Croatian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Odaberite jezik stranice

Clopidogrel Mylan (clopidogrel hydrochloride) – Sažetak opisa svojstava lijeka - B01AC04

Updated on site: 06-Oct-2017

Naziv lijekaClopidogrel Mylan
ATK šifraB01AC04
Tvarclopidogrel hydrochloride
ProizvođačMylan S.A.S.

1.NAZIV LIJEKA

Clopidogrel Mylan 75 mg filmom obložene tablete

2.KVALITATIVNI I KVANTITATIVNI SASTAV

Jedna filmom obložena tableta sadrži 75 mg klopidogrela (u obliku klopidogrel hidroklorida).

Pomoćna tvar s poznatim učinkom:

jedna filmom obložena tableta sadrži 13 mg hidrogeniziranog ricinusovog ulja.

Za cjeloviti popis pomoćnih tvari vidjeti dio 6.1.

3.FARMACEUTSKI OBLIK

Filmom obložena tableta.

Ružičaste, okrugle i bikonveksne filmom obložene tablete.

4.KLINIČKI PODACI

4.1Terapijske indikacije

Sekundarna prevencija aterotrombotičkih događaja

Klopidogrel je indiciran u:

Odraslih bolesnika koji su pretrpjeli infarkt miokarda (u rasponu od nekoliko do najviše

35 dana), ishemijski moždani udar (u rasponu od 7 dana do najviše 6 mjeseci) ili imaju utvrđenu bolest perifernih arterija.

Odraslih bolesnika s akutnim koronarnim sindromom:

-Akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST segmenta (nestabilna angina ili infarkt miokarda bez Q-valova), uključujući bolesnike podvrgnute postavljanju stenta nakon perkutane koronarne intervencije, u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom (ASA).

-Akutnim infarktom miokarda s elevacijom ST segmenta u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom u liječenih bolesnika koji mogu primiti trombolitičku terapiju.

Prevencija aterotromboze i tromboembolije prilikom atrijske fibrilacije

U odraslih bolesnika s atrijskom fibrilacijom i najmanje jednim faktorom rizika za vaskularne događaje koji se ne mogu liječiti antagonistima vitamina K te s malim rizikom od krvarenja indiciran je klopidogrel u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom radi prevencije aterotromboze i tromboembolije, uključujući moždani udar.

Za dodatne informacije vidjeti dio 5.1.

4.2Doziranje i način primjene

Doziranje

Odrasli i starije osobe

Klopidogrel se daje u jednokratnoj dnevnoj dozi od 75 mg.

Bolesnici s akutnim koronarnim sindromom:

Akutni koronarni sindrom bez elevacije ST segmenta (nestabilna angina ili infarkt miokarda bez Q- valova): liječenje klopidogrelom valja započeti jednom udarnom dozom od 300 mg te nastaviti primjenom 75 mg jednom dnevno (uz acetilsalicilnu kiselinu (ASA) u dozi od 75 mg – 325 mg jednom dnevno). Budući da su veće doze acetilsalicilne kiseline povezane s većim rizikom od

krvarenja, ne preporučuju se doze acetilsalicilne kiseline veće od 100 mg. Optimalno trajanje liječenja nije službeno utvrđeno. Prema podacima dobivenima kliničkim ispitivanjima preporučuje se korištenje u trajanju do 12 mjeseci, a najveći je učinak primijećen nakon 3 mjeseca (vidjeti dio 5.1).

Akutni infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta: klopidogrel se primjenjuje u dozama od 75 mg jednom dnevno uz početnu udarnu dozu od 300 mg u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom i uz trombolitike ili bez njih. Za bolesnike starije od 75 godina terapiju klopidogrelom valja započeti bez udarne doze. Kombiniranu terapiju treba započeti što prije nakon pojave simptoma te nastaviti tijekom najmanje četiri tjedna. Koristi kombinacije klopidogrela i acetilsalicilne kiseline nakon četiri tjedna u tim okolnostima nisu ispitane (vidjeti dio 5.1).

U bolesnika s atrijskom fibrilacijom klopidogrel se primjenjuje u dozi od 75 mg jednom dnevno. U kombinaciji s klopidogrelom potrebno je započeti i nastaviti doziranje acetilsalicilne kiseline (75 – 100 mg dnevno) (vidjeti dio 5.1).

Propuštena doza:

Ako je prošlo manje od 12 sati nakon uobičajenog termina uzimanja lijeka: bolesnik treba odmah uzeti dozu, a sljedeću dozu treba uzeti prema uobičajenom rasporedu.

Ako je prošlo više od 12 sati: bolesnik treba sljedeću dozu uzeti prema uobičajenom rasporedu i ne smije uzeti dvostruku dozu.

Pedijatrijska populacija

Klopidogrel se ne primjenjuje u djece zbog nedovoljnih podataka o djelotvornosti (vidjeti dio 5.1).

Oštećenje funkcije bubrega

Terapijsko iskustvo u bolesnika s narušenom funkcijom bubrega je ograničeno (vidjeti dio 4.4).

Oštećenje funkcije jetre

Terapijsko iskustvo u bolesnika s umjereno narušenom funkcijom jetre koji mogu imati hemoragijsku dijatezu je ograničeno (vidjeti dio 4.4).

Način primjene

Za primjenu kroz usta.

Može se uzimati uz obrok ili bez obroka.

4.3Kontraindikacije

Preosjetljivost na djelatnu tvar ili neku od pomoćnih tvari navedenih u dijelu 6.1.

Teško oštećenje funkcije jetre.

Aktivno patološko krvarenje, poput peptičkog ulkusa ili intrakranijalnog krvarenja.

4.4Posebna upozorenja i mjere opreza pri uporabi

Krvarenje i hematološki poremećaji

Zbog opasnosti od krvarenja i hematoloških nuspojava, potrebno je odmah provjeriti krvnu sliku i/ili druge relevantne nalaze kad god se tijekom liječenja pojave klinički znakovi koji ukazuju na krvarenje (vidjeti dio 4.8). Kao i u slučaju drugih antitrombocitnih lijekova, klopidogrel s oprezom treba davati bolesnicima koji su izloženi povećanom riziku od krvarenja zbog povrede, kirurških zahvata ili drugih patoloških stanja te bolesnicima koji se liječe s ASK, heparinom, inhibitorima glikoproteina IIb/IIIa ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAIL), uključujući Cox-2 inhibitore ili selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili druge lijekove povezane s rizikom od krvarenja kao što je pentoksifilin (vidjeti dio 4.5). Bolesnike treba pomno nadzirati radi bilo kakvih znakova krvarenja, uključujući okultno krvarenje, poglavito tijekom prvih tjedana liječenja i/ili nakon invazivnih kardioloških postupaka ili kirurških zahvata. Ne preporučuje se istodobna primjena klopidogrela i drugih oralnih antikoagulansa, jer to može pojačati intenzitet krvarenja (vidjeti dio 4.5).

Ako se bolesnik planira podvrgnuti elektivnom kirurškom zahvatu, pa antitrombocitni učinak trenutno nije poželjan, davanje klopidogrela treba prekinuti 7 dana prije zahvata. Bolesnici moraju obavijestiti liječnika i stomatologa o uzimanju klopidogrela prije nego se planira bilo kakav kirurški zahvat i prije nego se započne uzimati bilo koji novi lijek. Klopidogrel produljuje vrijeme krvarenja i mora se davati s oprezom bolesnicima koji imaju lezije s mogućnošću krvarenja (osobito gastrointestinalne i intraokularne).

Bolesnicima koji uzimaju klopidogrel (kao monoterapiju ili u kombinaciji s ASK) potrebno je objasniti da će krvarenje možda trajati dulje nego obično i da moraju obavijestiti liječnika o bilo kakvom neočekivanom krvarenju (s obzirom na mjesto i trajanje krvarenja).

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP)

Trombotična trombocitopenična purpura (TTP) zabilježena je vrlo rijetko nakon primjene klopidogrela, katkad nakon kratke izloženosti lijeku. Karakteriziraju je trombocitopenija i mikroangiopatska hemolitička anemija kojoj mogu biti pridruženi neurološki ispadi, disfunkcija bubrega ili vrućica. TTP je potencijalno fatalno stanje koje zahtijeva hitno liječenje uključujući i plazmaferezu.

Stečena hemofilija

Uz upotrebu klopidogrela prijavljena je stečena hemofilija. Potrebno je razmotriti dijagnozu stečene hemofilije u slučajevima potvrđenog izoliranog, aktiviranog parcijalno tromboplastinskog vremena (aPTT) s krvarenjem ili bez njega. Bolesnike s potvrđenom dijagnozom stečene hemofilije trebaju liječiti i tretirati specijalisti, a primjenu klopidogrela treba prekinuti.

Nedavni ishemijski moždani udar

S obzirom da nema podataka, klopidogrel se ne preporučuje tijekom prvih 7 dana nakon akutnog ishemijskog moždanog udara.

Citokrom P450 2C19 (CYP2C19)

Farmakogenetika: u bolesnika koji su slabi CYP2C19 metabolizatori, kod preporučenih doza klopidogrela stvara se manja količina aktivnog metabolita te ima manji učinak na funkciju trombocita. Dostupni su testovi za određivanje CYP2C19 genotipa bolesnika.

S obzirom da se klopidogrel djelomično metabolizira do svog aktivnog metabolita pomoću enzima CYP2C19, očekuje se da će primjena lijekova koji inhibiraju aktivnost ovog enzima rezultirati smanjenom koncentracijom aktivnog metabolita klopidogrela. Klinički značaj ove interakcije nije jasan. Kao mjera opreza, ne preporučuje se istodobna primjena lijekova koji su jaki ili umjereni inhibitori CYP2C19 nije preporučena (za popis inhibitora CYP2C19 vidjeti dio 4.5, također vidjeti dio 5.2).

Supstrati CYP2C8

Potreban je oprez u bolesnika koji se istodobno liječe klopidogrelom i lijekovima koji su supstrati CYP2C8 (vidjeti dio 4.5).

Križne reakcije među tienopiridinima

U bolesnika je potrebno provjeriti anamnezu preosjetljivosti na tienopiridine (kao što su klopidogrel, tiklopidin, prasugrel) jer je zabilježena križna reaktivnost među tienopiridinima (vidjeti dio 4.8). Tienopiridini mogu izazvati blage do teških alergijskih reakcija, kao što su osip, angioedem, ili hematološke križne reakcije, kao što su trombocitopenija i neutropenija. U bolesnika u kojih se prethodno razvila alergijska reakcija i/ili hematološka reakcija na jedan tienopiridin moguć je veći rizik od jednake ili drugačije reakcije na drugi tienopiridin. Preporučuje se praćenje eventualne pojave preosjetljivosti u bolesnika u kojih je zabilježena alergija na tienopiridine.

Oštećenje funkcije bubrega

Terapijsko iskustvo s klopidogrelom u bolesnika s narušenom funkcijom bubrega je ograničeno. Stoga se tim bolesnicima klopidogrel mora davati s oprezom (vidjeti dio 4.2).

Oštećenje funkcije jetre

Ograničeno je iskustvo u bolesnika s umjereno narušenom funkcijom jetre koji bi mogli imati hemoragičnu dijatezu. Klopidogrel se u toj skupini bolesnika mora primjenjivati s oprezom (vidjeti dio 4.2).

Pomoćne tvari

Ovaj lijek sadrži hidrogenirano ricinusovo ulje koje može uzrokovati probavne tegobe i proljev.

4.5Interakcije s drugim lijekovima i drugi oblici interakcija

Lijekovi povezani s rizikom od krvarenja: povećan je rizik od krvarenja zbog mogućeg aditivnog učinka. Potreban je oprez pri istodobnoj primjeni lijekova povezanih s rizikom od krvarenja (vidjeti dio 4.4).

Oralni antikoagulansi: istodobna primjena klopidogrela i oralnih antikoagulansa se ne preporučuje, jer se može povećati intenzitet krvarenja (vidjeti dio 4.4). Iako primjena klopidogrela u dozi od 75 mg dnevno nije utjecala na farmakokinetiku S-varfarina ili INR (International Normalised Ratio) u bolesnika koji primaju dugotrajnu terapiju varfarinom, istodobna primjena klopidogrela s varfarinom povećava rizik od krvarenja zbog nezavisnih učinaka na hemostazu.

Inhibitori glikoproteina IIb/IIIa: klopidogrel se s oprezom mora davati bolesnicima koji istodobno primaju inhibitore glikoproteina IIb/IIIa (vidjeti dio 4.4).

Acetilsalicilatna kiselina (ASK): ASK nije utjecala na promjenu klopidogrelom posredovane inhibicije ADP-om inducirane agregacije trombocita, ali je klopidogrel potencirao učinak ASK na agregaciju trombocita posredovanu kolagenom. Međutim, istodobna primjena 500 mg ASK dva puta dnevno tijekom jednog dana nije značajno produljila vrijeme krvarenja već produljeno uzimanjem klopidogrela. Farmakodinamička interakcija između klopidogrela i acetilsalicilatne kiseline moguća je i ona može povećati rizik od krvarenja. Zbog toga, kod istodobne uporabe potreban je oprez (vidjeti dio 4.4). Međutim, klopidogrel i ASK su se istodobno primjenjivali u trajanju do jedne godine (vidjeti dio 5.1).

Heparin: u jednoj kliničkoj studiji provedenoj na zdravim ispitanicima, primjena klopidogrela nije iziskivala promjenu doze heparina, niti je mijenjala učinak heparina na koagulaciju. Istodobna primijena heparina nije imala učinak na inhibiciju agregacije trombocita induciranu klopidogrelom. Farmakodinamička interakcija između klopidogrela i heparina je moguća i može povećati rizik od krvarenja. Zbog toga je pri istodobnoj primjeni potreban oprez (vidjeti dio 4.4).

Trombolitici: sigurnost istodobne primjene klopidogrela, fibrinskih ili afibrinskih specifičnih trombolitika i heparina procjenjivala se u bolesnika s akutnim infarktom miokarda. Incidencija klinički značajnog krvarenja bila je slična onoj zamijećenoj pri istodobnoj uporabi trombolitika i heparina s ASK (vidjeti dio 4.8).

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL): u jednoj kliničkoj studiji provedenoj na zdravim dobrovoljcima, istodobna primjena klopidrogela i naproksena povećala je gubitak krvi okultnim krvarenjem iz probavnog trakta. Međutim, zbog nepostojanja studija u kojima se prati interakcija s drugim lijekovima iz skupine NSAIL za sada nije jasno odnosi li se povećani rizik od gastrointestinalnog krvarenja na sve nesteroidne protuupalne lijekove. Stoga je potreban oprez pri istodobnoj primjeni NSAIL, uključujući Cox-2 inhibitore, i klopidogrela (vidjeti dio 4.4).

Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI): budući da SSRI utječu na aktivaciju trombocita i povećavaju rizik od krvarenja, kod istodobne upotrebe SSRI i klopidogrela potreban je oprez.

Ostala istodobna terapija: s obzirom da se klopidogrel do svog aktivnog metabolita djelomično metabolizira enzimom CYP2C19, očekuje se da će primjena lijekova koji inhibiraju aktivnost ovog enzima rezultirati smanjenim razinama aktivnog metabolita klopidogrela. Klinički značaj ove

interakcije nije jasan. Kao mjera opreza, ne preporučuje se istodobna primjena klopidogrela i lijekova koji su jaki ili umjereni inhibitori CYP2C19 nije preporučena (vidjeti dio 4.4 i 5.2).

Lijekovi koji su jaki ili umjereni inhibitori CYP2C19 uključuju, primjerice, omeprazol i esomeprazol, fluvoksamin, fluoksetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin, karbamazepin i efavirenz.

Inhibitori protonske pumpe (IPP):

Omeprazol primjenjen u dozi od 80 mg dnevno, istodobno s klopidogrelom ili s razmakom od 12 sati od primjene dvaju lijekova, smanjio je koncentraciju aktivnog metabolita klopidogrela za 45% (udarna doza) i 40% (doza održavanja). Smanjenje je bilo povezano s oslabljenom inhibicijom agregacije trombocita od 39% (udarna doza) i 21% (doza održavanja). Za esomeprazol se očekuje da ima sličnu interakciju s klopidogrelom.

Prijavljeni podaci iz opservacijskih i kliničkih studija o kliničkim implikacijama ove farmakokinetičke (PK)/farmakodinamičke (PD) interakcije u smislu značajnih kardiovaskularnih događaja su nekonzistentni. Kao mjera opreza, ne preporučuje se se istodobna primjena s omeprazolom i esomeprozolom (vidjeti dio 4.4).

Manje izraženo smanjenje izloženosti aktivnom metabolitu klopidogrela opaženo je kod pantoprazola i lanzoprazola.

Koncentracija aktivnog metabolita u plazmi bila je smanjena za 20% (udarna doza) i 14% (doza održavanja) tijekom istodobne terapije pantoprazolom u dozi od 80 mg jednom dnevno. To je bilo povezano sa smanjenjem prosječne vrijednosti inhibicije agregacije trombocita od 15% odnosno 11%. Ovi rezultati upućuju na to da se klopidogrel može primjenjvati istodobno s pantoprazolom.

Nema dokaza da drugi lijekovi koji smanjuju lučenje želučane kiseline, poput H2 blokatora ili antacida, utječu na antitrombocitnu aktivnost klopidogrela.

Ostali lijekovi: Određeni broj ostalih kliničkih studija provodio se s klopidogrelom i nekim drugim istodobno primjenjivanim lijekovima kako bi se ispitala mogućnost farmakodinamičkih i farmakokinetičkih interakcija. Nisu primijećene klinički značajne farmakodinamičke interakcije pri istodobnoj primjeni klopidogrela i atenolola, odnosno nifedipina, ili klopidogrela i ta dva lijeka zajedno. Nadalje, na farmakodinamičku aktivnost klopidogrela nije značajno utjecala primjena fenobarbitala ili estrogena.

Farmakokinetika digoksina ili teofilina nije se mijenjala pri istodobnoj primjeni klopidogrela. Antacidi nisu utjecali na opseg apsorpcije klopidogrela.

Podaci iz studije CAPRIE pokazuju da se fenitoin i tolbutamid, koji se metaboliziraju pomoću CYP2C9, mogu sigurno primjenjivati istodobno s klopidogrelom.

Lijekovi koji su supstrati CYP2C8: pokazalo se da klopidogel povećava izloženost repaglinidu u zdravih dobrovoljaca. In vitro ispitivanja pokazala su da je povećanje izloženosti repaglinidu uzrokovano inhibicijom CYP2C8 putem metabolita, klopidogrel glukuronida. Zbog rizika od povećanja koncentracija u plazmi, potreban je oprez pri istodobnoj primjeni klopidogrela i lijekova koji se primarno metaboliziraju putem CYP2C8 (npr. repaglinid, paklitaksel) (vidjeti dio 4.4).

Osim gore opisanih interakcija specifičnih lijekova, nisu provedena ispitivanja interakcija klopidogrela s nekim lijekovima koji se obično propisuju bolesnicima s aterotrombotskom bolesti.

Međutim, bolesnici koji su sudjelovali u kliničkim ispitivanjima s klopidogrelom istodobno su primali niz lijekova, među kojima su bili diuretici, beta blokatori, ACE inhibitori, antagonisti kalcija, lijekovi za snižavanje kolesterola, koronarni vazodilatatori, antidijabetici (uključujući inzulin), antiepileptici te antagonisti glikoproteina IIb/IIIa, bez znakova klinički značajnih štetnih interakcija.

4.6Plodnost, trudnoća i dojenje

Trudnoća

S obzirom na to da nema dovoljno podataka o primjeni klopidogrela u trudnica, preporučljivo je, kao mjera opreza, ne koristiti klopidogrel za vrijeme trudnoće.

Ispitivanja na životinjama ne ukazuju na izravne ili neizravne štetne učinke vezane za trudnoću, embrionalni/fetalni razvoj, porođaj ili postnatalni razvoj (vidjeti dio 5.3).

Dojenje

Nije poznato izlučuje li se klopidogrel u majčino mlijeko. Ispitivanja na životinjama pokazala su da se klopidogrel izlučuje u mlijeko. Kao mjera opreza, treba prestati s dojenjem za vrijeme liječenja lijekom Clopidogrel Mylan.

Plodnost

U ispitivanjima na životinjama, klopidogrel nije imao utjecaj na plodnost.

4.7Utjecaj na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima

Klopidogrel ne utječe ili zanemarivo utječe na sposobnost upravljanja vozilima i rada sa strojevima.

4.8Nuspojave

Sažetak profila sigurnosti primjene

Sigurnost primjene klopidogrela ispitana je na više od 44.000 bolesnika koji su sudjelovali u kliničkim ispitivanjima, uključujući više od 12.000 bolesnika koji su lijek primali godinu ili više dana. Sveukupno su, u studiji CAPRIE, podaci za klopidogrel u dozi od 75 mg/dan bili slični podacima za ASK u dozi od 325 mg/dan, bez obzira na dob, spol ili rasu. Klinički značajne nuspojave opažene u studijama CAPRIE, CURE, CLARITY,COMMIT i ACTIVE-A opisane su u daljnjem tekstu. Uz iskustvo iz kliničkih ispitivanja, nuspojave su se prijavljivale i spontano.

Najčešće prijavljena nuspojava u kliničkim ispitivanjima i praćenju nakon stavljanja lijeka u promet je krvarenje, a zabilježeno je najčešće tijekom prvog mjeseca liječenja.

U studiji CAPRIE, u bolesnika koji su se liječili klopidogrelom ili ASK, ukupna incidencija bilo kakvog krvarenja iznosila je 9,3%. Incidencija teških slučajeva bila je slična za klopidogrel i ASK.

U studiji CURE s klopidogrelom uz ASK nije bilo povećanja broja velikih krvarenja tijekom 7 dana nakon ugrađivanja srčane premosnice u bolesnika koji su lijekove prestali uzimati više od pet dana prije kirurškog zahvata. U bolesnika koji su terapiju nastavili primati i unutar 5 dana do ugrađivanja premosnice, stopa krvarenja bila je 9,6% za klopidogrel uz ASK, odnosno 6,3% za placebo uz ASK.

U studiji CLARITY, uočeno je ukupno povećanje krvarenja u grupi klopidogrel uz ASK u odnosu na skupinu koja je uzimala placebo uz ASK. Incidencija velikih krvarenja bila je slična u obje skupine. Sukladni podaci dobiveni su i u podskupinama bolesnika definiranim prema početnim karakteristikama i tipu terapije fibrinoliticima ili heparinom.

U studiji COMMIT, ukupna stopa necerebralnog velikog krvarenja ili cerebralnog krvarenja bila je niska i slična u obje skupine.

Tijekom kliničkog ispitivanja ACTIVE-A u skupini koja je primala klopidogrel + ASA zabilježena je veća stopa jakog krvarenja nego u skupini koja je primala placebo + ASA (6,7% u odnosu na 4,3%). Jako krvarenje u većini je slučajeva u obje skupine bilo ekstrakranijalnog podrijetla (5,3% u skupini koja je primala klopidogrel + ASA, 3,5% u skupini koja je primala placebo + ASA), i to najčešće u gastrointestinalnom traktu (3,5% u odnosu na 1.8%). U skupini koja je primala klopidogrel + ASA bila je veća pojavnost intrakranijalnog krvarenja nego u skupini koja je primala placebo + ASA (1,4% u odnosu na 0,8%). U stopama krvarenja sa smrtnim posljedicama (1,1% u skupini koja je primala

klopidogrel + ASA odnosno 0,7% u skupini koja je primala placebo +ASA) i hemoragijskog moždanog udara (0,8% odnosno 0,6%) nije bilo statistički bitne razlike među grupama.

Tabelarni popis nuspojava

Nuspojave prikupljene u kliničkim studijama kao i nuspojave prijavljene spontano, nabrojene su u tablici. Njihova je učestalost definirana na sljedeći način: česte (≥ 1/100, < 1/10); manje česte

(≥ 1/1000, < 1/100); rijetke (≥ 1/10 000, < 1/1000); vrlo rijetke (< 1/10 000), nepoznato (ne može se procijeniti iz dostupnih podataka). Unutar svakog organskog sustava nuspojave su prikazane u padajućem nizu prema ozbiljnosti.

Klasifikacija

Često

Manje često

Rijetko

Vrlo rijetko,

organskih sustava

 

 

 

nepoznato

Poremećaji krvi i

 

trombocitopenija,

neutropenija,

trombotična

limfnog sustava

 

leukopenija,

uključujući

trombocitopenična

 

 

eozinofilija

tešku

purpura (TTP) (vidjeti

 

 

 

neutropeniju

dio 4.4), aplastična

 

 

 

 

anemija, panciopenija,

 

 

 

 

agranulocitoza, teška

 

 

 

 

trombocitopenija,

 

 

 

 

stečena hemofilija A,

 

 

 

 

granulocitopenija,

 

 

 

 

anemija

Srčani poremećaji

 

 

 

Kounisov sindrom

 

 

 

 

(alergijska

 

 

 

 

vazospastična angina /

 

 

 

 

alergijski infarkt

 

 

 

 

miokarda) u kontekstu

 

 

 

 

reakcije preosjetljivosti

 

 

 

 

na klopidogrel*

Poremećaji

 

 

 

serumska bolest,

imunološkog

 

 

 

anafilaktoidne reakcije,

sustava

 

 

 

križno reaktivna

 

 

 

 

preosjetljivost na

 

 

 

 

lijekove iz skupine

 

 

 

 

tienopiridinima (kao

 

 

 

 

što su tiklopidin,

 

 

 

 

prasugrel) (vidjeti

 

 

 

 

dio 4.4)*

Psihijatrijski

 

 

 

halucinacije,

poremećaji

 

 

 

konfuznost

Poremećaji

 

intrakranijalno

 

poremećaj okusa

živčanog sustava

 

krvarenje

 

 

 

 

(prijavljeni su neki

 

 

 

 

slučajevi s fatalnim

 

 

 

 

ishodom)

 

 

 

 

glavobolja,

 

 

 

 

parestezija,

 

 

 

 

omaglica

 

 

Poremećaji oka

 

krvarenje u oku

 

 

 

 

(spojnica,

 

 

 

 

unutrašnjost oka,

 

 

 

 

mrežnica)

 

 

Poremećaji uha i

 

 

vrtoglavica

 

labirinta

 

 

 

 

 

 

 

 

Klasifikacija

Često

Manje često

Rijetko

Vrlo rijetko,

organskih sustava

 

 

 

nepoznato

Krvožilni

hematomi

 

 

ozbiljno krvarenje,

poremećaji

 

 

 

krvarenje kirurške

 

 

 

 

rane, vaskulitis,

 

 

 

 

hipotenzija

Poremećaji dišnog

epistaksa

 

 

krvarenje u dišnom

sustava, prsišta i

 

 

 

sustavu (hemoptiza,

sredoprsja

 

 

 

krvarenje u plućima),

 

 

 

 

bronhospazam,

 

 

 

 

intersticijski

 

 

 

 

pneumonitis,

 

 

 

 

eozinofilna

 

 

 

 

pneumonija

Poremećaji

gastro-

ulkus želuca i

retroperitone-

gastrointestinalno i

probavnog sustava

intestinalno

dvanaesnika,

alno krvarenje

retroperitonealno

 

krvarenje,

gastritis,

 

krvarenje s fatalnim

 

proljev, bol u

povraćanje,

 

ishodom, pankreatitis,

 

trbuhu,

mučnina,

 

kolitis (uključujući

 

dispepsija

konstipacija,

 

ulcerozni ili limfocitni

 

 

flatulencija

 

kolitis), stomatitis

Hepatobilijarni

 

 

 

akutno zatajenje jetre,

poremećaji

 

 

 

hepatitis, abnormalni

 

 

 

 

nalazi jetrene funkcije

Poremećaji kože i

modrice

osip, svrbež,

 

bulozni dermatitis

potkožnog tkiva

 

krvarenja na koži

 

(toksična epidermalna

 

 

(purpura)

 

nekroliza, Stevens

 

 

 

 

Johnsonov sindrom,

 

 

 

 

erythema multiforme,

 

 

 

 

akutna generalizirana

 

 

 

 

egzantematozna

 

 

 

 

pustuloza (AGEP)),

 

 

 

 

angioedem, sindrom

 

 

 

 

preosjetljivosti

 

 

 

 

izazvane lijekom, osip

 

 

 

 

uzrokovan lijekom s

 

 

 

 

eozinofilijom i

 

 

 

 

sistemskim

 

 

 

 

simptomima (engl.

 

 

 

 

DRESS), eritematozni

 

 

 

 

ili eksfolijativni osip,

 

 

 

 

urtikarija, ekcem,

 

 

 

 

lichen planus

Poremećaji

 

 

ginekomastija

 

reproduktivnog

 

 

 

 

sustava i dojki

 

 

 

 

Poremećaji

 

 

 

mišićnokoštano

mišićno-koštanog

 

 

 

krvarenje (hemartroza),

sustava i vezivnog

 

 

 

artritis, artralgija,

tkiva

 

 

 

mijalgija

Poremećaji bubrega

 

hematurija

 

glomerulonefritis,

i mokraćnog

 

 

 

povećanje kreatinina u

sustava

 

 

 

krvi

Opći poremećaji i

krvarenje na

 

 

vrućica

reakcije na mjestu

mjestu

 

 

 

primjene

punkcije

 

 

 

 

 

 

 

Klasifikacija

Često

Manje često

Rijetko

Vrlo rijetko,

organskih sustava

 

 

 

nepoznato

Pretrage

 

produljeno vrijeme

 

 

 

 

krvarenja,

 

 

 

 

smanjeni broj

 

 

 

 

neutrofila,

 

 

 

 

smanjeni broj

 

 

 

 

trombocita

 

 

* Podaci se odnose na klopidogrel s učestalosti „nepoznato“.

Prijavljivanje sumnji na nuspojavu

Nakon dobivanja odobrenja lijeka, važno je prijavljivanje sumnji na njegove nuspojave. Time se omogućuje kontinuirano praćenje omjera koristi i rizika lijeka. Od zdravstvenih djelatnika se traži da prijave svaku sumnju na nuspojavu lijeka putem: nacionalnog sustava prijave nuspojava navedenog u Dodatku V.

4.9Predoziranje

Predoziranje klopidogrelom može izazvati produljenje vremena krvarenja i posljedičnog krvarenja kao komplikacije. Ako se primijeti krvarenje, treba razmotriti primjerenu terapiju. Nije pronađen antidot za farmakološku aktivnost klopidogrela. Ako je hitno potrebno korigirati produljeno vrijeme krvarenja, transfuzija trombocita može smanjiti učinak klopidogrela.

5.FARMAKOLOŠKA SVOJSTVA

5.1Farmakodinamička svojstva

Farmakoterapijska skupina: Antitrombocitni agensi, inhibitori agregacije trombocita izuzev heparina, ATK oznaka: B01AC-04.

Mehanizam djelovanja

Klopidogrel je predlijek, čiji je jedan metabolit inhibitor agregacije trombocita. Da bi nastao taj aktivni metabolit koji inhibira agregaciju trombocita, klopidogrel se mora metabolizirati pomoću enzima CYP450. Aktivni metabolit klopidogrela selektivno inhibira vezanje adenozin difosfata (ADP) za njegov receptor P2Y12 na trombocitima te posljedično ADP-om posredovano aktiviranje kompleksa GPIIb/IIIa, inhibirajući tako agregaciju trombocita. Zbog ireverzibilnog vezanja, izloženi trombociti zahvaćeni su ovim učinkom do kraja svog životnog vijeka (oko 7-10 dana), a povrat normalne funkcije trombocita događa se brzinom koja odgovara brzini stvaranja novih trombocita. Klopidogrel, također, inhibira agregaciju trombocita induciranu drugim agonistima, pored ADP-a i to blokiranjem pojačavanja aktivacije trombocita oslobođenim ADP-om.

Budući da se aktivni metabolit klopidogrela stvara pomoću enzima CYP450, od kojih su neki polimorfni ili podložni inhibiciji od strane lijekova, svi bolesnici neće imati adekvatnu inhibiciju trombocita.

Farmakodinamički učinci

Ponovljene doze klopidogrela od 75 mg dnevno uzrokuju snažnu inhibiciju ADP-om posredovane agregacije trombocita od prvoga dana; to se progresivno pojačava i dostiže stanje dinamičke ravnoteže između dana 3 i dana 7. U stanju dinamičke ravnoteže prosječna opažena razina inhibicije, uz dozu od 75 mg dnevno, iznosi između 40% i 60%. Agregacija trombocita i vrijeme krvarenja postupno se vraćaju na početne vrijednosti, obično unutar 5 dana nakon prekida uzimanja lijeka.

Klinička djelotvornost i sigurnost primjene

Sigurnost i djelotvornost klopidogrela procijenjene su tijekom pet dvostruko slijepih ispitivanja u kojima je sudjelovalo više od 88.000 bolesnika: u ispitivanju CAPRIE, usporedbi klopidogrela s ASA- om, te u ispitivanjima CURE, CLARITY, COMMIT i ACTIVE-A u kojima je klopidogrel uspoređivan s placebom, a oba su lijeka davana u kombinaciji s ASA-om i drugom standardnom terapijom.

Nedavni infarkt miokarda (IM), nedavni moždani udar ili utvrđena bolest perifernih arterija

Studija CAPRIE uključivala je 19 185 bolesnika s aterotrombozom koja se manifestirala kao nedavni infarkt miokarda (< 35 dana), nedavni ishemijski moždani udar (između 7 dana i 6 mjeseci) ili utvrđena bolest perifernih arterija (BPA). Bolesnici su randomizirani u skupine koje su dnevno primale 75 mg klopidogrela ili 325 mg acetilsalicilatne kiseline te su praćeni od 1 do 3 godine. U podskupini s infarktom miokarda većina je bolesnika prvih nekoliko dana nakon akutnog infarkta miokarda primala ASK.

Pri usporedbi s ASK, klopidogrel je značajno smanjio incidenciju novih ishemijskih događaja (kombinirani ishod infarkta miokarda, ishemijskog moždanog udara i vaskularne smrti). U analizi ITT (engl. 'intention to treat') zabilježeno je 939 slučajeva u skupini koja je primala klopidogrel, a 1020 u skupini koja je primala ASK (realtivno smanjenje rizika, RRR – engl. relative risk reduction = 8,7% [95% CI: 0,2 do 16,4]; p = 0,045) što, odgovara broju od dodatnih 10 bolesnika kojima je spriječen novi ishemijski događaj, na svakih 1.000 bolesnika liječenih 2 godine [CI: 0 do 20]. Analiza ukupne smrtnosti, sekundarnog ishoda studije, nije pokazala značajnu razliku između klopidogrela (5,8%) i ASK (6,0%).

U analizi podskupina sačinjenih prema stanju (infarkt miokarda, ishemijski moždani udar, BPA) najveću su korist od liječenja (postignuta statistička značajnost pri p = 0,003) imali bolesnici s bolešću perifernih arterija (BPA), posebno oni koji su u anamnezi imali infarkt miokarda (RRR = 23,7%; CI: 8,9 do 36,2), a manja korist (ne značajno različita od učinka ASK) uočena je u bolesnika s moždanim udarom (RRR = 7,3%; CI: -5,7 do 18,7 [p = 0,258]). U bolesnika koji su u studiju uključeni samo zbog nedavnog infarkta miokarda, klopidogrel je bio brojčano slabiji, ali se statistički nije razlikovao od ASK (RRR = -4,0%; CI: -22,5 do 11,7 [p = 0,639]). Dodatno, analiza podskupina prema dobi ukazuje da je korist od liječenja klopidogrelom manja u bolesnika iznad 75 godina nego u onih ≤ 75 godina. Kako kliničko ispitivanje CAPRIE nije za cilj imalo procijeniti djelotvornost u pojedinačnim podskupinama, nije jasno jesu li razlike relativnog smanjenja rizika unutar podskupina stvarne ili su slučajan rezultat.

Akutni koronarni sindrom

Ispitivanje CURE provedeno je na 12.562 bolesnika s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST segmenta (nestabilnom anginom ili infarktom miokarda bez Q-valova) primljenima u roku od 24 sata od početka zadnje epizode bolova u prsima ili simptoma koji upućuju na ishemiju. Da bi bili uključeni u ispitivanje, bolesnici su morali imati promjene EKG-a sukladne s novom ishemijom ili razine srčanih enzima ili troponima I ili T najmanje dvostruko više od normalnih. Bolesnici su slučajnim odabirom raspoređeni u skupinu koja prima klopidogrel (udarnu dozu od 300 mg te dnevne doze od 75 mg, N = 6,259) ili placebo (N = 6,303), a oboje u kombinaciji s ASA-om (75 – 325 mg jednom na dan) i drugim standardnim terapijama. Bolesnici su lijek primali u razdoblju do jedne godine. Tijekom ispitivanja CURE, 823 (6,6%) bolesnika primala su istodobnu terapiju antagonistima GPIIb/IIIa receptorima. U više od 90% bolesnika primjenjivani su heparini, a istodobna terapija heparinima nije bitno utjecala na relativnu stopu razlike u krvarenju između skupine koja je primala klopidogrel i ona koja je primala placebo:

Broj bolesnika u kojih je došlo do primarne krajnje točke ispitivanja [smrt uzrokovana kardiovaskularnim događajem, infarkt miokarda ili moždani udar] u grupi liječenoj klopidogrelom bio je 582 (9,3%), a u grupi liječenoj placebom 719 (11,4%), uz 20-postotno smanjenje relativnog rizika (95-postotni interval pouzdanosti 10% – 28%; p = 0,00009) u skupini liječenoj klopidogrelom (17- postotno smanjenje relativnog rizika prilikom konzervativnog liječenja bolesnika, 29-postotno smanjenje u bolesnika podvrgnutih perkutanoj transluminalnoj koronarnoj angioplastici s ugradnjom

stenta ili bez njega te 10-postotno u bolesnika podvrgnutih ugradnji premosnice na koronarnoj arteriji). Spriječeni su novi kardiovaskularni događaji (primarne krajnje točke) uz smanjenja relativnog rizika od 22% (interval pouzdanosti: 8,6, 33,4), 32% (interval pouzdanosti: 12,8, 46,4), 4% (interval pouzdanosti: -26,9, 26,7), 6% (interval pouzdanosti: -33,5, 34,3) i 14% (interval pouzdanosti: -31,6, 44,2) tijekom ispitivanja u intervalima od 0 – 1, 1 – 3, 3 – 6, 6 – 9 odnosno 9 – 12 mjeseci. To pokazuje da se koristi zabilježene u skupini koja je primala klopidogrel + ASA nisu povećavale nakon tri mjeseca liječenja, a opasnost od krvarenja ostala je ista (vidjeti dio 4.4).

Primjena klopidogrela tijekom ispitivanja CURE povezana je sa smanjenom potrebom za trombolitičkom terapijom (smanjenje relativnog rizika = 43,3%; interval pouzdanosti: 24,3%, 57,5%) i GPIIb/IIIa inhibitorima (smanjenje relativnog rizika = 18,2%; interval pouzdanosti: 6.5%, 28.3%). Broj bolesnika u kojih je došlo do primarne krajnje točke (smrti uzrokovane kardiovaskularnim događajem, moždanog udara ili refraktorne ishemije) bio je 1035 (16,5%) u skupini liječenoj klopidogrelom te 1187 (18,8%) u skupini liječenoj placebom, uz 14-postotno smanjenje relativnog rizika (95-postotni interval pouzdanosti od 6% – 21%, p = 0,0005) u skupini liječenoj klopidogrelom. Korist je ponajprije zamijećena u statistički bitnom smanjenju broja infarkta miokarda [287 (4,6%) u skupini liječenoj klopidogrelom te 363 (5,8%) u skupini liječenoj placebom]. Nije primijećen učinak na stopu ponovne hospitalizacije zbog nestabilne angine.

Rezultati dobiveni u populacijama različitih karakteristika (npr. nestabilna angina ili infarkt miokarda bez Q-valova, niska ili visoka razina rizika, dijabetes, potreba za revaskularizacijom, dob, spol i dr.) sukladni su rezultatima primarne analize. Konkretno, podaci dobiveni tijekom post-hoc analize 2172 bolesnika (17% ukupne populacije ispitivanja CURE) podvrgnutih ugradnji stenta (Stent-CURE) pokazali su da je klopidogrel u odnosu na placebo znatno smanjio relativni rizik od prve primarne krajnje točke (smrti uzrokovane kardiovaskularnim događajem, infarkta miokarda, moždanog udara) za 26,2% te za 23,9% od druge primarne krajnje točke (smrti uzrokovane kardiovaskularnim događajem, infarkta miokarda, moždanog udara ili refraktorne ishemije). Sigurnosni profil klopidogrela u toj podskupini bolesnika nije dao konkretne razloge za zabrinutost. Stoga su rezultati u toj podskupini bolesnika u skladu s ukupnih rezultatima ispitivanja.

Koristi zabilježene primjenom klopidogrela nisu ovisile o drugim akutnim i dugoročnim kardiovaskularnim terapijama (kao što su heparin/heparin niske molekularne mase, antagonisti GPIIb/IIIa, lijekovi za sniženje lipida, beta blokatori i ACE-inhibitori). Djelotvornost klopidogrela zabilježena je neovisno o dozi ASA-a (75 – 325 mg jednom dnevno).

Sigurnost i djelotvornost klopidogrela u bolesnika s infarktom miokarda uz akutnu elevaciju ST segmenta procijenjene su tijekom dva randomizirana dvostruko slijepa ispitivanja kontrolirana placebom: CLARITY i COMMIT.

U ispitivanju CLARITY sudjelovao je 3491 bolesnik primljen u roku od 12 sati od početka infarkta miokarda uz elevaciju ST segmenta uz planiranu trombolitičku terapiju. Bolesnici su primali klopidogrel (udarnu dozu od 300 mg, a zatim 75 mg na dan, n = 1752) ili placebo (n = 1739) u kombinaciji s ASA-om (udarnu dozu od 150 do 325 mg, a zatim 75 do 162 mg na dan), fibrinolitički agens i, ako je bilo potrebno, heparin. Bolesnici su praćeni tijekom 30 dana. Primarna krajnja točka bila je pojava okluzije arterije odgovorne za razvoj infarkta na angiogramu prije otpuštanja ili smrt ili ponovni infarkt miokarda prije koronarne angiografije. Krajnja točka za bolesnike koji nisu podvrgnuti angiografiju bila je smrt ili ponovna pojava infarkta miokarda do osmog dana ili do otpuštanja iz bolnice. Populacija bolesnika obuhvaćala je 19,7% žena i 29,2% bolesnika ≥ 65 godina. Ukupno je 99,7% bolesnika primalo fibrinolitike (fibrin-specifične: 68,7%, fibrin-nespecifične: 31,1%), 89,5% primalo je heparin, 78,7% beta blokere, 54,7% inhibitore ACE te 63% statine.

U petnaest posto (15,0%) bolesnika iz skupine koja je primala klopidogrel te 21,7% bolesnika iz skupine koja je primala placebo došlo je do krajnje točke, što predstavlja apsolutno smanjenje od 6,7% te smanjenje izgleda od 36% uzrokovano klopidogrelom (95-postotni interval pouzdanosti: 24, 47%; p < 0,001), uglavnom povezano sa smanjenjem broja okluzija arterija odgovornih za razvoj infarkta. Korist je bila konzistentna u svim unaprijed određenim podskupinama, uključujući one određene prema dobi i spolu bolesnika, mjestu infarkta te vrsti primjenjivanih fibrinolitika ili heparina.

Ispitivanje COMMIT faktorskog dizajna 2x2 obuhvaćalo je 45.852 bolesnika primljenih u roku od 24 sata od pojave simptoma suspektnog infarkta miokarda uz popratne abnormalnosti EKG-a (tj. elevaciju ST segmenta, depresiju ST segmenta ili blok lijevog ogranka). Bolesnici su tijekom 28 dana ili do otpuštanja iz bolnice primali klopidogrel (75 mg na dan, n = 22.961) ili placebo (n = 22.891) u kombinaciji s ASA-om (162 mg/dan). Primarne krajnje točke bile su smrt zbog bilo kojeg uzroka te prva pojava ponovnog infarkta, moždanog udara ili smrti. Populacija je obuhvaćala 27,8% žena, 58,4% bolesnika ≥ 60 godina (26% ≥ 70 godina) te 54,5% bolesnika koji su primali fibrinolitike.

Klopidogrel je znatno smanjio relativni rizik od smrt zbog bilo kojeg uzroka za 7% (p = 0,029) te relativni rizik kombinacije ponovnog infarkta, moždanog udara ili smrti za 9% (p = 0,002), uz apsolutno smanjenje od 0,5% odnosno 0,9%. Djelotvornost je bila konzistentna bez obzira na dob, spol i primjenu fibrinolitika te je zabilježena već za 24 sata.

Atrijska fibrilacija

Ispitivanja ACTIVE-W i ACTIVE-A, dva zasebna ispitivanja u sklopu programa ACTIVE, obuhvaćala su bolesnike s atrijskom fibrilacijom s najmanje jednim faktorom rizika za vaskularne incidente. Liječnici su na temelju kriterija uključivanja prijavljivali bolesnike za ispitivanje ACTIVE- W ako su bili kandidati za terapiju antagonistima vitamina K (kao što je varfarin). U ispitivanju ACTIVE-A sudjelovali su bolesnici koji nisu mogli ili nisu željeli primati terapiju antagonistima vitamina K.

Ispitivanje ACTIVE-W pokazalo je da je antikoagulantna terapija djelotvornija pomoću antagonista vitamina K nego pomoću klopidogrela i ASA-e.

U randomiziranom, dvostruko slijepom ispitivanju ACTIVE-A (N = 7554) u više centara i kontroliranom placebom uspoređivala se primjena klopidogrela u dozi od 75 mg na dan + ASA-e

(N = 3772) s primjenom placeba + ASA-a (N = 3782). Preporučena je doza ASA-e bila 75 do 100 mg na dan. Bolesnici su lijek primali u razdoblju do pet godina.

Bolesnici randomizirani u programu ACTIVE primljeni su uz dokumentiranu atrijsku fibrilaciju, tj. trajnu atrijsku fibrilaciju ili uz najmanje dvije epizode povremene atrijske fibrilacije tijekom zadnjih 6 mjeseci, te uz najmanje jedan od sljedećih faktora rizika: dob ≥ 75 godina ili dob od 55 do 74 godine uz dijabetes mellitus koji je potrebno tretirati lijekovima ili dokumentirani prethodni infarkt miokarda ili dokumentiranu bolest koronarnih arterija; liječeni zbog sistemske hipertenzija; prethodni moždani udar; tranzitorna ishemijska ataka ili sistemska embolija koja nije vezana uz središnji živčani sustav, disfunkcija lijeve klijetke uz izlaznu frakciju lijeve klijetke < 45%; dokumentirana periferna vaskularna bolest. Srednji CHADS2 bio je 2,0 (raspon od 0 do 6).

Glavni kriteriji za isključivanje bolesnika bili su dokumentirani peptični ulkus tijekom prethodnih 6 mjeseci, prethodno intracerebralno krvarenje, ozbiljna trombocitopenija (broj trombocita < 50 x 109/l), potreba za klopidogrelom ili oralnim antikoagulansima ili preosjetljivost na neku od dvije tvari.

Sedamdeset i tri posto (73%) bolesnika uključenih u ispitivanje ACTIVE-A nije moglo uzimati antagoniste vitamina K prema procjeni liječnika, zbog nemogućnosti ispunjavanja obaveze praćenja međunarodnog normaliziranog omjera, predispozicije za padove ili ozljede glave ili zbog specifičnog rizika od krvarenja. U 26% bolesnika odluka liječnika utemeljena je na bolesnikovu odbijanju uzimanja antagonista vitamina K.

Populacija bolesnika obuhvaćala je 41,8% žena. Srednja je dob bila 71 godinu, 41,6% bolesnika bilo je ≥ 75 godina. Ukupno je 23,0% bolesnika primalo antiaritmike, 52,1% beta blokere, 54,6% inhibitore ACE te 25,4% statine.

Broj bolesnika u kojih je došlo do primarne krajnje točke (vrijeme do prve pojave moždanog udara, infarkt miokarda, sistemska embolija koja nije vezana uz središnji živčani sustav, smrt uzrokovana vaskularnim događajem) bio je 832 (22,1%) u skupini liječenoj klopidogrelom + ASA-om te 924

(24,4%) u skupini liječenoj placebom + ASA-om (smanjenje relativnog rizika od 11,1%; 95-postotni interval pouzdanosti od 2,4% do 19,1%; p = 0,013), prvenstveno zbog velikog smanjenje pojave moždanog udara. Do moždanog udara došlo je u 296 (7,8%) bolesnika koji su primali

klopidogrel + ASA te u 408 (10,8%) bolesnika koji su primali placebo + ASA (smanjenje relativnog rizika od 28,4%; 95-postotni interval pouzdanosti, 16,8% do 38,3%; p = 0,00001).

Pedijatrijska populacija

U studiji s postupnim povećanjem doze na 86 novorođenčadi ili dojenčadi u dobi do najviše 24 mjeseca te s rizikom od tromboze (PICOLO), procijenjen je učinak klopidogrela u konsekutivnim dozama od 0,01, 0,1 i 0,2 mg/kg u novorođenčadi i dojenčadi te u dozi od 0,15 mg/kg samo u novorođenčadi. S dozom od 0,2 mg/kg postignut je prosječni postotak inhibicije od 49,3% (5 µM ADP-om inducirane agregacije trombocita), što je usporedivo s postotkom u odraslih koji uzimaju klopidogrela u dozi od 75 mg/dnevno.

U randomiziranoj, dvostrukoslijepoj studiji s paralelnim skupinama (CLARINET), 906 pedijatrijskih bolesnika (novorođenčad i dojenčad) s cijanotičnom kongenitalnom bolešću srca ublaženom sistemsko-plućnim arterijskim šantom, bilo je randomizirano da primaju klopidogrel u dozi od

0,2 mg/kg (n = 467) ili placebo (n = 439) zajedno s istodobnom popratnom terapijom sve do drugog operativnog zahvata. Prosječno vrijeme između ugradnje šanta te prve primjene lijeka iz studije bilo je 20 dana. Približno 88% bolesnika istodobno je primalo ASK (u rasponu od 1 do 23 mg/kg/dnevno). Nije bilo značajne razlike među skupinama u primarnom kompozitnom ishodu koji se odnosi na smrt, trombozu šanta ili kardiološku intervenciju prije 120-og dana starosti nakon događaja za koji se smatra da je trombološke prirode (89 [19,1%] za klopidogrel skupinu i 90 [20,5%] za placebo skupinu) (vidjeti dio 4.2). Krvarenje je bilo najčešće prijavljena nuspojava u klopidogrel i placebo skupini, međutim, nije bilo značajne razlike u učestalosti krvarenja među skupinama. U dugotrajnoj nastavnoj studiji o sigurnosti primjene, 26 bolesnika koji su još uvijek imali šant nakon godinu dana starosti, primali su klopidogrel do 18 mjeseci starosti. Nisu primjećeni problemi vezani uz sigurnost primjene lijeka tijekom ove dugotrajne nastavne studije.

Studije CLARINET i PICOLO bile su provedene korištenjem konstituirane otopine klopidogrela. U relativnoj studiji biodostupnosti lijeka u odraslih, konstituirana otopina klopidogrela pokazala je sličan raspon i neznanto veću brzinu apsorpcije glavnog cirkulirajućeg (inaktivnog) metabolita, u usporedbi s tabletom.

5.2Farmakokinetička svojstva

Apsorpcija

Nakon jednokratne i ponovljene oralne doze od 75 mg dnevno, klopidogrel se brzo apsorbira. Srednje vršne razine nepromijenjenog klopidogrela u plazmi (oko 2,2 - 2,5 ng/ml nakon jednokratne oralne doze od 75 mg), postiže se otprilike 45 minuta nakon uzimanja lijeka. Apsorpcija iznosi najmanje 50%, na temelju izlučivanja metabolita klopidogrela putem mokraće.

Distribucija

Klopidogrel i glavni cirkulirajući (neaktivni) metabolit reverzibilno se in vitro vežu za proteine u ljudskoj plazmi (98% odnosno 94%). Vezanje nije zasićeno in vitro u širokom rasponu koncentracije.

Biotransformacija

Klopidogrel se najvećim dijelom metabolizira u jetri. In vitro i in vivo, klopidogrel se metabolizira kroz dva glavna metabolička puta: jednim posredovanim esterazom, koji dovodi do hidrolize u neaktivni derivat karboksilne kiseline (koji čini 85% cirkulirajućih metabolita) i drugim posredovanim višestrukim enzimima skupine citokrom P450. Klopidogrel se prvo metabolizira u intermedijarni metabolit 2-okso-klopidogrel. Naknadni metabolizam 2-okso-klopidogrela rezultira nastajanjem aktivnog metabolita, tiolnog derivata klopidogrela. Aktivni metabolit nastaje većinom putem CYP2C19 uz sudjelovanje nekoliko drugih CYP enzima, uključujući CYP1A2, CYP2B6 i CYP3A4. Aktivni tiolni metabolit, koji je izoliran in vitro, brzo se i ireverzibilno veže na receptore na trombocitima i time inhibira agregaciju trombocita.

Cmax aktivnog metabolita je dvostruko veći nakon jednokratne udarne doze od 300 mg klopidogrela, nego nakon uzimanja doze održavanja od 75 mg tijekom četiri dana. Cmax postiže se otprilike 30 do 60 minuta nakon doziranja.

Eliminacija

Nakon oralne doze klopidogrela obilježenog s 14C u ljudi, približno 50% doze izlučilo se u mokraću, a približno 46% u stolicu u intervalu od 120 sati nakon doziranja. Nakon jednokratne oralne primjene klopidogrela u dozi od 75 mg, poluvijek klopidogrela iznosio je otprilike 6 sati. Poluvijek eliminacije glavnog cirkulirajućeg (neaktivnog) metabolita iznosio je 8 sati nakon jednokratne i ponovljene primjene.

Farmakogenetika

CYP2C19 je uključen u formiranje aktivnog metabolita i 2-okso-klopidogrel intermedijarnog metabolita. Farmakokinetika i antitrombocitni učinak aktivnog metabolita klopidogrela, mjereni u ex vivo testovima agregacije trombocita, razlikuju se ovisno o genotipu CYP2C19.

CYP2C19*1 alel odgovara potpuno funkcionalnom metabolizmu, dok su CYP2C19*2 i CYP2C19*3 aleli nefunkcionalni. CYP2C19*2 i CYP2C19*3 aleli čine većinu alela sa smanjenom funkcijom u slabih metabolizatora u bijelaca (85%) i Azijata (99%). Ostali aleli povezani sa smanjenim metabolizmom uključuju CYP2C19*4, *5, *6, *7 i *8, ali oni su manje zastupljeni. Bolesnici sa statusom slabih metabolizatora imaju 2 nefunkcionalna alela kako je definirano gore. Učestalost genotipova slabih CYP2C19 metabolizatora prema objavljenim podacima iznosi otprilike 2% za bijelce, 4% za crnce i 14% za Kineze. Dostupni su testovi za određivanje CYP2C19 genotipa bolesnika.

U križnoj studiji na 40 zdravih osoba, po 10 iz svake skupine CYP2C19 metabolizatora (ultrabrzi, brzi, umjereni i slabi), procijenjen je farmakokinetički i antitrombocitni odgovor upotrebom doze od

300 mg, nakon čega je slijedila doza od 75 mg/dan te doze od 600 mg, nakon čega je slijedila doza od 150 mg/dan, u trajanju od ukupno 5 dana (stanje dinamičke ravnoteže). Nisu opažene značajne razlike u izloženosti aktivnom metabolitu i prosječnoj vrijednosti inhibicije agregacije trombocita (IPA) među ultrabrzim, brzim i umjerenim metabolizatorima. U slabih metabolizatora, izloženost aktivnom metabolitu bila je smanjena za 63-71% u usporedbi s brzim metabolizatorima. Nakon režima doziranja od 300 mg/75 mg, antitrombocitni odgovor bio je smanjen u slabih metabolizatora sa srednjom vrijednosti IPA (5 μM ADP) od 24% (nakon 24 sata) te 37% (na dan 5), u usporedbi s vrijednostima IPA-e od 39% (24 sata) i 58% (dan 5) za brze metabolizatore te 37% (24 sata) i 60% (dan 5) za umjerene metabolizatore. Kad su slabi metabolizatori primili dozu od 600 mg/150 mg, izloženost aktivnom metabolitu bila je veća nego kod režima doziranja od 300 mg/75 mg. Dodatno, vrijednost IPA iznosila je 32% (24 sata) i 61% (dan 5), što je više nego u slabih metabolizatora koji su primali režim doziranja od 300 mg/75 mg i slično je ostalim skupinama CYP2C19 metabolizatora koje su primale doze od 300 mg/75 mg. U kliničkim studijama nije utvrđen odgovarajući režim doziranja za ovu populaciju bolesnika.

U skladu s gore navedenim rezultatima, u meta analizi koja je uključivala 6 studija sa 335 osoba liječenih klopidogrelom u stanju dinamičke ravnoteže, pokazano je da je izloženost aktivnom metabolitu smanjena za 28% za umjerene metabolizatore te 72% za slabe metabolizatore, dok je inhibicija agregacije trombocita (5 μM ADP) smanjena s razlikama za vrijednsoti IPA-e od 5,9%, odnosno 21,4%, u usporedbi s brzim metabolizatorima.

Utjecaj CYP2C19 genotipa na kliničke ishode u bolesnika liječenih klopidogrelom nije procijenjen u prospektivnim, randomiziranim, kontroliranim ispitivanjima. Međutim, postoji veći broj retrospektivnih analiza za procjenu ovog učinka u bolesnika liječenih klopidogrelom za koje postoje rezultati genotipizacije: CURE (n = 2721), CHARISMA (n = 2428), CLARITY-TIMI 28 (n = 227), TRITON-TIMI 38 (n = 1477) te ACTIVE-A (n = 601), kao i određeni broj objavljenih kohortnih kliničkih studija.

U studiji TRITON-TIMI 38 i 3 kohortne studije (Collet, Sibbing, Giusti), kombinirana skupina bolesnika sa statusom umjerenih ili slabih metabolizatora, imala je veću stopu kardiovaskularnih događaja (smrt, infarkt miokarda, i moždani udar) ili tromboze stenta, u usporedbi s brzim metabolizatorima.

U studiji CHARISMA i jednoj kohortnoj studiji (Simon), povećana stopa događaja bila je zapažena samo u slabih metabolizatora, u usporedbi s brzim metabolizatorima.

U studijama CURE, CLARITYi jednoj od kohortnih studija (Trenk), nije uočena povećana stopa događaja temeljena na metabolizatorskom statusu.

U studijama CURE, CLARITY, ACTIVE-A i jednoj kohortnih studija s (Trenk) nije uočena povećana stopa događaja temeljena na metabolizatorskom statusu..

Niti jedna od ovih analiza nije bila odgovarajuće veličine za otkrivanje razlika u ishodu za slabe metabolizatore.

Posebne populacije

Farmakokinetika aktivnog metabolita klopidogrela nije poznata za sljedeće posebne skupine bolesnika.

Oštećenje funkcije bubrega

Nakon ponovljenih doza od 75 mg klopidogrela dnevno, inhibicija ADP-om inducirane agregacije trombocita bila je niža (25%) u ispitanika s teško narušenom funkcijom bubrega (klirens kreatinina od 5 do 15 ml/min), u usporedbi sa zdravim ispitanicima, iako je produljenje vremena krvarenja bilo slično onom zabilježenom u zdravih bolesnika koji su primali 75 mg klopidogrela dnevno. Osim toga, klinička podnošljivost bila je dobra u svih bolesnika.

Oštećenje funkcije jetre

Nakon ponovljenih dnevnih doza klopidogrela od 75 mg tijekom deset dana, u bolesnika s teško oštećenom funkcijom jetre, inhibicija ADP-om inducirane agregacije trombocita bila je slična u usporedbi sa zdravim ispitanicima. Srednje produljenje vremena krvarenja također je bilo slično u obje skupine.

Rasa

Prevalencija CYP2C19 alela koji rezultiraju umjerenim i slabim CYP2C19 metabolizmom razlikuje se prema rasi/etničkoj skupini (vidjeti dio "Farmakogenetika"). U literaturi su dostupni ograničeni podaci za procjenu kliničke implikacije genotipizacije ovog CYP enzima na ishode kliničkih događaja u azijatskoj populaciji.

5.3Neklinički podaci o sigurnosti primjene

Tijekom nekliničkih ispitivanja na štakorima i babunima, najčešće zabilježeni učinci bile su promjene na jetri. One su se javljale pri dozama koje su bile barem 25 puta veće od izloženosti u bolesnika koji su primali kliničku dozu od 75 mg klopidogrela na dan i bile su posljedice učinka na jetrene metaboličke enzime. Učinak na jetrene metaboličke enzime nije primijećen u ljudi koji su primali terapijske doze klopidogrela.

Pri vrlo visokim dozama, također je zabilježena slaba želučana podnošljivost klopidogrela (gastritis, erozije želuca i/ili povraćanje) u štakora i babuna.

Nije bilo dokaza o karcinogenim učincima kad se klopidogrel davao miševima 78 tjedana i štakorima 104 tjedna u dozama do 77 mg/kg dnevno (što predstavlja barem 25 puta veću izloženost nego u ljudi koji primaju kliničku dozu od 75 mg/dan).

Klopidogrel je testiran u mnogim genotoksičnim studijama in vivo i in vitro i nije pokazao genotoksičnu aktivnost.

Klopidogrel nije imao štetnih učinaka na fertilitet muških i ženskih štakora i nije pokazao teratogene učinke na štakorima i kunićima. Kad se davao ženkama štakora u vrijeme dojenja, klopidogrel je izazivao neznatno kašnjenje u razvitku mladunčadi. Specifične farmakokinetičke studije provođene s radioaktivno označenim klopidogrelom pokazale su da se izvorna tvar ili njezini metaboliti izlučuju u mlijeko. Stoga, ne može se isključiti izravni (slaba toksičnost) ili neizravni (loš okus) učinak.

6.FARMACEUTSKI PODACI

6.1Popis pomoćnih tvari

Jezgra:

mikrokristalinična celuloza

Koloidni bezvodni silicijev dioksidkrospovidon (tip A) makrogol 6000

ricinusovo ulje, hidrogenirano

Ovojnica: polivinilni alkohol

titanijev dioksid (E171) željezov oksid, crveni (E172) žuti željezov oksid (E172) talk

Makrogol 3000 (polietilenglikol)

6.2Inkompatibilnosti

Nije primjenjivo.

6.3Rok valjanosti

3 godine.

6.4Posebne mjere pri čuvanju lijeka

Čuvati u originalnom pakiranju radi zaštite od vlage i svjetlosti.

6.5Vrsta i sadržaj spremnika

Blister od OPA/Al/PVC-Al koji sadrži 7, 14, 28, 30, 50, 56, 84, 90 i 100 filmom obloženih tableta u kutiji.

Blister od OPA/Al/PVC-Al koji sadrži 7, 14, 28, 56 i 84 filmom obloženih tableta u kutiji. Perforirani blister s jediničnom dozom od OPA/Al/PVC-Al koji sadrži 30x1 i 50x1 filmom obloženih tableta u kutiji.

Na tržištu se ne moraju nalaziti sve veličine pakiranja.

6.6Posebne mjere za zbrinjavanje

Nema posebnih zahtjeva.

7.NOSITELJ ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET

Mylan S.A.S, 117 allee des Parcs, 69 800 Saint Priest, Francuska

8.BROJ(EVI) ODOBRENJA ZA STAVLJANJE LIJEKA U PROMET

EU/1/09/559/001-016

9.DATUM PRVOG ODOBRENJA / DATUM OBNOVE ODOBRENJA

Datum prvog odobrenja: 21. rujna 2009.

Datum posljednje obnove: 22/05/2014

10.DATUM REVIZIJE TEKSTA

Detaljnije informacije o ovom lijeku dostupne su na web stranici Europske agencije za lijekove http://www.ema.europa.eu/

Komentari

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Pomoć
  • Get it on Google Play
  • O nama
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    popisanih lijekova na recept