Finnish
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Suliqua (insulin glargine / lixisenatide) – Valmisteyhteenveto - A10AE

Updated on site: 10-Oct-2017

Lääkkeen nimiSuliqua
ATC-koodiA10AE
Lääkeaineinsulin glargine / lixisenatide
Valmistajasanofi-aventis groupe

Tähän lääkkeeseen kohdistuu lisäseuranta. Tällä tavalla voidaan havaita nopeasti uutta turvallisuutta koskevaa tietoa. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan epäillyistä lääkkeen haittavaikutuksista. Ks. kohdasta 4.8, miten haittavaikutuksista ilmoitetaan.

1.LÄÄKEVALMISTEEN NIMI

Suliqua 100 yksikköä/ml + 50 mikrogrammaa/ml injektioneste, liuos, esitäytetty kynä Suliqua 100 yksikköä/ml + 33 mikrogrammaa/ml injektioneste, liuos, esitäytetty kynä

2.VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT

Suliqua 100 yksikköä/ml + 50 mikrogrammaa/ml injektioneste, liuos, esitäytetty kynä

Yksi esitäytetty kynä sisältää 300 yksikköä glargininsuliinia* ja 150 mikrogrammaa liksisenatidia 3 ml:ssa liuosta.

Yksi ml sisältää 100 yksikköä glargininsuliinia ja 50 mikrogrammaa liksisenatidia.

Yksi annosaskelma sisältää 1 yksikön glargininsuliinia ja 0,5 mikrogrammaa liksisenatidia.

Suliqua 100 yksikköä/ml + 33 mikrogrammaa/ml injektioneste, liuos, esitäytetty kynä

Yksi esitäytetty kynä sisältää 300 yksikköä glargininsuliinia ja 100 mikrogrammaa liksisenatidia 3 ml:ssa liuosta.

Yksi ml sisältää 100 yksikköä glargininsuliinia ja 33 mikrogrammaa liksisenatidia.

Yksi annosaskelma sisältää 1 yksikön glargininsuliinia ja 0,33 mikrogrammaa liksisenatidia.

*Glargininsuliini on tuotettu yhdistelmä-DNA-tekniikalla Escherichia colia käyttäen.

Annosaskelmien määrä näkyy kynän annosikkunassa.

Apuaine(et), joiden vaikutus tunnetaan:

Yksi ml sisältää 2,7 milligrammaa metakresolia.

Täydellinen apuaineluettelo, ks. kohta 6.1.

3.LÄÄKEMUOTO

Injektioneste, liuos (injektioneste). SoloStar

Kirkas, väritön liuos.

4.KLIINISET TIEDOT

4.1Käyttöaiheet

Suliqua on tarkoitettu aikuisille tyypin 2 diabetes mellituksen hoitoon verenglukoositasapainon parantamiseksi yhdistelmähoitona metformiinin kanssa, kun metformiinilla yksin tai metformiinilla yhdessä toisen suun kautta otettavan, verenglukoosipitoisuutta alentavan lääkevalmisteen tai perusinsuliinin kanssa ei saavuteta riittävää verenglukoositasapainoa (ks. kohdista 4.4 ja 5.1 saatavilla oleva tieto eri yhdistelmistä).

4.2Annostus ja antotapa

Suliqua-valmistetta on saatavana kahdessa kynässä, joissa on eri annosteluvaihtoehdot, eli Suliqua (10–40) kynä ja Suliqua (30–60) kynä. Kynävahvuuksien differointi perustuu kynän annosväliin.

Suliqua 100 yksikköä/ml + 50 mikrogrammaa/ml esitäytetyllä kynällä voidaan antaa annosaskelmia, jotka sisältävät 10–40 yksikköä glargininsuliinia yhdessä 5–

20 mikrogramman liksisenatidiannoksen kanssa (Suliqua (10–40) kynä).

Suliqua 100 yksikköä/ml + 33 mikrogrammaa/ml esitäytetyllä kynällä voidaan antaa annosaskelmia, jotka sisältävät 30–60 yksikköä glargininsuliinia yhdessä 10–

20 mikrogramman liksisenatidiannoksen kanssa (Suliqua (30–60) kynä).

Lääkitysvirheiden välttämiseksi lääkkeen määrääjän on varmistettava, että lääkemääräyksessä mainitaan oikea Suliqua-vahvuus ja annosaskelmien määrä (ks. kohta 4.4).

Annostus

Annos on määritettävä yksilöllisesti kliiniseen vasteeseen perustuen ja sitä titrataan potilaan insuliinintarpeen mukaan. Liksisenatidiannos suurenee tai pienenee glargininsuliiniannoksen myötä ja se riippuu myös käytettävästä kynästä.

Aloitusannos

Hoito perusinsuliinilla tai muulla suun kautta otettavalla diabeteslääkkeellä kuin metformiinilla on lopetettava ennen Suliqua-hoidon aloittamista.

Suliqua-aloitusannos määritetään aiemman diabeteslääkityksen perusteella ja niin, ettei suositeltu 10 mikrogramman aloitusannos liksisenatidia ylity:

 

 

 

 

 

 

Aiempi hoito

 

 

 

 

 

Suun kautta

 

Glargininsuliini

 

Glargininsuliini

 

 

 

otettava

 

(100 yksikköä/ml)**

 

(100 yksikköä/ml)**

 

 

 

diabeteslääkitys

 

≥ 20 < 30 yksikköä

 

≥ 30 ≤ 60 yksikköä

 

 

 

(potilas ei ole

 

 

 

 

 

 

 

 

aiemmin saanut

 

 

 

 

 

 

 

 

insuliinia)

 

 

 

 

 

 

Suliqua

 

10 annosaskelmaa

 

20 annosaskelmaa

 

 

Aloitus-

(1040) kynä

 

(10 yksikköä/

 

(20 yksikköä/

 

 

annos ja

 

 

5 mikrog)*

 

10 mikrog)*

 

 

kynä

Suliqua

 

 

 

 

 

 

 

30 annosaskelmaa

 

(3060) kynä

 

 

 

 

 

 

 

(30 yksikköä/

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10 mikrog)*

*Yksikköä glargininsuliinia (100 yksikköä/ml) / mikrog liksisenatidia

**Jos potilas on käyttänyt eri perusinsuliinia:

Jos potilas on käyttänyt kahdesti vuorokaudessa annosteltavaa perusinsuliinia tai glargininsuliinia (300 yksikköä/ml), aiemmin käytettyä kokonaisvuorokausiannosta on pienennettävä 20 prosentilla Suliqua-aloitusannosta valittaessa.

Minkä muun tahansa perusinsuliinin suhteen on noudatettava samaa perussääntöä kuin glargininsuliinin (100 yksikköä/ml) suhteen.

Enimmäisvuorokausiannos on 60 yksikköä glargininsuliinia ja 20 mikrog liksisenatidia, joka vastaa 60 annosaskelmaa.

Suliqua pistetään kerran vuorokaudessa 1 tunnin sisällä ennen ateriaa. On suositeltavaa, että pistos otetaan päivittäin ennen samaa ateriaa, kun annostelulle sopivin päivän ateria on valittu.

Annostitraus

Suliqua-valmistetta on annosteltava potilaan yksilöllisen insuliinintarpeen mukaisesti. On suositeltavaa optimoida verenglukoositasapaino säätämällä annosta plasman paastoglukoosipitoisuuden perusteella (ks. kohta 5.1).

Siirtymisen aikana ja sitä seuraavina viikkoina suositellaan tarkkaa verensokerin seurantaa.

Jos hoito aloitetaan Suliqua (10–40) kynällä, annosta voidaan suurentaa 40 annosaskelmaan saakka tällä kynällä.

Jos annos on > 40 annosaskelmaa/vrk, titrausta on jatkettava Suliqua (30–60) kynällä.

Jos hoito aloitetaan Suliqua (30–60) kynällä, annosta voidaan suurentaa 60 annosaskelmaan saakka tällä kynällä.

Jos annos on > 60 annosaskelmaa/vrk, Suliqua-valmistetta ei pidä käyttää.

Potilaan ei pidä muuttaa Suliqua-annosta tai annostelun ajoitusta muutoin kuin lääkärin valvonnassa ja verensokeriarvoja asianmukaisesti seuraten (ks. kohta 4.4).

Erityispotilasryhmät

Iäkkäät (≥ 65-vuotiaat)

Suliqua-valmistetta voidaan käyttää iäkkäille potilaille. Annos on sovitettava yksilöllisesti verensokeriseurantaan perustuen. Ikääntymisen myötä heikkenevä munuaisten toiminta voi tasaisesti vähentää iäkkäiden potilaiden insuliinintarvetta. Liksisenatidiannosta ei tarvitse muuttaa iän perusteella. Kokemusta ≥ 75-vuotiaiden potilaiden hoidosta Suliqua-valmisteella on vähän.

Munuaisten vajaatoiminta

Suliqua-valmistetta ei suositella potilaille, joilla on vaikea munuaisten vajaatoiminta tai loppuvaiheen munuaissairaus, sillä liksisenatidin käytöstä tässä potilasryhmässä ei ole riittävästi kokemusta. Liksisenatidiannosta ei tarvitse muuttaa, jos potilaalla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta.

Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden insuliinintarve voi olla pienentynyt, koska insuliinin hajoaminen on hidastunut.

Tiheä verensokerin seuranta ja annoksen muuttaminen voivat olla tarpeen, jos Suliqua-valmistetta käyttävällä potilaalla on lievä tai keskivaikea munuaisten vajaatoiminta.

Maksan vajaatoiminta

Liksisenatidiannosta ei tarvitse muuttaa maksan vajaatoimintapotilaille (ks. kohta 5.2). Maksan vajaatoimintapotilaiden insuliinintarve voi olla pienentynyt, koska heidän elimistönsä glukoneogeneesikapasiteetti on heikentynyt ja insuliinin hajoaminen on hidastunut. Tiheä verensokerin seuranta ja annoksen muuttaminen voivat olla tarpeen, jos Suliqua-valmistetta käyttävällä potilaalla on maksan vajaatoiminta.

Pediatriset potilaat

Ei ole asianmukaista käyttää Suliqua-valmistetta pediatristen potilaiden hoitoon.

Antotapa

Suliqua pistetään vatsan, olkavarren tai reiden ihon alle.

Lipodystrofiariskin pienentämiseksi pistoskohtaa on vaihdeltava saman alueen sisällä (vatsa, olkavarsi tai reisi) kerrasta toiseen (ks. kohta 4.8).

Potilasta on neuvottava käyttämään aina uutta neulaa. Insuliinikynän neulojen uudelleen käyttäminen lisää neulan tukkeutumisen riskiä, jolloin pistettävä annos voi olla liian pieni tai suuri. Neulan tukkeutuessa potilaan on noudatettava pakkausselosteen mukana olevissa käyttöohjeissa annettuja ohjeita (ks. kohta 6.6).

Annosteluvirheiden ja mahdollisen yliannostuksen välttämiseksi Suliqua-valmistetta ei saa vetää ruiskuun esitäytetyn kynän sylinteriampullista (ks. kohta 4.4).

4.3Vasta-aiheet

Yliherkkyys vaikuttaville aineille tai kohdassa 6.1 mainituille apuaineille.

4.4Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet

Suliqua-valmistetta ei pidä käyttää tyypin 1 diabeteksen tai diabeettisen ketoasidoosin hoitoon.

Hypoglykemia

Hypoglykemia oli useimmiten raportoitu haittavaikutus Suliqua-hoidon aikana (ks. kohta 4.8). Hypoglykemiaa voi ilmetä, jos Suliqua-annos on tarvetta suurempi.

Erityisen tarkkaa seurantaa ja mahdollisesti annoksen sovittamista vaativat hypoglykemia-alttiutta lisäävät tekijät, kuten:

-pistosalueen muutos

-insuliiniherkkyyden paraneminen (esim. stressitekijöiden poistumisesta johtuen)

-epätavallinen, lisääntynyt tai pitkäaikainen fyysinen rasitus

-muu sairaus (esim. oksentelu, ripuli)

-riittämätön ruokailu

-ruokailun jättäminen väliin

-alkoholinkäyttö

-tietyt hoitamattomat endokriiniset häiriöt (esim. kilpirauhasen vajaatoiminta ja aivolisäkkeen etulohkon tai lisämunuaisen kuoren vajaatoiminta)

-tiettyjen muiden lääkkeiden samanaikainen käyttö (ks. kohta 4.5)

-liksisenatidin ja/tai insuliinin käyttö yhdessä sulfonyyliurean kanssa voi lisätä hypoglykemiariskiä. Siksi Suliqua-valmistetta ei pidä käyttää yhdessä sulfonyyliurean kanssa.

Suliqua-annos määritetään yksilöllisesti hoitovasteesta riippuen ja sitä titrataan potilaan insuliinintarpeen mukaan (ks. kohta 4.2).

Akuutti haimatulehdus

Glukagonin kaltaisen peptidi-1:n (GLP-1) reseptoriagonistien käyttöön on liittynyt akuutin haimatulehduksen riski. Liksisenatidin käytön yhteydessä on raportoitu joitakin akuutteja haimatulehdustapauksia, mutta syy-yhteyttä ei ole vahvistettu. Potilaalle on kerrottava akuutin haimatulehduksen tyypillisistä oireista eli pitkittyvästä, vaikeasta vatsakivusta. Jos haimatulehdusta epäillään, Suliqua-hoito on lopetettava. Jos akuutti haimatulehdus varmistuu, liksisenatidihoitoa ei saa aloittaa uudelleen. Varovaisuus on tarpeen, jos potilaalla on anamneesissa haimatulehdus.

Vaikea ruoansulatuskanavan sairaus

GLP-1-reseptoriagonistien käyttöön voi liittyä ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia. Suliqua- valmistetta ei ole tutkittu potilailla, joilla on vaikea ruoansulatuskanavan sairaus, esim. vaikea gastropareesi. Suliqua-valmisteen käyttö ei siis ole suositeltavaa tässä potilasryhmässä.

Vaikea munuaisten vajaatoiminta

Valmisteen käytöstä vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (kreatiniinipuhdistuma alle 30 ml/min) tai loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitoon ei ole kokemusta. Käyttöä ei suositella, jos potilaalla on vaikea munuaisten vajaatoiminta tai loppuvaiheen munuaisten vajaatoiminta (ks. kohdat 4.2 ja 5.2).

Muiden lääkevalmisteiden samanaikainen käyttö

Liksisenatidi hidastaa mahan tyhjenemistä, mikä voi hidastaa suun kautta otettavien lääkevalmisteiden imeytymistä. Suliqua-valmisteen käytössä on noudatettava varovaisuutta, jos potilas käyttää suun

kautta otettavia lääkevalmisteita, joiden nopea imeytyminen ruoansulatuskanavasta on tarpeen, jotka edellyttävät huolellista kliinistä seurantaa tai joiden terapeuttinen leveys on kapea. Tällaisten lääkevalmisteiden käyttöä koskevia spesifisiä ohjeita esitetään kohdassa 4.5.

Nestehukka

Suliqua-valmistetta käyttävälle potilaalle on kerrottava ruoansulatuskanavan haittavaikutuksiin liittyvästä nestehukkariskistä, ja potilasta on kehotettava ryhtymään varotoimiin nestehukan välttämiseksi.

Vasta-aineiden muodostus

Suliqua-valmisteen anto voi aiheuttaa glargininsuliini- ja/tai liksisenatidivasta-aineiden muodostusta. Näiden vasta-aineiden esiintyminen voi harvoissa tapauksissa vaatia Suliqua-annoksen säätämistä hyper- tai hypoglykemiataipumuksen korjaamiseksi.

Lääkehoitoon liittyvien virheiden ehkäisy

Potilasta on neuvottava tarkistamaan aina ennen pistämistä kynän etiketti, jotta lääkitysvirheet kahden eri Suliqua-vahvuuden välillä sekä muiden pistettävien diabeteslääkkeiden kanssa vältetään. Annosteluvirheiden ja mahdollisen yliannoksen välttämiseksi potilaan tai terveydenhuollon ammattilaisen ei pidä koskaan vetää lääkeainetta ruiskuun esitäytetyn kynän sylinteriampullista.

Potilasryhmät, joilla valmisteen käyttöä ei ole tutkittu

Siirtymistä GLP-1-reseptoriagonistista Suliqua-valmisteeseen ei ole tutkittu.

Suliqua-valmisteen käyttöä yhdessä DPP-4:n estäjien, sulfonyyliureoiden, glinidien, pioglitatsonin ja SGLT-2:n estäjien kanssa ei ole tutkittu.

Apuaineet

Tämä lääkevalmiste sisältää alle 1 mmol (23 mg) natriumia annosta kohti eli se on käytännössä natriumiton.

Tämä lääkevalmiste sisältää metakresolia, joka voi aiheuttaa allergisia reaktioita.

4.5Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset

Suliqua-valmisteella ei ole tehty yhteisvaikutustutkimuksia. Alla oleva tieto perustuu yksittäisistä lääkeaineista tehtyihin tutkimuksiin.

Farmakodynaamiset yhteisvaikutukset

Monet aineet vaikuttavat glukoosiaineenvaihduntaan ja voivat vaatia Suliqua-annoksen muuttamista.

Verensokeria alentavaa vaikutusta voivat voimistaa ja hypoglykemiariskiä lisätä mm. diabeteslääkkeet, angiotensiinikonvertaasin (ACE:n) estäjät, disopyramidi, fibraatit, fluoksetiini, monoamiinioksidaasin (MAO:n) estäjät, pentoksifylliini, propoksifeeni, salisylaatit ja sulfonamidiantibiootit.

Aineita, jotka voivat heikentää verensokeria alentavaa vaikutusta, ovat kortikosteroidit, danatsoli, diatsoksidi, diureetit, glukagoni, isoniatsidi, estrogeenit ja progestiinit, fentiatsiinin johdokset, kasvuhormoni, sympatomimeetit (esim. adrenaliini, salbutamoli, terbutaliini), kilpirauhashormonit, epätyypilliset psykoosilääkkeet (esim. klotsapiini ja olantsapiini) ja proteaasi-inhibiittorit.

Beetasalpaajat, klonidiini, litiumsuolat tai alkoholi voivat joko voimistaa tai heikentää insuliinin verensokeria alentavaa vaikutusta. Pentamidiini voi aiheuttaa hypoglykemiaa, jota voi joskus seurata hyperglykemia.

Lisäksi sympatolyyttisten lääkkeiden, kuten beetasalpaajien, klonidiinin, guanetidiinin ja reserpiinin, käytön aikana adrenergisen vasteen aiheuttamat oireet voivat heiketä tai puuttua.

Farmakokineettiset yhteisvaikutukset

Liksisenatidi on peptidi eikä metaboloidu CYP450-välitteisesti. In vitro -kokeissa liksisenatidi ei vaikuttanut tutkittujen CYP450-isoentsyymien eikä tutkittujen ihmisen kuljettajaproteiinien toimintaan.

Glargininsuliinilla ei tiedetä olevan farmakokineettisiä yhteisvaikutuksia.

Mahan tyhjenemisen vaikutus suun kautta otettaviin lääkevalmisteisiin

Mahan tyhjenemisen hidastuminen liksisenatidihoidon aikana voi hidastaa suun kautta annettavien lääkevalmisteiden imeytymistä. Jos potilas käyttää lääkevalmisteita, joiden terapeuttinen leveys on kapea tai jotka edellyttävät huolellista kliinistä seurantaa, tiivis seuranta on tarpeen etenkin liksisenatidihoitoa aloitettaessa. Nämä lääkevalmisteet on otettava aina samaan tapaan suhteessa liksisenatidiin. Jos tällaisia lääkevalmisteita otetaan yhdessä ruoan kanssa, potilasta on kehotettava ottamaan ne mahdollisuuksien mukaan aterialla, jonka yhteydessä ei oteta liksisenatidia.

Jos kyseessä on suun kautta otettava lääkevalmiste, jonka teho riippuu erityisen suuresti kynnyspitoisuuksien saavuttamisesta (esim. antibiootit), potilasta kehotetaan ottamaan kyseinen lääkevalmiste vähintään 1 tunti ennen liksisenatidi-injektiota tai vähintään 4 tuntia sen jälkeen.

Mahassa helposti hajoavia aineita sisältävät enterovalmisteet on otettava 1 tunti ennen liksisenatidi- injektiota tai 4 tuntia sen jälkeen.

Parasetamoli

Parasetamolia käytettiin mallilääkkeenä arvioitaessa liksisenatidin vaikutusta mahan tyhjenemiseen. 1 000 mg parasetamolikerta-annoksen annon jälkeen parasetamolin AUC- ja t1/2-arvot pysyivät ennallaan parasetamolin ottoajankohdasta riippumatta (ennen liksisenatidi-injektiota tai injektion jälkeen). Kun parasetamoli otettiin 1 tunnin kuluttua 10 mikrogramman liksisenatidiannoksesta, parasetamolin Cmax-arvo pieneni 29 % ja tmax-ajan mediaani piteni 2,0 h. Kun parasetamoli otettiin 4 tunnin kuluttua vastaavasta liksisenatidiannoksesta, Cmax-arvo pieneni 31 % ja tmax-ajan mediaani piteni 1,75 h. 20 mikrogramman ylläpitoannoksen on arvioitu pidentävän parasetamolin tmax-aikaa ja pienentävän sen Cmax-arvoja tätäkin enemmän.

Parasetamolin Cmax- ja tmax-arvoissa ei havaittu muutoksia, kun parasetamoli annettiin 1 tunti ennen liksisenatidia.

Näiden tulosten perusteella parasetamoliannosta ei tarvitse muuttaa. Jos hoidon teho kuitenkin edellyttää vaikutuksen nopeaa alkamista, on otettava huomioon, että parasetamolin tmax-ajan on havaittu pitenevän, kun parasetamoli otetaan 1–4 tuntia liksisenatidin jälkeen.

Ehkäisytabletit

Kun ehkäisytablettikerta-annos (0,03 mg etinyyliestradiolia / 0,15 mg levonorgestreelia) otettiin

1 tunti ennen 10 mikrogramman liksisenatidiannosta tai 11 tuntia sen jälkeen, etinyyliestradiolin ja levonorgestreelin Cmax-, AUC-, t1/2- ja tmax-arvot pysyivät ennallaan.

Ehkäisytabletin anto 1 tunti tai 4 tuntia liksisenatidin jälkeen ei vaikuttanut etinyyliestradiolin eikä levonorgestreelin AUC- eikä t1/2-arvoihin. Etinyyliestradiolin Cmax kuitenkin pieneni 52 % ja 39 % ja levonorgestreelin Cmax pieneni 46 % ja 20 %, ja tmax-arvojen mediaani piteni 1–3 h.

Cmax-arvon pienenemisellä on vain vähäinen kliininen merkitys, eikä ehkäisytablettiannosta tarvitse muuttaa.

Atorvastatiini

Kun liksisenatidia (20 mikrog) ja atorvastatiinia (40 mg) otettiin yhtä aikaa aamuisin 6 päivän ajan, atorvastatiinialtistus ei muuttunut, mutta atorvastatiinin Cmax pieneni 31 % ja tmax piteni 3,25 h.

Kun taas atorvastatiinia otettiin iltaisin ja liksisenatidia aamuisin, tmax-arvoissa ei havaittu vastaavaa pitenemistä, mutta atorvastatiinin AUC-arvo suureni 27 % ja sen Cmax-arvo 66 %.

Näillä muutoksilla ei ole kliinistä merkitystä, joten atorvastatiiniannosta ei tarvitse muuttaa, kun valmistetta annetaan yhtä aikaa liksisenatidin kanssa.

Varfariini ja muut kumariinijohdokset

Kun varfariinia annettiin 25 mg ja samanaikaisesti annettiin toistuvasti 20 mikrogramman liksisenatidiannoksia, AUC-arvo ja INR-arvo (International Normalised Ratio) pysyivät ennallaan,

mutta Cmax pieneni 19 % ja tmax piteni 7 h.

Näiden tulosten perusteella varfariiniannosta ei tarvitse muuttaa, kun valmistetta käytetään samanaikaisesti liksisenatidin kanssa. On kuitenkin suositeltavaa, että varfariinia ja/tai kumariinijohdoksia käyttävien potilaiden INR-arvoa seurataan usein liksisenatidihoidon aloittamisen ja lopettamisen yhteydessä.

Digoksiini

Digoksiinin AUC-arvo ei muuttunut, kun liksisenatidia (20 mikrog) ja digoksiinia (0,25 mg) käytettiin yhtä aikaa vakaassa tilassa. Digoksiinin tmax piteni 1,5 h ja sen Cmax pieneni 26 %.

Näiden tulosten perusteella digoksiiniannosta ei tarvitse muuttaa liksisenatidin samanaikaisen käytön yhteydessä.

Ramipriili

Kun liksisenatidia (20 mikrog) ja ramipriilia (5 mg) otettiin yhtä aikaa 6 päivän ajan, ramipriilin AUC- arvo suureni 21 % ja sen Cmax pieneni 63 %. Aktiivisen metaboliitin (ramiprilaatti) AUC ja Cmax pysyivät ennallaan. Ramipriilin ja ramiprilaatin tmax-ajat pitenivät noin 2,5 h.

Näiden tulosten perusteella ramipriiliannosta ei tarvitse muuttaa liksisenatidin samanaikaisen käytön yhteydessä.

4.6Hedelmällisyys, raskaus ja imetys

Hedelmällisessä iässä olevat naiset

Suliqua-hoitoa ei suositella, jos potilas on hedelmällisessä iässä oleva nainen eikä käytä ehkäisyä.

Raskaus

Suliqua-valmisteen, glargininsuliinin tai liksisenatidin käytöstä raskaana olevien naisten hoidossa ei ole saatavilla kliinistä tietoa kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista.

Laajat tiedot raskaana olevista naisista (yli 1 000 raskaudesta) eivät viittaa glargininsuliinin erityisiin haitallisiin vaikutuksiin raskauteen eivätkä erityiseen epämuodostumia aiheuttavaan, fetaaliseen tai neonataaliseen toksisuuteen. Eläinkokeissa glargininsuliinilla ei ole havaittu olevan lisääntymistoksisuutta.

Liksisenatidin käytöstä raskaana oleville naisille ei ole olemassa tarkkoja tietoja. Eläinkokeet osoittavat liksisenatidilla olevan reproduktiivista toksisuutta (ks. kohta 5.3).

Suliqua-valmistetta ei pidä käyttää raskauden aikana. Suliqua-hoito on lopetettava, jos potilas toivoo raskautta tai tulee raskaaksi.

Imetys

Ei tiedetä, erittyykö glargininsuliini tai liksisenatidi ihmisen rintamaitoon. Suliqua-valmistetta ei pidä käyttää imetyksen aikana.

Hedelmällisyys

Eläinkokeissa ei ole havaittu liksisenatidilla tai glargininsuliinilla olevan suoria hedelmällisyyteen kohdistuvia haittavaikutuksia.

4.7Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn

Suliqua-valmisteella ei ole haitallista vaikutusta ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Potilaan kyky keskittyä ja reagoida saattaa kuitenkin olla huonontunut hypoglykemian tai hyperglykemian seurauksena tai esimerkiksi näön heikkenemisen seurauksena. Tämä voi aiheuttaa vaaraa tilanteissa, joissa näillä taidoilla on suuri merkitys (esim. autolla ajo tai koneiden käyttö).

Potilaita on neuvottava varautumaan hypoglykemian välttämiseen autoa ajaessaan ja koneita käyttäessään. Tämä on erityisen tärkeää niille potilaille, joiden kyky tunnistaa hypoglykemian varoitusoireita on huonontunut tai puuttuu tai joilla on toistuvia hypoglykemioita. Näissä tapauksissa on harkittava, onko suositeltavaa ajaa autolla tai käyttää koneita.

4.8Haittavaikutukset

Turvallisuusprofiilin yhteenveto

Suliqua-hoidon aikana yleisimmin ilmoitettuja haittavaikutuksia olivat hypoglykemia ja ruoansulatuskanavan haittavaikutukset (ks. kohta ”Tiettyjen haittavaikutusten kuvaus” jäljempänä).

Taulukoitu lista haittavaikutuksista

Seuraavat kliinisissä tutkimuksissa esiintyneet haittavaikutukset on esitetty alla elinluokkajärjestelmän ja yleisyyden perusteella haittavaikutuksen vakavuuden mukaan alenevassa järjestyksessä (hyvin yleinen: ≥ 1/10; yleinen: ≥ 1/100 – < 1/10; melko harvinainen: ≥ 1/1 000 – < 1/100; harvinainen:

≥ 1/10 000 – < 1/1 000; hyvin harvinainen: < 1/10 000).

Elinjärjestelmäluokka

 

Esiintymistiheys

 

 

Hyvin yleiset

Yleiset

Melko harvinaiset

Infektiot

 

 

Nenänielun tulehdus

 

 

 

Ylähengitystieinfektio

Immuunijärjestelmä

 

 

Nokkosihottuma

Aineenvaihdunta ja

Hypoglykemia

 

 

ravitsemus

 

 

 

Hermosto

 

Heitehuimaus

Päänsärky

Ruoansulatuselimistö

 

Pahoinvointi

Dyspepsia

 

 

Ripuli

Mahakipu

 

 

Oksentelu

 

Yleisoireet ja

 

 

Uupumus

antopaikassa todettavat

 

 

Injektiopaikan reaktiot

haitat

 

 

 

Tiettyjen haittavaikutusten kuvaus

 

 

Hypoglykemia

Seuraavassa taulukossa esitetään dokumentoidun oireisen hypoglykemian (≤ 3,9 mmol/l) ja vaikean hypoglykemian esiintymistiheys sekä Suliqua-valmisteen että vertailuvalmisteen osalta.

Dokumentoidut oireiset tai vaikeat hypoglykeemiset haittavaikutukset

 

Potilaat, joita ei ole aiemmin hoidettu

Siirtyminen

 

 

insuliinilla

 

perusinsuliinista

 

Suliqua

Glargin-

Liksisena-

Suliqua

Glargin-

 

 

insuliini

tidi

 

insuliini

N

Dokumentoitu oireinen

 

 

 

 

 

hypoglykemia*

 

 

 

 

 

Potilaat, joilla tapahtuma,

120 (25,6 %)

110 (23,6 %)

15 (6,4 %)

146 (40,0 %)

155 (42,5 %)

n (%)

 

 

 

 

 

Tapahtumat/potilasvuosi, n

1,44

1,22

0,34

3,03

4,22

Vaikea hypoglykemia**

 

 

 

 

 

Tapahtumat/potilasvuosi, n

< 0,01

0,02

< 0,01

* Dokumentoitu oireinen hypoglykemia oli tapahtuma, jonka aikana ilmeni tyypillisiä hypoglykemian oireita ja mitattu plasman glukoosiarvo oli ≤ 3,9 mmol/l.

** Vaikea oireinen hypoglykemia oli tapahtuma, joka vaati toisen henkilön apua hiilihydraatin tai glukagonin antoon tai muihin elvytystoimenpiteisiin.

Ruoansulatuselimistö

Ruoansulatuselimistöön kohdistuvia haittavaikutuksia (pahoinvointi, oksentelu ja ripuli) ilmoitettiin usein hoitojakson aikana. Suliqua-valmisteella hoidetuilla potilailla pahoinvoinnin ilmaantuvuus oli 8,4 %, ripulin ja oksentelun ilmaantuvuus vastaavasti 2,2 % ja 2,2 %. Ruoansulatuselimistöön kohdistuvat haittavaikutukset olivat useimmiten lieviä ja ohimeneviä.

Immuunijärjestelmä

Mahdollisesti Suliqua-hoitoon liittyneitä allergisia reaktioita (urtikariaa) on ilmoitettu esiintyneen 0,3 prosentilla potilaista. Yleistyneitä allergisia reaktioita, mukaan lukien anafylaktisia reaktioita ja angioedeemaa, on ilmoitettu glargininsuliinin ja liksisenatidin kauppaantulon jälkeen.

Immunogeenisuus

Suliqua voi aiheuttaa insuliini- ja/tai liksisenatidivasta-ainemuodostusta.

Kahdessa faasin 3 tutkimuksessa 30 hoitoviikon jälkeen glargininsuliinivasta-ainemuodostuksen ilmaantuvuus oli 21,0 % ja 26,2 %. Noin 93 prosentilla potilaista glargininsuliinivasta-aineilla ilmeni ristireaktioita ihmisinsuliinin kanssa. Liksisenatidivasta-ainemuodostuksen ilmaantuvuus oli noin 43 %. Insuliini- tai liksisenatidivasta-ainemuodostuksella ei kummallakaan ollut kliinisesti merkitsevää vaikutusta turvallisuuteen tai tehoon.

Pistoskohdan reaktiot

Joillekin (1,7 prosentille) insuliinihoitoa saavista potilaista, mukaan lukien Suliqua-hoito, on ilmaantunut punoitusta, paikallista turvotusta ja kutinaa pistoskohdassa.

Syketiheys

Sydämen sykkeen nopeutumista on ilmoitettu GLP-1-reseptoriagonistien käytön yhteydessä ja ohimenevää sykkeen nopeutumista havaittiin myös joissakin liksisenatiditutkimuksissa. Keskimääräisessä syketiheydessä ei havaittu lisääntymistä yhdessäkään Suliqua-valmisteella tehdyssä faasin 3 tutkimuksessa.

Epäillyistä haittavaikutuksista ilmoittaminen

On tärkeää ilmoittaa myyntiluvan myöntämisen jälkeisistä lääkevalmisteen epäillyistä haittavaikutuksista. Se mahdollistaa lääkevalmisteen hyöty–haitta-tasapainon jatkuvan arvioinnin. Terveydenhuollon ammattilaisia pyydetään ilmoittamaan kaikista epäillyistä haittavaikutuksista liitteessä V luetellun kansallisen ilmoitusjärjestelmän kautta.

4.9Yliannostus

Hypoglykemiaa ja ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia voi ilmaantua, jos potilas annostelee tarvetta enemmän Suliqua-valmistetta.

Lievät hypoglykemiakohtaukset voidaan yleensä hoitaa nauttimalla hiilihydraatteja. Lääkevalmisteen annoksen, ruokavalion tai fyysisen aktiivisuuden muuttaminen voi olla tarpeen.

Vaikeammat hypoglykemiakohtaukset, joihin kuuluu tajuttomuus, kouristelu tai neurologisia oireita, voidaan hoitaa antamalla glukagonia lihakseen/ihon alle tai väkevää glukoosiliuosta laskimoon. Hiilihydraattien jatkuva saanti ja tarkkailu voivat olla tarpeen, koska hypoglykemia voi uusiutua ilmeisen kliinisen tilan paranemisen jälkeen.

Ruoansulatuskanavaan kohdistuvien haittavaikutusten osalta on aloitettava asianmukainen oireenmukainen hoito potilaan kliinisten merkkien ja oireiden mukaisesti.

5.FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET

5.1Farmakodynamiikka

Farmakoterapeuttinen ryhmä: Diabeteslääkkeet, insuliinit ja insuliinijohdokset, pitkävaikutteiset. ATC-koodi: A10AE54.

Vaikutusmekanismi

Suliqua-valmisteessa on kaksi vaikuttavaa ainetta, joiden toisiaan täydentävät vaikutusmekanismit parantavat glukoositasapainoa: glargininsuliini, joka on perusinsuliinianalogi (vaikuttaa pääasiassa paastoverensokeriin) ja liksisenatidi, joka on GLP-1-reseptoriagonisti (vaikuttaa pääasiassa aterianjälkeiseen verensokeriin).

Glargininsuliini

Insuliinin, kuten myös glargininsuliinin, päävaikutus on glukoosiaineenvaihdunnan säätely. Insuliini ja sen analogit alentavat verensokerin pitoisuutta stimuloimalla perifeeristä glukoosinottoa erityisesti luurankolihaksiin ja rasvaan sekä estämällä maksan glukoosintuotantoa. Insuliini estää rasvakudoksen lipolyysiä ja proteolyysiä sekä voimistaa proteiinisynteesiä.

Liksisenatidi

Liksisenatidi on GLP-1-reseptoriagonisti. GLP-1-reseptori on elimistön oman GLP-1:n kohdereseptori. GLP-1 on endogeeninen inkretiinihormoni, joka tehostaa haiman beetasolujen glukoosiriippuvaista insuliinieritystä ja estää glukagonin eritystä haiman alfasoluista. Liksisenatidi stimuloi insuliinieritystä veren glukoosipitoisuuden ollessa suurentunut, mutta ei

normoglykemian aikana. Tämä pienentää hoitoon liittyvää hypoglykemiariskiä. Myös glukagonieritys heikkenee. Hypoglykemian korjausmekanismina toimiva glukagonieritys säilyy. Aterian jälkeinen liksisenatidi-injektio hidastaa mahan tyhjenemistä ja siten myös aterioista saatavan glukoosin imeytymistä ja siirtymistä verenkiertoon.

Farmakodynaamiset vaikutukset

Suliqua

Glargininsuliinin ja liksisenatidin yhdistelmällä ei ole vaikutusta glargininsuliinin farmakodynamiikkaan. Glargininsuliinin ja liksisenatidin yhdistelmän vaikutuksesta liksisenatidin farmakodynamiikkaan ei ole tehty faasin 1 tutkimuksia.

Yksinään annetun glargininsuliinin pitoisuus/aikaprofiili on suhteellisen muuttumaton ilman voimakasta huippua 24 tunnin ajanjaksolla. Glukoosin käyttöaste/aikaprofiili oli samanlainen, kun glargininsuliinia/liksisenatidia annettiin yhdistelmänä.

Insuliinien, mukaan lukien Suliqua-valmisteen, vaikutusaika voi vaihdella eri yksilöiden välillä ja myös samalla yksilöllä.

Glargininsuliini

Glargininsuliinilla (100 yksikköä/ml) tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa laskimoon annetun glargininsuliinin verensokeria laskeva vaikutus samoja insuliiniannoksia käytettäessä oli samaa luokkaa kuin ihmisinsuliinilla.

Liksisenatidi

28 vuorokautta kestäneessä lumekontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui tyypin 2 diabetesta sairastavia henkilöitä, liksisenatidi (5–20 mikrog) laski tilastollisesti merkitsevästi aterian jälkeistä verensokeria aamiaisen, lounaan ja päivällisen jälkeen.

Mahan tyhjeneminen

Edellä mainitussa tutkimuksessa standardoidun koeaterian jälkeen vahvistettiin, että liksisenatidi hidastaa mahan tyhjenemistä ja siten myös aterioista saatavan glukoosin siirtymistä verenkiertoon. Mahan tyhjenemistä hidastava vaikutus säilyi tutkimuksen loppuun saakka.

Kliininen teho ja turvallisuus

Suliqua-valmisteen turvallisuutta ja tehoa glukoositasapainon hallinnassa arvioitiin kahdessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita:

tutkimus, jossa valmisteella tehostettiin metformiinihoitoa [potilaat eivät olleet aiemmin saaneet insuliinia]

tutkimus, jossa valmisteella tehostettiin aiemmin käytössä ollutta tabletti- ja perusinsuliinihoitoa.

Kummassakin aktiivikontrolloidussa tutkimuksessa Suliqua paransi HbA1c-arvoja kliinisesti ja tilastollisesti merkitsevästi.

Matalampien HbA1c-arvojen ja suuremman HbA1c-arvojen laskun saavuttaminen eivät lisänneet hypoglykemioiden määrää verrattaessa yhdistelmähoitoa glargininsuliiniin yksinään (ks. kohta 4.8).

Tutkimuksessa, jossa valmistetta käytettiin metformiinihoidon lisänä, hoito aloitettiin

10 annosaskelmalla (10 yksikköä glargininsuliinia ja 5 mikrog liksisenatidia). Tutkimuksessa, jossa valmisteen käyttöön siirryttiin perusinsuliinista, aloitusannos oli 20 annosaskelmaa (20 yksikköä glargininsuliinia ja 10 mikrog liksisenatidia) tai 30 annosaskelmaa (30 yksikköä glargininsuliinia ja 10 mikrog liksisenatidia), ks. kohta 4.2, aiemmasta insuliiniannoksesta riippuen. Kummassakin tutkimuksessa annosta titrattiin kerran viikossa perustuen potilaan itse mittaamiin plasman paastoglukoosiarvoihin.

Metformiinihoidon lisänä [potilaat, joilla ei ollut aiempaa insuliinihoitoa]

Kliininen tutkimus tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joiden glukoositasapaino ei ole riittävän hyvässä hallinnassa suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä

Kaikkiaan 1 170 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta osallistui satunnaistettuun, avoimeen,

30 viikkoa kestävään, aktiivikontrolloituun tutkimukseen, jossa verrattiin Suliqua-valmisteen tehoa ja turvallisuutta sen yksittäisiin aineosiin, glargininsuliiniin (100 yksikköä/ml) ja liksisenatidiin

(20 mikrog).

Tyypin 2 diabetesta sairastavat potilaat, joita hoidettiin pelkästään metformiinilla tai yhdistämällä metformiiniin toinen suun kautta otettavan diabeteslääke, mahdollisesti sulfonyyliurea tai glinidi tai natriumin- ja glukoosinkuljettajaproteiini 2:n (SGLT-2:n) estäjä tai dipeptidyylipeptidaasi 4:n (DPP-4:n) estäjä, ja jotka eivät olleet riittävässä hoitotasapainossa tällä hoidolla (HbA1c-arvo välillä 7,5 %–10 % potilailla, joita on aiemmin hoidettu pelkällä metformiinilla ja 7,0 %–9 % potilailla, joita on aiemmin hoidettu metformiinilla ja toisella suun kautta otettavalla diabeteslääkkeellä), osallistuivat 4 viikon sisäänajojaksoon. Sisäänajovaiheen aikana metformiinihoito optimoitiin ja muut suun kautta otettavat diabeteslääkkeet lopetettiin. Sisäänajojakson lopussa potilaat, jotka eivät edelleenkään olleet riittävässä hoitotasapainossa (HbA1c-arvo välillä 7 %–10 %), satunnaistettiin saamaan joko Suliqua- valmistetta, glargininsuliinia tai liksisenatidia. Sisäänajovaiheen aloittaneista 1 479 potilaasta 1 170

satunnaistettiin. Pääasialliset syyt siihen, ettei potilas edennyt satunnaistamisvaiheeseen, olivat paastoglukoosiarvo > 13,9 mmol/l ja HbA1c-arvo < 7 % tai > 10 % sisäänajojakson lopussa.

Satunnaistetussa tyypin 2 diabetespopulaatiossa oli seuraavat ominaispiirteet: Keski-ikä oli 58,4 vuotta, suurin osa potilaista (57,1 %) oli 50–64-vuotiaita ja 50,6 % potilaista oli miehiä.

Keskimääräinen painoindeksi (BMI) lähtötilanteessa oli 31,7 kg/m2 ja 63,4 %:lla potilaista BMI oli ≥ 30 kg/m2. Potilaat olivat sairastaneet diabetesta keskimäärin 9 vuotta. Metformiini oli pakollinen taustahoito ja 58 % potilaista sai seulonnassa toisen suun kautta otettavan diabeteslääkkeen, joka 54 %:lla potilaista oli sulfonyyliurea.

Viikon 30 kohdalla Suliqua-valmiste osoitti tilastollisesti merkitsevää parannusta HbA1c-arvossa (p-arvo < 0,0001) verrattuna yksittäisiin aineosiin. Tämän ensisijaisen päätetapahtuman etukäteen määritetyssä analyysissä havaitut erot olivat yhdenmukaisia lähtötilanteen HbA1c-arvon (< 8 % tai ≥ 8 %) tai lähtötilanteessa käytettävän suun kautta otettavan diabeteslääkkeen käytön (pelkkä metformiini tai metformiini + toinen suun kautta otettava diabeteslääke) suhteen.

Ks. seuraavasta taulukosta ja kuvasta muut tutkimuksen päätetapahtumat.

Tulokset viikolla 30 – Valmisteen käyttö metformiinin lisänä (mITT-populaatio)

 

Suliqua

Glargininsuliini

Liksisenatidi

Potilaiden määrä (mITT)

HbA1c (%)

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen;

8,1

8,1

8,1

sisäänajovaiheen jälkeen)

 

 

 

Tutkimuksen loppu

6,5

6,8

7,3

(keskimääräinen)

 

 

 

Muutos lähtötilanteesta

-1,6

-1,3

-0,9

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

Ero vs. glargininsuliini

 

-0,3

 

[95 % luottamusväli]

 

[-0,4, -0,2]

 

(p-arvo)

 

(< 0,0001)

 

Ero vs. liksisenatidi

 

 

-0,8

[95 % luottamusväli]

 

 

[-0,9, -0,7]

(p-arvo)

 

 

(< 0,0001)

Potilasmäärä (%), joka saavuttaa

345 (74 %)

277 (59 %)

77 (33 %)

HbA1c-arvon < 7 % viikolla 30*

 

 

 

Plasman paastoglukoosi (mmol/l)

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

9,88

9,75

9,79

Tutkimuksen loppu

6,32

6,53

8,27

(keskimääräinen)

 

 

 

Muutos lähtötilanteesta

-3,46

-3,27

-1,50

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

Ero vs. glargininsuliini

 

-0,19

 

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

[95 % luottamusväli]

 

[-0,420–0,038]

 

(p-arvo)

 

(0,1017)

 

Ero vs. liksisenatidi

 

 

-1,96

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

[95 % luottamusväli]

 

 

[-2,246–-1,682]

(p-arvo)

 

 

(< 0,0001)

Plasman glukoosi (mmol/l) 2 tuntia

 

 

 

aterian jälkeen**

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

15,19

14,61

14,72

Tutkimuksen loppu

9,15

11,35

9,99

(keskimääräinen)

 

 

 

Muutos lähtötilanteesta, pienin

-5,68

-3,31

-4,58

neliösumma

 

 

 

Ero vs. glargininsuliini

 

-2,38

 

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

[95 % luottamusväli]

 

(-2,79–-1,96)

 

Ero vs. liksisenatidi

 

 

-1,10

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

[95 % luottamusväli]

 

 

(-1,63–-0,57)

Keskimääräinen paino (kg)

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

89,4

89,8

90,8

Muutos lähtötilanteesta

-0,3

1,1

-2,3

(keskimääräinen), pienin

 

 

 

neliösumma

 

 

 

Vertailuvalmiste vs.

 

-1,4

 

glargininsuliini

 

 

 

[95 % luottamusväli]

 

[-1,9–-0,9]

 

(p-arvo)

 

(0,0001)

 

Vertailuvalmiste vs. liksisenatidi

 

 

2,01

[95 % luottamusväli]

 

 

[1,4–2,6]

Potilasmäärä (%), joka saavuttaa

HbA1c-arvon < 7 % ilman

(43,2 %)

(25,1 %)

(27,9 %)

painonnousua viikolla 30

 

 

 

Suhteellinen ero vs. glargininsuliini

 

18,1

 

[95 % luottamusväli]

 

[12,2–24,0]

 

(p-arvo)

 

(< 0,0001)

 

Suhteellinen ero vs. liksisenatidi

 

 

15,2

[95 % luottamusväli]*

 

 

[8,1–22,4]

Glargininsuliinin päivittäinen annos

 

 

 

Insuliiniannos viikolla 30

39,8

40,5

NA

(keskimääräinen), pienin neliösumma

 

 

 

*Ei mukana etukäteen määritetyssä step-down -testausmenetelmässä

**Plasman glukoosi 2 tuntia aterian jälkeen miinus ateriaa edeltävä glukoosiarvo

Kuva: Keskimääräinen HbA1c (%) seulonnan alussa, satunnaistamisvaiheessa ja jokaisessa aikapisteessä (tutkimuksessa loppuun asti mukana olleet potilaat) sekä viikolla 30 – mITT- populaatio

Hoito

Keskimääräinen +/- keskivirhe (%)

Viikko

Suliqua-ryhmän potilaat ilmoittivat tilastollisesti merkitsevästi suurempaa laskua verensokerin omamittauksissa (keskiarvo vuorokauden omamittaustuloksista, yhteensä 7 mittausta) lähtötilanteesta viikolle 30 (-3,35 mmol/l) verrattuna glargininsuliiniryhmän potilaisiin (-2,66 mmol/l; ero

-0,69 mmol/l) ja liksisenatidiryhmän potilaisiin (-1,95 mmol/l; ero -1,40 mmol/l) (p < 0,0001 molemmissa verrokkiryhmissä). Kaikissa aikapisteissä 30 viikon keskimääräiset plasman glukoosiarvot olivat alhaisempia Suliqua-ryhmässä kuin glargininsuliini- ja liksisenatidiryhmissä. Ainoa poikkeus oli aamiaista edeltävä arvo, joka oli samanlainen Suliqua-ryhmässä ja glargininsuliiniryhmässä.

Aiemman hoidon tehostaminen (potilailla käytössä tabletti- ja perusinsuliinihoito)

Kliininen tutkimus tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joiden glukoositasapaino ei ole riittävän hyvässä hallinnassa perusinsuliinilla

Kaikkiaan 736 tyypin 2 diabetesta sairastavaa potilasta osallistui satunnaistettuun, 30 viikkoa kestävään, aktiivikontrolloituun, avoimeen, 2 hoitolinjan, rinnakkaisryhmä-, monikeskustutkimukseen, jossa verrattiin Suliqua-valmisteen tehoa ja turvallisuutta glargininsuliiniin (100 yksikköä/ml).

Tutkimukseen seulotuilla potilailla oli tyypin 2 diabetes, heitä oli hoidettu perusinsuliinilla vähintään 6 kuukautta, he saivat kiinteää vuorokausiannosta 15–40 U yksin tai yhdessä yhden tai kahden suun kautta otettavan diabeteslääkkeen (metformiini tai sulfonyyliurea tai glinidi tai SGLT-2:n estäjä tai DPP-4:n estäjä) kanssa, heidän HbA1c-arvonsa oli 7,5 %–10 % (keskimääräinen HbA1c seulonnassa 8,5 %) ja plasman paastoglukoosiarvo ≤ 10,0 mmol/l tai ≤ 11,1 mmol/l aiemmasta diabeteslääkityksestä riippuen.

Seulonnan jälkeen soveltuvat potilaat (n = 1 018) aloittivat 6 viikon sisäänajovaiheen, jossa potilaat jatkoivat glargininsuliinin käyttöä tai vaihtoivat glargininsuliiniin, jos heillä oli aiemmin käytössä toinen perusinsuliini. Insuliiniannos titrattiin/stabiloitiin ja metformiinihoitoa jatkettiin (jos se oli aiemmin ollut käytössä). Kaikki muut suun kautta otettavat diabeteslääkkeet lopetettiin. Sisäänajojakson lopussa potilaat, joiden HbA1c-arvo oli 7 %–10 %, plasman paastoglukoosi

≤ 7,77 mmol/l ja glargininsuliinin vuorokausiannos 20–50 yksikköä, satunnaistettiin saamaan joko Suliqua-valmistetta (n = 367) tai glargininsuliinia (n = 369).

Tässä tutkimuksessa tyypin 2 diabetespotilailla keski-ikä oli 60,0 vuotta, suurin osa potilaista (56,3 %) oli 50–64-vuotiaita ja 53,3 % potilaista oli naisia. Keskimääräinen painoindeksi (BMI) lähtötilanteessa oli 31,1 kg/m2 ja 57,3 %:lla potilaista BMI oli ≥ 30 kg/m2. Potilaat olivat sairastaneet diabetesta keskimäärin 12 vuotta ja hoito aiemmalla perusinsuliinilla oli kestänyt keskimäärin 3 vuotta. Seulontavaiheessa 64,4 % potilaista käytti perusinsuliinina glargininsuliinia ja 95,0 % käytti samanaikaisesti vähintään yhtä suun kautta otettavaa diabeteslääkettä.

Viikon 30 kohdalla Suliqua-valmiste osoitti tilastollisesti merkitsevää parannusta HbA1c-arvossa (p-arvo < 0,0001) verrattuna glargininsuliiniin.

Ks. seuraavasta taulukosta ja kuvasta muut tutkimuksen päätetapahtumat.

Tulokset viikolla 30 – Tyypin 2 diabetes huonossa hoitotasapainossa perusinsuliinilla (mITT-populaatio)

 

Suliqua

 

Glargininsuliini

Potilaiden määrä (mITT)

 

HbA1c (%)

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen; sisäänajovaiheen jälkeen)

8,1

 

8,1

Tutkimuksen loppu (keskimääräinen)

6,9

 

7,5

Muutos lähtötilanteesta (keskimääräinen), pienin

-1,1

 

-0,6

neliösumma

 

 

 

Ero vs. glargininsuliini

 

-0,5

[95 % luottamusväli]

 

[-0,6, -0,4]

(p-arvo)

 

(< 0,0001)

Potilasmäärä [n (%)], joka saavuttaa HbA1c-arvon < 7 %

201 (54,9 %)

 

108 (29,6 %)

viikolla 30*

 

 

 

Plasman paastoglukoosi (mmol/l)

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

7,33

 

7,32

Tutkimuksen loppu (keskimääräinen)

6,78

 

6,69

Muutos lähtötilanteesta (keskimääräinen), pienin

-0,35

 

-0,46

neliösumma

 

 

 

Ero vs. glargininsuliini

 

0,11

[95 % luottamusväli]

 

(-0,21–0,43)

Plasman glukoosi (mmol/l) 2 tuntia aterian jälkeen**

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

14,85

 

14,97

Tutkimuksen loppu (keskimääräinen)

9,91

 

13,41

Muutos lähtötilanteesta (keskimääräinen), pienin

-4,72

 

-1,39

neliösumma

 

 

 

Ero vs. glargininsuliini (keskimääräinen), pienin

 

-3,33

neliösumma

 

 

 

[95 % luottamusväli]

 

(-3,89–-2,77)

Keskimääräinen paino (kg)

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

87,8

 

87,1

Muutos lähtötilanteesta (keskimääräinen), pienin

-0,7

 

0,7

neliösumma

 

 

 

Vertailuvalmiste vs. glargininsuliini

 

-1,4

[95 % luottamusväli]

 

[-1,8–-0,9]

(p-arvo)

 

(<0,0001)

Potilasmäärä (%), joka saavuttaa HbA1c-arvon < 7,0 %

 

ilman painonnousua viikolla 30

(34,2 %)

 

(13,4 %)

Suhteellinen ero vs. glargininsuliini

 

20,8

[95 % luottamusväli]

 

[15,0–26,7]

(p-arvo)

 

(< 0,0001)

Glargininsuliinin päivittäinen annos

 

 

 

Lähtötilanne (keskimääräinen)

35,0

35,2

Päätepiste (keskimääräinen)

46,7

46,7

Insuliiniannoksen muutos viikolla 30 (keskimääräinen),

10,6

10,9

pienin neliösumma

 

 

 

*Ei mukana etukäteen määritetyssä step-down -testausmenetelmässä

**Plasman glukoosi 2 tuntia aterian jälkeen miinus ateriaa edeltävä glukoosiarvo

Kuva - Keskimääräinen HbA1c (%) seulonnan alussa, satunnaistamisvaiheessa ja jokaisessa aikapisteessä (tutkimuksessa loppuun asti mukana olleet potilaat) sekä viikolla 30 – mITT- populaatio

Hoito

Keskimääräinen +/- keskivirhe (%)

Viikko

Kardiovaskulaaritulostutkimukset

Glargininsuliinin kardiovaskulaariturvallisuus on osoitettu kliinisessä ORIGIN-tutkimuksessa ja liksisenatidin vastaavasti ELIXA-tutkimuksissa. Suliqua-valmisteella ei ole tehty kardiovaskulaaritulostutkimusta.

Glargininsuliini

ORIGIN-tutkimus (Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention) oli avoin, satunnaistettu tutkimus, johon osallistui 12 537 tutkimushenkilöä, ja jossa verrattiin Lantus-valmistetta tavanomaiseen hoitoon. Tutkimuksessa tarkasteltiin aikaa ennen ensimmäistä merkittävää kardiovaskulaarihaittatapahtumaa (MACE) eli kardiovaskulaarikuolemaa, ei-fataalia sydäninfarktia tai ei-fataalia aivohalvausta. Tutkimuksen seurannan keston mediaani oli 6,2 vuotta. MACE:n ilmaantuvuus oli samanlainen Lantus-valmisteen ja tavanomaisen hoidon välillä ORIGIN- tutkimuksessa [riskisuhde (95 % luottamusväli) MACE:n osalta; 1,02 (0,94, 1,11)].)

Liksisenatidi

ELIXA-tutkimus oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, lumekontrolloitu, monikansallinen tutkimus, jossa arvioitiin kardiovaskulaarisia tuloksia liksisenatidihoidon aikana tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla (n = 6 068), joilla oli ollut äskettäin akuutti sepelvaltimokohtaus. Ensisijainen yhdistetty tehon päätetapahtuma oli aika ennen mitä tahansa ensimmäistä tapahtumaa, joita olivat kardiovaskulaarikuolema, ei-fataali sydäninfarkti, ei-fataali aivohalvaus tai epästabiilista angina pectoriksesta johtunut sairaalahoito. Tutkimuksen seurannan keston mediaani oli 25,8 kuukautta liksisenatidiryhmässä ja 25,7 kuukautta lumeryhmässä.

Ensisijaisen päätetapahtuman ilmaantuvuus oli samanlainen liksisenatidi- (13,4 %) ja lumeryhmissä (13,2 %): riskisuhde (HR) liksisenatidi vs. lume oli 1,017, kaksisuuntainen 95 % luottamusväli (CI) 0,886–1,168.

Pediatriset potilaat

Euroopan lääkevirasto on myöntänyt vapautuksen velvoitteesta toimittaa tutkimustulokset Suliqua- valmisteen käytöstä kaikkien pediatristen potilasryhmien hoidossa tyypin 2 diabetes mellituksessa (ks. kohta 4.2 ohjeet käytöstä pediatristen potilaiden hoidossa).

5.2Farmakokinetiikka

Imeytyminen

Glargininsuliinin/liksisenatidin suhteella ei ole merkittävää vaikutusta Suliqua-valmisteen sisältämän glargininsuliinin ja liksisenatidin farmakokinetiikkaan.

Glargininsuliinin osalta ei havaittu voimakasta huippua, kun glargininsuliinin/liksisenatidin yhdistelmiä annettiin ihon alle tyypin 1 diabetespotilaille. Altistus glargininsuliinille glargininsuliinin/liksisenatidin yhdistelmän annon jälkeen oli 86–88 % verrattuna samanaikaisesti annettuihin erillisiin glargininsuliini- ja liksisenatidi-injektioihin. Tämä ero ei ole kliinisesti merkittävä.

Kun glargininsuliinin/liksisenatidin yhdistelmiä annettiin ihon alle tyypin 1 diabetespotilaille, liksisenatidin mediaani tmax oli 2,5–3,0 tuntia. AUC oli verrannollinen, kun taas liksisenatidin Cmax-arvo pieneni 22–34 % verrattuna samanaikaisesti annettuihin erillisiin glargininsuliini- ja liksisenatidi-injektioihin. Tällä ei todennäköisesti ole kliinistä merkitystä.

Imeytymisnopeudessa ei ole kliinisesti merkittäviä eroja, kun liksisenatidia annetaan monoterapiana vatsan, olkavarren tai käsivarren ihon alle.

Jakautuminen

Liksisenatidi sitoutuu vähäisessä määrin (55 %) ihmisen proteiineihin. Liksisenatidin näennäinen jakautumistilavuus (Vz/F) glargininsuliinin/liksisenatidin yhdistelmien ihonalaisen annon jälkeen on noin 100 l. Glargininsuliinin näennäinen jakautumistilavuus (Vz/F) glargininsuliinin/liksisenatidin yhdistelmien ihonalaisen annon jälkeen on noin 1 700 l.

Biotransformaatio ja eliminaatio

Pelkkää glargininsuliinia saaneilla diabetespotilailla tehty metaboliatutkimus osoittaa, että glargininsuliini metaboloituu nopeasti beeta-ketjun karboksiterminaalipäästä muodostaen kaksi aktiivista metaboliittia, M1 (21A-Gly-insuliini) ja M2 (21A-Gly-des-30B-Thr-insuliini). Pääasiallinen metaboliitti plasmassa on M1. Farmakokineettiset ja farmakodynaamiset löydökset osoittavat, että glargininsuliinin ihonalaisen pistoksen pääasiallinen vaikutus perustuu M1-vaikutukseen.

Liksisenatidi on peptidi ja eliminoituu siis suodattumalla glomeruluksista, minkä jälkeen seuraa takaisinimeytyminen tubuluksista. Takaisinimeytymisen jälkeen se hajoaa metabolisesti pienemmiksi peptideiksi ja aminohapoiksi, jotka palaavat proteiinimetaboliaan. Kun valmistetta annettiin toistuvina annoksina tyypin 2 diabeetikoille, terminaalisen puoliintumisajan keskiarvo oli noin 3 h ja näennäisen puhdistuman (CL/F) keskiarvo noin 35 l/h.

Erityisryhmät

Munuaisten vajaatoiminta

Lievää (Cockcroft–Gaultin kaavalla laskettu kreatiniinipuhdistuma 60–90 ml/min), keskivaikeaa (kreatiniinipuhdistuma 30–60 ml/min) ja vaikeaa (kreatiniinipuhdistuma 15–30 ml/min) munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden liksisenatidin AUC-arvot suurenivat 46 %, 51 % ja 87 %. Glargininsuliinia ei ole tutkittu munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. Munuaisten vajaatoimintapotilaiden insuliinintarve saattaa kuitenkin olla pienempi kuin terveiden, koska insuliinin hajoaminen elimistössä hidastuu.

Maksan vajaatoiminta

Liksisenatidi eliminoituu lähinnä munuaisteitse, joten sen farmakokinetiikkaa ei ole tutkittu akuuttia eikä kroonista maksan vajaatoimintaa sairastavilla. Maksan toimintahäiriö ei todennäköisesti vaikuta liksisenatidin farmakokinetiikkaan.

Glargininsuliinia ei ole tutkittu maksan vajaatoimintaa sairastavilla diabetespotilailla. Maksan vajaatoimintapotilaiden insuliinintarve voi olla pienempi kuin terveiden, koska heidän elimistönsä glukoneogeneesikapasiteetti on heikentynyt ja insuliinin hajoaminen on hidastunut.

Ikä, etninen tausta, sukupuoli ja paino Glargininsuliini

Iän, etnisen taustan ja sukupuolen vaikutusta glargininsuliinin farmakokinetiikkaan ei ole arvioitu. Glargininsuliinia (100 yksikköä/ml) saavilla aikuisilla tehtyjen kontrolloitujen kliinisten tutkimusten alaryhmien analyysissä, joka perustui ikään, etniseen taustaan ja sukupuoleen, ei havaittu eroja turvallisuudessa eikä tehossa.

Liksisenatidi

Iällä ei ole kliinisesti merkittävää vaikutusta liksisenatidin farmakokinetiikkaan. Iäkkäillä ei- diabeetikoilla tehdyssä farmakokinetiikan tutkimuksessa liksisenatidin (20 mikrog) anto tuotti iäkkäillä potilailla (11 iältään 65–74-vuotiasta ja 7 iältään ≥ 75-vuotiasta tutkimushenkilöä) keskimäärin 29 % suuremman liksisenatidin AUC-arvon kuin 18:lla 18–45-vuotiaalla tutkimus- henkilöllä. Tämä liittyy todennäköisesti iäkkäämpien potilaiden huonompaan munuaistoimintaan.

Etninen tausta ei vaikuttanut kliinisesti merkittävästi liksisenatidin farmakokinetiikkaan valkoihoisilla, japanilaisilla ja kiinalaisilla tutkimushenkilöillä tehdyissä farmakokinetiikan tutkimuksissa.

Sukupuolella ei ole kliinisesti merkittävää vaikutusta liksisenatidin farmakokinetiikkaan.

Paino ei vaikuta kliinisesti merkittävässä määrin liksisenatidin AUC-arvoon.

Immunogeenisuus

Jos liksisenatidivasta-aineita muodostuu, liksisenatidialtistus ja altistuksen vaihtelevuus lisääntyvät huomattavasti annoksesta riippumatta.

Pediatriset potilaat

Suliqua-valmistetta ei ole tutkittu lasten ja alle 18-vuotiaiden nuorten hoidossa.

5.3Prekliiniset tiedot turvallisuudesta

Glargininsuliinin ja liksisenatidin yhdistelmällä ei ole tehty eläintutkimuksia toistuvan altistuksen aiheuttaman toksisuuden, karsinogeenisuuden, geenitoksisuuden tai lisääntymistoksisuuden arvioimiseksi.

Glargininsuliini

Farmakologista turvallisuutta, toistuvan altistuksen aiheuttamaa toksisuutta, geenitoksisuutta, karsinogeenisuutta sekä lisääntymis- ja kehitystoksisuutta koskevien konventionaalisten tutkimusten tulokset eivät viittaa erityiseen vaaraan ihmisille.

Liksisenatidi

2 vuoden pituisissa karsinogeenisuustutkimuksissa, joissa valmistetta annettiin ihon alle, rotalla ja hiirellä havaittiin kuolemaan johtamattomia kilpirauhasen C-solukasvaimia. Niiden arvellaan johtuvan ei-geenitoksisesta GLP-1-reseptorivälitteisestä mekanismista, jolle jyrsijät ovat erityisen herkkiä. C-solujen hyperplasiaa ja adenoomia havaittiin rotalla kaikilla annostasoilla, ja annostasoa, jolla haittavaikutuksia ei havaita (NOAEL), ei pystytty määrittämään. Hiirellä näitä löydöksiä esiintyi, kun altistus oli yli 9,3-kertainen verrattuna ihmisen altistukseen hoitoannoksilla. Hiirillä ei havaittu C-solukarsinoomaa. Rotilla esiintyi C-solukarsinoomaa, kun altistus oli noin 900-kertainen verrattuna ihmisen hoitoannosaltistukseen.

2 vuoden pituisessa karsinogeenisuustutkimuksessa, jossa valmistetta annettiin hiiren ihon alle, keskisuuren annoksen ryhmässä todettiin 3 endometriumin adenokarsinoomatapausta. Tapausten lisääntyminen oli tilastollisesti merkitsevää ja altistus vastasi kyseisessä ryhmässä 97-kertaista altistusta. Hoitoon liittyviä vaikutuksia ei osoitettu.

Eläinkokeiden perusteella ei ole saatu tietoa suorista haitallisista vaikutuksista uros- ja naarasrottien hedelmällisyyteen. Liksisenatidia saaneilla koirilla havaittiin korjautuvia kives- ja lisäkivesmuutoksia. Terveillä miehillä ei havaittu näitä vastaavaa vaikutusta spermatogeneesiin.

Alkion ja sikiön kehitystä koskeneissa tutkimuksissa havaittiin epämuodostumia, kasvun hidastumista, luutumisen hidastumista ja luustomuutoksia kaikilla rotalla käytetyillä annoksilla (5-kertainen altistus verrattuna ihmisen altistukseen) ja suuria liksisenatidiannoksia saaneilla kaneilla (32-kertainen altistus verrattuna ihmisen altistukseen). Molemmilla lajeilla todettiin lievää emoon kohdistuvaa toksisuutta, joka ilmeni vähäisenä syömisenä ja painonlaskuna. Suurille liksisenatidiannoksille tiineyden loppuvaiheessa ja imetyksen aikana altistuneiden urosrottien neonataalikauden kasvu oli tavallista vähäisempää, ja poikaskuolleisuuden havaittiin olevan hieman suurentunut.

6.FARMASEUTTISET TIEDOT

6.1Apuaineet

Glyseroli 85 %

Metioniini

Metakresoli

Sinkkikloridi

Väkevä kloorivetyhappo (pH:n säätelyyn)

Natriumhydroksidi (pH:n säätelyyn)

Injektionesteisiin käytettävä vesi

6.2Yhteensopimattomuudet

Lääkevalmistetta ei saa sekoittaa muiden lääkevalmisteiden kanssa.

6.3Kestoaika

24 kuukautta.

Kestoaika kynän ensimmäisen käyttökerran jälkeen: 14 vuorokautta.

Käytössä olevat kynät

Säilytä alle 30 °C. Älä säilytä kylmässä. Ei saa jäätyä. Kynässä ei saa olla neulaa säilytyksen aikana.

Säilytä kynä suoralta kuumuudelta ja valolta suojassa. Kynänsuojus on laitettava takaisin paikalleen jokaisen pistoksen jälkeen valolta suojaamiseksi.

6.4Säilytys

Käyttämättömät kynät

Säilytä jääkaapissa (2 °C–8 °C).

Ei saa jäätyä. Älä säilytä lähellä jääkaapin pakastuslokeroa tai kylmäelementtiä. Pidä esitäytetty kynä ulkopakkauksessa. Herkkä valolle.

Käyttöönotetun kynän säilytys, ks. kohta 6.3.

6.5Pakkaustyyppi ja pakkauskoot

Tyypin I väritöntä lasia oleva sylinteriampulli, jossa musta mäntä (bromobutyylikumi) ja suljin (alumiini), jossa laminoitu tiivistelevy (bromobutyylikumia lääkevalmisteen puolelta ja polyisopreenia ulkopuolelta), ja joka sisältää 3 ml liuosta. Sylinteriampulli on suljettu kertakäyttöiseen kynään.

Neulat eivät sisälly pakkaukseen.

Pakkauksissa on 3 ja 5 esitäytettyä kynää.

Kaikkia pakkauskokoja ei välttämättä ole myynnissä.

6.6Erityiset varotoimet hävittämiselle ja muut käsittelyohjeet

Kynä on otettava jääkaapista ja sitä on pidettävä alle 30 °C:n lämpötilassa vähintään 1–2 tunnin ajan ennen ensimmäistä käyttökertaa.

Sylinteriampulli on tarkistettava ennen käyttöä. Sitä saa käyttää vain, jos liuos on kirkas, väritön, siinä ei näy kiinteitä hiukkasia ja se muistuttaa vettä.

Suliqua-valmistetta ei saa sekoittaa muihin insuliineihin eikä laimentaa. Sekoittaminen tai laimentaminen voi muuttaa sen vaikutusaikaprofiilia, lisäksi sekoittaminen voi aiheuttaa saostumista.

Uusi neula on kiinnitettävä aina ennen jokaista pistosta. Neuloja ei saa käyttää uudelleen. Neulat on hävitettävä jokaisen pistoksen jälkeen.

Neulan tukkeutuessa potilaan on seurattava pakkausselosteen ohessa olevia käyttöohjeita.

Tyhjiä kyniä ei saa koskaan käyttää uudelleen, vaan ne on hävitettävä asianmukaisesti. Mahdollisten sairauksien leviämisen ehkäisemiseksi kynää ei saa koskaan käyttää useammalle kuin yhdelle potilaalle.

Etiketti on tarkistettava aina ennen pistämistä, jotta lääkitysvirheet Suliqua-valmisteen ja muiden pistettävien diabeteslääkkeiden välillä vältetään, mukaan lukien 2 erilaista Suliqua-kynää (ks. kohta 4.4).

Pakkausselosteessa olevat käyttöohjeet on luettava huolellisesti ennen Suliqua-kynän käyttämistä.

7.MYYNTILUVAN HALTIJA

sanofi-aventis groupe 54, rue La Boétie 75008 Paris

Ranska

8.MYYNTILUVAN NUMERO(T)

EU/1/16/1157/001

EU/1/16/1157/002

EU/1/16/1157/003

EU/1/16/1157/004

9.MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ

10.TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ

Lisätietoa tästä lääkevalmisteesta on Euroopan lääkeviraston verkkosivulla http://www.ema.europa.eu/.

Kommentit

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Apua
  • Get it on Google Play
  • Lisätietoja
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    lista reseptilääkkeistä