Dutch
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Kies uw taal

Lamivudine Teva (lamivudine) – Samenvatting van de productkenmerken - J05AF05

Updated on site: 08-Oct-2017

Naam van geneesmiddelLamivudine Teva
ATC codeJ05AF05
Werkzame stoflamivudine
ProducentTeva B.V.

1.NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

Lamivudine Teva 100 mg filmomhulde tabletten.

2.KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke filmomhulde tablet bevat 100 mg lamivudine.

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3.FARMACEUTISCHE VORM

Filmomhulde tablet.

Oranje, capsulevormige, biconvexe filmomhulde tablet – bedrukt met “L 100” aan de ene kant en blanco aan de andere kant.

4.KLINISCHE GEGEVENS

4.1Therapeutische indicaties

Lamivudine Teva is geïndiceerd voor de behandeling van chronische hepatitis B bij volwassenen met:

gecompenseerde leverziekte met tekenen van actieve virale replicatie, aanhoudend verhoogde spiegels van serumalanine-aminotransferase (ALT) en histologische tekenen van actieve leverontsteking en/of fibrose. Starten met een lamivudinebehandeling moet alleen overwogen worden wanneer het gebruik van een alternatief antiviraal middel met een hogere genetische barrière tegen resistentie niet mogelijk of niet geschikt is (zie rubriek 5.1).

4.2Dosering en wijze van toediening

Behandeling met Lamivudine Teva moet ingesteld worden door een arts, die ervaren is in het behandelen van chronische hepatitis B.

Dosering

Volwassenen

De aanbevolen dosering Lamivudine Teva is 100 mg eenmaal daags.

Duur van de behandeling

De optimale duur van de behandeling is onbekend.

Bij patiënten met HBeAg-positieve chronische hepatitis B (CHB) zonder cirrose dient de behandeling tenminste 6-12 maanden te worden voortgezet nadat HBeAg-seroconversie (HBeAg en HBV DNA-verlies met HBeAb-detectie) is bevestigd, om de kans op virologische terugval te beperken, of totdat HBsAg-seroconversie of verlies van werkzaamheid is opgetreden (zie rubriek 4.4). Serum ALT en HBV-DNA-titers moeten na staken van de behandeling regelmatig worden gecontroleerd om eventuele late virale relaps te detecteren.

Bij patiënten met HBeAg-negatieve CHB (pre-core mutant) zonder cirrose, moet de behandeling worden voortgezet tenminste totdat HBs seroconversie optreedt of totdat er verlies van werkzaamheid is vastgesteld. Bij verlengde behandeling wordt regelmatige evaluatie aangeraden om te bevestigen dat voortzetting van de gekozen behandeling juist is voor de patiënt.

Bij patiënten met cirrose en bij patiënten met een getransplanteerde lever wordt discontinueren

van de behandeling niet aangeraden (zie rubriek 5.1).

Indien er met lamivudine wordt gestopt, dienen de patiënten periodiek te worden gecontroleerd op tekenen van recidiverende hepatitis (zie rubriek 4.4).

Klinische resistentie

Bij patiënten met of HBeAg-positieve of HbeAg-negatieve CHB kan de ontwikkeling van een YMDD (tyrosine-methionine-aspartaat-aspartaat) mutant HBV resulteren in een verminderde therapeutische respons op lamivudine, aangegeven door een stijging van de HBV-DNA- en ALT-waarden ten opzichte van eerder in de behandeling. Teneinde het risico op resistentie bij patiënten die lamivudine monotherapie ontvangen te verminderen, moet een verandering van de behandeling overwogen worden als serum-HBV-DNA aantoonbaar blijft op of na 24 weken behandeling. Bij patiënten met de YMDD mutant HBV dient toevoeging van een alternatief middel zonder kruisresistentie tegen lamivudine te worden overwogen .

Voor de behandeling van patiënten die ook zijn geïnfecteerd met het hiv-virus en al worden behandeld of zullen worden behandeld met lamivudine of met de combinatie lamivudine/zidovudine, dient de dosering van lamivudine die wordt voorgeschreven voor hiv-infecties (meestal 150 mg 2x daags in combinatie met andere antiretrovirale therapieën) te worden gehandhaafd.

Bijzondere patiëntengroepen

Verminderde nierfunctie

De serumconcentraties (AUC) van lamivudine zijn verhoogd bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie door een verminderde renale klaring. De dosering moet daarom worden verlaagd bij patiënten met een creatinineklaring < 50 ml/min. Lamivudine Teva is niet geschikte voor patiënten die een dosering lager dan 100 mg nodig hebben.

Gegevens van patiënten die intermitterende hemodialyse ondergaan (minder dan of gelijk aan 4 uur dialyse 2-3 maal per week) duiden erop dat na de initiële verlaging van de dosering lamivudine om te corrigeren voor de creatinineklaring van de patiënt er geen verdere doseringsaanpassingen nodig zijn tijdens de dialyse.

Verminderde leverfunctie

Gegevens verkregen van patiënten met verminderde leverfunctie, waaronder patiënten met een terminale leverziekte die wachten op een transplantatie, laten zien dat de farmacokinetiek van lamivudine niet significant wordt beïnvloed door het disfunctioneren van de lever. Op grond van deze gegevens is geen doseringsaanpassing nodig bij patiënten met een verminderde leverfunctie, tenzij deze gepaard gaat met een verminderde nierfunctie.

Ouderen

Bij oudere patiënten heeft de normale veroudering met een daarmee gepaard gaande afname van de nierfunctie geen klinisch significant effect op de blootstelling aan lamivudine, behalve bij patiënten met een creatinineklaring van <50 ml/min.

Pediatrische patiënten

De veiligheid en werkzaamheid van Lamivudine Teva bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. De momenteel beschikbare gegevens worden beschreven in rubriek 4.4 en 5.1 maar er kan geen doseringsadvies worden gegeven.

Wijze van toediening

Oraal gebruik.

Lamivudine Teva kan met of zonder voedsel worden ingenomen.

4.3Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

4.4Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Lactaatacidose en ernstige hepatomegalie met leversteatose

Het optreden van lactaatacidose (bij afwezigheid van hypoxemie), die soms levensbedreigend is en meestal wordt geassocieerd met ernstige hepatomegalie en leversteatose, is gemeld bij het gebruik van nucleoside-analogen. Omdat lamivudine een nucleoside-analogon is, kan dit risico niet worden uitgesloten. De behandeling met nucleoside-analogen dient te worden gestaakt wanneer snelle verhoging van aminotransferasespiegels, progressieve hepatomegalie of metabole/lactaatacidose van onbekende oorsprong optreedt. Goedaardige maagdarmproblemen, zoals misselijkheid, braken en buikpijn, kunnen een voorteken zijn van de ontwikkeling van lactaatacidose. Ernstige gevallen, soms met een fatale uitkomst, werden in verband gebracht met pancreatitis, leverfalen/leversteatose, nierfalen en verhoogde serumlactaatspiegels.

Voorzichtigheid is geboden wanneer nucleoside-analogen worden voorgeschreven aan patiënten (in het bijzonder obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose (met inbegrip van bepaalde geneesmiddelen en alcohol). Patiënten die een hepatitis-C co-infectie hebben en behandeld worden met alfa-interferon en ribavirine, lopen een bijzonder risico. Deze patiënten moeten nauwkeurig worden gecontroleerd.

Exacerbaties van hepatitis

Exacerbaties tijdens de behandeling

Spontane exacerbaties bij chronische hepatitis B komen relatief vaak voor en worden gekenmerkt door een voorbijgaande toename van het serum-ALAT. Na het starten van de antivirale therapie kan serum-ALAT bij bepaalde patiënten stijgen terwijl de serum-HBV-DNA-spiegels afnemen. Bij patiënten met gecompenseerde leverziekte gingen deze toenamen van serum-ALAT in het algemeen niet vergezeld van een toename van de bilirubineconcentraties in het serum of van verschijnselen van hepatische decompensatie.

Virale HBV-subpopulaties met een verminderde gevoeligheid voor lamivudine (YMDD-mutant van HBV) zijn geïdentificeerd na langdurige therapie. Bij sommige patiënten kan de ontwikkeling van de YMDD-mutant van HBV leiden tot verergering van hepatitis wat voornamelijk wordt gedetecteerd door een verhoogd serum-ALAT en het opnieuw verschijnen van HBV-DNA (zie rubriek 4.2). Bij patiënten die de YMDD-mutant van HBV hebben, moet toevoeging van een tweede middel, zonder kruisresistentie tegen lamivudine, overwogen worden (zie rubriek 5.1).

Exacerbaties na stopzetting van de behandeling

Acute exacerbatie van hepatitis is waargenomen bij patiënten die gestopt zijn met hun hepatitis-B- therapie; dit wordt doorgaans ontdekt door stijging van het serum-ALAT en het opnieuw verschijnen van HBV-DNA. In gecontroleerde fase III-onderzoeken waarbij in de follow-up geen actieve behandeling plaatsvond, was de incidentie van ALAT-stijgingen (meer dan drie keer de uitgangswaarde) na de behandeling hoger bij de patiënten behandeld met lamivudine (21%) dan bij de met placebo behandelde patiënten (8%). Het aantal patiënten dat na de behandeling deze stijgingen had in combinatie met bilirubinestijgingen was echter laag en vergelijkbaar in beide behandelingsarmen (zie tabel 3 in rubriek 5.1). Bij de patiënten die met lamivudine waren behandeld, vond het merendeel van de ALAT-stijgingen plaats tussen 8 en 12 weken na de behandeling. De meeste gebeurtenissen waren spontaan reversibel, er zijn echter enkele gevallen met fatale afloop waargenomen. Indien de behandeling met Lamivudine Teva wordt gestaakt, dienen patiënten periodiek zowel klinisch als door middel van serum-leverfunctietesten (ALAT en bilirubinespiegels) te worden gecontroleerd gedurende ten minste 4 maanden, en daarna op klinische indicatie.

Patiënten die een transplantatie ondergaan lopen een groter risico op actieve virusreplicatie. Ten gevolge van een marginale leverfunctie bij deze patiënten kan reactivatie van de hepatitis na het

staken van de behandeling met lamivudine of bij het verlies van de werkzaamheid tijdens de behandeling, ernstige en zelfs fatale decompensatie veroorzaken. Deze patiënten moeten worden gecontroleerd op klinische, virologische en serologische parameters die worden geassocieerd met hepatitis B, lever- en nierfunctie, de antivirale respons gedurende de behandeling (ten minste iedere maand) en, als de behandeling om welke reden dan ook wordt gestaakt, gedurende ten minste 6 maanden na het staken van de behandeling. Laboratoriumparameters die moeten worden gecontroleerd zijn (minimaal) serum-ALAT, bilirubine, albumine, stikstofureum in het bloed, creatinine en virologische status: HBV-antigeen/antilichaam, en, waar mogelijk, serum HBV-DNA- concentraties. Patiënten die verschijnselen van leverinsufficiëntie vertonen gedurende of na de behandeling moeten indien nodig vaker worden gecontroleerd.

Er zijn onvoldoende gegevens over de voordelen van het opnieuw starten met een lamivudinebehandeling bij patiënten bij wie er aanwijzingen zijn dat er zich een recidiverende hepatitis na de behandeling ontwikkelt.

Mitochondriale disfunctie

Voor nucleoside- en nucleotide-analogen is in vitro en in vivo aangetoond dat ze in min of meerdere mate mitochondriale beschadiging veroorzaken. Er zijn meldingen van mitochondriale disfunctie bij baby’s die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analogen. De belangrijkste bijwerkingen die zijn gerapporteerd zijn hematologische afwijkingen (anemie, neutropenie), metabole stoornissen (hyperlactatemie, hyperlipasemie). Enkele laattijdig optredende neurologische stoornissen werden gerapporteerd (hypertonie, convulsies, abnormaal gedrag). De neurologische stoornissen kunnen van voorbijgaande aard of blijvend zijn. Ieder kind dat in utero is blootgesteld aan nucleoside- of nucleotide-analogen moet klinisch en middels laboratoriumtesten worden gecontroleerd en moet volledig worden onderzocht op mogelijk mitochondriale disfuncties in het geval van relevante klachten en symptomen.

Pediatrische patiënten

Lamivudine is toegediend bij kinderen (2 jaar en ouder) en adolescenten met gecompenseerde chronische hepatitis B. Echter, de toediening bij deze patiëntenpopulatie wordt momenteel niet aanbevolen door het beperkte aantal gegevens hieromtrent (zie rubriek 5.1).

Hepatitis D of hepatitis C

De werkzaamheid van lamivudine is niet aangetoond bij patiënten die tegelijkertijd geïnfecteerd zijn met hepatitis D of met hepatitis C en voorzichtigheid is geboden.

Immunosupressieve behandelingen

Er zijn beperkte gegevens over het gebruik van lamivudine bij HBeAg-negatieve (pre-core mutante) patiënten en bij de patiënten die gelijktijdig immunosuppressieve behandelingen ontvangen, waaronder chemotherapie bij kanker. Bij deze patiënten moet lamivudine met voorzichtigheid worden gebruikt.

Controle

Gedurende de behandeling met Lamivudine Teva moeten patiënten regelmatig gecontroleerd worden. Serum-ALAT en HBV-DNA-waarden moeten elke 3 maanden gecontroleerd worden. In HBeAg- positieve patiënten moet HBeAg elke 6 maanden bepaald worden.

Hiv-co-infectie

Voor de behandeling van patiënten die ook zijn geïnfecteerd met het hiv-virus en al worden behandeld of zullen worden behandeld met lamivudine of de combinatie lamivudine/zidovudine, dient de dosering van lamivudine die wordt voorgeschreven voor hiv-infecties (meestal 150 mg 2x daags in combinatie met andere anti-retrovirale therapieën) te worden gehandhaafd. Bij patiënten die ook zijn geïnfecteerd met hiv en geen anti-retrovirale therapie nodig hebben, is er een risico van hiv-mutatie wanneer uitsluitend lamivudine wordt gebruikt in de behandeling van chronische hepatitis B.

Overdracht van hepatitis B

Er is geen informatie beschikbaar over overdracht van het hepatitis-B-virus van moeder op foetus bij zwangere vrouwen die een behandeling krijgen met lamivudine. De standaard aanbevolen procedures voor immunisatie tegen het hepatitis-B-virus bij kinderen dient te worden gevolgd.

Patiënten dienen erop te worden gewezen dat het niet is bewezen dat de behandeling met lamivudine het risico op overdracht van het hepatitis-B-virus op anderen vermindert. Geschikte voorzorgsmaatregelen dienen daarom toch te worden genomen.

Interacties met andere geneesmiddelen

Lamivudine Teva dient niet tegelijkertijd gebruikt te worden met andere lamivudine bevattende geneesmiddelen en ook niet met emtricitabine bevattende geneesmiddelen (zie rubriek 4.5).

De combinatie van lamivudine met cladribine wordt niet aanbevolen (zie rubriek 4.5).

4.5Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Onderzoek naar interacties is alleen bij volwassenen uitgevoerd.

De waarschijnlijkheid van metabole interacties is gering door het beperkte metabolisme, de geringe plasma-eiwitbinding en de nagenoeg volledige renale klaring van de onveranderde werkzame stof.

Lamivudine wordt voornamelijk uitgescheiden via actieve organische kationsecretie. De mogelijkheid van interacties met andere geneesmiddelen, die tegelijkertijd worden toegediend , dient te worden overwogen, in het bijzonder wanneer de belangrijkste eliminatieroute van die geneesmiddelen actieve renale klaring via het organische kationtransportsysteem is, bijvoorbeeld trimetoprim. Andere geneesmiddelen (bijvoorbeeld ranitidine, cimetidine) worden maar gedeeltelijk via dit mechanisme uitgescheiden en bleken geen interactie met lamivudine te hebben.

Het is onwaarschijnlijk dat werkzame stoffen, die vooral via hetzij de actieve organische anionroute of via glomerulaire filtratie worden uitgescheiden, een klinisch significante interactie met lamivudine hebben. Toediening van trimetoprim/sulfamethoxazol 160 mg/800 mg verhoogde de lamivudine- blootstelling met ongeveer 40 %. Lamivudine had geen effect op de farmacokinetiek van trimetoprim en sulfamethoxazol. Een doseringsaanpassing van lamivudine is echter niet nodig, tenzij de patiënt een verminderde nierfunctie heeft.

Een bescheiden verhoging in Cmax (28 %) werd waargenomen voor zidovudine wanneer het tegelijkertijd met lamivudine werd toegediend. De totale blootstelling (AUC) was echter niet significant gewijzigd. Zidovudine had geen effect op de farmacokinetiek van lamivudine (zie rubriek 5.2).

Lamivudine heeft geen farmacokinetische interactie met interferon alfa wanneer de twee geneesmiddelen tegelijkertijd worden toegediend. Er zijn geen klinisch significante ongewenste interacties waargenomen bij patiënten die lamivudine tegelijkertijd met algemeen gebruikte immunosuppressiva (bijvoorbeeld ciclosporine A) innamen. Formele interactiestudies zijn echter niet uitgevoerd.

Emtricitabine

Vanwege de gelijksoortigheid mag Lamivudine Teva niet gelijktijdig worden toegediend met andere cytidine analoga, zoals emtricitabine. Bovendien mag Lamivudine Teva niet gebruikt worden met andere lamivudinebevattende geneesmiddelen (zie rubriek 4.4).

Cladribine

In vitro remt lamivudine de intracellulaire fosforylering van cladribine; in een klinische setting kan deze combinatie een mogelijk risico inhouden van verlies aan werkzaamheid van cladribine. Sommige klinische bevindingen ondersteunen ook een mogelijke interactie tussen lamivudine en cladribine. Het gelijktijdig gebruik van lamivudine en cladribine wordt daarom niet aanbevolen (zie rubriek 4.4).

4.6Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Een groot aantal gegevens bij zwangere vrouwen (over de afloop bij meer dan 1.000 zwangerschappen blootgesteld aan lamivudine) wijzen uit dat er geen toxiciteit is die leidt tot aangeboren afwijkingen. Lamivudine Teva kan tijdens de zwangerschap gebruikt worden wanneer dit klinisch noodzakelijk is.

Bij patiënten die behandeld worden met lamivudine en die vervolgens zwanger worden, dient overwogen te worden dat de hepatitis terug kan keren bij het staken van de lamivudinebehandeling.

Borstvoeding

De serumconcentraties van lamivudine in kinderen die borstvoeding kregen van moeders die voor HIV behandeld werden, zijn erg laag (minder dan 4 % van de serumconcentraties in de moeder); deze gegevens zijn gebaseerd op meer dan 200 moeders/kinderen die behandeld werden voor HIV. Deze serumconcentraties in kinderen nemen geleidelijk af tot niet-detecteerbare waarden wanneer de kinderen die borstvoeding krijgen 24 weken oud zijn. De totale hoeveelheid lamivudine die een kind dat borstvoeding krijgt, opneemt is erg laag en het is daarom aannemelijk dat dit zal leiden tot blootstellingen die een suboptimaal antiviraal effect tot gevolg hebben. Hepatitis B bij de moeder is geen contra-indicatie voor het geven van borstvoeding wanneer de pasgeborene adequaat behandeld wordt om hepatitis B bij de geboorte te voorkomen. Er is geen bewijs dat de lage concentratie van lamivudine in moedermelk tot bijwerkingen leidt in kinderen die borstvoeding krijgen. Daarom kan het geven van borstvoeding door zogende moeders die met lamivudine behandeld worden voor HBV overwogen worden, waarbij rekening gehouden moet worden met het voordeel van het krijgen van borstvoeding voor het kind en het voordeel van de therapie voor de vrouw. Wanneer er HBV- overdracht is door de moeder, ondanks adequate profylaxe, moet overwogen worden te stoppen met het geven van borstvoeding om het risico van het ontstaan van lamivudineresistente mutanten in het kind te reduceren.

Vruchtbaarheid

Reproductiestudies bij dieren lieten geen effect zien op de mannelijke of vrouwelijke vruchtbaarheid (zie rubriek 5.3).

Mitochondriale disfunctie

Voor nucleoside- en nucleotide-analogen is in vitro en in vivo aangetoond dat ze in min of meerdere mate mitochondriale beschadiging veroorzaken. Er zijn meldingen van mitochondriale disfunctie bij baby’s die in utero en/of postnataal zijn blootgesteld aan nucleoside-analogen (zie rubriek 4.4).

4.7Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

Patiënten moeten worden geïnformeerd dat malaise en vermoeidheid zijn gemeld tijdens de behandeling met lamivudine. Met de klinische status van de patiënt en het bijwerkingenprofiel van lamivudine moet rekening worden gehouden wanneer de rijvaardigheid of het vermogen om machines te bedienen wordt beoordeeld.

4.8Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel

De incidentie van bijwerkingen en abnormale laboratoriumwaarden (met uitzondering van verhoogde ALT- en CK-waarden, zie hieronder) was vergelijkbaar bij de met placebo en de met lamivudine behandelde patiënten. De vaakst gerapporteerde bijwerkingen waren malaise en vermoeidheid, infecties van de luchtwegen, onaangenaam gevoel aan keel en amandelen, hoofdpijn, onaangenaam gevoel en pijn in de buikstreek, misselijkheid, braken en diarree.

Lijst van bijwerkingen in tabelvorm

Bijwerkingen zijn hieronder gerangschikt naar systeem/orgaanklasse en frequentie. Er is alleen een frequentiecategorie toegekend aan die bijwerkingen waarvan minstens vermoed wordt dat er een mogelijk oorzakelijk verband bestaat met lamivudine. De frequenties zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot < 1/10), soms (≥ 1/1000 tot < 1/100), zelden (≥ 1/10.000 tot < 1/1000) en zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald)..

De frequentiecategorieën toegewezen aan de bijwerkingen zijn grotendeels gebaseerd op de ervaringen uit klinisch onderzoek, waarbij in totaal 1.171 patiënten met chronische hepatitis B 100 mg lamivudine ontvingen.

Bloed- en lymfestelselaandoeningen

onbekendtrombocytopenie

Immuunsysteemaandoeningen:

zelden

angio-oedeem

Lever- en galaandoeningen

zeer vaak

verhoogde ALT-waarden (zie rubriek 4.4)

Exacerbaties van hepatitis, primair opgespoord door serum-ALT-verhogingen, zijn gemeld gedurende behandeling en bij staken van lamivudine. In de meeste gevallen waren deze spontaan reversibel, echter enkele gevallen met een fatale afloop zijn waargenomen (zie rubriek 4.4).

Huid-en onderhuidaandoeningen

vaak

rash, pruritus

Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen

vaak

verhoging van CPK-waarden

vaak

spieraandoeningen, inclusief myalgie en krampen*

 

 

niet bekend

rabdomyolyse

* In fase III onderzoek was de waargenomen frequentie in de groep die behandeld werd met lamivudine niet groter dan in de placebogroep

Pediatrische patiënten

Op basis van beperkte aantallen gegevens bij kinderen van 2 tot 17 jaar oud, waren er in vergelijking met volwassenen geen nieuwe veiligheidsproblemen geïdentificeerd.

Andere bijzondere patiëntengroepen

Bij patiënten met een HIV-infectie zijn gevallen van pancreatitis en perifere neuropathie (of paresthesie) gemeld. Bij patiënten met chronische hepatitis B was er geen verschil in de incidentie van deze verschijnselen tussen de met lamivudine en de met placebo behandelde patiënten.

Gevallen van lactaatacidose, die in sommige gevallen fataal waren en meestal gepaard gaan met ernstige hepatomegalie en leversteatose, zijn gemeld bij het gebruik van een combinatietherapie van nucleoside-analogen bij patiënten met een HIV-infectie. Er zijn zeldzame meldingen van lactaatacidose bij patiënten, die behandeld werden met lamivudine tegen hepatitis B.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V*.

4.9Overdosering

Bij acute dierstudies resulteerde toediening van lamivudine in zeer hoge doseringen niet in enige orgaantoxiciteit. Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de consequenties van ingestie van acute

overdoses bij mensen. Er traden geen fataliteiten op en patiënten herstelden. Geen specifieke verschijnselen of symptomen zijn geïdentificeerd na zo’n overdosis.

In geval van overdosering moet de patiënt worden gevolgd en de standaard ondersteunende behandeling worden toegepast waar nodig. Aangezien lamivudine gedialyseerd kan worden, kan continue hemodialyse worden toegepast voor de behandeling van een overdosering, hoewel dit niet is onderzocht.

5.FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie – antivirale middelen voor systemisch gebruik, nucleoside en nucleotide-reverse-transcriptase-remmers,, ATC code: J05AF05.

Lamivudine is een antiviraal middel, dat actief is tegen het hepatitis B virus in alle onderzochte cellijnen en in experimenteel geïnfecteerde dieren.

Lamivudine wordt zowel in geïnfecteerde als in niet-geïnfecteerde cellen omgezet in het trifosfaat (TP) derivaat, dat de actieve vorm is van het moedermolecuul. De intracellulaire halfwaardetijd van het trifosfaat in hepatocyten bedraagt in vitro 17-19 uur. Lamivudine-TP gedraagt zich als een substraat voor het HBV virale polymerase.

De verdere vorming van viraal DNA wordt geblokkeerd door incorporatie van lamivudine-TP in de keten en de daaropvolgende beëindiging van de keten.

Lamivudine-TP interfereert niet met het normale cellulaire metabolisme van het deoxynucleotide. Het is ook slechts een zwakke remmer van het DNA polymerase alfa en bèta in zoogdieren. Voorts heeft lamivudine-TP weinig effect op de DNA-inhoud van een zoogdiercel.

Bij tests naar mogelijke effecten van de werkzame stof op de structuur van de mitochondriën, de DNA inhoud en functie, mist lamivudine elk merkbaar toxisch effect. Het heeft een erg laag vermogen om de DNA-inhoud van de mitochondriën te verminderen, wordt niet permanent ingebouwd in het DNA van de mitochondriën en fungeert niet als een remmer van het mitochondriale DNA polymerase gamma.

Klinische ervaring

Ervaring bij patiënten met HBeAg-positieve CHB en een gecompenseerde leveraandoening

Bij gecontroleerde studies leidde behandeling met lamivudine gedurende 1 jaar tot significante onderdrukking van HBV DNA replicatie (34-57 % van de patiënten zat onder de detectielimiet[Abbott Genostics solution hybridization assay, LLOD < 1,6 pg/ml]), normalisatie van ALT waarden (40-72 % van de patiënten), inductie van HBeAg-seroconversie (verlies aan HBeAg en HBeAb-detectie van HBV DNA verlies [middels conventionele assay], 16-18 % van de patiënten), verbetering van histologie (38-52 % van de patiënten had een vermindering van ≥ 2 punten in de Knodell Histologische Activiteiten Index [HAI]) en vermindering van progressie naar fibrose (bij 3-17 % van de patiënten) en progressie naar cirrose.

Voortzetting van de behandeling met lamivudine voor nog eens 2 jaar bij patiënten waarbij HBeAg/seroconversie tijdens het eerste jaar van gecontroleerde studie niet was bereikt, resulteerde in verdere verbetering ten aanzien van de vorming van fibrosebandjes,. Bij patiënten met YMDD-mutant HBV vertoonden 41/82 (50 %) van de patiënten een verbetering ten aanzien van leverontsteking, bij patiënten zonder YMDD-mutant HBV was dat 40/56 (71 %). Verbetering ten aanzien van de vorming van fibrosebandjes kwam voor bij 19/30 (63 %) van de patiënten zonder YMDD-mutant en bij 22/44 (50 %) van de patiënten met de mutant. Vijf procent (3/56) van de patiënten zonder de YMDD-mutant en 13 % (11/82) van de patiënten met YMDD-mutant gaven een verslechtering te zien in

leverontsteking in vergelijking met de toestand voor behandeling. Progressie naar cirrose kwam voor bij 4/68 (6 %) van de patiënten met de YMDD-mutant, terwijl geen van de patiënten zonder de mutant progressie te zien gaven naar cirrose.

Bij een verlengingsstudie bij Aziatische patiënten (NUCB3018) waren de HBeAg-seroconversie- snelheid en de ALT normalisatiesnelheid na 5 jaar behandelingsperiode respectievelijk 48 % (28/58) en 47 % (15/32). HBeAg-seroconversiewaarden waren verhoogd bij patiënten met verhoogde ALT waarden; 77 % (20/26) van de patiënten met ALT waarden van voor de behandeling van > 2x ULN vertoonden seroconversie. Na 5 jaar hadden alle patiënten HBV DNA niveaus die onder de detectielimiet vielen of die lager waren dan de niveaus van voor de behandeling.

De overige resultaten van de studie zijn per YMDD-mutantstatus samengevat in Tabel 1.

Tabel 1: Resultaten van de werkzaamheid na 5 jaar per YMDD-status (Aziatische Studie) NUCB3018

 

 

Patiënten, % (aantal)

YMDD-mutant HBV status

YMDD1

Non-YMDD1

HbeAg-seroconversie

 

 

 

 

- Alle patiënten

(15/40)

(13/18)

- Baseline ALT ≤ 1 x ULN2

(1/11)

(2/6)

- Baseline ALT > 2 x ULN

(9/15)

100 (11/11)

Niet detecteerbaar HBV DNA

 

 

 

 

- Baseline3

(2/40)

(1/18)

 

- Week 2604

(2/25)

 

negatief

(23/25)

(4/4)

positief < baseline

 

 

positief > baseline

 

 

 

 

ALT normalisatie

 

 

 

 

- Baseline

(11/40)

(6/18)

normaal

(29/40)

(12/18)

boven normaal

 

 

 

 

- Week 260

(13/28)

(2/4)

(6/28)

 

normaal

 

(9/28)

(2/4)

boven normaal < baseline

boven normaal > baseline

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Patiënten aangeduid als ‘YMDD-mutant’ waren degenen die ≥ 5 % YMDD-mutant HBV hadden op enig jaarlijks tijdstip gedurende de periode van 5 jaar. Patiënten gecategoriseerd als niet-YMDD-mutant waren degenen die > 95 % wild-type HBV hadden op elk jaarlijks tijdstip gedurende de studieperiode van 5 jaar.

2 Bovenlimiet van normaalwaarde

3 Abbott Genostics solution hybridisation assay (LLOD < 1,6 pg/ml) 4 Chiron Quantiplex assay (LLOD 0,7 Meq/ml)

Vergelijkende gegevens op basis van de YMDD-status waren ook beschikbaar voor de histologische beoordeling, maar slechts tot 3 jaar. Bij patiënten met de YMDD-mutant HBV gaf 18/39 (46 %) een verbetering te zien in de necrotische ontstekingsactiviteit en 9/39 (23 %) een verslechtering. Bij patiënten zonder de mutant gaf 20/27 (74 %) een verbetering te zien in de necrotische ontstekingsactiviteit en 2/27 (7 %) een verslechtering.

Volgend op HBeAg-seroconversie, zijn de serologische respons en klinische remissie over het algemeen blijvend na het stoppen met lamivudine. Recidive na seroconversie kan echter optreden. Bij een lange termijn follow-up onderzoek bij patiënten die eerder seroconversie ondergaan hadden en gestopt waren met lamivudine, trad late virologische recidive op bij 39 % van de deelnemers. Daarom moeten patiënten periodiek worden gecontroleerd om te bepalen of serologische en klinische respons zijn behouden. Bij patiënten die geen aanhoudende serologische respons hebben, moet worden overwogen om de behandeling te hervatten met ofwel lamivudine of met een alternatief antiviraal middel om opnieuw klinische controle van HBV te bereiken.

Bij patiënten die, na het afbreken van de één jaar durende behandeling, tot 16 wekengevolgd werden, werden frequenter verhoogde ALT-waarden geobserveerd bij patiënten die lamivudine gekregen hadden dan bij patiënten die placebo hadden ontvangen. Tabel 2 geeft een vergelijking van de ALT- waarden na behandeling tussen week 52 en week 68 bij patiënten bij wie de behandeling was afgebroken op week 52 en bij patiënten uit dezelfde studie die placebo ontvingen gedurende de hele behandeling. Het aandeel patiënten dat na de behandeling een verhoging van de ALT waarden hadden, geassocieerd met een verhoging van de bilirubine waarden, was klein en vergelijkbaar bij patiënten die lamivudine of placebo ontvingen.

Tabel 2: Verhoogde ALT-waarden na het afbreken van de behandeling in 2 placebogecontroleerde studies bij volwassenen

 

Patiënten met verhoogde ALT-waarden/

Abnormale Waarde

Patiënten met bevindingen*

Lamivudine

Placebo

ALT ≥ 2 x basiswaarde

37/137 (27 %)

22/116 (19 %)

ALT ≥ 3 x basiswaarde†

29/137 (21 %)

9/116 (8 %)

ALT ≥ 2 x basiswaarde en absolute ALT

 

 

> 500 IU/l

21/137 (15 %)

8/116 (7 %)

ALT ≥2 x basiswaarde; en bilirubine >2 x ULN en

 

 

≥2 x basiswaarde

1/137 (0.7 %)

1/116 (0.9 %)

* Elke patiënt kan in één of meer groepen vertegenwoordigd zijn

† Vergelijkbaar met toxiciteitsgraad 3 in overeenstemming met de aangepaste WHO criteria ULN = Upper limit of normal (bovengrens van de normaalwaarde)

Ervaring bij patiënten met HBeAg-negatieve CHB

Initiële gegevens geven aan dat de werkzaamheid van lamivudine bij patiënten met HBeAg-negatieve CHB vergelijkbaar is met die bij patiënten met HBeAg-positieve CHB, met bij 71 % van de patiënten een suppressie van het HBV DNA tot onder de detectielimiet van het assay, bij 67 % ALT- normalisatie en bij 38 % een verbetering in de HAI na een jaar behandeling. Wanneer de behandeling met lamivudine werd gediscontinueerd trad bij het grootste deel van de patiënten (70 %) weer virusreplicatie op. Er zijn gegevens beschikbaar van een studie naar de vervolgbehandeling bij HBeAg-negatieve patiënten (NUCAB3017 die behandeld waren met lamivudine. In deze studie trad na twee jaar behandeling ALT-normalisatie op en zakten de HBV DNA waarden tot onder de detectielimiet bij respectievelijk 30/69 (43 %) en 32/68 (47 %) van de patiënten, daarnaast trad een verbetering op van de necrotische ontstekingsscore bij 18/49 (37 %) van de patiënten. Bij patiënten zonder YMDD-mutant HBV vertoonden 14/22 (64 %) een verbetering van de necrotische ontstekingsscore en 1/22 (5 %) van de patiënten vertoonden een verslechtering in vergelijking met de toestand voor behandeling. Bij patiënten met de mutant vertoonden 4/26 (15 %) van de patiënten een verbetering van de necrotische ontstekingsscore en 8/26 (31 %) van de patiënten verslechterden in vergelijking met de toestand voor behandeling. Geen van de patiënten in beide groepen gaf progressie naar cirrose te zien.

Frequentie van optreden van YMDD-mutant HBV en het effect op de behandelingsrespons:

Lamivudine monotherapie resulteert in de selectie van YMDD-mutant HBV in ongeveer 24 % van de patiënten na een jaar therapie, oplopend tot 69 % na 5 jaar therapie. Ontwikkeling van de YMDD- mutant wordt geassocieerd met verminderde respons op de behandeling bij sommige patiënten, zoals aangetoond door verhoogde HBV DNA niveaus en verhoogde ALT waarden ten opzichte van de niveaus bij voorgaande therapieën, verergering van signalen en symptomen van hepatitis en/of verslechtering van hepatische necrotische ontstekingen.The optimale therapeutische behandeling van patiënten met YMDD-mutant HBV is nog niet vastgesteld (zie rubriek 4.4).

In een retrospectief onderzoek, waarin de factoren bepaald werden die geassocieerd waren met een doorbraak van HBV-DNA, werden 159 Aziatische HBeAg-positieve patiënten behandeld met lamivudine en gevolgd gedurende een mediane periode van bijna 30 maanden. De patiënten met HBV-DNA niveaus hoger dan 200 kopieën/ml na 6 maanden (24 weken) behandeling met lamivudine hadden een kans van 60 % op het ontwikkelen van de YMDD mutant vergeleken met 8 % bij degenen met HBV-DNA-niveaus lager dan 200 kopieën/ml na 24 weken behandeling met lamivudine. Het risico op het ontwikkelen van de YMDD mutant was 63 % versus 13 % met een cut-off van 1.000 kopieën/ml (NUCB3009 en NUCB3018).

Ervaring bij CHB-patiënten met een gedecompenseerde leveraandoening

Placebo-gecontroleerde studies worden als ongeschikt beschouwd bij patiënten met gedecompenseerde leverziekte en zijn niet uitgevoerd. In niet-gecontroleerde studies waarbij lamivudine werd toegediend voor en tijdens levertransplantatie werd effectieve HBV DNA-suppressie en ALT-normalisatie aangetoond. Bij voortzetting van de lamivudine-therapie na transplantatie was er een verlaagde herinfectie van het transplantaat door HBV, verhoogd HBsAg verlies en een eenjaars overlevingspercentage van 76-100 %.

Zoals verwacht vanwege de samengaande immunosuppressie was de mate van ontstaan van de YMDD-mutant HBV na 52 weken behandeling hoger (36 %-64 %) bij de levertransplantatiepopulatie dan bij de immunocompetente CHB patiënten (14 %-32 %).

Ervaring bij patiënten met voortgeschreden vorming van fibrosebandjes of cirrose

In een placebogecontroleerde studie bij 651 patiënten met klinisch gecompenseerde CHB en histologisch aangetoonde vorming van fibrosebandjes of cirrose verminderde de behandeling met lamivudine significant (gemiddelde duur 32 maanden) de snelheid van de algehele ziektevoortgang (34/436, 7,8 % voor lamivudine versus 38/215, 17,7 % voor placebo, p=0,001), wat zich uit in een significante vermindering van het aandeel patiënten met verhoogde Child-Pugh scores (15/436, 3,4 % versus 19/215, 8,8 %, p=0,023) of die hepatocellulair carcinoma ontwikkelden (17/436, 3,9 % versus 16/215, 7,4 %, p=0,047). De snelheid van de algehele ziektevoortgang was hoger in de lamivudinegroep bij patiënten met aantoonbaar YMDD-mutant HBV DNA (23/209, 11%) in vergelijking met die zonder aantoonbaar YMDD-mutant HBV (11/221, 5 %). Ziektevoortgang bij YMDD-patiënten in de lamivudinegroep was echter lager dan de ziektevoortgang in de placebogroep (respectievelijk 23/209,

11 % versus 38/214, 18 %). Aangetoonde HBeAg-seroconversie kwam voor bij 47 % (118/252) van de patiënten behandeld met lamivudine en 93 % (320/345) van de patiënten behandeld met lamivudine werden HBV DNA negatief (VERSANT [versie 1], bDNA assay, LLOD < 0,7 MEq/ml.) tijdens de studie.

Ervaring bij kinderen en adolescenten

Lamivudine is toegediend aan kinderen en adolescenten in een placebogecontroleerde studie bij 286 gecompenseerde CHB-patiënten met een leeftijd van 2 tot 17 jaar. De populatie bestond voornamelijk uit kinderen met minimale hepatitis B. Bij kinderen met een leeftijd van 2 tot 11 jaar werd een dosering van 3 mg/kg eenmaal daags (tot een maximum van 100 mg per dag) en bij adolescenten vanaf 12 jaar werd een dosering van 100 mg eenmaal daags gebruikt. Deze dosering dient verder te worden onderzocht. Het verschil in de HBeAg-seroconversie (verlies van HBeAg en HBV DNA met HBeAb-detectie) tussen de placebobehandeling en de lamivudinebehandeling was niet significant in deze populatie (percentages na één jaar waren 13 % [12/95] bij placebo versus 22 % [42/191] bij

lamivudine; p=0,057). De incidentie van de YMDD-mutant HBV was vergelijkbaar met die gevonden in volwassenen, variërend van 19 % in week 52 oplopend tot 45 % bij patiënten die continu behandeld waren gedurende 24 maanden.

5.2Farmacokinetische eigenschappen

Absorptie

Lamivudine wordt goed geabsorbeerd uit het maagdarmstelsel en de biologische beschikbaarheid van oraal lamivudine bij volwassenen is normaal tussen 80 en 85 %. Na orale toediening is de gemiddelde tijd (tmax) nodig om de maximale serumconcentratie (Cmax) te bereiken ongeveer een uur. Bij therapeutische doseringen, bijvoorbeeld 100 mg eenmaal daags, is de Cmax in de orde van 1,1-

1,5 μg/ml en de laagste spiegels waren 0,015-0,020 μg/ml.

Gelijktijdige toediening met voedsel resulteert in een uitstel van de tmax en een afname van de Cmax (afname tot 47 %). De mate waarin lamivudine werd geabsorbeerd (gebaseerd op de AUC)

werd echter niet beïnvloed. Lamivudine kan daarom met of zonder voedsel worden toegediend.

Distributie

Uit intraveneuze studies blijkt het gemiddeld verdelingsvolume van lamivudine 1,3 l/kg te zijn. Lamivudine vertoont een lineaire farmacokinetiek binnen het therapeutisch doseringsgebied en een lage plasma-eiwitbinding aan albumine.

Beperkte gegevens laten zien dat lamivudine in het centraal zenuwstelsel doordringt en de cerebrospinale vloeistof (CSF) bereikt. De gemiddelde verhouding CSF-/serumconcentratie voor lamivudine 2-4 uur na orale toediening was ongeveer 0,12.

Biotransformatie

Lamivudine wordt voornamelijk via renale excretie uitgescheiden als onveranderde werkzame stof. De waarschijnlijkheid van metabole geneesmiddelinteracties met lamivudine is laag door het beperkte metabolisme in de lever (5-10 %) en de lage plasma-eiwitbinding.

Eliminatie

De gemiddelde systemische klaring van lamivudine is bij benadering 0,3 l/u/kg. De waargenomen eliminatiehalfwaardetijd van lamivudine is 5 tot 7 uur. Het merendeel van de lamivudine wordt onveranderd uitgescheiden in de urine via glomerulaire filtratie en actieve secretie (organisch kationtransportsysteem). Renale klaring draagt voor ca. 70 % bij aan de eliminatie van lamivudine.

Speciale populaties

Studies bij patiënten met verminderde nierfunctie laten zien dat de eliminatie van lamivudine wordt beïnvloed door renale dysfunctie. Een verlaging van de dosering bij patiënten met een creatinineklaring van < 50 ml/min is nodig (zie rubriek 4.2).

De farmacokinetiek van lamivudine wordt niet beïnvloed door een verminderde leverfunctie. Beperkte gegevens bij patiënten die een levertransplantatie ondergaan laten zien dat een verminderde leverfunctie geen significant effect heeft op de farmacokinetiek van lamivudine, tenzij het gepaard gaat met verminderde nierfunctie.

Het farmacokinetisch profiel van lamivudine bij oudere patiënten suggereert dat normale veroudering met de daarmee gepaard gaande achteruitgang van de nier geen klinisch significant effect heeft op de blootstelling aan lamivudine, behalve bij patiënten met een creatinineklaring < 50 ml/min (zie rubriek 4.2).

5.3Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

In diertoxiciteitsstudies werd toediening van lamivudine in hoge dosering niet geassocieerd met enige belangrijke orgaantoxiciteit. Bij de hoogste doseringen werden kleine effecten gezien op indicatoren voor lever- en nierfuncties samen met een incidentele afname in het levergewicht. Een afname in het

aantal erytrocyten en neutrofielen werden geïdentificeerd als het effect, waarvan het het meest waarschijnlijk is dat het van klinisch belang is. De effecten werden niet vaak gezien in klinische studies.

Lamivudine was niet mutageen in bacteriële testsystemen maar vertoonde, zoals vele nucleoside- analogen, activiteit in een in vitro cytogenetische test en de muislymfoomtest. Lamivudine was in vivo niet genotoxisch bij doses die resulteren in een plasmaconcentratie van ongeveer 60-70 maal hoger dan de verwachte klinische plasmaconcentraties. Aangezien de in vitro mutagene activiteit van lamivudine niet bevestigd kon worden met in vivo tests, kan geconcludeerd worden dat lamivudine geen genotoxisch risico betekent voor patiënten die behandeling ondergaan.

Reproductiestudies in dieren hebben geen bewijs geleverd voor teratogeniteit en lieten geen effect zien op mannelijke of vrouwelijke vruchtbaarheid. Lamivudine veroorzaakt een vroeg-embryonale letaliteit na toediening aan zwangere konijnen bij blootstellingniveaus vergelijkbaar met die welke in de mens worden bereikt, maar niet bij ratten zelfs bij zeer hoge systemische blootstelling.

De resultaten van carcinogeniteitsstudies in ratten en muizen gedurende een lange termijn toonden geen carcinogene potentie van lamivudine aan.

6.FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1Lijst van hulpstoffen

Tabletkern:

Microkristallijne cellulose

Natriumzetmeelglycolaat (type A)

Magnesiumstearaat

Filmomhulling:

Hypromellose 3cP

Hypromellose 6cP

Titaniumdioxide E171

Macrogol 400

Polysorbaat 80

Geel ijzeroxide E172

Rood ijzeroxide E172

6.2Gevallen van onverenigbaarheid

Niet van toepassing.

6.3Houdbaarheid

2 jaar.

6.4Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities.

6.5Aard en inhoud van de verpakking

Blisterverpakkingen:

Witte ondoorschijnende PVC/PVdC-aluminium blisterverpakkingen.

Verpakkingsgrootten van 28, 30, 84 of 100 filmomhulde tabletten.

Tablettencontainers:

Witte ondoorschijnende HDPE-tablettencontainer met witte ondoorschijnende polyethylenen kinderveilige schroefdop met inductieverzegeling.

Verpakkingsgrootte van 60 filmomhulde tabletten.

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

6.6Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

7.HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Teva B.V.

Swensweg 5

2031 GA Haarlem

Nederland

8.NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/09/566/001 – 28 tabletten

EU/1/09/566/002 – 30 tabletten

EU/1/09/566/003 – 84 tabletten

EU/1/09/566/004 – 100 tabletten

EU/1/09/566/005 – 60 tabletten

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 23 oktober 2009

Datum van hernieuwing van de vergunning: 09 september 2014

10.DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau http://www.ema.europa.eu.

Commentaar

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hulp
  • Get it on Google Play
  • Over
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    Geneesmiddelen op recept vermeld