Latvian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Instanyl (fentanyl citrate) – Zāļu apraksts - N02AB03

Updated on site: 08-Oct-2017

Zāļu nosaukumsInstanyl
ATĶ kodsN02AB03
Vielafentanyl citrate
RažotājsTakeda Pharma A/S

1.ZĀĻU NOSAUKUMS

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

2.KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Katrs šķīduma ml satur fentanila citrātu, kas atbilst 500 mikrogramiem fentanila (fentanyl). 1 deva (100 mikrolitri) satur 50 mikrogramus fentanila.

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Katrs šķīduma ml satur fentanila citrātu, kas atbilst 1000 mikrogramiem fentanila (fentanyl). 1 deva (100 mikrolitri) satur 100 mikrogramus fentanila.

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Katrs šķīduma ml satur fentanila citrātu, kas atbilst 20000 mikrogramiem fentanila (fentanyl). 1 deva (100 mikrolitri) satur 200 mikrogramus fentanila.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3.ZĀĻU FORMA

Deguna aerosols, šķīdums (deguna aerosols).

Dzidrs, bezkrāsains šķīdums.

4.KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Instanyl ir indicēts pēkšņu, nekontrolējamu sāpju mazināšanai pieaugušajiem, kuri jau saņem uzturošu opioīdu terapiju sakarā ar hroniskām, vēža izraisītām sāpēm. Pēkšņas, nekontrolējamas sāpes ir pārejoša sāpju pastiprināšanās, kas attīstās uz citādi kontrolējamu pastāvīgu sāpju fona.

Pacienti, kas saņem uzturošo opioīdu terapiju, ir indivīdi, kas vismaz nedēļu vai ilgāk saņem vismaz 60 mg morfīna dienā iekšķīgi, vismaz 25 mikrogramus fentanila stundā transdermāli, vismaz 30 mg oksikodona dienā, vismaz 8 mg hidromorfona dienā iekšķīgi vai arī cita opioīda devu ar analoģisku pretsāpju iedarbību nedēļu ilgi vai ilgāk.

4.2.Devas un lietošanas veids

Ārstēšana jāuzsāk un jāturpina tāda ārsta vadībā, kuram ir pieredze opioīdu terapijas nozīmēšanā vēža pacientiem.

Ārstam jāņem vērā iespējamā fentanila ļaunprātīga lietošana.

Devas

Deva ir jāpielāgo individuāli, to titrējot, līdz tiek nodrošināta pietiekama pretsāpju iedarbība, bet nevēlamās blakusparādības vēl ir paciešamas. Titrēšanas laikā rūpīgi jākontrolē pacienta stāvoklis. Ja nepieciešams devu paaugstināt, jāsazinās ar mediķi.

Klīniskajos pētījumos Instanyl deva pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai nebija atkarīga no opioīdu uzturošās dienas devas (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Maksimālā dienas deva: ne vairāk kā četru pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai, katrā reizē lietojot ne vairāk kā divas devas ar vismaz 10 minūšu starplaiku.

Devas titrēšanas un uzturošās terapijas laikā pirms atkārtotas pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanas pacientam jānogaida 4 stundas. Izņēmuma gadījumos, kad nākamā sāpju epizode iestājas ātrāk, pacienti tās ārstēšanai var izmantot Instanyl, bet pirms tam jāpagaida vismaz 2 stundas. Jāapsver uzturošās opioīdu terapijas devas pielāgošana, ja pacientam bieži ir pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes ar mazāk kā 4 stundu starplaiku vai vairāk par četrām pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodēm diennaktī.

Devas titrēšana

Pirms pacienta Instanyl devas titrēšanas, jāpārliecinās, ka hroniskas sāpes tiek kontrolētas ar hronisku opioīdu terapiju, un pacientam nav vairāk kā četras pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes dienā.

Titrēšanas metode

Uzsāk ar vienu 50 mikrogramu devu vienā nāsī, un devu paaugstina, ja nepieciešams, lietojot pieejamos zāļu stiprumus (50, 100 un 200 mikrogramus). Ja pietiekama pretsāpju iedarbība nav panākta, tā paša stipruma devu var ievadīt atkārtoti ne ātrāk kā pēc 10 minūtēm. Katrs titrēšanas solis (devas stiprums) ir jāizvērtē vairāku epizožu laikā.

Sāk ar 50 mikrogramiem

- Ievada vienu devu Instanyl

- Gaida 10 minūtes

Ar vienu devu Instanyl tiek panākta adekvāta sāpju kontrole

Deva pielāgota

Atkārtoti ievada tāda paša stipruma devu.

Apsver nepieciešamību nākošajā pēkšņu sāpju epizodē lietot augstāku devu.

Uzturošā terapija

Pēc tam, kad devas stiprums ir noteikts pēc iepriekš aprakstītās shēmas, pacientam turpmāk jālieto šī stipruma Instanyl. Ja sāpju samazināšanās nav pietiekoša, atkārtotu tāda paša stipruma devu var ievadīt ne ātrāk kā pēc 10 minūtēm.

Devas pielāgošana

Parasti Instanyl uzturošās devas stiprums ir jāpalielina, ja pacientam atkārtoti un regulāri nepieciešams lietot vairāk nekā vienu Instanyl devu pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai.

Ja pacientam bieži ir pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes ar mazāk kā 4 stundu starplaiku vai 24 stundu laikā ir vairāk nekā četras pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes, pēc sāpju atkārtotas novērtēšanas ir jāpielāgo uzturošā opioīdu terapija.

Ja ilgstoši novēro nevēlamās blakusparādības vai tās nav paciešamas, ir jālieto mazāka stipruma Instanyl vai tas jāaizvieto ar citiem pretsāpju līdzekļiem.

Terapijas pārtraukšana

Instanyl lietošana ir nekavējoties jāpārtrauc, ja pacientam vairs nenovēro pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes. Uzturoša pretsāpju terapija ir jāturpina saskaņā ar ārsta rekomendācijām.

Ja nepieciešams pārtraukt visu veidu opioīdu lietošanu, ārstam rūpīgi jānovēro pacients visu devas pakāpeniskas mazināšanas periodu, lai novērstu iespējamos abstinences simptomus.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki pacienti

Dati par Instanyl farmakokinētiku, efektivitāti un drošumu, lietojot pacientiem vecākiem par

65 gadiem, ir ierobežoti. Salīdzinot ar jaunākiem pacientiem, gados vecākiem cilvēkiem varētu būt samazināts klīrenss, palielināts eliminācijas pusperiods un paaugstināta jutība pret fentanilu. Tādēļ, ārstējot gados vecākus pacientus, kahektiskus vai novājinātus pacientus, ir jāievēro piesardzība.

Klīniskajos pētījumos gados vecākiem pacientiem galvenokārt tika titrētas zemākas efektīvās devas nekā pacientiem līdz 65 gadu vecumam. Titrējot Instanyl devu gados vecākiem pacientiem, ir jāievēro piesardzība.

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem aknu darbības traucējumiem Instanyl jālieto piesardzīgi (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Nieru darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem Instanyl jālieto piesardzīgi (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pediatriskā populācija

Instanyl drošums un efektivitāte, lietojot bērniem vecumā līdz 18 gadiem nav pierādīta. Dati nav pieejami.

Lietošanas veids

Instanyl ir paredzēts intranazālai lietošanai.

Ievadot Instanyl, pacientam vēlams stāvēt vai sēdēt.

Pēc katras lietošanas jānotīra deguna aerosola uzgalis.

Piesardzības pasākumi pirms zāļu lietošanas

Pirms Instanyl tiek lietots pirmo reizi, deguna smidzinātājs jānospiež vairākas reizes, līdz parādās sīki pilieni- parasti 3 līdz 4 reizes.

Ja zāles nav lietotas ilgāk par 7 dienām, deguna aerosols ir vienreiz jāizsmidzina gaisā pirms tiek lietota nākamā deva.

Tvertnes uzsūknēšanas laikā zāles tiek izpūstas. Tāpēc pacients jābrīdina, ka uzsūknēšana jāveic labi vēdināmā telpā, nevēršot zāļu plūsmu savā un citu cilvēku virzienā un tādu virsmu un priekšmetu virzienā, kas var nokļūt saskarē ar citiem cilvēkiem, jo īpaši bērniem.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām. Pacientiem, kuri nesaņem uzturošu opioīdu terapiju, jo tas paaugstina elpošanas nomākuma risku. Akūtu sāpju, izņemot pēkšņu, nekontrolējamu sāpju ārstēšana.

Izteikts elpošanas nomākums vai smaga plaušu obstrukcija. Iepriekš bijusi staru terapija sejai.

Atkārtotas deguna asiņošanas epizodes (skatīt 4.4. apakšpunktu).

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Elpošanas nomākums

Fentanila lietošana var izraisīt klīniski nozīmīgu elpošanas nomākumu, un pacienti ir jānovēro, vai nerodas šāda iedarbība. Ja pacients saņem opioīdu terapiju patstāvīgi, viņam veidojas rezistence pret elpošanas nomākumu un elpošanas nomākuma risks šādiem pacientiem ir zemāks. Ja vienlaicīgi lieto citas centrālo nervu sistēmu nomācošas zāles, elpošanas nomākuma risks paaugstinās (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Hroniskas plaušu slimības

Pacientiem ar hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām fentanils var izraisīt smagākas nevēlamās blakusparādības. Šiem pacientiem opioīdi var samazināt elpošanas centra aktivitāti un palielināt elpceļu rezistenci.

Nieru vai aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem aknu vai nieru darbības traucējumiem fentanils jālieto piesardzīgi. Aknu un nieru darbības traucējumu ietekme uz fentanila farmakokinētiku nav pētīta; tomēr ir konstatēts, ka pēc intravenozas fentanila ievadīšanas pacientiem ar nieru un aknu darbības traucējumiem fentanila klīrenss bija izmainīts metabolā klīrensa un plazmas proteīnu izmaiņu dēļ.

Paaugstināts intrakraniālais spiediens

Pacientiem ar paaugstināta intrakraniālā spiediena simptomiem, apziņas traucējumiem vai komā fentanils jālieto piesardzīgi.

Instanyl jālieto piesardzīgi pacientiem ar smadzeņu audzēju vai galvas traumu.

Sirds slimības

Fentanils var izraisīt bradikardiju. Tādēļ fentanils jālieto piesardzīgi pacientiem ar eksistējošām bradiaritmijām vai bradiaritmijām anamnēzē. Opioīdi var izraisīt hipotensiju, īpaši pacientiem ar hipovolēmiju. Tādēļ pacientiem ar hipotensiju un/vai hipovolēmiju Instanyl jālieto piesardzīgi.

Serotonīna sindroms

Lietojot Instanyl vienlaicīgi ar zālēm, kas ietekmē serotonīnerģiskās neiromediatoru sistēmas, ieteicams ievērot piesardzību.

Lietojot vienlaicīgi ar serotonīnerģiskām zālēm, piemēram, selektīviem serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SSAI) vai serotonīna norepinefrīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SNAI), vai zālēm, kas ietekmē serotonīna metabolismu (tajā skaitā monoamīnoksidāzes inhibitoriem [MAOI]), iespējama dzīvībai bīstama serotonīna sindroma veidošanās. Tas var rasties, lietojot ieteicamo devu.

Serotonīna sindroms var izpausties kā psihiskā stāvokļa izmaiņas (piemēram, uzbudinājums, halucinācijas, koma), perifērās nervu sistēmas nestabilitāte (piemēram, tahikardija, svārstīgs asinsspiediens, hipertermija), neiromuskulāri traucējumi (piemēram, hiperrefleksija, koordinācijas traucējumi, rigiditāte) un/vai kuņģa-zarnu trakta simptomi (piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja).

Ja pastāv aizdomas par serotonīna sindromu, ārstēšana ar Instanyl jāpārtrauc.

Deguna stāvoklis

Ja, lietojot Instanyl, pacientam novēro atkārtotas deguna asiņošanas epizodes vai diskomforta sajūtu degunā, jāapsver alternatīvu zāļu formu lietošana pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai.

Saaukstēšanās slimības

Ja netiek lietoti intranazāli vazokonstriktori, fentanila lietošana pacientiem ar saaukstēšanās slimībām neatšķiras no lietošanas citiem pacientiem. Par vienlaicīgu vazokonstriktoru lietošanu skatīt 4.5. apakšpunktā.

Iespējama ļaunprātīga lietošana un atkarība

Atkārtoti lietojot opioīdus, piemēram. fentanilu, iespējama pierašana un fiziskas un/vai psiholoģiskas atkarības veidošanās. Kaut gan, lietojot opioīdus ar vēzi saistītu sāpju ārstēšanai, jatrogēna pierašana ir reta.

Atcelšanas simptomi

Atcelšanas simptomus var mazināt, nozīmējot zāles ar opioīdu antagonistu iedarbību, piemēram, naloksonu vai jauktas darbības analgētiķus ar agonistu/antagonistu iedarbību (piemēram, pentazocīnu, butorfanolu, buprenorfīnu, nalbufīnu).

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Lietojot fentanilu vienlaicīgi ar serotonīnerģiskām zālēm, piemēram, selektīvu serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru (SSAI) vai serotonīna norepinefrīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru (SNAI), vai monoamīnoksidāzes inhibitoru (MAOI), var paaugstināties serotonīna sindroma – iespējami dzīvībai bīstama stāvokļa – risks.

Instanyl nav ieteicams pacientiem, kuri 14 dienu laikā saņēmuši monoamīnoksidāzes inhibitoru (MAOI), jo opioīdu analgētiķi var izraisīt izteiktu un grūti prognozējamu MAOI iedarbības pastiprināšanos.

Fentanils galvenokārt tiek metabolizēts ar cilvēka citohromu P4503A4 izoenzīmu sistēmas (CYP3A4) palīdzību, tādēļ iespējama mijiedarbība, ja Instanyl lieto vienlaicīgi ar zālēm, kas ietekmē CYP3A4 aktivitāti. Vienlaicīga lietošana ar zālēm, kas inducē 3A4 aktivitāti, var samazināt Instanyl efektivitāti. Lietojot Instanyl vienlaicīgi ar spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (piemēram, ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, troleandomicīnu, klaritromicīnu un nelfinaviru) vai vidēji spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (piemēram, amprenaviru, aprepitantu, diltiazēmu, eritromicīnu, flukanazolu, fosamprenaviru un verapamilu), var paaugstināties fentanila koncentrācija plazmā, izraisot smagas nevēlamas blakusparādības, tajā skaitā arī letālu elpošanas nomākumu.

Pacienti, kuri vienlaikus ar Instanyl saņem arī vidēji spēcīgus vai spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, ir rūpīgi ilgstoši jānovēro. Deva jāpalielina uzmanīgi.

Farmakokinētiskās mijiedarbības pētījumā konstatēts, ka intranazāli lietojamā fentanila maksimālā koncentrācija plazmā samazinājās aptuveni par 50%, lietojot vienlaicīgi ar oksimetazolīnu, bet laiks līdz Cmax (Tmax) sasniegšanai dubultojās. Tas var samazināt Instanyl efektivitāti. Ieteicams nelietot vienlaicīgi deguna dekongestantus (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Vienlaicīgi lietojot citas centrālo nervu sistēmu nomācošas zāles, tajā skaitā citus opioīdus, sedatīvus un miega līdzekļus, vispārēju anestēziju, fenotiazīnus, trankvilizatorus, skeleta muskulatūras relaksantus, sedatīvus antihistamīna līdzekļus un alkoholu, nomācošā iedarbība var summēties.

Vienlaicīga daļēju opioīdu agonistu/antagonistu (piemēram, buprenorfīna, nalbufīna, pentazocīna) lietošana nav ieteicama, jo tiem ir augsta afinitāte pret opiātu receptoriem ar relatīvi zemu iekšējo aktivitāti. Tādēļ tie daļēji neitralizē fentanila pretsāpju iedarbību un var pastiprināt atcelšanas simptomus opioīdu atkarīgiem pacientiem.

Klīniskajos pētījumos nav pētīta Instanyl vienlaicīga lietošana ar citām intranazāli lietojamām zālēm (izņemot oksimetazolīnu). Ieteicams apsvērt alternatīvu zāļu formu lietošanu vienlaicīgi esošu slimību ārstēšanai ar intranazāli lietotajām zālēm.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Dati par fentanila lietošanu grūtniecības laikā nav pietiekami. Pētījumi ar dzīvniekiem pierāda reproduktīvo toksicitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu). Potenciālais risks cilvēkam nav zināms. Instanyl nedrīkst lietot grūtniecības laikā, ja vien nav absolūti nepieciešams.

Pēc ilgstošas fentanila lietošanas jaundzimušajam var būt atcelšanas simptomi. Fentanila lietošana dzemdību laikā (tajā skaitā ķeizargrieziena laikā) nav ieteicama, jo fentanils šķērso placentu un var izraisīt augļa elpošanas nomākumu. Ja nozīmē Instanyl, jānodrošina, ka ir pieejams antidots lietošanai bērnam.

Barošana ar krūti

Fentanils nonāk mātes pienā un var izraisīt sedatīvu iedarbību un elpošanas nomākumu ar krūti barotam bērnam. Fentanilu nedrīkst lietot sievietes, kas baro bērnu ar krūti, un bērna barošanu ar krūti nedrīkst atsākt ātrāk kā vismaz 5 dienas pēc pēdējās fentanila lietošanas.

Fertilitāte

Dati par ietekmi uz cilvēku fertilitāti nav pieejami. Pētījumos ar dzīvniekiem sedatīvas devas ietekmēja tēviņu un mātīšu fertilitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Pētījumi, lai novērtētu ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus nav veikti. Taču ir zināms, ka opioīdu grupas pretsāpju līdzekļi ietekmē garīgās un/vai fiziskās spējas, kas nepieciešamas, lai vadītu transportlīdzekļus un apkalpotu mehānismus. Pacienti ir jābrīdina, ka nedrīkst vadīt transportlīdzekļus un apkalpo mehānismus, ja viņi jūtas miegaini, reibst galva, ir redzes traucējumi vai citas blakusparādības, kas var ietekmēt spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Lietojot Instanyl, ir iespējamas citu opioīdu lietošanai raksturīgās blakusparādības. Bieži vien lielākā daļa šo blakusparādību, turpinot lietot zāles, izzūd vai to intensitāte samazinās. Vissmagākās nevēlamās blakusparādības ir elpošanas nomākums (kas var izraisīt apnoju jeb elpošanas apstāšanos), cirkulators nomākums, hipotensija un šoks, tādēļ visi pacienti ir rūpīgi jāuzrauga.

Instanyl klīniskie pētījumi tika plānoti, lai novērtētu drošumu un efektivitāti pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai. Visi pacienti vienlaicīgi saņēma arī opioīdus, piemēram, pagarinātas darbības morfīnu vai fentanilu transdermāli hronisku sāpju mazināšanai. Tādēļ nav iespējams pārliecinoši nodalīt tikai Instanyl iedarbību. Tabulā zemāk ietvertas blakusparādības klīniskajos pētījumos, kuras vismaz iespējami ir saistītas ar Instanyl lietošanu.

Nevēlamo blakusparādību uzskaitījums tabulā

Nevēlamo blakusparādību sastopamības biežums klasificēts šādi: ļoti bieži (≥1/10); bieži (≥1/100 līdz <1/10); retāk (≥1/1 000 līdz <1/100); reti (≥1/10 000 līdz <1/1 000) un ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.

Instanyl un/vai citu fentanilu saturošu savienojumu klīniskajos pētījumos un pēcreģistrācijas pieredzē ziņots par šādām nevēlamām blakusparādībām.

Orgānu sistēmu

Bieži

Retāk

Nav zināmi

klasifikācija

 

 

 

Psihiskie traucējumi

 

Atkarība, bezmiegs

Halucinācijas

Nervu sistēmas traucējumi

Miegainība,

Sedācija, mioklonuss,

Krampji

 

reiboņi,

parastēzija,

 

 

galvassāpes

dizestēzija,

 

 

 

garšas izmaiņas

 

Ausu un labirinta bojājumi

Vertigo

Kustību (šūpes) slimība

 

Sirds funkcijas traucējumi

 

Hipotensija

 

Asinsvadu sistēmas

Pietvīkums,

 

 

traucējumi

karstuma viļņi

 

 

Elpošanas sistēmas

Rīkles kairinājums

Elpošanas nomākums,

Deguna starpsienas

traucējumi, krūšu kurvja un

 

asiņošana no deguna,

perforācija

videnes slimības

 

čūlas degunā,

 

 

 

iesnas

 

Kuņģa-zarnu trakta

Slikta dūša,

Aizcietējumi,

Caureja

traucējumi

vemšana

stomatīts,

 

 

 

sausa mute

 

Ādas un zemādas audu

Pastiprināta svīšana

Sāpes ādā,

 

bojājumi

 

nieze

 

Vispārēji traucējumi un

 

Paaugstināta

Nogurums,

reakcijas ievadīšanas vietā

 

temperatūra

savārgums, perifēra

 

 

 

tūska, atcelšanas

 

 

 

sindroms*

Traumas, saindēšanās un ar

 

 

Kritieni

manipulācijām saistītas

 

 

 

komplikācijas

 

 

 

*pēc transmukozālā fentanila lietošanas novēroti opioīdu atcelšanas simptomi, piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja, trauksme, drebuļi, trīce un svīšana

Ziņošana par iespējamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Simptomi

Fentanila pārdozēšanas simptomi var būt tā farmakoloģiskās iedarbības pastiprināšanās, piemēram, letarģija, koma un izteikts elpošanas nomākums. Citi simptomi var būt hipotermija, pazemināts muskuļu tonuss, bradikardija un hipotensija. Toksiskas iedarbības pazīmes ir dziļa sedācija, ataksija, mioze, krampji un elpošanas nomākums, kas ir galvenais simptoms.

Ārstēšana

Elpošanas nomākuma novēršanai nekavējoties jāuzsāk pretpasākumi, tajā skaitā pacienta fiziska un verbāla stimulācija. Nākošais solis ir specifisku opioīdu antagonistu, piemēram, naloksona ievadīšana. Elpošanas nomākuma simptomi pēc pārdozēšanas var saglabāties ilgāk nekā opioīdu antagonistu iedarbība. Antagonistu eliminācijas pusperiods var būt īss, tādēļ var būt nepieciešama atkārtota ievadīšana vai nepārtraukta infūzija. Novēršot narkotisko iedarbību, var rasties spēcīgas akūtas sāpes un kateholamīnu atbrīvošanās.

Atbilstoši klīniskajai situācijai ir jānodrošina elpceļu caurlaidība un tās uzturēšana, pacientu elpinot orofaringeāli vai endotraheāli, un jāpievada skābeklis un jāelpina, ja nepieciešams. Jānodrošina adekvāta ķermeņa temperatūra un šķidruma uzņemšana.

Ja ir smaga vai ilgstoša hipotensija, jāņem vērā hipovolēmija, un stāvoklis jāārstē, ievadot atbilstošu šķidruma daudzumu parenterāli.

5.FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: analgētiskie līdzekļi, opioīdi, ATĶ kods: N02AB03

Darbības mehānisms

Fentanils ir opioīdu grupas pretsāpju līdzeklis, kas galvenokārt saistās ar opiātu μ-receptoriem kā tīrs agonists, bet tam ir zema afinitāte pret δ- un κ-opiātu receptoriem. Galvenā terapeitiskā iedarbība ir sāpju mazināšana. Sekundārā farmakoloģiskā iedarbība ir elpošanas nomākums, bradikardija, hipotermija, aizcietējums, mioze, fiziska atkarība un eiforija.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Instanyl (50,100 un 200 mikrogrami) efektivitāte un drošums pētīts divos randomizētos, dubultaklos, krustotos, placebo kontrolētos pivotālos pētījumos, kuros piedalījās 279 pieauguši vēža pacienti (32-86 gadus veci) ar opioīdu rezistenci, kuriem novēroja pēkšņas, nekontrolējamas sāpes. Vidēji pacientiem bija no 1 līdz 4 šādām epizodēm dienā, saņemot patstāvīgu opioīdu terapiju. Otrajā pivotālajā pētījumā iesaistītie pacienti bija iepriekš piedalījušies Instanyl farmakokinētikas pētījumā vai pirmajā pivotālajā pētījumā.

Klīniskie pētījumi pierādīja Instanyl efektivitāti un drošumu. Skaidra korelācija starp uzturošās terapijas opioīdu devu un Instanyl devu nav konstatēta, taču otrajā pivotālajā pētījumā pacientiem, kuriem uzturošās terapijas opioīdu deva bija zema, novēroja tendenci, ka sāpju mazināšanai bija nepieciešama mazāka stipruma Instanyl, nekā pacientiem, kuriem uzturošajā terapijā lietoja augstākas opioīdu devas. Tas visskaidrāk bija vērojams pacientu grupā, kuri saņēma 50 mikrogramus Instanyl. Onkoloģisko pacientu klīniskajos pētījumos visbiežāk lietotais stiprums bija 100 un 200 mikrogrami; tomēr pacientiem jāveic titrēšana, lai sasniegtu optimālu Instanyl devu pēkšņu, nekontrolējamus sāpju kupēšanai vēža gadījumā (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Visi trīs Instanyl stiprumi uzrādīja statistiski ticamu (p<0,001) maksimālo sāpju intensitātes atšķirību pēc 10 minūtēm (SIA10), salīdzinot ar placebo. Bez tam Instanyl bija ievērojami pārāks par placebo pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai 10, 20, 40 un 60 minūtes pēc lietošanas. Kopējie sāpju intensitātes atšķirības rezultāti pēc 60 minūtēm (KSIA 0-60) liecina, ka visu stiprumu Instanyl ir ievērojami augstāks vidējais SIA 0-60 punktu skaits, salīdzinot ar placebo (p<0,001). Tas uzskatāmi pierāda, ka Instanyl 60 minūšu laikā labāk mazina sāpes.

Instanyl drošums un efektivitāte tika izvērtēta pacientiem, to lietojot pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes sākumā. Instanyl nedrīkst lietot profilaktiski.

Klīniskā pieredze par Instanyl lietošanu pacientiem, kuri saņem opioīdus devās, kas atbilst ≥ 500 mg morfīna/dienā vai ≥ 200 mikrogramiem fentanila/dienā ir ierobežota.

Instanyl devas, kas pārsniedza 400 mikrogramus, klīniskajos pētījumos nav izvērtētas.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Fentanilam ir augsta lipofilitāte. Fentanilam raksturīga trīs frakciju izkliedes kinētika. Dati par dzīvniekiem liecina, ka pēc uzsūkšanās fentanils ātri izplatās smadzenēs, sirdī, plaušās, nierēs un liesā, kam seko lēnāka izplatība muskuļos un taukaudos. Aptuveni 80 % fentanila saistās ar plazmas proteīniem. Instanyl absolūtā biopieejamība ir aptuveni 89%.

Klīniskajos pētījumos iegūtie dati liecina, ka fentanils ļoti ātri uzsūcas no deguna gļotādas. Pēc vienreizējas Instanyl devas ievadīšanas (devas no 50 līdz 200 mikrogramiem fentanila) opioīdu

rezistentiem vēža pacientiem tiek ātri sasniegts Cmax līmenis no 0,35 līdz 1,2 ng/ml. Atbilstošais vidējais Tmax ir 12-15 minūtes. Taču devas proporcionalitātes pētījumos veseliem brīvprātīgajiem novēroja augstākas Tmax vērtības.

Izkliede

Pēc fentanila intravenozas ievadīšanas sākotnējais izkliedes pusperiods ir aptuveni 6 minūtes, un līdzīgs pusperiods ir arī pēc fentanila intranazālas lietošanas. Eliminācijas pusperiods vēža pacientiem ir 3-4 stundas.

Biotransformācija

Fentanils galvenokārt tiek metabolizēts aknās ar CYP3A4 palīdzību. Galvenais metabolīts, norfentanils, ir neaktīvs.

Eliminācija

Aptuveni 75 % fentanila tiek izvadīts ar urīnu, galvenokārt neaktīvu metabolītu veidā, mazāk nekā 10% - neizmainītā veidā. Aptuveni 9% devas tiek atklāti fēcēs, galvenokārt kā metabolīti.

Linearitāte

Instanyl uzrāda lineāru kinētiku. Instanyl devu no 50 mikrogramiem līdz 400 mikrogramiem linearitāte tika pierādīta veseliem cilvēkiem.

Zāļu mijiedarbības pētījumi tika veikti ar deguna vazokonstriktoru (oksimetazolīnu). Alerģiskā rinīta pacienti saņēma oksimetazolīna deguna aerosolu vienu stundu pirms Instanyl. Līdzīga fentanila biopieejamība (AUC) bija gan ar, gan bez oksimetazolīna lietošanas, bet pēc oksimetazolīna lietošanas samazinājās fentanila Cmax un palielinājās Tmax. Kopumā fentanila iedarbība pacientiem ar alerģisku rinītu, ja viņi nesaņēma intranazālus vazokonstriktorus, bija tāda pati kā veseliem subjektiem. Jāizvairās no vienlaicīgas intranazālu vazokonstriktoru lietošanas (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Bioekvivalence

Farmakokinētikas pētījumā ir pierādīta Instanyl vienas devas un vairākdevu deguna aerosolu bioekvivalence.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošību, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un kancerogenitāti neliecina par īpašu risku cilvēkam.

Fertilitātes un agrīnās embrionālās attīstības pētījumā ar žurkām, lietojot lielas devas (300 µg/kg dienā, s.c.), novēroja ar tēviņiem saistītu ietekmi, kas atbilda fentanila sedatīvajai iedarbībai pētījumos ar dzīvniekiem. Turklāt pētījumi ar žurku mātītēm liecina par samazinātu fertilitāti un paaugstinātu embriju bojāeju. Jaunākie pētījumi liecina, ka šo iedarbību uz embriju izraisa toksiska iedarbība uz mātīti, bet nevis tieša toksiska iedarbība uz embrija attīstību. Pre- un postnatālās attīstības pētījumā pēcnācēju dzīvildzes rādītājs bija ievērojami zemāks, lietojot devas, kas nedaudz samazināja mātītes svaru. Šo iedarbību varētu izraisīt vai nu izmaiņas mātītes aprūpē, vai tieša fentanila ietekme uz mazuļiem. Ietekme uz pēcnācēju somātisko attīstību un uzvedību nav novērota. Teratogēna iedarbība nav novērota.

Instanyl vietējas panesības pētījumos ar pundurcūkām tika pierādīta laba Instanyl panesamība.

Fentanila kancerogenitātes pētījumos (26-nedēļu alternatīvie ādas bioparaugu pētījumi Tg.AC transgēnām pelēm; divus gadus ilgs subkutānās kancerogenitātes pētījums žurkām) neatklāja nekādus rezultātus, kas norādītu uz onkogēno potenciālu. Analizējot galvas smadzeņu histoloģijas preparātus kancerogenitātes pētījumā žurkām, tika konstatēti galvas smadzeņu bojājumi dzīvniekiem, kas lietoja lielas fentanila citrāta devas. Šīs atrades nozīme cilvēkam nav zināma.

6.FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

Nātrija dihidrogenfosfāta dihidrāts

Nātrija hidrogēnfosfāta dihidrāts

Attīrīts ūdens

6.2.Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3.Uzglabāšanas laiks

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums 3 gadi.

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums 42 mēneši

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums 4 gadi

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.

Nesasaldēt.

Uzglabāt ierīci ar vāciņu uz augšu.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

Pudele (I tipa brūns stikls) ar dozatoru un aizsargvāciņu, iepakota bērnam neatveramā ārējā iepakojumā.

Ir pieejami šādi iepakojumi:

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

1,8 ml, kas satur 0,90 mg fentanila, kas atbilst 10 devām pa 50 mikrogramiem 2,9 ml, kas satur 1,45 mg fentanila, kas atbilst 20 devām pa 50 mikrogramiem 5,0 ml, kas satur 2,50 mg fentanila, kas atbilst 40 devām pa 50 mikrogramiem

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

1,8 ml, kas satur 1,80 mg fentanila, kas atbilst 10 devām pa 100 mikrogramiem 2,9 ml, kas satur 2,90 mg fentanila, kas atbilst 20 devām pa 100 mikrogramiem 5,0 ml, kas satur 5,00 mg fentanila, kas atbilst 40 devām pa 100 mikrogramiem

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

1,8 ml, kas satur 3,60 mg fentanila, kas atbilst 10 devām pa 200 mikrogramiem 2,9 ml, kas satur 5,80 mg fentanila, kas atbilst 20 devām pa 200 mikrogramiem 5,0 ml, kas satur 10,00 mg fentanila, kas atbilst 40 devām pa 200 mikrogramiem

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Tā kā iespējama fentanila nepareiza lietošana, un pudelītē var palikt nedaudz šķidruma, izlietotie un neizlietotie deguna aerosoli vienmēr ir jāievieto atpakaļ bērniem neatveramajā ārējā iepakojumā un jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām vai jānodod aptiekā.

7.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Takeda Pharma A/S

Dybendal Alle 10

DK-2630 Taastrup

Dānija

8.REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

EU/1/09/531/001-003

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

EU/1/09/531/004-006

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

EU/1/09/531/007-009

9.PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2009. gada 20. jūlijs

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2014. gada 23. aprīlis

10.TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu/.

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Instanyl 50 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā Instanyl 100 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā Instanyl 200 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Instanyl 50 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā Katrs vienreizējas devas trauciņš satur vienu devu (100 mikrolitri) fentanila citrāta, kas atbilst 50 mikrogramiem fentanila (fentanyl).

Instanyl 100 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā Katrs vienreizējas devas trauciņš satur vienu devu (100 mikrolitri) fentanila citrāta, kas atbilst 100 mikrogramiem fentanila (fentanyl).

Instanyl 200 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā Katrs vienreizējas devas trauciņš satur vienu devu (100 mikrolitri) fentanila citrāta, kas atbilst 200 mikrogramiem fentanila (fentanyl).

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt apakšpunktā 6.1.

3. ZĀĻU FORMA

Deguna aerosols, šķīdums (deguna aerosols).

Dzidrs, bezkrāsains šķīdums.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Instanyl ir indicēts pēkšņu, nekontrolējamu sāpju mazināšanai pieaugušajiem, kuri jau saņem uzturošu opioīdu terapiju sakarā ar hroniskām vēža izraisītām sāpēm. Pēkšņas, nekontrolējamas sāpes ir pārejoša sāpju pastiprināšanās, kas attīstās uz citādi kontrolējamu pastāvīgu sāpju fona.

Pacienti, kas saņem uzturošo opioīdu terapiju, ir indivīdi, kas vismaz nedēļu vai ilgāk saņem vismaz 60 mg morfīna dienā iekšķīgi, vismaz 25 mikrogramus fentanila stundā transdermāli, vismaz 30 mg oksikodona dienā, vismaz 8 mg hidromorfona dienā iekšķīgi vai arī cita opioīda devu ar analoģisku pretsāpju iedarbību nedēļu ilgi vai ilgāk.

4.2.Devas un lietošanas veids

Ārstēšana jāuzsāk un jāturpina tāda ārsta vadībā, kuram ir pieredze opioīdu terapijās nozīmēšanā vēža pacientiem.

Ārstam jāņem vērā iespējamā fentanila ļaunprātīga lietošana.

Devas

Deva ir jāpielāgo individuāli, to titrējot, līdz tiek nodrošināta pietiekama pretsāpju iedarbība, bet nevēlamās blakusparādības vēl ir paciešamas. Titrēšanas laikā rūpīgi jākontrolē pacienta stāvoklis. Ja nepieciešams devu paaugstināt, jāsazinās ar mediķi.

Klīniskajos pētījumos Instanyl deva pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai nebija atkarīga no opioīdu uzturošās dienas devas (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Maksimālā dienas deva: ne vairāk kā četru pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai, katrā reizē lietojot ne vairāk kā divas devas ar vismaz 10 minūšu starplaiku.

Devas titrēšanas un uzturošās terapijas laikā pirms atkārtotas pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanas pacientam jānogaida 4 stundas. Izņēmuma gadījumos, kad nākamā sāpju epizode iestājas ātrāk, pacienti tās ārstēšanai var izmantot Instanyl, bet pirms tam jāpagaida vismaz 2 stundas. Jāapsver uzturošās opioīdu terapijas devas pielāgošana, ja pacientam bieži ir pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes ar mazāk kā 4 stundu starplaiku vai vairāk par četrām pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodēm diennaktī.

Devas titrēšana

Pirms pacienta Instanyl devas titrēšanas, jāpārliecinās, ka hroniskas sāpes tiek kontrolētas ar hronisku opioīdu terapiju, un pacientam nav vairāk kā četras pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes dienā.

Titrēšanas metode

Uzsāk ar vienu 50 mikrogramu devu vienā nāsī, un devu paaugstina, ja nepieciešams, lietojot pieejamos zāļu stiprumus (50, 100 un 200 mikrogramus). Ja pietiekama pretsāpju iedarbība nav panākta, tā paša stipruma devu var ievadīt atkārtoti ne ātrāk kā pēc 10 minūtēm. Katrs titrēšanas solis (devas stiprums) ir jāizvērtē vairāku epizožu laikā.

Sāk ar 50 mikrogramiem

- Ievada vienu devu Instanyl

- Gaida 10 minūtes

Ar vienu devu Instanyl tiek panākta adekvāta sāpju kontrole

Deva pielāgota

Atkārtoti ievada tāda paša stipruma devu.

Apsver nepieciešamību nākošajā pēkšņu sāpju epizodē lietot augstāku devu.

Uzturošā terapija

Pēc tam, kad devas stiprums ir noteikts pēc iepriekš aprakstītās shēmas, pacientam turpmāk jālieto šī stipruma Instanyl. Ja sāpju samazināšanās nav pietiekoša, atkārtotu tāda paša stipruma devu var ievadīt ne ātrāk kā pēc 10 minūtēm.

Devas pielāgošana

Parasti Instanyl uzturošās devas stiprums ir jāpalielina, ja pacientam atkārtoti un regulāri nepieciešams lietot vairāk nekā vienu Instanyl devu pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai.

Ja pacientam bieži ir pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes ar mazāk kā 4 stundu starplaiku vai 24 stundu laikā ir vairāk nekā četras pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes, pēc sāpju atkārtotas novērtēšanas ir jāpielāgo uzturošā opioīdu terapija.

Ja ilgstoši novēro nevēlamās blakusparādības vai tās nav paciešamas, ir jālieto mazāka stipruma Instanyl vai tas jāaizvieto ar citiem pretsāpju līdzekļiem.

Terapijas pārtraukšana

Instanyl lietošana ir nekavējoties jāpārtrauc, ja pacientam vairs nenovēro pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes. Uzturoša pretsāpju terapija ir jāturpina saskaņā ar ārsta rekomendācijām.

Ja nepieciešams pārtraukt visu veidu opioīdu lietošanu, ārstam rūpīgi jānovēro pacients visu devas pakāpeniskas mazināšanas periodu, lai novērstu iespējamos abstinences simptomus.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki pacienti

Dati par Instanyl farmakokinētiku, efektivitāti un drošumu, lietojot pacientiem vecākiem par

65 gadiem, ir ierobežoti. Salīdzinot ar jaunākiem pacientiem, gados vecākiem cilvēkiem varētu būt samazināts klīrenss, palielināts eliminācijas pusperiods un paaugstināta jutība pret fentanilu. Tādēļ, ārstējot gados vecākus pacientus, kahektiskus vai novājinātus pacientus, ir jāievēro piesardzība.

Klīniskajos pētījumos gados vecākiem pacientiem galvenokārt tika titrētas zemākas efektīvās devas nekā pacientiem līdz 65 gadu vecumam. Titrējot Instanyl devu gados vecākiem pacientiem, ir jāievēro piesardzība..

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem aknu darbības traucējumiem Instanyl jālieto piesardzīgi (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Nieru darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem Instanyl jālieto piesardzīgi (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pediatriskā populācija

Instanyl drošums un efektivitāte, lietojot bērniem vecumā līdz 18 gadiem nav pierādīta. Dati nav pieejami.

Lietošanas veids

Instanyl ir paredzēts intranazālai lietošanai.

Ievadot Instanyl, pacientam vēlams stāvēt vai sēdēt.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām. Pacientiem, kuri nesaņem uzturošu opioīdu terapiju, jo tas paaugstina elpošanas nomākuma risku. Akūtu sāpju, izņemot pēkšņu, nekontrolējamu sāpju ārstēšana.

Izteikts elpošanas nomākums vai smaga plaušu obstrukcija. Iepriekš bijusi staru terapija sejai.

Atkārtotas deguna asiņošanas epizodes (skatīt 4.4. apakšpunktu).

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Elpošanas nomākums

Fentanila lietošana var izraisīt klīniski nozīmīgu elpošanas nomākumu, un pacienti ir jānovēro, vai nerodas šāda. Ja pacients saņem opioīdu terapiju patstāvīgi, viņam veidojas rezistence pret elpošanas nomākumu un elpošanas nomākuma risks šādiem pacientiem ir zemāks. Ja vienlaicīgi tiek lietotas citas centrālo nervu sistēmu nomācošas zāles, elpošanas nomākuma risks paaugstinās (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Hroniskas plaušu slimības

Pacientiem ar hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām, fentanils var izraisīt smagākas nevēlamās blakusparādības. Šiem pacientiem opioīdi var samazināt elpošanas centra aktivitāti un palielināt elpceļu rezistenci.

Nieru vai aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem aknu vai nieru darbības traucējumiem fentanils jālieto piesardzīgi. Aknu un nieru darbības traucējumu ietekme uz fentanila farmakokinētiku nav pētīta; tomēr ir konstatēts, ka pēc intravenozas fentanila ievadīšanas pacientiem ar nieru un aknu darbības traucējumiem fentanila klīrenss bija izmainīts metabolā klīrensa un plazmas proteīnu izmaiņu dēļ.

Paaugstināts intrakraniālais spiediens

Pacientiem ar paaugstināta intrakraniālā spiediena simptomiem, apziņas traucējumiem vai komā fentanils jālieto piesardzīgi.

Instanyl jālieto piesardzīgi pacientiem ar smadzeņu audzēju vai galvas traumu.

Sirds slimības

Fentanils var izraisīt bradikardiju. Tādēļ fentanils jālieto piesardzīgi pacientiem ar eksistējošām bradiaritmijām vai bradiaritmijām anamnēzē. Opioīdi var izraisīt hipotensiju, īpaši pacientiem ar hipovolēmiju. Tādēļ pacientiem ar hipotensiju un/vai hipovolēmiju Instanyl jālieto piesardzīgi.

Serotonīna sindroms

Lietojot Instanyl vienlaicīgi ar zālēm, kas ietekmē serotonīnerģiskās neiromediatoru sistēmas, ieteicams ievērot piesardzību.

Lietojot vienlaicīgi ar serotonīnerģiskām zālēm, piemēram, selektīviem serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SSAI) vai serotonīna norepinefrīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SNAI), vai zālēm, kas ietekmē serotonīna metabolismu (tajā skaitā monoamīnoksidāzes inhibitoriem [MAOI]), iespējama dzīvībai bīstama serotonīna sindroma veidošanās. Tas var rasties, lietojot ieteicamo devu.

Serotonīna sindroms var izpausties kā psihiskā stāvokļa izmaiņas (piemēram, uzbudinājums, halucinācijas, koma), perifērās nervu sistēmas nestabilitāte (piemēram, tahikardija, svārstīgs asinsspiediens, hipertermija), neiromuskulāri traucējumi (piemēram, hiperrefleksija, koordinācijas traucējumi, rigiditāte) un/vai kuņģa-zarnu trakta simptomi (piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja).

Ja pastāv aizdomas par serotonīna sindromu, ārstēšana ar Instanyl jāpārtrauc.

Deguna stāvoklis

Ja, lietojot Instanyl, pacientam novēro atkārtotas deguna asiņošanas epizodes vai diskomforta sajūtu degunā, jāapsver alternatīvu zāļu formu lietošana pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai.

Saaukstēšanās slimības

Ja netiek lietoti intranazāli vazokonstriktori, fentanila lietošana pacientiem ar saaukstēšanās slimībām neatšķiras no lietošanas citiem pacientiem. Par vienlaicīgu vazokonstriktoru lietošanu skatīt 4.5. apakšpunktā.

Iespējama pierašana un atkarība

Atkārtoti lietojot opioīdus, piemēram. fentanilu, iespējama pierašana un fiziskas un/vai psiholoģiskas atkarības veidošanās. Kaut gan, lietojot opioīdus ar vēzi saistītu sāpju ārstēšanai, jatrogēna pierašana ir reta.

Atcelšanas simptomi

Atcelšanas simptomus var mazināt, nozīmējot zāles ar opioīdu antagonistu iedarbību, piemēram, naloksonu vai jauktas darbības analgētiķus ar agonistu/antagonistu iedarbību (piemēram, pentazocīnu, butorfanolu, buprenorfīnu, nalbufīnu).

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Lietojot fentanilu vienlaicīgi ar serotonīnerģiskām zālēm, piemēram, selektīvu serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru (SSAI) vai serotonīna norepinefrīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru (SNAI),

vai monoamīnoksidāzes inhibitoru (MAOI), var paaugstināties serotonīna sindroma – iespējami dzīvībai bīstama stāvokļa – risks.

Instanyl nav ieteicams pacientiem, kuri 14 dienu laikā saņēmuši monoaminooksidāzes inhibitoru (MAOI), jo opioīdu analgētiķi var izraisīt izteiktu un grūti prognozējamu MAOI iedarbības pastiprināšanos.

Fentanils galvenokārt tiek metabolizēts ar cilvēka citohromu P4503A4 izoenzīmu sistēmas (CYP3A4) palīdzību, tādēļ iespējama mijiedarbība, ja Instanyl lieto vienlaicīgi ar zālēm, kas ietekmē CYP3A4 aktivitāti. Vienlaicīga lietošana ar zālēm, kas inducē 3A4 aktivitāti, var samazināt Instanyl efektivitāti. Lietojot Instanyl vienlaicīgi ar spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (piemēram, ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, troleandomicīnu, klaritromicīnu un nelfinaviru) vai vidēji spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (piemēram, amprenaviru, aprepitantu, diltiazēmu, eritromicīnu, flukanazolu, fosamprenaviru un verapamilu), var paaugstināties fentanila koncentrācija plazmā, izraisot smagas nevēlamas blakusparādības, tajā skaitā arī letālu elpošanas nomākumu.

Pacienti, kuri vienlaicīgi ar Instanyl saņem arī vidēji spēcīgus vai spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, ir rūpīgi ilgstoši jānovēro. Deva jāpalielina uzmanīgi.

Farmakokinētiskās mijiedarbības pētījumā konstatēts, ka intranazāli lietojamā fentanila maksimālā koncentrācija plazmā samazinājās aptuveni par 50%, lietojot vienlaicīgi ar oksimetazolīnu, bet laiks līdz Cmax (Tmax) sasniegšanai dubultojās. Tas var samazināt Instanyl efektivitāti. Ieteicams nelietot vienlaicīgi deguna dekongestantus (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Vienlaicīgi lietojot citas centrālo nervu sistēmu nomācošas zāles, tajā skaitā citus opioīdus, sedatīvus un miega līdzekļus, vispārēju anestēziju, fenotiazīnus, trankvilizatorus, skeleta muskulatūras relaksantus, sedatīvus antihistamīna līdzekļus un alkoholu, nomācošā iedarbība var summēties.

Vienlaicīga daļēju opioīdu agonistu/antagonistu (piemēram, buprenorfīna, nalbufīna, pentazocīna) lietošana nav ieteicama, jo tiem ir augsta afinitāte pret opiātu receptoriem ar relatīvi zemu iekšējo aktivitāti. Tādēļ tie daļēji neitralizē fentanila pretsāpju iedarbību un var pastiprināt atcelšanas simptomus opioīdu atkarīgiem pacientiem.

Klīniskajos pētījumos nav pētīta Instanyl vienlaicīga lietošana ar citām intranazāli lietojamām zālēm (izņemot oksimetazolīnu). Ieteicams apsvērt alternatīvu zāļu formu lietošanu vienlaicīgi esošu slimību ārstēšanai ar intranazāli lietotajām zālēm.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Dati par fentanila lietošanu grūtniecības laikā nav pietiekami. Pētījumi ar dzīvniekiem pierāda reproduktīvo toksicitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu). Potenciālais risks cilvēkam nav zināms. Instanyl nedrīkst lietot grūtniecības laikā, ja vien nav absolūti nepieciešams.

Pēc ilgstošas fentanila lietošanas jaundzimušajam var būt atcelšanas simptomi. Fentanila lietošana dzemdību laikā (tajā skaitā ķeizargrieziena laikā) nav ieteicama, jo fentanils šķērso placentu un var izraisīt augļa elpošanas nomākumu. Ja nozīmē Instanyl, jānodrošina, ka ir pieejams antidots lietošanai bērnam.

Barošana ar krūti

Fentanils nonāk mātes pienā un var izraisīt sedatīvu iedarbību un elpošanas nomākumu ar krūti barotam bērnam. Fentanilu nedrīkst lietot sievietes, kas baro bērnu ar krūti, un bērna barošanu ar krūti nedrīkst atsākt ātrāk kā vismaz 5 dienas pēc pēdējās fentanila lietošanas.

Fertilitāte

Dati par ietekmi uz cilvēku fertilitāti nav pieejami. Pētījumos ar dzīvniekiem sedatīvas devas ietekmēja tēviņu un mātīšu fertilitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Pētījumi, lai novērtētu ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus, nav veikti. Taču ir zināms, ka opioīdu grupas pretsāpju līdzekļi ietekmē garīgās un/vai fiziskās spējas, kas nepieciešamas, lai vadītu transportlīdzekļus un apkalpotu mehānismus. Pacienti ir jābrīdina, ka nedrīkst vadīt transportlīdzekļus un apkalpo mehānismus, ja viņi jūtas miegaini, reibst galva, ir redzes traucējumi vai citas blakusparādības, kas var ietekmēt spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Lietojot Instanyl, ir iespējamas citu opioīdu lietošanai raksturīgās blakusparādības. Bieži vien lielākā daļa šo blakusparādību, turpinot lietot zāles, izzūd vai to intensitāte samazinās. Vissmagākās nevēlamās blakusparādības ir elpošanas nomākums (kas var izraisīt apnoju jeb elpošanas apstāšanos), cirkulators nomākums, hipotensija un šoks, tādēļ visi pacienti ir rūpīgi jāuzrauga.

Instanyl klīniskie pētījumi tika plānoti, lai novērtētu drošumu un efektivitāti pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai. Visi pacienti vienlaicīgi saņēma arī opioīdus, piemēram, pagarinātas darbības morfīnu vai fentanilu transdermāli hronisku sāpju mazināšanai. Tādēļ nav iespējams pārliecinoši nodalīt tikai Instanyl iedarbību. Tabulā zemāk ietvertas blakusparādības klīniskajos pētījumos, kuras vismaz iespējami ir saistītas ar Instanyl lietošanu.

Nevēlamo blakusparādību uzskaitījums tabulā

Nevēlamo blakusparādību sastopamības biežums klasificēts šādi: ļoti bieži (1/10); bieži (1/100 līdz

<1/10); retāk (1/1 000 līdz <1/100); reti (1/10 000 līdz <1/1 000) un ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.

Instanyl un/vai citu fentanilu saturošu savienojumu klīniskajos pētījumos un pēcreģistrācijas pieredzē ziņots par šādām nevēlamām blakusparādībām.

Orgānu sistēmu

Bieži

Retāk

Nav zināmi

klasifikācija

 

 

 

Psihiskie traucējumi

 

Atkarība, bezmiegs

Halucinācijas

Nervu sistēmas traucējumi

Miegainība,

Sedācija, mioklonuss,

Krampji

 

reiboņi,

parastēzija,

 

 

galvassāpes

dizestēzija,

 

 

 

garšas izmaiņas

 

Ausu un labirinta bojājumi

Vertigo

Kustību (šūpes) slimība

 

Sirds funkcijas traucējumi

 

Hipotensija

 

Asinsvadu sistēmas

Pietvīkums,

 

 

traucējumi

karstuma viļņi

 

 

Elpošanas sistēmas

Rīkles kairinājums

Elpošanas nomākums,

Deguna starpsienas

traucējumi, krūšu kurvja un

 

asiņošana no deguna,

perforācija

videnes slimības

 

čūlas degunā,

 

 

 

iesnas

 

Kuņģa-zarnu trakta

Slikta dūša,

Aizcietējumi,

Caureja

traucējumi

vemšana

stomatīts,

 

 

 

sausa mute

 

Ādas un zemādas audu

Pastiprināta svīšana

Sāpes ādā,

 

bojājumi

 

nieze

 

Vispārēji traucējumi un

 

Paaugstināta

Nogurums,

reakcijas ievadīšanas vietā

 

temperatūra

savārgums, perifēra

 

 

 

tūska, atcelšanas

 

 

 

sindroms*

Traumas, saindēšanās un ar

 

 

Kritieni

manipulācijām saistītas

 

 

 

komplikācijas

 

 

 

*pēc transmukozālā fentanila lietošanas novēroti opioīdu atcelšanas simptomi, piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja, trauksme, drebuļi, trīce un svīšana

Ziņošana par iespējamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Simptomi

Fentanila pārdozēšanas simptomi var būt tā farmakoloģiskās iedarbības pastiprināšanās, piemēram, letarģija, koma un izteikts elpošanas nomākums. Citi simptomi var būt hipotermija, pazemināts muskuļu tonuss, bradikardija un hipotensija. Toksiskas iedarbības pazīmes ir dziļa sedācija, ataksija, mioze, krampji un elpošanas nomākums, kas ir galvenais simptoms.

Ārstēšana

Elpošanas nomākuma novēršanai nekavējoties jāuzsāk pretpasākumi, tajā skaitā pacienta fiziska un verbāla stimulācija. Nākošais solis ir specifisku opioīdu antagonistu, piemēram, naloksona ievadīšana. Elpošanas nomākuma simptomi pēc pārdozēšanas var saglabāties ilgāk nekā opioīdu antagonistu iedarbība. Antagonistu eliminācijas pusperiods var būt īss, tādēļ var būt nepieciešama atkārtota ievadīšana vai nepārtraukta infūzija. Novēršot narkotisko iedarbību, var rasties spēcīgas akūtas sāpes un kateholamīnu atbrīvošanās.

Atbilstoši klīniskajai situācijai ir jānodrošina elpceļu caurlaidība un tās uzturēšana, pacientu elpinot orofaringeāli vai endotraheāli, un jāpievada skābeklis un jāelpina, ja nepieciešams. Jānodrošina adekvāta ķermeņa temperatūra un šķidruma uzņemšana.

Ja ir smaga vai ilgstoša hipotensija, jāņem vērā hipovolēmija, un stāvoklis jāārstē, ievadot atbilstošu šķidruma daudzumu parenterāli.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: analgētiskie līdzekļi, opioīdi, ATĶ kods: N02AB03

Darbības mehānisms

Fentanils ir opioīdu grupas pretsāpju līdzeklis, kas galvenokārt saistās ar opiātu μ-receptoriem kā tīrs agonists, bet tam ir zema afinitāte pret δ- un κ-opiātu receptoriem. Galvenā terapeitiskā iedarbība ir sāpju mazināšana. Sekundārā farmakoloģiskā iedarbība ir elpošanas nomākums, bradikardija, hipotermija, aizcietējums, mioze, fiziska atkarība un eiforija.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Instanyl (50,100 un 200 mikrogrami) efektivitāte un drošums pētīts divos randomizētos, dubultaklos, krustotos, placebo kontrolētos pivotālos pētījumos, kuros piedalījās 279 pieauguši vēža pacienti (32-86 gadus veci) ar opioīdu rezistenci, kuriem novēroja pēkšņas, nekontrolējamas sāpes. Vidēji pacientiem bija no 1 līdz 4 šādām epizodēm dienā, saņemot patstāvīgu opioīdu terapiju. Otrajā pivotālajā pētījumā iesaistītie pacienti bija iepriekš piedalījušies Instanyl farmakokinētikas pētījumā vai pirmajā pivotālajā pētījumā.

Klīniskie pētījumi pierādīja Instanyl efektivitāti un drošumu. Skaidra korelācija starp uzturošās terapijas opioīdu devu un Instanyl devu nav konstatēta, taču otrajā pivotālajā pētījumā pacientiem, kuriem uzturošās terapijas opioīdu deva bija zema, novēroja tendenci, ka sāpju mazināšanai bija nepieciešama mazāka stipruma Instanyl, nekā pacientiem, kuriem uzturošajā terapijā lietoja augstākas opioīdu devas. Tas visskaidrāk bija vērojams pacientu grupā, kuri saņēma 50 mikrogramus Instanyl. Onkoloģisko pacientu klīniskajos pētījumos visbiežāk lietotais stiprums bija 100 un 200 mikrogrami; tomēr pacientiem jāveic titrēšana, lai sasniegtu optimālu Instanyl devu pēkšņu, nekontrolējamus sāpju kupēšanai vēža gadījumā (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Visi trīs Instanyl stiprumi uzrādīja statistiski ticamu (p<0,001) maksimālo sāpju intensitātes atšķirību pēc 10 minūtēm (SIA10), salīdzinot ar placebo. Bez tam Instanyl bija ievērojami pārāks par placebo pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai 10, 20, 40 un 60 minūtes pēc lietošanas. Kopējie sāpju intensitātes atšķirības rezultāti pēc 60 minūtēm (KSIA 0-60) liecina, ka visu stiprumu Instanyl ir ievērojami augstāks vidējais SIA 0-60 punktu skaits, salīdzinot ar placebo (p<0,001). Tas uzskatāmi pierāda, ka Instanyl 60 minūšu laikā labāk mazina sāpes.

Instanyl drošums un efektivitāte tika izvērtēta pacientiem, to lietojot pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes sākumā. Instanyl nedrīkst lietot profilaktiski.

Klīniskā pieredze par Instanyl lietošanu pacientiem, kuri saņem opioīdus devās, kas atbilst ≥ 500 mg morfīna/dienā vai ≥ 200 mikrogramiem fentanila/dienā ir ierobežota.

Instanyl devas, kas pārsniedza 400 mikrogramus, klīniskajos pētījumos nav izvērtētas.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Fentanilam ir augsta lipofilitāte. Fentanilam raksturīga trīs frakciju izkliedes kinētika. Dati par dzīvniekiem liecina, ka pēc uzsūkšanās fentanils ātri izplatās smadzenēs, sirdī, plaušās, nierēs un liesā, kam seko lēnāka izplatība muskuļos un taukaudos. Aptuveni 80 % fentanila saistās ar plazmas proteīniem. Instanyl absolūtā biopieejamība ir aptuveni 89%.

Klīniskajos pētījumos iegūtie dati liecina, ka fentanils ļoti ātri uzsūcas no deguna gļotādas. Pēc vienreizējas Instanyl devas ievadīšanas (devas no 50 līdz 200 mikrogramiem fentanila) opioīdu

rezistentiem vēža pacientiem tiek ātri sasniegts Cmax līmenis no 0,35 līdz 1,2 ng/ml. Atbilstošais vidējais Tmax ir 12-15 minūtes. Taču devas proporcionalitātes pētījumos veseliem brīvprātīgajiem novēroja augstākas Tmax vērtības.

Izkliede

Pēc fentanila intravenozas ievadīšanas sākotnējais izkliedes pusperiods ir aptuveni 6 minūtes, un līdzīgs pusperiods ir arī pēc fentanila intranazālas lietošanas. Eliminācijas pusperiods vēža pacientiem, ir 3-4 stundas.

Biotransformācija

Fentanils galvenokārt tiek metabolizēts aknās ar CYP3A4 palīdzību. Galvenais metabolīts, norfentanils, ir neaktīvs.

Eliminācija

Aptuveni 75 % fentanila tiek izvadīts ar urīnu, galvenokārt neaktīvu metabolītu veidā, mazāk nekā 10% - neizmainītā veidā. Aptuveni 9% devas tiek atklāti fēcēs, galvenokārt kā metabolīti.

Linearitāte

Instanyl uzrāda lineāru kinētiku. Instanyl devu no 50 mikrogramiem līdz 400 mikrogramiem linearitāte tika pierādīta veseliem cilvēkiem.

Zāļu mijiedarbības pētījumi tika veikti ar deguna vazokonstriktoru (oksimetazolīnu). Alerģiskā rinīta pacienti saņēma oksimetazolīna deguna aerosolu vienu stundu pirms Instanyl. Līdzīga fentanila biopieejamība (AUC) bija gan ar, gan bez oksimetazolīna lietošanas, bet pēc oksimetazolīna lietošanas samazinājās fentanila Cmax un palielinājās Tmax. Kopumā fentanila iedarbība pacientiem ar alerģisku rinītu, ja viņi nesaņēma intranazālus vazokonstriktorus, bija tāda pati kā veseliem subjektiem. Jāizvairās no vienlaicīgas intranazālu vazokonstriktoru lietošanas (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Bioekvivalence

Farmakokinētikas pētījumā ir pierādīta Instanyl vienas devas un vairākdevu deguna aerosolu bioekvivalence.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošību, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un kancerogenitāti neliecina par īpašu risku cilvēkam.

Fertilitātes un agrīnās embrionālās attīstības pētījumā ar žurkām, lietojot lielas devas (300 µg/kg dienā, s.c.), novēroja ar tēviņiem saistītu ietekmi, kas atbilda fentanila sedatīvajai iedarbībai pētījumos ar dzīvniekiem. Turklāt pētījumi ar žurku mātītēm liecina par samazinātu fertilitāti un paaugstinātu embriju bojāeju. Jaunākie pētījumi liecina, ka šo iedarbību uz embriju izraisa toksiska iedarbība uz mātīti, bet nevis tieša toksiska iedarbība uz embrija attīstību. Pre- un postnatālās attīstības pētījumā pēcnācēju dzīvildzes rādītājs bija ievērojami zemāks, lietojot devas, kas nedaudz samazināja mātītes svaru. Šo iedarbību varētu izraisīt vai nu izmaiņas mātītes aprūpē, vai tieša fentanila ietekme uz mazuļiem. Ietekme uz pēcnācēju somātisko attīstību un uzvedību nav novērota. Teratogēna iedarbība nav novērota.

Instanyl vietējas panesības pētījumos ar pundurcūkām tika pierādīta laba Instanyl panesamība.

Fentanila kancerogenitātes pētījumos (26-nedēļu alternatīvie ādas bioparaugu pētījumi Tg.AC transgēnām pelēm; divus gadus ilgs subkutānās kancerogenitātes pētījums žurkām) neatklāja nekādus rezultātus, kas norādītu uz onkogēno potenciālu. Analizējot galvas smadzeņu histoloģijas preparātus kancerogenitātes pētījumā žurkām, tika konstatēti galvas smadzeņu bojājumi dzīvniekiem, kas lietoja lielas fentanila citrāta devas. Šīs atrades nozīme cilvēkam nav zināma.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

Nātrija dihidrogenfosfāta dihidrāts Nātrija hidrogēnfosfāta dihidrāts Ūdens injekcijām

6.2.Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3.Uzglabāšanas laiks

Instanyl 50 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā 23 mēneši

Instanyl 100 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā 36 mēneši

Instanyl 200 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā 42 mēneši

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.

Blisteri uzglabāt ārējā iepakojumā. Uzglabāt vertikālā stāvoklī.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

Vienreizējas devas trauciņš sastāv no flakona (I tipa caurspīdīgs stikls), kas integrēts polipropilēna (PP) deguna aerosola trauciņā un iepakots bērnam neatveramā blisterī.

Iepakojuma lielumi: 2, 6, 8 un 10 vienreizējas devas trauciņi.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Katrs vienreizējas devas trauciņš satur tikai vienu devu. Vienreizējas devas konteineru pirms lietošanas nedrīkst izmēģināt.

Tā kā iespējama fentanila nepareiza lietošana un pudelītē var palikt nedaudz šķidruma, izlietotie un neizlietotie vienreizējas devas deguna aerosola trauciņi vienmēr ir jāievieto atpakaļ bērniem neatveramajā blisterī un jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām vai jānodod aptiekā.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Takeda Pharma A/S

Dybendal Alle 10

DK-2630 Taastrup

Dānija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

Instanyl 50 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā EU/1/09/531/010-013

Instanyl 100 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā EU/1/09/531/014-017

Instanyl 200 mikrogrami deguna aerosols, šķīdums vienreizējas devas trauciņā EU/1/09/531/018-021

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2009. gada 20. jūlijs

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2014. gada 23. aprīlis

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu/.

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Katrs šķīduma ml satur fentanila citrātu, kas atbilst 500 mikrogramiem fentanila (fentanyl). 1 deva (100 mikrolitri) satur 50 mikrogramus fentanila.

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Katrs šķīduma ml satur fentanila citrātu, kas atbilst 1000 mikrogramiem fentanila (fentanyl). 1 deva (100 mikrolitri) satur 100 mikrogramus fentanila.

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums

Katrs šķīduma ml satur fentanila citrātu, kas atbilst 20000 mikrogramiem fentanila (fentanyl). 1 deva (100 mikrolitri) satur 200 mikrogramus fentanila.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Deguna aerosols, šķīdums (deguna aerosols), dozators DoseGuard.

Dzidrs, bezkrāsains šķīdums.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1.Terapeitiskās indikācijas

Instanyl ir indicēts pēkšņu, nekontrolējamu sāpju mazināšanai pieaugušajiem, kuri jau saņem uzturošu opioīdu terapiju sakarā ar hroniskām, vēža izraisītām sāpēm. Pēkšņas, nekontrolējamas sāpes ir pārejoša sāpju pastiprināšanās, kas attīstās uz citādi kontrolējamu pastāvīgu sāpju fona.

Pacienti, kas saņem uzturošo opioīdu terapiju, ir indivīdi, kas vismaz nedēļu vai ilgāk saņem vismaz 60 mg morfīna dienā iekšķīgi, vismaz 25 mikrogramus fentanila stundā transdermāli, vismaz 30 mg oksikodona dienā, vismaz 8 mg hidromorfona dienā iekšķīgi vai arī cita opioīda devu ar analoģisku pretsāpju iedarbību nedēļu ilgi vai ilgāk.

4.2.Devas un lietošanas veids

Ārstēšana jāuzsāk un jāturpina tāda ārsta vadībā, kuram ir pieredze opioīdu terapijas nozīmēšanā vēža pacientiem.

Ārstam jāņem vērā iespējamā fentanila ļaunprātīga lietošana.

Devas

Deva ir jāpielāgo individuāli, to titrējot, līdz tiek nodrošināta pietiekama pretsāpju iedarbība, bet nevēlamās blakusparādības vēl ir paciešamas. Titrēšanas laikā rūpīgi jākontrolē pacienta stāvoklis. Ja nepieciešams devu paaugstināt, jāsazinās ar mediķi.

Klīniskajos pētījumos Instanyl deva pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai nebija atkarīga no opioīdu uzturošās dienas devas (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Maksimālā dienas deva: ne vairāk kā četru pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai, katrā reizē lietojot ne vairāk kā divas devas ar vismaz 10 minūšu starplaiku.

Devas titrēšanas un uzturošās terapijas laikā pirms atkārtotas pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanas pacientam jānogaida 4 stundas. Izņēmuma gadījumos, kad nākamā sāpju epizode iestājas ātrāk, pacienti tās ārstēšanai var izmantot Instanyl, bet pirms tam jāpagaida vismaz 2 stundas. Jāapsver uzturošās opioīdu terapijas devas pielāgošana, ja pacientam bieži ir pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes ar mazāk kā 4 stundu starplaiku vai vairāk par četrām pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodēm diennaktī.

Devas titrēšana

Pirms pacienta Instanyl devas titrēšanas, jāpārliecinās, ka hroniskas sāpes tiek kontrolētas ar hronisku opioīdu terapiju, un pacientam nav vairāk kā četras pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes dienā.

Titrēšanas metode

Uzsāk ar vienu 50 mikrogramu devu vienā nāsī, un devu paaugstina, ja nepieciešams, lietojot pieejamos zāļu stiprumus (50, 100 un 200 mikrogramus). Ja pietiekama pretsāpju iedarbība nav panākta, tā paša stipruma devu var ievadīt atkārtoti ne ātrāk kā pēc 10 minūtēm. Katrs titrēšanas solis (devas stiprums) ir jāizvērtē vairāku epizožu laikā.

Sāk ar 50 mikrogramiem

- Ievada vienu devu Instanyl

- Gaida 10 minūtes

Ar vienu devu Instanyl tiek panākta adekvāta sāpju kontrole

Deva pielāgota

Atkārtoti ievada tāda paša stipruma devu.

Apsver nepieciešamību nākošajā pēkšņu sāpju epizodē lietot augstāku devu.

Uzturošā terapija

Pēc tam, kad devas stiprums ir noteikts pēc iepriekš aprakstītās shēmas, pacientam turpmāk jālieto šī stipruma Instanyl. Ja sāpju samazināšanās nav pietiekoša, atkārtotu tāda paša stipruma devu var ievadīt ne ātrāk kā pēc 10 minūtēm.

Devas pielāgošana

Parasti Instanyl uzturošās devas stiprums ir jāpalielina, ja pacientam atkārtoti un regulāri nepieciešams lietot vairāk nekā vienu Instanyl devu pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai.

Ja pacientam bieži ir pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes ar mazāk kā 4 stundu starplaiku vai 24 stundu laikā ir vairāk nekā četras pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes, pēc sāpju atkārtotas novērtēšanas ir jāpielāgo uzturošā opioīdu terapija.

Ja ilgstoši novēro nevēlamās blakusparādības vai tās nav paciešamas, ir jālieto mazāka stipruma Instanyl vai tas jāaizvieto ar citiem pretsāpju līdzekļiem.

Terapijas pārtraukšana

Instanyl lietošana ir nekavējoties jāpārtrauc, ja pacientam vairs nenovēro pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes. Uzturoša pretsāpju terapija ir jāturpina saskaņā ar ārsta rekomendācijām.

Ja nepieciešams pārtraukt visu veidu opioīdu lietošanu, ārstam rūpīgi jānovēro pacients visu devas pakāpeniskas mazināšanas periodu, lai novērstu iespējamos abstinences simptomus.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki pacienti

Dati par Instanyl farmakokinētiku, efektivitāti un drošumu, lietojot pacientiem vecākiem par

65 gadiem, ir ierobežoti. Salīdzinot ar jaunākiem pacientiem, gados vecākiem cilvēkiem varētu būt samazināts klīrenss, palielināts eliminācijas pusperiods un paaugstināta jutība pret fentanilu. Tādēļ, ārstējot gados vecākus pacientus, kahektiskus vai novājinātus pacientus, ir jāievēro piesardzība.

Klīniskajos pētījumos gados vecākiem pacientiem galvenokārt tika titrētas zemākas efektīvās devas nekā pacientiem līdz 65 gadu vecumam. Titrējot Instanyl devu gados vecākiem pacientiem, ir jāievēro piesardzība.

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem aknu darbības traucējumiem Instanyl jālieto piesardzīgi (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Nieru darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem Instanyl jālieto piesardzīgi (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pediatriskā populācija

Instanyl drošums un efektivitāte, lietojot bērniem vecumā līdz 18 gadiem nav pierādīta. Dati nav pieejami.

Lietošanas veids

Instanyl ir paredzēts intranazālai lietošanai.

Ievadot Instanyl, pacientam vēlams stāvēt vai sēdēt.

Pēc katras lietošanas jānotīra deguna aerosola uzgalis.

Instanyl ietver elektronisku devu skaitītāju un devu bloķēšanas laiku periodā starp devām, lai samazinātu nejaušas pārdozēšanas risku un nepareizu un ļaunprātīgu lietošanu un lai sniegtu pacientiem zināmu nodrošinājumu pret šiem riskiem. Pēc divu devu ievadīšanas 60 minūšu laikā Instanyl lietošana tiek bloķēta līdz nākamās devas lietošanai uz divām stundām, skaitot no pirmās lietotās devas.

Piesardzības pasākumi pirms zāļu lietošanas

Pirms pirmās Instanyl lietošanas reizes deguna aerosols ir jāuzsūknē. Deguna aerosola tvertnes uzsūknēšana jāveic 5 soļos – „P5”, „P4”, „P3”, „P2” un „P1” –, kā norādīts displejā.

Ja zāles neizmanto ilgāk par septiņām dienām, deguna aerosols ir atkal jāuzsūknē, iedarbinot to vienu reizi pirms nākamās devas lietošanas – displejā tiek parādīts „P”.

Tvertnes uzsūknēšanas laikā zāles tiek izpūstas. Tāpēc pacients jābrīdina, ka uzsūknēšana jāveic labi vēdināmā telpā, nevēršot zāļu plūsmu savā un citu cilvēku virzienā un tādu virsmu un priekšmetu virzienā, kas var nokļūt saskarē ar citiem cilvēkiem, jo īpaši bērniem.

4.3.Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām. Pacientiem, kuri nesaņem uzturošu opioīdu terapiju, jo tas paaugstina elpošanas nomākuma risku. Akūtu sāpju, izņemot pēkšņu, nekontrolējamu sāpju ārstēšana.

Izteikts elpošanas nomākums vai smaga plaušu obstrukcija.

Iepriekš bijusi staru terapija sejai.

Atkārtotas deguna asiņošanas epizodes (skatīt 4.4. apakšpunktu).

4.4.Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Elpošanas nomākums

Fentanila lietošana var izraisīt klīniski nozīmīgu elpošanas nomākumu, un pacienti ir jānovēro, vai nerodas šāda iedarbība. Ja pacients saņem opioīdu terapiju patstāvīgi, viņam veidojas rezistence pret elpošanas nomākumu un elpošanas nomākuma risks šādiem pacientiem ir zemāks. Ja vienlaicīgi lieto citas centrālo nervu sistēmu nomācošas zāles, elpošanas nomākuma risks paaugstinās (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Hroniskas plaušu slimības

Pacientiem ar hroniskām obstruktīvām plaušu slimībām fentanils var izraisīt smagākas nevēlamās blakusparādības. Šiem pacientiem opioīdi var samazināt elpošanas centra aktivitāti un palielināt elpceļu rezistenci.

Nieru vai aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem aknu vai nieru darbības traucējumiem fentanils jālieto piesardzīgi. Aknu un nieru darbības traucējumu ietekme uz fentanila farmakokinētiku nav pētīta; tomēr ir konstatēts, ka pēc intravenozas fentanila ievadīšanas pacientiem ar nieru un aknu darbības traucējumiem fentanila klīrenss bija izmainīts metabolā klīrensa un plazmas proteīnu izmaiņu dēļ.

Paaugstināts intrakraniālais spiediens

Pacientiem ar paaugstināta intrakraniālā spiediena simptomiem, apziņas traucējumiem vai komā fentanils jālieto piesardzīgi.

Instanyl jālieto piesardzīgi pacientiem ar smadzeņu audzēju vai galvas traumu.

Sirds slimības

Fentanils var izraisīt bradikardiju. Tādēļ fentanils jālieto piesardzīgi pacientiem ar eksistējošām bradiaritmijām vai bradiaritmijām anamnēzē. Opioīdi var izraisīt hipotensiju, īpaši pacientiem ar hipovolēmiju. Tādēļ pacientiem ar hipotensiju un/vai hipovolēmiju Instanyl jālieto piesardzīgi.

Serotonīna sindroms

Lietojot Instanyl vienlaicīgi ar zālēm, kas ietekmē serotonīnerģiskās neiromediatoru sistēmas, ieteicams ievērot piesardzību.

Lietojot vienlaicīgi ar serotonīnerģiskām zālēm, piemēram, selektīviem serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SSAI) vai serotonīna norepinefrīna atpakaļsaistīšanās inhibitoriem (SNAI), vai zālēm, kas ietekmē serotonīna metabolismu (tajā skaitā monoamīnoksidāzes inhibitoriem [MAOI]), iespējama dzīvībai bīstama serotonīna sindroma veidošanās. Tas var rasties, lietojot ieteicamo devu.

Serotonīna sindroms var izpausties kā psihiskā stāvokļa izmaiņas (piemēram, uzbudinājums, halucinācijas, koma), perifērās nervu sistēmas nestabilitāte (piemēram, tahikardija, svārstīgs asinsspiediens, hipertermija), neiromuskulāri traucējumi (piemēram, hiperrefleksija, koordinācijas traucējumi, rigiditāte) un/vai kuņģa-zarnu trakta simptomi (piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja).

Ja pastāv aizdomas par serotonīna sindromu, ārstēšana ar Instanyl jāpārtrauc.

Deguna stāvoklis

Ja, lietojot Instanyl, pacientam novēro atkārtotas deguna asiņošanas epizodes vai diskomforta sajūtu degunā, jāapsver alternatīvu zāļu formu lietošana pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai.

Saaukstēšanās slimības

Ja netiek lietoti intranazāli vazokonstriktori, fentanila lietošana pacientiem ar saaukstēšanās slimībām neatšķiras no lietošanas citiem pacientiem. Par vienlaicīgu vazokonstriktoru lietošanu skatīt 4.5. apakšpunktā.

Iespējama ļaunprātīga lietošana un atkarība

Atkārtoti lietojot opioīdus, piemēram. fentanilu, iespējama pierašana un fiziskas un/vai psiholoģiskas atkarības veidošanās. Kaut gan, lietojot opioīdus ar vēzi saistītu sāpju ārstēšanai, jatrogēna pierašana ir reta.

Atcelšanas simptomi

Atcelšanas simptomus var mazināt, nozīmējot zāles ar opioīdu antagonistu iedarbību, piemēram, naloksonu vai jauktas darbības analgētiķus ar agonistu/antagonistu iedarbību (piemēram, pentazocīnu, butorfanolu, buprenorfīnu, nalbufīnu).

4.5.Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Lietojot fentanilu vienlaicīgi ar serotonīnerģiskām zālēm, piemēram, selektīvu serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru (SSAI) vai serotonīna norepinefrīna atpakaļsaistīšanas inhibitoru (SNAI), vai monoamīnoksidāzes inhibitoru (MAOI), var paaugstināties serotonīna sindroma – iespējami dzīvībai bīstama stāvokļa – risks.

Instanyl nav ieteicams pacientiem, kuri 14 dienu laikā saņēmuši monoamīnoksidāzes inhibitoru (MAOI), jo opioīdu analgētiķi var izraisīt izteiktu un grūti prognozējamu MAOI iedarbības pastiprināšanos.

Fentanils galvenokārt tiek metabolizēts ar cilvēka citohromu P4503A4 izoenzīmu sistēmas (CYP3A4) palīdzību, tādēļ iespējama mijiedarbība, ja Instanyl lieto vienlaicīgi ar zālēm, kas ietekmē CYP3A4 aktivitāti. Vienlaicīga lietošana ar zālēm, kas inducē 3A4 aktivitāti, var samazināt Instanyl efektivitāti. Lietojot Instanyl vienlaicīgi ar spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (piemēram, ritonaviru, ketokonazolu, itrakonazolu, troleandomicīnu, klaritromicīnu un nelfinaviru) vai vidēji spēcīgiem CYP3A4 inhibitoriem (piemēram, amprenaviru, aprepitantu, diltiazēmu, eritromicīnu, flukanazolu, fosamprenaviru un verapamilu), var paaugstināties fentanila koncentrācija plazmā, izraisot smagas nevēlamas blakusparādības, tajā skaitā arī letālu elpošanas nomākumu.

Pacienti, kuri vienlaikus ar Instanyl saņem arī vidēji spēcīgus vai spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, ir rūpīgi ilgstoši jānovēro. Deva jāpalielina uzmanīgi.

Farmakokinētiskās mijiedarbības pētījumā konstatēts, ka intranazāli lietojamā fentanila maksimālā koncentrācija plazmā samazinājās aptuveni par 50%, lietojot vienlaicīgi ar oksimetazolīnu, bet laiks līdz Cmax (Tmax) sasniegšanai dubultojās. Tas var samazināt Instanyl efektivitāti. Ieteicams nelietot vienlaicīgi deguna dekongestantus (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Vienlaicīgi lietojot citas centrālo nervu sistēmu nomācošas zāles, tajā skaitā citus opioīdus, sedatīvus un miega līdzekļus, vispārēju anestēziju, fenotiazīnus, trankvilizatorus, skeleta muskulatūras relaksantus, sedatīvus antihistamīna līdzekļus un alkoholu, nomācošā iedarbība var summēties.

Vienlaicīga daļēju opioīdu agonistu/antagonistu (piemēram, buprenorfīna, nalbufīna, pentazocīna) lietošana nav ieteicama, jo tiem ir augsta afinitāte pret opiātu receptoriem ar relatīvi zemu iekšējo aktivitāti. Tādēļ tie daļēji neitralizē fentanila pretsāpju iedarbību un var pastiprināt atcelšanas simptomus opioīdu atkarīgiem pacientiem.

Klīniskajos pētījumos nav pētīta Instanyl vienlaicīga lietošana ar citām intranazāli lietojamām zālēm (izņemot oksimetazolīnu). Ieteicams apsvērt alternatīvu zāļu formu lietošanu vienlaicīgi esošu slimību ārstēšanai ar intranazāli lietotajām zālēm.

4.6.Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Dati par fentanila lietošanu grūtniecības laikā nav pietiekami. Pētījumi ar dzīvniekiem pierāda reproduktīvo toksicitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu). Potenciālais risks cilvēkam nav zināms. Instanyl nedrīkst lietot grūtniecības laikā, ja vien nav absolūti nepieciešams.

Pēc ilgstošas fentanila lietošanas jaundzimušajam var būt atcelšanas simptomi. Fentanila lietošana dzemdību laikā (tajā skaitā ķeizargrieziena laikā) nav ieteicama, jo fentanils šķērso placentu un var izraisīt augļa elpošanas nomākumu. Ja nozīmē Instanyl, jānodrošina, ka ir pieejams antidots lietošanai bērnam.

Barošana ar krūti

Fentanils nonāk mātes pienā un var izraisīt sedatīvu iedarbību un elpošanas nomākumu ar krūti barotam bērnam. Fentanilu nedrīkst lietot sievietes, kas baro bērnu ar krūti, un bērna barošanu ar krūti nedrīkst atsākt ātrāk kā vismaz 5 dienas pēc pēdējās fentanila lietošanas.

Fertilitāte

Dati par ietekmi uz cilvēku fertilitāti nav pieejami. Pētījumos ar dzīvniekiem sedatīvas devas ietekmēja tēviņu un mātīšu fertilitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).

4.7.Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Pētījumi, lai novērtētu ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus nav veikti. Taču ir zināms, ka opioīdu grupas pretsāpju līdzekļi ietekmē garīgās un/vai fiziskās spējas, kas nepieciešamas, lai vadītu transportlīdzekļus un apkalpotu mehānismus. Pacienti ir jābrīdina, ka nedrīkst vadīt transportlīdzekļus un apkalpo mehānismus, ja viņi jūtas miegaini, reibst galva, ir redzes traucējumi vai citas blakusparādības, kas var ietekmēt spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

4.8.Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums

Lietojot Instanyl, ir iespējamas citu opioīdu lietošanai raksturīgās blakusparādības. Bieži vien lielākā daļa šo blakusparādību, turpinot lietot zāles, izzūd vai to intensitāte samazinās. Vissmagākās nevēlamās blakusparādības ir elpošanas nomākums (kas var izraisīt apnoju jeb elpošanas apstāšanos), cirkulators nomākums, hipotensija un šoks, tādēļ visi pacienti ir rūpīgi jāuzrauga.

Instanyl klīniskie pētījumi tika plānoti, lai novērtētu drošumu un efektivitāti pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizožu kupēšanai. Visi pacienti vienlaicīgi saņēma arī opioīdus, piemēram, pagarinātas darbības morfīnu vai fentanilu transdermāli hronisku sāpju mazināšanai. Tādēļ nav iespējams pārliecinoši nodalīt tikai Instanyl iedarbību. Tabulā zemāk ietvertas blakusparādības klīniskajos pētījumos, kuras vismaz iespējami ir saistītas ar Instanyl lietošanu.

Nevēlamo blakusparādību uzskaitījums tabulā

Nevēlamo blakusparādību sastopamības biežums klasificēts šādi: ļoti bieži (1/10); bieži (1/100 līdz

<1/10); retāk (1/1 000 līdz <1/100); reti (1/10 000 līdz <1/1 000) un ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.

Instanyl un/vai citu fentanilu saturošu savienojumu klīniskajos pētījumos un pēcreģistrācijas pieredzē ziņots par šādām nevēlamām blakusparādībām.

Orgānu sistēmu

Bieži

Retāk

Nav zināmi

klasifikācija

 

 

 

Psihiskie traucējumi

 

Atkarība, bezmiegs

Halucinācijas

Nervu sistēmas traucējumi

Miegainība,

Sedācija, mioklonuss,

Krampji

 

reiboņi,

parastēzija,

 

 

galvassāpes

dizestēzija,

 

 

 

garšas izmaiņas

 

Ausu un labirinta bojājumi

Vertigo

Kustību (šūpes) slimība

 

Sirds funkcijas traucējumi

 

Hipotensija

 

Asinsvadu sistēmas

Pietvīkums,

 

 

traucējumi

karstuma viļņi

 

 

Elpošanas sistēmas

Rīkles kairinājums

Elpošanas nomākums,

Deguna starpsienas

traucējumi, krūšu kurvja un

 

asiņošana no deguna,

perforācija

videnes slimības

 

čūlas degunā,

 

 

 

iesnas

 

Kuņģa-zarnu trakta

Slikta dūša,

Aizcietējumi,

Caureja

traucējumi

vemšana

stomatīts,

 

 

 

sausa mute

 

Ādas un zemādas audu

Pastiprināta svīšana

Sāpes ādā,

 

bojājumi

 

nieze

 

Vispārēji traucējumi un

 

Paaugstināta

Nogurums,

reakcijas ievadīšanas vietā

 

temperatūra

savārgums, perifēra

 

 

 

tūska, atcelšanas

 

 

 

sindroms*

Traumas, saindēšanās un ar

 

 

Kritieni

manipulācijām saistītas

 

 

 

komplikācijas

 

 

 

*pēc transmukozālā fentanila lietošanas novēroti opioīdu atcelšanas simptomi, piemēram, slikta dūša, vemšana, caureja, trauksme, drebuļi, trīce un svīšana

Ziņošana par iespējamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.

4.9.Pārdozēšana

Simptomi

Fentanila pārdozēšanas simptomi var būt tā farmakoloģiskās iedarbības pastiprināšanās, piemēram, letarģija, koma un izteikts elpošanas nomākums. Citi simptomi var būt hipotermija, pazemināts muskuļu tonuss, bradikardija un hipotensija. Toksiskas iedarbības pazīmes ir dziļa sedācija, ataksija, mioze, krampji un elpošanas nomākums, kas ir galvenais simptoms.

Ārstēšana

Elpošanas nomākuma novēršanai nekavējoties jāuzsāk pretpasākumi, tajā skaitā pacienta fiziska un verbāla stimulācija. Nākošais solis ir specifisku opioīdu antagonistu, piemēram, naloksona ievadīšana. Elpošanas nomākuma simptomi pēc pārdozēšanas var saglabāties ilgāk nekā opioīdu antagonistu iedarbība. Antagonistu eliminācijas pusperiods var būt īss, tādēļ var būt nepieciešama atkārtota ievadīšana vai nepārtraukta infūzija. Novēršot narkotisko iedarbību, var rasties spēcīgas akūtas sāpes un kateholamīnu atbrīvošanās.

Atbilstoši klīniskajai situācijai ir jānodrošina elpceļu caurlaidība un tās uzturēšana, pacientu elpinot orofaringeāli vai endotraheāli, un jāpievada skābeklis un jāelpina, ja nepieciešams. Jānodrošina adekvāta ķermeņa temperatūra un šķidruma uzņemšana.

Ja ir smaga vai ilgstoša hipotensija, jāņem vērā hipovolēmija, un stāvoklis jāārstē, ievadot atbilstošu šķidruma daudzumu parenterāli.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1.Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: analgētiskie līdzekļi, opioīdi, ATĶ kods: N02AB03

Darbības mehānisms

Fentanils ir opioīdu grupas pretsāpju līdzeklis, kas galvenokārt saistās ar opiātu μ-receptoriem kā tīrs agonists, bet tam ir zema afinitāte pret δ- un κ-opiātu receptoriem. Galvenā terapeitiskā iedarbība ir sāpju mazināšana. Sekundārā farmakoloģiskā iedarbība ir elpošanas nomākums, bradikardija, hipotermija, aizcietējums, mioze, fiziska atkarība un eiforija.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Instanyl (50,100 un 200 mikrogrami) efektivitāte un drošums pētīts divos randomizētos, dubultaklos, krustotos, placebo kontrolētos pivotālos pētījumos, kuros piedalījās 279 pieauguši vēža pacienti (32-86 gadus veci) ar opioīdu rezistenci, kuriem novēroja pēkšņas, nekontrolējamas sāpes. Vidēji pacientiem bija no 1 līdz 4 šādām epizodēm dienā, saņemot patstāvīgu opioīdu terapiju. Otrajā pivotālajā pētījumā iesaistītie pacienti bija iepriekš piedalījušies Instanyl farmakokinētikas pētījumā vai pirmajā pivotālajā pētījumā.

Klīniskie pētījumi pierādīja Instanyl efektivitāti un drošumu. Skaidra korelācija starp uzturošās terapijas opioīdu devu un Instanyl devu nav konstatēta, taču otrajā pivotālajā pētījumā pacientiem, kuriem uzturošās terapijas opioīdu deva bija zema, novēroja tendenci, ka sāpju mazināšanai bija nepieciešama mazāka stipruma Instanyl, nekā pacientiem, kuriem uzturošajā terapijā lietoja augstākas opioīdu devas. Tas visskaidrāk bija vērojams pacientu grupā, kuri saņēma 50 mikrogramus Instanyl. Onkoloģisko pacientu klīniskajos pētījumos visbiežāk lietotais stiprums bija 100 un 200 mikrogrami; tomēr pacientiem jāveic titrēšana, lai sasniegtu optimālu Instanyl devu pēkšņu, nekontrolējamus sāpju kupēšanai vēža gadījumā (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Visi trīs Instanyl stiprumi uzrādīja statistiski ticamu (p<0,001) maksimālo sāpju intensitātes atšķirību pēc 10 minūtēm (SIA10), salīdzinot ar placebo. Bez tam Instanyl bija ievērojami pārāks par placebo pēkšņu, nekontrolējamu sāpju kupēšanai 10, 20, 40 un 60 minūtes pēc lietošanas. Kopējie sāpju intensitātes atšķirības rezultāti pēc 60 minūtēm (KSIA 0-60) liecina, ka visu stiprumu Instanyl ir ievērojami augstāks vidējais SIA 0-60 punktu skaits, salīdzinot ar placebo (p<0,001). Tas uzskatāmi pierāda, ka Instanyl 60 minūšu laikā labāk mazina sāpes.

Instanyl drošums un efektivitāte tika izvērtēta pacientiem, to lietojot pēkšņu, nekontrolējamu sāpju epizodes sākumā. Instanyl nedrīkst lietot profilaktiski.

Klīniskā pieredze par Instanyl lietošanu pacientiem, kuri saņem opioīdus devās, kas atbilst ≥ 500 mg morfīna/dienā vai ≥ 200 mikrogramiem fentanila/dienā ir ierobežota.

Instanyl devas, kas pārsniedza 400 mikrogramus, klīniskajos pētījumos nav izvērtētas.

5.2.Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Fentanilam ir augsta lipofilitāte. Fentanilam raksturīga trīs frakciju izkliedes kinētika. Dati par dzīvniekiem liecina, ka pēc uzsūkšanās fentanils ātri izplatās smadzenēs, sirdī, plaušās, nierēs un liesā, kam seko lēnāka izplatība muskuļos un taukaudos. Aptuveni 80 % fentanila saistās ar plazmas proteīniem. Instanyl absolūtā biopieejamība ir aptuveni 89%.

Klīniskajos pētījumos iegūtie dati liecina, ka fentanils ļoti ātri uzsūcas no deguna gļotādas. Pēc vienreizējas Instanyl devas ievadīšanas (devas no 50 līdz 200 mikrogramiem fentanila) opioīdu

rezistentiem vēža pacientiem tiek ātri sasniegts Cmax līmenis no 0,35 līdz 1,2 ng/ml. Atbilstošais vidējais Tmax ir 12-15 minūtes. Taču devas proporcionalitātes pētījumos veseliem brīvprātīgajiem novēroja augstākas Tmax vērtības.

Izkliede

Pēc fentanila intravenozas ievadīšanas sākotnējais izkliedes pusperiods ir aptuveni 6 minūtes, un līdzīgs pusperiods ir arī pēc fentanila intranazālas lietošanas. Eliminācijas pusperiods vēža pacientiem ir 3-4 stundas.

Biotransformācija

Fentanils galvenokārt tiek metabolizēts aknās ar CYP3A4 palīdzību. Galvenais metabolīts, norfentanils, ir neaktīvs.

Eliminācija

Aptuveni 75 % fentanila tiek izvadīts ar urīnu, galvenokārt neaktīvu metabolītu veidā, mazāk nekā 10% - neizmainītā veidā. Aptuveni 9% devas tiek atklāti fēcēs, galvenokārt kā metabolīti.

Linearitāte

Instanyl uzrāda lineāru kinētiku. Instanyl devu no 50 mikrogramiem līdz 400 mikrogramiem linearitāte tika pierādīta veseliem cilvēkiem.

Zāļu mijiedarbības pētījumi tika veikti ar deguna vazokonstriktoru (oksimetazolīnu). Alerģiskā rinīta pacienti saņēma oksimetazolīna deguna aerosolu vienu stundu pirms Instanyl. Līdzīga fentanila biopieejamība (AUC) bija gan ar, gan bez oksimetazolīna lietošanas, bet pēc oksimetazolīna lietošanas samazinājās fentanila Cmax un palielinājās Tmax. Kopumā fentanila iedarbība pacientiem ar alerģisku rinītu, ja viņi nesaņēma intranazālus vazokonstriktorus, bija tāda pati kā veseliem subjektiem. Jāizvairās no vienlaicīgas intranazālu vazokonstriktoru lietošanas (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Bioekvivalence

Farmakokinētikas pētījumā ir pierādīta Instanyl vienas devas un vairākdevu deguna aerosolu bioekvivalence.

5.3.Preklīniskie dati par drošumu

Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošību, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un kancerogenitāti neliecina par īpašu risku cilvēkam.

Fertilitātes un agrīnās embrionālās attīstības pētījumā ar žurkām, lietojot lielas devas (300 µg/kg dienā, s.c.), novēroja ar tēviņiem saistītu ietekmi, kas atbilda fentanila sedatīvajai iedarbībai pētījumos ar dzīvniekiem. Turklāt pētījumi ar žurku mātītēm liecina par samazinātu fertilitāti un paaugstinātu embriju bojāeju. Jaunākie pētījumi liecina, ka šo iedarbību uz embriju izraisa toksiska iedarbība uz mātīti, bet nevis tieša toksiska iedarbība uz embrija attīstību. Pre- un postnatālās attīstības pētījumā pēcnācēju dzīvildzes rādītājs bija ievērojami zemāks, lietojot devas, kas nedaudz samazināja mātītes svaru. Šo iedarbību varētu izraisīt vai nu izmaiņas mātītes aprūpē, vai tieša fentanila ietekme uz mazuļiem. Ietekme uz pēcnācēju somātisko attīstību un uzvedību nav novērota. Teratogēna iedarbība nav novērota.

Instanyl vietējas panesības pētījumos ar pundurcūkām tika pierādīta laba Instanyl panesamība.

Fentanila kancerogenitātes pētījumos (26-nedēļu alternatīvie ādas bioparaugu pētījumi Tg.AC transgēnām pelēm; divus gadus ilgs subkutānās kancerogenitātes pētījums žurkām) neatklāja nekādus rezultātus, kas norādītu uz onkogēno potenciālu. Analizējot galvas smadzeņu histoloģijas preparātus kancerogenitātes pētījumā žurkām, tika konstatēti galvas smadzeņu bojājumi dzīvniekiem, kas lietoja lielas fentanila citrāta devas. Šīs atrades nozīme cilvēkam nav zināma.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1.Palīgvielu saraksts

Nātrija dihidrogenfosfāta dihidrāts

Nātrija hidrogēnfosfāta dihidrāts

Attīrīts ūdens

6.2.Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3.Uzglabāšanas laiks

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums 18 mēneši

6.4.Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.

Nesasaldēt.

6.5.Iepakojuma veids un saturs

Polipropilēna (PP) deguna aerosola trauciņš, kas sastāv no stikla pudelītes (I tipa brūns stikls) ar dozatoru. Deguna aerosola trauciņam ir elektronisks displejs, devu skaitītājs, iebūvēts bloķēšanas mehānisms un bērniem neatverams vāciņš.

Ir pieejami šādi iepakojumi:

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums, dozators DoseGuard 2,0 ml, kas satur 1,00 mg fentanila, kas atbilst 10 devām pa 50 mikrogramiem 3,2 ml, kas satur 1,60 mg fentanila, kas atbilst 20 devām pa 50 mikrogramiem 4,3 ml, kas satur 2,15 mg fentanila, kas atbilst 30 devām pa 50 mikrogramiem 5,3 ml, kas satur 2,65 mg fentanila, kas atbilst 40 devām pa 50 mikrogramiem

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums, dozators DoseGuard 2,0 ml, kas satur 2,00 mg fentanila, kas atbilst 10 devām pa 100 mikrogramiem 3,2 ml, kas satur 3,20 mg fentanila, kas atbilst 20 devām pa 100 mikrogramiem 4,3 ml, kas satur 4,30 mg fentanila, kas atbilst 30 devām pa 100 mikrogramiem 5,3 ml, kas satur 5,30 mg fentanila, kas atbilst 40 devām pa 100 mikrogramiem

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums, dozators DoseGuard 2,0 ml, kas satur 4,00 mg fentanila, kas atbilst 10 devām pa 200 mikrogramiem 3,2 ml, kas satur 6,40 mg fentanila, kas atbilst 20 devām pa 200 mikrogramiem 4,3 ml, kas satur 8,60 mg fentanila, kas atbilst 30 devām pa 200 mikrogramiem 5,3 ml, kas satur 10,60 mg fentanila, kas atbilst 40 devām pa 200 mikrogramiem

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6.Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Tā kā iespējama fentanila nepareiza lietošana un pudelītē var palikt nedaudz šķidruma, izlietotie un neizlietotie deguna aerosoli vienmēr ir jāievieto atpakaļ iepakojumā un jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām vai jānodod aptiekā.

Deguna aerosola tvertnē ir baterijas. Baterijas nedrīkst mainīt.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Takeda Pharma A/S

Dybendal Alle 10

DK-2630 Taastrup

Dānija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

Instanyl 50 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums, dozators DoseGuard EU/1/09/531/022-025

Instanyl 100 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums, dozators DoseGuard EU/1/09/531/026-029

Instanyl 200 mikrogrami/devā deguna aerosols, šķīdums, dozators DoseGuard EU/1/09/531/030-033

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums:

Pēdējās pārreģistrācijas datums:

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu/.

Komentārus

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Palīdzība
  • Get it on Google Play
  • Par
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    recepšu zāles uzskaitītas