Hungarian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Adrovance (alendronate sodium trihydrate / colecalciferol) – Alkalmazási előírás - M05BB03

Updated on site: 05-Oct-2017

Gyógyszerkészítmény neveAdrovance
ATC-kódM05BB03
Hatóanyagalendronate sodium trihydrate / colecalciferol
GyártóMerck Sharp

1.A GYÓGYSZER NEVE

ADROVANCE 70 mg/2800 NE tabletta

ADROVANCE 70 mg/5600 NE tabletta

2.MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL

ADROVANCE 70 mg/2800 NE tabletta

70 mg alendronsav (nátrium-trihidrát formájában) és 70 mikrogramm (2800 NE) kolekalciferol (D3-vitamin) tablettánként.

Ismert hatású segédanyagok

62 mg laktóz (vízmentes laktóz formájában) és 8 mg szacharóz tablettánként.

ADROVANCE 70 mg/5600 NE tabletta

70 mg alendronsav (nátrium-trihidrát formájában) és 140 mikrogramm (5600 NE) kolekalciferol (D3-vitamin) tablettánként.

Ismert hatású segédanyagok

63 mg laktóz (vízmentes laktóz formájában) és 16 mg szacharóz tablettánként.

A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban.

3.GYÓGYSZERFORMA

Tabletta

ADROVANCE 70 mg/2800 NE tabletta

Lekerekített, hosszúkás alakú, fehér vagy törtfehér tabletta, egyik oldalán egy csont képének körvonala, a másik oldalán pedig a „710” felirat látható.

ADROVANCE 70 mg/5600 NE tabletta

Lekerekített téglalap alakú, fehér vagy törtfehér tabletta, egyik oldalán egy csont képének körvonala, a másik oldalán pedig a „270” felirat látható.

4.KLINIKAI JELLEMZŐK

4.1Terápiás javallatok

Az ADROVANCE postmenopausalis osteoporosis kezelésére javallott D-vitamin-hiány kockázatának kitett nők esetében, valamint csökkenti a csigolya- és csípőtáji törések kockázatát.

4.2Adagolás és alkalmazás

Adagolás

A javasolt adag egy tabletta hetente egyszer.

A betegeket arra kell utasítani, hogy ha elmulasztanak bevenni egy adag ADROVANCE -ot, a következő reggel vegyenek be egy tablettát, amint eszükbe jut. Ugyanazon a napon nem szabad két tablettát bevenni, de az általuk eredetileg választott napon vissza kell térni a tabletta heti egyszeri bevételéhez.

Az osteoporosis kórlefolyása hosszú távú ADROVANCE-kezelést tesz szükségessé.

A biszfoszfonát-kezelés optimális időtartamát osteoporosis esetén nem állapították meg. A folyamatos kezelés szükségességét az egyes betegeknél az ADROVANCE előnyeinek és potenciális

kockázatainak alapján rendszeres időközönként újra kell értékelni, különösen 5 éve vagy hosszabb ideje tartó alkalmazás után.

Ha a beteg táplálékból származó kalciumbevitele nem megfelelő mennyiségű, kiegészítő adag kalciumot kell kapnia (lásd 4.4 pont). Egyedi elbírálás alapján fontolóra kell venni további D-vitamin- pótlást, figyelembe véve a vitaminokból és táplálékkiegészítőkből származó D-vitamin-bevitelt.

ADROVANCE 70 mg/2800 NE tabletta

Az ADROVANCE-ból származó heti 2800 NE D3-vitamin és a naponta bevitt 400 NE D-vitamin egyenértékűségét nem vizsgálták.

ADROVANCE 70 mg/5600 NE tabletta

Az ADROVANCE-ból származó heti 5600 NE D3-vitamin és a naponta bevitt 800 NE D-vitamin egyenértékűségét nem vizsgálták.

Idősek

Klinikai vizsgálatokban nem mutatkozott az életkorral összefüggő különbség az alendronát hatékonysága és biztonságossága tekintetében. Ezért időskorú betegek körében történő alkalmazáskor nincs szükség az adagolás módosítására.

Vesekárosodás

Tapasztalat hiányában az ADROVANCE nem javasolt olyan vesekárosodásban szenvedő betegek kezelésére, akiknél a kreatinin-clearance értéke 35 ml/percnél alacsonyabb. 35 ml/perc értéket meghaladó kreatinin-clearance esetén nincs szükség az adagolás módosítására.

Gyermekek és serdülők

Az ADROVANCE biztonságosságát és hatásosságát 18 évesnél fiatalabb gyermekek esetében nem igazolták. Ezt a gyógyszert nem szabad 18 évesnél fiatalabb gyermekeknél alkalmazni, mivel nincsenek rendelkezésre álló adatok az alendronsav/kolekalciferol kombinációjára vonatkozóan. A jelenleg rendelkezésre álló adatok leírása az alendronsav gyermekeknél való alkalmazására vonatkozóan az 5.1 pontban található.

Az alkalmazás módja

Oralis alkalmazás.

Az alendronát megfelelő felszívódásának biztosítása érdekében:

Az ADROVANCE-ot a napi első étel, ital fogyasztása vagy az első gyógyszer (beleértve a savkötőket, kalciumpótlókat és vitaminokat) bevétele előtt legalább 30 perccel, kizárólag vízzel (nem ásványvízzel) kell bevenni. Egyéb italok (beleértve az ásványvizet is), ételek és egyes gyógyszerek valószínűleg csökkentik az alendronát felszívódását (lásd 4.5 és 4.8 pont).

Az alábbi útmutatások a nyelőcső-irritáció és az ezzel kapcsolatos mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében szigorúan követendők (lásd 4.4 pont):

Az ADROVANCE-ot a reggeli felkelést követően egy teli pohár (legalább 200 ml) vízzel kell bevenni.

A beteg az ADROVANCE-ot kizárólag egészben nyelheti le. Az oropharyngealis fekélyképződés lehetősége miatt a betegnek nem szabad széttörnie vagy szétrágnia a tablettát, vagy hagynia, hogy a szájban feloldódjon.

A betegnek az ADROVANCE bevétele után legalább 30 percig és a napi első étkezés befejezése előtt nem szabad lefeküdnie.

Az ADROVANCE-ot lefekvéskor vagy a reggeli felkelést megelőzően nem szabad bevenni.

4.3Ellenjavallatok

A készítmény hatóanyagaival vagy a 6.1 pontban felsorolt bármely segédanyagával szembeni túlérzékenység.

Nyelőcső-rendellenességek, valamint a nyelőcső kiürülését késleltető egyéb tényezők (pl. strictura vagy achalasia).

A beteg képtelen legalább 30 percen át állni vagy egyenesen ülni.

Hypocalcaemia.

4.4Különleges figyelmeztetések és az alkalmazással kapcsolatos óvintézkedések

Alendronát

A tápcsatorna felső szakaszán jelentkező mellékhatások

Az alendronát a nyálkahártya helyi irritációját okozhatja a tápcsatorna felső szakaszán. A meglévő betegség súlyosbodásának veszélye miatt az alendronát csak óvatosan adható a gyomor-bélcsatorna felső szakaszán fennálló rendellenességek (pl. dysphagia, nyelőcsőbetegség, gastritis, duodenitis, fekélyek) esetén, illetve a közelmúltban (egy éven belül) történt jelentősebb gastrointestinalis megbetegedés (pl. peptikus fekély), aktív gastrointestinalis vérzés, illetve a tápcsatorna felső szakaszát érintő műtét (kivéve pylorus-plasztika) esetén (lásd 4.3 pont). Azoknál a betegeknél, akikről ismert, hogy Barrett-oesophagus-ban szenvednek, a gyógyszert felíró orvosnak a betegnél egyénileg kell elbírálni az alendronát előnyeit és esetleges kockázatait.

Az alendronáttal kezelt betegek esetében a következő, a nyelőcsőre lokalizálódó hatásokat jelentették (néhány esetben ezek súlyosak voltak és kórházi kezelést igényeltek): pl. oesophagitis, nyelőcsőfekélyek és -eróziók, amelyek ritkán nyelőcsőszűkülethez vezettek. Következésképpen, fokozott figyelmet kell fordítani bármilyen jelre vagy tünetre, ami a nyelőcsövet érintő reakcióra utalhat, illetve figyelmeztetni kell a betegeket, hogy amennyiben a nyelőcső-irritáció tüneteit észlelik (pl. dysphagia, fájdalmas nyelés vagy retrosternalis fájdalom, illetve új keletű vagy súlyosbodó gyomorégés), hagyják abba az alendronát szedését, és forduljanak orvoshoz (lásd 4.8 pont).

A súlyos, nyelőcsőre lokalizálódó mellékhatások előfordulásának kockázata nagyobb azoknál a betegeknél, akik nem megfelelően szedik az alendronátot, és/vagy akkor is folytatják az alendronát szedését, ha nyelőcső-irritációra jellemző tünetek jelentkeznek náluk. Nagyon fontos, hogy a beteg ismerje az összes adagolásra vonatkozó utasítást, és azokat meg is értse (lásd 4.2 pont). A beteggel tudatni kell, hogy ha nem követi ezeket a tanácsokat, akkor megnőhet a nyelőcsővel kapcsolatos problémák kockázata.

Bár az alendronáttal végzett kiterjedt klinikai vizsgálatok során ennek kockázatát nem találták fokozottnak, a forgalomba hozatal után ritkán beszámoltak gyomor- és nyombélfekélyek kialakulásáról, amelyek közül néhány súlyos volt és szövődményekkel járt (lásd 4.8 pont).

Az állkapocs osteonecrosisa

Beszámoltak az állkapocs osteonecrosisáról, melynek kialakulása általában foghúzással és/vagy helyi fertőzéssel (ide értve a csontvelőgyulladást) hozható összefüggésbe olyan rákos betegekben, akiknél elsősorban intravénásan adagolt biszfoszfonátokat tartalmazó kezelési sémát alkalmaztak. Ezen betegek közül sokan kemoterápiás kezelést és kortikoszteroidokat is kaptak. Az állkapocs osteonecrosisáról olyan osteoporosisban szenvedő betegek esetében is beszámoltak, akik orálisan alkalmazott biszfoszfonátokat kaptak.

Az állkapocs-osteonecrosis egyéni kialakulási kockázatának értékelésekor az alábbi kockázati tényezőket kell figyelembe venni:

a biszfoszfonát potenciálja (a zoledronsav esetében a legnagyobb), az alkalmazás módja (lásd fent) és a kumulatív dózis,

rák, kemoterápia, sugárkezelés, kortikoszteroidok, angiogenezis inhibitorok, dohányzás,

fogászati betegségekre vonatkozó kórtörténet, elhanyagolt szájhigiénia, periodontalis betegség, invazív fogászati beavatkozások és rosszul illeszkedő műfogsor.

Elhanyagolt fogászati állapotú betegek oralis biszfoszfonátokkal történő kezelésének megkezdése előtt fontolóra kell venni egy megfelelő, preventív fogászati kezelést magába foglaló fogászati vizsgálatot.

A kezelés alatt ezeknél a betegeknél lehetőség szerint kerülni kell az invazív fogászati beavatkozásokat. Azon betegek esetében, akiknél a biszfoszfonát-kezelés alatt az állkapocs osteonecrosisa alakul ki, a fogászati beavatkozás állapotromláshoz vezethet. A fogászati beavatkozást igénylő betegek esetében nem állnak rendelkezésre adatok arra vonatkozóan, hogy a biszfoszfonát-kezelés leállítása csökkenti-e az állkapocs osteonecrosisának kockázatát. A kezelést a kezelőorvos klinikai megítélése alapján minden egyes betegnél külön-külön, a haszon/kockázat arányát figyelembe véve kell megtervezni.

A biszfoszfonát-kezelés alatt minden beteg figyelmét fel kell hívni a megfelelő szájhigiénia fenntartásának, a rendszeres fogászati ellenőrzéseknek és minden orális tünet – például a fogak mozgása, fájdalom vagy duzzanat – jelentésének a fontosságára.

A külső hallójárat oszteonekrózisa

Biszfoszfonátok alkalmazásakor a külső hallójárat oszteonekrózisát jelentették, főként hosszan tartó kezeléssel összefüggésben. A külső hallójárat oszteonekrózisának lehetséges kockázati tényezői közé a szteroidhasználat és a kemoterápia, és/vagy olyan helyi kockázati tényezők tartoznak, mint például a fertőzés vagy a trauma. A külső hallójárat oszteonekrózisának lehetőségét figyelembe kell venni azoknál a biszfoszfonátokat szedő betegeknél, akiknél fültünetek, például fájdalom vagy váladékozás, illetve krónikus fülfertőzés jelentkeznek.

Csont- és izomrendszeri fájdalom

Csont-, ízületi és/vagy izomfájdalomról számoltak be biszfoszfonátokat szedő betegek esetében. A forgalomba hozatalt követően szerzett tapasztalatok szerint ezek a tünetek ritkán voltak súlyosak, és/vagy ritkán vezettek a cselekvőképesség elvesztéséhez (lásd 4.8 pont). A tünetek a kezelés megkezdését követő első napon, de akár több hónappal később is megjelenhettek. A legtöbb betegnél a tünetek enyhültek a kezelés felfüggesztése után. A betegek egy részénél a tünetek visszatértek ugyanazon gyógyszer vagy egy másik biszfoszfonát újbóli alkalmazása során.

A femur atípusos törései

A femur atípusos subtrochanter és a diaphysis töréseiről számoltak be, elsősorban olyan betegeknél, akik osteoporosis miatt hosszantartó biszfoszfonát-kezelést kaptak. Ezek a haránt- vagy rövid ferde törések bárhol előfordulhatnak a femuron, közvetlenül a kistrochantertől lefelé, egészen a supracondylus kiöblösödés feletti részig. Ezek a törések minimális trauma után vagy anélkül következnek be, és néhány beteg hetekkel vagy hónapokkal a bekövetkezett combcsonttörés jelentkezése előtt comb- vagy lágyéktáji fájdalmat észlel, melyek gyakran párosulnak fáradásos törésre utaló képalkotási jellemzőkkel. A törések gyakran bilaterálisak, ezért azoknál a biszfoszfonáttal kezelt betegeknél, akiknek igazolt femur diaphysis-törésük van, az ellenoldali combcsontot is meg kell vizsgálni. Ezeknél a töréseknél rossz gyógyulási hajlamról is beszámoltak. Azoknál a betegeknél, akiknél felmerül az atípusos femur-törés gyanúja, az egyéni előny/kockázat arány értékelése alapján, a beteg folyamatban lévő vizsgálatainak idejére mérlegelni kell a biszfoszfonát-kezelés felfüggesztését. A betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy a biszfoszfonát-kezelés ideje alatt számoljanak be bármilyen comb-, csípő- vagy lágyéktáji fájdalomról, és minden betegnél, aki ilyen tünetekkel jelentkezik, meg kell vizsgálni, hogy részleges femur-törés fennáll-e.

Vesekárosodás

Az ADROVANCE adása nem ajánlott olyan vesekárosodásban szenvedő betegeknek, akiknél a kreatinin-clearance értéke 35 ml/percnél alacsonyabb (lásd 4.2 pont).

Csont- és ásványi anyag metabolizmus

Az ösztrogénhiányon és az öregedésen kívül az osteoporosis egyéb okait is figyelembe kell venni.

A hypocalcaemiát az ADROVANCE--kezelés megkezdése előtt rendezni kell (lásd 4.3 pont).

Az ásványianyag-csere egyéb zavarai (mint pl. a D-vitamin-hiány és a hypoparathyreoidismus) szintén hatásos kezelésre szorulnak ezen gyógyszer alkalmazásának megkezdése előtt. Az ADROVANCE-ban található D-vitamin mennyisége nem elegendő a D-vitamin-hiány megszüntetéséhez. Az ilyen állapotú betegekben a szérumkalcium-szintet és a hypocalcaemia tüneteit az ADROVANCE-terápia ideje alatt monitorozni kell.

Az alendronátnak a csontok ásványianyag-tartalmának növelésére kifejtett pozitív hatásai miatt a szérum kalcium- és foszfátszintje csökkenhet, különösen glükokortikoidokat szedő betegek esetében, akiknél a kalcium-abszorpció csökkent lehet. Ez rendszerint kismértékű és tünetmentes. Mindazonáltal, ritka esetekben beszámoltak szimptomatikus hypocalcaemiáról, ami néha súlyos formában jelentkezett, és gyakran olyan betegeknél, akiknél jelen voltak olyan hajlamosító tényezők, mint például a hypoparathyreoidismus, a D-vitamin-hiány és a kalciumfelszívódási zavarok (lásd 4.8 pont).

Kolekalciferol

A D3-vitamin súlyosbíthatja a hypercalcaemiát és/vagy hypercalciuriát, amennyiben olyan betegeknél alkalmazzák, akik a kalcitriol szabályozatlan túltermelésével járó betegségben (pl. leukaemia, lymphoma, sarcoidosis) szenvednek. Ezeknél a betegeknél a vizelet és a szérum kalciumkoncentrációját monitorozni kell.

Felszívódási zavarokban szenvedő betegeknél előfordulhat a D3-vitamin elégtelen felszívódása.

Segédanyagok

A gyógyszer laktózt és szacharózt tartalmaz. Ritkán előforduló, örökletes fruktóz intoleranciában, galaktóz intoleranciában, Lapp laktázhiányban, glükóz-galaktóz malabszorpcióban vagy szacharáz-izomaltáz hiányban a készítmény nem szedhető.

4.5Gyógyszerkölcsönhatások és egyéb interakciók

Alendronát

Egyidejű alkalmazás esetén a táplálék és az italok (beleértve az ásványvizet is), a kalcium-kiegészítők, a savkötők és egyes szájon át szedett gyógyszerek valószínűleg befolyásolják az alendronát felszívódását. Ezért az alendronát bevétele után legalább 30 percet várni kell minden más szájon át alkalmazott gyógyszer bevételével (lásd 4.2 és 5.2 pont).

Mivel a nem szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID) alkalmazása a gastrointestinalis traktus irritációjával jár, az alendronáttal történő együttes alkalmazás során körültekintően kell eljárni.

Kolekalciferol

Az olesztra, az ásványi olajok, az orlisztát és az epesavkötő szerek (például a kolesztiramin, kolesztipol) gátolhatják a D-vitamin felszívódását. A görcsoldók, a cimetidin és a tiazidok fokozhatják a D-vitamin lebontását. További D-vitamin-pótlás egyedi elbírálás alapján fontolóra vehető.

4.6Termékenység, terhesség és szoptatás

Mivel az ADROVANCE kizárólag postmenopausalis nők esetében alkalmazható, terhes vagy szoptató nőknek nem adható.

Terhesség

Az alendronát terhes nőknél történő alkalmazása tekintetében nem áll rendelkezésre, illetve korlátozott mennyiségű információ áll rendelkezésre. Az állatkísérletek során reproduktív toxicitást igazoltak. Vemhes patkányoknak adott alendronát a hypocalcaemiával összefüggő dystociát okozott (lásd

5.3 pont). Nagy dózisú D-vitaminnal végzett állatkísérletek során hypercalcaemiát és reproduktív toxicitást tapasztaltak (lásd 5.3 pont). Az ADROVANCE alkalmazása nem javallt a terhesség alatt.

Szoptatás

Nem ismert, hogy az alendronát illetve metabolitjai kiválasztódnak-e a humán anyatejbe. Az anyatejjel táplált csecsemőre nézve a kockázatot nem lehet kizárni. A kolekalciferol és aktív metabolitjainak némelyike kiválasztódik az anyatejbe. Az ADROVANCE alkalmazása nem javallt a szoptatás alatt.

Termékenység

A biszfoszfonátok beépülnek a csontállományba, melyből az évek során fokozatosan felszabadulnak. A felnőtt csontba beépült biszfoszfonát mennyisége, tehát a szisztémás keringésbe történő visszaáramlás szempontjából elérhető mennyiség közvetlen összefüggésben áll a biszfoszfonát adagjával és a kezelés időtartamával (lásd 5.2 pont). Humán magzati kockázatra vonatkozóan nem áll rendelkezésre adat. Fennáll azonban a – főként a csontvázat érintő – magzati károsodás elméleti kockázata, amennyiben a teherbe esés a biszfoszfonát-kezelés befejezését követően történik. Az egyes változók, pl. a biszfoszfonát-terápia és a fogamzás között eltelt idő, az alkalmazott biszfoszfonát fajtája és az alkalmazás módja (intravénás alkalmazás szemben az oralis alkalmazással) kockázatra gyakorolt hatását nem vizsgálták.

4.7A készítmény hatásai a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességekre

Az ADROVANCE nem, vagy csak elhanyagolható mértékben befolyásolja közvetlenül a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket. A betegek bizonyos mellékhatásokat (pl. homályos látás, szédülés és erős csont-, izom- vagy ízületi fájdalom, lásd 4.8 pont) tapasztalhatnak, amelyek befolyásolhatják a gépjárművezetéshez és a gépek kezeléséhez szükséges képességeket.

4.8Nemkívánatos hatások, mellékhatások

A biztonságossági profil összefoglalása

A leggyakrabban jelentett mellékhatások a tápcsatorna felső szakaszán jelentkező mellékhatások voltak, ide értve a hasfájást, dyspepsiát, nyelőcsőfekélyt, dysphagiát, haspuffadást és savas regurgitációt (>1%).

A mellékhatások táblázatos összefoglalása

Az alábbi mellékhatásokról számoltak be az alendronát alkalmazása során a klinikai vizsgálatokban és/vagy a forgalomba hozatalt követően.

Az alendronát és kolekalciferol kombinációjával kapcsolatosan nem azonosítottak további mellékhatásokat.

A gyakoriságok meghatározása a következő: nagyon gyakori (≥1/10), gyakori ( 1/100 – <1/10), nem gyakori (≥1/1000 – <1/100), ritka (≥1/10 000 – <1/1000), nagyon ritka (<1/10 000).

Szervrendszeri

Gyakoriság

Mellékhatások

kategória

 

 

Immunrendszeri

Ritka

túlérzékenységi reakciók, beleértve az urticariát

betegségek és tünetek

 

és angiooedemát

Anyagcsere- és

Ritka

tünetekkel járó hypocalcaemia, gyakran

táplálkozási betegségek

 

hajlamosító tényezőkkel összefüggésben§

és tünetek

 

 

Idegrendszeri betegségek

Gyakori

fejfájás, szédülés

és tünetek

 

 

Nem gyakori

dysgeusia

 

 

 

Szembetegségek és

Nem gyakori

szemgyulladás (uveitis, scleritis vagy episcleritis)

szemészeti tünetek

 

 

A fül és az egyensúly-

Gyakori

vertigo

érzékelő szerv betegségei

 

 

Nagyon ritka

a külső hallójárat oszteonekrózisa

és tünetei

 

(biszfoszfonátok csoportjára jellemző

 

 

mellékhatás)

Szervrendszeri

Gyakoriság

Mellékhatások

kategória

 

 

Emésztőrendszeri

Gyakori

hasi fájdalom, dyspepsia, székrekedés, hasmenés,

betegségek és tünetek

 

flatulentia, nyelőcsőfekély*, dysphagia*,

 

 

haspuffadás, savas regurgitáció

 

Nem gyakori

hányinger, hányás, gastritis, oesophagitis*,

 

 

nyelőcső-eróziók*, melaena

 

 

 

 

Ritka

nyelőcsőszűkület*, oropharyngealis fekélyek*, a

 

 

tápcsatorna felső szakaszán kialakuló perforáció,

 

 

fekélyek és vérzés§

A bőr és a bőr alatti

Gyakori

alopecia, pruritus

szövet betegségei és

 

 

tünetei

Nem gyakori

kiütés, erythema

 

 

 

 

Ritka

fényérzékenységgel társuló kiütés, súlyos

 

 

bőrreakciók, beleértve a

 

 

Stevens-Johnson-szindrómát és a toxikus

 

 

epidermalis necrolysist is

A csont- és izomrendszer,

Nagyon gyakori

mozgásszervi (csont-, izom- vagy ízületi)

valamint a kötőszövet

 

fájdalom, mely néha súlyos†§

betegségei és tünetei

Gyakori

ízületi duzzanat

 

 

 

 

Ritka

az állkapocs osteonecrosisa‡§; atípusos

 

 

subtrochanter és diaphysealis femur-törések

 

 

(biszfoszfonát csoport-mellékhatás)

Általános tünetek, az

Gyakori

asthenia, perifériás oedema

alkalmazás helyén

 

 

Nem gyakori

rendszerint a kezelés megkezdésével összefüggő,

fellépő reakciók

 

átmeneti, akut fázis reakciónak megfelelő tünetek

 

 

(pl. myalgia, rossz közérzet, és ritkán láz)

§Lásd 4.4 pont.

A klinikai vizsgálatokban a gyógyszer- és a placebo-csoportban a gyakoriság hasonló volt. *Lásd 4.2 és 4.4 pont.

Ezt a mellékhatást a forgalomba hozatal utáni surveillance során azonosították. A ritka gyakoriságot a releváns klinikai vizsgálatok alapján becsülték meg.

Feltételezett mellékhatások bejelentése

A gyógyszer engedélyezését követően lényeges a feltételezett mellékhatások bejelentése, mert ez fontos eszköze annak, hogy a gyógyszer előny/kockázat profilját folyamatosan figyelemmel lehessen kísérni. Az egészségügyi szakembereket kérjük, hogy jelentsék be a feltételezett mellékhatásokat a hatóság részére az V. függelékben található elérhetőségek valamelyikén keresztül.

4.9Túladagolás

Alendronát

Tünetek

Az oralis túladagolás hypocalcaemiát, hypophosphataemiát és a tápcsatorna felső szakaszán jelentkező mellékhatásokat, pl. gyomorpanaszokat, gyomorégést, oesophagitist, gastritist vagy fekélyt okozhat.

Kezelés

Az alendronát-túladagolás kezelésére vonatkozóan nem állnak rendelkezésre konkrét adatok. Az ADROVANCE túladagolása esetén tej vagy savkötők adandók az alendronát megkötésére. A nyelőcső-irritáció veszélye miatt nem szabad a beteget hánytatni, és a betegnek függőleges testhelyzetben kell maradnia.

Kolekalciferol

Nem dokumentáltak D-vitamin toxicitást 10 000 NE-nél kisebb napi dózissal végzett krónikus terápiában résztvevő, általánosságban egészséges felnőttek körében. Egészséges felnőttek bevonásával

végzett klinikai vizsgálatban a legfeljebb 5 hónapon keresztül, napi 4000 NE adagban alkalmazott D3-vitamin nem okozott hypercalciuriát, illetve hypercalcaemiát.

5.FARMAKOLÓGIAI TULAJDONSÁGOK

5.1Farmakodinámiás tulajdonságok

Farmakoterápiás csoport: Csontbetegségek kezelésére használatos gyógyszerek, Biszfoszfonátok, kombinációk, ATC kód: M05BB03

Hatásmechanizmus

Alendronát

A nátrium-alendronát egy biszfoszfonát vegyület, amely anélkül gátolja az osteoclastos csontreszorpciót, hogy közvetlen hatással lenne a csontképződésre. A preklinikai vizsgálatok alapján úgy tűnik, hogy az alendronát elsősorban az aktív reszorpció helyszíneire lokalizálódik. Az osteoclastok aktivitását gátolja, toborzásukra és kötődésükre azonban nincs befolyással. Az alendronát alkalmazása során normális minőségű csontszövet képződik.

Kolekalciferol (D3-vitamin)

A D3-vitamin a bőrben keletkezik a 7-dehidrokoleszterinből, ami az ultraibolya sugárzás hatására D3-vitaminná alakul. Megfelelő napfény-expozíció hiánya esetén a D3-vitamin nélkülözhetetlen tápanyag.

A D3-vitamin 25-hidroxi-D3-vitaminná alakul a májban, ahol elraktározódik. Az 1,25-dihidroxi-D3-vitaminná (kalcitriol), aktív kalcium-mobilizáló hormonná való átalakulása a vesében szigorúan szabályozott. Az 1,25-dihidroxi-D3-vitamin legfontosabb hatása a kalcium és foszfát bélcsatornában történő felszívódásának fokozása, valamint a szérumkalcium-szintnek, a vese kalciumszintjének és a foszfát kiválasztódásának, illetve a csontképződésnek és a csontreszorpciónak a szabályozása.

A normális csontképződéshez D3-vitamin szükséges. D-vitamin-hiány akkor alakul ki, amikor mind a napfény-expozíció, mind a táplálékbevitel elégtelen. A D-vitamin-hiány negatív kalciumegyensúlyhoz, csontvesztéshez és a csonttörések fokozott kockázatához vezet. Súlyos esetekben másodlagos hyperparathyreoidismust, hypophosphataemiát, proximalis izomgyengeséget és osteomalaciát eredményez, tovább növeli az osteoporosisban szenvedő egyének eleséseinek és csonttöréseinek a kockázatát. A kiegészítő D-vitamin-bevitel csökkenti ezeket a kockázatokat és azok következményeit.

Osteoporosisról abban az esetben beszélünk, ha a gerinc, illetve a csípő csontdenzitási (BMD) értéke a normális fiatalkori csonttömeg-átlagnál 2,5 standard deviációval (SD) alacsonyabb, illetve ha a kórtörténetben – a BMD-értéktől függetlenül – fragilitás miatti csonttörés szerepel.

Klinikai hatásosság és biztonságosság

ADROVANCE vizsgálatok

Az ADROVANCE alacsonyabb dózisának (alendronát 70 mg/D3-vitamin, 2800 NE) a D-vitamin mennyiségére kifejtett hatását 682, osteoporosisban szenvedő postmenopausalis nő (a szérum 25-hidroxi-D-vitamin átlagos kiindulási értéke: 56 nmol/l [22,3 ng/ml]; tartomány: 22,5-225 nmol/l

9-90 ng/ml]) bevonásával végzett, 15 héten át tartó multinacionális vizsgálatban bizonyították. A betegek vagy az alacsonyabb hatáserősségű (70 mg/2800 NE) ADROVANCE-ot (n = 350) vagy

70 mg FOSAMAX-ot (alendronát) (n = 332) kaptak hetente egyszer. További D-vitamin-kiegészítők adása tilos volt. A 15 hetes kezelés után az átlagos szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintek jelentősen magasabbak (26%) voltak az ADROVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban (56 nmol/l [23 ng/ml]), mint a csak alendronátot kapó csoportban (46 nmol/l [18,2 ng/ml]). A 15. héten azon D-vitamin-hiányban szenvedő betegek aránya, akiknél a szérum 25-hidroxi-D-vitamin < 37,5 nmol/l (< 15 ng/ml) volt, jelentős mértékben, 62,5%-kal csökkent az ADROVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban a kizárólag alendronátot kapó betegekhez képest (12% szemben a 32%-kal). Azon

D-vitamin-hiányban szenvedő betegek aránya, akiknél a szérum 25-hidroxi-D-vitamin 22,5 nmol/l

( 9 ng/ml) volt, jelentős mértékben, 92%-kal csökkent az ADROVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban, mint azoknál, akik kizárólag alendronátot kaptak (1% szemben a 13%-kal). Ebben a vizsgálatban a kiinduláskor D-vitamin-hiányban szenvedő betegek (22,5-37,5 nmol/l [9 < 15 ng/ml]) esetében a 25-hidroxi-D-vitamin középértékek 30 nmol/l-ről (12,1 ng/ml) 40 nmol/l-re (15,9 ng/ml) emelkedtek a 15. héten az ADROVANCE (70 mg/2800 NE) csoportban (n = 75), a csak alendronátot szedő csoportban (n = 70) pedig a kiindulási 30 nmol/l-ről (12,0 ng/ml) 26 nmol/l-re (10,4 ng/ml) csökkentek a 15. héten. Az átlagos szérum kalciumszintben, foszfátszintben, illetve a 24 órás vizelet kalciumszintjében nem mutatkozott különbség a két terápiás csoport között.

Az ADROVANCE alacsonyabb dózisának (alendronát 70 mg/D3-vitamin, 2800 NE), valamint további, hetente egyszer adott 2800 NE, azaz összesen 5600 NE D3-vitaminnak a (a magasabb dózisú ADROVANCE-ban található D3-vitamin mennyisége) hatását egy 619, osteoporosisban szenvedő postmenopausalis nő bevonásával végzett, 24 héten át tartó kiterjesztett, multinacionális vizsgálatban bizonyították. A 2800-as D3-vitamin csoportba tartozó betegek ADROVANCE-ot (70 mg/2800 NE) (n = 299), az 5600-as D3- vitamin csoportba tartozó betegek pedig ADROVANCE-ot

(70 mg/2800 NE) és további 2800 NE D3-vitamint kaptak hetente egyszer (n = 309). További D-vitamin-kiegészítők adása engedélyezett volt. A 24 hetes kezelés után az átlagos szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintek jelentősen magasabbak (69 nmol/l [27,6 ng/ml]) voltak az 5600-as D3-vitamin csoportban, mint a 2800-as D3-vitamin csoportban (64 nmol/l [25,5 ng/ml]). A 24 hetes kiterjesztett vizsgálat során a D-vitamin-elégtelenségben szenvedő betegek aránya a 2800-as D3-vitamin csoportban 5,4%, míg az 5600-as D3-vitamin csoportban 3,2% volt. A 24 hetes kiterjesztett vizsgálat során a D-vitamin-hiányban szenvedő betegek aránya a 2800-as D3-vitamin csoportban 0,3%, míg az 5600-as D3-vitamin csoportban 0% volt. Az átlagos szérum kalciumszintben, foszfátszintben, illetve a 24 órás vizelet kalciumszintjében nem mutatkozott különbség a két terápiás csoport között. A hyperkalciuriát mutató betegek arányát tekintve a 24 hetes kiterjesztett vizsgálat végén nem mutatkozott statisztikai különbség a két terápiás csoport között.

Vizsgálatok alendronáttal

Egy osteoporosisban szenvedő postmenopausalis nők bevonásával végzett, 1 éven át tartó multicentrikus vizsgálatban bebizonyították a heti egyszeri 70 mg alendronát (n = 519) és a napi egyszeri 10 mg alendronát (n = 370) terápiás egyenértékűségét. A gerincoszlop lumbaris régiójában mért BMD-érték kiindulástól számított átlagos emelkedése egy év után a heti egyszeri 70 mg-mal kezelt csoportban 5,1% (95% CI: 4,8, 5,4%), a napi 10 mg-mal kezelt csoportban pedig 5,4% (95% CI: 5,0, 5,8%) volt. A BMD-érték átlagos növekedése a combnyakon mérve 2,3% (heti egyszeri

70 mg) és 2,9% (napi egyszeri 10 mg), illetve az egész csípőt tekintve 2,9% (heti egyszeri 70 mg) és 3,1% (napi egyszeri 10 mg) volt. Az egyéb helyeken mért BMD-növekedések tekintetében is hasonlóság mutatkozott a két csoportban.

Az alendronát hatásait a postmenopausalis nők csonttömegére és csonttöréseinek gyakoriságára először két azonos elrendezésű hatékonysági vizsgálatban (n = 994), majd az ún. Fracture Intervention Trial-ban (FIT: n = 6459) tanulmányozták.

Az először végzett hatékonysági vizsgálatokban a napi 10 mg alendronát--kezelésben részesült betegekben a BMD átlagos növekedése a gerinc, a combnyak és a trochanter területén mérve három év után 8,8%, 5,9%, illetve 7,8% volt a placebóval kezelt betegek adataihoz viszonyítva. Az egész testre vonatkozó BMD érték szintén szignifikánsan nőtt. A placebóval kezelt csoporthoz képest az alendronátot szedő betegek csoportjában 48%-kal (alendronát: 3,2%, placebo: 6,2%) csökkent azon betegek aránya, akiknél egy vagy több csigolyatörés következett be. E vizsgálatok kétéves meghosszabbítása során a gerinc és a trochanter BMD-értéke tovább nőtt, a combnyak és az egész test BMD értéke pedig az elért értéken maradt.

A FIT két placebo-kontrollos vizsgálatból állt, melyekben a betegek napi egyszeri alendronátot kaptak (napi 5 mg 2 éven át, és napi 10 mg további 1, ill. 2 éven keresztül):

FIT 1: Hároméves vizsgálat, amelyben 2027 beteg szerepelt, akiknek a vizsgálat kezdetekor legalább egy (kompressziós) csigolyatörésük volt. Ebben a vizsgálatban az alendronát napi adása 47%-kal (alendronát: 7,9%, placebo: 15,0%) csökkentette az 1 vagy több új csigolyatörés kialakulásának incidenciáját. Ezen felül a csípőtáji törések incidenciájának statisztikailag szignifikáns csökkenését (alendronát: 1,1%, placebo: 2,2%, 51%-os csökkenés) is megfigyelték.

FIT 2: Négyéves vizsgálat, melyben 4432 alacsony csonttömegű beteg szerepelt, akiknek a vizsgálat kezdetekor nem volt csigolyatörésük. Ebben a vizsgálatban szignifikáns különbség volt megfigyelhető az osteoporosisban szenvedő nők alcsoportjának (a vizsgálatban résztvevők 37%-a, az osteoporosis fenti definíciója alapján) elemzésekor a csípőtáji törések incidenciájában (alendronát: 1,0%, placebo: 2,2%, 56%-os csökkenés), valamint az 1 vagy több csigolyatörés incidenciájában (2,9%, ill. 5,8%, 50%-os csökkenés).

Laboratóriumi vizsgálati eredmények

A klinikai vizsgálatokban a szérum kalcium- és foszfát-koncentrációjának tünetmentes, enyhe és átmeneti csökkenését észlelték a napi 10 mg alendronátot szedő betegek mintegy 18%, illetve 10%-ában, szemben a placebóval kezeltek 12%, illetve 3%-os arányával. A szérum kalciumkoncentráció < 8,0 mg/dl-re (2,0 mmol/l) és a szérum foszfátkoncentráció

≤ 2,0 mg/dl-re (0,65 mmol/l) csökkenésének előfordulása azonban hasonló volt a két kezelési csoportban.

Gyermekek és serdülők

A nátrium-alendronátot osteogenesis imperfectában szenvedő, 18 évesnél fiatalabb betegek kis csoportjában vizsgálták. Az eredmények nem támasztják alá kielégítő mértékben a nátrium-alendronát alkalmazását osteogenesis imperfectában szenvedő betegeknél.

5.2Farmakokinetikai tulajdonságok

Alendronát

Felszívódás

Egy éjszakányi éhezést követően és két órával a standard összetételű reggeli elfogyasztása előtt, az intravénás referenciadózishoz képest az alendronát orális biohasznosíthatósága nők esetén 5-70 mg közötti adagok alkalmazásakor 0,64% volt. Ha az alendronátot egy vagy félórával a standard reggeli előtt adták be, annak biohasznosíthatósága hasonlóan, becslések szerint 0,46%-ra, illetve 0,39%-ra csökkent. Az osteoporosis-vizsgálatokban az alendronát akkor volt hatásos, ha azt a napi első étel vagy ital fogyasztása előtt legalább 30 perccel vették be.

A kombinációs ADROVANCE (70 mg/2800 NE) tablettában és a kombinációs ADROVANCE (70 mg/5600 NE) tablettában lévő alendronát összetevő bioekvivalens a 70 mg-os alendronát tablettával.

Standard összetételű reggeli közben vagy azt követően két órán belül bevéve a biohasznosíthatóság elhanyagolható volt. Kávé vagy narancslé egyidejű fogyasztása kb. 60%-kal csökkentette a biohasznosulást.

Egészséges önkéntesekben a per os adott prednizon (5 napon át, napi háromszor 20 mg) klinikai szempontból nem befolyásolta jelentősen az alendronát orális biohasznosíthatóságát (20-44%-os átlagos emelkedés).

Eloszlás

Patkányokon végzett vizsgálatokban kimutatták, hogy az alendronát 1 mg/ttkg adagban iv. alkalmazva átmenetileg eloszlik a lágyszövetekben, majd gyors újraeloszlás után a csontba jut, vagy kiválasztódik a vizelettel. Emberben a megoszlási térfogat egyensúlyi állapotban – a csont kivételével – átlagosan legalább 28 liter. Terápiás orális adagok alkalmazása után az alendronát plazmakoncentrációja nem éri el az analitikai kimutathatóság határát (< 5 ng/ml). Emberben körülbelül 78%-ban kötődik a plazmafehérjékhez.

Biotranszformáció

Nincs bizonyíték az alendronát emberben vagy állatban való metabolizálódására.

Elimináció

[14C] alendronát egyszeri iv. adagját követően a radioaktivitás kb. 50%-ban választódott ki a vizelettel 72 órán belül, a székletben alig, vagy egyáltalán nem volt kimutatható. Egyszeri 10 mg iv. adag

alkalmazásakor az alendronát vese clearance-e 71 ml/perc volt, a szisztémás clearance pedig nem haladta meg a 200 ml/perc értéket. A plazmakoncentráció az iv. alkalmazást követő 6 órán belül több mint 95%-kal csökkent. A csontból történő eliminációt tükröző terminális felezési idő emberben a becslések szerint meghaladja a 10 évet. Patkányokban az alendronát nem választódik ki a vese savi vagy bázikus transzportrendszerein keresztül, így várhatóan emberben sem zavarja más gyógyszerek e rendszereken keresztül történő ürítését.

Kolekalciferol

Felszívódás

Egészséges felnőttekben (férfiakban és nőkben) az ADROVANCE (70 mg/2800 NE) tabletták egy éjszakányi éhezés után és két órával étkezés előtt való alkalmazását követően a D3-vitamin (az endogén D3-vitamin szintet figyelmen kívül hagyva) szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC0-120 óra) átlagértéke 296,4 ng h/ml volt. A D3-vitamin átlagos maximális plazmakoncentrációja (Cmax) 5,9 ng/ml, és a maximális plazmakoncentráció eléréséhez szükséges középidő (Tmax) 12 óra volt. Az ADROVANCE-ban lévő 2800 NE D3-vitamin biohasznosíthatósága hasonló az önmagában alkalmazott 2800 NE D3-vitamin biohasznosíthatóságához.

Egészséges felnőttekben (férfiakban és nőkben) az ADROVANCE 70 mg/5600 NE egy éjszakányi éhezés után és két órával étkezés előtt való alkalmazását követően a D3-vitamin (az endogén D3-vitamin szintre nem korrigált) szérumkoncentráció-idő görbe alatti terület (AUC0-80 óra) átlagértéke 490,2 ng h/ml volt. A D3-vitamin átlagos maximális plazmakoncentrációja (Cmax) 12,2 ng/ml, és a maximális plazmakoncentráció eléréséhez szükséges középidő (Tmax) 10,6 óra volt. Az ADROVANCE-ban lévő 5600 NE D3-vitamin biohasznosíthatósága hasonló az önmagában alkalmazott 5600 NE D3-vitamin biohasznosíthatóságához.

Eloszlás

A felszívódást követően a D3-vitamin a kilomikronok részeként a vérbe jut. A D3-vitamin gyorsan eloszlik, főként a májba kerül, ahol a legfőbb raktározási formává, 25-hidroxi-D3-vitaminná metabolizálódik. Kisebb mennyiség a zsírszövetekbe és az izomszövetekbe jut, és D3-vitaminként raktározódik, majd később a vérkeringésbe kerül. A vérkeringésben lévő D3-vitamin D-vitamint kötő fehérjéhez kötődik.

Biotranszformáció

A D3-vitamin hidroxiláció révén gyorsan 25-hidroxi-D3-vitaminná metabolizálódik a májban, majd ezt követően 1,25-dihidroxi-D3-vitaminná a vesében, ami a biológiailag aktív forma. Az elimináció előtt további hidroxiláció megy végbe. A D3-vitamin kis százaléka glükuronidáción megy keresztül az elimináció előtt.

Elimináció

Amikor radioaktív D3-vitamint adtak egészséges egyéneknek, a radioaktivitás vizelettel történő átlagos kiválasztódása 48 óra után 2,4%, a székletben 4 nap után pedig 4,9% volt. Mindkét esetben a radioaktivitás szinte kizárólag a D3-vitamin metabolitjaiként választódott ki. AZ ADROVANCE

(70 mg/2800 NE) egy orális adagját követően a D3-vitamin átlagos felezési ideje a szérumban körülbelül 24 óra.

Vesekárosodás

Preklinikai adatok szerint a csontban nem felhalmozódó alendronát gyorsan kiürül a vizelettel. Állatokban, folyamatos adagolással, 35 mg/ttkg kumulatív iv. dózisig nem telítődött a csont felvevőképessége. Bár klinikai adatok nem állnak rendelkezésre, valószínű, hogy az állatkísérletekben tapasztaltakhoz hasonlóan az alendronát vesén át történő kiválasztódása csökken beszűkült vesefunkciójú betegekben. Ezért beszűkült vesefunkciójú betegekben kissé fokozottabb csontbeli felhalmozódásra lehet számítani (lásd 4.2 pont).

5.3A preklinikai biztonságossági vizsgálatok eredményei

Az alendronát és kolekalciferol kombinált alkalmazására vonatkozóan nem végeztek preklinikai vizsgálatokat.

Alendronát

A hagyományos – farmakológiai biztonságossági, ismételt adagolású dózistoxicitási, genotoxicitási, karcinogenitási – vizsgálatokból származó nem-klinikai jellegű adatok azt igazolták, hogy a készítmény alkalmazásakor humán vonatkozásban különleges kockázat nem várható. Patkányokon végzett vizsgálatokban a vemhesség alatt adott alendronáttal kapcsolatban a szülés folyamán fellépő dystociát figyeltek meg, amit hypocalcaemiával hoztak összefüggésbe. Patkányokon végzett vizsgálatokban a nagy dózisok adását követően megnőtt a hiányos magzati csontosodás incidenciája. Ennek az emberre vonatkozó relevanciája nem ismert.

Kolekalciferol

Állatkísérletek során a humán terápiás dózisnál sokkal magasabb adagok alkalmazásakor reproduktív toxicitást figyeltek meg.

6.GYÓGYSZERÉSZETI JELLEMZŐK

6.1Segédanyagok felsorolása

Mikrokristályos cellulóz (E460)

Vízmentes laktóz

Közepes szénláncú trigliceridek

Zselatin

Kroszkarmellóz-nátrium

Szacharóz

Kolloid szilícium-dioxid

Magnézium-sztearát (E572)

Butil-hidroxitoluol (E321)

Módosított (kukorica) keményítő

Nátrium-alumínium-szilikát (E554).

6.2Inkompatibilitások

Nem értelmezhető.

6.3Felhasználhatósági időtartam

18 hónap.

6.4Különleges tárolási előírások

A fénytől és a nedvességtől való védelem érdekében az eredeti buborékcsomagolásban tárolandó.

6.5Csomagolás típusa és kiszerelése

ADROVANCE 70 mg/2800 NE tabletta

Alumínium/alumínium buborékcsomagolás dobozba csomagolva, amely 2 db, 4 db, 6 db vagy 12 db tablettát tartalmaz.

ADROVANCE 70 mg/5600 NE tabletta

Alumínium/alumínium buborékcsomagolás dobozba csomagolva, amely 2 db, 4 db vagy 12 db tablettát tartalmaz.

Nem feltétlenül mindegyik kiszerelés kerül kereskedelmi forgalomba.

6.6A megsemmisítésre vonatkozó különleges óvintézkedések

Nincsenek különleges előírások.

7.A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJA(I)

Merck Sharp & Dohme Ltd.

Hertford Road, Hoddesdon

Hertfordshire, EN11 9BU

Nagy-Britannia

8.A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY SZÁMA(I)

ADROVANCE 70 mg/2800 NE tabletta

EU/1/06/364/001 – 2 tabletta

EU/1/06/364/002 – 4 tabletta

EU/1/06/364/003 – 6 tabletta

EU/1/06/364/004 – 12 tabletta

ADROVANCE 70 mg/5600 NE tabletta

EU/1/06/364/006 – 2 tabletta

EU/1/06/364/007 – 4 tabletta

EU/1/06/364/008 – 12 tabletta

9.A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY ELSŐ KIADÁSÁNAK/ MEGÚJÍTÁSÁNAK DÁTUMA

A forgalomba hozatali engedély első kiadásának dátuma: 2007. január 4.

A forgalomba hozatali engedély legutóbbi megújításának dátuma: 2011. november 21.

10.A SZÖVEG ELLENŐRZÉSÉNEK DÁTUMA

A gyógyszerről részletes információ az Európai Gyógyszerügynökség internetes honlapján (http://www.ema.europa.eu) található.

Megjegyzések

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Segítség
  • Get it on Google Play
  • Névjegy
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    receptköteles gyógyszerek listája