Contenuti degli articoli
- 1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
- 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
- 3. FORMA FARMACEUTICA
- 4. INFORMAZIONI CLINICHE
- 4.1 Indicazioni terapeutiche
- 4.2 Posologia e modo di somministrazione
- 4.3 Controindicazioni
- 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
- 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
- 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
- 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
- 4.8 Effetti indesiderati
- 4.9 Sovradosaggio
- 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
- 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
- 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
- 8. NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
- 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
- 10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
- 8. NUMERO (I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
1.DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Rapamune 1 mg/ml soluzione orale
2.COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Ogni ml contiene 1 mg di sirolimus.
Ogni flacone da 60 ml contiene 60 mg di sirolimus.
Eccipienti con effetti noti
Ogni ml contiene 20 mg di etanolo e 20 mg di olio di soia.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3.FORMA FARMACEUTICA
Soluzione orale.
Soluzione da giallo pallido a giallo.
4.INFORMAZIONI CLINICHE
4.1Indicazioni terapeutiche
Rapamune è indicato in pazienti adulti per la profilassi del rigetto d’organo con rischio immunologico da lieve a moderato che hanno ricevuto trapianto di rene. Si raccomanda di utilizzare Rapamune inizialmente in associazione con ciclosporina microemulsione e corticosteroidi per un periodo che va da 2 a 3 mesi. Rapamune può essere continuato come terapia di mantenimento in associazione a corticosteroidi soltanto se la ciclosporina in microemulsione può essere progressivamente interrotta (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).
4.2Posologia e modo di somministrazione
Il trattamento deve essere iniziato e continuato sotto la guida di uno specialista in trapianti qualificato.
Posologia
Terapia iniziale (fino a 2 - 3 mesi dopo il trapianto)
La dose abituale di Rapamune normalmente raccomandata consiste in una singola dose di carico di 6 mg per via orale, somministrata appena possibile dopo il trapianto, seguita da una dose di 2 mg una volta al giorno finché siano disponibili i risultati del monitoraggio terapeutico del medicinale (vedere
Monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale ed aggiustamento della dose). La dose di Rapamune deve essere poi adattata su base individuale, per ottenere livelli plasmatici minimi compresi tra 4 e 12 ng/ml (analisi cromatografica). La terapia con Rapamune deve essere ottimizzata con un regime decrescente di steroidi e di ciclosporina in microemulsione. Il range delle concentrazioni minime suggerito per la ciclosporina nei primi
Per minimizzare la variabilità, Rapamune deve essere assunto sempre allo stesso momento in relazione alla ciclosporina, cioè 4 ore dopo la dose di ciclosporina, e sempre nelle stesse condizioni, con o senza cibo (vedere paragrafo 5.2).
Terapia di mantenimento
La ciclosporina deve essere progressivamente sospesa nell’arco di 4 – 8 settimane e la dose di Rapamune deve essere aggiustata per ottenere livelli plasmatici minimi compresi tra 12 e 20 ng/ml (analisi cromatografica; vedere Monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale ed aggiustamento della dose). Rapamune deve essere somministrato con i corticosteroidi. Nei pazienti nei quali la sospensione della ciclosporina non sia riuscita o non possa essere effettuata, l’associazione di ciclosporina e Rapamune non deve essere prolungata per più di 3 mesi dopo il trapianto. In questi pazienti, quando clinicamente appropriato, deve essere eliminato Rapamune e istituito un regime immunosoppressivo alternativo.
Monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale ed aggiustamento della dose
I livelli ematici di sirolimus devono essere attentamente monitorati nelle seguenti popolazioni:
(1)in pazienti con compromissione epatica;
(2)quando induttori o inibitori del CYP3A4 sono somministrati contemporaneamente e dopo la loro sospensione (vedere paragrafo 4.5); e/o
(3)se il dosaggio della ciclosporina è notevolmente ridotto o sospeso, poiché queste popolazioni hanno più probabilità di richiedere particolari aggiustamenti di dose.
Il monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale non deve essere la sola base per l’aggiustamento della terapia con sirolimus. Deve essere prestata particolare attenzione ai segni/sintomi clinici, alle biopsie dei tessuti e ai parametri di laboratorio.
Nella maggior parte dei pazienti che avevamo assunto 2 mg di Rapamune 4 ore dopo la ciclosporina, le concentrazioni ematiche totali di sirolimus erano comprese nell’intervallo di riferimento di 4-
12 ng/ml (espressi come valori ottenuti dall’analisi cromatografica). La terapia ottimale richiede il monitoraggio delle concentrazioni terapeutiche del medicinale in tutti i pazienti.
In condizioni ottimali, l’aggiustamento della dose di Rapamune deve essere basato su più di un singolo livello plasmatico minimo ottenuto per più di 5 giorni dopo un precedente cambiamento di dose.
I pazienti possono passare dalla soluzione orale di Rapamune alla formulazione in compresse considerando i milligrammi. Si raccomanda di controllare la concentrazione plasmatica minima 1 o 2 settimane dopo il passaggio da una formulazione all’altra o il passaggio tra diversi dosaggi di compresse per assicurare che essa sia entro il target di riferimento raccomandato.
Dopo l’interruzione della terapia con ciclosporina, si raccomanda un target di riferimento compreso tra 12 e 20 ng/ml (analisi cromatografica). La ciclosporina inibisce il metabolismo di sirolimus, e di conseguenza, i livelli di sirolimus diminuiranno quando la terapia con ciclosporina verrà interrotta, a meno che la dose di sirolimus non venga aumentata. In media, sarà necessario che la dose di sirolimus sia 4 volte più elevata per controbilanciare sia l’assenza di interazione farmacocinetica (aumento di
2 volte) sia l’aumentata necessità di immunosoppressione in assenza di ciclosporina (aumento di
2 volte). La velocità con la quale la dose di sirolimus viene aumentata deve corrispondere alla velocità di eliminazione della ciclosporina.
Se durante la terapia di mantenimento (dopo la sospensione della ciclosporina), sono richiesti ulteriori aggiustamenti della dose, nella maggior parte dei pazienti questi aggiustamenti possono essere basati su una semplice proporzione: nuova dose di Rapamune = dose attuale x (concentrazione target/concentrazione attuale). Una dose di carico deve essere presa in considerazione in aggiunta ad una nuova dose di mantenimento quando è necessario aumentare considerevolmente le concentrazioni plasmatiche minime di sirolimus: Dose di carico di Rapamune = 3 x (nuova dose di mantenimento – dose attuale di mantenimento). La massima dose di Rapamune somministrata ogni giorno non deve superare i 40 mg. Se una dose quotidiana stimata supera i 40 mg a causa dell'aggiunta di una dose di carico, la dose di carico deve essere somministrata in 2 giorni. Le concentrazioni plasmatiche minime di sirolimus devono essere controllate almeno 3 - 4 giorni dopo la/e dose/i di carico.
I range raccomandati della concentrazione plasmatica minima di sirolimus nell’arco delle 24 ore sono basati su metodi cromatografici. Diverse metodologie di analisi sono state utilizzate per misurare le concentrazioni ematiche totali di sirolimus. Attualmente nella pratica clinica, le concentrazioni di sirolimus nel sangue intero sono misurate sia con metodi cromatografici che con analisi immunologiche. I valori di concentrazione ottenuti da queste differenti metodologie non sono intercambiabili. Tutte le concentrazioni di sirolimus segnalate in questo Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto sono state misurate usando metodi cromatografici o sono state convertite in valori equivalenti al metodo cromatografico. Gli aggiustamenti del target range devono essere eseguiti in base al tipo di analisi utilizzato per determinare le concentrazioni plasmatiche minime di sirolimus. Poiché i risultati sono dipendenti da dosaggio e laboratorio, e possono variare nel tempo, l’aggiustamento al target range terapeutico deve essere fatto in base ad una dettagliata conoscenza del metodo di dosaggio
Pertanto i medici devono essere continuamente informati dai responsabili dei laboratori locali di riferimento sulla prestazione del metodo impiegato in laboratorio per la determinazione della concentrazione di sirolimus.
Popolazioni speciali
Pazienti di colore
Sono disponibili informazioni limitate che suggeriscono che pazienti di colore (principalmente Afro- Americani) sottoposti a trapianto di rene, richiedono dosi e livelli ematici minimi di sirolimus al fine di ottenere la stessa efficacia osservata in pazienti non di colore. Allo stato attuale, i dati di efficacia e sicurezza sono troppo limitati per permettere di dare specifiche raccomandazioni sull’uso di sirolimus in pazienti di colore.
Anziani
Negli studi clinici effettuati per valutare la soluzione orale di Rapamune non è stato arruolato un sufficiente numero di pazienti oltre i 65 anni di età, tale da poter determinare se essi rispondano in maniera diversa rispetto ai pazienti più giovani (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione renale
Non è richiesto un aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione epatica
La clearance di sirolimus può essere ridotta in pazienti con funzione epatica compromessa (vedere paragrafo 5.2). In pazienti con compromissione epatica grave si raccomanda che la dose di mantenimento di Rapamune sia ridotta di circa la metà.
Si raccomanda di monitorare attentamente i livelli plasmatici minimi di sirolimus nei pazienti con compromissione epatica (vedere Monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale ed aggiustamento della dose). Non è necessario modificare la dose di carico di Rapamune.
In pazienti con compromissione epatica grave, il monitoraggio deve essere effettuato ogni
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Rapamune nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non è stata stabilita.
I dati attualmente disponibili sono descritti nei paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2, ma non è possibile fare nessuna raccomandazione sulla posologia.
Modo di somministrazione
Rapamune è solo per somministrazione orale.
Allo scopo di minimizzare la variabilità, le compresse di Rapamune devono essere assunte sempre nelle stesse condizioni, con o senza cibo.
Il succo di pompelmo deve essere evitato (vedere paragrafo 4.5).
Per le istruzioni sulla diluizione del medicinale prima della somministrazione, vedere paragrafo 6.6.
4.3Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
Rapamune soluzione orale contiene olio di soia. I pazienti allergici all’arachide o alla soia non devono assumere questo medicinale.
4.4Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Rapamune non è stato adeguatamente studiato in pazienti ad alto rischio immunologico, pertanto l’uso non è raccomandato in questo gruppo di pazienti (vedere paragrafo 5.1).
In pazienti con ritardata funzionalità dell’organo trapiantato, sirolimus può ritardare il recupero della funzionalità renale.
Reazioni di ipersensibilità
Reazioni di ipersensibilità, incluse reazioni anafilattico/anafilattoidi, angioedema, dermatite esfoliativa e vasculite allergica sono state associate alla somministrazione di sirolimus (vedere paragrafo 4.8).
Terapia concomitante
Farmaci immunosoppressori
Negli studi clinici sirolimus è stato somministrato in concomitanza ai seguenti medicinali: tacrolimus, ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetile, corticosteroidi e anticorpi citotossici. L’associazione di sirolimus con altri agenti immunosoppressivi non è stata studiata approfonditamente.
La funzione renale deve essere monitorata durante la
Pazienti trattati con ciclosporina e Rapamune per più di 3 mesi hanno avuto livelli di creatinina sierica più elevati e valori calcolati di filtrazione glomerulare più bassi rispetto a pazienti controllo trattati con ciclosporina e placebo o ciclosporina e azatioprina. I pazienti che hanno sospeso con successo il trattamento con ciclosporina hanno avuto livelli di creatinina sierica più bassi e valori calcolati di filtrazione glomerulare più alti così come un’incidenza inferiore di neoplasie, rispetto ai pazienti che hanno continuato il trattamento con ciclosporina. Non può essere raccomandata l’associazione protratta di ciclosporina e Rapamune come terapia di mantenimento.
Sulla base delle informazioni provenienti dagli studi clinici successivi, l’uso di Rapamune, micofenolato mofetile, e corticosteroidi, in associazione con un’induzione con anticorpi del recettore
E’ raccomandato il monitoraggio quantitativo periodico dell’escrezione urinaria delle proteine. In uno studio che valutava la conversione dagli inibitori della calcineurina a Rapamune in pazienti trapiantati di rene in mantenimento, è stata comunemente osservata un’aumentata escrezione urinaria delle proteine dal 6° fino al 24° mese dopo la conversione a Rapamune (vedere paragrafo 5.1). L’insorgenza di nefrosi (sindrome nefrosica) è stata anche riportata nel 2% dei pazienti dello studio (vedere paragrafo 4.8). Sulla base di informazioni provenienti da uno studio randomizzato in aperto, la conversione da tacrolimus, inibitore della calcineurina, a Rapamune come terapia di mantenimento in pazienti sottoposti a trapianto di rene, è stata associata ad un profilo di sicurezza sfavorevole senza beneficio di efficacia. Pertanto non è raccomandato (vedere paragrafo 5.1).
L’uso di Rapamune in concomitanza con un inibitore della calcineurina può aumentare il rischio della sindrome
Inibitori della
Negli studi clinici, la
Isoenzimi del citocromo P450
Non è raccomandata la
Angioedema
La
Sono stati osservati tassi aumentati di rigetto acuto confermato da biopsia (biopsy confirmed acute rejection, BCAR) con l’utilizzo concomitante di sirolimus con ACE inibitori (vedere paragrafo 5.1). I pazienti che ricevono sirolimus devono essere monitorati attentamente qualora utilizzino anche ACE inibitori.
Vaccinazione
Gli agenti immunosoppressori possono influenzare la risposta alla vaccinazione. Durante il trattamento con agenti immunosoppressori, incluso Rapamune, la vaccinazione può risultare meno efficace. L’utilizzo di vaccini vivi durante il trattamento con Rapamune deve essere evitato.
Neoplasie
Un’aumentata suscettibilità alle infezioni e il possibile sviluppo di linfomi o altre neoplasie maligne, in particolare della pelle, possono essere una conseguenza dell’immunosoppressione (vedere paragrafo 4.8). Come di norma, nei pazienti con un aumentato rischio di tumori cutanei l'esposizione alla luce solare e alla luce ultravioletta (UV) deve essere limitata dall'uso di abbigliamento protettivo e creme con schermo solare ad alto fattore di protezione.
Infezioni
Una ipersoppressione del sistema immunitario può anche aumentare la suscettibilità alle infezioni comprese le infezioni opportunistiche (batteriche, fungine, virali e protozoarie), le infezioni fatali e la sepsi.
Tra queste condizioni ci sono la nefropatia associata a virus BK e la leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) associata al virus JC. Queste infezioni sono spesso correlate ad un carico immunosoppressivo totale elevato e possono condurre a condizioni gravi o fatali che i medici dovrebbero tenere in considerazione nella diagnosi differenziale in pazienti immunosoppressi con deterioramento della funzionalità renale o dei sintomi neurologici.
Casi di polmonite da Pneumocystis carinii sono stati riportati in pazienti che non hanno ricevuto la profilassi antimicrobica. Pertanto, per i primi 12 mesi successivi al trapianto deve essere somministrata la profilassi antimicrobica per la polmonite da Pneumocystis carinii.
Si raccomanda di eseguire la profilassi per il citomegalovirus (CMV) nei 3 mesi successivi al trapianto, particolarmente nei pazienti ad aumentato rischio di malattia da CMV.
Compromissione epatica
In pazienti con compromissione epatica si raccomanda di monitorare attentamente i livelli ematici minimi di sirolimus. In pazienti con compromissione epatica grave, si raccomanda la riduzione della dose di mantenimento alla metà a causa della clearance ridotta (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Poiché l’emivita risulta prolungata in questi pazienti, il monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale dopo dose di carico o dopo cambio di dose deve essere effettuato per un periodo di tempo protratto fino al raggiungimento di concentrazioni stabili (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Popolazioni con trapianto di fegato e polmone
In pazienti sottoposti a trapianto di fegato o di polmone, non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di Rapamune come terapia immunosoppressiva e pertanto tale uso non è raccomandato.
In due studi clinici in pazienti sottoposti a trapianto di fegato de novo, l'uso di sirolimus più ciclosporina oppure tacrolimus, ha evidenziato un aumento di trombosi dell'arteria epatica, portando, nella maggior parte dei casi, a perdita dell'organo o decesso.
Uno studio clinico in pazienti sottoposti a trapianto di fegato randomizzati al passaggio da un regime a base di inibitori della calcineurina (CNI) ad un regime a base di sirolimus versus la prosecuzione di un regime basato su inibitori della calcineurina (CNI), per un periodo compreso tra i 6 ed i 144 mesi dopo il trapianto di fegato, ha fallito nel dimostrare la superiorità nel GFR (Glomerular Filtration Rate) basale a 12 mesi
Sono stati riportati casi di deiscenza anastomotica bronchiale, la maggior parte dei quali fatali, in pazienti sottoposti a trapianto di polmone de novo, quando sirolimus è stato usato come parte di un regime immunosoppressivo.
Effetti sistemici
E’ stata riportata anormale o ritardata cicatrizzazione delle ferite in pazienti che assumono Rapamune, incluso linfocele e deiscenza della ferita. Pazienti con un indice di massa corporea (BMI) maggiore di 30 kg/m2 potrebbero essere a rischio maggiore di un’anormale cicatrizzazione delle ferite in base ai dati della letteratura medica.
Sono stati riferiti anche casi di accumulo di fluidi, incluso edema periferico, linfedema, versamento pleurico e versamento pericardico (inclusi versamenti emodinamicamente significativi in bambini ed adulti) in pazienti che hanno ricevuto Rapamune.
L'uso di Rapamune nei pazienti con trapianto di rene è stato associato ad aumento dei livelli sierici di colesterolo e trigliceridi tale da poter richiedere un trattamento. Nei pazienti che assumono Rapamune, si devono monitorare i livelli ematici dei lipidi utilizzando test di laboratorio e, qualora si accerti uno stato di iperlipidemia, devono essere adottate misure appropriate, come la dieta, l'esercizio fisico e l'utilizzo di agenti ipolipidemizzanti. Prima di iniziare un regime immunosoppressivo, incluso Rapamune, in pazienti con iperlipidemia accertata, deve essere valutato il rapporto rischio/beneficio. Similmente, il rapporto rischio/beneficio di una terapia continuata con Rapamune deve essere rivalutato in pazienti con iperlipidemia grave e refrattaria.
Etanolo
La soluzione orale di Rapamune contiene fino al 2,5 % in volume di etanolo (alcool). Una dose di carico da 6 mg contiene fino a 150 mg di alcool che è equivalente a 3 ml di birra o 1,25 ml di vino. Questa dose può essere potenzialmente dannosa per coloro che soffrono di alcolismo e deve essere tenuta in considerazione nelle donne in gravidanza o che allattano al seno, nei bambini e nei gruppi ad alto rischio, quali i pazienti epilettici o con malattia epatica.
Le dosi di mantenimento da 4 mg o più basse contengono piccole quantità di etanolo (100 mg o meno di 100 mg) che sono probabilmente troppo basse per essere dannose.
4.5Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Sirolimus viene estensivamente metabolizzato dall'isoenzima del CYP3A4 nella parete intestinale e nel fegato. Sirolimus è anche un substrato per la pompa di efflusso
Rifampicina (induttore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di rifampicina ha diminuito le concentrazioni ematiche di sirolimus dopo una dose singola di 10 mg di Rapamune soluzione orale. La rifampicina ha aumentato la clearance di sirolimus di circa 5,5 volte ed ha diminuito l’AUC e la Cmax rispettivamente dell’82% e del 71% circa. La
Ketoconazolo (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di ketoconazolo ha significativamente influenzato la velocità ed il grado dell'assorbimento e i livelli di esposizione al sirolimus dalla soluzione orale di Rapamune, come evidenziato dagli incrementi della Cmax, tmax e dell'AUC di sirolimus di 4,4 volte, 1,4 volte e 10,9 volte, rispettivamente. La
Voriconazolo (inibitore del CYP3A4)
È stato riportato che la
rispettivamente. La
Diltiazem (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione orale simultanea di 10 mg di Rapamune soluzione orale 120 mg di diltiazem ha influenzato significativamente la biodisponibilità di sirolimus. La Cmax, il tmax, e l’AUC di sirolimus sono aumentate rispettivamente di 1,4 volte, 1,3 volte e 1,6 volte. Sirolimus non ha influenzato la farmacocinetica né del diltiazem né dei suoi metaboliti desacetildiltiazem e desmetildiltiazem. Se è somministrato il diltiazem, i livelli ematici di sirolimus devono essere monitorati e può essere necessario un aggiustamento della dose.
Verapamil (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di verapamil e di sirolimus soluzione orale ha influenzato significativamente il grado e la velocità dell'assorbimento di entrambi i medicinali. La Cmax, il tmax, e l’AUC del sirolimus totale ematico sono aumentate, rispettivamente, di 2,3 volte, 1,1 volte e 2,2 volte. La Cmax e l’AUC del
Eritromicina (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di eritromicina e di sirolimus soluzione orale ha influenzato significativamente il grado e la velocità dell'assorbimento di entrambi i medicinali. La Cmax, il tmax, e l’AUC del sirolimus totale ematico sono aumentate, rispettivamente, di 4,4 volte, 1,4 volte e 4,2 volte. La Cmax, il tmax e l’AUC dell’eritomicina plasmatica sono aumentate di 1,6 volte, 1,3 volte ed 1,7 volte, rispettivamente. I livelli di sirolimus devono essere monitorati e deve essere presa in considerazione un’appropriata riduzione dei dosaggi di entrambi i medicinali.
Ciclosporina (substrato del CYP3A4)
La velocità ed il grado di assorbimento di sirolimus sono stati significativamente aumentati dalla ciclosporina A (CsA). La
Contraccettivi orali
Non è stata osservata nessuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa tra la soluzione orale di Rapamune e 0,3 mg norgestrel/ 0,03 mg etinilestradiolo. Anche se i risultati di uno studio di interazione a dose singola con un contraccettivo orale suggeriscono l'assenza di interazione farmacocinetica, i risultati non possono escludere la possibilità di modifiche nella farmacocinetica tali da poter pregiudicare l'efficacia del contraccettivo orale durante il trattamento a lungo termine con Rapamune.
Altre interazioni possibili
Gli inibitori del CYP3A4 possono diminuire il metabolismo di sirolimus e aumentarne i livelli ematici. Questi inibitori comprendono alcuni antifungini (es. clotrimazolo, fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo), alcuni antibiotici (es. troleandomicina, telitromicina, claritromicina), alcuni inibitori
della proteasi (es. ritonavir, indinavir, boceprevir, telaprevir), nicardipina, bromocriptina, cimetidina e danazolo.
Gli induttori del CYP3A4 possono aumentare il metabolismo di sirolimus riducendone i livelli ematici (es. Iperico (Hypericum perforatum), anticonvulsivanti: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina).
Sebbene il sirolimus inibisca in vitro il sistema microsomiale epatico umano citocromo P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4/5, non si prevede che il principio attivo inibisca l'attività di questi isoenzimi in vivo, poiché le concentrazioni di sirolimus necessarie a determinare l’inibizione sono molto più alte di quelle osservate nei pazienti che ricevono Rapamune a dosi terapeutiche. Gli inibitori della
Il succo di pompelmo influisce sul metabolismo mediato dal CYP3A4 e pertanto deve essere evitato.
Possono essere osservate interazioni farmacocinetiche con agenti
Nessuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa è stata osservata tra il sirolimus e una qualsiasi delle seguenti sostanze: aciclovir, atorvastatina, digossina, glibenclamide, metilprednisolone, nifedipina, prednisolone e trimetoprim/sulfametossazolo.
Popolazione pediatrica
Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.
4.6Fertilità, gravidanza e allattamento
Donne potenzialmente fertili
Devono essere usate misure contraccettive efficaci durante il trattamento con Rapamune e fino a 12 settimane dopo la sospensione di Rapamune (vedere paragrafo 4.5).
Gravidanza
I dati relativi all’uso di sirolimus in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il potenziale rischio per l’uomo è sconosciuto. Rapamune non deve essere usato durante la gravidanza a meno che non sia strettamente necessario.
Allattamento
Dopo somministrazione di sirolimus radiomarcato, radioattività si ritrova nel latte di ratti che allattano. Non è noto se sirolimus sia escreto nel latte materno. A causa delle potenziali reazioni avverse derivanti da sirolimus nei neonati allattati al seno, l’allattamento deve essere interrotto durante il trattamento con Rapamune.
Fertilità
Sono state osservate alterazioni dei parametri spermatici in alcuni pazienti trattati con Rapamune. Nella maggior parte dei casi questi effetti sono risultati reversibili dopo l’interruzione di Rapamune (vedere paragrafo 5.3).
4.7Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Non è nota alcuna influenza di Rapamune sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non sono stati condotti studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
4.8Effetti indesiderati
Le reazioni avverse più comunemente riportate (che si verificano in più del 10% dei pazienti) sono trombocitopenia, anemia, febbre, ipertensione, ipokaliemia, ipofosfatemia, infezione del tratto urinario, ipercolesterolemia, iperglicemia, ipertrigliceridemia, dolore addominale, linfocele, edema periferico, artralgia, acne, diarrea, dolore, costipazione, nausea, mal di testa, aumento della creatinina nel sangue ed aumento della latticodeidrogenasi nel sangue (LDH).
L’incidenza di qualunque reazione avversa può aumentare con l’aumentare del livello ematico minimo di sirolimus.
Il seguente elenco di reazioni avverse è basato sull’esperienza proveniente da studi clinici e sull’esperienza postmarketing.
All’interno della classificazione per sistemi ed organi le reazioni avverse sono elencate in base alla frequenza (numero di pazienti che possano manifestare la reazione), in riferimento alle seguenti categorie: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità.
La maggior parte dei pazienti assumeva regimi immunosoppressivi che includevano Rapamune in associazione con altri agenti immunosoppressori.
Classificazione per | Molto | Comune | Non comune | Raro | Frequenza non |
sistemi e organi | comune | (≥1/100 to | (≥1/1000 to | (≥1/10,000 to | nota |
| (≥1/10) | <1/10) | <1/100) | <1/1000) | (non può essere |
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| definita sulla |
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| base dei dati |
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| disponibili) |
Infezioni ed | Polmonite; | Sepsi | Colite da |
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infestazioni | Infezione | Pielonefrite; | Clostridium |
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| fungina; |
| difficile; |
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| Infezione | Infezione da | Infezione da |
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| virale; | citomegaloviru | micobatteri(inc |
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| Infezione | s; | lusa |
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| batterica; | Herpes zoster | tubercolosi); |
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| Infezione da | causato dal | Infezione da |
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| Herpes | virus della | virus di |
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| simplex; | varicella zoster |
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| Infezioni del |
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| tratto urinario |
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Tumori benigni, |
| Tumore della | Linfoma*; |
| Carcinoma |
maligni e non |
| pelle non | Melanoma |
| neuroendocrino |
specificati |
| melanoma* | maligno*; |
| della pelle* |
(cisti e polipi |
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| Disturbi |
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compresi) |
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| linfoproliferati |
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| vi post- |
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| trapianto |
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Patologie del sistema | Trombocitope | Sindrome | Pancitopenia; |
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emolinfopoietico | nia; | uremico | Porpora |
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| Anemia | emolitica; | trombotica |
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| Leucopenia | Neutropenia | trombocitopeni |
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| ca |
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Classificazione per | Molto | Comune | Non comune | Raro | Frequenza non |
sistemi e organi | comune | (≥1/100 to | (≥1/1000 to | (≥1/10,000 to | nota |
| (≥1/10) | <1/10) | <1/100) | <1/1000) | (non può essere |
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| definita sulla |
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| base dei dati |
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| disponibili) |
Disturbi del sistema |
| Ipersensibilità |
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immunitario |
| (inclusi |
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| angioedema, |
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| reazione |
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| anafilattica e |
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| reazione |
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| anafilattoide) |
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Disturbi del | Ipokaliemia; |
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metabolismo e della | Ipofosfatemia; |
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nutrizione | Iperlipidemia |
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| (inclusa |
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| ipercolesterole |
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| mia); |
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| Iperglicemia; |
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| Ipertrigliceride |
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| mia; |
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| Diabete |
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| mellito |
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Patologie del sistema | Mal di testa |
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| Sindrome da |
nervoso |
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| encefalopatia |
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| posteriore |
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| reversibile |
Patologie cardiache | Tachicardia | Versamento |
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| pericardico |
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Patologie vascolari | Ipertensione | Trombosi |
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| Linfocele | venosa | Linfedema |
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| (inclusa |
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| trombosi |
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| venosa |
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| profonda) |
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Patologie |
| Embolia | Emorragia | Proteinosi |
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respiratorie, |
| polmonare; | polmonare | alveolare |
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toraciche e |
| Polmonite*; |
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mediastiniche |
| Versamento |
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| pleurico; |
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| Epistassi |
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Patologie | Dolore | Pancreatite; |
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gastrointestinali | addominale | Stomatite; |
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| ;Diarrea; | Ascite |
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| Costipazione; |
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| Nausea |
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Patologie epatobiliari |
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| Insufficienza |
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| epatica* |
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Patologie della cute e | Rash; |
| Dermatite | Vasculite da |
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del tessuto | Acne |
| esfoliativa | ipersensibilit |
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sottocutaneo |
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| à |
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Patologie del sistema | Artralgia | Osteonecrosi |
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muscoloscheletrico e |
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del tessuto connettivo |
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Patologie renali e | Proteinuria |
| Sindrome |
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Classificazione per | Molto | Comune | Non comune | Raro | Frequenza non |
sistemi e organi | comune | (≥1/100 to | (≥1/1000 to | (≥1/10,000 to | nota |
| (≥1/10) | <1/10) | <1/100) | <1/1000) | (non può essere |
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| definita sulla |
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| base dei dati |
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| disponibili) |
urinarie |
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| nefrosica |
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| (vedere |
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| paragrafo 4.4); |
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| Glomeruloscle |
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| rosi focale |
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| segmentale* |
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Patologie | Disturbo | Cisti ovariche |
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dell’apparato | mestruale |
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riproduttivo e della | (comprese |
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mammella | amenorrea e |
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| menorragia) |
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Patologie sistemiche | Edema; |
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e condizioni relative | Edema |
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alla sede di | periferico; |
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somministrazione | Febbre; |
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| Dolore; |
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| Cicatrizzazion |
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| e anormale* |
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Esami diagnostici | Aumento della |
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| lattico |
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| deidrogenasi |
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| ematica; |
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| Aumento della |
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| creatinina |
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| ematica; |
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| Anomalie dei |
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| test di |
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| funzionalità |
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| epatica (inclusi |
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| aumento |
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| aminotransfera |
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| si e aumento |
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| dell’aspartato |
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| aminotransfera |
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| si) |
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* Vedere paragrafo qui di seguito.
Descrizione delle reazioni avverse selezionate
L'immunosoppressione aumenta la suscettibilità a sviluppare linfomi ed altre neoplasie maligne, in particolare della pelle (vedere paragrafo 4.4).
Casi di nefropatia associata al virus BK, così come casi di leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) associata al virus JC, sono stati riportati in pazienti trattati con agenti immunosoppressori, incluso Rapamune.
È stata riportata epatotossicità. Il rischio può aumentare con l’aumentare del livello
In pazienti in trattamento con regimi immunosoppressivi comprendenti Rapamune, si sono verificati casi di patologia polmonare interstiziale (inclusa polmonite e poco frequentemente bronchiolite obliterante (BOOP) e fibrosi polmonare), alcuni fatali, senza una eziologia infettiva identificata. In alcuni casi la patologia polmonare interstiziale si è risolta dopo interruzione della terapia o dopo riduzione della dose di Rapamune. Il rischio può aumentare con l’aumentare del livello
E’ stata riportata una anormale cicatrizzazione in seguito al trapianto, inclusa deiscenza fasciale, ernia incisionale e lacerazione anastomotica (es. della ferita, dei vasi, delle vie respiratorie, dell’uretere, delle vie biliari).
Sono state osservate alterazioni dei parametri spermatici in alcuni pazienti trattati con Rapamune. Nella maggior parte dei casi questi effetti sono risultati reversibili dopo l’interruzione di Rapamune (vedere paragrafo 5.3).Nei pazienti con ritardata funzionalità del trapianto, sirolimus può ritardare il recupero della funzionalità renale.
L’uso di sirolimus in concomitanza con un inibitore della calcineurina può aumentare il rischio di HUS/TTP/TMA indotto dagli inibitori della calcineurina.
E’ stata riportata glomerulosclerosi focale segmentale.
Sono stati riferiti anche casi di accumulo di fluidi, incluso edema periferico, linfedema, versamento pleurico e versamento pericardico (inclusi versamenti emodinamicamente significativi in bambini ed adulti) in pazienti che hanno ricevuto Rapamune.
In uno studio che valuta la sicurezza e l’efficacia della conversione da inibitori della calcineurina a sirolimus (livelli target di
Sono stati riportati cisti ovariche e disturbi mestruali (comprese amenorrea e menorragia) . Le pazienti con cisti ovariche sintomatiche devono essere sottoposte a ulteriore valutazione. L’incidenza delle cisti ovariche potrebbe essere maggiore nelle donne in
Popolazione pediatrica
Nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non sono stati condotti studi clinici controllati con posologia paragonabile a quella attualmente indicata per l’utilizzo di Rapamune negli adulti.
La sicurezza è stata valutata in uno studio clinico controllato che ha arruolato pazienti trapiantati di rene con età inferiore ai 18 anni considerati ad alto rischio immunologico, definito come storia di uno o più episodi di rigetto acuto da allotrapianto e/o presenza di nefropatia cronica da allotrapianto rilevata da biopsia renale (vedere paragrafo 5.1). L’uso di Rapamune in associazione con inibitori della calcineurina e corticosteroidi è stato associato con un aumentato rischio di deterioramento della funzionalità renale, anomalie dei lipidi del sangue (inclusi ma non limitati a colesterolo e trigliceridi del sangue) ed infezioni del tratto urinario. Il regime di trattamento studiato (l’uso continuo di Rapamune in associazione con inibitori della calcineurina) non è indicato per adulti o pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.1).
In un altro studio, che ha arruolato pazienti trapiantati di rene con età pari o inferiore a 20 anni volto a valutare la sicurezza dell’eliminazione progressiva dei corticosteroidi (iniziando sei mesi dopo il

trapianto) da un regime immunosoppressivo iniziato al momento del trapianto comprendente l’immunosoppressione a piena dose sia con Rapamune che con un inibitore della calcineurina in associazione con induzione di basiliximab, 19 dei 274 pazienti arruolati (6,9%) hanno sviluppato disordini linfoproliferativi
Non c’è sufficiente esperienza per raccomandare l’uso di Rapamune in bambini e adolescenti (vedere paragrafo 4.2).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V.
4.9Sovradosaggio
Ad oggi, l’esperienza con il sovradosaggio è minima. In un paziente, dopo l’ingestione di 150 mg di Rapamune, si è verificato un episodio di fibrillazione atriale. In generale, gli effetti indesiderati da sovradosaggio sono compatibili con quelli riportati nel paragrafo 4.8. In tutti i casi di sovradosaggio devono essere intraprese le misure di supporto generali. Sulla base della scarsa solubilità in acqua e sull’elevato legame di Rapamune agli eritrociti ed alle proteine plasmatiche, è stato ipotizzato che Rapamune non è dializzabile in misura significativa.
5.PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
5.1Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Immunosoppressori, immunosoppressori selettivi, codice ATC: L04AA10.
Sirolimus inibisce l’attivazione delle cellule T indotta dalla maggior parte degli stimoli, bloccando il segnale di trasduzione intracellulare
Negli animali il sirolimus ha un effetto diretto sulla attivazione delle cellule T e B, sopprimendo le reazioni
Studi clinici
Pazienti a rischio immunologico da lieve a moderato sono stati studiati nello studio di fase 3 di eliminazione di
A 12, 24 e 36 mesi, la sopravvivenza del paziente e del trapianto erano simili in entrambi i gruppi. A 48 mesi, vi era una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza del trapianto in favore del gruppo trattato con Rapamune dopo eliminazione della ciclosporina, rispetto al gruppo trattato con Rapamune e ciclosporina (includendo ed escludendo i pazienti persi al
Il tasso di filtrazione glomerulale (GFR) medio calcolato a 12, 24, 36, 48 e 60 mesi era significativamente più elevato in pazienti trattati con Rapamune a seguito dell’eliminazione della ciclosporina rispetto al gruppo trattato con Rapamune e ciclosporina. Basandosi sull’analisi dei dati a partire dai 36 mesi e oltre, che mostrava una differenza crescente nella sopravvivenza del trapianto e nella funzione renale, così come una pressione del sangue statisticamente inferiore nel gruppo con eliminazione della ciclosporina, si è deciso di discontinuare i soggetti nel gruppo trattato con Rapamune e ciclosporina. A 60 mesi, l’incidenza di neoplasie non cutanee era significativamente più elevata nella coorte che continuava ciclosporina rispetto alla coorte in cui veniva discontinuata la ciclosporina (8,4% vs 3,8%, rispettivamente). Per il carcinoma della pelle, il tempo mediano di prima insorgenza era significativamente ritardato.
La sicurezza e l’efficacia della conversione dagli inibitori della calcineurina a Rapamune in pazienti trapiantati di rene in mantenimento
- Torisel - temsirolimus
Prescrizione farmaci elencati. Principio Attivo: "Sirolimus"
Nei pazienti stratificati con un valore basale di GFR calcolato maggiore di 40 ml/min, la funzione renale non migliorava affatto. L’incidenza di rigetto acuto, perdita dell’organo e morte a 1 e 2 anni era simile. Gli eventi avversi emersi durante il trattamento si verificavano più frequentemente durante i primi 6 mesi dopo la conversione a Rapamune. Nella stratificazione con un valore basale di GFR calcolato maggiore di 40 ml/min, a 24 mesi i rapporti medi e mediani della proteina urinaria alla creatinina erano significativamente più elevati nel gruppo convertito a Rapamune rispetto a quelli del gruppo che continuava gli inibitori della calcineurina (vedere paragrafo 4.4). E’ stata riportata anche l’insorgenza di nefrosi (sindrome nefrosica) (vedere paragrafo 4.8).
A 2 anni, l’incidenza di neoplasie della pelle di tipo non melanoma era significativamente più bassa nel gruppo convertito a Rapamune rispetto al gruppo che continuava gli inibitori della calcineurina (1,8% e 6,9%). In un sottogruppo dello studio i pazienti con un valore basale di GFR maggiore di 40 ml/min e con un’escrezione urinaria delle proteine normale, la GFR calcolata era più elevata ad 1 e 2 anni nei pazienti convertiti a Rapamune rispetto al sottogruppo corrispondente di pazienti che continuavano gli inibitori della calcineurina. L’incidenza di rigetto acuto, perdita dell’organo e morte
era simile, ma l’escrezione urinaria delle proteine era aumentata nel braccio di questo sottogruppo trattato con Rapamune.
In uno studio multicentrico in aperto, randomizzato, comparativo in cui i pazienti trapiantati di rene sono passati da tacrolimus a sirolimus da 3 a 5 mesi dopo il trapianto, oppure sono rimasti con tacrolimus, non è stata individuata alcuna differenza significativa nella funzione renale nell’arco di tempo di 2 anni. È stato riscontrato un numero significativamente più elevato di eventi avversi (99,2% vs. 91,1%, p=0.002*) e un numero maggiore di interruzioni del trattamento a causa di eventi avversi (26,7% vs. 4,1%, p<0.001*) nel gruppo passato a sirolimus rispetto al gruppo trattato con tacrolimus. L'incidenza di rigetto acuto confermato da biopsia (BCAR)è stata più elevata (p = 0,020*) per i pazienti del gruppo sirolimus (11 casi, 8,4%) rispetto a quelli del gruppo tacrolimus (2 casi, 1,6%) nell’arco di 2 anni.La maggior parte dei rigetti è stata di lieve entità (8 su 9 [89%] - BCAR mediato da cellule T, 2 su 4 [50%] BCAR
In due studi clinici multicentrici, i pazienti trapiantati di rene de novo trattati con sirolimus, micofenolato mofetile (MMF), corticosteroidi e un antagonista del recettore
In una valutazione comparativa randomizzata di ramipril verso placebo per la prevenzione della proteinuria nei pazienti trapiantati di rene convertiti da un inibitore della calcineurina a sirolimus è stata osservata una differenza nel numero di pazienti con BCAR nel corso di 52 settimane [13 (9,5%) contro 5 (3,2%), rispettivamente; p = 0,073]. I pazienti che avevano iniziato la terapia con ramipril 10 mg hanno mostrato un tasso di BCAR superiore (15%) rispetto ai pazienti che avevano iniziato la terapia con ramipril 5 mg (5%). La maggior parte dei rigetti si sono verificati nei primi sei mesi dopo la conversione ed erano di intensità lieve; non sono state riportate perdite dell’organo trapiantato durante lo studio (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
Rapamune è stato valutato in uno studio clinico controllato a 36 mesi che ha arruolato pazienti trapiantati di rene con età inferiore ai 18 anni considerati ad alto rischio immunologico, definito come storia di uno o più episodi di rigetto acuto da allotrapianto e/o presenza di nefropatia cronica da allotrapianto rilevata da biopsia renale. I pazienti arruolati hanno ricevuto Rapamune (concentrazione target di sirolimus da 5 a 15 ng/ml) in associazione con inibitori della calcineurina e corticosteroidi o immunosoppressione da inibitori della calcineurina senza Rapamune. Il gruppo trattato con Rapamune ha fallito nel dimostrare la superiorità sul gruppo di controllo in termini di primo episodio di rigetto acuto, confermato da biopsia, perdita dell’organo trapiantato o morte. In ogni gruppo c’è stato un episodio di morte. L’uso di Rapamune con inibitori della calcineurina e corticosteroidi è stato associato con un aumentato rischio di deterioramento della funzionalità renale, anomalie dei lipidi del sangue (incluso ma non limitato ad aumento del colesterolo totale e dei trigliceridi del sangue) ed infezioni del tratto urinario (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi clinici in pazienti pediatrici sottoposti a trapianto è stata osservata un alta frequenza di PLTD inaccettabile quando una dose piena di Rapamune è somministrata a bambini e adolescenti in
aggiunta ad una dose piena di inibitori della calcineurina con basiliximab e corticosteroidi (vedere paragrafo 4.8).
In una analisi retrospettiva della malattia epatica
5.2Proprietà farmacocinetiche
Soluzione orale
Dopo somministrazione della soluzione orale di Rapamune, sirolimus è rapidamente assorbito con un tempo alla concentrazione di picco di 1 ora in soggetti sani che hanno ricevuto dosi singole, e un tempo di 2 ore in pazienti
Sirolimus è un substrato sia per il citocromo P450 IIIA4 (CYP3A4) sia per la
Gli studi clinici con Rapamune non hanno incluso un sufficiente numero di pazienti oltre i 65 anni di età per determinare se essi rispondano differentemente rispetto ai pazienti più giovani. I dati sulle concentrazioni
In pazienti pediatrici in dialisi (con una riduzione del tasso di filtrazione glomerulare del 30% - 50%) con età variabile da 5 a 11 anni e da 12 a 18 anni, il CL/F normalizzato al peso medio è stato maggiore nei pazienti pediatrici più piccoli (580 ml/h/kg) rispetto ai pazienti pediatrici più grandi (450 ml/h/kg), in confronto ai valori riscontrati negli adulti (287 ml/h/kg). C'è stata una grande variabilità interindividuale all’interno dei gruppi di età.
Le concentrazioni di sirolimus sono state misurate in studi clinici
In pazienti con compromissione epatica lieve e moderata (classificazione
epatica grave (classificazione
Relazione farmacocinetica/farmacodinamica
La farmacocinetica di sirolimus è stata simile in varie popolazioni, con funzione renale variabile da normale ad assente (pazienti in dialisi).
5.3Dati preclinici di sicurezza
Le reazioni avverse non osservate negli studi clinici, ma riscontrate in animali esposti a livelli di esposizione analoghi a quelli dell’esposizione clinica e con possibile rilevanza clinica, sono le seguenti: vacuolizzazione delle cellule pancreatiche insulari, degenerazione dei tubuli testicolari, ulcerazione gastrointestinale, fratture ossee e callosità, ematopoiesi epatica e fosfolipidosi polmonare.
Sirolimus non ha mostrato effetto mutageno nei test di
Studi di carcinogenicità condotti nel topo e nel ratto hanno mostrato un’aumentata incidenza di linfomi (topo maschio e femmina), adenoma e carcinoma epatocellulare (topo maschio) e leucemia granulocitica (topo femmina). E' noto che possono verificarsi neoplasie maligne (linfomi) dovute all'utilizzo cronico di agenti immunosoppressivi; in rari casi esse sono state riportate nei pazienti. Le lesioni cutanee ulcerative croniche nel topo sono risultate aumentate. Le variazioni possono essere correlate all’immunosoppressione cronica. Nel ratto, adenomi delle cellule interstiziali testicolari sono stati verosimilmente indicativi di una risposta
Negli studi di tossicità riproduttiva è stata osservata una ridotta fertilità nei ratti maschi. In uno studio di 13 settimane sul ratto sono state riportate riduzioni parzialmente reversibili nella conta spermatica. Sono state osservate riduzioni nel peso dei testicoli e/o lesioni istologiche (per esempio atrofia tubulare e cellule tubulari giganti) nei ratti e in uno studio condotto sulla scimmia. Sirolimus ha causato nei ratti embrio/feto tossicità che si è manifestata come mortalità e riduzione del peso fetale (con associato ritardo nell’ossificazione scheletrica) (vedere paragrafo 4.6).
6.INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1Elenco degli eccipienti
Polisorbato 80 (E433)
Phosal 50 PG (fosfatidilcolina, glicole propilenico, mono- e digliceridi, etanolo, acidi grassi della soia e ascorbil palmitato).
6.2Incompatibilità
Rapamune non deve essere diluito in succo di pompelmo o in qualsiasi altro liquido ad eccezione di acqua o succo d'arancia (vedere paragrafo 6.6).
Rapamune soluzione orale contiene polisorbato 80 che aumenta il tasso di estrazione del
6.3Periodo di validità
3 anni.
30 giorni dopo apertura del flacone.
24 ore nella siringa dosatrice (a temperatura ambiente, ma non superiore a 25°C).
Dopo diluizione (vedere paragrafo 6.6), il medicinale deve essere utilizzato immediatamente.
6.4Precauzioni particolari per la conservazione
Conservare in frigorifero (2°C
Conservare nel flacone originale per proteggere il medicinale dalla luce.
Se necessario, il paziente può conservare i flaconi a temperatura ambiente fino a 25°C per un breve periodo di tempo (24 ore).
Per le condizioni di conservazione del medicinale dopo diluizione, vedere paragrafo 6.3.
6.5Natura e contenuto del contenitore
Ogni confezione contiene: un flacone (vetro ambrato) contenente 60 ml di Rapamune soluzione, un adattatore per siringa, 30 siringhe dosatrici (ambrate, di polipropilene) e una custodia per siringhe.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione
Il medicinale non utilizzato ed i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
Istruzioni per l’impiego e la manipolazione:
La siringa dosatrice deve essere utilizzata per prelevare dal flacone la quantità prescritta di Rapamune. Versare la corretta quantità di Rapamune dalla siringa in un contenitore che sia soltanto di vetro o di plastica, con almeno 60 ml di acqua o di succo di arancia. Per la diluizione non utilizzare altri liquidi, incluso il succo di pompelmo. Mescolare vigorosamente e bere tutto in una volta. Riempire di nuovo il contenitore con un volume addizionale (almeno 120 ml) di acqua o di succo d’arancia, mescolare vigorosamente e bere in un'unica volta.
7.TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Pfizer Limited
Ramsgate Road
Sandwich
Kent, CT13 9NJ
Regno Unito

8.NUMERO(I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
EU/1/01/171/001
9.DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Data della prima autorizzazione: 13 marzo 2001
Data dell’ultimo rinnovo: 13 marzo 2011
10.DATA DI REVISIONE DEL TESTO
Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali: http://www.ema.europa.eu/
1. DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite
Rapamune 1 mg compresse rivestite
Rapamune 2 mg compresse rivestite
2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite
Ogni compressa rivestita contiene 0,5 mg di sirolimus.
Rapamune 1 mg compresse rivestite
Ogni compressa rivestita contiene 1 mg di sirolimus.
Rapamune 2 mg compresse rivestite
Ogni compressa rivestita contiene 2 mg di sirolimus.
Eccipienti con effetti noti
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite
Ogni compressa contiene 86,4 mg di lattosio monoidrato e 215,7 mg di saccarosio.
Rapamune 1 mg compresse rivestite
Ogni compressa contiene 86,4 mg di lattosio monoidrato e 215,8 mg di saccarosio.
Rapamune 2 mg compresse rivestite
Ogni compressa contiene 86,4 mg di lattosio monoidrato e 214,4 mg di saccarosio.
Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.
3. FORMA FARMACEUTICA
Compressa rivestita (compressa).
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite
Compressa rivestita di forma triangolare, di colore marrone chiaro contrassegnata su un lato con “RAPAMUNE 0,5 mg”.
Rapamune 1 mg compresse rivestite
Compressa rivestita di forma triangolare, di colore bianco contrassegnata su un lato con “RAPAMUNE 1 mg”.
Rapamune 2 mg compresse rivestite
Compressa rivestita di forma triangolare, di colore da giallo a beige contrassegnata su un lato con “RAPAMUNE 2 mg”.
4. INFORMAZIONI CLINICHE
4.1 Indicazioni terapeutiche
Rapamune è indicato in pazienti adulti per la profilassi del rigetto d’organo con rischio immunologico da lieve a moderato che hanno ricevuto trapianto di rene. Si raccomanda di utilizzare Rapamune inizialmente in associazione con ciclosporina microemulsione e corticosteroidi per un periodo da 2 a 3 mesi. Rapamune può essere continuato come terapia di mantenimento in associazione a corticosteroidi
soltanto se la ciclosporina in microemulsione può essere progressivamente interrotta (vedere paragrafi 4.2 e 5.1).
4.2 Posologia e modo di somministrazione
Il trattamento deve essere iniziato e continuato sotto la guida di uno specialista in trapianti qualificato.
Posologia
Terapia iniziale (fino a 2 - 3 mesi dopo il trapianto)
La dose abituale di Rapamune normalmente raccomandata consiste in una singola dose di carico di 6 mg per via orale, somministrata appena possibile dopo il trapianto, seguita da una dose di 2 mg una volta al giorno finché siano disponibili i risultati del monitoraggio terapeutico del medicinale (vedere
Monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale ed aggiustamento della dose). La dose di Rapamune deve essere poi adattata su base individuale per ottenere dosaggi ematici
Per minimizzare la variabilità, Rapamune deve essere assunto sempre allo stesso momento in relazione alla ciclosporina, cioè 4 ore dopo la dose di ciclosporina, ed in modo coerente sempre con o senza cibo (vedere paragrafo 5.2).
Terapia di mantenimento
La ciclosporina deve essere progressivamente sospesa nell’arco di 4 – 8 settimane e la dose di Rapamune deve essere aggiustata per ottenere dosaggi ematici
Monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale ed aggiustamento della dose
I livelli ematici di sirolimus devono essere attentamente monitorati nelle seguenti popolazioni:
(1)in pazienti con compromissione epatica;
(2)quando induttori o inibitori del CYP3A4 sono somministrati contemporaneamente e dopo la loro sospensione (vedere paragrafo 4.5); e/o
(3)se il dosaggio della ciclosporina è notevolmente ridotto o sospeso, poiché queste popolazioni hanno più probabilità di richiedere particolari aggiustamenti di dose.
Il monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale non deve essere la sola base per l’aggiustamento della terapia con sirolimus. Deve essere prestata particolare attenzione ai segni/sintomi clinici, alle biopsie dei tessuti e ai parametri di laboratorio.
Nella maggior parte dei pazienti che hanno assunto 2 mg di Rapamune 4 ore dopo la ciclosporina, le concentrazioni ematiche totali di sirolimus erano nell’intervallo di riferimento di
In condizioni ottimali, l’aggiustamento della dose di Rapamune deve essere basato su più di un singolo livello
I pazienti possono passare dalla soluzione orale di Rapamune alla formulazione in compresse su base mg per mg. Si raccomanda di controllare la concentrazione
da una formulazione all’altra o il passaggio tra diversi dosaggi di compresse per assicurare che essa sia entro il target range raccomandato.
Dopo l’interruzione della terapia con ciclosporina, si raccomanda un target range
2 volte) sia l’aumentata necessità di immunosoppressione in assenza di ciclosporina (aumento di 2 volte). La velocità con la quale il dosaggio di sirolimus viene aumentato deve corrispondere alla velocità di eliminazione della ciclosporina dal regime terapeutico.
Se durante la terapia di mantenimento (dopo la sospensione della ciclosporina), sono richiesti ulteriori aggiustamenti della dose, nella maggior parte dei pazienti questi aggiustamenti possono essere basati su una semplice proporzione: nuova dose di Rapamune = dose attuale x (concentrazione target/concentrazione attuale). Una dose di carico deve essere presa in considerazione in aggiunta ad una nuova dose di mantenimento quando è necessario aumentare considerevolmente le concentrazioni
I range raccomandati della concentrazione
Popolazioni speciali
Pazienti di colore
Sono disponibili informazioni scarse che indicano che pazienti di colore (principalmente Afro- Americani) sottoposti a trapianto di rene, richiedono dosi e livelli ematici
Anziani
Negli studi clinici effettuati per valutare la soluzione orale di Rapamune non è stato arruolato un sufficiente numero di pazienti oltre i 65 anni di età, tale da poter determinare se essi rispondano in maniera diversa rispetto ai pazienti più giovani (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione renale
Non è richiesto un aggiustamento della dose (vedere paragrafo 5.2).
Compromissione epatica
La clearance di sirolimus può essere ridotta in pazienti con funzione epatica compromessa (vedere paragrafo 5.2). In pazienti con compromissione epatica grave si raccomanda che la dose di mantenimento di Rapamune sia ridotta di circa la metà.
Si raccomanda di monitorare attentamente i livelli ematici
In pazienti con compromissione epatica grave, il monitoraggio deve essere effettuato ogni
Popolazione pediatrica
La sicurezza e l’efficacia di Rapamune nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non è stata stabilita.
I dati attualmente disponibili sono descritti nei paragrafi 4.8, 5.1 e 5.2, ma non è possibile fare nessuna raccomandazione sulla posologia.
Modo di somministrazione
Rapamune è solo per somministrazione orale.
La biodisponibilità non è stata determinata per le compresse dopo che siano state frantumate, masticate o spezzate e pertanto ciò non può essere consigliato.
Allo scopo di minimizzare la variabilità, le compresse di Rapamune devono essere assunte sempre nelle stesse condizioni, con o senza cibo.
Il succo di pompelmo deve essere evitato (vedere paragrafo 4.5).
Multipli delle compresse da 0,5 mg non devono essere usati come sostituti delle compresse da 1 mg o degli altri dosaggi (vedere paragrafo 5.2).
4.3 Controindicazioni
Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1.
4.4 Avvertenze speciali e precauzioni di impiego
Rapamune non è stato adeguatamente studiato in pazienti ad alto rischio immunologico, pertanto l’uso non è raccomandato in questo gruppo di pazienti (vedere paragrafo 5.1).
In pazienti con ritardata funzionalità dell’organo trapiantato, il sirolimus può ritardare il recupero della funzionalità renale.
Reazioni di ipersensibilità
Reazioni di ipersensibilità, incluse reazioni anafilattico/anafilattoidi, angioedema, dermatite esfoliativa e vasculite allergica sono state associate alla somministrazione di sirolimus (vedere paragrafo 4.8).
Terapia concomitante
Farmaci immunosoppressori
Negli studi clinici sirolimus è stato somministrato in concomitanza ai seguenti farmaci: tacrolimus, ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetile, corticosteroidi e anticorpi citotossici. L’associazione di sirolimus con altri agenti immunosoppressivi non è stata studiata approfonditamente.
La funzione renale deve essere monitorata durante la
Pazienti trattati con ciclosporina e Rapamune per più di 3 mesi hanno avuto livelli di creatinina sierica più elevati e valori calcolati di filtrazione glomerulare più bassi rispetto a pazienti controllo trattati con ciclosporina e placebo o ciclosporina e azatioprina. I pazienti che hanno sospeso con successo il trattamento con ciclosporina hanno avuto livelli di creatinina sierica più bassi e valori calcolati di filtrazione glomerulare più alti così come un’incidenza inferiore di neoplasie, rispetto ai pazienti che hanno continuato il trattamento con ciclosporina. Non può essere raccomandata l’associazione protratta di ciclosporina e Rapamune come terapia di mantenimento.
Sulla base delle informazioni provenienti dagli studi clinici successivi, l’uso di Rapamune, micofenolato mofetile, e corticosteroidi, in associazione con un’induzione con anticorpi del recettore
E’ raccomandato il monitoraggio quantitativo periodico dell’escrezione urinaria delle proteine. In uno studio che valutava la conversione dagli inibitori della calcineurina a Rapamune in pazienti trapiantati di rene in mantenimento, è stata comunemente osservata un’aumentata escrezione urinaria delle proteine dal 6° fino al 24° mese dopo la conversione a Rapamune (vedere paragrafo 5.1). L’insorgenza di nefrosi (sindrome nefrosica) è stata anche riportata nel 2% dei pazienti dello studio (vedere paragrafo 4.8). Sulla base di informazioni provenienti da uno studio randomizzato in aperto, la conversione dal tacrolimus, inibitore della calcineurina, a Rapamune come terapia di mantenimento in pazienti sottoposti a trapianto di rene è stata associata ad un profilo di sicurezza sfavorevole senza il beneficio di efficacia. Pertanto non è raccomandata. (vedere paragrafo 5.1).
L’uso di Rapamune in concomitanza con un inibitore della calcineurina può aumentare il rischio di sindrome
Inibitori della
Negli studi clinici, la
Isoenzimi del citocromo P450
Non è raccomandata la
Angioedema
La
risolto con l’interruzione o la riduzione della dose di Rapamune.
Sono stati osservati tassi aumentati di rigetto acuto confermato da biopsia (biopsy confirmed acute rejection, BCAR) con l’utilizzo concomitante di sirolimus con ACE inibitori (vedere paragrafo 5.1). I pazienti che ricevono sirolimus devono essere monitorati attentamente qualora utilizzino anche ACE inibitori.
Vaccinazione
Gli agenti immunosoppressori possono influenzare la risposta alla vaccinazione. Durante il trattamento con agenti immunosoppressori, incluso Rapamune, la vaccinazione può risultare meno efficace. L’utilizzo di vaccini vivi durante il trattamento con Rapamune deve essere evitato.
Neoplasie
Un’aumentata suscettibilità alle infezioni e il possibile sviluppo di linfomi o altre neoplasie maligne, in particolare della pelle, possono essere una conseguenza dell’immunosoppressione (vedere paragrafo 4.8). Come di norma, nei pazienti con un aumentato rischio di tumori cutanei l'esposizione alla luce solare e alla luce ultravioletta (UV) deve essere limitata dall'uso di abbigliamento protettivo e creme con schermo solare ad alto fattore di protezione.
Infezioni
Una ipersoppressione del sistema immunitario può anche aumentare la suscettibilità alle infezioni, comprese le infezioni opportunistiche (batteriche, fungine, virali e protozoarie), le infezioni fatali e la sepsi.
Tra queste condizioni ci sono la nefropatia associata a virus BK e la leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) associata al virus JC. Queste infezioni sono spesso correlate ad un carico immunosoppressivo totale elevato e possono condurre a condizioni gravi o fatali che i medici dovrebbero tenere in considerazione nella diagnosi differenziale in pazienti immunosoppressi con deterioramento della funzionalità renale o dei sintomi neurologici.
Casi di polmonite da Pneumocystis carinii sono stati riportati in pazienti che non hanno ricevuto la profilassi antimicrobica. Pertanto, per i primi 12 mesi successivi al trapianto deve essere somministrata la profilassi antimicrobica per la polmonite da Pneumocystis carinii.
Si raccomanda di eseguire la profilassi per il citomegalovirus (CMV) nei 3 mesi successivi al trapianto, particolarmente nei pazienti ad aumentato rischio di malattia da CMV.
Compromissione epatica
In pazienti con compromissione epatica si raccomanda di monitorare attentamente i livelli ematici pre- dose di sirolimus. In pazienti con compromissione epatica grave, si raccomanda la riduzione della dose di mantenimento alla metà a causa della clearance ridotta (vedere paragrafi 4.2 e 5.2). Poiché l’emivita risulta prolungata in questi pazienti, il monitoraggio dei livelli terapeutici del medicinale dopo dose di carico o dopo cambio di dose deve essere effettuato per un periodo di tempo protratto fino al raggiungimento di concentrazioni stabili (vedere paragrafi 4.2 e 5.2).
Popolazioni con trapianto di fegato e polmone
In pazienti sottoposti a trapianto di fegato o di polmone, non sono state stabilite la sicurezza e l'efficacia di Rapamune come terapia immunosoppressiva e pertanto tale uso non è raccomandato.
In due studi clinici in pazienti sottoposti a trapianto di fegato de novo, l'uso di sirolimus più ciclosporina oppure tacrolimus, ha evidenziato un aumento di trombosi dell'arteria epatica, portando, nella maggior parte dei casi, a perdita dell'organo o decesso.
Uno studio clinico in pazienti sottoposti a trapianto di fegato randomizzati al passaggio da un regime a base di inibitori della calcineurina (CNI) ad un regime a base di sirolimus versus la prosecuzione di un regime basato su inibitori della calcineurina (CNI), per un periodo compreso tra i 6 ed i 144 mesi dopo il trapianto di fegato, ha fallito nel dimostrare la superiorità nel GFR (Glomerular Filtration Rate) basale a 12 mesi
Sono stati riportati casi di deiscenza anastomotica bronchiale, la maggior parte dei quali fatali, in pazienti sottoposti a trapianto di polmone de novo, quando sirolimus è stato usato come parte di un regime immunosoppressivo.
Effetti sistemici
E’ stata riportata anormale o ritardata cicatrizzazione delle ferite in pazienti che assumono Rapamune, incluso linfocele e deiscenza della ferita. Pazienti con un indice di massa corporea (BMI) maggiore di 30 kg/m2 potrebbero essere a rischio maggiore di un’anormale cicatrizzazione delle ferite in base ai dati della letteratura medica.
Sono stati riferiti anche casi di accumulo di fluidi, incluso edema periferico, linfedema, versamento pleurico e versamento pericardico (inclusi versamenti emodinamicamente significativi in bambini ed adulti) in pazienti che hanno ricevuto Rapamune.
L'uso di Rapamune nei pazienti con trapianto di rene è stato associato ad aumento dei livelli sierici di colesterolo e trigliceridi tale da poter richiedere un trattamento. Nei pazienti che assumono Rapamune, si devono monitorare i livelli ematici dei lipidi utilizzando test di laboratorio e, qualora si accerti uno stato di iperlipidemia, devono essere adottate misure appropriate, come la dieta, l'esercizio fisico e l'utilizzo di agenti ipolipidemizzanti. Prima di iniziare un regime immunosoppressivo, incluso Rapamune, in pazienti con iperlipidemia accertata, deve essere valutato il rapporto rischio/beneficio. Similmente, il rapporto rischio/beneficio di una terapia continuata con Rapamune deve essere rivalutato in pazienti con iperlipidemia grave e refrattaria.
Lattosio e saccarosio
Saccarosio
Pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, malassorbimento di
- Besponsa - Pfizer Limited
- Pregabalin pfizer - Pfizer Limited
- Enbrel - Pfizer Limited
- Ibrance - Pfizer Limited
- Viagra - Pfizer Limited
- Trumenba - Pfizer Limited
Prescrizione farmaci elencati. Produttore: "Pfizer Limited"
Lattosio
Pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, carenza di Lapp lattasi o malassorbimento di
4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme di interazione
Sirolimus viene principalmente metabolizzato dall'isoenzima del CYP3A4 nella parete intestinale e nel fegato. Sirolimus è anche un substrato per la pompa di efflusso
somministrazione concomitante di sirolimus con forti inibitori del CYP3A4 o induttori del CYP3A4 non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Rifampicina (induttore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di rifampicina ha diminuito le concentrazioni ematiche di sirolimus dopo una dose singola di 10 mg di Rapamune soluzione orale. La rifampicina ha aumentato la clearance di sirolimus di circa 5,5 volte ed ha diminuito l’AUC e la Cmax rispettivamente dell’ 82% e del 71% circa. La somministrazione concomitante di sirolimus e rifampicina non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Ketoconazolo (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di ketoconazolo ha significativamente influenzato la velocità ed il grado dell'assorbimento e i livelli di esposizione al sirolimus dalla soluzione orale di Rapamune, come evidenziato dagli incrementi della Cmax, tmax e dell'AUC di sirolimus di 4,4 volte, 1,4 volte e 10,9 volte, rispettivamente. La somministrazione concomitante di sirolimus e ketoconazolo non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Voriconazolo (inibitore del CYP3A4)
È stato riportato che la somministrazione concomitante di sirolimus (singola dose da 2 mg) con dosi multiple di voriconazolo orale (400 mg ogni 12 ore per 1 giorno, seguiti da 100 mg ogni 12 ore per 8 giorni) in volontari sani ha aumentato la Cmax e l’AUC del sirolimus di una media di 7 volte e 11 volte, rispettivamente. La somministrazione concomitante di sirolimus e voriconazolo non è raccomandata (vedere paragrafo 4.4).
Diltiazem (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione orale simultanea di 10 mg di Rapamune soluzione orale e 120 mg di diltiazem ha influenzato significativamente la biodisponibilità di sirolimus. La Cmax, il tmax, e l’AUC di sirolimus sono aumentate rispettivamente di 1,4 volte, 1,3 volte e 1,6 volte. Sirolimus non ha influenzato la farmacocinetica né del diltiazem né dei suoi metaboliti desacetildiltiazem e desmetildiltiazem. Se è somministrato il diltiazem, i livelli ematici di sirolimus devono essere monitorati e può essere necessario un aggiustamento della dose.
Verapamil (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di verapamil e di sirolimus soluzione orale ha influenzato significativamente il grado e la velocità dell'assorbimento di entrambi i medicinali. La Cmax, il tmax, e l’AUC del sirolimus totale ematico sono aumentate rispettivamente di 2,3 volte, 1,1 volte e 2,2 volte. La Cmax e l’AUC del
Eritromicina (inibitore del CYP3A4)
La somministrazione di dosi multiple di eritromicina e di sirolimus soluzione orale ha influenzato significativamente il grado e la velocità dell'assorbimento di entrambi i medicinali. La Cmax, il tmax, e l’AUC del sirolimus totale ematico sono aumentate rispettivamente di 4,4 volte, 1,4 volte e 4,2 volte. La Cmax, il tmax e l’AUC dell’eritomicina plasmatica sono aumentate di 1,6 volte, 1,3 volte ed 1,7 volte, rispettivamente. I livelli di sirolimus devono essere monitorati e deve essere presa in considerazione un’appropriata riduzione dei dosaggi di entrambi i medicinali.
Ciclosporina (substrato del CYP3A4)
La velocità ed il grado di assorbimento di sirolimus sono stati significativamente aumentati dalla
ciclosporina A (CsA). La somministrazione di sirolimus (5 mg) in concomitanza con CsA, e dopo 2 ore (5 mg) e 4 ore (10 mg) dalla CsA (300 mg) ha aumentato la AUC di sirolimus di circa il 183%, il 141% e l’80%, rispettivamente. Gli effetti della CsA hanno anche avuto come riflesso un aumento del Cmax e del tmax di sirolimus. Quando sirolimus era somministrato 2 ore prima della ciclosporina, il Cmax e l’AUC di sirolimus non erano influenzati. In volontari sani, una dose singola di sirolimus non ha influenzato la farmacocinetica della ciclosporina (microemulsione) sia quando è stata somministrata simultaneamente sia quando è stata somministrata a distanza di 4 ore. Si raccomanda di somministrare Rapamune 4 ore dopo la somministrazione di ciclosporina (microemulsione).
Contraccettivi orali
Non è stata osservata nessuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa tra la soluzione orale di Rapamune e 0,3 mg norgestrel/ 0,03 mg etinilestradiolo. Anche se i risultati di uno studio di interazione a dose singola con un contraccettivo orale suggeriscono l'assenza di interazione farmacocinetica, i risultati non possono escludere la possibilità di modifiche nella farmacocinetica tali da poter pregiudicare l'efficacia del contraccettivo orale durante il trattamento a lungo termine con Rapamune.
Altre interazioni possibili
Gli inibitori del CYP3A4 possono diminuire il metabolismo di sirolimus e aumentarne i livelli ematici. Questi inibitori comprendono alcuni antifungini (es. clotrimazolo, fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo), alcuni antibiotici (es. troleandomicina, telitromicina, claritromicina), alcuni inibitori della proteasi (es. ritonavir, indinavir, boceprevir, telaprevir), nicardipina bromocriptina, cimetidina e danazolo.
Gli induttori del CYP3A4 possono aumentare il metabolismo di sirolimus riducendone i livelli ematici (es. Iperico (Hypericum perforatum), anticonvulsivanti: carbamazepina, fenobarbital, fenitoina).
Sebbene il sirolimus inibisca in vitro il sistema microsomiale epatico umano citocromo P450 CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4/5, non si prevede che il principio attivo inibisca l'attività di questi isoenzimi in vivo, poiché le concentrazioni di sirolimus necessarie a determinare l’inibizione sono molto più alte di quelle osservate nei pazienti che ricevono Rapamune a dosi terapeutiche. Gli inibitori della
Il succo di pompelmo influisce sul metabolismo mediato dal CYP3A4 e pertanto deve essere evitato.
Possono essere osservate interazioni farmacocinetiche con agenti
Nessuna interazione farmacocinetica clinicamente significativa è stata osservata tra il sirolimus e una qualsiasi delle seguenti sostanze: aciclovir, atorvastatina, digossina, glibenclamide, metilprednisolone, nifedipina, prednisolone e trimetoprim/sulfametossazolo.
Popolazione pediatrica
Sono stati effettuati studi di interazione solo negli adulti.
4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento
Donne potenzialmente fertili
Devono essere usate misure contraccettive efficaci durante il trattamento con Rapamune e fino a 12 settimane dopo la sospensione di Rapamune (vedere paragrafo 4.5).
Gravidanza
I dati relativi all’uso di sirolimus in donne in gravidanza non esistono o sono in numero limitato. Gli studi sugli animali hanno mostrato una tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Il potenziale rischio per l’uomo è sconosciuto. Rapamune non deve essere usato durante la gravidanza a meno che non sia strettamente necessario. Devono essere usate misure contraccettive efficaci durante il trattamento con Rapamune e fino a 12 settimane dopo la sospensione di Rapamune.
Allattamento
Dopo somministrazione di sirolimus radiomarcato, radioattività si ritrova nel latte di ratti che allattano. Non è noto se sirolimus sia escreto nel latte materno. A causa delle potenziali reazioni avverse derivanti da sirolimus nei neonati allattati al seno, l’allattamento deve essere interrotto durante il trattamento con Rapamune.
Fertilità
Sono state osservate alterazioni dei parametri spermatici in alcuni pazienti trattati con Rapamune. Nella maggior parte dei casi questi effetti sono risultati reversibili dopo l’interruzione di Rapamune (vedere paragrafo 5.3).
4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari
Non è nota alcuna influenza di Rapamune sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari. Non sono stati condotti studi sugli effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari.
4.8 Effetti indesiderati
Le reazioni avverse più comunemente riportate (che si verificano in più del 10% dei pazienti) sono trombocitopenia, anemia, febbre, ipertensione, ipokaliemia, ipofosfatemia, infezione del tratto urinario, ipercolesterolemia, iperglicemia, ipertrigliceridemia, dolore addominale, linfocele, edema periferico, artralgia, acne, diarrea, dolore, costipazione, nausea, mal di testa, aumento della creatinina nel sangue ed aumento della latticodeidrogenasi nel sangue (LDH).
L’incidenza di qualunque reazione avversa può aumentare con l’aumentare del livello
Il seguente elenco di reazioni avverse è basato sull’esperienza proveniente da studi clinici e sull’esperienza postmarketing.
All’interno della classificazione per sistemi ed organi le reazioni avverse sono elencate in base alla frequenza (numero di pazienti che possano manifestare la reazione), in riferimento alle seguenti categorie: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).
All’interno di ogni gruppo di frequenza, le reazioni avverse sono presentate in ordine decrescente di gravità.
La maggior parte dei pazienti assumeva regimi immunosoppressivi che includevano Rapamune in associazione con altri agenti immunosoppressori.
Classificazion | Molto comune | Comune | Non comune | Raro | Frequenza non |
e per sistemi e | (≥1/10) | (≥1/100 to | (≥1/1000 to | (≥1/10,000 to | nota |
organi |
| <1/10) | <1/100) | <1/1000) | (non può essere |
|
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|
| definita sulla |
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| base dei dati |
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|
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| disponibili) |
Infezioni ed | Polmonite; | Sepsi | Colite da |
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|
infestazioni | Infezione fungina; | Pielonefrite; | Clostridium |
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|
| Infezione virale; |
| difficile; |
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|
| Infezione batterica; | Infezione da | Infezione da |
|
|
| Infezione da Herpes | citomegalovi | micobatteri(inc |
|
|
| simplex; | rus; | lusa |
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|
| Infezioni del tratto | Herpes | tubercolosi) |
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| urinario | zoster | ;Infezione da |
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| causato dal | virus di |
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| virus della |
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| varicella |
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|
|
| zoster |
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Tumori |
| Tumore della | Linfoma*; |
| Carcinoma |
benigni, |
| pelle non | Melanoma |
| neuroendocrino |
maligni e non |
| melanoma* | maligno*; |
| della pelle* |
specificati |
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| Disturbi |
|
|
(cisti e polipi |
|
| linfoproliferati |
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|
compresi) |
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| vi post- |
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| trapianto |
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Patologie del | Trombocitopenia; | Sindrome | Pancitopenia; |
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|
sistema | Anemia; | uremico | Porpora |
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|
emolinfopoiet | Leucopenia; | emolitica; | trombotica |
|
|
ico |
| Neutropenia | trombocitopen |
|
|
|
|
| ica |
|
|
Disturbi del |
| Ipersensibilit |
|
|
|
sistema |
| à (inclusi |
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immunitario |
| angioedema, |
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|
|
| reazione |
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| anafilattica e |
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|
| reazione |
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| anafilattoide) |
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Disturbi del | Ipokaliemia; |
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metabolismo | Ipofosfatemia; |
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e della | Iperlipidemia |
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nutrizione | (inclusa |
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| ipercolesterolemia); |
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| Iperglicemia; |
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|
| Ipertrigliceridemia; |
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|
| Diabete mellito |
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|
Patologie del | Mal di testa |
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|
| Sindrome da |
sistema |
|
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| encefalopatia |
nervoso |
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|
|
| posteriore |
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| reversibile |
Patologie | Tachicardia | Versamento |
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|
cardiache |
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|
|
| |
|
| pericardico |
|
|
|
Patologie | Ipertensione; | Trombosi |
|
|
|
vascolari | Linfocele | venosa | Linfedema |
|
|
|
| (inclusa |
|
|
|
|
| trombosi |
|
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|
Classificazion | Molto comune | Comune | Non comune | Raro | Frequenza non |
e per sistemi e | (≥1/10) | (≥1/100 to | (≥1/1000 to | (≥1/10,000 to | nota |
organi |
| <1/10) | <1/100) | <1/1000) | (non può essere |
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|
| definita sulla |
|
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| base dei dati |
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| disponibili) |
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| venosa |
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|
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|
| profonda) |
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Patologie |
| Embolia | Emorragia | Proteinosi |
|
respiratorie, |
| polmonare; | polmonare | alveolare |
|
toraciche e |
| Polmonite*; |
|
|
|
mediastiniche |
| Versamento |
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|
|
|
| pleurico; |
|
|
|
|
| Epistassi |
|
|
|
Patologie | Dolore addominale; | Pancreatite; |
|
|
|
gastrointestin | Diarrea; | Stomatite; |
|
|
|
ali | Costipazione; | Ascite |
|
|
|
| Nausea |
|
|
|
|
Patologie |
|
| Insufficienza |
|
|
epatobiliari |
|
| epatica* |
|
|
Patologie | Rash; |
| Dermatite | Vasculite da |
|
della cute e | Acne |
| esfoliativa | ipersensibilità |
|
del tessuto |
|
|
|
|
|
sottocutaneo |
|
|
|
|
|
Patologie del | Artralgia | Osteonecrosi |
|
|
|
sistema |
|
|
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|
|
muscoloschele |
|
|
|
|
|
trico e del |
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|
|
|
tessuto |
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|
|
|
|
connettivo |
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|
|
|
|
Patologie | Proteinuria |
| Sindrome |
|
|
renali e |
|
| nefrosica |
|
|
urinarie |
|
| (vedere |
|
|
|
|
| paragrafo 4.4); |
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|
|
|
| Glomeruloscle |
|
|
|
|
| rosi focale |
|
|
|
|
| segmentale* |
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|
Patologie | Disturbo mestruale | Cisti |
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|
dell’apparato | (comprese amenorrea | ovariche |
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riproduttivo e | e menorragia) |
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|
della |
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|
mammella |
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Patologie | Edema; |
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sistemiche e | Edema periferico; |
|
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|
condizioni | Febbre; |
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|
|
relative alla | Dolore; |
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|
sede di | Cicatrizzazione |
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somministrazi | anormale* |
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|
one |
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Esami | Aumento della lattico |
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diagnostici | deidrogenasi |
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| ematica; |
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|
| Aumento della |
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|
| creatinina ematica; |
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| Anomalie dei test di |
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|
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| funzionalità epatica |
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Classificazion | Molto comune | Comune | Non comune | Raro | Frequenza non |
e per sistemi e | (≥1/10) | (≥1/100 to | (≥1/1000 to | (≥1/10,000 to | nota |
organi |
| <1/10) | <1/100) | <1/1000) | (non può essere |
|
|
|
|
| definita sulla |
|
|
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| base dei dati |
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| disponibili) |
| (inclusi aumento |
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| dell’alanina |
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| aminotransferasi e |
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| aumento |
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| dell’aspartato |
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| aminotransferasi) |
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* Vedere paragrafo qui di seguito.
Descrizione delle reazioni avverse selezionate
L'immunosoppressione aumenta la suscettibilità a sviluppare linfomi ed altre neoplasie maligne, in particolare della pelle (vedere paragrafo 4.4).
Casi di nefropatia associata al virus BK, così come casi di leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) associata al virus JC, sono stati riportati in pazienti trattati con agenti immunosoppressori, incluso Rapamune.
È stata riportata epatotossicità. Il rischio può aumentare con l’aumentare del livello
In pazienti in trattamento con regimi immunosoppressivi comprendenti Rapamune, si sono verificati casi di patologia polmonare interstiziale (inclusa polmonite e poco frequentemente bronchiolite obliterante (BOOP) e fibrosi polmonare), alcuni fatali, senza una eziologia infettiva identificata. In alcuni casi la patologia polmonare interstiziale si è risolta dopo interruzione della terapia o dopo riduzione della dose di Rapamune. Il rischio può aumentare con l’aumentare del livello
E’ stata riportata una anormale cicatrizzazione in seguito al trapianto, inclusa deiscenza fasciale, ernia incisionale e lacerazione anastomotica (es. della ferita, dei vasi, delle vie respiratorie, dell’uretere, delle vie biliari).
Sono state osservate alterazioni dei parametri spermatici in alcuni pazienti trattati con Rapamune. Nella maggior parte dei casi questi effetti sono risultati reversibili dopo l’interruzione di Rapamune (vedere paragrafo 5.3).
Nei pazienti con ritardata funzionalità del trapianto, sirolimus può ritardare il recupero della funzionalità renale.
L’uso concomitante di sirolimus con un inibitore della calcineurina può aumentare il rischio di HUS/TTP/TMA indotte dagli inibitori della calcineurina.
E’ stata riportata glomerulosclerosi focale segmentale.
Sono stati riferiti anche casi di accumulo di fluidi, incluso edema periferico, linfedema, versamento pleurico e versamento pericardico (inclusi versamenti emodinamicamente significativi in bambini ed adulti) in pazienti che hanno ricevuto Rapamune.
In uno studio che valuta la sicurezza e l’efficacia della conversione da inibitori della calcineurina a sirolimus (livelli target di

glomerulare inferiore a 40 ml/min alla valutazione basale (vedere paragrafo 5.1). In questo braccio trattato con sirolimus (n=60, tempo medio dopo il trapianto 36 mesi) si è verificata una maggiore incidenza di eventi avversi gravi fra i quali polmonite, rigetto acuto, perdita dell’organo trapiantato e morte.
Sono stati riportati cisti ovariche e disturbi mestruali (comprese amenorrea e menorragia) . Le pazienti con cisti ovariche sintomatiche devono essere sottoposte a ulteriore valutazione. L’incidenza delle cisti ovariche potrebbe essere maggiore nelle donne in
Popolazione pediatrica
Nei bambini e negli adolescenti di età inferiore ai 18 anni non sono stati condotti studi clinici controllati con posologia paragonabile a quella attualmente indicata per l’utilizzo di Rapamune negli adulti.
La sicurezza è stata valutata in uno studio clinico controllato che ha arruolato pazienti trapiantati di rene con età inferiore ai 18 anni considerati ad alto rischio immunologico, definito come storia di uno o più episodi di rigetto acuto da allotrapianto e/o presenza di nefropatia cronica da allotrapianto rilevata da biopsia renale (vedere paragrafo 5.1). L’uso di Rapamune in associazione con inibitori della calcineurina e corticosteroidi è stato associato con un aumentato rischio di deterioramento della funzionalità renale, anomalie dei lipidi del sangue (inclusi ma non limitati a colesterolo e trigliceridi del sangue) ed infezioni del tratto urinario. Il regime di trattamento studiato (l’uso continuo di Rapamune in associazione con inibitori della calcineurina) non è indicato per adulti o pazienti pediatrici (vedere paragrafo 4.1).
In un altro studio, che ha arruolato pazienti trapiantati di rene con età pari o inferiore a 20 anni volto a valutare la sicurezza dell’eliminazione progressiva dei corticosteroidi (iniziando sei mesi dopo il trapianto) da un regime immunosoppressivo iniziato al momento del trapianto comprendente l’immunosoppressione a piena dose sia con Rapamune che con un inibitore della calcineurina in associazione con induzione di basiliximab, 19 dei 274 pazienti arruolati (6,9%) hanno sviluppato disordini linfoproliferativi
Non c’è sufficiente esperienza per raccomandare l’uso di Rapamune in bambini e adolescenti (vedere paragrafo 4.2).
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione riportato nell’Allegato V
4.9 Sovradosaggio
Ad oggi, l’esperienza con il sovradosaggio è minima. In un paziente, dopo l’ingestione di 150 mg di Rapamune, si è verificato un episodio di fibrillazione atriale. In generale, gli effetti indesiderati da sovradosaggio sono compatibili con quelli riportati nel paragrafo 4.8. In tutti i casi di sovradosaggio devono essere intraprese le misure di supporto generali. Sulla base della scarsa solubilità in acqua e sull’elevato legame di Rapamune agli eritrociti ed alle proteine plasmatiche, è stato ipotizzato che Rapamune non è dializzabile in misura significativa.
5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE
5.1 Proprietà farmacodinamiche
Categoria farmacoterapeutica: Immunosoppressori, immunosoppressori selettivi, codice ATC: L04AA10.
Sirolimus inibisce l’attivazione delle cellule T indotta dalla maggior parte degli stimoli, bloccando il segnale di trasduzione intracellulare
Negli animali il sirolimus ha un effetto diretto sulla attivazione delle cellule T e B, sopprimendo le reazioni
Studi clinici
Pazienti a rischio immunologico da lieve a moderato sono stati studiati nello studio di fase 3 di eliminazione di
A 12, 24 e 36 mesi, la sopravvivenza del paziente e del trapianto erano simili in entrambi i gruppi. A 48 mesi, vi era una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza del trapianto in favore del gruppo trattato con Rapamune dopo eliminazione della ciclosporina, rispetto al gruppo trattato con Rapamune e ciclosporina (includendo ed escludendo i pazienti persi al
Il tasso di filtrazione glomerulale (GFR) medio calcolato a 12, 24, 36, 48 e 60 mesi era significativamente più elevato in pazienti trattati con Rapamune a seguito dell’eliminazione della ciclosporina rispetto al gruppo trattato con Rapamune e ciclosporina. Basandosi sull’analisi dei dati a partire dai 36 mesi e oltre, che mostrava una differenza crescente nella sopravvivenza del trapianto e nella funzione renale, così come una pressione del sangue statisticamente inferiore nel gruppo con eliminazione della ciclosporina, si è deciso di discontinuare i soggetti nel gruppo trattato con Rapamune e ciclosporina. A 60 mesi, l’incidenza di neoplasie non cutanee era significativamente più elevata nella coorte che continuava ciclosporina rispetto alla coorte in cui veniva discontinuata la ciclosporina (8,4% vs 3,8%, rispettivamente). Per il carcinoma della pelle, il tempo mediano di prima insorgenza era significativamente ritardato.
La sicurezza e l’efficacia della conversione dagli inibitori della calcineurina a Rapamune in pazienti trapiantati di rene in mantenimento
con un valore basale di GFR calcolato minore di 40 ml/min è stato interrotto a causa di uno sbilanciamento negli eventi relativi alla sicurezza (vedere paragrafo 4.8).
Nei pazienti stratificati con un valore basale di GFR calcolato maggiore di 40 ml/min, la funzione renale non migliorava affatto. L’incidenza di rigetto acuto, perdita dell’organo e morte a 1 e 2 anni era simile. Gli eventi avversi emersi durante il trattamento si verificavano più frequentemente durante i primi 6 mesi dopo la conversione a Rapamune. Nella stratificazione con un valore basale di GFR calcolato maggiore di 40 ml/min, a 24 mesi i rapporti medi e mediani della proteina urinaria alla creatinina erano significativamente più elevati nel gruppo convertito a Rapamune rispetto a quelli del gruppo che continuava gli inibitori della calcineurina (vedere paragrafo 4.4). E’ stata riportata anche l’insorgenza di nefrosi (sindrome nefrosica) (vedere paragrafo 4.8).
A 2 anni, l’incidenza di neoplasie della pelle di tipo non melanoma era significativamente più bassa nel gruppo convertito a Rapamune rispetto al gruppo che continuava gli inibitori della calcineurina (1,8% e 6,9%). In un sottogruppo dello studio i pazienti con un valore basale di GFR maggiore di 40 ml/min e con un’escrezione urinaria delle proteine normale, la GFR calcolata era più elevata ad 1 e 2 anni nei pazienti convertiti a Rapamune rispetto al sottogruppo corrispondente di pazienti che continuavano gli inibitori della calcineurina. L’incidenza di rigetto acuto, perdita dell’organo e morte era simile, ma l’escrezione urinaria delle proteine era aumentata nel braccio di questo sottogruppo trattato con Rapamune.
In uno studio multicentrico in aperto, randomizzato, comparativo in cui i pazienti trapiantati di rene sono passati da tacrolimus a sirolimus da 3 a 5 mesi dopo il trapianto oppure sono rimasti con tacrolimus, non è stata individuata alcuna differenza significativa nella funzione renale nell’arco di 2 anni. È stato riscontrato un numero significativamente più elevato di eventi avversi (99,2% vs. 91,1%, p=0.002*) e un numero maggiore di interruzioni del trattamento a causa di eventi avversi (26,7% vs. 4,1%, p<0.001*)) nel gruppo passato a sirolimus rispetto al gruppo trattato con tacrolimus. L'incidenza di rigetto acuto confermato da biopsia (BCAR)è stata più elevata (p = 0,020*) per i pazienti nel gruppo sirolimus (11 casi, 8,4%) rispetto a quelli del gruppo tacrolimus (2 casi, 1,6%) nell’arco di tempo di 2 anni. La maggior parte dei rigetti è stata di lieve entità (8 su 9 [89%] - BCAR mediato da cellule T, 2 su 4 [50%] BCAR
In due studi clinici multicentrici, i pazienti trapiantati di rene de novo trattati con sirolimus, micofenolato mofetile (MMF), corticosteroidi e un antagonista del recettore
In una valutazione comparativa randomizzata di ramipril verso placebo per la prevenzione della proteinuria nei pazienti trapiantati di rene convertiti da un inibitore della calcineurina a sirolimus è stata osservata una differenza nel numero di pazienti con BCAR nel corso di 52 settimane [13 (9,5%) contro 5 (3,2%), rispettivamente; p = 0,073]. I pazienti che avevano iniziato la terapia con ramipril 10 mg hanno mostrato un tasso di BCAR superiore (15%) rispetto ai pazienti che avevano iniziato la terapia con ramipril 5 mg (5%). La maggior parte dei rigetti si sono verificati nei primi sei mesi dopo la conversione ed erano di intensità lieve; non sono state riportate perdite d’organo durante lo studio (vedere paragrafo 4.4).
Popolazione pediatrica
Rapamune è stato valutato in uno studio clinico controllato a 36 mesi che ha arruolato pazienti trapiantati di rene con età inferiore ai 18 anni considerati ad alto rischio immunologico, definito come storia di uno o più episodi di rigetto acuto da allotrapianto e/o presenza di nefropatia cronica da allotrapianto rilevata da biopsia renale. I pazienti arruolati hanno ricevuto Rapamune (concentrazione target di sirolimus da 5 a 15 ng/ml) in associazione con inibitori della calcineurina e corticosteroidi o immunosoppressione da inibitori della calcineurina senza Rapamune. Il gruppo trattato con Rapamune ha fallito nel dimostrare la superiorità sul gruppo di controllo in termini di primo episodio di rigetto acuto, confermato da biopsia, perdita dell’organo trapiantato o morte. In ogni gruppo c’è stato un episodio di morte. L’uso di Rapamune con inibitori della calcineurina e corticosteroidi è stato associato con un aumentato rischio di deterioramento della funzionalità renale, anomalie dei lipidi del sangue (incluso ma non limitato ad aumento del colesterolo totale e dei trigliceridi del sangue) ed infezioni del tratto urinario (vedere paragrafo 4.8).
Negli studi clinici in pazienti pediatrici sottoposti a trapianto è stata osservata un alta frequenza di PLTD inaccettabile quando una dose piena di Rapamune è somministrata a bambini e adolescenti in aggiunta ad una dose piena di inbitori della calcineurina con basiliximab e corticosteroidi (vedere paragrafo 4.8).
In una analisi retrospettiva della malattia epatica
5.2 Proprietà farmacocinetiche
In gran parte, le informazioni generali di farmacocinetica sono state ottenute utilizzando la soluzione orale di Rapamune; queste vengono riassunte per prime. Le informazioni direttamente connesse alla formulazione in compressa sono riassunte in modo specifico nel paragrafo Compressa orale.
Soluzione orale
Dopo somministrazione della soluzione orale di Rapamune, sirolimus è rapidamente assorbito con un tempo alla concentrazione di picco di 1 ora in soggetti sani che hanno ricevuto dosi singole, e un tempo di 2 ore in pazienti
Sirolimus è un substrato sia per il citocromo P450 IIIA4 (CYP3A4) sia per la
Gli studi clinici con Rapamune non hanno incluso un sufficiente numero di pazienti oltre i 65 anni di età per determinare se essi rispondano differentemente rispetto ai pazienti più giovani. I dati sulle concentrazioni
In pazienti pediatrici in dialisi (con una riduzione del tasso di filtrazione glomerulare del 30% - 50%) con età variabile da 5 a 11 anni e da 12 a 18 anni, il CL/F normalizzato al peso medio è stato maggiore nei pazienti pediatrici più piccoli (580 ml/h/kg) rispetto ai pazienti pediatrici più grandi (450 ml/h/kg), in confronto ai valori riscontrati negli adulti (287 ml/h/kg). C'è stata una grande variabilità interindividuale all’interno dei gruppi di età.
Le concentrazioni di sirolimus sono state misurate in studi clinici
In pazienti con compromissione epatica lieve e moderata (classificazione
Relazione farmacocinetica/farmacodinamica
La farmacocinetica di sirolimus è stata simile in varie popolazioni, con funzione renale variabile da normale ad assente (pazienti in dialisi).
Compressa orale
La compressa da 0,5 mg non è completamente bioequivalente alle compresse da 1 mg, 2 mg e 5 mg se si confrontano le loro Cmax. Multipli delle compresse da 0,5 mg non devono pertanto essere usati come sostituti degli altri dosaggi in compresse.
In soggetti sani, il valore medio della biodisponibilità di sirolimus dopo la somministrazione a dose singola della formulazione in compressa è circa il 27% più elevato rispetto alla soluzione orale. La Cmax media è risultata diminuita del 35% ed il tmax medio aumentato dell’82%. La differenza nella biodisponibilità è stata meno marcata nel caso di somministrazione allo
In 24 volontari sani che hanno ricevuto le compresse di Rapamune con un pasto ricco di grassi, la Cmax, il tmax e l'AUC hanno mostrato un aumento del 65%, 32% e 23%, rispettivamente. Allo scopo di minimizzare la variabilità, le compresse di Rapamune devono essere assunte sempre nelle stesse condizioni, con o senza cibo. Il succo di pompelmo influenza il metabolismo mediato dal CYP3A4 e pertanto deve essere evitato.
Le concentrazioni di sirolimus, dopo la somministrazione delle compresse (5 mg) di Rapamune a dosi singole a soggetti sani sono
Gli studi clinici di Rapamune non hanno incluso un numero sufficiente di pazienti oltre i 65 anni di età al fine di dimostrare se essi rispondano in modo differente dai pazienti più giovani. Le compresse di Rapamune, somministrate a 12 pazienti oltre i 65 anni con trapianto di rene, hanno dato risultati simili a quelli ottenuti in pazienti adulti (n= 167) di età compresa tra i 18 e i 65 anni.
Terapia iniziale (fino a
primo e al terzo mese dopo il trapianto, sono stati: Cmin,ss 7,39 2,18 ng/ml; Cmax,ss 15,0 4,9 ng/ml; tmax,ss 3,46 2,40 ore; AUC ,ss 230 67 ng.h/ml; CL/F/WT, 139 63 ml/h/kg (parametri calcolati dai risultati ottenuti con il test
studio clinico sono stati Cmin,ss 5,40 2,50 ng/ml, Cmax,ss 14,4 5,3 ng/ml, tmax,ss 2,12 0,84 ore, AUC ,ss 194 78 ng.h/ml, CL/F/W 173 50 ml/h/kg. Le concentrazioni ematiche
sirolimus, misurate mediante LC/MS/MS, erano significativamente correlate (r2 = 0,85) con l'AUC ,ss.
In base al monitoraggio in tutti i pazienti durante il periodo della concomitante terapia con ciclosporina, i valori medi (10°, 90° percentile) dei livelli ematici
Terapia di mantenimento: dal 3° al 12° mese, in seguito all'interruzione della ciclosporina, i valori medi (10°, 90° percentile) dei livelli ematici
8,2 4,2 mg (da 3,6 a 13,6 mg), rispettivamente (vedere paragrafo 4.2). Pertanto, il dosaggio di sirolimus è stato approssimativamente 4 volte più elevato per controbilanciare sia l'assenza di interazione farmacocinetica con la ciclosporina (aumento di 2 volte), sia l'aumentata necessità di immunosoppressione in assenza di ciclosporina (aumento di 2 volte).
5.3 Dati preclinici di sicurezza
Le reazioni avverse non osservate negli studi clinici, ma riscontrate in animali esposti a livelli analoghi a quelli dell’esposizione clinica e con possibile rilevanza clinica, sono le seguenti: vacuolizzazione delle cellule pancreatiche insulari, degenerazione dei tubuli testicolari, ulcerazione gastrointestinale, fratture ossee e callosità, ematopoiesi epatica e fosfolipidosi polmonare.
Sirolimus non ha mostrato effetto mutageno nei test di
Studi di carcinogenicità condotti nel topo e nel ratto hanno mostrato un’aumentata incidenza di linfomi (topo maschio e femmina), adenoma e carcinoma epatocellulare (topo maschio) e leucemia granulocitica (topo femmina). E' noto che possono verificarsi neoplasie maligne (linfomi) dovute all'utilizzo cronico di agenti immunosoppressivi; in rari casi esse sono state riportate nei pazienti. Le lesioni cutanee ulcerative croniche nel topo sono risultate aumentate. Le variazioni possono essere correlate all’immunosoppressione cronica. Nel ratto, adenomi delle cellule interstiziali testicolari sono stati verosimilmente indicativi di una risposta
Negli studi di tossicità riproduttiva è stata osservata una ridotta fertilità nei ratti maschi. In uno studio di 13 settimane sul ratto sono state riportate riduzioni parzialmente reversibili nella conta spermatica. Sono state osservate riduzioni nel peso dei testicoli e/o lesioni istologiche (per esempio atrofia tubulare e cellule tubulari giganti) nei ratti e in uno studio condotto sulla scimmia. Sirolimus ha
causato nei ratti embrio/fetotossicità che si è manifestata come mortalità e riduzione del peso fetale (con associato ritardo nell’ossificazione scheletrica) (vedere paragrafo 4.6).
6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE
6.1 Elenco degli eccipienti
Nucleo della compressa:
Lattosio monoidrato
Macrogol
Magnesio stearato
Talco
Rivestimento della compressa:
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite Macrogol
Glicerolo monooleato
Lacca farmaceutica (Shellac) Solfato di calcio
Cellulosa microcristallina Saccarosio
Titanio biossido
Ossido di ferro giallo (E172) Ossido di ferro marrone (E172) Poloxamero 188
Inchiostro di stampa (shellac, ossido di ferro rosso, glicole propilenico, ammonio idrossido, simeticone)
Rapamune 1 mg compresse rivestite Macrogol
Glicerolo monooleato
Lacca farmaceutica (Shellac) Solfato di calcio
Cellulosa microcristallina Saccarosio
Titanio biossido Poloxamero
Cera carnauba
Inchiostro di stampa (shellac, ossido di ferro rosso, glicole propilenico, ammonio idrossido, simeticone)
Rapamune 2 mg compresse rivestite Macrogol
Glicerolo monooleato
Lacca farmaceutica (Shellac) Solfato di calcio
Cellulosa microcristallina Saccarosio
Titanio biossido
Ossido di ferro giallo (E172) Ossido di ferro marrone (E172) Poloxamero 188
Inchiostro di stampa (shellac, ossido di ferro rosso, glicole propilenico, ammonio idrossido, simeticone)
6.2 Incompatibilità
Non pertinente.
6.3 Periodo di validità
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite 2 anni
Rapamune 1 mg compresse rivestite 3 anni.
Rapamune 2 mg compresse rivestite 3 anni.
6.4 Precauzioni particolari per la conservazione
Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.
Tenere il blister nell’imballaggio esterno per proteggere il medicinale dalla luce.
6.5 Natura e contenuto del contenitore
Blister trasparente di polivinilcloruro (PVC)/polietilene (PE)/policlorotrifluoroetilene (Aclar) e alluminio in confezioni da 30 e 100 compresse.
E’ possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate.
6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento
Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente.
7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Pfizer Limited
Ramsgate Road
Sandwich
Kent, CT13 9NJ
Regno Unito

8.NUMERO (I) DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Rapamune 0,5 mg compresse rivestite
Rapamune 1 mg compresse rivestite
Rapamune 2 mg compresse rivestite
9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE
Data della prima autorizzazione: 13 marzo 2001
Data dell’ultimo rinnovo: 13 marzo 2011
10. DATA DI REVISIONE DEL TESTO
Informazioni più dettagliate su questo medicinale sono disponibili sul sito web della Agenzia Europea dei Medicinali: http://www.ema.europa.eu/
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