόρων περιστατικών λόγω αιμορραγούντων όγκων δεν ήταν συχνές.

Αναιμία: Μέτρια έως σοβαρή (Hb ≤ 8,0 g/dl) στο 37 % των ασθενών (στο 14 % των κύκλων χορήγησης). Μεταγγίσεις ερυθροκυττάρων χορηγήθηκαν στο 52 % των ασθενών (στο 21 % των κύκλων χορήγησης).

Μη Αιματολογικά Οι συχνά αναφερόμενες μη αιματολογικές ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν γαστρεντερικές, όπως ναυτία

(52 %), έμετος (32 %) και διάρροια (18 %), δυσκοιλιότητα (9 %) και βλεννογονίτιδα (14 %). Η επίπτωση σοβαρής (βαθμού 3 ή 4) ναυτίας, εμέτου, διάρροιας και βλεννογονίτιδας ήταν 4, 3, 2 και 1 % αντίστοιχα.

Ήπιο κοιλιακό άλγος αναφέρθηκε επίσης σε ποσοστό 4 % των ασθενών.

Κόπωση παρατηρήθηκε στο 25 % περίπου και εξασθένηση στο 16 % περίπου των ασθενών κατά τη διάρκεια της θεραπείας με τοποτεκάνη. Η επίπτωση σοβαρής (βαθμού 3 ή 4) κόπωσης και εξασθένησης ήταν 3 % και 3 % αντίστοιχα.

Ολική ή έντονη αλωπεκία παρατηρήθηκε στο 30 % των ασθενών και μερική αλωπεκία στο 15 % των ασθενών.

Άλλα σοβαρά συμβάντα που σημειώθηκαν σε ασθενείς και τα οποία καταγράφηκαν ως σχετιζόμενα ή πιθανώς σχετιζόμενα με τη θεραπεία της τοποτεκάνης ήταν ανορεξία (12 %), αίσθημα κακουχίας (3 %) και υπερχολερυθριναιμία (1 %).

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας που περιλαμβάνουν εξάνθημα, κνίδωση, αγγειοοίδημα και αναφυλακτικές αντιδράσεις, έχουν σπανίως αναφερθεί. Σε κλινικές δοκιμές, εξάνθημα αναφέρθηκε στο 4 % των ασθενών και κνησμός στο 1,5 % των ασθενών.

Αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών Η αναφορά πιθανολογούμενων ανεπιθύμητων ενεργειών μετά από τη χορήγηση άδειας κυκλοφορίας

του φαρμακευτικού προϊόντος είναι σημαντική. Επιτρέπει τη συνεχή παρακολούθηση της σχέσης οφέλους-κινδύνου του φαρμακευτικού προϊόντος. Ζητείται από τους επαγγελματίες του τομέα της υγειονομικής περίθαλψης να αναφέρουν οποιεσδήποτε πιθανολογούμενες ανεπιθύμητες ενέργειες

μέσω του

Εθνικού Οργανισμού Φαρμάκων Μεσογείων 284

GR-15562 Χολαργός, Αθήνα Τηλ: + 30 21 32040380/337 Φαξ:+ 30 21 06549585 Ιστότοπος: http://www.eof.gr

4.9Υπερδοσολογία

Υπερδοσολογία έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν θεραπεία με ενδοφλέβια τοποτεκάνη (έως 10 φορές τη συνιστώμενη δόση) και καψάκια τοποτεκάνης (έως 5 φορές τη συνιστώμενη δόση). Τα σημεία που παρατηρήθηκαν και τα συμπτώματα για υπερδοσολογία ήταν σύμφωνα με τις γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με την τοποτεκάνη (βλέπε παράγραφο 4.8). Οι πρωταρχικές επιπλοκές της λήψης υπερβολικής δόσης είναι μυελοκαταστολή και βλεννογονίτιδα. Επιπλέον, έχουν αναφερθεί αυξημένα ηπατικά ένζυμα με υπερδοσολογία με ενδοφλέβια τοποτεκάνη.

Δεν υπάρχει γνωστό αντίδοτο για την υπερδοσολογία από τοποτεκάνη. Η περαιτέρω αντιμετώπιση θα πρέπει να είναι όπως ενδείκνυται κλινικά ή όπως συνιστάται από τα εθνικά κέντρα δηλητηριάσεων, όπου αυτά είναι διαθέσιμα.

    φάρμακα με συνταγογράφηση που απαριθμούνται. Κατασκευαστής: "Hospira UK Ltd  "

  • Nivestim - Hospira UK Ltd  

5.ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ

5.1Φαρμακοδυναμικές ιδιότητες

Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία: Άλλοι αντινεοπλασματικοί παράγοντες, Κωδικός ATC: L01XX17.

Η αντικαρκινική δράση της τοποτεκάνης περιλαμβάνει την αναστολή της τοποϊσομεράσης-Ι, ενός ενζύμου που συμμετέχει άμεσα στην αντιγραφή του DNA, καθώς μειώνει την τάση συστροφής μπροστά από την κινούμενη διχάλα αντιγραφής. Η τοποτεκάνη αναστέλλει την τοποϊσομεράση-Ι, σταθεροποιώντας το ομοιοπολικό σύμπλοκο του ενζύμου και του διαχωρισμένου σε δύο κλώνους DNA, που αποτελεί ενδιάμεσο προϊόν του καταλυτικού μηχανισμού. Η συνέπεια της αναστολής της τοποϊσομεράσης-Ι από την τοποτεκάνη σε κυτταρικό επίπεδο είναι η επαγωγή θραυσμάτων μονού κλώνου DNA, συνδεόμενων με πρωτεΐνη.

Υποτροπή καρκίνου των ωοθηκών

Σε μια συγκριτική μελέτη με τοποτεκάνη και πακλιταξέλη σε ασθενείς που έλαβαν προηγούμενη χημειοθεραπεία βασισμένη στην πλατίνη ( n = 112 και 114, αντίστοιχα), το ποσοστό ανταπόκρισης (95% CI) ήταν 20,5 % (13 %, 28 %) έναντι 14 % (8 %, 20 %) και ο διάμεσος χρόνος έως την εξέλιξη ήταν 19 εβδομάδες έναντι 15 εβδομάδων (αναλογία κινδύνου 0,7 [0,6, 1,0]), για την τοποτεκάνη και την πακλιταξέλη, αντίστοιχα. Η διάμεση συνολική επιβίωση ήταν 62 εβδομάδες για την τοποτεκάνη έναντι 53 εβδομάδων για την πακλιταξέλη (αναλογία κινδύνου 0,9 [0,6, 1,3]).

Το ποσοστό ανταπόκρισης στο συνολικό πρόγραμμα για το καρκίνωμα των ωοθηκών (n = 392, όλοι οι ασθενείς είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με σισπλατίνη ή με τον συνδυασμό σισπλατίνης και πακλιταξέλης) ήταν 16%. Ο διάμεσος χρόνος έως την ανταπόκριση στις κλινικές μελέτες ήταν 7,6- 11,6 εβδομάδες. Σε ασθενείς που είχαν αντοχή στη σισπλατίνη ή εμφάνισαν υποτροπή εντός 3 μηνών μετά τη θεραπεία με σισπλατίνη (n = 186), το ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 10 %.

Αυτά τα δεδομένα θα πρέπει να αξιολογούνται στο πλαίσιο του συνολικού προφίλ ασφαλείας του φαρμακευτικού προϊόντος, ιδιαιτέρως ως προς τη σημαντική αιματολογική τοξικότητα (βλέπε παράγραφο 4.8).

Μία συμπληρωματική αναδρομική ανάλυση διεξήχθη σε δεδομένα από 523 ασθενείς με υποτροπιάζον καρκίνο των ωοθηκών. Από κοινού, παρατηρήθηκαν 87 περιπτώσεις πλήρους και μερικής ανταπόκρισης, με 13 από αυτές να εμφανίζονται κατά τη διάρκεια των κύκλων 5 και 6, και 3 να εμφανίζονται στη συνέχεια. Για τις ασθενείς στις οποίες χορηγήθηκαν περισσότεροι από 6 κύκλοι θεραπείας, το 91% ολοκλήρωσαν τη μελέτη όπως ήταν προγραμματισμένο ή έλαβαν θεραπεία έως την εμφάνιση εξέλιξης της νόσου, με μόνο το 3% να αποσύρεται λόγω της εμφάνισης ανεπιθύμητων συμβαμάτων.

Υποτροπή του μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (SCLC)

Μία δοκιμή φάσης III (μελέτη 478) συνέκρινε από του στόματος τοποτεκάνη συν Βέλτιστη Υποστηρικτική Φροντίδα (BSC) (n = 71) με BSC μόνο (n = 70) σε ασθενείς που παρουσίασαν υποτροπή μετά από τη θεραπεία πρώτης γραμμής (διάμεσος χρόνος μέχρι την εξέλιξη της νόσου [TTP] από τη θεραπεία πρώτης γραμμής: 84 ημέρες για την από του στόματος τοποτεκάνη + BSC, 90 ημέρες για τη BSC) και για τους οποίους η επανάληψη της θεραπείας με ενδοφλέβια χημειοθεραπεία δεν θεωρήθηκε κατάλληλη. Η ομάδα που έλαβε το συνδυασμό από του στόματος τοποτεκάνης συν BSC παρουσίασε στατιστικά σημαντική βελτίωση όσον αφορά στη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με την ομάδα που έλαβε μόνο BSC (Log-rank p = 0,0104). Ο μη διορθωμένος σχετικός κίνδυνος για την ομάδα που έλαβε το συνδυασμό από του στόματος τοποτεκάνης και BSC

έναντι της ομάδας που έλαβε μόνο BSC ήταν 0,64 (95 % CI: 0,45, 0,90). Η διάμεση επιβίωση για τους ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με τοποτεκάνη + BSC ήταν 25,9 εβδομάδες (95 % C.I. 18,3, 31,6) συγκριτικά με 13,9 εβδομάδες (95 % C.I. 11,1, 18,6) για ασθενείς που έλαβαν μόνο BSC (p = 0,0104).

Η αναφορά συμπτωμάτων από τους ασθενείς με τη χρήση μίας μη τυφλής αξιολόγησης κατέδειξε μία σταθερή τάση οφέλους από το συνδυασμό από του στόματος τοποτεκάνης + BSC ως προς τα συμπτώματα.

Μία μελέτη φάσης 2 (Μελέτη 065) και μία μελέτη φάσης 3 (Μελέτη 396) πραγματοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί η αποτελεσματικότητα της χορήγησης της από του στόματος τοποτεκάνης έναντι της χορήγησης ενδοφλέβιας τοποτεκάνης σε ασθενείς που παρουσίασαν υποτροπή ≥ 90 ημέρες μετά την ολοκλήρωση ενός προηγούμενου χημειοθεραπευτικού σχήματος (βλέπε Πίνακα 1). Η από του στόματος και η ενδοφλέβια τοποτεκάνη συσχετίστηκαν με παρόμοια ανακούφιση των συμπτωμάτων σε ασθενείς με υποτροπή ευαίσθητου SCLC κατά τις αναφορές των συμπτωμάτων από τους ασθενείς βάσει μίας μη τυφλής κλίμακας αξιολόγησης συμπτωμάτων για κάθε μία από αυτές τις δύο μελέτες.

Πίνακας 1. Σύνοψη επιβίωσης, ποσοστού ανταπόκρισης και χρόνου μέχρι την εξέλιξη της νόσου σε ασθενείς με SCLC που έλαβαν από του στόματος τοποτεκάνη ή ενδοφλέβια τοποτεκάνη

 

Μελέτη 065

Μελέτη 396

 

Από του

Ενδοφλέβια

Από του

Ενδοφλέβια

 

στόματος

τοποτεκάνη

στόματος

τοποτεκάνη

 

τοποτεκάνη

 

τοποτεκάνη

 

 

(N = 52)

(N = 54)

(N = 153)

(N = 151)

Διάμεση επιβίωση

32,3

 

25,1

33,0

35,0

(εβδομάδες)

(26,3, 40,9)

 

(21,1, 33,0)

(29,1, 42,4)

(31,0, 37,1)

(95% CI)

 

 

 

 

 

Σχετικός κίνδυνος

0,88 (0,59, 1,31)

0,88 (0,7, 1,11)

(95% CI)

 

 

 

 

 

Ποσοστό

23,1

 

14,8

18,3

21,9

ανταπόκρισης( %)

(11,6, 34,5)

 

(5,3, 24,3)

(12,2, 24,4)

(15,3, 28,5)

(95% CI)

 

 

 

 

 

Διαφορά στο ποσοστό

8,3 (-6,6, 23,1)

-3,6 (-12,6, 5,5)

ανταπόκρισης

 

 

 

 

 

(95% CI)

 

 

 

 

 

Διάμεσος χρόνος μέχρι

14,9

13,1

11,9

14,6

την εξέλιξη της νόσου

(8,3, 21,3)

(11,6, 18,3)

(9,7, 14,1)

(13,3, 18,9)

(εβδομάδες)

(95% CI)

 

 

 

 

Σχετικός κίνδυνος

0,90 (0,60, 1,35)

1,21 (0,96, 1,53)

(95% CI)

 

 

 

 

N = συνολικός αριθμός ασθενών που έλαβαν τη θεραπεία.

CI = Διάστημα εμπιστοσύνης.

Σε μία άλλη τυχαιοποιημένη δοκιμή φάσης ΙΙΙ, η οποία συνέκρινε ενδοφλέβια τοποτεκάνη με κυκλοφωσφαμίδη, Adriamycin (δοξορουβικίνη) και βινκριστίνη (CAV) σε ασθενείς με υποτροπιάζοντα, ευαίσθητο SCLC, το συνολικό ποσοστό ανταπόκρισης ήταν 24,3% για την τοποτεκάνη συγκριτικά με 18,3% για την ομάδα CAV. Ο διάμεσος χρόνος μέχρι την εξέλιξη της νόσου ήταν παρόμοιος και στις δύο ομάδες (13,3 εβδομάδες και 12,3 εβδομάδες αντίστοιχα). Η διάμεση επιβίωση για κάθε μία από τις δύο ομάδες ήταν 25,0 και 24,7 εβδομάδες αντίστοιχα. Ο σχετικός κίνδυνος ως προς την επιβίωση για την ενδοφλέβια τοποτεκάνη συγκριτικά με το πρωτόκολλο CAV ήταν 1,04 (95% CI 0,78 – 1,40).

Το ποσοστό ανταπόκρισης στην τοποτεκάνη στο συνδυασμένο πρόγραμμα μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα (n = 480) για ασθενείς με υποτροπή νόσου η οποία ήταν ευαίσθητη στη θεραπεία πρώτης γραμμής, ήταν 20,2 %. Η διάμεση επιβίωση ήταν 30,3 εβδομάδες (95 % CI: 27,6, 33,4).

Σε ένα πληθυσμό ασθενών με ανθεκτικό μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα (ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία πρώτης γραμμής), το ποσοστό ανταπόκρισης στην τοποτεκάνη ήταν 4,0 %.

Καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας

Σε μία τυχαιοποιημένη, συγκριτική δοκιμή φάσης ΙΙΙ που πραγματοποιήθηκε από την Ομάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας (Gynaecological Oncology Group, GOG 0179), ο συνδυασμός τοποτεκάνης και σισπλατίνης (n = 147) συγκρίθηκε με μονοθεραπεία σισπλατίνης (n = 146) για τη θεραπεία ιστολογικά επιβεβαιωμένου επίμονου, υποτροπιάζοντος ή Σταδίου IVB καρκινώματος του τραχήλου της μήτρας, όπου η χειρουργική αντιμετώπιση και/ή η ακτινοβολία δεν θεωρήθηκαν κατάλληλα. Ο συνδυασμός τοποτεκάνης και σισπλατίνης είχε στατιστικά σημαντικό όφελος ως προς τη συνολική επιβίωση σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία σισπλατίνης μετά από τη διόρθωση για τις ενδιάμεσες (interim) αναλύσεις (Log-rank p = 0,033).

Πίνακας 2: Αποτελέσματα μελέτης - Μελέτη GOG-0179

Πληθυσμός με πρόθεση προς θεραπεία (ITT)

Σισπλατίνη Σισπλατίνη

 

50 mg/m2 d. 1

50 mg/m2 d. 1 +

 

q2l d.

Τοποτεκάνη

 

 

0,75 mg/m2 dx3

 

 

q21

Επιβίωση (μήνες)

(n = 146)

(n = 147)

Διάμεσος (95 % C.I.)

6,5 (5,8, 8,8)

9,4 (7,9, 11,9)

Σχετικός κίνδυνος (95 % C.I.)

0,76 (0,59-0,98)

Τιμή Log-rank p

 

0,033

 

 

 

Ασθενείς χωρίς προηγούμενη ακτινοχημειοθεραπεία με σισπλατίνη

 

Σισπλατίνη

Τοποτεκάνη/

 

 

Σισπλατίνη

Επιβίωση (μήνες)

(n = 46)

(n = 44)

Διάμεσος (95 % C.I.)

8,8 (6,4, 11,5)

15,7 (11,9, 17,7)

Σχετικός κίνδυνος (95 % C.I.)

0,51 (0,31, 0,82)

 

 

 

Ασθενείς με προηγούμενη ακτινοχημειοθεραπεία με σισπλατίνη

 

Σισπλατίνη

Τοποτεκάνη/

 

 

Σισπλατίνη

Επιβίωση (μήνες)

(n = 72)

(n = 69)

Διάμεσος (95 % C.I.)

5,9 (4,7, 8,8)

7,9 (5,5, 10,9)

Σχετικός κίνδυνος (95 % C.I.)

0,85 (0,59, 1,21)

Σε ασθενείς (n = 39) με υποτροπή εντός 180 ημερών μετά την ακτινοχημειοθεραπεία με σισπλατίνη, η διάμεση επιβίωση στο σκέλος τοποτεκάνη συν σισπλατίνη ήταν 4,6 μήνες (95 % C.I.: 2,6, 6,1) έναντι 4,5 μηνών (95 % C.I.: 2,9, 9,6) για το σκέλος της σισπλατίνης, με σχετικό κίνδυνο 1,15 (0,59, 2,23).

Στους ασθενείς που σημειώθηκε (n = 102) υποτροπή μετά από 180 ημέρες, η διάμεση επιβίωση στο σκέλος τοποτεκάνη συν σισπλατίνη ήταν 9,9 μήνες (95 % C.I.: 7, 12,6) έναντι 6,3 μηνών (95 % C.I.: 4,9, 9,5) για το σκέλος της σισπλατίνης με σχετικό κίνδυνο 0,75 (0,49, 1,16).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η τοποτεκάνη αξιολογήθηκε επίσης σε παιδιατρικό πληθυσμό· ωστόσο τα διαθέσιμα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια είναι περιορισμένα.

Σε μία ανοικτή δοκιμή που περιελάμβανε παιδιά (n = 108, ηλικιακό εύρος: βρέφη έως 16 ετών) με υποτροπιάζοντες ή εξελισσόμενους συμπαγείς όγκους, η τοποτεκάνη χορηγήθηκε σε δόση έναρξης 2,0 mg/m2 χορηγούμενη ως 30-λεπτη έγχυση για 5 ημέρες επαναλαμβανόμενη κάθε 3 εβδομάδες για έως ένα έτος ανάλογα με την ανταπόκριση στη θεραπεία. Οι τύποι των όγκων που περιελήφθησαν ήταν σάρκωμα Ewing/αρχέγονος νευροεξωδερμικός όγκος, νευροβλάστωμα, οστεοβλάστωμα και ραβδομυοσάρκωμα. Αντικαρκινική δράση δείχθηκε κυρίως σε ασθενείς με νευροβλάστωμα. Οι τοξικές δράσεις της τοποτεκάνης σε παιδιατρικούς ασθενείς με υποτροπιάζοντες και ανθεκτικούς συμπαγείς όγκους ήταν παρόμοιες με αυτές που ιστορικά παρατηρήθηκαν σε ενήλικες ασθενείς. Σε αυτή τη μελέτη, σαράντα έξι (43 %) ασθενείς έλαβαν G-CSF σε 192 (42,1 %) κύκλους· εξήντα πέντε (60 %) έλαβαν μεταγγίσεις με ασκούς συμπυκνωμένων ερυθροκυττάρων και πενήντα (46 %) έλαβαν αιμοπετάλια στα πλαίσια 139 και 159 κύκλων (30,5 % και 34,9 %) αντίστοιχα. Με βάση τον περιορισμό της δόσης ως προς την τοξικότητα της μυελοκαταστολής, η μέγιστη ανεκτή δόση (MΑΔ) καθιερώθηκε στα 2,0 mg/m2/ημέρα με G-CSF και 1,4 mg/m2/ημέρα χωρίς G-CSF σε μία φαρμακοκινητική μελέτη σε παιδιατρικούς ασθενείς με ανθεκτικούς συμπαγείς όγκους (βλέπε παράγραφο 5.2).

5.2Φαρμακοκινητικές ιδιότητες

Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση τοποτεκάνης, σε δόσεις από 0,5 έως 1,5 mg/m2, χορηγούμενες ως μία 30-λεπτη έγχυση την ημέρα επί πέντε ημέρες, η τοποτεκάνη παρουσίασε υψηλή κάθαρση στο πλάσμα, η οποία ήταν ίση με 62 1/h (τυπική απόκλιση - SD - 22), που αντιστοιχεί στα 2/3 περίπου της αιματικής ροής στο ήπαρ. Η τοποτεκάνη είχε επίσης υψηλό όγκο κατανομής, ίσο με περί τα 132 l (SD 57) και σχετικά βραχεία ημιζωή ίση με 2-3 ώρες. Η σύγκριση των φαρμακοκινητικών παραμέτρων δεν υποδηλώνει κάποια αλλαγή στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες στη διάρκεια των 5 ημερών της χορήγησης του φαρμάκου. Η περιοχή κάτω από την καμπύλη αυξήθηκε σχεδόν αναλογικά ως προς την αύξηση της δόσης. Η συσσώρευση της τοποτεκάνης με επαναλαμβανόμενη ημερήσια δοσολογία είναι λιγοστή ή ανύπαρκτη και δεν υπάρχουν ενδείξεις μεταβολής στις φαρμακοκινητικές ιδιότητες μετά από τη χορήγηση πολλαπλών δόσεων. Οι προκλινικές μελέτες υποδεικνύουν ότι ο βαθμός σύνδεσης της τοποτεκάνης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος είναι μικρός (35 %) και η κατανομή στα κύτταρα του αίματος και το πλάσμα ήταν αρκετά ομοιογενής.

Η αποβολή της τοποτεκάνης στον άνθρωπο έχει διερευνηθεί μόνο μερικώς. Μία σημαντική οδός κάθαρσης της τοποτεκάνης ήταν με υδρόλυση του δακτυλίου της λακτόνης προς σχηματισμό του ανοικτού καρβοξυλικού δακτυλίου.

Ο μεταβολισμός αντιστοιχεί σε ποσοστό < 10 % της αποβολής της τοποτεκάνης. Ένας N- απομεθυλιωμένος μεταβολίτης, που έδειξε ότι έχει παρόμοια ή μικρότερη δράση από τη μητρική ουσία σε μία δοκιμασία βασιζόμενη στα κύτταρα, βρέθηκε στα ούρα, στο πλάσμα και στα κόπρανα. Η μέση αναλογία AUC μεταβολίτη : μητρικής ουσίας ήταν μικρότερη από 10 % τόσο για την ολική τοποτεκάνη όσο και για το λακτονικό μεταβολίτη της τοποτεκάνης. Ένας O-γλυκουρονικός μεταβολίτης της τοποτεκάνης και η N-απομεθυλιωμένη τοποτεκάνη ταυτοποιήθηκαν στα ούρα.

Ηολική ανάκτηση του υλικού που σχετίζεται με το φαρμακευτικό προϊόν μετά από πέντε ημερήσιες δόσεις τοποτεκάνης ήταν 71 έως 76 % της χορηγούμενης ενδοφλέβιας δόσης. Περίπου 51 % αποβλήθηκε ως ολική τοποτεκάνη και 3 % αποβλήθηκε ως N-απομεθυλιωμένη τοποτεκάνη στα ούρα.

Ηαπέκκριση στα κόπρανα της ολικής τοποτεκάνης αντιστοιχούσε στο 18 % ενώ η απέκκριση στα κόπρανα της Ν-απομεθυλιωμένης τοποτεκάνης ήταν 1,7 %. Συνολικά, ο Ν-απομεθυλιωμένος μεταβολίτης συνεισέφερε κατά μέσο όρο λιγότερο από το 7 % (εύρος 4-9 %) του συνολικού ποσού του υλικού που σχετίζεται με το φαρμακευτικό προϊόν στα ούρα και στα κόπρανα. Το O- γλυκορουνίδιο της τοποτεκάνης και το N-απομεθυλιωμένο O-γλυκορουνίδιο της τοποτεκάνης που ανιχνεύτηκαν στα ούρα αντιστοιχούσαν σε λιγότερο από 2,0 %.

Δεδομένα in vitro από ανθρώπινα ηπατικά μικροσώματα δείχνουν το σχηματισμό μικρών ποσοτήτων Ν-απομεθυλιωμένης τοποτεκάνης. In vitro, η τοποτεκάνη δεν ανέστειλε τα ένζυμα του P450, CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8/9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E, CYP3A ή CYP4A στον άνθρωπο, ούτε ανέστειλε τη δράση των ανθρώπινων κυτταροπλασματικών ενζύμων, διϋδροπυριμιδίνης ή οξειδάσης της ξανθίνης.

Όταν χορηγήθηκε σε συνδυασμό με σισπλατίνη (σισπλατίνη ημέρα 1, τοποτεκάνη ημέρες 1 έως 5), η κάθαρση της τοποτεκάνης μειώθηκε την ημέρα 5 συγκριτικά με την ημέρα 1 (19,1 l/h/m2 συγκριτικά με 21,3 l/h/m2 [n = 9]) (βλέπε παράγραφο 4.5).

Ηκάθαρση του πλάσματος σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία (χολερυθρίνη ορού μεταξύ 1,5 και 10 mg/dl) μειώθηκε περίπου στο 67 % σε σύγκριση με ομάδα ασθενών που χρησιμοποιήθηκε ως ομάδα ελέγχου. Ο χρόνος ημιζωής της τοποτεκάνης αυξήθηκε κατά περίπου 30 %, αλλά δεν παρατηρήθηκε εμφανής μεταβολή στον όγκο κατανομής. Η κάθαρση στο πλάσμα της ολικής τοποτεκάνης (ενεργός και μη ενεργός μορφή) σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία μειώθηκε μόνο κατά 10 % περίπου σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου.

Ηκάθαρση στο πλάσμα σε ασθενείς με νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης 41-60 ml/min) μειώθηκε περίπου στο 67 % σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Ο όγκος κατανομής μειώθηκε ελαφρά και έτσι ο χρόνος ημιζωής αυξήθηκε μόνο κατά 14 %. Σε ασθενείς με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία, η κάθαρση της τοποτεκάνης από το πλάσμα μειώθηκε στο 34 % της αντίστοιχης τιμής της ομάδας ελέγχου. Ο μέσος χρόνος ημιζωής αυξήθηκε από 1,9 ώρες σε 4,9 ώρες.

Σε μια πληθυσμιακή μελέτη, ένας αριθμός παραγόντων μεταξύ των οποίων περιλαμβανόταν η ηλικία, το βάρος σώματος και ο ασκίτης δεν είχαν σημαντική επίδραση στο βαθμό κάθαρσης της ολικής τοποτεκάνης (δραστική και μη δραστική μορφή).

Παιδιατρικός πληθυσμός

Η φαρμακοκινητική της τοποτεκάνης χορηγούμενη ως 30-λεπτη έγχυση για 5 ημέρες αξιολογήθηκε σε δύο μελέτες. Η μία μελέτη περιέλαβε ένα εύρος δόσεων 1,4 mg/m2 έως 2,4 mg/m2 σε παιδιά (ηλικίας 2 έως 12 ετών, n = 18), εφήβους (ηλικίας 12 έως 16 ετών, n = 9) και νεαρούς ενήλικες (ηλικίας 16 έως 21 ετών, n = 9) με ανθεκτικούς στη θεραπεία συμπαγείς όγκους. Η δεύτερη μελέτη περιέλαβε ένα εύρος δόσεων 2,0 mg/m2 έως 5,2 mg/m2 σε παιδιά (n = 8), εφήβους (n = 3) και νεαρούς ενήλικες (n = 3) με λευχαιμία. Σε αυτές τις μελέτες, δεν υπήρξαν εμφανείς διαφορές στη φαρμακοκινητική της τοποτεκάνης μεταξύ παιδιών, εφήβων και νεαρών ενηλίκων ασθενών με συμπαγείς όγκους ή λευχαιμία, αλλά τα στοιχεία είναι πολύ περιορισμένα για να εξαχθούν οριστικά συμπεράσματα.

5.3Προκλινικά δεδομένα για την ασφάλεια

Ως αποτέλεσμα του μηχανισμού δράσης της, η τοποτεκάνη είναι γονοτοξική σε κύτταρα θηλαστικών (σε κύτταρα λεμφώματος ποντικών και σε ανθρώπινα λεμφοκύτταρα) in vitro και στα κύτταρα του μυελού των οστών των ποντικών in vivo. Η τοποτεκάνη όταν χορηγήθηκε σε αρουραίους και κουνέλια, έδειξε επίσης να προκαλεί εμβρυϊκή θνησιμότητα.

Σε μελέτες τοξικότητας στην αναπαραγωγική ικανότητα σε αρουραίους με τοποτεκάνη, δεν σημειώθηκε καμία επίδραση στην ανδρική ή στη γυναικεία γονιμότητα, ωστόσο, στα θηλυκά παρατηρήθηκε υπερωορρηξία και ελαφρώς αυξημένη απώλεια εμβρύων στο στάδιο της προεμφύτευσης.

Η δυνητικότητα της τοποτεκάνης για καρκινογένεση δεν έχει μελετηθεί.

6.ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

6.1Κατάλογος εκδόχων

Τρυγικό οξύ (E334)

Υδροχλωρικό οξύ (E507) (για ρύθμιση του pH) Υδροξείδιο του νατρίου (για ρύθμιση του pH) Ύδωρ για ενέσιμα

6.2Ασυμβατότητες

Αυτό το φαρμακευτικό προϊόν δεν θα πρέπει να αναμειγνύεται με άλλα φαρμακευτικά προϊόντα εκτός εκείνων που αναφέρονται στην παράγραφο 6.6.

6.3Διάρκεια ζωής

Πριν από το άνοιγμα

3 χρόνια.

Μετά το πρώτο άνοιγμα

Η χημική και φυσική σταθερότητα κατά τη χρήση έχουν καταδειχθεί για 24 ώρες στους 25°C σε φυσιολογικές συνθήκες φωτισμού, και στους 2 έως 8°C, με προστασία από το φως. Από μικροβιολογικής πλευράς, το προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιείται αμέσως. Εάν δεν χρησιμοποιηθεί αμέσως, οι χρόνοι φύλαξης κατά τη χρήση και οι συνθήκες φύλαξης πριν από τη χρήση αποτελούν ευθύνη του χρήστη και δεν θα πρέπει κανονικά να υπερβαίνουν τις 24 ώρες σε θερμοκρασία 2 έως 8°C, εκτός εάν η ανασύσταση /αραίωση έχει πραγματοποιηθεί κάτω από ελεγχόμενες και επικυρωμένες άσηπτες συνθήκες.

6.4Ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά την φύλαξη του προϊόντος

Φυλάσσετε σε ψυγείο (2°C – 8°C). Μην καταψύχετε.

Φυλάσσετε το φιαλίδιο στο εξωτερικό χάρτινο κουτί για να προστατεύεται από το φως.

Για τις συνθήκες φύλαξης του αραιωμένου φαρμακευτικού προϊόντος, βλέπε παράγραφο 6.3.

6.5Φύση και συστατικά του περιέκτη

Το Topotecan Hospira 4 mg/4 ml παρέχεται σε διάφανα φιαλίδια Τύπου Ι, κάθε ένα από τα οποία είναι σφραγισμένο με ελαστικό πώμα από χλωροβουτύλιο, επίπωμα (κυάθιο) αλουμινίου και πλαστικό αποσπώμενο καπάκι.

Κάθε φιαλίδιο περιέχει 4 ml πυκνού διαλύματος.

Το Topotecan Hospira είναι διαθέσιμο σε μεγέθη συσκευασίας 1 και 5 φιαλιδίων. Μπορεί να μην κυκλοφορούν όλες οι συσκευασίες.

6.6Ιδιαίτερες προφυλάξεις απόρριψης και άλλος χειρισμός

Το Topotecan Hospira διατίθεται στη μορφή στείρου πυκνού διαλύματος που περιέχει 4 mg τοποτεκάνης σε 4 ml διαλύματος (1 mg/ml).

Τα παρεντερικά προϊόντα θα πρέπει να ελέγχονται οπτικά για σωματιδιακή ύλη και αποχρωματισμό πριν από τη χορήγηση. Το Topotecan Hospira είναι ένα κίτρινο/κιτρινο-πράσινο διάλυμα. Σε περίπτωση που παρατηρηθούν ορατά σωματίδια, το προϊόν δεν θα πρέπει να χορηγείται.

Απαιτείται περαιτέρω αραίωση είτε με ενέσιμο διάλυμα χλωριούχου νατρίου 9 mg/ml (0,9%) είτε με ενέσιμο διάλυμα γλυκόζης 50 mg/ml (5 %), έτσι ώστε η τελική συγκέντρωση να κυμαίνεται μεταξύ 25 και 50 μικρογραμμάρια/ml πριν από τη χορήγηση στον ασθενή.

Θα πρέπει να ακολουθούνται οι συνήθεις διαδικασίες κατάλληλου χειρισμού και απόρριψης των αντικαρκινικών φαρμακευτικών προϊόντων, συγκεκριμένα:

-Η ετοιμασία και η χορήγηση του φαρμακευτικού προϊόντος θα πρέπει να πραγματοποιούνται από εκπαιδευμένο προσωπικό.

-Δεν θα πρέπει να γίνεται χειρισμός του φαρμακευτικού προϊόντος από προσωπικό σε κατάσταση εγκυμοσύνης.

-Το προσωπικό που χειρίζεται αυτό το φαρμακευτικό προϊόν θα πρέπει να χρησιμοποιεί προστατευτικό ρουχισμό, ο οποίος θα περιλαμβάνει μάσκα, προστατευτικά γυαλιά και γάντια.

-Όλα τα είδη που χρησιμοποιήθηκαν για τη χορήγηση ή τον καθαρισμό, συμπεριλαμβανομένων και των γαντιών, θα πρέπει να τοποθετούνται σε σάκους για απορρίμματα υψηλού κινδύνου, ώστε να γίνει αποτέφρωση σε υψηλή θερμοκρασία. Τα υγρά απορρίμματα θα πρέπει να ξεπλένονται με μεγάλες ποσότητες νερού.

-Σε περίπτωση κατά λάθος επαφής με το δέρμα ή με τα μάτια, η περιοχή θα πρέπει να ξεπλένεται άμεσα με άφθονη ποσότητα νερού. Εάν ο ερεθισμός επιμείνει, ζητήστε τη συμβουλή γιατρού.

-Κάθε μη χρησιμοποιηθέν προϊόν ή υπόλειμμα πρέπει να απορριφθεί σύμφωνα με τις κατά τόπους ισχύουσες σχετικές διατάξεις.

7.ΚΑΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Hospira UK Limited Horizon

Honey Lane Hurley Maidenhead SL6 6RJ

Ηνωμένο Βασίλειο

8.ΑΡΙΘΜΟΣ(ΟΙ) ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

EU/1/10/633/001 – Συσκευασία του ενός

EU/1/10/633/002 – Συσκευασία των 5

9.ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΠΡΩΤΗΣ ΕΓΚΡΙΣΗΣ / ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ

Ημερομηνία πρώτης έγκρισης: 10 Ιουνίου 2010 Ημερομηνία τελευταίας ανανέωσης: 28 Μαΐου 2015

10.ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΕΙΜΕΝΟΥ

Λεπτομερή πληροφοριακά στοιχεία για αυτό το φαρμακευτικό προϊόν είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων http://www.ema.europa.eu

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ IΙ

Α. ΠΑΡΑΓΩΓΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΤΙΔΩΝ

Β. ΟΡΟΙ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΧΡΗΣΗ

Γ. ΑΛΛΟΙ ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

. ΟΡΟΙ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Α. ΠΑΡΑΓΩΓΟΣ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ΤΩΝ ΠΑΡΤΙΔΩΝ

Όνομα και διεύθυνση του παραγωγού που είναι υπεύθυνος για την αποδέσμευση των παρτίδων

Hospira UK Limited Horizon

Honey Lane Hurley Maidenhead SL6 6RJ

Ηνωμένο Βασίλειο

Ή

Hospira Enterprises B.V. Randstad 22-11

1316 BN, Almere Ολλανδία

Στο έντυπο φύλλο οδηγιών χρήσης του φαρμακευτικού προϊόντος πρέπει να αναγράφεται το όνομα και η διεύθυνση του παραγωγού που είναι υπεύθυνος για την αποδέσμευση της σχετικής παρτίδας.

Β.ΟΡΟΙ Ή ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΘΕΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΧΡΗΣΗ

Φαρμακευτικό προϊόν για το οποίο απαιτείται περιορισμένη ιατρική συνταγή (Bλέπε Παράρτημα Ι: Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, παράγραφος 4.2).

Γ.ΑΛΛΟΙ ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΑΠΑΙΤΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ

Σύστημα Φαρμακοεπαγρύπνησης

Ο Κάτοχος Αδείας Κυκλοφορίας πρέπει να διασφαλίσει ότι το σύστημα φαρμακοεπαγρύπνησης που παρουσιάζεται στην ενότητα 1.8.1 της άδειας κυκλοφορίας, έχει εγκατασταθεί και λειτουργεί πριν και κατά τη διάρκεια κυκλοφορίας του φαρμακευτικού προϊόντος στην αγορά.

Σχέδιο Διαχείρισης Κινδύνου Δεν εφαρμόζεται.

ΕΠΠΑ

Το πρόγραμμα υποβολής των ΕΠΠΑ θα πρέπει να ακολουθεί το πρόγραμμα υποβολής των ΕΠΠΑ για το σχετιζόμενο φαρμακευτικό προϊόν .( στο οποίο γίνεται παραπομπή)

. ΟΡΟΙ Η ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΗ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ

Δεν εφαρμόζεται.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙII

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΗ ΚΑΙ ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΧΡΗΣHΣ

Σχόλια

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Βοήθεια
  • Get it on Google Play
  • Σχετικά
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    φάρμακα με συνταγογράφηση που απαριθμούνται