Icelandic
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Dukoral (recombinant cholera toxin B subunit...) – Samantekt á eiginleikum lyfs - J07AE01

Updated on site: 06-Oct-2017

Nafn lyfsDukoral
ATC-kóðiJ07AE01
Efnirecombinant cholera toxin B subunit / vibrio cholerae 01
FramleiðandiValneva Sweden AB

1.HEITI LYFS

Dukoral dreifa og freyðikyrni fyrir mixtúru, dreifu.

Kólerubóluefni (gert óvirkt, til inntöku)

2.INNIHALDSLÝSING

Hver skammtur af bóluefnisdreifu (3 ml) inniheldur:

Alls 1,25x1011 bakteríur af eftirfarandi stofnum:

Vibrio cholerae O1

Inaba, klassísk lífgerð (gerð óvirk með hita)

31,25x109

bakteríur*

Vibrio cholerae O1

Inaba, El Tor lífgerð (gerð óvirk með formalíni)

31,25x109

bakteríur*

Vibrio cholerae O1

Ogawa, klassísk lífgerð (gerð óvirk með hita)

31,25x109

bakteríur*

Vibrio cholerae O1

Ogawa, klassísk lífgerð (gerð óvirk með formalíni)

31,25x109

bakteríur*

Raðbrigða B-undireining kólerueiturs (rCTB) 1 mg (framleidd í V. cholerae O1 Inaba, klassísk lífgerð, stofn 213)

* Fjöldi baktería áður en þær eru gerðar óvirkar.

Hjálparefni með þekkta verkun:

Natríumtvíhýdrógenfosfattvíhýdrat 2,0 mg, tvínatríumhýdrógenfosfattvíhýdrat 9,4 mg, natríumklóríð 26 mg, natríumhýdrógenkarbónat 3600 mg, vatnsfrítt natríumkarbónat 400 mg, sakkarínnatríum

30 mg, natríumsítrat 6 mg.

Einn skammtur inniheldur u.þ.b. 1,1 g natríum.

Sjá lista yfir öll hjálparefni í kafla 6.1.

3.LYFJAFORM

Dreifa og freyðikyrni fyrir mixtúru, dreifu.

Dreifan, sem afgreidd er í glasi, er hvítleit. Freyðikyrnin, sem afgreidd eru í skammtapoka, eru hvít.

4.KLÍNÍSKAR UPPLÝSINGAR

4.1Ábendingar

Mælt er með að nota Dukoral til virkrar ónæmingar gegn sjúkdómi af völdum Vibrio cholerae af sermisflokki O1 hjá fullorðnum og börnum frá 2 ára aldri sem eru á förum á svæði þar sem sjúkdómurinn er landlægur eða gengur sem farsótt.

Ákvarða skal notkun Dukoral á grundvelli ráðlegginga frá opinberum yfirvöldum, þannig að tekið sé mið af síbreytileika faraldsfræðinnar og hættunni á að fá sjúkdóminn á mismunandi landsvæðum og við mismunandi aðbúnað á ferðalögum.

Dukoral kemur ekki í stað hefðbundinna varnarráðstafana. Komi til niðurgangs skal gera ráðstafanir til að bæta upp vökvatap.

4.2Skammtar og lyfjagjöf

Skammtar

Grunnbólusetningaráætlun

Hefðbundið grunnbólusetningarferli með Dukoral gegn kóleru felst í 2 skömmtum fyrir fullorðna og börn frá 6 ára aldri. Börn 2 til innan við 6 ára eiga að fá 3 skammta. Gefa skal skammta með að minnsta kosti einnar viku millibili. Ef liðnar eru meira en 6 vikur milli skammta skal hefja grunnbólusetningarferlið aftur.

Ljúka skal bólusetningu að minnsta kosti 1 viku áður en kemur til hugsanlegrar útsetningar fyrir V. cholerae O1.

Endurbólusetningarskammtur

Til að stöðug vörn haldist gegn kóleru er mælt með einum endurbólusetningarskammti innan 2 ára fyrir fullorðna og börn frá 6 ára aldri, og innan 6 mánaða fyrir börn á aldrinum 2 til 6 ára. Engin gögn um klíníska virkni liggja fyrir varðandi endurtekna endurbólusetningarskammta. Hins vegar benda ónæmisfræðileg gögn og gögn varðandi tímalengd varnarinnar til þess að gefa skuli einn endurbólusetningarskammt ef allt að 2 ár eru liðin síðan síðasta bólusetning fór fram hjá fullorðnum og allt að 6 mánuðir hjá börnum á aldrinum 2-6 ára. Ef liðin eru meira en 2 ár (meira en 6 mánuðir hjá börnum á aldrinum 2-6 ára) síðan bóluefnið var gefið síðast skal hefja grunnbólusetningarferlið aftur.

Börn yngri en 2 ára

Dukoral hefur verið gefið börnum á öðru ári í rannsóknum á öryggi og ónæmingargetu, en virkni hefur ekki verið rannsökuð í þeim aldurshópi. Því er ekki mælt með að nota Dukoral fyrir börn yngri en

2 ára.

Aldraðir

Einungis afar takmarkaðar upplýsingar liggja fyrir um varnarvirkni bóluefnisins hjá einstaklingum 65 ára og eldri.

Lyfjagjöf

Bóluefnið er ætlað til inntöku. Áður en bóluefnið er tekið inn skal blanda því við jafnalausn (natríumhýdrógenkarbónatlausn). Natríumhýdrógenkarbónatið er afgreitt sem freyðikyrni, sem leysa skal upp í glasi af svölu vatni (u.þ.b. 150 ml). Nota má klórblandað vatn. Að því loknu skal blanda bóluefnisdreifunni við jafnalausnina og drekka blönduna innan 2 klst. Forðast skal mat og drykk í að minnsta kosti 1 klst. fyrir og 1 klst. eftir bólusetningu. Forðast skal inntöku annarra lyfja innan 1 klst. fyrir og 1 klst. eftir gjöf Dukoral.

Börn 2 til 6 ára: Helmingnum af jafnalausninni er hellt burtu og afganginum (u.þ.b. 75 ml) er blandað við allt innihald glassins með bóluefninu.

4.3Frábendingar

Ofnæmi fyrir virka efninu, einhverju hjálparefnanna sem talin eru upp í kafla 6.1 eða formaldehýði.

Fresta skal gjöf Dukoral ef einstaklingar eru haldnir bráðum sjúkdómi í meltingarvegi eða bráðri hitasótt.

4.4Sérstök varnaðarorð og varúðarreglur við notkun

Engar klínískar upplýsingar liggja fyrir um varnarvirkni Dukoral gegn kóleru eftir gjöf endurbólusetningarskammta.

Dukoral veitir sértæka vörn gegn Vibrio cholerae af sermisflokki O1. Bólusetning veitir ekki vörn gegn V. cholerae úr sermisflokki O139 eða öðrum tegundum af Vibrio.

Í tilviki einstaklinga sem sýktir eru af HIV liggja takmarkaðar upplýsingar fyrir um ónæmingargetu og öryggi bóluefnisins. Varnarvirkni bóluefnisins hefur ekki verið rannsökuð. Bólusetning HIV-sýktra einstaklinga gæti leitt til tímabundinnar aukningar á veirufjölda. Dukoral myndar hugsanlega ekki nægilegt magn mótefna til að veita vörn hjá sjúklingum með langt genginn HIV-sjúkdóm. Í rannsókn á verkun hjá þýði með háa tíðni HIV-smits reyndist vörn hins vegar vera svipuð og hjá öðru þýði.

Mótefnasvörun gæti verið ófullnægjandi hjá bólusettum einstaklingum með ónæmisbælingu af innrænum orsökum eða vegna læknismeðferðar.

Formaldehýð er notað í framleiðsluferlinu og snefilmagn þess getur verið fyrir hendi í fullunninni vöru. Gæta skal varúðar hjá einstaklingum með þekkt ofnæmi fyrir formaldehýði.

Dukoral inniheldur u.þ.b. 1,1 g natríum í skammti og sjúklingar á natríumskertu mataræði þurfa að hafa þetta í huga.

Bóluefnið veitir ekki fullkomna vörn og mikilvægt er að fylgja til viðbótar hefðbundnum varnarráðstöfunum til að forðast kóleru.

4.5Milliverkanir við önnur lyf og aðrar milliverkanir

Bóluefnið er sýrunæmt. Matur og/eða drykkur eykur sýruframleiðslu í maganum og verkun bóluefnisins getur skerst. Því skal forðast skal mat og drykk í að minnsta kosti 1 klst. fyrir og 1 klst. eftir bólusetningu.

Forðast skal inntöku annarra bóluefna og lyfja innan 1 klst. fyrir og 1 klst. eftir gjöf Dukoral.

Bráðabirgðaniðurstöður úr bólusetningarrannsókn með þátttöku takmarkaðs fjölda sjálfboðaliða leiddi ekki í ljós neinar milliverkanir við mótefnasvörun við Dukoral þegar gefið var lifandi bóluefni til inntöku (sýruþolin hylki) gegn taugaveiki samtímis Dukoral. Ónæmissvörun við lifandi bóluefni gegn taugaveiki var ekki könnuð í þessari rannsókn. Á svipaðan hátt var gulusóttarbóluefni gefið samhliða Dukoral og ekki kom í ljós nein milliverkun við ónæmissvörun við gulusóttarbóluefninu. Ónæmissvörun við Dukoral var ekki rannsökuð. Engin önnur bóluefni / lyf, þ.m.t. mænusóttarbóluefni og malaríulyf til inntöku, hafa verið gefin samtímis Dukoral í bólusetningarrannsóknum.

4.6Frjósemi, meðganga og brjóstagjöf

Engar upplýsingar um skaðleg áhrif á frjósemi liggja fyrir úr dýrarannsóknum. Eftir nákvæmt ávinnings-/áhættumat má gefa þunguðum konum og konum með barn á brjósti bóluefnið, þó að ekki hafi verið gerðar sértækar bólusetningarrannsóknir til að leita upplýsinga hvað það varðar.

Í fjöldabólusetningarherferð sem fram fór í Zansíbar höfðu 196 þungaðar konur fengið minnst einn skammt af Dukoral. Engar tölfræðilega marktækar vísbendingar voru um að útsetning fyrir Dukoral hefði skaðleg áhrif á meðgöngu.

4.7Áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla

Engar vísbendingar eru um áhrif á hæfni til aksturs og notkunar véla.

4.8Aukaverkanir

Öryggi Dukoral var metið í bólusetningarrannsóknum, þar sem þátt tóku fullorðnir og börn frá 2 ára aldri, bæði í löndum þar sem kólera og þarmaeitrandi saurbakteríur, Escherichia coli, (ETEC) sem framleiða hitanæmt garnaeitur (LT), eru landlægar og í löndum þar sem svo er ekki. Yfir 94.000 skammtar af Dukoral voru gefnir í bólusetningarrannsóknum. Mat á öryggi var mismunandi milli rannsókna að því er varðar eftirlitsaðferðir, skilgreiningar einkenna og eftirfylgnistíma. Í flestum rannsóknunum voru aukaverkanir metnar með óvirku eftirliti. Þær aukaverkanir sem oftast var greint

frá, t.a.m. einkenni frá meltingarvegi, þ.m.t. kviðverkir, niðurgangur, lausar hægðir, velgja og uppköst, komu fram i svipaðri tíðni hjá hópunum sem fengu bóluefni og þeim sem fengu lyfleysu.

Tíðniflokkun: Mjög algengar (≥1/10); algengar (≥1/100 til <1/10); sjaldgæfar (≥1/1.000 til <1/100); mjög sjaldgæfar (≥1/10.000 til <1/1.000); koma örsjaldan fyrir (<1/10.000), tíðni ekki þekkt (ekki hægt að áætla tíðni út frá fyrirliggjandi gögnum).

Innan tíðniflokka eru alvarlegustu aukaverkanirnar taldar upp fyrst.

Efnaskipti og næring

 

Mjög sjaldgæfar

Engin/ eða lítil matarlyst

Örsjaldan koma fyrir

Vessaþurrð

Taugakerfi

 

Sjaldgæfar

Höfuðverkur

Mjög sjaldgæfar

Sundl

Örsjaldan koma fyrir

Sljóleiki, andvökur, yfirlið, minnkað bragðskyn

Öndunarfæri, brjósthol og miðmæti

Mjög sjaldgæfar

Einkenni frá öndunarvegi (þ.m.t. nefslímubólga og hósti)

Meltingarfæri

 

Sjaldgæfar

Niðurgangur, kviðkrampar, kviðverkir, garnagaul (vindgangur),

 

óþægindi í kviði

Mjög sjaldgæfar

Uppköst, velgja

Örsjaldan koma fyrir

Kokeymsli, meltingartruflanir

Húð og undirhúð

 

Örsjaldan koma fyrir

Svitamyndun, útbrot

Stoðkerfi og stoðvefur

 

Örsjaldan koma fyrir

Liðverkir

Almennar aukaverkanir og aukaverkanir á íkomustað

Mjög sjaldgæfar

Sótthiti, lympa

Örsjaldan koma fyrir

Þreyta, skjálfti

Aukaverkanir sem fram komu við eftirlit eftir markaðssetningu

Frekari aukaverkanir sem greint var frá við eftirlit eftir markaðssetningu eru taldar upp hér á eftir.

Sýkingar af völdum sýkla og sníkjudýra: Maga- og garnabólga Blóð og eitlar: Eitlabólga

Taugakerfi: Náladofi Æðar: Háþrýstingur

Öndunarfæri, brjósthol og miðmæti: Andnauð, aukinn uppgangur Meltingarfæri: Uppþemba

Húð og undirhúð: Ofsakláði, ofsabjúgur, kláði

Almennar aukaverkanir og aukaverkanir á íkomustað: Verkir, flensulík einkenni, þróttleysi, hrollur

Tilkynning aukaverkana sem grunur er um að tengist lyfinu

Eftir að lyf hefur fengið markaðsleyfi er mikilvægt að tilkynna aukaverkanir sem grunur er um að tengist því. Þannig er hægt að fylgjast stöðugt með sambandinu milli ávinnings og áhættu af notkun lyfsins. Heilbrigðisstarfsmenn eru hvattir til að tilkynna allar aukaverkanir sem grunur er um að tengist lyfinu samkvæmt fyrirkomulagi sem gildir í hverju landi fyrir sig, sjá Appendix V.

4.9Ofskömmtun

Upplýsingar um ofskömmtun eru takmarkaðar. Aukaverkanir sem greint hefur verið frá eru í samræmi við þær sem sést hafa eftir ráðlagða skammta.

5.LYFJAFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

5.1Lyfhrif

Flokkun eftir verkun: Bakteríubóluefni, ATC-flokkur: J07AE01

Verkunarháttur

Bóluefnið inniheldur deyddar, heilar V. cholerae O1 bakteríur og óeitraða, raðbrigða B-undireiningu kólerueiturs (CTB). Í bóluefninu er bæði að finna bakteríustofna af sermisstofnunum Inaba og Ogawa og af lífgerðunum El Tor og Classical. Dukoral er tekið um munn með bíkarbónatbúffer, sem verndar mótefnavakana fyrir magasýru. Bóluefnið verkar með því að mynda mótefni bæði gegn bakteríunum og CTB. Þarmamótefnin gegn bakteríunum hindra að bakteríurnar festist við þarmavegginn og tálma því þannig að þyrpingar af V. cholerae O1 geti náð bólfestu. Þarmamótefnin gegn eitrinu hindra að kólerueitrið bindist við slímhúðarþekjuna í þörmunum og hindra þannig niðurgangseinkenni sem eitrið veldur.

Hitanæma eitrið (LT) frá þarmaeitrandi E. coli (ETEC) er svipað CTB að byggingu, starfsemi og ónæmisfræðilegum eiginleikum. Eiturefnin tvö hafa ónæmisfræðilega víxlverkun.

Hámarksverkun gegn kóleru

Hámarksverkun gegn kóleru var metin í þremur tvíblindum bólusetningarrannsóknum með slembivali og samanburði við lyfleysu, sem fram fóru í Bangladesh (þar sem sjúkdómurinn er landlægur) og í Perú (þar sem sjúkdómurinn er ekki landlægur). Eftirfarandi tafla sýnir fjölda sjúklinga sem skráður var írannsóknina, skammtaáætlanir og hversu lengi sjúklingum var fylgt eftir.

Rannsóknar-

Ár

Skammtaáætlun

Fjöldi

Eftirfylgni

staður

 

 

(Aldurshópar)

 

 

 

 

 

 

 

 

Kólera

 

 

 

 

 

 

 

Bangladesh

1985-88

3 skammtar með 6 vikna millibili

89.152

6 mánuðir – 5 ár

 

 

 

(2-65 ára)

 

Perú, her

2 skammtar með 7-11 daga millibili

1.563

5 mánuðir

 

 

 

(18-65 ára)

 

Perú,

1993-95

2 skammtar með 2 vikna millibili með

21.924

2 ár

sléttur

 

endurbólusetningarskammti 1 ári seinna

(2-65 ára)

 

Í vettvangsrannsókninni í Bangladesh var varnarvirkni Dukoral í heildarþýðinu 85% (95% öryggisbil: 56, 95, einungis tekið tillit til þeirra sem fylgdu áætluninni (per-protocol analysis)) fyrstu 6 mánuði sem eftirfylgni stóð yfir. Hversu lengi bóluefnisvörnin varði var mismunandi eftir aldri, 6 mánuðir hjá börnum og 2 ár hjá fullorðnum (sjá töfluna hér á eftir). Við greiningu á almennu mynstri (exploratory analysis) virtust 2 bóluefnisskammtar hafa sömu virkni og 3 skammtar hjá fullorðnum.

Tafla: Varnarvirkni gegn kóleru í rannsókninni í Bangladesh (einungis tekið tillit til þeirra sem fylgdu áætluninni)

 

Varnarvirkni, % (95% öryggisbil)

 

Fullorðnir og börn >6 ára

Börn 2-6 ára

6 mánuðir

76 (30, 92)

1. árið

76 (60, 85)

44 (10, 65)

2. árið

60 (36, 76)

33 (-23, 64)

 

 

Í annarri rannsókninni, sem fram fór í Perú þar sem þátttakendur voru nýinnritaðir hermenn, var varnarvirkni til stutts tíma gegn kóleru eftir 2 bóluefnisskammta 85% (95% öryggisbil: 36, 97, einungis tekið tillit til þeirra sem fylgdu áætluninni). Í þriðju rannsókninni, vettvangsrannsókn sem fram fór í Perú, tókst ekki að sýna fram á neina varnarvirkni gegn kóleru á fyrsta árinu. Eftir að endurbólusetningarskammtur var gefinn 10-12 mánuðum eftir frumbólusetningu var hámarksvarnarverkun á öðru ári 60,5% (95% öryggismörk; 28, 79).

Varnarvirkni gegn kóleru var metin meðan á tveimur fjöldabólusetningarherferðum stóð, sem fóru fram í Mósambík (desember 2003 – janúar 2004) og Zansíbar (febrúar 2009 – maí 2010).

Ítilfella-viðmiða rannsókn, sem fór fram meðan á fjöldabólusetningaherferðinni í Mósambík stóð, var varnarvirkni 2 skammta af Dukoral 84% (95% öryggisbil: 43, 95, einungis tekið tillit til þeirra sem fylgdu áætluninni; p=0,005) fyrstu 5 mánuði eftirfylgnitímabils.

Ílangsniðsgreiningu á rannsóknarþýðinu, sem fram fór meðan á fjöldabólusetningarherferð í Zansíbar stóð, var varnarvirkni eftir 2 skammta af Dukoral 79% (95% öryggisbil, 47, 92) á 15 mánaða eftirfylgnitímabili. Til viðbótar við beina vörn var sýnt fram á að Dukoral veitir umtalsverða óbeina (hjarð-) vörn við þær aðstæður sem rannsakaðar voru.

Varnarvirkni Dukoral gegn kóleru hefur ekki verið rannsökuð eftir endurtekna endurbólusetningu.

Ónæmingargeta

Ekki hefur verið staðfest nein fylgni við ónæmisfræðilega varnarþætti gegn kóleru eftir notkun bóluefna til inntöku. Lítil fylgni er milli varnar og mótefnasvörunar í sermi, þ.m.t. mótefna sem eyða Vibrio-bakteríum. IgA mótefni sem seytast í þörmunum miðla líklega varnarónæmingu.

Bóluefnið framkallaði IgA mótefnasvörun í þörmum hjá 70-100% bólusettra einstaklinga. Vibrio- eyðandi mótefni í sermi gegn bakteríuþáttunum komu fram hjá 35-55% bólusettra einstaklinga og mótefni gegn eitrinu hjá 78-87% bólusettra einstaklinga. Endurbólusetningarskammtur framkallaði upprifjandi svörun sem benti til ónæmisminnis. Áætlað var að ónæmisfræðilegt minni entist í að minnsta kosti 2 ár hjá fullorðnum.

5.2Lyfjahvörf

Á ekki við.

5.3Forklínískar upplýsingar

Ekki hefur farið fram nein forklínísk öryggisprófun á bóluefninu.

6.LYFJAGERÐARFRÆÐILEGAR UPPLÝSINGAR

6.1Hjálparefni

Dreifa:

Natríumtvíhýdrógenfosfattvíhýdrat

Tvínatríumhýdrógenfosfattvíhýdrat

Natríumklóríð

Vatn fyrir stungulyf

Freyðikyrni

Natríumhýdrógenkarbónat

Sítrónusýra

Natríumkarbónat, vatnsfrítt

Sakkarínnatríum

Natríumsítrat

Hindberjabragð

6.2Ósamrýmanleiki

Einungis skal blanda Dukoral við meðfylgjandi freyðikyrni leyst upp í vatni. Ekki má blanda þessu lyfi saman við önnur lyf, því rannsóknir á samrýmanleika hafa ekki verið gerðar.

6.3Geymsluþol

3 ár.

Eftir að freyðikyrnin hafa verið leyst upp í vatni og bóluefnisdreifunni hefur verið blandað í, skal drekka mixtúruna innan 2 klst.

6.4Sérstakar varúðarreglur við geymslu

Geymið í kæli (2°C – 8°C).

Má ekki frjósa.

Í óopnuðu glasi og skammtapoka, geymt í ytri umbúðum, er lyfið stöðugt við allt að 25°C hita í 14 daga. Við lok þess tímabils skal nota lyfið eða farga því.

6.5Gerð íláts og innihald

3 ml af bóluefnisdreifunni er áfyllt á glös (gler af gerð I) með gúmmítappa (brómóbútýlgúmmí) og skrúfloki.

Freyðikyrnunum er pakkað í 5,6 g einingum í skammtapoka með innra lagi úr pólýester-/LD- pólýetýleni og ytra lagi úr ál-/LD-pólýetýleni.

Hverjum skammti af bóluefni fylgir einn skammtapoki af freyðikyrnum.

Pakkningastærðir: 1x1 skammtur, 2x1 skammtur, 20x1 skammtur.

Ekki er víst að allar pakkningastærðir séu markaðssettar.

6.6Sérstakar varúðarráðstafanir við förgun og önnur meðhöndlun

Leysa skal freyðikyrnin upp í u.þ.b. 150 ml af fremur köldu vatni. Hrista skal glasið með bóluefninu varlega og síðan skal blanda bóluefnisdreifunni í jafnalausnina og blanda vel þannig að lausnin verði litlaus og örlítið ópallýsandi.

Börn 2 til 6 ára: Helmingnum af jafnalausninni er hellt burtu og afganginum (u.þ.b. 75 ml) er blandað við allt innihald glassins með bóluefninu.

Farga skal öllum lyfjaleifum og/eða úrgangi í samræmi við gildandi reglur.

7.MARKAÐSLEYFISHAFI

Valneva Sweden AB S-105 21 Stockholm Svíþjóð

+46 (0)8 735 1000 infodukoral@valneva.com

8.MARKAÐSLEYFISNÚMER

EU/1/03/263/001-003

9. DAGSETNING FYRSTU ÚTGÁFU MARKAÐSLEYFIS/ENDURNÝJUNAR MARKAÐSLEYFIS

Dagsetning fyrstu útgáfu markaðsleyfis: 28. apríl 2004

Nýjasta dagsetning endurnýjunar markaðsleyfis: 25. mars 2009

10.DAGSETNING ENDURSKOÐUNAR TEXTANS

MM/ÁÁÁÁ

Ítarlegar upplýsingar um lyfið eru birtar á vef Lyfjastofnunar Evrópu http://www.ema.europa.eu.

Upplýsingar á íslensku eru á http://www.serlyfjaskra.is.

Athugasemdir

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hjálp
  • Get it on Google Play
  • Um okkur
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    skráð lyfseðilsskylt lyf