Latvian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Benepali (etanercept) – Zāļu apraksts - L04AB01

Updated on site: 05-Oct-2017

Zāļu nosaukumsBenepali
ATĶ kodsL04AB01
Vielaetanercept
RažotājsSamsung Bioepis UK Limited 5th Floor Profile West 950 Great West Road Brentford TW8 9ES United Kingdom

Šīm zālēm tiek piemērota papildu uzraudzība. Tādējādi būs iespējams ātri identificēt jaunāko informāciju par šo zāļu drošumu. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām. Skatīt 4.8. apakšpunktu par to, kā ziņot par nevēlamām blakusparādībām.

1.ZĀĻU NOSAUKUMS

Benepali 25 mg šķīdums injekcijām pilnšļircē.

2.KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Katra pilnšļirce satur 25 mg etanercepta (etanercept).

Etanercepts ir cilvēka audzēja nekrozes faktora receptora p75 Fc konjugēta olbaltumviela, ko iegūst ar rekombinantās DNS tehnoloģijas palīdzību no Ķīnas kāmju olnīcu (ĶKO) zīdītāju gēnu ekspresijas sistēmas. Etanercepts ir himēriskas olbaltumvielas dimērs, kas iegūts gēnu inženierijas veidā, apvienojot cilvēka audzēja nekrozes faktora receptora 2 (TNFR2/p75) ekstracelulāro ligandu saistošo daļu ar cilvēka IgG1 Fc daļu. Šī Fc daļa satur atzarojumu, CH2 un CH3 daļas, bet tai nav IgG1 CH1 daļas. Etanercepts satur 934 aminoskābes un tā šķietamā molekulmasa ir aptuveni 150 kilodaltonu. Etanercepta specifiskā aktivitāte ir 1,7 x 106 vienības/mg.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3.ZĀĻU FORMA

Šķīdums injekcijām (injekcija).

Šķīdums ir dzidrs līdz viegli opalescējošs, bezkrāsains vai gaiši dzeltens, un pH ir 6,2 ± 0,3. Šķīduma osmolalitāte ir 325 ± 35 mOsm/kg.

4.KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Reimatoīdais artrīts

Benepali kombinācijā ar metotreksātu ir indicēts vidēji smaga un smaga aktīva reimatoīdā artrīta ārstēšanai pieaugušajiem, ja atbildes reakcija uz slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem, tajā skaitā metotreksātu (ja nav kontrindicēts), nav bijusi pietiekama.

Benepali var lietot monoterapijā, ja pacients nepanes metotreksātu vai ja turpmākā terapija ar metotreksātu nav piemērota.

Benepali ir indicēts arī smaga, aktīva un progresējoša reimatoīdā artrīta ārstēšanai iepriekš ar metotreksātu neārstētiem pieaugušajiem.

Pierādīts, ka Benepali viens pats vai kombinācijā ar metotreksātu, palēnina locītavu bojājumu progresēšanas ātrumu, kas tika noteikts rentgenoloģiski, un uzlabo fiziskās funkcijas.

Juvenīls idiopātisks artrīts

Poliartrīta (reimatoīdais faktors pozitīvs vai negatīvs) un progresējoša oligoartrīta ārstēšanai bērniem un pusaudžiem no 2 gadu vecuma, kuriem atbildes reakcija uz metotreksāta terapiju nav pietiekama vai pierādīta tā nepanesība.

Psoriātiskā artrīta ārstēšanai pusaudžiem no 12 gadu vecuma, kuriem atbildes reakcija uz metotreksāta terapiju nav pietiekama vai pierādīta tā nepanesība.

Ar entezītu saistītā artrīta ārstēšanai pusaudžiem no 12 gadu vecuma, kuriem atbildes reakcija uz tradicionālo terapiju nav pietiekama vai pierādīta tās nepanesība.

Etanercepta lietošana bērniem līdz 2 gadu vecumam nav pētīta.

Psoriātiskais artrīts

Aktīva un progresējoša psoriātiskā artrīta ārstēšanai pieaugušajiem, ja atbildes reakcija uz iepriekš lietotiem slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem nav bijusi pietiekama. Etanercepts uzlabo fiziskās funkcijas psoriātiskā artrīta pacientiem un palēnina perifēro locītavu bojājumu progresēšanas ātrumu, kas tika noteikts rentgenoloģiski, pacientiem ar simetrisko poliartikulāro slimības apakštipu.

Aksiālais spondiloartrīts

Ankilozējošais spondilīts

Smaga, aktīva ankilozējošā spondilīta ārstēšanai pieaugušajiem, kuriem nav bijusi pietiekama atbildes reakcija uz standarta terapiju.

Neradiogrāfisks aksiālais spondiloartrīts

Smaga neradiogrāfiska aksiālā spondiloartrīta ārstēšanai pieaugušajiem, ja ir redzamas iekaisuma pazīmes, par ko liecina paaugstināti C-reaktīvā olbaltuma (CRO) un/vai magnētiskās rezonanses izmeklēšanas (MRI) rezultāti, un nav bijusi pietiekama atbildes reakcija uz nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL).

Perēkļveida psoriāze

Vidēji smagas vai smagas perēkļveida psoriāzes ārstēšanai pieaugušajiem, kuriem nav bijusi atbildes reakcija uz cita veida sistēmisko terapiju, vai tā ir kontrindicēta, vai pacientiem, kuri nepanes cita veida sistēmisko terapiju, tajā skaitā ciklosporīnu, metotreksātu vai psoralēnu un ultravioletos A starus (PUVA) (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Perēkļveida psoriāze bērniem

Hroniskas smagas perēkļveida psoriāzes ārstēšana bērniem un pusaudžiem no 6 gadu vecuma, kuru slimības gaita netiek adekvāti kontrolēta ar citām sistēmiskām terapijām vai fototerapiju vai arī kuri nepanes šīs terapijas.

4.2.Devas un lietošanas veids

Benepali terapija jāsāk un jāpārrauga speciālistam ar pieredzi reimatoīdā artrīta, juvenīlā idiopātiskā artrīta, psoriātiskā artrīta, ankilozējošā spondilīta, neradiogrāfiska aksiālā spondiloartrīta, perēkļveida psoriāzes, perēkļveida psoriāzes bērniem diagnostikā un ārstēšanā. Pacientiem, kuri tiek ārstēti ar Benepali, jāizsniedz Pacienta drošības informācijas karte.

Pieejami šādi Benepali stiprumi: 25 un 50 mg.

Devas

Reimatoīdais artrīts

Ieteicamā deva ir 25 mg etanercepta, ko ievada divas reizes nedēļā. Alternatīvi arī 50 mg ievadīšana vienu reizi nedēļā ir droša un efektīva (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Psoriātisks artrīts, ankilozējošais spondilīts un neradiogrāfisks aksiālais spondiloartrīts

Ieteicamā deva ir 25 mg etanercepta, ko ievada divas reizes nedēļā, vai 50 mg, ko ievada vienu reizi nedēļā.

Attiecībā uz visām iepriekš minētajām indikācijām, pieejamie dati liecina, ka klīniskā atbildes reakcija parasti tiek sasniegta 12 terapijas nedēļu laikā. Terapijas turpināšana rūpīgi jāapsver pacientam, kuram atbildes reakcija šajā laika periodā nav radusies.

Perēkļveida psoriāze

Ieteicamā deva ir 25 mg etanercepta, ko ievada divas reizes nedēļā, vai 50 mg, ko ievada vienu reizi nedēļā. Alternatīvi var lietot 50 mg divas reizes nedēļā līdz 12 nedēļām un pēc tam, ja nepieciešams, lietot devu 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā. Ārstēšana ar Benepali ir jāturpina, līdz tiek sasniegta remisija, pat līdz 24 nedēļām. Dažiem pieaugušajiem pacientiem var būt nepieciešama nepārtraukta terapija ilgāk par 24 nedēļām (skatīt 5.1. apakšpunktu). Pacientiem, kuriem nenovēro atbildes reakciju pēc 12 nedēļām, ārstēšana jāpārtrauc. Ja ir indicēta atkārtota terapija ar Benepali, jāievēro tie paši ārstēšanas ilguma nosacījumi. Devai jābūt 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā.

Īpašas pacientu grupas

Nieru un aknu darbības traucējumi

Deva nav jāpielāgo.

Gados vecāki cilvēki

Deva nav jāpielāgo. Devas un lietošana ir tāda pati kā 18 - 64 gadus veciem pieaugušiem pacientiem.

Pediatriskā populācija

Benepali ir pieejams tikai kā 25 mg pilnšļirce, 50 mg pilnšļirce un 50 mg pildspalvveida pilnšļirce. Tāpēc Benepali nav iespējams ievadīt pediatriskiem pacientiem, kuriem nepieciešama deva, kas ir mazāka par pilnu 25 mg vai 50 mg devu. Pediatriskiem pacientiem, kuriem nepieciešama cita deva, nevis pilna 25 mg vai 50 mg deva, Benepali nedrīkst ievadīt. Ja nepieciešama alternatīva deva, jālieto citas etanerceptu saturošas zāles, kas piedāvā šādas iespējas.

Etanercepta devu bērniem nosaka atbilstoši ķermeņa masai. Pacientiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 62,5 kg, deva ir precīzi jāaprēķina, pamatojoties uz mg/kg un tās ievadīšanai jāizmanto pulveris un šķīdinātājs injekciju šķīduma pagatavošanai vai pulveris injekciju šķīduma pagatavošanai (devas specifiskām indikācijām skatīt tālāk). Pacientiem, kuru ķermeņa masa ir 62,5 kg vai vairāk, var lietot fiksētas devas pilnšļirci vai pildspalvveida pilnšļirci.

Juvenīls idiopātisks artrīts

Ieteicamā deva ir 0,4 mg/kg (maksimāli līdz 25 mg vienā devā), ko ievada subkutānas injekcijas veidā divas reizes nedēļā, ievērojot starp devām 3 - 4 dienu intervālu, vai 0,8 mg/kg (maksimāli līdz 50 mg vienā devā), ievadot vienu reizi nedēļā. Pacientiem, kuriem pēc 4 mēnešiem nenovēro atbildes reakciju, jāapsver terapijas pārtraukšana.

Bērniem ar JIA, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 25 kg, lietošanai ir vairāk piemērota 10 mg flakona zāļu forma.

Oficiāli klīniskie pētījumi bērniem vecumā no 2 līdz 3 gadiem nav veikti. Tomēr ierobežoti drošuma dati no pacientu reģistra liecina, ka drošuma profils bērniem vecumā no 2 līdz 3 gadiem ir līdzīgs kā pieaugušajiem un bērniem no 4 gadu vecuma, ja katru nedēļu subkutāni ievada 0,8 mg/kg devu (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Parasti etanercepts nav piemērots lietošanai bērniem vecumā līdz 2 gadiem juvenīla idiopātiska artrīta ārstēšanai.

Perēkļveida psoriāze bērniem (no 6 gadu vecuma)

Ieteicamā deva ir 0,8 mg/kg (maksimāli līdz 50 mg vienā devā) vienu reizi nedēļā līdz 24 nedēļām. Pacientiem, kuriem nenovēro atbildes reakciju pēc 12 nedēļām, ārstēšana jāpārtrauc.

Ja ir indicēta atkārtota Benepali terapija, ir jāievēro iepriekš sniegtie norādījumi par ārstēšanas ilgumu. Devai ir jābūt 0,8 mg/kg (maksimāli līdz 50 mg vienā devā) vienu reizi nedēļā.

Parasti etanercepts nav piemērots lietošanai bērniem vecumā līdz 6 gadiem perēkļveida psoriāzes ārstēšanai.

Lietošanas veids

Benepali ir paredzēts subkutānai lietošanai (skatīt 6.6. apakšpunktu).

Plašāki norādījumi par lietošanu ir sniegti lietošanas instrukcijas 7. punktā „Norādījumi par lietošanu”.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

Sepse vai tās risks.

Ārstēšanu ar Benepali nedrīkst uzsākt pacientiem ar aktīvu infekciju, tajā skaitā hronisku vai lokalizētu infekciju.

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Lai uzlabotu bioloģiskas izcelsmes zāļu izsekojamību, pacienta dokumentācijā skaidri jāieraksta (vai jānorāda) ievadīto zāļu tirdzniecības nosaukums un sērijas numurs.

Infekcijas

Pacientu izmeklēšana, lai konstatētu infekcijas, ir jāveic pirms ārstēšanas ar Benepali, tās laikā un pēc tās, ņemot vērā to, ka etanercepta vidējais eliminācijas pusperiods ir aptuveni 70 stundas (diapazonā no 7 līdz 300 stundām).

Etanercepta lietošanas laikā ir ziņots par nopietnām infekcijām, sepsi, tuberkulozi un oportūnistiskām infekcijām, tajā skaitā invazīvām sēnīšu infekcijām, listeriozi un legionelozi (skatīt 4.8. apakšpunktu). Šīs infekcijas izraisīja baktērijas, mikobaktērijas, sēnītes, vīrusi un parazīti (tajā skaitā vienšūņi).

Dažos gadījumos attiecīgās sēnīšu vai citas oportūnistiskas infekcijas netika diagnosticētas, tādēļ atbilstoša ārstēšana aizkavējās un dažreiz rezultāts bija letāls. Izmeklējot pacientu, lai konstatētu iespējamas infekcijas, jāņem vērā attiecīgo oportūnistisko infekciju (piemēram, endēmisku mikožu) risks.

Pacienti, kuriem Benepali terapijas laikā attīstās jauna infekcija, rūpīgi jānovēro. Ja pacientam rodas nopietna infekcija, Benepali lietošana ir jāpārtrauc. Etanercepta efektivitāte un drošums pacientiem ar hroniskām infekcijām nav vērtēts. Ārstam jāievēro piesardzība, apsverot Benepali

lietošanu pacientiem ar recidivējošām vai hroniskām infekcijām anamnēzē vai blakusslimībām, piemēram, progresējošu vai slikti kompensētu cukura diabētu, kas var veicināt infekciju rašanos.

Tuberkuloze

Pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu, ir ziņots par aktīvas tuberkulozes gadījumiem, tajā skaitā miliāro tuberkulozi un ārpus plaušām lokalizētu tuberkulozi.

Pirms Benepali terapijas uzsākšanas visiem pacientiem jāveic izmeklēšana attiecībā gan uz aktīvo, gan neaktīvo (latento) tuberkulozi. Šajā izmeklēšanā ir jāiekļauj detalizēta anamnēze, kas ietver personisko tuberkulozes slimības vēsturi vai iespējamu iepriekšēju kontaktu ar tuberkulozi un iepriekš saņemtu un/vai šobrīd lietotu imūnsupresīvo terapiju. Visiem pacientiem jāveic attiecīgie skrīninga testi, t.i., tuberkulīna ādas tests un krūškurvja rentgenogramma (var attiekties vietēji ieteikumi). Šo testu veikšanu ieteicams reģistrēt pacienta drošības informācijas kartē. Zāļu izrakstītājiem jāatceras par viltus negatīvu tuberkulīna ādas testu rezultātu risku, it īpaši nopietni slimiem pacientiem

vai pacientiem ar imūnās sistēmas traucējumiem.

Ja tiek diagnosticēta aktīva tuberkuloze, Benepali terapiju uzsākt nedrīkst. Ja tiek diagnosticēta neaktīva (latenta) tuberkuloze, pirms Benepali terapijas jāuzsāk latentās tuberkulozes ārstēšana ar prettuberkulozes terapiju, kas jāveic saskaņā ar vietējiem ieteikumiem. Šādā gadījumā ļoti rūpīgi jāizvērtē Benepali terapijas ieguvuma/riska līdzsvars.

Visi pacienti jāinformē, ka viņiem jāmeklē medicīniskā palīdzība, ja Benepali terapijas laikā vai pēc tam parādās tuberkulozei raksturīgas pazīmes/simptomi (piemēram, pastāvīgs klepus, savārgums/ķermeņa masas zudums, nedaudz paaugstināta temperatūra).

B hepatīta reaktivācija

Ir saņemti ziņojumi par B hepatīta reaktivizēšanos pacientiem, kuri iepriekš ir bijuši inficēti ar B hepatīta vīrusu (HBV) un vienlaicīgi saņēmuši TNF antagonistus, tajā skaitā etanerceptu. Tika

ziņots arī par B hepatīta reaktivizēšanos anti-HBc pozitīviem, bet HBsAg negatīviem pacientiem. Pirms Benepali lietošanas uzsākšanas jāpārbauda, vai pacientiem nav HBV infekcija. HBV pozitīviem pacientiem ieteicams konsultēties ar ārstu, kuram ir pieredze B hepatīta ārstēšanā. Nozīmējot Benepali pacientiem, kuri iepriekš ir bijuši inficēti ar HBV, jāievēro piesardzība. Šie pacienti jānovēro terapijas laikā un vairākas nedēļas pēc terapijas pārtraukšanas, vai neparādās aktīvas HBV infekcijas pazīmes un simptomi. Dati par HBV pozitīvu pacientu ārstēšanu ar pretvīrusu terapiju kombinācijā ar TNF antagonistu terapiju nav pietiekami. Pacientiem, kuriem attīstās HBV infekcija, Benepali lietošana jāpārtrauc un jāuzsāk efektīva pretvīrusu terapija un atbilstoša atbalstoša terapija.

Stāvokļa pasliktināšanās pacientiem ar C hepatītu

Ir bijuši ziņojumi par stāvokļa pasliktināšanos pacientiem ar C hepatītu, kuri saņēma etanerceptu. Pacientiem ar C hepatītu anamnēzē Benepali jālieto piesardzīgi.

Vienlaicīga ārstēšana ar anakinru

Vienlaicīga etanercepta un anakinra lietošana, salīdzinot ar etanercepta lietošanu monoterapijā, augstina smagu infekciju un neitropēnijas risku. Šādai kombinācijai nav pierādīts palielināts klīniskais ieguvums. Tādēļ Benepali un anakinra kombinācijas lietošana nav ieteicama (skatīt 4.5. un

4.8. apakšpunktu).

Vienlaicīga ārstēšana ar abataceptu

Klīniskajos pētījumos vienlaicīga abatacepta un etanercepta lietošana izraisīja nopietnu nevēlamu blakusparādību sastopamības palielināšanos. Šādai kombinācijai nav pierādīts palielināts klīniskais ieguvums; šāda lietošana nav ieteicama (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Alerģiskas reakcijas

Par alerģiskām reakcijām, kas saistītas ar etanercepta lietošanu, ziņots bieži. Alerģiskas reakcijas ietvēra angioedēmu un nātreni, radās arī nopietnas reakcijas. Ja rodas nopietnas alerģiskas vai anafilaktiskas reakcijas, Benepali terapija nekavējoties jāpārtrauc un jāuzsāk atbilstoša ārstēšana.

Imūnsupresija

Tā kā TNF ir iekaisuma mediators un celulārās imūnās atbildes reakcijas modulators, TNF antagonisti, tajā skaitā etanercepts, var ietekmēt organisma spējas pretoties infekcijām un ļaundabīgiem audzējiem. Pētījumā 49 pieaugušiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu, kas tika ārstēti ar etanerceptu, nekonstatēja vēlīna tipa paaugstinātas jutības reakciju nomākumu, imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanos vai izmaiņas reaģētājšūnu populācijās.

Diviem juvenīlā idiopātiskā artrīta pacientiem radās vējbaku infekcija un aseptiska meningīta pazīmes un simptomi, kas izzuda bez sekām. Pacientiem, kuriem ir ciešs kontakts ar vējbaku vīrusu, īslaicīgi jāpārtrauc Benepali terapija un jāapsver profilaktiska Varicella zoster imūnglobulīna lietošana.

Etanercepta efektivitāte un drošums pacientiem ar imūnsupresiju nav vērtēti.

Ļaundabīgie audzēji un limfoproliferatīvi traucējumi

Norobežotie un asinsrades sistēmas ļaundabīgie audzēji (izņemot ādas vēzi)

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par dažādiem ļaundabīgiem audzējiem (tajā skaitā krūts un plaušu vēzi un limfomu) (skatīt 4.8. apakšpunktu).

TNF antagonistu klīnisko pētījumu kontrolētajās daļās pacientiem, kuri saņēma TNF antagonistus, novēroja vairāk limfomu gadījumu nekā pacientiem kontroles grupā. Tomēr sastopamība bija reta un placebo pacientu novērošanas periods bija īsāks nekā pacientiem, kuri saņēma TNF antagonista terapiju. Pēcreģistrācijas periodā pacientiem, kuri ārstēti ar TNF antagonistiem, ziņots par leikozes gadījumiem. Reimatoīdā artrīta pacientiem ar ilgstošu, ļoti aktīvu iekaisīgu slimību ir paaugstināts limfomas un leikozes fona risks, kas apgrūtina riska novērtēšanu.

Pamatojoties uz pašreizējām zināšanām, nevar izslēgt iespējamu limfomas, leikozes vai citu ļaundabīgu asinsrades vai norobežotu ļaundabīgu audzēju risku ar TNF antagonistu ārstētiem pacientiem. Apsverot TNF antagonistu terapiju pacientiem, kuriem ir bijuši ļaundabīgi audzēji, vai terapijas turpināšanu pacientiem, kuriem attīstās ļaundabīgs audzējs, jāievēro piesardzība.

Bērniem, pusaudžiem un jauniešiem (līdz 22 gadu vecumam), kuri ārstēti ar TNF antagonistiem (terapija sākta ≤ 18 gadu vecumā), tajā skaitā ar etanerceptu, pēcreģistrācijas periodā ziņots par ļaundabīgiem audzējiem – dažos gadījumos ar letālu iznākumu. Aptuveni puse gadījumu bija limfomas. Pārējos gadījumos bija dažādi ļaundabīgie audzēji, arī reti ļaundabīgie audzēji, kas parasti ir saistīti ar imūnās sistēmas nomākumu. Bērniem un pusaudžiem, kuri ārstēti ar TNF antagonistiem, nevar izslēgt ļaundabīgu audzēju risku.

Ādas vēzis

Pacientiem, kuri ārstēti ar TNF antagonistiem, tajā skaitā etanerceptu, tika ziņots par melanomu un nemelanomas ādas vēzi (NMSC). Pēcreģistrācijas periodā ļoti reti ziņots par Merkela šūnu vēža gadījumiem pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu. Visiem pacientiem, īpaši tiem, kuriem ir ādas vēža riska faktori, ieteicama periodiska ādas pārbaude.

Apvienojot rezultātus, kas iegūti kontrolētos klīniskajos pētījumos, izrādījās, ka pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, NMSC novēroja biežāk nekā kontroles grupās, īpaši pacientiem ar psoriāzi.

Vakcinācija

Vienlaicīgi ar Benepali nedrīkst ievadīt dzīvas vakcīnas. Dati par sekundāru inficēšanos pēc dzīvo vakcīnu ievadīšanas pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, nav pieejami. Dubultmaskētā, placebo kontrolētā, randomizētā klīniskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem ar psoriātisku artrītu 184 pacienti 4. nedēļā saņēma arī multivalentu pneimokoku polisaharīdu vakcīnu. Šajā pētījumā lielākai daļai psoriātiskā artrīta pacientu, kuri saņēma etanerceptu, varēja novērot efektīvu B šūnu imūnās atbildes reakciju uz pneimokoku polisaharīdu vakcīnu, bet tās titri kopumā bija nedaudz zemāki, salīdzinot ar pacientiem, kuri nesaņēma etanerceptu, un dažiem pacientiem titrs bija divas reizes augstāks. Šī novērojuma klīniskā nozīme nav zināma.

Autoantivielu veidošanās

Ārstēšana ar Benepali var izraisīt autoantivielu veidošanos (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Hematoloģiskās reakcijas

Pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu, ir ziņots par retiem pancitopēnijas gadījumiem un ļoti retiem aplastiskās anēmijas gadījumiem, dažreiz ar letālu iznākumu. Pacientiem, kuriem anamnēzē ir asins diskrāzijas, Benepali terapijas laikā jāievēro piesardzība. Visi pacienti un vecāki/aprūpētāji jābrīdina, ka, ja Benepali terapijas laikā pacientam attīstās pazīmes un simptomi, kas liecina par asins diskrāzijām vai infekcijām (piemēram, pastāvīgi paaugstināta temperatūra, iekaisis kakls, zilumu veidošanās, asiņošana un bālums), nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība. Šādi pacienti nekavējoties jāizmeklē, tajā skaitā jāveic pilna asins aina. Ja asins diskrāzijas apstiprinās, Benepali lietošana ir jāpārtrauc.

Neiroloģiskie traucējumi

Saņemti reti ziņojumi par demielinizācijas CNS bojājumiem ar etanerceptu ārstētiem pacientiem (skatīt 4.8. apakšpunktu). Turklāt ir bijuši ļoti reti ziņojumi par perifērām demielinizējošām polineiropātijām (tajā skaitā Gijēna-Barē sindromu, hronisku iekaisīgu demielinizējošu polineiropātiju, demielinizējošu polineiropātiju un multifokālu motoro neiropātiju). Lai gan klīniskie pētījumi, lai novērtētu etanercepta terapiju pacientiem ar multiplo sklerozi, nav veikti, citu TNF antagonistu klīniskie pētījumi pacientiem ar multiplo sklerozi liecina, ka tie paaugstina multiplās sklerozes aktivitāti. Nozīmējot Benepali pacientiem ar esošu vai nesen sākušos demielinizējošu slimību vai tiem, kuriem pastāv paaugstināts demielinizējošas slimības attīstības risks, ieteicams rūpīgi izvērtēt riska un ieguvuma attiecību, tajā skaitā veikt neiroloģisku izmeklēšanu.

Kombinētā terapija

Divus gadus ilgā kontrolētā klīniskā pētījumā reimatoīdā artrīta pacientiem, lietojot etanercepta un metotreksāta kombināciju, netika konstatēti negaidīti fakti un etanercepta drošuma profils, lietojot kombinācijā ar metotreksātu, bija līdzīgs tam, ko novēroja etanercepta un metotreksāta monoterapijas klīniskajos pētījumos. Pašlaik notiek ilgtermiņa pētījumi, lai novērtētu zāļu kombinācijas drošumu. Etanercepta un citu slimību modificējošo pretreimatisma līdzekļu (SMPL) kombinācijas ilgtermiņa lietošanas drošums nav pierādīts.

Etanercepta lietošana kombinācijā ar citu sistēmisku terapiju vai fototerapiju psoriāzes ārstēšanai nav pētīta.

Nieru un aknu darbības traucējumi

Pamatojoties uz farmakokinētikas datiem (skatīt 5.2. apakšpunktu), pacientiem ar nieru vai aknu darbības traucējumiem deva nav jāpielāgo; klīniskā pieredzes ar šiem pacientiem ir ierobežota.

Sastrēguma sirds mazspēja

Lietojot Benepali pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju (SSM), ārstiem ir jāievēro piesardzība. Pēcreģistrācijas periodā pacientiem, kuri lietoja etanerceptu, ir ziņots par SSM pasliktināšanos ar vai bez identificētiem veicinošiem faktoriem. Ir bijuši arī reti (< 0,1 %) ziņojumi par pirmreizējiem SSM gadījumiem, tajā skaitā SSM pacientiem, kuriem iepriekš nav bijusi sirds - asinsvadu slimība. Daži no šiem pacientiem ir bijuši jaunāki par 50 gadiem. Divi lieli klīniskie pētījumi, kuros izvērtēja etanercepta lietošanu SSM ārstēšanai, tika priekšlaicīgi pārtraukti efektivitātes trūkuma dēļ. Lai gan nepārliecinoši, vienā no šiem pētījumiem iegūtie dati liecina par iespējamu SSM pasliktināšanos ar etanerceptu ārstētiem pacientiem.

Alkohola izraisīts hepatīts

II fāzes randomizētā, placebo kontrolētā pētījumā 48 hospitalizētiem pacientiem, kuriem vidēji smags vai smags alkohola izraisīts hepatīts ārstēts ar etanerceptu vai placebo, etanercepts nebija efektīvs, un mirstības rādītājs ar etanerceptu ārstētiem pacientiem pēc 6 mēnešiem bija būtiski augstāks. Līdz ar to Benepali nedrīkst lietot alkohola izraisīta hepatīta ārstēšanai pacientiem. Lietojot Benepali pacientiem, kuriem ir vidēji smags un smags alkohola izraisīts hepatīts, ārstiem ir jāievēro piesardzība.

Vegenera granulomatoze

Placebo kontrolētā pētījumā, kurā 89 pieaugušie pacienti papildus standarta terapijai (kas ietvēra ciklofosfamīdu vai metotreksātu un glikokortikoīdus) vidēji 25 mēnešus tika ārstēti ar etanerceptu, netika pierādīta etanercepta efektivitāte Vegenera granulomatozes ārstēšanā. Dažāda veida ļaundabīgu audzēju (izņemot ādas) sastopamība ar etanerceptu ārstētiem pacientiem bija būtiski lielāka nekā kontroles grupā. Benepali nav ieteicams Vegenera granulomatozes ārstēšanai.

Hipoglikēmija pacientiem, kuriem tiek ārstēts cukura diabēts

Saņemti ziņojumi par hipoglikēmiju pēc etanercepta lietošanas uzsākšanas pacientiem, kuri lieto zāles cukura diabēta ārstēšanai, kā dēļ dažiem no šiem pacientiem bija jāsamazina pretdiabēta zāļu deva.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki cilvēki

Reimatoīdā artrīta, psoriātiska artrīta un ankilozējošā spondilīta 3. fāzes pētījumos nav novērotas nevēlamu blakusparādību, smagu nevēlamu blakusparādību un smagu infekciju vispārējas atšķirības 65 gadus veciem vai vecākiem pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, salīdzinot ar jaunākiem pacientiem. Tomēr ir jāievēro piesardzība, ārstējot gados vecākus pacientus, un īpaša uzmanība jāpievērš tam, vai nerodas infekcijas.

Pediatriskā populācija

Vakcinācija

Pediatriskiem pacientiem pirms etanercepta terapijas uzsākšanas ieteicams saņemt visas nepieciešamās vakcīnas atbilstoši pašreizējām vakcinācijas vadlīnijām, ja tas iespējams (skatīt „Vakcinācija” iepriekš).

Zarnu iekaisīga slimība (ZIS) un uveīts pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu (JIA)

Saņemti ziņojumi par ZIS pacientiem ar JIA, kuri ārstēti ar etanerceptu (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Benepali satur nātriju

Zāles satur mazāk par 1 mmol nātrija (23 mg) katrā devā, – būtībā tās ir nātriju nesaturošas.

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Vienlaicīga ārstēšana ar anakinru

Pieaugušiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar etanerceptu un anakinru, novēroja lielāku nopietnu infekciju rādītāju, nekā pacientiem, kurus ārstēja tikai ar etanercepta vai anakinras monoterapiju (vēsturiski dati).

Turklāt dubultmaskētā, placebo kontrolētā klīniskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem, kuri pamatterapijā saņēma metotreksātu, nopietnas infekcijas (7%) un neitropēniju biežāk novēroja tiem pacientiem, kurus ārstēja ar etanerceptu un anakinru, salīdzinot ar pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu). Etanercepta un anakinras kombinācijai nav pierādīts lielāks klīniskais ieguvums, tādēļ tā nav ieteicama.

Vienlaicīga ārstēšana ar abataceptu

Klīniskajos pētījumos vienlaicīga abatacepta un etanercepta lietošana izraisīja nopietnu nevēlamu blakusparādību sastopamības palielināšanos. Šādai kombinācijai nav pierādīts palielināts klīniskais ieguvums; šāda lietošana nav ieteicama (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Vienlaicīga ārstēšana ar sulfasalazīnu

Klīniskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem, kuri saņēma noteiktas sulfasalazīna devas, kurām pievienoja etanerceptu, pacientiem kombinētās terapijas grupā novēroja statistiski nozīmīgu vidējā leikocītu skaita samazināšanos, salīdzinot ar pacientu grupām, kuras ārstēja ar etanercepta vai sulfasalazīna monoterapiju. Šīs mijiedarbības klīniskā nozīme nav zināma. Ārstiem ir jāievēro piesardzība, apsverot kombinēto terapiju ar sulfasalazīnu.

Mijiedarbību nenovēro

Klīniskajos pētījumos mijiedarbību nenovēroja, lietojot etanerceptu kopā ar glikokortikoīdiem, salicilātiem (izņemot sulfasalazīnu), nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL), pretsāpju līdzekļiem vai metotreksātu. Ieteikumus par vakcināciju skatīt 4.4. apakšpunktā.

Pētījumos ar metotreksātu, digoksīnu vai varfarīnu nav novērota klīniski nozīmīga farmakokinētiska zāļu mijiedarbība.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Sievietes reproduktīvā vecumā

Sievietēm reproduktīvā vecumā jāiesaka lietot atbilstošu kontracepcijas metodi, lai izvairītos no grūtniecības Benepali terapijas laikā un trīs nedēļas pēc terapijas pārtraukšanas.

Grūtniecība

Ar žurkām un trušiem veiktajos pētījumos par toksisku ietekmi uz attīstību netika iegūti pierādījumi par etanercepta nelabvēlīgu ietekmi uz žurku augļiem vai jaundzimušajiem. Novērojuma pētījumā tika novērots lielāks smagu iedzimtu defektu rādītājs to grūtniecību gadījumā, kas tika pakļautas etanercepta iedarbībai pirmā trimestra laikā, salīdzinot ar grūtniecībām, kas netika pakļautas etanercepta vai cita TNF antagonista iedarbībai (pielāgotā izredžu attiecība 2,4, 95% TI: 1,0–5,5). Visbiežāk ziņoto smago iedzimto defektu veidi atbilda kopējā populācijā visbiežāk ziņotajiem defektiem, un konkrētas anomālijas netika noteiktas. Spontāno abortu, nedzīvi dzimušo bērnu vai nelielu malformāciju rādītāja izmaiņas nenovēroja. Benepali lietošana grūtniecības laikā nav ieteicama.

Etanercepts šķērso placentu un ir konstatēts to zīdaiņu serumā, kas dzimuši sievietēm, kuras grūtniecības laikā ārstētas ar etanerceptu. Šī fakta klīniskā nozīme nav zināma, tomēr zīdaiņi var būt pakļauti paaugstinātam infekcijas riskam. Dzīvu vakcīnu ievadīšana zīdaiņiem 16 nedēļas pēc pēdējās Benepali devas ievadīšanas mātei parasti nav ieteicama.

Barošana ar krūti

Ziņots, ka pēc subkutānas ievadīšanas cilvēkam etanercepts izdalās cilvēka pienā. Pēc tā subkutānas ievadīšanas žurkām laktācijas periodā etanercepts izdalījās pienā un tika konstatēts arī mazuļu serumā. Tā kā imūnglobulīni, līdzīgi kā daudzas citas zāles, var izdalīties cilvēka pienā, lēmums pārtraukt bērna barošanu ar krūti vai pārtraukt terapiju ar Benepali, ir jāpieņem izvērtējot krūts barošanas ieguvumu bērnam un ieguvumu no terapijas sievietei.

Fertilitāte

Preklīniskie dati par etanercepta perinatālo un postnatālo toksicitāti un ietekmi uz fertilitāti un vispārējo reproduktīvo funkciju nav pieejami.

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Pētījumi par ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus nav veikti.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Visbiežāk ziņotās nevēlamās blakusparādības ir reakcijas injekcijas vietā (piemēram, sāpes, pietūkums, nieze, apsārtums un asiņošana dūriena vietā), infekcijas (piemēram, augšējo elpceļu infekcijas, bronhīts, urīnpūšļa infekcijas un ādas infekcijas), alerģiskas reakcijas, autoantivielu veidošanās, nieze un drudzis.

Lietojot etanerceptu, ir ziņots par nopietnām blakusparādībām. TNF antagonisti, piemēram, etanercepts, ietekmē imūno sistēmu, un to lietošana var ietekmēt organisma aizsargspējas pret infekciju un vēzi. Nopietnas infekcijas skar mazāk nekā 1 no 100 pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu. Saņemti ziņojumi par letālām un dzīvībai bīstamām infekcijām un sepsi. Ziņots arī par dažādiem ļaundabīgiem audzējiem etanercepta lietošanas laikā, tajā skaitā krūts, plaušu, ādas un limfmezglu vēzi (limfomu).

Ziņots arī par nopietnām hematoloģiskām, neiroloģiskām un autoimūnām blakusparādībām. Tas ietvēra retus ziņojumus par pancitopēniju un ļoti retus ziņojumus par aplastiskā anēmiju. Centrālās un perifērās demielinizācijas gadījumi etanercepta lietošanas laikā novēroti attiecīgi reti un ļoti reti. Saņemti reti ziņojumi par sarkano vilkēdi, ar sarkano vilkēdi saistītiem stāvokļiem un vaskulītu.

Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā

Turpmāk norādītais nevēlamo blakusparādību saraksts pamatojas uz pieredzi, kas iegūta pieaugušo klīniskos pētījumos un pēcreģistrācijas periodā.

Nevēlamās blakusparādības ir klasificētas atbilstoši orgānu sistēmu klasifikācijai un sastopamības biežumam (pacientu skaits, kuriem varētu attīstīties reakcija), izmantojot šādu iedalījumu: ļoti bieži (≥1/10), bieži (≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1 000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1 000), ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Infekcijas un infestācijas

 

Ļoti bieži:

infekcijas (tajā skaitā augšējo elpceļu infekcijas, bronhīts, cistīts,

 

ādas infekcijas)*

Retāk:

nopietnas infekcijas (tajā skaitā pneimonija, celulīts, septisks

 

artrīts, sepse un parazītu infekcijas)*

Reti:

tuberkuloze, oportūnistiskas infekcijas (tajā skaitā invazīvas

 

sēnīšu, vienšūņu, baktēriju, atipiskas mikobaktērijas, vīrusu

 

infekcijas un Legionella)*

Nav zināmi:

Listeria, B hepatīta reaktivācija

Labdabīgi, ļaundabīgi un neprecizēti audzēji (ieskaitot cistas un polipus)

Retāk:

nemelanomas ādas vēzis* (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Reti:

limfoma, melanoma (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Nav zināmi:

leikoze, Merkela šūnu vēzis (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

Retāk:

trombocitopēnija

Reti:

anēmija, leikopēnija, neitropēnija, pancitopēnija*

Ļoti reti:

aplastiska anēmija*

Imūnās sistēmas traucējumi

 

Bieži:

alerģiskas reakcijas (skatīt „Ādas un zemādas audu bojājumi”),

 

autoantivielu veidošanās*

Retāk:

sistēmisks vaskulīts (tajā skaitā vaskulīts ar pozitīvu

 

antineitrofilo leikocītu citoplazmas antivielu testu)

Reti:

smagas alerģiskas/anafilaktiskas reakcijas (tajā skaitā

 

angioedēma, bronhu spazmas), sarkoidoze

Nav zināmi:

makrofāgu aktivācijas sindroms*, dermatomiozīta simptomu

 

pasliktināšanās

Nervu sistēmas traucējumi

 

Reti:

krampji

 

demielinizējošas CNS pārmaiņas, kas liecina par multiplo

 

sklerozi, vai lokāli demielinizācijas procesi, piemēram, redzes

 

nerva neirīts un transversais mielīts (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Ļoti reti:

perifēri demielinizējoši traucējumi, tajā skaitā Gijēna-Barē

 

sindroms, hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija,

 

demielinizējoša polineiropātija un multifokāla motora neiropātija

 

(skatīt 4.4. apakšpunktu)

Acu bojājumi

 

Retāk:

uveīts, sklerīts

Sirds funkcijas traucējumi

 

Reti:

sastrēguma sirds mazspēja (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Retāk:

intersticiāla plaušu slimība (tajā skaitā pneimonīts un plaušu

 

fibroze)*

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

Retāk:

paaugstināta aknu enzīmu koncentrācija*

Reti:

autoimūns hepatīts

Ādas un zemādas audu bojājumi

 

Bieži:

nieze

 

Retāk:

angioedēma, nātrene, izsitumi, psoriāzei līdzīgi izsitumi,

 

psoriāze (tajā skaitā jauna vai progresējoša, un pustulas,

 

galvenokārt uz plaukstām un pēdām)

Reti:

ādas vaskulīts (tajā skaitā leikocitoklastiskais vaskulīts),

 

Stīvensa-Džonsona sindroms, erythema multiforme

Ļoti reti:

toksiska epidermas nekrolīze

Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Reti:

subakūta sarkanās vilkēdes ādas forma, diskveida sarkanā

 

vilkēde, sarkanai vilkēdei līdzīgs sindroms

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

Ļoti bieži:

reakcijas injekcijas vietā (tajā skaitā asiņošana, zilumu

 

veidošanās, eritēma, nieze, sāpes, pietūkums)

Bieži:

drudzis

* skatīt zemāk „Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts”.

Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts

Ļaundabīgie audzēji un limfoproliferatīvi traucējumi

4 114 reimatoīdā artrīta pacientiem, kuri klīniskajos pētījumos aptuveni 6 gadus tika ārstēti ar etanerceptu, tajā skaitā 231 pacientam, kas 2 gadu aktīvi kontrolētā pētījumā tika ārstēts ar etanerceptu kombinācijā ar metotreksātu, novēroja simts divdesmit deviņus (129) dažāda veida jaunu ļaundabīgo audzēju gadījumus. Šajos klīniskajos pētījumos novērotais ļaundabīgo audzēju rādītājs un sastopamība bija līdzīgi plānotajam pētītajā populācijā. Kopumā tika ziņots par 2 ļaundabīgo audzēju gadījumiem klīniskajos pētījumos, kas ilga aptuveni 2 gadus un kuros tika iekļauti 240 ar etanerceptu ārstēti psoriātiska artrīta pacienti. Klīniskajos pētījumos, kas ilga vairāk kā divus gadus, ziņots par

6 ļaundabīgu audzēju gadījumiem 351 ankilozējošā spondilīta pacientam kuri ārstēti ar etanerceptu. Grupā no 2 711 perēkļveida psoriāzes pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu dubultmaskētos un atklātos pētījumos līdz par 2,5 gadus, ziņots par 30 ļaundabīgo audzēju gadījumiem un

43 nemelanomas ādas vēža gadījumiem.

Grupā no 7 416 pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu reimatoīdā artrīta, psoriātiskā artrīta, ankilozējošā spondilīta un psoriāzes klīniskajos pētījumos, tika ziņots par 18 limfomas gadījumiem.

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi arī par dažādiem ļaundabīgiem audzējiem (tajā skaitā krūts un plaušu vēzi un limfomu) (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Reakcijas injekcijas vietā

Pacientiem ar reimatiskām slimībām, kuri ārstēti ar etanerceptu, bija nozīmīgi lielāka reakciju sastopamība injekcijas vietā, salīdzinot ar placebo (36%, salīdzinot ar 9%). Reakcijas injekcijas vietā parasti radās pirmajā mēnesī. Vidējais ilgums bija aptuveni 3-5 dienas. Vairumā gadījumu reakcijas injekcijas vietā etanercepta terapijas grupā neārstēja, un vairums pacientu, kuriem nozīmēja ārstēšanu, saņēma lokālas darbības līdzekļus, piemēram, kortikosteroīdus, vai perorālus antihistamīna līdzekļus. Turklāt dažiem pacientiem veidojās atkārtotas reakcijas injekcijas vietā, kas izpaudās kā ādas reakcija pēdējās injekcijas vietā vienlaikus ar reakcijām iepriekš veikto injekciju vietās. Šīs reakcijas parasti bija īslaicīgas un ārstēšanas laikā neatkārtojās.

Kontrolētos pētījumos pacientiem ar perēkļveida psoriāzi reakcijas injekcijas vietā pirmo 12 ārstēšanas nedēļu laikā radās aptuveni 13,6% ar etanerceptu ārstēto pacientu, salīdzinot ar 3,4% pacientu placebo grupā.

Nopietnas infekcijas

Placebo kontrolētos pētījumos nenovēroja nopietnu infekciju (letālu, dzīvībai bīstamu vai tādu, kuriem nepieciešama hospitalizācija vai intravenoza antibiotiku lietošana) sastopamības palielināšanos. Nopietnas infekcijas radās 6,3% reimatoīdā artrīta pacientu, kuri ārstēti ar etanerceptu līdz par

48 mēnešus. Šādas infekcijas ietvēra abscesu (dažādās vietās), bakterēmiju, bronhītu, bursītu, celulītu, holecistītu, caureju, divertikulītu, endokardītu (iespējamu), gastroenterītu, B hepatītu, herpes zoster

infekciju, čūlas uz kājām, mutes dobuma infekciju, osteomielītu, otītu, peritonītu, pneimoniju, pielonefrītu, sepsi, septisku artrītu, sinusītu, ādas infekciju, ādas čūlas, urīnceļu infekciju, vaskulītu un brūču infekciju. 2 gadus ilgā aktīvi kontrolētā pētījumā, kurā pacientus ārstēja vai nu etanercepta monoterapiju, metotreksāta monoterapiju, vai arī etanerceptu kombinācijā ar metotreksātu, nopietnu infekciju rādītājs visās grupās bija līdzīgs. Tomēr nevar izslēgt, ka etanercepta un metotreksāta kombinācijas lietošana var būt saistīta ar palielinātu infekciju rādītāju.

Placebo kontrolētos pētījumos, kas ilga līdz 24 nedēļām, nenovēroja infekcijas rādītāju atšķirības pacientiem, kurus ārstēja ar etanerceptu, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma placebo perēkļveida psoriāzes ārstēšanai. Nopietnas infekcijas ar etanerceptu ārstētajiem pacientiem bija celulīts, gastroenterīts, pneimonija, holecistīts, osteomielīts, gastrīts, apendicīts, streptokoku izraisīts fascīts, miozīts, septisks šoks, divertikulīts un abscess. Dubultmaskētos un atklātos psoriātiska artrīta pētījumos 1 pacientam tika ziņots par nopietnu infekciju (pneimoniju).

Etanercepta lietošanas laikā ziņots par nopietnām un letālām infekcijām; ierosinātāji, par kuriem saņemti ziņojumi, ir baktērijas, mikobaktērijas (tajā skaitā tuberkulozes), vīrusi un sēnītes. Dažas infekcijas radās dažu nedēļu laikā pēc etanercepta terapijas uzsākšanas pacientiem, kuriem bez reimatoīdā artrīta bija arī ar blakusslimības (piemēram, cukura diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, aktīva vai hroniska infekcija anamnēzē) (skatīt 4.4. apakšpunktu). Benepali terapija var palielināt mirstību pacientiem ar diagnosticētu sepsi.

Saistībā ar etanercepta lietošanu ir ziņots par oportūnistiskām infekcijām, ieskaitot invazīvas sēnīšu, parazitāras (tajā skaitā vienšūņu), vīrusu (tajā skaitā herpes zoster), baktēriju (tajā skaitā listērijas un legionelas) un atipiskas mikobaktēriju infekcijas. Klīnisko pētījumu apvienoto datu kopā

15 402 pētāmām personām, kuras saņēma etanerceptu, oportūnistisko infekciju kopējā sastopamība bija 0,09%. Pēc iedarbības koriģētais rādītājs bija 0,06 gadījumi uz 100 pacientgadiem. Pēcreģistrācijas periodā aptuveni puse no visiem oportūnistisko infekciju gadījumu ziņojumiem visā pasaulē bija invazīvas sēnīšu infekcijas. Visbiežāk ziņotās invazīvās sēnīšu infekcijas ietvēra Candida, Pneumocystis, Aspergillus un Histoplasma. Invazīvas sēnīšu infekcijas izraisīja vairāk nekā pusi nāves gadījumu to pacientu vidū, kuriem radās oportūnistiskas infekcijas. Ziņojumos biežāk minētais nāves gadījumu cēlonis bija Pneumocystis pneimonija, neprecizētas sistēmiskas sēnīšu infekcijas un aspergiloze (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Autoantivielas

Pieaugušajiem pacientiem vairākos laika punktos pārbaudīja autoantivielu veidošanos serumā. Vērtējot antinukleāro antivielu (ANA) rašanos, procentuāli vairāk reimatoīdā artrīta pacientu, kuriem veidojās jaunas pozitīvas ANA (≥1:40), bija etanercepta grupā (11%), salīdzinot ar placebo grupu (5%). Procentuāli vairāk bija arī pacientu, kuriem veidojās jaunas pozitīvas antivielas pret DNS dubultspirāli, nosakot ar radioimunoloģisko testu (15% ar etanerceptu ārstēto pacientu salīdzinājumā ar 4% ar placebo ārstēto pacientu) un nosakot ar Crithidia luciliae testu (3% ar etanerceptu ārstēto pacientu salīdzinājumā ar 0 ar placebo ārstēto pacientu). Pacientu, kuriem veidojās antikardiolipīna antivielas, proporcionālais īpatsvars bija līdzīgs gan etanercepta, gan placebo grupā. Ilgtermiņa ārstēšanas ar etanerceptu ietekme uz autoimūnu slimību attīstību nav zināma.

Saņemti reti ziņojumi par pacientiem, tajā skaitā pacientiem ar pozitīvu reimatoīdo faktoru, kuriem kopā ar sarkanai vilkēdei līdzīgo sindromu vai izsitumiem, kas klīniski vai pēc biopsijas datiem atbilda subakūtai sarkanās vilkēdes ādas formai vai diskveida sarkanai vilkēdei, izveidojušās citas autoantivielas.

Pancitopēnija un aplastiska anēmija

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par pancitopēniju un aplastisko anēmiju, kas dažos gadījumos beidzās letāli (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Intersticiāla plaušu slimība

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par intersticiālu plaušu slimību (tajā skaitā pneimonītu un plaušu fibrozi), kas dažos gadījumos beidzās letāli.

Vienlaicīga ārstēšana ar anakinru

Pētījumos, kuros pieaugušie pacienti vienlaicīgi saņēma etanerceptu un anakinru, novēroja lielāku nopietnu infekciju rādītāju, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma etanercepta monoterapiju, un

2% pacientu (3/139) attīstījās neitropēnija (absolūtais neitrofilo leikocītu skaits <1 000/mm3). Vienam pacientam neitropēnijas laikā attīstījās celulīts, kas izzuda pēc hospitalizācijas (skatīt 4.4. un

4.5. apakšpunktu).

Paaugstināta aknu enzīmu koncentrācija

Kontrolētu etanercepta klīnisko pētījumu dubultmaskētos periodos visu indikāciju gadījumā paaugstinātas aknu enzīmu koncentrācijas (nevēlamā blakusparādība) biežums (gadījumu proporcija) pacientiem, kuri lietoja etanerceptu, nesaņemot vienlaicīgi metotreksātu, bija 0,54% (sastopamības biežums: retāk). Kontrolētu klīnisko pētījumu dubultmaskētos periodos, kad tika atļauta vienlaicīga ārstēšana ar etanerceptu un metotreksātu, paaugstinātas aknu enzīmu koncentrācijas biežums (gadījumu proporcija) bija 4,18% (sastopamības biežums: bieži).

Pediatriskā populācija

Nevēlamās blakusparādības pediatriskiem pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu

Kopumā nevēlamo blakusparādību biežums un veids pediatriskiem pacientiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu bija līdzīgs tam, kāds novērots pieaugušajiem pacientiem. Atšķirības no pieaugušajiem un citi īpaši apsvērumi aplūkoti turpmākajos paragrāfos.

Juvenīlā idiopātiskā artrīta pacientiem vecumā no 2 līdz 18 gadiem klīniskajos pētījumos novērotās infekcijas parasti bija vieglas un vidēji smagas, kā arī līdzīgas tām, kādas parasti novēro ambulatorajā pediatriskajā populācijā. Nopietnas nevēlamās blakusparādības par kurām saņemti ziņojumi, bija šādas: vējbakas ar aseptiska meningīta pazīmēm un simptomiem, kas izzuda bez sekām (skatīt arī 4.4. apakšpunktu), apendicīts, gastroenterīts, depresija/personības traucējumi, ādas čūla, ezofagīts/gastrīts, A grupas streptokoku izraisīts septisks šoks, 1. tipa cukura diabēts un mīksto audu un pēcoperācijas brūču infekcija.

Vienā pētījumā bērniem vecumā no 4 līdz 17 gadiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu 43 no

69 (62%) bērniem 3 mēnešu laikā (1. daļa, atklāts pētījums), lietojot etanerceptu, attīstījās infekcija; 58 pacientiem, kuri pabeidza 12 mēnešus ilgo atklāto pētījuma pagarinājumu, infekciju biežums un smaguma pakāpe bija līdzīga. Nevēlamo blakusparādību veids un procentuālais īpatsvars juvenīlā idiopātiskā artrīta pacientiem bija līdzīgs kā novērots pētījumos ar etanerceptu pieaugušajiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu, un tās lielākoties bija vieglas. 69 pacientiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu, kas 3 mēnešus saņēma etanerceptu, par dažām nevēlamām blakusparādībām ziņoja daudz biežāk, salīdzinot ar 349 pieaugušiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu. Šīs nevēlamās blakusparādības bija galvassāpes (19% pacientu, 1,7 gadījumi uz pacientgadu), slikta dūša (9%, 1,0 gadījums uz pacientgadu), sāpes vēderā (19%, 0,74 gadījumi uz pacientgadu) un vemšana (13%, 0,74 gadījumi uz pacientgadu).

Klīniskos pētījumos pacientiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu ir saņemti 4 ziņojumi par makrofāgu aktivācijas sindromu.

Pēcreģistrācijas periodā ir bijuši ziņojumi par iekaisīgu zarnu slimību un uveītu pacientiem ar JIA, kuri tika ārstēti ar etanerceptu, tajā skaitā ļoti mazs gadījumu skaits, kas liecināja par pozitīvu terapijas atsākšanu (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Nevēlamās blakusparādības pediatriskiem pacientiem ar perēkļveida psoriāzi

48 nedēļas ilgā pētījumā 211 bērniem vecumā no 4 līdz 17 gadiem ar perēkļveida psoriāzi, ziņotās nevēlamās blakusparādības bija līdzīgas tām, kas novērotas iepriekšējos pētījumos pieaugušajiem ar perēkļveida psoriāzi.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par

jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Klīnisko pētījumu laikā pacientiem ar reimatoīdo artrītu nekonstatēja no devas atkarīgu toksicitāti. Lielākā deva, kas novērtēta, bija intravenoza 32 mg/m2 piesātinošā deva, pēc kuras subkutāni ievadīja 16 mg/m2 devu divas reizes nedēļā. Viens pacients ar reimatoīdo artrītu kļūdaini ievadīja sev subkutāni 62 mg etanercepta divas reizes nedēļā 3 nedēļas bez nevēlamu blakusparādību attīstības. Etanercepta antidots nav zināms.

5.FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: imūnsupresanti, audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-α) inhibitori, ATĶ kods: L04AB01

Benepali ir līdzīgas bioloģiskas izcelsmes zāles. Sīkāka informācija ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.

Audzēja nekrozes faktors (TNF) ir galvenais citokīns, kas piedalās reimatoīdā artrīta iekaisuma procesā. Paaugstināts TNF līmenis tika konstatēts arī psoriātiskā artrīta pacientu sinoviālajā šķidrumā un psoriātiskajos ādas bojājumos, kā arī ankilozējošā spondilīta pacientu serumā un sinoviālajos audos. Perēkļveida psoriāzes gadījumā iekaisuma šūnu, tajā skaitā T šūnu, infiltrācijas process izraisa TNF līmeņa paaugstināšanos psoriātiskajā bojājumā, salīdzinot ar tā līmeni neskartajā ādas apvidū. Etanercepts konkurējoši inhibē TNF saistīšanos pie tā receptoriem uz šūnas virsmas un tādējādi nomāc TNF bioloģisko aktivitāti. TNF un limfotoksīns ir iekaisumu veicinoši citokīni, kas saistās ar diviem dažādiem šūnas virsmas receptoriem – 55 kilodaltonu (p55) un 75 kilodaltonu (p75) audzēja nekrozes faktora receptoriem (TNFR). Abi TNFR organismā dabiski pastāv gan ar membrānu saistītā, gan šķīstošā veidā. Uzskata, ka TNF bioloģisko aktivitāti regulē šķīstošie TNFR.

TNF un limfotoksīns pastāv galvenokārt homotrimēru veidā, un to bioloģiskā aktivitāte atkarīga no krusteniskas saistīšanās ar šūnas virsmas TNFR. Dimēriskiem šķīstošiem receptoriem, piemēram, etanerceptam, ir lielāka afinitāte pret TNF, salīdzinot ar monomēriskiem receptoriem, un tie izteikti spēcīgāk konkurējoši inhibē TNF saistīšanos ar tā šūnu receptoriem. Turklāt, izmantojot imūnglobulīna Fc vietu par saistošo elementu dimēriska receptora konstrukcijā, tiek nodrošināts ilgāks seruma eliminācijas pusperiods.

Darbības mehānisms

Daudzus no reimatoīdā artrīta un ankilozējošā spondilīta locītavu bojājumiem un ādas bojājumus perēkļveida psoriāzes gadījumā izraisa iekaisumu veicinošo mediatoru molekulas, kuras ir TNF kontrolētas sistēmas sastāvdaļa. Uzskata, ka etanercepta darbības mehānisms ir TNF saistīšanās pie šūnu virsmas TNFR konkurējoša inhibēšana, novēršot TNF mediēto šūnu atbildes reakciju TNF bioloģiskas inaktivēšanas dēļ. Etanercepts var arī modulēt bioloģiskās atbildes reakcijas, ko kontrolē papildu molekulas (piemēram, citokīni, adhēzijas molekulas vai proteināzes), kuru darbību ierosina vai regulē TNF.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Šajā sadaļā apkopoti dati no četriem randomizētiem, kontrolētiem reimatoīdā artrīta pētījumiem pieaugušajiem, viena psoriātiskā artrīta pētījuma pieaugušajiem, viena ankilozējošā spondilīta pētījuma pieaugušajiem, viena neradiogrāfiska aksiālā spondiloartrīta pētījuma pieaugušajiem, četriem perēkļveida psoriāzes pētījumiem pieaugušajiem, trijiem juvenīlā idiopātiskā artrīta pētījumiem un viena perēkļveida psoriāzes pētījuma pediatriskiem pacientiem.

Pieaugušie pacienti ar reimatoīdo artrītu

Etanercepta efektivitāti izvērtēja randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā. Pētījumā izvērtēja 234 pieaugušos pacientus ar aktīvu reimatoīdo artrītu, kuriem ir bijusi neveiksmīga terapija ar vismaz vienu, bet ne vairāk kā četriem slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem (SMPL). Etanercepta vai placebo 10 mg un 25 mg devas ievadīja subkutāni divas reizes nedēļā 6 mēnešus pēc kārtas. Šī kontrolētā pētījuma rezultātus izteica kā reimatoīdā artrīta procentuālo uzlabošanos (%), izmantojot Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas (American College of Rheumatology – ACR) atbildes reakcijas kritērijus.

ACR 20 un ACR 50 atbildes reakcijas biežāk novēroja pacientiem, kuri 3 un 6 mēnešus tika ārstēti ar etanerceptu, salīdzinot ar placebo ārstētiem pacientiem (ACR 20: etanercepts 62% un 59%, placebo 23% un 11% attiecīgi 3. un 6. mēnesī; ACR 50: etanercepts 41% un 40%, placebo 8% un 5% attiecīgi 3. un 6. mēnesī; p <0,01 etanercepts, salīdzinot ar placebo visos trīs laika punktos gan ACR 20, gan ACR 50 atbildes reakcijai).

Aptuveni 15% pacientu, kuri saņēma etanerceptu sasniedza ACR 70 atbildes reakciju 3. un 6. mēnesī, salīdzinot ar mazāk nekā 5% pacientu placebo grupā. Pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīnisku atbildes reakciju parasti novēroja 1 - 2 nedēļu laikā pēc terapijas uzsākšanas un gandrīz vienmēr to novēroja pēc 3 mēnešiem. Novēroja no devas atkarīgu atbildes reakciju – rezultāti pēc 10 mg devas lietošanas bija labāki par rezultātiem pēc placebo lietošanas, bet sliktāki nekā rezultāti pēc 25 mg devas lietošanas. Etanercepts bija nozīmīgi labāks nekā placebo pēc visiem ACR kritēriju komponentiem, kā arī pēc citiem reimatoīdā artrīta slimības aktivitātes rādītājiem, kas nav iekļauti ACR atbildes reakcijas kritērijos, piemēram, rīta stīvuma. Pētījuma laikā ik pēc 3 mēnešiem tika aizpildīta Veselības novērtējuma anketa (Health Assessment Questionnaire – HAQ), kas ietvēra darbnespējas, vitalitātes, psihiskās veselības, vispārējā veselības stāvokļa un ar artrītu saistītā veselības stāvokļa apakšsadaļas. Ar etanerceptu ārstētiem pacientiem, salīdzinot ar placebo, 3. un 6. mēnesī uzlabojās rezultāti visās HAQ apakšsadaļās.

Pēc etanercepta lietošanas pārtraukšanas artrīta simptomi parasti atkārtojās mēneša laikā. Pamatojoties uz atklāto pētījumu rezultātiem, atkārtota etanercepta terapijas uzsākšana pēc līdz pat 24 mēnešu pārtraukšanas izraisīja tādu pašu atbildes reakciju kā pacientiem, kuri saņēma etanercepta terapiju bez pārtraukuma. Nepārtrauktu, ilgstošu atbildes reakciju līdz pat 10 gadiem novēroja atklātos pētījuma pagarinājumos, ja pacienti saņēma etanerceptu bez pārtraukuma.

Etanercepta efektivitāti salīdzināja ar metotreksāta efektivitāti randomizētā, aktīvi kontrolētā pētījumā, kur kā primārais mērķa kritērijs 632 pieaugušiem pacientiem ar aktīvu reimatoīdo artrītu (slimības ilgums <3 gadi), kuri nekad nav saņēmuši metotreksātu, bija maskēts radioloģisks novērtējums. Etanercepta vai placebo 10 mg un 25 mg devas ievadīja subkutāni (s.c.) divas reizes nedēļā līdz

24 mēnešiem. Pētījuma pirmo 8 pētījuma nedēļu laikā metotreksāta devu palielināja no 7,5 mg nedēļā līdz maksimāli 20 mg nedēļā un turpināja lietot līdz 24 mēnešus. Klīniskā uzlabošanās, tajā skaitā iedarbības sākums 2 nedēļu laikā, lietojot 25 mg etanercepta, bija līdzīga kā iepriekšējos pētījumos un saglabājās laika posmā līdz 24 mēnešiem. Sākotnējā stāvoklī pacientiem bija vidēji izteikta darbnespēja, vidējais HAQ punktu skaits bija 1,4 - 1,5. Ārstēšana ar 25 mg etanerceptu izraisīja ievērojamu uzlabošanos pēc 12 mēnešiem, aptuveni 44% pacientu sasniedza normālu HAQ punktu skaitu (mazāk nekā 0,5). Šis ieguvums saglabājās pētījuma 2. gadā.

Šajā pētījumā locītavu strukturālo bojājumu vērtēja radioloģiski un izteica kā izmaiņas kopējā Sharp novērtējuma punktu skaitā (Total Sharp Score – TSS) un tās komponentos, eroziju novērtējuma punktu skaitā un locītavas spraugas sašaurināšanās novērtējuma punktu skaitā (Joint Space Narrowing score – JSN). Plaukstu/plaukstu locītavu un pēdu radioloģiskos izmeklējumus veica pētījuma sākumā, pēc 6, 12 un 24 mēnešiem. Etanercepta 10 mg deva konsekventi mazāk ietekmēja strukturālo bojājumu nekā 25 mg deva. Etanercepta 25 mg deva bija ievērojami pārāka par metotreksātu, vērtējot pēc eroziju novērtējuma punktu skaita pēc 12 un 24 mēnešiem. Atšķirība starp TSS un JSN nebija statistiski nozīmīga starp metotreksātu un 25 mg etanercepta. Rezultāti attēloti grafikā turpmāk.

Radioloģiskā slimības progresēšana: etanercepta un metotreksāta salīdzinājums pacientiem ar <3 gadus ilgu RA

Citā aktīvi kontrolētā, dubultmaskētā, randomizētā pētījumā 682 pieaugušiem pacientiem ar aktīvu reimatoīdo artrītu, kas ildzis no 6 mēnešiem līdz 20 gadiem (mediāna 5 gadi), un kuriem novērota neapmierinoša atbildes reakcija uz vismaz vienu no slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem (SMPL), izņemot metotreksātu, tika salīdzināta klīniskā efektivitāte, drošums un radioloģiskā slimības progresēšana, ārstējot ar etanercepta monoterapiju (25 mg divas reizes nedēļā), metotreksāta monoterapiju (7,5 - 20 mg nedēļā, devas mediāna 20 mg) un vienlaicīgi uzsāktu etanercepta un metotreksāta kombināciju.

Pacientiem kombinētās etanercepta un metotreksāta terapijas grupā bija nozīmīgi lielākas ACR 20, ACR 50 un ACR 70 atbildes reakcijas un DAS un HAQ punktu skaita palielināšanās gan 24. nedēļā, gan 52. nedēļā, salīdzinot ar pacientiem no jebkuras monoterapijas grupas (rezultāti parādīti tabulā turpmāk). Arī pēc 24 mēnešiem novēroja nozīmīgas etanercepta un metotreksāta kombinācijas priekšrocības, salīdzinot ar etanercepta monoterapiju vai metotreksāta monoterapiju.

Klīniskās efektivitātes rezultāti 12. mēnesī: etanercepta, metotreksāta un etanercepta kombinācijas ar metotreksātu salīdzinājums pacientiem ar RA, kas ilgst no 6 mēnešiem līdz 20 gadiem

Mērķa kritērijs

 

Metotreksāts

Etanercepts

Etanercepts +

 

metotreksāts

 

(n = 228)

(n = 223)

 

 

(n = 231)

 

 

 

 

ACR atbildes

ACR 20

58,8%

65,5%

74,5%†, Φ

reakcijaa

ACR 50

36,4%

43,0%

63,2%†, Φ

 

ACR 70

16,7%

22,0%

39,8%†, Φ

DAS

(Punktu skaitsb)

5,5

5,7

5,5

 

Sākotnējais

 

 

 

 

stāvoklis

 

 

 

 

(Punktu skaitsb)

3,0

3,0

2,3†, Φ

 

52. nedēļā

 

 

 

 

Remisijac

14%

18%

37%†, Φ

HAQ

Sākotnējais

1,7

1,7

1,8

 

stāvoklis

 

 

 

 

52. nedēļa

1,1

1,0

0,8†, Φ

a Pacienti, kuri nepabeidza pilnu 12 mēnešu pētījumu, klasificēti kā pacienti bez atbildes reakcijas.

b Slimības aktivitātes punktu skaits (Disease Activity Score – DAS) ir vidējās vērtības.

c Remisija ir definēta kā DAS <1,6.

 

 

 

 

 

 

 

Pāru salīdzinājuma p vērtības: † = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar metotreksātu un Φ = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar etanerceptu.

Radioloģiskā slimības progresēšana 12. mēnesī bija nozīmīgi mazāka etanercepta grupā nekā metotreksāta grupā, bet kombinētās terapijas rādītāji bija nozīmīgi labāki par jebkuru monoterapiju, samazinot radioloģisko progresēšanu (skatīt grafiku turpmāk).

Radioloģiskā slimības progresēšana: etanercepta, metotreksāta un etanercepta kombinācijas ar metotreksātu salīdzinājums pacientiem ar RA, kas ilgst no 6 mēnešiem līdz 20 gadiem

(12 mēnešu rezultāti)

Pāru salīdzinājuma p vērtības: * = p <0,05 salīdzinot etanerceptu ar metotreksātu, † = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar metotreksātu un Φ = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar etanerceptu.

Arī pēc 24 mēnešiem novēroja nozīmīgas etanercepta un metotreksāta kombinācijas priekšrocības, salīdzinot ar etanercepta monoterapiju vai metotreksāta monoterapiju. Līdzīgi nozīmīgu etanercepta monoterapijas priekšrocību, salīdzinot ar metotreksāta monoterapiju novēroja arī pēc 24 mēnešiem.

Analīzē, kurā visus pacientus, kuri jebkāda iemesla dēļ pārtrauca dalību pētījumā, uzskatīja

par pacientiem ar slimības progresēšanu, pacientu bez slimības progresēšanas (TSS izmaiņas ≤0,5) procentuālais īpatsvars pēc 24 mēnešiem bija lielāks etanercepta kombinācijas ar metotreksātu grupā, salīdzinot ar etanercepta monoterapijas un metotreksāta monoterapijas grupu (attiecīgi 62%, 50% un 36%; p <0,05). Atšķirība starp etanercepta monoterapiju un metotreksāta monoterapiju arī bija nozīmīgas (p <0,05). No pacientiem, kuri pētījuma laikā pabeidza pilnu 24 mēnešu terapiju, slimības neprogresēšanas rādītāji bija attiecīgi 78%, 70% un 61%.

Dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā 420 pacientiem ar aktīvu RA tika novērtēta 50 mg etanercepta (divas 25 mg subkutānas injekcijas) vienu reizi nedēļā lietošanas efektivitāte un drošums. Šajā pētījumā 53 pacienti saņēma placebo, 214 pacienti saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā un 153 pacienti saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā. Abu etanercepta dozēšanas shēmu drošuma un efektivitātes profils bija līdzīgs, salīdzinot ietekmi uz RA pazīmēm un simptomiem

8. nedēļā. 16. nedēļā iegūtie dati neliecināja par abu dozēšanas shēmu līdzvērtīgumu.

Pieaugušie pacienti ar psoriātisku artrītu

Etanercepta efektivitāti izvērtēja randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā

205 pacientiem ar psoriātisku artrītu. Pacienti bija vecumā no 18 līdz 70 gadiem ar aktīvu psoriātisku artrītu (≥3 pietūkušas locītavas un ≥3 sāpīgas locītavas), kas izpaudās kā vismaz viena no šādām

formām: (1) skartas distālās starpfalangu locītavas (distal interphalangeal – DIP); (2) poliartikulārs artrīts (reimatoīdo mezgliņu trūkums un psoriāze); (3) arthritis mutilans; (4) asimetrisks psoriātisks artrīts vai (5) spondilītam līdzīgas ankilozes. Pacientiem bija arī perēkļveida psoriāze ar mērķa bojājumu ≥2 cm diametrā.

Pacienti bija iepriekš ārstēti ar NPL (86%), SMPL (80%) un kortikosteroīdiem (24%). Pacienti, kuri saņēma metotreksāta terapiju (stabili ≥2 mēnešus), varēja turpināt stabilas metotreksāta devas

≤25 mg/nedēļā lietošanu. Etanercepta deva 25 mg (pamatojoties uz devu noteikšanas pētījumiem reimatoīdā artrīta pacientiem) vai placebo tika ievadīti subkutāni divas reizes nedēļā 6 mēnešus. Dubultmaskētā pētījuma beigās pacienti varēja piedalīties ilgtermiņa atklātā pētījuma pagarinājumā ar kopējo ilgumu līdz 2 gadiem.

Klīniskās atbildes reakcijas tika izteiktas kā pacientu procentuālais īpatsvars, kas sasniedza ACR 20, ACR 50 un ACR 70 atbildes reakciju, un Psoriātiskā artrīta atbildes reakcijas kritēriju (Psoriatic Arthritis Response Criteria – PsARC) uzlabošanās. Rezultāti ir apkopoti tabulā turpmāk.

Psoriātiskā artrīta pacientu atbildes reakcijas placebo kontrolētā pētījumā

Psoriātiskā artrīta atbildes reakcija

Pacientu procentuālais īpatsvars

Placebo

Etanerceptsa

 

 

n = 104

n = 101

ACR 20

3. mēnesis

59b

 

6. mēnesis

50b

ACR 50

3. mēnesis

38b

 

6. mēnesis

37b

ACR 70

3. mēnesis

11b

 

6. mēnesis

9c

PsARC

3. mēnesis

72b

 

6. mēnesis

70b

a 25 mg etanercepta s.c. divas reizes nedēļā. b p <0,001, etanercepts, salīdzinot ar placebo. c p <0,01, etanercepts, salīdzinot ar placebo.

Psoriātiskā artrīta pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīniska atbildes reakcija bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 4 nedēļām), un tā saglabājās visu 6 ārstēšanās mēnešu laikā. Etanercepts bija būtiski labāks par placebo visos slimības aktivitātes mērījumos (p <0,001), un atbildes reakcijas bija līdzīgas gan lietojot vienlaicīgi metotreksāta terapiju, gan bez tās. Psoriātiskā artrīta pacientu dzīves kvalitāti izvērtēja katrā laika punktā, izmantojot HAQ darbnespējas indeksu. Darbnespējas indeksa punktu skaits visos laika punktos bija nozīmīgi uzlabojies ar etanerceptu ārstētiem psoriātiskā

artrīta pacientiem salīdzinājumā ar placebo (p <0,001).

Psoriātiskā artrīta pētījumā novērtēja radiogrāfiskās izmaiņas. Plaukstu un plaukstu locītavu radioloģiskos izmeklējumus veica sākotnējā stāvoklī un 6., 12., un 24. mēnesī. Modificētais TSS pēc 12 mēnešiem ir norādīts tabulā turpmāk. Analīzē, kurā visus pacientus, kuri jebkāda iemesla dēļ bija pārtrauca dalību pētījumā, uzskatīja par pacientiem ar slimības progresēšanu, pacientu bez slimības progresēšanas (TSS izmaiņas ≤0,5) procentuālais īpatsvars pēc 12 mēnešiem bija lielāks etanercepta grupā, salīdzinot ar placebo grupu (attiecīgi 73%, salīdzinot ar 47%; p <0,001). Etanercepta ietekme uz radiogrāfisku slimības progresēšanu saglabājās pacientiem, kuri turpināja terapiju otra gada laikā. Perifēro locītavu bojājumu palēnināšanos novēroja pacientiem ar poliartikulāru simetrisku locītavu bojājumu.

Vidējās (SE) izmaiņas kopējā Sharp novērtējuma punktu skaitā salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli

Laiks

Placebo

Etanercepts

(n = 104)

(n = 101)

 

12. mēnesis

1,00 (0,29)

-0,03 (0,09)a

SE = standarta kļūda.

 

 

a p = 0,0001.

 

 

Ārstēšana ar etanerceptu uzlaboja fizisko funkciju dubultmaskētā periodā, un šī labvēlīgā ietekme saglabājās ilgtermiņa iedarbības laikā līdz pat 2 gadiem.

Dati par etanercepta efektivitāti pacientiem ar ankilozējošam spondilītam līdzīgām un arthritis mutilans psoriātiskām artropātijām nav pietiekami, jo pētīto pacientu skaits ir mazs.

Pētījumi pacientiem ar psoriātisku artrītu, lietojot dozēšanas shēmu 50 mg vienu reizi nedēļā, nav veikti. Pierādījumi par dozēšanas shēmas vienu reizi nedēļā efektivitāti šajā pacientu populācijā pamatojās uz pētījuma datiem pacientiem ar ankilozējošo spondilītu.

Pieaugušie pacienti ar ankilozējošo spondilītu

Etanercepta efektivitāti ankilozējošā spondilīta pacientiem novērtēja 3 randomizētos, dubultmaskētos pētījumos, kur etanercepta lietošanu 25 mg divas reizes nedēļā salīdzināja ar placebo. Kopumā tika iekļauts 401 pacients, 203 no kuriem bija ārstēti ar etanerceptu. Lielākajā no šiem pētījumiem

(n = 277) tika iesaistīti pacienti vecumā no 18 līdz 70 gadiem, kuriem bija ankilozējošais spondilīts, kas tika definēts kā ≥30 punkti pēc Vizuālās analogu skalas (VAS), vērtējot locītavu rīta stīvuma vidējo ilgumu un intensitāti, kā arī ≥30 punkti pēc VAS, vērtējot vismaz 2 no 3 turpmāk minētajiem rādītājiem: pacienta vispārējais novērtējums; VAS punktu skaits, izvērtējot muguras sāpes naktī un kopējās muguras sāpes; vidējais punktu skaits no 10 jautājumiem Bāta ankilozējošā spondilīta funkcionālajā indeksā (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI). Pacienti, kuri saņēma SMPL, NPL vai kortikosteroīdus, varēja turpināt to lietošanu stabilās devās. Pacienti ar pilnīgu mugurkaula ankilozi netika iekļauti šajā pētījumā. 138 pacientiem 6 mēnešus divas reizes nedēļā ievadīja etanercepta devas 25 mg (pamatojoties uz devu noteikšanas pētījumiem reimatoīdā artrīta pacientiem) vai placebo.

Efektivitātes primārais rādītājs (ASAS 20) bija ≥20% uzlabošanās vismaz 3 no 4 skalas Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) kategorijām (pacientu vispārējais novērtējums, muguras sāpes, BASFI un iekaisums) un nepasliktināšanās pārējās kategorijās. ASAS 50 un ASAS 70 atbildes reakcijas novērtējumam izmantoja tos pašus kritērijus attiecīgi ar 50% uzlabošanos un 70% uzlabošanos.

Salīdzinot ar placebo, ārstēšana ar etanerceptu nozīmīgi uzlaboja ASAS 20, ASAS 50 un ASAS 70 jau 2 nedēļas pēc terapijas uzsākšanas.

Ankilozējošā spondilīta pacientu atbildes reakcijas placebo kontrolētā pētījumā

 

Pacientu procentuālais īpatsvars

Ankilozējošā spondilīta atbildes

Placebo

Etanercepts

reakcija

n = 139

n = 138

ASAS 20

 

 

2 nedēļas

46a

3 mēneši

60a

6 mēneši

58a

ASAS 50

 

 

2 nedēļas

24a

3 mēneši

45a

6 mēneši

42a

ASAS 70

 

 

2 nedēļas

12b

3 mēneši

29b

6 mēneši

28b

a p < 0,001, etanercepts, salīdzinot ar placebo. b p = 0,002, etanercepts, salīdzinot ar placebo.

Ankilozējošā spondilīta pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīniska atbildes reakcija bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 2 nedēļām), un tā saglabājās visu 6 ārstēšanās mēnešu laikā. Atbildes reakcijas bija līdzīgas pacientiem, kuri sākotnējā stāvoklī saņēma papildu terapijas un kuri nesaņēma.

Līdzīgus rezultātus ieguva 2 mazākos ankilozējošā spondilīta pētījumos.

Ceturtā pētījumā 50 mg etanercepta (divas 25 mg subkutānas injekcijas) vienu reizi nedēļā lietošanas efektivitāte un drošums tika novērtēti dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā 356 pacientiem ar aktīvu ankilozējošu spondilītu. Drošuma un efektivitātes profili, lietojot devu shēmu 50 mg vienu reizi nedēļā un 25 mg divas reizes nedēļā, bija līdzīgi.

Pieaugušie pacienti ar neradiogrāfisku aksiālo spondiloartrītu

Etanercepta efektivitāti pacientiem ar neradiogrāfisku aksiālu spondiloartrītu (nr-AxSpa) novērtēja randomizētā, 12 nedēļu dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā. Pētījumā izvērtēja

215 pieaugušos pacientus (modificētā terapijai paredzēto pacientu populācija) ar aktīvu nr-AxSpa (vecumā no 18 līdz 49 gadiem), kas definēti kā pacienti, kuri atbilda aksiāla spondiloartrīta ASAS klasifikācijas kritērijiem, bet neatbilda AS modificētajiem Ņujorkas kritērijiem. Pacientiem bija jābūt arī neatbilstošai atbildes reakcijai uz diviem vai vairākiem NPL vai to nepanesība. Dubultmaskētā periodā pacienti 12 nedēļas saņēma 50 mg etanercepta vai placebo katru nedēļu. Efektivitātes primārais rādītājs (ASAS 40) bija 40% uzlabošanās vismaz trijās no četrām ASAS skalas kategorijām un nepasliktināšanās pārējās kategorijās. Pēc dubultmaskētā perioda sekoja atklātais periods, kurā visi pacienti saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā vēl 92 nedēļas. Lai novērtētu iekaisuma pakāpi, sākuma stāvoklī un 12. un 104. terapijas nedēļā tika veikti iliosakrālās locītavas un mugurkaula MR izmeklējumi.

Salīdzinot ar placebo, ārstēšana ar etanerceptu nozīmīgi uzlaboja ASAS 40, ASAS 20 un ASAS 5/6. Nozīmīgu uzlabošanos novēroja arī attiecībā uz ASAS daļēju remisiju un BASDAI 50. Rezultāti 12. nedēļā norādīti tabulā zemāk.

Efektivitātes atbildes reakcija placebo kontrolētā nr-AxSpa pētījumā: mērķa kritēriju sasniegušo pacientu procentuālais īpatsvars

Dubultmaskētās klīniskās atbildes

Placebo

Etanercepts

reakcijas 12. nedēļā

n = no 106 līdz 109*

n = no 103 līdz 105*

ASAS** 40

15,7

32,4b

ASAS 20

36,1

52,4c

10,4

33,0a

ASAS daļēja remisija

11,9

24,8c

BASDAI***50

23,9

43,8b

*Daži pacienti nesniedza pilnīgu informāciju par katru mērķa kritēriju.

**ASAS=Starptautiskā spondiloartrīta novērtējumu sabiedrība (Assessments in Spondyloarthritis International Society).

***Bāta ankilozējošā spondilīta slimības aktivitātes indekss (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).

a: p <0,001, b: <0,01 un c: <0,05; attiecīgi starp etanerceptu un placebo.

Pēc 12 terapijas nedēļām bija statistiski nozīmīga Kanādas spondiloartrīta pētniecības konsorcija (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada – SPARCC) rādītāju uzlabošanās ileosakrālajā locītavā (ISL), ko noteica ar MRI pacientiem, kuri saņēma etanerceptu. Koriģētās vidējās izmaiņas salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli bija 3,8 ar etanerceptu ārstētiem pacientiem (n = 95), salīdzinot ar 0,8 ar placebo ārstētiem pacientiem (n = 105) (p <0,001). Pēc 104 terapijas nedēļām SPARCC rādītāju, ko noteica ar MRI visiem etanercepta lietotājiem, vidējās izmaiņas no izejas stāvokļa bija 4,64 ISL (n = 153) un 1,40 mugurkaulam (n = 154).

Salīdzinot ar placebo, etanercepts no sākotnējā stāvokļa līdz 12. nedēļai statistiski nozīmīgi vairāk uzlaboja lielāko daļu ar veselību saistīto dzīves kvalitātes un fiziskās funkcijas novērtējumu, tajā skaitā BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), EuroQol 5D vispārējā veselības stāvokļa novērtējumu (EuroQol 5D Overall Health State Score) un SF-36 fizikāla komponenta novērtējumā (SF-36 Physical Component Score).

Nr-AxSpa pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīniska atbildes reakcija bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 2 nedēļām), un tā saglabājās visu 2 terapijas gadu laikā. Šajā 2 terapijas gadu laikā turpinājās arī ar veselības stāvokli saistītās dzīves kvalitātes un fizisko funkciju rādītāju uzlabošanās. 2 gadu laikā netika atklāti jauni dati saistībā ar zāļu drošumu. Pēc 104 terapijas nedēļām 8 pacientiem mugurkaula rentgenizmeklējumos novēroja uzlabošanos līdz 2. bilaterālai pakāpei, kas atbilstoši modificētajiem Ņujorkas radioloģiskiem kritērijiem liecina par aksiālo spondiloartropātiju.

Pieaugušie pacienti ar perēkļveida psoriāzi

Etanercepts ir ieteicams lietošanai pacientiem, kā norādīts 4.1. apakšpunktā. Pacienti, kuriem „nenovēro atbildes reakciju” attiecīgajā populācijā, ir pacienti ar nepietiekamu atbildes reakciju (PASI <50 vai PGA mazāks nekā „labs”) vai tie, kuriem terapijas laikā slimība pasliktinājās un kuri pietiekami ilgu laiku saņēma vismaz visas trīs galvenās pieejamās sistēmiskās terapijas adekvātas devas, lai varētu novērtēt atbildes reakciju.

Etanercepta efektivitāti salīdzinājumā ar citām sistēmiskajām terapijām pacientiem ar vidēji smagu vai smagu psoriāzi (kurai bija atbildes reakcija uz ārstēšanu ar citām sistēmiskajām terapijām) nenovērtēja pētījumos, tieši salīdzinot etanerceptu ar citām sistēmiskajām terapijām. Tā vietā etanercepta drošumu un efektivitāti izvērtēja četros randomizētos, dubultmaskētos, placebo kontrolētos pētījumos. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs visos četros pētījumos bija pacientu procentuālais īpatsvars katrā terapijas grupā, kuri 12. nedēļā sasniedza PASI 75 (t.i., Psoriāzes laukuma un smaguma indeksa (Psoriasis Area and Severity Index – PASI) novērtējuma punktu skaita uzlabošanās vismaz par 75%, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli).

1. pētījums bija 2. fāzes pētījums pacientiem ≥18 gadu vecumā ar aktīvu, bet klīniski stabilu, perēkļveida psoriāzi, kas aptvēra ≥10% no ķermeņa virsmas laukuma. Simts divpadsmit (112) pacienti

tika randomizēti, lai saņemtu etanercepta devu 25 mg (n = 57) vai placebo (n = 55) divas reizes nedēļā 24 nedēļas.

2.pētījumā novērtēja 652 pacientus ar hronisku perēkļveida psoriāzi, lietojot tos pašus iekļaušanas kritērijus kā 1. pētījumā, un papildus kritērijs – minimālais psoriāzes laukuma un smaguma indekss (PASI) skrīninga laikā bija 10. Etanerceptu ievadīja devās 25 mg vienu reizi nedēļā, 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg divas reizes nedēļā 6 mēnešus pēc kārtas. Dubultmaskētā ārstēšanas perioda pirmās 12 nedēļas pacienti saņēma placebo vai vienu no trīs iepriekš minētajām etanercepta devām. Pēc 12 ārstēšanas nedēļām pacienti placebo grupā sāka ārstēšanu ar maskētu etanerceptu (25 mg divas reizes nedēļā); pacienti aktīvās terapijas grupā līdz 24. nedēļai turpināja ārstēšanu ar devu, kādu tiem noteica sākotnējās randomizācijas laikā.

3.pētījumā novērtēja 583 pacientus, lietojot tos pašus iekļaušanas kritērijus kā 2. pētījumā. Šajā pētījumā pacienti 12 nedēļas saņēma etanercepta 25 mg vai 50 mg devu vai placebo divas reizes nedēļā, un pēc tam visi pacienti papildus 24 nedēļas atklāta pētījuma laikā saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā.

4.pētījumā novērtēja 142 pacientus, lietojot līdzīgus iekļaušanas kritērijus kā 2. un 3. pētījumā. Pacienti šā pētījumā pacienti 12 nedēļas saņēma etanercepta devu 50 mg vai placebo vienu reizi nedēļā, un pēc tam visi pacienti papildus 12 nedēļas atklāta pētījuma laikā saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā.

1.pētījuma 12. nedēļā etanercepta terapijas grupā nozīmīgi lielākam pacientu procentuālajam īpatsvaram novēroja atbildes reakciju PASI 75 (30%), salīdzinot ar placebo grupu (2%) (p <0,0001).

24.nedēļā 56% pacientu etanercepta terapijas grupā sasniedza PASI 75, salīdzinot ar 5% pacientu placebo grupā. 2., 3. un 4. pētījuma galvenie rezultāti norādīti tabulā zemāk.

Pacientu ar psoriāzi atbildes reakcijas 2., 3. un 4. pētījumā

 

 

 

2. pētījums

 

3. pētījums

 

 

4. pētījums

 

 

 

Etanercepts

 

 

Etanercepts

 

 

Etanercepts

 

Place

25 mg divas

50 mg divas

Placebo

25 mg

50 mg

Place

 

50 mg

50 mg

Atbildes

bo

divas

divas

bo

 

vienu

vienu

reizes nedēļā

reizes nedēļā

 

reizes

reizes

 

reizi

reizi

reakcija

 

 

 

 

 

 

nedēļā

nedēļā

 

 

nedēļā

nedēļā

(%)

 

 

 

 

 

 

 

 

n =

n =

n =

n =

n =

n = 193

n =

n =

n = 46

 

n = 96

n = 90

 

 

 

 

 

12.

12.

24.

12.

24.

12.

12.

12.

12.

12.

24.

 

ned.

ned.

ned.a

ned.

ned.a

ned.

ned.

ned.

ned.

 

ned.

ned.a

PASI 50

58*

74*

64*

77*

69*

PASI 75

34*

49*

34*

49*

38*

DSGAb,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Izzudis

 

34*

 

49*

 

 

39*

57*

 

39*

 

vai

gandrīz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

izzudis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* p ≤ 0,0001, salīdzinot ar placebo

a 2. un 4. pētījuma 24. nedēļā netika veikti statistiski salīdzinājumi ar placebo grupu, jo attiecīgā placebo grupa etanerceptu 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā sāka saņemt no 13. līdz 24. nedēļai.

b Statisks dermatologu vispārējs novērtējums (Dermatologist Static Global Assesment – DSGA). „Izzudis" vai „gandrīz izzudis” ir definēts kā 0 vai 1 skalā no 0 līdz 5.

Perēkļveida psoriāzes pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, nozīmīga atbildes reakcija salīdzinājumā ar placebo bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 2 nedēļām), un tā saglabājās visu 24 ārstēšanās nedēļu laikā.

2.pētījumā bija arī zāļu lietošanas pārtraukuma periods, kad pacienti, kuri 24. nedēļā sasniedza PASI uzlabošanos vismaz 50%, terapiju pārtrauca. Pārtraucot ārstēšanu, pacientus novēroja, vai nerodas rikošeta efekts (PASI ≥150%, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli) un kāds ir laiks līdz recidīvam (definēts kā terapijas rezultātu, kas sasniegti laikā no sākotnējā stāvokļa līdz 24. nedēļai, samazināšanās vismaz par pusi). Terapijas pārtraukšanas periodā psoriāzes simptomi pakāpeniski atjaunojās, un laika līdz slimības recidīvam mediāna bija 3 mēneši. Slimības rikošeta uzliesmojumu un ar psoriāzi saistītas nevēlamās blakusparādības nenovēroja. Tika atklāti daži pierādījumi, kas liecināja par atkārtotas etanercepta terapijas ieguvumu pacientiem, kuriem sākumā bija atbildes reakcija uz terapiju.

3.pētījumā lielākā daļa pacientu (77%), kuri sākumā tika randomizēti, lai saņemtu 50 mg divas reizes nedēļā un kuriem etanercepta deva 12. nedēļā tika samazināta līdz 25 mg divas reizes nedēļā, saglabāja atbildes reakciju PASI 75 līdz 36. nedēļai. Pacientiem, kuri saņēma 25 mg divas reizes nedēļā visu pētījuma laiku, PASI 75 atbildes reakcija pakāpeniski uzlabojās laika posmā no 12. līdz 36. nedēļai.

4.pētījuma 12. nedēļā etanercepta terapijas grupā lielākam pacientu procentuālajam īpatsvaram novēroja atbildes reakciju PASI 75 (38%), salīdzinot ar placebo grupu (2%) (p <0,0001). Pacientiem, kuri visu pētījumu saņēma 50 mg vienu reizi nedēļā, efektivitātes atbildes reakcijas turpināja uzlaboties, un 71% 24. nedēļā sasniedza PASI 75.

Ilgtermiņa (līdz 34 mēnešiem) atklātos pētījumos, kuros etanerceptu ievadīja bez pārtraukumiem, klīniskās atbildes reakcijas saglabājās, un drošums bija salīdzināms ar īslaicīgos pētījumos novēroto.

Klīnisko pētījumu datu analīzē neatklāja nekādus slimības sākotnējā stāvokļa rādītājus, kas palīdzētu klīnicistiem izvēlēties vispiemērotāko devu lietošanas veidu (periodiski vai pastāvīgi). Līdz ar to izvēlei starp periodisku vai pastāvīgu terapiju jāpamatojas uz ārsta izvērtējumu un pacienta individuālajām vajadzībām.

Antivielas pret etanerceptu

Dažiem ar etanerceptu ārstētiem pacientiem serumā konstatēja antivielas pret etanerceptu. Visas šīs antivielas parasti nebija neitralizējošās un pēc laika izzuda. Antivielu veidošanās nekorelē ar klīnisko atbildes reakciju vai nevēlamām blakusparādībām.

Pediatriskā populācija

Pediatriskie pacienti ar juvenīlu idiopātisku artrītu

Etanercepta lietošanas drošums un efektivitāte tika pētīta divdaļīgā pētījumā 69 pediatriskiem pacientiem ar poliartikulāras norises gaitas juvenīlu idiopātisku artrītu, kuriem bija atšķirīgi juvenīlā idiopātiskā artrīta sākuma veidi (poliartrīts, oligoartrīts, sistēmisks sākums). Pētījumā tika iekļauti 4 – 17 gadus veci pacienti ar vidēji smagu vai smagu aktīvu poliartikulāras norises gaitas juvenīlu idiopātisku artrītu, kas nepakļaujas metotreksāta terapijai vai nepanes to. Šie pacienti turpināja lietot viena nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa nemainīgu uzturošo devu un/vai prednizonu (< 0,2 mg/kg dienā vai maksimāli 10 mg). Pētījuma pirmās daļas laikā visiem pacientiem subkutāni ievadīja

0,4 mg/kg (maksimāli 25 mg vienā devā) etanercepta divas reizes nedēļā. Otrās daļas laikā pacienti, kuriem pēc 90 dienām novēroja klīnisku atbildes reakciju, tika randomizēti etanercepta vai placebo lietošanai 4 mēnešus, un viņiem novērtēja slimības paasinājumu. Atbildes reakcijas tika vērtētas, izmantojot ACR Pedi 30, kas ir definēta kā vismaz trīs no sešu JRA pamatkritēriju uzlabošanās par 30% un ne vairāk kā viena no sešu JRA pamatkritēriju pasliktināšanās par 30%, kas ietver aktīvu locītavu skaitu, kustību ierobežojumu, ārsta un pacienta/vecāku vispārējo vērtējumu, funkcijas vērtējumu un eritrocītu grimšanas ātrumu (EGĀ). Slimības paasinājums tika definēts kā trīs no sešu JRA pamatkritēriju pasliktināšanās par 30% un ne vairāk kā viena no sešu JRA pamatkritēriju uzlabošanās par 30%, un vismaz divas aktīvas locītavas.

Pētījuma 1. daļā klīnisku atbildes reakciju konstatēja 51 no 69 pacientiem (74%), un šie pacienti tika iekļauti pētījuma 2. daļā. Pētījuma 2. daļā slimības paasinājums radās 6 no 25 pacientiem (24%), kas turpināja lietot etanerceptu, salīdzinot ar 20 pacientiem no 26 (77%) placebo grupā (p=0,007). No

2. daļas sākuma laika mediāna līdz paasinājumam pacientiem, kas lietoja etanerceptu, bija 116 dienas

un placebo grupas pacientiem – 28 dienas. Dažiem no pacientiem, kuriem pēc 90 dienām novēroja klīnisku atbildes reakciju un kas tika iekļauti pētījuma 2. daļā un lietoja etanerceptu, uzlabošanās vēl turpinājās no 3. līdz 7. mēnesim, salīdzinot ar placebo grupas pacientiem, kuriem uzlabošanos nenovēroja.

Atklātā pētījuma pagarinājuma fāzē drošuma pārbaudei 58 pediatriskie pacienti, kas tika iekļauti dotajā pētījumā (kuriem pētījuma uzsākšanas brīdī bija vismaz pilni 4 gadi), turpināja lietot etanerceptu līdz 10 gadu vecumam. Ilgstošas lietošanas rezultātā nopietnu blakusparādību un smagu infekciju rādītāji nepalielinājās.

Etanercepta monoterapijas (n = 103), etanercepta un metotreksāta kombinācijas (n = 294) vai metotreksāta monoterapijas (n = 197) ilgtermiņa drošums tika novērtēts 3 gadu laikā, analizējot datus par 594 reģistrā novērotiem pediatriskiem pacientiem ar juvenīlu idiopātisko artrītu vecumā no 2 līdz 18 gadiem, 39 no tiem bija vecumā no 2 līdz 3 gadiem. Kopumā par infekcijām biežāk tika ziņots pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, salīdzinot ar metotreksāta monoterapiju (3,8%, salīdzinot ar 2%), kā arī ar etanercepta lietošanu saistītas infekcijas bija smagākas.

Citā atklātā, vienas grupas pētījumā 60 pacienti ar ilgstošu oligoartrītu (15 pacienti vecumā no 2 līdz 4 gadiem, 23 pacienti vecumā no 5 līdz 11 gadiem un 22 pacienti vecumā no 12 līdz 17 gadiem), 38 pacienti ar entezītu saistīto artrītu (vecumā no 12 līdz 17 gadiem) un 29 pacienti ar psoriātisko artrītu (vecumā no 12 līdz 17 gadiem) tika ārstēti ar etanerceptu, 12 nedēļas katru nedēļu ievadot 0,8 mg/kg devu (maksimāli līdz 50 mg vienā devā). Vairumam no visu JIA apakštipu pacientiem rādītāji atbilda ACR Pedi 30 kritērijiem, un tika novērota klīniska uzlabošanās attiecībā uz sekundārajiem mērķa kritērijiem, piemēram, jutīgo locītavu skaits un ārsta vispārējais novērtējums. Drošuma profils atbilda novērojumiem citos JIA pētījumos.

Nav veikti pētījumi pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu, lai vērtētu ilgstošas etanercepta terapijas iedarbību uz pacientiem, kuriem 3 mēnešu laikā pēc etanercepta terapijas uzsākšanas nenovēro atbildes reakciju. Tāpat nav veikti pētījumi, lai izvērtētu etanercepta terapijas pārtraukšanas vai ieteicamās devas samazināšanas sekas pēc ilgstošas etanercepta lietošanas pacientiem ar JIA.

Pediatriskie pacienti ar perēkļveida psoriāzi

Etanercepta efektivitāte tika vērtēta randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā, kurā tika iekļauti 211 bērni un pusaudži vecumā no 4 līdz 17 gadiem ar mērenu vai smagu perēkļveida psoriāzi (definēta kā sPGA ≥ 3, iesaistīti ≥ 10% BSA un PASI ≥ 12). Piemērotie pacienti bija saņēmuši fototerapiju vai sistēmisku terapiju, vai viņu slimība, lietojot lokālas iedarbības līdzekļus, netika adekvāti kontrolēta.

Pacienti saņēma 0,8 mg/kg etanercepta (līdz 50 mg) vai placebo vienu reizi nedēļā 12 nedēļas. 12. nedēļā pozitīvi reaģējušo pacientu (piemēram, PASI 75) īpatsvars etanercepta randomizēto lietotāju grupā bija lielāks nekā randomizētiem placebo lietotāju grupā.

Perēkļveida psoriāzes rezultāti pediatriskiem pacientiem pēc 12 nedēļām

 

Etanercepts

 

 

0,8 mg/kg vienu

Placebo

 

reizi nedēļā

(N = 105)

 

(N = 106)

 

PASI 75, n (%)

60 (57%)

12 (11%)

PASI 50, n (%)

79 (75%)

24 (23%)

sPGA “tīrs” vai “minimāls”, n (%)

56 (53%)

14 (13%)

Saīsinājums: sPGA-statisks Ārsta vispārējais novērtējums. a p < 0,0001, salīdzinot ar placebo.

Pēc 12 nedēļu dubultmaskētā terapijas perioda visi pacienti saņēma etanerceptu 0,8 mg/kg (līdz 50 mg) vienu reizi nedēļā vēl 24 nedēļas. Atklātajā periodā novērotā reakcija bija tāda pati kā dubultmaskētajā periodā novērotā.

Randomizētajā zāļu pārtraukuma periodā nozīmīgi vairāk pacientu, kuri atkārtoti randomizēti placebo lietošanai, bija recidīvs (PASI 75 reakcijas zudums), salīdzinot ar pacientiem, kuri atkārtoti randomizēti etanercepta lietošanai. Turpinot terapiju, reakcija tika saglabāta 48 nedēļas.

Pēc 48 nedēļu ilga augstāk aprakstītā pētījuma, etanercepta ilgtermiņa drošums un efektivitāte, lietojot 0,8 mg/kg (līdz 50 mg) vienu reizi nedēļā, tika izvērtēta atklātā pētījuma pagarinājumā 181 bērnam ar perēkļveida psoriāzi laika periodā līdz 2 gadiem. Ilgtermiņa pieredze ar etanerceptu bija salīdzināma ar sākotnējo 48 nedēļu ilgo pētījumu un neatklāja jaunus ar zāļu drošumu saistītus datus.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Etanercepta koncentrāciju serumā noteica ar enzīmu imūnsorbcijas (ELISA) metodi, kas ļauj atklāt ar ELISA reaģējošus sabrukšanas produktus, kā arī pamatsavienojumu.

Uzsūkšanās

Etanercepts lēni uzsūcas no subkutānās injekcijas vietas, pēc vienreizējas devas ievadīšanas, maksimālo koncentrāciju serumā sasniedzot aptuveni pēc 48 stundām. Absolūtā biopieejamība ir 76%. Lietojot zāles divas reizes nedēļā, paredzams, ka līdzsvara koncentrācija būs apmēram divas reizes lielāka nekā pēc vienreizējas devas ievadīšanas. Pēc vienreizējas 25 mg etanercepta devas subkutānas ievadīšanas vidējā maksimālā koncentrācija serumā veseliem brīvprātīgiem bija 1,65 ± 0,66 μg/ml, laukums zem līknes bija 235 ± 96,6 μg × h/ml. Vidējās koncentrācijas serumā līdzsvara stāvoklī ārstētiem RA pacientiem bija attiecīgi Cmax 2,4 mg/l, salīdzinot ar 2,6 mg/l, Cmin 1,2 mg/l, salīdzinot ar 1,4 mg/l, un parciālais AUC 297 mg × h/l, salīdzinot ar 316 mg × h/l, salīdzinot etanerceptu 50 mg vienu reizi nedēļā (n = 21) ar etanerceptu 25 mg divas reizes nedēļā (n = 16). Atklātā, vienas devas, divu veidu terapiju, krustmijas pētījumā veseliem brīvprātīgajiem tika konstatēts, ka etanercepta

50 mg/ml vienreizēja injekcija ir bioekvivalenta divām vienlaicīgi ievadītām 25 mg/ml injekcijām.

Ankilozējošā spondilīta pacientu populācijas farmakokinētikas analīzē etanercepta līdzsvara stāvokļa AUC bija 466 mg × h/ml un 474 mg × h/ml, lietojot attiecīgi 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā (n = 154) un 25 mg divas reizes nedēļā (n = 148).

Izkliede

Etanercepta koncentrācijas un laika attiecību raksturo bieksponenciāla līkne. Etanercepta centrālais izkliedes tilpums ir 7,6 l, izkliedes tilpums līdzsvara stāvoklī ir 10,4 l.

Eliminācija

Etanercepts no organisma izdalās lēni. Eliminācijas pusperiods ir ilgs, aptuveni 70 stundas. Pacientiem ar reimatoīdo artrītu klīrenss ir aptuveni 0,066 l/h, kas ir nedaudz mazāks par veseliem brīvprātīgajiem novēroto klīrensu – 0,11 l/h. Turklāt etanercepta farmakokinētika reimatoīdā artrīta pacientiem, ankilozējošā spondilīta un perēkļveida psoriāzes pacientiem ir līdzīga.

Acīmredzamu farmakokinētikas atšķirību vīriešiem un sievietēm nav.

Linearitāte

Devas proporcionalitāte nav oficiāli novērtēta, bet devas diapazona robežās nenovēro acīmredzamu klīrensa piesātinājumu.

Īpašas pacientu grupas

Nieru darbības traucējumi

Lai gan pacientiem un brīvprātīgajiem pēc radioaktīvi iezīmēta etanercepta lietošanas urīnā tiek konstatēta radioaktivitāte, pacientiem ar akūtu nieru mazspēju nav novērota etanercepta koncentrācijas paaugstināšanās. Nieru darbības traucējumu gadījumā deva nav jāmaina.

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar akūtu aknu mazspēju nav novērota etanercepta koncentrācijas paaugstināšanās. Aknu darbības traucējumu gadījumā deva nav jāmaina.

Gados vecāki cilvēki

Vecuma izraisītas pārmaiņas pētīja etanercepta koncentrācijas serumā populācijas farmakokinētikas analīzē. Klīrenss un izkliedes tilpums 65 - 87 gadus veciem pacientiem bija līdzīgs kā pacientiem jaunākiem par 65 gadiem.

Pediatriskā populācija

Pediatriskie pacienti ar juvenīlu idiopātisku artrītu

Pētījumā par etanercepta lietošanu poliartikulāras norises gaitas juvenīla idiopātiska artrīta ārstēšanai 69 pacienti (4 – 17 gadus veci) 3 mēnešus lietoja 0,4 mg/kg etanercepta divas reizes nedēļā. Koncentrācijas serumā bija līdzīgas tām, kādas novērotas pacientiem ar reimatoīdu artrītu. Vismazākajiem bērniem (4 gadus veciem) bija samazināts klīrenss (palielināts klīrenss, ja rēķina pēc ķermeņa masas), salīdzinot ar vecākiem bērniem (12 gadus veciem) un pieaugušajiem. Lietošanas simulācija liecina, ka vecākiem bērniem (10 – 17 gadus veciem) koncentrācija serumā būs gandrīz tāda pati kā pieaugušajiem, mazākiem bērniem tā būs izteikti zemāka.

Pediatriskie pacienti ar perēkļveida psoriāzi

Bērni ar perēkļveida psoriāzi (vecumā no 4 līdz 17 gadiem) vienu reizi nedēļā līdz 48 nedēļām saņēma 0,8 mg/kg (līdz 50 mg nedēļā) etanercepta. Vidējās zemākās līdzsvara stāvokļa koncentrācijas serumā 12., 24. un 48. nedēļā bija no 1,6 līdz 2,1 µg/ml. Šīs vidējās koncentrācijas pediatriskiem pacientiem ar perēkļveida psoriāzi bija līdzīgas koncentrācijām, kas tika konstatētas pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu, kuri bija saņēmuši 0,4 mg/kg etanercepta divas reizes nedēļā, nepārsniedzot 50 mg nedēļā. Šīs vidējās koncentrācijas bija līdzīgas tām, kas tika konstatētas pieaugušiem perēkļveida psoriāzes pacientiem, kuri saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Etanercepta toksikoloģijas pētījumos nekonstatēja devu ierobežojošu vai mērķa orgānu toksicitāti. Pēc vairākiem in vitro un in vivo pētījumiem tika konstatēts, ka etanercepts nav genotoksisks. Etanercepta kancerogenitātes pētījumi un standarta fertilitātes un postnatālās toksicitātes novērtēšana nav veikti, jo grauzējiem izveidojās neitralizējošas antivielas.

Etanercepts pelēm un žurkām neizraisīja nāvi vai izteiktas toksicitātes pazīmes pēc vienreizējas subkutānas 2 000 mg/kg vai vienreizējas intravenozas 1 000 mg/kg devas ievadīšanas. Etanerceptam nebija devu ierobežojošas vai mērķa orgānu toksicitātes Makaka sugas pērtiķiem pēc 15 mg/kg devas subkutānas ievadīšanas divas reizes nedēļā 4 vai 26 nedēļas bez pārtraukuma, kas atbilstoši AUC izraisīja 27 reizes lielāku zāļu koncentrāciju serumā nekā cilvēkam pēc ieteicamās 25 mg devas lietošanas.

6.FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

Saharoze Nātrija hlorīds

Nātrija dihidrogēnfosfāta monohidrāts Nātrija hidrogēnfosfāta heptahidrāts Ūdens injekcijām

6.2.Nesaderība

Saderības pētījumu trūkuma dēļ šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm.

6.3.Uzglabāšanas laiks

30 mēneši.

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt ledusskapī (2°C - 8°C).

Nesasaldēt.

Uzglabāt pilnšļirces ārējā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas.

Pēc šļirces izņemšanas no ledusskapja nogaidiet aptuveni 30 minūtes, lai ļautu Benepali šķīdumam šļircē sasilt līdz istabas temperatūrai. Nesasildiet jebkādā citā veidā. Pēc tam ir ieteicams nekavējoties izlietot.

Benepali var uzglabāt temperatūrā līdz 25°C (maksimāli) laika periodā līdz četrām nedēļām, pēc kura to nedrīkst atkārtoti uzglabāt ledusskapī. Benepali ir jāiznīcina, ja tas netiek izlietots četru nedēļu laikā pēc izņemšanas no ledusskapja.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

Caurspīdīga stikla (I klases) pilnšļirce ar nerūsējošā tērauda adatu, adatas gumijas uzgali un gumijas virzuli, kas satur 0,51 ml šķīduma.

Benepali ir pieejams iepakojumos, kas satur 4 pilnšļirces, vairāku kastīšu iepakojumos, kas satur 8 (2 iepakojumi pa 4) pilnšļirces, un vairāku kastīšu iepakojumos, kas satur 24 (6 iepakojumi pa 4) pilnšļirces. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai

Pirms injekcijas Benepali vienreizējās lietošanas pilnšļircei jāļauj sasilt līdz istabas temperatūrai (aptuveni 30 minūtes). Ļaujot pilnšļircei sasilt līdz istabas temperatūrai, adatas uzgali nedrīkst noņemt. Šķīdumam jābūt caurspīdīgam līdz viegli opalescējošam, bezkrāsainam vai gaiši dzeltenam, un tas var saturēt mazas caurspīdīgas vai baltas olbaltumvielu daļiņas.

Plašāki norādījumi par ievadīšanu ir sniegti lietošanas instrukcijas 7. punktā „Norādījumi par lietošanu”.

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Samsung Bioepis UK Limited 5th floor

Profile West

950 Great West Road Brentford Middlesex TW8 9ES Lielbritānija

8.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

EU/1/15/1074/005

9.PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2016. gada 14. janvāris

10.TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.

Šīm zālēm tiek piemērota papildu uzraudzība. Tādējādi būs iespējams ātri identificēt jaunāko informāciju par šo zāļu drošumu. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām. Skatīt 4.8. apakšpunktu par to, kā ziņot par nevēlamām blakusparādībām.

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Benepali 50 mg šķīdums injekcijām pilnšļircē.

Benepali 50 mg šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē.

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

50 mg šķīdums injekcijām pilnšļircē

Katra pilnšļirce satur 50 mg etanercepta (etanercept).

50 mg šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē

Katra pildspalvveida pilnšļirce satur 50 mg etanercepta (etanercept).

Etanercepts ir cilvēka audzēja nekrozes faktora receptora p75 Fc konjugēta olbaltumviela, ko iegūst ar rekombinantās DNS tehnoloģijas palīdzību no Ķīnas kāmju olnīcu (ĶKO) zīdītāju gēnu ekspresijas sistēmas. Etanercepts ir himēriskas olbaltumvielas dimērs, kas iegūts gēnu inženierijas veidā, apvienojot cilvēka audzēja nekrozes faktora receptora 2 (TNFR2/p75) ekstracelulāro ligandu saistošo daļu ar cilvēka IgG1 Fc daļu. Šī Fc daļa satur atzarojumu, CH2 un CH3 daļas, bet tai nav IgG1 CH1 daļas. Etanercepts satur 934 aminoskābes un tā šķietamā molekulmasa ir aptuveni 150 kilodaltonu. Etanercepta specifiskā aktivitāte ir 1,7 x 106 vienības/mg.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Šķīdums injekcijām (injekcija).

Šķīdums ir dzidrs līdz viegli opalescējošs, bezkrāsains vai gaiši dzeltens, un pH ir 6,2 ± 0,3. Šķīduma osmolalitāte ir 325 ± 35 mOsm/kg.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Reimatoīdais artrīts

Benepali kombinācijā ar metotreksātu ir indicēts vidēji smaga un smaga aktīva reimatoīdā artrīta ārstēšanai pieaugušajiem, ja atbildes reakcija uz slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem, tajā skaitā metotreksātu (ja nav kontrindicēts), nav bijusi pietiekama.

Benepali var lietot monoterapijā, ja pacients nepanes metotreksātu vai ja turpmākā terapija ar metotreksātu nav piemērota.

Benepali ir indicēts arī smaga, aktīva un progresējoša reimatoīdā artrīta ārstēšanai iepriekš ar metotreksātu neārstētiem pieaugušajiem.

Pierādīts, ka Benepali viens pats vai kombinācijā ar metotreksātu, palēnina locītavu bojājumu progresēšanas ātrumu, kas tika noteikts rentgenoloģiski, un uzlabo fiziskās funkcijas.

Juvenīls idiopātisks artrīts

Poliartrīta (reimatoīdais faktors pozitīvs vai negatīvs) un progresējoša oligoartrīta ārstēšanai bērniem un pusaudžiem no 2 gadu vecuma, kuriem atbildes reakcija uz metotreksāta terapiju nav pietiekama vai pierādīta tā nepanesība.

Psoriātiskā artrīta ārstēšanai pusaudžiem no 12 gadu vecuma, kuriem atbildes reakcija uz metotreksāta terapiju nav pietiekama vai pierādīta tā nepanesība.

Ar entezītu saistītā artrīta ārstēšanai pusaudžiem no 12 gadu vecuma, kuriem atbildes reakcija uz tradicionālo terapiju nav pietiekama vai pierādīta tās nepanesība.

Etanercepta lietošana bērniem līdz 2 gadu vecumam nav pētīta.

Psoriātiskais artrīts

Aktīva un progresējoša psoriātiskā artrīta ārstēšanai pieaugušajiem, ja atbildes reakcija uz iepriekš lietotiem slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem nav bijusi pietiekama. Etanercepts uzlabo fiziskās funkcijas psoriātiskā artrīta pacientiem un palēnina perifēro locītavu bojājumu progresēšanas ātrumu, kas tika noteikts rentgenoloģiski, pacientiem ar simetrisko poliartikulāro slimības apakštipu.

Aksiālais spondiloartrīts

Ankilozējošais spondilīts

Smaga, aktīva ankilozējošā spondilīta ārstēšanai pieaugušajiem, kuriem nav bijusi pietiekama atbildes reakcija uz standarta terapiju.

Neradiogrāfisks aksiālais spondiloartrīts

Smaga neradiogrāfiska aksiālā spondiloartrīta ārstēšanai pieaugušajiem, ja ir redzamas iekaisuma pazīmes, par ko liecina paaugstināti C-reaktīvā olbaltuma (CRO) un/vai magnētiskās rezonanses izmeklēšanas (MRI) rezultāti, un nav bijusi pietiekama atbildes reakcija uz nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL).

Perēkļveida psoriāze

Vidēji smagas vai smagas perēkļveida psoriāzes ārstēšanai pieaugušajiem, kuriem nav bijusi atbildes reakcija uz cita veida sistēmisko terapiju, vai tā ir kontrindicēta, vai pacientiem, kuri nepanes cita veida sistēmisko terapiju, tajā skaitā ciklosporīnu, metotreksātu vai psoralēnu un ultravioletos A starus (PUVA) (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Perēkļveida psoriāze bērniem

Hroniskas smagas perēkļveida psoriāzes ārstēšana bērniem un pusaudžiem no 6 gadu vecuma, kuru slimības gaita netiek adekvāti kontrolēta ar citām sistēmiskām terapijām vai fototerapiju vai arī kuri nepanes šīs terapijas.

4.2.Devas un lietošanas veids

Benepali terapija jāsāk un jāpārrauga speciālistam ar pieredzi reimatoīdā artrīta, juvenīlā idiopātiskā artrīta, psoriātiskā artrīta, ankilozējošā spondilīta, neradiogrāfiska aksiālā spondiloartrīta, perēkļveida psoriāzes, perēkļveida psoriāzes bērniem diagnostikā un ārstēšanā. Pacientiem, kuri tiek ārstēti ar Benepali, jāizsniedz Pacienta drošības informācijas karte.

Pieejami šādi Benepali stiprumi: 25 un 50 mg.

Devas

Reimatoīdais artrīts

Ieteicamā deva ir 50 mg etanercepta, ko ievada vienu reizi nedēļā (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Psoriātisks artrīts, ankilozējošais spondilīts un neradiogrāfisks aksiālais spondiloartrīts

Ieteicamā deva ir 50 mg etanercepta, ko ievada vienu reizi nedēļā.

Attiecībā uz visām iepriekš minētajām indikācijām, pieejamie dati liecina, ka klīniskā atbildes reakcija parasti tiek sasniegta 12 terapijas nedēļu laikā. Terapijas turpināšana rūpīgi jāapsver pacientam, kuram atbildes reakcija šajā laika periodā nav radusies.

Perēkļveida psoriāze

Ieteicamā deva ir 50 mg etanercepta, ko ievada vienu reizi nedēļā. Alternatīvi var lietot 50 mg divas reizes nedēļā līdz 12 nedēļām lietot un pēc tam, ja nepieciešams, lietot devu 50 mg vienu reizi nedēļā. Ārstēšana ar Benepali ir jāturpina, līdz tiek sasniegta remisija, pat līdz 24 nedēļām. Dažiem pieaugušajiem pacientiem var būt nepieciešama nepārtraukta terapija ilgāk par 24 nedēļām

(skatīt 5.1. apakšpunktu). Pacientiem, kuriem nenovēro atbildes reakciju pēc 12 nedēļām, ārstēšana jāpārtrauc. Ja ir indicēta atkārtota terapija ar Benepali, jāievēro tie paši ārstēšanas ilguma nosacījumi. Devai jābūt 50 mg vienu reizi nedēļā.

Īpašas pacientu grupas

Nieru un aknu darbības traucējumi

Deva nav jāpielāgo.

Gados vecāki cilvēki

Deva nav jāpielāgo. Devas un lietošana ir tāda pati kā 18 - 64 gadus veciem pieaugušiem pacientiem.

Pediatriskā populācija

Benepali ir pieejams tikai kā 25 mg pilnšļirce, 50 mg pilnšļirce un 50 mg pildspalvveida pilnšļirce. Tāpēc Benepali nav iespējams ievadīt pediatriskiem pacientiem, kuriem nepieciešama deva, kas ir mazāka par pilnu 25 mg vai 50 mg devu. Pediatriskiem pacientiem, kuriem nepieciešama cita deva, nevis pilna 25 mg vai 50 mg deva, Benepali nedrīkst ievadīt. Ja nepieciešama alternatīva deva, jālieto citas etanerceptu saturošas zāles, kas piedāvā šādas iespējas.

Etanercepta devu bērniem nosaka atbilstoši ķermeņa masai. Pacientiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 62,5 kg, deva ir precīzi jāaprēķina, pamatojoties uz mg/kg, un tās ievadīšanai jāizmanto pulveris un šķīdinātājs injekciju šķīduma pagatavošanai vai pulveris injekciju (devas specifiskām indikācijām skatīt tālāk). Pacientiem, kuru ķermeņa masa ir 62,5 kg vai vairāk, var lietot fiksētas devas pilnšļirci vai pildspalvveida pilnšļirci.

Juvenīls idiopātisks artrīts

Ieteicamā deva ir 0,4 mg/kg (maksimāli līdz 25 mg vienā devā), ko ievada subkutānas injekcijas veidā divas reizes nedēļā, ievērojot starp devām 3 - 4 dienu intervālu, vai 0,8 mg/kg (maksimāli līdz 50 mg vienā devā), ievadot vienu reizi nedēļā. Pacientiem, kuriem pēc 4 mēnešiem nenovēro atbildes reakciju, jāapsver terapijas pārtraukšana.

Bērniem ar JIA, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 25 kg, lietošanai ir vairāk piemērota 10 mg flakona zāļu forma.

Oficiāli klīniskie pētījumi bērniem vecumā no 2 līdz 3 gadiem nav veikti. Tomēr ierobežoti drošuma dati no pacientu reģistra liecina, ka drošuma profils bērniem vecumā no 2 līdz 3 gadiem ir līdzīgs kā pieaugušajiem un bērniem no 4 gadu vecuma, ja katru nedēļu subkutāni ievada 0,8 mg/kg lielu devu (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Parasti etanercepts nav piemērots lietošanai bērniem vecumā līdz 2 gadiem juvenīla idiopātiska artrīta ārstēšanai.

Perēkļveida psoriāze bērniem (no 6 gadu vecuma)

Ieteicamā deva ir 0,8 mg/kg (maksimāli līdz 50 mg vienā devā) vienu reizi nedēļā līdz 24 nedēļām. Pacientiem, kuriem nenovēro atbildes reakciju pēc 12 nedēļām, ārstēšana jāpārtrauc.

Ja ir indicēta atkārtota Benepali terapija, ir jāievēro iepriekš sniegtie norādījumi par ārstēšanas ilgumu. Devai ir jābūt 0,8 mg/kg (maksimāli līdz 50 mg vienā devā) vienu reizi nedēļā.

Parasti etanercepts nav piemērots lietošanai bērniem vecumā līdz 6 gadiem perēkļveida psoriāzes ārstēšanai.

Lietošanas veids

Benepali ir paredzēts subkutānai lietošanai (skatīt 6.6. apakšpunktu).

Plašāki norādījumi par lietošanu ir sniegti lietošanas instrukcijas 7. punktā „Norādījumi par lietošanu”.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

Sepse vai tās risks.

Ārstēšanu ar Benepali nedrīkst uzsākt pacientiem ar aktīvu infekciju, tajā skaitā hronisku vai lokalizētu infekciju.

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Lai uzlabotu bioloģiskas izcelsmes zāļu izsekojamību, pacienta dokumentācijā skaidri jāieraksta (vai jānorāda) ievadīto zāļu tirdzniecības nosaukums un sērijas numurs.

Infekcijas

Pacientu izmeklēšana, lai konstatētu infekcijas, ir jāveic pirms ārstēšanas ar Benepali, tās laikā un pēc tās, ņemot vērā to, ka etanercepta vidējais eliminācijas pusperiods ir aptuveni 70 stundas (diapazonā no 7 līdz 300 stundām).

Etanercepta lietošanas laikā ir ziņots par nopietnām infekcijām, sepsi, tuberkulozi un oportūnistiskām infekcijām, tajā skaitā invazīvām sēnīšu infekcijām, listeriozi un legionelozi (skatīt 4.8. apakšpunktu). Šīs infekcijas izraisīja baktērijas, mikobaktērijas, sēnītes, vīrusi un parazīti (tajā skaitā vienšūņi).

Dažos gadījumos attiecīgās sēnīšu vai citas oportūnistiskas infekcijas netika diagnosticētas, tādēļ atbilstoša ārstēšana aizkavējās un dažreiz rezultāts bija letāls. Izmeklējot pacientu, lai konstatētu iespējamas infekcijas, jāņem vērā attiecīgo oportūnistisko infekciju (piemēram, endēmisku mikožu) risks.

Pacienti, kuriem Benepali terapijas laikā attīstās jauna infekcija, rūpīgi jānovēro. Ja pacientam rodas nopietna infekcija, Benepali lietošana ir jāpārtrauc. Etanercepta efektivitāte un drošums pacientiem ar hroniskām infekcijām nav vērtēts. Ārstam jāievēro piesardzība, apsverot Benepali

lietošanu pacientiem ar recidivējošām vai hroniskām infekcijām anamnēzē vai blakusslimībām, piemēram, progresējošu vai slikti kompensētu cukura diabētu, kas var veicināt infekciju rašanos.

Tuberkuloze

Pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu, ir ziņots par aktīvas tuberkulozes gadījumiem, tajā skaitā miliāro tuberkulozi un ārpus plaušām lokalizētu tuberkulozi.

Pirms Benepali terapijas uzsākšanas visiem pacientiem jāveic izmeklēšana attiecībā gan uz aktīvo, gan neaktīvo (latento) tuberkulozi. Šajā izmeklēšanā ir jāiekļauj detalizēta anamnēze, kas ietver personisko tuberkulozes slimības vēsturi vai iespējamu iepriekšēju kontaktu ar tuberkulozi un iepriekš saņemtu un/vai šobrīd lietotu imūnsupresīvo terapiju. Visiem pacientiem jāveic attiecīgie skrīninga testi, t.i., tuberkulīna ādas tests un krūškurvja rentgenogramma (var attiekties vietēji ieteikumi). Šo testu veikšanu ieteicams reģistrēt pacienta drošības informācijas kartē. Zāļu izrakstītājiem jāatceras par viltus negatīvu tuberkulīna ādas testu rezultātu risku, it īpaši nopietni slimiem pacientiem

vai pacientiem ar imūnās sistēmas traucējumiem.

Ja tiek diagnosticēta aktīva tuberkuloze, Benepali terapiju uzsākt nedrīkst. Ja tiek diagnosticēta neaktīva (latenta) tuberkuloze, pirms Benepali terapijas jāuzsāk latentās tuberkulozes ārstēšana ar prettuberkulozes terapiju, kas jāveic saskaņā ar vietējiem ieteikumiem. Šādā gadījumā ļoti rūpīgi jāizvērtē Benepali terapijas ieguvuma/riska līdzsvars.

Visi pacienti jāinformē, ka viņiem jāmeklē medicīniskā palīdzība, ja Benepali terapijas laikā vai pēc tam parādās tuberkulozei raksturīgas pazīmes/simptomi (piemēram, pastāvīgs klepus, savārgums/ķermeņa masas zudums, nedaudz paaugstināta temperatūra).

B hepatīta reaktivācija

Ir saņemti ziņojumi par B hepatīta reaktivizēšanos pacientiem, kuri iepriekš ir bijuši inficēti ar B hepatīta vīrusu (HBV) un vienlaicīgi saņēmuši TNF antagonistus, tajā skaitā etanerceptu. Tika ziņots arī par B hepatīta reaktivizēšanos anti-HBc pozitīviem, bet HBsAg negatīviem pacientiem. Pirms Benepali lietošanas uzsākšanas jāpārbauda, vai pacientiem nav HBV infekcija. HBV pozitīviem pacientiem ieteicams konsultēties ar ārstu, kuram ir pieredze B hepatīta ārstēšanā. Nozīmējot Benepali pacientiem, kuri iepriekš ir bijuši inficēti ar HBV, jāievēro piesardzība. Šie

pacienti jānovēro terapijas laikā un vairākas nedēļas pēc terapijas pārtraukšanas, vai neparādās aktīvas HBV infekcijas pazīmes un simptomi. Dati par HBV pozitīvu pacientu ārstēšanu ar pretvīrusu terapiju kombinācijā ar TNF antagonistu terapiju nav pietiekami. Pacientiem, kuriem attīstās HBV infekcija, Benepali lietošana jāpārtrauc un jāuzsāk efektīva pretvīrusu terapija un atbilstoša atbalstoša terapija.

Stāvokļa pasliktināšanās pacientiem ar C hepatītu

Ir bijuši ziņojumi par stāvokļa pasliktināšanos pacientiem ar C hepatītu, kuri saņēma etanerceptu. Pacientiem ar C hepatītu anamnēzē Benepali jālieto piesardzīgi.

Vienlaicīga ārstēšana ar anakinru

Vienlaicīga etanercepta un anakinra lietošana, salīdzinot ar etanercepta lietošanu monoterapijā, augstina smagu infekciju un neitropēnijas risku. Šādai kombinācijai nav pierādīts palielināts klīniskais ieguvums. Tādēļ Benepali un anakinra kombinācijas lietošana nav ieteicama (skatīt 4.5. un

4.8. apakšpunktu).

Vienlaicīga ārstēšana ar abataceptu

Klīniskajos pētījumos vienlaicīga abatacepta un etanercepta lietošana izraisīja nopietnu nevēlamu blakusparādību sastopamības palielināšanos. Šādai kombinācijai nav pierādīts palielināts klīniskais ieguvums; šāda lietošana nav ieteicama (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Alerģiskas reakcijas

Par alerģiskām reakcijām, kas saistītas ar etanercepta lietošanu, ziņots bieži. Alerģiskas reakcijas ietvēra angioedēmu un nātreni, radās arī nopietnas reakcijas. Ja rodas nopietnas alerģiskas vai anafilaktiskas reakcijas, Benepali terapija nekavējoties jāpārtrauc un jāuzsāk atbilstoša ārstēšana.

Imūnsupresija

Tā kā TNF ir iekaisuma mediators un celulārās imūnās atbildes reakcijas modulators, TNF antagonisti, tajā skaitā etanercepts, var ietekmēt organisma spējas pretoties infekcijām un ļaundabīgiem audzējiem. Pētījumā 49 pieaugušiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu, kas tika ārstēti ar etanerceptu, nekonstatēja vēlīna tipa paaugstinātas jutības reakciju nomākumu, imūnglobulīnu līmeņa pazemināšanos vai izmaiņas reaģētājšūnu populācijās.

Diviem juvenīlā idiopātiskā artrīta pacientiem radās vējbaku infekcija un aseptiska meningīta pazīmes un simptomi, kas izzuda bez sekām. Pacientiem, kuriem ir ciešs kontakts ar vējbaku vīrusu, īslaicīgi jāpārtrauc Benepali terapija un jāapsver profilaktiska Varicella zoster imūnglobulīna lietošana.

Etanercepta efektivitāte un drošums pacientiem ar imūnsupresiju nav vērtēti.

Ļaundabīgie audzēji un limfoproliferatīvi traucējumi

Norobežotie un asinsrades sistēmas ļaundabīgie audzēji (izņemot ādas vēzi)

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par dažādiem ļaundabīgiem audzējiem (tajā skaitā krūts un plaušu vēzi un limfomu) (skatīt 4.8. apakšpunktu).

TNF antagonistu klīnisko pētījumu kontrolētajās daļās pacientiem, kuri saņēma TNF antagonistus, novēroja vairāk limfomu gadījumu nekā pacientiem kontroles grupā. Tomēr sastopamība bija reta un placebo pacientu novērošanas periods bija īsāks nekā pacientiem, kuri saņēma TNF antagonista terapiju. Pēcreģistrācijas periodā pacientiem, kuri ārstēti ar TNF antagonistiem, ziņots par leikozes gadījumiem. Reimatoīdā artrīta pacientiem ar ilgstošu, ļoti aktīvu iekaisīgu slimību ir paaugstināts limfomas un leikozes fona risks, kas apgrūtina riska novērtēšanu.

Pamatojoties uz pašreizējām zināšanām, nevar izslēgt iespējamu limfomas, leikozes vai citu ļaundabīgu asinsrades vai norobežotu ļaundabīgu audzēju risku ar TNF antagonistu ārstētiem pacientiem. Apsverot TNF antagonistu terapiju pacientiem, kuriem ir bijuši ļaundabīgi audzēji, vai terapijas turpināšanu pacientiem, kuriem attīstās ļaundabīgs audzējs, jāievēro piesardzība.

Bērniem, pusaudžiem un jauniešiem (līdz 22 gadu vecumam), kuri ārstēti ar TNF antagonistiem (terapija sākta ≤ 18 gadu vecumā), tajā skaitā ar etanerceptu, pēcreģistrācijas periodā ziņots par ļaundabīgiem audzējiem – dažos gadījumos ar letālu iznākumu. Aptuveni puse gadījumu bija limfomas. Pārējos gadījumos bija dažādi ļaundabīgie audzēji, arī reti ļaundabīgie audzēji, kas parasti ir saistīti ar imūnās sistēmas nomākumu. Bērniem un pusaudžiem, kuri ārstēti ar TNF antagonistiem, nevar izslēgt ļaundabīgu audzēju risku.

Ādas vēzis

Pacientiem, kuri ārstēti ar TNF antagonistiem, tajā skaitā etanerceptu, tika ziņots par melanomu un nemelanomas ādas vēzi (NMSC). Pēcreģistrācijas periodā ļoti reti ziņots par Merkela šūnu vēža gadījumiem pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu. Visiem pacientiem, īpaši tiem, kuriem ir ādas vēža riska faktori, ieteicama periodiska ādas pārbaude.

Apvienojot rezultātus, kas iegūti kontrolētos klīniskajos pētījumos, izrādījās, ka pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, NMSC novēroja biežāk nekā kontroles grupās, īpaši pacientiem ar psoriāzi.

Vakcinācija

Vienlaicīgi ar Benepali nedrīkst ievadīt dzīvas vakcīnas. Dati par sekundāru inficēšanos pēc dzīvo vakcīnu ievadīšanas pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, nav pieejami. Dubultmaskētā, placebo kontrolētā, randomizētā klīniskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem ar psoriātisku artrītu 184 pacienti 4. nedēļā saņēma arī multivalentu pneimokoku polisaharīdu vakcīnu. Šajā pētījumā lielākai daļai psoriātiskā artrīta pacientu, kuri saņēma etanerceptu, varēja novērot efektīvu B šūnu imūnās atbildes reakciju uz pneimokoku polisaharīdu vakcīnu, bet tās titri kopumā bija nedaudz zemāki, salīdzinot ar pacientiem, kuri nesaņēma etanerceptu, un dažiem pacientiem titrs bija divas reizes augstāks. Šī novērojuma klīniskā nozīme nav zināma.

Autoantivielu veidošanās

Ārstēšana ar Benepali var izraisīt autoantivielu veidošanos (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Hematoloģiskās reakcijas

Pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu, ir ziņots par retiem pancitopēnijas gadījumiem un ļoti retiem aplastiskās anēmijas gadījumiem, dažreiz ar letālu iznākumu. Pacientiem, kuriem anamnēzē ir asins diskrāzijas, Benepali terapijas laikā jāievēro piesardzība. Visi pacienti un vecāki/aprūpētāji jābrīdina, ka, ja Benepali terapijas laikā pacientam attīstās pazīmes un simptomi, kas liecina par asins diskrāzijām vai infekcijām (piemēram, pastāvīgi paaugstināta temperatūra, iekaisis kakls, zilumu veidošanās, asiņošana un bālums), nekavējoties jāmeklē medicīniskā palīdzība. Šādi pacienti nekavējoties jāizmeklē, tajā skaitā jāveic pilna asins aina. Ja asins diskrāzijas apstiprinās, Benepali lietošana ir jāpārtrauc.

Neiroloģiskie traucējumi

Saņemti reti ziņojumi par demielinizācijas CNS bojājumiem ar etanerceptu ārstētiem pacientiem (skatīt 4.8. apakšpunktu). Turklāt ir bijuši ļoti reti ziņojumi par perifērām demielinizējošām polineiropātijām (tajā skaitā Gijēna-Barē sindromu, hronisku iekaisīgu demielinizējošu polineiropātiju, demielinizējošu polineiropātiju un multifokālu motoro neiropātiju). Lai gan klīniskie pētījumi, lai novērtētu etanercepta terapiju pacientiem ar multiplo sklerozi, nav veikti, citu TNF antagonistu klīniskie pētījumi pacientiem ar multiplo sklerozi liecina, ka tie paaugstina multiplās sklerozes aktivitāti. Nozīmējot Benepali pacientiem ar esošu vai nesen sākušos demielinizējošu slimību vai tiem, kuriem pastāv paaugstināts demielinizējošas slimības attīstības risks, ieteicams rūpīgi izvērtēt riska un ieguvuma attiecību, tajā skaitā veikt neiroloģisku izmeklēšanu.

Kombinētā terapija

Divus gadus ilgā kontrolētā klīniskā pētījumā reimatoīdā artrīta pacientiem, lietojot etanercepta un metotreksāta kombināciju, netika konstatēti negaidīti fakti un etanercepta drošuma profils, lietojot kombinācijā ar metotreksātu, bija līdzīgs tam, ko novēroja etanercepta un metotreksāta monoterapijas klīniskajos pētījumos. Pašlaik notiek ilgtermiņa pētījumi, lai novērtētu zāļu kombinācijas drošumu. Etanercepta un citu slimību modificējošo pretreimatisma līdzekļu (SMPL) kombinācijas ilgtermiņa lietošanas drošums nav pierādīts.

Etanercepta lietošana kombinācijā ar citu sistēmisku terapiju vai fototerapiju psoriāzes ārstēšanai nav pētīta.

Nieru un aknu darbības traucējumi

Pamatojoties uz farmakokinētikas datiem (skatīt 5.2. apakšpunktu), pacientiem ar nieru vai aknu darbības traucējumiem deva nav jāpielāgo; klīniskā pieredzes ar šiem pacientiem ir ierobežota.

Sastrēguma sirds mazspēja

Lietojot Benepali pacientiem ar sastrēguma sirds mazspēju (SSM), ārstiem ir jāievēro piesardzība. Pēcreģistrācijas periodā pacientiem, kuri lietoja etanerceptu, ir ziņots par SSM pasliktināšanos ar vai bez identificētiem veicinošiem faktoriem. Ir bijuši arī reti (< 0,1 %) ziņojumi par pirmreizējiem SSM gadījumiem, tajā skaitā SSM pacientiem, kuriem iepriekš nav bijusi sirds - asinsvadu slimība. Daži no šiem pacientiem ir bijuši jaunāki par 50 gadiem. Divi lieli klīniskie pētījumi, kuros izvērtēja etanercepta lietošanu SSM ārstēšanai, tika priekšlaicīgi pārtraukti efektivitātes trūkuma dēļ. Lai gan nepārliecinoši, vienā no šiem pētījumiem iegūtie dati liecina par iespējamu SSM pasliktināšanos ar etanerceptu ārstētiem pacientiem.

Alkohola izraisīts hepatīts

II fāzes randomizētā, placebo kontrolētā pētījumā 48 hospitalizētiem pacientiem, kuriem vidēji smags vai smags alkohola izraisīts hepatīts ārstēts ar etanerceptu vai placebo etanercepts nebija efektīvs, un mirstības rādītājs ar etanerceptu ārstētiem pacientiem pēc 6 mēnešiem bija būtiski augstāks. Līdz ar to Benepali nedrīkst lietot alkohola izraisīta hepatīta ārstēšanai pacientiem. Lietojot Benepali pacientiem, kuriem ir vidēji smags un smags alkohola izraisīts hepatīts, ārstiem ir jāievēro piesardzība.

Vegenera granulomatoze

Placebo kontrolētā pētījumā, kurā 89 pieaugušie pacienti papildus standarta terapijai (kas ietvēra ciklofosfamīdu vai metotreksātu un glikokortikoīdus) vidēji 25 mēnešus tika ārstēti ar etanerceptu, netika pierādīta etanercepta efektivitāte Vegenera granulomatozes ārstēšanā. Dažāda veida ļaundabīgu audzēju (izņemot ādas) sastopamība ar etanerceptu ārstētiem pacientiem bija būtiski lielāka nekā kontroles grupā. Benepali nav ieteicams Vegenera granulomatozes ārstēšanai.

Hipoglikēmija pacientiem, kuriem tiek ārstēts cukura diabēts

Saņemti ziņojumi par hipoglikēmiju pēc etanercepta lietošanas uzsākšanas pacientiem, kuri lieto zāles cukura diabēta ārstēšanai, kā dēļ dažiem no šiem pacientiem bija jāsamazina pretdiabēta zāļu deva.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki cilvēki

Reimatoīdā artrīta, psoriātiska artrīta un ankilozējošā spondilīta 3. fāzes pētījumos nav novērotas nevēlamu blakusparādību, smagu nevēlamu blakusparādību un smagu infekciju vispārējas atšķirības 65 gadus veciem vai vecākiem pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, salīdzinot ar jaunākiem pacientiem. Tomēr ir jāievēro piesardzība, ārstējot gados vecākus pacientus, un īpaša uzmanība jāpievērš tam, vai nerodas infekcijas.

Pediatriskā populācija Vakcinācija

Pediatriskiem pacientiem pirms etanercepta terapijas uzsākšanas ieteicams saņemt visas nepieciešamās vakcīnas atbilstoši pašreizējām vakcinācijas vadlīnijām, ja tas iespējams (skatīt „Vakcinācija” iepriekš).

Zarnu iekaisīga slimība (ZIS) un uveīts pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu (JIA)

Saņemti ziņojumi par ZIS pacientiem ar JIA, kuri ārstēti ar etanerceptu (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Benepali satur nātriju

Zāles satur mazāk par 1 mmol nātrija (23 mg) katrā devā, – būtībā tās ir nātriju nesaturošas.

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Vienlaicīga ārstēšana ar anakinru

Pieaugušiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar etanerceptu un anakinru, novēroja lielāku nopietnu infekciju rādītāju, nekā pacientiem, kurus ārstēja tikai ar etanercepta vai anakinras monoterapiju (vēsturiski dati).

Turklāt dubultmaskētā, placebo kontrolētā klīniskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem, kuri pamatterapijā saņēma metotreksātu, nopietnas infekcijas (7%) un neitropēniju biežāk novēroja tiem pacientiem, kurus ārstēja ar etanerceptu un anakinru, salīdzinot ar pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu). Etanercepta un anakinras kombinācijai nav pierādīts lielāks klīniskais ieguvums, tādēļ tā nav ieteicama.

Vienlaicīga ārstēšana ar abataceptu

Klīniskajos pētījumos vienlaicīga abatacepta un etanercepta lietošana izraisīja nopietnu nevēlamu blakusparādību sastopamības palielināšanos. Šādai kombinācijai nav pierādīts palielināts klīniskais ieguvums; šāda lietošana nav ieteicama (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Vienlaicīga ārstēšana ar sulfasalazīnu

Klīniskajā pētījumā pieaugušiem pacientiem, kuri saņēma noteiktas sulfasalazīna devas, kurām pievienoja etanerceptu, pacientiem kombinētās terapijas grupā novēroja statistiski nozīmīgu vidējā leikocītu skaita samazināšanos, salīdzinot ar pacientu grupām, kuras ārstēja ar etanercepta vai sulfasalazīna monoterapiju. Šīs mijiedarbības klīniskā nozīme nav zināma. Ārstiem ir jāievēro piesardzība, apsverot kombinēto terapiju ar sulfasalazīnu.

Mijiedarbību nenovēro

Klīniskajos pētījumos mijiedarbību nenovēroja, lietojot etanerceptu kopā ar glikokortikoīdiem, salicilātiem (izņemot sulfasalazīnu), nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL), pretsāpju līdzekļiem vai metotreksātu. Ieteikumus par vakcināciju skatīt 4.4. apakšpunktā.

Pētījumos ar metotreksātu, digoksīnu vai varfarīnu nav novērota klīniski nozīmīga farmakokinētiska zāļu mijiedarbība.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Sievietes reproduktīvā vecumā

Sievietēm reproduktīvā vecumā jāiesaka lietot atbilstošu kontracepcijas metodi, lai izvairītos no grūtniecības Benepali terapijas laikā un trīs nedēļas pēc terapijas pārtraukšanas.

Grūtniecība

Ar žurkām un trušiem veiktajos pētījumos par toksisku ietekmi uz attīstību netika iegūti pierādījumi par etanercepta nelabvēlīgu ietekmi uz žurku augļiem vai jaundzimušajiem. Novērojuma pētījumā tika novērots lielāks smagu iedzimtu defektu rādītājs to grūtniecību gadījumā, kas tika pakļautas etanercepta iedarbībai pirmā trimestra laikā, salīdzinot ar grūtniecībām, kas netika pakļautas etanercepta vai cita TNF antagonista iedarbībai (pielāgotā izredžu attiecība 2,4, 95% TI: 1,0–5,5). Visbiežāk ziņoto smago iedzimto defektu veidi atbilda kopējā populācijā visbiežāk ziņotajiem defektiem, un konkrētas anomālijas netika noteiktas. Spontāno abortu, nedzīvi dzimušo bērnu vai nelielu malformāciju rādītāja izmaiņas nenovēroja. Benepali lietošana grūtniecības laikā nav ieteicama.

Etanercepts šķērso placentu un ir konstatēts to zīdaiņu serumā, kas dzimuši sievietēm, kuras grūtniecības laikā ārstētas ar etanerceptu. Šī fakta klīniskā nozīme nav zināma, tomēr zīdaiņi var būt pakļauti paaugstinātam infekcijas riskam. Dzīvu vakcīnu ievadīšana zīdaiņiem 16 nedēļas pēc pēdējās Benepali devas ievadīšanas mātei parasti nav ieteicama.

Barošana ar krūti

Ziņots, ka pēc subkutānas ievadīšanas cilvēkam etanercepts izdalās cilvēka pienā. Pēc tā subkutānas ievadīšanas žurkām laktācijas periodā etanercepts izdalījās pienā un tika konstatēts arī mazuļu serumā. Tā kā imūnglobulīni, līdzīgi kā daudzas citas zāles, var izdalīties cilvēka pienā, lēmums pārtraukt bērna barošanu ar krūti vai pārtraukt terapiju ar Benepali, ir jāpieņem izvērtējot krūts barošanas ieguvumu bērnam un ieguvumu no terapijas sievietei.

Fertilitāte

Preklīniskie dati par etanercepta perinatālo un postnatālo toksicitāti un ietekmi uz fertilitāti un vispārējo reproduktīvo funkciju nav pieejami.

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Pētījumi par ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus nav veikti.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Visbiežāk ziņotās nevēlamās blakusparādības ir reakcijas injekcijas vietā (piemēram, sāpes, pietūkums, nieze, apsārtums un asiņošana dūriena vietā), infekcijas (piemēram, augšējo elpceļu infekcijas, bronhīts, urīnpūšļa infekcijas un ādas infekcijas), alerģiskas reakcijas, autoantivielu veidošanās, nieze un drudzis.

Lietojot etanerceptu, ir ziņots par nopietnām blakusparādībām. TNF antagonisti, piemēram, etanercepts, ietekmē imūno sistēmu, un to lietošana var ietekmēt organisma aizsargspējas pret infekciju un vēzi. Nopietnas infekcijas skar mazāk nekā 1 no 100 pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu. Saņemti ziņojumi par letālām un dzīvībai bīstamām infekcijām un sepsi. Ziņots arī par dažādiem ļaundabīgiem audzējiem etanercepta lietošanas laikā, tajā skaitā krūts, plaušu, ādas un limfmezglu vēzi (limfomu).

Ziņots arī par nopietnām hematoloģiskām, neiroloģiskām un autoimūnām blakusparādībām. Tas ietvēra retus ziņojumus par pancitopēniju un ļoti retus ziņojumus par aplastiskā anēmiju. Centrālās un perifērās demielinizācijas gadījumi etanercepta lietošanas laikā novēroti attiecīgi reti un ļoti reti. Saņemti reti ziņojumi par sarkano vilkēdi, ar sarkano vilkēdi saistītiem stāvokļiem un vaskulītu.

Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā

Turpmāk norādītais nevēlamo blakusparādību saraksts pamatojas uz pieredzi, kas iegūta pieaugušo klīniskos pētījumos un pēcreģistrācijas periodā.

Nevēlamās blakusparādības ir klasificētas atbilstoši orgānu sistēmu klasifikācijai un sastopamības biežumam (pacientu skaits, kuriem varētu attīstīties reakcija), izmantojot šādu iedalījumu: ļoti bieži (≥1/10), bieži (≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1 000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1 000), ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Infekcijas un infestācijas

 

Ļoti bieži:

infekcijas (tajā skaitā augšējo elpceļu infekcijas, bronhīts, cistīts,

 

ādas infekcijas)*

Retāk:

nopietnas infekcijas (tajā skaitā pneimonija, celulīts, septisks

 

artrīts, sepse un parazītu infekcijas)*

Reti:

tuberkuloze, oportūnistiskas infekcijas (tajā skaitā invazīvas

 

sēnīšu, vienšūņu, baktēriju, atipiskas mikobaktērijas, vīrusu

 

infekcijas un Legionella)*

Nav zināmi:

Listeria, B hepatīta reaktivācija

Labdabīgi, ļaundabīgi un neprecizēti audzēji (ieskaitot cistas un polipus)

Retāk:

nemelanomas ādas vēzis* (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Reti:

limfoma, melanoma (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Nav zināmi:

leikoze, Merkela šūnu vēzis (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

Retāk:

trombocitopēnija

Reti:

anēmija, leikopēnija, neitropēnija, pancitopēnija*

Ļoti reti:

aplastiska anēmija*

Imūnās sistēmas traucējumi

 

Bieži:

alerģiskas reakcijas (skatīt „Ādas un zemādas audu bojājumi”),

 

autoantivielu veidošanās*

Retāk:

sistēmisks vaskulīts (tajā skaitā vaskulīts ar pozitīvu

 

antineitrofilo leikocītu citoplazmas antivielu testu)

Reti:

smagas alerģiskas/anafilaktiskas reakcijas (tajā skaitā

 

angioedēma, bronhu spazmas), sarkoidoze

Nav zināmi:

makrofāgu aktivācijas sindroms*, dermatomiozīta simptomu

 

pasliktināšanās

Nervu sistēmas traucējumi

 

Reti:

krampji

 

demielinizējošas CNS pārmaiņas, kas liecina par multiplo

 

sklerozi, vai lokāli demielinizācijas procesi, piemēram, redzes

 

nerva neirīts un transversais mielīts (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Ļoti reti:

perifēri demielinizējoši traucējumi, tajā skaitā Gijēna-Barē

 

sindroms, hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija,

 

demielinizējoša polineiropātija un multifokāla motora neiropātija

 

(skatīt 4.4. apakšpunktu)

Acu bojājumi

 

Retāk:

uveīts, sklerīts

Sirds funkcijas traucējumi

 

Reti:

sastrēguma sirds mazspēja (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Retāk:

intersticiāla plaušu slimība (tajā skaitā pneimonīts un plaušu

 

fibroze)*

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

Retāk:

paaugstināta aknu enzīmu koncentrācija*

Reti:

autoimūns hepatīts

Ādas un zemādas audu bojājumi

 

Bieži:

nieze

 

Retāk:

angioedēma, nātrene, izsitumi, psoriāzei līdzīgi izsitumi,

 

psoriāze (tajā skaitā jauna vai progresējoša, un pustulas,

 

galvenokārt uz plaukstām un pēdām)

Reti:

ādas vaskulīts (tajā skaitā leikocitoklastiskais vaskulīts),

 

Stīvensa-Džonsona sindroms, erythema multiforme

Ļoti reti:

toksiska epidermas nekrolīze

Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Reti:

subakūta sarkanās vilkēdes ādas forma, diskveida sarkanā

 

vilkēde, sarkanai vilkēdei līdzīgs sindroms

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

Ļoti bieži:

reakcijas injekcijas vietā (tajā skaitā asiņošana, zilumu

 

veidošanās, eritēma, nieze, sāpes, pietūkums)

Bieži:

drudzis

* skatīt zemāk „Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts”.

Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts

Ļaundabīgie audzēji un limfoproliferatīvi traucējumi

4 114 reimatoīdā artrīta pacientiem, kuri klīniskajos pētījumos aptuveni 6 gadus tika ārstēti ar etanerceptu, tajā skaitā 231 pacientam, kas 2 gadu aktīvi kontrolētā pētījumā tika ārstēts ar etanerceptu kombinācijā ar metotreksātu, novēroja simts divdesmit deviņus (129) dažāda veida jaunu ļaundabīgo audzēju gadījumus. Šajos klīniskajos pētījumos novērotais ļaundabīgo audzēju rādītājs un sastopamība bija līdzīgi plānotajam pētītajā populācijā. Kopumā tika ziņots par 2 ļaundabīgo audzēju gadījumiem klīniskajos pētījumos, kas ilga aptuveni 2 gadus un kuros tika iekļauti 240 ar etanerceptu ārstēti psoriātiska artrīta pacienti. Klīniskajos pētījumos, kas ilga vairāk kā divus gadus, ziņots par

6 ļaundabīgu audzēju gadījumiem 351 ankilozējošā spondilīta pacientam kuri ārstēti ar etanerceptu. Grupā no 2 711 perēkļveida psoriāzes pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu dubultmaskētos un atklātos pētījumos līdz par 2,5 gadus, ziņots par 30 ļaundabīgo audzēju gadījumiem un

43 nemelanomas ādas vēža gadījumiem.

Grupā no 7 416 pacientiem, kuri ārstēti ar etanerceptu reimatoīdā artrīta, psoriātiskā artrīta, ankilozējošā spondilīta un psoriāzes klīniskajos pētījumos, tika ziņots par 18 limfomas gadījumiem.

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi arī par dažādiem ļaundabīgiem audzējiem (tajā skaitā krūts un plaušu vēzi un limfomu) (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Reakcijas injekcijas vietā

Pacientiem ar reimatiskām slimībām, kuri ārstēti ar etanerceptu, bija nozīmīgi lielāka reakciju sastopamība injekcijas vietā, salīdzinot ar placebo (36%, salīdzinot ar 9%). Reakcijas injekcijas vietā parasti radās pirmajā mēnesī. Vidējais ilgums bija aptuveni 3-5 dienas. Vairumā gadījumu reakcijas injekcijas vietā etanercepta terapijas grupā neārstēja, un vairums pacientu, kuriem nozīmēja ārstēšanu, saņēma lokālas darbības līdzekļus, piemēram, kortikosteroīdus, vai perorālus antihistamīna līdzekļus. Turklāt dažiem pacientiem veidojās atkārtotas reakcijas injekcijas vietā, kas izpaudās kā ādas reakcija pēdējās injekcijas vietā vienlaikus ar reakcijām iepriekš veikto injekciju vietās. Šīs reakcijas parasti bija īslaicīgas un ārstēšanas laikā neatkārtojās.

Kontrolētos pētījumos pacientiem ar perēkļveida psoriāzi reakcijas injekcijas vietā pirmo 12 ārstēšanas nedēļu laikā radās aptuveni 13,6% ar etanerceptu ārstēto pacientu, salīdzinot ar 3,4% pacientu placebo grupā.

Nopietnas infekcijas

Placebo kontrolētos pētījumos nenovēroja nopietnu infekciju (letālu, dzīvībai bīstamu vai tādu, kuriem nepieciešama hospitalizācija vai intravenoza antibiotiku lietošana) sastopamības palielināšanos. Nopietnas infekcijas radās 6,3% reimatoīdā artrīta pacientu, kuri ārstēti ar etanerceptu līdz par

48 mēnešus. Šādas infekcijas ietvēra abscesu (dažādās vietās), bakterēmiju, bronhītu, bursītu, celulītu, holecistītu, caureju, divertikulītu, endokardītu (iespējamu), gastroenterītu, B hepatītu, herpes zoster

infekciju, čūlas uz kājām, mutes dobuma infekciju, osteomielītu, otītu, peritonītu, pneimoniju, pielonefrītu, sepsi, septisku artrītu, sinusītu, ādas infekciju, ādas čūlas, urīnceļu infekciju, vaskulītu un brūču infekciju. 2 gadus ilgā aktīvi kontrolētā pētījumā, kurā pacientus ārstēja vai nu etanercepta monoterapiju, metotreksāta monoterapiju, vai arī etanerceptu kombinācijā ar metotreksātu, nopietnu infekciju rādītājs visās grupās bija līdzīgs. Tomēr nevar izslēgt, ka etanercepta un metotreksāta kombinācijas lietošana var būt saistīta ar palielinātu infekciju rādītāju.

Placebo kontrolētos pētījumos, kas ilga līdz 24 nedēļām, nenovēroja infekcijas rādītāju atšķirības pacientiem, kurus ārstēja ar etanerceptu, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma placebo perēkļveida psoriāzes ārstēšanai. Nopietnas infekcijas ar etanerceptu ārstētajiem pacientiem bija celulīts, gastroenterīts, pneimonija, holecistīts, osteomielīts, gastrīts, apendicīts, streptokoku izraisīts fascīts, miozīts, septisks šoks, divertikulīts un abscess. Dubultmaskētos un atklātos psoriātiska artrīta pētījumos 1 pacientam tika ziņots par nopietnu infekciju (pneimoniju).

Etanercepta lietošanas laikā ziņots par nopietnām un letālām infekcijām; ierosinātāji, par kuriem saņemti ziņojumi, ir baktērijas, mikobaktērijas (tajā skaitā tuberkulozes), vīrusi un sēnītes. Dažas infekcijas radās dažu nedēļu laikā pēc etanercepta terapijas uzsākšanas pacientiem, kuriem bez reimatoīdā artrīta bija arī ar blakusslimības (piemēram, cukura diabēts, sastrēguma sirds mazspēja, aktīva vai hroniska infekcija anamnēzē) (skatīt 4.4. apakšpunktu). Benepali terapija var palielināt mirstību pacientiem ar diagnosticētu sepsi.

Saistībā ar etanercepta lietošanu ir ziņots par oportūnistiskām infekcijām, ieskaitot invazīvas sēnīšu, parazitāras (tajā skaitā vienšūņu), vīrusu (tajā skaitā herpes zoster), baktēriju (tajā skaitā listērijas un legionelas) un atipiskas mikobaktēriju infekcijas. Klīnisko pētījumu apvienoto datu kopā

15 402 pētāmām personām, kuras saņēma etanerceptu, oportūnistisko infekciju kopējā sastopamība bija 0,09%. Pēc iedarbības koriģētais rādītājs bija 0,06 gadījumi uz 100 pacientgadiem. Pēcreģistrācijas periodā aptuveni puse no visiem oportūnistisko infekciju gadījumu ziņojumiem visā pasaulē bija invazīvas sēnīšu infekcijas. Visbiežāk ziņotās invazīvās sēnīšu infekcijas ietvēra Candida, Pneumocystis, Aspergillus un Histoplasma. Invazīvas sēnīšu infekcijas izraisīja vairāk nekā pusi nāves gadījumu to pacientu vidū, kuriem radās oportūnistiskas infekcijas. Ziņojumos biežāk minētais nāves gadījumu cēlonis bija Pneumocystis pneimonija, neprecizētas sistēmiskas sēnīšu infekcijas un aspergiloze (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Autoantivielas

Pieaugušajiem pacientiem vairākos laika punktos pārbaudīja autoantivielu veidošanos serumā. Vērtējot antinukleāro antivielu (ANA) rašanos, procentuāli vairāk reimatoīdā artrīta pacientu, kuriem veidojās jaunas pozitīvas ANA (≥1:40), bija etanercepta grupā (11%), salīdzinot ar placebo grupu (5%). Procentuāli vairāk bija arī pacientu, kuriem veidojās jaunas pozitīvas antivielas pret DNS dubultspirāli, nosakot ar radioimunoloģisko testu (15% ar etanerceptu ārstēto pacientu salīdzinājumā ar 4% ar placebo ārstēto pacientu) un nosakot ar Crithidia luciliae testu (3% ar etanerceptu ārstēto pacientu salīdzinājumā ar 0 ar placebo ārstēto pacientu). Pacientu, kuriem veidojās antikardiolipīna antivielas, proporcionālais īpatsvars bija līdzīgs gan etanercepta, gan placebo grupā. Ilgtermiņa ārstēšanas ar etanerceptu ietekme uz autoimūnu slimību attīstību nav zināma.

Saņemti reti ziņojumi par pacientiem, tajā skaitā pacientiem ar pozitīvu reimatoīdo faktoru, kuriem kopā ar sarkanai vilkēdei līdzīgo sindromu vai izsitumiem, kas klīniski vai pēc biopsijas datiem atbilda subakūtai sarkanās vilkēdes ādas formai vai diskveida sarkanai vilkēdei, izveidojušās citas autoantivielas.

Pancitopēnija un aplastiska anēmija

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par pancitopēniju un aplastisko anēmiju, kas dažos gadījumos beidzās letāli (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Intersticiāla plaušu slimība

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par intersticiālu plaušu slimību (tajā skaitā pneimonītu un plaušu fibrozi), kas dažos gadījumos beidzās letāli.

Vienlaicīga ārstēšana ar anakinru

Pētījumos, kuros pieaugušie pacienti vienlaicīgi saņēma etanerceptu un anakinru, novēroja lielāku nopietnu infekciju rādītāju, salīdzinot ar pacientiem, kuri saņēma etanercepta monoterapiju, un

2% pacientu (3/139) attīstījās neitropēnija (absolūtais neitrofilo leikocītu skaits <1 000/mm3). Vienam pacientam neitropēnijas laikā attīstījās celulīts, kas izzuda pēc hospitalizācijas (skatīt 4.4. un

4.5. apakšpunktu).

Paaugstināta aknu enzīmu koncentrācija

Kontrolētu etanercepta klīnisko pētījumu dubultmaskētos periodos visu indikāciju gadījumā paaugstinātas aknu enzīmu koncentrācijas (nevēlamā blakusparādība) biežums (gadījumu proporcija) pacientiem, kuri lietoja etanerceptu, nesaņemot vienlaicīgi metotreksātu, bija 0,54% (sastopamības biežums: retāk). Kontrolētu klīnisko pētījumu dubultmaskētos periodos, kad tika atļauta vienlaicīga ārstēšana ar etanerceptu un metotreksātu, paaugstinātas aknu enzīmu koncentrācijas biežums (gadījumu proporcija) bija 4,18% (sastopamības biežums: bieži).

Pediatriskā populācija

Nevēlamās blakusparādības pediatriskiem pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu

Kopumā nevēlamo blakusparādību biežums un veids pediatriskiem pacientiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu bija līdzīgs tam, kāds novērots pieaugušajiem pacientiem. Atšķirības no pieaugušajiem un citi īpaši apsvērumi aplūkoti turpmākajos paragrāfos.

Juvenīlā idiopātiskā artrīta pacientiem vecumā no 2 līdz 18 gadiem klīniskajos pētījumos novērotās infekcijas parasti bija vieglas un vidēji smagas, kā arī līdzīgas tām, kādas parasti novēro ambulatorajā pediatriskajā populācijā. Nopietnas nevēlamās blakusparādības par kurām saņemti ziņojumi, bija šādas: vējbakas ar aseptiska meningīta pazīmēm un simptomiem, kas izzuda bez sekām (skatīt arī 4.4. apakšpunktu), apendicīts, gastroenterīts, depresija/personības traucējumi, ādas čūla, ezofagīts/gastrīts, A grupas streptokoku izraisīts septisks šoks, 1. tipa cukura diabēts un mīksto audu un pēcoperācijas brūču infekcija.

Vienā pētījumā bērniem vecumā no 4 līdz 17 gadiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu 43 no

69 (62%) bērniem 3 mēnešu laikā (1. daļa, atklāts pētījums), lietojot etanerceptu, attīstījās infekcija; 58 pacientiem, kuri pabeidza 12 mēnešus ilgo atklāto pētījuma pagarinājumu, infekciju biežums un smaguma pakāpe bija līdzīga. Nevēlamo blakusparādību veids un procentuālais īpatsvars juvenīlā idiopātiskā artrīta pacientiem bija līdzīgs kā novērots pētījumos ar etanerceptu pieaugušajiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu, un tās lielākoties bija vieglas. 69 pacientiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu, kas 3 mēnešus saņēma etanerceptu, par dažām nevēlamām blakusparādībām ziņoja daudz biežāk, salīdzinot ar 349 pieaugušiem pacientiem ar reimatoīdo artrītu. Šīs nevēlamās blakusparādības bija galvassāpes (19% pacientu, 1,7 gadījumi uz pacientgadu), slikta dūša (9%, 1,0 gadījums uz pacientgadu), sāpes vēderā (19%, 0,74 gadījumi uz pacientgadu) un vemšana (13%, 0,74 gadījumi uz pacientgadu).

Klīniskos pētījumos pacientiem ar juvenīlu idiopātisku artrītu ir saņemti 4 ziņojumi par makrofāgu aktivācijas sindromu.

Pēcreģistrācijas periodā ir bijuši ziņojumi par iekaisīgu zarnu slimību un uveītu pacientiem ar JIA, kuri tika ārstēti ar etanerceptu, tajā skaitā ļoti mazs gadījumu skaits, kas liecināja par pozitīvu terapijas atsākšanu (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Nevēlamās blakusparādības pediatriskiem pacientiem ar perēkļveida psoriāzi

48 nedēļas ilgā pētījumā 211 bērniem vecumā no 4 līdz 17 gadiem ar perēkļveida psoriāzi, ziņotās nevēlamās blakusparādības bija līdzīgas tām, kas novērotas iepriekšējos pētījumos pieaugušajiem ar perēkļveida psoriāzi.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par

jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Klīnisko pētījumu laikā pacientiem ar reimatoīdo artrītu nekonstatēja no devas atkarīgu toksicitāti. Lielākā deva, kas novērtēta, bija intravenoza 32 mg/m2 piesātinošā deva, pēc kuras subkutāni ievadīja 16 mg/m2 devu divas reizes nedēļā. Viens pacients ar reimatoīdo artrītu kļūdaini ievadīja sev subkutāni 62 mg etanercepta divas reizes nedēļā 3 nedēļas bez nevēlamu blakusparādību attīstības. Etanercepta antidots nav zināms.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: imūnsupresanti, audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-α) inhibitori, ATĶ kods: L04AB01

Benepali ir līdzīgas bioloģiskas izcelsmes zāles. Sīkāka informācija ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.

Audzēja nekrozes faktors (TNF) ir galvenais citokīns, kas piedalās reimatoīdā artrīta iekaisuma procesā. Paaugstināts TNF līmenis tika konstatēts arī psoriātiskā artrīta pacientu sinoviālajā šķidrumā un psoriātiskajos ādas bojājumos, kā arī ankilozējošā spondilīta pacientu serumā un sinoviālajos audos. Perēkļveida psoriāzes gadījumā iekaisuma šūnu, tajā skaitā T šūnu, infiltrācijas process izraisa TNF līmeņa paaugstināšanos psoriātiskajā bojājumā, salīdzinot ar tā līmeni neskartajā ādas apvidū. Etanercepts konkurējoši inhibē TNF saistīšanos pie tā receptoriem uz šūnas virsmas un tādējādi nomāc TNF bioloģisko aktivitāti. TNF un limfotoksīns ir iekaisumu veicinoši citokīni, kas saistās ar diviem dažādiem šūnas virsmas receptoriem – 55 kilodaltonu (p55) un 75 kilodaltonu (p75) audzēja nekrozes faktora receptoriem (TNFR). Abi TNFR organismā dabiski pastāv gan ar membrānu saistītā, gan šķīstošā veidā. Uzskata, ka TNF bioloģisko aktivitāti regulē šķīstošie TNFR.

TNF un limfotoksīns pastāv galvenokārt homotrimēru veidā, un to bioloģiskā aktivitāte atkarīga no krusteniskas saistīšanās ar šūnas virsmas TNFR. Dimēriskiem šķīstošiem receptoriem, piemēram, etanerceptam, ir lielāka afinitāte pret TNF, salīdzinot ar monomēriskiem receptoriem, un tie izteikti spēcīgāk konkurējoši inhibē TNF saistīšanos ar tā šūnu receptoriem. Turklāt, izmantojot imūnglobulīna Fc vietu par saistošo elementu dimēriska receptora konstrukcijā, tiek nodrošināts ilgāks seruma eliminācijas pusperiods.

Darbības mehānisms

Daudzus no reimatoīdā artrīta un ankilozējošā spondilīta locītavu bojājumiem un ādas bojājumus perēkļveida psoriāzes gadījumā izraisa iekaisumu veicinošo mediatoru molekulas, kuras ir TNF kontrolētas sistēmas sastāvdaļa. Uzskata, ka etanercepta darbības mehānisms ir TNF saistīšanās pie šūnu virsmas TNFR konkurējoša inhibēšana, novēršot TNF mediēto šūnu atbildes reakciju TNF bioloģiskas inaktivēšanas dēļ. Etanercepts var arī modulēt bioloģiskās atbildes reakcijas, ko kontrolē papildu molekulas (piemēram, citokīni, adhēzijas molekulas vai proteināzes), kuru darbību ierosina vai regulē TNF.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Šajā sadaļā apkopoti dati no četriem randomizētiem, kontrolētiem reimatoīdā artrīta pētījumiem pieaugušajiem, viena psoriātiskā artrīta pētījuma pieaugušajiem, viena ankilozējošā spondilīta pētījuma pieaugušajiem, viena neradiogrāfiska aksiālā spondiloartrīta pētījuma pieaugušajiem, četriem perēkļveida psoriāzes pētījumiem pieaugušajiem, trijiem juvenīlā idiopātiskā artrīta pētījumiem un viena perēkļveida psoriāzes pētījuma pediatriskiem pacientiem.

Pieaugušie pacienti ar reimatoīdo artrītu

Etanercepta efektivitāti izvērtēja randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā. Pētījumā izvērtēja 234 pieaugušos pacientus ar aktīvu reimatoīdo artrītu, kuriem ir bijusi neveiksmīga terapija ar vismaz vienu, bet ne vairāk kā četriem slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem (SMPL). Etanercepta vai placebo 10 mg un 25 mg devas ievadīja subkutāni divas reizes nedēļā 6 mēnešus pēc kārtas. Šī kontrolētā pētījuma rezultātus izteica kā reimatoīdā artrīta procentuālo uzlabošanos (%), izmantojot Amerikas Reimatoloģijas kolēģijas (American College of Rheumatology – ACR) atbildes reakcijas kritērijus.

ACR 20 un ACR 50 atbildes reakcijas biežāk novēroja pacientiem, kuri 3 un 6 mēnešus tika ārstēti ar etanerceptu, salīdzinot ar placebo ārstētiem pacientiem (ACR 20: etanercepts 62% un 59%, placebo 23% un 11% attiecīgi 3. un 6. mēnesī; ACR 50: etanercepts 41% un 40%, placebo 8% un 5% attiecīgi 3. un 6. mēnesī; p <0,01 etanercepts, salīdzinot ar placebo visos trīs laika punktos gan ACR 20, gan ACR 50 atbildes reakcijai).

Aptuveni 15% pacientu, kuri saņēma etanerceptu sasniedza ACR 70 atbildes reakciju 3. un 6. mēnesī, salīdzinot ar mazāk nekā 5% pacientu placebo grupā. Pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīnisku atbildes reakciju parasti novēroja 1 - 2 nedēļu laikā pēc terapijas uzsākšanas un gandrīz vienmēr to novēroja pēc 3 mēnešiem. Novēroja no devas atkarīgu atbildes reakciju – rezultāti pēc 10 mg devas lietošanas bija labāki par rezultātiem pēc placebo lietošanas, bet sliktāki nekā rezultāti pēc 25 mg devas lietošanas. Etanercepts bija nozīmīgi labāks nekā placebo pēc visiem ACR kritēriju komponentiem, kā arī pēc citiem reimatoīdā artrīta slimības aktivitātes rādītājiem, kas nav iekļauti ACR atbildes reakcijas kritērijos, piemēram, rīta stīvuma. Pētījuma laikā ik pēc 3 mēnešiem tika aizpildīta Veselības novērtējuma anketa (Health Assessment Questionnaire – HAQ), kas ietvēra darbnespējas, vitalitātes, psihiskās veselības, vispārējā veselības stāvokļa un ar artrītu saistītā veselības stāvokļa apakšsadaļas. Ar etanerceptu ārstētiem pacientiem, salīdzinot ar placebo, 3. un 6. mēnesī uzlabojās rezultāti visās HAQ apakšsadaļās.

Pēc etanercepta lietošanas pārtraukšanas artrīta simptomi parasti atkārtojās mēneša laikā. Pamatojoties uz atklāto pētījumu rezultātiem, atkārtota etanercepta terapijas uzsākšana pēc līdz pat 24 mēnešu pārtraukšanas izraisīja tādu pašu atbildes reakciju kā pacientiem, kuri saņēma etanercepta terapiju bez pārtraukuma. Nepārtrauktu, ilgstošu atbildes reakciju līdz pat 10 gadiem novēroja atklātos pētījuma pagarinājumos, ja pacienti saņēma etanerceptu bez pārtraukuma.

Etanercepta efektivitāti salīdzināja ar metotreksāta efektivitāti randomizētā, aktīvi kontrolētā pētījumā, kur kā primārais mērķa kritērijs 632 pieaugušiem pacientiem ar aktīvu reimatoīdo artrītu (slimības ilgums <3 gadi), kuri nekad nav saņēmuši metotreksātu, bija maskēts radioloģisks novērtējums. Etanercepta vai placebo 10 mg un 25 mg devas ievadīja subkutāni (s.c.) divas reizes nedēļā līdz

24 mēnešiem. Pētījuma pirmo 8 pētījuma nedēļu laikā metotreksāta devu palielināja no 7,5 mg nedēļā līdz maksimāli 20 mg nedēļā un turpināja lietot līdz 24 mēnešus. Klīniskā uzlabošanās, tajā skaitā iedarbības sākums 2 nedēļu laikā, lietojot 25 mg etanercepta, bija līdzīga kā iepriekšējos pētījumos un saglabājās laika posmā līdz 24 mēnešiem. Sākotnējā stāvoklī pacientiem bija vidēji izteikta darbnespēja, vidējais HAQ punktu skaits bija 1,4 - 1,5. Ārstēšana ar 25 mg etanerceptu izraisīja ievērojamu uzlabošanos pēc 12 mēnešiem, aptuveni 44% pacientu sasniedza normālu HAQ punktu skaitu (mazāk nekā 0,5). Šis ieguvums saglabājās pētījuma 2. gadā.

Šajā pētījumā locītavu strukturālo bojājumu vērtēja radioloģiski un izteica kā izmaiņas kopējā Sharp novērtējuma punktu skaitā (Total Sharp Score – TSS) un tās komponentos, eroziju novērtējuma punktu skaitā un locītavas spraugas sašaurināšanās novērtējuma punktu skaitā (Joint Space Narrowing score – JSN). Plaukstu/plaukstu locītavu un pēdu radioloģiskos izmeklējumus veica pētījuma sākumā, pēc 6, 12 un 24 mēnešiem. Etanercepta 10 mg deva konsekventi mazāk ietekmēja strukturālo bojājumu nekā 25 mg deva. Etanercepta 25 mg deva bija ievērojami pārāka par metotreksātu, vērtējot pēc eroziju novērtējuma punktu skaita pēc 12 un 24 mēnešiem. Atšķirība starp TSS un JSN nebija statistiski nozīmīga starp metotreksātu un 25 mg etanercepta. Rezultāti attēloti grafikā turpmāk.

Radioloģiskā slimības progresēšana: etanercepta un metotreksāta salīdzinājums pacientiem ar <3 gadus ilgu RA

Citā aktīvi kontrolētā, dubultmaskētā, randomizētā pētījumā 682 pieaugušiem pacientiem ar aktīvu reimatoīdo artrītu, kas ildzis no 6 mēnešiem līdz 20 gadiem (mediāna 5 gadi), un kuriem novērota neapmierinoša atbildes reakcija uz vismaz vienu no slimību modificējošiem pretreimatisma līdzekļiem (SMPL), izņemot metotreksātu, tika salīdzināta klīniskā efektivitāte, drošums un radioloģiskā slimības progresēšana, ārstējot ar etanercepta monoterapiju (25 mg divas reizes nedēļā), metotreksāta monoterapiju (7,5 - 20 mg nedēļā, devas mediāna 20 mg) un vienlaicīgi uzsāktu etanercepta un metotreksāta kombināciju.

Pacientiem kombinētās etanercepta un metotreksāta terapijas grupā bija nozīmīgi lielākas ACR 20, ACR 50 un ACR 70 atbildes reakcijas un DAS un HAQ punktu skaita palielināšanās gan 24. nedēļā, gan 52. nedēļā, salīdzinot ar pacientiem no jebkuras monoterapijas grupas (rezultāti parādīti tabulā turpmāk). Arī pēc 24 mēnešiem novēroja nozīmīgas etanercepta un metotreksāta kombinācijas priekšrocības, salīdzinot ar etanercepta monoterapiju vai metotreksāta monoterapiju.

Klīniskās efektivitātes rezultāti 12. mēnesī: etanercepta, metotreksāta un etanercepta kombinācijas ar metotreksātu salīdzinājums pacientiem ar RA, kas ilgst no 6 mēnešiem līdz 20 gadiem

Mērķa kritērijs

 

Metotreksāts

Etanercepts

Etanercepts +

 

metotreksāts

 

(n = 228)

(n = 223)

 

 

(n = 231)

 

 

 

 

ACR atbildes

ACR 20

58,8%

65,5%

74,5%†, Φ

reakcijaa

ACR 50

36,4%

43,0%

63,2%†, Φ

 

ACR 70

16,7%

22,0%

39,8%†, Φ

DAS

(Punktu skaitsb)

5,5

5,7

5,5

 

Sākotnējais

 

 

 

 

stāvoklis

 

 

 

 

(Punktu skaitsb)

3,0

3,0

2,3†, Φ

 

52. nedēļā

 

 

 

 

Remisijac

14%

18%

37%†, Φ

HAQ

Sākotnējais

1,7

1,7

1,8

 

stāvoklis

 

 

 

 

52. nedēļa

1,1

1,0

0,8†, Φ

a Pacienti, kuri nepabeidza pilnu 12 mēnešu pētījumu, klasificēti kā pacienti bez atbildes reakcijas.

b Slimības aktivitātes punktu skaits (Disease Activity Score – DAS) ir vidējās vērtības.

c Remisija ir definēta kā DAS <1,6.

 

 

 

 

 

 

 

Pāru salīdzinājuma p vērtības: † = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar metotreksātu un Φ = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar etanerceptu.

Radioloģiskā slimības progresēšana 12. mēnesī bija nozīmīgi mazāka etanercepta grupā nekā metotreksāta grupā, bet kombinētās terapijas rādītāji bija nozīmīgi labāki par jebkuru monoterapiju, samazinot radioloģisko progresēšanu (skatīt grafiku turpmāk).

Radioloģiskā slimības progresēšana: etanercepta, metotreksāta un etanercepta kombinācijas ar metotreksātu salīdzinājums pacientiem ar RA, kas ilgst no 6 mēnešiem līdz 20 gadiem

(12 mēnešu rezultāti)

Pāru salīdzinājuma p vērtības: * = p <0,05 salīdzinot etanerceptu ar metotreksātu, † = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar metotreksātu un Φ = p <0,05 salīdzinot etanerceptu + metotreksātu ar etanerceptu.

Arī pēc 24 mēnešiem novēroja nozīmīgas etanercepta un metotreksāta kombinācijas priekšrocības, salīdzinot ar etanercepta monoterapiju vai metotreksāta monoterapiju. Līdzīgi nozīmīgu etanercepta monoterapijas priekšrocību, salīdzinot ar metotreksāta monoterapiju novēroja arī pēc 24 mēnešiem.

Analīzē, kurā visus pacientus, kuri jebkāda iemesla dēļ pārtrauca dalību pētījumā, uzskatīja

par pacientiem ar slimības progresēšanu, pacientu bez slimības progresēšanas (TSS izmaiņas ≤0,5) procentuālais īpatsvars pēc 24 mēnešiem bija lielāks etanercepta kombinācijas ar metotreksātu grupā, salīdzinot ar etanercepta monoterapijas un metotreksāta monoterapijas grupu (attiecīgi 62%, 50% un 36%; p <0,05). Atšķirība starp etanercepta monoterapiju un metotreksāta monoterapiju arī bija nozīmīgas (p <0,05). No pacientiem, kuri pētījuma laikā pabeidza pilnu 24 mēnešu terapiju, slimības neprogresēšanas rādītāji bija attiecīgi 78%, 70% un 61%.

Dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā 420 pacientiem ar aktīvu RA tika novērtēta 50 mg etanercepta (divas 25 mg subkutānas injekcijas) vienu reizi nedēļā lietošanas efektivitāte un drošums. Šajā pētījumā 53 pacienti saņēma placebo, 214 pacienti saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā un 153 pacienti saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā. Abu etanercepta dozēšanas shēmu drošuma un efektivitātes profils bija līdzīgs, salīdzinot ietekmi uz RA pazīmēm un simptomiem

8. nedēļā. 16. nedēļā iegūtie dati neliecināja par abu dozēšanas shēmu līdzvērtīgumu. Viena 50 mg/ml etanercepta injekcija bija bioekvivalenta divām vienlaicīgām 25 mg/ml injekcijām.

Pieaugušie pacienti ar psoriātisku artrītu

Etanercepta efektivitāti izvērtēja randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā

205 pacientiem ar psoriātisku artrītu. Pacienti bija vecumā no 18 līdz 70 gadiem ar aktīvu psoriātisku

artrītu (≥3 pietūkušas locītavas un ≥3 sāpīgas locītavas), kas izpaudās kā vismaz viena no šādām formām: (1) skartas distālās starpfalangu locītavas (distal interphalangeal – DIP); (2) poliartikulārs artrīts (reimatoīdo mezgliņu trūkums un psoriāze); (3) arthritis mutilans; (4) asimetrisks psoriātisks artrīts vai (5) spondilītam līdzīgas ankilozes. Pacientiem bija arī perēkļveida psoriāze ar mērķa bojājumu ≥2 cm diametrā.

Pacienti bija iepriekš ārstēti ar NPL (86%), SMPL (80%) un kortikosteroīdiem (24%). Pacienti, kuri saņēma metotreksāta terapiju (stabili ≥2 mēnešus), varēja turpināt stabilas metotreksāta devas

≤25 mg/nedēļā lietošanu. Etanercepta deva 25 mg (pamatojoties uz devu noteikšanas pētījumiem reimatoīdā artrīta pacientiem) vai placebo tika ievadīti subkutāni divas reizes nedēļā 6 mēnešus. Dubultmaskētā pētījuma beigās pacienti varēja piedalīties ilgtermiņa atklātā pētījuma pagarinājumā ar kopējo ilgumu līdz 2 gadiem.

Klīniskās atbildes reakcijas tika izteiktas kā pacientu procentuālais īpatsvars, kas sasniedza ACR 20, ACR 50 un ACR 70 atbildes reakciju, un Psoriātiskā artrīta atbildes reakcijas kritēriju (Psoriatic Arthritis Response Criteria – PsARC) uzlabošanās. Rezultāti ir apkopoti tabulā turpmāk.

Psoriātiskā artrīta pacientu atbildes reakcijas placebo kontrolētā pētījumā

Psoriātiskā artrīta atbildes reakcija

Pacientu procentuālais īpatsvars

Placebo

Etanerceptsa

 

 

n = 104

n = 101

ACR 20

3. mēnesis

59b

 

6. mēnesis

50b

ACR 50

3. mēnesis

38b

 

6. mēnesis

37b

ACR 70

3. mēnesis

11b

 

6. mēnesis

9c

PsARC

3. mēnesis

72b

 

6. mēnesis

70b

a 25 mg etanercepta s.c. divas reizes nedēļā. b p <0,001, etanercepts, salīdzinot ar placebo. c p <0,01, etanercepts, salīdzinot ar placebo.

Psoriātiskā artrīta pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīniska atbildes reakcija bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 4 nedēļām), un tā saglabājās visu 6 ārstēšanās mēnešu laikā. Etanercepts bija būtiski labāks par placebo visos slimības aktivitātes mērījumos (p <0,001), un atbildes reakcijas bija līdzīgas gan lietojot vienlaicīgi metotreksāta terapiju, gan bez tās. Psoriātiskā artrīta pacientu dzīves kvalitāti izvērtēja katrā laika punktā, izmantojot HAQ darbnespējas indeksu. Darbnespējas indeksa punktu skaits visos laika punktos bija nozīmīgi uzlabojies ar etanerceptu ārstētiem psoriātiskā

artrīta pacientiem salīdzinājumā ar placebo (p <0,001).

Psoriātiskā artrīta pētījumā novērtēja radiogrāfiskās izmaiņas. Plaukstu un plaukstu locītavu radioloģiskos izmeklējumus veica sākotnējā stāvoklī un 6., 12., un 24. mēnesī. Modificētais TSS pēc 12 mēnešiem ir norādīts tabulā turpmāk. Analīzē, kurā visus pacientus, kuri jebkāda iemesla dēļ bija pārtrauca dalību pētījumā, uzskatīja par pacientiem ar slimības progresēšanu, pacientu bez slimības progresēšanas (TSS izmaiņas ≤0,5) procentuālais īpatsvars pēc 12 mēnešiem bija lielāks etanercepta grupā, salīdzinot ar placebo grupu (attiecīgi 73%, salīdzinot ar 47%; p <0,001). Etanercepta ietekme uz radiogrāfisku slimības progresēšanu saglabājās pacientiem, kuri turpināja terapiju otra gada laikā. Perifēro locītavu bojājumu palēnināšanos novēroja pacientiem ar poliartikulāru simetrisku locītavu bojājumu.

Vidējās (SE) izmaiņas kopējā Sharp novērtējuma punktu skaitā salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli

Laiks

Placebo

Etanercepts

(n = 104)

(n = 101)

 

12. mēnesis

1,00 (0,29)

-0,03 (0,09)a

SE = standarta kļūda.

 

 

a p = 0,0001.

 

 

Ārstēšana ar etanerceptu uzlaboja fizisko funkciju dubultmaskētā periodā, un šī labvēlīgā ietekme saglabājās ilgtermiņa iedarbības laikā līdz pat 2 gadiem.

Dati par etanercepta efektivitāti pacientiem ar ankilozējošam spondilītam līdzīgām un arthritis mutilans psoriātiskām artropātijām nav pietiekami, jo pētīto pacientu skaits ir mazs.

Pētījumi pacientiem ar psoriātisku artrītu, lietojot dozēšanas shēmu 50 mg vienu reizi nedēļā, nav veikti. Pierādījumi par dozēšanas shēmas vienu reizi nedēļā efektivitāti šajā pacientu populācijā pamatojās uz pētījuma datiem pacientiem ar ankilozējošo spondilītu.

Pieaugušie pacienti ar ankilozējošo spondilītu

Etanercepta efektivitāti ankilozējošā spondilīta pacientiem novērtēja 3 randomizētos, dubultmaskētos pētījumos, kur etanercepta lietošanu 25 mg divas reizes nedēļā salīdzināja ar placebo. Kopumā tika iekļauts 401 pacients, 203 no kuriem bija ārstēti ar etanerceptu. Lielākajā no šiem pētījumiem

(n = 277) tika iesaistīti pacienti vecumā no 18 līdz 70 gadiem, kuriem bija ankilozējošais spondilīts, kas tika definēts kā ≥30 punkti pēc Vizuālās analogu skalas (VAS), vērtējot locītavu rīta stīvuma vidējo ilgumu un intensitāti, kā arī ≥30 punkti pēc VAS, vērtējot vismaz 2 no 3 turpmāk minētajiem rādītājiem: pacienta vispārējais novērtējums; VAS punktu skaits, izvērtējot muguras sāpes naktī un kopējās muguras sāpes; vidējais punktu skaits no 10 jautājumiem Bāta ankilozējošā spondilīta funkcionālajā indeksā (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index – BASFI). Pacienti, kuri saņēma SMPL, NPL vai kortikosteroīdus, varēja turpināt to lietošanu stabilās devās. Pacienti ar pilnīgu mugurkaula ankilozi netika iekļauti šajā pētījumā. 138 pacientiem 6 mēnešus divas reizes nedēļā ievadīja etanercepta devas 25 mg (pamatojoties uz devu noteikšanas pētījumiem reimatoīdā artrīta pacientiem) vai placebo.

Efektivitātes primārais rādītājs (ASAS 20) bija ≥20% uzlabošanās vismaz 3 no 4 skalas Assessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS) kategorijām (pacientu vispārējais novērtējums, muguras sāpes, BASFI un iekaisums) un nepasliktināšanās pārējās kategorijās. ASAS 50 un ASAS 70 atbildes reakcijas novērtējumam izmantoja tos pašus kritērijus attiecīgi ar 50% uzlabošanos un 70% uzlabošanos.

Salīdzinot ar placebo, ārstēšana ar etanerceptu nozīmīgi uzlaboja ASAS 20, ASAS 50 un ASAS 70 jau 2 nedēļas pēc terapijas uzsākšanas.

Ankilozējošā spondilīta pacientu atbildes reakcijas placebo kontrolētā pētījumā

 

Pacientu procentuālais īpatsvars

Ankilozējošā spondilīta atbildes

Placebo

Etanercepts

reakcija

n = 139

n = 138

ASAS 20

 

 

2 nedēļas

46a

3 mēneši

60a

6 mēneši

58a

ASAS 50

 

 

2 nedēļas

24a

3 mēneši

45a

6 mēneši

42a

ASAS 70

 

 

2 nedēļas

12b

3 mēneši

29b

6 mēneši

28b

a p < 0,001, etanercepts, salīdzinot ar placebo. b p = 0,002, etanercepts, salīdzinot ar placebo.

Ankilozējošā spondilīta pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīniska atbildes reakcija bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 2 nedēļām), un tā saglabājās visu 6 ārstēšanās mēnešu laikā. Atbildes reakcijas bija līdzīgas pacientiem, kuri sākotnējā stāvoklī saņēma papildu terapijas un kuri nesaņēma.

Līdzīgus rezultātus ieguva 2 mazākos ankilozējošā spondilīta pētījumos.

Ceturtā pētījumā 50 mg etanercepta (divas 25 mg subkutānas injekcijas) vienu reizi nedēļā lietošanas efektivitāte un drošums tika novērtēti dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā 356 pacientiem ar aktīvu ankilozējošu spondilītu. Drošuma un efektivitātes profili, lietojot devu shēmu 50 mg vienu reizi nedēļā un 25 mg divas reizes nedēļā, bija līdzīgi.

Pieaugušie pacienti ar neradiogrāfisku aksiālo spondiloartrītu

Etanercepta efektivitāti pacientiem ar neradiogrāfisku aksiālu spondiloartrītu (nr-AxSpa) novērtēja randomizētā, 12 nedēļu dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā. Pētījumā izvērtēja

215 pieaugušos pacientus (modificētā terapijai paredzēto pacientu populācija) ar aktīvu nr-AxSpa (vecumā no 18 līdz 49 gadiem), kas definēti kā pacienti, kuri atbilda aksiāla spondiloartrīta ASAS klasifikācijas kritērijiem, bet neatbilda AS modificētajiem Ņujorkas kritērijiem. Pacientiem bija jābūt arī neatbilstošai atbildes reakcijai uz diviem vai vairākiem NPL vai to nepanesība. Dubultmaskētā periodā pacienti 12 nedēļas saņēma 50 mg etanercepta vai placebo katru nedēļu. Efektivitātes primārais rādītājs (ASAS 40) bija 40% uzlabošanās vismaz trijās no četrām ASAS skalas kategorijām un nepasliktināšanās pārējās kategorijās. Pēc dubultmaskētā perioda sekoja atklātais periods, kurā visi pacienti saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā vēl 92 nedēļas. Lai novērtētu iekaisuma pakāpi, sākuma stāvoklī un 12. un 104. terapijas nedēļā tika veikti iliosakrālās locītavas un mugurkaula MR izmeklējumi.

Salīdzinot ar placebo, ārstēšana ar etanerceptu nozīmīgi uzlaboja ASAS 40, ASAS 20 un ASAS 5/6. Nozīmīgu uzlabošanos novēroja arī attiecībā uz ASAS daļēju remisiju un BASDAI 50. Rezultāti 12. nedēļā norādīti tabulā zemāk.

Efektivitātes atbildes reakcija placebo kontrolētā nr-AxSpa pētījumā: mērķa kritēriju sasniegušo pacientu procentuālais īpatsvars

Dubultmaskētās klīniskās atbildes

Placebo

Etanercepts

reakcijas 12. nedēļā

n = no 106 līdz 109*

n = no 103 līdz 105*

ASAS** 40

15,7

32,4b

ASAS 20

36,1

52,4c

10,4

33,0a

ASAS daļēja remisija

11,9

24,8c

BASDAI***50

23,9

43,8b

*Daži pacienti nesniedza pilnīgu informāciju par katru mērķa kritēriju.

**ASAS=Starptautiskā spondiloartrīta novērtējumu sabiedrība (Assessments in Spondyloarthritis International Society).

***Bāta ankilozējošā spondilīta slimības aktivitātes indekss (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).

a: p <0,001, b: <0,01 un c: <0,05; attiecīgi starp etanerceptu un placebo.

Pēc 12 terapijas nedēļām bija statistiski nozīmīga Kanādas spondiloartrīta pētniecības konsorcija (Spondyloarthritis Research Consortium of Canada – SPARCC) rādītāju uzlabošanās ileosakrālajā locītavā (ISL), ko noteica ar MRI pacientiem, kuri saņēma etanerceptu. Koriģētās vidējās izmaiņas salīdzinājumā ar sākotnējo stāvokli bija 3,8 ar etanerceptu ārstētiem pacientiem (n = 95), salīdzinot ar 0,8 ar placebo ārstētiem pacientiem (n = 105) (p <0,001). Pēc 104 terapijas nedēļām SPARCC rādītāju, ko noteica ar MRI visiem etanercepta lietotājiem, vidējās izmaiņas no izejas stāvokļa bija 4,64 ISL (n = 153) un 1,40 mugurkaulam (n = 154).

Salīdzinot ar placebo, etanercepts no sākotnējā stāvokļa līdz 12. nedēļai statistiski nozīmīgi vairāk uzlaboja lielāko daļu ar veselību saistīto dzīves kvalitātes un fiziskās funkcijas novērtējumu, tajā skaitā BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index), EuroQol 5D vispārējā veselības stāvokļa novērtējumu (EuroQol 5D Overall Health State Score) un SF-36 fizikāla komponenta novērtējumā (SF-36 Physical Component Score).

Nr-AxSpa pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, klīniska atbildes reakcija bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 2 nedēļām), un tā saglabājās visu 2 terapijas gadu laikā. Šajā 2 terapijas gadu laikā turpinājās arī ar veselības stāvokli saistītās dzīves kvalitātes un fizisko funkciju rādītāju uzlabošanās. 2 gadu laikā netika atklāti jauni dati saistībā ar zāļu drošumu. Pēc 104 terapijas nedēļām 8 pacientiem mugurkaula rentgenizmeklējumos novēroja uzlabošanos līdz 2. bilaterālai pakāpei, kas atbilstoši modificētajiem Ņujorkas radioloģiskiem kritērijiem liecina par aksiālo spondiloartropātiju.

Pieaugušie pacienti ar perēkļveida psoriāzi

Etanercepts ir ieteicams lietošanai pacientiem, kā norādīts 4.1. apakšpunktā. Pacienti, kuriem „nenovēro atbildes reakciju” attiecīgajā populācijā, ir pacienti ar nepietiekamu atbildes reakciju (PASI <50 vai PGA mazāks nekā „labs”) vai tie, kuriem terapijas laikā slimība pasliktinājās un kuri pietiekami ilgu laiku saņēma vismaz visas trīs galvenās pieejamās sistēmiskās terapijas adekvātas devas, lai varētu novērtēt atbildes reakciju.

Etanercepta efektivitāti salīdzinājumā ar citām sistēmiskajām terapijām pacientiem ar vidēji smagu vai smagu psoriāzi (kurai bija atbildes reakcija uz ārstēšanu ar citām sistēmiskajām terapijām) nenovērtēja pētījumos, tieši salīdzinot etanerceptu ar citām sistēmiskajām terapijām. Tā vietā etanercepta drošumu un efektivitāti izvērtēja četros randomizētos, dubultmaskētos, placebo kontrolētos pētījumos. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs visos četros pētījumos bija pacientu procentuālais īpatsvars katrā terapijas grupā, kuri 12.nedēļā sasniedza PASI 75 (t.i., Psoriāzes laukuma un smaguma indeksa (Psoriasis Area and Severity Index – PASI) novērtējuma punktu skaita uzlabošanās vismaz par 75%, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli).

1. pētījums bija 2. fāzes pētījums pacientiem ≥18 gadu vecumā ar aktīvu, bet klīniski stabilu, perēkļveida psoriāzi, kas aptvēra ≥10% no ķermeņa virsmas laukuma. Simts divpadsmit (112) pacienti

tika randomizēti, lai saņemtu etanercepta devu 25 mg (n = 57) vai placebo (n = 55) divas reizes nedēļā 24 nedēļas.

2.pētījumā novērtēja 652 pacientus ar hronisku perēkļveida psoriāzi, lietojot tos pašus iekļaušanas kritērijus kā 1. pētījumā, un papildus kritērijs – minimālais psoriāzes laukuma un smaguma indekss (PASI) skrīninga laikā bija 10. Etanerceptu ievadīja devās 25 mg vienu reizi nedēļā, 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg divas reizes nedēļā 6 mēnešus pēc kārtas. Dubultmaskētā ārstēšanas perioda pirmās 12 nedēļas pacienti saņēma placebo vai vienu no trīs iepriekš minētajām etanercepta devām. Pēc 12 ārstēšanas nedēļām pacienti placebo grupā sāka ārstēšanu ar maskētu etanerceptu (25 mg divas reizes nedēļā); pacienti aktīvās terapijas grupā līdz 24. nedēļai turpināja ārstēšanu ar devu, kādu tiem noteica sākotnējās randomizācijas laikā.

3.pētījumā novērtēja 583 pacientus, lietojot tos pašus iekļaušanas kritērijus kā 2. pētījumā. Šajā pētījumā pacienti 12 nedēļas saņēma etanercepta 25 mg vai 50 mg devu vai placebo divas reizes nedēļā, un pēc tam visi pacienti papildus 24 nedēļas atklāta pētījuma laikā saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā.

4.pētījumā novērtēja 142 pacientus, lietojot līdzīgus iekļaušanas kritērijus kā 2. un 3. pētījumā. Pacienti šā pētījumā pacienti 12 nedēļas saņēma etanercepta devu 50 mg vai placebo vienu reizi nedēļā, un pēc tam visi pacienti papildus 12 nedēļas atklāta pētījuma laikā saņēma 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā.

1. pētījuma 12. nedēļā etanercepta terapijas grupā nozīmīgi lielākam pacientu procentuālajam īpatsvaram novēroja atbildes reakciju PASI 75 (30%), salīdzinot ar placebo grupu (2%) (p <0,0001). 24. nedēļā 56% pacientu etanercepta terapijas grupā sasniedza PASI 75, salīdzinot ar 5% pacientu placebo grupā. 2., 3. un 4. pētījuma galvenie rezultāti norādīti tabulā zemāk.

Pacientu ar psoriāzi atbildes reakcijas 2., 3. un 4. pētījumā

 

 

 

2. pētījums

 

 

3. pētījums

 

4. pētījums

 

 

 

Etanercepts

 

 

 

Etanercepts

 

 

Etanercepts

 

Placeb

25 mg divas

50 mg divas

Placebo

 

25 mg

50 mg

Placeb

 

50 mg

50 mg

Atbildes

o

 

divas

divas

o

 

vienu

vienu

reizes nedēļā

reizes nedēļā

 

 

reizes

reizes

 

reizi

reizi

reakcija

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

nedēļā

nedēļā

 

 

nedēļā

nedēļā

(%)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n =

n =

n =

n =

n =

n = 193

 

n = 196

n = 196

n = 46

 

n = 96

n = 90

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12.

12.

24.

12.

24.

12.

12.

12.

12.

12.

24.

 

ned.

ned.

ned.a

ned.

ned.a

ned.

 

ned.

ned.

ned.

 

ned.

ned.a

PASI 50

58*

74*

64*

77*

69*

PASI 75

34*

49*

34*

49*

38*

DSGAb,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Izzudis

 

34*

 

49*

 

 

39*

57*

 

39*

 

vai

gandrīz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

izzudis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

* p ≤ 0,0001, salīdzinot ar placebo.

a 2. un 4. pētījuma 24. nedēļā netika veikti statistiski salīdzinājumi ar placebo grupu, jo attiecīgā placebo grupa etanerceptu 25 mg divas reizes nedēļā vai 50 mg vienu reizi nedēļā sāka saņemt no 13. līdz 24. nedēļai.

b Statisks dermatologu vispārējs novērtējums (Dermatologist Static Global Assesment – DSGA). „Izzudis" vai „gandrīz izzudis” ir definēts kā 0 vai 1 skalā no 0 līdz 5.

Perēkļveida psoriāzes pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, nozīmīga atbildes reakcija salīdzinājumā ar placebo bija acīmredzama jau pirmās vizītes laikā (pēc 2 nedēļām), un tā saglabājās visu 24 ārstēšanās nedēļu laikā.

2.pētījumā bija arī zāļu lietošanas pārtraukuma periods, kad pacienti, kuri 24. nedēļā sasniedza PASI uzlabošanos vismaz 50%, terapiju pārtrauca. Pārtraucot ārstēšanu, pacientus novēroja, vai nerodas rikošeta efekts (PASI ≥150%, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli) un kāds ir laiks līdz recidīvam (definēts kā terapijas rezultātu, kas sasniegti laikā no sākotnējā stāvokļa līdz 24. nedēļai, samazināšanās vismaz par pusi). Terapijas pārtraukšanas periodā psoriāzes simptomi pakāpeniski atjaunojās, un laika līdz slimības recidīvam mediāna bija 3 mēneši. Slimības rikošeta uzliesmojumu un ar psoriāzi saistītas nevēlamās blakusparādības nenovēroja. Tika atklāti daži pierādījumi, kas liecināja par atkārtotas etanercepta terapijas ieguvumu pacientiem, kuriem sākumā bija atbildes reakcija uz terapiju.

3.pētījumā lielākā daļa pacientu (77%), kuri sākumā tika randomizēti, lai saņemtu 50 mg divas reizes nedēļā un kuriem etanercepta deva 12. nedēļā tika samazināta līdz 25 mg divas reizes nedēļā, saglabāja atbildes reakciju PASI 75 līdz 36. nedēļai. Pacientiem, kuri saņēma 25 mg divas reizes nedēļā visu pētījuma laiku, PASI 75 atbildes reakcija pakāpeniski uzlabojās laika posmā no 12. līdz 36. nedēļai.

4.pētījuma 12. nedēļā etanercepta terapijas grupā lielākam pacientu procentuālajam īpatsvaram novēroja atbildes reakciju PASI 75 (38%), salīdzinot ar placebo grupu (2%) (p <0,0001). Pacientiem, kuri visu pētījumu saņēma 50 mg vienu reizi nedēļā, efektivitātes atbildes reakcijas turpināja uzlaboties, un 71% 24. nedēļā sasniedza PASI 75.

Ilgtermiņa (līdz 34 mēnešiem) atklātos pētījumos, kuros etanerceptu ievadīja bez pārtraukumiem, klīniskās atbildes reakcijas saglabājās, un drošums bija salīdzināms ar īslaicīgos pētījumos novēroto.

Klīnisko pētījumu datu analīzē neatklāja nekādus slimības sākotnējā stāvokļa rādītājus, kas palīdzētu klīnicistiem izvēlēties vispiemērotāko devu lietošanas veidu (periodiski vai pastāvīgi). Līdz ar to izvēlei starp periodisku vai pastāvīgu terapiju jāpamatojas uz ārsta izvērtējumu un pacienta individuālajām vajadzībām.

Antivielas pret etanerceptu

Dažiem ar etanerceptu ārstētiem pacientiem serumā konstatēja antivielas pret etanerceptu. Visas šīs antivielas parasti nebija neitralizējošās un pēc laika izzuda. Antivielu veidošanās nekorelē ar klīnisko atbildes reakciju vai nevēlamām blakusparādībām.

Pediatriskā populācija

Pediatriskie pacienti ar juvenīlu idiopātisku artrītu

Etanercepta lietošanas drošums un efektivitāte tika pētīta divdaļīgā pētījumā 69 pediatriskiem pacientiem ar poliartikulāras norises gaitas juvenīlu idiopātisku artrītu, kuriem bija atšķirīgi juvenīlā idiopātiskā artrīta sākuma veidi (poliartrīts, oligoartrīts, sistēmisks sākums). Pētījumā tika iekļauti 4 – 17 gadus veci pacienti ar vidēji smagu vai smagu aktīvu poliartikulāras norises gaitas juvenīlu idiopātisku artrītu, kas nepakļaujas metotreksāta terapijai vai nepanes to. Šie pacienti turpināja lietot viena nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa nemainīgu uzturošo devu un/vai prednizonu (< 0,2 mg/kg dienā vai maksimāli 10 mg). Pētījuma pirmās daļas laikā visiem pacientiem subkutāni ievadīja

0,4 mg/kg (maksimāli 25 mg vienā devā) etanercepta divas reizes nedēļā. Otrās daļas laikā pacienti, kuriem pēc 90 dienām novēroja klīnisku atbildes reakciju, tika randomizēti etanercepta vai placebo lietošanai 4 mēnešus, un viņiem novērtēja slimības paasinājumu. Atbildes reakcijas tika vērtētas, izmantojot ACR Pedi 30, kas ir definēta kā vismaz trīs no sešu JRA pamatkritēriju uzlabošanās par 30% un ne vairāk kā viena no sešu JRA pamatkritēriju pasliktināšanās par 30%, kas ietver aktīvu locītavu skaitu, kustību ierobežojumu, ārsta un pacienta/vecāku vispārējo vērtējumu, funkcijas vērtējumu un eritrocītu grimšanas ātrumu (EGĀ). Slimības paasinājums tika definēts kā trīs no sešu JRA pamatkritēriju pasliktināšanās par 30% un ne vairāk kā viena no sešu JRA pamatkritēriju uzlabošanās par 30%, un vismaz divas aktīvas locītavas.

Pētījuma 1. daļā klīnisku atbildes reakciju konstatēja 51 no 69 pacientiem (74%), un šie pacienti tika iekļauti pētījuma 2. daļā. Pētījuma 2. daļā slimības paasinājums radās 6 no 25 pacientiem (24%), kas turpināja lietot etanerceptu, salīdzinot ar 20 pacientiem no 26 (77%) placebo grupā (p=0,007). No

2. daļas sākuma laika mediāna līdz paasinājumam pacientiem, kas lietoja etanerceptu, bija 116 dienas

un placebo grupas pacientiem – 28 dienas. Dažiem no pacientiem, kuriem pēc 90 dienām novēroja klīnisku atbildes reakciju un kas tika iekļauti pētījuma 2. daļā un lietoja etanerceptu, uzlabošanās vēl turpinājās no 3. līdz 7. mēnesim, salīdzinot ar placebo grupas pacientiem, kuriem uzlabošanos nenovēroja.

Atklātā pētījuma pagarinājuma fāzē drošuma pārbaudei 58 pediatriskie pacienti, kas tika iekļauti dotajā pētījumā (kuriem pētījuma uzsākšanas brīdī bija vismaz pilni 4 gadi), turpināja lietot etanerceptu līdz 10 gadu vecumam. Ilgstošas lietošanas rezultātā nopietnu blakusparādību un smagu infekciju rādītāji nepalielinājās.

Etanercepta monoterapijas (n = 103), etanercepta un metotreksāta kombinācijas (n = 294) vai metotreksāta monoterapijas (n = 197) ilgtermiņa drošums tika novērtēts 3 gadu laikā, analizējot datus par 594 reģistrā novērotiem pediatriskiem pacientiem ar juvenīlu idiopātisko artrītu vecumā no 2 līdz 18 gadiem, 39 no tiem bija vecumā no 2 līdz 3 gadiem. Kopumā par infekcijām biežāk tika ziņots pacientiem, kuri saņēma etanerceptu, salīdzinot ar metotreksāta monoterapiju (3,8%, salīdzinot ar 2%), kā arī ar etanercepta lietošanu saistītas infekcijas bija smagākas.

Citā atklātā, vienas grupas pētījumā 60 pacienti ar ilgstošu oligoartrītu (15 pacienti vecumā no 2 līdz 4 gadiem, 23 pacienti vecumā no 5 līdz 11 gadiem un 22 pacienti vecumā no 12 līdz 17 gadiem), 38 pacienti ar entezītu saistīto artrītu (vecumā no 12 līdz 17 gadiem) un 29 pacienti ar psoriātisko artrītu (vecumā no 12 līdz 17 gadiem) tika ārstēti ar etanerceptu, 12 nedēļas katru nedēļu ievadot 0,8 mg/kg devu (maksimāli līdz 50 mg vienā devā). Vairumam no visu JIA apakštipu pacientiem rādītāji atbilda ACR Pedi 30 kritērijiem, un tika novērota klīniska uzlabošanās attiecībā uz sekundārajiem mērķa kritērijiem, piemēram, jutīgo locītavu skaits un ārsta vispārējais novērtējums. Drošuma profils atbilda novērojumiem citos JIA pētījumos.

Nav veikti pētījumi pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu, lai vērtētu ilgstošas etanercepta terapijas iedarbību uz pacientiem, kuriem 3 mēnešu laikā pēc etanercepta terapijas uzsākšanas nenovēro atbildes reakciju. Tāpat nav veikti pētījumi, lai izvērtētu etanercepta terapijas pārtraukšanas vai ieteicamās devas samazināšanas sekas pēc ilgstošas etanercepta lietošanas pacientiem ar JIA.

Pediatriskie pacienti ar perēkļveida psoriāzi

Etanercepta efektivitāte tika vērtēta randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā, kurā tika iekļauti 211 bērni un pusaudži vecumā no 4 līdz 17 gadiem ar mērenu vai smagu perēkļveida psoriāzi (definēta kā sPGA ≥ 3, iesaistīti ≥ 10% BSA un PASI ≥ 12). Piemērotie pacienti bija saņēmuši fototerapiju vai sistēmisku terapiju, vai viņu slimība, lietojot lokālas iedarbības līdzekļus, netika adekvāti kontrolēta.

Pacienti saņēma 0,8 mg/kg etanercepta (līdz 50 mg) vai placebo vienu reizi nedēļā 12 nedēļas. 12. nedēļā pozitīvi reaģējušo pacientu (piemēram, PASI 75) īpatsvars etanercepta randomizēto lietotāju grupā bija lielāks nekā randomizētiem placebo lietotāju grupā.

Perēkļveida psoriāzes rezultāti pediatriskiem pacientiem pēc 12 nedēļām

 

Etanercepts

 

 

0,8 mg/kg vienu

Placebo

 

reizi nedēļā

(N = 105)

 

(N = 106)

 

PASI 75, n (%)

60 (57%)

12 (11%)

PASI 50, n (%)

79 (75%)

24 (23%)

sPGA “tīrs” vai “minimāls”, n (%)

56 (53%)

14 (13%)

Saīsinājums: sPGA-statisks Ārsta vispārējais novērtējums. a p < 0,0001, salīdzinot ar placebo.

Pēc 12 nedēļu dubultmaskētā terapijas perioda visi pacienti saņēma etanerceptu 0,8 mg/kg (līdz 50 mg) vienu reizi nedēļā vēl 24 nedēļas. Atklātajā periodā novērotā reakcija bija tāda pati kā dubultmaskētajā periodā novērotā.

Randomizētajā zāļu pārtraukuma periodā nozīmīgi vairāk pacientu, kuri atkārtoti randomizēti placebo lietošanai, bija recidīvs (PASI 75 reakcijas zudums), salīdzinot ar pacientiem, kuri atkārtoti randomizēti etanercepta lietošanai. Turpinot terapiju, reakcija tika saglabāta 48 nedēļas.

Pēc 48 nedēļu ilga augstāk aprakstītā pētījuma, etanercepta ilgtermiņa drošums un efektivitāte, lietojot 0,8 mg/kg (līdz 50 mg) reizi nedēļā, tika izvērtēta atklātā pētījuma pagarinājumā 181 bērnam ar perēkļveida psoriāzi laika periodā līdz 2 gadiem. Ilgtermiņa pieredze ar etanerceptu bija salīdzināma ar sākotnējo 48 nedēļu ilgo pētījumu un neatklāja jaunus ar zāļu drošumu saistītus datus.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Etanercepta koncentrāciju serumā noteica ar enzīmu imūnsorbcijas (ELISA) metodi, kas ļauj atklāt ar ELISA reaģējošus sabrukšanas produktus, kā arī pamatsavienojumu.

Uzsūkšanās

Etanercepts lēni uzsūcas no subkutānās injekcijas vietas, pēc vienreizējas devas ievadīšanas, maksimālo koncentrāciju serumā sasniedzot aptuveni pēc 48 stundām. Absolūtā biopieejamība ir 76%. Lietojot zāles divas reizes nedēļā, paredzams, ka līdzsvara koncentrācija būs apmēram divas reizes lielāka nekā pēc vienreizējas devas ievadīšanas. Pēc vienreizējas 25 mg etanercepta devas subkutānas ievadīšanas vidējā maksimālā koncentrācija serumā veseliem brīvprātīgiem bija 1,65 ± 0,66 μg/ml, laukums zem līknes bija 235 ± 96,6 μg × h/ml. Vidējās koncentrācijas serumā līdzsvara stāvoklī ārstētiem RA pacientiem bija attiecīgi Cmax 2,4 mg/l, salīdzinot ar 2,6 mg/l, Cmin 1,2 mg/l, salīdzinot ar 1,4 mg/l, un parciālais AUC 297 mg × h/l, salīdzinot ar 316 mg × h/l, salīdzinot etanerceptu 50 mg vienu reizi nedēļā (n = 21) ar etanerceptu 25 mg divas reizes nedēļā (n = 16). Atklātā, vienas devas, divu veidu terapiju, krustmijas pētījumā veseliem brīvprātīgajiem tika konstatēts, ka etanercepta

50 mg/ml vienreizēja injekcija ir bioekvivalenta divām vienlaicīgi ievadītām 25 mg/ml injekcijām.

Ankilozējošā spondilīta pacientu populācijas farmakokinētikas analīzē etanercepta līdzsvara stāvokļa AUC bija 466 mg × h/ml un 474 mg × h/ml, lietojot attiecīgi 50 mg etanercepta vienu reizi nedēļā (n = 154) un 25 mg divas reizes nedēļā (n = 148).

Izkliede

Etanercepta koncentrācijas un laika attiecību raksturo bieksponenciāla līkne. Etanercepta centrālais izkliedes tilpums ir 7,6 l, izkliedes tilpums līdzsvara stāvoklī ir 10,4 l.

Eliminācija

Etanercepts no organisma izdalās lēni. Eliminācijas pusperiods ir ilgs, aptuveni 70 stundas. Pacientiem ar reimatoīdo artrītu klīrenss ir aptuveni 0,066 l/h, kas ir nedaudz mazāks par veseliem brīvprātīgajiem novēroto klīrensu – 0,11 l/h. Turklāt etanercepta farmakokinētika reimatoīdā artrīta pacientiem, ankilozējošā spondilīta un perēkļveida psoriāzes pacientiem ir līdzīga.

Acīmredzamu farmakokinētikas atšķirību vīriešiem un sievietēm nav.

Linearitāte

Devas proporcionalitāte nav oficiāli novērtēta, bet devas diapazona robežās nenovēro acīmredzamu klīrensa piesātinājumu.

Īpašas pacientu grupas

Nieru darbības traucējumi

Lai gan pacientiem un brīvprātīgajiem pēc radioaktīvi iezīmēta etanercepta lietošanas urīnā tiek konstatēta radioaktivitāte, pacientiem ar akūtu nieru mazspēju nav novērota etanercepta koncentrācijas paaugstināšanās. Nieru darbības traucējumu gadījumā deva nav jāmaina.

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar akūtu aknu mazspēju nav novērota etanercepta koncentrācijas paaugstināšanās. Aknu darbības traucējumu gadījumā deva nav jāmaina.

Gados vecāki cilvēki

Vecuma izraisītas pārmaiņas pētīja etanercepta koncentrācijas serumā populācijas farmakokinētikas analīzē. Klīrenss un izkliedes tilpums 65 - 87 gadus veciem pacientiem bija līdzīgs kā pacientiem jaunākiem par 65 gadiem.

Pediatriskā populācija

Pediatriskie pacienti ar juvenīlu idiopātisku artrītu

Pētījumā par etanercepta lietošanu poliartikulāras norises gaitas juvenīla idiopātiska artrīta ārstēšanai 69 pacienti (4 – 17 gadus veci) 3 mēnešus lietoja 0,4 mg/kg etanercepta divas reizes nedēļā. Koncentrācijas serumā bija līdzīgas tām, kādas novērotas pacientiem ar reimatoīdu artrītu. Vismazākajiem bērniem (4 gadus veciem) bija samazināts klīrenss (palielināts klīrenss, ja rēķina pēc ķermeņa masas), salīdzinot ar vecākiem bērniem (12 gadus veciem) un pieaugušajiem. Lietošanas simulācija liecina, ka vecākiem bērniem (10 – 17 gadus veciem) koncentrācija serumā būs gandrīz tāda pati kā pieaugušajiem, mazākiem bērniem tā būs izteikti zemāka.

Pediatriskie pacienti ar perēkļveida psoriāzi

Bērni ar perēkļveida psoriāzi (vecumā no 4 līdz 17 gadiem) vienu reizi nedēļā līdz 48 nedēļām saņēma 0,8 mg/kg (līdz 50 mg nedēļā) etanercepta. Vidējās zemākās līdzsvara stāvokļa koncentrācijas serumā 12., 24. un 48. nedēļā bija no 1,6 līdz 2,1 µg/ml. Šīs vidējās koncentrācijas pediatriskiem pacientiem ar perēkļveida psoriāzi bija līdzīgas koncentrācijām, kas tika konstatētas pacientiem ar juvenīlo idiopātisko artrītu, kuri bija saņēmuši 0,4 mg/kg etanercepta divas reizes nedēļā, nepārsniedzot 50 mg nedēļā. Šīs vidējās koncentrācijas bija līdzīgas tām, kas tika konstatētas pieaugušiem perēkļveida psoriāzes pacientiem, kuri saņēma 25 mg etanercepta divas reizes nedēļā.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Etanercepta toksikoloģijas pētījumos nekonstatēja devu ierobežojošu vai mērķa orgānu toksicitāti. Pēc vairākiem in vitro un in vivo pētījumiem tika konstatēts, ka etanercepts nav genotoksisks. Etanercepta kancerogenitātes pētījumi un standarta fertilitātes un postnatālās toksicitātes novērtēšana nav veikti, jo grauzējiem izveidojās neitralizējošas antivielas.

Etanercepts pelēm un žurkām neizraisīja nāvi vai izteiktas toksicitātes pazīmes pēc vienreizējas subkutānas 2 000 mg/kg vai vienreizējas intravenozas 1 000 mg/kg devas ievadīšanas. Etanerceptam nebija devu ierobežojošas vai mērķa orgānu toksicitātes Makaka sugas pērtiķiem pēc 15 mg/kg devas subkutānas ievadīšanas divas reizes nedēļā 4 vai 26 nedēļas bez pārtraukuma, kas atbilstoši AUC izraisīja 27 reizes lielāku zāļu koncentrāciju serumā nekā cilvēkam pēc ieteicamās 25 mg devas lietošanas.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

Saharoze Nātrija hlorīds

Nātrija dihidrogēnfosfāta monohidrāts Nātrija hidrogēnfosfāta heptahidrāts Ūdens injekcijām

6.2.Nesaderība

Saderības pētījumu trūkuma dēļ šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm.

6.3.Uzglabāšanas laiks

30 mēneši.

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt ledusskapī (2°C - 8°C). Nesasaldēt.

Uzglabāt pilnšļirces vai pildspalvveida pilnšļirces ārējā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas.

Pēc šļirces vai pildspalvveida pilnšļirces izņemšanas no ledusskapja nogaidiet aptuveni 30 minūtes, lai ļautu Benepali šķīdumam šļircē vai pildspalvveida pilnšļircē sasilt līdz istabas temperatūrai. Nesasildiet jebkādā citā veidā. Pēc tam ir ieteicams nekavējoties izlietot.

Benepali var uzglabāt temperatūrā līdz 25°C (maksimāli) laika periodā līdz četrām nedēļām, pēc kura to nedrīkst atkārtoti uzglabāt ledusskapī. Benepali ir jāiznīcina, ja tas netiek izlietots četru nedēļu laikā pēc izņemšanas no ledusskapja.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

50 mg šķīdums injekcijām pilnšļircē

Caurspīdīga stikla (I klases) pilnšļirce ar nerūsējošā tērauda adatu, adatas gumijas uzgali un gumijas virzuli, kas satur 0,98 ml šķīduma.

Benepali ir pieejams iepakojumos, kas satur 4 pilnšļirces, un vairāku kastīšu iepakojumos, kas satur 12 (3 iepakojumi pa 4) pilnšļirces. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

50 mg šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē

Pildspalvveida pilnšļirce satur Benepali pilnšļirci. Šļirce pildspalvā ir izgatavota no caurspīdīga I klases stikla ar 27. izmēra nerūsējošā tērauda adatu, adatas gumijas uzgali un gumijas virzuli. Benepali ir pieejams iepakojumos, kas satur 4 pildspalvveida pilnšļirces, un vairāku kastīšu

iepakojumos, kas satur 12 (3 iepakojumi pa 4) pildspalvveida pilnšļirces. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai

50 mg šķīdums injekcijām pilnšļircē

Pirms injekcijas Benepali vienreizējās lietošanas pilnšļircei jāļauj sasilt līdz istabas temperatūrai (aptuveni 30 minūtes). Ļaujot pilnšļircei sasilt līdz istabas temperatūrai, adatas uzgali nedrīkst noņemt. Šķīdumam jābūt caurspīdīgam līdz viegli opalescējošam, bezkrāsainam vai gaiši dzeltenam, un tas var saturēt mazas caurspīdīgas vai baltas olbaltumvielu daļiņas.

Plašāki norādījumi par ievadīšanu ir sniegti lietošanas instrukcijas 7. punktā „Norādījumi par lietošanu”.

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

50 mg šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē

Pirms injekcijas Benepali vienreizējās lietošanas pildspalvveida pilnšļircei jāļauj sasilt līdz istabas temperatūrai (aptuveni 30 minūtes). Ļaujot pildspalvveida pilnšļircei sasilt līdz istabas temperatūrai, adatas uzgali nedrīkst noņemt. Skatoties kontroles lodziņā, šķīdumam jābūt caurspīdīgam līdz viegli opalescējošam, bezkrāsainam vai gaiši dzeltenam, un tas var saturēt mazas caurspīdīgas vai baltas olbaltumvielu daļiņas.

Plašāka informācija par ievadīšanu ir atrodama lietošanas instrukcijas 7. punktā „Norādījumi par lietošanu”.

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Samsung Bioepis UK Limited 5th floor

Profile West

950 Great West Road Brentford Middlesex TW8 9ES Lielbritānija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

EU/1/15/1074/001

EU/1/15/1074/002

EU/1/15/1074/003

EU/1/15/1074/004

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2016. gada 14. janvāris

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.

Komentārus

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Palīdzība
  • Get it on Google Play
  • Par
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    recepšu zāles uzskaitītas