Lithuanian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Lantus (insulin glargine) – Preparato charakteristikų santrauka - A10AE04

Updated on site: 08-Oct-2017

Vaisto pavadinimasLantus
ATC kodasA10AE04
Sudėtisinsulin glargine
Gamintojassanofi-aventis Deutschland GmbH

1.VAISTINIO PREPARATO PAVADINIMAS

Lantus 100 vienetų/ml injekcinis tirpalas flakone

Lantus 100 vienetų/ml injekcinis tirpalas užtaise

Lantus SoloStar 100 vienetų/ml injekcinis tirpalas užpildytame švirkštiklyje

2.KOKYBINĖ IR KIEKYBINĖ SUDĖTIS

Kiekviename mililitre yra 100 vienetų insulino glargino* (atitinka 3,64 mg).

Flakonas

Kiekviename flakone yra 5 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 500 vienetų arba 10 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 1 000 vienetų.

Užtaisas, SoloStar užpildytas švirkštiklis

Kiekviename užtaise arba švirkštiklyje yra 3 ml injekcinio tirpalo, atitinkančio 300 vienetų.

*Insulinas glarginas gaminamas rekombinantinės DNR technologijos būdu Escherichia coli ląstelėse.

Visos pagalbinės medžiagos išvardytos 6.1 skyriuje.

3.FARMACINĖ FORMA

Injekcinis tirpalas.

Skaidrus bespalvis tirpalas.

4.KLINIKINĖ INFORMACIJA

4.1Terapinės indikacijos

Cukrinio diabeto gydymas suaugusiesiems, paaugliams bei 2 metų ir vyresniems vaikams.

4.2Dozavimas ir vartojimo metodas

Dozavimas

Lantus sudėtyje yra insulino glargino, insulino analogo, kuris yra prailginto veikimo. Lantus reikėtų vartoti vieną kartą per parą, kasdien tuo pačiu (bet kuriuo) laiku.

Dozavimas (dozė ir vartojimo laikas) parenkama individualiai. Pacientams, sergantiems antrojo tipo cukriniu diabetu, Lantus galima vartoti kartu su geriamaisiais vaistais nuo cukrinio diabeto. Šio vaistinio preparato stiprumas išreikštas vienetais. Šie vienetai parodo tik Lantus stiprumą, jie nesutampa su tarptautiniais vienetais ar kitokių insulino analogų stiprumo vienetais (žr. 5.1 skyrių).

Ypatingos populiacijos

Senyvi pacientai (≥65 metų)

Senyviems pacientams, dėl progresuojančio inkstų funkcijos silpnėjimo, insulino poreikis gali stabiliai mažėti.

Sutrikusi inkstų funkcija

Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, insulino poreikis gali būti mažesnis dėl lėtesnės gliukoneogenezės ir lėtesnio insulino metabolizmo.

Sutrikusi kepenų funkcija

Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, insulino poreikis gali būti mažesnis dėl lėtesnės gliukoneogenezės ir lėtesnio insulino metabolizmo.

Vaikų populiacija

Paaugliai ir 2 metų vaikai bei vyresni pacientai

Lantus vartojimo veiksmingumas ir saugumas nustatytas paaugliams ir 2 metų bei vyresniems vaikams (žr. 5.1 skyrių). Dozavimo schema (dozė ir suleidimo laikas) turi būti parenkama individualiai.

Jaunesni kaip 2 metų vaikai

Lantus saugumas ir veiksmingumas neištirti. Duomenų nėra.

Kitų insulinų keitimas į Lantus

Vidutinės arba ilgos veikimo trukmės insuliną keičiant į Lantus, gali prireikti koreguoti baziniam gydymui vartojamo insulino dozę ir kitą kartu taikomą cukrinio diabeto gydymą (papildomai vartojamo tirpiojo insulino, greitai veikiančių insulino analogų arba geriamųjų vaistinių preparatų nuo cukrinio diabeto dozes ir vartojimo laiką).

Du kartus per parą vartojamo NPH (ang. Neutral Protamine Hagedorn) insulino keitimas į Lantus

Norint sumažinti nakties ir ankstyvo ryto hipoglikemijos pavojų, keičiant baziniam gydymui du kartus per parą vartotą NPH insuliną vieną kartą per parą vartojamu Lantus, pirmosiomis gydymo savaitėmis baziniam gydymui vartojamo insulino dozę reikėtų sumažinti 20-30 %.

Insulino glargino 300 vienetų/ml keitimas į Lantus

Lantus ir Toujeo (insulinas glarginas 300 vienetų/ml) nėra bioekvivalentiški ir nėra tiesiogiai sukeičiami. Kad būtų sumažinta hipoglikemijos pasireiškimo rizika, pacientams, kurie keičia pagrindinio insulino vartojimo schemą ir vietoj kartą per parą vartojamo insulino glargino 300 vienetų/ml pradeda kartą per parą vartoti Lantus, dozę reikia sumažinti maždaug 20%.

Pirmosiomis savaitėmis šį sumažinimą bent iš dalies reikėtų kompensuoti didinant prieš valgį švirkščiamą insulino dozę. Praėjus šiam laikotarpiui, dozavimo tvarka koreguojama individualiai.

Keičiant kitus insulinus į Lantus ir kelias savaites po to rekomenduojama atidžiai stebėti metabolizmą.

Kai pagerėja metabolizmo reguliacija ir dėl to padidėja jautrumas insulinui, dozę vėl gali tekti koreguoti. Be to, jį gali tekti koreguoti, pavyzdžiui, pakitus paciento svoriui ar gyvenimo būdui, pakeitus šio vaisto vartojimo laiką, taip pat atsiradus kitokių aplinkybių, didinančių hipoglikemijos ar hiperglikemijos pavojų (žr. 4.4 skyriuje).

Pacientams, kuriems dėl organizme esančių žmogaus insulino antikūnų, insuliną teko vartoti didelėmis dozėmis, vartojant Lantus, atsakas į insuliną gali pagerėti.

Vartojimo metodas

Lantus švirkščiama po oda.

Lantus negalima švirkšti į veną. Kad šis vaistas veiktų ilgai, jį būtina švirkšti į poodinį audinį. Įprastinę po oda vartojamą dozę sušvirkštus į veną, gali pasireikšti sunki hipoglikemija.

Sušvirkštus Lantus po pilvo, žasto ar šlaunies oda, insulino ir gliukozės koncentracija serume kliniškai reikšmingai nesiskiria. Injekcijoms reikėtų pasirinkti tam tikrą sritį ir kiekvieną kartą švirkšti vis į kitą jos vietą.

Lantus negalima maišyti su jokiu kitu insulinu arba skiesti. Maišant ar skiedžiant gali pakisti šio vaisto poveikis įvairiu metu, maišant gali iškristi nuosėdų.

Flakonas, užtaisas

Kiti nurodymai, kaip vartoti, pateikti 6.6 skyriuje.

SoloStar užpildytas švirkštiklis

Prieš naudojant SoloStar, reikia atidžiai perskaityti naudojimo instrukciją, kuri pateikta pakuotės lapelyje (žr. 6.6 skyrių).

4.3Kontraindikacijos

Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai.

4.4Specialiūs įspėjimai ir atsargumo priemonės

Lantus nėra pasirinktinis insulinas diabetinei ketoacidozei gydyti (jai ištikus, rekomenduojama vartoti tirpųjį insuliną į veną).

Jei glikemija reguliuojama nepakankamai veiksmingai arba yra polinkis hiperglikemijos ar hipoglikemijos epizodams, tai, prieš koreguojant dozę, būtina patikrinti, ar pacientas vartoja vaistą nurodyta tvarka, į kokias vietas švirkščiama, ar teisingai švirkščiama bei apsvarstyti kitus veiksnius, kurie gali turėti reikšmės.

Pereiti prie kitokio tipo ar pavadinimo insulino vartojimo galima tik atidžiai prižiūrint medikui; pakeitus insulino stiprumą, pavadinimą (gamintoją), tipą (paprastas, NPH, lėtas, ilgai veikiantis ir t.t.), kilmę (gyvulinis, žmogaus, žmogaus insulino analogas) ir (arba) gamybos metodą, gali prireikti keisti dozę.

Hipoglikemija

Hipoglikemijos atsiradimo laikas priklauso nuo vartojamų insulinų veikimo pobūdžio, todėl gali pakisti pakeitus gydymo režimą. Vartojant Lantus, insulinas organizmui tiekiamas ilgiau, todėl naktį hipoglikemijos tikimybė yra mažesnė, o anksti rytą – didesnė.

Patartina skirti ypatingą dėmesį ir dažniau tikrinti gliukozės koncentraciją kraujyje pacientams, kuriems hipoglikemijos epizodai gali turėti ypatingos klinikinės reikšmės, t.y. sergantiems žymia vainikinių ar smegenų arterijų stenoze (hipoglikemija kelia širdies ar smegenų komplikacijų pavojų) arba proliferacine retinopatija, ypač jei ji negydyta fotokoaguliacijos būdu (kyla trumpalaikio apakimo po hipoglikemijos pavojus).

Pacientai turėtų žinoti, kokiomis aplinkybėmis hipoglikemijos simptomai būna silpniau išreikšti. Apie hipoglikemiją perspėjantys simptomai gali būti kitokie, silpniau išreikšti arba jų gali visai nebūti tam tikrų rizikos grupių pacientams:

-gerokai pagerėjus glikemijos reguliacijai;

-jei hipoglikemija atsiranda palaipsniui;

-senyviems;

-gyvulinį insuliną pakeitus žmogaus insulinu;

-sergantiems diabetine neuropatija;

-cukriniu diabetu sergantiems seniai;

-sergantiems psichikos ligomis;

-kartu vartojantiems kai kuriuos vaistus (žr. 4.5 skyriuje).

Tokiais atvejais sunki hipoglikemija ir net sąmonės netekimas gali pasireikšti anksčiau negu pacientas pajus hipoglikemijos simptomus.

Hipoglikemija gali užtrukti, kadangi po oda sušvirkštas insulinas glarginas veikia ilgai.

Nustačius normalią ar sumažėjusią glikozilinto hemoglobino koncentraciją, būtina apsvarstyti, ar nebūna nepastebimų (ypač naktinių) hipoglikemijos epizodų.

Būtinosios priemonės hipoglikemijos pavojui sumažinti yra tikslus vaisto dozavimo tvarkos ir dietos laikymasis, tinkamas insulino injekavimas ir gebėjimas pažinti hipoglikemijos simptomus. Jei yra veiksnių, kurie didina hipoglikemijos pavojų, būtina ypač atidžiai stebėti pacientą ir prireikus koreguoti vaisto dozę. Tokie veiksniai yra:

-srities, į kurią švirkščiama vaisto, keitimas;

-pagerėjęs jautrumas insulinui (pvz., pašalinus stresą sukeliančius veiksnius);

-neįprastas, sunkesnis arba ilgesnės trukmės fizinis krūvis;

-gretutinės ligos (pvz., kai vemiama arba viduriuojama);

-netinkama mityba;

-nepavalgymas laiku;

-alkoholinių gėrimų vartojimas;

-kai kurios nekompensuotos endokrininės ligos (pvz., hipotirozė, priekinės hipofizio dalies nepakankamumas, antinksčių nepakankamumas);

-kartu vartojami kai kurie kiti vaistiniai preparatai (žr. 4.5 skyrių).

Gretutinės ligos

Jei pacientas serga gretutine liga, metabolizmą jo organizme reikia tikrinti dažniau. Daugeliu atvejų reikia tikrinti, ar šlapime nėra ketoninių kūnų, dažnai tenka koreguoti insulino dozę. Poreikis insulinui dažnai padidėja. Pacientams, sergantiems pirmojo tipo cukriniu diabetu, būtina toliau reguliariai vartoti bent šiek tiek angliavandenių, net jei jie gali valgyti mažai arba visai negali, vemia ir pan.

Jiems negalima visiškai nutraukti insulino vartojimo.

Insulino antikūnai

Insulino vartojimas gali sąlygoti jo antikūnų susidarymą. Retais atvejais esant tokiems insulino antikūnams, siekiant pašalinti polinkį į hiperglikemiją ar hipoglikemiją, gali tekti koreguoti insulino dozę (žr. 5.1 skyrių).

Lantus užtaisams tinkantys švirkštikliai

Lantus užtaisus galima naudoti tik su šiais švirkštikliais:

-JuniorSTAR, kuriuo Lantus galima leisti dozę didinant po 0,5 vieneto.

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar ir AllStar PRO, kuriais Lantus galima leisti dozę didinant po 1 vienetą.

Šių užtaisų su kitokiais daugkartiniais švirkštikliais naudoti negalima, nes dozavimo tikslumas nustatytas tik naudojant su išvardytais švirkštikliais.

Jūsų šalyje gali būti tiekiami ne visi švirkštikliai.

Darbas su SoloStar užpildytu švirkštikliu

Prieš naudojant SoloStar, reikia atidžiai perskaityti naudojimo instrukciją, kuri pateikta pakuotės lapelyje. SoloStar reikia naudoti taip, kaip nurodyta naudojimo instrukcijoje (žr. 6.6 skyrių).

Netinkamo vaistinio preparato vartojimas

Gautą pranešimų apie netinkamo vaistinio preparato vartojimo atvejus, kai vietoj insulino glargino netyčia sušvirkšta kitokio insulino (dažniausiai trumpo poveikio). Siekiant išvengti netinkamo vaistinio preparato pavartojimo (insulino glargino ir kitokio insulino supainiojimo), prieš kiekvieną injekciją būtina patikrinti insulino etiketę.

Lantus vartojimas derinyje su pioglitazonu

Gauta pranešimų apie širdies nepakankamumo atvejus pasireiškusius pioglitazono vartojant derinyje su insulinu, ypač pacientams, turintiems širdies veiklos nepakankamumo atsiradimo rizikos veiksnių arba vartojusiems pioglitazoną kartu su insulinu.Tai reikėtų turėti omenyje, jeigu nusprendžiama gydyti pioglitazono ir Lantus deriniu. Vartojant šio derinio reikia stebėti, ar neatsiranda širdies nepakankamumo požymių, kūno svorio padidėjimo arba pabrinkimų. Pioglitazoną reikėtų nutraukti, atsiradus bet kokiam širdies veiklos sutrikimo simptomų pablogėjimui.

Pagalbinės medžiagos

Šio vaistinio preparato dozėje yra mažiau kaip 1 mmol (23 mg) natrio, t.y. jis beveik neturi reikšmės.

4.5Sąveika su kitais vaistiniais preparatais ir kitokia sąveika

Daug vaistų turi įtakos gliukozės metabolizmui. Juos vartojant kartu, insulino glargino dozavimą gali tekti koreguoti.

Sustiprinti gliukozės koncentraciją kraujyje mažinantį insulino poveikį ir padidinti jautrumą hipoglikemijai gali geriamieji vaistiniai preparatai nuo cukrinio diabeto, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai, dizopiramidas, fibratai, fluoksetinas, monoaminooksidazės (MAO) inhibitoriai, pentoksifilinas, propoksifenas, salicilatai ir sulfonamidų grupės vaistai nuo infekcijos.

Susilpninti gliukozės koncentraciją kraujyje mažinantį insulino poveikį gali kortikosteroidai, danazolis, diazoksidas, diuretikai, gliukagonas, izoniazidas, estrogenai ir progestagenai, fenotiazino dariniai, somatotropinas, simpatomimetikai (pvz., epinefrinas, salbutamolis, terbutalinas), skydliaukės hormonai, netipiniai vaistiniai preparatai nuo psichozės (pvz., klozapinas, olanzapinas) ir proteazės inhibitoriai.

Betablokatoriai, klonidinas, ličio druskos ir alkoholis gali sustiprinti arba susilpninti gliukozės koncentraciją kraujyje mažinantį insulino poveikį. Pentamidinas gali sukelti hipoglikemiją, po kurios kartais gali pasireikšti hiperglikemija.

Be to, vartojant simpatinės nervų sistemos tonusą mažinančius vaistus (betablokatorius, klonidiną, guanetidiną, rezerpiną), gali būti silpnesni arba nepasireikšti adrenerginės kontrareguliacijos požymiai.

4.6Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis

Nėštumas

Klinikinių duomenų apie insulino glargino vartojimą nėštumo laikotarpiu kontroliuojamų klinikinių studijų metu kol kas nėra. Didelis kiekis duomenų (apie daugiau kaip 1 000 nėštumų baigtis) nerodo specifinio insulino glargino poveikio nėštumui ir specifinių apsigimimų ar toksinio poveikio vaisiui (ar) naujagimiui pasireiškimo.

Su gyvūnais atlikti tyrimai neparodė toksinio poveikio reprodukcijai. Jeigu kliniškai reikalinga, Lantus gali būti vartojamas nėštumo laikotarpiu.

Pacientėms, kurios dar iki nėštumo sirgo cukriniu diabetu, arba kurios susirgo nėštuminiu (gestaciniu) cukriniu diabetu, nėštumo metu, siekiant išvengti su hiperglikemija susijusių nepageidaujamų pasekmių, būtina gerai sureguliuoti metabolizmą. Pirmąjį nėštumo trimestrą insulino poreikis gali sumažėti, o antrąjį ir trečiąjį – dažniausiai padidėja. Tuoj po gimdymo insulino poreikis greitai mažėja, todėl padidėja hipoglikemijos pavojus. Glikemijos reguliaciją būtina atidžiai stebėti.

Žindymas

Nežinoma, ar insulinas glarginas išsiskiria į motinos pieną. Insulino glargino metabolinio poveikio žindomiems naujagimiams / kūdikiams nesitikima, kadangi nurytas insulinas glarginas yra peptidas ir žmogaus virškinimo trakte skyla į amino rūgštis.

Žindančioms moterims gali prireikti koreguoti insulino dozę ir mitybą.

Vaisingumas

Su gyvūnais atlikti tyrimai tiesioginio žalingo poveikio reprodukcijai neparodė.

4.7Poveikis gebėjimui vairuoti ir valdyti mechanizmus

Gebėjimas sutelkti dėmesį ar reaguoti gali pablogėti dėl hipoglikemijos, hiperglikemijos arba, pavyzdžiui, sutrikus regėjimui. Tai gali būti pavojinga tada, kai šis gebėjimas yra labai svarbus (t. y. vairuojant automobilį arba valdant mechanizmus).

Pacientui reikėtų patarti imtis reikiamų priemonių, kad hipoglikemija nepasireikštų vairuojant. Tai ypač svarbu, jei pacientas nesugeba pažinti apie hipoglikemiją perspėjančių simptomų, atpažįsta juos sunkiau, arba jei hipoglikemijos epizodai yra dažni. Tokiais atvejais reikėtų apsvarstyti, ar pacientui galima vairuoti ir valdyti mechanizmus.

4.8Nepageidaujamas poveikis

Saugumo duomenų santrauka

Hipoglikemija (pasireiškia labai dažnai) yra dažniausia insulino nepageidaujama reakcija. Ji gali pasireikšti, jei insulino dozė per didelė (palyginus su poreikiu) (žr. 4.4 skyrių).

Nepageidaujamų reakcijų sąrašas lentelės forma

Klinikinių tyrimų metu pastebėtos nepageidaujamos reakcijos pateiktos organų sistemų skyriuose suskirstytos į grupes pagal pasireiškimo dažnumą jo mažėjimo tvarka: labai dažnos (≥1/10); dažnos (nuo ≥1/100 iki <1/10); nedažnos (nuo ≥1/1 000 iki <1/100); retos (nuo ≥1/10 000 iki <1/1 000); labai retos (<1/10 000).

Kiekvienoje dažnio grupėje nepageidaujamos reakcijos pateikiamos mažėjančio sunkumo tvarka.

MedDRA

Labai dažni

Dažni

Nedažni

Reti

Labai reti

sistemų organų

 

 

 

 

 

klasės

 

 

 

 

 

Imuninės

 

 

 

Alerginės

 

sistemos

 

 

 

reakcijos

 

sutrikimai

 

 

 

 

 

Metabolizmo ir

Hipoglikemija

 

 

 

 

mitybos

 

 

 

 

 

sutrikimai

 

 

 

 

 

Nervų sistemos

 

 

 

 

Disgeuzija

sutrikimai

 

 

 

 

 

Akių sutrikimai

 

 

 

Sutrikęs

 

 

 

 

 

regėjimas

 

 

 

 

 

Retinopatija

 

Odos ir poodinio

 

Lipohipertrofija

Lipoatrofija

 

 

audinio

 

 

 

 

 

sutrikimai

 

 

 

 

 

Skeleto,

 

 

 

 

Mialgija

raumenų ir

 

 

 

 

 

jungiamojo

 

 

 

 

 

audinio

 

 

 

 

 

sutrikimai

 

 

 

 

 

Bendrieji

 

Reakcijos

 

Edema

 

sutrikimai ir

 

injekcijos vietoje

 

 

 

vartojimo vietos

 

 

 

 

 

pažeidimai

 

 

 

 

 

Atrinktų nepageidaujamų reakcijų apibūdinimas

Metabolizmo ir mitybos sutrikimai

Sunkūs hipoglikemijos priepuoliai (ypač jei jie kartojasi) gali sukelti nervų sistemos pažeidimą. Ilgalaikiai ar sunkūs hipoglikemijos epizodai gali kelti pavojų gyvybei.

Daugeliui pacientų, prieš pasireiškiant gliukozės stygiaus nervų sistemoje požymiams ir simptomams, atsiranda adrenerginės kontrareguliacijos požymių. Paprastai kuo labiau ir greičiau mažėja gliukozės koncentracija kraujyje, tuo aktyvesnė būna adrenerginė kontrareguliacija ir ryškesni jos simptomai (žr. 4.4 skyrių).

Imuninės sistemos sutrikimai

Greito tipo alerginių reakcijų insulinui pasireiškia retai. Su tokiomis reakcijomis insulinui (įskaitant insuliną glarginą) ar pagalbinėms medžiagoms gali būti siejamos, pavyzdžiui, generalizuotos odos reakcijos, angioneurozinė edema, bronchų spazmas, hipotenzija ir šokas. Šios reakcijos gali kelti pavojų gyvybei.

Akių sutrikimai

Gerokai pakitus glikemijos reguliacijai, dėl laikinų lęšio turgoro ir refrakcijos rodiklio pokyčių gali laikinai sutrikti regėjimas.

Ilgam pagerėjusi glikemijos reguliacija mažina diabetinės retinopatijos progresavimo pavojų. Vis dėlto, suintensyvinus gydymą insulinu ir staiga pagerėjus glikemijos reguliacijai, diabetinė retinopatija gali laikinai pasunkėti. Pacientams, sergantiems proliferacine retinopatija (ypač jei ji negydyta fotokoaguliacijos būdu), sunkios hipoglikemijos epizodai gali sukelti trumpalaikį apakimą.

Odos ir poodinio audinio sutrikimai

Gali pasireikšti injekcijų vietų lipodistrofija ir dėl to sulėtėti lokali insulino rezorbcija. Šių reakcijų gali padėti išvengti ar jas susilpninti nuolatinis injekcijos vietos keitimas pasirinktoje srityje.

Bendrieji sutrikimai ir vartojimo vietos pažeidimai

Reakcijos injekcijos vietoje pasireiškia paraudimu, skausmu, niežuliu, dilgėline, tinimu ar uždegimu. Dauguma lengvų reakcijų į insulinus injekcijos vietoje paprastai praeina per kelias dienas ar savaites.

Retai insulinas gali sukelti natrio susilaikymą ir edemą, ypač jeigu suintensyvintas gydymas šiuo vaistiniu preparatu pagerino iki tol prastą metabolizmo reguliaciją.

Vaikų populiacija

Paprastai šio vaistinio preparato saugumo pobūdis, gydant vaikus ir jaunesnius nei 18 metų paauglius yra panašus, kaip ir gydant suaugusius.

Analizuojant po preparato pasirodymo rinkoje gautus pranešimus apie nepageidaujamas reakcijas, nustatyta, kad vaikams ir jaunesniems nei 18 metų paaugliams reakcijų injekcijos vietoje (skausmas ar reakcija injekcijos vietoje) bei odos reakcijų (išbėrimas, dilgėlinė) atsiranda santykinai dažniau, nei suaugusiems.

Klinikinių tyrimų duomenų apie vaistinio preparato saugumą, gydant vaikus, jaunesnius nei 2 metų, nėra.

Pranešimas apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas

Svarbu pranešti apie įtariamas nepageidaujamas reakcijas po vaistinio preparato registracijos, nes tai leidžia nuolat stebėti vaistinio preparato naudos ir rizikos santykį. Sveikatos priežiūros specialistai turi pranešti apie bet kokias įtariamas nepageidaujamas reakcijas naudodamiesi V priede nurodyta nacionaline pranešimo sistema.

4.9Perdozavimas

Simptomai

Perdozuotas insulinas gali sukelti sunkią bei kartais ilgalaikę ir pavojingą gyvybei hipoglikemiją.

Gydymas

Lengvus hipoglikemijos epizodus paprastai galima gydyti geriamaisiais angliavandeniais. Be to, gali tekti koreguoti vaisto dozavimą, mitybą ar fizinį krūvį.

Sunkesnius hipoglikemijos epizodus su koma, traukuliais ar neurologiniais sutrikimais galima gydyti gliukagonu (į raumenis ar po oda) arba didelės koncentracijos gliukoze į veną. Praėjus klinikiniams hipoglikemijos reiškiniams, ji gali atsinaujinti, todėl gali būti tikslinga ilgiau vartoti angliavandenių ir stebėti pacientą.

5.FARMAKOLOGINĖS SAVYBĖS

5.1Farmakodinaminės savybės

Farmakoterapinė grupė – vaistiniai preparatai, vartojami cukriniam diabetui gydyti, ilgai veikiantys injekciniai insulinai ir analogai, ATC kodas – A10AE04.

Veikimo mechanizmas

Insulinas glarginas – tai žmogaus insulino analogas, sukurtas taip, kad būtų mažai tirpus esant neutraliai pH. Lantus injekciniame tirpale, kurio pH = 4 (rūgšti), insulinas glarginas yra visiškai tirpus. Po oda sušvirkštas rūgštinis tirpalas neutralizuojamas, todėl susidaro smulkių nuosėdų, iš kurių nuolat atsipalaiduoja truputis insulino glargino ir užtikrina stabilią be didelių svyravimų ar pikų vaisto koncentraciją, galimybę numatyti jos kitimą ir ilgą vaisto veikimo trukmę.

Insulinas glarginas metabolizuojamas į 2 aktyvius metabolitus M1 ir M2 (žr. 5.2 skyrių).

Jungimasis prie insulino receptorių: in vitro tyrimų metu nustatyta, kad insulino glargino ir jo metabolitų M1 bei M2 afinitetas žmogaus insulino receptoriams yra panašus į žmogaus insulino afinitetą.

Jungimasis prie IGF-1 receptorių: insulino glargino afinitetas žmogaus IGF-1 receptoriams yra maždaug 5-8 kartus didesnis nei žmogaus insulino afinitetas (tačiau maždaug 70-80 kartų mažesnis nei IGF-1 afinitetas), o M1 ir M2 jungimosi prie IGF-1 receptorių afinitetas yra šiek tiek mažesnis nei

žmogaus insulino afinitetas.

Bendroji terapinė insulino koncentracija (insulino glargino ir jo metabolitų), nustatyta 1 tipo diabetu sergantiems ligoniams, būna gerokai mažesnė, nei reikalinga tam, kad būtų prisijungta prie pusės maksimalaus IGF-1 receptorių kiekio ir todėl suaktyvinti IGF-1 receptorių inicijuojami mitogeniniai ir proliferaciniai mechanizmai. Fiziologinė endogeninio IGF-1 koncentracija gali aktyvinti mitogeninius ir proliferacinius mechanizmus, tačiau gydymo insulinu, įskaitant Lantus, metu susidaranti terapinė koncentracija būna gerokai mažesnė nei farmakologinė koncentracija, būtina su IGF-1 susijusiems mechanizmams suaktyvinti.

Pagrindinis insulino (įskaitant insuliną glarginą) poveikis yra gliukozės metabolizmo reguliacija. Insulinas ir jo analogai mažina gliukozės koncentraciją kraujyje, stimuliuodami jos patekimą į periferinius audinius (ypač skeleto raumenis ir riebalus) bei slopindami gliukozės susidarymą kepenyse. Be to, insulinas slopina lipolizę riebalų ląstelėse ir proteolizę, didina baltymų sintezę.

Klinikinės farmakologijos tyrimais nustatyta, kad vienodomis dozėmis į veną vartojami insulinas glarginas ir žmogaus insulinas turi vienodą veikimo stiprumą. Įtakos insulino glargino (kaip visų kitų insulinų) poveikio kitimui gali turėti fizinis krūvis ir kiti veiksniai.

Tyrimų metu sveikiems asmenims ir pirmojo tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams infuzuojant gliukozės tokiu greičiu, kad jos koncentracija kraujyje būtų normali, nustatyta, kad po oda sušvirkštas insulinas glarginas pradeda veikti vėliau negu žmogaus NPH insulinas, jo poveikis kinta švelniai, be pikų ir trunka ilgiau.

Tyrimų su pacientais metu gauti rezultatai žemiau pateikti grafiškai.

Insulino aktyvumo kitimas pacientams, sergantiems pirmojo tipo cukriniu diabetu

Gliukozės sunaudojimo greitis* (mg/kg/min.)

Insulinas glarinas

NPH insulinas

Laikas, praėjęs po injekcijos po oda (val.)

Stebėjimo laikotarpio

pabaiga

* apibūdinamas kaip gliukozės kiekis, infuzuotas stabiliai jos koncentracijai plazmoje palaikyti

(kiekvienos valandos vidurkis).

Ilgesnė insulino glargino, vartojamo po oda, veikimo trukmė yra tiesiogiai susijusi su lėtesne jo rezorbcija ir rodo šio vaisto vartojimo vieną kartą per parą pagrįstumą. Insulino ir jo analogų (pvz., insulino glargino) poveikio kitimas skirtingų asmenų ar net to paties asmens organizme gali gerokai skirtis.

Klinikinio tyrimo metu hipoglikemijos ar hormoninės kontrareguliacijos atsako simptomai, pavartojus insulino glargino arba žmogaus insulino į veną, sveikiems savanoriams ir pirmojo tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams buvo panašūs.

Klinikinių tyrimų metu antikūnų, kurie kryžmiškai reaguoja su žmogaus insulinu ir insulinu glarginu, NPH insuliną ir insuliną glarginą vartojusių pacientų grupėse atsirado vienodu dažniu.

Atviro 5 metus trukusio kartą per parą vartojamo insulino glargino poveikio diabetinei retinopatijai tyrimo metu (kontrolinės grupės ligoniai du kartus per parą vartojo NPH insulino) 2 tipo cukriniu diabetu 1024 sirgusiems pacientams buvo fotografuojamas akies dugnas ir vertinamas diabetinės retinopatijos progresavimas 3 žingsniais (pagal Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) skalę) arba daugiau. Insulino glargino poveikis diabetinės retinopatijos progresavimui reikšmingai nesiskyrė nuo NPH insulino poveikio.

ORIGIN (Baigčių dažnio sumažėjimo, taikant pradinę intervenciją glarginu, angl. Outcome Reduction with Initial Glargine INtervention) tyrimas buvo daugiacentris, atsitiktinių imčių, 2 x 2 faktorialinės struktūros tyrimas, kuriame dalyvavę 12 537 tiriamieji priklausė didelės kardiovaskulinės (KL) rizikos grupei ir jiems buvo nenormali glikemija nevalgius (IFG) ar sutrikęs gliukozės toleravimas (IGT)

(12 % tiriamųjų) arba 2 tipo cukrinis diabetas, gydomas ≤ 1 geriamuoju vaistu nuo diabeto (88 % tiriamųjų). Tiriamieji buvo suskirstyti į atsitiktines imtis (1:1) ir arba vartojo insulino glargino (n = 6264), kurio dozė buvo laipsniškai didinama, kad gliukozės kiekis plazmoje nevalgius būtų ≤ 95 mg/dl (5,3 mmol/l), arba jiems buvo skiriamas įprastinis gydymas (n = 6273).

Pirmoji apibendrinta pagrindinė vertinamoji veiksmingumo baigtis buvo laikas iki mirties nuo KV reiškinių ar pirmojo nemirtino miokardo infarkto (MI) ar nemirtino insulto pasireiškimo. Antroji apibendrinta pagrindinė vertinamoji veiksmingumo baigtis buvo laikas iki pirmojo bet kurio pirmosios apibendrintos pagrindinės baigties reiškinio atsiradimo, revaskuliarizacijos (vainikinių, miego ar periferinių arterijų) procedūros ar širdies nepakankamumo gydymo ligoninėje.

Antrinės vertinamosios baigtys apėmė mirtingumą nuo bet kokios priežasties ir kombinuotąją mikrovaskulinę baigtį.

Insulinas glarginas neturėjo įtakos santykinei KV ligų ir mirties nuo KV sutrikimų rizikai, palyginti su įprastinio gydymo poveikiu. Insulino glargino ir standartinio gydymo poveikio skirtumų nebuvo vertinant dvi apibendrintas pagrindines vertinamąsias baigtis, bet kuriuos atskirus šias baigtis sudarančius komponentus, mirtingumą nuo bet kokios priežasties ar kombinuotąją mikrovaskulinę baigtį.

Tyrimo pabaigoje vidutinė insulino glargino dozė buvo 0,42 V/kg kūno svorio. Tyrimo pradžioje

HbA1c rodmens mediana buvo 6,4 %, stebėjimo metu HbA1c rodmens mediana buvo 5,9-6,4 % insulino glargino vartojusiųjų grupėje ir 6,2–6,6 % įprastinio gydymo grupėje.

Sunkios hipoglikemijos dažnis (pacientų, kuriems toks poveikis pasireiškė, skaičius 100 tiriamųjų ekspozicijos metų) buvo 1,05 insulino glargino vartojusiųjų grupėje ir 0,30 įprastinio gydymo grupėje, patvirtintos nesunkios hipoglikemijos dažnis buvo 7,71 insulino glargino vartojusiųjų grupėje ir

2,44 įprastinio gydymo grupėje. Šio 6 metų tyrimo metu 42 % insulino glargino grupės pacientų neatsirado jokios hipoglikemijos.

Paskutinio gydymo laikotarpio vizito metu vidutinis kūno svorio padidėjimas nuo pradinio rodmens insulino glargino vartojusiųjų grupėje buvo 1,4 kg, o įprastinio gydymo grupėje kūno svoris sumažėjo vidutiniškai 0,8 kg.

Vaikų populiacija

Randomizuoto, kontroliuojamo klinikinio tyrimo metu, vaikai (amžius svyravo nuo 6 iki 15 metų), sergantys I tipo diabetu (n = 349), buvo gydomi baziniu boliuso insulino režimu 28 savaites, kai

žmogaus insulinas buvo vartojamas prieš kiekvieną maitinimąsi. Insulinas glarginas buvo vartojamas vieną kartą per parą prieš miegą, o NPH insulinas vieną arba du kartus per parą.

Poveikis glikohemoglobinui ir simptominės hipoglikemijos dažniui buvo panašus abiejose gydytų pacientų grupėse, tačiau gliukozės kiekis plazmoje nevalgius nuo pradinio lygio labiau sumažėjo insulino glargino grupėje nei NPH grupėje. Taip pat hipoglikemijos atvejai buvo lengvesni insulino glargino grupėje. 143 pacientams, šio klinikinio tyrimo metu gydytiems insulinu glarginu, gydymas insulinu glarginu buvo tęsiamas nekontroliuojamo tęstinio tyrimo metu, kuriame vidutinė stebėjimo trukmė buvo 2 metai. Tęstinio insulino glargino tyrimo metu naujų duomenų dėl saugumo nenustatyta.

Taip pat kryžminio klinikinio tyrimo, kuriame dalyvavo 26 paaugliai nuo 12 iki 18 metų, sergantys I tipo cukriniu diabetu, metu buvo lyginami insulino glargino ir lispro insulino derinys su NPH insulino ir įprastinio žmogaus insulino deriniu (kiekvienas gydymas paskirtas atsitiktinės atrankos būdu ir tęsiamas 16 savaičių). Taip pat kaip ir anksčiau minėtame pediatriniame tyrime, gliukozės kiekis plazmoje nevalgius nuo pradinio lygio labiau sumažėjo insulino glargino grupėje nei NPH grupėje. HbA1c pokyčiai nuo pradinio lygio buvo panašūs abiejose gydytų pacientų grupėse, tačiau registruotas per naktį gliukozės kiekis kraujyje, buvo reikšmingai didesnis insulino glargino / lispro grupėje nei NPH / įprasto insulino grupėje, vidutinis nadyras atitinkamai 5,4 mM ir 4,1 mM. Atitinkamai naktinės hipoglikemijos dažnis buvo 32 % insulino glargino / lispro grupėje ir 52 % NPH / įprasto insulino grupėje.

24 savaičių paralelinių grupių tyrimo, kuriame dalyvavo 125 1 tipo cukriniu diabetu sergantys

2-6 metų vaikai, metu lygintas kartą per parą ryte vartojamo insulino glargino ir kartą ar du kartus per parą vartojamo NPH insulino (kaip bazinio insulino) poveikis. Abiejose grupėse prieš valgį buvo švirkščiamos smūginės insulino dozės.

Pagrindinis tikslas, t. y. įrodyti insulino glargino panašumą NPH, vertinant visus hipoglikemijos atvejus, nebuvo pasiektas [dažnio santykis vartojant insulino glargino ir NPH (95 % PI) = 1,18 (0,97-1,44)].

Glikohemoglobino ir gliukozės koncentracijos svyravimai abiejose gydymo grupėse buvo panašūs. Naujų su saugumu susijusių signalų šio tyrimo metu negauta.

5.2Farmakokinetinės savybės

Tiriant insulino koncentraciją sveikų asmenų ir cukriniu diabetu sergančių pacientų serume nustatyta, kad, palyginus su žmogaus NPH insulinu, po oda sušvirkšto insulino glargino rezorbcija yra lėtesnė ir trunka daug ilgiau, nesusidaro jo koncentracijos pikų. Taigi insulino glargino koncentracijos kitimas atitiko jo farmakodinaminio aktyvumo kitimą. Aukščiau insulino glargino ir žmogaus NPH insulino aktyvumo kitimai pavaizduoti grafiškai.

Švirkščiant insulino glargino vieną kartą per parą, pusiausvyrinė koncentracija susidaro per 2-4 paras po pirmosios injekcijos.

Į veną vartojamo insulino glargino ir žmogaus insulino eliminacijos pusinis laikas buvo panašus.

Diabetu sergantiems pacientams po oda suleidus Lantus, insulinas glarginas greitai metabolizuojamas

(beta grandinės karboksilo grupės gale) ir susidaro du veiklūs metabolitai M1 (21A-Gly-insulinas) bei M2 (21A-Gly-des-30B-Thr-insulinas). Plazmoje daugiausia būna metabolito M1. Didėjant Lantus dozei, M1 ekspozicija didėja. Farmakokinetiniai ir farmakodinaminiai duomenys rodo, kad po oda suleisto Lantus poveikis daugiausia priklauso nuo M1 ekspozicijos. Insulino glargino ir metabolito M2 daugeliui pacientų nebuvo rasta, o jei minėtų medžiagų buvo nustatyta, jų koncentracija nepriklausė nuo sušvirkštos Lantus dozės.

Klinikinių tyrimų metu analizuojant insulino glargino saugumą ir veiksmingumą pagal amžių ir lytį parinktose pacientų grupėse, skirtumo tarp visos tirtos populiacijos ir bet kurios iš jų nerasta.

Vaikų populiacija

Farmakokinetika 1 tipo cukriniu diabetu sergančių vaikų nuo 2 iki mažiau kaip 6 metų amžiaus organizme tirta vieno klinikinio tyrimo metu (žr. 5.1 skyrių). Tirta mažiausia insulino glargino ir pagrindinių jo metabolitų M1 ir M2 koncentracija vaikų, gydytų insulinu glarginu, plazmoje ir nustatyta, kad koncentracijos plazmoje profiliai būna panašūs, kaip ir suaugusių žmonių plazmoje. Duomenų apie kartotinėmis dozėmis vartojamo insulino glargino ar jo metabolitų kaupimąsi negauta.

5.3Ikiklinikinių saugumo tyrimų duomenys

Įprastų farmakologinio saugumo, kartotinių dozių toksiškumo, genotoksiškumo, galimo kancegoriškumo ir toksinio poveikio reprodukcijai ikiklinikinių tyrimų duomenys specifinio pavojaus

žmogui nerodo.

6.FARMACINĖ INFORMACIJA

6.1Pagalbinių medžiagų sąrašas

5 ml flakonas, užtaisas, SoloStar užpildytas švirkštiklis Cinko chloridas

Metakrezolis Glicerolis

Vandenilio chlorido rūgštis (pH koreguoti) Natrio hidroksidas (pH koreguoti) Injekcinis vanduo

10 ml flakonas Cinko chloridas Metakrezolis Glicerolis

Vandenilio chlorido rūgštis (pH koreguoti) Polisorbatas 20

Natrio hidroksidas (pH koreguoti) Injekcinis vanduo

6.2Nesuderinamumas

Šio vaistinio preparato negalima maišyti su kitais vaistiniais preparatais.

Flakonas, užtaisas

Būtina patikrinti, ar švirkšte nėra kokios nors kitos medžiagos pėdsakų.

6.3Tinkamumo laikas

Flakonas

5 ml flakonas

2 metai.

10 ml flakonas

3 metai.

Tinkamumo laikas pirmą kartą panaudojus flakoną 5 ml flakonas

Laikyti ne ilgiau kaip 4 savaites ne aukštesnėje kaip 25 °C temperatūroje, nuo tiesioginio karščio ir tiesioginės šviesos apsaugotoje vietoje. Flakoną laikyti išorinėje dėžutėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo šviesos.

10 ml flakonas

Laikyti ne ilgiau kaip 4 savaites ne aukštesnėje kaip 30 °C temperatūroje, nuo tiesioginio karščio ir tiesioginės šviesos apsaugotoje vietoje. Flakoną laikyti išorinėje dėžutėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo šviesos.

Rekomenduojama ant etiketės pažymėti datą, kada vaisto pirmą kartą siurbta iš flakono.

Užtaisas, SoloStar užpildytas švirkštiklis 3 metai.

Tinkamumo laikas pirmą kartą panaudojus užtaisą arba švirkštiklį

Laikyti ne ilgiau kaip 4 savaites ne aukštesnėje kaip 30 °C temperatūroje, nuo tiesioginio karščio ir tiesioginės šviesos apsaugotoje vietoje.

Švirkštiklio su užtaisu ir naudojamų švirkštiklių negalima laikyti šaldytuve.

Kad preparatas būtų apsaugotas nuo šviesos, po kiekvienos injekcijos ant švirkštiklio reikia uždėti jo dangtelį.

6.4Specialios laikymo sąlygos

Neatidaryti flakonai, nepradėti naudoti užtaisai, nepradėti naudoti SoloStar švirkštikliai Laikyti šaldytuve (2 °C – 8 °C).

Negalima užšaldyti arba padėti prie šaldiklio arba ledo gabalėlių.

Flakoną, užtaisą ir SoloStar užpildytą švirkštiklį laikyti išorinėje dėžutėje, kad preparatas būtų apsaugotas nuo šviesos.

Naudojami flakonai, naudojami užtaisai ir SoloStar švirkštikliai

Pirmą kartą atidaryto vaistinio preparato laikymo sąlygos pateikiamos 6.3 skyriuje.

6.5Talpyklės pobūdis ir jos turinys

Flakonas

I tipo bespalvio stiklo flakone su antbriaunį turinčiu dangteliu (aliuminio), kamščiu (I tipo chlorobutilo gumos) ir nuplėšiamu dangteliu (polipropileno) yra 5 ml tirpalo.

Pakuotėje yra 1, 2, 5 arba 10 flakonų.

I tipo bespalvio stiklo flakone su antbriaunį turinčiu dangteliu (aliuminio), kamščiu (I tipo poliizopreno ir bromobutilo laminato gumos) ir nuplėšiamu dangteliu (polipropileno) yra 10 ml tirpalo.

Pakuotėje yra 1 flakonas.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

Užtaisas, SoloStar užpildytas švirkštiklis

I tipo bespalvio stiklo užtaise su juodu stūmokliu (bromobutilo gumos) ir antbriaunį turinčiu dangteliu (aliuminio) su kamščiu (bromobutilo arba poliizopreno ir bromobutilo laminato gumos) yra 3 ml tirpalo.

SoloStar užpildytas švirkštiklis

Užtaisas užplombuotas vienkartiniame švirkštiklyje. Adatų pakuotėje nėra.

Pakuotės dydis

Pakuotėje yra 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 arba 10 užtaisų.

Pakuotėje yra 1, 3, 4, 5, 6, 8, 9 arba 10 SoloStar užpildytų švirkštiklių.

Gali būti tiekiamos ne visų dydžių pakuotės.

6.6Specialūs reikalavimai atliekoms tvarkyti ir vaistiniam preparatui ruošti

Prieš vartojant vaistinį preparatą, reikia apžiūrėti Lantus. Vartoti galima tik skaidrų bespalvį, panašios į vandenį konsistencijos tirpalą, kuriame nėra matomų kietų dalelių. Lantus yra tirpalas, todėl prieš vartojimą pakartotinai suplakti jo nereikia.

Lantus draudžiama maišyti su kitais insulinais ar skiesti. Maišymas ar skiedimas keičia veikimą / veikimo laiką, gali sukelti nuosėdų susidarymą.

Siekiant išvengti netinkamo vaistinio preparato pavartojimo (insulino glargino ir kitokio insulino supainiojimo), prieš kiekvieną injekciją būtina patikrinti insulino etiketę (žr. 4.4 skyrių).

Lantus užtaise

Insulino švirkštiklis

Lantus užtaisai skirti naudoti tik su švirkštikliais: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO arba JuniorSTAR (žr. 4.4 skyrių). Jūsų šalyje gali būti tiekiami ne visi švirkštikliai.

Švirkštiklį reikia naudoti taip, kaip nurodyta švirkštiklio gamintojo pateiktoje informacijoje. Dedant užtaisą į švirkštiklį, pritvirtinant adatą ir švirkščiant insulino, reikia kruopščiai laikytis gamintojo instrukcijos naudojamam švirkštikliui.

Jeigu insulino švirkštiklis yra sugadintas arba veikia netinkamai (dėl mechaninių defektų), jo naudoti negalima. Įsigykite naują insulino švirkštiklį.

Jeigu švirkštiklis veikia netinkamai (žr. švirkštiklio naudojimo instrukciją), tirpalą galima sutraukti iš užtaiso į švirkštą (tinkamą 100 vienetų/ml koncentracijos insulinui), ir sušvirkšti.

Užtaisas

Prieš dedant užtaisą į švirkštiklį, 1-2 val. jį būtina palaikyti kambario temperatūroje.

Prieš švirkščiant iš užtaiso būtina išstumti oro burbuliukus (žr. švirkštiklio naudojimo instrukciją). Tuščių užtaisų negalima pildyti iš naujo.

Lantus SoloStar užpildytame švirkštiklyje

Prieš naudojant pirmą kartą, užpildytą švirkštiklį reikia 1-2 val. palaikyti kambario temperatūroje.

Tušti švirkštikliai naudojimui nebetinka. Juos reikia tinkamai sunaikinti.

Norint išvengti galimo apkrėtimo infekcine liga, vieną švirkštiklį turi naudoti tik vienas pacientas.

Prieš naudojant užpildytą švirkštiklį būtina atidžiai perskaityti naudojimo instrukcijas, pateiktas pakuotės lapelyje.

7.REGISTRUOTOJAS

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Vokietija

8.REGISTRACIJOS PAŽYMĖJIMO NUMERIS (-IAI)

EU/1/00/134/001-004

EU/1/00/134/005-007

EU/1/00/134/012

EU/1/00/134/013-017

EU/1/00/134/030-037

9.REGISTRAVIMO / PERREGISTRAVIMO DATA

Registravimo data 2000 m. birželio 9 d.

Paskutinio perregistravimo data 2015 m. vasario 17 d.

10.TEKSTO PERŽIŪROS DATA

Išsami informacija apie šį vaistinį preparatą pateikiama Europos vaistų agentūros tinklalapyje http://www.ema.europa.eu

Pastabos

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Žinynas
  • Get it on Google Play
  • Apie
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    nurodyti receptiniai vaistai