Latvian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Atlasīt vietnes valodu

Infanrix Hexa (diphtheria toxoid / tetanus toxoid /...) – Zāļu apraksts - J07CA09

Updated on site: 08-Oct-2017

Zāļu nosaukumsInfanrix Hexa
ATĶ kodsJ07CA09
Vieladiphtheria toxoid / tetanus toxoid / Bordetella pertussis antigens (pertussis toxoid, filamentous haemagglutinin, pertactin) / hepatitis B surface antigen / poliovirus (inactivated) (type-1 (Mahoney strain), type-2 (MEF-1 strain), type-3 (Saukett strain))
RažotājsGlaxoSmithKline Biologicals S.A.

1.ZĀĻU NOSAUKUMS

Infanrix hexa, pulveris un suspensija injekciju suspensijas pagatavošanai.

Difterijas (D), stingumkrampju (T), garā klepus (acelulārs komponents) (Pa), B hepatīta (rDNS) (HBV), poliomielīta (inaktivēta) (IPV) un b tipa Haemophilus influenzae (Hib) konjugāta vakcīna (adsorbēta).

2.KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Pēc izšķīdināšanas 1 deva (0,5 ml) satur:

Difterijas toksoīdu1

ne mazāk par 30 starptautiskajām vienībām (SV)

Tetanusa toksoīdu1

ne mazāk par 40 starptautiskajām vienībām (SV)

Bordetella pertussis antigēnus:

 

 

 

garā klepus toksoīdu (PT)1

 

25 mikrogramus

 

filamento hemaglutinīnu (FHA)1

 

25 mikrogramus

 

pertaktīnu (PRN)1

 

8 mikrogramus

B hepatīta vīrusa virsmas antigēnu (HBs)2,3

 

10 mikrogramus

Poliovīrusu (inaktivētu) (IPV):

 

 

 

1.tipa (Mahoney celmu) 4

 

40 D-antigēna vienības

 

2.tipa (MEF-1 celmu) 4

 

8 D-antigēna vienības

 

3.tipa (Saukett celmu) 4

 

32 D-antigēna vienības

b tipa Haemophilus influenzae polisaharīdu

 

10 mikrogramus

(poliribozilribitola fosfātu, PRP) 3,

 

 

kas konjugēts ar tetanusa toksoīdu kā nesējproteīnu

apmēram 25 mikrogramiem

adsorbēts uz hidratēta alumīnija hidroksīda (Al(OH)3)

0,5 miligrami Al3+

ražots rauga šūnās (Saccharomyces cerevisiae) ar rekombinantās DNS tehnoloģiju

adsorbēts uz alumīnija fosfāta (AlPO4)

 

0,32 miligrami Al3+

pavairots VERO šūnās

 

 

Vakcīna var saturēt formaldehīda, neomicīna un polimiksīna, ko izmanto ražošanas procesā, paliekas (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3.ZĀĻU FORMA

Pulveris un suspensija injekciju suspensijas pagatavošanai.

Difterijas, stingumkrampju, acelulārs garā klepus, B hepatīta, inaktivētā poliomielīta (DTPa-HBV- IPV) komponents ir duļķaina, balta suspensija.

Liofilizētais b tipa Haemophilus influenzae (Hib) komponents ir balts pulveris.

4.KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Infanrix hexa ir indicēts zīdaiņu un mazu bērnu primārai vakcinācijai un revakcinācijai pret difteriju, stingumkrampjiem, garo klepu, B hepatītu, poliomielītu un slimību, ko izraisa b tipa Haemophilus influenzae.

4.2.Devas un lietošanas veids

Devas

Primārās vakcinācijas shēma sastāv no divām vai trim devām (pa 0,5 ml) kuras jāievada saskaņā ar oficiālajām rekomendācijām (informāciju par shēmām, kas vērtētas klīniskajos pētījumos, skatīt tālāk esošajā tabulā un 5.1. apakšpunktā).

Revakcinācijas devas jāievada saskaņā ar oficiālajām rekomendācijām, bet jāievada vismaz viena Hib konjugāta vakcīnas deva. Infanrix hexa lietošanu revakcinācijai var apsvērt, ja antigēna sastāvs atbilst oficiālajām rekomendācijām,

Primārā vakcinācija

Revakcinācija

Vispārēji norādījumi

Iznēsāti zīdaiņi

 

 

3 devas

Jāievada

Primārās vakcinācijas devas jāievada ar vismaz 1

 

revakcinācijas

mēneša intervālu.

 

deva.

Revakcinācijas deva jāievada vismaz 6 mēnešus

 

 

pēc primārās vakcinācijas pēdējās devas

 

 

ievadīšanas, vēlams līdz 18 mēnešu vecumam.

2 devas

Jāievada

Primārās vakcinācijas devas jāievada ar vismaz 2

 

revakcinācijas

mēnešu intervālu.

 

deva.

Revakcinācijas deva jāievada vismaz 6 mēnešus

 

 

pēc primārās vakcinācijas pēdējās devas

 

 

ievadīšanas, vēlams 11 –13 mēnešu vecumā.

Priekšlaicīgi dzimuši

zīdaiņi, kas dzimuši pēc vismaz 24 nedēļu gestācijas vecuma

3 devas

Jāievada

Primārās vakcinācijas devas jāievada ar vismaz 1

 

revakcinācijas

mēneša intervālu.

 

deva.

Revakcinācijas deva jāievada vismaz 6 mēnešus

 

 

pēc primārās vakcinācijas pēdējās devas

 

 

ievadīšanas, vēlams līdz 18 mēnešu vecumam.

Paplašināto imunizācijas programmu (6, 10, 14 nedēļu vecumā) var izmantot tikai tad, ja B hepatīta vakcīna zīdainim ir ievadīta tūlīt pēc dzimšanas.

Ja B hepatīta vakcīnas deva ir saņemta tūlīt pēc dzimšanas, Infanrix hexa var tikt izmantots kā papildus B hepatīta vakcīnas devu aizvietotājs, sākot no sešu nedēļu vecuma. Ja otra B hepatīta vakcīnas deva ir nepieciešama agrāk par šo vecumu, ir jāizmanto monovalenta B hepatīta vakcīna.

Nepieciešams vadīties pēc vietējiem B hepatīta imūnprofilakses pasākumu noteikumiem.

Pediatriskā populācija

Infanrix hexa drošums un efektivitāte bērniem pēc 36 mēnešu vecuma nav pierādīta.

Dati nav pieejami.

Ievadīšanas veids

Infanrix hexa ir jāievada dziļas intramuskulāras injekcijas veidā, katru nākamo injekciju vēlams veikt citā ķermeņa vietā.

Ieteikumus par šo zāļu sagatavošanu pirms lietošanas skatīt 6.6. apakšpunktā.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvajām vielām un /vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām, vai formaldehīdu, neomicīnu un polimiksīnu.

Paaugstināta jutība pēc iepriekšējas vakcinācijas ar difterijas, stingumkrampju, garā klepus, B hepatīta, poliomielīta vai Hib vakcīnām.

Infanrix hexa ir kontrindicēts, ja zīdainim vai mazam bērnam 7 dienu laikā pēc iepriekšējās vakcinācijas ar garā klepus komponentu saturošu vakcīnu ir bijusi neskaidras etioloģijas encefalopātija. Šādā gadījumā vakcinācija pret garo klepu ir jāpārtrauc un vakcinācijas kurss jāturpina ar difterijas- stingumkrampju, B hepatīta, polio un Hib vakcīnām.

Infanrix hexa, tāpat kā citu vakcīnu ievadīšanu ir jāatliek uz vēlāku laiku akūtu smagu slimību gadījumā, kas noris ar paaugstinātu temperatūru. Taču maznozīmīga infekcijas slimība nav jāuzskata par kontrindikāciju imunizācijai.

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Pirms vakcinācijas veikšanas pacients ir klīniski jāizmeklē un jāiepazīstas ar viņa medicīnisko vēsturi, uzmanību pievēršot iepriekšējai vakcinācijai un iespējamām blakusparādībām.

Tāpat kā ar jebkuru vakcīnu, ne visām vakcinētajām personām var rasties aizsargājoša imūnreakcija (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Infanrix hexa pasargā tikai no slimībām, ko izraisa šādi patogēni: Corynebacterium diphtheriae,

Clostridium tetani, Bordetella pertussis, B hepatīta vīruss, poliovīruss vai b tipa Haemophilus influenzae. Tomēr var gaidīt, ka ar šo imunizāciju pacients tiks pasargāts no D hepatīta, jo D hepatīts (ko izraisa delta izraisītājs) rodas tikai B hepatīta infekcijas gadījumā.

Ja ir ziņas par to, ka pacientam hronoloģiskā saistībā ar garā klepus komponentu saturošas vakcīnas saņemšanu ir radušies turpmāk norādītie simptomi, lēmums par imunizācijas turpināšanu ar vakcīnām, kas satur garā klepus komponentu, ir rūpīgi jāizvērtē:

48 stundu laikā pēc vakcinācijas bija ≥40°C temperatūra, kurai nevarēja noteikt citu cēloni;

48 stundu laikā pēc vakcinācijas bija kolapss vai šokam līdzīgs stāvoklis (hipotoniska- hiporeaktīva epizode);

neapturama, nepārtraukta raudāšana 3 stundas vai ilgāk 48 stundu laikā pēc vakcinācijas;

3 dienu laikā pēc vakcinācijas bija krampji ar paaugstinātu temperatūru vai bez tās.

Dažos gadījumos, piemēram, pie lielas saslimstības ar garo klepu, iespējamais pozitīvais vakcinācijas ieguvums kompensē iespējamo risku.

Tāpat kā pēc jebkuras injicējamas vakcīnas ievadīšanas, jābūt ātri pieejamai atbilstošai medicīniskai palīdzībai un pacienta uzraudzībai gadījumam, ja pēc vakcinācijas rodas reti sastopamas anafilaktiskas reakcijas.

Tāpat kā jebkuras vakcinācijas gadījumā, imunizācijas ar Infanrix hexa riska un ieguvuma attiecība vai vakcinācijas atlikšana rūpīgi jāizvērtē zīdaiņiem vai bērniem, kam ir radušies vai progresē smagi neiroloģiski traucējumi.

Infanrix hexa piesardzīgi jāievada cilvēkiem ar trombocitopēniju vai asinsreces traucējumiem, jo pēc vakcīnas intramuskulāras ievadīšanas šiem cilvēkiem var rasties asiņošana.

Vakcīnu nedrīkst ievadīt intravaskulāri vai intradermāli.

Febrilie krampji pacienta anamnēzē, krampji vai zīdaiņa pēkšņās nāves sindroms (Sudden Infant Death Syndrome – SIDS) ģimenes anamnēzē nav kontrindikācija Infanrix hexa lietošanai. Rūpīgi jānovēro vakcinētās personas ar febrilajiem krampjiem anamnēzē, jo šāda blakusparādība var rasties 2 - 3 dienu laikā pēc vakcinācijas.

Ārstam jāzina, ka klīnisko pētījumu dati liecina, ka, Infanrix hexa lietojot vienlaikus ar konjugētu pneimokoku vakcīnu (PCV7, PCV10, PCV13) vai ar masalu-epidēmiskā parotīta-masaliņu-vējbaku

(measles-mumps-rubella-varicella - MMRV) vakcīnu, febrilu reakciju biežums ir lielāks, salīdzinot ar to rašanos pēc Infanrix hexa viena paša ievadīšanas. Vairumā gadījumu šīs reakcijas bija mērenas (39°C vai mazāk) un pārejošas (skatīt 4.5. un 4.8. apakšpunktu).

Vienlaikus lietojot Infanrix hexa un Prevenar 13, biežāk ziņots par krampjiem (ar drudzi vai bez tā) un hipotonisku-hiporeaktīvu epizodi (HHE) (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Pretdrudža līdzekļu profilaktiska lietošana pirms vai tūlīt pēc vakcīnas ievadīšanas var mazināt febrilo reakciju biežumu un intensitāti pēc vakcinācijas. Klīniskie dati par paracetamola un ibuprofēna lietošanu liecina, ka profilaktiska paracetamola lietošana varētu mazināt drudža biežumu, bet profilaktiskai ibuprofēna lietošanai ir maza ietekme uz drudža biežuma samazināšanos.

Profilaktisku pretdrudža līdzekļu lietošana ieteicama bērniem ar krampjiem vai ar iepriekš bijušiem febriliem krampjiem.

Ārstēšana ar antipirētiskiem līdzekļiem jāveic atbilstoši vietējām terapijas vadlīnijām.

Īpašas pacientu grupas

HIV infekcija netiek uzskatīta par kontrindikāciju. Pacientiem ar imūnsupresiju pēc vakcinācijas var nerasties gaidītā imunoloģiskā atbilde.

Klīniskie dati liecina, ka Infanrix hexa var izmantot neiznēsātiem zīdaiņiem. Tomēr, kā sagaidāms šai pacientu grupā, novērota vājāka imūnreakcija pret dažiem antigēniem (skatīt 4.8. un 5.1. apakšpunktu).

Primārai imunizēšanai ordinējot vakcīnas ļoti neiznēsātiem (priekšlaicīgi dzimušiem) zīdaiņiem (kas dzimuši ≤28 grūtniecības nedēļās), it īpaši tiem, kuriem anamnēzē ir elpošanas sistēmas nepietiekama brieduma pazīmes, jāapsver iespējamais apnojas risks un nepieciešamība uzraudzīt zīdaiņa elpošanu 48 – 72 stundas pēc vakcīnas ievadīšanas.

Vakcinēšana šādiem zīdaiņiem sniedz lielu ieguvumu, tāpēc to nedrīkst atlikt vai no tās atteikties.

Ietekme uz laboratorisku izmeklējumu rezultātiem

Tā kā Hib kapsulārais polisaharīda antigēns izdalās urīnā, urīna analīzēs tas konstatējams 1–2 nedēļas pēc vakcinācijas. Jāveic citas pārbaudes, lai šajā periodā apstiprinātu Hib infekciju.

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Infanrix hexa drīkst ievadīt vienlaikus ar konjugētu pneimokoku vakcīnu (PCV7, PCV10, PCV13), konjugētu C serogrupas meningokoku vakcīnu (CRM197 un TT konjugāti), konjugētu A, C, W-135 un Y serogrupas meningokoku vakcīnu, perorālu rotavīrusu vakcīnu un masalu-epidēmiskā parotīta- masaliņu-vējbaku (MMRV) vakcīnu.

Dati neliecina par klīniski nozīmīgu antivielu mijiedarbību attiecībā uz katru atsevišķo antigēnu, kaut gan, vienlaikus lietojot ar Synflorix, tika novērota nepastāvīga antivielu rašanās pret 2. tipa polio vīrusu (seroprotekcija robežās no 78% līdz 100%), un imūnreakcija pret PRP (Hib) antigēnu pēc Infanrix hexa 2 devu ievadīšanas 2 un 4 mēnešu vecumā bija izteiktāka, ievadot vienlaikus ar stingumkrampju toksoīda konjugāta preimokoku vai meningokoku vakcīnu (skatīt 5.1. apakšpunktu). Šī novērojuma klīniskā nozīme nav skaidra.

Klīnisko pētījumu dati liecina, ka, Infanrix hexa lietojot vienlaikus ar konjugētu pneimokoku vakcīnu, febrilu reakciju biežums ir lielāks, salīdzinot ar to rašanos pēc Infanrix hexa viena paša ievadīšanas. Viena klīniskā pētījuma dati liecina, ka, Infanrix hexa lietojot vienlaikus ar masalu-epidēmiskā parotīta-masaliņu-vējbaku (MMRV) vakcīnu, febrilu reakciju biežums ir lielāks, salīdzinot ar to

rašanos pēc Infanrix hexa viena paša ievadīšanas, un līdzinās biežumam, kas novērots pēc vienas pašas MMRV vakcīnas ievadīšanas (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu). Imūnreakcija netika ietekmēta.

Tāpat kā citu vakcīnu gadījumā, ir paredzams, ka pacientiem, kas saņem imūnsupresīvu terapiju, var nebūt adekvātas atbildes uz imunizāciju.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Tā kā Infanrix hexa nav paredzēts pieaugušajiem, nav pieejami dati par tā lietošanu sievietēm grūtniecības vai zīdīšanas laikā, ne arī par atbilstošiem reproduktivitātes pētījumiem ar dzīvniekiem.

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Nav piemērojama.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Kopsavilkums par drošuma īpašībām

Pēc revakcinācijas ar Infanrix hexa, tāpat kā pēc DTPa un DTPa saturošām kombinācijām, tika novērota vietējas reaktogenitātes un drudža palielināšanās attiecībā uz primāro vakcinācijas kursu.

Blakusparādību kopsavilkums tabulā

Katrā biežuma grupā blakusparādības ir uzskaitītas to smaguma pakāpes samazināšanās secībā.

Biežums uz devu tika apzīmēts šādi:

Ļoti bieži:

(≥ 1/10)

Bieži:

(≥ 1/100 līdz < 1/10)

Retāk:

(≥ 1/1000 līdz < 1/100)

Reti:

(≥ 1/10 000 līdz < 1/1000)

Ļoti reti:

(< 1/10 000)

Par turpmāk norādītajām blakusparādībām ziņots klīniskajos pētījumos (dati no vairāk nekā 16 000 pētāmo personu) un pēcreģistrācijas uzraudzības laikā.

Orgānu sistēmu klasifikācija

Biežums

Nevēlamās blakusparādības

Infekcijas un infestācijas

Retāk

Augšējo elpceļu infekcija

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

Reti

Limfadenopātija2, trombocitopēnija2

Imūnās sistēmas traucējumi

Reti

Anafilaktiskās reakcijas2, anafilaktoīdas

 

 

reakcijas (tai skaitā nātrene)2

 

 

Alerģiskas reakcijas (tai skaitā nieze)2

Vielmaiņas un uztures traucējumi

Ļoti bieži

Ēstgribas zudums

Psihiskie traucējumi

Ļoti bieži

Patoloģisks raudulīgums, uzbudināmība,

 

 

nemierīgums

 

Bieži

Nervozitāte

Nervu sistēmas traucējumi

Retāk

Miegainība

 

Reti

Kolapsam vai šokam līdzīgs stāvoklis

 

 

(hipotoniska-hiporeaktīva epizode) 2

 

Ļoti reti

Krampji (ar drudzi vai bez tā)

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja

Retāk

Klepus

un videnes slimības

Reti

Bronhīts, apnoja2 [informāciju par apnoju

 

 

ļoti priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (≤ 28

 

 

grūtniecības nedēļas) skatīt

 

 

4.4. apakšpunktā]

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

Bieži

Caureja, vemšana

Ādas un zemādas audu bojājumi

Reti

Izsitumi, angioedēma

 

Ļoti reti

Dermatīts

Vispārēji traucējumi un reakcijas

Ļoti bieži

Drudzis ≥ 38°C, vietējs pietūkums

ievadīšanas vietā

 

injekcijas vietā (≤ 50 mm), nespēks, sāpes,

 

 

apsārtums

 

Bieži

Drudzis >39,5°C, reakcijas injekcijas vietā,

 

 

tai skaitā sacietējums, vietējs pietūkums

 

 

injekcijas vietā (> 50 mm)1

 

Retāk

Difūzs ekstremitātes, kurā veikta injekcija,

 

 

pietūkums, kas dažkārt skar blakusesošo

 

 

locītavu1

 

Reti

Visas ekstremitātes, kurā veikta injekcija,

 

 

pietūkums 1,2, plašas pietūkuma reakcijas2,

 

 

veidojums injekcijas vietā2, pūslīši

 

 

injekcijas vietā2

1Bērniem, kuri ir vakcinēti ar acelulārām garā klepus vakcīnām, ir lielāka pietūkuma reakciju rašanās iespēja pēc revakcinācijas nekā bērniem, kuri ir vakcinēti ar pilnšūnu vakcīnām. Šīs reakcijas izzūd apmēram pēc 4 dienām.

2Blakusparādības no spontānās ziņošanas sistēmas.

Pieredze ar vienlaicīgu lietošanu

Pēcreģistrācijas ziņojumu biežuma analīze liecina par iespējami palielinātu krampju (ar drudzi vai bez tā) un HHE risku, salīdzinot grupas, kurās ziņots par Infanrix hexa lietošanu kopā ar Prevenar 13, un grupas, kurās ziņots tikai par Infanrix hexa lietošanu.

Klīniskajos pētījumos, kuros daži no pacientiem saņēma Infanrix hexa vienlaicīgi ar Prevenar (PCV7)

kā abu vakcīnu revakcināciju (4. deva), par drudzi ≥ 38,0°C tika ziņots 43,4% gadījumu, kad zīdainis vienlaicīgi saņēma Prevenar un Infanrix hexa, salīdzinājumā ar 30,5% gadījumu zīdaiņiem, kas saņēma tikai heksavalento vakcīnu. Drudzis ≥ 39,5°C tika novērots 2,6% un 1,5% zīdaiņu, kuri saņēma Infanrix hexa attiecīgi ar Prevenar vai bez tā (skatīt 4.4. un 4.5. apakšpunktu). Drudža gadījumu, kas tika novēroti pēc abu vakcīnu vienlaicīgas ievadīšanas, biežums un smagums bija mazāks primārā vakcinācijas kursa laikā salīdzinājumā ar revakcināciju.

Klīnisko pētījumu dati liecina par līdzīgu drudža sastopamību, Infanrix hexa lietojot vienlaikus ar citu konjugētu pneimokoku saharīdu vakcīnu.

Klīniskajā pētījumā, kurā dažām vakcinējamām personām Infanrix hexa revakcinācijas deva tika lietota vienlaikus ar masalu-epidēmiskā parotīta-masaliņu-vējbaku (MMRV) vakcīnu, tika ziņots, ka

drudzis ≥ 38,0°C radās 76,6% bērnu, kas vienlaikus saņēma MMRV vakcīnu un Infanrix hexa, salīdzinot ar 48% bērnu, kas saņēma tikai Infanrix hexa, un 74,7% bērnu, kas saņēma tikai MMRV vakcīnu. Par 39,5°C lielāka ķermeņa temperatūra bija 18% bērnu, kas vienlaikus saņēma Infanrix hexa un MMRV vakcīnu, salīdzinot ar 3,3% bērnu, kas saņēma tikai Infanrix hexa, un 19,3% bērnu, kas saņēma tikai MMRV vakcīnu (skatīt 4.4. un 4.5. apakšpunktu).

Drošums priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem

Infanrix hexa lietots vairāk nekā 1000 priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem (dzimuši pēc 24–36 nedēļu gestācijas perioda) primārās vakcinācijas pētījumos un vairāk nekā 200 priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem, lietojot revakcinācijas devu otrajā dzīves gadā. Salīdzinošos klīniskajos pētījumos novērots līdzīgs simptomu biežums priekšlaicīgi dzimušiem un laikus dzimušiem zīdaiņiem (skatīt 4.4. apakšpunktā informāciju par apnoju).

Pieredze par B hepatīta vakcīnas lietošanu:

Ārkārtīgi retos gadījumos ir ziņots par seruma slimībai līdzīgām alerģiskām reakcijām, paralīzi, neiropātiju, neirītu, hipotensiju, vaskulītu, lichen planus, erythema multiforme, artrītu, muskuļu vājumu, Guillain-Barré sindromu, encefalopātiju, encefalītu un meningītu. Tomēr cēloniska saikne ar vakcīnu netika konstatēta.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Nav ziņots par pārdozēšanas gadījumiem.

5.FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: kombinēta vakcīna pret bakteriālām un vīrusu infekcijām, ATĶ kods

J07CA09.

Imunogenitāte

Infanrix hexa imunogenitāte vērtēta klīniskajos pētījumos, sākot no bērnu 6 nedēļu vecuma. Vakcīna vērtēta 2 devu un 3 devu primārās vakcinācijas shēmās, ietverot paplašināto imunizācijas programmu, un revakcinācijā. Šajos klīniskajos pētījumos iegūtie rezultāti apkopoti zemāk dotajās tabulās.

Pēc 3 devu primārās vakcinācijas shēmas vismaz 95,7% zīdaiņu attīstījās seroprotektīvs vai seropozitīvs antivielu līmenis pret katru no vakcīnas antigēniem. Pēc revakcinācijas (4. deva) vismaz 98,4% bērnu attīstījās seroprotektīvs vai seropozitīvs antivielu līmenis pret katru no vakcīnas antigēniem.

Personu procentuālais skaits, kurām antivielu titri liecina par seroprotekciju/seropozitivitāti vienu mēnesi pēc primārās vakcinācijas ar 3 devām un revakcinācijas ar Infanrix hexa

Antiviela

 

3 devas

 

4. deva

(robežvērtība)

 

 

 

 

(revakcinācija

 

 

 

 

 

otrajā dzīves

 

 

 

 

 

gadā pēc

 

 

 

 

 

primārās

 

 

 

 

 

vakcinācijas 3

 

 

 

 

 

devu kursa)

 

2-3-4 mēneši

2-4-6 mēneši

3-4-5 mēneši

6-10-14

 

 

N= 196

N= 1693

N= 1055

nedēļas

N=2009

 

(2 pētījumi)

(6 pētījumi)

(6 pētījumi)

N= 265

(12 pētījumi)

 

 

 

 

(1 pētījums)

 

 

%

%

%

%

%

Antivielas pret

100,0

99,8

99,7

99,2

99,9

difteriju

 

 

 

 

 

(0,1 SV/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

100,0

100,0

100,0

99,6

99,9

stingumkrampjiem

 

 

 

 

 

(0,1 SV/ml) †

 

 

 

 

 

Antivielas pret

100,0

100,0

99,8

99,6

99,9

garā klepus

 

 

 

 

 

toksoīdu

 

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

100,0

100,0

100,0

100,0

99,9

FHA

 

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

100,0

100,0

99,7

98,9

99,5

PRN

 

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

99,5

98,9

98,0

98,5*

98,4

HBs

 

 

 

 

 

(10 mSV/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret 1.

100,0

99,9

99,7

99,6

99,9

tipa polio

 

 

 

 

 

(1/8 atšķaidījums)

 

 

 

 

 

Antivielas pret 2.

97,8

99,3

98,9

95,7

99,9

tipa polio

 

 

 

 

 

(1/8 atšķaidījums)

 

 

 

 

 

Antivielas pret 3.

100,0

99,7

99,7

99,6

99,9

tipa polio

 

 

 

 

 

(1/8 atšķaidījums)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

96,4

96,6

96,8

97,4

99,7**

PRP

 

 

 

 

 

(0,15 g/ml)

 

 

 

 

 

N = personu skaits

 

 

 

 

 

*zīdaiņu apakšgrupā, kam uzreiz pēc dzimšanas netika ievadīta B hepatīta vakcīna, 77,7% pacientu antivielu pret HBs titri bija 10 mSV/ml

**pēc revakcinācijas 98,4% pacientu antivielu pret PRP koncentrācija bija ≥ 1 g/ml, kas liecina par ilgstošu aizsardzību

† robežvērtība pieņemta kā aizsardzības raksturojums

Pēc 2 devu primārās vakcinācijas shēmas vismaz 84,3% zīdaiņu attīstījās seroprotektīvs vai seropozitīvs antivielu līmenis pret katru no vakcīnas antigēniem. Pēc vakcinācijas pabeigšanas

atbilstoši 2 devu primārās vakcinācijas un revakcinācijas shēmai ar Infanrix hexa vismaz 97,9% pacientu attīstījās seroprotektīvs vai seropozitīvs antivielu līmenis pret katru no vakcīnas antigēniem.

Saskaņā ar dažādiem pētījumiem, imūnā atbilde pret PRP antigēnu pēc 2 devu ievadīšanas 2 un 4 mēnešu vecumā atšķiras, ja Infanrix hexa ievadīts vienlaikus ar stingumkrampju toksoīda konjugāta vakcīnu. Infanrix hexa izraisa imūno atbildi pret PRP (robežvērtība ≥ 0,15µg/ml) vismaz 84% zīdaiņu. Imūnās atbildes biežums palielinās līdz 88% stingumkrampju toksoīdu kā nesēju saturošas pneimokoku vakcīnas lietošanas gadījumā, un līdz 98%, kad Infanrix hexa ievadīts vienlaikus ar TT konjugētu meningokoku vakcīnu (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Personu procentuālais skaits, kurām antivielu titri liecina par seroprotekciju/seropozitivitāti vienu mēnesi pēc primārās vakcinācijas ar 2 devām un revakcinācijas ar Infanrix hexa

 

2 devas

 

3. deva

 

 

 

 

 

Antiviela

2-4-12 mēn.

3-5-11 mēn.

2-4-12 mēn.

3-5-11 mēn.

(robežvērtība)

vecums

vecums

vecums

vecums

 

N=223

N=530

N=196

N=532

 

(1 pētījums)

(4 pētījumi)

(1 pētījums)

(3 pētījumi)

 

%

%

%

%

Antivielas pret

99,6

98,0

100,0

100,0

difteriju

 

 

 

 

(0,1 SV/ml) †

 

 

 

 

Antivielas pret

100,0

100,0

100,0

stingumkrampjiem

 

 

 

 

(0,1 SV/ml) †

 

 

 

 

Antivielas pret

99,5

99,5

100,0

garā klepus

 

 

 

 

toksoīdu

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

Antivielas pret

99,7

100,0

100,0

FHA

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

Antivielas pret

99,6

99,0

100,0

99,2

PRN

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

Antivielas pret

99,5

96,8

99,8

98,9

HBs

 

 

 

 

(10 mSV/ml) †

 

 

 

 

Antivielas pret 1.

89,6

99,4

98,4

99,8

tipa polio

 

 

 

 

(1/8 atšķaidījums) †

 

 

 

 

Antivielas pret 2.

85,6

96,3

98,4

99,4

tipa polio

 

 

 

 

(1/8 atšķaidījums) †

 

 

 

 

Antivielas pret 3.

92,8

98,8

97,9

99,2

tipa polio

 

 

 

 

(1/8 atšķaidījums) †

 

 

 

 

Antivielas pret

84,3

91,7

100,0*

99,6*

PRP

 

 

 

 

(0,15 g/ml) †

 

 

 

 

N = personu skaits

† robežvērtība pieņemta kā aizsardzības raksturojums

* pēc revakcinācijas 94,4% pacientu 2-4-12 mēnešu shēmā un 97,0% pacientu 3-5-11 mēnešu shēmā antivielu pret PRP koncentrācija bija ≥ 1 g/ml, kas liecina par ilgstošu aizsardzību.

Seroloģiskas aizsardzības atbilstība tika konstatēta pret difterijas, stingumkrampju, poliomielīta, B hepatīta un Hib ierosinātājiem. Pret garā klepus ierosinātāju nav seroloģiskas aizsardzības atbilstības. Taču, tā kā imūnā atbilde pret garā klepus antigēniem pēc Infanrix hexa ievadīšanas ir līdzvērtīga, kā lietojot Infanrix, sagaidāms, ka šo divu vakcīnu aizsargājošā iedarbība ir līdzvērtīga.

Efektivitāte, nodrošinot aizsardzību pret garo klepu

Infanrix garā klepus komponenta pēc trīsdevu primārās imunizācijas sniegtā klīniskā aizsardzība pret

Pasaules Veselības organizācijas definēto tipisko garo klepu (≥ 21 dienu ilgs paroksismāls klepus) tika pierādīta zemāk tabulā apkopotajos klīniskajos pētījumos:

Pētījums

Valsts

Shēma

Vakcīnas

Apsvērumi

efektivitāte

 

 

 

 

Sadzīves kontaktu

Vācija

3., 4., 5.

88,7%

Pamatojoties uz datiem, kas iegūti no

pētījums

 

mēneša

 

sekundāriem kontaktiem ar pacientu, kas

(prospektīvs,

 

 

 

slimoja ar tipisku garo klepu.

maskēts)

 

 

 

 

Efektivitātes

Itālija

2., 4., 6.

84%

Šīs pašas kohortas novērošanas turpinājumā

pētījums (ASV

 

mēneša

 

vakcīnas efektivitāti apstiprināja līdz pat 60

Nacionālo Veselības

 

 

 

mēnešiem pēc primārā vakcinācijas kursa

institūtu sponsorēts)

 

 

 

pabeigšanas, neievadot garā klepus vakcīnas

 

 

 

 

revakcinācijas devu.

Imūnās reakcijas pastāvība

 

 

 

Imūnreakcijas pastāvība pēc 3 devu primārās vakcinācijas (2-3-4, 3-4-5 vai 2-4-6 mēnešu vecumā) un revakcinācijas (otrajā dzīves gadā) shēmas ar Infanrix hexa tika vērtēta 4–8 gadus veciem bērniem. Aizsargājoša imunitāte pret trīs poliovīrusu tipiem un PRP tika novērota vismaz 91,0% bērnu, bet pret difteriju un stingumkrampjiem — vismaz 64,7% bērnu. Vismaz 25,4% (pret garā klepus toksoīdu), 97,5% (pret FHA) un 87,0% (pret PRN) bērnu bija seropozitīvi pret garā klepus komponentiem.

Personu, kam antivielu titri liecina par seroprotekciju/seropozitivitāti pēc primārās vakcinācijas un revakcinācijas ar Infanrix hexa, procentuālais daudzums

Antiviela

 

4-5 gadus veci bērni

 

7-8 gadus veci bērni

(robežvērtība)

N

 

%

N

%

Antivielas pret

 

68,7*

66,7

difteriju

 

(0,1 SV/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

 

74,7

64,7

stingumkrampjiem

 

(0,1 SV/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

 

 

 

 

 

garā klepus

 

25,4

32,3

toksoīdu

 

 

 

 

 

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

 

97,5

98,1

FHA

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

 

90,9

87,0

PRN

 

(5 EL.V/ml)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

250§

85,3

207§

72,1

HBs

86,4

149§

77,2

171§

(10 mSV/ml)

 

 

 

 

 

 

 

 

Antivielas pret 1.

 

95,7

91,0

tipa poliovīrusu

 

(1/8 atšķaidījums)

 

 

 

 

 

Antivielas pret 2.

 

95,7

91,2

tipa poliovīrusu

 

(1/8 atšķaidījums)

 

 

 

 

 

Antivielas pret 3.

 

97,7

97,2

tipa poliovīrusu

 

(1/8 atšķaidījums)

 

 

 

 

 

Antivielas pret

 

 

 

 

 

PRP

 

98,0

99,5

(0,15 g/ml)

N = personu skaits

* Ar ELISA metodi pārbaudītie paraugi, kuros konstatētā antivielu pret difteriju koncentrācija bija <0,1 SV/ml, tika vēlreiz pārbaudīti ar Vero šūnu neitralizācijas testu (seroprotekcijas robežvērtība ≥

0,016 SV/ml): 96,5% personu bija seroprotekcija § personu skaits 2 klīniskos pētījumos

Attiecībā uz B hepatītu pierādīts, ka aizsargājoša imunitāte (≥10 mSV/ml) pēc 3 devu primārās vakcinācijas un revakcinācijas shēmas ar Infanrix hexa saglabājas ≥ 85% 4–5 gadus vecu bērnu un ≥72% 7–8 gadus vecu bērnu. Turklāt pēc 2 devu primārās vakcinācijas un revakcinācijas shēmas aizsargājoša imunitāte pret B hepatītu saglabājās ≥ 48% 11–12 gadus vecu bērnu.

Imunoloģiskā atmiņa pret B hepatītu tika apstiprināta 4–12 gadus veciem bērniem. Šie bērni bija saņēmuši Infanrix hexa primārajā vakcinācijā un revakcinācijā zīdaiņa vecumā, un pēc monovalentas HBV vakcīnas papilddevas saņemšanas aizsargājoša imunitāte radās vismaz 96,8% personu.

Imunogenitāte priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem

Infanrix hexa imunogenitāte vērtēta trīs pētījumos, kuros bija iekļauti apmēram 300 priekšlaicīgi dzimuši zīdaiņi (dzimuši pēc 24–36 nedēļu gestācijas perioda), pēc primārās vakcinācijas kursa ar 3 devām 2, 4 un 6 mēnešu vecumā. Revakcinācijas devas imunogenitāte 18–24 mēnešu vecumā tika vērtēta apmēram 200 priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem.

Vienu mēnesi pēc primārās vakcinācijas vismaz 98,7% pacientu bija seroprotekcija pret difterijas, stingumkrampju un 1. un 2. tipa poliomielīta vīrusu; vismaz 90,9% bija seroprotektīvs antivielu līmenis pret B hepatītu, PRP un 3. tipa poliomielīta vīrusa antigēniem; visi pacienti bija seropozitīvi pret FHA un PRN antivielām, bet 94,9% bija seropozitīvi pret garā klepus ierosinātāja antivielām.

Vienu mēnesi pēc revakcinācijas devas ievadīšanas vismaz 98,4% pacientu bija seroprotektīvs vai seropozitīvs antivielu līmenis pret katru antigēnu, izņemot pret garā klepus ierosinātāju (vismaz 96,8%) un B hepatītu (vismaz 88,7%). Atbildes reakcija pret revakcinācijas devu vairākas reizes palielināja antivielu koncentrāciju (15 – 235 reizes), kas liecina, ka priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem bija atbilstoša reakcija pret visiem Infanrix hexa antigēniem primārā vakcinācijā.

Novērojuma pētījumā, kas tika veikts ar 74 bērniem, apmēram 2,5–3 gadus pēc revakcinācijas 85,3% bērnu joprojām bija seroprotekcija pret B hepatītu un vismaz 95,7% bija seroprotekcija pret trim poliovīrusa tipiem un PRP.

Pēcreģistrācijas pieredze

Ilgstošā novērošanā Zviedrijā iegūtie rezultāti liecina, ka acelulāras garā klepus vakcīnas ir efektīvas zīdaiņiem, ja tās ievadītas saskaņā ar 3 un 5 mēnešu primārā vakcinācijas kursa shēmu, un revakcinācija veikta apmēram 12 mēnešu vecumā. Tomēr dati liecina, ka, izmantojot šo 3-5-12 mēnešu grafiku, 7-8 gadu vecumā aizsardzība pret garo klepu var samazināties. Tādēļ bērniem 5-7 gadu vecumā, kas iepriekš vakcinēti atbilstoši šim grafikam, jāsaņem otra garā klepus vakcīnas revakcinācija.

Infanrix hexa Hib komponenta efektivitāte tika pētīta plašā pēcreģistrācijas uzraudzības pētījumā Vācijā. Septiņus gadus ilgā novērošanas periodā Hib komponenta efektivitāte divās heksavalentās vakcīnās, no kurām viena bija Infanrix hexa, bija 89,6% pēc pilna primārā kursa un 100% pēc pilna primārā kursa plus revakcinācijas (neatkarīgi no primārai vakcinācijai izmantotās Hib vakcīnas).

Nepārtrauktas nacionālās uzraudzības standartprogrammas rezultāti Itālijā liecina, ka Infanrix hexa ir efektīvs Hib slimības kontrolēšanā zīdaiņiem, vakcinēšanu veicot atbilstoši 3 un 5 mēnešu primārās vakcinācijas shēmai un revakcināciju veicot aptuveni 11 mēnešu vecumā. Sešu gadu laikā no

2006. gada, kad Infanrix hexa bija galvenā lietotā Hib saturošā vakcīna un vakcinācijas aptvere pārsniedza 95%, invazīva Hib slimība tika labi kontrolēta, un Itālijas bērniem līdz 5 gadu vecumam pasīvajā uzraudzībā tika ziņots par četriem pierādītiem Hib gadījumiem.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Farmakokinētisko īpašību novērtēšana vakcīnām nav nepieciešama.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Pamatojoties uz drošuma, specifiskā toksiskuma, atkārtotu devu toksiskuma un sastāvdaļu saderības standarta pētījumiem, neklīniskie dati neatklāj, ka šī vakcīna radītu sevišķu risku cilvēkiem.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Hib pulveris:
Bezūdens laktoze
DTPa-HBV-IPV suspensija:
Nātrija hlorīds (NaCl)
Vide 199, kas galvenokārt satur aminoskābes, minerālsāļus, vitamīnus Ūdens injekcijām
Papildvielas skatīt 2. punktā.

6.2. Nesaderība

Saderības pētījumu trūkuma dēļ šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm.

6.3. Uzglabāšanas laiks

3 gadi.
Pēc šķīdināšanas ieteicams tūlīt izlietot. Tomēr ir pierādīts, ka pēc šķīdināšanas vakcīna ir stabila 8 stundas 21°C temperatūrā.

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt ledusskapī (2°C – 8°C). Nesasaldēt.
Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas.
Stabilitātes dati liecina, ka vakcīnas sastāvdaļas temperatūrā līdz 25°C ir stabilas 72 stundas. Līdz šī laika posma beigām Infanrix hexa ir jāizlieto vai jāiznīcina. Šie dati ir paredzēti veselības aprūpes speciālistu rīcības noteikšanai tikai īslaicīgu temperatūras svārstību gadījumā.
Uzglabāšanas nosacījumus pēc zāļu sagatavošanas skatīt 6.3. apakšpunktā.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Pulveris flakonā (I klases stikls) ar aizbāzni (butils).
Flakona un pilnšļirces iepakojums
0,5 ml suspensijas pilnšļircē (I klases stikls) ar aizbāzni (butils). Iepakojumā pa 1, 10, 20 un 50 ar adatām vai bez tām un vairāku kastīšu iepakojums ar 5 iepakojumiem, no kuriem katrā ir 10 flakoni un 10 pilnšļirces bez adatām.
Flakona un flakona iepakojums
0,5 ml suspensijas flakonā (I klases stikls) ar aizbāzni (butils). Iepakojumu lielums pa 1 un 50.
Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Flakona un pilnšļirces iepakojums

Uzglabāšanas laikā pilnšļircē, kas satur DTPa-HBV-IPV suspensiju, var novērot dzidru šķidrumu un baltas nogulsnes. Tas ir normāls novērojums.

Pilnšļirce ir labi jāsakrata, lai iegūtu homogēnu, duļķaini baltu suspensiju.

Lai sagatavotu vakcīnu lietošanai, visu pilnšļirces saturu iešļircina flakonā, kurā ir pulveris. Pirms ievadīšanas maisījums labi jāsakrata, līdz pulveris ir pilnībā izšķīdis.

Gatavās vakcīnas suspensija izskatās nedaudz duļķaināka nekā tās šķidrais komponents viens pats. Tas ir normāls novērojums.

Pirms un pēc vakcīnas sagatavošanas lietošanai ir jāpārbauda, vai vakcīnas suspensijā nav redzamas sīkas svešķermeņu daļiņas un/vai nav mainījies tās fizikālais izskats. Ja pamanāt kaut ko no minētā, iznīciniet vakcīnu.

Pilnšļircei var būt luer tipa uzgalis ar keramikas pārklājumu (CCT) vai arī luer tipa adapters ar nekustīgu plastmasas uzgaļa aizsargu (PRTC).

Norādījumi par pilnšļirces ar luer tipa adapteru (PRTC) lietošanu

Adata

Šļirce

Adatas aizsarguzgalis

Šļirces virzulis

Šļirces korpuss

Šļirces uzgalis

1.Turot šļirces korpusu vienā rokā (izvairieties turēt šļirces virzuli), noskrūvējiet šļirces uzgali, pagriežot to pretēji pulksteņa rādītāja virzienam.

2.Lai piestiprinātu adatu šļircei, uzskrūvējiet adatu pulksteņa rādītāja virzienā uz šļirces, līdz sajūtat, ka tā ir nofiksēta (skatiet attēlu).

3.Noņemiet adatas aizsarguzgali, kas reizēm var būt diezgan stingrs.

4.Sagatavojiet vakcīnu, kā aprakstīts iepriekš.

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

Flakona un flakona iepakojums

Uzglabāšanas laikā flakonā, kas satur DTPa-HBV-IPV suspensiju, var novērot dzidru šķidrumu un baltas nogulsnes. Tas ir normāls novērojums.

DTPa-HBV-IPV suspensija labi jāsakrata, lai iegūtu homogēnu, duļķaini baltu suspensiju.

Vakcīnu sagatavo, ar šļirces palīdzību flakonā ar pulveri pievienojot visu flakona ar DTPa-HBV-IPV suspensijas saturu. Pirms ievadīšanas maisījums labi jāsakrata, līdz pulveris ir pilnīgi izšķīdis.

Gatavās vakcīnas suspensija izskatās nedaudz duļķaināka nekā tās šķidrais komponents viens pats. Tas ir normāls novērojums.

Pirms un pēc vakcīnas sagatavošanas lietošanai jāpārbauda, vai vakcīnas suspensijā nav redzamas sīkas svešķermeņu daļiņas un/vai nav mainījies tās fizikālais izskats. Ja pamanāt kaut ko no minētā, iznīciniet vakcīnu.

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

GlaxoSmithKline Biologicals s.a.

Rue de l'Institut 89

B-1330 Rixensart, Beļģija

8.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

Pilnšļirce

EU/1/00/152/001

EU/1/00/152/002

EU/1/00/152/003

EU/1/00/152/004

EU/1/00/152/005

EU/1/00/152/006

EU/1/00/152/007

EU/1/00/152/008

EU/1/00/152/021

Flakons

EU/1/00/152/019

EU/1/00/152/020

9.PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2000. gada 23. oktobris

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2010. gada 31. augusts

10.TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu

Komentārus

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Palīdzība
  • Get it on Google Play
  • Par
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    recepšu zāles uzskaitītas