DuoResp Spiromax (budesonide / formoterol fumarate dihydrate) – Zāļu apraksts - R03AK07

DuoResp Spiromax pamata un simptomu novēršanas terapija

Pacienti lieto ikdienas DuoResp Spiromax pamata devu un papildus DuoResp Spiromax pēc nepieciešamības, parādoties astmas simptomiem. Pacientiem jāiesaka, lai viņiem vienmēr būtu pieejams DuoResp Spiromax glābšanas terapijai.

DuoResp Spiromax pamata un simptomu novēršanas terapija īpaši jāapsver pacientiem ar:

nepietiekamu astmas kontroli un biežu nepieciešamību pēc atvieglojošā inhalatora.

astmas paasinājumiem pagātnē, kuru novēršanai bija nepieciešama medicīniska iejaukšanās.

Cieša uzraudzība ar devu saistītām nevēlamām blakusparādībām ir nepieciešama pacientiem, kuri bieži lieto lielu daudzumu DuoResp Spiromax inhalāciju pēc nepieciešamības.

Ieteicamās devas

Pieaugušie (18 gadus veci un vecāki): ieteicamā pamata deva ir 2 inhalācijas dienā, veicot vienu inhalāciju no rīta un vienu vakarā vai 2 inhalācijas no rīta vai vakarā. Dažiem pacientiem var būt piemērota pamata 2 inhalāciju divreiz dienā deva. Pacientiem jālieto 1 papildu inhalācija pēc nepieciešamības, rodoties simptomiem. Ja simptomi saglabājas pēc dažām minūtēm, jāveic papildu inhalācija. Vienā reizē nedrīkst lietot vairāk par 6 inhalācijām.

Kopējā dienas deva vairāk nekā 8 inhalācijas parasti nav nepieciešama; tomēr ierobežotu laika periodu drīkst lietot kopējo dienas devu līdz 12 inhalācijām. Pacientiem, kuri lieto vairāk par 8 inhalācijām dienā, būtu ļoti ieteicams meklēt medicīnisko palīdzību. Viņi būtu atkārtoti jāizvērtē un jāpārskata viņu pamata terapija.

HOPS

Ieteicamās devas

Pieaugušie (18 gadus veci un vecāki): 2 inhalācijas divas reizes dienā

Īpašas populācijas:

Gados vecāki pacienti (≥65 gadu veci)

Nav īpašu dozēšanas prasību gados vecākiem pacientiem.

Pacienti ar nieru vai aknu darbības traucējumiem

Nav pieejami dati par budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācijas lietošanu pacientiem ar aknu vai nieru darbības traucējumiem. Tā kā budezonīds un formoterols galvenokārt tiek izvadīti metabolisma ceļā caur aknām, ir paredzama paaugstināta zāļu iedarbība pacientiem ar smagu aknu cirozi.

Pediatriskā populācija

DuoResp Spiromax drošums un efektivitāte, lietojot bērniem vecumā līdz 12 gadiem un pusaudžiem vecumā no 13 līdz 17 gadiem, vēl nav pierādīti. Dati nav pieejami.

Šīs zāles nav ieteicamas lietošanai bērniem un pusaudžiem, jaunākiem par 18 gadiem.

Lietošanas veids

Inhalācijām

Spiromax ir ar ieelpu darbināms inhalators, kas nozīmē, ka pacientam ieelpojot caur iemutni, aktīvās vielas ar ieelpoto gaisu nokļūst elpceļos. Ir pierādīts, ka pacienti ar vidēji smagu un smagu astmu spēj

radīt pietiekamu ieelpas plūsmas ātrumu Spiromax, lai saņemtu terapeitisko devu (skatīt 5.1. apakšpunktu).

DuoResp Spiromax lietošana ietver trīs vienkāršas darbības: atvērt, elpot un aizvērt, kas izklāstītas turpmāk.

Atvērt.

Ieelpot.

Aizvērt.

Ir arī svarīgi norādīt pacientiem nesakratīt inhalatoru pirms lietošanas un neizelpot caur Spiromax, gatavojoties darbībai „Ieelpot”, lai nebloķētu gaisa atveres.

Pacientiem arī jāiesaka pēc inhalācijas izskalot muti ar ūdeni (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pacients var just garšu, lietojot DuoResp Spiromax, laktozes palīgvielas dēļ.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvajām vielām vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Vispārīgi

Pārtraucot ārstēšanu, ir ieteicams devu mazināt un nepārtraukt pēkšņi.

Ja pacienti uzskata ārstēšanu par neefektīvu vai pārsniedz augstāko ieteicamo DuoResp Spiromax devu, jāvēršas pēc medicīniskās palīdzības (skatīt 4.2. apakšpunktu). Pēkšņa un progresējoša astmas vai HOPS simptomu pasliktināšanās ir potenciāli dzīvībai bīstama, tādēļ nekavējoties jāveic pacienta medicīniska izmeklēšana. Šajā situācijā jāapsver nepieciešamība pastiprināt terapiju ar kortikosteroīdiem, piemēram, perorālu kortikosteroīdu kursu vai ārstēšanu ar antibiotikām, ja ir infekcija.

Pacientiem jāiesaka, lai viņu glābšanas inhalators būtu pieejams visu laiku, vai nu DuoResp Spiromax (astmas pacientiem, kas izmanto DuoResp Spiromax kā pamata un simptomu novēršanas terapiju) vai atsevišķs ātras iedarbības bronhodilatators (astmas pacientiem, kas izmanto DuoResp Spiromax tikai kā pamata terapiju).

Pacientiem jāatgādina lietot DuoResp Spiromax pamatdevu kā nozīmēts, pat ja nav simptomu. DuoResp Spiromax profilaktiska lietošana, piemēram, pirms fiziskas slodzes nav pētīta. Papildus DuoResp Spiromax inhalācijas jālieto reaģējot uz simptomiem, bet tās nav paredzētas regulārai profilaktiskai lietošanai, piemēram, pirms fiziskas slodzes. Tādos gadījumos jāapsver atsevišķa ātras darbības bronhodilatatora lietošana.

Astmas simptomi

Receptes parakstītājam/veselības aprūpes speciālistiem regulāri atkārtoti jānovērtē pacienti, lai saglabātu optimālu DuoResp Spiromax devu. Deva ir jātitrē līdz mazākai efektīvai devai, kas efektīvi novērš simptomus. Kad astmas simptomi tiek kontrolēti, var apsvērt pakāpenisku DuoResp Spiromax devas samazināšanu. Ja ir lietderīgi titrēt līdz mazākai devai, kas nav pieejama DuoResp Spiromax,

nepieciešama nomaiņa uz alternatīvu fiksētu budezonīda un formoterola fumarāta devu kombināciju, kas satur mazāku inhalējamā kortikosteroīda devu.

Regulāra pacientu uzraudzība pēc devas samazināšanas, ir svarīga.

Nedrīkst sākt pacientam ordinēt DuoResp Spiromax astmas uzliesmojuma laikā, kā arī tad, ja astmas gaita būtiski pasliktinās vai astmas lēkmes laikā.

Lietojot DuoResp Spiromax, var rasties nopietnas ar astmu saistītas nevēlamas blakusparādības un astmas uzliesmojumi. Pacienti jāaicina turpināt ārstēšanos. Tomēr, ja pēc DuoResp Spiromax lietošanas uzsākšanas astmas simptomi joprojām netiek kontrolēti vai pastiprinās, pacienti jāaicina meklēt medicīnisku palīdzību.

Nav pieejamu klīnisko pētījumu datu par DuoResp Spiromax lietošanu HOPS pacientiem ar FEV1 >50% no paredzētās normas pirms bronhodilatatoru lietošanas un FEV1 <70% no paredzētās normas pēc bronhodilatatoru lietošanas (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Var rasties paradoksālas bronhospazmas, kad uzreiz pēc devas inhalēšanas pastiprinās sēkšana un elpas trūkums. Ja pacientam rodas paradoksālas bronhospazmas, DuoResp Spiromax lietošana ir jāpārtrauc nekavējoties, pacients jānovērtē un, ja nepieciešams, jāuzsāk alternatīva terapija.

Paradoksālas bronhospazmas jāārstē nekavējoties ar ātras darbības inhalējamu bronhodilatatoru (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Sistēmiska iedarbība

Sistēmisku iedarbību var izraisīt jebkurš inhalējams kortikosteroīds, it īpaši ilgstoši lietojot lielas devas. Inhalējamiem kortikosteroīdiem šo blakusparādību iespējamība ir daudz mazāka nekā iekšķīgi lietojamiem.

Iespējamās sistēmiskās iedarbības ietver Kušinga sindromu, kušingoīdas pazīmes, virsnieru dziedzeru darbības nomākumu, aizkavētu augšanu bērniem un pusaudžiem, kaulu mineralizācijas blīvuma samazināšanos, kataraktu, glaukomu un vēl retāk – virkni psihiskus vai uzvedības traucējumus, tajā skaitā psihomotoru hiperaktivitāti, miega traucējumus, trauksmi, depresiju vai agresivitāti (īpaši bērniem) (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Bērniem, kuri saņem ilgstošu inhalējamo kortikosteroīdu terapiju, ieteicams regulāri novērot auguma garumu. Ja augšana ir palēnināta, ārstēšana ir atkārtoti jāpārskata un, ja iespējams, jāsamazina inhalējamā kortikosteroīda deva līdz mazākai efektīvai devai, ar kuru saglabājas astmas simptomu kontrole. Rūpīgi jāapsver kortikosteroīdu terapijas ieguvumi un iespējamie augšanas nomākuma riski. Papildus jāapsver bērnu pulmonologa konsultācijas nepieciešamība.

Ierobežoti dati no ilgtermiņa pētījumiem liecina, ka vairums bērnu un pusaudžu, kas ārstēti ar inhalējamu budezonīdu, sasniedz savu paredzēto augumu pieaugušo vecumā. Tomēr tiek novērota sākotnēja neliela (apmēram 1 cm), bet pārejoša augšanas aizture. Tas parasti notiek pirmajā ārstēšanas gadā.

Redzes traucējumi

Saistībā ar sistēmisku un lokālu kortikosteroīdu lietošanu var tikt ziņots par redzes traucējumiem. Ja pacientam ir tādi simptomi kā neskaidra redze vai citi redzes traucējumi, jāapsver pacienta norīkošana pie oftalmologa, lai novērtētu šo traucējumu iespējamos cēloņus, kas var būt, piemēram, katarakta, glaukoma vai tādas retas slimības kā centrāla seroza horioretinopātija (CSHR), par ko ir ziņots pēc kortikosteroīdu sistēmiskas un lokālas lietošanas.

Ietekme uz kaulu blīvumu

Iespējamā ietekme uz kaulu blīvumu jāapsver, jo īpaši pacientiem, kuri lieto zāles lielās devās un ilgstoši, un kuriem papildus pastāv citi osteoporozes riska faktori.

intervālam starp inhibitora un budezonīda lietošanu jābūt tik garam, cik vien iespējams (skatīt 4.4. apakšpunktu). Pacientiem, kas izmanto spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, budezonīda un formoterola fumarāta fiksētu devu kombinācijas nav ieteicamas pamata terapijai un simptomu novēršanas terapijai.

Spēcīgs CYP3A4 inhibitors ketokonazols, 200 mg vienu reizi dienā, palielināja plazmas līmeni vienlaikus perorāli lietojamam budezonīdam (vienreizējā deva 3 mg) vidēji seškārtīgi. Kad ketokonazols tika lietots 12 stundu laikā pēc budezonīda, tā koncentrācija palielinājās vidēji tikai trīs reizes, pierādot, ka lietošanas laiku atdalīšana var samazināt palielinātu koncentrāciju plazmā. Ierobežoti dati par šo mijiedarbību augstas devas inhalējamam budezonīdam norāda, ka līmenis plazmā var palielināties (vidēji četras reizes), ja itrakonazols, 200 mg vienu reizi dienā, ir lietots kopā ar inhalējamo budezonīdu (vienreizēja deva 1000 mikrogrami).

Paredzams, ka vienlaicīga ārstēšana ar CYP3A inhibitoriem, ieskaitot kobicistatu saturošas zāles, palielina sistēmisko blakusparādību risku. No zāļu kombinācijas būtu jāizvairās, ja vien ieguvums neatsver paaugstinātu sistēmisko kortikosteroīdu blakusparādību risku, un šādā gadījumā pacientiem ir jāuzrauga sistēmiskas kortikosteroīdu blakusparādības.

Farmakodinamiskā mijiedarbība

β-adrenerģiskie blokatori var pavājināt vai nomākt formoterola iedarbību. Tādēļ budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācijas terapiju nedrīkst lietot kopā ar bēta- adrenerģiskiem blokatoriem (ieskaitot acu pilienus), ja vien nav būtisku indikāciju.

Vienlaicīga ārstēšana ar hinidīnu, dizopiramīdu, prokaīnamīdu, fenotiazīniem, antihistamīniem (terfenadīnu) un tricikliskajiem antidepresantiem var pagarināt QTc intervālu un palielināt ventrikulāro aritmiju risku.

Turklāt L-Dopa, L-tiroksīns, oksitocīns un alkohols var pasliktināt sirds toleranci pret β2- simpatomimētiķiem.

Vienlaicīga ārstēšana ar monoamīnoksidāzes inhibitoriem, ieskaitot zāles ar līdzīgām īpašībām, piemēram, furazolidonu un prokarbazīnu, var veicināt hipertensīvas reakcijas.

Pacientiem, kuri vienlaicīgi saņem anestēziju ar halogenētiem ogļūdeņražiem, pastāv palielināts aritmiju risks.

Vienlaicīgi lietoto citu β -adrenerģisko un antiholīnerģisko līdzekļu darbība var pastiprināt bronhodilatējošo efektu.

Hipokaliēmija var palielināt noslieci uz aritmiju pacientiem, kuri tiek ārstēti ar uzpirkstītes grupas sirds glikozīdiem.

Budezonīdam un formoterolam nav novērota mijiedarbība ar citām zālēm, ko lieto astmas ārstēšanā.

Pediatriskā populācija

Mijiedarbības pētījumi veikti tikai pieaugušajiem.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Nav pieejami klīniskie dati par budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācijas terapiju vai vienlaicīgu ārstēšanu ar formoterolu un budezonīdu ietekmi uz grūtniecību. Dati no embrija un augļa attīstības pētījuma žurkām neuzrādīja nekādu papildu ietekmi no šīs kombinācijas.

Nav pietiekamu datu par formoterola lietošanu grūtniecēm. Pētījumos ar dzīvniekiem formoterols izraisīja nevēlamas reakcijas reproduktīvajos pētījumos pie ļoti augstiem sistēmiskas iedarbības līmeņiem (skatīt 5.3. apakšpunktu).

Dati par aptuveni 2000 grūtniecībām neuzrādīja palielinātu teratogenitātes risku, kas būtu saistīts ar inhalējamā budezonīda lietošanu. Pētījumos ar dzīvniekiem tika novērots, ka glikokortikosteroīdi izraisa anomālijas (skatīt 5.3. apakšpunktu). Maz ticams, ka tas varētu būt attiecināms uz zāļu lietošanu cilvēkiem, lietojot ieteiktās devas.

Pētījumos ar dzīvniekiem konstatēts, ka pārmērīga prenatāla glikokortikoīdu ietekme, ja deva ir mazāka par teratogēnu devu, saistīta ar paaugstinātu risku attīstīties intrauterīnai augšanas aizturei, pieaugušo sirds un asinsvadu slimībām un paliekošām glikokortikoīdu receptoru blīvuma, neiromediatoru aprites un uzvedības pārmaiņām.

Grūtniecības laikā budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācijas terapiju drīkst lietot tikai tad, ja ieguvums atsver iespējamos riskus. Jālieto mazākā efektīvā budezonīda deva, kas nepieciešama, lai saglabātu pietiekamu astmas kontroli.

Barošana ar krūti

Budezonīds izdalās mātes pienā. Tomēr, lietojot terapeitiskās devās, ietekme uz jaundzimušajiem/zīdaiņiem nav paredzama. Nav zināms, vai formoterols izdalās mātes pienā. Žurkām nelielos daudzumos formoterols tika konstatēts mātīšu pienā. Budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācijas terapija sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, jāapsver tikai tad, ja gaidāmais ieguvums mātei ir lielāks par iespējamo risku bērnam.

Fertilitāte

Nav pieejami dati par budezonīda potenciālo ietekmi uz fertiliāti. Dzīvnieku reproduktivitātes pētījumos ar formoterolu konstatēta neliela fertilitātes mazināšanās žurku tēviņiem, pakļaujot tos izteiktai sistēmiskai iedarbībai (skatīt 5.3. apakšpunktu).

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

DuoResp Spiromax neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Tā kā DuoResp Spiromax satur gan budezonīdu, gan formoterolu, var rasties nevēlamās blakusparādības, kas raksturīgas abām šīm vielām. Nav novērots palielināts nevēlamo blakusparādību biežums pēc vienlaicīgas abu savienojumu lietošanas. Visbiežākās nevēlamās blakusparādības ir farmakoloģiski paredzamas β2-adrenoreceptoru agonistu terapijas nevēlamās reakcijas, piemēram, trīce un sirdsklauves. Tām ir tendence būt vieglām un parasti tās izzūd pēc dažām ārstēšanas dienām. 3 gadus ilgā klīniskajā pētījumā ar budezonīdu HOPS gadījumā parādījās zilumi uz ādas un pneimonija ar biežumu, attiecīgi 10% un 6%, salīdzinot ar 4% un 3% placebo grupā (attiecīgi, p<0,001 un p<0,01).

Šīs zāles nav ieteicamas lietošanai bērniem un pusaudžiem, jaunākiem par 18 gadiem (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Nevēlamo blakusparādību uzskaitījums tabulā

Nevēlamās blakusparādības, kas ir saistītas ar budezonīdu vai formoterolu, ir norādītas zemāk un uzskaitītas pēc orgānu sistēmu klasifikācijas un biežuma. Biežumi definēti kā: ļoti bieži (≥1/10), bieži

(≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1000 līdz < 1/100), reti (≥1/10 000 līdz < 1/1000), ļoti reti (< 1/10 000) un nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Atsevišķu nevēlamu blakusparādību apraksts

Kandidu infekcija mutē un rīklē ir saistīta ar aktīvās vielas nogulsnēšanos. Mutes izskalošana ar ūdeni pēc katras devas samazinās risku. Orofaringiālā kandidu infekcija parasti reaģē uz vietēju pretsēnīšu ārstēšanu bez nepieciešamības pārtraukt inhalējamo kortikosteroīdu lietošanu.

Paradoksālas bronhospazmas var rasties ļoti reti, ietekmējot mazāk nekā 1 no 10 000 cilvēkiem, ar tūlītēju sēkšanas un elpas trūkuma pieaugumu pēc dozēšanas. Paradoksālās bronhospazmas jāārstē ar ātras darbības inhalējamo bronhodilatatoru nekavējoties. Nekavējoties jāpārtrauc DuoResp Spiromax lietošana, pacients jānovērtē un nepieciešamības gadījumā jāuzsāk alternatīva terapija. (skatīt 4.4. apakšpunktu).

aHospitalizācija/ārstēšana neatliekamās palīdzības nodaļā vai ārstēšana ar perorāli lietojamiem steroīdiem

bPaasinājumu biežuma samazināšanās ir statistiski nozīmīga (P vērtība < 0,01) abiem salīdzināmiem rādītājiem

Divos citos pētījumos ar pacientiem, kuriem bija nepieciešama medicīniskā palīdzība akūtu astmas simptomu dēļ, budezonīds/formoterols nodrošināja ātru un efektīvu palīdzību bronhokonstrikcijas gadījumā līdzīgi salbutamolam un formoterolam.

HOPS

Divos 12 mēnešu pētījumos pacientiem ar smagu HOPS tika novērtēta ietekme uz plaušu funkciju un paasinājumu biežumu (kas bija par iemeslu perorālo steroīdu kursiem un/vai antibiotiķu kursam un/vai hospitalizācijai). Vidējais FEV1 rādītājs pētījumu iekļaušanas laikā bija 36% no prognozējamās normas. Vidējais paasinājumu skaits gadā (kā definēts iepriekš) tika ievērojami samazināts ar budezonīdu/formoterolu, salīdzinot ar ārstēšanu tikai ar formoterolu vai placebo (vidējais biežums 1,4 salīdzinājumā ar 1,8-1,9 placebo/formoterola grupā). Vidējais dienu skaits, kad tika lietoti perorāli kortikosteroīdi, uz vienu pacientu 12 mēnešu laikā budezonīda/formoterola grupā bija nedaudz mazāks (7-8 dienas/pacients/gadā, salīdzinot ar attiecīgi 11-12 un 9-12 dienām placebo un formoterola grupās). Izmaiņas plaušu funkcijas parametros, piemēram, FEV1, budezonīdam/formoterolam nebija pārākas par ārstēšanu tikai ar formoterolu.

Maksimālais ieelpošanas plūsmas ātrums caur Spiromax ierīci

Randomizēts, atklāts placebo pētījums tika veikts bērniem un pusaudžiem ar astmu (vecumā no 6 līdz 17 gadiem), pieaugušajiem ar astmu (vecumā no 18 līdz 45 gadiem), pieaugušajiem ar hroniski obstruktīvu plaušu slimību (HOPS) (> 50 gadus veciem) un veseliem brīvprātīgajiem (vecumā no 18 līdz 45 gadiem), lai novērtētu Spiromax maksimālo ieelpošanas plūsmas ātrumu (peak inspiratory flow rate (PIFR)) un citus saistītus elpošanas parametrus pēc inhalācijas no Spiromax ierīces (ar placebo saturu) salīdzinot ar inhalāciju no jau tirgū esošas vairākdevu sausa pulvera inhalācijas ierīces (ar placebo saturu). Šajās subjektu grupās novērtēja arī sausa pulvera inhalatora inhalācijas tehnikas uzlabotas apmācības ietekmi uz inhalācijas ātrumu un apjomu. Pētījuma dati liecina, ka, neatkarīgi no vecuma un pamatslimības smaguma, bērni, pusaudži un pieaugušie ar astmu, kā arī pacienti ar HOPS spēja ar Spiromax ierīci sasniegt ieelpošanas plūsmas ātrumu, kas bija līdzīgs tam, ko ieguva ar tirgū esošu vairākdevu sausa pulvera inhalācijas ierīci. Vidējais PIFR, ko sasniedza pacienti ar astmu vai HOPS, bija lielāks par 60 l/min, plūsmas ātrumu, pie kura abas pētītās ierīces plaušās ievada salīdzināmus zāļu daudzumus. Ļoti nedaudziem pacientiem PIFR bija mazāks nekā 40 l/min; gadījumos, kad PIFR bija mazāks nekā 40 l/min, nenovēroja sagrupēšanu pēc vecuma vai slimības smaguma.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Pierādīts, ka budezonīda un formoterola fiksētās devas kombinācija un atbilstošas atsevišķās vielas ir bioloģiski līdzvērtīgas uz sistēmisku budezonīda un formoterola iedarbību. Neraugoties uz to, tika novērots neliels kortizola nomākšanas pieaugums pēc fiksētās devas kombinācijas lietošanas salīdzinājumā ar atsevišķu vielu lietošanu. Uzskata, ka šī atšķirība neietekmē klīnisko drošumu.

Netika konstatēta farmakokinētiskā mijiedarbība starp budezonīdu un formoterolu.

Attiecīgo vielu farmakokinētiskie raksturlielumi bija salīdzināmi pēc budezonīda un formoterola lietošanas atsevišķu vielu veidā vai kā fiksētas devas kombinācijas veidā. Budezonīdam AUC bija nedaudz augstāks, uzsūkšanās ātrums lielāks un maksimālā koncentrācija plazmā augstāka pēc fiksētas kombinācijas lietošanas. Formoterolam maksimālā koncentrācija plazmā bija līdzīga pēc fiksētas kombinācijas lietošanas. Inhalēts budezonīds uzsūcas strauji, un maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta 30 minūšu laikā pēc inhalācijas. Pētījumos vidējā budezonīda uzkrāšanās plaušās pēc inhalēšanas caur pulvera inhalatoru svārstījās no 32% līdz 44% no piegādātās devas. Sistēmiskā biopieejamība ir aptuveni 49% no piegādātās devas. Bērniem 6-16 gadu vecumā uzkrāšanās plaušās ir tādās pašās robežās kā pieaugušajiem, lietojot vienādas devas. Rezultātā koncentrācija plazmā netika noteikta.

Inhalētais formoterols strauji uzsūcas, un maksimālā koncentrācija plazmā tiek sasniegta 10 minūšu laikā pēc inhalācijas. Pētījumos vidējā formoterola uzkrāšanās plaušās pēc inhalācijas caur pulvera inhalatoru svārstījās no 28% līdz 49% no piegādātās devas. Sistēmiskā biopieejamība ir aptuveni 61% no piegādātās devas.

Izkliede

Saistīšanās ar plazmas proteīniem ir aptuveni 50% formoterolam un 90% budezonīdam. Izkliedes tilpums ir aptuveni 4 l/kg formoterolam un 3 l/kg budezonīdam. Formoterols tiek inaktivēts ar konjugācijas reakcijām (veidojas aktīvi O-demetilēti un deformilēti metabolīti, bet tie ir atrodami galvenokārt neaktīvu savienojumu veidā). Budezonīds tiek pakļauts izteiktai pirmā loka biotransformācijai (aptuveni 90%) aknās par metabolītiem, kam ir zema glikokortikosteroīdu aktivitāte. Galveno metabolītu, 6-bēta-hidroksi-budezonīda un 16-alfa-hidroksi-prednizolona, glikokortikosteroīdu aktivitāte ir mazāk nekā 1% no budezonīda aktivitātes. Nav norādījumu par jebkādām metaboliskām mijiedarbībām vai jebkādām aizstāšanas reakcijām starp formoterolu un budezonīdu.

Eliminācija

Lielāko formoterola devas daļu pārveido metabolisms aknās, pēc tam notiek eliminācija caur nierēm. Pēc inhalēšanas 8% līdz 13% piegādātās formoterola devas izdalās nemainītā veidā ar urīnu. Formoterolam ir augsts sistēmiskais klīrenss (aptuveni 1,4 l/min) un terminālais eliminācijas pusperiods vidēji ir 17 stundas.

Budezonīda eliminācija notiek metabolizējoties, galvenokārt ar enzīma CYP3A4 palīdzību. Budezonīda metabolīti tiek izvadīti ar urīnu brīvā veidā vai savienojumu veidā. Urīnā konstatēts tikai nenozīmīgs nemainīta budezonīda daudzums. Budezonīdam ir augsts sistēmiskais klīrenss (aptuveni 1,2 l/min) un plazmas eliminācijas periods pēc i.v. ievadīšanas vidēji ir 4 stundas.

Farmakokinētiskā(-s)/farmakodinamiskā(-s) attiecība(-s)

Budezonīda vai formoterola farmakokinētika bērniem un pacientiem ar nieru mazspēju nav zināma. Budezonīda un formoterola iedarbība pacientiem ar aknu slimību var būt pastiprināta.

DuoResp Spiromax farmakokinētiskais profils

Farmakokinētiskajos pētījumos ar kokogles blokādi un bez tās DuoResp Spiromax tika vērtēts, salīdzinot to ar alternatīvām reģistrētām fiksētu devu kombinācijas inhalējamām zālēm, kas satur tās pašas aktīvās vielas, budezonīdu un formoterolu, un tas uzrādīja līdzvērtīgu sistēmisko iedarbību (drošums) un uzkrāšanos plaušās (efektivitāte).

Linearitāte/nelinearitāte

Budezonīda un formoterola sistēmiskā iedarbība lineāri korelē ar nozīmēto devu.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Pētījumos ar dzīvniekiem novērota budezonīda un formoterola toksicitāte, lietojot kopā vai atsevišķi, bija saistīta ar pārmērīgu farmakoloģisko aktivitāti.

Dzīvnieku reproduktīvajos pētījumos ir pierādīts, ka kortikosteroīdi, piemēram budezonīds, izraisa malformācijas (aukslēju šķeltne, skeleta anomālijas). Tomēr šie eksperimentālie ar dzīvniekiem iegūtie rezultāti nešķiet būtiski cilvēkiem pie ieteicamajām devām. Dzīvnieku reproduktīvie pētījumi ar formoterolu ir uzrādījuši nedaudz samazinātu fertilitāti žurku tēviņiem pie augstas sistēmiskās iedarbības un implantācijas traucējumus, kā arī samazinātu agrīno postnatālo izdzīvošanu un samazinātu dzimšanas masu, pakļaujot žurkas ievērojami lielākai sistēmiskai iedarbībai nekā tiek sasniegta klīniskās izmantošanas laikā. Tomēr šie eksperimentālie ar dzīvniekiem saistīti rezultāti nešķiet būtiski cilvēkiem.

6.FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

Laktozes monohidrāts.

6.2.Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3.Uzglabāšanas laiks

3 gadi.

Pēc folijas iepakojuma atvēršanas: 6 mēneši.

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 25 °C.

Pēc folijas iepakojuma noņemšanas turiet iemutņa vāku aizvērtu.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

Inhalators ir balts, ar daļēji caurspīdīgu, vīna sarkanu iemutņa vāku. Inhalatora daļas, kas saskaras ar zālēm/glotādu, ir izgatavotas no akrilonitrila butadiēna stirola (ABS), polietilēna (PE) un polipropilēna (PP). Katrs inhalators satur 120 devas un ir iesaiņots folijā.

Iepakojumu lielumi – 1, 2 vai 3 inhalatori.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšana un citi norādījumi par rīkošanos

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

DuoResp Spiromax 320 mikrogrami/9 mikrogrami inhalācijas pulveris

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Katra inhalētā deva (deva, kas izdalās caur Spiromax iemutni) satur 320 mikrogramus budezonīda

(Budesonidum) un 9 mikrogramus formoterola fumarāta dihidrāta (Formoteroli fumaras dihydricus).

Tas atbilst nomērītajai devai – 400 mikrogramiem budezonīda un 12 mikrogramiem formoterola fumarāta dihidrāta.

Palīgviela(-s) ar zināmu iedarbību:

Katra deva satur aptuveni 10 mg laktozes (monohidrāta veidā).

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Inhalācijas pulveris.

Balts pulveris.

Balts inhalators ar daļēji caurspīdīgu, vīna sarkanu iemutņa vāku.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

DuoResp Spiromax ir paredzēts lietošanai tikai pieaugušajiem no 18 gadu vecuma un vecākiem.

Astma

DuoResp Spiromax ir paredzēts regulārai astmas ārstēšanai gadījumos, kad kombinēta zāļu (inhalējamo kortikosteroīdu un ilgstošas darbības β2-adrenoreceptoru agonistu) lietošana ir piemērota:

-pacientiem, kuru stāvoklis netiek pietiekami kontrolēts ar inhalējamiem kortikosteroīdiem un

„pēc nepieciešamības” inhalējot īslaicīgas darbības β2-adrenoreceptoru agonistus; vai

-pacientiem, kuru stāvoklis jau tiek pietiekami kontrolēts, lietojot gan inhalējamos kortikosteroīdus, gan ilgstošas darbības β2-adrenoreceptoru agonistus.

HOPS

Simptomātiskai ārstēšanai pacientiem ar HOPS, kuriem forsētas izelpas tilpums 1 sekundē (FEV1) ir < 70% no paredzētās normas, anamnēzē ir atkārtoti paasinājumi un, neskatoties uz regulāru terapiju ar ilgstošas darbības bronhodilatatoriem, saglabājas nozīmīgi simptomi.

4.2. Devas un lietošanas veids

DuoResp Spiromax ir indicēts tikai pieaugušajiem no 18 gadu vecuma un vecākiem. DuoResp Spiromax nav indicēts lietošanai bērniem vecumā līdz 12 gadiem, un pusaudžiem vecumā no 13 līdz 17 gadiem.

vai HOPS simptomu pasliktināšanās ir potenciāli dzīvībai bīstama, tādēļ nekavējoties jāveic pacienta medicīniska izmeklēšana. Šajā situācijā jāapsver nepieciešamība pastiprināt terapiju ar kortikosteroīdiem, piemēram, perorālu kortikosteroīdu kursu vai ārstēšanu ar antibiotikām, ja ir infekcija.

Pacientiem jāiesaka, lai viņu glābšanas inhalators būtu pieejams visu laiku, vai nu DuoResp Spiromax (astmas pacientiem, kas izmanto DuoResp Spiromax kā pamata un simptomu novēršanas terapiju) vai atsevišķs ātras iedarbības bronhodilatators (astmas pacientiem, kas izmanto DuoResp Spiromax tikai kā pamata terapiju).

Pacientiem jāatgādina lietot DuoResp Spiromax pamatdevu kā nozīmēts, pat ja nav simptomu. DuoResp Spiromax profilaktiska lietošana, piemēram, pirms fiziskas slodzes nav pētīta. Papildus DuoResp Spiromax inhalācijas jālieto reaģējot uz simptomiem, bet tās nav paredzētas regulārai profilaktiskai lietošanai, piemēram, pirms fiziskas slodzes. Tādos gadījumos jāapsver atsevišķa ātras iedarbības bronhodilatatora lietošana.

Astmas simptomi

Receptes parakstītājam/veselības aprūpes speciālistiem regulāri atkārtoti jānovērtē pacienti, lai saglabātu optimālu DuoResp Spiromax devu. Deva ir jātitrē līdz mazākai efektīvai devai, kas efektīvi novērš simptomus. Kad astmas simptomi tiek kontrolēti, var apsvērt pakāpenisku DuoResp Spiromax devas samazināšanu. Ja ir lietderīgi titrēt līdz mazākai devai, kas nav pieejama DuoResp Spiromax, nepieciešama nomaiņa uz alternatīvu fiksētu budezonīda un formoterola fumarāta devu kombināciju, kas satur mazāku inhalējamā kortikosteroīda devu.

Regulāra pacientu uzraudzība pēc devas samazināšanas, ir svarīga.

Nedrīkst sākt pacientam ordinēt DuoResp Spiromax astmas uzliesmojuma laikā, kā arī tad, ja astmas gaita būtiski pasliktinās vai astmas lēkmes laikā.

Lietojot DuoResp Spiromax, var rasties nopietnas ar astmu saistītas nevēlamas blakusparādības un astmas uzliesmojumi. Pacienti jāaicina turpināt ārstēšanos. Tomēr, ja pēc DuoResp Spiromax lietošanas uzsākšanas astmas simptomi joprojām netiek kontrolēti vai pastiprinās, pacienti jāaicina meklēt medicīnisku palīdzību.

Nav pieejamu klīnisko pētījumu datu par DuoResp Spiromax lietošanu HOPS pacientiem ar FEV1 >50% no paredzētās normas pirms bronhodilatatoru lietošanas un FEV1 <70% no paredzētās normas pēc bronhodilatatoru lietošanas (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Var rasties paradoksālas bronhospazmas, kad uzreiz pēc devas inhalēšanas pastiprinās sēkšana un elpas trūkums. Ja pacientam rodas paradoksālas bronhospazmas, DuoResp Spiromax lietošana ir jāpārtrauc nekavējoties, pacients jānovērtē un, ja nepieciešams, jāuzsāk alternatīva terapija.

Paradoksālas bronhospazmas jāārstē nekavējoties ar ātras darbības inhalējamu bronhodilatatoru (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Sistēmiska iedarbība

Sistēmisku iedarbību var izraisīt jebkurš inhalējams kortikosteroīds, it īpaši ilgstoši lietojot lielas devas. Inhalējamiem kortikosteroīdiem šo blakusparādību iespējamība ir daudz mazāka nekā iekšķīgi lietojamiem.

Iespējamās sistēmiskās iedarbības ietver Kušinga sindromu, kušingoīdas pazīmes, virsnieru dziedzeru darbības nomākumu, aizkavētu augšanu bērniem un pusaudžiem, kaulu mineralizācijas blīvuma samazināšanos, kataraktu, glaukomu un vēl retāk – virkni psihiskus vai uzvedības traucējumus, tajā skaitā psihomotoru hiperaktivitāti, miega traucējumus, trauksmi, depresiju vai agresivitāti (īpaši bērniem) (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Bērniem, kuri saņem ilgstošu inhalējamo kortikosteroīdu terapiju, ieteicams regulāri novērot auguma garumu. Ja augšana ir palēnināta, ārstēšana ir atkārtoti jāpārskata un, ja iespējams, jāsamazina inhalējamā kortikosteroīda deva līdz mazākai efektīvai devai, ar kuru saglabājas astmas simptomu kontrolei. Rūpīgi jāapsver kortikosteroīdu terapijas ieguvumi un iespējamie augšanas nomākuma riski. Papildus jāapsver bērnu pulmonologa konsultācijas nepieciešamība.

Ierobežoti dati no ilgtermiņa pētījumiem liecina, ka vairums bērnu un pusaudžu, kas ārstēti ar inhalējamu budezonīdu, sasniedz savu paredzēto augumu pieaugušo vecumā. Tomēr tiek novērota sākotnēja neliela (apmēram 1 cm), bet pārejoša augšanas aizture. Tas parasti notiek pirmajā ārstēšanas gadā.

Redzes traucējumi

Saistībā ar sistēmisku un lokālu kortikosteroīdu lietošanu var tikt ziņots par redzes traucējumiem. Ja pacientam ir tādi simptomi kā neskaidra redze vai citi redzes traucējumi, jāapsver pacienta norīkošana pie oftalmologa, lai novērtētu šo traucējumu iespējamos cēloņus, kas var būt, piemēram, katarakta, glaukoma vai tādas retas slimības kā centrāla seroza horioretinopātija (CSHR), par ko ir ziņots pēc kortikosteroīdu sistēmiskas un lokālas lietošanas.

Ietekme uz kaulu blīvumu

Jāapsver iespējamā ietekme uz kaulu blīvumu, jo īpaši pacientiem, kuri lieto zāles lielās devās un ilgstoši, un kuriem papildus pastāv citi osteoporozes riska faktori.

Ilgtermiņa pētījumi ar inhalējamo budezonīdu bērniem ar vidējām dienas devām 400 mikrogrami (nomērītā deva) vai pieaugušajiem ar dienas devām 800 mikrogrami (nomērītā deva) nav uzrādījuši nekādu būtisku ietekmi uz kaulu minerālvielu blīvumu. Nav pieejama informācija par budezonīda/formoterola fumarāta dihidrāta kombinācijas ietekmi pie lielākām devām.

Virsnieru funkcija

Ja ir kāds pamats uzskatīt, ka iepriekšējas sistēmiskās steroīdu terapijas dēļ ir pavājināta virsnieru dziedzera darbība, jābūt piesardzīgiem, pacientiem pārejot uz budezonīda/formoterola fumarāta fiksētas devas kombinācijas terapiju.

Inhalējama budezonīda terapijas ieguvumi parasti būtu samazināta vajadzība pēc perorāli lietojamiem steroīdiem, bet pacientu pāreja no perorāli lietojamiem steroīdiem var saglabāt pasliktinātas virsnieru dziedzera rezerves risku ievērojamu laika periodu. Atveseļošanās var aizņemt ievērojamu laiku pēc perorāli lietojamo steroīdu terapijas pārtraukšanas, un tādējādi no perorāli lietojamiem steroīdiem atkarīgo pacientu pāreja uz inhalējamo budezonīda terapiju var saglabāt pavājinātas virsnieru dziedzera funkcijas risku diezgan ilgu laiku. Šādos apstākļos regulāri jāuzrauga hipotalāma-hipofīzes- adrenokortikālās (HHA) ass funkcija.

Augstas devas kortikosteroīdi

Ilgstoša ārstēšana ar lielām inhalējamo kortikosteroīdu devām, īpaši augstākām par ieteicamajām devām, var izraisīt arī klīniski nozīmīgu virsnieru dziedzeru darbības nomākumu. Tāpēc stresa periodos, kā smagas infekcijas vai plānveida operāciju gadījumos, jāapsver papildus sistēmisko kortikosteroīdu lietošana. Strauja steroīdu devas samazināšana var izraisīt akūtu virsnieru krīzi. Simptomi un pazīmes, ko varētu novērot akūtas virsnieru krīzes gadījumā, var nebūt izteiktas, bet uz to var norādīt anoreksija, vēdera sāpes, ķermeņa masas zudums, nogurums, galvassāpes, sliktu dūša, vemšana, apziņas pavājināšanās, krampji, hipotensija un hipoglikēmija.

Ārstēšanu ar papildu sistemātiskiem steroīdiem vai inhalējamo budezonīdu nedrīkst pārtraukt pēkšņi.

Pāreja no perorālās terapijas

Pārejot no perorālās terapijas uz budezonīda/formoterola fumarāta fiksētās devas kombinācijas terapiju, novēro vispārēju vājāku sistēmisku steroīdu darbību, kas var izraisīt alerģiskus vai artrīta

simptomus, piemēram, rinīta, ekzēmas un muskuļu un locītavu sāpes, parādīšanos. Šādos gadījumos jāuzsāk specifiska ārstēšana. Ja retos gadījumos parādās tādi simptomi kā nogurums, galvassāpes, slikta dūša un vemšana, jādomā par vispārēji nepietiekamu glikokortikosteroīdu iedarbību. Šajos gadījumos dažreiz ir nepieciešama perorāli lietojamo glikokortikosteroīdu devas pagaidu palielināšana.

Perorālas infekcijas

Lai mazinātu orofaringiālās kandidu infekcijas risku, pacientam jāiesaka izskalot muti ar ūdeni pēc devas ieelpošanas. Ja rodas orofaringiālā piena sēnīte, pacientiem būtu arī jāizskalo mute ar ūdeni pēc inhalācijām pēc vajadzības.

Pneimonija HOPS slimniekiem

Inhalējamos kortikosteroīdus lietojošiem HOPS slimniekiem novērots palielināts pneimonijas, arī tādas pneimonijas, kuras dēļ nepieciešama hospitalizācija, biežums. Ir daži pierādījumi par pneimonijas riska pieaugumu līdz ar steroīdu devas palielināšanos, taču tas nav viennozīmīgi pierādīts visos pētījumos.

Pārliecinošu klīnisko pierādījumu pneimonijas riska apmēra atšķirībām starp dažādiem vienas grupas inhalējamiem kortikosteroīdiem nav.

Ārstiem jāsaglabā modrība attiecībā uz pneimonijas iespējamo rašanos HOPS slimniekiem, jo šādu infekciju klīniskās pazīmes pārklājas ar HOPS paasinājumu simptomiem.

Pneimonijas riska faktori HOPS slimniekiem ir smēķēšana, lielāks vecums, zems ķermeņa masas indekss (ĶMI) un smaga HOPS.

Mijiedarbība ar citām zālēm

Jāizvairās no vienlaicīgas ārstēšanas ar itrakonazolu, ritonavīru vai citiem spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (skatīt 4.5. apakšpunktu). Ja tas nav iespējams, laika intervālam starp zāļu, kas savā starpā mijiedarbojas, ieņemšanu jābūt pēc iespējas lielākam. Pacientiem, kuri lieto spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, budezonīda/formoterola fumarāta fiksēto devu kombinācija nav ieteicama.

Piesardzība ar īpašām slimībām

Budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācija jāievada piesardzīgi pacientiem ar tireotoksikozi, feohromocitomu, cukura diabētu, neārstētu hipokaliēmiju, obstruktīvu hipertrofisku kardiomiopātiju, idiopātisku subvalvulāru aortas stenozi, smagu hipertensiju, aneirismu vai citām smagām sirds un asinsvadu slimībām, piemēram, sirds išēmisko slimību, tahiaritmiju vai smagu sirds mazspēju.

Piesardzība jāievēro, ārstējot pacientus ar pagarinātu QTc intervālu. Formoterols pats par sevi var izraisīt QTc intervāla pagarināšanos.

Nepieciešamība un inhalējamo kortikosteroīdu deva atkārtoti jāizvērtē pacientiem ar aktīvu vai latentu plaušu tuberkulozi, sēnīšu un vīrusu infekcijām elpceļos.

Diabēta pacientiem ir jāapsver papildu asins glikozes kontrole.

β2-adrenoreceptoru agonisti

Potenciāli nopietnu hipokaliēmiju var izraisīt lielas β2-adrenoreceptoru agonistu devas. Vienlaicīga β2- adrenoreceptoru agonistu ārstēšana ar zālēm, kas var izraisīt hipokaliēmiju vai pastiprināt hipokaliēmisko efektu, piemēram, ksantīna atvasinājumi, steroīdi un diurētiskie līdzekļi, var palielināt iespējamo β2-adrenoreceptoru agonista hipokaliēmisko efektu.

Ārstēšana ar β2-adrenoreceptoru agonistiem var izraisīt insulīna, brīvo taukskābju, glicerīna un ketonvielu līmeņa palielināšanos asinīs.

Īpaša piesardzība ir ieteicama nestabilas astmas gadījumā, neregulāri lietojot glābšanas bronhodilatatorus, smagas akūtas astmas gadījumā, jo saistīto risku var pastiprināt hipoksija, kā arī citos gadījumos, kad ir palielināta hipokaliēmijas iespējamība. Šādos gadījumos ieteicams kontrolēt kālija līmeni serumā.

Palīgvielas

Šīs zāles satur laktozi. Šīs zāles nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesību, Lapp laktāzes deficītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju. Palīgviela laktoze satur nelielu daudzumu piena olbaltumvielu, kas var izraisīt alerģiskas reakcijas.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Farmakokinētiskā mijiedarbība

Spēcīgi CYP3A4 inhibitori (piemēram, ketokonazols, itrakonazols, vorikonazols, posakonazols, klaritromicīns, telitromicīns, nefazodons un HIV proteāzes inhibitori), iespējams, ievērojami palielinās budezonīda līmeni plazmā un jāizvairās no to vienlaicīgas lietošanas. Ja tas nav iespējams, laika intervālam starp inhibitora un budezonīda lietošanu jābūt tik garam, cik vien iespējams (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Spēcīgs CYP3A4 inhibitors ketokonazols, 200 mg vienu reizi dienā, palielināja plazmas līmeni vienlaikus perorāli lietojamam budezonīdam (vienreizējā deva 3 mg) vidēji seškārtīgi. Kad ketokonazols tika lietots 12 stundu laikā pēc budezonīda, tā koncentrācija palielinājās vidēji tikai trīs reizes, pierādot, ka lietošanas laiku atdalīšana var samazināt palielinātu koncentrāciju plazmā. Ierobežoti dati par šo mijiedarbību augstas devas inhalējamam budezonīdam norāda, ka līmenis plazmā var palielināties (vidēji četras reizes), ja itrakonazols, 200 mg vienu reizi dienā, ir lietots kopā ar inhalējamo budezonīdu (vienreizēja deva 1000 mikrogrami).

Paredzams, ka vienlaicīga ārstēšana ar CYP3A inhibitoriem, ieskaitot kobicistatu saturošas zāles, palielina sistēmisko blakusparādību risku. No zāļu kombinācijas būtu jāizvairās, ja vien ieguvums neatsver paaugstinātu sistēmisko kortikosteroīdu blakusparādību risku, un šādā gadījumā pacientiem ir jāuzrauga sistēmiskas kortikosteroīdu blakusparādības.1

Farmakodinamiskā mijiedarbība

-adrenerģiskie blokatori var pavājināt vai nomākt formoterola iedarbību. Tādēļ budezonīda un formoterola fumarāta dihidrāta fiksētu devu kombinācijas terapiju nedrīkst lietot kopā ar bēta- adrenerģiskiem blokatoriem (ieskaitot acu pilienus), ja vien nav būtisku indikāciju.

Vienlaicīga ārstēšana ar hinidīnu, dizopiramīdu, prokaīnamīdu, fenotiazīniem, antihistamīniem (terfenadīnu) un tricikliskajiem antidepresantiem var pagarināt QTc intervālu un palielināt ventrikulāro aritmiju risku.

Turklāt L-Dopa, L-tiroksīns, oksitocīns un alkohols var pasliktināt sirds toleranci pret β2- simpatomimētiķiem.

Vienlaicīga ārstēšana ar monoamīnoksidāzes inhibitoriem, ieskaitot zāles ar līdzīgām īpašībām, piemēram, furazolidonu un prokarbazīnu, var veicināt hipertensīvas reakcijas.

Pacientiem, kuri vienlaicīgi saņem anestēziju ar halogenētiem ogļūdeņražiem, pastāv palielināts aritmiju risks.

Vienlaicīgi lietoto citu -adrenerģisko un antiholīnerģisko līdzekļu darbība var pastiprināt bronhodilatējošo efektu.

Atsevišķu nevēlamu blakusparādību apraksts

Kandidu infekcija mutē un rīklē ir saistīta ar aktīvās vielas nogulsnēšanos. Mutes izskalošana ar ūdeni pēc katras devas samazinās risku. Orofaringiālā kandidu infekcija parasti reaģē uz vietēju pretsēnīšu ārstēšanu bez nepieciešamības pārtraukt inhalējamo kortikosteroīdu lietošanu.

Paradoksālas bronhospazmas var rasties ļoti reti, ietekmējot mazāk nekā 1 no 10 000 cilvēkiem, ar tūlītēju sēkšanas un elpas trūkuma pieaugumu pēc dozēšanas. Paradoksālās bronhospazmas jāārstē ar ātras darbības inhalējamo bronhodilatatoru nekavējoties. Nekavējoties jāpārtrauc DuoResp Spiromax lietošana, pacients jānovērtē un nepieciešamības gadījumā jāuzsāk alternatīva terapija (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Lietojot lielās devās ilgstoši, var parādīties sistēmiska inhalējamo kortikosteroīdu iedarbība. Pastāv daudz mazāka šo iedarbību rašanās iespēja nekā ar perorāli lietojamiem kortikosteroīdiem. Iespējamā sistēmiskā iedarbība ietver Kušinga sindromu, kušingoīdas pazīmes, virsnieru dziedzeru darbības nomākumu, aizkavētu augšanu bērniem un pusaudžiem, kaulu mineralizācijas blīvuma samazināšanos, kataraktu un glaukomu. Var rasties arī lielāka uzņēmība pret infekcijām, un traucēta spēja pielāgoties stresam. Blakusparādības, iespējams, ir atkarīgas no devas, iedarbības laika, vienlaicīgas un iepriekšējas steroīdu iedarbības un individuālās jutības.

Ārstēšana ar β2-adrenoreceptoru agonistiem var izraisīt insulīna, brīvo taukskābju, glicerīna un ketonvielu līmeņa palielināšanos asinīs.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9. Pārdozēšana

Formoterola pārdozēšana visticamāk izraisīs β2-adrenoreceptoru agonistiem raksturīgās reakcijas: trīci, galvassāpes, sirdsklauves. Atsevišķos gadījumos ziņotie simptomi ir tahikardija, hiperglikēmija, hipokaliēmija, pagarināts QTc-intervāls, aritmija, slikta dūša un vemšana. Var nozīmēt uzturošo un simptomātisku ārstēšanu. 90 mikrogramu deva, kas ievadīta trīs stundās pacientiem ar akūtu bronhu obstrukciju, neradīja bažas par drošumu.

Nav paredzams, ka akūta budezonīda pārdozēšana, pat pārmērīgās devās, radīs klīniskus sarežģījumus. Lietojot pārmērīgās devās ilgstoši, var parādīties sistēmiski glikokortikosteroīdu efekti, piemēram, hiperkorticisms un virsnieru darbības nomākums.

Ja DuoResp Spiromax terapija ir jāatceļ zāļu formoterola komponenta pārdozēšanas dēļ, jāapsver atbilstošas inhalējamo kortikosteroīdu terapijas nodrošināšana.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: zāles obstruktīvu elpceļu slimību ārstēšanai, adrenerģiskās un citas zāles obstruktīvu elpceļu slimību ārstēšanai.

ATĶ kods: R03AK07

Darbības mehānisms un farmakodinamiskā iedarbība

DuoResp Spiromax satur formoterolu un budezonīdu, kam ir dažādi darbības veidi un kas uzrāda aditīvu iedarbību astmas paasinājumu samazināšanā. Abu vielu attiecīgie darbības mehānismi aprakstīti zemāk.

Budezonīds

Budezonīds ir glikokortikosteroīds, kam pēc ieelpošanas ir no devas atkarīga pretiekaisuma darbība elpceļos, kas izraisa simptomu samazināšanos un retākus astmas paasinājumus. Inhalējamam budezonīdam ir mazāk smagas nevēlamās blakusprādības nekā sistēmiskiem kortikosteroīdiem. Nav zināms precīzs glikokortikosteroīdu pretiekaisuma mehānisms.

Formoterols

Formoterols ir selektīvs β2-adrenoreceptoru agonists, kas inhalāciju veidā ātri un ilgstoši atslābina bronhu gludo muskulatūru pacientiem ar atgriezenisku elpceļu obstrukciju. Bronhodilatējošā darbība ir no devas atkarīga ar iedarbības iestāšanos 1-3 minūšu laikā. Pēc vienreizējas devas iedarbība ilgst vismaz 12 stundas.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Astma

Budezonīda/formoterola pamata terapija

Klīniskie pētījumi pieaugušajiem liecināja, ka formoterola pievienošana budezonīdam mazināja astmas simptomus, uzlaboja plaušu funkcijas un samazināja paasinājumu skaitu.

Divos 12 nedēļu pētījumos budezonīda/formoterola iedarbība uz plaušu funkciju bija līdzvērtīga brīvai budezonīda un formoterola kombinācijai un pārsniedza atsevišķi lietota budezonīda iedarbību. Visās ārstēšanas grupās lietoja īslaicīgas darbības β2-adrenoreceptoru agonistu pēc nepieciešamības. Nebija novērojama pretastmas iedarbības pavājināšanās laika gaitā.

Divos 12 nedēļu pediatrijas pētījumos 265 bērni vecumā no 6 līdz 11 gadiem tika ārstēti ar budezonīda/formoterola pamata devu (2 inhalācijas pa 80 mikrogramiem/4,5 mikrogramiem/ inhalācijā divreiz dienā), un īslaicīgas darbības β2-adrenoreceptoru agonistu pēc nepieciešamības. Abos pētījumos plaušu funkcija uzlabojās un terapijas panesamība bija laba, salīdzinot ar atsevišķi lietotu atbilstošo budezonīda devu.

HOPS

Divos 12 mēnešu pētījumos pacientiem ar smagu HOPS tika novērtēta ietekme uz plaušu funkciju un paasinājumu biežumu (kas bija par iemeslu perorālo steroīdu kursiem un/vai antibiotiķu kursam un/vai hospitalizācijai). Vidējais FEV1 rādītājs pētījumu iekļaušanas laikā bija 36% no prognozējamās normas. Vidējais paasinājumu skaits gadā (kā definēts iepriekš) tika ievērojami samazināts ar budezonīdu/formoterolu, salīdzinot ar ārstēšanu tikai ar formoterolu vai placebo (vidējais biežums 1,4 salīdzinājumā ar 1,8-1,9 placebo/formoterola grupā). Vidējais dienu skaits, kad tika lietoti perorāli kortikosteroīdi, uz vienu pacientu 12 mēnešu laikā budezonīda/formoterola grupā bija nedaudz mazāks (7-8 dienas/pacients/gadā, salīdzinot ar attiecīgi 11-12 un 9-12 dienām placebo un formoterola grupās). Izmaiņas plaušu funkcijas parametros, piemēram, FEV1, budezonīdam/formoterolam nebija pārākas par ārstēšanu tikai ar formoterolu.

Izkliede

Saistīšanās ar plazmas proteīniem ir aptuveni 50% formoterolam un 90% budezonīdam. Izkliedes tilpums ir aptuveni 4 l/kg formoterolam un 3 l/kg budezonīdam. Formoterols tiek inaktivēts ar konjugācijas reakcijām (veidojas aktīvi O-demetilēti un deformilēti metabolīti, bet tie ir atrodami galvenokārt neaktīvu savienojumu veidā). Budezonīds tiek pakļauts izteiktai pirmā loka biotransformācijai (aptuveni 90%) aknās par metabolītiem, kam ir zema glikokortikosteroīdu aktivitāte. Galveno metabolītu, 6-bēta-hidroksibudezonīda un 16-alfa-hidroksiprednizolona, glikokortikosteroīdu aktivitāte ir mazāk nekā 1% no budezonīda aktivitātes. Nav norādījumu par jebkādām metaboliskām mijiedarbībām vai jebkādām aizstāšanas reakcijām starp formoterolu un budezonīdu.

Eliminācija

Lielāko formoterola devas daļu pārveido metabolisms aknās, pēc tam notiek eliminācija caur nierēm. Pēc inhalēšanas 8% līdz 13% piegādātās formoterola devas izdalās nemainītā veidā ar urīnu. Formoterolam ir augsts sistēmiskais klīrenss (aptuveni 1,4 l/min) un terminālais eliminācijas pusperiods vidēji ir 17 stundas.

Budezonīda eliminācija notiek metabolizējoties, galvenokārt ar enzīma CYP3A4 palīdzību. Budezonīda metabolīti tiek izvadīti ar urīnu brīvā veidā vai savienojumu veidā. Urīnā konstatēts tikai nenozīmīgs nemainīta budezonīda daudzums. Budezonīdam ir augsts sistēmiskais klīrenss (aptuveni 1,2 l/min) un eliminācijas periods no plazmas pēc i.v. ievadīšanas vidēji ir 4 stundas.

Farmakokinētiskā(-s)/farmakodinamiskā(-s) attiecība(-s)

Budezonīda vai formoterola farmakokinētika bērniem un pacientiem ar nieru mazspēju nav zināma. Budezonīda un formoterola iedarbība pacientiem ar aknu slimību var būt pastiprināta.

DuoResp Spiromax farmakokinētiskais profils

Farmakokinētiskajos pētījumos ar kokogles blokādi un bez tās DuoResp Spiromax tika vērtēts, salīdzinot to ar alternatīvām reģistrētām fiksētu devu kombinācijas inhalējamām zālēm, kas satur tās pašas aktīvās vielas, budezonīdu un formoterolu, un tas uzrādīja līdzvērtīgu sistēmisko iedarbību (drošums) un uzkrāšanos plaušās (efektivitāte).

Linearitāte/nelinearitāte

Budezonīda un formoterola sistēmiskā iedarbība lineāri korelē ar nozīmēto devu.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Pētījumos ar dzīvniekiem novērota budezonīda un formoterola toksicitāte, lietojot kopā vai atsevišķi, bija saistīta ar pārmērīgu farmakoloģisko aktivitāti.

Dzīvnieku reproduktīvajos pētījumos ir pierādīts, ka kortikosteroīdi, piemēram, budezonīds, izraisa malformācijas (aukslēju šķeltne, skeleta anomālijas). Tomēr šie eksperimentālie ar dzīvniekiem iegūtie rezultāti nešķiet būtiski cilvēkiem pie ieteicamajām devām. Dzīvnieku reproduktīvie pētījumi ar formoterolu ir uzrādījuši nedaudz samazinātu fertilitāti žurku tēviņiem pie augstas sistēmiskās iedarbības un implantācijas traucējumus, kā arī samazinātu agrīno postnatālo izdzīvošanu un samazinātu dzimšanas masu, pakļaujot žurkas ievērojami lielākai sistēmiskai iedarbībai nekā tiek sasniegta klīniskās izmantošanas laikā. Tomēr šie eksperimentālie ar dzīvniekiem saistīti rezultāti nešķiet būtiski cilvēkiem.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts