Latvian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Herceptin (trastuzumab) – Zāļu apraksts - L01XC03

Updated on site: 07-Oct-2017

Zāļu nosaukumsHerceptin
ATĶ kodsL01XC03
Vielatrastuzumab
RažotājsRoche Registration Limited

1.ZĀĻU NOSAUKUMS

Herceptin 150 mg pulveris infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai

2.KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Viens flakons satur 150 mg trastuzumaba (trastuzumab), humanizētu IgG1 monoklonālo antivielu, kas iegūtas no zīdītāju (Ķīnas kāmju olnīcu) šūnu suspensijas kultūras un attīrītas ar afinitātes un jonapmaiņas hromatogrāfiju, tai skaitā specifiskām vīrusu inaktivizēšanas un atdalīšanas procedūrām.

Lietošanai sagatavots Herceptin šķīdums satur 21 mg/ml trastuzumaba.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3.ZĀĻU FORMA

Pulveris infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai.

Balts vai gaiši dzeltens liofilizēts pulveris.

4.KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Krūts vēzis

Metastātisks krūts vēzis

Herceptin indicēts pieaugušu pacientu ar HER2 pozitīva metastātiska krūts vēža (MKrV) ārstēšanai:

-monoterapijas veidā metastātiska audzēja pacientu ārstēšanai, kuriem veikti vismaz divi ķīmijterapijas kursi. Iepriekšējā ķīmijterapijā jābūt iekļautam vismaz antraciklīnam un taksānam, izņemot gadījumus, kad pacients nav piemērots šai terapijai. Hormonu receptoru pozitīviem pacientiem jābūt neveiksmīgai arī hormonālai terapijai, izņemot gadījumus, kad pacients šai terapijai nav piemērots;

-kombinācijā ar paklitakselu pacientiem, kuri nav saņēmuši ķīmijterapiju metastātiska audzēja ārstēšanai un kuriem antraciklīns nav piemērots;

-kombinācijā ar docetakselu pacientiem, kuri nav saņēmuši ķīmijterapiju metastātiska audzēja ārstēšanai;

-kombinācijā ar aromatāzes inhibitoru pacienšu pēc menopauzes ar hormonreceptoru pozitīvu MKrV, kas iepriekš nav ārstēts ar trastuzumabu, ārstēšanai.

Agrīns krūts vēzis

Herceptin ir indicēts pieaugušajiem pacientiem ar HER2 pozitīvu agrīnu krūts vēzi (AKrV):

-pēc operācijas, ķīmijterapijas (neoadjuvantas vai adjuvantas) un staru terapijas (ja piemērojama) (skatīt 5.1. apakšpunktu);

-pēc adjuvantas ķīmijterapijas ar doksorubicīnu un ciklofosfamīdu kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu;

-kombinācijā ar adjuvantu ķīmijterapiju, kurā ietilpst docetaksels un karboplatīns.

-kombinācijā ar neoadjuvantu ķīmijterapiju, kurai seko adjuvanta Herceptin terapija, lokāli izplatītas (arī iekaisīgas) slimības vai audzēju, kuru diametrs ir >2 cm, ārstēšanai (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu).

Herceptin drīkst lietot tikai pacientiem ar metastātisku vai agrīnu krūts vēzi, kuriem audzējam ir vai nu HER2 pārmērīga ekspresija, vai HER2 gēna amplifikācija, kas noteikta ar precīzu un apstiprinātu pārbaudi (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu).

Metastātisks kuņģa vēzis

Herceptin kombinācijā ar kapecitabīnu vai 5-fluoruracilu un cisplatīnu indicēts, lai ārstētu pieaugušus pacientus ar HER2 pozitīvu metastātisku kuņģa vai kuņģa-barības vada savienojuma vietas adenokarcinomu, kuri metastātiskās slimības ārstēšanai iepriekš nav saņēmuši pretvēža terapiju.

Herceptin var tikt lietots tikai pacientiem ar metastātisku kuņģa vēzi (MKV), kuru audzējam ir pārmērīga HER2 ekspresija, kas noteikta ar IHĶ2+ vai IHĶ3+ rezultātu. IHĶ2+ rezultātam jābūt apstiprinātam ar pozitīvu rezultātu, veicot hibridizāciju in vitro (SISH+ vai FISH+). Jāizmanto precīzas un validētas noteikšanas metodes (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu).

4.2.Devas un lietošanas veids

Pirms terapijas sākšanas obligāti jānosaka HER2 (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu). Ārstēšanu ar Herceptin drīkst sākt tikai ārsts ar pieredzi citotoksiskas ķīmijterapijas veikšanā (skatīt

4.4. apakšpunktu), un to drīkst ievadīt tikai veselības aprūpes speciālists.

Svarīgi pārbaudīt zāļu marķējumu, lai nodrošinātu, ka pacientam tiek ievadīta pareiza nozīmētā zāļu forma (intravenozi vai subkutāni ievadāmā fiksētā deva). Herceptin intravenozi ievadāmo formu nav paredzēts ievadīt subkutāni, un tā jāievada tikai intravenozas infūzijas veidā.

Pāreja no ārstēšanas ar intravenozo Herceptin zāļu formu uz ārstēšanu ar subkutāno Herceptin zāļu formu un otrādi, izmantojot shēmu, kad zāles lieto vienu reizi trīs nedēļās (q3w), tika pētīta pētījumā MO22982 (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Lai nepieļautu kļūdas zāļu lietošanā, ir svarīgi pārbaudīt flakonu marķējumu, lai pārliecinātos, ka pagatavojamās un ievadāmās zāles ir Herceptin (trastuzumabs) nevis Kadcyla (trastuzumaba emtansīns).

Devas

Metastātisks krūts vēzis

Lietošana vienu reizi trīs nedēļās

Ieteicamā piesātinošā sākumdeva ir 8 mg/kg ķermeņa masas. Ieteicamā balstdeva ar trīs nedēļu starplaiku ir 6 mg/kg ķermeņa masas, lietošanu sākot trīs nedēļas pēc piesātinošās devas.

Lietošana vienu reizi nedēļā

Ieteicamā piesātinošā Herceptin sākumdeva ir 4 mg/kg ķermeņa masas. Ieteicamā Herceptin balstdeva vienu reizi nedēļā ir 2 mg/kg ķermeņa masas, lietošanu sākot vienu nedēļu pēc piesātinošās devas.

Lietošana kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu

Pivotālos pētījumos (H0648g, M77001) paklitakselu vai docetakselu ievadīja nākošajā dienā pēc pirmās Herceptin devas ievadīšanas (devu sk. paklitaksela vai docetaksela zāļu aprakstā (ZA)) un tūlīt

pēc turpmāko Herceptin devu ievadīšanas, ja iepriekšējo Herceptin devu pacients panesa labi.

Lietošana kombinācijā ar aromatāzes inhibitoru

Pivotālā pētījumā (BO16216) Herceptin un anastrozols tika lietots no 1. dienas. Nebija ierobežojumu relatīvā laika noteikšanai Herceptin un anastrozola lietošanai (par devu skatīt anastrozola vai citu aromatāzes inhibitoru ZA).

Agrīns krūts vēzis

Lietošana vienu reizi trīs nedēļās un vienu reizi nedēļā

Lietojot vienu reizi trīs nedēļās, ieteicamā piesātinošā Herceptin sākumdeva ir 8 mg/kg ķermeņa masas. Ieteicamā Herceptin balstdeva ar triju nedēļu starplaiku ir 6 mg/kg ķermeņa masas, sākot trīs nedēļas pēc piesātinošās devas.

Vienu reizi nedēļā lieto vienlaikus ar paklitakselu pēc ķīmijterapijas ar doksorubicīnu un ciklofosfamīdu (piesātinošā sākumdeva 4 mg/kg, kam seko 2 mg/kg deva vienu reizi nedēļā).

Informāciju par lietošanu kombinētas ķīmijterapijas gadījumā skatīt 5.1. apakšpunktā.

Metastātisks kuņģa vēzis

Lietošana vienu reizi trīs nedēļās

Ieteicamā piesātinošā sākumdeva ir 8 mg/kg ķermeņa masas. Ieteicamā balstdeva ar trīs nedēļu starplaiku ir 6 mg/kg ķermeņa masas, sākot trīs nedēļas pēc piesātinošās devas.

Krūts vēzis un kuņģa vēzis

Ārstēšanas ilgums

Pacienti ar MKrV vai MKV ar Herceptin jāārstē līdz slimības progresēšanai. Pacienti ar AKrV ar Herceptin jāārstē 1 gadu vai līdz slimības recidīvam – atkarībā no tā, kas būs agrāk; ārstēšana ilgāk par vienu gadu, AKrV gadījumā nav ieteicama (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Devas mazināšana

Klīnisko pētījumu laikā Herceptin deva netika mazināta. Terapiju pacientiem var turpināt ķīmijterapijas izraisīta pārejoša kaulu smadzeņu nomākuma laikā, bet uzmanīgi jākontrolē, vai pacientiem šai laikā nerodas neitropēnijas izraisīti sarežģījumi. Informāciju par devas mazināšanu vai lietošanas atlikšanu, lietojot paklitakselu, docetakselu vai aromatāzes inhibitoru, lasiet šo ZA.

Ja kreisā kambara izsviedes frakcija (left ventricular ejection fraction - LVEF) procentuāli samazinās par ≥ 10 punktiem, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli, UN kļūst mazāka par 50 %, terapija uz laiku jāpārtrauc un aptuveni triju nedēļu laikā vēlreiz jāizvērtē LVEF. Ja LVEF neuzlabojas vai vēl vairāk samazinās, vai arī radusies simptomātiska sastrēguma sirds mazspēja (SSM), nopietni jāapsver Herceptin lietošanas pārtraukšana, ja vien ieguvums konkrētam pacientam netiek uzskatīts, par lielāku nekā risks. Visi šādi pacienti jānosūta uz izmeklēšanu pie kardiologa un jāturpina novērot.

Aizmirstās devas

Ja pacients ir aizmirsis lietot Herceptin devu vienu nedēļu vai mazāk, pēc iespējas ātrāk jāievada parastā balstdeva (lietošana vienu reizi nedēļā: 2 mg/kg; lietošana vienu reizi trīs nedēļās: 6 mg/kg). Negaidiet līdz nākamajam plānotajam ciklam. Sekojošās balstdevas jāievada attiecīgi pēc 7 dienām vai 21 dienas atkarībā no tā, vai zāles lieto vienu reizi nedēļā vai vienu reizi trīs nedēļās.

Ja pacients ir aizmirsis lietot Herceptin devu ilgāk par vienu nedēļu, vēlreiz jāievada piesātinošā Herceptin deva apmēram 90 minūšu laikā (lietošana vienu reizi nedēļā: 4 mg/kg; lietošana vienu reizi trīs nedēļās: 8 mg/kg), cik drīz vien iespējams. Sekojošās Herceptin balstdevas (nedēļas grafiks: vienu reizi nedēļā; triju nedēļu grafiks: ik pēc 3 nedēļām) jāievada attiecīgi pēc 7 dienām vai 21 dienas atkarībā no tā, vai zāles lieto reizi nedēļā vai vienu reizi trīs nedēļās.

Īpašas grupas

Nav veikti pētījumi par farmakokinētiku gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar nieru vai aknu darbības traucējumiem. Populācijas farmakokinētikas analīzē nekonstatēja, ka vecums un pavājināta nieru darbība ietekmētu trastuzumaba izplatību.

Pediatriskā populācija

Herceptin nav piemērots lietošanai pediatriskajā populācijā.

Lietošanas veids

Herceptin piesātinošā deva jāievada 90 minūtes ilgas intravenozas infūzijas veidā. To nedrīkst ievadīt intravenozas strūklas vai bolus injekcijas veidā. Herceptin intravenozā infūzija jāievada veselības aprūpes speciālistam, kurš ir sagatavots palīdzības sniegšanai anafilakses gadījumā, un jābūt pieejamam pirmās palīdzības komplektam. Vismaz sešas stundas pēc pirmās infūzijas sākšanas un divas stundas pēc nākamo infūziju sākšanas pacients jānovēro, vai nerodas noteikti simptomi, piemēram, drudzis un drebuļi, vai citi ar infūziju saistīti simptomi (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu). Lai panāktu šādu simptomu kontroli, iespējams, infūzija jāpārtrauc vai jāsamazina ievadīšanas ātrums. Pēc simptomu izzušanas infūziju var atsākt.

Ja pacients piesātinošo sākumdevu panesis labi, nākamās devas var ievadīt ar 30 minūtes ilgu infūziju.

Norādījumus par Herceptin intravenozi ievadāmās formas pagatavošanu pirms lietošanas skatīt 6.6. apakšpunktā.

4.3. Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret trastuzumabu, peles olbaltumiem vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

Smags elpas trūkums miera stāvoklī, kas radies progresējoša ļaundabīga audzēja komplikāciju dēļ, vai pacienti, kuriem nepieciešama papildus skābekļa terapija.

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Lai uzlabotu bioloģisko zāļu izsekojamību, pacienta dokumentācijā skaidri jāieraksta (vai jānorāda) ievadīto zāļu tirdzniecības nosaukums un sērijas numurs.

HER2 noteikšana jāveic specializētā laboratorijā, kas var nodrošināt adekvātu izmeklēšanas metožu ticamību (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Pašlaik nav pieejami klīnisko pētījumu dati par atkārtotu lietošanu pacientiem, ja tie iepriekš saņēmuši Herceptin adjuvantā terapijā.

Sirdsdarbības traucējumi

Vispārīgi apsvērumi

Ar Herceptin ārstētajiem pacientiem ir paaugstināts SSM (II–IV pakāpes saskaņā ar Ņujorkas Sirds slimību asociācijas (NYHA) klasifikāciju) vai asimptomātisku sirdsdarbības traucējumu risks. Šādi gadījumi ir novēroti pacientiem, kuri Herceptin saņēmuši monoterapijas veidā vai kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu, īpaši pēc antraciklīnus (doksorubicīnu vai epirubicīnu) saturošu ķīmijterapijas shēmu izmantošanas. Tie var būt vidēji smagi vai smagi un ir bijuši saistīti arī ar letālu iznākumu (skatīt 4.8. apakšpunktu). Turklāt jāievēro piesardzība, ārstējot pacientus, kuriem ir paaugstināts sirds slimību risks, piemēram, hipertensija, dokumentēta koronāro artēriju slimība, SSM, LVEF < 55 % vai lielāks vecums.

Visiem pacientiem, kuriem paredzēta ārstēšana ar Herceptin, īpaši, ja viņi iepriekš lietojuši antraciklīnu un ciklofosfamīdu (AC), jāveic sākotnēja kardioloģiska izmeklēšana, kas ietver anamnēzi un fizikālu izmeklēšanu, elektrokardiogrāfiju (EKG), ehokardiogrāfiju un/vai daudzprojekciju (MUGA) skenēšanu, vai magnētiskās rezonanses izmeklējumu. Uzraudzība var palīdzēt atklāt pacientus, kuriem rodas sirdsdarbības traucējumi. Pirms ārstēšanas sākšanas veiktie sirds izmeklējumi terapijas laikā jāatkārto ik pēc trim mēnešiem un pēc terapijas pārtraukšanas – ik pēc sešiem mēnešiem 24 mēnešus pēc pēdējās Herceptin devas ievadīšanas. Pirms pieņemt lēmumu par ārstēšanu ar Herceptin, rūpīgi jāapsver risks un ieguvums.

Pamatojoties uz visu pieejamo datu populācijas farmakokinētikas analīzi, trastuzumabs var saglabāties asinsritē līdz 7 mēnešiem pēc Herceptin terapijas pārtraukšanas (skatīt 5.2. apakšpunktu). Pacientiem, kuri saņem antraciklīnus pēc Herceptin lietošanas pārtraukšanas, var būt paaugstināts sirdsdarbības traucējumu risks. Ja iespējams, ārstiem jāizvairās no antraciklīnu saturošas terapijas izmantošanas līdz 7 mēnešiem pēc Herceptin lietošanas pārtraukšanas. Ja tiek lietoti antraciklīni, rūpīgi jākontrolē pacienta sirdsdarbība.

Pacientiem, par kuriem pēc sākotnējā skrīninga ir radušās bažas par sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem, jāapsver formālas kardioloģiskas izmeklēšanas iespēja. Visiem pacientiem ārstēšanas laikā jākontrolē sirds funkcija (piemēram, ik pēc 12 nedēļām). Sirdsdarbības kontrole var palīdzēt apzināt pacientus, kuriem rodas sirds funkcijas traucējumi. Pacientiem, kuriem rodas asimptomātiski sirds funkcijas traucējumi, var būt lietderīga biežāka kontrole (piemēram, ik pēc 6–8 nedēļām). Ja pacientiem ir vērojama kreisā kambara funkcijas pastāvīga pavājināšanās, bet viņiem joprojām nav simptomu, ārstam jāapsver iespēja pārtraukt terapiju, ja nav novērots klīnisks ieguvums no Herceptin terapijas.

Herceptin lietošanas turpināšanas vai atsākšanas drošums pacientiem, kuriem ir sirdsdarbības traucējumi, nav prospektīvi pētīts. Ja LVEF salīdzinājumā ar sākotnējiem rādītājiem procentuāli samazinās par ≥10 punktiem UN zem 50%, ārstēšana jāatliek un aptuveni 3 nedēļu laikā jāveic atkārtota LVEF novērtēšana. Ja LVEF nav uzlabojusies vai ir vēl vairāk samazinājusies vai ir radusies simptomātiska SSM, nopietni jāapsver iespēja pārtraukt Herceptin lietošanu, ja vien ieguvums konkrētam pacientam neatsver risku. Visi šādi pacienti jānosūta uz izmeklēšanu pie kardiologa un jānovēro.

Ja Herceptin terapijas laikā rodas simptomātiska sirds mazspēja, tā jāārstē ar standarta zālēm, kuras paredzētas SSM ārstēšanai. Vairumam pacientu, kuriem pivotālajos pētījumos radās SSM vai asimptomātiski sirdsdarbības traucējumi, stāvoklis uzlabojās pēc SSM standartterapijas, lietojot angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitorus vai angiotensīna receptoru blokatoru (ARB) un beta blokatorus. Vairumam pacientu ar kardioloģiskiem simptomiem un pierādītu klīnisko ieguvumu no ārstēšanas ar Herceptin terapija tika turpināta, un papildu klīniskas kardioloģiskās blakusparādības nenovēroja.

Metastātisks krūts vēzis

MKrV gadījumā nedrīkst vienlaicīgi kombinācijā lietot Herceptin un antraciklīnus.

Sirdsdarbības traucējumu risks saistībā ar Herceptin terapiju ir arī pacientiem ar MKrV, kuri antraciklīnus saņēmuši iepriekš, taču tas ir mazāks nekā Herceptin un antraciklīnu vienlaicīgas lietošanas gadījumā.

Agrīns krūts vēzis

Pacientiem ar AKrV sākotnēji veiktie kardioloģiskie izmeklējumi jāatkārto ik pēc 3 mēnešiem ārstēšanas laikā un ik pēc 6 mēnešiem pēc ārstēšanas pārtraukšanas, līdz pagājuši 24 mēneši kopš pēdējās Herceptin lietošanas reizes. Pacientiem, kuri saņem ķīmijterapiju ar antraciklīniem, ieteicama arī turpmāka uzraudzība, un izmeklējumi vienu reizi gadā jāveic līdz brīdim, kad pagājuši 5 gadi kopš pēdējās Herceptin lietošanas reizes, vai ilgāk, ja novērojama LVEF pastāvīga samazināšanās.

Pacienti, kuriem anamnēzē bija miokarda infarkts (MI), stenokardija, kuru nepieciešams ārstēt, esoša II–IV pakāpes (pēc NYHA klasifikācijas) SSM vai II–IV pakāpes (pēc NYHA klasifikācijas) SSM anamnēzē , LVEF < 55 %, cita kardiomiopātija, sirds aritmija, kuru nepieciešams ārstēt, klīniski nozīmīga sirds vārstuļu slimība, vāji kontrolēta hipertensija (pacientiem, kuriem bija ar standartterapijas palīdzību kontrolējama hipertensija bija atļauts piedalīties) un hemodinamiski nozīmīgs izsvīdums perikardā, tika izslēgti no pivotālajiem pētījumiem par Herceptin lietošanu AKrV adjuvantā un neoadjuvantā terapijā, tādēļ šādiem pacientiem ārstēšana ar Herceptin nav ieteicama.

Adjuvanta terapija

Adjuvantas terapijas gadījumā nedrīkst vienlaicīgi kombinācijā lietot Herceptin un antraciklīnus.

Pacientiem ar AKrV gadījumos, kad Herceptin bija ordinēts pēc ķīmijterapijas ar antraciklīnu saturošiem preparātiem , novēroto simptomātisko un asimptomātisko sirdsdarbības traucējumu sastopamība bija lielāka nekā tad, kad tika ordinētas docetaksela un karboplatīna shēmas bez antraciklīnu grupas līdzekļiem; turklāt gadījumos, kad Herceptin bija ordinēts vienlaikus ar taksāniem, minētie traucējumi bija izteiktāki nekā tad, kad tas bija ordinēts pēc taksānu lietošanas. Neatkarīgi no izmantotās terapijas shēmas, lielākā daļa simptomātisko sirdsdarbības traucējumu radās pirmo

18 mēnešu laikā. Vienā no trim veiktajiem pivotālajiem pētījumiem (BCIRG006, vidējais novērojumu perioda ilgums 5,5 gadi) pacientiem, kuriem pēc ārstēšanas ar antraciklīniem Herceptin bija ordinēts vienlaikus ar taksānu, tika novērota nepārtraukta simptomātisku sirdsdarbības traucējumu vai LVEF samazināšanās gadījumu kopējās sastopamības palielināšanās līdz pat 2,37 % salīdzinot ar 1 % divās kontroles grupās (antraciklīns kopā ar ciklofosfamīdu, kam sekoja taksāns un taksāns, karboplatīns un Herceptin).

Četros plašos adjuvantas terapijas pētījumos konstatētie sirdsdarbības traucējumu riska faktori ir lielāks vecums (> 50 gadu), maza sākotnējā LVEF (< 55 %) pirms vai pēc paklitaksela lietošanas sākuma, LVEF samazināšanās par 10–15 punktiem vai agrāka vai vienlaicīga asinsspiedienu pazeminošo zāļu lietošana. Pacientiem, kuri saņēma Herceptin pēc adjuvantās ķīmijterapijas beigām, sirdsdarbības traucējumu risks bija saistīts ar lielāku kopējo pirms Herceptin lietošanas sākšanas ievadīto antraciklīnu devu un ķermeņa masas indeksu (ĶMI), kas lielāks par 25 kg/m2.

Neoadjuvanta-adjuvanta terapija

Pacientiem ar AKrV, kuriem ir piemērota neoadjuvanta-adjuvanta terapija, Herceptin vienlaicīgi ar antraciklīniem jālieto tikai pacientiem, kuri iepriekš nav saņēmuši ķīmijterapiju, un tikai ar mazu devu antraciklīnu shēmām, t.i., ja maksimālā kumulatīvā doksorubicīna deva ir 180 mg/m2 vai epirubicīna deva ir 360 mg/m2.

Ja pacienti neoadjuvantas terapijas ietvaros ir vienlaicīgi ārstēti ar antraciklīniem mazās devās (pilnu kursu) un Herceptin, nekādu papildu citotoksisku ķīmijterapiju pēc operācijas nedrīkst nozīmēt. Citos gadījumos par nepieciešamību papildus izmantot citotoksisku ķīmijterapiju jālemj, ņemot vērā individuālos faktorus.

Šobrīd pieredze par vienlaicīgu trastuzumaba lietošanu ar mazu antraciklīnu devu shēmu ir ierobežota ar divu pētījumu rezultātiem (MO16432 un BO22227).

Pivotālā pētījumā MO16432, Herceptin tika lietots kopā ar neoadjuvantu ķīmijterapiju, kas saturēja trīs doksorubicīna ciklus (kopējā deva bija 180 mg/m2).

Simptomātisku sirdsdarbības traucējumu sastopamība Herceptin grupā bija 1,7 %.

Pivotālais pētījums BO22227 bija plānots, lai pierādītu, ka ārstēšana ar Herceptin subkutāno zāļu formu nedod sliktākus rezultātus kā ārstēšana ar Herceptin intravenozo zāļu formu, ņemot vērā apvienotos primāros FK un efektivitātes mērķa kritērijus (attiecīgi trastuzumaba Ctrough pirms zāļu devas lietošanas 8. ciklā un pCR līmenis plānveida operācijā) (skatīt 5.1. apakšpunktu Herceptin subkutānās zāļu formas zāļu aprakstā). Pivotālajā pētījumā BO22227 Herceptin lietoja vienlaikus ar

neoadjuvantu ķīmijterapiju, kas saturēja četrus epirubicīna ciklus (kopējā deva 300mg/m2); mediānais novērošanas ilgums 40 mēnešu, sastrēguma sirds mazspējas biežums Herceptin intravenozās zāļu formas lietotāju grupā bija 0,0%.

Klīniskā pieredze, lietojot pacientiem, kuri vecāki par 65 gadiem, ir ierobežota.

Ar infūziju saistītas reakcijas (ISR) un paaugstināta jutība

Ir saņemti ziņojumi par nopietnām ar Herceptin infūziju saistītām reakcijām: tai skaitā elpas trūkumu, hipotensiju, sēkšanu, hipertensiju, bronhu spazmām, supraventrikulāru tahiaritmiju, samazinātu skābekļa piesātinājumu, anafilaksi, respiratoru distresu, nātreni un angioedēmu tūsku (skatīt

4.8. apakšpunktu). Šo traucējumu risku var mazināt premedikācija. Vairums šo blakusparādību radās 2,5 stundu laikā pēc pirmās infūzijas sākšanas. Ja rodas ar infūziju saistīta reakcija, zāļu ievadīšana jāpārtrauc vai jāsamazina infūzijas ātrums un pacients jānovēro, līdz izzūd visi novērotie simptomi (skatīt 4.2. apakšpunktu). Šos simptomus iespējams novērst ar analgētisko vai pretdrudža līdzekļu (piemēram, meperidīna vai paracetamola) vai antihistamīna līdzekļu (piemēram, difenhidramīna) palīdzību. Vairumam pacientu simptomi izzuda un vēlāk tika veiktas nākamās Herceptin infūzijas. Nopietnu reakciju gadījumā veiksmīgi izmantota atbalsta terapija, piemēram, skābeklis, beta agonisti un kortikosteroīdi. Retos gadījumos šīs reakcijas bijušas saistītas ar klīnisko norisi, kas beigusies letāli. Palielināts letālas infūzijas reakcijas risks var būt pacientiem, kuriem ir progresējoša vēža komplikāciju un blakusslimību izraisīts elpas trūkums miera stāvoklī. Tādēļ šo pacientu terapijā Herceptin izmantot nedrīkst (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Ziņots arī par sākotnēju uzlabošanos, kam seko klīniskā stāvokļa pasliktināšanās, kā arī par aizkavētām reakcijām ar strauju klīnisko pasliktināšanos. Nāve iestājusies dažu stundu un līdz vienas nedēļas laikā pēc infūzijas. Ļoti retos gadījumos infūzijas izraisītas reakcijas un pulmonāli simptomi pacientiem sākušies vairāk nekā sešas stundas pēc Herceptin infūzijas sākšanas. Pacienti jābrīdina, ka iespējama šāda vēlīna blakusparādību sākšanas, un jānorāda, ka šādu simptomu rašanās gadījumā viņiem jāsazinās ar savu ārstu.

Plaušu reakcijas

Lietojot Herceptin pēc reģistrācijas, ziņots par smagām plaušu reakcijām (skatīt 4.8. apakšpunktu). Šīs reakcijas dažkārt ir beigušās letāli. Turklāt ziņots arī par intersticiālu plaušu slimību, arī infiltrātiem plaušās, akūtu respiratoru distresa sindromu, pneimoniju, pneimonītu, izsvīdumu pleirā, respiratoru distresu, akūtu plaušu tūsku un elpošanas mazspēju. Ar intersticiālu plaušu slimību saistīti riska faktori ir iepriekš saņemta vai vienlaicīga ārstēšana ar citiem pretvēža līdzekļiem, par kuriem zināms, ka tie rada risku, piemēram, taksāniem, gemcitabīnu, vinorelbīnu un staru terapiju. Šīs reakcijas var rasties kā daļa no infūzijas izraisītas reakcijas vai sākties vēlīni. Pacientiem, kuriem progresējošas ļaundabīgas slimības un blakusslimību dēļ rodas elpas trūkums miera stāvoklī, var būt palielināts plaušu blakusparādību risks. Tādēļ šos pacientus nedrīkst ārstēt ar Herceptin (skatīt 4.3. apakšpunktu). Jāpievērš uzmanība, vai nerodas pneimonīts, īpaši pacientiem, kuri tiek vienlaikus ārstēti ar taksāniem.

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Oficiāli zāļu mijiedarbības pētījumi nav veikti. Klīniski nozīmīga mijiedarbība starp Herceptin un klīniskos pētījumos vienlaikus lietotām zālēm nav novērota.

Trastuzumaba ietekme uz citu pretaudzēju līdzekļu farmakokinētiku

BO15935 un M77004 pētījumu sievietēm ar HER2 pozitīvu metastātisku krūts vēzi farmakokinētikas dati liecināja, ka paklitaksela un doksorubicīna (un to nozīmīgāko metabolītu – 6-α hidroksilpaklitaksela (POH) un doksorubicinola (DOL)) kopējā iedarbība trastuzumaba klātbūtnē (attiecīgi 8 mg/kg vai 4 mg/kg i.v. piesātinošā deva, kurai seko attiecīgi 6 mg/kg vienu reizi trīs nedēļās i.v. vai 2 mg/kg vienu reizi nedēļā i.v.) nemainījās.

Tomēr trastuzumabs var palielināt viena doksorubicīna metabolīta (7-dezoksi-13 dihidro- doksorubicinona, D7D) kopējo iedarbību. D7D bioloģiskā darbība un šī metabolīta ietekmes palielināšanās klīniskā nozīme nebija skaidra.

JP16003 pētījuma, kas bija vienas grupas Herceptin (4 mg/kg i.v. piesātinošā deva un 2 mg/kg nedēļā i.v.) un docetaksela (60 mg/m2 i.v.) pētījums japānietēm ar HER2 pozitīvu metastātisku krūts vēzi, dati liecināja, ka vienlaicīga Herceptin lietošana neietekmēja docetaksela vienas devas farmakokinētiku. JP19959 pētījums bija BO18255 (ToGA) apakšpētījums, veikts vīriešu un sieviešu kārtas japāņu pacientiem ar progresējošu kuņģa vēzi, lai pētītu kapecitabīna un cisplatīna farmakokinētiku, tos lietojot kopā ar Herceptin vai bez tā. Šī apakšpētījuma rezultāti liecina, ka kapecitabīna bioloģiski aktīvo metabolītu (piemēram, 5-FU) kopējo iedarbību vienlaicīga cisplatīna vai vienlaicīga cisplatīna kopā ar Herceptin lietošana neietekmē. Tomēr paša kapecitabīna koncentrācija un eliminācijas pusperiods palielinājās, to kombinējot ar Herceptin. Dati arī liecina, ka cisplatīna farmakokinētiku vienlaicīga kapecitabīna vai kapecitabīna kopā ar Herceptin lietošana neietekmēja cisplatīna farmakokinētiku.

Farmakokinētikas dati no pētījuma H4613g/GO01305, kurā piedalījās pacienti ar metastātisku vai lokāli progresējošu neoperējamu HER2 pozitīvu vēzi liecināja, ka trastuzumabs neietekmē karboplatīna FK.

Pretaudzēju līdzekļu ietekme uz trastuzumaba farmakokinētiku

Salīdzinot simulētu trastuzumaba koncentrāciju serumā pēc Herceptin monoterapijas (4 mg/kg piesātinošā deva/2 mg/kg vienu reizi nedēļā i.v.) un japānietēm ar HER2 pozitīvu metastātisku krūts vēzi (JP16003 pētījums) novēroto koncentrāciju serumā, netika atklāti nekādi pierādījumi par vienlaicīgi lietota docetaksela FK ietekmi uz trastuzumaba farmakokinētiku.

Salīdzinot FK rezultātus divos 2. fāzes pētījumos (BO15935 un M77004) un vienā 3. fāzes pētījumā (H0648g), kuros pacienti tika vienlaicīgi ārstēti ar Herceptin un paklitakselu, un divos 2. fāzes pētījumos, kuros Herceptin lietoja monoterapijā (W016229 un MO16982) sievietēm ar HER2 pozitīvu metastātisku krūts vēzi, redzams, ka individuālā un vidējā trastuzumaba minimālā koncentrācija serumā bija atšķirīga gan katrā pētījumā, gan starp pētījumiem, taču nebija skaidri izteiktas vienlaicīgi lietotā paklitaksela ietekmes uz trastuzumaba farmakokinētiku. Salīdzinot trastuzumaba FK datus no pētījuma M77004, kurā sievietes ar HER2 pozitīvu MKV vienlaicīgi tika ārstētas ar Herceptin, paklitakselu un doksorubicīnu, ar trastuzumaba FK datiem no pētījumiem, kurā Herceptin lietoja monoterapijas veidā (H0649g) vai kombinācijā ar antraciklīnu un ciklofosfamīdu vai paklitakselu (pētījums H0648g), nekonstatēja doksorubicīna un paklitaksela ietekmi uz trastuzumaba farmakokinētiku.

Farmakokinētikas dati no pētījuma H4613g/GO01305 liecināja, ka karboplatīns neietekmē trastuzumaba FK.

Vienlaicīga anastrozola lietošana neietekmēja trastuzumaba farmakokinētiku.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Reproduktīvā vecuma sievietes

Sievietēm reproduktīvā vecumā jāiesaka ārstēšanas laikā ar Herceptin un vēl 7 mēnešus pēc ārstēšanas pabeigšanas izmantot efektīvus kontracepcijas līdzekļus (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Grūtniecība

Reprodukcijas pētījumi tika veikti ar Cynomolgus sugas pērtiķiem, lietojot pat 25 reizes lielākas devas nekā Herceptin intravenozi ievadāmās formas nedēļas balstdeva (2 mg/kg) cilvēkam, un tajos neatklāja auglības pavājināšanos vai kaitīgu ietekmi uz augli. Novēroja, ka trastuzumabs šķērso placentu agrīnā (20. – 50. grūtniecības dienā) un vēlīnā (120. – 150. grūtniecības dienā) augļa attīstības periodā. Nav zināms, vai Herceptin var ietekmēt reproduktīvo spēju. Tā kā dzīvnieku reprodukcijas pētījumu rezultāti nevar vienmēr paredzēt cilvēku atbildes reakciju, jāizvairās no

Herceptin lietošanas grūtniecības laikā, ja vien gaidāmais terapijas guvums mātei neattaisno iespējamo risku auglim.

Pēcreģistrācijas uzraudzības laikā, grūtniecēm, kas saņēmušas Herceptin, ziņots par augļa nieru augšanas un/vai funkciju traucējumu gadījumiem saistībā ar oligohidramniju dažreiz saistītiem ar letālu plaušu hipoplāziju auglim. Sievietēm, kurām iestājas grūtniecība, jāpaskaidro iespējamais kaitējums auglim. Ja grūtniece tiek ārstēta ar Herceptin vai, ja pacientei iestājas grūtniecība Herceptin lietošanas laikā vai 7 mēnešu laikā pēc pēdējās Herceptin devas lietošanas, vēlama stingra multidisciplināras komandas uzraudzība.

Barošana ar krūti

Pētījumā ar Cynomolgus sugas pērtiķiem, kas zīdīja mazuļus, lietojot 25 reizes lielākas devas nekā Herceptin intravenozi ievadāmās formas nedēļas balstdeva (2 mg/kg) cilvēkam, konstatēja, ka trastuzumabs izdalās mātes pienā. Trastuzumaba klātbūtne jaundzimušu pērtiķu serumā neizraisīja kaitīgu ietekmi uz to augšanu vai attīstību no dzimšanas līdz 1 mēneša vecumam. Nav zināms, vai cilvēkam trastuzumabs izdalās mātes pienā. Tā kā cilvēka IgG1 izdalās mātes pienā, un zāļu iespējamā kaitīgā ietekme uz zīdaini nav zināma, sievietes nedrīkst zīdīt bērnu Herceptin terapijas laikā un

7 mēnešus pēc pēdējās devas lietošanas.

Fertilitāte

Dati par fertilitāti nav pieejami.

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Herceptin neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Taču pacientiem, kuriem radušies ar infūziju saistīti simptomi (skatīt 4.4. apakšpunktu), jāiesaka izvairīties no transportlīdzekļu vadīšanas vai mehānismu apkalpošanas, kamēr simptomi nav izzuduši.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Līdz šim nopietnākās un/vai biežāk ziņotās ar Herceptin (intravenozi un subkutāni ievadāmo formu) lietošanu saistītas blakusparādības ir sirdsdarbības traucējumi, ar infūziju saistītas reakcijas, hematotoksicitāte (īpaši neitropēnija), infekcijas un nevēlamās blakusparādības plaušās.

Blakusparādību uzskaitījums tabulas veidā

Šajā apakšpunktā izmantots šāds sastopamības biežuma iedalījums: ļoti bieži ( 1/10), bieži ( 1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1000), ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem). Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.

1. tabulā norādītas blakusparādības, par kurām ziņots saistībā ar intravenozi ievadāmo Herceptin monoterapiju vai lietošanu kombinācijā ar ķīmijterapiju pivotālos pētījumos un pēcreģistrācijas apstākļos.

Norādītais blakusparādību biežums pamatojas uz lielāko procentuālo biežumu, par kādu ziņots pivotālos pētījumos.

1. tabula. Nevēlamās blakusparādības, par kurām ziņots pivotālos klīniskajos pētījumos un pēc zāļu reģistrācijas, lietojot intravenozi ievadāmo Herceptin monoterapijā vai kombinācijā ar ķīmijterapiju (n = 8386)

Orgānu sistēmu

Blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Infekcijas un infestācijas

Infekcija

Ļoti bieži

 

Nazofaringīts

Ļoti bieži

 

Neitropēniska sepse

Bieži

 

Cistīts

Bieži

 

Jostas roze

Bieži

 

Gripa

Bieži

 

Sinusīts

Bieži

 

Ādas infekcija

Bieži

 

Rinīts

Bieži

 

Augšējo elpceļu infekcija

Bieži

 

Urīnceļu infekcija

Bieži

 

Roze

Bieži

 

Celulīts

Bieži

 

Faringīts

Bieži

 

Sepse

Retāk

Labdabīgi, ļaundabīgi un

Ļaundabīga audzēja progresēšana

Nav zināms

neprecizēti audzēji (ieskaitot

Jaunveidojuma progresēšana

Nav zināms

cistas un polipus)

 

 

Asins un limfātiskās

Febrilā neitropēnija

Ļoti bieži

sistēmas traucējumi

Anēmija

Ļoti bieži

 

Neitropēnija

Ļoti bieži

 

Samazināts leikocītu skaits/leikopēnija

Ļoti bieži

 

Trombocitopēnija

Ļoti bieži

 

Hipoprotrombinēmija

Nav zināms

 

Imūnā trombocitopēnija

Nav zināms

Imūnās sistēmas traucējumi

Paaugstināta jutība

Bieži

 

+Anafilaktiska reakcija

Nav zināms

 

+Anafilaktiskais šoks

Nav zināms

Vielmaiņas un uztures

Samazināta ķermeņa masa/novājēšana

Ļoti bieži

traucējumi

Anoreksija

Ļoti bieži

 

Hiperkaliēmija

Nav zināms

Psihiskie traucējumi

Bezmiegs

Ļoti bieži

 

Trauksme

Bieži

 

Depresija

Bieži

 

Patoloģiska domāšana

Bieži

Nervu sistēmas traucējumi

1Trīce

Ļoti bieži

 

Reibonis

Ļoti bieži

 

Galvassāpes

Ļoti bieži

 

Parestēzija

Ļoti bieži

 

Disgeizija

Ļoti bieži

 

Perifērā neiropātija

Bieži

 

Hipertonija

Bieži

 

Miegainība

Bieži

 

Ataksija

Bieži

 

Parēze

Reti

 

Smadzeņu tūska

Nav zināms

Orgānu sistēmu

Blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Acu bojājumi

Konjunktivīts

Ļoti bieži

 

Pastiprināta asarošana

Ļoti bieži

 

Sausas acis

Bieži

 

Papillas tūska

Nav zināms

 

Tīklenes asiņošana

Nav zināms

Ausu un labirinta bojājumi

Kurlums

Retāk

Sirds funkcijas traucējumi

1 Pazemināts asinsspiediens

Ļoti bieži

 

1 Paaugstināts asinsspiediens

Ļoti bieži

 

1 Neregulāra sirdsdarbība

Ļoti bieži

 

1Sirdsklauves

Ļoti bieži

 

1Sirds plandīšanās

Ļoti bieži

 

Samazināta izsviedes frakcija*

Ļoti bieži

 

+Sirds mazspēja (sastrēguma)

Bieži (2 %)

 

+1Supraventrikulāra tahiaritmija

Bieži

 

Kardiomiopātija

Bieži

 

Perikarda izsvīdums

Retāk

 

Kardiogēns šoks

Nav zināms

 

Perikardīts

Nav zināms

 

Bradikardija

Nav zināms

 

Galopa ritms

Nav zināms

Asinsvadu sistēmas

Karstuma viļņi

Ļoti bieži

traucējumi

+1 Hipotensija

Bieži

 

Vazodilatācija

Bieži

Elpošanas sistēmas

+1 Sēkšana

Ļoti bieži

traucējumi, krūšu kurvja un

+* Elpas trūkums

Ļoti bieži

videnes slimības

 

 

Klepus

Ļoti bieži

 

Deguna asiņošana

Ļoti bieži

 

Rinoreja

Ļoti bieži

 

+Pneimonija

Bieži

 

Astma

Bieži

 

Plaušu bojājumi

Bieži

 

+Izsvīdums pleirā

Bieži

 

Pneimonīts

Reti

 

+Plaušu fibroze

Nav zināms

 

+Respirators distress

Nav zināms

 

+Elpošanas nepietiekamība

Nav zināms

 

+ Plaušu infiltrāts

Nav zināms

 

+Akūta plaušu tūska

Nav zināms

 

+Akūts respiratorā distresa sindroms

Nav zināms

 

+ Bronhu spazmas

Nav zināms

 

+Hipoksija

Nav zināms

 

+ Samazināts skābekļa piesātinājums

Nav zināms

 

Balsenes tūska

Nav zināms

 

Ortopnoja

Nav zināms

 

Plaušu tūska

Nav zināms

 

Intersticiāla plaušu slimība

Nav zināms

Orgānu sistēmu

Blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Kuņģa-zarnu trakta

Caureja

Ļoti bieži

traucējumi

Vemšana

Ļoti bieži

 

Slikta dūša

Ļoti bieži

 

1 Lūpu pietūkums

Ļoti bieži

 

Sāpes vēderā

Ļoti bieži

 

Dispepsija

Ļoti bieži

 

Aizcietējums

Ļoti bieži

 

Stomatīts

Ļoti bieži

 

Pankreatīts

Bieži

 

Hemoroīdi

Bieži

 

Sausa mute

Bieži

Aknu un/vai žults izvades

Hepatocelulārs bojājums

Bieži

sistēmas traucējumi

Hepatīts

Bieži

 

Aknu jutīgums

Bieži

 

Dzelte

Reti

 

Aknu mazspēja

Nav zināms

Ādas un zemādas audu

Eritēma

Ļoti bieži

bojājumi

Izsitumi

Ļoti bieži

 

1 Sejas tūska

Ļoti bieži

 

Alopēcija

Ļoti bieži

 

Nagu bojājumi

Ļoti bieži

 

Plaukstu-pēdu eritrodizestēzijas sindroms

Ļoti bieži

 

Pinnes

Bieži

 

Sausa āda

Bieži

 

Ekhimoze

Bieži

 

Hiperhidroze

Bieži

 

Makulopapulozi izsitumi

Bieži

 

Nieze

Bieži

 

Onihoklāze

Bieži

 

Dermatīts

Bieži

 

Nātrene

Retāk

 

Angioedēma

Nav zināms

Skeleta-muskuļu un

Artralģija

Ļoti bieži

saistaudu sistēmas bojājumi

1Muskuļu stīvums

Ļoti bieži

 

Mialģija

Ļoti bieži

 

Artrīts

Bieži

 

Muguras sāpes

Bieži

 

Kaulu sāpes

Bieži

 

Muskuļu spazmas

Bieži

 

Kakla sāpes

Bieži

 

Sāpes ekstremitātēs

Bieži

Nieru un urīnizvades

Nieru darbības traucējumi

Bieži

sistēmas traucējumi

 

 

Membranozs glomerulonefrīts

Nav zināms

 

Glomerulonefropātija

Nav zināms

 

Nieru mazspēja

Nav zināms

Traucējumi grūtniecības,

Oligohidramnijs

Nav zināms

pēcdzemdību un perinatālajā

 

 

Nieru hipoplāzija

Nav zināms

periodā

 

 

Plaušu hipoplāzija

Nav zināms

 

Reproduktīvās sistēmas

Krūšu iekaisums/mastīts

Bieži

traucējumi un krūts slimības

 

 

Orgānu sistēmu

Blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Vispārēji traucējumi un

Astēnija

Ļoti bieži

reakcijas ievadīšanas vietā

Sāpes krūtīs

Ļoti bieži

 

Drebuļi

Ļoti bieži

 

Nogurums

Ļoti bieži

 

Gripai līdzīgi simptomi

Ļoti bieži

 

Ar infūziju saistīta reakcija

Ļoti bieži

 

Sāpes

Ļoti bieži

 

Drudzis

Ļoti bieži

 

Gļotādas iekaisums

Ļoti bieži

 

Perifēra tūska

Ļoti bieži

 

Savārgums

Bieži

 

Tūska

Bieži

Traumas, saindēšanās un ar

Sasitums

Bieži

manipulācijām saistītas

 

 

komplikācijas

 

 

+ Norādītas blakusparādības, par ko ziņots saistībā ar letālu iznākumu.

1 Norādītas blakusparādības, par ko ziņots galvenokārt saistībā ar reakcijām pret infūziju. Šīm blakusparādībām specifiskais daudzums procentos nav pieejams.

* novērota kombinētas terapijas laikā pēc antraciklīnu lietošanas un lietojot kombinācijā ar taksāniem.

Atsevišķu blakusparādību raksturojums

Sirdsdarbības traucējumi

Sastrēguma sirds mazspēja (II–IV pakāpe pēc NYHA klasifikācijas) ir bieža blakusparādība, kas saistīta ar Herceptin lietošanu un tikusi saistīta ar letālu iznākumu (skatīt 4.4. apakšpunktu). Ar Herceptin ārstētajiem pacientiem ir novērotas sirdsdarbības traucējumu pazīmes un simptomi, piemēram, elpas trūkums, ortopnoja, klepus pastiprināšanās, plaušu tūska, S3 galopa ritms vai samazināta kambaru izsviedes frakcija (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Trīs pivotālos klīniskos pētījumos par adjuvantu Herceptin lietošanu kombinācijā ar ķīmijterapiju 3./4. smaguma pakāpes sirdsdarbības traucējumu (jo īpaši simptomātiskas sastrēguma sirds mazspējas) gadījumu sastopamība bija līdzīga tai, kāda novērota pacientiem, kuri saņēma tikai ķīmijterapiju (t.i., nesaņēma Herceptin) un pacientiem, kuriem Herceptin bija lietots pēc taksāna (0,3–0,4 %). Pacientiem, kuri Herceptin saņēma vienlaikus ar taksānu, šī sastopamība bija vislielākā (2,0 %). Pieredze par vienlaicīgu Herceptin lietošanu ar mazu antraciklīna devu shēmu neoadjuvantas terapijas ietvaros ir ierobežota (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Ja Herceptin ievadīja pēc adjuvantas ķīmijterapijas pabeigšanas, III–IV pakāpes sirds mazspēju pēc NYHA klasifikācijas novēroja 0,6 % pacientu viena gada grupā pēc vidēji 12 mēnešu novērošanas. Pētījumā BO16348 pēc vidēji 8 gadu novērošanas smagas SSM (III vai IV pakāpe pēc NYHA klasifikācijas) sastopamība Herceptin 1 gada terapijas grupā bija 0,8 %, un vieglas simptomātiskas un asimptomātiskas kreisā kambara disfunkcijas rādītājs bija 4,6 %.

Smaga SSM (ko definēja kā vismaz divas secīgi iegūtas LVEF vērtības ≥50 % pēc gadījuma) bija atgriezeniska 71,4 % ar Herceptin ārstēto pacientu. Viegla simptomātiska vai asimptomātiska kreisā kambara disfunkcija bija atgriezeniska 79,5 % pacientu. Aptuveni 17 % ar sirdsdarbības traucējumiem saistīto gadījumu konstatēja pēc Herceptin terapijas beigām.

Pivotālos metastātiska vēža ārstēšanas pētījumos par pēc intravenozi ievadīta Herceptin un paklitaksela kombinācijas lietošanas sirdsdarbības traucējumu sastopamība bija 9–12 % salīdzinājumā ar 1–4 % paklitaksela monoterapijas gadījumā. Monoterapijas gadījumā šī sastopamība bija 6–9 %. Augstāko sirdsdarbības traucējumu rādītāji (27 %) novēroja pacientiem, kuri Herceptin saņēma vienlaikus ar antraciklīniem/ciklofosfamīdu, un tas bija – ievērojami biežāk nekā pacientiem, kuri

saņēma tikai antraciklīnus/ciklofosfamīdu (7–10 %). Nākamajā pētījumā, kura laikā tika prospektīvi kontrolēta sirdsdarbība, Herceptin un docetakselu saņēmušajiem pacientiem simptomātiskas

SSM sastopamība bija 2,2 %, salīdzinot ar 0 % pacientiem, kuri docetakselu bija saņēmuši monoterapijas veidā. Vairumam (79 %) pacientu, kuriem šajos pētījumos radās sirdsdarbības traucējumi, stāvoklis uzlabojās pēc SSM standartterapijas.

Infūzijas izraisītas reakcijas, alerģijai līdzīgas reakcijas un paaugstināta jutība

Tiek lēsts, ka aptuveni 40 % Herceptin terapiju saņēmušo pacientu, radīsies kāda veida ar infūziju saistīta reakcija. Taču vairums ar infūziju saistīto reakciju pēc intensitātes ir vieglas vai vidēji smagas (NCI-CTC novērtēšanas sistēma), un tām raksturīga tendence rasties terapijas sākumposmā, t.i., pirmās, otrās un trešās infūzijas laikā, bet nākamo infūziju laikā to biežums mazinās. Reakcijas ietvēra drebuļus, drudzi, elpas trūkumu, hipotensiju, sēkšanu, bronhu spazmas, tahikardiju, samazinātu asiņu piesātinājumu ar skābekli, respiratoru distresu, izsitumus, sliktu dūšu, vemšanu un galvassāpes (skatīt 4.4. apakšpunktu). Dažādos pētījumos ar infūziju saistīto visu smaguma pakāpju reakciju sastopamība atšķīrās atkarībā no indikācijas, datu apkopošanas metodes un tā, vai trastuzumabu lietoja vienlaikus ar ķīmijterapiju vai monoterapijas veidā.

Var rasties, parasti pirmās vai otrās Herceptin infūzijas laikā, smagas anafilaktiskas reakcijas, kuru gadījumā nepieciešama neatliekama papildu terapija (skatīt 4.4. apakšpunktu), un tās ir bijušas saistītas ar letālu iznākumu.

Atsevišķos gadījumos ir novērotas anafilaktoīdas reakcijas.

Hematotoksicitāte

Ļoti bieži radusies febrilā neitropēnija, leikopēnija, anēmija, trombocitopēnija un neitropēnija. Hipoprotrombinēmijas biežums nav zināms. Neitropēnijas risks var būt nedaudz augstāks, ja trastuzumabu nozīmē kopā ar docetakselu pēc ārstēšanas ar antraciklīniem.

Plaušu reakcijas

Herceptin lietošanas laikā rodas smagas plaušu blakusparādības, un tās ir bijušas saistītas ar letālu iznākumu. Tās ir, bet ne tikai, infiltrāts plaušās, akūts respiratorā distresa sindroms, pneimonija, pneimonīts, izsvīdums pleiras telpā, respirators distress, akūta plaušu tūska un elpošanas nepietiekamība (skatīt 4.4.apakšpunktu).

Sīkāka informācija par riska mazināšanas pasākumiem, kas atbilst ES Riskvadības plānam, ir sniegta 4.4. apakšpunktā Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā.

Imunogenitāte

Neoadjuvantas-adjuvantas EBC terapijas laikā 8,1% (24/296) pacientiem, kas saņēma intravenozi lietojamo Herceptin, izveidojās antivielas pret trastuzumabu (neatkarīgi no antivielu esamības sākotnēji). Pēc sākotnējā izmeklējuma ņemtajos paraugos neitralizējošas antivielas pret trastuzumabu atklāja 2 no 24 ar Herceptin intravenozo zāļu formu ārstējamiem pacientiem.

Šo antivielu klīniskā nozīme nav zināma, tomēr šīm antivielām nebija nevēlamas ietekmes uz intravenozi lietojamā Herceptin farmakokinētiku, efektivitāti (kas noteikta pēc pierādītas patoloģijas pilnīgas atbildes reakcijas [pathological Complete Response – pCR]) un drošumu, kas noteikts pēc reakciju, kas saistīts ar zāļu ievadīšanu (ISR), rašanās.

Imunogenitātes dati saistībā ar Herceptin lietošanu kuņģa vēža ārstēšanai nav pieejami.

Pāreja no ārstēšanas ar intravenozo Herceptin zāļu formu uz subkutāno Herceptin zāļu formu un otrādi

Pētījumā MO22982 tika pētīta pāreja no intravenozās Herceptin zāļu formas uz subkutāno Herceptin zāļu formu, un primārais mērķis bija novērtēt pacientu izvēli par labu intravenozam vai subkutānam trastuzumaba ievadīšanas veidam. Šajā pētījumā tika pētītas 2 grupas (vienā izmantoja subkutāno zāļu formu flakonā, bet otrā — subkutāno zāļu formu ievadīšanas sistēmā), izmantojot krustenisku 2 grupu dizainu 488 pacientiem, kuri tika randomizēti, lai saņemtu vienu no divām dažādām Herceptin terapijas secībām vienu reizi trīs nedēļās (i.v. [1.-4. cikls]→ s.c. [5.-8. cikls] vai s.c. [1.-4. cikls]→ i.v. [5.-8. cikls]). Pacienti vai nu nebija iepriekš saņēmuši Herceptin i.v. terapiju (20,3%), vai arī bija iepriekš saņēmuši Herceptin i.v. (79,7%). Saistībā ar i.v.→s.c. secību (apvienojot subkutānās zāļu formas flakonā un subkutānās zāļu formas ievadīšanas sistēmā grupas) aprakstītie visu smaguma pakāpju nevēlamu blakusparādību rādītāji pirms pārejas (1.–4. ciklā) un pēc pārejas (5.–8. ciklā) bija attiecīgi 53,8%, salīdzinot ar 56,4%. Saistībā ar s.c.→i.v. secību (apvienojot subkutānās zāļu formas flakonā un subkutānās zāļu formas ievadīšanas sistēmā grupas) aprakstītie visu smaguma pakāpju nevēlamu blakusparādību rādītāji pirms un pēc pārejas bija attiecīgi 65,4%, salīdzinot ar 48,7%. Būtisku blakusparādību, 3. pakāpes blakusparādību un ārstēšanas pārtraukšanas rādītājs blakusparādību dēļ pirms pārejas (1. -4. cikls) bija neliels (<5%) un līdzīgs rādītājam pēc pārejas (5.- 8. cikls). Netika ziņots par 4. vai 5. pakāpes blakusparādībām.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Nav ziņots par pārdozēšanas gadījumiem cilvēkam veiktos klīniskos pētījumos. Klīniskajos pētījumos, lietojot Herceptin monoterapijā, neizmantoja par 10 mg/kg lielākas reizes devas; klīniskajā pētījumā, pacientiem ar metastātisku kuņģa vēzi, ir pētīta 10 mg/kg balstdevas lietošana vienreiz trijās nedēļās pēc tam, kad ir ievadīta 8 mg/kg piesātinoša deva. Līdz šim līmenim devas panesa labi.

5.FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: pretaudzēju līdzekļi, monoklonālās antivielas ATĶ kods L01XC03

Trastuzumabs ir rekombinanta humanizēta IgG1 monoklonāla antiviela pret cilvēka epidermālā augšanas faktora receptoru 2 (HER2). Pārmērīga HER2 ekspresija novērota 20 – 30 % primāru krūts vēžu. Pozitīva HER2 biežuma pētījumi kuņģa vēža (KV) gadījumā, izmantojot imūnhistoķīmisku (IHĶ) izmeklēšanu un fluorescences in situ hibridizācijas (FISH) vai hromogēniskās in situ hibridizācijas (CISH) metodi, liecina, ka pozitīva HER2 biežums plaši atšķiras no 6,8 % līdz 34 %, izmantojot IHĶ, un 7,1 % līdz 42,6 %, izmantojot FISH. Pētījumi rāda, ka pacientiem, kuru krūts vēzim ir pārmērīga HER2 ekspresija, saīsinās dzīvildze bez slimības izpausmēm, salīdzinot ar pacientiem, kuru audzējiem nav pārmērīgas HER2 ekspresijas. Receptora ekstracelulārā daļa (ECD, p105) var nokļūt asinsritē, un to var noteikt seruma paraugos.

Darbības mehānisms

Trastuzumabs ar izteiktu afinitāti un specifiskumu saistās pie IV apakšdomēna, HER2 ekstracelulārā domēna jukstamembrānas apvidus. Trastuzumabs, saistoties pie HER2, nomāc no ligandiem neatkarīgu HER2 signālu pārvadi un novērš šī ekstracelulārā domēna proteolītisku šķelšanos, kas ir HER2 aktivācijas mehānisms. Tādējādi gan in vitro raudzēs, gan pētījumos ar dzīvniekiem pierādīts, ka trastuzumabs nomāc to cilvēka audzēju šūnu proliferāciju, kam ir pārmērīga HER2 ekspresija. Turklāt trastuzumabs ir spēcīgs antivielu atkarīgās šūnu mediētās citotoksicitātes (AAŠC) mediators. In vitro pierādīts, ka trastuzumaba mediēta AAŠC veiksmīgāk izpaužas pret vēža šūnām ar pārmērīgu HER2 ekspresiju, salīdzinot ar vēža šūnām, kam nav pārmērīgas HER2 ekspresijas.

HER2 pārmērīgas ekspresijas vai HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās noteikšana

HER2 pārmērīgas ekspresijas un HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās noteikšana krūts vēža gadījumā

Herceptin drīkst lietot tikai tiem pacientiem, kuriem ir audzēji ar pārmērīgu HER2 ekspresiju vai palielinātu HER2 gēna kopiju skaitu, kas noteikta ar precīzu un apstiprinātu pārbaudi. HER2 pārmērīga ekspresija jānosaka, lietojot fiksētu audzēju bloku imūnhistoķīmiskus (IHĶ) izmeklējumus (skatīt 4.4. apakšpunktu). HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās jānosaka, lietojot fluorescences in situ hibridizācijas (FISH) vai hromogēniskās in situ hibridizācijas (CISH) metodi, vai fiksētu audzēju bloku izmeklējumus. Pacienti ir piemēroti ārstēšanai ar Herceptin, ja viņiem ir pārmērīga HER2 ekspresija, kas imūnhistoķīmiski novērtēta ar 3+ pakāpi, vai pozitīvs FISH vai CISH rezultāts.

Lai iegūtu precīzus un izmantojamus rezultātus, izmeklēšana jāveic specializētās laboratorijās, kas var nodrošināt ticamību izmeklēšanas procedūrām.

Imūnhistoķīmiski krāsoto preparātu vērtēšanas sistēma ir aprakstīta 2. tabulā.

2. tabula. Ieteicamā imūnhistoķīmiski krāsoto preparātu vērtēšanas sistēma krūts vēža gadījumā

Rezultāts

Preparāta krāsojums

HER2 pārmērīgas

 

 

ekspresijas novērtējums

Iekrāsošanos nenovēro vai membrānu iekrāsošanos

Negatīva

 

konstatē < 10 % audzēja šūnu

 

1+

Vāju/ tikko manāmu membrānu iekrāsošanos

Negatīva

 

konstatē > 10 % audzēja šūnu. Iekrāsota tikai daļa

 

 

šūnas membrānas

 

2+

Vāji vai mēreni pilnībā iekrāsotu membrānu

Apšaubāma

 

konstatē > 10 % audzēja šūnu

 

3+

Stipri pilnībā iekrāsotu membrānu konstatē > 10 %

Pozitīva

 

audzēja šūnu

 

Parasti FISH rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja HER2 gēna kopiju skaita uz audzēja šūnu un 17. hromosomas kopiju skaita proporcija ir lielāka vai vienāda ar 2 vai ja ir vairāk nekā četras HER2 gēna kopijas uz audzēja šūnu, ja kontrolei netiek izmantota 17. hromosoma.

Parasti CISH rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja vairāk nekā 50 % audzēja šūnu ir vairāk nekā piecas HER2 gēna kopijas uz kodolu.

Izsmeļošu informāciju par izmeklējumu veikšanu un rezultātu interpretēšanu, lūdzu, meklējiet sertificētu FISH un CISH testu lietošanas instrukcijās. Var izmantot arī oficiālos ieteikumus par HER2 testēšanu.

Izmantojot jebkuru citu metodi HER2 proteīna vai gēna ekspresijas novērtēšanai, analīzes jāveic tikai tajās laboratorijās, kas nodrošina sertificētu metožu atbilstošu un prasmīgu lietošanu. Šīm metodēm jābūt pietiekami precīzām un akurātām, lai pierādītu HER2 pārmērīgu ekspresiju un atšķirtu mērenu (atbilst 2+) un stipru (atbilst 3+) HER2 pārmērīgu ekspresiju.

HER2 pārmērīgas ekspresijas un HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās noteikšana kuņģa vēža gadījumā

HER2 pārmērīgas ekspresijas un HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās noteikšanai drīkst izmantot tikai precīzu un validētu analīzes metodi. IHĶ izmeklēšana ieteikta par pirmo testēšanas metodi un gadījumos, kad jānosaka arī HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās, jāizmanto vai nu ar sudrabu pastiprinātu hibridizāciju in situ(SISH) vai FISH metodi. Tomēr ir ieteicama SISH tehnoloģija, lai būtu iespējams paralēli noteikt audzēja histoloģiju un morfoloģiju. Lai nodrošinātu testēšanas procedūru validāciju un iegūtu precīzus un atkārtojamus rezultātus, HER2 testēšana jāveic laboratorijās ar apmācītu personālu. Pilnīgas instrukcijas par analītisko metožu iespējām un iegūto rezultātu interpretāciju jāskata HER2 testam pievienotajā lietošanas instrukcijā.

ToGA (BO18255) pētījumā pacienti, kuru audzējs bija vai nu IHĶ3+, vai FISH pozitīvs, tika uzskatīti par HER2 pozitīviem un tādējādi iekļauti pētījumā. Pamatojoties uz klīniskā pētījuma rezultātiem, labvēlīga ietekme bija ierobežota pacientiem ar vislielāko HER2 olbaltuma pārmērīgu ekspresiju, ko raksturo 3+ punkti IHĶ izmeklēšanā vai 2+ punkti IHĶ un pozitīvs FISH rezultāts.

Metožu salīdzināšanas pētījuma (pētījuma D008548) laikā ar SISH un FISH metodēm nosakot HER2 gēna kopiju skaita palielināšanos pacientiem ar kuņģa vēzi, tika novērota augsta atbilstības pakāpe (> 95 %).

Pārmērīga HER2 ekspresija jākonstatē, izmantojot imūnhistoķīmisku (IHĶ) metodi, kuras pamatā ir fiksētu audzēja bloku vērtējums; HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās jākonstatē, izmantojot, piemēram, fiksētu audzēju bloku SISH vai FISH hibridizāciju in situ.

Ieteicamā punktu sistēma, vērtējot IHĶ krāsojuma veidus, ir aprakstīta 3. tabulā.

3. tabula. Ieteicamā imūnhistoķīmiski krāsoto preparātu vērtēšanas sistēma kuņģa vēža gadījumā

Pakāpe

Ķirurģisks paraugs –

Biopsijas paraugs –

HER2 pārmērīgas

 

preparāta krāsojums

preparāta krāsojums

ekspresijas

 

 

 

novērtējums

 

Iekrāsošanos nenovēro vai

Nereaģē vai nav membrānu

 

reaģē < 10 % audzēja šūnu

reakcija kādā audzēja šūnā

Negatīvs

 

membrānu

 

 

 

Vāja/minimāla 10 % audzēja

Audzēja šūnu grupa ar

 

1+

šūnu membrānu reakcija; reaģē

vāju/minimāli manāmu šūnu

Negatīvs

tikai daļa šūnu membrānas

membrānu reakciju neatkarīgi no

 

 

 

 

iekrāsoto audzēja šūnu daļas

 

 

Vāja vai vidēji izteikta pilnīga,

Audzēja šūnu grupa ar vāju vai

 

 

bazolaterāla vai laterāla

vidēji izteiktu pilnīgu,

 

2+

membrānu reakcija 10 %

bazolaterālu vai laterālu

Apšaubāms

 

audzēja šūnu

membrānu reakciju neatkarīgi no

 

 

 

iekrāsoto audzēja šūnu daļas

 

 

Spēcīga pilnīga, bazolaterāla

Audzēja šūnu grupa ar spēcīgu

 

3+

vai laterāla membrānu reakcija

pilnīgu, bazolaterālu vai laterālu

Pozitīvs

10 % audzēja šūnu

membrānu reakciju neatkarīgi no

 

 

 

 

iekrāsoto audzēja šūnu daļas

 

Parasti SISH vai FISH par pozitīviem uzskata tad, ja HER2 gēna kopiju skaita vienā audzēja šūnā un 17. hromosomas kopiju skaita attiecība ir 2.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Metastātisks krūts vēzis

Klīniskos pētījumos Herceptin tika lietots monoterapijas veidā pacientiem ar MKrV, kuru audzēja šūnām konstatēja pārmērīgu HER2 ekspresiju un kuru metastātiskā slimība tika neveiksmīgi ārstēta ar vienu vai vairākiem ķīmijterapijas kursiem (Herceptin monoterapija).

Herceptin tika lietots arī kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu, lai ārstētu pacientus, kuri metastātiska audzēja ārstēšanai nebija saņēmuši ķīmijterapiju. Pacientus, kuri iepriekš bija saņēmuši antraciklīnu saturošu adjuvantu ķīmijterapiju, ārstēja ar paklitakselu (175 mg/m2 ievadīja 3 stundu ilgas infūzijas veidā) kopā ar Herceptin vai bez tā. Pivotālā pētījumā ar docetakselu (100 mg/m2

1 stundu ilgas infūzijas veidā) kopā ar Herceptin vai bez tā 60 % pacientu iepriekš bija saņēmuši antraciklīnu saturošu adjuvantu ķīmijterapiju. Pacientus ar Herceptin ārstēja, kamēr slimība nesāka progresēt.

Herceptin efektivitāte kombinācijā ar paklitakselu pacientiem, kuri iepriekš nesaņēma adjuvantu antraciklīna terapiju, nav pētīta. Herceptin un docetaksela terapija pacientiem bija efektīva neatkarīgi no iepriekšējas adjuvantas antraciklīnu terapijas saņemšanas.

Lai noteiktu pacientu piemērotību, pivotālos Herceptin monoterapijas un Herceptin un paklitaksela kombinētas terapijas klīniskos pētījumos HER2 pārmērīgas ekspresijas noteikšanai izmantoja imūnhistoķīmiskas krāsošanas metodi krūts vēža fiksētā materiālā, lietojot peles monoklonālās antivielas CB11 un 4D5. Audi tika fiksēti ar formalīnu vai Buina (Bouin) fiksācijas šķīdumu. Šo klīnisko pētījumu izmeklēšanas daļu veica centrālā laboratorijā, izmantojot 0 līdz 3+ novērtēšanas skalu. Pacienti, kuriem krāsošanas rezultāts bija 2+ vai 3+, tika iekļauti pētījumā, bet tie, kuriem krāsošanas rezultāts bija 0 vai 1+, tika izslēgti no pētījuma. Vairāk nekā 70 % pētījumā iekļauto pacientu noteica 3+ pārmērīgu ekspresiju. Dati rāda, ka labvēlīgā iedarbība bija izteiktāka pacientiem, kuriem ir augstāks HER2 pārmērīgas ekspresijas līmenis (3+).

Galvenā metode, ko izmantoja HER2 esamības noteikšanai pivotālā docetaksela pētījumā kombinācijā ar Herceptin vai bez tā, bija imūnhistoķīmija (IHĶ). Mazāko pacientu daļu pārbaudīja, izmantojot in situ fluorescences hibridizāciju (ISFH). 87 % šai pētījumā iekļauto pacientu bija IHĶ3+ pozitīva slimība un 95 % iekļauto pacientu bija IHĶ3+ un/vai ISFH pozitīva slimība.

Lietošana vienu reizi nedēļā metastātiska krūts vēža gadījumā

Turpmāk dotā tabulā apkopoti monoterapijas un kombinētas terapijas pētījumos iegūtie efektivitātes rezultāti ir apkopoti 4. tabulā.

4. tabula. Monoterapijas un kombinētās terapijas pētījumu efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

Monoterapija

 

Kombinēta terapija

 

 

Herceptin1

Herceptin +

Paklitaksels2

Herceptin +

Docetaksels3

 

 

paklitaksels2

 

docetaksels3

 

 

N = 172

N = 68

N = 77

N = 92

N = 94

Atbildes reakcija

18 %

49 %

17 %

61 %

34 %

(95 % TI)

(13 – 25 )

(36 – 61)

(9 – 27)

(50 – 71)

(25 – 45)

 

 

 

 

 

 

Vidējais atbildes

9,1

8,3

4,6

11,7

5,7

reakcijas ilgums

(5,6 – 10,3)

(7,3 – 8,8)

(3,7 – 7,4)

(9,3 – 15,0)

(4,6-7,6)

(mēnešos) (95 % TI)

 

 

 

 

 

Vidējais LLP

3,2

7,1

3,0

11,7

6,1

(mēnešos) (95 % TI)

(2,6 – 3,5)

(6,2 – 12,0)

(2,0 – 4,4)

(9,2-13,5)

(5,4-7,2)

 

 

 

 

 

 

Vidējā dzīvildze

16,4

24,8

17,9

31,2

22,74

(mēnešos) (95 % TI)

(12,3-ne)

(18,6 – 33,7)

(11,2 – 23,8)

(27,3-40,8)

(19,1-30,8)

 

 

 

 

 

 

LLP = laiks līdz progresēšanai; “ne” norāda, ka to nevar novērtēt vai tas vēl nav sasniegts.

1.Pētījums H0649g: IHĶ3+ pacientu apakšgrupa.

2.Pētījums H0648g: IHĶ3+ pacientu apakšgrupa.

3.Pētījums M77001: pilns analīzes komplekts (pēc nepieciešamā ārstēto pacientu skaita), 24 mēnešu rezultāti.

Kombinēta ārstēšana ar Herceptin un anastrozolu

Herceptin pētīts kombinācijā ar anastrozolu pirmās rindas ārstēšanai MKrV gadījumā ar HER2 pārmērīgu izpausmi, hormonreceptoru (piemēram, estrogēna receptoru (ER) un/vai progesterona receptoru (PR)) pozitīvām pacientēm pēc menopauzes. Dzīvildze bez progresēšanas divkāršojās Herceptin un anastrozola grupā, salīdzinot ar anastrozolu (4,8 mēneši, salīdzinot ar 2,4 mēnešiem). Citi uzlabošanās raksturlielumi, kas novēroti pēc kombinācijas lietošanas, bija vispārēja atbildes reakcija (16,5 %, salīdzinot ar 6,7 %); klīniskas uzlabošanās biežums (42,7 %, salīdzinot ar 27,9 %); laiks līdz progresēšanai (4,8 mēneši, salīdzinot ar 2,4 mēnešiem). Atbildes reakcijas laika un atbildes reakcijas ilguma ziņā starp grupām nevajadzētu būt atšķirībai. Vidējā kopējā dzīvildze pagarinājās līdz 4,6 mēnešiem pacientiem kombinētas lietošanas grupā. Atšķirība nebija statistiski nozīmīga, lai gan vairāk nekā pusei pacientu, kas bija tikai anastrozola lietošanas grupā, pārgāja uz Herceptin lietošanas shēmu pēc slimības progresēšanas.

Lietošana vienu reizi trīs nedēļās metastātiska krūts vēža gadījumā

Turpmāk dotā tabulā apkopoti nesalīdzinošos monoterapijas un kombinētas terapijas pētījumos iegūtie efektivitātes rezultāti ir apkopoti 5. tabulā.

5. tabula. Nesalīdzinošu monoterapijas un kombinētās terapijas pētījumu efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

Monoterapija

Kombinēta terapija

 

 

 

 

 

 

Herceptin1

Herceptin2

Herceptin +

Herceptin +

 

 

 

paklitaksels3

docetaksels4

 

N=105

N=72

N=32

N=110

Atbildes reakcija

24 %

27 %

59 %

73 %

(95 % TI)

(15 - 35)

(14 - 43)

(41-76)

(63-81)

 

 

 

 

 

Vidējais atbildes

10.1

7.9

10.5

13.4

reakcijas ilgums

(2.8-35.6)

(2.1-18.8)

(1.8-21)

(2.1-55.1)

(mēnešos) (95 %

 

 

 

 

TI)

 

 

 

 

Vidējais LLP

3.4

7.7

12.2

13.6

(mēnešos) (95 %

(2.8-4.1)

(4.2-8.3)

(6.2-ne)

(11-16)

TI)

 

 

 

 

Vidējā dzīvildze

ne

ne

ne

47.3

(mēnešos) (95 %

 

 

 

(32-ne)

TI)

 

 

 

 

LLP = laiks līdz progresēšanai; “ne” norāda, ka to nevar novērtēt vai tas vēl nav sasniegts.

1.Pētījums WO16229: piesātinošā deva 8 mg/kg, pēc tam lietojot 6 mg/kg vienu reizi 3 nedēļās.

2.Pētījums MO16982: piesātinošā deva 6 mg/kg vienu reizi nedēļā x 3; pēc tam lietojot 6 mg/kg vienu reizi 3 nedēļās.

3.Pētījums BO15935.

4.Pētījums MO16419

Progresēšanas vietas

Ar Herceptin un paklitaksela kombināciju ārstētiem pacientiem progresēšanas biežums aknās bija nozīmīgi mazāks nekā lietojot tikai paklitakselu (21,8 %, salīdzinot ar 45,7 %; p=0,004). Vairāk ar Herceptin un paklitakselu ārstēto pacientu slimība progresēja centrālajā nervu sistēmā nekā tiem, kuri tika ārstēti tikai ar paklitakselu (12,6 %, salīdzinot ar 6,5 %; p=0,377).

Agrīns krūts vēzis (adjuvanta terapija)

Saskaņā ar definīciju, agrīns krūts vēzis ir nemetastazējoša primāri invazīva krūts karcinoma. Adjuvantai terapijai Herceptin tika pētīts četru plašu daudzcentru, randomizētu pētījumu laikā:

-pētījums BO16348 tika veidots, lai salīdzinātu Herceptin terapiju vienu gadu un divus gadus ik pēc trīs nedēļām un novērošanu pacientiem ar HER2 pozitīvu AKrV pēc operācijas, ķīmijterapijas un staru terapijas (ja piemērojama). Turklāt tika salīdzināta divus gadus ilga Herceptin terapija un vienu gadu ilga Herceptin terapija. Pacientiem, kam tika lietots Herceptin, tika dota piesātinājuma sākumdeva pa 8 mg/kg, pēc tam ik pēc trīs nedēļām pa 6 mg/kg vienu gadu vai divus gadus;

-pētījumi NSABP B-31 un NCCTG N9831, kuru rezultāti tika kopīgi analizēti, bija veidoti tā, lai vērtētu Herceptin un paklitaksela kombinācijas klīnisko lietderību pēc ķīmijterapijas ar AC; turklāt pētījumā NCCTG N9831 tika vērtēta arī Herceptin pievienošana pēc ķīmijterapijas ar AC→P pacientiem ar HER2 pozitīvu AKrV pēc operācijas;

-pētījums BCIRG 006 bija veidots, lai vērtētu kombinētu ārstēšanu ar Herceptin un docetakselu pēc ķīmijterapijas ar AC vai kombinācijā ar docetakselu un karboplatīnu pacientiem ar HER2 pozitīvu AKrV pēc operācijas.

Pētījumā HERA agrīns krūts vēzis tika ierobežots līdz operējamai, primārai, invazīvai krūts adenokarcinomai ar izmaiņām aksilāros limfmezglos vai bez izmaiņām aksilāros limfmezglos, ja audzēja diametrs ir vismaz 1 cm.

Pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 rezultātu apvienotajā analīzē AKrV tika ierobežots ar sievietēm ar augsta riska operējamu krūts vēzi, kas definēts kā HER2 pozitīvs ar izmaiņām aksilāros limfmezglos vai HER2 pozitīvs bez izmaiņām aksilāros limfmezglos un ar augsta riska faktoriem (audzēja izmērs > 1 cm, un tas ir ER negatīvs, vai audzēja izmērs > 2 cm neatkarīgi no hormonālā statusa).

Pētījumā BCIRG 006 HER2 pozitīvs AKrV bija definēts vai nu kā vēzis ar izmaiņām limfmezglos vai ar augstu risku saistīts krūts vēzis bez izmaiņām limfmezglos pacientiem ar neskartiem limfmezgliem (pN0) un vismaz vienu no turpmāk minētajiem faktoriem: audzējs lielāks par 2 cm, negatīvs attiecībā uz estrogēna un progesterona receptoriem, 2.–3. histoloģiskā un/vai kodoliņu pakāpe, vai pacienta vecums ir < 35 gadi).

BO16348 pētījuma efektivitātes rezultāti pēc vidēji 12 mēnešus* un 8 gadus** ilgas novērošanas ir apkopoti 6. tabulā:

6.tabula. Pētījuma BO16348 efektivitātes rezultāti

 

Vidēji 12 mēnešus ilga

Vidēji 8 gadus ilga

 

novērošana*

novērošana**

Raksturlielums

Novērošana

Herceptin

Novērošana

Herceptin

 

N = 1693

1 gadu

N = 1697***

1 gadu

 

 

N = 1693

 

N = 1702***

Dzīvildze bez slimības pazīmēm

 

 

 

 

(Disease-free survival – DFS)

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši

219 (12,9 %)

127 (7,5 %)

570 (33,6 %)

471 (27,7 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1474 (87,1 %)

1566 (92,5 %)

1127 (66,4 %)

1231 (72,3 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

< 0,0001

< 0,0001

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,54

0,76

novērošanu

 

 

 

 

Dzīvildze bez slimības recidīviem

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši

208 (12,3 %)

113 (6,7 %)

506 (29,8 %)

399 (23,4 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1485 (87,7 %)

1580 (93,3 %)

1191 (70,2 %)

1303 (76,6 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

< 0,0001

< 0,0001

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,51

0,73

novērošanu

 

 

 

 

Dzīvildze bez attālinātas slimības

 

 

 

 

pazīmēm

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši

184 (10,9 %)

99 (5,8 %)

488 (28,8 %)

399 (23,4 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1508 (89,1 %)

1594 (94,6 %)

1209 (71,2 %)

1303 (76,6 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

< 0,0001

< 0,0001

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,50

0,76

novērošanu

 

 

 

 

Vispārējā dzīvildze (nāves

 

 

 

 

gadījumi)

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši nāves

40 (2,4 %)

31 (1,8 %)

350 (20,6 %)

278 (16,3 %)

gadījumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1653 (97,6 %)

1662 (98,2 %)

1347 (79,4 %)

1424 (83,7 %)

nāves gadījumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

0,24

0,0005

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,75

0,76

novērošanu

 

 

 

 

*Līdzvērtīgais primārais mērķa kritērijs (viena gada dzīvildze bez slimības pazīmēm) salīdzinājumā ar novērošanu atbilda definētajai statistiskajai robežvērtībai,

**Galīgās analīzes rezultāti (ņemot vērā, ka 52 % pacientu no novērošanas grupas pārgāja uz Herceptin grupu).

***Pastāv atšķirības paraugkopas kopējā lielumā, jo bija maz pacientu, kas tika randomizēti pēc vidēji 12 mēnešus ilgās novērošanas rezultātu analīzes beigu datuma.

Efektivitātes starpposma analīzes rezultāti attiecībā uz vienu gadu ilgu Herceptin lietošanu salīdzinājumā ar novērošanu pārsniedza protokolā definēto statistisko robežvērtību. Pēc vidēji

12 mēnešus ilgas novērošanas riska attiecība (RA) saistībā ar dzīvildzi bez slimības pazīmēm (DFS) bija 0,54 (95 % TI 0,44–0,67), un tas norāda uz 7,6 procentpunktu (85,8 %, salīdzinot ar 78,2 %) absolūto ieguvumu par labu Herceptin grupai saistībā ar divu gadu dzīvildzi bez slimības pazīmēm.

Galīgo analīzi veica pēc vidēji astoņus gadus ilgas novērošanas, un tās rezultāti liecināja, ka vienu gadu ilga ārstēšana ar Herceptin salīdzinājumā ar tikai novērošanu ir saistīta ar riska samazināšanos par 24 % (RA = 0,76, 95 % TI 0,67–0,86). Tas norāda, ka saistībā ar novēroto astoņu gadu dzīvildzi bez slimības pazīmēm absolūtais ieguvums ir 6,4 procentpunkti par labu vienu gadu ilgai ārstēšanai ar Herceptin.

Šajā galīgajā analīzē nekonstatēja, ka Herceptin lietošanas pagarināšana līdz diviem gadiem salīdzinājumā ar vienu gadu ilgu ārstēšanu nodrošinātu papildu ieguvumu (RA saistībā ar dzīvildzi bez slimības pazīmēm divus gadus ārstētajā (ITT) populācijā salīdzinājumā ar vienu gadu ārstēto populāciju bija 0,99 (95 % TI 0,87–1,13, p = 0,90; un OS RA = 0,98 (0,83–1,15), p = 0,78). Divus gadus ilgās terapijas grupā palielinājās asimptomātisku sirdsdarbības traucējumu sastopamība (8,1 % , salīdzinot ar 4,6 % vienu gadu ilgās terapijas grupā). Divus gadus ilgās terapijas grupā vismaz viena 3. vai 4. smaguma pakāpes nevēlamā blakusparādība bija lielākam skaitam (20,4 %) pacientu nekā vienu gadu ilgās terapijas grupā (16,3 %).

Pētījumos NSABP B-31 un NCCTG N9831 Herceptin tika lietots kombinācijā ar paklitakselu pēc ķīmijterapijas ar AC.

Doksorubicīns un ciklofosfamīds tika lietots vienlaicīgi šādā veidā:

-60 mg/m2 doksorubicīna intravenozas bolus injekcijas veidā, četri cikli ik pēc trim nedēļām;

-600 mg/m2 ciklofosfamīda 30 minūtes ilgas intravenozas infūzijas veidā, četri cikli ik pēc trim nedēļām.

Paklitaksels kombinācijā ar Herceptin tika lietots šādi:

-80 mg/m2 paklitaksela ilgstošas intravenozas infūzijas veidā, 12 nedēļas vienu reizi nedēļā

vai

-175 mg/m2 paklitaksela ilgstošas intravenozas infūzijas veidā, četri cikli ik pēc trim nedēļām (katra cikla pirmajā dienā).

Pētījumu NSABP B-31 un NCCTG 9831 apvienotās analīzes rezultāti attiecībā uz efektivitāti galīgās DFS* analīzes laikā apkopoti 7. tabulā. AC→P grupas pacienti tika novēroti vidēji 1,8 gadus, bet AC→PH grupas pacienti – vidēji 2,0 gadus.

7. tabula. NSABP B-31 un NCCTG N9831 klīnisko pētījumu apvienotās analīzes efektivitātes rezultātu galīgās DFS analīzes laikā kopsavilkums*

Raksturlielums

AC→P

AC→PH

Riska attiecība,

 

(n = 1679)

(n = 1672)

salīdzinot ar AC→P

 

 

 

 

(95 % TI)

 

 

 

 

p vērtība

Dzīvildze bez slimības pazīmēm,

 

 

 

 

pacientu skaits (% )

(15,5)

133 (8,0)

0,48 (0,39, 0,59)

Attāls recidīvs,

 

 

 

p < 0,0001

 

 

 

 

pacientu skaits.

(11,5)

96 (5,7)

0,47 (0,37, 0,60)

Nāves (OS) gadījumi,

 

 

 

p < 0,0001

 

 

 

 

pacientu skaits.

(5,5)

62 (3,7)

0,67 (0,48, 0,92)

 

 

 

 

p = 0,014**

A: doksorubicīns; C: ciklofosfamīds; P: paklitaksels; H: trastuzumabs.

*AC→P grupas pacienti tika novēroti vidēji 1,8 gadus, bet AC→PH grupas pacienti – vidēji 2,0 gadus.

**OS p vērtība nepārsniedza iepriekš noteikto AC→PH un AC→P salīdzinājuma statistisko robežu.

Attiecībā uz primāro mērķa kritēriju dzīvildzi bez slimības pazīmēm (DFS – disease free survival), Herceptin pievienošana ķīmijterapijai ar paklitakselu par 52 % samazināja slimības recidīva risku. Ievērojot trīs gadus ilgas dzīvildzes bez slimības pazīmēm rādītāju, kas, saskaņā ar aprēķināto, ir 11,8 procentpunktus (87,2 %, salīdzinot ar 75,4 %) par labu AC→PH (Herceptin) grupai, riska attiecība nozīmē absolūto ieguvumu.

Drošības datu aktualizēšanas laikā pēc vidēji 3,5–3,8 gadus ilgiem novērojumiem DFS analīzes vēlreiz apstiprina galīgā DFS analīzē konstatēto ieguvumu. Lai gan kontroles grupā notika pāreja uz Herceptin, tā pievienošana ķīmijterapijai ar paklitakselu par 52 % samazināja slimības recidīvu risku. Herceptin pievienošana ķīmijterapijai ar paklitakselu samazināja arī nāves risku par 37 %.

Iepriekš ieplānotā galīgā OS analīze apvienotajā pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 analīzē tika veikta pēc 707 nāves gadījumiem (vidējais novērošanas ilgums AC→PH grupā bija 8,3 gadi). Terapija ar AC→PH ļāva panākt statistiski nozīmīgu OS palielināšanos, salīdzinot ar AC→P (stratificētā RA=0,64; 95 % TI [0,55, 0,74]; log-rank p vērtība < 0,0001). Pēc 8 gadiem dzīvildzes biežums AC→PH grupā bija 86,9 %, bet AC→P grupā – 79,4 %, tādēļ absolūtais ieguvums ir 7,4 % (95 % TI 4,9 %, 10,0 %).

Galīgie OS rezultāti pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 apvienotajā analīzē ir apkopoti 8. tabulā turpmāk.

8.tabula. Galīgā kopējās dzīvildzes analīze klīnisko pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 apvienotajā analīzē

Raksturlielums

AC→P

AC→PH

p vērtība,

Riska

 

(N=2032)

(N=2031)

salīdzinot ar

attiecība,

 

 

 

AC→P

salīdzinot ar

 

 

 

 

AC→P

 

 

 

 

(95 % TI)

Nāve (OS notikums):

 

 

 

 

Pacientu daudzums, kam

418 (20,6 %)

289 (14,2 %)

< 0,0001

0,64

notikums radies (%)

 

 

 

(0,55, 0,74)

A: doksorubicīns; C: ciklofosfamīds; P: paklitaksels; H: trastuzumabs.

Veicot apvienotu NSABP B-31 un NCCTG N9831 pētījumu analīzi, galīgās OS novērtēšanas laikā veica arī DFS analīzi. Jaunākie DFS analīzes rezultāti (stratificētā RA = 0,61; 95% TI [0,54, 0,69]) liecināja par līdzīgu DFS ieguvumu salīdzinājumā ar galīgo primāro DFS analīzi, neraugoties uz to, ka 24,8% AC→P grupas pacientu nomainīja terapiju uz Herceptin. Aprēķināts, ka pēc astoņiem gadiem

dzīvildzes bez slimības rādītājs AC→PH grupā ir 77,2% (95% TI: 75,4, 79,1), absolūtais ieguvums salīdzinājumā ar AC→P grupu ir 11,8%.

Pētījumā BCIRG 006 Herceptin tika lietots vai nu kombinācijā ar docetakselu pēc ķīmijterapijas ar AC (AC→DH), vai kombinācijā ar docetakselu un karboplatīnu (DCarbH).

Docetaksels tika lietots šādi:

-100 mg/m2 docetaksela vienu stundu ilgas intravenozas infūzijas veidā, četri cikli ik pēc trim nedēļām (pirmā docetaksela cikla otrajā dienā, pēc tam katra nākamā cikla pirmajā dienā)

vai

-75 mg/m2 docetaksela vienu stundu ilgas intravenozas infūzijas veidā, seši cikli ik pēc trim nedēļām (pirmā cikla otrajā dienā, pēc tam katra nākamā cikla pirmajā dienā),

kam sekoja

-karboplatīna deva, kas nodrošina mērķa AUC = 6 mg/ml/min, 30–60 minūtes ilgas intravenozas infūzijas veidā, ko atkārto ik pēc trim nedēļām, pavisam kopā seši cikli.

Herceptin tika ievadīts vienu reizi nedēļā kopā ar ķīmijterapiju un vēlāk vienu reizi ik pēc trim nedēļām, kopā 52 nedēļas.

Pētījuma BCIRG 006 laikā iegūtie efektivitātes rezultāti apkopoti 9. un 10. tabulā. AC→D grupā vidējais novērojumu ilgums bija 2,9 gadi, bet gan AC→DH grupā, gan DCarbH grupā tas bija 3,0 gadi.

9. tabula. Pētījuma BCIRG 006 laikā iegūto efektivitātes datu analīzes pārskats, AC→D, salīdzinot ar AC→DH

Raksturlielums

AC→D

AC→DH

Riska attiecība,

 

(n = 1 073)

(n =1 074)

salīdzinot ar AC→D

 

 

 

(95 % TI)

 

 

 

p vērtība

Dzīvildze bez slimības pazīmēm,

 

 

 

pacientu skaits

0,61 (0,49, 0,77)

 

 

 

p < 0,0001

Attāls recidīvs,

 

 

 

pacientu skaits

0,59 (0,46, 0,77)

 

 

 

p < 0,0001

Nāves (OS) gadījumi,

 

 

 

pacientu skaits

0,58 (0,40, 0,83)

 

 

 

p = 0,0024

 

 

 

 

AC→D = doksorubicīns + ciklofosfamīds, kam seko docetaksels;

AC→DH = doksorubicīns + ciklofosfamīds, kam seko docetaksels + trastuzumabs; TI = ticamības intervāls.

10. tabula. Pētījuma BCIRG 006 laikā iegūto efektivitātes datu analīzes pārskats, AC→D, salīdzinot ar DCarbH

Raksturlielums

AC→D

DCarbH

Riska attiecība,

 

(n = 1 073)

(n = 1 074)

salīdzinot ar AC→D

 

 

 

(95 % TI)

Dzīvildze bez slimības pazīmēm,

 

 

 

pacientu skaits

0,67 (0,54, 0,83)

 

 

 

p = 0,0003

Attāls recidīvs,

 

 

 

pacientu skaits

0,65 (0,50, 0,84)

 

 

 

p = 0,0008

Nāves (OS) gadījumi,

 

 

 

pacientu skaits

0,66 (0,47, 0,93)

 

 

 

p = 0,0182

 

 

 

 

AC→D = doksorubicīns + ciklofosfamīds, kam seko docetaksels; DCarbH = docetaksels, karboplatīns un trastuzumabs; TI = ticamības intervāls.

Pētījumā BCIRG 006 attiecībā uz primāro mērķa kritēriju jeb DFS, ievērojot trīs gadus ilgas dzīvildzes bez slimības pazīmēm sastopamību, kas tika aprēķināta kā 5,8 procentpunkti (86,7 %, salīdzinot ar 80,9 %) par labu AC→DH (Herceptin) grupai un 4,6 procentpunkti (85,5 %, salīdzinot ar 80,9 %) par labu DCarbH (Herceptin) grupai salīdzinājumā ar AC→D grupu, riska attiecība nozīmē absolūtu ieguvumu.

Pētījuma BCIRG 006 laikā 213 no 1 075 DCarbH (TCH) grupas pacientiem, 221 no 1 074 AC DH (AC TH) grupas pacientiem un 217 no 1 073 AC→D (AC T) grupas pacientiem veiktspējas statuss pēc Karnovska skalas bija 90 (80 vai 90). Šajā pacientu apakšgrupā ieguvums attiecībā uz dzīvildzi bez slimības pazīmēm (DFS) netika konstatēts (riska attiecība = 1,16, 95 % TI [0,73, 1,83] DCarbH (TCH), salīdzinot ar AC D (AC T); riska attiecība 0,97, 95 % TI [0,60, 1,55] AC DH (AC TH), salīdzinot ar AC D).

Turklāt tika veikta pētnieciska post hoc analīze datu kopās no apvienotās klīnisko pētījumu NSABP B- 31/NCCTG N9831 un BCIRG006 datu analīzes, apvienojot DFS (disease free survival; dzīvildzi bez slimības pazīmēm) un simptomātisku sirds patoloģiju gadījumu informāciju un apkopojot to

11. tabulā.

11. tabula. Klīnisko pētījumu NSABP B-31/NCCTG N9831* un BCIRG006 apvienoto rezultātu pētnieciska post hoc analīze, apvienojot DFS un simptomātiskus sirdsdarbības traucējumus

 

AC PH

AC DH

DCarbH

 

(salīdzinot ar

(salīdzinot ar

(salīdzinot ar

 

AC P)

AC D)

AC D)

 

(pētījumi NSABP B-

(pētījums

(pētījums

 

31 un NCCTG

BCIRG 006)

BCIRG 006)

 

N9831)*

 

 

 

 

 

 

Primārā efektivitātes analīze

 

 

 

DFS (disease free survival;

0,48

0,61

0,67

dzīvildzi bez slimības

 

 

 

pazīmēm) riska attiecība

 

 

 

(95 % TI)

 

 

 

p vērtība

(0,39, 0,59)

(0,49, 0,77)

(0,54, 0,83)

 

p < 0,0001

p < 0,0001

p = 0,0003

Ilgtermiņa novērošanas

 

 

 

efektivitātes analīze**

 

 

 

DFS riska attiecība

0,61

0,72

0,77

(95 % TI)

(0,54, 0,69)

(0,61, 0,85)

(0,65, 0,90)

p vērtība

p<0,0001

p<0,0001

p=0,0011

Post hoc veiktās pētnieciskās

 

 

 

analīzes rezultāti attiecībā uz

 

 

 

DFS (disease free survival;

 

 

 

dzīvildzi bez slimības

 

 

 

pazīmēm) un simptomātisku

 

 

 

sirds patoloģiju sastopamību

 

 

 

Ilgtermiņa novērošana**

0,67

0,77

0,77

Riska attiecība

(0,60, 0,75)

(0,66, 0,90)

(0,66, 0,90)

(95 % TI)

 

 

 

A: doksorubicīns; C: ciklofosfamīds; P: paklitaksels; D: docetaksels; Carb: karboplatīns; H: trastuzumabs.

TI = ticamības intervāls.

*Galīgās DFS analīzes laikā. AC→P grupas pacienti tika novēroti vidēji 1,8 gadus, bet AC→PH grupas pacienti – vidēji 2,0 gadus.

**Ilgtermiņa novērošanas ilguma mediāna kopējā analīzē iekļautajos klīniskajos pētījumos AC→PH grupā bija 8,3 gadi (diapazons: no 0,1 līdz 12,1), bet AC→P grupā — 7,9 gadi (diapazons: no 0,0 līdz 12,2); ilgtermiņa novērošanas ilguma mediāna pētījumā BCIRG 006 gan AC→D grupā (diapazons: no 0,0 līdz 12,6), gan DCarbH grupā (diapazons: no 0,0 līdz 13,1) bija 10,3 gadi, bet AC→DH grupā tas bija 10,4 gadi (diapazons: no 0,0 līdz 12,7).

Agrīns krūts vēzis (neoadjuvanta-adjuvanta terapija)

Līdz šim nav pieejami rezultāti, kas salīdzinātu Herceptin efektivitāti, lietojot to ķīmijterapijai adjuvantas terapijas ietvaros, ar lietošanu neoadjuvantas/adjuvantas terapijas apstākļos.

Neoadjuvantas-adjuvantas terapijas apstākļos tika plānots randomizēts, daudzcentru pētījums MO16432, lai izpētītu Herceptin un neoadjuvantas ķīmijterapijas, kas ietvēra gan antraciklīnu, gan taksānu, vienlaicīgas lietošanas, kurai sekoja adjuvanta Herceptin terapija ar kopējo ārstēšanas ilgumu līdz 1 gadam, klīnisko efektivitāti. Pētījumā tika iesaistīti pacienti ar jaundiagnosticētu lokāli izplatītu (III stadijas) vai iekaisīgu AKrV. Pacienti ar HER2+ audzējiem tika randomizēti, lai saņemtu vai nu neoadjuvantu ķīmijterapiju vienlaicīgi ar neoadjuvantu-adjuvantu Herceptin, vai tikai neoadjuvantu ķīmijterapiju.

Pētījumā MO16432 Herceptin (8 mg/kg piesātinošā deva, kurai sekoja 6 mg/kg balstdevas lietošana ik pēc 3 nedēļām) tika lietots vienlaicīgi ar 10 neoadjuvantas ķīmijterapijas cikliem,

izmantojot šādu shēmu:

doksorubicīns 60 mg/m2 un paklitaksels 150 mg/m2, lietojot ik pēc 3 nedēļām 3 ciklu garumā,

kam sekoja

paklitaksels 175 mg/m2, lietojot ik pēc 3 nedēļām 4 ciklu garumā,

kam sekoja

CMF 1. un 8. dienā ik pēc 4 nedēļām 3 ciklu garumā,

kam pēc operācijas sekoja

adjuvanta Herceptin papildu cikli (lai noslēgtu 1 gadu ilgu ārstēšanas periodu).

MO16432 pētījuma efektivitātes rezultātu kopsavilkums ir sniegts 12. tabulā. Vidējais novērošanas ilgums Herceptin grupā bija 3,8 gadi.

12. tabula. MO16432 pētījuma efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

Ķīmijterapija +

Tikai ķīmijterapija

 

 

Herceptin

(n=116)

 

 

(n=115)

 

 

Dzīvildze bez gadījumiem

 

 

Riska attiecība

 

 

 

(95% TI)

Pacientu skaits ar gadījumu

0,65 (0,44, 0,96)

 

 

 

p=0,0275

Pilnīga patoloģijas atbildes

40%

20,7%

P=0,0014

reakcija kopumā* (95% TI)

(31,0, 49,6)

(13,7, 29,2)

 

Kopējā dzīvildze

 

 

Riska attiecība

 

 

 

(95% TI)

Pacientu skaits ar gadījumu

0,59 (0,35, 1,02)

 

 

 

p=0,0555

* definēta kā jebkāda invazīva vēža neesamību krūtīs un padušu limfmezglos.

Aplēstais absolūtais ieguvums par labu Herceptin grupai bija 13 procentpunkti, vērtējot 3 gadu dzīvildzi bez gadījumiem (65%, salīdzinot ar 52%).

Metastātisks kuņģa vēzis

Herceptin tika pētīts randomizētā, atklātā III fāzes pētījumā ToGA (BO18255), lietojot kombinācijā ar ķīmijterapiju un salīdzinot tikai ar ķīmijterapiju.

Ķīmijterapeitiskie līdzekļi tika ievadīti turpmāk norādītajā veidā:

- kapecitabīns – 14 dienas divreiz dienā pa 1000 mg/m2 perorāli ik pēc 3 nedēļām (katra cikla pirmās dienas vakarā līdz 15. dienas rītam), veicot 6 ciklus

vai

-5-fluoruracils intravenozi – 5 dienas pa 800 mg/m2 dienā ilgstošas intravenozas infūzijas veidā ik pēc 3 nedēļām, veicot 6 ciklus (katra cikla 1. - 5. dienā).

Katra no šīm shēmām tika ievadīta kopā ar:

-cisplatīnu – pa 80 mg/m2 ik pēc 3 nedēļām katra cikla 1. dienā, veicot 6 ciklus.

Pētījuma BO18225 laikā iegūtie efektivitāti raksturojošie rezultāti apkopoti 13. tabulā:

13. tabula. BO18225 pētījuma efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

FP

FP+H

RA (95 % TI)

p vērtība

 

(N = 290)

(N = 294)

 

 

Kopējā dzīvildze (vidējais mēnešu

11,1

13,8

0,74 (0,60-0,91)

0,0046

skaits)

 

 

 

 

Dzīvildze bez slimības progresēšanas

5,5

6,7

0,71 (0,59-0,85)

0,0002

(vidējais mēnešu skaits)

 

 

 

 

Laiks līdz slimības progresēšanai

5,6

7,1

0,70 (0,58-0,85)

0,0003

(vidējais mēnešu skaits)

 

 

 

 

Kopējās atbildes reakcijas rādītājs, %

34,5 %

47,3 %

1,70a (1,22, 2,38)

0,0017

Atbildes reakcijas ilgums (vidējais

4,8

6,9

0,54 (0,40-0,73)

< 0,0001

mēnešu skaits)

 

 

 

 

FP+H: Fluorpirimidīns/cisplatīns + Herceptin. FP: Fluorpirimidīns/cisplatīns.

a Krustotā attiecība.

Pētījumā tika iesaistīti pacienti ar iepriekš neārstētu HER2 pozitīvu neoperējamu lokāli progresējošu vai recidivējošu un/vai metastātisku kuņģa vai kuņģa – barības vada savienojuma vietas adenokarcinomu, kas nepakļaujas ārstnieciskai terapijai. Primārais vērtēšanas kritērijs bija kopējā dzīvildze, kas definēta kā laiks kopš randomizācijas datuma līdz jebkāda iemesla izraisītas nāves datumam. Analīzes laikā pavisam bija miruši 349 randomizētie pacienti: 182 pacienti (62,8 %) kontroles grupā un 167 pacienti (56,8 %) terapijas grupā. Lielākajā daļā gadījumu nāves iemesls bija saistīts ar pacientam esošo vēzi.

Apakšgrupu post hoc analīzes rezultāti norāda, ka gadījumos, kad mērķa audzēji ir ar lielāku HER2 proteīna līmeni (IHĶ 2+/FISH+ vai IHĶ 3+), terapijas ieguvums ir ierobežots. Grupā ar izteiktu HER2 ekspresiju kopējā dzīvildze bija vidēji 11,8 mēneši, salīdzinot ar 16 mēnešiem, RA 0,65 (95 % TI 0,51

– 0,83), bet vidējā dzīvildze bez slimības progresēšanas bija 5,5 mēneši, salīdzinot ar 7,6 mēnešiem, RA 0,64 (95% TI 0,51 – 0,79) attiecīgi FP un FP+H grupā. Kopējai dzīvildzei RA bija 0,75 (95 % TI 0,51 – 1,11) IHĶ 2+/FISH grupā un RA – 0,58 (95 % TI 0,41 – 0,81) IHĶ 3+/FISH+ grupā.

Pētnieciska apakšgrupas analīze, kas veikta ToGA (BO18255) pētījumā, liecināja, ka nebija acīmredzamas kopējās dzīvildzes pagarināšanās, pievienojot Herceptin pacientiem ar sākotnējo ECOG PS 2 [RA 0,96 (95 % TI 0,51 – 1,79)], nenosakāma apjoma [RA 1,78 (95 % TI 0,87 – 3,66)] un lokāli progresējošu slimību [RA 1,20 (95 % TI 0,29 – 4,97)].

Pediatriskā populācija

Eiropas Zāļu aģentūra atbrīvojusi no pienākuma iesniegt pētījumu rezultātus Herceptin visās pediatriskās populācijas apakšgrupās krūts un kuņģa vēža indikācijai (informāciju par lietošanu bērniem skatīt 4.2. apakšpunktā).

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Trastuzumaba farmakokinētika tika vērtēta populācijas farmakokinētikas modeļa analīzē, izmantojot apkopotus datus par 1582 pētāmajām personām, tai skaitā pacientiem ar HER2 pozitīvu MBC, EBC, AGC vai cita veida audzēju, kā arī veseliem brīvprātīgajiem, no 18 I, II un III fāzes pētījumiem, kuros lietots Herceptin intravenozi (i.v.). Trastuzumaba koncentrācijas-laika profilam raksturīgs divu nodalījumu modelis ar paralēlu lineāru un nelineāru elimināciju no centrālā nodalījuma. Nelineārās eliminācijas dēļ, samazinoties koncentrācijai, palielinājās kopējais klīrenss. Tāpēc konstantu trastuzumaba eliminācijas pusperioda vērtību nevar noteikt. T1/2 samazinās, samazinoties koncentrācijai intervālā starp zāļu lietošanas reizēm (skatīt 16. tabulu). Pacientiem ar MBC un EBC bija līdzīgi FK raksturlielumi (piemēram, klīrenss (CL), tilpums centrālajā nodalījumā (Vc)) un populācijā prognozējamā kopējā iedarbība līdzsvara koncentrācijā (Cmin, Cmax un AUC). MBC gadījumā lineārais klīrenss bija 0,136 l dienā, EBC gadījumā — 0,112 l dienā, bet AGC gadījumā — 0,176 l dienā. Nelineārās eliminācijas raksturlielumi bija šādi: maksimālais eliminācijas ātrums (Vmax) pacientiem ar MBC, EBC un AGC bija 8,81 mg dienā, bet Mihaelisa-Mentenas konstante (Km) bija 8,92 µg/ml. Tilpums centrālajā nodalījumā pacientiem ar MBC un EBC bija 2,62 l, bet pacientiem ar AGC — 3,63 l. Galīgajā populācijas FK modelī par statistiski nozīmīgām kovariātēm, kas ietekmē trastuzumaba kopējo iedarbību, papildus primārā audzēja veidam tika atzīta ķermeņa masa un aspartāta aminotransferāzes un albumīna koncentrācija serumā. Tomēr šo kovariātu ietekmes apmērs uz trastuzumaba kopējo iedarbību liecina, ka šīm kovariātēm nevarētu būt klīniski nozīmīga ietekme uz trastuzumaba koncentrāciju.

Populācijā prognozējamās FK kopējās iedarbības vērtības (mediāna ar 5.–95. procentīli) un FK raksturlielumu vērtības klīniski nozīmīgās koncentrācijās (Cmax un Cmin) pacientiem ar MBC, EBC vai AGC, kas tiek ārstēti, izmantojot apstiprinātās lietošanas shēmas vienu reizi nedēļā un vienu reizi trīs nedēļās, ir parādītas 14. tabulā (1. cikls), 15. tabulā (līdzsvara fāze) un 16. tabulā (FK raksturlielumi).

14. tabula. Populācijā prognozējamās FK iedarbības vērtības līdzsvara koncentrācijā (mediāna ar 5.-95. procentīli), lietojot Herceptin i.v. pacientiem ar MBC, EBC vai AGC

Shēma

Primārā audzēja

N

Cmin

Cmax

AUC0.-21. diena

veids

(µg/ml)

(µg/ml)

(µg dienā/ml)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

MBC

28,7

8 mg/kg +

(2,9–46,3)

(134–280)

(728–1998)

 

 

 

 

 

 

 

6 mg/kg

EBC

30,9

vienu reizi 3

(18,7–45,5)

(127–227)

(1039–1895)

 

 

nedēļās

 

 

 

 

 

AGC

23,1

 

 

(6,1–50,3)

(84,2–225)

(588–1938)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 mg/kg +

MBC

37,4

76,5

2 mg/kg

 

 

(8,7–58,9)

(49,4–114)

(597–1584)

vienu reizi

EBC

38,9

76,0

nedēļā

(25,3–58,8)

(54,7–104)

(783–1502)

 

 

 

 

 

 

15. tabula. Populācijā prognozējamās kopējās FK iedarbības vērtības līdzsvara koncentrācijā (mediāna ar 5.-95. procentīli), lietojot Herceptin i.v. pacientiem ar MBC, EBC vai AGC

 

 

 

 

 

AUClsv 0.-

Laiks līdz

Shēma

Primārā

N

Cmin,lsv*

Cmax,lsv**

21. diena

līdzsvara

audzēja veids

(µg/ml)

(µg/ml)

(µg

fāzei***

 

 

 

 

 

 

 

dienā/ml)

(nedēļas)

 

 

 

 

 

 

 

 

MBC

44,2

8 mg/kg +

(1,8–85,4)

(123–266)

(618–2756)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6 mg/kg

EBC

53,8

vienu reizi

(28,7–85,8)

(134–247)

(1332–2771)

 

 

 

3 nedēļās

 

 

 

 

 

 

AGC

32,9

 

 

(6,1–88,9)

(72,5–251)

(557–2875)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4 mg/kg +

MBC

63,1

2 mg/kg

 

 

(11,7–107)

(54,2–164)

(581–2715)

 

vienu reizi

EBC

72,6

nedēļā

(46–109)

(82,6–160)

(1309–2734)

 

 

 

 

 

 

 

*Cmin,ss – Cmin līdzsvara koncentrācijā. **Cmax,ss = Cmax līdzsvara koncentrācijā.

*** laiks līdz 90 % no līdzsvara koncentrācijas.

16. tabula. Populācijā prognozējamās FK raksturlielumu vērtības līdzsvara koncentrācijā, lietojot Herceptin i.v. pacientiem ar MBC, EBC vai AGC

 

Primārā

 

Kopējais CL

t1/2 diapazons no Cmax,lsv

 

 

diapazons no

Shēma

audzēja

N

līdz Cmin,lsv

Cmax,lsv līdz Cmin,lsv

 

veids

 

(dienas)

 

 

(l dienā)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8 mg/kg +

MBC

0,183–0,302

15,1–23,3

 

 

 

 

6 mg/kg vienu

EBC

0,158–0,253

17,5–26,6

reizi 3 nedēļās

 

 

 

 

AGC

0,189–0,337

12,6–20,6

 

 

 

 

 

 

4 mg/kg +

MBC

0,213–0,259

17,2–20,4

2 mg/kg vienu

 

 

 

 

EBC

0,184–0,221

19,7–23,2

reizi nedēļā

 

 

 

 

 

Trastuzumaba izdalīšana no organisma

Trastuzumaba izvadīšanas no organisma periodu vērtēja pēc intravenozas lietošanas vienu reizi nedēļā vai vienu reizi 3 nedēļās, izmantojot populācijas FK modeli. Šo simulāciju rezultāti liecina, ka vismaz 95 % pacientu tiks sasniegta < 1 μg/ml koncentrācija (aptuveni 3 % no populācijai prognozējamās Cmin,lsv vērtības jeb aptuveni 97 % no izvadīšanas) pēc 7 mēnešiem.

Cirkulējošais atšķeltais HER2 ECD

Kovariātu pētnieciskā analīze, kurā izmantota informācija tikai par noteiktu pacientu apakšgrupu, liecina, ka pacientiem ar augstāku atšķeltā HER2-ECD līmeni ir ātrāks nelineārais klīrenss (mazāka Km vērtība; P 0,001). Bija korelācija starp atšķelto antigēnu un SGOT/AsAT līmeni; atšķeltā antigēna ietekmi uz klīrensu daļēji varēja izskaidrot ar SGOT/AsAT līmeni.

MKV slimniekiem novērotais atšķeltā HER2-ECD sākotnējais līmenis bija līdzīgs tam, kas novērots pacientiem ar MKrV un AKrV, un netika novērota manāma ietekme uz trastuzumaba klīrensu.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Līdz 6 mēnešus ilgos standartpētījumos, teratoloģijas reproduktīvās toksicitātes standartpētījumos, mātīšu auglības vai vēlīnās grūtniecības toksicitātes/placentas šķērsošanas pētījumos nekonstatēja akūtas vai atkārtotu devu izraisītas toksicitātes pazīmes. Herceptin nav genotoksisks. Pētījumā ar trehalozi, galveno palīgvielu, toksicitāti nenovēroja.

Ilgtermiņa pētījumi ar dzīvniekiem, lai pierādītu Herceptin kancerogenitāti vai noteiktu ietekmi uz tēviņu auglību, nav veikti.

6.FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

L–histidīna hidrohlorīda monohidrāts L–histidīns

, –trehalozes dihidrāts polisorbāts 20

6.2.Nesaderība

Šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm (izņemot 6.6. apakšpunktā minētās).

Neatšķaidiet ar glikozes šķīdumiem, jo tie izraisa olbaltumu agregāciju.

6.3.Uzglabāšanas laiks

4 gadi.

Pēc šķīdināšanas ar sterilu ūdeni injekcijām šķīdums ir fizikāli un ķīmiski stabils 48 stundas, uzglabājot temperatūrā 2 °C – 8 °C. Neizlietotais pagatavotais šķīdums ir jāiznīcina.

Herceptin šķīdumi intravenozām infūzijām polivinilhlorīda, polietilēna vai polipropilēna maisiņos, kuros ir 9 mg/ml (0,9 %) nātrija hlorīda šķīdums injekcijām, ir fizikāli un ķīmiski stabili 24 stundas, uzglabājot temperatūrā līdz 30 °C.

No mikrobioloģiskā viedokļa pagatavotais šķīdums un Herceptin šķīdums infūzijām būtu jāizlieto nekavējoties. Pēc šķīdināšanas un atšķaidīšanas zāles nav paredzētas uzglabāšanai, ja vien tā nav veikta kontrolētos un drošos aseptiskos apstākļos. Ja preparāts netiek lietots tūlīt, par uzglabāšanas ilgumu un apstākļiem lietošanas laikā atbild lietotājs.

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt ledusskapī (2°C – 8°C).

Uzglabāšanas nosacījumus pēc šo zāļu iepakojuma atvēršanas skatīt 6.3. un 6.6. apakšpunktā.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

Herceptin flakons:

1. klases caurspīdīga stikla 15 ml flakons ar butilgumijas korķi, kas pārklāts ar fluora sveķu plēvi, satur 150 mg trastuzumaba.

Katrā kārbiņā ir viens flakons.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Jāievēro atbilstoši aseptikas noteikumi. Katra Herceptin flakona saturu šķīdina 7,2 ml sterila ūdens injekcijām (nav pievienots iepakojumam). Jāizvairās no citu šķīdinātāju lietošanas.

Šādi iegūst 7,4 ml šķīduma vienai reizes devai, kas satur apmēram 21 mg/ml trastuzumaba ar pH aptuveni 6,0. Par 4 % lielāks tilpums nodrošina, ka no katra flakona var iegūt norādīto devu (150 mg).

Šķīdinot Herceptin, jārīkojas uzmanīgi. Preparātu pārmērīgi saputojot pagatavošanas laikā vai kratot iegūto šķīdumu, var rasties grūtības ievilkt precīzu Herceptin daudzumu no flakona.

Sagatavotu šķīdumu nedrīkst sasaldēt.

Norādījumi par šķīdināšanu:

1)lietojot sterilu šļirci, lēnām ievadiet 7,2 ml sterilu ūdeni infekcijām flakonā ar liofilizētu Herceptin, vēršot strūklu pret liofilizātu;

2)lai izšķīdinātu preparātu, flakonu viegli virpiniet pirkstos. NEKRATĪT!

Šķīdinot preparātu, tas var nedaudz saputoties. Ļaujiet flakonam netraucēti pastāvēt apmēram 5 minūtes. Izšķīdinātais Herceptin ir bezkrāsains vai gaiši dzeltens caurspīdīgs šķīdums, un tajā noteikti nav jābūt redzamām daļiņām.

Nosakiet nepieciešamo šķīduma tilpumu:

ņemot vērā, ka trastuzumaba piesātinošā deva ir 4 mg/kg ķermeņa masas, un turpmākā deva ir 2 mg trastuzumaba/kg ķermeņa masas vienu reizi nedēļā:

Tilpums (ml) = Ķermeņa masa (kg) x deva (4 mg/kg piesātināšanai vai 2 mg/kg balstdevai) 21 (atšķaidītā šķīduma koncentrācija, mg/ml)

ņemot vērā, ka trastuzumaba piesātinošā deva ir 8 mg/kg ķermeņa masas, un turpmākā deva ir 6 mg trastuzumaba/kg ķermeņa masas ik pēc 3 nedēļām:

Tilpums (ml) = Ķermeņa masa (kg) x deva (8 mg/kg piesātināšanai vai 6 mg/kg balstdevai) 21 (atšķaidītā šķīduma koncentrācija, mg/ml)

Atbilstošais šķīduma daudzums jāatvelk ar šļirci no flakona un jāpievieno infūziju maisiņam, kurā ir 250 ml 0,9 % nātrija hlorīda šķīduma. Nelietojiet ar glikozi saturošiem šķīdumiem (skatīt

6.2. apakšpunktu). Lai izvairītos no saputošanas, šķīduma sajaukšanai maisiņu uzmanīgi jāapgriež otrādi. Pagatavots infūzijas šķīdums jāievada nekavējoties. Ja atšķaidīšana veikta aseptiskos apstākļos, preparātu var uzglabāt 24 stundas (uzglabāt temperatūrā līdz 30 °C).

Pirms ievadīšanas vizuāli jāpārbauda, vai parenterāli ievadāmos preparātos nav daļiņu vai krāsas maiņas.

Herceptin paredzēts tikai vienreizējai lietošanai, jo preparāts nesatur konservantus. Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

Nav novērota nesaderība starp Herceptin un polivinilhlorīda, polietilēna vai polipropilēna maisiņiem.

7.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Roche Registration Limited

6 Facon Way

Shire Park

Welwyn Garden City

AL7 1TW

Lielbritānija

8.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

EU/1/00/145/001

9.PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Pirmās reģistrācijas datums: 2000. gada 28. augusts

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2010. gada 28. augusts

10.TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu/.

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Herceptin 600 mg šķīdums injekcijām flakonā

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Viens 5ml flakons satur 600 mg trastuzumaba (trastuzumab), humanizētu IgG1 monoklonālo antivielu, kas iegūtas no zīdītāju (Ķīnas kāmju olnīcu) šūnu suspensijas kultūras un attīrītas ar afinitātes un jonapmaiņas hromatogrāfiju, tai skaitā specifiskām vīrusu inaktivizēšanas un atdalīšanas procedūrām.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Šķīdums injekcijām

Dzidrs vai opalescējošs, bezkrāsains vai dzeltenīgs šķīdums.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Krūts vēzis

Metastātisks krūts vēzis

Herceptin indicēts pieaugušu pacientu ar HER2 pozitīva metastātiska krūts vēža (MKrV) ārstēšanai:

-monoterapijas veidā metastātiska audzēja pacientu ārstēšanai, kuriem veikti vismaz divi ķīmijterapijas kursi. Iepriekšējā ķīmijterapijā jābūt iekļautam vismaz antraciklīnam un taksānam, izņemot gadījumus, kad pacients nav piemērots šai terapijai. Hormonu receptoru pozitīviem pacientiem jābūt neveiksmīgai arī hormonālai terapijai, izņemot gadījumus, kad pacients šai terapijai nav piemērots;

-kombinācijā ar paklitakselu pacientiem, kuri nav saņēmuši ķīmijterapiju metastātiska audzēja ārstēšanai un kuriem antraciklīns nav piemērots;

-kombinācijā ar docetakselu pacientiem, kuri nav saņēmuši ķīmijterapiju metastātiska audzēja ārstēšanai;

-kombinācijā ar aromatāzes inhibitoru pacienšu pēc menopauzes ar hormonreceptoru pozitīvu metastātisku krūts vēzi, kas iepriekš nav ārstēts ar trastuzumabu, ārstēšanai.

Agrīns krūts vēzis

Herceptin ir indicēts pieaugušajiem pacientiem ar HER2 pozitīvu agrīnu krūts vēzi (AKrV):

-pēc operācijas, ķīmijterapijas (neoadjuvantas vai adjuvantas) un staru terapijas (ja piemērojama) (skatīt 5.1. apakšpunktu);

-pēc adjuvantas ķīmijterapijas ar doksorubicīnu un ciklofosfamīdu kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu;

-kombinācijā ar adjuvantu ķīmijterapiju, kurā ietilpst docetaksels un karboplatīns.

-kombinācijā ar neoadjuvantu ķīmijterapiju, kurai seko adjuvanta Herceptin terapija, lokāli izplatītas (arī iekaisīgas) slimības vai audzēju, kuru diametrs ir >2 cm, ārstēšanai (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu).

Herceptin drīkst lietot tikai pacientiem ar metastātisku vai agrīnu krūts vēzi, kuriem audzējam ir vai nu HER2 pārmērīga ekspresija, vai HER2 gēna amplifikācija, kas noteikta ar precīzu un apstiprinātu pārbaudi (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu).

4.2. Devas un lietošanas veids

Pirms terapijas sākšanas obligāti jānosaka HER2 (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu). Ārstēšanu ar Herceptin drīkst sākt tikai ārsts ar pieredzi citotoksiskas ķīmijterapijas veikšanā (skatīt

4.4. apakšpunktu), un to drīkst ievadīt tikai veselības aprūpes speciālists.

Svarīgi pārbaudīt zāļu marķējumu, lai pārliecinātos, ka pacientam tiek ievadīta pareiza nozīmētā zāļu forma (intravenozi vai subkutāni ievadāmā fiksētā deva). Herceptin subkutāni ievadāmā zāļu forma nav paredzēta intravenozai ievadīšanai, un to drīkst ievadīt tikai subkutānas injekcijas veidā.

Pāreja no ārstēšanas ar intravenozo Herceptin zāļu formu uz ārstēšanu ar subkutāno Herceptin zāļu formu un otrādi, izmantojot shēmu, kad zāles lieto vienu reizi trīs nedēļās (q3w), tika pētīta pētījumā MO22982 (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Lai nepieļautu kļūdas zāļu lietošanā, ir svarīgi pārbaudīt flakonu marķējumu, lai pārliecinātos, ka pagatavojamās un ievadāmās zāles ir Herceptin (trastuzumabs) nevis Kadcyla (trastuzumaba emtansīns).

Devas

Subkutāni lietojamā Herceptin ieteicamā fiksētā deva ir 600 mg neatkarīgi no pacienta ķermeņa masas. Piesātinošā deva nav nepieciešama. Šī deva jāievada subkutāni 2 – 5 minūšu laikā vienu reizi trīs nedēļās.

Pivotālā pētījumā (BO22227) Herceptin subkutānā zāļu forma pacientiem ar agrīnu krūts vēzi tika ievadīta neoadjuvantā/adjuvantā terapijā. Pirmsoperācijas ķīmijterapijas shēma sastāvēja no docetaksela (75 mg/m²), pēc tam lietojot FEC (5FU, epirubicīnu un ciklofosfamīdu) standarta devā.

Informāciju par lietošanu kombinētas ķīmijterapijas gadījumā skatīt 5.1. apakšpunktā.

Ārstēšanas ilgums

Pacienti ar MKrV ar Herceptin jāārstē līdz slimības progresēšanai. Pacienti ar AKrV ar Herceptin jāārstē 1 gadu vai līdz slimības recidivēšanai – atkarībā no tā, kas būs agrāk. AKrV ārstēšana ilgāk par vienu gadu par vienu gadu nav ieteicama (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Devas mazināšana

Klīniskos pētījumos Herceptin devu nemazināja. Pacientiem terapiju varēja turpināt arī atgriezeniskas, ķīmijterapijas izraisītas mielosupresijas laikā, taču bija rūpīgi jākontrolē, vai viņiem nerodas neitropēnijas komplikācijas. Informāciju par devas mazināšanu vai lietošanas atlikšanu, lietojot paklitakselu, docetakselu vai aromatāzes inhibitoru, lasiet šo zāļu aprakstā (ZA).

Ja kreisā kambara izsviedes frakcija (LVEF -left ventricle ejection fraction) procentuāli samazinās par ≥ 10 punktiem, salīdzinot ar sākotnējo stāvokli, UN zem 50 %, ārstēšana uz laiku jāpārtrauc un aptuveni 3 nedēļu laikā vēlreiz jāizvērtē LVEF. Ja LVEF neuzlabojas vai ir vēl vairāk samazinājusies, vai radusies simptomātiska sastrēguma sirds mazspēja (SSM), nopietni jāapsver Herceptin lietošanas pārtraukšana, ja vien ieguvums konkrētajam pacientam netiek uzskatīts par lielāku nekā risks. Visi šādi pacienti jānosūta pie kardiologa uz izmeklēšanu un jāturpina novērot.

Aizmirstās devas

Ja pacients aizmirst ievadīt Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas devu, nākamo 600 mg devu (t.i., aizmirsto devu) ieteicams ievadīt pēc iespējas ātrāk. Intervāls starp secīgām Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas ievadīšanas reizēm nedrīkst būt mazāks kā trīs nedēļas.

Īpašas pacientu grupas

Nav veikti pētījumi par farmakokinētiku gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar nieru vai aknu darbības traucējumiem. Populācijas farmakokinētikas analīzē nekonstatēja, ka vecums vai pavājināta nieru darbība ietekmētu trastuzumaba izplatību.

Pediatriskā populācija

Herceptin nav piemērots lietošanai pediatriskajā populācijā.

Lietošanas veids

600 mg deva jāievada tikai subkutānas injekcijas veidā 2 – 5 minūšu laikā vienu reizi trīs nedēļās. Injekcijas vieta jāmaina starp kreiso un labo augšstilbu. Jauna injekcija jāievada vismaz 2,5 cm attālumā no senākas injekcijas vietas, un to nekad nedrīkst veikt vietā, kur āda ir sarkana, ar asinsizplūdumu, jutīga vai cieta. Terapijas laikā ar Herceptin subkutāni lietojamo zāļu formu citas subkutāni lietojamas zāles ieteicams injicēt citā vietā. Sešas stundas pēc pirmās injekcijas un divas stundas pēc katras nākamās injekcijas jānovēro, vai pacientiem nerodas ar ievadīšanu saistītu reakciju pazīmes vai simptomi (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu).

Norādījumus par Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas lietošanu un rīkošanos ar to skatīt 6.6. apakšpunktā.

4.3.

Kontrindikācijas

 

Paaugstināta jutība pret trastuzumabu, peles olbaltumiem, hialuronidāzi vai jebkuru no

 

6.1. apakšpunktā uzskatītajām palīgvielām.

Smags elpas trūkums miera stāvoklī, kas radies progresējoša ļaundabīga audzēja komplikāciju

 

dēļ, vai pacienti, kuriem nepieciešama papildus skābekļa terapija.

4.4.

Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Lai uzlabotu bioloģisko zāļu izsekojamību, pacienta dokumentācijā skaidri jāieraksta (vai jānorāda) ievadīto zāļu tirdzniecības nosaukums un sērijas numurs.

HER2 noteikšana jāveic specializētā laboratorijā, kas var nodrošināt adekvātu izmeklēšanas metožu ticamību (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Pašlaik nav pieejami klīnisko pētījumu dati par atkārtotu lietošanu pacientiem, ja tie iepriekš saņēmuši Herceptin adjuvantā terapijā.

Sirdsdarbības traucējumi

Vispārējie apsvērumi

Pacientiem, kas lietojuši Herceptin, ir paaugstināts SSM (II-IV pakāpe pēc New York Heart Association [NYHA] klasifikācijas) vai asimptomātiskas sirds disfunkcijas risks. Šīs komplikācijas novērotas pacientiem, kas lietojuši Herceptin monoterapijā vai kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu, īpaši – pēc antraciklīnu (doksorubicīnu vai epirubicīnu) saturošas ķīmijterapijas. Tās var būt vidēji smagas vai smagas pakāpes un ir tikušas saistītas ar nāves iestāšanos (skatīt

4.8. apakšpunktu). Bez tam piesardzība jāievēro, nozīmējot terapiju pacientiem ar paaugstinātu sirds slimību risku, piemēram, hipertensiju, pierādītu koronārās artērijas slimību, SSM, kreisā kambara izsviedes frakciju (LVEF) <55 %, lielāku vecumu).

Visiem pacientiem, kuriem paredzēta ārstēšana ar Herceptin, īpaši, ja viņi iepriekš lietojuši antraciklīnu un ciklofosfamīdu, jāveic sākotnēja kardioloģiska izmeklēšana, kas ietver anamnēzi un fizisku izmeklēšanu, elektrokardiogrammu (EKG), ehokardiogrāfiju un/vai MUGA skenēšanu, vai magnētiskās rezonanses izmeklējumu. Kontrole var palīdzēt apzināt pacientus, kuriem rodas sirds disfunkcija. Sirds izmeklējumi, kas veikti pirms terapijas sākšanas, terapijas laikā atkārtoti jāveic ik pēc 3 mēnešiem, bet pēc terapijas beigām – ik pēc 6 mēnešiem, līdz pagājuši 24 mēneši kopš pēdējās Herceptin ievadīšanas reizes. Pirms izlemt ārstēt ar Herceptin, rūpīgi jānovērtē risks un ieguvums.

Pamatojoties uz visu pieejamo datu populācijas farmakokinētikas analīzi, trastuzumabs var saglabāties asinsritē līdz 7 mēnešiem pēc Herceptin terapijas pārtraukšanas (skatīt 5.2. apakšpunktu). Pacientiem, kuri pēc Herceptin lietošanas pārtraukšanas saņem antraciklīnus, var būt paaugstināts sirdsdarbības traucējumu risks. Ja iespējams, ārstiem jāizvairās no antraciklīnu saturošas terapijas izmantošanas līdz 7 mēnešiem pēc Herceptin lietošanas pārtraukšanas. Ja tiek lietoti antraciklīni, rūpīgi jākontrolē pacienta sirdsdarbība.

Pacientiem, par kuriem pēc sākotnējā skrīninga ir radušās bažas par sirds un asinsvadu sistēmas traucējumiem, jāapsver formālas kardioloģiskas izmeklēšanas iespēja. Visiem pacientiem ārstēšanas laikā jākontrolē sirds funkcija (piemēram, ik pēc 12 nedēļām). Sirdsdarbības kontrole var palīdzēt apzināt pacientus, kuriem rodas sirds funkcijas traucējumi. Pacientiem, kuriem rodas asimptomātiski sirds funkcijas traucējumi, var būt lietderīga biežāka kontrole (piemēram, ik pēc 6–8 nedēļām). Ja pacientiem ir vērojama kreisā kambara funkcijas pastāvīga pavājināšanās, bet viņiem joprojām nav simptomu, ārstam jāapsver iespēja pārtraukt terapiju, ja nav novērots klīnisks ieguvums no Herceptin terapijas.

Prospektīvi pētījumi par Herceptin terapijas turpināšanas vai atsākšanas risku pacientiem, kuriem radušies sirdsdarbības traucējumi, nav veikti. Ja LVEF procentuāli samazinās par 10punktiem, salīdzinājumā ar sākotnējiem rādītājiem UN ir mazāka par 50 %, ārstēšana jāatliek un aptuveni 3 nedēļu laikā jāveic atkārtota LVEF novērtēšana. Ja LVEF nav uzlabojusies vai ir vēl samazinājusies, vai radusies simptomātiska SSM, nopietni jāapsver iespēja pārtraukt Herceptin lietošanu, ja vien ieguvums konkrētam pacientam neatsver risku. Visi šādi pacienti jānosūta uz izmeklēšanu pie kardiologa un jānovēro.

Ja Herceptin terapijas laikā rodas simptomātiska sirds mazspēja, tā jāārstē ar SSM ārstēšanai paredzētām standarta zālēm. Lielākai daļai pacientu, kuriem pivotālos klīniskos pētījumos radās SSM vai asimptomātiska sirds disfunkcija, uzlabojums tika panākts, lietojot SSM standarta terapiju ar angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru vai angiotensīna receptora blokatoru (ARB) un beta blokatoru. Lielākā daļa pacientu ar kardiāliem simptomiem un pierādījumiem par Herceptin lietošanas sniegto klīnisko ieguvumu terapiju turpināja bez papildu klīnisku kardiālu komplikāciju rašanās.

Metastātisks krūts vēzis

MKrV gadījumā nedrīkst vienlaicīgi kombinācijā lietot Herceptin un antraciklīnus.

Sirdsdarbības traucējumu risks saistībā ar Herceptin terapiju ir arī pacientiem ar MKrV, kuri antraciklīnus saņēmuši iepriekš, taču tas ir mazāks nekā Herceptin un antraciklīnu vienlaicīgas lietošanas gadījumā.

Agrīns krūts vēzis

Pacientiem ar AKrV sākotnēji veiktie kardioloģiskie izmeklējumi jāatkārto ik pēc 3 mēnešiem ārstēšanas laikā un ik pēc 6 mēnešiem pēc ārstēšanas pārtraukšanas, līdz pagājuši 24 mēneši kopš pēdējās Herceptin lietošanas reizes. Pacientiem, kuri saņem ķīmijterapiju ar antraciklīniem, ieteicama arī turpmāka uzraudzība, un izmeklējumi jāveic vienu reizi gadā līdz brīdim, kad pagājuši 5 gadi kopš pēdējās Herceptin lietošanas reizes, vai ilgāk, ja novērojama LVEF pastāvīga samazināšanās.

Pacienti, kuriem anamnēzē bija miokarda infarkts (MI), stenokardija, kuras dēļ nepieciešama medicīniska ārstēšana, SSM (NYHA II-IV pakāpe) anamnēzē vai izmeklēšanas brīdī, LVEF < 55 %,cita veida kardiomiopātija, aritmija, kuras dēļ nepieciešama medicīniska ārstēšana, klīniski nozīmīga sirds vārstuļa slimība, slikti kontrolēta hipertensija (pacienti, kuru hipertensija tika kontrolēta ar standarta medicīnisku ārstēšanu, varēja piedalīties klīniskos pētījumos) vai

hemodinamiski efektīvs izsvīdums perikardā, nevarēja piedalīties pivotālos pētījumos par Herceptin lietošanu adjuvantā vai neoadjuvantā AkrV terapijā, tādēļ šādiem pacientiem Herceptin lietošanu nevar ieteikt.

Adjuvanta terapija

Adjuvantas terapijas gadījumā nedrīkst vienlaicīgi kombinācijā lietot Herceptin un antraciklīnus.

Pacientiem ar AKrV gadījumos, kad (intravenozi ievadāmais) Herceptin bija ordinēts pēc ķīmijterapijas ar antraciklīnu saturošiem preparātiem, novēroto simptomātisko un asimptomātisko sirdsdarbības traucējumu sastopamība bija lielāka nekā tad, kad tika ordinētas docetaksela un karboplatīna shēmas bez antraciklīnu grupas līdzekļiem; turklāt gadījumos, kad (intravenozi ievadāmais) Herceptin bija ordinēts vienlaikus ar taksāniem, minētie traucējumi bija izteiktāki nekā tad, kad tas bija ordinēts pēc taksānu lietošanas. Neatkarīgi no izmantotās terapijas shēmas, lielākā daļa simptomātisko sirdsdarbības traucējumu radās pirmo 18 mēnešu laikā. Vienā no trim veiktajiem pivotālajiem pētījumiem, kas tika veikts ar vidējo novērojuma perioda ilgumu 5,5 gadi (BCIRG006), pacientiem, kuriem pēc ārstēšanas ar antraciklīniem Herceptin bija ordinēts vienlaikus ar taksānu, tika novērota nepārtraukta simptomātisku sirdsdarbības traucējumu vai LVEF samazināšanās gadījumu kopējās sastopamības palielināšanās (līdz pat 2,37 %), salīdzinot ar aptuveni 1 % divās kontroles grupās (antraciklīns kopā ar ciklofosfamīdu, kam sekoja taksāns un taksāns, karboplatīns un Herceptin).

Četros lielos adjuvantās terapijas pētījumos atklātie sirdsdarbības traucējumu riska faktori bija lielāks vecums (> 50 gadi), maza LVEF (<55 %) terapijas sākumā, pirms paklitaksela terapijas vai pēc tās sākšanas, LVEF samazināšanās par 10 – 15 punktiem, kā arī antihipertensīvu zāļu lietošana pirms terapijas vai tās laikā. Pacientiem, kuri lietoja Herceptin pēc adjuvantās ķīmijterapijas pabeigšanas, sirdsdarbības traucējumu risks bija saistīts ar lielāku pirms Herceptin lietošanas sākšanas lietotā antraciklīna kumulatīvo devu un ķermeņa masas indeksu (ĶMI) ) >25 kg/m2.

Neoadjuvanta-adjuvanta terapija

Pacientiem ar AkrV, kuriem ir piemērota neoadjuvanta-adjuvanta terapija, Herceptin kopā ar antraciklīniem jālieto tikai pacientiem, kuri iepriekš nav saņēmuši ķīmijterapiju, un tikai ar mazu devu antraciklīnu shēmām, t.i., maksimālo kumulatīvo devu doksorubicīnam 180 mg/m2 vai epirubicīnam 360 mg/m2 .

Ja pacienti neoadjuvantas terapijas ietvaros ir vienlaicīgi ārstēti ar antraciklīniem mazās devās un Herceptin, nekādu papildu citotoksisku ķīmijterapiju pēc operācijas nedrīkst nozīmēt. Citos gadījumos lēmums par papildu citotoksisku ķīmijterapiju jāpieņem, balstoties uz individuāliem faktoriem.

Šobrīd pieredze par vienlaicīgu trastuzumaba lietošanu ar mazu antraciklīnu devu shēmu aprobežojas ar diviem pētījumiem (MO16432 un BO22227).

Pivotālā pētījumā MO16432 Herceptin tika lietots vienlaikus ar neoadjuvantu ķīmijterapiju, kuru veidoja trīs doksorubicīna cikli (kumulatīvā deva 180 mg/m2). Simptomātisku sirdsdarbības traucējumu sastopamība Herceptin terapijas grupās bija 1,7 %.

Pivotālā pētījumā BO22227 Herceptin lietoja vienlaikus ar neoadjuvantu ķīmijterapiju, kas saturēja četrus epirubicīna ciklus (kopējā deva 300mg/m2); mediānais novērošanas ilgums 40 mēnešu, sastrēguma sirds mazspējas biežums Herceptin intravenozās zāļu formas lietotāju grupā bija 0,0% un Herceptin subkutānās zāļu formas lietotāju grupā – 0,7%.

Pacientiem ar mazāku ķermeņa masu (<59 kg, mazākās ķermeņa masas kvartīle) Herceptin subkutānās zāļu formas lietotāju grupā ievadītā fiksētā devas nebija saistīta ar palielinātu sirdsdarbības traucējumu rašanās vai nozīmīgas LVEF samazināšanas risku.

Klīniskā pieredze pacientiem vecumā pēc 65 gadiem ir ierobežota.

Ar ievadīšanu saistītās reakcijas

Zināms, ka pēc Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas lietošanas radušās ar ievadīšanu saistītās reakcijas (ISR). Lai mazinātu ISR risku, var veikt premedikāciju.

Lai arī Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas klīniskā pētījumā netika ziņots par nopietnām ISR, tai skaitā elpas trūkumu, hipotensiju, sēkšanu, bronhu spazmām, tahikardiju, samazinātu skābekļa piesātinājumu un respiratoru distresu, jāievēro piesardzība, jo šīs reakcijas saistītas ar intravenozi lietojamo zāļu formu. Sešas stundas pēc pirmās injekcijas un divas stundas pēc turpmākām injekcijām jānovēro, vai pacientiem nerodas ISR. Šādā gadījumā var lietot pretsāpju/pretdrudža līdzekli, piemēram, meperidīnu vai paracetamolu, vai antihistamīna līdzekli, piemēram, difenhidramīnu. Nopietnu reakciju gadījumā pret intravenozi lietojamo Herceptin veiksmīgi izmantota atbalsta terapija, piemēram, skābeklis, beta agonisti un kortikosteroīdi. Retos gadījumos šīs reakcijas bijušas saistītas ar klīnisko norisi, kas beigusies letāli. Palielināts letālas ISR risks var būt pacientiem, kuriem ir progresējoša vēža komplikāciju un blakusslimību izraisīts elpas trūkums miera stāvoklī. Tādēļ šo pacientu terapijā Herceptin izmantot nedrīkst (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Plaušu komplikācijas

Terapijas laikā ar Herceptin subkutāni lietojamo zāļu formu jāievēro piesardzība, jo pēc intravenozi ievadāmas zāļu formas lietošanas pēcreģistrācijas uzraudzības laikā ziņots par smagām plaušu reakcijām (skatīt 4.8. apakšpunktu). Šīs reakcijas dažkārt ir beigušās letāli, un tās var rasties kā ar infūziju saistītas reakcijas izpausmes vai to sākums var būt aizkavēts. Turklāt ziņots arī par intersticiālu plaušu slimību, tai skaitā infiltrātiem plaušās, akūtu respiratorā distresa sindromu, pneimoniju, pneimonītu, izsvīdumu pleirā, respiratoru distresu, akūtu plaušu tūsku un elpošanas mazspēju. Ar intersticiālu plaušu slimību saistītie riska faktori ir iepriekš saņemta vai vienlaicīga ārstēšana ar citiem pretvēža līdzekļiem, par kuriem zināms, ka tie rada risku, piemēram, taksāniem, gemcitabīnu, vinorelbīnu un staru terapiju. Pacientiem, kuriem progresējošas ļaundabīgas slimības un blakusslimību dēļ rodas elpas trūkums miera stāvoklī, var būt palielināts plaušu reakciju risks. Tādēļ šos pacientus nedrīkst ārstēt ar Herceptin (skatīt 4.3. apakšpunktu). Jāpievērš uzmanība, vai nerodas pneimonīts, īpaši pacientiem, kas tiek vienlaikus ārstēti ar taksāniem.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Oficiāli zāļu mijiedarbības pētījumi nav veikti. Klīniski nozīmīga mijiedarbība starp Herceptin un klīniskos pētījumos vienlaikus lietotām zālēm nav novērota.

Trastuzumaba ietekme uz citu pretvēža zāļu farmakokinētiku

BO15935 un M77004 pētījumu farmakokinētikas dati sievietēm ar HER2 pozitīvu MKrV liecināja, ka paklitaksela un doksorubicīna (un to nozīmīgāko metabolītu 6-α hidroksilpaklitaksela – POH – un doksorubicinola – DOL) kopējā iedarbība trastuzumaba klātbūtnē (attiecīgi 8 mg/kg vai 4 mg/kg i.v. piesātinošā deva, kurai seko i.v. attiecīgi 6 mg/kg vienu reizi trīs nedēļās vai 2 mg/kg vienu reizi nedēļā) nemainījās.

Tomēr trastuzumabs var palielināt viena doksorubicīna metabolīta (7-dezoksi-13 dihidro- doksorubicinona – D7D) kopējo iedarbību. D7D bioloģiskā darbība un šī metabolīta daudzuma palielināšanās klīniskā nozīme nebija skaidra.

JP16003 pētījuma – vienas Herceptin grupas pētījuma (4 mg/kg i.v. piesātinošā deva un 2 mg/kg i.v. nedēļā) – un docetaksela (60 mg/m2 i.v.) dati japāņu sievietēm ar HER2 pozitīvu MKrV liecināja, ka vienlaicīga Herceptin lietošana neietekmēja vienas docetaksela devas farmakokinētiku. JP19959 pētījums bija BO18255 (ToGA) apakšpētījums, kas veikts vīriešu un sieviešu kārtas japāņu pacientiem ar progresējošu kuņģa vēzi kapecitabīna un cisplatīna farmakokinētikas pētīšanai, lietojot tos gan kopā ar Herceptin, gan bez tā. Šī apakšpētījuma rezultāti liecina, ka bioloģiski aktīvo kapecitabīna metabolītu (piemēram, 5-FU) kopējo iedarbību vienlaicīga cisplatīna vai vienlaicīga cisplatīna plus Herceptin lietošana neietekmēja. Tomēr paša kapecitabīna koncentrācija bija lielāka un tā eliminācijas pusperiods bija garāks, kad to kombinēja ar Herceptin. Dati arī rāda, ka cisplatīna farmakokinētiku neietekmēja vienlaicīga kapecitabīna vai vienlaicīga kapecitabīna plus Herceptin lietošana.

Farmakokinētikas dati no pētījuma H4613g/GO01305, kurā piedalījās pacienti ar metastātisku vai lokāli progresējošu neoperējamu HER2 pozitīvu vēzi liecināja, ka trastuzumabs neietekmē karboplatīna FK.

Pretvēža zāļu ietekme uz trastuzumaba farmakokinētiku

Salīdzinot imitētu trastuzumaba koncentrāciju serumā pēc Herceptin monoterapijas (4 mg/kg piesātinošā deva/2 mg/kg vienu reizi nedēļā i.v.) un novēroto koncentrāciju serumā japāņu sievietēm ar HER2 pozitīvu MKrV (pētījums JP16003), vienlaikus lietota docetaksela FK ietekmes pazīmes uz trastuzumaba farmakokinētiku netika atklātas.

FK rezultātu salīdzinājums divos 2. fāzes pētījumos (BO15935 un M77004) un vienā 3. fāzes pētījumā (H0648g), kurā pacientus vienlaicīgi ārstēja ar Herceptin un paklitakselu, un divos 2. fāzes pētījumos, kuros Herceptin lietoja monoterapijā (W016229 un MO16982) sievietēm ar HER2 pozitīvu MKrV, rāda, ka individuālā un vidējā trastuzumaba koncentrācija serumā variēja gan pētījumos, gan atšķīrās starp pētījumiem, taču nebija skaidras vienlaikus lietotā paklitaksela ietekmes uz trastuzumaba farmakokinētiku. Salīdzinot trastuzumaba FK datus no pētījuma M77004, kurā sievietes ar HER2 pozitīvu MKV vienlaicīgi tika ārstētas ar Herceptin, paklitakselu un doksorubicīnu, ar trastuzumaba FK datiem no pētījumiem, kurā Herceptin lietoja monoterapijas veidā (H0649g) vai kombinācijā ar antraciklīnu un ciklofosfamīdu vai paklitakselu (pētījums H0648g), nekonstatēja doksorubicīna un paklitaksela ietekmi uz trastuzumaba farmakokinētiku..

Farmakokinētikas dati no pētījuma H4613g/GO01305 liecināja, ka karboplatīns neietekmē trastuzumaba FK.

Vienlaicīga anastrozola lietošana neietekmēja trastuzumaba farmakokinētiku.

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Sievietes reproduktīvā vecumā / Kontracepcija

Sievietēm reproduktīvā vecumā jāiesaka ārstēšanas laikā ar Herceptin un vēl 7 mēnešus pēc ārstēšanas pabeigšanas izmantot efektīvus kontracepcijas līdzekļus (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Grūtniecība

Reprodukcijas pētījumi tika veikti ar Cynomolgus sugas pērtiķiem, lietojot pat 25 reizes lielākas devas nekā Herceptin intravenozi lietotās zāļu formas nedēļas balstdeva cilvēkam 2 mg/kg , un tajos neatklāja auglības pavājināšanos vai kaitīgu ietekmi uz augli. Novēroja, ka trastuzumabs šķērso placentu agrīnā (20. – 50. grūtniecības dienā) un vēlīnā (120. – 150. grūtniecības dienā) augļa attīstības periodā. Nav zināms, vai Herceptin var ietekmēt reproduktīvo spēju. Tā kā dzīvnieku reprodukcijas pētījumu rezultāti nevar vienmēr paredzēt cilvēku atbildes reakciju, jāizvairās no Herceptin lietošanas grūtniecības laikā, ja vien gaidāmais terapijas ieguvums mātei neattaisno iespējamo risku auglim.

Pēcreģistrācijas uzraudzības laikā grūtniecēm, kas saņēmušas Herceptin, ziņots par augļa nieru augšanas un/vai funkciju traucējumu gadījumiem saistībā ar oligohidramniju, un dažkārt tie bijuši saistīti ar letālu plaušu hipoplāziju auglim. Sievietēm, kurām iestājusies grūtniecība, jāpaskaidro iespējamais kaitējums auglim. Ja grūtniece tiek ārstēta ar Herceptin vai ja pacientei iestājas grūtniecība Herceptin lietošanas laikā vai 7 mēnešu laikā pēc pēdējās Herceptin devas lietošanas, vēlama stingra multidisciplināras komandas uzraudzība.

Barošana ar krūti

Pētījumā ar Cynomolgus sugas pērtiķiem, kas zīdīja mazuļus, lietojot 25 reizes lielākas devas nekā Herceptin intravenozi lietotās zāļu formas nedēļas balstdeva cilvēkam 2 mg/kg, konstatēja, ka trastuzumabs izdalās mātes pienā. Trastuzumaba klātbūtne jaundzimušu pērtiķu serumā neizraisīja kaitīgu ietekmi uz to augšanu vai attīstību no dzimšanas līdz 1 mēneša vecumam. Nav zināms, vai cilvēkam trastuzumabs izdalās mātes pienā. Tā kā cilvēka IgG1 izdalās mātes pienā, un zāļu iespējamā kaitīgā ietekme uz zīdaini nav zināma, sievietes nedrīkst zīdīt bērnu Herceptin terapijas laikā un

7 mēnešus pēc pēdējās devas lietošanas.

Fertilitāte

Dati par fertilitāti nav pieejami.

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Herceptin neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Taču pacientiem, kuriem radušies ar ievadīšanu saistītie simptomi (skatīt 4.4. apakšpunktu), līdz simptomu izzušanai ieteicams izvairīties no transportlīdzekļa vadīšanas un mehānismu apkalpošanas.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Līdz šim nopietnākās un/vai biežāk ziņotās ar Herceptin (intravenozi un subkutāni lietojamās zāļu formas) lietošanu saistītās nevēlamās blakusparādības ir sirdsdarbības traucējumi, ar ievadīšanu saistītās reakcijas , hematotoksicitāte (īpaši neitropēnija), infekcijas un nevēlamas blakusparādības plaušās.

Herceptin subkutāni ievadītās zāļu formas lietošanas drošums (vērtēts 298 un 297 pacientiem, kuri tika ārstēti ar attiecīgi intravenozi un subkutāni lietojamo zāļu formu) pivotālā pētījumā AKrV gadījumā bija kopumā līdzīgs jau zināmajam intravenozi lietojamās zāļu formas lietošanas drošuma raksturojumam.

Smagas nevēlamas blakusparādības (definētas atbilstoši Nacionālā Vēža institūta vispārējiem blakusparādību terminu kritērijiem (NCI CTCAE ≥3. pakāpe) versija 3.0) bija līdzvērtīgi sadalītas

starp abām Herceptin zāļu formām (52,3 %, salīdzinot ar 53,5 % - attiecīgi intravenozi lietojamai zāļu formai un subkutāni lietojamai zāļu formai).

Par dažām nevēlamām blakusparādībām subkutāni lietojamās zāļu formas lietošanas gadījumā ziņoja biežāk:

būtiskas nevēlamas blakusparādības (vairumu no tām atklāja, jo pacients tika hospitalizēts vai paildzinājās hospitalizācija): 14,1 %, salīdzinot ar 21,5 % – lietojot attiecīgi intravenozi ievadāmo zāļu formu un subkutāni lietojamo zāļu formu. Būtisku nevēlamu blakusparādību biežuma atšķirību starp zāļu formām galvenokārt noteica infekcijas ar neitropēniju vai bez tās (4,4% salīdzinot ar 8,1%) un sirds funkcijas traucējumi (0,7% salīdzinot ar 1,7%);

pēcoperācijas brūces infekcijas (smagas un/ vai būtiskas) 1,7% salīdzinot ar 3,0% lietojot attiecīgi intravenozi ievadāmo zāļu formu un subkutāni lietojamo zāļu formu;

reakcijas saistībā ar ievadīšanu: 37,2 %, salīdzinot ar 47,8 % – ārstēšanas fāzē lietojot attiecīgi intravenozi ievadāmo zāļu formu un subkutāni lietojamo zāļu formu;

hipertensija: 4,7 %, salīdzinot ar 9,8 % – lietojot attiecīgi intravenozi ievadāmo zāļu formu un subkutāni lietojamo zāļu formu.

Intravenozi ievadītās zāļu formas nevēlamo blakusparādību saraksts tabulā

Šajā apakšpunktā izmantots šāds biežuma iedalījums: ļoti bieži ( 1/10), bieži ( 1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1 000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1 000), ļoti reti (<1/10 000), nav zināms (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem). Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.

1. tabulā norādītas nevēlamās blakusparādības, par kurām ziņots saistībā ar Herceptin intravenozi lietojamās zāļu formas monoterapiju vai lietošanu kombinācijā ar ķīmijterapiju pivotālos klīniskos pētījumos un pēcreģistrācijas apstākļos.

Norādītais nevēlamo blakusparādību biežums ir balstīts uz lielāko procentuālo biežumu, par kādu ziņots pivotālos pētījumos.

1. tabula. Nevēlamās blakusparādības, par kurām ziņots saistībā ar Herceptin intravenozi lietojamās zāļu formas monoterapiju vai lietošanu kombinācijā ar ķīmijterapiju pivotālos klīniskos pētījumos (n = 8386) un pēc reģistrācijas

Orgānu sistēmu

Nevēlamā blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Infekcijas un infestācijas

Infekcija

Ļoti bieži

 

Nazofaringīts

Ļoti bieži

 

Neitropēniska sepse

Bieži

 

Cistīts

Bieži

 

Jostas roze

Bieži

 

Gripa

Bieži

 

Sinusīts

Bieži

 

Ādas infekcija

Bieži

 

Rinīts

Bieži

 

Augšējo elpceļu infekcija

Bieži

 

Urīnceļu infekcija

Bieži

 

Roze

Bieži

 

Celulīts

Bieži

 

Faringīts

Bieži

 

Sepse

Retāk

Labdabīgi, ļaundabīgi un

Ļaundabīga audzēja progresēšana

Nav zināms

neprecizēti audzēji (ieskaitot

Jaunveidojuma progresēšana

Nav zināms

cistas un polipus)

 

 

Asins un limfātiskās

Febrilā neitropēnija

Ļoti bieži

sistēmas traucējumi

Anēmija

Ļoti bieži

 

Neitropēnija

Ļoti bieži

 

Samazināts leikocītu skaits/leikopēnija

Ļoti bieži

 

Trombocitopēnija

Ļoti bieži

 

Hipoprotrombinēmija

Nav zināms

 

Imūnā trombocitopēnija

Nav zināms

Imūnās sistēmas traucējumi

Paaugstināta jutība

Bieži

 

+Anafilaktiska reakcija

Nav zināms

 

+Anafilaktiskais šoks

Nav zināms

Vielmaiņas un uztures

Samazināta ķermeņa masa/novājēšana

Ļoti bieži

traucējumi

Anoreksija

Ļoti bieži

 

Hiperkaliēmija

Nav zināms

Psihiskie traucējumi

Bezmiegs

Ļoti bieži

 

Trauksme

Bieži

 

Depresija

Bieži

 

Patoloģiska domāšana

Bieži

Nervu sistēmas traucējumi

1Trīce

Ļoti bieži

 

Reibonis

Ļoti bieži

 

Galvassāpes

Ļoti bieži

 

Parestēzija

Ļoti bieži

 

Disgeizija

Ļoti bieži

 

Perifērā neiropātija

Bieži

 

Hipertonija

Bieži

 

Miegainība

Bieži

 

Ataksija

Bieži

 

Parēze

Reti

 

Smadzeņu tūska

Nav zināms

Orgānu sistēmu

Nevēlamā blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Acu bojājumi

Konjunktivīts

Ļoti bieži

 

Pastiprināta asarošana

Ļoti bieži

 

Sausas acis

Bieži

 

Papillas tūska

Nav zināms

 

Tīklenes asiņošana

Nav zināms

Ausu un labirinta bojājumi

Kurlums

Retāk

Sirds funkcijas traucējumi

1 Pazemināts asinsspiediens

Ļoti bieži

 

1 Paaugstināts asinsspiediens

Ļoti bieži

 

1 Neregulāra sirdsdarbība

Ļoti bieži

 

1Sirdsklauves

Ļoti bieži

 

1Sirds plandīšanās

Ļoti bieži

 

Samazināta sirds izsviedes frakcija*

Ļoti bieži

 

+Sirds mazspēja (sastrēguma)

Bieži

 

+1Supraventrikulāra tahiaritmija

Bieži

 

Kardiomiopātija

Bieži

 

Perikarda izsvīdums

Retāk

 

Kardiogēns šoks

Nav zināms

 

Perikardīts

Nav zināms

 

Bradikardija

Nav zināms

 

Galopa ritms

Nav zināms

Asinsvadu sistēmas

Karstuma viļņi

Ļoti bieži

traucējumi

+1 Hipotensija

Bieži

 

Vazodilatācija

Bieži

Elpošanas sistēmas

+1 Sēkšana

Ļoti bieži

traucējumi, krūšu kurvja un

+ Elpas trūkums

Ļoti bieži

videnes slimības

 

 

Klepus

Ļoti bieži

 

Deguna asiņošana

Ļoti bieži

 

Rinoreja

Ļoti bieži

 

+Pneimonija

Bieži

 

Astma

Bieži

 

Plaušu bojājumi

Bieži

 

+Izsvīdums pleirā

Bieži

 

Pneimonīts

Reti

 

+Plaušu fibroze

Nav zināms

 

+Respirators distress

Nav zināms

 

+Elpošanas nepietiekamība

Nav zināms

 

+ Plaušu infiltrāts

Nav zināms

 

+Akūta plaušu tūska

Nav zināms

 

+Akūts respiratorā distresa sindroms

Nav zināms

 

+ Bronhu spazmas

Nav zināms

 

+Hipoksija

Nav zināms

 

+ Samazināts skābekļa piesātinājums

Nav zināms

 

Balsenes tūska

Nav zināms

 

Ortopnoja

Nav zināms

 

Plaušu tūska

Nav zināms

 

Intersticiāla plaušu slimība

Nav zināms

Orgānu sistēmu

Nevēlamā blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Kuņģa-zarnu trakta

Caureja

Ļoti bieži

traucējumi

Vemšana

Ļoti bieži

 

Slikta dūša

Ļoti bieži

 

1 Lūpu pietūkums

Ļoti bieži

 

Sāpes vēderā

Ļoti bieži

 

Dispepsija

Ļoti bieži

 

Aizcietējums

Ļoti bieži

 

Stomatīts

Ļoti bieži

 

Pankreatīts

Bieži

 

Hemoroīdi

Bieži

 

Sausa mute

Bieži

Aknu un/vai žults izvades

Hepatocelulārs bojājums

Bieži

sistēmas traucējumi

Hepatīts

Bieži

 

Aknu jutīgums

Bieži

 

Dzelte

Reti

 

Aknu mazspēja

Nav zināms

Ādas un zemādas audu

Eritēma

Ļoti bieži

bojājumi

Izsitumi

Ļoti bieži

 

1 Sejas pietūkšana

Ļoti bieži

 

Alopēcija

Ļoti bieži

 

Nagu bojājumi

Ļoti bieži

 

Plaukstu-pēdu eritrodizestēzijas sindroms

Ļoti bieži

 

Pinnes

Bieži

 

Sausa āda

Bieži

 

Ekhimoze

Bieži

 

Hiperhidroze

Bieži

 

Makulopapulozi izsitumi

Bieži

 

Nieze

Bieži

 

Onihoklāze

Bieži

 

Dermatīts

Bieži

 

Nātrene

Retāk

 

Angioedēma

Nav zināms

Skeleta-muskuļu un

Artralģija

Ļoti bieži

saistaudu sistēmas bojājumi

1Muskuļu stīvums

Ļoti bieži

 

Mialģija

Ļoti bieži

 

Artrīts

Bieži

 

Muguras sāpes

Bieži

 

Kaulu sāpes

Bieži

 

Muskuļu spazmas

Bieži

 

Kakla sāpes

Bieži

 

Sāpes ekstremitātēs

Bieži

Nieru un urīnizvades

Nieru darbības traucējumi

Bieži

sistēmas traucējumi

 

 

Membranozs glomerulonefrīts

Nav zināms

 

Glomerulonefropātija

Nav zināms

 

Nieru mazspēja

Nav zināms

Traucējumi grūtniecības,

Oligohidramnijs

Nav zināms

pēcdzemdību un perinatālajā

 

 

Nieru hipoplāzija

Nav zināms

periodā

 

 

Plaušu hipoplāzija

Nav zināms

 

Reproduktīvās sistēmas

Krūšu iekaisums/mastīts

Bieži

traucējumi un krūts slimības

 

 

Orgānu sistēmu

Nevēlamā blakusparādība

Biežums

klasifikācija

 

 

Vispārēji traucējumi un

Astēnija

Ļoti bieži

reakcijas ievadīšanas vietā

Sāpes krūtīs

Ļoti bieži

 

Drebuļi

Ļoti bieži

 

Nogurums

Ļoti bieži

 

Gripai līdzīgi simptomi

Ļoti bieži

 

Ar infūziju saistīta reakcija

Ļoti bieži

 

Sāpes

Ļoti bieži

 

Drudzis

Ļoti bieži

 

Gļotādas iekaisums

Ļoti bieži

 

Perifēra tūska

Ļoti bieži

 

Savārgums

Bieži

 

Tūska

Bieži

Traumas, saindēšanās un ar

Sasitums

Bieži

manipulācijām saistītas

 

 

komplikācijas

 

 

+ Norādītas nevēlamās blakusparādības, par ko ziņots saistībā ar letālu iznākumu.

1 Norādītas nevēlamās blakusparādības, par ko ziņots galvenokārt saistībā ar reakcijām pret ievadīšanu. Šīm nevēlamām blakusparādībām specifiskais daudzums procentos nav pieejams.

* Novērota kombinētas terapijas laikā pēc antraciklīnu lietošanas un lietojot kombinācijā ar taksāniem.

Atsevišķu nevēlamo blakusparādību raksturojums

Sirdsdarbības traucējumi

Sastrēguma sirds mazspēja (NYHA II-IV pakāpe) ir bieži sastopama Herceptin nevēlama blakusparādība. Tā bijusi saistīta ar letālu iznākumu. Pacientiem, kuri lietojuši Herceptin, novērotas sirdsdarbības traucējumu izpausmes un simptomi, piemēram, elpas trūkums, ortopnoja, pastiprināts klepus, plaušu tūska, S3 galopa ritms un samazināta sirds kambaru izsviedes frakcija (skatīt

4.4. apakšpunktu).

Trīs pivotālos klīniskos pētījumos par adjuvantu trastuzumaba lietošanu kombinācijā ar ķīmijterapiju 3./4. smaguma pakāpes sirdsdarbības traucējumu (īpaši simptomātiskas sastrēguma sirds mazspējas) gadījumu sastopamība bija līdzīga tai, kāda novērota pacientiem, kuri saņēma tikai ķīmijterapiju (t.i., nesaņēma Herceptin) un pacientiem, kuriem Herceptin bija lietots pēc taksāna (0,3–0,4 %).

Pacientiem, kuri Herceptin saņēma vienlaikus ar taksānu, šī sastopamība bija vislielākā (2,0 %). Pieredze par vienlaicīgu Herceptin lietošanu ar mazu antraciklīna devu shēmu neoadjuvantas terapijas ietvaros ir ierobežota (skatīt 4.4. apakšpunktā).

Ja Herceptin ievadīja pēc adjuvantas ķīmijterapijas pabeigšanas, III–IV pakāpes sirds mazspēju pēc NYHA klasifikācijas novēroja 0,6 % pacientu viena gada grupā pēc vidēji 12 mēnešu novērošanas. Pētījumā BO16348 pēc vidēji 8 gadu novērošanas smagas SSM (III vai IV pakāpe pēc NYHA klasifikācijas) sastopamība Herceptin 1 gada terapijas grupā bija 0,8 %, un vieglas simptomātiskas un asimptomātiskas kreisā kambara disfunkcijas rādītājs bija 4,6 %.

Smaga SSM (ko definēja kā vismaz divas secīgi iegūtas LVEF vērtības ≥50 % pēc gadījuma) bija atgriezeniska 71,4 % ar Herceptin ārstēto pacientu. Viegla simptomātiska vai asimptomātiska kreisā kambara disfunkcija bija atgriezeniska 79,5 % pacientu. Aptuveni 17 % ar sirdsdarbības traucējumiem saistīto gadījumu konstatēja pēc Herceptin terapijas beigām.

Pivotālajos metastātiskas slimības pētījumos par intravenozi lietotu Herceptin sirdsdarbības traucējuma sastopamība variēja no 9 % līdz 12 %, lietojot to kombinācijā ar paklitakselu, salīdzinājumā ar 1 % līdz 4 %, kad paklitaksels tika lietots viens pats. Monoterapijā šis biežums bija 6 % līdz 9 %. Lielākais sirds disfunkcijas biežums tika novērots starp pacientiem, kuri Herceptin lietoja vienlaikus ar antraciklīnu/ ciklofosfamīdu (27 %), un tas bija būtiski lielāks, nekā lietojot tikai antraciklīnu/ ciklofosfamīdu (7 % – 10 %). Sekojošā pētījumā ar prospektīvu sirds funkcijas

monitoringu, simptomātiskas SSM sastopamība pacientiem, kuri lietoja Herceptin un docetakselu, bija 2,2 %, salīdzinājumā ar 0 % pacientiem, kuri lietoja tikai docetakselu. Vairumam pacientu (79 %), kuriem šajos pētījumos radās sirds disfunkcija, stāvoklis uzlabojās pēc standarta terapijas saņemšanas SSM ārstēšanai.

Ar ievadīšanu saistītās reakcijas/paaugstinātas jutības reakcijas

Herceptin klīniskajos pētījumos novērotas ar zāļu ievadīšanu saistītās reakcijas (ISR)/paaugstinātas jutības reakcijas, piemēram, drebuļi un/vai drudzis, elpas trūkums, hipotensija, sēkšana, bronhu spazmas, tahikardija, samazināts skābekļa piesātinājums, respirators distress, izsitumi, slikta dūša, vemšana un galvassāpes (skatīt 4.4. apakšpunktu). Visu smaguma pakāpju ISR biežums dažādos pētījumos atšķīrās atkarībā no lietošanas indikācijas, datu iegūšanas metodikas un trastuzumaba lietošanas vienlaikus ar ķīmijterapiju vai monoterapijā.

Atsevišķos gadījumos novērotas anafilaktoīdas reakcijas.

Hematotoksicitāte

Ļoti bieži radās febrilā neitropēnija, leikopēnija, anēmija, trombocitopēnija un neitropēnija. Hipoprotrombinēmijas biežums nav zināms. Neitropēnijas risks var būt nedaudz lielāks, ja trastuzumabs tiek lietots kopā ar docetakselu pēc ārstēšanas ar antraciklīniem.

Plaušu reakcijas

Herceptin lietošanas laikā rodas smagas plaušu blakusparādības, un tās ir bijušas saistītas ar letālu iznākumu. Tās ir, bet ne tikai, infiltrāts plaušās, akūts respiratorā distresa sindroms, pneimonija, pneimonīts, izsvīdums pleiras telpā, respirators distress, akūta plaušu tūska un elpošanas nepietiekamība (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Atsevišķu nevēlamu blakusparādību apraksts subkutāni ievadāmās zāļu formas lietošanas gadījumā

Ar ievadīšanu saistītas reakcijas (ISR)

Pivotālā pētījumā ISR biežums bija 37,2 %, lietojot Herceptin intravenozi ievadāmo zāļu formu, un 47,8 %, lietojot Herceptin subkutāni ievadāmo zāļu formu; par smagiem (3.) pakāpes traucējumiem ārstēšanas fāzē ziņoja attiecīgi 2,0 % un 1,7 % pacientu; smagus 4. vai 5. pakāpes traucējumus nenovēroja. Visas smagās ISR, lietojot Herceptin subkutāni ievadāmo zāļu formu, radās vienlaicīgas ķīmijterapijas lietošanas laikā. Biežākā smagā blakusparādība bija paaugstināta jutība pret zālēm.

Sistēmiskas reakcijas bija paaugstināta jutība, hipotensija, tahikardija, klepus un dispnoja. Vietējas reakcijas bija eritēma, nieze, tūska, izsitumi un sāpes injekcijas vietā.

Infekcijas

Smagu infekciju (NCI CTCAE ≥3. pakāpe) sastopamība bija 5,0 %, salīdzinot ar 7,1 % attiecīgi Herceptin intravenozi ievadāmās zāļu formas un Herceptin subkutāni ievadāmās zāļu formas lietošanas gadījumā.

Smagu infekciju nevēlamu blakusparādību (pārsvarā tās atklāja, jo pacients tika hospitalizēts vai paildzinājās hospitalizācija) sastopamība bija 4,4 % Herceptin intravenozi ievadāmo zāļu formas lietotāju grupā un 8,1 % Herceptin subkutāni ievadāmās zāļu formas lietotāju grupā. Atšķirības starp zāļu formām novēroja galvenokārt adjuvantās terapijas fāzē (monoterapija), un tās pārsvarā bija pēcoperācijas brūces infekcijas, bet bija arī dažādas citas infekcijas, piemēram, elpceļu infekcijas, akūts pielonefrīts un sepse. Visi traucējumi izzuda bez sekām (13 dienās Herceptin intravenozās terapijas grupā un 17 dienās Herceptin subkutānās terapijas grupā).

Hipertensija

Pivotālā pētījumā BO22227 bija vairāk nekā divreiz vairāk pacientu, kuri ziņoja par visu pakāpju hipertensiju, lietojot Herceptin subkutāni ievadāmo zāļu formu (4,7 %, salīdzinot ar 9,8 %, lietojot attiecīgi intravenozi un subkutāni ievadāmo zāļu formu), ar lielāku to pacientu daļu, kuriem bija smagi traucējumi (NCI CTCAE ≥3. pakāpe) <1 % pret 2.0 %, lietojot attiecīgi intravenozi un subkutāni ievadāmo zāļu formu. Visiem, izņemot vienu pacientu, kuri bija ziņojuši par smagu hipertensiju, anamnēzē bija hipertensija jau pirms iekļaušanas pētījumā. Daži no smagajiem traucējumiem radās injekcijas dienā.

Imunogenitāte

Neoadjuvantas-adjuvantas EBC terapijas laikā 8,1 % (24/296) pacientiem, kas saņēma intravenozi lietojamo Herceptin, un 14,6 % pacientiem (44/295) , kas saņēma subkutāni lietojamo Herceptin, izveidojās antivielas pret trastuzumabu (neatkarīgi no antivielu klātbūtnes sākotnēji). Pēc sākotnējā izmeklējuma ņemtajos paraugos neitralizējošas antivielas pret trastuzumabu atklāja 2 no 24 ar Herceptin intravenozo zāļu formu un 4 no 44 ar Herceptin subkutāno zāļu formu flakonos ārstētajiem pacientiem. 20,0% pacientu, kas lietoja Herceptin subkutāni lietojamo zāļu formu, radās antivielas pret hialuronidāzi (rHuPH20).

Šo antivielu klīniskā nozīme nav zināma, tomēr šīm antivielām nebija nevēlamas ietekmes uz intravenozi lietojamā Herceptin un Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas farmakokinētiku, efektivitāti (kas noteikta pēc pierādītas patoloģijas pilnīgas atbildes reakcijas [pathological Complete Response - pCR]) un drošumu, kas noteikts pēc reakciju, kas saistīts ar zāļu ievadīšanu (ISR), rašanās.

Riska mazināšanas pasākumi, kas atbilst ES Riska pārvaldības plānam, detalizēti norādīti 4.4. apakšpunktā.

Pāreja no ārstēšanas ar intravenozo Herceptin zāļu formu uz subkutāno Herceptin zāļu formu un otrādi

Pētījumā MO22982 tika pētīta pāreja no intravenozās Herceptin zāļu formas uz subkutāno Herceptin zāļu formu, un primārais mērķis bija novērtēt pacientu izvēli par labu intravenozam vai subkutānam trastuzumaba ievadīšanas veidam. Šajā pētījumā tika pētītas 2 grupas (vienā izmantoja subkutāno zāļu formu flakonā, bet otrā — subkutāno zāļu formu ievadīšanas sistēmā), izmantojot krustenisku 2 grupu dizainu 488 pacientiem, kuri tika randomizēti, lai saņemtu vienu no divām dažādām Herceptin terapijas secībām vienu reizi trīs nedēļās (i.v. [1.-4. cikls]→ s.c. [5.-8. cikls] vai s.c. [1.-4. cikls]→ i.v. [5.-8. cikls]). Pacienti vai nu nebija iepriekš saņēmuši Herceptin i.v. terapiju (20,3%), vai arī bija iepriekš saņēmuši Herceptin i.v. (79,7%). Saistībā ar i.v.→s.c. secību (apvienojot subkutānās zāļu formas flakonā un subkutānās zāļu formas ievadīšanas sistēmā grupas) aprakstītie visu smaguma pakāpju nevēlamu blakusparādību rādītāji pirms pārejas (1.–4. ciklā) un pēc pārejas (5.–8. ciklā) bija attiecīgi 53,8%, salīdzinot ar 56,4%. Saistībā ar s.c.→i.v. secību (apvienojot subkutānās zāļu formas flakonā un subkutānās zāļu formas ievadīšanas sistēmā grupas) aprakstītie visu smaguma pakāpju nevēlamu blakusparādību rādītāji pirms un pēc pārejas bija attiecīgi 65,4%, salīdzinot ar 48,7%. Būtisku blakusparādību, 3. pakāpes blakusparādību un ārstēšanas pārtraukšanas rādītājs blakusparādību dēļ pirms pārejas (1. -4. cikls) bija neliels (<5%) un līdzīgs rādītājam pēc pārejas (5.- 8. cikls). Netika ziņots par 4. vai 5. pakāpes blakusparādībām.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Template_or_form/2013/03/WC500139752

.docminēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9. Pārdozēšana

Vienreizējas Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas devas līdz 960 mg ievadītas bez ziņotas nevēlamas iedarbības rašanās.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: pretaudzēju līdzekļi, monoklonālās antivielas ATĶ kods L01XC03

Herceptin subkutāni lietojamā zāļu forma satur rekombinantu cilvēka hialuronidāzi (rHuPH20 - recombinant human hyaluronidase) – enzīmu, ko lieto, lai uzlabotu vienlaikus subkutāni lietoto zāļu dispersiju un uzsūkšanos.

Trastuzumabs ir rekombinanta humanizēta IgG1 monoklonāla antiviela pret cilvēka epidermālā augšanas faktora receptoru 2 (HER2). Pārmērīga HER2 ekspresija novērota 20 – 30 % primāru krūts vēžu. Pētījumi liecina, ka pacientiem, kuru krūts vēzim ir pārmērīga HER2 ekspresija, saīsinās dzīvildze bez slimības izpausmēm, salīdzinot ar pacientiem, kuru audzējiem nav pārmērīgas HER2 ekspresijas. Receptora ekstracelulārā daļa (ECD, p105) var nokļūt asinsritē, un to var noteikt seruma paraugos.

Darbības mehānisms

Trastuzumabs ar izteiktu afinitāti un specifiskumu saistās pie IV apakšdomēna, HER2 ekstracelulārā domēna jukstamembrānas apvidus. Trastuzumabs, saistoties pie HER2, nomāc no ligandiem neatkarīgu HER2 signālu pārvadi un novērš šī ekstracelulārā domēna proteolītisku šķelšanos, kas ir HER2 aktivācijas mehānisms. Tādējādi gan in vitro raudzēs, gan pētījumos ar dzīvniekiem pierādīts, ka trastuzumabs nomāc to cilvēka audzēju šūnu proliferāciju, kam ir pārmērīga HER2 ekspresija. Turklāt trastuzumabs ir spēcīgs antivielu atkarīgās šūnu mediētās citotoksicitātes (AAŠC) mediators. In vitro pierādīts, ka trastuzumaba mediēta AAŠC veiksmīgāk izpaužas pret vēža šūnām ar pārmērīgu HER2 ekspresiju, salīdzinot ar vēža šūnām, kam nav pārmērīgas HER2 ekspresijas.

HER2 pārmērīgas ekspresijas vai HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās noteikšana

HER2 pārmērīgas ekspresijas un HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās noteikšana krūts vēža gadījumā

Herceptin drīkst lietot tikai tiem pacientiem, kuriem ir audzēji ar pārmērīgu HER2 ekspresiju vai palielinātu HER2 gēna kopiju skaitu, kas noteikta ar precīzu un apstiprinātu pārbaudi. HER2 pārmērīga ekspresija jānosaka, lietojot fiksētu audzēju bloku imūnhistoķīmiskus (IHĶ) izmeklējumus (skatīt 4.4. apakšpunktu). HER2 gēna kopiju skaita palielināšanās jānosaka, lietojot fluorescences in situ hibridizācijas (FISH) vai hromogēniskās in situ hibridizācijas (CISH) metodi, vai fiksētu audzēju bloku izmeklējumus. Pacienti ir piemēroti ārstēšanai ar Herceptin, ja viņiem ir pārmērīga HER2 ekspresija, kas imūnhistoķīmiski novērtēta ar 3+ pakāpi, vai pozitīvs FISH vai CISH rezultāts.

Lai iegūtu precīzus un izmantojamus rezultātus, izmeklēšana jāveic specializētās laboratorijās, kas var nodrošināt ticamību izmeklēšanas procedūrām.

IHĶ krāsoto preparātu vērtēšanas sistēma ir aprakstīta 2. tabulā.

2.tabula. IHĶ krāsoto preparātu ieteicamā vērtēšanas sistēma

Rezultāts

Preparāta krāsojums

HER2 pārmērīgas ekspresijas

 

 

novērtējums

Iekrāsošanos nenovēro vai membrānu iekrāsošanos

Negatīva

 

konstatē < 10 % audzēja šūnu

 

1+

Vāju/ tikko manāmu membrānu iekrāsošanos konstatē

Negatīva

 

> 10 % audzēja šūnu. Iekrāsota tikai daļa šūnas

 

 

membrānas

 

2+

Vāji vai mēreni pilnībā iekrāsotu membrānu konstatē

Apšaubāma

 

> 10 % audzēja šūnu

 

3+

Stipri pilnībā iekrāsotu membrānu konstatē > 10 %

Pozitīva

 

audzēja šūnu

 

Parasti FISH rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja HER2 gēna kopiju skaita uz audzēja šūnu un 17. hromosomas kopiju skaita proporcija ir lielāka vai vienāda ar 2 vai ja ir vairāk nekā četras HER2 gēna kopijas uz audzēja šūnu, ja kontrolei netiek izmantota 17. hromosoma.

Parasti CISH rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja vairāk nekā 50 % audzēja šūnu ir vairāk nekā piecas HER2 gēna kopijas uz kodolu.

Izsmeļošu informāciju par izmeklējumu veikšanu un rezultātu interpretēšanu, lūdzu, meklējiet sertificētu FISH un CISH testu lietošanas instrukcijās. Var izmantot arī oficiālos ieteikumus par HER2 testēšanu.

Izmantojot jebkuru citu metodi HER2 proteīna vai gēna ekspresijas novērtēšanai, analīzes jāveic tikai tajās laboratorijās, kas nodrošina sertificētu metožu atbilstošu un prasmīgu lietošanu. Šīm metodēm jābūt pietiekami precīzām un pareizām, lai pierādītu HER2 pārmērīgu ekspresiju un atšķirtu mērenu (atbilst 2+) un stipru (atbilst 3+) HER2 pārmērīgu ekspresiju.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Metastātisks krūts vēzis

Intravenozi lietojamā zāļu forma

Klīniskos pētījumos Herceptin tika lietots monoterapijas veidā pacientiem ar MKrV, kuru audzēja šūnām konstatēja pārmērīgu HER2 ekspresiju un kuru metastātiskā slimība tika neveiksmīgi ārstēta ar vienu vai vairākiem ķīmijterapijas kursiem (Herceptin monoterapija).

Herceptin tika lietots arī kombinācijā ar paklitakselu vai docetakselu, lai ārstētu pacientus, kuri metastātiska audzēja ārstēšanai nebija saņēmuši ķīmijterapiju. Pacientus, kuri iepriekš bija saņēmuši antraciklīnu saturošu adjuvantu ķīmijterapiju, ārstēja ar paklitakselu (175 mg/m2 ievadīja 3 stundu ilgas infūzijas veidā) kopā ar Herceptin vai bez tā. Pivotālā pētījumā ar docetakselu (100 mg/m2

1 stundu ilgas infūzijas veidā) kopā ar Herceptin vai bez tā 60 % pacientu iepriekš bija saņēmuši antraciklīnu saturošu adjuvantu ķīmijterapiju. Pacientus ar Herceptin ārstēja, kamēr slimība nesāka progresēt.

Herceptin efektivitāte kombinācijā ar paklitakselu pacientiem, kuri iepriekš nesaņēma adjuvantu antraciklīna terapiju, nav pētīta. Herceptin un docetaksela terapija pacientiem bija efektīva neatkarīgi no iepriekšējas adjuvantas antraciklīnu terapijas saņemšanas.

Lai noteiktu pacientu piemērotību, pivotālos Herceptin monoterapijas un Herceptin un paklitaksela kombinētas terapijas klīniskos pētījumos HER2 pārmērīgas ekspresijas noteikšanai izmantoja imūnhistoķīmiskas krāsošanas metodi krūts vēža fiksētā materiālā, lietojot peles monoklonālās

antivielas CB11 un 4D5. Audi tika fiksēti ar formalīnu vai Buēna (Bouin) fiksācijas šķīdumu. Šo klīnisko pētījumu izmeklēšanas daļu veica centrālā laboratorijā, izmantojot 0 līdz 3+ novērtēšanas skalu. Pacienti, kuriem krāsošanas rezultāts bija 2+ vai 3+, tika iekļauti pētījumā, bet tie, kuriem krāsošanas rezultāts bija 0 vai 1+, tika izslēgti no pētījuma. Vairāk nekā 70 % pētījumā iekļauto pacientu noteica 3+ pārmērīgu ekspresiju. Dati rāda, ka labvēlīgā iedarbība bija izteiktāka pacientiem, kuriem ir augstāks HER2 pārmērīgas ekspresijas līmenis (3+).

Galvenā metode, ko izmantoja HER2 esamības noteikšanai pivotālā docetaksela pētījumā kombinācijā ar Herceptin vai bez tā, bija imūnhistoķīmija (IHĶ). Mazāko pacientu daļu pārbaudīja, izmantojot in situ fluorescences hibridizāciju (ISFH). 87 % šai pētījumā iekļauto pacientu bija IHĶ3+ pozitīva slimība, un 95 % iekļauto pacientu bija IHĶ3+ un/vai ISFH pozitīva slimība.

Lietošana vienu reizi nedēļā metastātiska krūts vēža gadījumā

3. tabulā apkopoti monoterapijas un kombinētas terapijas pētījumos iegūtie efektivitātes rezultāti.

3. tabula. Monoterapijas un kombinētās terapijas pētījumu efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

Monoterapija

 

Kombinēta terapija

 

 

Herceptin1

 

Herceptin +

Paklitaksels2

Herceptin +

Docetaksels3

 

 

 

paklitaksels2

 

docetaksels3

 

 

N = 172

 

N = 68

N = 77

N = 92

N = 94

Atbildes reakcija

18 %

 

49 %

17 %

61 %

34 %

(95 % TI)

(13 – 25 )

 

(36 – 61)

(9 – 27)

(50 – 71)

(25 – 45)

 

 

 

 

 

 

 

Vidējais atbildes

9,1

 

8,3

4,6

11,7

5,7

reakcijas ilgums

(5,6 – 10,3)

 

(7,3 – 8,8)

(3,7 – 7,4)

(9,3 – 15,0)

(4,6-7,6)

(mēnešos) (95 %

 

 

 

 

 

 

TI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vidējais LLP

3,2

 

7,1

3,0

11,7

6,1

(mēnešos) (95 %

(2,6 – 3,5)

 

(6,2 – 12,0)

(2,0 – 4,4)

(9,2-13,5)

(5,4-7,2)

TI)

 

 

 

 

 

 

Vidējā dzīvildze

16,4

 

24,8

17,9

31,2

22,74

(mēnešos) (95 %

(12,3-ne)

 

(18,6 – 33,7)

(11,2 – 23,8)

(27,3-40,8)

(19,1-30,8)

TI)

 

 

 

 

 

 

LLP = laiks līdz slimības progresēšanai; “ne” norāda, ka to nevar novērtēt vai tas vēl nav sasniegts.

1.Pētījums H0649g: IHĶ3+ pacientu apakšgrupa.

2.Pētījums H0648g: IHĶ3+ pacientu apakšgrupa.

3.Pētījums M77001: pilna analīzes kopa (pēc nepieciešamā ārstēto pacientu skaita), 24 mēnešu rezultāti.

Kombinēta ārstēšana ar Herceptin un anastrozolu

Herceptin pētīts kombinācijā ar anastrozolu pirmās izvēles ārstēšanai metastātiska krūts vēža gadījumā ar HER2 pārmērīgu ekspresiju, hormonreceptoru (t.i., estrogēna receptoru (ER) un/vai progesterona receptoru (PR)) pozitīvām pacientēm pēc menopauzes. Dzīvildze bez slimības progresēšanas divkāršojās Herceptin un anastrozola grupā, salīdzinot ar anastrozolu (4,8 mēneši, salīdzinot ar

2,4 mēnešiem). Citi uzlabošanās raksturlielumi, kas novēroti pēc kombinācijas lietošanas, bija vispārēja atbildes reakcija (16,5 %, salīdzinot ar 6,7 %); klīniskas uzlabošanās biežums (42,7 %, salīdzinot ar 27,9 %); laiks līdz progresēšanai (4,8 mēneši, salīdzinot ar 2,4 mēnešiem). Atbildes reakcijas laika un atbildes reakcijas ilguma ziņā grupas neatšķīrās. Vidējā kopējā dzīvildze pagarinājās līdz 4,6 mēnešiem pacientiem kombinētas lietošanas grupā. Atšķirība nebija statistiski nozīmīga, lai gan vairāk nekā puse pacienšu, kas bija tikai anastrozola lietošanas grupā, pārgāja uz Herceptin lietošanas shēmu pēc slimības progresēšanas.

Lietošana vienu reizi trīs nedēļās metastātiska krūts vēža gadījumā

4. tabulā apkopoti nesalīdzinošos monoterapijas un kombinētas terapijas pētījumos iegūtie efektivitātes rezultāti.

4. tabula. Nesalīdzinošu monoterapijas un kombinētās terapijas pētījumu efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

Monoterapija

Kombinēta terapija

 

 

 

 

 

 

Herceptin1

Herceptin2

Herceptin +

Herceptin +

 

 

 

paklitaksels3

docetaksels4

 

N=105

N=72

N=32

N=110

Atbildes reakcija

24 %

27 %

59 %

73 %

(95 % TI)

(15 - 35)

(14 - 43)

(41-76)

(63-81)

 

 

 

 

 

Vidējais atbildes

10,1

7,9

10,5

13,4

reakcijas ilgums

(2,8-35,6)

(2,1-18,8)

(1,8-21)

(2,1-55,1)

(mēnešos) (95 %

 

 

 

 

TI)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Vidējais LLP

3,4

7,7

12,2

13,6

(mēnešos) (95 %

(2,8-4,1)

(4,2-8,3)

(6,2-ne)

(11-16)

TI)

 

 

 

 

Vidējā dzīvildze

ne

ne

ne

47,3

(mēnešos) (95 %

 

 

 

(32-ne)

TI)

 

 

 

 

LLP = laiks līdz slimības progresēšanai; “ne” norāda, ka to nevar novērtēt vai tas vēl nav sasniegts.

1.Pētījums WO16229: piesātinošā deva 8 mg/kg, pēc tam lietojot 6 mg/kg vienu reizi 3 nedēļās.

2.Pētījums MO16982: piesātinošā deva 6 mg/kg vienu reizi nedēļā x 3; pēc tam lietojot 6 mg/kg vienu reizi 3 nedēļās.

3.Pētījums BO15935.

4.Pētījums MO16419.

Progresēšanas vietas

Ar Herceptin un paklitaksela kombināciju ārstētiem pacientiem progresēšanas biežums aknās bija nozīmīgi mazāks, nekā lietojot tikai paklitakselu (21,8 %, salīdzinot ar 45,7 %; p=0,004). Vairāk ar Herceptin un paklitakselu ārstēto pacientu slimība progresēja centrālajā nervu sistēmā nekā tiem, kuri tika ārstēti tikai ar paklitakselu (12,6 %, salīdzinot ar 6,5 %; p=0,377).

Agrīns krūts vēzis (adjuvantā terapija)

Intravenozi lietojamā zāļu forma

Saskaņā ar definīciju agrīns krūts vēzis ir nemetastazējoša primāri invazīva krūts karcinoma. Adjuvantai terapijai Herceptin tika pētīts četru plašu daudzcentru, randomizētu pētījumu laikā:

-pētījums BO16348 tika veidots, lai salīdzinātu Herceptin terapiju vienu un divus gadus ik pēc trīs nedēļām un novērošanu pacientiem ar HER2 pozitīvu agrīnu krūts vēzi pēc operācijas, ķīmijterapijas un staru terapijas (ja piemērojama). Turklāt tika salīdzināta divus gadus ilga ārstēšana ar Herceptin un vienu gadu ilga ārstēšana ar Herceptin. Pacientiem, kam tika lietots Herceptin, tika dota piesātinājuma sākumdeva pa 8 mg/kg, pēc tam ik pēc trīs nedēļām pa

6 mg/kg vienu vai divus gadus;

-pētījumi NSABP B-31 un NCCTG N9831, kuru rezultāti tika kopīgi analizēti, bija veidoti tā, lai vērtētu Herceptin un paklitaksela kombinācijas klīnisko lietderību pēc ķīmijterapijas ar AC; turklāt pētījumā NCCTG N9831 tika vērtēta arī Herceptin pievienošana pēc ķīmijterapijas ar AC→P pacientiem ar HER2 pozitīvu agrīnu krūts vēzi pēc operācijas;

-pētījums BCIRG 006 bija veidots, lai vērtētu kombinētu ārstēšanu ar Herceptin un docetakselu pēc ķīmijterapijas ar AC vai kombinācijā ar docetakselu un karboplatīnu pacientiem ar HER2 pozitīvu agrīnu krūts vēzi pēc operācijas.

Pētījumā BO16348 agrīns krūts vēzis tika ierobežots līdz operējamai, primārai, invazīvai krūts adenokarcinomai ar izmaiņām aksilāros limfmezglos vai bez izmaiņām aksilāros limfmezglos, ja audzēja diametrs ir vismaz 1 cm.

Pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 rezultātu apvienotajā analīzē AKrV tika ierobežots ar sievietēm ar augsta riska operējamu krūts vēzi, kas definēts kā HER2 pozitīvs ar izmaiņām aksilāros limfmezglos vai HER2 pozitīvs bez izmaiņām aksilāros limfmezglos un ar augsta riska faktoriem (audzēja izmērs > 1 cm, un tas ir ER negatīvs, vai audzēja izmērs > 2 cm neatkarīgi no hormonālā statusa).

Pētījumā BCIRG 006 HER2 pozitīvs AKrV bija definēts vai nu kā vēzis ar izmaiņām limfmezglos vai ar augstu risku saistīts krūts vēzis bez izmaiņām limfmezglos pacientiem ar neskartiem limfmezgliem (pN0) un vismaz vienu no turpmāk minētajiem faktoriem: audzējs lielāks par 2 cm, negatīvs attiecībā uz estrogēna un progesterona receptoriem, 2.–3. histoloģiskā un/vai kodoliņu pakāpe, vai pacienta vecums ir < 35 gadi.

BO16348 pētījuma efektivitātes rezultāti pēc vidēji 12 mēnešus* un 8 gadus** ilgas novērošanas ir apkopoti 5. tabulā:

5. tabula. Pētījuma BO16348 efektivitātes rezultāti

 

Vidēji 12 mēnešus ilga

Vidēji 8 gadus ilga

 

novērošana*

novērošana**

Raksturlielums

Novērošana

Herceptin

Novērošana

Herceptin

 

N = 1693

1 gadu

N = 1697***

1 gadu

 

 

N = 1693

 

N = 1702***

Dzīvildze bez slimības pazīmēm

 

 

 

 

(Disease-free survival – DFS)

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši

219 (12,9 %)

127 (7,5 %)

570 (33,6 %)

471 (27,7 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1474 (87,1 %)

1566 (92,5 %)

1127 (66,4 %)

1231 (72,3 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

< 0,0001

< 0,0001

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,54

0,76

novērošanu

 

 

 

 

Dzīvildze bez slimības recidīviem

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši

208 (12,3 %)

113 (6,7 %)

506 (29,8 %)

399 (23,4 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1485 (87,7 %)

1580 (93,3 %)

1191 (70,2 %)

1303 (76,6 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

< 0,0001

< 0,0001

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,51

0,73

novērošanu

 

 

 

 

Dzīvildze bez attālinātas slimības

 

 

 

 

pazīmēm

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši

184 (10,9 %)

99 (5,8 %)

488 (28,8 %)

399 (23,4 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1508 (89,1 %)

1594 (94,6 %)

1209 (71,2 %)

1303 (76,6 %)

veselības traucējumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

< 0,0001

< 0,0001

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,50

0,76

novērošanu

 

 

 

 

Vispārējā dzīvildze (nāves

 

 

 

 

gadījumi)

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem bijuši nāves

40 (2,4 %)

31 (1,8 %)

350 (20,6 %)

278 (16,3 %)

gadījumi, skaits

 

 

 

 

- Pacientu, kuriem nav bijuši

1653 (97,6 %)

1662 (98,2 %)

1347 (79,4 %)

1424 (83,7 %)

nāves gadījumi, skaits

 

 

 

 

p vērtība, salīdzinot ar

0,24

0,0005

novērošanu

 

 

 

 

Riska attiecība, salīdzinot ar

0,75

0,76

novērošanu

 

 

 

 

*Līdzvērtīgais primārais mērķa kritērijs (viena gada dzīvildze bez slimības pazīmēm) salīdzinājumā ar novērošanu atbilda definētajai statistiskajai robežvērtībai,

**Galīgās analīzes rezultāti (ņemot vērā, ka 52 % pacientu no novērošanas grupas pārgāja uz Herceptin grupu).

***Pastāv atšķirības paraugkopas kopējā lielumā, jo bija maz pacientu, kas tika randomizēti pēc vidēji 12 mēnešus ilgās novērošanas rezultātu analīzes beigu datuma.

Efektivitātes starpposma analīzes rezultāti attiecībā uz vienu gadu ilgu Herceptin lietošanu salīdzinājumā ar novērošanu pārsniedza protokolā definēto statistisko robežvērtību. Pēc vidēji

12 mēnešus ilgas novērošanas riska attiecība (RA) saistībā ar dzīvildzi bez slimības pazīmēm (DFS) bija 0,54 (95 % TI 0,44–0,67), un tas norāda uz 7,6 procentpunktu (85,8 %, salīdzinot ar 78,2 %) absolūto ieguvumu par labu Herceptin grupai saistībā ar divu gadu dzīvildzi bez slimības pazīmēm.

Galīgo analīzi veica pēc vidēji astoņus gadus ilgas novērošanas, un tās rezultāti liecināja, ka vienu gadu ilga ārstēšana ar Herceptin salīdzinājumā ar tikai novērošanu ir saistīta ar riska samazināšanos par 24 % (RA = 0,76, 95 % TI 0,67–0,86). Tas norāda, ka saistībā ar novēroto astoņu gadu dzīvildzi bez slimības pazīmēm absolūtais ieguvums ir 6,4 procentpunkti par labu vienu gadu ilgai ārstēšanai ar Herceptin.

Šajā galīgajā analīzē nekonstatēja, ka Herceptin lietošanas pagarināšana līdz diviem gadiem salīdzinājumā ar vienu gadu ilgu ārstēšanu nodrošinātu papildu ieguvumu (RA saistībā ar dzīvildzi bez slimības pazīmēm divus gadus ārstētajā (ITT) populācijā salīdzinājumā ar vienu gadu ārstēto populāciju bija 0,99 (95 % TI 0,87–1,13, p = 0,90; un OS RA = 0,98 (0,83–1,15), p = 0,78). Divus gadus ilgās terapijas grupā palielinājās asimptomātisku sirdsdarbības traucējumu sastopamība (8,1 % , salīdzinot ar 4,6 % vienu gadu ilgās terapijas grupā). Divus gadus ilgās terapijas grupā vismaz viena 3. vai 4. smaguma pakāpes nevēlamā blakusparādība bija lielākam skaitam (20,4 %) pacientu nekā vienu gadu ilgās terapijas grupā (16,3 %).

Pētījumos NSABP B-31 un NCCTG N9831 Herceptin tika lietots kombinācijā ar paklitakselu pēc ķīmijterapijas ar AC.

Doksorubicīns un ciklofosfamīds tika lietots vienlaicīgi šādā veidā:

-60 mg/m2 doksorubicīna intravenozas bolus injekcijas veidā, 4 cikli ik pēc trim nedēļām;

-600 mg/m2 ciklofosfamīda 30 minūtes ilgas intravenozas infūzijas veidā, 4 cikli ik pēc trim nedēļām.

Paklitaksels kombinācijā ar Herceptin tika lietots šādi:

-80 mg/m2 paklitaksela ilgstošas intravenozas infūzijas veidā, 12 nedēļas vienu reizi nedēļā

vai

-175 mg/m2 paklitaksela ilgstošas intravenozas infūzijas veidā, 4 cikli ik pēc trim nedēļām (katra cikla pirmajā dienā).

Pētījumu NSABP B-31 un NCCTG 9831 apvienotās analīzes rezultāti attiecībā uz efektivitāti galīgās DFS* analīzes laikā apkopoti turpmākajā tabulā. AC→P grupas pacienti tika novēroti vidēji 1,8 gadus, bet AC→PH grupas pacienti – vidēji 2,0 gadus.

6. tabula. NSABP B 31 un NCCTG N9831 klīnisko pētījumu apvienotās analīzes efektivitātes rezultātu galīgās DFS analīzes laikā kopsavilkums*

Raksturlielums

AC→P

AC→PH

Riska attiecība,

 

(n =

1 679)

(n = 1 672)

salīdzinot ar AC→P

 

 

 

 

(95 % TI)

 

 

 

 

p vērtība

Dzīvildze bez slimības pazīmēm,

 

 

 

 

pacientu skaits (% )

(15,5)

133 (8,0)

0,48 (0,39, 0,59)

Attāls recidīvs,

 

 

 

p < 0,0001

 

 

 

 

pacientu skaits

(11,5)

96 (5,7)

0,47 (0,37, 0,60)

Nāves (OS) gadījumi,

 

 

 

p < 0,0001

 

 

 

 

pacientu skaits

(5,5)

62 (3,7)

0,67 (0,48, 0,92)

 

 

 

 

p = 0,014

A: doksorubicīns; C: ciklofosfamīds; P: paklitaksels; H: trastuzumabs.

*AC→P grupas pacienti tika novēroti vidēji 1,8 gadus, bet AC→PH grupas pacienti – vidēji 2,0 gadus.

**OS p vērtība nepārsniedza iepriekš noteikto AC→PH un AC→P salīdzinājuma statistisko robežu.

Attiecībā uz primāro mērķa kritēriju dzīvildzi bez slimības pazīmēm (DFS – disease free survival), Herceptin pievienošana ķīmijterapijai ar paklitakselu par 52 % samazināja slimības recidīva risku. Ievērojot trīs gadus ilgas dzīvildzes bez slimības pazīmēm rādītāju, kas, saskaņā ar aprēķināto, ir 11,8 procentpunktus (87,2 %, salīdzinot ar 75,4 %) par labu AC→PH (Herceptin) grupai, riska attiecība nozīmē absolūto ieguvumu.

Drošības datu aktualizēšanas laikā pēc vidēji 3,5–3,8 gadus ilgiem novērojumiem DFS analīzes vēlreiz apstiprina galīgā DFS analīzē konstatēto ieguvumu. Lai gan kontroles grupā notika pāreja uz Herceptin, tā pievienošana ķīmijterapijai ar paklitakselu par 52 % samazināja slimības recidīvu risku. Herceptin pievienošana ķīmijterapijai ar paklitakselu samazināja arī nāves risku par 37 %.

Iepriekš ieplānotā galīgā OS analīze apvienotajā pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 analīzē tika veikta pēc 707 nāves gadījumiem (vidējais novērošanas ilgums AC→PH grupā bija 8,3 gadi). Terapija ar AC→PH ļāva panākt statistiski nozīmīgu OS palielināšanos, salīdzinot ar AC→P (stratificētā RA=0,64; 95 % TI [0,55, 0,74]; log-rank p vērtība < 0,0001). Pēc 8 gadiem dzīvildzes biežums AC→PH grupā bija 86,9 %, bet AC→P grupā – 79,4 %, tādēļ absolūtais ieguvums ir 7,4 % (95 % TI 4,9 %, 10,0 %).

Galīgie OS rezultāti pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 apvienotajā analīzē ir apkopoti 7. tabulā.

7.tabula. Galīgā kopējās dzīvildzes analīze klīnisko pētījumu NSABP B-31 un NCCTG N9831 apvienotajā analīzē

Raksturlielums

AC→P

AC→PH

p vērtība,

Riska

 

(N=2032)

(N=2031)

salīdzinot ar

attiecība,

 

 

 

AC→P

salīdzinot ar

 

 

 

 

AC→P

 

 

 

 

(95 % TI)

Nāve (OS notikums):

 

 

 

 

Pacientu daudzums, kam

418 (20,6 %)

289 (14,2 %)

< 0,0001

0,64

notikums radies (%)

 

 

 

(0,55, 0,74)

A: doksorubicīns; C: ciklofosfamīds; P: paklitaksels; H: trastuzumabs

Veicot apvienotu NSABP B-31 un NCCTG N9831 pētījumu analīzi, galīgās OS novērtēšanas laikā veica arī DFS analīzi. Jaunākie DFS analīzes rezultāti (stratificētā RA = 0,61; 95% TI [0,54, 0,69]) liecināja par līdzīgu DFS ieguvumu salīdzinājumā ar galīgo primāro DFS analīzi, neraugoties uz to, ka 24,8% AC→P grupas pacientu nomainīja terapiju uz Herceptin. Aprēķināts, ka pēc astoņiem gadiem

dzīvildzes bez slimības rādītājs AC→PH grupā ir 77,2% (95% TI: 75,4, 79,1), absolūtais ieguvums salīdzinājumā ar AC→P grupu ir 11,8%.

Pētījumā BCIRG 006 Herceptin tika lietots vai nu kombinācijā ar docetakselu pēc ķīmijterapijas ar AC (AC→DH), vai kombinācijā ar docetakselu un karboplatīnu (DCarbH).

Docetaksels tika lietots šādi:

-100 mg/m2 docetaksela vienu stundu ilgas intravenozas infūzijas veidā, 4 cikli ik pēc trim nedēļām (pirmā docetaksela cikla otrajā dienā, pēc tam katra nākamā cikla pirmajā dienā)

vai

-75 mg/m2 docetaksela vienu stundu ilgas intravenozas infūzijas veidā, 6 cikli ik pēc trim nedēļām (pirmā cikla otrajā dienā, pēc tam katra nākamā cikla pirmajā dienā),

kam sekoja

-karboplatīna deva, kas nodrošina mērķa AUC = 6 mg/ml/min, 30–60 minūtes ilgas intravenozas infūzijas veidā, ko atkārto ik pēc trim nedēļām, pavisam kopā seši cikli.

Herceptin tika ievadīts vienu reizi nedēļā kopā ar ķīmijterapiju un vēlāk vienu reizi ik pēc trim nedēļām, kopā 52 nedēļas.

Pētījuma BCIRG 006 laikā iegūtie efektivitātes rezultāti apkopoti turpmākajās tabulās. AC→D grupā vidējais novērojumu ilgums bija 2,9 gadi, bet gan AC→DH grupā, gan DCarbH grupā tas bija

3,0 gadi.

8. tabula. Pētījuma BCIRG 006 laikā iegūto efektivitātes datu analīzes pārskats, AC→D, salīdzinot ar AC→DH

Raksturlielums

AC→D

AC→DH

Riska attiecība,

 

(n = 1 073)

(n =1 074)

salīdzinot ar AC→D

 

 

 

(95 % TI)

 

 

 

p vērtība

Dzīvildze bez slimības pazīmēm,

 

 

 

pacientu skaits

0,61 (0,49, 0,77)

 

 

 

p < 0,0001

Attāls recidīvs,

 

 

 

pacientu skaits

0,59 (0,46, 0,77)

 

 

 

p < 0,0001

Nāves (OS) gadījumi,

 

 

 

pacientu skaits

0,58 (0,40, 0,83)

 

 

 

p = 0,0024

 

 

 

 

AC→D = doksorubicīns + ciklofosfamīds, kam seko docetaksels;

AC→DH = doksorubicīns + ciklofosfamīds, kam seko docetaksels + trastuzumabs; TI = ticamības intervāls.

9. tabula. Pētījuma BCIRG 006 laikā iegūto efektivitātes datu analīzes pārskats, AC→D, salīdzinot ar DCarbH

Raksturlielums

AC→D

DCarbH

Riska attiecība,

 

(n = 1 073)

(n = 1 074)

salīdzinot ar AC→D

 

 

 

(95 % TI)

Dzīvildze bez slimības pazīmēm,

 

 

 

pacientu skaits

0,67 (0,54, 0,83)

 

 

 

p = 0,0003

Attāls recidīvs,

 

 

 

pacientu skaits

0,65 (0,50, 0,84)

 

 

 

p = 0,0008

Nāves (OS) gadījumi,

 

 

 

pacientu skaits

0,66 (0,47, 0,93)

 

 

 

p = 0,0182

 

 

 

 

AC→D = doksorubicīns + ciklofosfamīds, kam seko docetaksels; DCarbH = docetaksels, karboplatīns un trastuzumabs; TI = ticamības intervāls.

Pētījumā BCIRG 006 attiecībā uz primāro mērķa kritēriju jeb DFS, ievērojot trīs gadus ilgas dzīvildzes bez slimības pazīmēm sastopamību, kas tika aprēķināta kā 5,8 procentpunkti (86,7 %, salīdzinot ar 80,9 %) par labu AC→DH (Herceptin) grupai un 4,6 procentpunkti (85,5 %, salīdzinot ar 80,9 %) par labu DCarbH (Herceptin) grupai salīdzinājumā ar AC→D grupu, riska attiecība nozīmē absolūtu ieguvumu.

Pētījuma BCIRG 006 laikā 213 no 1 075 DCarbH (TCH) grupas pacientiem, 221 no 1 074 AC DH (AC TH) grupas pacientiem un 217 no 1 073 AC→D (AC T) grupas pacientiem veiktspējas statuss pēc Karnovska skalas bija 90 (80 vai 90). Šajā pacientu apakšgrupā ieguvums attiecībā uz dzīvildzi bez slimības pazīmēm (DFS) netika konstatēts (riska attiecība = 1,16, 95 % TI [0,73, 1,83] DCarbH (TCH), salīdzinot ar AC D (AC T); riska attiecība 0,97, 95 % TI [0,60, 1,55] AC DH (AC TH), salīdzinot ar AC D).

Turklāt tika veikta pētnieciska post hoc analīze datu kopās no apvienotās klīnisko pētījumu NSABP B- 31/NCCTG N9831 un BCIRG006 datu analīzes (joint analysis (JA)), apvienojot DFS un simptomātisku sirds patoloģiju gadījumu informāciju un apkopojot to 10. tabulā.

10. tabula. Klīnisko pētījumu NSABP B-31/NCCTG N9831* un BCIRG006 apvienoto rezultātu pētnieciska post hoc analīze, apvienojot DFS un simptomātiskus sirdsdarbības traucējumus

 

AC PH

AC DH

DCarbH

 

(salīdzinot ar

(salīdzinot ar

(salīdzinot ar

 

AC P)

AC D)

AC D)

 

(pētījumi NSABP B-

(pētījums

(pētījums

 

31 un NCCTG

BCIRG 006)

BCIRG 006)

 

N9831)*

 

 

Primārā efektivitātes analīze

 

 

 

DFS (disease free survival;

0,48

0,61

0,67

dzīvildze bez slimības

 

 

 

pazīmēm) riska attiecība

 

 

 

(95 % TI)

 

 

 

p vērtība

(0,39, 0,59)

(0,49, 0,77)

(0,54, 0,83)

 

p < 0,0001

p < 0,0001

p = 0,0003

Ilgtermiņa novērošanas

 

 

 

efektivitātes analīze**

 

 

 

DFS riska attiecība

0,61

0,72

0,77

(95 % TI)

(0,54, 0,69)

(0,61, 0,85)

(0,65, 0,90)

p vērtība

p<0,0001

p<0,0001

p=0,0011

Post hoc veiktās pētnieciskās

 

 

 

analīzes rezultāti attiecībā uz

 

 

 

DFS (disease free survival;

 

 

 

dzīvildze bez slimības

 

 

 

pazīmēm) un simptomātisku

 

 

 

sirds patoloģiju sastopamību

 

 

 

Ilgtermiņa novērošana**

0,67

0,77

0,77

Riska attiecība

(0,60, 0,75)

(0,66, 0,90)

(0,66, 0,90)

(95 % TI)

 

 

 

A: doksorubicīns; C: ciklofosfamīds; P: paklitaksels; D: docetaksels; Carb: karboplatīns; H: trastuzumabs.

TI = ticamības intervāls

*Galīgās DFS analīzes laikā. AC→P grupas pacienti tika novēroti vidēji 1,8 gadus, bet AC→PH grupas pacienti – vidēji 2,0 gadus.

**Ilgtermiņa novērošanas ilguma mediāna kopējā analīzē iekļautajos klīniskajos pētījumos AC→PH grupā bija 8,3 gadi (diapazons: no 0,1 līdz 12,1), bet AC→P grupā — 7,9 gadi (diapazons: no 0,0 līdz 12,2); ilgtermiņa novērošanas ilguma mediāna pētījumā BCIRG 006 gan AC→D grupā (diapazons: no 0,0 līdz 12,6), gan DCarbH grupā (diapazons: no 0,0 līdz 13,1) bija 10,3 gadi, bet AC→DH grupā tas bija 10,4 gadi (diapazons: no 0,0 līdz 12,7).

Agrīns krūts vēzis (neoadjuvanta-adjuvanta terapija)

Intravenozi lietojamā zāļu forma

Līdz šim nav pieejami rezultāti, kas salīdzinātu Herceptin efektivitāti, lietojot to ķīmijterapijai adjuvantas terapijas ietvaros, ar lietošanu neoadjuvantas/adjuvantas terapijas apstākļos.

Neoadjuvantas-adjuvantas terapijas apstākļos tika plānots randomizēts, daudzcentru pētījums MO16432, lai izpētītu Herceptin un neoadjuvantas ķīmijterapijas, kas ietvēra gan antraciklīnu, gan taksānu, vienlaicīgas lietošanas, kurai sekoja adjuvanta Herceptin terapija ar kopējo ārstēšanas ilgumu līdz 1 gadam, klīnisko efektivitāti. Pētījumā tika iesaistītas pacienti ar jaundiagnosticētu lokāli izplatītu (III stadijas) vai iekaisīgu agrīnu krūts vēzi. Pacienti ar HER2+ audzēju tika randomizēti, lai saņemtu

vai nu neoadjuvantu ķīmijterapiju vienlaicīgi ar neoadjuvantu-adjuvantu Herceptin, vai tikai neoadjuvantu ķīmijterapiju.

Pētījumā MO16432 Herceptin (8 mg/kg piesātinošā deva, kurai sekoja 6 mg/kg balstdevas lietošana ik pēc 3 nedēļām) tika lietots vienlaicīgi ar 10 neoadjuvantas ķīmijterapijas cikliem,

izmantojot šādu shēmu:

doksorubicīns 60 mg/m2 un paklitaksels 150 mg/m2, lietojot ik pēc 3 nedēļām 3 ciklu garumā,

kam sekoja

paklitaksels 175 mg/m2, lietojot ik pēc 3 nedēļām 4 ciklu garumā,

kam sekoja

CMF 1. un 8. dienā ik pēc 4 nedēļām 3 ciklu garumā,

kam pēc operācijas sekoja

adjuvanta Herceptin papildu cikli (lai noslēgtu 1 gadu ilgu ārstēšanas periodu).

MO16432 pētījuma efektivitātes rezultātu kopsavilkums ir sniegts tālāk esošajā tabulā. Vidējais novērošanas ilgums Herceptin grupā bija 3,8 gadi.

11. tabula. MO16432 pētījuma efektivitātes rezultāti

Raksturlielums

Ķīmijterapija +

Tikai ķīmijterapija

 

 

Herceptin

(n=116)

 

 

(n=115)

 

 

Dzīvildze bez sarežģījumiem

 

 

Riska attiecība

 

 

 

(95 % TI)

Pacientu skaits ar sarežģījumu

0,65 (0,44, 0,96)

 

 

 

p=0,0275

Pilnīga patoloģijas atbildes

40 %

20,7 %

P=0,0014

reakcija kopumā* (95 % TI)

(31,0, 49,6)

(13,7, 29,2)

 

Kopējā dzīvildze

 

 

Riska attiecība

 

 

 

(95 % TI)

Pacientu skaits ar sarežģījumu

0,59 (0,35, 1,02)

 

 

 

p=0,0555

* definēta kā jebkāda invazīva vēža neesamība krūtīs un padušu limfmezglos.

Aplēstais absolūtais ieguvums par labu Herceptin grupai bija 13 procentpunkti, vērtējot 3 gadu dzīvildzi bez gadījumiem (65 %, salīdzinot ar 52 %).

Subkutāni lietojama zāļu forma

BO22227 pētījums bija plānots tā, lai pierādītu Herceptin subkutāni lietojamās zāļu formas līdzvērtīgumu intravenozi lietotam Herceptin, vērtējot pēc apvienotajiemprimārajiem FK un

efektivitātes mērķa kritērijiem (attiecīgi trastuzumaba Ctrough pirms zāļu devas lietošanas 8. ciklā un pCR līmenis plānveida operācijā). Kopā 595 pacienti ar HER2 pozitīvu, operējamu vai lokāli

progresējošu krūts vēzi (LPKrV), tai skaitā iekaisīgu krūts vēzi, saņēma vai nu intravenozi lietota Herceptin, vai arī subkutāni lietota Herceptin astoņus ciklus vienlaikus ar ķīmijterapiju (4 cikli docetaksela 75 mg/m2 intravenozas infūzijas veidā, kam sekoja 4 cikli FEC ([5-fluoruracils,

500 mg/m2; epirubicīns, 75 mg/m2; ciklofosfamīds, 500 mg/m2 – katru intravenozas bolus injekcijas vai infūzijas veidā]), pēc ķīmijterapijas tika veikta ķirurģiska operācija un vēl turpinājās terapija ar 10 cikliem intravenozi lietota Herceptin vai subkutāni lietota Herceptin atbilstoši sākotnējam nejaušinātajam sadalījumam grupās kopā 1 gadu ilgi.

Analizējot efektivitātes primāro mērķa kritēriju pPR, kas tika definēts kā invazīvu neoplastisku šūnu neesamība krūts dziedzerī, tā biežums intravenozi lietojamā Herceptin grupā bija 40,7 % (95 % TI: 34,7, 46,9), bet subkutāni lietojamā Herceptin grupā 45,4 % (95 % TI: 39,2, 51,7), tātad starpība bija 4,7 procentpunkti par labu subkutāni lietojama fiksētas devas Herceptin grupai. Vienpusējā 97,5 % ticamības intervāla apakšējā robeža pPR biežuma starpībai bija -4,0, kas apstiprina subkutāni lietojama Herceptin līdzvērtību attiecībā uz apvienotajiem primārajiem mērķa kritērijiem.

12. tabula. Patoloģijas pilnīgas atbildes reakcijas (pCR) kopsavilkums

 

Herceptin IV

 

Herceptin SC

 

(N = 263)

 

(N=260)

 

 

 

 

pCR (nav invazīvu jaunveidojumu šūnu krūtī)

107 (40,7%)

 

118 (45,4%)

Bez atbildes reakcijas

156 (59,3%)

 

142 (54,6%)

Tieši 95% TI pCR biežumam*

(34,7; 46,9)

 

(39,2; 51,7)

pCR atšķirība (SC mīnus IV grupā)

 

4,70

Zemākās robežas vienpusējs 97,5% TI pCR

 

-4,0

atšķirībai**

 

 

 

*Ticamības intervāls vienam parauga binomam, izmantojot Pīrsona-Klopera metodi **Šim aprēķinam izmantota Andersona un Houka nepārtrauktības korekcija (1986)

Ilgstošākas novērošanas analīzes ar mediāno ilgumu, kas pārsniedza 40 mēnešus, apstiprināja Herceptin subkutānās zāļu formas efektivitātes līdzvērtību Herceptin intravenozajai zāļu formai: bija līdzīgi gan EFS, gan OS rezultāti (3 gadu EFS biežums 73% Herceptin intravenozās zāļu formas lietotāju grupā un 76% Herceptin subkutānās zāļu formas lietotāju grupā un 3 gadu OS biežums 90% Herceptin intravenozās zāļu formas lietotāju grupā un 92% Herceptin subkutānās zāļu formas lietotāju grupā).

Informāciju par apvienotā FK primārā mērķa kritērija, proti, trastuzumaba Ctrough līdzsvara fāzē 7. ārstēšanas cikla beigās, skatiet 5.2. apakšpunktā “Farmakokinētiskās īpašības”.

Salīdzinošo lietošanas drošuma raksturojumu skatīt 4.8. apakšpunktā.

MO28048 pētījumā par Herceptin subkutānās zāļu formas drošumu un panesamību adjuvantā terapijā HER2 pozitīviem pacientiem ar agrīnu krūts vēzi, kas tika iesaistīti vai nu kohortā Herceptin subkutānai ievadīšanai no flakona (N=1868 pacienti, ieskaitot 20 pacientus, kas saņēma neoadjuvantu terapiju), vai kohortā Herceptin subkutānai ievadīšanai caur sistēmu (N=710 pacienti, ieskaitot 21 pacientu, kas saņēma neoadjuvantu terapiju), netika saņemti jauni drošuma signāli. Rezultāti atbilda zināmajam Herceptin intravenozās un Herceptin subkutānās zāļu formas drošuma profiliem. Turklāt Herceptin subkutānas fiksētas devas lietošana agrīna krūts vēža adjuvantā terapijā pacientiem ar mazāku ķermeņa masu nebija saistīta ar lielāku drošuma risku vai biežāku blakusparādību un būtisku blakusparādību rašanos nekā pacientiem ar lielāku ķermeņa masu.

Pediatriskā populācija

Eiropas Zāļu aģentūra atbrīvojusi no pienākuma iesniegt Herceptin pētījumu rezultātus visās pediatriskās populācijas apakšgrupās krūts vēža gadījumā (informāciju par lietošanu bērniem skatīt 4.2. apakšpunktā).

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

III fāzes pētījumā BO 22227 trastuzumaba farmakokinētika, ievadot fiksētu tā devu 600 mg subkutāni vienu reizi trijās nedēļās, tika salīdzināta ar tā farmakokinētiku pēc intravenozas ievadīšanas (8 mg/kg piesātinājuma deva, 6 mg/kg balstdeva vienu reizi trijās nedēļās). Viena primārā farmakokinētiskā

mērķa kritērija Ctraough rezultāti pirms devas 8.ciklā liecināja par subkutāni lietojama Herceptin līdzvērtību, salīdzinot ar intravenozi lietojamu Herceptin (koriģēts pēc ķermeņa masas).

Vidējā Ctrough neoadjuvantā terapijas fāzē brīdī pirms 8.cikla devas ievadīšanas pētījuma subkutāni lietojama Herceptin grupā (78,7 μg/ml) bija lielāka nekā intravenozi lietojama Herceptin grupā

(57,8 μg/ml). Terapijas adjuvantā posmā brīdī pirms 13.cikla devas ievadīšanas vidējās Ctrough vērtības bija attiecīgi 90,4 μg/ml un 62,1 μg/ml. Pamatojoties uz pētījumā BO22227 novērotajiem datiem,

līdzsvara stāvoklis, lietojot intravenozo zāļu formu, tika sasniegts 8. ciklā. Herceptin subkutāni ievadāmās zāļu formas lietošanas gadījumā aptuvenā līdzsvara stāvokļa koncentrācija tika sasniegta pēc 7. cikla zāļu devas lietošanas (pirms 8. cikla zāļu devas lietošanas), un līdz 13. ciklam koncentrācija vēl nedaudz paaugstinājās (par <15 %). Subkutānas lietošanas gadījumā vidējā Ctrough pirms 18. cikla devas bija 90,7 µg/ml, kas līdzinājās koncentrācijai 13. ciklā, neliecinot par turpmāku palielināšanos pēc 13. cikla.

Vidējais Tmax pēc subkutānas lietošanas bija aptuveni 3 dienas ar lielu atšķirību starp indivīdiem (1 – 14 dienu robežās). Herceptin subkutāni ievadāmās zāļu formas lietošanas gadījumā vidējā Cmax bija paredzami zemāka (149 μg/ml) nekā intravenozās lietošanas grupā (līmenis infūzijas beigās: 221 μg/ml).

Lietojot subkutāni ievadāmo Herceptin zāļu formu, vidējais AUC0.-21.diena pēc 7. cikla devas bija par aptuveni 10 % lielāks nekā intravenozi ievadāmās Herceptin zāļu formas lietošanas gadījumā, un

vidējā AUC vērtība bija attiecīgi 2268 μg/ml•diena un 2056 μg/ml•diena. AUC0.-21.diena pēc 12. cikla devas subkutāni ievadāmas Herceptin zāļu formas lietošanas gadījumā bija par aptuveni 20 % lielāks

nekā intravenozi ievadāmas Herceptin zāļu formas lietošanas gadījumā, un vidējās AUC vērtības bija attiecīgi 2610 μg/ml•diena un 2179 μg/ml•diena. Nozīmīgās ķermeņa masas ietekmes dēļ uz trastuzumaba klīrensu un fiksētās devas subkutānai ievadīšanai dēļ kopējās iedarbības atšķirība starp subkutānu un intravenozu ievadīšanu bija atkarīga no ķermeņa masas – pacientiem, kuru ķermeņa masa bija < 51 kg, trastuzumaba vidējais līdzsvara stāvokļa AUC pēc subkutānas ievadīšanas bija par aptuveni 80 % lielāks nekā pēc intravenozas ievadīšanas, bet lielākās ķermeņa masas grupā (> 90 kg) AUC pēc subkutānas ievadīšanas bija par 20 % mazāks nekā pēc intravenozas terapijas.

Lai aprakstītu novēroto FK koncentrāciju pēc Herceptin i.v. un Herceptin s.c. lietošanas pacientiem ar EBC, tika izveidots populācijas FK modelis ar paralēlu lineāru un nelineāru elimināciju no centrālā nodalījuma, izmantojot apkopotus datus par FK pēc Herceptin s.c. un Herceptin i.v. lietošanas III fāzes pētījumā BO22227. Subkutānās trastuzumaba zāļu formas aprēķinātā biopieejamība bija 77,1 %, un pirmās kārtas uzsūkšanās ātruma konstante 1. dienā bija 0,4. Lineārais klīrenss bija 0,111 l dienā, un tilpums centrālajā nodalījumā(Vc) bija 2,91 l. Mihaelisa-Mentenas Vmax un Km raksturlieluma vērtības bija attiecīgi 11,9 mg dienā un 33,9 µg/ml. Ķermeņa masai un alanīna aminotransferāzes koncentrācijai serumā (SGPT/AlAT) bija statistiski nozīmīga ietekme uz FK, tomēr simulācijas liecināja, ka pacientiem ar EBC deva nav jāpielāgo. 13. tabulā ir parādītas populācijā prognozējamās FK iedarbības raksturlielumu vērtības (mediāna ar 5.–95. procentīli), lietojot Herceptin s.c. pacientiem ar EBC.

13. tabula. Populācijā prognozējamās FK kopējās iedarbības vērtības (mediāna ar 5.–95. procentīli), lietojot Herceptin s.c. 600 mg lietošanas shēmu vienu reizi 3 nedēļās pacientiem ar EBC

Primārā audzēja

Cikls

N

Cmin

Cmax

AUC0.-21. diena

veids un shēma

(µg/ml)

(µg/ml)

(µg dienā/ml)

 

 

 

 

 

 

 

 

EBC 600 mg

1. cikls

28,2

79,3

(14,8–40,9)

(56,1–109)

(718–1504)

Herceptin SC

 

 

 

 

 

 

 

7. cikls

 

 

 

 

vienu reizi

75,0

3 nedēļās

(līdzsvara

(35,1–123)

(86,1–214)

(1258–3478)

 

fāze)

 

 

 

 

 

 

Trastuzumaba izvadīšanas no organisma

Trastuzumaba izvadīšanas no organisma periodu vērtēja pēc subkutānas lietošanas vienu reizi nedēļā vai vienu reizi 3 nedēļās, izmantojot populācijas FK modeli. Šo simulāciju rezultāti liecina, ka vismaz 95 % pacientu tiks sasniegta <1 μg/ml koncentrācija (aptuveni 3 % no populācijai prognozējamās Cmin,lsv vērtības jeb aptuveni 97 % no izvadīšanas) pēc 7 mēnešiem.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Herceptin intravenozi lietojama zāļu forma

Līdz 6 mēnešus ilgos standartpētījumos, teratoloģijas reproduktīvās toksicitātes standartpētījumos, mātīšu auglības vai vēlīnās grūtniecības toksicitātes/placentas šķērsošanas pētījumos nekonstatēja akūtas vai atkārtotu devu izraisītas toksicitātes pazīmes. Herceptin nav genotoksisks. Pētījumā ar trehalozi, galveno palīgvielu, toksicitāti nenovēroja.

Nav veikti ilgstoši pētījumi ar dzīvniekiem, lai pierādītu Herceptin kancerogenitāti vai noteiktu ietekmi uz tēviņu auglību.

Herceptin subkutāni lietojama zāļu forma

Tika veikts vienas devas pētījums ar trušiem un 13 nedēļas ilgs atkārtotu devu toksicitātes pētījums ar Cynomolgus sugas pērtiķiem. Pētījums ar trušiem tika veikts, lai īpaši pētītu vietējas panesamības aspektus. 13 nedēļu ilgais pētījums tika veikts, lai pierādītu, ka ievadīšanas veida izmaiņas un jaunas palīgvielas rekombinantās cilvēka hialuronidādes (rHuPH20) lietošana neietekmē Herceptin drošuma īpašības. Subkutāni lietojamas Herceptin zāļu formas panesība gan vietēji, gan sistēmiski bija laba.

Hialuronidāze ir vairumā cilvēka ķermeņa audu. Neklīniskie dati par rekombinanto cilvēka hialuronidāzi neatklāj īpašu bīstamību cilvēkam, ņemot vērā standarta atkārtotas devas toksicitātes pētījumu rezultātus, arī lietošanas drošuma farmakoloģiskos mērķa kritērijus. Reproduktīvās toksikoloģijas pētījumos ar rHuPH20 atklāja embriofetotoksicitāti pelēm, ja bija liela sistēmiskā iedarbība, bet teratogēnas ietekmes nebija.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Rekombinantā cilvēka hialuronidāze (rHuPH20) L-histidīns

L-histidīna hidrohlorīda monohidrāts α,α-trehalozes dihidrāts

L-metionīns Polisorbāts 20 Ūdens injekcijām

6.2. Nesaderība

Herceptin subkutāni lietojamā zāļu forma ir lietošanai sagatavots šķīdums, ko nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) vai atšķaidīt ar citiem produktiem.

6.3. Uzglabāšanas laiks

21 mēneši.

Pēc pārneses no flakona šļircē šīs zāles ir fizikāli un ķīmiski stabilas 48 stundas 2oC – 8oC temperatūrā un turpmāk 6 stundas istabas temperatūrā (nepārsniedzot temperatūru 30oC) izkliedētā dienasgaismā.

Tā kā Herceptin nesatur nekādus antibakteriālus konservantus, no mikrobioloģiskā viedokļa zāles jāizlieto nekavējoties.

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt ledusskapī (2°C – 8°C). Nesasaldēt.

Uzglabāt kartona kārbiņā, lai pasargātu no gaismas.

Pēc izņemšanas no ledusskapja Herceptin subkutāni lietojamā zāļu forma jāizlieto 6 stundu laikā un to nedrīkst uzglabāt par 30oC augstākā temperatūrā.

Informāciju par uzglabāšanas apstākļiem pēc zāļu iepakojuma atvēršanas skatīt 6.3. un 6.6 apakšpunktā.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Vienā 6 ml caurspīdīga I hidrolītiskās klases stikla flakonā ar butilgumijas aizbāzni, kas laminēts ar fluorsveķu plēvi, ir 5 ml šķīduma (600 mg trastuzumaba).

Katrā kārbiņā ir viens flakons.

6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Pirms ievadīšanas Herceptin jāpārbauda vizuāli, lai pārliecinātos, ka šķīdumā nav daļiņu un tā krāsa nav mainījusies.

Herceptin paredzēts tikai vienreizējai lietošanai.

Tā kā Herceptin nesatur nekādus antibakteriālus konservantus, no mikrobioloģiskā viedokļa zāles jāizlieto nekavējoties. Ja netiek izlietots nekavējoši, zāles jāuzglabā kontrolētos un apstiprinātos aseptiskos apstākļos. Pēc šķīduma pārneses šļircē ieteicams šķīduma pārnešanai izmantoto adatu aizstāt ar šļirces uzgali, lai izvairītos no šķīduma izžūšanas adatā un zāļu kvalitātes mazināšanās. Tieši pirms zāļu ievadīšanas šļircei jāpievieno hipodermiska injekciju adata un kopējais šķīduma tilpums jāpielāgo līdz 5 ml.

Neizlietotās zāles un izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Roche Registration Limited

6 Falcon Way

Shire Park

Welwyn Garden City

AL7 1TW

Lielbritānija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

EU/1/00/145/002

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2000. gada 28. augusts

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2010. gada 28. augusts

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu/.

Komentārus

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Palīdzība
  • Get it on Google Play
  • Par
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    recepšu zāles uzskaitītas