Estonian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Valige veebisaidi keel

Eptifibatide Accord (eptifibatide) – Ravimi omaduste kokkuvõte - B01AC16

Updated on site: 06-Oct-2017

Ravimi nimetusEptifibatide Accord
ATC koodB01AC16
Toimeaineeptifibatide
TootjaAccord Healthcare Limited

1.RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Eptifibatide Accord 0,75 mg/ml infusioonilahus

2.KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Infusioonilahuse 1 ml sisaldab 0,75 mg eptifibatiidi.

Üks viaal 100 ml infusioonilahusega sisaldab 75 mg eptifibatiidi.

Teadaolevat toimet omav abiaine:

0,75 mg/ml: 1,72 mg/ml (0,075 mmol/ml) naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3.RAVIMVORM

Infusioonilahus

Selge, värvitu lahus

4.KLIINILISED ANDMED

4.1Näidustused

Eptifibatide Accord on ette nähtud kasutamiseks koos atsetüülsalitsüülhappe ja fraktsioneerimata hepariiniga.

Eptifibatide Accord on näidustatud varase müokardi infarkti vältimiseks täiskasvanutel, kellel esineb ebastabiilne stenokardia või Q-sakita (non-Q-wave) müokardi infarkt, kui viimane rindkerevalu episood esines 24 tunni jooksul ja esinevad muutused elektrokardiogrammis (EKG) ja/või tõusnud kardiaalsete ensüümide aktiivsus.

Eptifibatide Accord’i ravist saavad enam kasu patsiendid, kellel esineb müokardi infarkti tekkimise kõrge risk esimese 3...4 päeva jooksul pärast ägedate stenokardia sümptomite tekkimist, sh näiteks need patsiendid, kellele tõenäoliselt teostatakse varane PTKA (perkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika) (vt lõik 5.1).

4.2Annustamine ja manustamisviis

Käesolev preparaat on ette nähtud ainult haiglas kasutamiseks. Seda peavad manustama spetsialistid, kellel on varasemaid kogemusi ägedate koronaarsündroomide ravis.

Eptifibatide Accord’i infusioonilahust tuleb kasutada koos Eptifibatide Accord’i süstelahusega. Soovitatav on hepariini samaaegne manustamine, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud põhjustel, nagu näiteks hepariini kasutamisega seotud trombotsütopeenia esinemine anamneesis (vt „Hepariini manustamine“, lõik 4.4). Eptifibatide Accord on ette nähtud ka kasutamiseks koos atsetüülsalitsüülhappega, sest see on osa ägedate koronaarsündroomide standardravist, välja arvatud juhul, kui atsetüülsalitsüülhape on vastunäidustatud.

Annustamine

Täiskasvanud (18-aastased), kellel esineb ebastabiilne stenokardia (unstable angina, UA) või Q- sakita müokardi infarkt (non-Q-wave myocardial infarction, NQMI)

Soovitatav annus on intravenoosne boolus 180 mikrogrammi/kg, mida manustatakse võimalikult kiiresti pärast diagnoosimist. Sellele järgneb pidev infusioon 2 mikrogrammi/kg/min kuni 72 tunni

jooksul koronaararteri šunteerimise (CABG – coronary artery bypass graft) või haiglast väljakirjutamiseni (kumb toimub varem). Kui eptifibatiidravi ajal tehakse perkutaanne koronaarne protseduur (PCI – percutaneous coronary intervention), jätkake infusiooni 20...24 tundi pärast PCI-d maksimaalse 96-tunnise ravi kestuseni.

Erakorraline või pool-plaaniline operatsioon

Kui patsient vajab ravi ajal eptifibatiidiga erakorralist või kiiret südameoperatsiooni, lõpetada infusioon kohe. Kui patsient vajab operatsiooni ravi ajal, lõpetada eptifibatiidi infusioon sobival ajal, et anda aega trombotsüütide funktsiooni normaliseerumiseks.

Maksakahjustus

Kasutamise kogemused maksakahjustusega patsientidel on väga piiratud. Ravimit manustada ettevaatlikult maksakahjustusega patsientidele, kellel võivad esineda koagulatsioonihäired (vt lõik 4.3, protrombiini aeg). Ravim on vastunäidustatud kliiniliselt väljendunud maksakahjustusega patsientidel.

Neerukahjustus

Mõõduka neerukahjustusega (kreatiniini kliirens = 30...< 50 ml/min) patsientidele tuleb manustada intravenoosne boolusannus 180 mikrogrammi/kg, millele järgneb püsiinfusioon annuses

1,0 mikrogrammi/kg/min ülejäänud ravi kestel. See soovitus põhineb farmakodünaamilistel ja farmakokineetilistel andmetel. Kuid saadaolevad kliinilised kogemused ei kinnita, et see annuse modifitseerimine tooks kaasa ravist saadava kasu säilimise (vt lõik 5.1). Kasutamine raske neerukahjustusega patsientidel on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Lapsed

Ravimit ei soovitata kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta ohutuse ja efektiivsuse andmete puudumise tõttu.

4.3Vastunäidustused

Eptifibatide Accord’i ei tohi kasutada patsientide ravimiseks, kellel esineb:

ülitundlikkus toimeaine või ravimi lõigus 6.1 loetletud ükskõik millise abiaine suhtes

anamneesis gastrointestinaalne, suur urogenitaalne või mingi muu aktiivne ebanormaalne verejooks viimase 30 ravipäeva jooksul

anamneesis insult viimase 30 päeva jooksul või hemorraagiline insult ükskõik millal

anamneesis teadaolev koljusisene haigus (kasvaja, arteriovenoosne malformatsioon, aneurüsm)

suurem operatsioon või raske trauma viimase 6 nädala jooksul

anamneesis hemorraagiline diatees

trombotsütopeenia (< 100 000 rakku/mm3)

protrombiini aeg > 1,2 korra kontrollajast suurem või INR 2,0

raske hüpertensioon (antihüpertensiivse raviga süstoolne vererõhk > 200 mm Hg või diastoolne vererõhk > 110 mm Hg)

raske neerukahjustus (kreatiniini kliirens < 30 ml/min) või sõltuvus neerudialüüsist

kliiniliselt oluline maksakahjustus

kaasnev või planeeritav muu parenteraalse glükoproteiin (GP) IIb/IIIa inhibiitori manustamine

4.4Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Verejooks

Eptifibatide Accord on antitrombootiline aine, mis toimib trombotsüütide agregatsiooni inhibeerivalt; seetõttu tuleb patsienti ravi ajal hoolikalt jälgida verejooksu nähtude suhtes (vt lõik 4.8). Naissoost, eakatel ja väikese kehakaalu või mõõduka neerukahjustusega (kreatiniini kliirens > 30...< 50 ml/min) patsientidel võib esineda suurem verejooksu risk. Jälgige neid patsiente verejooksu suhtes hoolikalt.

Nagu näidati Early ACS uuringus, võib suurem verejooksu risk esineda ka neil patsientidel, kes saavad varakult eptifibatiidi (nt juba diagnoosimisel), võrreldes nendega, kes saavad seda vahetult enne PCI- d. Erinevalt heakskiidetud näidustustest Euroopa Liidus, manustati kõikidele selles uuringus osalejatele enne infusiooni kahekordne boolusannus (vt lõik 5.1)

Verejooks on kõige tavalisem arteriaalse juurdepääsutee kohas patsientidel, kellele tehakse perkutaanseid arteriaalseid protseduure. Kõiki potentsiaalseid verejooksu kohti tuleb hoolikalt jälgida (nt kateetri paigalduskohad; arteriaalsed ja venoossed punktsiooni- või süstekohad; gastrointestinaal- ja urogenitaaltrakt). Samuti tuleb mõelda teistele potentsiaalsetele verejooksu kohtadele nagu tsentraalne ja perifeerne närvisüsteem ning retroperitoneaalruum.

Kuna Eptifibatide Accord inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni, tuleb olla ettevaatlik ravimi kasutamisel koos teiste ravimitega, mis mõjutavad hemostaasi, sh tiklopidiin, klopidogreel, trombolüütikumid, suukaudsed antikoagulandid, dekstraani lahused, adenosiin, sulfiinpürasoon, prostatsükliin, mittesteroidsed põletikuvastased ained või dipüridamool (vt lõik 4.5).

Puudub kogemus eptifibatiidi ja madalmolekulaarsete hepariinide kooskasutamise osas.

Eptifibatiidi kasutamise kliiniline kogemus patsientidel, kelle jaoks trombolüütiline ravi on üldiselt näidustatud (nt äge transmuraalne müokardi infarkt uute patoloogiliste Q-sakkidega või ST-segmendi elevatsiooniga või Hiši kimbu vasaku sääre blokaadiga EKG-s) on piiratud. Seetõttu ei soovitata nende seisundite korral Eptifibatide Accord’i kasutada (vt lõik 4.5).

Eptifibatide Accord’i infusioon tuleb lõpetada koheselt, kui tekivad trombolüütilist ravi nõudvad asjaolud, kui patsiendile tuleb teha erakorraline koronaaršunteerimise operatsioon või patsient vajab intraaortaalset balloonpumpa.

Kui tekib tõsine verejooks, mis ei ole surumise abil peatatav, tuleb otsekohe lõpetada Eptifibatide Accord’i ja samal ajal manustatava fraktsioneerimata hepariini infusioon.

Arteriaalsed protseduurid

Ravi ajal eptifibatiidiga tõuseb oluliselt verejooksude sagedus, eriti reiearteri piirkonnas, kust viiakse sisse kateeter. Kontrollige, et punkteeritaks ainult reiearteri eesmine sein. Arteriaalse kanüüli võib eemaldada siis, kui vere hüübimine on muutunud normaalseks (nt kui aktiveeritud hüübivusaeg on alla 180 sekundi (tavaliselt 2...6 tundi pärast hepariini manustamise lõpetamist)). Pärast kanüüli eemaldamist tuleb tagada hemostaas ja seda hoolikalt jälgida.

Trombotsütopeenia ja GP IIb/IIIa inhibiitoritega seotud immunogeensus

Eptifibatide Accord inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni, kuid tõenäoliselt ei mõjuta trombotsüütide eluvõimelisust. Kliinilistes uuringutes on näidatud, et trombotsütopeenia esinemissagedus oli madal ja sarnane eptifibatiidi ja platseeboga ravitud patsientidel.

Turuletulekujärgselt on eptifibatiidi manustamisel täheldatud trombotsütopeenia, sh ägeda väljendunud trombotsütopeenia esinemist (vt lõik 4.8).

Mehhanism, mille kaudu eptifibatiid võib tekitada kas immuun- ja/või mitte-immuunvahendatud trombotsütopeeniat, ei ole täielikult selge. Immuunvahendatud mehhanismi poolt viitas eptifibatiid- ravi seostamine antikehade tekkega, mis tunnevad ära eptifibatiidi poolt haaratud GPIIb/IIIa retseptori. Trombotsütopeenia ilmnemist pärast esmast kokkupuudet GPIIb/IIIa inhibiitoriga võib seletada asjaoluga, et mõnedel inimestel ongi need antikehad organismis algselt olemas.

Kuna nii korduv kokkupuude mistahes GP IIb/IIIa ligandi-mimeetilise ainega (nt abtsiksimab või eptifibatiid), kui ka GP IIb/IIIa inhibiitori esmakordne manustamine, võib olla seotud immuunvahendatud trombotsütopeenilise vastureaktsiooniga, on vajalik patsiendi jälgimine, st trombotsüütide arvu tuleb määrata enne ravi algust, 6 tunni jooksul pärast manustamist ja seejärel ravi ajal vähemalt kord päevas ning viivitamata ootamatu verejooksu kliiniliste tunnuste ilmnemisel.

Kui täheldatakse kas trombotsüütide arvu vähenemist kuni < 100 000/mm3 või ägeda väljendunud trombotsütopeenia esinemist, tuleb koheselt lõpetada mistahes ravimi manustamine, millel teadaolevalt on või võib olla trombotsütopeeniline toime, sh eptifibatiid, hepariin ja klopidogreel. Trombotsüütide ülekande vajadus tuleb igal üksikjuhul otsustada vastavalt kliinilise seisundile.

Eptifibatiid kohta puuduvad andmed kasutamisest patsientidel, kellel on varem tekkinud immuun- vahendatud trombotsütopeenia teistest parenteraalsetest GP IIb/IIIa inhibiitoritest. Seetõttu ei soovitata eptifibatiidi manustada patsientidele, kellel on varem esinenud immuunvahendatud trombotsütopeeniat GP IIb/IIIa inhibiitorite, sh eptifibatiidi, tõttu.

Hepariini manustamine

Hepariini manustamist soovitatakse juhul, kui ei ole vastunäidustusi (nt anamneesis hepariini kasutamisega seotud trombotsütopeenia).

UA/NQMI: Patsiendi jaoks, kes kaalub 70 kg, soovitatakse 5000-ühikulist boolust, millele järgneb pidev intravenoosne infusioon 1000 ühikut/tunnis. Kui patsient kaalub < 70 kg, soovitatakse boolust annuses 60 ühikut/kg, millele järgneb infusioon 12 ühikut/kg/tunnis. Aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (aPTT) tuleb jälgida, et hoida seda vahemikus 50 kuni 70 sekundit; aeg üle

70 sekundi võib suurendada verejooksude riski.

Kui UA/NQMI korral tahetakse teha PCI-d, jälgida aktiveeritud hüübimisaega, hoides seda vahemikus 300...350 sekundit. Hepariini manustamine lõpetada, kui aktiveeritud hüübivusaeg ületab

300 sekundit; mitte manustada hepariini enne, kui see langeb alla 300 sekundi.

Laboratoorsete näitude jälgimine

Enne Eptifibatide Accord’i infusiooni soovitatakse hemostaasi häirete kindlakstegemiseks teha järgmised laboratoorsed testid: protrombiini aeg (PT) ja aPTT, seerumi kreatiniini kontsentratsioon, trombotsüütide arv, hemoglobiini kontsentratsioon ja hematokrit. Hemoglobiini kontsentratsiooni, hematokritti ja trombotsüütide arvu tuleb samuti jälgida ravi esimese 6 tunni jooksul ja seejärel vähemalt kord päevas ravi ajal (või sagedamini, kui esineb oluline langus). Kui trombotsüütide arv

langeb alla 100 000/mm3, on vaja teha lisaanalüüse, et välistada pseudotrombotsütopeeniat. Fraktsioneerimata hepariini manustamine tuleb lõpetada. PCI patsientidel määrata ka aktiveeritud hüübimisaega.

Naatrium

Eptifibatide Accord 0,75 mg/ml infusioonilahust sisaldab maksimaalse ööpäevase annusena 77,4 mg (3,37 mmol) naatriumi. Seda tuleb arvestada patsientide puhul, kes on kontrollitud naatriumisisaldusega dieedil.

4.5Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Varfariin ja dipüridamool

Eptifibatiid ei suurendanud samaaegse varfariini ja dipüridamooli kasutamisega seotud suuremate ja väiksemate verejooksude riski. Eptifibatiidiga ravitud patsientidel, kelle protrombiini aeg (PT) oli > 14,5 sekundit ja kes said samaaegselt varfariini, ei esinenud suuremat verejooksude riski.

Eptifibatiid ja trombolüütilised ained

Eptifibatiidi kasutamise kohta trombolüütilisi aineid saavatel patsientidel on andmed piiratud. Nii PCI kui ka ägeda müokardi infarkti uuringutes puudusid olulised tõendid selle kohta, et eptifibatiid oleks suurendanud koe plasminogeeni aktivaatoriga seotud suurte või väikeste verejooksude riski. Ühes ägeda müokardi infarkti uuringus suurendas eptifibatiid verejooksu riski manustamisel koos streptokinaasiga. ST-elevatsiooniga ägeda müokardi infarkti uuringus suurenes vähendatud annuses tenekteplaasi ja eptifibatiidi koosmanustamisel oluliselt nii suuremate kui ka väiksemate verejooksude risk võrreldes platseebo ja eptifibatiidi kasutamisega.

181 patsienti hõlmanud ägeda müokardi infarkti uuringus manustati eptifibatiidi (režiimiga boolussüst kuni 180 mikrogrammi/kg, millele järgnes infusioon kuni 2 mikrogrammi/kg/min kuni 72 tunni jooksul) samaaegselt streptokinaasiga (1,5 miljonit ühikut 60 minuti jooksul). Kõige kõrgemate uuritud infusioonikiiruste juures (1,3 mikrogrammi/kg/min ja 2,0 mikrogrammi/kg/min) esines eptifibatiidi manustades verejookse sagedamini, kui ainult streptokinaasi manustamisel.

4.6Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Eptifibatiidi kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid.

Loomkatsete põhjal ei saa välistada toimet rasedusele, embrüo/loote arengule, sünnitusele või postnataalsele arengule (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada.

Eptifibatide Accord’i ei tohi kasutada raseduse ajal, kui see ei ole hädavajalik.

Imetamine

Ei ole teada, kas eptifibatiidi eritub inimese rinnapiima. Raviperioodil on soovitatav imetamine katkestada.

4.7Toime reaktsioonikiirusele

Pole asjakohane, sest Eptifibatide Accord on ette nähtud ainult haiglas kasutamiseks.

4.8Kõrvaltoimed

Enamik eptifibatiidiga ravitud patsientidel esinevatest kõrvaltoimetest olid üldiselt seotud verejooksude või kardiovaskulaarsete komplikatsioonidega, mis esinevad selles patsientide populatsioonis sageli.

Kliinilised uuringud

Andmed kõrvaltoimete esinemissageduse kohta saadi kahest III faasi kliinilisest uuringust (PURSUIT ja ESPRIT). Neid uuringuid on lühidalt kirjeldatud allpool.

PURSUIT: See oli randomiseeritud topeltpimeuuring, mille käigus võrreldi eptifibatiidi ja platseebo efektiivsust ja ohutust suremuse ja müokardi (re)infarkti vähendamisel ebastabiilse stenokardia või Q-sakita müokardi infarktiga patsientidel.

ESPRIT: See oli topeltpime, mitmekeskuseline, randomiseeritud, paralleelsete rühmadega platseebokontrolliga uuring, mille käigus hinnati eptifibatiidravi ohutust ja efektiivsust patsientidel, kellele plaaniti teha mitte-erakorraline perkutaanne koronaarne protseduur (PCI) koos stendi paigaldamisega.

Uuringus PURSUIT koguti andmeid verejooksudega seotud ja mitteseotud komplikatsioonide kohta alates haiglast väljakirjutamisest kuni 30. päeva visiidini. Uuringus ESPRIT kirjeldati verejookse 48 tunni möödudes ja verejooksudega mitteseotud komplikatsioone 30 päeva möödudes. Kuigi nii PURSUIT kui ESPRIT uuringus kasutati suurte ja väikeste verejooksude klassifitseerimisel TIMI

(Thrombolysis in Myocardial Infarction) verejooksu kriteeriume, koguti PURSUIT andmed 30 päeva jooksul, samal ajal kui ESPRIT andmed piirdusid komplikatsioonidega 48 tunni jooksul või haiglast väljakirjutamiseni, ükskõik kumb saabus enne.

Kõrvaltoimed on loetletud organsüsteemi ja esinemissageduse järgi. Esinemissagedused on määratletud kui väga sage (1/10); sage (1/100 kuni < 1/10); aeg-ajalt (1/1000 kuni < 1/100); harv (1/10 000 kuni < 1/1000); väga harv (< 1/10 000); teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Need on absoluutsed teatamissagedused, mille puhul ei ole arvesse võetud platseebo puhul teatatud sagedusi. Iga kindla kõrvaltoime puhul, kui andmed saadi nii PURSUIT kui ESPRIT uuringust, kasutati kõrvaltoime esinemissageduse määratlemisel suurimat kirjeldatud esinemissagedust.

Teadke, et kõikide kõrvaltoimete puhul ei ole kindlaks tehtud põhjuslikku seost.

Vere ja lümfisüsteemi häired

Väga sage: verejooks (suured ja väikesed verejooksud, sh reiearteri juurdepääsu, koronaararterite šunteerimisega [CABG-coronary artery bypass grafting] seotud, seedetrakti, urogenitaaltrakti,

retroperitoneaalne, intrakraniaalne, hematemees, hematuuria, suuõõne/orofarüngeaalne, hemoglobiini/hematokriti langus ja muud).

Aeg-ajalt: trombotsütopeenia.

Närvisüsteemi häired

Aeg-ajalt: ajuisheemia.

Südame häired

Sage: südameseiskus, vatsakeste virvendus, ventrikulaarne tahhükardia, kongestiivne südamepuudulikkus, atrioventrikulaarne blokaad, kodade virvendus.

Vaskulaarsed häired

Sage: hüpotensioon, šokk, flebiit.

Südameseiskus, kongestiivne südamepuudulikkus, kodade virvendus, hüpotensioon ja šokk, mida kirjeldati sageli uuringus PURSUIT, olid põhihaigusega seotud kõrvaltoimed.

Eptifibatiidi manustamine on seotud TIMI uuringugrupi kriteeriumide järgi klassifitseeritud suurte ja väikeste verejooksude esinemissageduse suurenemisega. Soovitatud terapeutilise annuse kasutamisel, mida manustati PURSUIT uuringus peaaegu 11000 patsiendile, oli verejooks kõige sagedasem eptifibatiidravi ajal täheldatud komplikatsioon. Kõige sagedasemad verejooksud olid seotud südame invasiivsete protseduuridega (koronaararteri šunteerimise [coronary artery bypass grafting, CABG] või reiearteri juurdepääsuga).

Väikest verejooksu defineeriti PURSUIT uuringus kui spontaanset makrohematuuriat, spontaanset hematemeesi, nähtavat verekaotust hemoglobiini langusega üle 3 g/dl või hemoglobiini langust üle

4 g/dl nähtava veritsuskoha puudumisel. Selles uuringus oli väike verejooks eptifibatiid-ravi väga sage komplikatsioon (>1/10 ehk 13,1% eptifibatiidi versus 7,6% platseebo puhul). Verejooks tekkis sagedamini patsientidel, kes said samaaegselt hepariini, kui neile tehti PCI ja aktiveeritud hüübimisaeg (ACT) ületas 350 sekundit (vt lõik 4.4, hepariini kasutamine).

Suurt verejooksu defineeriti PURSUIT uuringus kui intrakraniaalset hemorraagiat või hemoglobiini kontsentratsiooni langust üle 5 g/dl. Suurt verejooksu esines PURSUIT uuringus samuti väga sageli ja

seda kirjeldati sagedamini eptifibatiidi kui platseebo kasutamisel (≥1/10 ehk 10,8% versus 9,3%), kuid seda esines harva suurel enamusel patsientidest, kellele ei tehtud koronaararteri šunteerimist 30 päeva jooksul pärast uuringuga liitumist. Koronaararteri šunteerimise läbi teinud patsientidel ei suurenenud verejooksu esinemissagedus eptifibatiidi toimel platseebot saanud patsientidega võrreldes. PCI läbi teinud patsientide alagrupis täheldati suurt verejooksu sageli: 9,7% eptifibatiidiga ravitud vs. 4,6% platseebot saanud patsientidest.

Tõsiste või eluohtlike verejooksude esinemissagedus oli eptifibatiidi puhul 1,9% ja platseebo puhul 1,1%. Vereülekannete vajadus suurenes eptifibatiidravi tõttu mõõdukalt (11,8% versus 9,3% platseebo puhul).

Eptifibatiidravi ajal tekkinud muutused on tingitud ravimi teadaolevast farmakoloogilisest toimest, st trombotsüütide agregatsiooni inhibeerimisest. Seega on verejooksuga seotud laboratoorsete näitajate (nt veritsusaeg) muutused sagedased ja eeldatavad. Maksafunktsiooni (SGOT/ASAT, SGPT/ALAT, bilirubiin, alkaalne fosfataas) või neerufunktsiooni näitajate (seerumi kreatiniini- ja vere jääklämmastiku sisaldus) osas ei täheldatud ilmseid erinevusi eptifibatiidiga ravitud ja platseebot saanud patsientide vahel.

Turuletulekujärgne kogemus

Vere ja lümfisüsteemi häired

Väga harv: surmaga lõppenud verejooks (enamik hõlmas kesk- ja perifeerse närvisüsteemi häireid: aju- või intrakraniaalseid hemorraagiaid); kopsuverejooks, äge väljendunud trombotsütopeenia, hematoom.

Immuunsüsteemi häired

Väga harv: anafülaktilised reaktsioonid.

Naha ja nahaaluskoe kahjustused

Väga harv: lööve, manustamiskoha häired nagu urtikaaria.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest riikliku teavitamissüsteemi, mis on loetletud V lisas, kaudu.

4.9Üleannustamine

Kogemused eptifibatiidi üleannustamise kohta inimestel on äärmiselt piiratud. Juhuslike suurte booluste manustamise, üleannustamisena teatatud kiire infundeerimise või suurte kumulatiivsete annuste manustamisel ei tekkinud raskeid kõrvaltoimeid. PURSUIT uuringus oli 9 patsienti, kes said booluse ja/või infusiooni soovitatud annusest vähemalt kaks korda suuremas annuses või kes identifitseeriti uurija poolt kui üleannuse saanud patsient. Ühelgi neist patsientidest ei esinenud rasket verejooksu, kuigi ühe patsiendi puhul, kellele tehti koronaararterite šunteerimine, teatati mõõdukast verejooksust. Ühelgi patsiendil ei esinenud koljusisest verejooksu.

Potentsiaalselt võib eptifibatiidi üleannustamine viia verejooksu tekkimisele. Lühikese poolväärtusaja ja kiire kliirensi tõttu saab eptifibatiidi aktiivsust kohe tõkestada infusiooni peatamisega. Seetõttu ei ole dialüüsi vajadus tõenäoline, kuigi eptifibatiid on dialüüsitav.

5.FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: tromboosivastased ained (trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid, v.a hepariin), ATC kood: B01AC16.

Toimemehhanism

Eptifibatiid on sünteetiline tsükliline heptapeptiid, mis sisaldab kuut aminohapet, sh ühte tsüsteiinamiidi ja ühte merkaptopropionüüli (desaminotsüsteinüül) jääki. Ravim on trombotsüütide agregatsiooni inhibiitor ja kuulub RGD (arginiin-glütsiin-aspartaat)-mimeetikumide klassi.

Eptifibatiid inhibeerib pöörduvalt trombotsüütide agregatsiooni, vältides fibrinogeeni, von Willebrandi faktori ja teiste adhesiivsete ligandide seostumist glükoproteiini (GP)IIb/IIIa retseptoritega.

Farmakodünaamilised toimed

Eptifibatiid inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni annusest ja kontsentratsioonist sõltuvalt, nagu on näidatud ex vivo trombotsüütide agregatsioonil, kasutades trombotsüütide agregatsiooni indutseerimiseks adenosiindifosfaati (adenosine diphosphate, ADP) ja teisi agoniste. Eptifibatiidi toime tekib kohe pärast 180 mikrogrammi/kg intravenoosse booluse manustamist. Kui sellele järgneb 2,0 mikrogrammi/kg/min pidev infusioon, tekitab see režiim rohkem kui 80%-l patsientidest > 80%- lise ADP poolt indutseeritud ex vivo trombotsüütide agregatsiooni inhibeerimise kaltsiumi füsioloogiliste kontsentratsioonide juures.

Trombotsüütide agregatsioon oli kergesti pöörduv ning trombotsüütide funktsioon taastus algsele tasemele (> 50% trombotsüütide agregatsioonist) 4 tunni jooksul pärast 2,0 mikrogrammi/kg/min pideva infusiooni lõpetamist. ADP poolt indutseeritud ex vivo trombotsüütide agregatsiooni mõõtmised kaltsiumi füsioloogiliste kontsentratsioonide juures (D-fenüülalanüül-L-prolüül-L- arginiinklorometüülketoon antikoagulant) patsientidel, kellel esines ebastabiilne stenokardia ja Q- sakita müokardi infarkt, näitasid kontsentratsioonist sõltuvat inhibeerimist, mille puhul IC50 (50%

inhibeeriv kontsentratsioon) oli ligikaudu 550 ng/ml ja IC80 (80% inhibeeriv kontsentratsioon) oli ligikaudu 1100 ng/ml.

Neerukahjustusega patsientidel on trombotsüütide agregatsiooni pärssimise kohta andmeid piiratud hulgal. Mõõduka neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens 30…50 ml/min) saavutati

2 mikrogrammi/kg/min manustamise järgselt 24 tunniks 100% inhibeerimine. Raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens <30ml/min), kellele manustati

1 mikrogramm/kg/min, saavutati 24 tunniks 80% inhibeerimine enam kui 80% patsientidest.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

PURSUIT uuring

Ebastabiilse stenokardia (UA)/Q-sakita müokardi infarkti (NQMI) peamine uuring oli PURSUIT. Selles topeltpimedas, randomiseeritud ja platseebokontrolliga uuringus osales 726 keskust 27 riigist ja see hõlmas 10 948 ebastabiilse stenokardia või Q-sakita müokardi infarktiga patsienti. Patsiendid kaasati uuringusse ainult siis, kui neil oli viimase 24 tunni jooksul esinenud puhkeolekus stenokardia (10 minuti) ja neil esines:

kas ST-segmendi muutused: ST depressioon > 0,5 mm alla 30 minuti või püsiv ST tõus > 0,5 mm, mis ei vajanud reperfusioonravi ega trombolüütilisi aineid; T-saki inversioon (> 1 mm),

või CK-MB aktiivsuse tõus.

Patsiendid randomiseeriti saama rühmas kas platseebot, eptifibatiidi boolust annuses

180 mikrogrammi/kg, millele järgnes 2,0 mikrogrammi/kg/min infusioon (180/2,0) või eptifibatiidi boolust annuses 180 mikrogrammi/kg, millele järgnes 1,3 mikrogrammi/kg/min infusioon (180/1,3).

Infusiooni jätkati kas haiglast väljakirjutamiseni, koronaararterite šunteerimiseni (CABG) või kuni 72 tunni jooksul olenevalt sellest, milline sündmus toimus esimesena. PCI teostamisel jätkati eptifibatiidi infusiooni 24 tunni jooksul pärast protseduuri ja sel juhul võis infusiooni kestus ulatuda 96 tunnini.

Vastavalt protokollile lõpetati uuring 180/1,3 rühmas pärast vaheanalüüsi, kui selgus, et mõlemas aktiivse ravi rühmas esines sama verejooksude sagedus.

Patsiente raviti vastavalt uurimiskeskuse tavalistele standarditele. Seetõttu erinesid angiograafia, PCI ja CABG sagedused keskuste ja riikide vahel küllaltki palju. PURSUIT uuringus osalenud patsientidest tehti 13%-l eptifibatiidi infusiooni ajal PCI, kellest umbes 50%-le paigaldati intrakoronaarsed stendid; 87% raviti medikamentoosselt (ilma PCI-ta eptifibatiidi infusiooni ajal).

Suur enamus patsientidest sai atsetüülsalitsüülhapet (75...325 mg üks kord ööpäevas). Fraktsioneerimata hepariini manustati intravenoosselt või subkutaanselt vastavalt arsti korraldusele, kõige sagedamini intravenoosse 5000-ühikulise boolusena, millele järgnes pidev infusioon

1000 ühikut/h. Soovitatav eesmärk oli saavutada aPPT 50...70 sekundit. Kokku 1250 patsiendil sooritati PCI 72 tunni jooksul pärast randomiseerimist ning sel juhul said nad fraktsioneerimata hepariini, et hoida aktiveeritud hüübimisaeg vahemikus 300...350 sekundit.

Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli surm ükskõik millisel põhjusel või uus müokardi infarkt (MI) (hinnatud pimesüsteemil vastava komitee poolt) 30 päeva jooksul alates randomiseerimisest. MI esinemist võis defineerida kui asümptomaatilist, mida näitas CK-MB aktiivsuse tõus või uue Q-saki ilmnemine.

Eptifibatiid, manustatuna annuses 180/2,0, vähendas platseeboga võrreldes oluliselt esmase tulemusnäitaja esinemissagedust (tabel 1): 1000 ravitud patsiendi kohta umbes 15 ärahoitud juhtu:

Tabel 1: Surmajuhtude / komitee poolt hinnatud MI esinemissagedus («Vastavalt randomiseerimisele ravitud» populatsioon)

Aeg

Platseebo

Eptifibatiid

p-väärtus

 

 

 

 

30 päeva

743/4,697

667/4,680

0,034a

 

(15,8%)

(14,3%)

 

a: Platseebo ja eptifibatiidi erinevuse Pearsoni hii-ruut test.

Esmane tulemusnäitaja oli enamasti seotud müokardi infarktiga.

Tulemusnäitaja esinemissagedus vähenes eptifibatiidi saavatel patsientidel ravi varases järgus (esimese 72...96 tunni jooksul) ja vähenemine püsis 6 kuu jooksul ilma oluliselt suremust mõjutamata.

Eptifibatiidist saavad kõige rohkem kasu need patsiendid, kellel esineb kõrge risk müokardi infarkti tekkimiseks esimese 3...4 päeva jooksul pärast ebastabiilse stenokardia algust.

Vastavalt epidemioloogilistele leidudele on kardiovaskulaarsete tüsistuste suurem esinemissagedus seotud teatud näitajatega, näiteks:

vanus,

tõusnud pulsisagedus või vererõhk,

püsiv või korduv isheemiline kardiaalne valu,

väljendunud muutused EKG-s (eriti ST-segmendi muutused),

tõusnud südame ensüümide aktiivsus või markerid (nt CK-MB, troponiinid) ja

südamepuudulikkus.

PURSUIT-uuring viidi läbi sellel ajal, kui ägeda koronaarsündroomi standardravi erines praegusest, kus ravi põhineb trombotsüütide ADP retseptorite (P2Y12) antagonistide kasutamisel ning rutiinsel koronaarisiseste stentide paigaldamisel.

ESPRIT uuring

ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with eptifibatide Therapy – trombotsüütide IIb/IIIa retseptori supressiooni tugevdamine eptifibatiidi raviga) oli intrakoronaarse stentimisega plaanilise PCI puhune topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring (n=2064).

Kõik patsiendid said rutiinset standardravi ja nad randomiseeriti saama rühmas kas platseebot või eptifibatiidi (2 boolust 180 mikrogrammi/kg ja pidev infusioon kuni haiglast välja kirjutamiseni või maksimaalselt 18...24 tunni jooksul).

Esimest boolust ja infusiooni alustati samaaegselt, kohe pärast PCI protseduuri ning sellele järgnes teine boolus 10 minutit pärast esimest. Infusiooni kiirus oli 2,0 mikrogrammi/kg/min patsientidel, kelle seerumi kreatiniini kontsentratsioon oli 175 mikromooli/l või 1,0 mikrogrammi/kg/min kui seerumi kratiniin oli > 175 kuni 350 mikromooli/l.

Uuringu eptifibatiidi rühmas said peaaegu kõik patsiendid aspiriini (99,7 %) ning 98,1 % said tienopüridiini (klopidogreeli 95,4 % ja tiklopidiini 2,7 %). PCI päeval enne kateteriseerimist said 53,2 % tienopüridiini (klopidogreeli 52,7 %; tiklopidiini 0,5 %), seda peamiselt küllastusannusena (300 mg või rohkem). Platseeborühm oli võrreldav (aspiriin 99,7%, klopidogreel 95,9 %, tiklopidiin 2,6 %).

ESPRIT uuring kasutas PCI ajal hepariini manustamise lihtsustatud režiimi, mis koosnes algsest boolusest 60 ühikut/kg, eesmärgiga saavutada aktiveeritud hüübimisaeg 200...300 sekundit. Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli surm (D), MI, kiire südamelihase revaskulariseerimine (UTVR - urgent

target vessel revascularisation) ja akuutne antitrombootiline ravi GP IIb/IIIa inhibiitoriga (RT - rescue therapy) 48 tunni jooksul alates randomiseerimisest.

MI identifitseeriti laboratoorsete CK-MB põhikriteeriumite alusel. Selle diagnoosi jaoks pidi pärast PCI protseduuri esinema 24 tunni jooksul vähemalt kaks CK-MB väärtust, mis olid 3 korda üle normi ülemise piiri. Seetõttu polnud diagnoosi kinnitamine komitee poolt tarvilik. MI võidi ka arvesse võtta pärast komitee otsuse langetamist uurija raporti kohta.

Esmase tulemusnäitaja [surm, MI, UTVR või trombolüütiline ravi 48 tunni jooksul] analüüs näitas 37 % suhtelist ja 3,9 % absoluutset vähenemist eptifibatiidirühmas (6,6 % episoode versus 10,5 %, p = 0,0015). Esmase tulemusnäitaja sagedus oli seotud peamiselt ensümaatilise MI esinemise, mis identifitseeriti PCI järgse südameensüümide aktiivsuse varase tõusuga, vähenemisega (80 MI-d 92-st platseeborühmas vs 47 MI-d 56-st eptifibatiidirühmas). Ensümaatilise MI kliiniline olulisus on senini vastuoluline.

Sarnased tulemused saadi ka kahe sekundaarse tulemusnäitaja puhul, mida hinnati 30 päeva pärast: kolmest komponendist - surm, MI ja UTVR – koosnev tulemusnäitaja või surma ja MI kombinatsioon.

Tulemusnäitaja esinemissagedus vähenes eptifibatiidi saavatel patsientidel üsna ravi alul. Hilisemat lisanduvat kasu ei täheldatud kuni 1 aasta jooksul.

Veritsusaja pikenemine

Eptifibatiidi manustamine intravenoosse booluse ja infusioonina pikendab veritsusaega ligikaudu

5 korda. See pikenemine on pöörduv infusiooni lõpetamisel, kusjuures veritsusajad saavutavad enam- vähem baasväärtuse ligikaudu 6 (2...8) tunni jooksul. Eptifibatiit üksi manustatuna ei avaldanud mõõdetavat toimet protrombiini ajale (PT) või aktiveeritud osalisele tromboplastiini ajale (aPTT).

EARLY-ACS uuring

EARLY ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome – glükoproteiin IIb/IIIa varane inhibeerimine mitte-ST-segmendi elevatsiooniga koronaarsündroomi korral) uuringus võrreldi NSTE ACS kõrge riskiga patsientidel eptifibatiidi varast rutiinset manustamist platseebo manustamisega (koos eptifibatiidi hilisema provisoorse kasutamisega kateteriseerimise laboris), mida kasutati kombinatsioonis antitrombootilise raviga (ASA, UFH, bivalirudiin, fondapariinuks või madalmolekulaarne hepariin). 12...96 tundi pärast uuringuravimi manustamist pidid patsiendid edasise ravina läbima invasiivse protseduuri. Patsiendid võisid saada medikamentoosset ravi, läbima koronaararteri šunteerimise (CABG) või perkutaanse koronaarinterventsiooni (PCI). Erinevalt Euroopa Liidus heaks kiidetud annustamise skeemist manustati uuringus enne infusiooni uuringuravimit kaks korda boolusena (10 minutilise vahega).

Eptifibatiidi varane rutiinne kasutamine invasiivset ravi saanud kõrge riskiga NSTE-ASC optimaalselt ravitud populatsioonil ei andnud statistiliselt olulist vähenemist liidetud esmaste tulemusnäitajate osas nagu surm, MI, RI-UR ja TBO 96 tunni jooksul võrreldes hilisema provisoorse eptifibatiidi ravirežiimiga (9,3% varase eptifibatiidi patsientidel versus 10,0% patsientidel, kes said hilisema provisoorse eptifibatiidi; riskide suhe OR=0,920; 95% CI=0,802-1,055; p=0,234). GUSTO tõsist/eluohtlikku verejooksu esines harva ja see oli võrreldav mõlemas ravirühmas (0,8%). GUSTO mõõdukat või tõsist/eluohtlikku verejooksu esines märkimisväärselt sagedamini varase rutiinse eptifibatiidi grupis (7,4% versus 5,0% hilisema provisoorse eptifibatiidi grupis; p <0,001). Sarnaseid erinevusi täheldati TIMI suure verejooksu osas (118 [2,5%] varane rutiinne kasutamine vs. 83 [1,8%] hilisem provisoorne kasutamine; p=0,016).

Varase rutiinse eptifibatiidi ravist saadavat statistiliselt olulist kasu ei demonstreeritud patsientide alagrupis, keda raviti medikamentoosselt või medikamentoosse ravi ajal enne PCI või CABG läbiviimist.

EARLY ACS uuringu post hoc analüüsis oli mõõduka neerukahjustusega patsientidel annuse vähendamisest saadava kasu riski suhe ebaveenev. Esmase tulemusnäitaja juhtumite esinemus oli 11,9 % nendel patsientidel, kes said vähendatud annust (1 mikrogramm/kg/min) versus 11,2% patsientidel, kes said standardse annuse eptifibatiidi (2 mikrogrammi/kg/min) varase rutiini alusel (p=0,81). Eptifibatiidi hilisema provisoorse manustamise korral oli juhtumite esinemus 10% versus

11,5% patsientidel, kes said vastavalt vähendatud annust ja standardannust (p=0,61). TIMI suur verejooks esines 2,7 % patsientidel, kes said vähendatud annust (1 mikrogramm/kg/min) versus 4,2% patsientidel, kes said standardse annuse eptifibatiidi (2 mikrogrammi/kg/min) varase rutiini alusel (p=0.36). Eptifibatiidi hilisema provisoorse manustamise korral oli TIMI suurte verejooksude esinemus 1,4% versus 2,0% patsientidel, kes said vastavalt vähendatud annust ja standardannust (p=0,54). GUSTO tõsise verejooksu esinemuses märkimisväärset erinevust ei olnud.

5.2Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Eptifibatiidi farmakokineetika on lineaarne ja annusega proportsionaalne booluse annuste 90 kuni 250 mikrogrammi/kg ja infusioonikiiruste 0,5 kuni 3,0 mikrogrammi/kg/min puhul.

Jaotumine

2,0 mikrogrammi/kg/min infusiooni puhul on keskmine eptifibatiidi plasma tasakaalukontsentratsioon südame isheemiatõvega patsientidel 1,5 kuni 2,2 mikrogrammi/ml. Need plasmakontsentratsioonid saavutatakse kiiresti, kui infusioonile eelneb 180 mikrogrammi/kg boolus.

Biotransformatsioon

Eptifibatiidi sidumise tase inimese plasma proteiinidega on ligikaudu 25 %. Samas populatsioonis on plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg ligikaudu 2,5 tundi, plasma kliirens 55 kuni 80 ml/kg/tunnis ja jaotusruumala ligikaudu 185 kuni 260 ml/kg.

Eritumine

Tervetel isikutel moodustas renaalne ekskretsioon ligikaudu 50 % kogu keha kliirensist; ligikaudu 50 % eritub muutumatul kujul. Mõõduka kuni raske neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens

< 50 ml/min) patsientidel vähenes eptifibatiidi kliirens ligikaudu 50% ja püsikontsentratsiooni faasi plasmakontsentratsioon ligikaudu kahekordistus.

Formaalseid farmakokineetilisi koostoime uuringuid ei ole läbi viidud. Populatsiooni farmakokineetilises uuringus ei leitud eptifibatiidil koostoimeid järgmiste ravimitega: amlodipiin, atenolool, atropiin, kaptopriil, tsefasoliin, diasepaam, digoksiin, diltiaseem, difenhüdramiin, enalapriil, fentanüül, furosemiid, hepariin, lidokaiin, lisinopriil, metoprolool, midasolaam, morfiin, nitraadid, nifedipiin ja varfariin.

5.3Prekliinilised ohutusandmed

Eptifibatiidi toksikoloogiliste uuringute hulka kuuluvad ühekordsete ja korduvate annuste uuringud rottidel, küülikutel ja ahvidel, reproduktsiooniuuringud rottidel ja küülikutel, in vitro ja in vivo geneetilised toksilisuse uuringud ning ärrituse, ülitundlikkuse ja antigeensuse uuringud. Sellise farmakoloogilise profiiliga ainel ei leitud mingeid ootamatuid toksilisi toimeid ja tulemused kinnitusid hilisema kliinilise kogemuse alusel. Peamiseks kõrvaltoimeks olid verejooksud. Eptifibatiidil ei leitud genotoksilist toimet.

Teratoloogilised uuringud on läbi viidud eptifibatiidi pideva intravenoosse infusiooniga tiinetele rottidele päevastes koguannustes kuni 72 mg/kg/päevas (ligikaudu 4 korda suurem inimesel soovitatavast maksimaalsest annusest keha pindala alusel ) ning tiinetele küülikutele päevastes koguannustes kuni 36 mg/kg/päevas (ligikaudu 4 korda suurem inimesel soovitatavast maksimaalsest annusest keha pindala alusel). Neis uuringutes ei leitud viiteid sigivushäiretele või loote kahjustustele eptifibatiidi tõttu. Reproduktsiooniuuringud loomaliikidel, kellel eptifibatiid on samasuguse farmakoloogilise aktiivsusega kui inimesel, ei ole kättesaadaval. Seetõttu ei saa nende alusel hinnata eptifibatiidi toksilisust reproduktiivsele funktsioonile (vt lõik 4.6).

Eptifibatiidi kantserogeenset potentsiaali ei ole pikaajalistes uuringutes hinnatud.

6.FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1Abiainete loetelu

Sidrunhappe monohüdraat

Naatriumhüdroksiid

Süstevesi

6.2Sobimatus

Eptifibatide Accord ei sobi kokku furosemiidiga.

Sobivusuuringute puudumise tõttu ei tohi Eptifibatide Accord’i segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

6.3Kõlblikkusaeg

2 aastat

6.4Säilitamise eritingimused

Hoida külmkapis (2°C...8°C). Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

6.5Pakendi iseloomustus ja sisu

Üks 100 ml I tüüpi klaasviaal, mis on suletud butüülkummist korgiga ja millel on äratõmmatav alumiiniumist ümbris.

6.6Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Füüsikalised ja keemilised sobivuse testid näitavad, et Eptifibatide Accord’i võib manustada intravenoosselt koos atropiinsulfaadi, dobutamiini, hepariini, lidokaiini, meperidiini, metoprolooli, midasolaami, morfiini, nitroglütseriini, koe plasminogeeni aktivaatori või verapamiiliga. Eptifibatide Accord on keemiliselt ja füüsikaliselt kokkusobiv 0,9% naatriumkloriidi infusioonilahusega ja 5% glükoosiga Normosol R-is nii kaaliumkloriidiga kui ilma kuni 92 tundi kui seda hoitakse temperatuuril 20…25°C. Täpsem informatsioon Normosol R-i koostise kohta vt ravimi omaduste kokkuvõte.

Enne kasutamist kontrollida viaali sisaldist. Sademe esinemise või värvuse muutuse korral mitte kasutada. Manustamise ajal ei ole vajalik Eptifibatide Accord’i lahust valguse eest kaitsta.

Pärast avamist kasutamata jäänud ravim tuleb hävitada.

7.MÜÜGILOA HOIDJA

Accord Healthcare Limited Sage House

319, Pinner Road North Harrow Middlesex HA1 4HF Ühendkuningriik

8.MÜÜGILOA NUMBER

EU/1/15/1065/001

9.ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev:

10.TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Täpne informatsioon selle ravimi kohta on kättesaadav Euroopa Ravimiameti kodulehel http://www.ema.europa.eu/.

1. RAVIMPREPARAADI NIMETUS

Eptifibatide Accord 2 mg/ml, süstelahus

2. KVALITATIIVNE JA KVANTITATIIVNE KOOSTIS

Süstelahuse 1 ml sisaldab 2 mg eptifibatiidi.

Üks viaal 10 ml süstelahusega sisaldab 20 mg eptifibatiidi.

Teadaolevat toimet omav abiaine:

2 mg/ml: 3,45 mg/ml (0,150 mmol/ml) naatriumi.

Abiainete täielik loetelu vt lõik 6.1.

3. RAVIMVORM

Süstelahus

Selge, värvitu lahus

4. KLIINILISED ANDMED

4.1 Näidustused

Eptifibatide Accord on ette nähtud kasutamiseks koos atsetüülsalitsüülhappe ja fraktsioneerimata hepariiniga.

Eptifibatide Accord on näidustatud varase müokardi infarkti vältimiseks täiskasvanutel, kellel esineb ebastabiilne stenokardia või Q-sakita (non-Q-wave) müokardi infarkt, kui viimane rindkerevalu episood esines 24 tunni jooksul ja esinevad muutused elektrokardiogrammis (EKG) ja/või tõusnud kardiaalsete ensüümide aktiivsus.

Eptifibatide Accord’i ravist saavad enam kasu patsiendid, kellel esineb müokardi infarkti tekkimise kõrge risk esimese 3...4 päeva jooksul pärast ägedate stenokardia sümptomite tekkimist, sh näiteks need patsiendid, kellele tõenäoliselt teostatakse varane PTKA (perkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika) (vt lõik 5.1).

4.2 Annustamine ja manustamisviis

Käesolev preparaat on ette nähtud ainult haiglas kasutamiseks. Seda peavad manustama spetsialistid, kellel on varasemaid kogemusi ägedate koronaarsündroomide ravis.

Eptifibatide Accord’i infusioonilahust tuleb kasutada koos Eptifibatide Accord’i süstelahusega.

Soovitatav on hepariini samaaegne manustamine, välja arvatud juhul, kui see on vastunäidustatud põhjustel, nagu näiteks hepariini kasutamisega seotud trombotsütopeenia esinemine anamneesis (vt „Hepariini manustamine“, lõik 4.4). Eptifibatide Accord on ette nähtud ka kasutamiseks koos atsetüülsalitsüülhappega, sest see on osa ägedate koronaarsündroomide standardravist, välja arvatud juhul, kui atsetüülsalitsüülhape on vastunäidustatud.

Annustamine

Täiskasvanud (18-aastased), kellel esineb ebastabiilne stenokardia (unstable angina, UA) või Q- sakita müokardi infarkt (non-Q-wave myocardial infarction, NQMI)

Soovitatav annus on intravenoosne boolus 180 mikrogrammi/kg, mida manustatakse võimalikult kiiresti pärast diagnoosimist. Sellele järgneb pidev infusioon 2 mikrogrammi/kg/min kuni 72 tunni jooksul koronaararteri šunteerimise (CABG – coronary artery bypass graft) või haiglast väljakirjutamiseni (kumb toimub varem). Kui eptifibatiidravi ajal tehakse perkutaanne koronaarne protseduur (PCI – percutaneous coronary intervention), jätkake infusiooni 20...24 tundi pärast PCI-d maksimaalse 96-tunnise ravi kestuseni.

Erakorraline või pool-plaaniline operatsioon

Kui patsient vajab ravi ajal eptifibatiidiga erakorralist või kiiret südameoperatsiooni, lõpetada infusioon kohe. Kui patsient vajab operatsiooni ravi ajal, lõpetada eptifibatiidi infusioon sobival ajal, et anda aega trombotsüütide funktsiooni normaliseerumiseks.

Maksakahjustus

Kasutamise kogemused maksakahjustusega patsientidel on väga piiratud. Ravimit manustada ettevaatlikult maksakahjustusega patsientidele, kellel võivad esineda koagulatsioonihäired (vt lõik 4.3, protrombiini aeg). Ravim on vastunäidustatud kliiniliselt väljendunud maksakahjustusega patsientidel.

Neerukahjustus

Mõõduka neerukahjustusega (kreatiniini kliirens 30...< 50 ml/min) patsientidele tuleb manustada intravenoosne boolusannus 180 mikrogrammi/kg, millele järgneb püsiinfusioon annuses

1,0 mikrogrammi/kg/min ülejäänud ravi kestel. See soovitus põhineb farmakodünaamilistel ja farmakokineetilistel andmetel. Kuid saadaolevad kliinilised kogemused ei kinnita, et see annuse modifitseerimine tooks kaasa ravist saadava kasu säilimise (vt lõik 5.1). Kasutamine raske neerukahjustusega patsientidel on vastunäidustatud (vt lõik 4.3).

Lapsed

Ravimit ei soovitata kasutada lastel ja noorukitel vanuses alla 18 aasta ohutuse ja efektiivsuse andmete puudumise tõttu.

4.3 Vastunäidustused

Eptifibatide Accord’i ei tohi kasutada patsientide ravimiseks, kellel esineb:

ülitundlikkus toimeaine või ravimi lõigus 6.1 loetletud ükskõik millise abiaine suhtes

anamneesis gastrointestinaalne, suur urogenitaalne või mingi muu aktiivne ebanormaalne verejooks viimase 30 ravipäeva jooksul

anamneesis insult viimase 30 päeva jooksul või hemorraagiline insult ükskõik millal

anamneesis teadaolev koljusisene haigus (kasvaja, arteriovenoosne malformatsioon, aneurüsm)

suurem operatsioon või raske trauma viimase 6 nädala jooksul

anamneesis hemorraagiline diatees

trombotsütopeenia (< 100 000 rakku/mm3)

protrombiini aeg > 1,2 korra kontrollajast suurem või INR 2,0

raske hüpertensioon (antihüpertensiivse raviga süstoolne vererõhk > 200 mm Hg või diastoolne vererõhk > 110 mm Hg)

raske neerukahjustus (kreatiniini kliirens < 30 ml/min) või sõltuvus neerudialüüsist

kliiniliselt oluline maksakahjustus

kaasnev või planeeritav muu parenteraalse glükoproteiin (GP) IIb/IIIa inhibiitori manustamine

4.4 Hoiatused ja ettevaatusabinõud kasutamisel

Verejooks

Eptifibatide Accord on antitrombootiline aine, mis toimib trombotsüütide agregatsiooni inhibeerivalt; seetõttu tuleb patsienti ravi ajal hoolikalt jälgida verejooksu nähtude suhtes (vt lõik 4.8). Naissoost, eakatel ja väikese kehakaalu või mõõduka neerukahjustusega (kreatiniini kliirens > 30...< 50 ml/min) patsientidel võib esineda suurem verejooksu risk. Jälgige neid patsiente verejooksu suhtes hoolikalt.

Nagu näidati Early ACS uuringus, võib suurem verejooksu risk esineda ka neil patsientidel, kes saavad varakult eptifibatiidi (nt juba diagnoosimisel), võrreldes nendega, kes saavad seda vahetult enne PCI- d. Erinevalt heakskiidetud näidustustest Euroopa Liidus, manustati kõikidele selles uuringus osalejatele enne infusiooni kahekordne boolusannus (vt lõik 5.1)

Verejooks on kõige tavalisem arteriaalse juurdepääsutee kohas patsientidel, kellele tehakse perkutaanseid arteriaalseid protseduure. Kõiki potentsiaalseid verejooksu kohti tuleb hoolikalt jälgida (nt kateetri paigalduskohad; arteriaalsed ja venoossed punktsiooni- või süstekohad; gastrointestinaal- ja urogenitaaltrakt). Samuti tuleb mõelda teistele potentsiaalsetele verejooksu kohtadele nagu tsentraalne ja perifeerne närvisüsteem ning retroperitoneaalruum.

Kuna Eptifibatide Accord inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni, tuleb olla ettevaatlik ravimi kasutamisel koos teiste ravimitega, mis mõjutavad hemostaasi, sh tiklopidiin, klopidogreel, trombolüütikumid, suukaudsed antikoagulandid, dekstraani lahused, adenosiin, sulfiinpürasoon, prostatsükliin, mittesteroidsed põletikuvastased ained või dipüridamool (vt lõik 4.5).

Puudub kogemus eptifibatiidi ja madalmolekulaarsete hepariinide kooskasutamise osas.

Eptifibatiidi kasutamise kliiniline kogemus patsientidel, kelle jaoks trombolüütiline ravi on üldiselt näidustatud (nt äge transmuraalne müokardi infarkt uute patoloogiliste Q-sakkidega või ST-segmendi elevatsiooniga või Hiši kimbu vasaku sääre blokaadiga EKG-s) on piiratud. Seetõttu ei soovitata nende seisundite korral Eptifibatide Accord’i kasutada (vt lõik 4.5).

Eptifibatide Accord’i infusioon tuleb lõpetada koheselt, kui tekivad trombolüütilist ravi nõudvad asjaolud, kui patsiendile tuleb teha erakorraline koronaaršunteerimise operatsioon või patsient vajab intraaortaalset balloonpumpa.

Kui tekib tõsine verejooks, mis ei ole surumise abil peatatav, tuleb otsekohe lõpetada Eptifibatide Accord’i ja samal ajal manustatava fraktsioneerimata hepariini infusioon.

Arteriaalsed protseduurid

Ravi ajal eptifibatiidiga tõuseb oluliselt verejooksude sagedus, eriti reiearteri piirkonnas, kust viiakse sisse kateeter. Kontrollige, et punkteeritaks ainult reiearteri eesmine sein. Arteriaalse kanüüli võib eemaldada siis, kui vere hüübimine on muutunud normaalseks (nt kui aktiveeritud hüübivusaeg on alla 180 sekundi (tavaliselt 2...6 tundi pärast hepariini manustamise lõpetamist)). Pärast kanüüli eemaldamist tuleb tagada hemostaas ja seda hoolikalt jälgida.

Trombotsütopeenia ja GP IIb/IIIa inhibiitoritega seotud immunogeensus

Eptifibatide Accord inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni, kuid tõenäoliselt ei mõjuta trombotsüütide eluvõimelisust. Kliinilistes uuringutes on näidatud, et trombotsütopeenia esinemissagedus oli madal ja sarnane eptifibatiidi ja platseeboga ravitud patsientidel.

Turuletulekujärgselt on eptifibatiidi manustamisel täheldatud trombotsütopeenia, sh ägeda väljendunud trombotsütopeenia esinemist (vt lõik 4.8).

Mehhanism, mille kaudu eptifibatiid võib tekitada kas immuun- ja/või mitte-immuunvahendatud trombotsütopeeniat, ei ole täielikult selge. Immuunvahendatud mehhanismi poolt viitas eptifibatiid- ravi seostamine antikehade tekkega, mis tunnevad ära eptifibatiidi poolt haaratud GPIIb/IIIa retseptori. Trombotsütopeenia ilmnemist pärast esmast kokkupuudet GPIIb/IIIa inhibiitoriga võib seletada asjaoluga, et mõnedel inimestel ongi need antikehad organismis algselt olemas.

Kuna nii korduv kokkupuude mistahes GP IIb/IIIa ligandi-mimeetilise ainega (nt abtsiksimab või eptifibatiid), kui ka GP IIb/IIIa inhibiitori esmakordne manustamine, võib olla seotud immuunvahendatud trombotsütopeenilise vastureaktsiooniga, on vajalik patsiendi jälgimine, st trombotsüütide arvu tuleb määrata enne ravi algust, 6 tunni jooksul pärast manustamist ja seejärel ravi ajal vähemalt kord päevas ning viivitamata ootamatu verejooksu kliiniliste tunnuste ilmnemisel.

Kui täheldatakse kas trombotsüütide arvu vähenemist kuni < 100 000/mm3 või ägeda väljendunud trombotsütopeenia esinemist, tuleb koheselt lõpetada mistahes ravimi manustamine, millel teadaolevalt on või võib olla trombotsütopeeniline toime, sh eptifibatiid, hepariin ja klopidogreel. Trombotsüütide ülekande vajadus tuleb igal üksikjuhul otsustada vastavalt kliinilise seisundile.

Eptifibatiid kohta puuduvad andmed kasutamisest patsientidel, kellel on varem tekkinud immuun- vahendatud trombotsütopeenia teistest parenteraalsetest GP IIb/IIIa inhibiitoritest. Seetõttu ei soovitata eptifibatiidi manustada patsientidele, kellel on varem esinenud immuunvahendatud trombotsütopeeniat GP IIb/IIIa inhibiitorite, sh eptifibatiidi, tõttu.

Hepariini manustamine

Hepariini manustamist soovitatakse juhul, kui ei ole vastunäidustusi (nt anamneesis hepariini kasutamisega seotud trombotsütopeenia).

UA/NQMI: Patsiendi jaoks, kes kaalub 70 kg, soovitatakse 5000-ühikulist boolust, millele järgneb pidev intravenoosne infusioon 1000 ühikut/tunnis. Kui patsient kaalub < 70 kg, soovitatakse boolust annuses 60 ühikut/kg, millele järgneb infusioon 12 ühikut/kg/tunnis. Aktiveeritud osalist tromboplastiini aega (aPTT) tuleb jälgida, et hoida seda vahemikus 50 kuni 70 sekundit; aeg üle

70 sekundi võib suurendada verejooksude riski.

Kui UA/NQMI korral tahetakse teha PCI-d, jälgida aktiveeritud hüübimisaega, hoides seda vahemikus 300...350 sekundit. Hepariini manustamine lõpetada, kui aktiveeritud hüübivusaeg ületab

300 sekundit; mitte manustada hepariini enne, kui see langeb alla 300 sekundi.

Laboratoorsete näitude jälgimine

Enne Eptifibatide Accord’i infusiooni soovitatakse hemostaasi häirete kindlakstegemiseks teha järgmised laboratoorsed testid: protrombiini aeg (PT) ja aPTT, seerumi kreatiniini kontsentratsioon, trombotsüütide arv, hemoglobiini kontsentratsioon ja hematokrit. Hemoglobiini kontsentratsiooni, hematokritti ja trombotsüütide arvu tuleb samuti jälgida ravi esimese 6 tunni jooksul ja seejärel vähemalt kord päevas ravi ajal (või sagedamini, kui esineb oluline langus). Kui trombotsüütide arv

langeb alla 100 000/mm3, on vaja teha lisaanalüüse, et välistada pseudotrombotsütopeeniat. Fraktsioneerimata hepariini manustamine tuleb lõpetada. PCI patsientidel määrata ka aktiveeritud hüübimisaega.

Naatrium

Eptifibatide Accord 2 mg/ml süstelahust sisaldab maksimaalse ööpäevase annusena 57,96 mg (2,52 mmol) naatriumi. Seda tuleb arvestada patsientide puhul, kes on kontrollitud naatriumisisaldusega dieedil.

4.5 Koostoimed teiste ravimitega ja muud koostoimed

Varfariin ja dipüridamool

Eptifibatiid ei suurendanud samaaegse varfariini ja dipüridamooli kasutamisega seotud suuremate ja väiksemate verejooksude riski. Eptifibatiidiga ravitud patsientidel, kelle protrombiini aeg (PT) oli > 14,5 sekundit ja kes said samaaegselt varfariini, ei esinenud suuremat verejooksude riski.

Eptifibatiid ja trombolüütilised ained

Eptifibatiidi kasutamise kohta trombolüütilisi aineid saavatel patsientidel on andmed piiratud. Nii PCI kui ka ägeda müokardi infarkti uuringutes puudusid olulised tõendid selle kohta, et eptifibatiid oleks suurendanud koe plasminogeeni aktivaatoriga seotud suurte või väikeste verejooksude riski. Ühes ägeda müokardi infarkti uuringus suurendas eptifibatiid verejooksu riski manustamisel koos streptokinaasiga. ST-elevatsiooniga ägeda müokardi infarkti uuringus suurenes vähendatud annuses tenekteplaasi ja eptifibatiidi koosmanustamisel oluliselt nii suuremate kui ka väiksemate verejooksude risk võrreldes platseebo ja eptifibatiidi kasutamisega.

181 patsienti hõlmanud ägeda müokardi infarkti uuringus manustati eptifibatiidi (režiimiga boolussüst kuni 180 mikrogrammi/kg, millele järgnes infusioon kuni 2 mikrogrammi/kg/min kuni 72 tunni

jooksul) samaaegselt streptokinaasiga (1,5 miljonit ühikut 60 minuti jooksul). Kõige kõrgemate uuritud infusioonikiiruste juures (1,3 mikrogrammi/kg/min ja 2,0 mikrogrammi/kg/min) esines eptifibatiidi manustades verejookse sagedamini, kui ainult streptokinaasi manustamisel.

4.6 Fertiilsus, rasedus ja imetamine

Rasedus

Eptifibatiidi kasutamise kohta rasedatel ei ole piisavalt andmeid.

Loomkatsete põhjal ei saa välistada toimet rasedusele, embrüo/loote arengule, sünnitusele või postnataalsele arengule (vt lõik 5.3). Võimalik risk inimesele ei ole teada.

Eptifibatide Accord’i ei tohi kasutada raseduse ajal, kui see ei ole hädavajalik.

Imetamine

Ei ole teada, kas eptifibatiidi eritub inimese rinnapiima. Raviperioodil on soovitatav imetamine katkestada.

4.7 Toime reaktsioonikiirusele

Pole asjakohane, sest Eptifibatide Accord on ette nähtud ainult haiglas kasutamiseks.

4.8 Kõrvaltoimed

Enamik eptifibatiidiga ravitud patsientidel esinevatest kõrvaltoimetest olid üldiselt seotud verejooksude või kardiovaskulaarsete komplikatsioonidega, mis esinevad selles patsientide populatsioonis sageli.

Kliinilised uuringud

Andmed kõrvaltoimete esinemissageduse kohta saadi kahest III faasi kliinilisest uuringust (PURSUIT ja ESPRIT). Neid uuringuid on lühidalt kirjeldatud allpool.

PURSUIT: See oli randomiseeritud topeltpimeuuring, mille käigus võrreldi eptifibatiidi ja platseebo efektiivsust ja ohutust suremuse ja müokardi (re)infarkti vähendamisel ebastabiilse stenokardia või Q-sakita müokardi infarktiga patsientidel.

ESPRIT: See oli topeltpime, mitmekeskuseline, randomiseeritud, paralleelsete rühmadega platseebokontrolliga uuring, mille käigus hinnati eptifibatiidravi ohutust ja efektiivsust patsientidel, kellele plaaniti teha mitte-erakorraline perkutaanne koronaarne protseduur (PCI) koos stendi paigaldamisega.

Uuringus PURSUIT koguti andmeid verejooksudega seotud ja mitteseotud komplikatsioonide kohta alates haiglast väljakirjutamisest kuni 30. päeva visiidini. Uuringus ESPRIT kirjeldati verejookse 48 tunni möödudes ja verejooksudega mitteseotud komplikatsioone 30 päeva möödudes. Kuigi nii PURSUIT kui ESPRIT uuringus kasutati suurte ja väikeste verejooksude klassifitseerimisel TIMI

(Thrombolysis in Myocardial Infarction) verejooksu kriteeriume, koguti PURSUIT andmed 30 päeva jooksul, samal ajal kui ESPRIT andmed piirdusid komplikatsioonidega 48 tunni jooksul või haiglast väljakirjutamiseni, ükskõik kumb saabus enne.

Kõrvaltoimed on loetletud organsüsteemi ja esinemissageduse järgi. Esinemissagedused on määratletud kui väga sage (1/10); sage (1/100 kuni < 1/10); aeg-ajalt (1/1000 kuni < 1/100); harv (1/10 000 kuni < 1/1000); väga harv (< 1/10 000); teadmata (ei saa hinnata olemasolevate andmete alusel). Need on absoluutsed teatamissagedused, mille puhul ei ole arvesse võetud platseebo puhul teatatud sagedusi. Iga kindla kõrvaltoime puhul, kui andmed saadi nii PURSUIT kui ESPRIT uuringust, kasutati kõrvaltoime esinemissageduse määratlemisel suurimat kirjeldatud esinemissagedust.

Teadke, et kõikide kõrvaltoimete puhul ei ole kindlaks tehtud põhjuslikku seost.

Vere ja lümfisüsteemi häired

Väga sage: verejooks (suured ja väikesed verejooksud, sh reiearteri juurdepääsu, koronaararteri šunteerimisega [CABG-coronary artery bypass grafting] seotud, seedetrakti, urogenitaaltrakti, retroperitoneaalne, intrakraniaalne, hematemees, hematuuria, suuõõne/orofarüngeaalne, hemoglobiini/hematokriti langus ja muud).

Aeg-ajalt: trombotsütopeenia.

Närvisüsteemi häired

Aeg-ajalt: ajuisheemia.

Südame häired

Sage: südameseiskus, vatsakeste virvendus, ventrikulaarne tahhükardia, kongestiivne südamepuudulikkus, atrioventrikulaarne blokaad, kodade virvendus.

Vaskulaarsed häired

Sage: hüpotensioon, šokk, flebiit.

Südameseiskus, kongestiivne südamepuudulikkus, kodade virvendus, hüpotensioon ja šokk, mida kirjeldati sageli uuringus PURSUIT, olid põhihaigusega seotud kõrvaltoimed.

Eptifibatiidi manustamine on seotud TIMI uuringugrupi kriteeriumide järgi klassifitseeritud suurte ja väikeste verejooksude esinemissageduse suurenemisega. Soovitatud terapeutilise annuse kasutamisel, mida manustati PURSUIT uuringus peaaegu 11000 patsiendile, oli verejooks kõige sagedasem eptifibatiidravi ajal täheldatud komplikatsioon. Kõige sagedasemad verejooksud olid seotud südame invasiivsete protseduuridega (koronaararteri šunteerimise [coronary artery bypass grafting, CABG] või reiearteri juurdepääsuga).

Väikest verejooksu defineeriti PURSUIT uuringus kui spontaanset makrohematuuriat, spontaanset hematemeesi, nähtavat verekaotust hemoglobiini langusega üle 3 g/dl või hemoglobiini langust üle

4 g/dl nähtava veritsuskoha puudumisel. Selles uuringus oli väike verejooks eptifibatiid-ravi väga sage komplikatsioon (>1/10 ehk 13,1% eptifibatiidi versus 7,6% platseebo puhul). Verejooks tekkis sagedamini patsientidel, kes said samaaegselt hepariini, kui neile tehti PCI ja aktiveeritud hüübimisaeg (ACT) ületas 350 sekundit (vt lõik 4.4, hepariini kasutamine).

Suurt verejooksu defineeriti PURSUIT uuringus kui intrakraniaalset hemorraagiat või hemoglobiini kontsentratsiooni langust üle 5 g/dl. Suurt verejooksu esines PURSUIT uuringus samuti väga sageli ja

seda kirjeldati sagedamini eptifibatiidi kui platseebo kasutamisel (≥1/10 ehk 10,8% versus 9,3%), kuid seda esines harva suurel enamusel patsientidest, kellele ei tehtud koronaararteri šunteerimist 30 päeva jooksul pärast uuringuga liitumist. Koronaararteri šunteerimise läbi teinud patsientidel ei suurenenud verejooksu esinemissagedus eptifibatiidi toimel platseebot saanud patsientidega võrreldes. PCI läbi teinud patsientide alagrupis täheldati suurt verejooksu sageli: 9,7% eptifibatiidiga ravitud vs. 4,6% platseebot saanud patsientidest.

Tõsiste või eluohtlike verejooksude esinemissagedus oli eptifibatiidi puhul 1,9% ja platseebo puhul 1,1%. Vereülekannete vajadus suurenes eptifibatiid-ravi tõttu mõõdukalt (11,8% versus 9,3% platseebo puhul).

Eptifibatiidravi ajal tekkinud muutused on tingitud ravimi teadaolevast farmakoloogilisest toimest, st trombotsüütide agregatsiooni inhibeerimisest. Seega on verejooksuga seotud laboratoorsete näitajate (nt veritsusaeg) muutused sagedased ja eeldatavad. Maksafunktsiooni (SGOT/ASAT, SGPT/ALAT, bilirubiin, alkaalne fosfataas) või neerufunktsiooni näitajate (seerumi kreatiniini- ja vere jääklämmastiku sisaldus) osas ei täheldatud ilmseid erinevusi eptifibatiidiga ravitud ja platseebot saanud patsientide vahel.

Turuletulekujärgne kogemus

Vere ja lümfisüsteemi häired

Väga harv: surmaga lõppenud verejooks (enamik hõlmas kesk- ja perifeerse närvisüsteemi häireid: aju- või intrakraniaalseid hemorraagiaid); kopsuverejooks, äge väljendunud trombotsütopeenia, hematoom.

Immuunsüsteemi häired

Väga harv: anafülaktilised reaktsioonid.

Naha ja nahaaluskoe kahjustused

Väga harv: lööve, manustamiskoha häired nagu urtikaaria.

Võimalikest kõrvaltoimetest teavitamine

Ravimi võimalikest kõrvaltoimetest on oluline teavitada ka pärast ravimi müügiloa väljastamist. See võimaldab jätkuvalt hinnata ravimi kasu/riski suhet. Tervishoiutöötajatel palutakse teavitada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest riikliku teavitamissüsteemi, mis on loetletud V lisas,* kaudu.

4.9 Üleannustamine

Kogemused eptifibatiidi üleannustamise kohta inimestel on äärmiselt piiratud. Juhuslike suurte booluste manustamise, üleannustamisena teatatud kiire infundeerimise või suurte kumulatiivsete annuste manustamisel ei tekkinud raskeid kõrvaltoimeid. PURSUIT uuringus oli 9 patsienti, kes said booluse ja/või infusiooni soovitatud annusest vähemalt kaks korda suuremas annuses või kes identifitseeriti uurija poolt kui üleannuse saanud patsient. Ühelgi neist patsientidest ei esinenud rasket verejooksu, kuigi ühe patsiendi puhul, kellele tehti koronaararterite šunteerimine, teatati mõõdukast verejooksust. Ühelgi patsiendil ei esinenud koljusisest verejooksu.

Potentsiaalselt võib eptifibatiidi üleannustamine viia verejooksu tekkimisele. Lühikese poolväärtusaja ja kiire kliirensi tõttu saab eptifibatiidi aktiivsust kohe tõkestada infusiooni peatamisega. Seetõttu ei ole dialüüsi vajadus tõenäoline, kuigi eptifibatiid on dialüüsitav.

5. FARMAKOLOOGILISED OMADUSED

5.1 Farmakodünaamilised omadused

Farmakoterapeutiline grupp: tromboosivastased ained (trombotsüütide agregatsiooni inhibiitorid, v.a hepariin), ATC kood: B01AC16.

Toimemehhanism

Eptifibatiid on sünteetiline tsükliline heptapeptiid, mis sisaldab kuut aminohapet, sh ühte tsüsteiinamiidi ja ühte merkaptopropionüüli (desaminotsüsteinüül) jääki. Ravim on trombotsüütide agregatsiooni inhibiitor ja kuulub RGD (arginiin-glütsiin-aspartaat)-mimeetikumide klassi.

Eptifibatiid inhibeerib pöörduvalt trombotsüütide agregatsiooni, vältides fibrinogeeni, von Willebrandi faktori ja teiste adhesiivsete ligandide seostumist glükoproteiini (GP)IIb/IIIa retseptoritega.

Farmakodünaamilised toimed

Eptifibatiid inhibeerib trombotsüütide agregatsiooni annusest ja kontsentratsioonist sõltuvalt, nagu on näidatud ex vivo trombotsüütide agregatsioonil, kasutades trombotsüütide agregatsiooni indutseerimiseks adenosiindifosfaati (adenosine diphosphate, ADP) ja teisi agoniste. Eptifibatiidi toime tekib kohe pärast 180 mikrogrammi/kg intravenoosse booluse manustamist. Kui sellele järgneb 2,0 mikrogrammi/kg/min pidev infusioon, tekitab see režiim rohkem kui 80%-l patsientidest > 80%-

lise ADP poolt indutseeritud ex vivo trombotsüütide agregatsiooni inhibeerimise kaltsiumi füsioloogiliste kontsentratsioonide juures.

Trombotsüütide agregatsioon oli kergesti pöörduv ning trombotsüütide funktsioon taastus algsele tasemele (> 50% trombotsüütide agregatsioonist) 4 tunni jooksul pärast 2,0 mikrogrammi/kg/min pideva infusiooni lõpetamist. ADP poolt indutseeritud ex vivo trombotsüütide agregatsiooni mõõtmised kaltsiumi füsioloogiliste kontsentratsioonide juures (D-fenüülalanüül-L-prolüül-L- arginiinklorometüülketoon antikoagulant) patsientidel, kellel esines ebastabiilne stenokardia ja Q- sakita müokardi infarkt, näitasid kontsentratsioonist sõltuvat inhibeerimist, mille puhul IC50 (50%

inhibeeriv kontsentratsioon) oli ligikaudu 550 ng/ml ja IC80 (80% inhibeeriv kontsentratsioon) oli ligikaudu 1100 ng/ml.

Neerukahjustusega patsientidel on trombotsüütide agregatsiooni pärssimise kohta andmeid piiratud hulgal. Mõõduka neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens 30…50 ml/min) saavutati

2 mikrogrammi/kg/min manustamise järgselt 24 tunniks 100% inhibeerimine. Raske neerukahjustusega patsientidel (kreatiniini kliirens <30ml/min), kellele manustati

1 mikrogramm/kg/min, saavutati 24 tunniks 80% inhibeerimine enam kui 80% patsientidest.

Kliiniline efektiivsus ja ohutus

PURSUIT uuring

Ebastabiilse stenokardia (UA)/Q-sakita müokardi infarkti (NQMI) peamine uuring oli PURSUIT. Selles topeltpimedas, randomiseeritud ja platseebokontrolliga uuringus osales 726 keskust 27 riigist ja see hõlmas 10 948 ebastabiilse stenokardia või Q-sakita müokardi infarktiga patsienti. Patsiendid kaasati uuringusse ainult siis, kui neil oli viimase 24 tunni jooksul esinenud puhkeolekus stenokardia (10 minuti) ja neil esines:

kas ST-segmendi muutused: ST depressioon > 0,5 mm alla 30 minuti või püsiv ST tõus > 0,5 mm, mis ei vajanud reperfusioonravi ega trombolüütilisi aineid; T-saki inversioon (> 1 mm),

või CK-MB aktiivsuse tõus.

Patsiendid randomiseeriti saama rühmas kas platseebot, eptifibatiidi boolust annuses

180 mikrogrammi/kg, millele järgnes 2,0 mikrogrammi/kg/min infusioon (180/2,0) või eptifibatiidi boolust annuses 180 mikrogrammi/kg, millele järgnes 1,3 mikrogrammi/kg/min infusioon (180/1,3).

Infusiooni jätkati kas haiglast väljakirjutamiseni, koronaararterite šunteerimiseni (CABG) või kuni 72 tunni jooksul olenevalt sellest, milline sündmus toimus esimesena. PCI teostamisel jätkati eptifibatiidi infusiooni 24 tunni jooksul pärast protseduuri ja sel juhul võis infusiooni kestus ulatuda 96 tunnini.

Vastavalt protokollile lõpetati uuring 180/1,3 rühmas pärast vaheanalüüsi, kui selgus, et mõlemas aktiivse ravi rühmas esines sama verejooksude sagedus.

Patsiente raviti vastavalt uurimiskeskuse tavalistele standarditele. Seetõttu erinesid angiograafia, PCI ja CABG sagedused keskuste ja riikide vahel küllaltki palju. PURSUIT uuringus osalenud patsientidest tehti 13%-l eptifibatiidi infusiooni ajal PCI, kellest umbes 50%-le paigaldati intrakoronaarsed stendid; 87% raviti medikamentoosselt (ilma PCI-ta eptifibatiidi infusiooni ajal).

Suur enamus patsientidest sai atsetüülsalitsüülhapet (75...325 mg üks kord ööpäevas).

Fraktsioneerimata hepariini manustati intravenoosselt või subkutaanselt vastavalt arsti korraldusele, kõige sagedamini intravenoosse 5000-ühikulise boolusena, millele järgnes pidev infusioon

1000 ühikut/h. Soovitatav eesmärk oli saavutada aPPT 50...70 sekundit. Kokku 1250 patsiendil sooritati PCI 72 tunni jooksul pärast randomiseerimist ning sel juhul said nad fraktsioneerimata hepariini, et hoida aktiveeritud hüübimisaeg vahemikus 300...350 sekundit.

Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli surm ükskõik millisel põhjusel või uus müokardi infarkt (MI) (hinnatud pimesüsteemil vastava komitee poolt) 30 päeva jooksul alates randomiseerimisest. MI

esinemist võis defineerida kui asümptomaatilist, mida näitas CK-MB aktiivsuse tõus või uue Q-saki ilmnemine.

Eptifibatiid, manustatuna annuses 180/2,0, vähendas platseeboga võrreldes oluliselt esmase tulemusnäitaja esinemissagedust (tabel 1): 1000 ravitud patsiendi kohta umbes 15 ärahoitud juhtu.

Tabel 1: Surmajuhtude / komitee poolt hinnatud MI esinemissagedus («Vastavalt randomiseerimisele ravitud» populatsioon)

 

 

 

 

a:

Aeg

Platseebo

Eptifibatiid

p-väärtus

Plats

 

 

 

 

 

 

 

 

eebo

30 päeva

743/4,697

667/4,680

0,034a

 

(15,8%)

(14,3%)

 

ja

 

 

eptifi

 

 

 

 

a: Platseebo ja eptifibatiidi erinevuse Pearsoni hii-ruut test.

Esmane tulemusnäitaja oli enamasti seotud müokardi infarktiga.

Tulemusnäitaja esinemissagedus vähenes eptifibatiidi saavatel patsientidel ravi varases järgus (esimese 72...96 tunni jooksul) ja vähenemine püsis 6 kuu jooksul ilma oluliselt suremust mõjutamata.

Eptifibatiidist saavad kõige rohkem kasu need patsiendid, kellel esineb kõrge risk müokardi infarkti tekkimiseks esimese 3...4 päeva jooksul pärast ebastabiilse stenokardia algust.

Vastavalt epidemioloogilistele leidudele on kardiovaskulaarsete tüsistuste suurem esinemissagedus seotud teatud näitajatega, näiteks:

vanus,

tõusnud pulsisagedus või vererõhk,

püsiv või korduv isheemiline kardiaalne valu,

väljendunud muutused EKG-s (eriti ST-segmendi muutused),

tõusnud südame ensüümide aktiivsus või markerid (nt CK-MB, troponiinid) ja

südamepuudulikkus.

PURSUIT-uuring viidi läbi sellel ajal, kui ägeda koronaarsündroomi standardravi erines praegusest, kus ravi põhineb trombotsüütide ADP retseptorite (P2Y12) antagonistide kasutamisel ning rutiinsel koronaarisiseste stentide paigaldamisel.

ESPRIT uuring

ESPRIT (Enhanced Suppression of the Platelet IIb/IIIa Receptor with eptifibatide Therapy – trombotsüütide IIb/IIIa retseptori supressiooni tugevdamine eptifibatiidi raviga) oli intrakoronaarse stentimisega plaanilise PCI puhune topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrollitud uuring (n=2064).

Kõik patsiendid said rutiinset standardravi ja nad randomiseeriti saama rühmas kas platseebot või eptifibatiidi (2 boolust 180 mikrogrammi/kg ja pidev infusioon kuni haiglast välja kirjutamiseni või maksimaalselt 18...24 tunni jooksul).

Esimest boolust ja infusiooni alustati samaaegselt, kohe pärast PCI protseduuri ning sellele järgnes teine boolus 10 minutit pärast esimest. Infusiooni kiirus oli 2,0 mikrogrammi/kg/min patsientidel, kelle seerumi kreatiniini kontsentratsioon oli 175 mikromooli/l või 1,0 mikrogrammi/kg/min kui seerumi kratiniin oli > 175 kuni 350 mikromooli/l.

Uuringu eptifibatiidi rühmas said peaaegu kõik patsiendid aspiriini (99,7 %) ning 98,1 % said tienopüridiini (klopidogreeli 95,4 % ja tiklopidiini 2,7 %). PCI päeval enne kateteriseerimist said 53,2 % tienopüridiini (klopidogreeli 52,7 %; tiklopidiini 0,5 %), seda peamiselt küllastusannusena (300 mg või rohkem). Platseebo rühm oli võrreldav (aspiriin 99,7 %, klopidogreel 95,9 %, tiklopidiin 2,6 %).

ESPRIT uuring kasutas PCI ajal hepariini manustamise lihtsustatud režiimi, mis koosnes algsest boolusest 60 ühikut/kg, eesmärgiga saavutada aktiveeritud hüübimisaeg 200...300 sekundit. Uuringu esmaseks tulemusnäitajaks oli surm (D), MI, kiire südamelihase revaskulariseerimine (UTVR - urgent target vessel revascularisation) ja akuutne antitrombootiline ravi GP IIb/IIIa inhibiitoriga (RT - rescue therapy) 48 tunni jooksul alates randomiseerimisest.

MI identifitseeriti laboratoorsete CK-MB põhikriteeriumite alusel. Selle diagnoosi jaoks pidi pärast PCI protseduuri esinema 24 tunni jooksul vähemalt kaks CK-MB väärtust, mis olid 3 korda üle normi ülemise piiri. Seetõttu polnud diagnoosi kinnitamine komitee poolt tarvilik. MI võidi ka arvesse võtta pärast komitee otsuse langetamist uurija raporti kohta.

Esmase tulemusnäitaja [surm, MI, UTVR või trombolüütiline ravi 48 tunni jooksul] analüüs näitas 37 % suhtelist ja 3,9 % absoluutset vähenemist eptifibatiidirühmas (6,6 % episoode versus 10,5 %, p = 0,0015). Esmase tulemusnäitaja sagedus oli seotud peamiselt ensümaatilise MI esinemise, mis identifitseeriti PCI järgse südameensüümide aktiivsuse varase tõusuga, vähenemisega (80 MI-d 92-st platseeborühmas vs 47 MI-d 56-st eptifibatiidirühmas). Ensümaatilise MI kliiniline olulisus on senini vastuoluline.

Sarnased tulemused saadi ka kahe sekundaarse tulemusnäitaja puhul, mida hinnati 30 päeva pärast: kolmest komponendist - surm, MI ja UTVR – koosnev tulemusnäitaja või surma ja MI kombinatsioon.

Tulemusnäitaja esinemissagedus vähenes eptifibatiidi saavatel patsientidel üsna ravi alul. Hilisemat lisanduvat kasu ei täheldatud kuni 1 aasta jooksul.

Veritsusaja pikenemine

Eptifibatiidi manustamine intravenoosse booluse ja infusioonina pikendab veritsusaega ligikaudu

5 korda. See pikenemine on pöörduv infusiooni lõpetamisel, kusjuures veritsusajad saavutavad enam- vähem baasväärtuse ligikaudu 6 (2...8) tunni jooksul. Eptifibatiit üksi manustatuna ei avaldanud mõõdetavat toimet protrombiini ajale (PT) või aktiveeritud osalisele tromboplastiini ajale (aPTT).

EARLY-ACS uuring

EARLY ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndrome – glükoproteiin IIb/IIIa varane inhibeerimine mitte-ST-segmendi elevatsiooniga koronaarsündroomi korral) uuringus võrreldi NSTE ACS kõrge riskiga patsientidel eptifibatiidi varast rutiinset manustamist platseebo manustamisega (koos eptifibatiidi hilisema provisoorse kasutamisega kateteriseerimise laboris), mida kasutati kombinatsioonis antitrombootilise raviga (ASA, UFH, bivalirudiin, fondapariinuks või madalmolekulaarne hepariin). 12...96 tundi pärast uuringuravimi manustamist pidid patsiendid edasise ravina läbima invasiivse protseduuri. Patsiendid võisid saada medikamentoosset ravi, läbima koronaararteri šunteerimise (CABG) või perkutaanse koronaarinterventsiooni (PCI). Erinevalt Euroopa Liidus heaks kiidetud annustamise skeemist manustati uuringus enne infusiooni uuringuravimit kaks korda boolusena (10 minutilise vahega).

Eptifibatiidi varane rutiinne kasutamine invasiivset ravi saanud kõrge riskiga NSTE-ASC optimaalselt ravitud populatsioonil ei andnud statistiliselt olulist vähenemist liidetud esmaste tulemusnäitajate osas nagu surm, MI, RI-UR ja TBO 96 tunni jooksul võrreldes hilisema provisoorse eptifibatiidi ravirežiimiga (9,3% varase eptifibatiidi patsientidel versus 10,0% patsientidel, kes said hilisema provisoorse eptifibatiidi; riskide suhe OR=0,920; 95% CI=0,802-1,055; p=0,234). GUSTO tõsist/eluohtlikku verejooksu esines harva ja see oli võrreldav mõlemas ravirühmas (0,8%). GUSTO mõõdukat või tõsist/eluohtlikku verejooksu esines märkimisväärselt sagedamini varase rutiinse eptifibatiidi grupis (7,4% versus 5,0% hilisema provisoorse eptifibatiidi grupis; p <0,001). Sarnaseid erinevusi täheldati TIMI suure verejooksu osas (118 [2,5%] varane rutiinne kasutamine vs. 83 [1,8%] hilisem provisoorne kasutamine; p=0,016).

Varase rutiinse eptifibatiidi ravist saadavat statistiliselt olulist kasu ei demonstreeritud patsientide alagrupis, keda raviti medikamentoosselt või medikamentoosse ravi ajal enne PCI või CABG läbiviimist.

EARLY ACS uuringu post hoc analüüsis oli mõõduka neerukahjustusega patsientidel annuse vähendamisest saadava kasu riski suhe ebaveenev. Esmase tulemusnäitaja juhtumite esinemus oli

11,9 % nendel patsientidel, kes said vähendatud annust (1 mikrogramm/kg/min) versus 11,2% patsientidel, kes said standardse annuse eptifibatiidi (2 mikrogrammi/kg/min) varase rutiini alusel (p=0,81). Eptifibatiidi hilisema provisoorse manustamise korral oli juhtumite esinemus 10% versus 11,5% patsientidel, kes said vastavalt vähendatud annust ja standardannust (p=0,61). TIMI suur verejooks esines 2,7 % patsientidel, kes said vähendatud annust (1 mikrogramm/kg/min) versus 4,2% patsientidel, kes said standardse annuse eptifibatiidi (2 mikrogrammi/kg/min) varase rutiini alusel (p=0.36). Eptifibatiidi hilisema provisoorse manustamise korral oli TIMI suurte verejooksude esinemus 1,4% versus 2,0% patsientidel, kes said vastavalt vähendatud annust ja standardannust (p=0,54). GUSTO tõsise verejooksu esinemuses märkimisväärset erinevust ei olnud.

5.2 Farmakokineetilised omadused

Imendumine

Eptifibatiidi farmakokineetika on lineaarne ja annusega proportsionaalne booluse annuste 90 kuni 250 mikrogrammi/kg ja infusioonikiiruste 0,5 kuni 3,0 mikrogrammi/kg/min puhul.

Jaotumine

2,0 mikrogrammi/kg/min infusiooni puhul on keskmine eptifibatiidi plasma tasakaalukontsentratsioon südame isheemiatõvega patsientidel 1,5 kuni 2,2 mikrogrammi/ml. Need plasmakontsentratsioonid saavutatakse kiiresti, kui infusioonile eelneb 180 mikrogrammi/kg boolus.

Biotransformatsioon

Eptifibatiidi sidumise tase inimese plasma proteiinidega on ligikaudu 25 %. Samas populatsioonis on plasma eliminatsiooni poolväärtusaeg ligikaudu 2,5 tundi, plasma kliirens 55 kuni 80 ml/kg/tunnis ja jaotusruumala ligikaudu 185 kuni 260 ml/kg.

Eritumine

Tervetel isikutel moodustas renaalne ekskretsioon ligikaudu 50 % kogu keha kliirensist; ligikaudu 50 % eritub muutumatul kujul. Mõõduka kuni raske neerupuudulikkusega (kreatiniini kliirens

< 50 ml/min) patsientidel vähenes eptifibatiidi kliirens ligikaudu 50% ja püsikontsentratsiooni faasi plasmakontsentratsioon ligikaudu kahekordistus.

Formaalseid farmakokineetilisi koostoime uuringuid ei ole läbi viidud. Populatsiooni farmakokineetilises uuringus ei leitud eptifibatiidil koostoimeid järgmiste ravimitega: amlodipiin, atenolool, atropiin, kaptopriil, tsefasoliin, diasepaam, digoksiin, diltiaseem, difenhüdramiin, enalapriil, fentanüül, furosemiid, hepariin, lidokaiin, lisinopriil, metoprolool, midasolaam, morfiin, nitraadid, nifedipiin ja varfariin.

5.3 Prekliinilised ohutusandmed

Eptifibatiidi toksikoloogiliste uuringute hulka kuuluvad ühekordsete ja korduvate annuste uuringud rottidel, küülikutel ja ahvidel, reproduktsiooniuuringud rottidel ja küülikutel, in vitro ja in vivo geneetilised toksilisuse uuringud ning ärrituse, ülitundlikkuse ja antigeensuse uuringud. Sellise farmakoloogilise profiiliga ainel ei leitud mingeid ootamatuid toksilisi toimeid ja tulemused kinnitusid hilisema kliinilise kogemuse alusel. Peamiseks kõrvaltoimeks olid verejooksud. Eptifibatiidil ei leitud genotoksilist toimet.

Teratoloogilised uuringud on läbi viidud eptifibatiidi pideva intravenoosse infusiooniga tiinetele rottidele päevastes koguannustes kuni 72 mg/kg/päevas (ligikaudu 4 korda suurem inimesel soovitatavast maksimaalsest annusest keha pindala alusel ) ning tiinetele küülikutele päevastes koguannustes kuni 36 mg/kg/päevas (ligikaudu 4 korda suurem inimesel soovitatavast maksimaalsest annusest keha pindala alusel). Neis uuringutes ei leitud viiteid sigivushäiretele või loote kahjustustele eptifibatiidi tõttu. Reproduktsiooniuuringud loomaliikidel, kellel eptifibatiid on samasuguse farmakoloogilise aktiivsusega kui inimesel, ei ole kättesaadaval. Seetõttu ei saa nende alusel hinnata eptifibatiidi toksilisust reproduktiivsele funktsioonile (vt lõik 4.6).

Eptifibatiidi kantserogeenset potentsiaali ei ole pikaajalistes uuringutes hinnatud.

6. FARMATSEUTILISED ANDMED

6.1 Abiainete loetelu

Sidrunhappe monohüdraat

Naatriumhüdroksiid

Süstevesi

6.2 Sobimatus

Eptifibatide Accord ei sobi kokku furosemiidiga.

Sobivusuuringute puudumise tõttu ei tohi Eptifibatide Accord’i segada teiste ravimitega, välja arvatud nendega, mis on loetletud lõigus 6.6.

6.3 Kõlblikkusaeg

2 aastat

6.4 Säilitamise eritingimused

Hoida külmkapis (2°C...8°C). Hoida originaalpakendis, valguse eest kaitstult.

6.5 Pakendi iseloomustus ja sisu

Üks 10 ml I tüüpi klaasviaal, mis on suletud butüülkummist korgiga ja millel on äratõmmatav alumiiniumist ümbris.

6.6 Erihoiatused ravimi hävitamiseks ja käsitlemiseks

Füüsikalised ja keemilised sobivuse testid näitavad, et Eptifibatide Accord’i võib manustada intravenoosselt koos atropiinsulfaadi, dobutamiini, hepariini, lidokaiini, meperidiini, metoprolooli, midasolaami, morfiini, nitroglütseriini, koeplasminogeeni aktivaatori või verapamiiliga. Eptifibatide Accord on keemiliselt ja füüsikaliselt kokkusobiv 0,9% naatriumkloriidi infusioonilahusega ja 5% glükoosiga Normosol R-is nii kaaliumkloriidiga kui ilma kuni 92 tundi kui seda hoitakse temperatuuril 20…25°C. Täpsem informatsioon Normosol R-i koostise kohta vt ravimi omaduste kokkuvõte.

Enne kasutamist kontrollida viaali sisaldist. Sademe esinemise või värvuse muutuse korral mitte kasutada. Manustamise ajal ei ole vajalik Eptifibatide Accord’i lahust valguse eest kaitsta.

Pärast avamist kasutamata jäänud ravim tuleb hävitada.

7. MÜÜGILOA HOIDJA

Accord Healthcare Limited Sage House

319, Pinner Road North Harrow Middlesex HA1 4HF Ühendkuningriik

8. MÜÜGILOA NUMBER

EU/1/15/1065/002

9. ESMASE MÜÜGILOA VÄLJASTAMISE/MÜÜGILOA UUENDAMISE KUUPÄEV

Müügiloa esmase väljastamise kuupäev:

10. TEKSTI LÄBIVAATAMISE KUUPÄEV

Täpne informatsioon selle ravimi kohta on kättesaadav Euroopa Ravimiameti kodulehel http://www.ema.europa.eu..

Kommentaarid

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Abi
  • Get it on Google Play
  • Meist
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    retseptiravimite loetelu