Finnish
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Cyanokit (hydroxocobalamin) – Valmisteyhteenveto - V03AB33

Updated on site: 06-Oct-2017

Lääkkeen nimiCyanokit
ATC-koodiV03AB33
Lääkeainehydroxocobalamin
ValmistajaSERB SA

1.LÄÄKEVALMISTEEN NIMI

Cyanokit 2,5 g infuusiokuiva-aine, liuosta varten

2.VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT

Kukin injektiopullo sisältää 2,5 g hydroksokobalamiinia.

Kun infuusiokuiva-aine on saatettu käyttövalmiiksi 100 ml:lla liuotinta, yksi millilitra käyttövalmista liuosta sisältää 25 mg hydroksokobalamiinia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1.

3.LÄÄKEMUOTO

Infuusiokuiva-aine, liuosta varten.

Tummanpunainen kiteinen jauhe.

4.KLIINISET TIEDOT

4.1Käyttöaiheet

Tiedetyn tai epäillyn syanidimyrkytyksen hoito kaikenikäisillä.

Cyanokit on annettava yhdessä asianomaisten dekontaminaatio- ja tukitoimenpiteiden kanssa (ks. kohta 4.4).

4.2Annostus ja antotapa

Annostus

Aloitusannos

Aikuiset: Cyanokit-valmisteen aloitusannos on 5 g (2 x 100 ml).

Pediatriset potilaat: Lapsilla ja nuorilla (0-18-vuotiaat) Cyanokit-valmisteen aloitusannos on 70 mg/paino kg, mutta enintään 5 g.

Paino

 

 

 

 

 

 

 

kg

Aloitusannos:

 

 

 

 

 

 

 

g

0,35

0,70

1,40

2,10

2,80

3,50

4,20

ml

Seuraava annos

Myrkytyksen vaikeusasteesta ja kliinisestä vasteesta riippuen (ks. kohta 4.4) toinen annos voidaan antaa.

Aikuiset: Cyanokit-valmisteen seuraava annos on 5 g (2 x 100 ml).

Pediatriset potilaat: Lapsilla ja nuorilla (0-18-vuotiaat) Cyanokit-valmisteen seuraava annos on 70 mg/paino kg, mutta enintään 5 g.

Enimmäisannos

Aikuiset: Suositeltu enimmäisannos on yhteensä 10 g.

Pediatriset potilaat: Lapsilla ja nuorilla (0-18-vuotiaat) suositeltu enimmäisannos on yhteensä 140 mg/kg, mutta enintään 10 g.

Maksan ja munuaisten vajaatoiminta

Vaikka hydroksokobalamiinin turvallisuutta ja tehoa ei ole tutkittu munuaisten ja maksan vajaatoiminnan yhteydessä, Cyanokit-valmistetta annetaan kriisihoitona ainoastaan akuutissa hengenvaarallisessa tilanteessa eikä annoksen sovittaminen ole tarpeen näillä potilailla.

Antotapa

Cyanokit-valmisteen aloitusannos annetaan 15 minuutin kestoisena infuusiona laskimoon.

Toisen annoksen infuusionopeus on 15 minuutista (erittäin instabiileilla potilailla) 2 tuntiin potilaan voinnista riippuen.

Ks. kohdasta 6.6 ohjeet lääkevalmisteen saattamisesta käyttökuntoon ennen lääkkeen antoa.

4.3Vasta-aiheet

Ei vasta-aiheita.

4.4Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Syanidimyrkytyksen hoidon tulee kattaa hengitysteiden aukipysyvyyden välitön varmistus, riittävä happeutus ja nesteytys, kardiovaskulaarinen tuki sekä kohtausten hallinta. Altistumisreitin mukaiset dekontaminaatiotoimenpiteet on huomioitava.

Cyanokit ei korvaa happihoitoa, eikä se saa viivästyttää edellä mainittujen toimenpiteiden aloittamista.

Syanidimyrkytystä ja sen laajuutta ei ensin usein tunnisteta. Yleisesti käytettävissä olevaa nopeaa syanidimyrkytyksen vahvistavaa verikoetta ei ole olemassa. Hoitopäätökset on tehtävä kliinisen historian ja/tai syanidimyrkytyksen merkkien ja oireiden perusteella.

Syanidimyrkytys voi aiheutua altistumisesta tulen aiheuttamalle savulle suljetuissa tiloissa sekä altistumisesta syanidille hengittämällä, nielemällä tai ihokosketuksella. Syanidimyrkytyksen lähteitä ovat syaanivety ja sen suolat, syanogeenit, mukaan lukien syanogeeniset kasvit, alifaattiset nitriilit tai pitkäaikainen altistuminen natriumnitroprussidille.

Syanidimyrkytyksen merkit ja oireet

Syanidimyrkytyksen yleisiä merkkejä ja oireita ovat: pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, muuttunut henkinen tila (esim. sekavuus, desorientaatio), rinnanahdistus, dyspnea, takypnea tai hyperpnea (varhainen), bradypnea tai apnea (myöhäinen), hypertensio (varhainen) tai hypotensio (myöhäinen), kardiovaskulaarinen kollapsi, kohtaukset tai kooma, mydriaasi sekä plasman laktaattipitoisuus

> 8 mmol/l.

Useiden loukkaantuneiden yhteydessä, kuten terrori-iskun tai kemiallisen suuronnettomuuden jälkeen, paniikkioireet takypnea ja oksentelu mukaan lukien saattavat muistuttaa syanidimyrkytyksen varhaisvaiheen oireita. Muuttunut henkinen tila (sekavuus ja desorientaatio) ja/tai mydriaasi viittaavat todelliseen syanidimyrkytykseen.

Inhalaatiovamma

Kaikilla inhalaatiovammapotilailla ei välttämättä ole syanidimyrkytystä, mutta heillä saattaa olla palovammoja ja traumoja sekä he ovat saattaneet altistua myös muille myrkyllisille aineille, mikä pahentaa kliinistä kuvaa. Ennen Cyanokit-valmisteen antamista suositellaan tarkistamaan, koskevatko seuraavat seikat kyseisiä henkilöitä:

altistuminen tulen aiheuttamalle savulle suljetussa tilassa

nokea suun, nenän ja/tai suunielun ympärillä

muuttunut henkinen tila.

Tässä tilanteessa hypotensio ja/tai plasman laktaattipitoisuus ≥ 10 mmol/l (korkeampi kuin merkkien ja oireiden yhteydessä mainittu pitoisuus, sillä hiilimonoksidi edistää maitohappoasidoosia) viittaavat suuressa määrin syanidimyrkytykseen. Edellä mainittujen merkkien yhteydessä Cyanokit-hoitoa ei tule viivästyttää plasman laktaattipitoisuuden määrittämiseksi.

Yliherkkyysreaktiot

Tiedetty yliherkkyys hydroksokobalamiinille tai B12-vitamiinille on huomioitava hyöty-/riski- analyysissä ennen Cyanokit-valmisteen antamista, sillä hydroksokobalamiinia saavilla potilailla voi esiintyä yliherkkyysreaktioita (ks. kohta 4.8).

Munuaisten toimintahäiriöt

Hydroksokobalamiinia saaneiden terveiden vapaaehtoisten virtsassa on todettu oksalaattikiviä. Potilailla, jotka ovat saaneet hydroksokobalamiinihoitoa tiedossa olevan tai epäillyn syanidimyrkytyksen jälkeen, on todettu akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja akuuttia tubulusnekroosia, munuaisten toiminnan heikkenemistä ja kalsiumoksalaattikiviä virtsassa. Joissakin tapauksissa potilaan toipuminen vaati hemodialyysihoitoa (ks. kohta 4.8).

Tämän vuoksi munuaisten toimintaa (myös plasman urea ja seerumin kreatiniinipitoisuutta) tulisi varmuuden vuoksi seurata säännöllisesti Cyanokit-valmisteen annon jälkeen, kunnes lääkityksen aloittamisesta on kulunut 7 vuorokautta.

Verenpaineen nousu

Hydroksokobalamiinia saavilla potilailla voi esiintyä ohimenevää, yleensä oireetonta verenpaineen nousua. Eniten verenpaineen on todettu nousseen infuusion loppuvaiheessa (ks. kohta 4.8).

Vaikutukset veren syanidimääritykseen

Hydroksokobalamiini alentaa veren syanidipitoisuuksia. Vaikka veren syanidipitoisuuden määritys ei ole välttämätöntä eikä se saa viivästyttää hydroksokobalamiinihoitoa, se saattaa olla hyödyllinen syanidimyrkytyksen dokumentoinnissa. Jos veren syaniditaso aiotaan määrittää, verinäytteen ottoa suositellaan ennen Cyanokit-hoiton aloittamista.

Haitat palovammojen arvioinnille

Hydroksokobalamiini voi tummanpunaisen värinsä vuoksi indusoida ihon värjäytymistä punaiseksi ja siten vaikeuttaa palovammojen arviointia. Iholeesiot, ödeema ja kipu viittaavat kuitenkin suuressa määrin palovammoihin.

Haitat laboratoriokokeille

Hydroksokobalamiini voi tummanpunaisen värinsä vuoksi vaikeuttaa laboratorioparametrien (esim. kliinisen kemian, hematologian, koagulaation ja virtsan parametrien) määritystä. In vitro -kokeet osoittavat, että haitan laajuus ja kesto riippuvat useista eri tekijöistä, kuten hydroksokobalamiinin annoksesta, analyytistä, analyytin pitoisuudesta, metodiikasta, analysaattorista, kobalamiini-(III)-

pitoisuuksista syanokobalamiini mukaan lukien sekä osittain näytteenoton ja määrityksen välisestä ajasta.

Seuraava taulukko, joka perustuu in vitro -tutkimuksiin ja terveiden vapaaehtoisten henkilöiden farmakokineettisiin tietoihin, kuvaa laboratoriokokeille aiheutuvaa haittaa, jota saatetaan todeta 5 g hydroksokobalamiiniannoksen jälkeen. 10 g annoksen jälkeen haitan voidaan olettaa kestävän

24 tuntia kauemmin. Haitan laajuus ja kesto syanidimyrkytyspotilailla voi vaihdella myrkytyksen vaikeusasteen mukaan. Tulokset voivat vaihdella huomattavasti analysaattorien välillä, minkä vuoksi laboratoriotulosten raportoinnissa ja tulkinnassa tulee noudattaa varovaisuutta.

Todetut hydroksokobalamiinin laboratoriokokeille aiheuttamat in vitro -haitat

Laboratorio-

Haittaa ei todettu

Keinotekoisesti

Keinotekoisesti

Ei ennustettavissa***

Haitan kesto

parametri

 

lisääntynyt*

vähentynyt*

 

5 g:n annoksen

 

 

 

 

 

jälkeen

Kliininen

Kalsium

Kreatiniini

Alaniiniamino-

Fosfaatti

24 tuntia

kemia

Natrium

Kokonais- ja

transferaasi (ALT)

Virtsahappo

bilirubiinia

 

Kaliun

konjugaattibili-

Amylaasi

Aspartaattiamino-

lukuun ottamatta

 

Kloridi

rubiini**

 

transferaasi (AST)

(enintään 4 vrk)

 

Urea

Triglyseridit

 

Kreatiinikinaasi (CK)

 

 

Gammaglutamyyli-

Kolesteroli

 

Kreatiinikinaasin

 

 

transferaasi (GGT)

Kokonaisproteiini

 

isoentsyymi MB

 

 

 

Glukoosi

 

(CKMB)

 

 

 

Albumiini

 

Laktaattidehydrogenaasi

 

 

 

Alkaalifosfataasi

 

(LDH)

 

Hematologia

Erytrosyytit

Hemoglobiini

 

 

12-16 tuntia

 

Hematokriitti

(Hb)

 

 

 

 

Punasolujen

Punasolujen

 

 

 

 

keskimääräinen

keskimääräinen

 

 

 

 

tilavuus (MCV)

hemoglobiini

 

 

 

 

Leukosyytit

(MCH)

 

 

 

 

Lymfosyytit

Punasolujen

 

 

 

 

Monosyytit

hemoglobiinin

 

 

 

 

Eosinofiilit

keskimääräinen

 

 

 

 

Neutrofiilit

pitoisuus

 

 

 

 

Verihiutaleet

(MCHC)

 

 

 

Koagulaatio

 

 

 

Aktivoitu partiaalinen

24 tuntia

 

 

 

 

tromboplastiiniaika

 

 

 

 

 

(aPTT)

 

 

 

 

 

Protrombiiniaika (PT)

 

 

 

 

 

Nopea tai INR

 

*≥ 10% haittaa todettu vähintään yhdessä analysaattorissa

**Keinotekoisesti vähennetty diatsomenetelmällä

***Ristiriitaiset tulokset

Käytetyt analysaattorit: ACL Futura (Instrumentation Laboratory), Axsym/Architect (Abbott), BM Coasys110 (Boehringer Mannheim), CellDyn 3700 (Abbott), Clinitek 500 (Bayer), Cobas Integra 700, 400 (Roche), Gen-S Coultronics, Hitachi 917, STA Compact, Vitros 950 (Ortho Diagnostics)

Hydroksokobalamiini saattaa haitata virtsan kaikkia kolorimetrisiä parametreja. Vaikutukset näihin kokeisiin kestävät normaalisti 48 tuntia 5 g annoksen jälkeen, mutta ne saattavat jatkua pidempiä jaksoja. Virtsan kolorimetristen kokeiden tulkinnassa tulee noudattaa varovaisuutta niin kauan kuin kromaturiaa esiintyy.

Haitat hemodialyysilaitteen toiminnassa

Hydroksokobalamiini saattaa tummanpunaisen värinsä vuoksi aiheuttaa hemodialyysilaitteiden sammumisen laitteiden havaitessa virheellisesti ”verenvuodon”. Tämä on huomioitava, ennen kuin hydroksokobalamiinilla hoidetulla potilaalla aloitetaan hemodialyysi.

Käyttö muiden syanidin vastalääkkeiden kanssa

Muiden syanidin vastalääkkeiden ja Cyanokit-valmisteen samanaikaisen annon turvallisuutta ei ole määritetty (ks. kohta 6.2). Kun toista syanidin vastalääkettä päätetään antaa Cyanokit-valmisteen kanssa, näitä lääkevalmisteita ei saa antaa samanaikaisesti samalla laskimoyhteydellä (ks. kohta 6.2).

4.5Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset

Yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty.

4.6Hedelmällisyys, raskaus ja imetys

Raskaus

Eläinkokeissa on havaittu teratogeenisia vaikutuksia päivittäisen altistumisen jälkeen koko organogeneesin aikana (ks. kohta 5.3). Ei ole olemassa tarkkoja tietoja hydroksokobalamiinin käytöstä raskaana oleville naisille, eikä mahdollista riskiä ihmisille ei tunneta.

Ottaen kuitenkin huomioon:

-että hydroksokobalamiinia annetaan enintään kaksi pistosta

-mahdollisesti hengenvaarallinen tila

-vaihtoehtoisten hoitojen puute

hydroksokobalamiinia voidaan antaa raskaana olevalle naiselle.

Jos potilaan tiedetään olevan raskaana Cyanokit-hoidon aikana tai jos potilaan raskaus tulee tietoon Cyanokit-hoidon jälkeen, hoitoalan ammattilaisia kehotetaan ilmoittamaan heti raskaudenaikainen altistuminen myyntiluvan haltijalle ja/tai terveydenhuoltoviranomaisille sekä tarkasti seuraamaan raskautta ja sen lopputulosta.

Imetys

Koska hydroksokobalamiinia annetaan mahdollisesti hengenvaarallisissa tilanteissa, imetys ei ole vasta-aihe sen käytölle. Imetettyjä lapsia koskevien tietojen puuttuessa on suositeltavaa keskeyttää imetys Cyanokit-valmisteen saamisen jälkeen.

Hedelmällisyys

Hedelmällisyyttä koskevia tutkimuksia ei ole tehty (ks. kohta 5.3).

4.7Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Ei merkityksellinen.

4.8Haittavaikutukset

Yhteenveto turvallisuusprofiilista

Yhteensä 347 henkilöä altistettiin hydroksokobalamiinille kliinisissä tutkimuksissa. Näistä

347 henkilöstä 245 potilaan epäiltiin altistuneen syanidille hydroksokobalamiinin annon ajankohtana. Loput 102 henkilöä olivat terveitä vapaaehtoisia, jotka eivät olleet altistuneet syanidille hydroksokobalamiinin annon ajankohtana.

Haittavaikutusluettelo

Cyanokit-valmisteen käyttöön liittyen on raportoitu seuraavista haittavaikutuksista. Käytettävissä olevien tietojen vähäisyyden vuoksi haittavaikutusten taajuutta ei voida kuitenkaan arvioida.

Veri ja imukudos

Lymfosyyttien prosenttiosuuden pieneneminen.

Immuunijärjestelmä

Allergiset reaktiot mukaan lukien angioneuroottinen ödeema, äkillinen ihottuma, urtikaria ja pruritus.

Psyykkiset häiriöt

Levottomuus.

Hermosto

Muistihäiriöt; huimaus.

Silmät

Turvotus, ärsytys, punotus.

Sydän

Kammiolisälyönnit. Syanidimyrkytyspotilailla havaittiin sydämensykkeen nopeutumista.

Verisuonisto

Verenpaineen ohimenevä nousu, joka palautuu yleensä useassa tunnissa; kuumat aallot. Syanidimyrkytyspotilailla todettiin verenpaineen laskua.

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina

Pleuraeffuusio, dyspnea, kurkun ahtaus, kurkun kuivuus, rintavaivat.

Ruoansulatuselimistö

Vatsavaivat, dyspepsia, ripuli, oksentelu, pahoinvointi, dysfagia.

Iho ja ihonalainen kudos

Ihon ja limakalvojen reversiibeli värjäytyminen punaiseksi, jota esiintyy useimmilla potilailla enintään 15 vuorokauden ajan Cyanokit-valmisteen annon jälkeen.

Rakkulaihottuma, joka voi kestää useita viikkoja ja jota esiintyy pääasiassa kasvoissa ja niskassa.

Munuaiset ja virtsatiet

Akuutti munuaisten vajaatoiminta ja akuutti tubulusnekroosi, munuaisten toiminnan heikkeneminen, kalsiumoksalaattikivet virtsassa (ks. kohta 4.4).

Kromaturia: kaikilla potilailla esiintyy virtsan värjäytymistä tummanpunaiseksi, joka on melko selvää kolmena ensimmäisenä annon jälkeisenä vuorokautena. Virtsan värjäytyminen voi kestää jopa 35 vuorokautta Cyanokit-valmisteen annon jälkeen. (ks. kohta 4.4).

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Päänsärky; pistoskohdan reaktio; perifeerinen ödeema.

Tutkimukset

Cyanokit voi aiheuttaa plasman värjäytymistä punaisesti, mikä voi aiheuttaa tiettyjen laboratorioparametrien tasojen keinotekoista nousemista tai laskemista (ks. kohta 4.4).

Pediatriset potilaat

Hydroksokobalamiinilla hoidettuja lapsia (0-18-vuotiaat) koskevat vähäiset tiedot eivät osoittaneet eroja hydroksokobalamiinin turvallisuusprofiilissä aikuisten ja lasten välillä.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty–haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista liitteessä V luetellun kansallisen ilmoitusjärjestelmän kautta.

4.9Yliannostus

Niinkin korkeiden kuin 15 g annosten annon yhteydessä ei ole raportoitu erityisistä annokseen liittyvistä haittavaikutuksista. Yliannostuksen yhteydessä hoito kohdistuu oireiden hallintaan. Hemodialyysi voi silloin olla tehokas, mutta sitä tulee käyttää ainoastaan merkittävän hydroksokobalamiiniin liittyvän myrkytyksen yhteydessä. Tummanpunaisen värinsä vuoksi hydroksokobalamiini saattaa kuitenkin haitata hemodialyysilaitteiden toimintaa (ks. kohta 4.4).

5.FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET

5.1Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: vastalääkkeet, ATC-koodi: V03AB33

Vaikutusmekanismi

Hydroksokobalamiinin vaikutus syanidimyrkytyksen hoidossa perustuu sen kykyyn sitoa tiiviisti syanidi-ioneja. Jokainen hydroksokobalamiinimolekyyli pystyy sitomaan yhden syanidi-ionin korvaamalla trivalenttiin koboltti-ioniin yhdistetyn hydroksoligandin syanokobalaamin muodostamiseksi. Syanokobalaami on stabiili ja myrkytön yhdiste, joka erittyy virtsaan.

Teho

Eettisistä syistä ihmisille ei ole suoritettu kontrolloituja tehokkuutta koskevia tutkimuksia.

Eläinfarmakologia

Hydroksokobalamiinin tehokkuutta tutkittiin syanidilla myrkytetyillä aikuisilla koirilla suoritetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Koirat myrkytettiin antamalla laskimoon kuolettava annos kaliumsyanidia. Koirat saivat sen jälkeen natriumkloridia 9 mg/ml, 75 mg/kg tai 150 mg/kg hydroksokobalamiinia, joka annettiin laskimoon 7,5 minuutin aikana. Annokset 75 mg/kg ja

150 mg/kg vastaavat suurin piirtein 5 g ja 10 g hydroksokobalamiiniannoksia ihmisillä, ei ainoastaan painon vaan myös hydroksokobalamiinin Cmax-arvon perusteella [kokonaiskobalamiini-(III), ks. kohta 5.2].

Eloonjäämisluku neljän tunnin ja 14 vuorokauden kuluttua oli huomattavasti suurempi 75 mg/kg ja 150 mg/kg hydroksokobalamiiniannoksen ryhmissä verrattuna koiriin, jotka saivat pelkästään natriumkloridia 9 mg/ml:

Syanidilla myrkytettyjen koirien eloonjäämisluvut

 

 

Hoito

 

 

Natriumkloridi

Hydroksokobalamiini

 

9 mg/ml

75 mg/kg

150 mg/kg

Parametri

(N=17)

(N=19)

(N=18)

Eloonjäämisluku 4 tunnin kuluttua, N (%)

7 (41)

18 (95)*

18 (100)*

Eloonjäämisluku 14 vrk kuluttua, N (%)

3 (18)

15 (79)*

18 (100)*

* p< 0,025

Histopatologiassa todettiin aivoleesioita, jotka olivat yhdenmukaisia syanidin indusoiman hypoksian kanssa. Aivoleesioiden esiintyvyys oli selvästi pienempi koirilla, jotka saivat 150 mg/kg hydroksokobalamiinia, kuin koirilla, jotka saivat 75 mg/kg hydroksokobalamiinia tai natriumkloridia 9 mg/ml.

Hemodynamiikan sekä sen jälkeen verikaasu-, pH- ja laktaattiarvojen nopea ja täydellinen palautuminen syanidimyrkytyksen jälkeen paransivat todennäköisesti hydroksokobalamiinilla hoidettujen koirien hoitotuloksia. Hydroksokobalamiini alensi veren koko syanidipitoisuutta noin 120 nmol/ml:sta 30-40 nmol/ml:aan infuusion loppuun mennessä verrattuna 70 nmol/ml:aan koirilla, jotka saivat pelkästään natriumkloridia 9 mg/ml.

Syanidimyrkytyspotilaat

Hydroksokobalamiinin tehoa vastalääkkeenä tutkineisiin kliinisiin tutkimuksiin osallistui yhteensä 245 potilasta, joilla epäiltiin tai tiedettiin olevan syanidimyrkytys. 213 potilaasta, joiden hoitotulos tiedettiin, eloon jäi 58%. 89 menehtyneestä potilaasta 63 potilaalla oli hoidon alussa sydämenpysähdys, mikä viittaa siihen, että useilla näistä potilaista oli lähes varmasti parantumaton aivovaurio ennen hydroksokobalamiinin antoa. 144 potilaasta, joilla ei ollut sydämenpysähdystä hoidon alussa ja joiden hoitotulokset tiedettiin, eloon jäi 118 (82%). Lisäksi 34 potilaasta, joilla syanidipitoisuuden tiedettiin olevan kuolettavan annosrajan yläpuolella (≥ 100 µmol/l), eloon jäi 21 (62%) hydroksokobalamiinihoiton jälkeen.

Hydroksokobalamiinin antoon liittyi yleisesti verenpaineen normalisoituminen (systolinen verenpaine > 90 mmHg) 17 potilaalla 21 potilaasta (81%), joilla oli matala verenpaine (systolinen verenpaine > 0 ja ≤ 90 mmHg) syanidille altistumisen jälkeen. Tapauksissa, joissa neurologinen arviointi ajan myötä oli mahdollista (96 potilasta 171 potilaasta, joilla oli neurologisia oireita ennen hydroksokobalaamin antoa), 51 (53%) hydroksokobalamiinia saaneen potilaan tila parani tai palautui täysin ennalleen.

Vanhukset

Noin 50 vähintään yli 65-vuotiasta tiedettyä tai epäiltyä syanidipotilasta sai hydroksokobalamiinia kliinisissä tutkimuksissa. Yleisesti ottaen hydroksokobalamiinin tehokkuus näillä potilailla vastasi tehokkuutta nuoremmilla potilailla.

Pediatriset potilaat

Valmisteen tehokkuutta lapsilla käsittelevää dokumentaatiota on käytettävissä 54 lapsipotilaasta. Lapsipotilaiden keskimääräinen ikä oli noin kuusi vuotta ja hydroksokobalamiinin keskimääräinen annos noin 120 mg/paino kg. 41 %:n eloonjäämisluku riippui hyvin paljon kliinisestä tilanteesta.

20 lapsipotilaasta, joilla hoidon alussa ei ollut sydämenpysähdystä, 18 (90 %) jäi eloon. Näistä neljällä todettiin jälkiseurauksia. Yleisesti ottaen hydroksokobalamiinin tehokkuus lapsipotilailla vastasi tehokkuutta aikuisilla.

5.2Farmakokinetiikka

Cyanokit-valmiste sitoutuu merkittävällä tavalla laskimonsisäisen annon jälkeen plasman proteiineihin ja molekyylipainoltaan pieniin fysiologisiin yhdisteisiin, jolloin se muodostaa eri kobalamiini-(III)-

komplekseja korvaamalla hydroksoligandin. Hydroksokobalamiinia sisältäviä muodostuneita molekyylipainoltaan pieniä kobalamiineja-(III) kutsutaan vapaiksi kobalamiineiksi-(III); vapaiden ja proteiineihin sidottujen kobalamiinien summaa kutsutaan kokonaiskobalamiineiksi-(III). Kaikkien johdannaisten summalle altistumisen tarkastelemiseksi hydroksokobalamiinien sijasta tutkittiin kobalamiinien-(III) farmakokinetiikkaa, johon vaadittiin pitoisuusyksikkö µg eq/ml (ts. kobalamiini-(III)-kokonaisuus ilman erityistä ligandia).

Annokseen verrannollisia farmakokineettisiä ominaisuuksia tarkasteltiin annettaessa laskimoon 2,5-10 g Cyanokit-valmistetta yksittäisannoksena terveille vapaaehtoisille. 113 ja 579 µg eq/ml:n

keskimääräiset vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) Cmax-arvot määritettiin 5 g Cyanokit-annoksen jälkeen (suositeltu aloitusannos). Samoin 197 ja 995 µg eq/ml:n keskimääräiset vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) Cmax-arvot määritettiin 10 g Cyanokit-annoksen jälkeen. Vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) vallitseva keskimääräinen puoliintumisaika oli noin 26-31 tuntia 5 ja 10 g annostasolla.

Virtsaan erittyneiden kobalamiinien-(III) keskimääräinen kokonaismäärä 72 tunnin näytteenkeräysajalla oli noin 60% Cyanokit-annoksen ollessa 5 g ja noin 50% Cyanokit-annoksen ollessa 10 g. Kokonaiserityksen virtsaan laskettiin olevan vähintään 60-70% annetusta annoksesta. Suurin osa virtsaan erittymisestä tapahtui ensimmäisen 24 tunnin aikana, mutta punaiseksi värjäytynyttä virtsaa todettiin jopa 35 vuorokauden kuluttua laskimonsisäisestä infuusiosta.

Painoon suhteutettuna mies- ja naishenkilöillä ei todettu suuria eroja vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) plasman ja virtsan farmakokineettisissä parametreissa 5 g ja 10 g Cyanokit-annoksen annon jälkeen.

Syanidimyrkytyksen saaneissa potilaissa hydroksokobalamiinin odotetaan sitovan syanidia syanokobalamiinin muodostamiseksi, joka erittyy virtsaan. Kokonaiskobalamiinien-(III) farmakokinetiikkaan tässä ryhmässä saattaa vaikuttaa elimistön syanidikuormitus, sillä syanokobalamiinin puoliintumisajan raportoitiin olevan 2-3 kertaa alempi kuin kokonaiskobalamiini-(III):n puoliintumisajan terveillä vapaaehtoisilla.

5.3Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Nukutetuissa kaneissa hydroksokobalamiini vahvisti hemodynaamisia vaikutuksia (kohonnut keskimääräinen valtimoverenpaine ja kokonaisääreisvastus, laskenut sydämen minuuttitilavuus) suhteessa sen typpioksidin poistokykyyn.

Kerta- ja toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta ja genotoksisuutta koskevissa konventionaalisissa tutkimuksissa ei tunnistettu erityistä vaaraa ihmisille. Maksan ja munuaisen todettiin olevan pääasialliset kohde-elimet. Löydökset havaittiin kuitenkin vain altistumistasoilla, joita pidettiin ihmiselle riittävää annostusta korkeampana, mikä viittaa niillä olevan kliiniseltä kannalta vain vähäinen merkitys. Erityisesti koirilla todettiin maksafibroosia, kun hydroksokobalamiinia annettiin neljän viikon ajan 300 mg/kg. Tämän löydöksen merkittävyys ihmisille on epätodennäköinen, sillä sitä ei ole raportoitu hydroksokobalamiinilla suoritetuissa lyhyen aikavälin tutkimuksissa.

Kehitystoksisuutta, mukaan lukien teratogeenisyys, havaittiin rotilla ja kaneilla annoksen ollessa vähintään 150 mg/kg annettuna päivittäin koko organogeneesin aikana. Annos 150 mg/kg vastaa suurin piirtein suurinta ihmiselle suositeltua annosta.

Tietoja vaikutuksesta miesten ja naisten hedelmällisyyteen tai peri- ja postnataaliseen kehitykseen ei ole. Hydroksokobalamiinin karsinogeenistä potentiaalia ei ole määritetty.

6.FARMASEUTTISET TIEDOT

6.1Apuaineet

Vetykloridihappo (pH:n säätämiseen)

6.2Yhteensopimattomuudet

Lääkevalmistetta ei saa sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa, lukuun ottamatta niitä, jotka mainitaan kohdassa 6.6.

Fysikaalista yhteensopimattomuutta (hiukkasten muodostumista) todettiin sekoitettaessa käyttövalmista hydroksokobalamiiniliuosta seuraavien lääkevalmisteiden kanssa: diatsepaami, dobutamiini, dopamiini, fentanyyli, nitroglyseriini, pentobarbitaali, fenytoiininatrium, propofoli ja tiopentaali.

Kemiallista yhteensopimattomuutta todettiin sekoitettaessa käyttövalmista hydroksokobalamiiniliuosta seuraavien lääkevalmisteiden kanssa: epinefriini, lidokaiinihydrokloridi, adenosiini, atropiini, midatsolaami, ketamiini, suksinyylikoliinikloridi, amiodaronihydrokloridi, natriumbikarbonaatti, natriumtiosulfaatti, natriumnitriitti, ja sitä raportoitiin askorbiinihapon kanssa.

Sen vuoksi näitä ja muita lääkevalmisteita ei tule antaa samanaikaisesti hydroksokobalamiinin kanssa samalla laskimoyhteydellä.

Hydroksokobalamiinin ja verituotteiden (kokoveri, pakatut punasolut, verihiutaletiiviste ja tuorepakastettu plasma) antoa samanaikaisesti samalla laskimoyhteydellä ei suositella.

6.3Kestoaika

3 vuotta.

Polikliinisessä käytössä Cyanokit voidaan altistaa lyhyeksi ajaksi lämpötilan vaihteluille tavallisessa kuljetuksessa (15 vuorokautta 5°C - 40°C:n lämpötilassa), erämaakuljetuksessa (4 vuorokautta

5°C - 60°C:n lämpötilassa) ja jäätymis-/sulamisjaksoissa (15 vuorokautta -20°C - 40°C:n lämpötilassa). Jos nämä lämpötilaolosuhteet on ylitetty, valmiste on hävitettävä.

Natriumkloridilla 9 mg/ml (0,9%) käyttövalmiiksi saatetun liuoksen on osoitettu säilyvän käytön aikana kemiallisesti ja fysikaalisesti stabiilina 6 tuntia 2°C - 40°C:n lämpötilassa. Mikrobiologiselta kannalta lääkevalmiste tulee käyttää välittömästi. Jos sitä ei käytetä välittömästi, käytön aikaiset säilytysajat ja olosuhteet ennen käyttöä ovat käyttäjän vastuulla, eivätkä ne saa normaalisti olla pidempiä kuin 6 tuntia 2°C - 8°C:n lämpötilassa.

6.4Säilytys

Säilytä alle 25°C.

Käyttökuntoon saatetun lääkevalmisteen säilytys, ks. kohta 6.3.

6.5Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot)

Väritön 250 ml lasi-injektiopullo (tyyppi II), joka on suljettu bromobutyylikumitulpalla ja muovikannella varustetulla alumiinikorkilla.

Kukin pakkaus sisältää kaksi injektiopulloa (kukin injektiopullo on pakattu pahvirasiaan), kaksi steriiliä siirtolaitetta, yhden steriilin laskimonsisäisen infuusiosarjan ja yhden steriilin lyhyen katetrin lapsille antoa varten.

6.6Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet

Ei erityisvaatimuksia hävittämisen suhteen.

Kukin injektiopullo saatetaan käyttövalmiiksi 100 ml:lla liuotinta mukana toimitettua steriiliä siirtovälinettä käyttäen. Suositeltu liuotin on natriumkloridi 9 mg/ml (0,9%) injektioneste, liuos. Vain jos natriumkloridi 9 mg/ml (0,9%) injektionestettä ei ole käytettävissä, voidaan käyttää Lactated Ringer -liuosta tai 50 mg/ml (5%) glukoosi-injektionestettä.

Liuos sekoitetaan heiluttelemalla tai kääntelemällä Cyanokit-injektiopulloa vähintään 30 sekuntia. Injektiopulloa ei saa ravistaa, sillä sen ravistaminen voi aiheuttaa liuoksen vaahtoutumisen ja siten vaikeuttaa käyttövalmiuden tarkastamista. Koska käyttövalmis liuos on tummanpunainen liuos, joitakin liukenemattomia hiukkasia ei ehkä nähdä. Pakkauksen sisältämää laskimonsisäistä infuusiosarjaa on tästä syystä käytettävä, sillä se sisältää asianmukaisen suodattimen. Tämä on esikäsiteltävä käyttövalmiilla liuoksella. Toista tämä menettely tarvittaessa toiselle injektiopullolle.

7.MYYNTILUVAN HALTIJA

SERB S.A.

Avenue Louise 480

1050 Brussels

Belgia

8.MYYNTILUVAN NUMERO(T)

EU/1/07/420/001

9.MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ

Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: 23. marraskuuta 2007

Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 20. heinäkuuta 2012

10.TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ

KK/VVVV

Lisätietoa tästä lääkevalmisteesta on Euroopan lääkeviraston verkkosivuilla

http://www.ema.europa.eu/.

1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI

Cyanokit 5 g infuusiokuiva-aine, liuosta varten

2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT

Injektiopullo sisältää 5 g hydroksokobalamiinia.

Kun infuusiokuiva-aine on saatettu käyttövalmiiksi 200 ml:lla liuotinta, yksi millilitra käyttövalmista liuosta sisältää 25 mg hydroksokobalamiinia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1.

3. LÄÄKEMUOTO

Infuusiokuiva-aine, liuosta varten.

Tummanpunainen kiteinen jauhe.

4. KLIINISET TIEDOT

4.1 Käyttöaiheet

Tiedetyn tai epäillyn syanidimyrkytyksen hoito kaikenikäisillä.

Cyanokit on annettava yhdessä asianomaisten dekontaminaatio- ja tukitoimenpiteiden kanssa (ks. kohta 4.4).

4.2 Annostus ja antotapa

Annostus

Aloitusannos

Aikuiset: Cyanokit-valmisteen aloitusannos on 5 g (200 ml, käyttövalmiin liuoksen täysi tilavuus).

Pediatriset potilaat: Lapsilla ja nuorilla (0-18-vuotiaat) Cyanokit-valmisteen aloitusannos on 70 mg/paino kg, mutta enintään 5 g.

Paino

 

 

 

 

 

 

 

kg

Aloitusannos:

 

 

 

 

 

 

 

g

0,35

0,70

1,40

2,10

2,80

3,50

4,20

ml

Seuraava annos

Myrkytyksen vaikeusasteesta ja kliinisestä vasteesta riippuen (ks. kohta 4.4) toinen annos voidaan antaa.

Aikuiset: Cyanokit-valmisteen seuraava annos on 5 g (200 ml, käyttövalmiin liuoksen täysi tilavuus).

Pediatriset potilaat: Lapsilla ja nuorilla (0-18-vuotiaat) Cyanokit-valmisteen seuraava annos on 70 mg/paino kg, mutta enintään 5 g.

Enimmäisannos

Aikuiset: Suositeltu enimmäisannos on yhteensä 10 g.

Pediatriset potilaat: Lapsilla ja nuorilla (0-18-vuotiaat) suositeltu enimmäisannos on yhteensä 140 mg/kg, mutta enintään 10 g.

Maksan ja munuaisten vajaatoiminta

Vaikka hydroksokobalamiinin turvallisuutta ja tehoa ei ole tutkittu munuaisten ja maksan vajaatoiminnan yhteydessä, Cyanokit-valmistetta annetaan kriisihoitona ainoastaan akuutissa hengenvaarallisessa tilanteessa eikä annoksen sovittaminen ole tarpeen näillä potilailla.

Antotapa

Cyanokit-valmisteen aloitusannos annetaan 15 minuutin kestoisena infuusiona laskimoon.

Toisen annoksen infuusionopeus on 15 minuutista (erittäin instabiileilla potilailla) 2 tuntiin potilaan voinnista riippuen.

Ks. kohdasta 6.6 ohjeet lääkevalmisteen saattamisesta käyttökuntoon ennen lääkkeen antoa.

4.3 Vasta-aiheet

Ei vasta-aiheita.

4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Syanidimyrkytyksen hoidon tulee kattaa hengitysteiden aukipysyvyyden välitön varmistus, riittävä happeutus ja nesteytys, kardiovaskulaarinen tuki sekä kohtausten hallinta. Altistumisreitin mukaiset dekontaminaatiotoimenpiteet on huomioitava.

Cyanokit ei korvaa happihoitoa, eikä se saa viivästyttää edellä mainittujen toimenpiteiden aloittamista.

Syanidimyrkytystä ja sen laajuutta ei ensin usein tunnisteta. Yleisesti käytettävissä olevaa nopeaa syanidimyrkytyksen vahvistavaa verikoetta ei ole olemassa. Hoitopäätökset on tehtävä kliinisen historian ja/tai syanidimyrkytyksen merkkien ja oireiden perusteella.

Syanidimyrkytys voi aiheutua altistumisesta tulen aiheuttamalle savulle suljetuissa tiloissa sekä altistumisesta syanidille hengittämällä, nielemällä tai ihokosketuksella. Syanidimyrkytyksen lähteitä ovat syaanivety ja sen suolat, syanogeenit, mukaan lukien syanogeeniset kasvit, alifaattiset nitriilit tai pitkäaikainen altistuminen natriumnitroprussidille.

Syanidimyrkytyksen merkit ja oireet

Syanidimyrkytyksen yleisiä merkkejä ja oireita ovat: pahoinvointi, oksentelu, päänsärky, muuttunut henkinen tila (esim. sekavuus, desorientaatio), rinnanahdistus, dyspnea, takypnea tai hyperpnea (varhainen), bradypnea tai apnea (myöhäinen), hypertensio (varhainen) tai hypotensio (myöhäinen), kardiovaskulaarinen kollapsi, kohtaukset tai kooma, mydriaasi sekä plasman laktaattipitoisuus

> 8 mmol/l.

Useiden loukkaantuneiden yhteydessä, kuten terrori-iskun tai kemiallisen suuronnettomuuden jälkeen, paniikkioireet takypnea ja oksentelu mukaan lukien saattavat muistuttaa syanidimyrkytyksen varhaisvaiheen oireita. Muuttunut henkinen tila (sekavuus ja desorientaatio) ja/tai mydriaasi viittaavat todelliseen syanidimyrkytykseen.

Inhalaatiovamma

Kaikilla inhalaatiovammapotilailla ei välttämättä ole syanidimyrkytystä, mutta heillä saattaa olla palovammoja ja traumoja sekä he ovat saattaneet altistua myös muille myrkyllisille aineille, mikä pahentaa kliinistä kuvaa. Ennen Cyanokit-valmisteen antamista suositellaan tarkistamaan, koskevatko seuraavat seikat kyseisiä henkilöitä:

altistuminen tulen aiheuttamalle savulle suljetussa tilassa

nokea suun, nenän ja/tai suunielun ympärillä

muuttunut henkinen tila.

Tässä tilanteessa hypotensio ja/tai plasman laktaattipitoisuus ≥ 10 mmol/l (korkeampi kuin merkkien ja oireiden yhteydessä mainittu pitoisuus, sillä hiilimonoksidi edistää maitohappoasidoosia) viittaavat suuressa määrin syanidimyrkytykseen. Edellä mainittujen merkkien yhteydessä Cyanokit-hoitoa ei tule viivästyttää plasman laktaattipitoisuuden määrittämiseksi.

Yliherkkyysreaktiot

Tiedetty yliherkkyys hydroksokobalamiinille tai B12-vitamiinille on huomioitava hyöty-/riski- analyysissä ennen Cyanokit-valmisteen antamista, sillä hydroksokobalamiinia saavilla potilailla voi esiintyä yliherkkyysreaktioita (ks. kohta 4.8).

Munuaisten toimintahäiriöt

Hydroksokobalamiinia saaneiden terveiden vapaaehtoisten virtsassa on todettu oksalaattikiviä. Potilailla, jotka ovat saaneet hydroksokobalamiinihoitoa tiedossa olevan tai epäillyn syanidimyrkytyksen jälkeen, on todettu akuuttia munuaisten vajaatoimintaa ja akuuttia tubulusnekroosia, munuaisten toiminnan heikkenemistä ja kalsiumoksalaattikiviä virtsassa. Joissakin tapauksissa potilaan toipuminen vaati hemodialyysihoitoa (ks. kohta 4.8).

Tämän vuoksi munuaisten toimintaa (myös plasman urea ja seerumin kreatiniinipitoisuutta) tulisi varmuuden vuoksi seurata säännöllisesti Cyanokit-valmisteen annon jälkeen, kunnes lääkityksen aloittamisesta on kulunut 7 vuorokautta.

Verenpaineen nousu

Hydroksokobalamiinia saavilla potilailla voi esiintyä ohimenevää, yleensä oireetonta verenpaineen nousua. Eniten verenpaineen on todettu nousseen infuusion loppuvaiheessa (ks. kohta 4.8).

Vaikutukset veren syanidimääritykseen

Hydroksokobalamiini alentaa veren syanidipitoisuuksia. Vaikka veren syanidipitoisuuden määritys ei ole välttämätöntä eikä se saa viivästyttää hydroksokobalamiinihoitoa, se saattaa olla hyödyllinen syanidimyrkytyksen dokumentoinnissa. Jos veren syaniditaso aiotaan määrittää, verinäytteen ottoa suositellaan ennen Cyanokit-hoiton aloittamista.

Haitat palovammojen arvioinnille

Hydroksokobalamiini voi tummanpunaisen värinsä vuoksi indusoida ihon värjäytymistä punaiseksi ja siten vaikeuttaa palovammojen arviointia. Iholeesiot, ödeema ja kipu viittaavat kuitenkin suuressa määrin palovammoihin.

Haitat laboratoriokokeille

Hydroksokobalamiini voi tummanpunaisen värinsä vuoksi vaikeuttaa laboratorioparametrien (esim. kliinisen kemian, hematologian, koagulaation ja virtsan parametrien) määritystä. In vitro -kokeet osoittavat, että haitan laajuus ja kesto riippuvat useista eri tekijöistä, kuten hydroksokobalamiinin annoksesta, analyytistä, analyytin pitoisuudesta, metodiikasta, analysaattorista, kobalamiini-(III)-

pitoisuuksista syanokobalamiini mukaan lukien sekä osittain näytteenoton ja määrityksen välisestä ajasta.

Seuraava taulukko, joka perustuu in vitro -tutkimuksiin ja terveiden vapaaehtoisten henkilöiden farmakokineettisiin tietoihin, kuvaa laboratoriokokeille aiheutuvaa haittaa, jota saatetaan todeta 5 g hydroksokobalamiiniannoksen jälkeen. 10 g annoksen jälkeen haitan voidaan olettaa kestävän

24 tuntia kauemmin. Haitan laajuus ja kesto syanidimyrkytyspotilailla voi vaihdella myrkytyksen vaikeusasteen mukaan. Tulokset voivat vaihdella huomattavasti analysaattorien välillä, minkä vuoksi laboratoriotulosten raportoinnissa ja tulkinnassa tulee noudattaa varovaisuutta.

Todetut hydroksokobalamiinin laboratoriokokeille aiheuttamat in vitro -haitat

Laboratorio-

Haittaa ei todettu

Keinotekoisesti

Keinotekoisesti

Ei ennustettavissa***

Haitan kesto

parametri

 

lisääntynyt*

vähentynyt*

 

5 g:n annoksen

 

 

 

 

 

jälkeen

Kliininen

Kalsium

Kreatiniini

Alaniiniamino-

Fosfaatti

24 tuntia

kemia

Natrium

Kokonais- ja

transferaasi (ALT)

Virtsahappo

bilirubiinia

 

Kaliun

konjugaattibili-

Amylaasi

Aspartaattiamino-

lukuun ottamatta

 

Kloridi

rubiini**

 

transferaasi (AST)

(enintään 4 vrk)

 

Urea

Triglyseridit

 

Kreatiinikinaasi (CK)

 

 

Gammaglutamyyli-

Kolesteroli

 

Kreatiinikinaasin

 

 

transferaasi (GGT)

Kokonaisproteiini

 

isoentsyymi MB

 

 

 

Glukoosi

 

(CKMB)

 

 

 

Albumiini

 

Laktaattidehydrogenaasi

 

 

 

Alkaalifosfataasi

 

(LDH)

 

Hematologia

Erytrosyytit

Hemoglobiini

 

 

12-16 tuntia

 

Hematokriitti

(Hb)

 

 

 

 

Punasolujen

Punasolujen

 

 

 

 

keskimääräinen

keskimääräinen

 

 

 

 

tilavuus (MCV)

hemoglobiini

 

 

 

 

Leukosyytit

(MCH)

 

 

 

 

Lymfosyytit

Punasolujen

 

 

 

 

Monosyytit

hemoglobiinin

 

 

 

 

Eosinofiilit

keskimääräinen

 

 

 

 

Neutrofiilit

pitoisuus

 

 

 

 

Verihiutaleet

(MCHC)

 

 

 

Koagulaatio

 

 

 

Aktivoitu partiaalinen

24 tuntia

 

 

 

 

tromboplastiiniaika

 

 

 

 

 

(aPTT)

 

 

 

 

 

Protrombiiniaika (PT)

 

 

 

 

 

Nopea tai INR

 

*≥ 10% haittaa todettu vähintään yhdessä analysaattorissa

**Keinotekoisesti vähennetty diatsomenetelmällä

***Ristiriitaiset tulokset

Käytetyt analysaattorit: ACL Futura (Instrumentation Laboratory), Axsym/Architect (Abbott), BM Coasys110 (Boehringer Mannheim), CellDyn 3700 (Abbott), Clinitek 500 (Bayer), Cobas Integra 700, 400 (Roche), Gen-S Coultronics, Hitachi 917, STA Compact, Vitros 950 (Ortho Diagnostics)

Hydroksokobalamiini saattaa haitata virtsan kaikkia kolorimetrisiä parametreja. Vaikutukset näihin kokeisiin kestävät normaalisti 48 tuntia 5 g annoksen jälkeen, mutta ne saattavat jatkua pidempiä jaksoja. Virtsan kolorimetristen kokeiden tulkinnassa tulee noudattaa varovaisuutta niin kauan kuin kromaturiaa esiintyy.

Haitat hemodialyysilaitteen toiminnassa

Hydroksokobalamiini saattaa tummanpunaisen värinsä vuoksi aiheuttaa hemodialyysilaitteiden sammumisen laitteiden havaitessa virheellisesti ”verenvuodon”. Tämä on huomioitava, ennen kuin hydroksokobalamiinilla hoidetulla potilaalla aloitetaan hemodialyysi.

Käyttö muiden syanidin vastalääkkeiden kanssa

Muiden syanidin vastalääkkeiden ja Cyanokit-valmisteen samanaikaisen annon turvallisuutta ei ole määritetty (ks. kohta 6.2). Kun toista syanidin vastalääkettä päätetään antaa Cyanokit-valmisteen kanssa, näitä lääkevalmisteita ei saa antaa samanaikaisesti samalla laskimoyhteydellä (ks. kohta 6.2).

4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset

Yhteisvaikutustutkimuksia ei ole tehty.

4.6 Hedelmällisyys, raskaus ja imetys

Raskaus

Eläinkokeissa on havaittu teratogeenisia vaikutuksia päivittäisen altistumisen jälkeen koko organogeneesin aikana (ks. kohta 5.3). Ei ole olemassa tarkkoja tietoja hydroksokobalamiinin käytöstä raskaana oleville naisille, eikä mahdollista riskiä ihmisille ei tunneta.

Ottaen kuitenkin huomioon:

-että hydroksokobalamiinia annetaan enintään kaksi pistosta

-mahdollisesti hengenvaarallinen tila

-vaihtoehtoisten hoitojen puute

hydroksokobalamiinia voidaan antaa raskaana olevalle naiselle.

Jos potilaan tiedetään olevan raskaana Cyanokit-hoidon aikana tai jos potilaan raskaus tulee tietoon Cyanokit-hoidon jälkeen, hoitoalan ammattilaisia kehotetaan ilmoittamaan heti raskaudenaikainen altistuminen myyntiluvan haltijalle ja/tai terveydenhuoltoviranomaisille sekä tarkasti seuraamaan raskautta ja sen lopputulosta.

Imetys

Koska hydroksokobalamiinia annetaan mahdollisesti hengenvaarallisissa tilanteissa, imetys ei ole vasta-aihe sen käytölle. Imetettyjä lapsia koskevien tietojen puuttuessa on suositeltavaa keskeyttää imetys Cyanokit-valmisteen saamisen jälkeen.

Hedelmällisyys

Hedelmällisyyttä koskevia tutkimuksia ei ole tehty (ks. kohta 5.3).

4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Ei merkityksellinen.

4.8 Haittavaikutukset

Yhteenveto turvallisuusprofiilista

Yhteensä 347 henkilöä altistettiin hydroksokobalamiinille kliinisissä tutkimuksissa. Näistä

347 henkilöstä 245 potilaan epäiltiin altistuneen syanidille hydroksokobalamiinin annon ajankohtana. Loput 102 henkilöä olivat terveitä vapaaehtoisia, jotka eivät olleet altistuneet syanidille hydroksokobalamiinin annon ajankohtana.

Haittavaikutusluettelo

Cyanokit-valmisteen käyttöön liittyen on raportoitu seuraavista haittavaikutuksista. Käytettävissä olevien tietojen vähäisyyden vuoksi haittavaikutusten taajuutta ei voida kuitenkaan arvioida.

Veri ja imukudos

Lymfosyyttien prosenttiosuuden pieneneminen.

Immuunijärjestelmä

Allergiset reaktiot mukaan lukien angioneuroottinen ödeema, äkillinen ihottuma, urtikaria ja pruritus.

Psyykkiset häiriöt

Levottomuus.

Hermosto

Muistihäiriöt; huimaus.

Silmät

Turvotus, ärsytys, punotus.

Sydän

Kammiolisälyönnit. Syanidimyrkytyspotilailla havaittiin sydämensykkeen nopeutumista.

Verisuonisto

Verenpaineen ohimenevä nousu, joka palautuu yleensä useassa tunnissa; kuumat aallot. Syanidimyrkytyspotilailla todettiin verenpaineen laskua.

Hengityselimet, rintakehä ja välikarsina

Pleuraeffuusio, dyspnea, kurkun ahtaus, kurkun kuivuus, rintavaivat.

Ruoansulatuselimistö

Vatsavaivat, dyspepsia, ripuli, oksentelu, pahoinvointi, dysfagia.

Iho ja ihonalainen kudos

Ihon ja limakalvojen reversiibeli värjäytyminen punaiseksi, jota esiintyy useimmilla potilailla enintään 15 vuorokauden ajan Cyanokit-valmisteen annon jälkeen.

Rakkulaihottuma, joka voi kestää useita viikkoja ja jota esiintyy pääasiassa kasvoissa ja niskassa.

Munuaiset ja virtsatiet

Akuutti munuaisten vajaatoiminta ja akuutti tubulusnekroosi, munuaisten toiminnan heikkeneminen, kalsiumoksalaattikivet virtsassa (ks. kohta 4.4).

Kromaturia: kaikilla potilailla esiintyy virtsan värjäytymistä tummanpunaiseksi, joka on melko selvää kolmena ensimmäisenä annon jälkeisenä vuorokautena. Virtsan värjäytyminen voi kestää jopa 35 vuorokautta Cyanokit-valmisteen annon jälkeen. (ks. kohta 4.4).

Yleisoireet ja antopaikassa todettavat haitat

Päänsärky; pistoskohdan reaktio; perifeerinen ödeema.

Tutkimukset

Cyanokit voi aiheuttaa plasman värjäytymistä punaisesti, mikä voi aiheuttaa tiettyjen laboratorioparametrien tasojen keinotekoista nousemista tai laskemista (ks. kohta 4.4).

Pediatriset potilaat

Hydroksokobalamiinilla hoidettuja lapsia (0-18-vuotiaat) koskevat vähäiset tiedot eivät osoittaneet eroja hydroksokobalamiinin turvallisuusprofiilissä aikuisten ja lasten välillä.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty–haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista liitteessä V luetellun kansallisen ilmoitusjärjestelmän kautta.

4.9 Yliannostus

Niinkin korkeiden kuin 15 g annosten annon yhteydessä ei ole raportoitu erityisistä annokseen liittyvistä haittavaikutuksista. Yliannostuksen yhteydessä hoito kohdistuu oireiden hallintaan. Hemodialyysi voi silloin olla tehokas, mutta sitä tulee käyttää ainoastaan merkittävän hydroksokobalamiiniin liittyvän myrkytyksen yhteydessä. Tummanpunaisen värinsä vuoksi hydroksokobalamiini saattaa kuitenkin haitata hemodialyysilaitteiden toimintaa (ks. kohta 4.4).

5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET

5.1 Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: vastalääkkeet, ATC-koodi: V03AB33

Vaikutusmekanismi

Hydroksokobalamiinin vaikutus syanidimyrkytyksen hoidossa perustuu sen kykyyn sitoa tiiviisti syanidi-ioneja. Jokainen hydroksokobalamiinimolekyyli pystyy sitomaan yhden syanidi-ionin korvaamalla trivalenttiin koboltti-ioniin yhdistetyn hydroksoligandin syanokobalaamin muodostamiseksi. Syanokobalaami on stabiili ja myrkytön yhdiste, joka erittyy virtsaan.

Teho

Eettisistä syistä ihmisille ei ole suoritettu kontrolloituja tehokkuutta koskevia tutkimuksia.

Eläinfarmakologia

Hydroksokobalamiinin tehokkuutta tutkittiin syanidilla myrkytetyillä aikuisilla koirilla suoritetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Koirat myrkytettiin antamalla laskimoon kuolettava annos kaliumsyanidia. Koirat saivat sen jälkeen natriumkloridia 9 mg/ml, 75 mg/kg tai 150 mg/kg hydroksokobalamiinia, joka annettiin laskimoon 7,5 minuutin aikana. Annokset 75 mg/kg ja

150 mg/kg vastaavat suurin piirtein 5 g ja 10 g hydroksokobalamiiniannoksia ihmisillä, ei ainoastaan painon vaan myös hydroksokobalamiinin Cmax-arvon perusteella [kokonaiskobalamiini-(III), ks. kohta 5.2].

Eloonjäämisluku neljän tunnin ja 14 vuorokauden kuluttua oli huomattavasti suurempi 75 mg/kg ja 150 mg/kg hydroksokobalamiiniannoksen ryhmissä verrattuna koiriin, jotka saivat pelkästään natriumkloridia 9 mg/ml:

Syanidilla myrkytettyjen koirien eloonjäämisluvut

 

 

Hoito

 

 

Natriumkloridi

Hydroksokobalamiini

 

9 mg/ml

75 mg/kg

150 mg/kg

Parametri

(N=17)

(N=19)

(N=18)

Eloonjäämisluku 4 tunnin kuluttua, N (%)

7 (41)

18 (95)*

18 (100)*

Eloonjäämisluku 14 vrk kuluttua, N (%)

3 (18)

15 (79)*

18 (100)*

* p< 0,025

Histopatologiassa todettiin aivoleesioita, jotka olivat yhdenmukaisia syanidin indusoiman hypoksian kanssa. Aivoleesioiden esiintyvyys oli selvästi pienempi koirilla, jotka saivat 150 mg/kg hydroksokobalamiinia, kuin koirilla, jotka saivat 75 mg/kg hydroksokobalamiinia tai natriumkloridia 9 mg/ml.

Hemodynamiikan sekä sen jälkeen verikaasu-, pH- ja laktaattiarvojen nopea ja täydellinen palautuminen syanidimyrkytyksen jälkeen paransivat todennäköisesti hydroksokobalamiinilla hoidettujen koirien hoitotuloksia. Hydroksokobalamiini alensi veren koko syanidipitoisuutta noin 120 nmol/ml:sta 30-40 nmol/ml:aan infuusion loppuun mennessä verrattuna 70 nmol/ml:aan koirilla, jotka saivat pelkästään natriumkloridia 9 mg/ml.

Syanidimyrkytyspotilaat

Hydroksokobalamiinin tehoa vastalääkkeenä tutkineisiin kliinisiin tutkimuksiin osallistui yhteensä 245 potilasta, joilla epäiltiin tai tiedettiin olevan syanidimyrkytys. 213 potilaasta, joiden hoitotulos tiedettiin, eloon jäi 58%. 89 menehtyneestä potilaasta 63 potilaalla oli hoidon alussa sydämenpysähdys, mikä viittaa siihen, että useilla näistä potilaista oli lähes varmasti parantumaton aivovaurio ennen hydroksokobalamiinin antoa. 144 potilaasta, joilla ei ollut sydämenpysähdystä hoidon alussa ja joiden hoitotulokset tiedettiin, eloon jäi 118 (82%). Lisäksi 34 potilaasta, joilla syanidipitoisuuden tiedettiin olevan kuolettavan annosrajan yläpuolella (≥ 100 µmol/l), eloon jäi 21 (62%) hydroksokobalamiinihoiton jälkeen.

Hydroksokobalamiinin antoon liittyi yleisesti verenpaineen normalisoituminen (systolinen verenpaine > 90 mmHg) 17 potilaalla 21 potilaasta (81%), joilla oli matala verenpaine (systolinen verenpaine > 0 ja ≤ 90 mmHg) syanidille altistumisen jälkeen. Tapauksissa, joissa neurologinen arviointi ajan myötä oli mahdollista (96 potilasta 171 potilaasta, joilla oli neurologisia oireita ennen hydroksokobalaamin antoa), 51 (53%) hydroksokobalamiinia saaneen potilaan tila parani tai palautui täysin ennalleen.

Vanhukset

Noin 50 vähintään yli 65-vuotiasta tiedettyä tai epäiltyä syanidipotilasta sai hydroksokobalamiinia kliinisissä tutkimuksissa. Yleisesti ottaen hydroksokobalamiinin tehokkuus näillä potilailla vastasi tehokkuutta nuoremmilla potilailla.

Pediatriset potilaat

Valmisteen tehokkuutta lapsilla käsittelevää dokumentaatiota on käytettävissä 54 lapsipotilaasta. Lapsipotilaiden keskimääräinen ikä oli noin kuusi vuotta ja hydroksokobalamiinin keskimääräinen annos noin 120 mg/paino kg. 41 %:n eloonjäämisluku riippui hyvin paljon kliinisestä tilanteesta.

20 lapsipotilaasta, joilla hoidon alussa ei ollut sydämenpysähdystä, 18 (90 %) jäi eloon. Näistä neljällä todettiin jälkiseurauksia. Yleisesti ottaen hydroksokobalamiinin tehokkuus lapsipotilailla vastasi tehokkuutta aikuisilla.

5.2 Farmakokinetiikka

Cyanokit-valmiste sitoutuu merkittävällä tavalla laskimonsisäisen annon jälkeen plasman proteiineihin ja molekyylipainoltaan pieniin fysiologisiin yhdisteisiin, jolloin se muodostaa eri kobalamiini-(III)-

komplekseja korvaamalla hydroksoligandin. Hydroksokobalamiinia sisältäviä muodostuneita molekyylipainoltaan pieniä kobalamiineja-(III) kutsutaan vapaiksi kobalamiineiksi-(III); vapaiden ja proteiineihin sidottujen kobalamiinien summaa kutsutaan kokonaiskobalamiineiksi-(III). Kaikkien johdannaisten summalle altistumisen tarkastelemiseksi hydroksokobalamiinien sijasta tutkittiin kobalamiinien-(III) farmakokinetiikkaa, johon vaadittiin pitoisuusyksikkö µg eq/ml (ts. kobalamiini-(III)-kokonaisuus ilman erityistä ligandia).

Annokseen verrannollisia farmakokineettisiä ominaisuuksia tarkasteltiin annettaessa laskimoon 2,5-10 g Cyanokit-valmistetta yksittäisannoksena terveille vapaaehtoisille. 113 ja 579 µg eq/ml:n

keskimääräiset vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) Cmax-arvot määritettiin 5 g Cyanokit-annoksen jälkeen (suositeltu aloitusannos). Samoin 197 ja 995 µg eq/ml:n keskimääräiset vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) Cmax-arvot määritettiin 10 g Cyanokit-annoksen jälkeen. Vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) vallitseva keskimääräinen puoliintumisaika oli noin 26-31 tuntia 5 ja 10 g annostasolla.

Virtsaan erittyneiden kobalamiinien-(III) keskimääräinen kokonaismäärä 72 tunnin näytteenkeräysajalla oli noin 60% Cyanokit-annoksen ollessa 5 g ja noin 50% Cyanokit-annoksen ollessa 10 g. Kokonaiserityksen virtsaan laskettiin olevan vähintään 60-70% annetusta annoksesta. Suurin osa virtsaan erittymisestä tapahtui ensimmäisen 24 tunnin aikana, mutta punaiseksi värjäytynyttä virtsaa todettiin jopa 35 vuorokauden kuluttua laskimonsisäisestä infuusiosta.

Painoon suhteutettuna mies- ja naishenkilöillä ei todettu suuria eroja vapaiden ja kokonaiskobalamiinien-(III) plasman ja virtsan farmakokineettisissä parametreissa 5 g ja 10 g Cyanokit-annoksen annon jälkeen.

Syanidimyrkytyksen saaneissa potilaissa hydroksokobalamiinin odotetaan sitovan syanidia syanokobalamiinin muodostamiseksi, joka erittyy virtsaan. Kokonaiskobalamiinien-(III) farmakokinetiikkaan tässä ryhmässä saattaa vaikuttaa elimistön syanidikuormitus, sillä syanokobalamiinin puoliintumisajan raportoitiin olevan 2-3 kertaa alempi kuin kokonaiskobalamiini-(III):n puoliintumisajan terveillä vapaaehtoisilla.

5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Nukutetuissa kaneissa hydroksokobalamiini vahvisti hemodynaamisia vaikutuksia (kohonnut keskimääräinen valtimoverenpaine ja kokonaisääreisvastus, laskenut sydämen minuuttitilavuus) suhteessa sen typpioksidin poistokykyyn.

Kerta- ja toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta ja genotoksisuutta koskevissa konventionaalisissa tutkimuksissa ei tunnistettu erityistä vaaraa ihmisille. Maksan ja munuaisen todettiin olevan pääasialliset kohde-elimet. Löydökset havaittiin kuitenkin vain altistumistasoilla, joita pidettiin ihmiselle riittävää annostusta korkeampana, mikä viittaa niillä olevan kliiniseltä kannalta vain vähäinen merkitys. Erityisesti koirilla todettiin maksafibroosia, kun hydroksokobalamiinia annettiin neljän viikon ajan 300 mg/kg. Tämän löydöksen merkittävyys ihmisille on epätodennäköinen, sillä sitä ei ole raportoitu hydroksokobalamiinilla suoritetuissa lyhyen aikavälin tutkimuksissa.

Kehitystoksisuutta, mukaan lukien teratogeenisyys, havaittiin rotilla ja kaneilla annoksen ollessa vähintään 150 mg/kg annettuna päivittäin koko organogeneesin aikana. Annos 150 mg/kg vastaa suurin piirtein suurinta ihmiselle suositeltua annosta.

Tietoja vaikutuksesta miesten ja naisten hedelmällisyyteen tai peri- ja postnataaliseen kehitykseen ei ole. Hydroksokobalamiinin karsinogeenistä potentiaalia ei ole määritetty.

6. FARMASEUTTISET TIEDOT

6.1 Apuaineet

Vetykloridihappo (pH:n säätämiseen)

6.2 Yhteensopimattomuudet

Lääkevalmistetta ei saa sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa, lukuun ottamatta niitä, jotka mainitaan kohdassa 6.6.

Fysikaalista yhteensopimattomuutta (hiukkasten muodostumista) todettiin sekoitettaessa käyttövalmista hydroksokobalamiiniliuosta seuraavien lääkevalmisteiden kanssa: diatsepaami, dobutamiini, dopamiini, fentanyyli, nitroglyseriini, pentobarbitaali, fenytoiininatrium, propofoli ja tiopentaali.

Kemiallista yhteensopimattomuutta todettiin sekoitettaessa käyttövalmista hydroksokobalamiiniliuosta seuraavien lääkevalmisteiden kanssa: epinefriini, lidokaiinihydrokloridi, adenosiini, atropiini, midatsolaami, ketamiini, suksinyylikoliinikloridi, amiodaronihydrokloridi, natriumbikarbonaatti, natriumtiosulfaatti, natriumnitriitti, ja sitä raportoitiin askorbiinihapon kanssa.

Sen vuoksi näitä ja muita lääkevalmisteita ei tule antaa samanaikaisesti hydroksokobalamiinin kanssa samalla laskimoyhteydellä.

Hydroksokobalamiinin ja verituotteiden (kokoveri, pakatut punasolut, verihiutaletiiviste ja tuorepakastettu plasma) antoa samanaikaisesti samalla laskimoyhteydellä ei suositella.

6.3 Kestoaika

3 vuotta.

Polikliinisessä käytössä Cyanokit voidaan altistaa lyhyeksi ajaksi lämpötilan vaihteluille tavallisessa kuljetuksessa (15 vuorokautta 5°C - 40°C:n lämpötilassa), erämaakuljetuksessa (4 vuorokautta

5°C - 60°C:n lämpötilassa) ja jäätymis-/sulamisjaksoissa (15 vuorokautta -20°C - 40°C:n lämpötilassa). Jos nämä lämpötilaolosuhteet on ylitetty, valmiste on hävitettävä.

Natriumkloridilla 9 mg/ml (0,9%) käyttövalmiiksi saatetun liuoksen on osoitettu säilyvän käytön aikana kemiallisesti ja fysikaalisesti stabiilina 6 tuntia 2°C - 40°C:n lämpötilassa. Mikrobiologiselta kannalta lääkevalmiste tulee käyttää välittömästi. Jos sitä ei käytetä välittömästi, käytön aikaiset säilytysajat ja olosuhteet ennen käyttöä ovat käyttäjän vastuulla, eivätkä ne saa normaalisti olla pidempiä kuin 6 tuntia 2°C - 8°C:n lämpötilassa.

6.4 Säilytys

Säilytä alle 25°C.

Käyttökuntoon saatetun lääkevalmisteen säilytys, ks. kohta 6.3.

6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoko (pakkauskoot)

Väritön 250 ml lasi-injektiopullo (tyyppi I), joka on suljettu bromobutyylikumitulpalla ja muovikannella varustetulla alumiinikorkilla.

Kukin pakkaus sisältää yhden pahvirasiaan pakatun injektiopullon, yhden steriilin siirtolaitteen, yhden steriilin laskimonsisäisen infuusiosarjan ja yhden steriilin lyhyen katetrin lapsille antoa varten.

6.6 Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet

Ei erityisvaatimuksia hävittämisen suhteen.

Kukin injektiopullo saatetaan käyttövalmiiksi 200 ml:lla liuotinta mukana toimitettua steriiliä siirtovälinettä käyttäen. Suositeltu liuotin on natriumkloridi 9 mg/ml (0,9%) injektioneste, liuos. Vain jos natriumkloridi 9 mg/ml (0,9%) injektionestettä ei ole käytettävissä, voidaan käyttää Lactated Ringer -liuosta tai 50 mg/ml (5%) glukoosi-injektionestettä.

Liuos sekoitetaan heiluttelemalla tai kääntelemällä Cyanokit-injektiopulloa vähintään 1 minuutti. Injektiopulloa ei saa ravistaa, sillä sen ravistaminen voi aiheuttaa liuoksen vaahtoutumisen ja siten vaikeuttaa käyttövalmiuden tarkastamista. Koska käyttövalmis liuos on tummanpunainen liuos, joitakin liukenemattomia hiukkasia ei ehkä nähdä. Pakkauksen sisältämää laskimonsisäistä infuusiosarjaa on tästä syystä käytettävä, sillä se sisältää asianmukaisen suodattimen. Tämä on esikäsiteltävä käyttövalmiilla liuoksella.

7. MYYNTILUVAN HALTIJA

SERB S.A.

Avenue Louise 480

1050 Brussels

Belgia

8. MYYNTILUVAN NUMERO(T)

EU/1/07/420/002

9. MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ

Myyntiluvan myöntämisen päivämäärä: 23. marraskuuta 2007

Viimeisimmän uudistamisen päivämäärä: 20. heinäkuuta 2012

10. TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ

KK/VVVV

Lisätietoa tästä lääkevalmisteesta on Euroopan lääkeviraston verkkosivuilla

http://www.ema.europa.eu/.

Kommentit

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Apua
  • Get it on Google Play
  • Lisätietoja
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    lista reseptilääkkeistä