Dutch
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Vfend (voriconazole) – Samenvatting van de productkenmerken - J02AC03

Updated on site: 10-Oct-2017

Naam van geneesmiddelVfend
ATC codeJ02AC03
Werkzame stofvoriconazole
ProducentPfizer Limited

Inhoud van artikel

1.NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

VFEND 50 mg filmomhulde tabletten

VFEND 200 mg filmomhulde tabletten

2.KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke tablet bevat 50 of 200 mg voriconazol.

Hulpstof met bekend effect

VFEND 50 mg filmomhulde tabletten

Elke tablet bevat 63,42 mg lactosemonohydraat.

VFEND 200 mg filmomhulde tabletten

Elke tablet bevat 253,675 mg lactosemonohydraat.

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3.FARMACEUTISCHE VORM

VFEND 50 mg filmomhulde tabletten

Witte, tot gebroken witte, ronde tablet, aan de ene zijde gemerkt met “Pfizer” en aan de andere zijde met “VOR50”.

VFEND 200 mg filmomhulde tabletten

Witte, tot gebroken witte tablet in de vorm van een capsule, aan de ene zijde gemerkt met “Pfizer” en aan de andere zijde met “VOR200”.

4.KLINISCHE GEGEVENS

4.1Therapeutische indicaties

VFEND is een breedspectrum antimycoticum uit de groep van de triazolen en is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen en kinderen in de leeftijd van 2 jaar en ouder voor:

Behandeling van invasieve aspergillose.

Behandeling van candidemie bij niet-neutropenische patiënten.

Behandeling van fluconazol-resistente ernstige invasieve Candida-infecties (waaronder ook C. krusei).

Behandeling van ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp.

VFEND dient in eerste instantie te worden toegediend aan patiënten met progressieve, mogelijk levensbedreigende infecties.

Profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij hoog risico allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) ontvangers.

4.2Dosering en wijze van toediening

Dosering

Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van en tijdens de voriconazolbehandeling te worden gecontroleerd en, indien nodig, gecorrigeerd (zie rubriek 4.4).

VFEND is eveneens beschikbaar als 200 mg poeder voor oplossing voor infusie, als 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie en als 40 mg/ml poeder voor orale suspensie.

Behandeling

Volwassenen

Men moet de therapie beginnen met het aangegeven oplaadschema van ofwel intraveneus ofwel oraal toegediend VFEND om op dag 1 concentraties in het plasma te bereiken die in de buurt van de steady- state waarde liggen. Op basis van de hoge orale biologische beschikbaarheid (96%; zie rubriek 5.2), wordt aanbevolen om over te schakelen tussen intraveneuze en orale toediening wanneer dit klinisch geïndiceerd is.

Gedetailleerde informatie over de aanbevolen doses is weergegeven in onderstaande tabel:

 

Intraveneus

Oraal

 

 

Patiënten van 40 kg

Patiënten van minder

 

 

en zwaarder*

dan 40 kg*

Oplaadschema

6 mg/kg om de 12 uur

400 mg om de 12 uur

200 mg om de 12 uur

(eerste 24 uur)

 

 

 

 

 

 

 

Onderhoudsdosering

Tweemaal daags

Tweemaal daags 200 mg

Tweemaal daags

(na de eerste 24 uur)

4 mg/kg

 

100 mg

 

 

 

 

* Dit is ook van toepassing op patiënten van 15 jaar en ouder

Duur van behandeling

De behandelduur moet zo kort mogelijk zijn, afhankelijk van de klinische en mycologische respons van de patiënt. Lange-termijnblootstelling aan voriconazol gedurende meer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico's (zie rubrieken 4.4 en 5.1).

Dosisaanpassing (Volwassenen)

Indien de respons van de patiënt op de behandeling onvoldoende is, kan de onderhoudsdosis worden verhoogd tot tweemaal daags 300 mg in geval van orale toediening. Voor patiënten die minder wegen dan 40 kg kan de orale dosis verhoogd worden tot tweemaal daags 150 mg.

Indien de patiënt een behandeling met een hogere dosis niet kan verdragen, verminder dan de toegediende orale dosis in stappen van 50 mg om te komen tot een onderhoudsdosis van tweemaal daags 200 mg (of tot tweemaal daags 100 mg voor patiënten met een gewicht lager dan 40 kg).

Raadpleeg onderstaande informatie voor profylactisch gebruik

Kinderen (2 tot <12 jaar) en jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht (12 tot en met 14 jaar en <50 kg)

Voriconazol dient gedoseerd te worden zoals bij kinderen aangezien de metabolisatie van voriconazol door deze jonge adolescenten meer vergelijkbaar is met die bij kinderen dan met die bij volwassenen. Het aanbevolen doseringsschema is als volgt:

 

Intraveneus

Oraal

Oplaadschema

9 mg/kg om de 12 uur

Niet aanbevolen

(eerste 24 uur)

 

 

 

 

 

Onderhoudsdosering

8 mg/kg tweemaal daags

9 mg/kg tweemaal daags

(na de eerste 24 uur)

 

(maximaal 350 mg tweemaal

 

 

daags)

NB: gebaseerd op een farmacokinetische populatieanalyse bij 112 immunogecompromitteerde pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar en 26 immunogecompromitteerde adolescenten van 12 tot <17 jaar.

Het wordt aanbevolen om de therapie te starten met het intraveneuze schema en het orale schema alleen in overweging te nemen nadat er significante klinische verbetering opgetreden is. Het dient vermeld te worden dat een 8 mg/kg intraveneuze dosis een ongeveer 2 keer hogere voriconazolblootstelling bewerkstelligt dan een 9 mg/kg orale dosis.

Deze aanbevelingen voor orale dosering bij kinderen zijn gebaseerd op studies waarin voriconazol in de vorm van poeder voor orale suspensie werd toegediend. Bio-equivalentie tussen het poeder voor orale suspensie en de tabletten is niet onderzocht bij een pediatrische populatie. Wegens de vermoedelijk beperkte gastrointestinale transittijd bij pediatrische patiënten, kan de absorptie van de tabletten anders zijn bij pediatrische patiënten dan bij volwassen patiënten. Daarom wordt aanbevolen bij kinderen van 2 tot <12 jaar de orale suspensie te gebruiken.

Alle andere adolescenten (12 tot en met 14 jaar en ≥ 50 kg; 15 tot en met 17 jaar ongeacht het lichaamsgewicht)

Voriconazol dient gedoseerd te worden zoals bij volwassenen.

Dosisaanpassing (Kinderen (2 tot <12 jaar) en jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht (12 tot en met 14 jaar en <50 kg)

Als de patiëntrespons op de behandeling onvoldoende is, kan de dosis in stappen van 1 mg/kg verhoogd worden (of in stappen van 50 mg indien initieel de maximale orale dosis van 350 mg werd gebruikt). Als de patiënt de behandeling niet kan verdragen, dient de dosis in stappen van 1 mg/kg verlaagd te worden (of in stappen van 50 mg indien initieel de maximale orale dosis van 350 mg werd gebruikt).

Het gebruik bij pediatrische patiënten van 2 tot < 12 jaar met lever- of nierinsufficiëntie is niet onderzocht (zie rubrieken 4.8 en 5.2).

Profylaxe bij volwassenen en kinderen

De profylaxe moet op de dag van transplantatie worden gestart en kan tot 100 dagen worden toegediend. De profylaxe moet zo kort mogelijk zijn, afhankelijk van het risico op het ontwikkelen van invasieve schimmelinfecties (IFI), zoals bepaald door neutropenie of immunosuppressie. De behandeling mag alleen voortgezet worden tot 180 dagen na transplantatie in het geval van een voortgezette immunosuppressie of graft-versus-host-ziekte (GvHD) (zie rubriek 5.1).

Dosering

Het aanbevolen doseringsregime bij profylaxe is hetzelfde als voor de behandeling bij de verschillende leeftijdsgroepen. Raadpleeg de bovenstaande behandelingstabellen.

Duur van profylaxe

De veiligheid en werkzaamheid van voriconazol-gebruik gedurende langer dan 180 dagen is niet voldoende onderzocht in klinische studies.

Het gebruik van voriconazol gedurende meer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico's (zie rubrieken 4.4 en 5.1).

De volgende instructies gelden zowel voor behandeling als profylaxe.

Dosisaanpassing

Bij gebruik voor profylaxe wordt geen aanpassing van de dosis geadviseerd in het geval van een gebrek aan werkzaamheid of behandelinggerelateerde bijwerkingen. In het geval van behandelinggerelateerde bijwerkingen moet worden overwogen de behandeling met voriconazol te discontinueren en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen moet overwogen worden (zie rubrieken 4.4 en 4.8).

Dosisaanpassing in geval van gelijktijdige toediening

Fenytoïne kan gelijktijdig toegediend worden met voriconazol indien de onderhoudsdosering van voriconazol wordt verhoogd van 200 mg naar 400 mg oraal, tweemaal daags (van 100 mg naar 200 mg oraal, tweemaal daags bij patiënten lichter dan 40 kg), zie rubrieken 4.4 en 4.5.

De combinatie van voriconazol met rifabutine moet indien mogelijk worden vermeden. Indien de combinatie strikt noodzakelijk is, kan de onderhoudsdosering van voriconazol worden verhoogd van 200 mg naar 350 mg oraal, tweemaal daags (van 100 mg naar 200 mg oraal, tweemaal daags bij patiënten lichter dan 40 kg), zie rubrieken 4.4 en 4.5.

Efavirenz mag gelijktijdig toegediend worden met voriconazol indien de onderhoudsdosering van voriconazol wordt verhoogd naar 400 mg elke 12 uur en de dosering van efavirenz wordt verlaagd met 50%, d.w.z. naar 300 mg, eenmaal daags. Wanneer behandeling met voriconazol wordt gestopt, dient de initiële dosering van efavirenz te worden hersteld (zie rubrieken 4.4 en 4.5).

Ouderen

Voor ouderen is geen aanpassing van de dosis nodig (zie rubriek 5.2).

Verminderde nierfunctie

De farmacokinetische eigenschappen van oraal toegediend voriconazol worden niet beïnvloed door een vermindering van de nierfunctie. Het is daarom niet nodig de dosis aan te passen bij orale toediening bij patiënten met een lichte tot ernstige verminderde nierfunctie (zie rubriek 5.2).

Voriconazol wordt gehemodialyseerd met een klaring van 121 ml/min. Een 4 uur durende hemodialysesessie verwijdert niet genoeg voriconazol om een dosisaanpassing te rechtvaardigen.

Verminderde leverfunctie

Het wordt aanbevolen de standaard oplaadschema's toe te passen, maar de onderhoudsdosis te halveren bij patiënten met lichte tot matige levercirrose (Child-Pugh A en B), als zij voriconazol innemen (zie rubriek 5.2).

Het gebruik van voriconazol bij patiënten met ernstige chronische levercirrose (Child-Pugh C) is niet onderzocht.

Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid van VFEND bij patiënten met afwijkende leverfunctietesten (aspartaattransaminase [ASAT], alaninetransaminase [ALAT], alkalinefosfatase [AF] of totaal bilirubine > 5 keer de bovengrens van normaal).

Voriconazol is geassocieerd met verhoogde waarden in de leverfunctietesten en met klinische tekens van leverschade, zoals geelzucht, en mag bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie alleen gebruikt worden als het voordeel opweegt tegen het mogelijke risico.

Patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie moeten zorgvuldig gecontroleerd worden op medicamenteuze toxiciteit (zie rubriek 4.8).

Pediatrische patiënten

De veiligheid en werkzaamheid van VFEND bij kinderen jonger dan 2 jaar is niet vastgesteld. De momenteel beschikbare gegevens worden beschreven in rubrieken 4.8 en 5.1, maar er kan geen doseringsadvies worden gedaan.

Wijze van toediening

VFEND filmomhulde tabletten dienen minstens één uur voor of één uur na de maaltijd ingenomen te worden.

4.3Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

Gelijktijdige toediening met CYP3A4-substraten terfenadine, astemizol, cisapride, pimozide of kinidine. Verhoogde plasmaconcentraties van deze geneesmiddelen kunnen namelijk leiden tot een verlenging van het QTc-interval en tot het in zeldzame gevallen optreden van torsades de pointes (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met rifampicine, carbamazepine en fenobarbital, aangezien deze geneesmiddelen de plasmaconcentraties van voriconazol waarschijnlijk significant zullen doen dalen (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening van standaard doses voriconazol met efavirenz doses van 400 mg eenmaal daags of hoger is gecontra-indiceerd omdat efavirenz in deze doses de plasmaconcentraties van voriconazol significant verlaagt bij gezonde proefpersonen. Voriconazol verhoogt ook significant de efavirenz plasmaconcentraties (zie rubriek 4.5, voor lagere doses zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening met hoge doses ritonavir (tweemaal daags 400 mg en hoger) omdat ritonavir in deze doses de plasmaconcentraties van voriconazol significant verlaagt bij gezonde proefpersonen (zie rubriek 4.5, voor lagere doses zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening met ergotamine-alkaloïden (ergotamine, dihydroergotamine), die CYP3A4- substraten zijn, aangezien verhoogde plasmaconcentraties van deze geneesmiddelen ergotisme kunnen veroorzaken (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met sirolimus, aangezien voriconazol de plasmaconcentraties van sirolimus waarschijnlijk significant zal doen stijgen (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met sint-janskruid (zie rubriek 4.5).

4.4.Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Overgevoeligheid

Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van VFEND aan patiënten met een overgevoeligheid voor andere producten uit de groep van de azolen (zie ook rubriek 4.8).

Cardiovasculair

Voriconazol is geassocieerd met een verlenging van het QTc-interval. Er deden zich zeldzame gevallen voor van torsades de pointes bij patiënten behandeld met voriconazol, die risicofactoren vertoonden zoals een voorgeschiedenis van cardiotoxische chemotherapie, cardiomyopathie, hypokaliëmie en die gelijktijdig geneesmiddelen toegediend kregen die mogelijk aan deze voorvallen hadden bijgedragen. Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van voriconazol aan patiënten met potentieel pro-aritmische factoren zoals:

congenitale of verworven QTc-verlenging.

cardiomyopathie, in het bijzonder bij aanwezigheid van hartfalen.

sinus-bradycardie.

bestaande symptomatische aritmieën.

concomitant geneesmiddel waarvan bekend is dat dit het QTc-interval verlengt. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van en tijdens de voriconazolbehandeling te worden gecontroleerd en, indien nodig, gecorrigeerd (zie rubriek 4.2). Er is een studie uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers die het effect op het QTc-interval onderzocht van enkelvoudige doses voriconazol, tot 4 maal de gebruikelijke dagdosis. Niemand vertoonde een interval dat groter was dan de potentieel klinisch relevante drempel van 500 msec (zie rubriek 5.1).

Levertoxiciteit

In klinische studies hebben zich gevallen voorgedaan van ernstige hepatische reacties tijdens de behandeling met voriconazol (waaronder klinische hepatitis, cholestase en acuut leverfalen, ook met dodelijke afloop). Er werd vastgesteld dat hepatische reacties hoofdzakelijk optraden bij patiënten met ernstige onderliggende medische aandoeningen (overwegend hematologische maligniteit). Voorbijgaande hepatische reacties, zoals hepatitis en geelzucht, traden op bij patiënten zonder andere identificeerbare risicofactoren. De leverdisfunctie was meestal reversibel na het staken van de behandeling (zie rubriek 4.8).

Controle van de leverfunctie

Patiënten die VFEND krijgen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd op hepatische toxiciteit. De klinische behandeling dient te bestaan uit laboratoriumbeoordeling van de leverfunctie (specifiek ASAT en ALAT) bij de start van de behandeling met VFEND en tenminste wekelijks gedurende de eerste maand van de behandeling. De behandelduur dient zo kort mogelijk te zijn, maar indien op basis van de baten-risico-beoordeling de behandeling wordt voortgezet (zie rubriek 4.2), kan de controlefrequentie worden verminderd tot maandelijks als er geen veranderingen zijn in de leverfunctietesten.

Als de leverfunctietesten opvallend verhogen, dient VFEND te worden gestopt, tenzij de medische beoordeling van de baten versus het risico van de behandeling voor de patiënt voortzetting van het gebruik rechtvaardigt.

Controle van de leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden uitgevoerd.

Ernstige dermatologische bijwerkingen

Fototoxiciteit

Daarnaast is VFEND geassocieerd met fototoxiciteit, inclusief reacties zoals efeliden, lentigo en actinische keratose en pseudoporfyrie. Het wordt aanbevolen dat alle patiënten, inclusief kinderen, tijdens een behandeling met VFEND blootstelling aan direct zonlicht mijden en maatregelen nemen zoals beschermende kleding en zonnebrandcrème met een hoge zonbeschermingsfactor (SPF).

Plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC)

Bij patiënten werd plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC) gemeld; sommige van deze patiënten hebben eerdere fototoxische reacties gemeld. Als fototoxische reacties optreden, dient multidisciplinair advies te worden ingewonnen en de patiënt doorverwezen te worden naar een dermatoloog. Stopzetting van de behandeling met VFEND en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen dient overwogen te worden. Er dient systematisch en regelmatig dermatologische beoordeling plaats te vinden wanneer de behandeling met VFEND wordt voortgezet om premaligne laesies vroegtijdig te kunnen detecteren en behandelen. De behandeling met VFEND dient te worden gestopt indien premaligne huidlaesies of plaveiselcelcarcinoom worden vastgesteld (zie hieronder het gedeelte onder Langetermijnbehandeling).

Exfoliatieve huidreacties

Tijdens een behandeling met VFEND hebben zich reacties onwikkeld zoals het syndroom van Stevens-Johnson. Wanneer zich bij een patiënt huiduitslag voordoet, dient hij zorgvuldig te worden gevolgd en dient de toediening van VFEND te worden stopgezet in geval laesies verergeren.

Langetermijnbehandeling

Langetermijnblootstelling (behandeling of profylaxe) langer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico’s en artsen dienen daarom de noodzaak te overwegen om de blootstelling aan VFEND te beperken (zie rubrieken 4.2 en 5.1).

Plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC) js gerapporteerd in relatie tot langetermijnbehandeling met VFEND.

Bij transplantatiepatiënten is niet-infectieuze periostitis met verhoogde gehalten fluoride en alkalische fosfatase gemeld. Als een patiënt skeletpijn en radiologische bevindingen ontwikkelt die passen bij periostitis, dient na multidisciplinair advies de stopzetting van de behandeling met VFEND overwogen te worden.

Visuele bijwerkingen

Er zijn meldingen geweest van langdurige bijwerkingen met betrekking tot het zicht, inclusief troebel zicht, optische neuritis en papiloedeem (zie rubriek 4.8).

Renale bijwerkingen

Acuut nierfalen werd waargenomen bij ernstig zieke patiënten die met VFEND behandeld werden. Het is waarschijnlijk dat patiënten die behandeld worden met voriconazol gelijktijdig nefrotoxische geneesmiddelen toegediend krijgen en lijden aan gelijktijdig optredende aandoeningen die een verminderde nierfunctie kunnen veroorzaken (zie rubriek 4.8).

Controle van de nierfunctie

Patiënten dienen gecontroleerd te worden op de ontwikkeling van een abnormale nierfunctie. Deze controle dient een laboratoriumbeoordeling te omvatten, in het bijzonder van serumcreatinine.

Controle van de pancreasfunctie

Patiënten, vooral kinderen, met risicofactoren voor acute pancreatitis (bijv. recente chemotherapie, hematopoëtische stamceltransplantatie [HSCT]) dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden tijdens behandeling met VFEND. Controle van serumamylase of -lipase kan worden overwogen bij dit klinisch beeld.

Pediatrische patiënten

De veiligheid en de werkzaamheid bij pediatrische patiënten onder de leeftijd van twee jaar zijn niet aangetoond (zie rubrieken 4.8 en 5.1). Voriconazol is geïndiceerd voor pediatrische patiënten van twee jaar of ouder. Er werd een hogere frequentie van verhoogde leverenzymen waargenomen bij pediatrische patiënten (zie rubriek 4.8). De leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden gecontroleerd. De orale biologische beschikbaarheid kan beperkt zijn bij pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar met malabsorptie en een voor de leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen.

Ernstige dermatologische bijwerkingen (inclusief SCC)

De frequentie van fototoxische reacties is hoger bij pediatrische patiënten. Omdat een ontwikkeling naar SCC is gerapporteerd, zijn voor deze groep patiënten stringente maatregelen voor bescherming tegen licht gerechtvaardigd. Kinderen met letsel door veroudering door licht, zoals lentigines of efeliden, worden vermijding van zon en dermatologische controle aanbevolen, zelfs na het stoppen van de behandeling.

Profylaxe

In het geval van behandelingsgerelateerde bijwerkingen (hepatotoxiciteit, ernstige huidreacties inclusief fototoxiciteit en SCC, ernstige of aanhoudende visuele stoornissen en periostitis) moet het gebruik van voriconazol gediscontinueerd worden en het gebruik van alternatieve antischimmel- middelen moet overwogen worden.

Fenytoïne (CYP2C9-substraat en krachtige CYP450-inductor)

Een zorgvuldige controle van de fenytoïnespiegels wordt aanbevolen wanneer fenytoïne samen met voriconazol toegediend wordt. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en fenytoïne dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico (zie rubriek 4.5).

Efavirenz (CYP450-inductor; CYP3A4-remmer en -substraat)

Wanneer voriconazol gelijktijdig wordt toegediend met efavirenz dient de dosis voriconazol verhoogd te worden tot 400 mg om de 12 uur en dient de dosis efavirenz verlaagd te worden tot 300 mg om de 24 uur (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 4.5).

Rifabutine (een krachtige CYP450-inductor)

Een zorgvuldige controle van de volledige bloedceltelling en van bijwerkingen van rifabutine (bijv. uveïtis) wordt aanbevolen wanneer rifabutine samen met voriconazol wordt toegediend. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en rifabutine dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico (zie rubriek 4.5).

Ritonavir (een krachtige CYP450-inductor; CYP3A4-remmer en -substraat)

Gelijktijdige toediening van voriconazol en een lage dosis ritonavir (100 mg tweemaal daags) dient vermeden te worden tenzij het voordeel voor de patiënt opweegt tegen de mogelijke risico’s (zie rubrieken 4.3 en 4.5).

Everolimus (CYP3A4-substraat; P-gp-substraat)

Gelijktijdige toediening van voriconazol met everolimus wordt niet aanbevolen aangezien verwacht wordt dat door het gebruik van voriconazol de everolimusconcentratie significant zal stijgen. Er zijn op dit moment onvoldoende gegevens om voor deze situatie aanbevelingen voor dosering te geven (zie rubriek 4.5).

Methadon (CYP3A4-substraat)

Een frequente controle op methadongerelateerde bijwerkingen en toxiciteit, waaronder QTc- verlenging, wordt aanbevolen bij gelijktijdige toediening met voriconazol omdat methadonspiegels na gelijktijdige toediening met voriconazol verhoogd waren. Een dosisvermindering van methadon kan noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.5).

Kortwerkende opiaten (CYP3A4-substraat)

Verlaging van de dosis alfentanil, fentanyl en andere kortwerkende opiaten die een op alfentanil gelijkende structuur hebben en door CYP3A4 gemetaboliseerd worden (bijv. sufentanil), dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol (zie rubriek 4.5). Aangezien de halfwaardetijd van alfentanil 4-voudig verlengd wordt wanneer alfentanil gelijktijdig met voriconazol wordt toegediend en aangezien in een onafhankelijk gepubliceerd onderzoek het gelijktijdig gebruik van voriconazol met fentanyl in een verhoging van de gemiddelde AUC0-∞ van fentanyl resulteerde, kan het nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (inclusief een langer toezicht op de ademhaling).

Langwerkende opiaten (CYP3A4-substraat)

Verlaging van de dosis oxycodon en andere langwerkende opiaten die door CYP3A4 gemetaboliseerd worden (bijv. hydrocodon), dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol. Het kan nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (zie rubriek 4.5).

Fluconazol (CYP2C9-, CYP2C19- en CYP3A4-remmer)

De gelijktijdige toediening van oraal voriconazol en oraal fluconazol resulteerde in een significante verhoging van de Cmax en AUCτ van voriconazol bij gezonde proefpersonen. De verlaagde dosis en/of

frequentie van voriconazol en fluconazol die dit effect zou kunnen elimineren, werd niet vastgesteld. Controle van de met voriconazol geassocieerde bijwerkingen is aanbevolen als voriconazol opeenvolgend na fluconazol wordt gebruikt (zie rubriek 4.5).

VFEND tabletten bevatten lactose en mogen niet gebruikt worden bij patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van galactose-intolerantie, Lapp-lactase-deficiëntie of glucose-galactose- malabsorptie.

4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Voriconazol wordt gemetaboliseerd door, en remt de activiteit van, cytochroom P450 iso-enzymen CYP2C19, CYP2C9, en CYP3A4. Remmers en inductoren van deze iso-enzymen kunnen de plasmaconcentraties van voriconazol respectievelijk verhogen of verlagen. Ook is het mogelijk dat voriconazol de plasmaconcentraties verhoogt van stoffen die door deze CYP450 iso-enzymen worden gemetaboliseerd.

Tenzij anders wordt aangegeven zijn onderzoeken naar geneesmiddeleninteracties uitgevoerd bij gezonde volwassen mannen bij wie meervoudige toedieningen tot steady state hebben plaatsgevonden, met oraal toegediende voriconazol tweemaal daags (BID) 200 mg. Deze resultaten zijn relevant voor andere populaties en toedieningswijzen.

Voorzichtigheid is geboden wanneer voriconazol wordt toegediend bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat deze het QTc-interval verlengen. Wanneer ook de mogelijkheid bestaat dat voriconazol de plasmaconcentraties verhoogt van stoffen die gemetaboliseerd worden door CYP3A4 iso-enzymen (bepaalde antihistaminica, kinidine, cisapride, pimozide) is gelijktijdig gebruik gecontra-indiceerd (zie hieronder en in rubriek 4.3).

Tabel interacties

Interacties tussen voriconazol en andere geneesmiddelen zijn hieronder in een tabel opgesteld (eenmaal daags als “QD”, tweemaal daags als “BID”, driemaal daags als “TID” en niet vastgesteld als “ND”). De richting van de pijl voor elke farmacokinetische parameter is gebaseerd op het 90% betrouwbaarheidsinterval van het meetkundig gemiddelde dat binnen (↔), onder (↓) of boven (↑) het bereik van 80-125% ligt. De asterisk (*) geeft een interactie in twee richtingen aan. AUC , AUCt en AUC0- staan voor oppervlakte onder de curve van een doseringsinterval, respectievelijk van tijdstip nul tot het moment met waarneembare metingen en van tijdstip nul tot oneindig.

De interacties in de tabel worden in de volgende volgorde gepresenteerd: contra-indicaties, interacties waarbij een aanpassing van de dosis en zorgvuldige klinische en/of biologische controle vereist is en uiteindelijk de interacties die geen significante farmacokinetische interactie zijn maar die mogelijk wel klinisch interessant zijn voor dit behandelgebied.

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Astemizol, cisapride, pimozide,

Hoewel niet onderzocht, kunnen

Gecontra-indiceerd (zie

kinidine and terfenadine

verhoogde plasmaconcentraties van

[CYP3A4-substraten]

deze geneesmiddelen leiden tot

rubriek 4.3)

 

verlenging van het QTc-interval en

 

 

zeldzame gevallen van torsade de

 

 

pointes.

 

Carbamazepine en

Hoewel niet onderzocht, is het

Gecontra-indiceerd (zie

langwerkende barbituraten (bijv.

aannemelijk dat carbamazepine en

fenobarbital, mefobarbital)

langwerkende barbituraten de

rubriek 4.3)

[krachtige CYP450-inductoren]

plasmaconcentraties van

 

 

voriconazol significant laten dalen.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Efavirenz (een niet-nucleoside

 

 

reverse-transcriptaseremmer)

 

 

[CYP450-inductor; CYP3A4-

 

 

remmer en -substraat]

Efavirenz Cmax 38%

Het gebruik van

 

standaarddoses voriconazol

Efavirenz 400 mg QD,

Efavirenz AUC 44%

met efavirenz doses van 400

gelijktijdig toegediend met

Voriconazol Cmax 61%

mg QD of hoger is gecontra-

voriconazol 200 mg BID*

Voriconazol AUC 77%

indiceerd (zie rubriek 4.3)

 

In vergelijking met efavirenz 600

Voriconazol kan gelijktijdig

 

mg QD,

met efavirenz toegediend

 

Efavirenz Cmax

worden als de

 

Efavirenz AUC 17%

onderhoudsdosis voriconazol

 

 

verhoogd wordt tot 400 mg

Efavirenz 300 mg QD,

In vergelijking met voriconazol 200

BID en de dosis efavirenz

gelijktijdige toediening met

mg BID,

verlaagd wordt tot 300 mg

voriconazol 400 mg BID*

QD. Wanneer de behandeling

Voriconazol Cmax 23%

 

Voriconazol AUC 7%

met voriconazol stopt, dient de

 

aanvangsdosis efavirenz hervat

 

 

 

 

te worden (zie rubriek 4.2 en

 

 

4.4).

Ergotalkaloïden (bijv.

Hoewel niet onderzocht, is het

Gecontra-indiceerd (zie

ergotamine, dihydro-

aannemelijk dat voriconazol leidt

ergotamine)

tot stijging van de

rubriek 4.3)

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van

 

 

ergotalkaloïden en ergotisme

 

 

veroorzaakt.

 

Rifabutine

 

Gelijktijdig gebruik van

[krachtige CYP450-inductor]

 

 

Voriconazol Cmax 69%

voriconazol en rifabutine dient

300 mg QD

vermeden te worden tenzij de

 

Voriconazol AUC 78%

voordelen opwegen tegen de

 

 

risico’s. De onderhoudsdosis

300 mg QD (gelijktijdig

In vergelijking met voriconazol 200

van voriconazol kan verhoogd

toegediend met 350 mg

mg BID,

worden tot 5 mg/kg

voriconazol BID)*

Voriconazol Cmax 4%

intraveneus BID of van 200

 

Voriconazol AUC 32%

mg tot 350 mg oraal BID (100

 

 

mg tot 200 mg oraal BID bij

300 mg QD (gelijktijdig

Rifabutine Cmax 195%

patiënten van minder dan 40

toegediend met 400 mg

Rifabutine AUC 331%

kg) (zie rubriek 4.2).

voriconazol BID)*

In vergelijking met voriconazol 200

Nauwgezet monitoren van de

 

mg BID,

volledige bloedwaarden en

 

bijwerkingen op rifabutine

 

Voriconazol Cmax 104%

 

(bijv. uveїtis) wordt

 

Voriconazol AUC 87%

 

aanbevolen wanneer rifabutine

 

 

 

 

gelijktijdig wordt toegediend

 

 

met voriconazol.

Rifampicine (600 mg QD)

Voriconazol Cmax 93%

Gecontra-indiceerd (zie

[krachtige CYP450-inductor]

Voriconazol AUC 96%

rubriek 4.3)

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Ritonavir (proteaseremmer)

 

 

[krachtige CYP450-inductor;

 

 

CYP3A4-remmer en -substraat]

 

Gelijktijdige toediening van

 

Ritonavir Cmax en AUC ↔

Hoge dosis (400 mg BID)

voriconazol en hoge doses

 

Voriconazol Cmax 66%

ritonavir (400 mg en hoger

 

Voriconazol AUC 82%

BID) is gecontra-indiceerd

 

 

(zie rubriek 4.3).

Lage dosis (100 mg BID)*

Ritonavir Cmax 25%

Gelijktijdige toediening van

 

Ritonavir AUC 13%

voriconazol en een lage dosis

 

Voriconazol Cmax 24%

ritonavir (100 mg BID) dient

 

Voriconazol AUC 39%

vermeden te worden, tenzij

 

een beoordeling van het

 

 

 

 

voordeel/risico het gebruik van

 

 

voriconazol bij de patiënt

 

 

rechtvaardigt.

Sint-janskruid

 

 

[CYP450-inductor; P-gp-

In een onafhankelijk gepubliceerd

Gecontra-indiceerd (zie

inductor]

300 mg TID (gelijktijdig

onderzoek,

rubriek 4.3)

toegediend met een

Voriconazol AUC0-∞ 59%

 

enkelvoudige dosis 400 mg

 

 

voriconazol)

 

 

Everolimus

Hoewel niet onderzocht, wordt

Gelijktijdige toediening van

[CYP3A4-substraat, P-gp-

verwacht dat voriconazol de

voriconazol met everolimus

substraat]

plasmaconcentraties van everolimus

wordt niet aanbevolen

 

significant laat stijgen.

aangezien verwacht wordt dat

 

 

voriconazol de concentratie

 

 

everolimus significant zal

 

 

verhogen (zie rubriek 4.4).

Fluconazol (200 mg QD)

Voriconazol Cmax 57%

De verlaagde dosis en/of

[CYP2C9-, CYP2C19- en

Voriconazol AUC 79%

frequentie van voriconazol en

CYP3A4-remmer]

Fluconazol Cmax ND

fluconazol die dit effect zou

 

Fluconazol AUC ND

kunnen elimineren, werd niet

 

 

vastgesteld.

 

 

Controle van de met

 

 

voriconazol geassocieerde

 

 

bijwerkingen wordt

 

 

aanbevolen als voriconazol

 

 

opeenvolgend na fluconazol

 

 

wordt gebruikt.

 

 

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Fenytoïne

 

Gelijktijdig gebruik van

[CYP2C9-substraat en

 

voriconazol en fenytoïne dient

krachtige CYP450-inductor]

 

vermeden te worden, tenzij het

 

Voriconazol Cmax 49%

voordeel opweegt tegen het

300 mg QD

risico. Zorgvuldige controle

 

Voriconazol AUC 69%

van plasmaspiegels van

 

 

fenytoïne wordt aanbevolen.

 

Fenytoïne Cmax 67%

Fenytoïne kan gelijktijdig met

300 mg QD (gelijktijdig

Fenytoïne AUC 81%

voriconazol toegediend

toegediend met 400 mg

In vergelijking met voriconazol 200

worden mits de

voriconazol BID)*

mg BID,

onderhoudsdosis voriconazol

 

Voriconazol Cmax 34%

is verhoogd tot 5 mg/kg IV

 

Voriconazol AUC 39%

BID of van 200 mg tot 400 mg

 

 

oraal BID (100 mg tot 200 mg

 

 

oraal BID bij patiënten van

 

 

minder dan 40 kg) (zie rubriek

 

 

4.2).

Anticoagulantia

 

 

Warfarine (30 mg

Maximale toename in

Zorgvuldige controle van de

enkelvoudige dosis,

protrombinetijd was ongeveer

protrombinetijd of andere

gelijktijdig toegediend met

tweevoudig.

geschikte anticoagulatietesten

300 mg voriconazol BID)

 

wordt aanbevolen en de dosis

[CYP2C9-substraat]

 

anticoagulantia dient

 

 

dienovereenkomstig aangepast

Ander orale

Hoewel niet onderzocht, kan

te worden.

cumarinepreparaten (bijv.

voriconazol de plasmaconcentraties

 

fenprocoumon en

van cumarinepreparaten laten

 

acenocoumarol)

stijgen die op hun beurt een

 

[CYP2C9- en CYP3A4-

toename van de protrombinetijd

 

substraten]

kunnen veroorzaken.

 

Benzodiazepinen (bijv.

Hoewel niet klinisch onderzocht, is

Verlaging van de dosis

midazolam, triazolam,

het aannemelijk dat voriconazol

benzodiazepinen dient

alprazolam)

leidt tot toegenomen

overwogen te worden.

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van

 

 

benzodiazepinen, die worden

 

 

gemetaboliseerd door CYP3A4 en

 

 

een verlenging van het sedatieve

 

 

effect veroorzaken.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Immunosuppressiva

 

 

[CYP3A4-substraten]

 

Gelijktijdige toediening van

 

 

Sirolimus (2 mg enkelvoudige

In een onafhankelijk gepubliceerd

voriconazol en sirolimus is

dosis)

onderzoek,

gecontra-indiceerd (zie

 

Sirolimus Cmax 6,6-voudig

rubriek 4.3).

 

Sirolimus AUC0-∞ 11-voudig

Wanneer voriconazol wordt

 

 

Ciclosporine (bij stabiele

 

gestart bij patiënten die al

niertransplantatiepatiënten die

Ciclosporine Cmax 13%

ciclosporine gebruiken, wordt

langdurig met ciclosporine

Ciclosporine AUC 70%

aanbevolen om de dosis

worden behandeld)

 

ciclosporine te halveren en de

 

 

ciclosporinespiegel zorgvuldig

 

 

in de gaten te houden.

 

 

Verhoogde

 

 

ciclosporinespiegels zijn in

 

 

verband gebracht met

 

 

nefrotoxiciteit. Wanneer

 

 

voriconazol wordt gestaakt,

 

 

dienen de ciclosporinespiegels

 

 

zorgvuldig gecontroleerd te

 

 

worden en de dosis verhoogd

 

 

te worden indien nodig.

 

 

Wanneer voriconazol wordt

Tacrolimus (0,1 mg/kg

 

gestart bij patiënten die al

enkelvoudige dosis)

Tacrolimus Cmax 117%

tacrolimus gebruiken wordt

 

Tacrolimus AUCt 221%

aanbevolen om de dosis

 

 

tacrolimus te verlagen tot een

 

 

derde van de originele dosis en

 

 

om de tacrolimusspiegels

 

 

nauwgezet in de gaten te

 

 

houden. Verhoogde

 

 

tacrolimusspiegels zijn in

 

 

verband gebracht met

 

 

nefrotoxiciteit. Wanneer het

 

 

gebruik van voriconazol

 

 

gestaakt wordt dienen de

 

 

tacrolimusspiegels nauwgezet

 

 

te worden gecontroleerd en de

 

 

dosis zonodig verhoogd.

Langwerkende opiaten

 

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

 

oxycodon en andere

 

In een onafhankelijk gepubliceerd

langwerkende opiaten die door

Oxycodon (10 mg eenmalige

onderzoek,

CYP3A4 worden

dosis)

Oxycodon Cmax 1,7-voudig

gemetaboliseerd (bijv.

 

Oxycodon AUC0-∞ 3,6-voudig

hydrocodon) dient overwogen

 

 

te worden. Regelmatige

 

 

controle op bijwerkingen die

 

 

geassocieerd worden met het

 

 

gebruik van opiaten kan

 

 

noodzakelijk zijn.

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Methadon (32-100 mg QD)

R-methadon (actief) Cmax 31%

Regelmatige controle op

[CYP3A4-substraat]

R-methadon (actief) AUC 47%

bijwerkingen en toxiciteit die

 

S-methadon Cmax 65%

geassocieerd worden met het

 

S-methadon AUC 103%

gebruik van methadon,

 

 

waaronder verlenging van het

 

 

QTc-interval, is aanbevolen.

 

 

Verlaging van de dosis

 

 

methadon kan nodig zijn.

Niet-steroïde anti-inflammatoire

 

 

geneesmiddelen (NSAID’s)

 

 

[CYP2C9-substraten]

S-ibuprofen Cmax 20%

Regelmatige controle op

 

bijwerkingen en toxiciteit die

Ibuprofen (400 mg

S-ibuprofen AUC0-∞ 100%

gerelateerd zijn aan het

enkelvoudige dosis)

 

gebruik van NSAID’s, wordt

 

Diclofenac Cmax 114%

aanbevolen. Verlaging van de

Diclofenac (50 mg

Diclofenac AUC0-∞ 78%

dosering NSAID’s kan nodig

enkelvoudige dosis)

 

zijn.

Omeprazol (40 mg QD)*

Omeprazol Cmax 116%

Aanpassing van de dosering

[CYP2C19-remmer; CYP2C19-

Omeprazol AUC 280%

van voriconazol wordt niet

en CYP3A4-substraat]

Voriconazol Cmax 15%

aanbevolen.

 

Voriconazol AUC 41%

Wanneer voriconazol wordt

 

 

 

Andere protonpompremmers die

gestart bij patiënten die al een

 

een CYP2C19-substraat zijn kunnen

omeprazoldosis van 40 mg of

 

ook geremd worden door

hoger gebruiken, wordt

 

voriconazol en dit kan leiden tot

aanbevolen de

 

stijging van de plasmaconcentraties

omeprazoldosering te

 

van deze geneesmiddelen.

halveren.

Orale anticonceptiva*

Ethinylestradiol Cmax 36%

Controle op de bijwerkingen

[CYP3A4-substraat;CYP2C19-

Ethinylestradiol AUC 61%

die gerelateerd zijn aan het

remmer]

Norethisteron Cmax 15%

gebruik van orale

Norethisteron/ethinylestradiol

Norethisteron AUC 53%

anticonceptiva, naast controle

(1 mg/0,035 mg QD)

Voriconazol Cmax 14%

op de bijwerkingen van

 

Voriconazol AUC 46%

voriconazol, wordt

 

 

aanbevolen.

Kortwerkende opiaten

 

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

 

alfentanil, fentanyl en ander

 

 

kortwerkende opiaten die in

Alfentanil (20 μg/kg

In een onafhankelijk gepubliceerd

structuur lijken op alfentanil

enkelvoudige dosis, met

onderzoek,

en die door CYP3A4 worden

gelijktijdig gebruik van

Alfentanil AUC0-∞ 6-voudig

gemetaboliseerd (bijv.

naloxon)

 

sufentanil) dient overwogen te

Fentanyl (5 g/kg

 

worden. Langdurige en

In een onafhankelijk gepubliceerd

regelmatige controle op

enkelvoudige dosis)

onderzoek,

ademhalingsdepressie en

 

Fentanyl AUC0-∞ 1,34-voudig

andere aan opiaten

 

 

gerelateerde bijwerkingen

 

 

wordt aanbevolen.

Statinen (bijv. lovastatine

Hoewel niet klinisch onderzocht,

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

wordt verwacht dat voriconazol de

statinen dient overwogen te

 

plasmaconcentraties van statinen,

worden.

 

die worden gemetaboliseerd door

 

 

CYP3A4, laat stijgen en kan leiden

 

 

tot rabdomyolyse.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Sulfonylureumderivaten (bijv.

Hoewel niet onderzocht, wordt

Zorgvuldige controle van

tolbutamide, glipizide,

verwacht dat voriconazol de

bloedglucose wordt

glyburide)

plasmaconcentraties van

aanbevolen. Verlaging van de

[CYP2C9-substraten]

sulfonylureumderivaten laat stijgen

dosis sulfonylureumderivaten

 

en kan leiden tot hypoglykemie.

dient overwogen te worden.

Vinca-alkaloïden (bijv.

Hoewel niet onderzocht, wordt

Verlaging van de dosis vinca-

vincristine en vinblastine)

verwacht dat voriconazol de

alkaloïden dient overwogen te

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van vinca-

worden.

 

alkaloïden laat stijgen en kan leiden

 

 

tot neurotoxiciteit.

 

Andere hiv-proteaseremmers

Niet klinisch onderzocht. In vitro-

Zorgvuldige controle op ieder

(bijv. saquinavir, amprenavir en

onderzoek laat zien dat voriconazol

optreden van medicamenteuze

nelfinavir)*

het metabolisme van hiv-

toxiciteit en/of verlies van

[CYP3A4-substraten en

proteaseremmers kan remmen en

werkzaamheid, en aanpassing

remmers]

het metabolisme van voriconazol

van de dosering kan nodig

 

kan ook geremd worden door de

zijn.

 

hiv-proteaseremmers.

 

Andere niet-nucleoside reverse-

Niet klinisch onderzocht. In vitro-

Zorgvuldige controle op ieder

transcriptaseremmers

onderzoek laat zien dat het

optreden van medicamenteuze

(NNRTR’s) (bijv. delavirdine,

metabolisme van voriconazol

toxiciteit en/of verlies van

nevirapine)*

geremd kan worden door NNRTI's

werkzaamheid, en aanpassing

[CYP3A4-substraten, -remmers

en voriconazol kan het metabolisme

van de dosering kan nodig

of CYP450-inductoren]

van NNRTR’s remmen.

zijn.

 

De bevindingen van het effect van

 

 

efavirenz op voriconazol suggereren

 

 

dat het metabolisme van

 

 

voriconazol in gang kan worden

 

 

gezet door een NNRTI.

 

Cimetidine (400 mg BID)

Voriconazol Cmax 18%

Geen aanpassing van dosering

[niet-specifieke CYP450-

Voriconazol AUC 23%

nodig

remmer en verhoogt pH in de

 

 

maag]

 

 

Digoxine (0,25 mg QD)

Digoxine Cmax

Geen aanpassing van dosering

[P-gp-substraat]

Digoxine AUC ↔

nodig

Indinavir (800 mg TID)

Indinavir Cmax

Geen aanpassing van dosering

[CYP3A4-remmer en -

Indinavir AUC ↔

nodig

substraat]

Voriconazol Cmax

 

 

Voriconazol AUC ↔

 

Macroliden

 

Geen aanpassing van dosering

 

Voriconazol Cmax en AUC ↔

Erytromycine (1 g BID)

nodig

[CYP3A4-remmer]

 

 

Azitromycine (500 mg QD)

Voriconazol Cmax en AUC ↔

 

 

Het effect van voriconazol op

 

 

erytromycine en azitromycine is

 

 

niet bekend.

 

Mycofenolzuur (1 g

Mycofenolzuur Cmax

Geen aanpassing van dosering

enkelvoudige dosis [UDP-

Mycofenolzuur AUCt

nodig

glucuronyltransferase-

 

 

substraat]

 

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Prednisolon (60 mg

Prednisolon Cmax 11%

Geen aanpassing van dosering

enkelvoudige dosis) [CYP3A4-

Prednisolon AUC0-∞ 34%

nodig

substraat]

 

 

Ranitidine (150 mg BID)

Voriconazol Cmax en AUC ↔

Geen aanpassing van dosering

[verhoogt de pH in de maag]

 

nodig

4.6Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van VFEND bij zwangere vrouwen beschikbaar.

Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Het mogelijke risico voor de mens is niet bekend.

VFEND mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap tenzij de voordelen voor de moeder duidelijk opwegen tegen het mogelijke risico voor de foetus.

Vrouwen die zwanger kunnen worden

Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten altijd effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling.

Borstvoeding

De uitscheiding van voriconazol in de moedermelk is niet onderzocht. De borstvoeding moet worden stopgezet bij het opstarten van de behandeling met VFEND.

Vruchtbaarheid

In een dierstudie was geen stoornis van de vruchtbaarheid aangetoond bij mannelijke en vrouwelijke ratten (zie rubriek 5.3).

4.7Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

VFEND heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Het kan aanleiding geven tot voorbijgaande en reversibele veranderingen van het gezichtsvermogen met inbegrip van wazig zien, veranderde of verhoogde visuele waarneming en/of fotofobie. Patiënten met deze symptomen dienen dan ook mogelijk gevaarlijke handelingen te vermijden, zoals het besturen van een voertuig of het bedienen van machines.

4.8Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel

Het veiligheidsprofiel van voriconazol bij volwassenen is gebaseerd op een geïntegreerde database met veiligheidsgegevens van meer dan 2.000 personen (inclusief 1.603 volwassen patiënten in therapeutische studies) en nog eens 270 volwassenen in profylaxe studies. Ze vertegenwoordigen een heterogene populatie waaronder patiënten met hematologische maligniteit, HIV-geïnfecteerde patiënten met oesofageale candidiasis en therapieresistente schimmelinfecties, niet-neutropene patiënten met candidemie of aspergillose en gezonde vrijwilligers.

De meest gerapporteerde bijwerkingen waren: visuele stoornissen, pyrexie, huiduitslag, braken, misselijkheid, diarree, hoofdpijn, perifeer oedeem, afwijkingen in leverfunctietesten, ademnood en abdominale pijn.

De ernst van deze bijwerkingen was meestal weinig ernstig tot matig ernstig. Er werden geen klinisch significante verschillen gezien bij analyse van de veiligheidsgegevens naar leeftijd, ras of geslacht.

Lijst in tabelvorm van bijwerkingen

In de onderstaande tabel worden, aangezien het merendeel van de studies open onderzoek betrof, de bijwerkingen, ongeacht de oorzaak en hun frequentiecategorieën bij 1.873 volwassenen uit gepoolde therapeutische (1.603) en profylaxe (270) studies opgesomd en ingedeeld naar systeem/orgaanklasse.

Frequentiecategorieën worden als volgt uitgedrukt: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100, <1/10); soms ( 1/1.000, <1/100); zelden ( 1/10.000, <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst.

Bijwerkingen gerapporteerd bij patiënten behandeld met voriconazol:

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschik-

 

 

 

 

 

bare

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Infecties en

 

sinusitis

pseudomembraneu-

 

 

parasitaire

 

 

ze colitis

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Neoplasmata,

 

 

 

 

plaveisel-

benigne,

 

 

 

 

celcarci-

maligne en

 

 

 

 

noom*

niet-

 

 

 

 

 

gespecificeerd

 

 

 

 

 

(inclusief

 

 

 

 

 

cysten en

 

 

 

 

 

poliepen)

 

 

 

 

 

Bloed- en

 

agranulocytose1,

beenmergfalen,

diffuse

 

lymfestelsel-

 

pancytopenie,

lymfadenopathie,

intravasculaire

 

aandoeningen

 

trombocytopenie2,

eosinofilie

coagulatie

 

 

 

leukopenie, anemie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Immuun-

 

 

overgevoeligheid

anafylactoïde

 

systeem-

 

 

 

reactie

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Endocriene

 

 

bijnierschorsinsuf-

hyperthyreoïdie

 

aandoeningen

 

 

ficiëntie,

 

 

 

 

 

hypothyreoïdie

 

 

Voedings- en

perifeer

hypoglykemie,

 

 

 

stofwisse-

oedeem

hypokaliëmie,

 

 

 

lings-

 

hyponatriëmie

 

 

 

stoornissen

 

 

 

 

 

Psychische

 

depressie,

 

 

 

stoornissen

 

hallucinatie, angst,

 

 

 

 

 

insomnia, agitatie,

 

 

 

 

 

verwardheid

 

 

 

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschik-

 

 

 

 

 

bare

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Zenuwstelsel-

hoofdpijn

convulsie, syncope,

hersenoedeem,

leverencefalopa-

 

aandoeningen

 

tremor, hypertonie3,

encefalopathie4,

thie, syndroom

 

 

 

paresthesie,

extrapiramidale

van Guillain-

 

 

 

slaperigheid,

stoornis5, perifere

Barré,

 

 

 

duizeligheid

neuropathie, ataxie,

nystagmus

 

 

 

 

hypesthesie,

 

 

 

 

 

dysgeusie

 

 

Oogaandoe-

visuele

retinale bloeding

oogzenuwstoornis7,

optische atrofie,

 

ningen

stoornis6

 

papiloedeem8,

corneatroebeling

 

 

 

 

oculogyre crisis,

 

 

 

 

 

diplopie, scleritis,

 

 

 

 

 

blefaritis

 

 

Evenwichts-

 

 

hypoacusis,

 

 

orgaan- en

 

 

vertigo, tinnitus

 

 

ooraandoe-

 

 

 

 

 

ningen

 

 

 

 

 

Hartaandoe-

 

supraventriculaire

ventrikelfibrillatie,

torsade de

 

ningen

 

aritmie,

ventriculaire

pointes, volledig

 

 

 

tachycardie,

extrasystolen,

atrioventriculair

 

 

 

bradycardie

ventriculaire

blok,

 

 

 

 

tachycardie,

bundeltakblok,

 

 

 

 

verlengde QT op

nodaal ritme

 

 

 

 

het

 

 

 

 

 

elektrocardiogram,

 

 

 

 

 

supraventriculaire

 

 

 

 

 

tachycardie

 

 

Bloedvataan-

 

hypotensie, flebitis

tromboflebitis,

 

 

doeningen

 

 

lymfangitis

 

 

 

 

 

 

 

 

Ademhalings-

ademnood9

‘acute respiratory

 

 

 

stelsel-,

 

distress’-syndroom,

 

 

 

borstkas- en

 

longoedeem

 

 

 

mediastinum-

 

 

 

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Maagdarm-

diarree, braken,

cheilitis, dyspepsie,

peritonitis,

 

 

stelselaandoe-

buikpijn,

obstipatie,

pancreatitis,

 

 

ningen

misselijkheid

gingivitis

gezwollen tong,

 

 

 

 

 

duodenitis, gastro-

 

 

 

 

 

enteritis, glossitis

 

 

Lever- en

afwijkingen in

geelzucht,

leverfalen,

 

 

galaandoe-

leverfunctie

cholestatische

hepatomegalie,

 

 

ningen

testen

geelzucht,

cholecystitis,

 

 

 

 

hepatitis10

cholelithiasis

 

 

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschik-

 

 

 

 

 

bare

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Huid- en

huiduitslag

exfoliatieve

syndroom van

toxische

cutane

onderhuidaan-

 

dermatitis,

Stevens-Johnson,

epidermale

lupus

doeningen

 

alopecia, maculo-

fototoxiciteit,

necrolyse,

erythema-

 

 

papulaire

purpura, urticaria,

angio-oedeem,

todes*,

 

 

huiduitslag,

allergische

actinische

efeliden*,

 

 

pruritus, erytheem

dermatitis,

keratose*,

lentigo*

 

 

 

papulaire

pseudoporfyrie,

 

 

 

 

huiduitslag,

erythema

 

 

 

 

maculaire

multiforme,

 

 

 

 

huiduitslag, eczeem

psoriasis,

 

 

 

 

 

geneesmiddel-

 

 

 

 

 

overgevoelig-

 

 

 

 

 

heid

 

Skeletspier-

 

rugpijn

artritis

 

periostitis*

stelsel- en

 

 

 

 

 

bindweefsel-

 

 

 

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nier- en

 

acuut nierfalen,

tubulaire necrose

 

 

urinewegaan-

 

hematurie

van de nier,

 

 

doeningen

 

 

proteïnurie, nefritis

 

 

Algemene

pyrexie

pijn op de borst,

reactie op de

 

 

aandoeningen

 

aangezichtsoedeem

infuusplaats,

 

 

en

 

11, asthenie,

grieperigheid

 

 

toedienings-

 

rillingen

 

 

 

plaatsstoornis-

 

 

 

 

 

sen

 

 

 

 

 

Onderzoeken

 

verhoogde

verhoogde

 

 

 

 

bloedcreatinine-

bloedureumspiegel,

 

 

 

 

spiegel

verhoogde

 

 

 

 

 

bloedcholesterol-

 

 

 

 

 

spiegel

 

 

*bijwerking geïdentificeerd na het op de markt brengen

 

 

 

1Inclusief febriele neutropenie en neutropenie.

2Inclusief immuun trombocytopenische purpura.

3Inclusief nekstijfheid en tetanie.

4Inclusief hypoxisch-ischemische encefalopathie en metabole encefalopathie.

5Inclusief acathisie en parkinsonisme.

6Zie de paragraaf “Visuele stoornissen” in rubriek 4.8.

7Na het op de markt brengen zijn er meldingen geweest van langdurige optische neuritis. Zie rubriek 4.4.

8Zie rubriek 4.4.

9Inclusief dyspneu en inspanningskortademigheid.

10Inclusief leverletsel veroorzaakt door geneesmiddelengebruik, toxische hepatitis, hepatocellulair letsel en hepatotoxiciteit.

11Inclusief periorbitaal oedeem, lipoedeem en mondoedeem.

Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen

Visuele stoornissen

In klinisch onderzoek kwamen visuele stoornissen (inclusief wazig zien, fotofobie, chloropsie, chromatopsie, kleurenblindheid, cyanopsie, oogaandoeningen, halogezicht, nachtblindheid, oscillopsie, fotopsie, flikkerscotoom, verminderd scherpzien, helderheid gezichtsvermogen, gezichtsvelduitval, glasvochtinsluitsels en xanthopsie) met voriconazol zeer vaak voor. Deze visuele stoornissen waren van voorbijgaande aard en volledig reversibel, waarbij het grootste deel spontaan binnen 60 minuten verdween en er werden geen klinisch significante langdurige visuele effecten waargenomen. Er waren aanwijzingen dat dit afneemt bij herhaalde toediening van voriconazol. De visuele stoornissen waren meestal mild en gaven slechts zelden aanleiding tot stopzetten van de behandeling en waren niet in verband gebracht met blijvende letsels op lange termijn. Visuele stoornissen kunnen verband houden met hogere plasmaconcentraties en/of doseringen.

Het werkingsmechanisme is onbekend; het aangrijpingspunt ligt zeer waarschijnlijk binnen de retina. In een studie waarin bij gezonde vrijwilligers de impact van voriconazol op de retinale functie werd onderzocht, veroorzaakte voriconazol een daling in de amplitude van de electroretinogram (ERG)- golf. Het ERG meet elektrische stromen in de retina. De ERG-veranderingen verergerden niet tijdens 29 behandelingsdagen en waren volledig reversibel wanneer de toediening van voriconazol werd stopgezet.

Er zijn postmarketing meldingen geweest van langdurige visuele bijwerkingen (zie rubriek 4.4).

Huidreacties

Huidreacties kwamen zeer vaak voor bij patiënten die behandeld worden met voriconazol in klinische studies. Deze patiënten vertoonden echter ernstige onderliggende aandoeningen en kregen tegelijkertijd verscheidene geneesmiddelen toegediend. De meerderheid van de gevallen van huiduitslag was licht tot matig ernstig. Tijdens een behandeling met VFEND hebben zich bij patiënten ernstige huidreacties voorgedaan, waaronder het syndroom van Stevens-Johnson (soms), toxische epidermale necrolyse (zelden) en erythema multiforme (zelden).

Een patiënt die huiduitslag ontwikkelt, dient zorgvuldig gecontroleerd te worden. De behandeling met VFEND dient te worden stopgezet wanneer de uitslag zich uitbreidt. Huidreacties als gevolg van overgevoeligheid voor licht zoals efeliden, lentigo en actinische keratose zijn gerapporteerd, in het bijzonder bij langdurige therapie (zie rubriek 4.4).

Er zijn gevallen gemeld van plaveiselcelcarcinoom van de huid bij patiënten die langere tijd worden behandeld met VFEND; het mechanisme is niet vastgesteld (zie rubriek 4.4).

Leverfunctietesten

Over het algemeen bedroeg in het klinisch onderzoeksprogramma met voriconazol de incidentie van >3 x ULN verhoogde transaminasewaarden (niet noodzakelijkerwijs een bijwerking) 18,0% (319/1.768) bij volwassenen en 25,8% (73/283) bij pediatrische patiënten die voriconazol kregen voor gepoold therapeutisch en profylactisch gebruik. Afwijkingen in de leverfunctiewaarden kunnen verband houden met hogere plasmaconcentraties en/of doseringen. De meerderheid van de afwijkende leverfunctiewaarden normaliseerde ofwel gedurende de behandeling zonder aanpassen van de dosering, ofwel na aanpassen van de dosering, met inbegrip van stopzetten van de behandeling.

Voriconazol werd in verband gebracht met gevallen van ernstige levertoxiciteit bij patiënten met andere ernstige, onderliggende aandoeningen. Hier zijn gevallen inbegrepen van geelzucht, hepatitis en leverfalen met de dood tot gevolg (zie rubriek 4.4).

Profylaxe

In een open-label, vergelijkende, multicenter studie waarin voriconazol en itraconazol werden vergeleken als primaire profylaxe bij volwassen en adolescente allogene HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI, werd als gevolg van bijwerkingen bij 39,3% van de proefpersonen permanent discontinuëren van voriconazol gerapporteerd, tegen 39,6% van de

proefpersonen in de itraconazol-groep. Bij de behandeling optredende hepatische bijwerkingen resulteerden in het permanent discontinuëren van de onderzoeksmedicatie bij 50 proefpersonen (21,4%) behandeld met voriconazol en bij 18 proefpersonen (7,1%) behandeld met itraconazol.

Pediatrische patiënten

De veiligheid van voriconazol werd onderzocht bij 288 pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar (169) en van 12 tot <18 jaar (119) die in klinische studies voriconazol kregen voor profylaxe (183) en therapeutisch gebruik (105). De veiligheid van voriconazol werd daarnaast onderzocht bij nog eens 158 pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar in "compassionate use"-programma's. In het algemeen was het veiligheidsprofiel van voriconazol bij de pediatrische populatie vergelijkbaar met dat bij volwassenen. Bij pediatrische patiënten werd echter een trend van een hogere frequentie waargenomen van verhoogde leverenzymen die werden gemeld als bijwerking in klinische studies dan bij volwassenen (verhoogde transaminasewaarden bij 14,2% van de pediatrische patiënten en bij 5,3% van de volwassenen). Post-marketing gegevens wijzen erop dat huidreacties (met name erytheem) mogelijk vaker voorkomen bij pediatrische patiënten dan bij volwassenen. Bij de 22 patiënten jonger dan 2 jaar die voriconazol toegediend kregen in een “compassionate use” programma, zijn de volgende bijwerkingen gerapporteerd (waarbij een verband met voriconazol niet kon worden uitgesloten): fotosensitiviteitsreactie (1), aritmie (1), pancreatitis (1), verhoogde bilirubinespiegel in het bloed (1), verhoogde leverenzymen (1), huiduitslag (1) en papiloedeem (1).

Er zijn postmarketing meldingen van pancreatitis bij pediatrische patiënten.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V.

4.9Overdosering

In klinische studies deden zich 3 gevallen van accidentele overdosering voor. Al deze gevallen kwamen voor bij pediatrische patiënten die tot het vijfvoudige van de aanbevolen intraveneuze dosis van voriconazol kregen toegediend. In één geval werd als bijwerking fotofobie gedurende 10 minuten gerapporteerd.

Er is geen antidotum bekend tegen voriconazol.

Voriconazol wordt gehemodialyseerd met een klaring van 121 ml/min. Bij een overdosis kan hemodialyse helpen om voriconazol uit het lichaam te verwijderen.

5.FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: antimycotica voor systemisch gebruik, triazoolderivaten, ATC-code: J02AC03

Werkingsmechanisme

Voriconazol behoort tot de antimycotica uit de triazolen-groep. Het primaire werkingsmechanisme van voriconazol berust op remming van - door het fungale cytochroom P450 gemedieerde 14α-lanosterol demethylering, een essentiële stap in de fungale biosynthese van ergosterol. De opstapeling van 14-α- methylsterolen correleert met daaropvolgende depletie van ergosterol in de schimmelcelmembraan en is mogelijk verantwoordelijk voor de antimycotische werking van voriconazol. Onderzoek heeft aangetoond dat voriconazol selectiever is voor de fungale cytochroom P450-enzymen van schimmels dan voor verschillende cytochroom P450-enzymsystemen van zoogdieren.

Farmacokinetische/farmacodynamische relatie

In 10 therapeutische studies bedroeg de mediaan voor de gemiddelde en maximale plasmaconcentraties in individuele patiënten in alle studies respectievelijk 2425 ng/ml (interkwartielbereik 1193 tot 4380 ng/ml) en 3742 ng/ml (interkwartielbereik 2027 tot 6302 ng/ml). Er werd geen positief verband gevonden tussen de gemiddelde, maximale of minimale plasmaconcentraties van voriconazol en de werkzaamheid in behandelstudies, en dit verband is niet in profylaxe studies onderzocht.

Farmacokinetische-farmacodynamische analyses van klinische onderzoeksgegevens toonden een positief verband aan tussen de plasmaconcentraties van voriconazol enerzijds en zowel afwijkingen in de leverfunctietesten als gezichtsstoornissen anderzijds. Er zijn geen dosisaanpassingen onderzocht in profylaxe studies.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Bij in vitro-onderzoek laat voriconazol een breed antimycotisch werkingsspectrum zien met antifungale potentie tegen Candida-soorten (waaronder Candida krusei die resistent is tegen fluconazol, en resistente stammen van Candida glabrata en C. albicans) en fungicide werking tegen alle Aspergillus-soorten die zijn onderzocht. Daarnaast laat voriconazol in vitro een fungicide werking zien tegen opkomende fungale pathogenen, zoals Scedosporium of Fusarium die beide een beperkte gevoeligheid hebben voor bestaande antimycotica.

Klinische werkzaamheid gedefinieerd als gedeeltelijk of volledige respons werd aangetoond voor

Aspergillus spp., waaronder A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans; voor Candida spp., waaronder C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis en C. tropicalis; en een beperkt aantal van C. dubliniensis, C. inconspicua en C. guilliermondii, voor Scedosporium spp., waaronder S. apiospermum, S. prolificans; en voor Fusarium spp.

Andere behandelde schimmelinfecties (vaak met ofwel gedeeltelijke of volledige respons) omvatten geïsoleerde gevallen van infectie met Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserholium rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp. waaronder P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis en Trichosporon spp., waaronder T. beigelii.

Er werd in vitro werking waargenomen tegen klinische isolaten van Acremonium spp., Alternaria spp.,

Bipolaris spp., Cladophialophora spp. en Histoplasma capsulatum, waarbij de meeste stammen geremd werden door concentraties van voriconazol tussen 0,05 en 2 μg/ml.

Er werd in vitro werking waargenomen tegen de volgende pathogenen, maar de klinische betekenis ervan is onbekend: Curvularia spp. en Sporothrix spp.

Breekpunten

Alvorens de therapie te starten, dient men monsters te nemen om de schimmels in cultuur te brengen en om andere relevante laboratoriumonderzoeken (serologie, histopathologie) te verrichten teneinde de ziekteverwekkende organismen te isoleren en te identificeren. De therapie mag ingesteld worden voordat de kweekresultaten en de resultaten van andere laboratoriumonderzoeken bekend zijn. Wanneer deze resultaten echter beschikbaar komen, dient de anti-infectieuze behandeling daaraan aangepast te worden.

De soorten die meestal betrokken zijn bij menselijke infecties omvatten C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata en C. krusei. Al deze soorten tonen gewoonlijk minimale inhiberende concentraties (MIC’s) van minder dan 1 mg/l voor voriconazol.

De in vitro activiteit van voriconazol tegen Candida-soorten is nochtans niet uniform. Voor C. glabrata zijn met name de MIC’s van voriconazol voor fluconazol-resistente isolaten proportioneel hoger dan die van fluconazol-gevoelige isolaten. Daarom moet elke poging ondernomen worden om Candida tot op soortniveau te identificeren. Als een antifungale gevoeligheidsbepaling beschikbaar is,

kunnen de MIC-resultaten worden geïnterpreteerd met gebruik van de breekpunt-criteria die door de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) zijn vastgesteld.

EUCAST breekpunten

Candida-soorten

MIC breekpunt (mg/l)

 

≤G (Gevoelig)

>R (Resistent)

Candida albicans1

0,125

0,125

Candida tropicalis1

0,125

0,125

Candida parapsilosis1

0,125

0,125

Candida glabrata2

Onvoldoende bewijs

Candida krusei3

Onvoldoende bewijs

Andere Candida-soorten4

Onvoldoende bewijs

1Stammen met MIC-waarden boven het Gevoelig (G) breekpunt zijn zeldzaam, of nog niet gerapporteerd. De identificatie en antimicrobiële gevoeligheidsbepalingen van deze isolaten moeten herhaald worden en als het resultaat wordt bevestigd, moet het isolaat naar een referentielaboratorium gestuurd worden.

2In klinische studies was de respons op voriconazol bij patiënten met C. glabrata infecties 21% lager in vergelijking met C. albicans, C. parapsilosis en C. tropicalis. In vitro data laten een lichte toename van resistentie zien van C. glabrata op voriconazol.

3In klinische studies was de respons op voriconazol bij C. krusei infecties vergelijkbaar met C. albicans, C. parapsilosis en C. tropicalis. Maar omdat er slechts 9 gevallen beschikbaar waren voor de EUCAST analyse, is er momenteel onvoldoende bewijsmateriaal om de klinische breekpunten voor C. krusei vast te leggen.

4EUCAST heeft geen niet-soortgebonden breekpunten voor voriconazol vastgesteld.

Klinische ervaring

In deze sectie wordt een succesvolle afloop gedefinieerd als een volledige of gedeeltelijke respons.

Aspergillus-infecties – werkzaamheid bij aspergillose-patiënten met een slechte prognose Voriconazol vertoont in vitro een fungicide werking tegen Aspergillus spp. De doeltreffendheid en de overlevingswinst van voriconazol versus conventionele behandeling met amfotericine B in de eerstelijnsbehandeling van acute invasieve aspergillose werd aangetoond in een open, gerandomiseerde, multicentrische studie bij 277 immunogecompromitteerde patiënten die gedurende 12 weken behandeld werden.

Voriconazol werd intraveneus toegediend met een oplaaddosis van 6 mg/kg elke 12 uur tijdens de eerste 24 uur, gevolgd door een onderhoudsdosis van 4 mg/kg elke 12 uur gedurende minimaal

7 dagen. De behandeling kon daarna omgezet worden naar de orale formulering met een dosis van 200 mg elke 12 uur. De mediane duur van een IV voriconazolbehandeling was 10 dagen (bereik 2 – 85 dagen). Na afloop van de IV voriconazolbehandeling was de mediane duur van de orale voriconazolbehandeling 76 dagen (bereik 2 – 232 dagen).

Een bevredigende globale respons (volledige of gedeeltelijke genezing van alle aan de infectie toe te schrijven symptomen, tekens, radiografische/bronchoscopische afwijkingen die aanvankelijk aanwezig waren) werd vastgesteld bij 53% van de met voriconazol behandelde patiënten versus 31% van de patiënten die het vergelijkende geneesmiddel toegediend kregen. Het overlevingspercentage op 84 dagen lag voor voriconazol statistisch significant hoger dan voor het vergelijkende geneesmiddel en er werd een klinisch en statistisch significante winst aangetoond in het voordeel van voriconazol voor wat betreft de tijd tot overlijden en de tijd tot het staken van de medicatie wegens toxiciteit.

Deze studie bevestigde de resultaten van een vroeger prospectief onderzoek, waar er positieve resultaten werden geboekt bij personen met risicofactoren voor een slechte prognose, inclusief graft-

versus-host-ziekte en, in het bijzonder, cerebrale infecties (normaal geassocieerd met bijna 100% mortaliteit).

In de studies waren cerebrale, sinusale, pulmonaire en gedissemineerde aspergillose bij patiënten met beenmerg- en vaste orgaantransplantaten, hematologische maligniteiten, kanker en AIDS opgenomen.

Candidemie bij niet-neutropenische patiënten

De werkzaamheid van voriconazol in vergelijking met het behandelingsschema bestaande uit amfotericine B gevolgd door fluconazol in de primaire behandeling van candidemie werd aangetoond in een open, vergelijkende studie. Driehonderdzeventig niet-neutropenische patiënten (ouder dan 12 jaar) met een gedocumenteerde candidemie werden in de studie geïncludeerd; 248 van deze patiënten werden behandeld met voriconazol. Negen personen in de voriconazolgroep en 5 in de groep behandeld met amfotericine B gevolgd door fluconazol hadden ook een mycologisch aangetoonde infectie van diep weefsel. Patiënten met nierinsufficiëntie werden van deze studie uitgesloten. De mediane behandelduur bedroeg 15 dagen in beide behandelingsarmen. In de primaire analyse werd een succesvolle respons, geëvalueerd door een Data Review Committee (DRC) dat geblindeerd was voor de studiemedicatie, gedefinieerd als het verdwijnen/verbeteren van alle klinische tekens en symptomen van de infectie, met eradicatie van Candida uit het bloed en uit de geïnfecteerde diepe weefsels 12 weken na het einde van de behandeling (EOT, end of therapy). Bij de patiënten die 12 weken na EOT niet geëvalueerd werden, werd de behandeling als een mislukking beschouwd. In deze analyse werd een succesvolle respons vastgesteld bij 41% van de patiënten in beide behandelingsarmen.

In een secundaire analyse, die rekening hield met de DRC-evaluaties van het laatste evalueerbare tijdstip (EOT of 2, 6 of 12 weken na EOT) resulteerden voriconazol en het behandelingsschema bestaande uit amfotericine B gevolgd door fluconazol in succesvolle responspercentages van respectievelijk 65% en 71%.

De onderzoeker’s evaluatie van een succesvolle afloop op elk van deze tijdstippen wordt in de volgende tabel getoond.

 

Voriconazol

Amfotericine B

Tijdstip

→ fluconazol

(N=248)

 

(N=122)

 

 

 

 

 

EOT

178 (72%)

88 (72%)

2 weken na

125 (50%)

62 (51%)

EOT

 

 

6 weken na

104 (42%)

55 (45%)

EOT

 

 

12 weken na

104 (42%)

51 (42%)

EOT

 

 

Ernstige refractaire Candida-infecties

De studie omvatte 55 patiënten met ernstige refractaire systemische Candida infecties (waaronder candidemie, gedissemineerde en andere invasieve candidiasis), waarbij eerdere antischimmelbehandeling, in het bijzonder met fluconazol, niet effectief was. Er werden succesvolle resultaten geboekt bij 24 patiënten (15 volledige, 9 gedeeltelijke responsen). Bij fluconazol-resistente non albicans species werd een succesvol resultaat gezien in 3 op de 3 C.krusei (volledige responsen) en 6 op de 8 C. glabrata (5 volledige, 1 gedeeltelijke respons) infecties. De klinische werkzaamheidsgegevens werden ondersteund door beperkte gevoeligheidsgegevens.

Scedosporium- en Fusarium-infecties

Voriconazol bleek werkzaam te zijn tegen de volgende zeldzame pathogene fungi:

Scedosporium spp.: behandeling met voriconazol was succesvol bij 16 (6 volledige, 10 gedeeltelijke responsen) van de 28 patiënten geïnfecteerd met S. apiospermum en bij 2 (beide gedeeltelijke

responsen) van de 7 patiënten geïnfecteerd met S. prolificans. Bovendien was er therapeutisch succes bij 1 op 3 patiënten met infecties veroorzaakt door meer dan 1 organisme, waaronder Scedosporium spp.

Fusarium spp.: 7 (3 volledige, 4 gedeeltelijke responsen) van de 17 patiënten werden succesvol behandeld met voriconazol. Van deze 7 patiënten, hadden er 3 een ooginfectie, 1 een sinusinfectie en 3 een gedissemineerde infectie. Vier additionele patiënten met fusariosis hadden een menginfectie; 2 van hen vertoonden een gunstige afloop.

De meeste patiënten die met voriconazol behandeld werden voor de bovenvermelde zeldzame infecties waren intolerant of ongevoelig voor een vroegere antifungale behandeling.

Primaire profylaxe van invasieve schimmelinfecties: werkzaamheid bij HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI.

Voriconazol is met itraconazol vergeleken als primaire profylaxe in een open-label, vergelijkende, multicenter studie bij volwassen en adolescente allogene HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI. Succes werd gedefinieerd als het vermogen de profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel voort te zetten gedurende 100 dagen na HSCT (zonder >14 dagen te stoppen) en overleving zonder bewezen of waarschijnlijke IFI gedurende 180 dagen na HSCT. De modified-intent-to-treat-groep (MITT-groep) omvatte 465 allogene HSCT-ontvangers waarvan 45% van de patiënten AML had. Van alle patiënten viel 58% onder myeloablatieve conditioneringsregimes. Profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel werd direct na HSCT gestart: 224 patiënten ontvingen voriconazol en 241 itraconazol. De mediane duur van profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel was 96 dagen voor voriconazol en 68 dagen voor itraconazol in de MITT-groep.

Het succespercentage en andere secundaire eindpunten zijn in de onderstaande tabel weergegeven.

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

p-waarde

onderzoek

N=224

N=241

en het 95%-

 

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

 

(BI)

 

Succes bij dag 180*

109 (48,7%)

80 (33,2%)

16,4% (7,7%, 25,1%)**

0,0002**

Succes bij dag 100

121 (54,0%)

96 (39,8%)

15,4% (6,6%, 24,2%)**

0,0006**

Ten minste 100 dagen

120 (53,6%)

94 (39,0%)

14,6% (5,6%, 23,5%)

0,0015

profylaxe met

 

 

 

 

onderzoeksgeneesmiddel

 

 

 

 

voltooid

 

 

 

 

Overleving tot dag 180

184 (82,1%)

197 (81,7%)

0,4% (-6,6%, 7,4%)

0,9107

Ontwikkeling bewezen

3 (1,3%)

5 (2,1%)

-0,7% (-3,1%, 1,6%)

0,5390

of waarschijnlijke IFI tot

 

 

 

 

dag 180

 

 

 

 

Ontwikkeling bewezen

2 (0,9%)

4 (1,7%)

-0,8% (-2,8%, 1,3%)

0,4589

of waarschijnlijke IFI tot

 

 

 

 

dag 100

 

 

 

 

Ontwikkeling bewezen

3 (1,2%)

-1,2% (-2,6%, 0,2%)

0,0813

of waarschijnlijke IFI

 

 

 

 

tijdens gebruik

 

 

 

 

onderzoeksgeneesmiddel

 

 

 

 

*Primaire eindpunt van de studie

**Verschil in verhoudingen, 95% BI en p-waarden verkregen na correctie voor randomisering

De IFI-doorbraakfrequentie tot dag 180 en het primaire eindpunt van de studie (succes bij dag 180) voor patiënten met respectievelijk AML en myeloablatieve conditioneringsregimes wordt in de onderstaande tabel weergegeven:

AML

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

onderzoek

N=98

N=109

en het 95%-

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

(BI)

IFI-doorbraak, dag

1 (1,0%)

2 (1,8%)

-0,8% (-4,0%, 2,4%) **

 

 

 

Succesvol bij dag

55 (56,1%)

45 (41,3%)

14,7% (1,7%, 27,7%)***

180*

 

 

 

*Primaire eindpunt van de studie

**Bij gebruik van een marge van 5% is niet-inferioriteit aangetoond

***Verschil in verhoudingen, 95% BI verkregen na correctie voor randomisering

Myeloablatieve conditioneringsregimes

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

onderzoek

N=125

N=143

en het 95%-

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

(BI)

IFI-doorbraak, dag

2 (1,6%)

3 (2,1%)

-0,5% (-3,7%, 2,7%) **

 

 

 

Succesvol bij dag

70 (56,0%)

53 (37,1%)

20,1% (8,5%, 31,7%)***

180*

 

 

 

*Primaire eindpunt van de studie

**Bij gebruik van een marge van 5% is niet-inferioriteit aangetoond

***Verschil in verhoudingen, 95% BI verkregen na correctie voor randomisering

Secundaire profylaxe van IFI: werkzaamheid bij HSCT-ontvangers met eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI.

Voriconazol is onderzocht als secundaire profylaxe in een open-label, niet-vergelijkende, multicenter onderzoek bij volwassen allogene HSCT-ontvangers met eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI. Het primaire eindpunt was de incidentiefrequentie van bewezen of waarschijnlijke IFI gedurende het eerste jaar na HSCT. De MITT-groep omvatte 40 patiënten met eerdere IFI, waaronder 31 met aspergillose, 5 met candidiasis en 4 met een andere IFI. De mediane duur van profylaxe met onderzoeksgeneesmiddel was in de MITT-groep 95,5 dagen.

Bewezen of waarschijnlijke IFI ontwikkelde zich gedurende het eerste jaar na HSCT bij 7,5% (3/40) van de patiënten, waaronder één candidemie, één scedosporiose (beide terugkeer van eerdere IFI) en één zygomycose. Het overlevingspercentage bij dag 180 was 80,0% (32/40) en na 1 jaar 70,0% (28/40).

Duur van de behandeling

In klinische studies kregen 705 patiënten een behandeling met voriconazol gedurende een periode van langer dan 12 weken, waarvan 164 patiënten voriconazol toegediend kregen gedurende meer dan 6 maanden.

Pediatrische patiënten

53 pediatrische patiënten met een leeftijd van 2 tot <18 jaar werden behandeld met voriconazol in twee prospectieve, open-label, niet-vergelijkende, multicenter klinische onderzoeken. Bij het ene onderzoek werden 31 patiënten geïncludeerd met mogelijke, aantoonbare of waarschijnlijke invasieve aspergillose (IA), van wie 14 patiënten aantoonbare of waarschijnlijke IA hadden en werden geïncludeerd in de MITT-werkzaamheidsanalyses. Bij het tweede onderzoek werden 22 patiënten geïncludeerd met invasieve candidiasis, inclusief candidemie (ICC), en oesofageale candidiasis (EC) waarvoor ofwel een primaire behandeling, ofwel een reddingstherapie nodig was ; van hen werden er 17 geïncludeerd in de MITT-werkzaamheidsanalyses. Voor patiënten met IA waren de totale globale responspercentages na 6 weken 64,3% (9/14), en was het globale responspercentage 40% (2/5) voor

patiënten van 2 tot <12 jaar en 77,8% (7/9) voor patiënten van 12 tot <18 jaar. Voor patiënten met ICC was het globale responspercentage aan het einde van de behandeling 85,7% (6/7) en voor patiënten met EC was het globale responspercentage aan het einde van de behandeling 70% (7/10). Het totale responspercentage (zowel bij ICC als EC) was 88,9% (8/9) voor patiënten van 2 tot < 12 jaar en 62,5% (5/8) voor patiënten van 12 tot < 18 jaar.

Klinische studies die het QTc-interval onderzoeken

Een placebogecontroleerde, gerandomiseerde, crossover studie met enkelvoudige doses, ter evaluatie van het effect op het QTc-interval van gezonde vrijwilligers werd uitgevoerd met drie orale doses van voriconazol en ketoconazol. De placebo-gecorrigeerde gemiddelde maximale QTc-verlengingen ten opzichte van de basislijn bedroegen 5,1, 4,8 en 8,2 msec na toediening van respectievelijk 800, 1200 en 1600 mg voriconazol, en 7,0 msec voor 800 mg ketoconazol. In geen enkele groep had iemand een QTc-verlenging ≥ 60 msec ten opzichte van de basislijn. Niemand vertoonde een interval dat groter was dan de potentieel klinisch relevante drempel van 500 msec.

5.2Farmacokinetische eigenschappen

Algemene farmacokinetische eigenschappen

De farmacokinetiek van voriconazol is onderzocht bij gezonde proefpersonen, bij bijzondere bevolkingsgroepen en bij patiënten. De waargenomen farmacokinetische gegevens van snelle en consistente absorptie, accumulatie en niet-lineaire farmacokinetiek tijdens een orale toediening van tweemaal daags 200 mg of 300 mg gedurende 14 dagen bij risicopatiënten voor aspergillose (voornamelijk patiënten met maligne neoplasmen van lymfatische of hemopoëtische weefsels), kwamen overeen met die waargenomen bij gezonde personen.

De farmacokinetiek van voriconazol verloopt niet-lineair ten gevolge van de verzadiging van zijn metabolisme. Bij een grotere dosis wordt een meer dan evenredige toename in blootstelling waargenomen. Naar schatting komt, gemiddeld genomen, een orale dosisverhoging van tweemaal daags 200 mg naar tweemaal daags 300 mg overeen met een 2,5-voudige toename in blootstelling (AUC ). De orale onderhoudsdosis van 200 mg (of 100 mg bij patiënten lichter dan 40 kg) bereikt een voriconazolblootstelling die gelijk is aan 3 mg/kg IV. Een orale onderhoudsdosis van 300 mg (of 150 mg bij patiënten lichter dan 40 kg) bereikt een blootstelling gelijk aan 4 mg/kg IV. Bij toepassing van de aanbevolen intraveneuze of orale oplaadschema’s, worden binnen de eerste 24 uur na de toediening plasmaconcentraties bereikt die de steady-state waarden benaderen. Zonder oplaaddosis treedt een accumulatie op bij tweemaal daags meervoudige dosering en worden bij het merendeel van de patiënten tegen dag 6 steady-state plasmaconcentraties van voriconazol bereikt.

Absorptie

Voriconazol wordt na orale toediening snel en bijna volledig geabsorbeerd en bereikt zijn maximale plasmaconcentratie (Cmax) 1 tot 2 uur na toediening. De absolute biologische beschikbaarheid van voriconazol na orale toediening wordt geschat op 96%. Wanneer meervoudige doses voriconazol worden toegediend samen met een vetrijke maaltijd, verminderen de Cmax en de AUC met respectievelijk 34% en 24%.

De absorptie van voriconazol wordt niet beïnvloed door veranderingen in de pH van de maag.

Distributie

Het distributievolume van voriconazol bij steady-state wordt geschat op 4,6 l/kg. Dit wijst op een uitgebreide distributie over de weefsels. De binding aan plasma-eiwit wordt geschat op 58%.

Onderzoek van het cerebrospinaal vocht bij 8 patiënten in een “compassionate use” programma toonde te detecteren voriconazolconcentraties aan bij alle patiënten.

Biotransformatie

In vitro studies toonden aan dat voriconazol wordt gemetaboliseerd door de hepatische cytochroom P450 iso-enzymen, namelijk CYP2C19, CYP2C9 en CYP3A4.

De farmacokinetiek van voriconazol vertoont een grote interindividuele variabiliteit.

In vivo studies toonden aan dat CYP2C19 in belangrijke mate betrokken is bij het metabolisme van voriconazol. Dit enzym vertoont een genetisch polymorfisme. Men kan bijvoorbeeld verwachten dat 15-20% van de Aziatische bevolking het geneesmiddel traag zal metaboliseren. Bij blanken en zwarten is de prevalentie van trage metaboliseerders 3-5%. Studies die werden uitgevoerd bij blanke en Japanse gezonde proefpersonen toonden aan dat de trage metaboliseerders gemiddeld een 4 keer hogere voriconazolblootstelling (AUC ) vertonen dan hun homozygote, snel metaboliserende tegenhangers. Heterozygote, snelle metaboliseerders vertonen gemiddeld een 2 keer hogere blootstelling aan voriconazol dan hun homozygote, snel metaboliserende tegenhangers.

De belangrijkste metaboliet van voriconazol is het N-oxide dat voor 72% van de radioactief gemerkte metabolieten in het plasma staat. Deze metaboliet heeft een minimale antifungale werking en draagt niet bij tot de totale werkzaamheid van voriconazol.

Eliminatie

Voriconazol wordt uitgescheiden door middel van metabolisatie in de lever. Minder dan 2% van de dosis wordt onveranderd in de urine uitgescheiden.

Na toediening van een radioactief gemerkte dosis voriconazol, vindt men ongeveer 80% van de radioactiviteit terug in de urine na herhaalde intraveneuze toediening en ongeveer 83% na herhaalde orale toediening. Het merendeel van de totale radioactiviteit (> 94%) wordt uitgescheiden binnen de eerste 96 uur zowel na orale als na intraveneuze toediening.

De terminale halfwaardetijd van voriconazol hangt af van de dosis en bedraagt ongeveer 6 uur bij 200 mg (oraal). Vanwege de niet-lineaire farmacokinetiek is de terminale halfwaardetijd niet bruikbaar in de voorspelling van de accumulatie of eliminatie van voriconazol.

Farmacokinetiek bij speciale groepen patiënten

Geslacht

In een studie met meervoudige orale doses waren de Cmax en de AUC bij gezonde, jonge vrouwen respectievelijk 83% en 113% hoger dan bij gezonde jonge mannen (18-45 jaar). In dezelfde studie konden geen significante verschillen in Cmax en AUC aangetoond worden tussen gezonde oudere mannen en gezonde oudere vrouwen ( 65 jaar).

In het klinisch onderzoeksprogramma werd geen aanpassing van de dosering doorgevoerd op basis van het geslacht. Het veiligheidsprofiel en de plasmaconcentraties die werden waargenomen bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten waren vergelijkbaar. Daarom is een dosisaanpassing volgens het geslacht niet nodig.

Ouderen

In een studie met meervoudige orale toediening waren de Cmax en de AUC bij gezonde oudere mannen ( 65 jaar) respectievelijk 61% en 86% hoger dan bij gezonde jonge mannen (18-45 jaar). Er werden geen significante verschillen in Cmax en AUC gevonden tussen gezonde oudere vrouwen ( 65 jaar) en gezonde jonge vrouwen (18-45 jaar).

In de therapeutische studies werd de dosis niet aangepast op basis van de leeftijd. Er kon een relatie tussen de plasmaconcentraties en de leeftijd vastgesteld worden. Het veiligheidsprofiel van voriconazol was vergelijkbaar bij jonge en oudere patiënten en daarom is er geen aanpassing van de dosis nodig voor ouderen (zie rubriek 4.2).

Pediatrische patiënten

De aanbevolen doseringen bij kinderen en adolescenten zijn gebaseerd op een populatie farmacokinetische analyse van gegevens afkomstig van 112 immunogecompromitteerde pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar en 26 immunogecompromitteerde adolescente patiënten van 12 tot <17 jaar. Multipele intraveneuze doses van 3, 4, 6, 7 en 8 mg/kg tweemaal daags en multipele orale doses

(gebruikmakend van het poeder voor orale suspensie) van 4 mg/kg, 6 mg/kg en 200 mg tweemaal daags werden geëvalueerd in drie pediatrische farmacokinetische studies. Intraveneuze oplaaddoses van 6 mg/kg IV tweemaal daags op dag 1 gevolgd door een 4 mg/kg intraveneuze dosis tweemaal daags en 300 mg orale tabletten tweemaal daags werden geëvalueerd in één farmacokinetische studie bij adolescenten. Een grotere interindividuele variabiliteit werd waargenomen bij pediatrische patiënten in vergelijking tot volwassenen.

Een vergelijking van de pediatrische en volwassen populatie farmacokinetische gegevens toonde aan dat de voorspelde totale blootstelling (AUC ) bij kinderen na toediening van een 9 mg/kg IV oplaaddosis vergelijkbaar was met die bij volwassenen na een 6 mg/kg IV oplaaddosis. De voorspelde totale blootstellingen bij kinderen na IV onderhoudsdoseringen van 4 en 8 mg/kg tweemaal daags waren vergelijkbaar met die bij volwassenen na orale onderhoudsdoseringen van respectievelijk 3 en 4 mg/kg tweemaal daags. De voorspelde totale blootstelling bij kinderen na een orale onderhoudsdosis van 9 mg/kg (maximaal 350 mg) tweemaal daags was vergelijkbaar met die bij volwassenen na 200 mg oraal tweemaal daags. Na een 8 mg/kg intraveneuze dosis zal de voriconazolblootstelling ongeveer 2 keer hoger zijn dan na een 9 mg/kg orale dosis.

De hogere intraveneuze onderhoudsdosering bij pediatrische patiënten in vergelijking met volwassenen weerspiegelt de hogere eliminatiecapaciteit bij pediatrische patiënten als gevolg van een grotere levermassa-lichaamsgewicht ratio. De orale biologische beschikbaarheid kan echter beperkt zijn bij pediatrische patiënten met malabsorptie en een voor hun leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen.

Voriconazolblootstellingen bij het merendeel van de adolescente patiënten waren vergelijkbaar met die bij volwassenen die dezelfde doseringsschema’s kregen. Lagere voriconazolblootstelling werd echter waargenomen bij sommige jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht in vergelijking met volwassenen. Waarschijnlijk lijkt het metabolisme van voriconazol bij deze adolescenten meer op dat van kinderen dan dat van volwassenen. Gebaseerd op de populatie farmacokinetische analyse, dienen 12 tot en met 14 jaar oude adolescenten lichter dan 50 kg de doseringen voor kinderen te krijgen (zie rubriek 4.2).

Verminderde nierfunctie

Uit een studie met éénmalige, orale toediening (200 mg) bij patiënten met een normale nierfunctie en met milde (creatinineklaring 41-60 ml/min) tot ernstige (creatinineklaring < 20 ml/min) vermindering van de nierfunctie, bleek dat de farmacokinetische eigenschappen van voriconazol niet significant beïnvloed werden door een vermindering van de nierfunctie. De binding van voriconazol aan plasma- eiwit was vergelijkbaar bij patiënten met een verschillende mate van vermindering van de nierfunctie (zie rubrieken 4.2 en 4.4).

Verminderde leverfunctie

Na éénmalige orale toediening (200 mg) was de AUC 233% hoger bij patiënten met een lichte tot matige levercirrose (Child-Pugh A en B) in vergelijking met patiënten met een normale leverfunctie. De eiwitbinding van voriconazol werd niet beïnvloed door deze verminderde leverfunctie.

In een studie met meervoudige orale dosering bleek de AUC vergelijkbaar bij patiënten met matige levercirrose (Child-Pugh B) die een onderhoudsdosis van tweemaal daags 100 mg kregen toegediend en bij patiënten met normale leverfunctie die tweemaal daags 200 mg kregen toegediend. Van patiënten met ernstige levercirrose (Child-Pugh C) zijn geen farmacokinetische gegevens bekend (zie rubrieken 4.2 en 4.4).

5.3Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

Toxiciteitsstudies met voriconazol bij herhaalde dosering hebben aangetoond dat de lever het doelorgaan is. Hepatotoxiciteit werd vastgesteld bij blootstellingen van het plasma die vergelijkbaar zijn met die verkregen bij therapeutische doses bij de mens, net zoals bij andere antimycotica het geval is. Bij ratten, muizen en honden bracht voriconazol ook minimale adrenale veranderingen teweeg.

Conventionele studies op het gebied van veiligheidsfarmacologie, genotoxiciteit of carcinogeen potentieel brachten geen speciaal risico voor de mens aan het licht.

In voortplantingsstudies bleek voriconazol teratogeen bij ratten en embryotoxisch bij konijnen bij dezelfde systemische blootstellingen als die bij de mens verkregen met therapeutische doses. In studies naar de pre- en postnatale ontwikkeling bij ratten bij lagere blootstellingen dan die bij de mens verkregen met therapeutische doses, verlengde voriconazol de draagtijd en de duur van de baring en veroorzaakte het dystocie met daaropvolgende mortaliteit voor de moeder en een verminderde overlevingskans voor de jongen. De effecten op de baring worden waarschijnlijk gemedieerd door soortspecifieke mechanismen, die gepaard gaan met een reductie van de oestradiolspiegels, en ze komen overeen met die van andere antimycotica uit de klasse der azoolderivaten. De toediening van voriconazol induceerde geen stoornis van mannelijke of vrouwelijke vruchtbaarheid van ratten bij blootstellingen gelijk aan die verkregen bij therapeutische doses bij mensen.

6.FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1Lijst van hulpstoffen

Tabletkern

Lactosemonohydraat

Pregelatineerd zetmeel

Natriumcroscarmellose

Povidon

Magnesiumstearaat

Filmomhulling

Hypromellose

Titaniumdioxide (E171)

Lactosemonohydraat

Glyceroltriacetaat

6.2Gevallen van onverenigbaarheid

Niet van toepassing.

6.3Houdbaarheid

3 jaar.

6.4Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Voor dit geneesmiddel zijn er geen speciale bewaarcondities.

6.5Aard en inhoud van de verpakking

HDPE tablettencontainers die 2, 30 of 100 filmomhulde tabletten bevatten.

PVC / Aluminium blisters in kartonnen doosjes van 2, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56 of 100 filmomhulde tabletten.

Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht.

6.6Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

7.HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk

8.NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

VFEND 50 mg filmomhulde tabletten

EU/1/02/212/001-012

VFEND 200 mg filmomhulde tabletten

EU/1/02/212/013-024

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 19 maart 2002

Datum van laatste verlenging: 21 februari 2012

10.DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

1.NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie

VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie

2.KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie

Elke injectieflacon bevat 200 mg voriconazol.

Na reconstitutie bevat elke ml 10 mg voriconazol. Na reconstitutie is verdere verdunning nodig vóór toediening.

Hulpstof met bekend effect

Elke injectieflacon bevat 217,6 mg natrium.

VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie

Elke zak van polypropyleen van 50 ml bevat natriumchloride 0,9% in water voor injecties.

Hulpstof met bekend effect

Elke zak bevat 177,02 mg natrium.

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3.FARMACEUTISCHE VORM

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie

Poeder voor oplossing voor infusie: wit, gelyofiliseerd poeder.

VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie

Poeder voor oplossing voor infusie: wit, gelyofiliseerd poeder.

Oplosmiddel voor oplossing voor infusie: heldere oplossing voor verdunning.

4.KLINISCHE GEGEVENS

4.1Therapeutische indicaties

VFEND is een breedspectrum antimycoticum uit de groep van de triazolen en is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen en kinderen in de leeftijd van 2 jaar en ouder voor:

Behandeling van invasieve aspergillose.

Behandeling van candidemie bij niet-neutropenische patiënten.

Behandeling van fluconazol-resistente ernstige invasieve Candida-infecties (waaronder ook C. krusei).

Behandeling van ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp.

VFEND dient in eerste instantie te worden toegediend aan patiënten met progressieve, mogelijk levensbedreigende infecties.

Profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij hoog risico allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) ontvangers.

4.2Dosering en wijze van toediening

Dosering

Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van en tijdens de voriconazolbehandeling te worden gecontroleerd en, indien nodig, gecorrigeerd (zie rubriek 4.4).

De aanbevolen maximale infusiesnelheid voor VFEND bedraagt 3 mg/kg per uur, toe te dienen gedurende 1 tot 3 uur.

VFEND is eveneens beschikbaar als 50 mg en 200 mg filmomhulde tabletten en als 40 mg/ml poeder voor orale suspensie.

Behandeling

Volwassenen

Men moet de therapie beginnen met het aangegeven oplaadschema van ofwel intraveneus ofwel oraal toegediend VFEND om op dag 1 concentraties in het plasma te bereiken die in de buurt van de steady- state waarde liggen. Op basis van de hoge orale biologische beschikbaarheid (96%; zie rubriek 5.2), wordt aanbevolen om over te schakelen tussen intraveneuze en orale toediening wanneer dit klinisch geïndiceerd is.

Gedetailleerde informatie over de aanbevolen doses is weergegeven in onderstaande tabel:

 

Intraveneus

 

Oraal

 

 

 

Patiënten van

40 kg

 

Patiënten van minder

 

 

en zwaarder*

 

dan 40 kg*

Oplaadschema

6 mg/kg om de 12 uur

400 mg om de

12 uur

 

200 mg om de 12 uur

(eerste 24 uur)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Onderhoudsdosering

Tweemaal daags

Tweemaal daags

 

Tweemaal daags

(na de eerste 24 uur)

4 mg/kg

200 mg

 

 

100 mg

 

 

 

 

 

 

* Dit is ook van toepassing op patiënten van 15 jaar en ouder

Duur van behandeling

De behandelduur moet zo kort mogelijk zijn, afhankelijk van de klinische en mycologische respons van de patiënt. Langetermijnblootstelling aan voriconazol gedurende meer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding van voordelen en risico's (zie rubrieken 4.4 en 5.1).

Dosisaanpassing (Volwassenen)

Indien de patiënt een intraveneuze behandeling met 4 mg/kg tweemaal daags niet kan verdragen, verminder dan de toegediende dosering tot tweemaal daags 3 mg/kg.

Als de patiënt niet adequaat reageert op de behandeling, kan voor orale toediening de onderhoudsdosis verhoogd worden naar 300 mg tweemaal daags. Bij patiënten met een gewicht van minder dan 40 kg kan de orale dosis verhoogd worden naar 150 mg tweemaal daags.

Als de patiënt de behandeling met deze hogere doseringen niet kunnen tolereren, verlaag dan de orale dosis met stappen van 50 mg tot de onderhoudsdosis van 200 mg tweemaal daags (of 100 mg tweemaal daags voor patiënten met een gewicht van minder dan 40 kg).

Raadpleeg onderstaande informatie voor profylactisch gebruik

Kinderen (2 tot <12 jaar) en jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht (12 tot en met 14 jaar en <50 kg)

Voriconazol dient gedoseerd te worden zoals bij kinderen aangezien de metabolisatie van voriconazol door deze jonge adolescenten meer vergelijkbaar is met die bij kinderen dan met die bij volwassenen. Het aanbevolen doseringsschema is als volgt:

 

Intraveneus

Oraal

Oplaadschema

9 mg/kg om de 12 uur

Niet aanbevolen

(eerste 24 uur)

 

 

 

 

 

Onderhoudsdosering

8 mg/kg tweemaal daags

9 mg/kg tweemaal daags

(na de eerste 24 uur)

 

(maximaal 350 mg tweemaal

 

 

daags)

NB: gebaseerd op een farmacokinetische populatieanalyse bij 112 immunogecompromitteerde pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar en 26 immunogecompromitteerde adolescenten van 12 tot <17 jaar.

Het wordt aanbevolen om de therapie te starten met het intraveneuze schema, en het orale schema alleen in overweging te nemen nadat er significante klinische verbetering opgetreden is. Het dient vermeld te worden dat een 8 mg/kg intraveneuze dosis een ongeveer 2 keer hogere voriconazolblootstelling bewerkstelligt dan een 9 mg/kg orale dosis.

Alle andere adolescenten (12 tot en met 14 jaar en ≥ 50 kg; 15 tot en met 17 jaar ongeacht het lichaamsgewicht)

Voriconazol dient gedoseerd te worden zoals bij volwassenen.

Dosisaanpassing (Kinderen (2 tot <12 jaar) en jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht (12 tot en met 14 jaar en <50 kg)

Als de patiëntrespons op de behandeling onvoldoende is, kan de dosis in stappen van 1 mg/kg verhoogd worden. Als de patiënt de behandeling niet kan verdragen, dient de intraveneuze dosis in stappen van 1 mg/kg verlaagd te worden.

Het gebruik bij pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar met lever- of nierinsufficiëntie is niet onderzocht (zie rubrieken 4.8 en 5.2).

Profylaxe bij volwassenen en kinderen

De profylaxe moet op de dag van transplantatie worden gestart en kan tot 100 dagen worden toegediend. De profylaxe moet zo kort mogelijk zijn, afhankelijk van het risico op het ontwikkelen van invasieve schimmelinfecties (IFI), zoals bepaald door neutropenie of immunosuppressie. De behandeling mag alleen voortgezet worden tot 180 dagen na transplantatie in het geval van een voortgezette immunosuppressie of graft-versus-host ziekte (GvHD) (zie rubriek 5.1).

Dosering

Het aanbevolen doseringsregime bij profylaxe is hetzelfde als voor de behandeling bij de verschillende leeftijdsgroepen. Raadpleeg de bovenstaande behandelingstabellen.

Duur van profylaxe

De veiligheid en werkzaamheid van voriconazol-gebruik gedurende langer dan 180 dagen is niet voldoende onderzocht in klinische studies.

Het gebruik van voriconazol voor profylaxe gedurende meer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico’s (zie rubrieken 4.4 en 5.1).

De volgende instructies gelden zowel voor behandeling als profylaxe.

Dosisaanpassing

Bij gebruik voor profylaxe wordt geen aanpassing van de dosis geadviseerd in het geval van een gebrek aan werkzaamheid of behandelinggerelateerde bijwerkingen. In het geval van behandelinggerelateerde bijwerkingen moet worden overwogen de behandeling met voriconazol te discontinueren en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen moet overwogen worden (zie rubrieken 4.4 en 4.8).

Dosisaanpassing in geval van gelijktijdige toediening

Rifabutine of fenytoïne kunnen gelijktijdig toegediend worden met voriconazol indien de onderhoudsdosering van voriconazol wordt verhoogd naar 5 mg/kg intraveneus, tweemaal daags, zie rubrieken 4.4 en 4.5.

Efavirenz kan gelijktijdig toegediend worden met voriconazol indien de onderhoudsdosering van voriconazol wordt verhoogd naar 400 mg elke 12 uur en de dosering van efavirenz wordt verlaagd met 50%, d.w.z. naar 300 mg, eenmaal daags. Wanneer behandeling met voriconazol wordt gestopt, dient de initiële dosering van efavirenz te worden hersteld (zie rubrieken 4.4 en 4.5).

Ouderen

Voor ouderen is geen aanpassing van de dosis nodig (zie rubriek 5.2).

Verminderde nierfunctie

Bij patiënten met een matig tot ernstig gestoorde nierfunctie (creatinineklaring < 50 ml/min) treedt een accumulatie van de intraveneuze hulpstof, SBECD, op. Het wordt aanbevolen om aan deze patiënten oraal voriconazol toe te dienen, tenzij een beoordeling van het risico t.o.v. het voordeel voor de patiënt het gebruik van intraveneus voriconazol rechtvaardigt. Bij deze patiënten dienen de serumcreatininewaarden nauwkeurig gecontroleerd te worden en, indien deze stijgen, dient overwogen te worden om over te schakelen naar een orale behandeling met voriconazol (zie rubriek 5.2).

Voriconazol wordt gehemodialyseerd met een klaring van 121 ml/min. Een 4 uur durende hemodialysesessie verwijdert niet genoeg voriconazol om een dosisaanpassing te rechtvaardigen.

De intraveneuze hulpstof, SBECD, wordt gehemodialyseerd met een klaring van 55 ml/min.

Verminderde leverfunctie

Het wordt aanbevolen de standaard oplaadschema's toe te passen, maar de onderhoudsdosis te halveren bij patiënten met een lichte tot matige levercirrose (Child-Pugh A en B), als zij voriconazol toegediend krijgen (zie rubriek 5.2).

Het gebruik van voriconazol bij patiënten met een ernstige chronische levercirrose (Child-Pugh C) is niet onderzocht.

Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid van VFEND bij patiënten met afwijkende leverfunctietesten (aspartaattransaminase [ASAT], alaninetransaminase [ALAT], alkalinefosfatase [AF] of totaal bilirubine >5 keer de bovengrens van normaal).

Voriconazol is geassocieerd met verhoogde waarden in de leverfunctietesten en met klinische tekens van leverschade, zoals geelzucht, en mag bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie alleen gebruikt worden als het voordeel opweegt tegen het mogelijke risico. Patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie moeten zorgvuldig gecontroleerd worden op medicamenteuze toxiciteit (zie rubriek 4.8).

Pediatrische patiënten

De veiligheid en werkzaamheid van VFEND bij kinderen jonger dan 2 jaar is niet vastgesteld. De momenteel beschikbare gegevens worden beschreven in rubrieken 4.8 en 5.1, maar er kan geen doseringsadvies worden gedaan.

Wijze van toediening

Alvorens VFEND toe te dienen als intraveneuze infusievloeistof, dient het te worden gereconstitueerd en verdund (zie rubriek 6.6). Niet geschikt voor bolusinjectie.

4.3Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

Gelijktijdige toediening met CYP3A4-substraten terfenadine, astemizol, cisapride, pimozide of kinidine. Verhoogde plasmaconcentraties van deze geneesmiddelen kunnen namelijk leiden tot een verlenging van het QTc-interval en tot het in zeldzame gevallen optreden van torsades de pointes (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met rifampicine, carbamazepine en fenobarbital, aangezien deze geneesmiddelen de plasmaconcentraties van voriconazol waarschijnlijk significant zullen doen dalen (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening van standaard doses voriconazol met efavirenz doses van 400 mg eenmaal daags of hoger is gecontra-indiceerd omdat efavirenz in deze doses de plasmaconcentraties van voriconazol significant verlaagt bij gezonde proefpersonen. Voriconazol verhoogt ook significant de efavirenz plasmaconcentraties (zie rubriek 4.5, voor lagere doses zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening met hoge doses ritonavir (tweemaal daags 400 mg en hoger) omdat ritonavir in deze doses de plasmaconcentraties van voriconazol significant verlaagt bij gezonde proefpersonen (zie rubriek 4.5, voor lagere doses zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening met ergotamine-alkaloïden (ergotamine, dihydroergotamine), die CYP3A4- substraten zijn, aangezien verhoogde plasmaconcentraties van deze geneesmiddelen ergotisme kunnen veroorzaken (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met sirolimus, aangezien voriconazol de plasmaconcentraties van sirolimus waarschijnlijk significant zal doen stijgen (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met sint-janskruid (zie rubriek 4.5).

4.4Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Overgevoeligheid

Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van VFEND aan patiënten met een overgevoeligheid voor andere producten uit de groep van de azolen (zie ook rubriek 4.8).

Behandelduur

De behandelduur met de intraveneuze formulering dient niet langer dan 6 maanden te zijn (zie rubriek 5.3).

Cardiovasculair

Voriconazol is geassocieerd met een verlenging van het QTc-interval. Er deden zich zeldzame gevallen voor van torsades de pointes bij patiënten behandeld met voriconazol, die risicofactoren vertoonden zoals een voorgeschiedenis van cardiotoxische chemotherapie, cardiomyopathie, hypokaliëmie en die gelijktijdig geneesmiddelen toegediend kregen die mogelijk aan deze voorvallen hadden bijgedragen. Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van voriconazol aan patiënten met potentieel pro-aritmische factoren, zoals:

congenitale of verworven QTc-verlenging.

cardiomyopathie, in het bijzonder bij aanwezigheid van hartfalen.

sinus-bradycardie.

bestaande symptomatische aritmieën.

concomitant geneesmiddel waarvan bekend is dat dit het QTc-interval verlengt. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van en tijdens de voriconazolbehandeling te worden gecontroleerd en, indien nodig, gecorrigeerd (zie rubriek 4.2). Er is een studie uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers die het effect op het QTc-interval onderzocht van enkelvoudige doses voriconazol, tot 4 maal de gebruikelijke dagdosis. Niemand vertoonde een interval dat groter was dan de potentieel klinisch relevante drempel van 500 msec (zie rubriek 5.1).

Infusie-gerelateerde reacties

Infusie-gerelateerde reacties, hoofdzakelijk blozen en misselijkheid, zijn waargenomen tijdens toediening van de intraveneuze formulering van voriconazol. Afhankelijk van de ernst van de symptomen dient overwogen te worden de behandeling te staken (zie rubriek 4.8).

Levertoxiciteit

In klinische studies hebben zich gevallen voorgedaan van ernstige hepatische reacties tijdens de behandeling met voriconazol (waaronder klinische hepatitis, cholestase en acuut leverfalen, ook met dodelijke afloop). Er werd vastgesteld dat hepatische reacties hoofdzakelijk optraden bij patiënten met ernstige onderliggende medische aandoeningen (overwegend hematologische maligniteit). Voorbijgaande hepatische reacties, zoals hepatitis en geelzucht, traden op bij patiënten zonder andere identificeerbare risicofactoren. De leverdisfunctie was meestal reversibel na het staken van de behandeling (zie rubriek 4.8).

Controle van de leverfunctie

Patiënten die VFEND krijgen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd op hepatische toxiciteit. De klinische behandeling dient te bestaan uit laboratoriumbeoordeling van de leverfunctie (specifiek ASAT en ALAT) bij de start van de behandeling met VFEND en tenminste wekelijks gedurende de eerste maand van de behandeling. De behandelduur dient zo kort mogelijk te zijn, maar indien op basis van de baten-risico-beoordeling de behandeling wordt voortgezet (zie rubriek 4.2), kan de controlefrequentie worden verminderd tot maandelijks als er geen veranderingen zijn in de leverfunctietesten.

Als de leverfunctietesten opvallend verhogen, dient VFEND te worden gestopt, tenzij de medische beoordeling van de baten versus het risico van de behandeling voor de patiënt voortzetting van het gebruik rechtvaardigt.

Controle van de leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden uitgevoerd.

Ernstige dermatologische bijwerkingen

Fototoxiciteit

Daarnaast is VFEND geassocieerd met fototoxiciteit, inclusief reacties zoals efeliden, lentigo en actinische keratose en pseudoporfyrie. Het wordt aanbevolen dat alle patiënten, inclusief kinderen, tijdens een behandeling met VFEND blootstelling aan direct zonlicht mijden en maatregelen nemen zoals beschermende kleding en zonnebrandcrème met een hoge zonbeschermingsfactor (SPF).

Plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC)

Bij patiënten werd plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC) gemeld; sommige van deze patiënten hebben eerdere fototoxische reacties gemeld. Als fototoxische reacties optreden, dient multidisciplinair advies te worden ingewonnen en de patiënt doorverwezen te worden naar een dermatoloog. Stopzetting van de behandeling met VFEND en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen dient overwogen te worden. Er dient systematisch en regelmatig dermatologische beoordeling plaats te vinden wanneer de behandeling met VFEND wordt voortgezet om premaligne laesies vroegtijdig te kunnen detecteren en behandelen. De behandeling met VFEND dient te worden gestopt indien premaligne huidlaesies of plaveiselcelcarcinoom worden vastgesteld (zie hieronder het gedeelte onder Langetermijnbehandeling).

Exfoliatieve huidreacties

Tijdens een behandeling met VFEND hebben zich reacties ontwikkeld zoals het syndroom van Stevens-Johnson. Wanneer zich bij een patiënt huiduitslag voordoet, dient hij zorgvuldig te worden gevolgd en dient de toediening van VFEND te worden stopgezet in geval laesies verergeren.

Langetermijnbehandeling

Langetermijn-blootstelling (behandeling of profylaxe) langer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico’s en artsen dienen daarom de noodzaak te overwegen om de blootstelling aan VFEND te beperken (zie rubrieken 4.2 en 5.1).

Plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC) is gerapporteerd in relatie tot langetermijnbehandeling met VFEND.

Bij transplantatiepatiënten is niet-infectieuze periostitis met verhoogde gehalten fluoride en alkalische fosfatase gemeld. Als een patiënt skeletpijn en radiologische bevindingen ontwikkelt die passen bij periostitis, dient na multidisciplinair advies de stopzetting van de behandeling met VFEND overwogen te worden.

Visuele bijwerkingen

Er zijn meldingen geweest van langdurige bijwerkingen met betrekking tot het zicht, inclusief troebel zicht, optische neuritis en papiloedeem (zie rubriek 4.8).

Renale bijwerkingen

Acuut nierfalen werd waargenomen bij ernstig zieke patiënten die met VFEND behandeld werden. Het is waarschijnlijk dat patiënten die behandeld worden met voriconazol gelijktijdig nefrotoxische geneesmiddelen toegediend krijgen en lijden aan gelijktijdig optredende aandoeningen die een verminderde nierfunctie kunnen veroorzaken (zie rubriek 4.8).

Controle van de nierfunctie

Patiënten dienen gecontroleerd te worden op de ontwikkeling van een abnormale nierfunctie. Deze controle dient een laboratoriumbeoordeling te omvatten, in het bijzonder van serumcreatinine.

Controle van de pancreasfunctie

Patiënten, vooral kinderen, met risicofactoren voor acute pancreatitis (bijv. recente chemotherapie, hematopoëtische stamceltransplantatie [HSCT]) dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden tijdens behandeling met VFEND. Controle van serumamylase of -lipase kan worden overwogen bij dit klinisch beeld.

Pediatrische patiënten

De veiligheid en de werkzaamheid bij pediatrische patiënten onder de leeftijd van twee jaar zijn niet aangetoond (zie rubrieken 4.8 en 5.1). Voriconazol is geïndiceerd voor pediatrische patiënten van twee jaar of ouder. Er werd een hogere frequentie van verhoogde leverenzymen waargenomen bij pediatrische patiënten (zie rubriek 4.8). De leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden gecontroleerd. De orale biologische beschikbaarheid kan beperkt zijn bij pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar met malabsorptie en een voor de leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen.

Ernstige dermatologische bijwerkingen (inclusief SCC)

De frequentie van fototoxische reacties is hoger bij pediatrische patiënten. Omdat een ontwikkeling naar SCC is gerapporteerd, zijn voor deze groep patiënten stringente maatregelen voor bescherming tegen licht gerechtvaardigd. Kinderen met letsel door veroudering door licht, zoals lentigines of efeliden, worden vermijding van zon en dermatologische controle aanbevolen, zelfs na het stoppen van de behandeling.

Profylaxe

In het geval van behandelingsgerelateerde bijwerkingen (hepatotoxiciteit, ernstige huidreacties inclusief fototoxiciteit en SCC, ernstige of aanhoudende visuele stoornissen en periostitis) moet het gebruik van voriconazol gediscontinueerd worden en het gebruik van alternatieve antischimmel- middelen moet overwogen worden.

Fenytoïne (CYP2C9-substraat en krachtige CYP450-inductor)

Een zorgvuldige controle van de fenytoïnespiegels wordt aanbevolen wanneer fenytoïne samen met voriconazol toegediend wordt. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en fenytoïne dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico (zie rubriek 4.5).

Efavirenz (CYP450-inductor; CYP3A4-remmer en -substraat)

Wanneer voriconazol gelijktijdig wordt toegediend met efavirenz dient de dosis voriconazol verhoogd te worden tot 400 mg om de 12 uur en dient de dosis efavirenz verlaagd te worden tot 300 mg om de 24 uur (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 4.5).

Rifabutine (een krachtige CYP450-inductor)

Een zorgvuldige controle van de volledige bloedceltelling en van bijwerkingen van rifabutine (bijv. uveïtis) wordt aanbevolen wanneer rifabutine samen met voriconazol wordt toegediend. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en rifabutine dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico (zie rubriek 4.5).

Ritonavir (een krachtige CYP450-inductor; CYP3A4-remmer en -substraat)

Gelijktijdige toediening van voriconazol en een lage dosis ritonavir (100 mg tweemaal daags) dient vermeden te worden tenzij het voordeel voor de patiënt opweegt tegen de mogelijke risico’s (zie rubrieken 4.3 en 4.5).

Everolimus (CYP3A4-substraat; P-gp-substraat)

Gelijktijdige toediening van voriconazol met everolimus wordt niet aanbevolen aangezien verwacht wordt dat door het gebruik van voriconazol de everolimusconcentratie significant zal stijgen. Er zijn op dit moment onvoldoende gegevens om voor deze situatie aanbevelingen voor dosering te geven (zie rubriek 4.5).

Methadon (CYP3A4-substraat)

Een frequente controle op methadongerelateerde bijwerkingen en toxiciteit, waaronder QTc- verlenging, wordt aanbevolen bij gelijktijdige toediening met voriconazol omdat methadonspiegels na gelijktijdige toediening met voriconazol verhoogd waren. Een dosisvermindering van methadon kan noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.5).

Kortwerkende opiaten (CYP3A4-substraat)

Verlaging van de dosis alfentanil, fentanyl en andere kortwerkende opiaten die een op alfentanil gelijkende structuur hebben en door CYP3A4 gemetaboliseerd worden (bijv. sufentanil), dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol (zie rubriek 4.5). Aangezien de halfwaardetijd van alfentanil 4-voudig verlengd wordt wanneer alfentanil gelijktijdig met voriconazol wordt toegediend en aangezien in een onafhankelijk gepubliceerd onderzoek het gelijktijdig gebruik van voriconazol met fentanyl in een verhoging van de gemiddelde AUC0-∞ van fentanyl resulteerde, kan het nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (inclusief een langer toezicht op de ademhaling).

Langwerkende opiaten (CYP3A4-substraat)

Verlaging van de dosis oxycodon en andere langwerkende opiaten die door CYP3A4 gemetaboliseerd worden (bijv. hydrocodon), dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol. Het kan nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (zie rubriek 4.5).

Fluconazol (CYP2C9-, CYP2C19- en CYP3A4-remmer)

De gelijktijdige toediening van oraal voriconazol en oraal fluconazol resulteerde in een significante verhoging van de Cmax en AUCτ van voriconazol bij gezonde proefpersonen. De verlaagde dosis en/of frequentie van voriconazol en fluconazol die dit effect zou kunnen elimineren, werd niet vastgesteld.

Controle van de met voriconazol geassocieerde bijwerkingen is aanbevolen als voriconazol opeenvolgend na fluconazol wordt gebruikt (zie rubriek 4.5).

Hoeveelheid natrium

Elke injectieflacon met VFEND bevat 217,6 mg natrium. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een gecontroleerd natriumdieet.

4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Voriconazol wordt gemetaboliseerd door, en remt de activiteit van, cytochroom P450 iso-enzymen CYP2C19, CYP2C9, en CYP3A4. Remmers en inductoren van deze iso-enzymen kunnen de plasmaconcentraties van voriconazol respectievelijk verhogen of verlagen. Ook is het mogelijk dat voriconazol de plasmaconcentraties verhoogt van stoffen die door deze CYP450 iso-enzymen worden gemetaboliseerd.

Tenzij anders wordt aangegeven zijn onderzoeken naar geneesmiddeleninteracties uitgevoerd bij gezonde volwassen mannen bij wie meervoudige toedieningen tot steady state hebben plaatsgevonden, met oraal toegediende voriconazol tweemaal daags (BID) 200 mg. Deze resultaten zijn relevant voor andere populaties en toedieningswijzen.

Voorzichtigheid is geboden wanneer voriconazol wordt toegediend bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat deze het QTc-interval verlengen. Wanneer ook de mogelijkheid bestaat dat voriconazol de plasmaconcentraties verhoogt van stoffen die gemetaboliseerd worden door CYP3A4 iso-enzymen (bepaalde antihistaminica, kinidine, cisapride, pimozide) is gelijktijdig gebruik gecontra-indiceerd (zie hieronder en in rubriek 4.3).

Tabel interacties

Interacties tussen voriconazol en andere geneesmiddelen zijn hieronder in een tabel opgesteld (eenmaal daags als “QD”, tweemaal daags als “BID”, driemaal daags als “TID” en niet vastgesteld als “ND”). De richting van de pijl voor elke farmacokinetische parameter is gebaseerd op het 90% betrouwbaarheidsinterval van het meetkundig gemiddelde dat binnen (↔), onder (↓) of boven (↑) het bereik van 80-125% ligt. De asterisk (*) geeft een interactie in twee richtingen aan. AUC , AUCt en AUC0- staan voor oppervlakte onder de curve van een doseringsinterval, respectievelijk van tijdstip nul tot het moment met waarneembare metingen en van tijdstip nul tot oneindig.

De interacties in de tabel worden in de volgende volgorde gepresenteerd: contra-indicaties, interacties waarbij een aanpassing van de dosis en zorgvuldige klinische en/of biologische controle vereist is en uiteindelijk de interacties die geen significante farmacokinetische interactie zijn maar die mogelijk wel klinisch interessant zijn voor dit behandelgebied.

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Astemizol, cisapride, pimozide,

Hoewel niet onderzocht, kunnen

Gecontra-indiceerd (zie

kinidine and terfenadine

verhoogde plasmaconcentraties van

[CYP3A4-substraten]

deze geneesmiddelen leiden tot

rubriek 4.3)

 

verlenging van het QTc-interval en

 

 

zeldzame gevallen van torsade de

 

 

pointes.

 

Carbamazepine en

Hoewel niet onderzocht, is het

Gecontra-indiceerd (zie

langwerkende barbituraten (bijv.

aannemelijk dat carbamazepine en

fenobarbital, mefobarbital)

langwerkende barbituraten de

rubriek 4.3)

[krachtige CYP450-inductoren]

plasmaconcentraties van

 

 

voriconazol significant laten dalen.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Efavirenz (een niet-nucleoside

 

 

reverse-transcriptaseremmer)

 

 

[CYP450-inductor; CYP3A4-

 

 

remmer en -substraat]

Efavirenz Cmax 38%

Het gebruik van

 

standaarddoses voriconazol

Efavirenz 400 mg QD,

Efavirenz AUC 44%

met efavirenz doses van 400

gelijktijdig toegediend met

Voriconazol Cmax 61%

mg QD of hoger is gecontra-

voriconazol 200 mg BID*

Voriconazol AUC 77%

indiceerd (zie rubriek 4.3)

 

In vergelijking met efavirenz 600

Voriconazol kan gelijktijdig

 

mg QD,

met efavirenz toegediend

 

Efavirenz Cmax

worden als de

 

Efavirenz AUC 17%

onderhoudsdosis voriconazol

 

 

verhoogd wordt tot 400 mg

Efavirenz 300 mg QD,

In vergelijking met voriconazol 200

BID en de dosis efavirenz

gelijktijdige toediening met

mg BID,

verlaagd wordt tot 300 mg

voriconazol 400 mg BID*

QD. Wanneer de behandeling

Voriconazol Cmax 23%

 

Voriconazol AUC 7%

met voriconazol stopt, dient de

 

aanvangsdosis efavirenz hervat

 

 

 

 

te worden (zie rubriek 4.2 en

 

 

4.4).

Ergotalkaloïden (bijv.

Hoewel niet onderzocht, is het

Gecontra-indiceerd (zie

ergotamine, dihydro-

aannemelijk dat voriconazol leidt

ergotamine)

tot stijging van de

rubriek 4.3)

[CYP3A4 substraten]

plasmaconcentraties van

 

 

ergotalkaloïden en ergotisme

 

 

veroorzaakt.

 

Rifabutine

 

Gelijktijdig gebruik van

[krachtige CYP450-inductor]

 

 

Voriconazol Cmax 69%

voriconazol en rifabutine dient

300 mg QD

vermeden te worden tenzij de

 

Voriconazol AUC 78%

voordelen opwegen tegen de

 

 

risico’s. De onderhoudsdosis

300 mg QD (gelijktijdig

In vergelijking met voriconazol 200

van voriconazol kan verhoogd

toegediend met 350 mg

mg BID,

worden tot 5 mg/kg

voriconazol BID)*

Voriconazol Cmax 4%

intraveneus BID of van 200

 

Voriconazol AUC 32%

mg tot 350 mg oraal BID (100

 

 

mg tot 200 mg oraal BID bij

300 mg QD (gelijktijdig

Rifabutine Cmax 195%

patiënten van minder dan 40

toegediend met 400 mg

Rifabutine AUC 331%

kg) (zie rubriek 4.2).

voriconazol BID)*

In vergelijking met voriconazol 200

Nauwgezet monitoren van de

 

mg BID,

volledige bloedwaarden en

 

bijwerkingen op rifabutine

 

Voriconazol Cmax 104%

 

(bijv. uveїtis) wordt

 

Voriconazol AUC 87%

 

aanbevolen wanneer rifabutine

 

 

 

 

gelijktijdig wordt toegediend

 

 

met voriconazol.

Rifampicine (600 mg QD)

Voriconazol Cmax 93%

Gecontra-indiceerd (zie

[krachtige CYP450-inductor]

Voriconazol AUC 96%

rubriek 4.3)

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Ritonavir (proteaseremmer)

 

 

[krachtige CYP450-inductor;

 

 

CYP3A4-remmer en –substraat]

 

Gelijktijdige toediening van

 

Ritonavir Cmax en AUC ↔

Hoge dosis (400 mg BID)

voriconazol en hoge doses

 

Voriconazol Cmax 66%

ritonavir (400 mg en hoger

 

Voriconazol AUC 82%

BID) is gecontra-indiceerd

 

 

(zie rubriek 4.3).

Lage dosis (100 mg BID)*

Ritonavir Cmax 25%

Gelijktijdige toediening van

 

Ritonavir AUC 13%

voriconazol en een lage dosis

 

Voriconazol Cmax 24%

ritonavir (100 mg BID) dient

 

Voriconazol AUC 39%

vermeden te worden, tenzij

 

een beoordeling van het

 

 

 

 

voordeel/risico het gebruik van

 

 

voriconazol bij de patiënt

 

 

rechtvaardigt.

Sint-janskruid

 

 

[CYP450-inductor; P-gp-

In een onafhankelijk gepubliceerd

Gecontra-indiceerd (zie

inductor]

300 mg TID (gelijktijdig

onderzoek,

rubriek 4.3)

toegediend met een

Voriconazol AUC0-∞ 59%

 

enkelvoudige dosis 400 mg

 

 

voriconazol)

 

 

Everolimus

Hoewel niet onderzocht, wordt

Gelijktijdige toediening van

[CYP3A4-substraat, P-gp-

verwacht dat voriconazol de

voriconazol met everolimus

substraat]

plasmaconcentraties van everolimus

wordt niet aanbevolen

 

significant laat stijgen.

aangezien verwacht wordt dat

 

 

voriconazol de concentratie

 

 

everolimus significant zal

 

 

verhogen (zie rubriek 4.4).

Fluconazol (200 mg QD)

Voriconazol Cmax 57%

De verlaagde dosis en/of

[CYP2C9-, CYP2C19- en

Voriconazol AUC 79%

frequentie van voriconazol en

CYP3A4-remmer]

Fluconazol Cmax ND

fluconazol die dit effect zou

 

Fluconazol AUC ND

kunnen elimineren, werd niet

 

 

vastgesteld.

 

 

Controle van de met

 

 

voriconazol geassocieerde

 

 

bijwerkingen wordt

 

 

aanbevolen als voriconazol

 

 

opeenvolgend na fluconazol

 

 

wordt gebruikt.

 

 

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Fenytoïne

 

Gelijktijdig gebruik van

[CYP2C9-substraat en

 

voriconazol en fenytoïne dient

krachtige CYP450-inductor]

 

vermeden te worden, tenzij het

 

Voriconazol Cmax 49%

voordeel opweegt tegen het

300 mg QD

risico. Zorgvuldige controle

 

Voriconazol AUC 69%

van plasmaspiegels van

 

 

fenytoïne wordt aanbevolen.

 

Fenytoïne Cmax 67%

Fenytoïne kan gelijktijdig met

300 mg QD (gelijktijdig

Fenytoïne AUC 81%

voriconazol toegediend

toegediend met 400 mg

In vergelijking met voriconazol 200

worden mits de

voriconazol BID)*

mg BID,

onderhoudsdosis voriconazol

 

Voriconazol Cmax 34%

is verhoogd tot 5 mg/kg IV

 

Voriconazol AUC 39%

BID of van 200 mg tot 400 mg

 

 

oraal BID (100 mg tot 200 mg

 

 

oraal BID bij patiënten van

 

 

minder dan 40 kg) (zie rubriek

 

 

4.2).

Anticoagulantia

 

 

Warfarine (30 mg

Maximale toename in

Zorgvuldige controle van de

enkelvoudige dosis,

protrombinetijd was ongeveer

protrombinetijd of andere

gelijktijdig toegediend met

tweevoudig.

geschikte anticoagulatietesten

300 mg voriconazol BID)

 

wordt aanbevolen en de dosis

[CYP2C9-substraat]

 

anticoagulantia dient

 

 

dienovereenkomstig aangepast

Ander orale

Hoewel niet onderzocht, kan

te worden.

cumarinepreparaten (bijv.

voriconazol de plasmaconcentraties

 

fenprocoumon en

van cumarinepreparaten laten

 

acenocoumarol)

stijgen die op hun beurt een

 

[CYP2C9- en CYP3A4-

toename van de protrombinetijd

 

substraten]

kunnen veroorzaken.

 

Benzodiazepinen (bijv.

Hoewel niet klinisch onderzocht, is

Verlaging van de dosis

midazolam, triazolam,

het aannemelijk dat voriconazol

benzodiazepinen dient

alprazolam)

leidt tot toegenomen

overwogen te worden.

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van

 

 

benzodiazepinen, die worden

 

 

gemetaboliseerd door CYP3A4 en

 

 

een verlenging van het sedatieve

 

 

effect veroorzaken.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Immunosuppressiva

 

 

[CYP3A4-substraten]

 

Gelijktijdige toediening van

 

 

Sirolimus (2 mg enkelvoudige

In een onafhankelijk gepubliceerd

voriconazol en sirolimus is

dosis)

onderzoek,

gecontra-indiceerd (zie

 

Sirolimus Cmax 6,6-voudig

rubriek 4.3).

 

Sirolimus AUC0-∞ 11-voudig

Wanneer voriconazol wordt

 

 

Ciclosporine (bij stabiele

 

gestart bij patiënten die al

niertransplantatiepatiënten die

Ciclosporine Cmax 13%

ciclosporine gebruiken, wordt

langdurig met ciclosporine

Ciclosporine AUC 70%

aanbevolen om de dosis

worden behandeld)

 

ciclosporine te halveren en de

 

 

ciclosporinespiegel zorgvuldig

 

 

in de gaten te houden.

 

 

Verhoogde

 

 

ciclosporinespiegels zijn in

 

 

verband gebracht met

 

 

nefrotoxiciteit. Wanneer

 

 

voriconazol wordt gestaakt,

 

 

dienen de ciclosporinespiegels

 

 

zorgvuldig gecontroleerd te

 

 

worden en de dosis verhoogd

 

 

te worden indien nodig.

 

 

Wanneer voriconazol wordt

Tacrolimus (0,1 mg/kg

 

gestart bij patiënten die al

enkelvoudige dosis)

Tacrolimus Cmax 117%

tacrolimus gebruiken wordt

 

Tacrolimus AUCt 221%

aanbevolen om de dosis

 

 

tacrolimus te verlagen tot een

 

 

derde van de originele dosis en

 

 

om de tacrolimusspiegels

 

 

nauwgezet in de gaten te

 

 

houden. Verhoogde

 

 

tacrolimusspiegels zijn in

 

 

verband gebracht met

 

 

nefrotoxiciteit. Wanneer het

 

 

gebruik van voriconazol

 

 

gestaakt wordt dienen de

 

 

tacrolimusspiegels nauwgezet

 

 

te worden gecontroleerd en de

 

 

dosis zonodig verhoogd.

Langwerkende opiaten

 

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

 

oxycodon en andere

 

In een onafhankelijk gepubliceerd

langwerkende opiaten die door

Oxycodon (10 mg eenmalige

onderzoek,

CYP3A4 worden

dosis)

Oxycodon Cmax 1,7-voudig

gemetaboliseerd (bijv.

 

Oxycodon AUC0-∞ 3,6-voudig

hydrocodon) dient overwogen

 

 

te worden. Regelmatige

 

 

controle op bijwerkingen die

 

 

geassocieerd worden met het

 

 

gebruik van opiaten kan

 

 

noodzakelijk zijn.

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Methadon (32-100 mg QD)

R-methadon (actief) Cmax 31%

Regelmatige controle op

[CYP3A4 -substraat]

R-methadon (actief) AUC 47%

bijwerkingen en toxiciteit die

 

S-methadon Cmax 65%

geassocieerd worden met het

 

S-methadon AUC 103%

gebruik van methadon,

 

 

waaronder verlenging van het

 

 

QTc-interval, is aanbevolen.

 

 

Verlaging van de dosis

 

 

methadon kan nodig zijn.

Niet-steroïde anti-inflammatoire

 

 

geneesmiddelen (NSAID’s)

 

 

[CYP2C9-substraten]

S-ibuprofen Cmax 20%

Regelmatige controle op

 

bijwerkingen en toxiciteit die

Ibuprofen (400 mg

S-ibuprofen AUC0-∞ 100%

gerelateerd zijn aan het

enkelvoudige dosis)

 

gebruik van NSAID’s, wordt

 

Diclofenac Cmax 114%

aanbevolen. Verlaging van de

Diclofenac (50 mg

Diclofenac AUC0-∞ 78%

dosering NSAID’s kan nodig

enkelvoudige dosis)

 

zijn.

Omeprazol (40 mg QD)*

Omeprazol Cmax 116%

Aanpassing van de dosering

[CYP2C19-remmer; CYP2C19-

Omeprazol AUC 280%

van voriconazol wordt niet

en CYP3A4-substraat]

Voriconazol Cmax 15%

aanbevolen.

 

Voriconazol AUC 41%

Wanneer voriconazol wordt

 

 

 

Andere protonpompremmers die

gestart bij patiënten die al een

 

een CYP2C19-substraat zijn kunnen

omeprazoldosis van 40 mg of

 

ook geremd worden door

hoger gebruiken, wordt

 

voriconazol en dit kan leiden tot

aanbevolen de

 

stijging van de plasmaconcentraties

omeprazoldosering te

 

van deze geneesmiddelen.

halveren.

Orale anticonceptiva*

Ethinylestradiol Cmax 36%

Controle op de bijwerkingen

[CYP3A4-substraat;CYP2C19-

Ethinylestradiol AUC 61%

die gerelateerd zijn aan het

remmer]

Norethisteron Cmax 15%

gebruik van orale

Norethisteron/ethinylestradiol

Norethisteron AUC 53%

anticonceptiva, naast controle

(1 mg/0,035 mg QD)

Voriconazol Cmax 14%

op de bijwerkingen van

 

Voriconazol AUC 46%

voriconazol, wordt

 

 

aanbevolen.

Kortwerkende opiaten

 

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

 

alfentanil, fentanyl en ander

 

 

kortwerkende opiaten die in

Alfentanil (20 μg/kg

In een onafhankelijk gepubliceerd

structuur lijken op alfentanil

enkelvoudige dosis, met

onderzoek,

en die door CYP3A4 worden

gelijktijdig gebruik van

Alfentanil AUC0-∞ 6-voudig

gemetaboliseerd (bijv.

naloxon)

 

sufentanil) dient overwogen te

Fentanyl (5 g/kg

 

worden. Langdurige en

In een onafhankelijk gepubliceerd

regelmatige controle op

enkelvoudige dosis)

onderzoek,

ademhalingsdepressie en

 

Fentanyl AUC0-∞ 1,34-voudig

andere aan opiaten

 

 

gerelateerde bijwerkingen

 

 

wordt aanbevolen.

Statinen (bijv. lovastatine

Hoewel niet klinisch onderzocht,

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

wordt verwacht dat voriconazol de

statinen dient overwogen te

 

plasmaconcentraties van statinen,

worden.

 

die worden gemetaboliseerd door

 

 

CYP3A4, laat stijgen en kan leiden

 

 

tot rabdomyolyse.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Sulfonylureumderivaten (bijv.

Hoewel niet onderzocht, wordt

Zorgvuldige controle van

tolbutamide, glipizide,

verwacht dat voriconazol de

bloedglucose wordt

glyburide)

plasmaconcentraties van

aanbevolen. Verlaging van de

[CYP2C9-substraten]

sulfonylureumderivaten laat stijgen

dosis sulfonylureumderivaten

 

en kan leiden tot hypoglykemie.

dient overwogen te worden.

Vinca-alkaloïden (bijv.

Hoewel niet onderzocht, wordt

Verlaging van de dosis vinca-

vincristine en vinblastine)

verwacht dat voriconazol de

alkaloïden dient overwogen te

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van vinca-

worden.

 

alkaloïden laat stijgen en kan leiden

 

 

tot neurotoxiciteit.

 

Andere hiv-proteaseremmers

Niet klinisch onderzocht. In vitro-

Zorgvuldige controle op ieder

(bijv. saquinavir, amprenavir en

onderzoek laat zien dat voriconazol

optreden van medicamenteuze

nelfinavir)*

het metabolisme van hiv-

toxiciteit en/of verlies van

[CYP3A4-substraten en

proteaseremmers kan remmen en

werkzaamheid en aanpassing

remmers]

het metabolisme van voriconazol

van de dosering kan nodig

 

kan ook geremd worden door de

zijn.

 

hiv-proteaseremmers.

 

Andere niet-nucleoside reverse-

Niet klinisch onderzocht. In vitro

Zorgvuldige controle op ieder

transcriptaseremmers

onderzoek laat zien dat het

optreden van medicamenteuze

(NNRTR’s) (bijv. delavirdine,

metabolisme van voriconazol

toxiciteit en/of verlies van

nevirapine)*

geremd kan worden door NNRTI's

werkzaamheid en aanpassing

[CYP3A4-substraten, remmers

en voriconazol kan het metabolisme

van de dosering kan nodig

of CYP450-inductoren]

van NNRTR’s remmen.

zijn.

 

De bevindingen van het effect van

 

 

efavirenz op voriconazol suggereren

 

 

dat het metabolisme van

 

 

voriconazol in gang kan worden

 

 

gezet door een NNRTI.

 

Cimetidine (400 mg BID)

Voriconazol Cmax 18%

Geen aanpassing van dosering

[niet-specifieke- CYP450-

Voriconazol AUC 23%

nodig

remmer en verhoogt pH in de

 

 

maag]

 

 

Digoxine (0,25 mg QD)

Digoxine Cmax

Geen aanpassing van dosering

[P-gp-substraat]

Digoxine AUC ↔

nodig

Indinavir (800 mg TID)

Indinavir Cmax

Geen aanpassing van dosering

[CYP3A4-remmer en –

Indinavir AUC ↔

nodig

substraat]

Voriconazol Cmax

 

 

Voriconazol AUC ↔

 

Macroliden

 

Geen aanpassing van dosering

 

Voriconazol Cmax en AUC ↔

Erytromycine (1 g BID)

nodig

[CYP3A4-remmer]

 

 

Azitromycine (500 mg QD)

Voriconazol Cmax en AUC ↔

 

 

Het effect van voriconazol op

 

 

erytromycine en azitromycine is

 

 

niet bekend.

 

Mycofenolzuur (1 g

Mycofenolzuur Cmax

Geen aanpassing van dosering

enkelvoudige dosis [UDP-

Mycofenolzuur AUCt

nodig

glucuronyltransferase-

 

 

substraat]

 

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Prednisolon (60 mg

Prednisolon Cmax 11%

Geen aanpassing van dosering

enkelvoudige dosis) [CYP3A4-

Prednisolon AUC0-∞ 34%

nodig

substraat]

 

 

Ranitidine (150 mg BID)

Voriconazol Cmax en AUC ↔

Geen aanpassing van dosering

[verhoogt de pH in de maag]

 

nodig

4.6Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van VFEND bij zwangere vrouwen beschikbaar.

Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Het mogelijke risico voor de mens is niet bekend.

VFEND mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap tenzij de voordelen voor de moeder duidelijk opwegen tegen het mogelijke risico voor de foetus.

Vrouwen die zwanger kunnen worden

Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten altijd effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling.

Borstvoeding

De uitscheiding van voriconazol in de moedermelk is niet onderzocht. De borstvoeding moet worden stopgezet bij het opstarten van de behandeling met VFEND.

Vruchtbaarheid

In een dierstudie was geen stoornis van de vruchtbaarheid aangetoond bij mannelijke en vrouwelijke ratten (zie rubriek 5.3).

4.7Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

VFEND heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Het kan aanleiding geven tot voorbijgaande en reversibele veranderingen van het gezichtsvermogen met inbegrip van wazig zien, veranderde of verhoogde visuele waarneming en/of fotofobie. Patiënten met deze symptomen dienen dan ook mogelijk gevaarlijke handelingen te vermijden, zoals het besturen van een voertuig of het bedienen van machines.

4.8Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel

Het veiligheidsprofiel van voriconazol bij volwassenen is gebaseerd op een geïntegreerde database met veiligheidsgegevens van meer dan 2.000 personen (inclusief 1.603 volwassen patiënten in therapeutische studies) en nog eens 270 volwassenen in profylaxe studies. Ze vertegenwoordigen een heterogene populatie waaronder patiënten met hematologische maligniteit, HIV-geïnfecteerde patiënten met oesofageale candidiasis en therapieresistente schimmelinfecties, niet-neutropene patiënten met candidemie of aspergillose en gezonde vrijwilligers.

De meest gerapporteerde bijwerkingen waren: visuele stoornissen, pyrexie, huiduitslag, braken, misselijkheid, diarree, hoofdpijn, perifeer oedeem, afwijkingen in leverfunctietesten, ademnood en abdominale pijn.

De ernst van deze bijwerkingen was meestal weinig ernstig tot matig ernstig. Er werden geen klinisch significante verschillen gezien bij analyse van de veiligheidsgegevens naar leeftijd, ras of geslacht.

Lijst in tabelvorm van bijwerkingen

In de onderstaande tabel worden, aangezien het merendeel van de studies open onderzoek betrof, de bijwerkingen ongeacht de oorzaak en hun frequentiecategorieën bij 1.873 volwassenen uit gepoolde therapeutische (1.603) en profylaxe (270) studies opgesomd en ingedeeld naar systeem/orgaanklasse.

Frequentiecategorieën worden als volgt uitgedrukt: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100, <1/10); soms ( 1/1.000, <1/100); zelden ( 1/10.000, <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst.

Bijwerkingen gerapporteerd bij patiënten behandeld met voriconazol:

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschikba-

 

 

 

 

 

re

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Infecties en

 

sinusitis

pseudomembraneu-

 

 

parasitaire

 

 

ze colitis

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Neoplasmata,

 

 

 

 

plaveisel-

benigne,

 

 

 

 

celcarci-

maligne en

 

 

 

 

noom*

niet-

 

 

 

 

 

gespecificeerd

 

 

 

 

 

(inclusief

 

 

 

 

 

cysten en

 

 

 

 

 

poliepen)

 

 

 

 

 

Bloed- en

 

agranulocytose1,

beenmergfalen,

diffuse

 

lymfestelsel-

 

pancytopenie,

lymfadenopathie,

intravasculaire

 

aandoeningen

 

trombocytopenie2,

eosinofilie

coagulatie

 

 

 

leukopenie, anemie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Immuunsys-

 

 

overgevoeligheid

anafylactoïde

 

teemaandoe-

 

 

 

reactie

 

ningen

 

 

 

 

 

Endocriene

 

 

bijnierschorsinsuf-

hyperthyreoïdie

 

aandoeningen

 

 

ficiëntie,

 

 

 

 

 

hypothyreoïdie

 

 

Voedings- en

perifeer

hypoglykemie,

 

 

 

stofwisselings

oedeem

hypokaliëmie,

 

 

 

-stoornissen

 

hyponatriëmie

 

 

 

Psychische

 

depressie,

 

 

 

stoornissen

 

hallucinatie, angst,

 

 

 

 

 

insomnia, agitatie,

 

 

 

 

 

verwardheid

 

 

 

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschikba-

 

 

 

 

 

re

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Zenuwstelse-

hoofdpijn

convulsie, syncope,

hersenoedeem,

leverencefalopa-

 

laandoeningen

 

tremor, hypertonie3,

encefalopathie4,

thie, syndroom

 

 

 

paresthesie,

extrapiramidale

van Guillain-

 

 

 

slaperigheid,

stoornis5, perifere

Barré,

 

 

 

duizeligheid

neuropathie, ataxie,

nystagmus

 

 

 

 

hypesthesie,

 

 

 

 

 

dysgeusie

 

 

Oogaandoe-

visuele

retinale bloeding

oogzenuwstoornis7,

optische atrofie,

 

ningen

stoornis6

 

papiloedeem8,

corneatroebeling

 

 

 

 

oculogyre crisis,

 

 

 

 

 

diplopie, scleritis,

 

 

 

 

 

blefaritis

 

 

Evenwichts-

 

 

hypoacusis,

 

 

orgaan- en

 

 

vertigo, tinnitus

 

 

ooraandoe-

 

 

 

 

 

ningen

 

 

 

 

 

Hartaandoe-

 

supraventriculaire

ventrikelfibrillatie,

torsade de

 

ningen

 

aritmie,

ventriculaire

pointes, volledig

 

 

 

tachycardie,

extrasystolen,

atrioventriculair

 

 

 

bradycardie

ventriculaire

blok,

 

 

 

 

tachycardie,

bundeltakblok,

 

 

 

 

verlengde QT op

nodaal ritme

 

 

 

 

het

 

 

 

 

 

elektrocardiogram,

 

 

 

 

 

supraventriculaire

 

 

 

 

 

tachycardie

 

 

Bloedvataan-

 

hypotensie, flebitis

tromboflebitis,

 

 

doeningen

 

 

lymfangitis

 

 

 

 

 

 

 

 

Ademhalings-

ademnood9

‘acute respiratory

 

 

 

stelsel-,

 

distress’-syndroom,

 

 

 

borstkas- en

 

longoedeem

 

 

 

mediastinum-

 

 

 

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Maagdarm-

diarree, braken,

cheilitis, dyspepsie,

peritonitis,

 

 

stelselaandoe-

buikpijn,

obstipatie,

pancreatitis,

 

 

ningen

misselijkheid

gingivitis

gezwollen tong,

 

 

 

 

 

duodenitis, gastro-

 

 

 

 

 

enteritis, glossitis

 

 

Lever- en

afwijkingen in

geelzucht,

leverfalen,

 

 

galaandoe-

leverfunctie

cholestatische

hepatomegalie,

 

 

ningen

testen

geelzucht,

cholecystitis,

 

 

 

 

hepatitis10

cholelithiasis

 

 

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschikba-

 

 

 

 

 

re

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Huid- en

huiduitslag

exfoliatieve

syndroom van

toxische

cutane

onderhuidaan-

 

dermatitis,

Stevens-Johnson,

epidermale

lupus

doeningen

 

alopecia, maculo-

fototoxiciteit,

necrolyse,

erythema-

 

 

papulaire

purpura, urticaria,

angio-oedeem,

todes*,

 

 

huiduitslag,

allergische

actinische

efeliden*,

 

 

pruritus, erytheem

dermatitis,

keratose*,

lentigo*

 

 

 

papulaire

pseudoporfyrie,

 

 

 

 

huiduitslag,

erythema

 

 

 

 

maculaire

multiforme,

 

 

 

 

huiduitslag, eczeem

psoriasis,

 

 

 

 

 

geneesmiddel-

 

 

 

 

 

overgevoelig-

 

 

 

 

 

heid

 

Skeletspier-

 

rugpijn

artritis

 

periostitis*

stelsel- en

 

 

 

 

 

bindweefsel-

 

 

 

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nier- en

 

acuut nierfalen,

tubulaire necrose

 

 

urinewegaan-

 

hematurie

van de nier,

 

 

doeningen

 

 

proteïnurie, nefritis

 

 

Algemene

pyrexie

pijn op de borst,

reactie op de

 

 

aandoeningen

 

aangezichtsoedeem

infuusplaats,

 

 

en

 

11, asthenie,

grieperigheid

 

 

toedienings-

 

rillingen

 

 

 

plaatsstoornis-

 

 

 

 

 

sen

 

 

 

 

 

Onderzoeken

 

verhoogde

verhoogde

 

 

 

 

bloedcreatinine-

bloedureumspiegel,

 

 

 

 

spiegel

verhoogde

 

 

 

 

 

bloedcholesterol-

 

 

 

 

 

spiegel

 

 

*bijwerking geïdentificeerd na het op de markt brengen

 

 

 

1Inclusief febriele neutropenie en neutropenie.

2Inclusief immuun trombocytopenische purpura.

3Inclusief nekstijfheid en tetanie.

4Inclusief hypoxisch-ischemische encefalopathie en metabole encefalopathie.

5Inclusief acathisie en parkinsonisme.

6Zie de paragraaf “Visuele stoornissen” in rubriek 4.8.

7Na het op de markt brengen zijn er meldingen geweest van langdurige optische neuritis. Zie rubriek 4.4.

8Zie rubriek 4.4.

9Inclusief dyspneu en inspanningskortademigheid.

10Inclusief leverletsel veroorzaakt door geneesmiddelengebruik, toxische hepatitis, hepatocellulair letsel en hepatotoxiciteit.

11Inclusief periorbitaal oedeem, lipoedeem en mondoedeem.

Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen

Visuele stoornissen

In klinisch onderzoek kwamen visuele stoornissen (inclusief wazig zien, fotofobie, chloropsie, chromatopsie, kleurenblindheid, cyanopsie, oogaandoeningen, halogezicht, nachtblindheid, oscillopsie, fotopsie, flikkerscotoom, verminderd scherpzien, helderheid gezichtsvermogen, gezichtsvelduitval, glasvochtinsluitsels en xanthopsie) met voriconazol zeer vaak voor. Deze visuele stoornissen waren van voorbijgaande aard en volledig reversibel, waarbij het grootste deel spontaan binnen 60 minuten verdween en er werden geen klinisch significante langdurige visuele effecten waargenomen. Er waren aanwijzingen dat dit afneemt bij herhaalde toediening van voriconazol. De visuele stoornissen waren meestal mild en gaven slechts zelden aanleiding tot stopzetten van de behandeling en waren niet in verband gebracht met blijvende letsels op lange termijn. Visuele stoornissen kunnen verband houden met hogere plasmaconcentraties en/of doseringen.

Het werkingsmechanisme is onbekend; het aangrijpingspunt ligt zeer waarschijnlijk binnen de retina. In een studie waarin bij gezonde vrijwilligers de impact van voriconazol op de retinale functie werd onderzocht, veroorzaakte voriconazol een daling in de amplitude van de electroretinogram (ERG)- golf. Het ERG meet elektrische stromen in de retina. De ERG-veranderingen verergerden niet tijdens 29 behandelingsdagen en waren volledig reversibel wanneer de toediening van voriconazol werd stopgezet.

Er zijn postmarketing meldingen geweest van langdurige visuele bijwerkingen (zie rubriek 4.4).

Huidreacties

Huidreacties kwamen zeer vaak voor bij patiënten die behandeld worden met voriconazol in klinische studies. Deze patiënten vertoonden echter ernstige onderliggende aandoeningen en kregen tegelijkertijd verscheidene geneesmiddelen toegediend. De meerderheid van de gevallen van huiduitslag was licht tot matig ernstig. Tijdens een behandeling met VFEND hebben zich bij patiënten ernstige huidreacties voorgedaan, waaronder het syndroom van Stevens-Johnson (soms), toxische epidermale necrolyse (zelden) en erythema multiforme (zelden).

Een patiënt die huiduitslag ontwikkelt, dient zorgvuldig gecontroleerd te worden. De behandeling met VFEND dient te worden stopgezet wanneer de uitslag zich uitbreidt. Huidreacties als gevolg van overgevoeligheid voor licht zoals efeliden, lentigo en actinische keratose zijn gerapporteerd, in het bijzonder bij langdurige therapie (zie rubriek 4.4).

Er zijn gevallen gemeld van plaveiselcelcarcinoom van de huid bij patiënten die langere tijd worden behandeld met VFEND; het mechanisme is niet vastgesteld (zie rubriek 4.4).

Leverfunctietesten

Over het algemeen bedroeg in het klinisch onderzoeksprogramma met voriconazol de incidentie van >3 x ULN verhoogde transaminasewaarden (niet noodzakelijkerwijs een bijwerking) 18,0% (319/1.768) bij volwassenen en 25,8% (73/283) bij pediatrische patiënten die voriconazol kregen voor gepoold therapeutisch en profylactisch gebruik. Afwijkingen in de leverfunctiewaarden kunnen verband houden met hogere plasmaconcentraties en/of doseringen. De meerderheid van de afwijkende leverfunctiewaarden normaliseerde ofwel gedurende de behandeling zonder aanpassen van de dosering, ofwel na aanpassen van de dosering, met inbegrip van stopzetten van de behandeling.

Voriconazol werd in verband gebracht met gevallen van ernstige levertoxiciteit bij patiënten met andere ernstige, onderliggende aandoeningen. Hier zijn gevallen inbegrepen van geelzucht, hepatitis en leverfalen met de dood tot gevolg (zie rubriek 4.4).

Infusie-gerelateerde reacties

Tijdens infusie van de intraveneuze formulering van voriconazol bij gezonde personen, zijn anafylactoïd-achtige reacties, waaronder blozen, koorts, zweten, tachycardie, beklemd gevoel op de borst, dyspnoe, flauwte, misselijkheid, jeuk en huiduitslag voorgekomen. De symptomen verschenen onmiddellijk na het starten van de infusie (zie rubriek 4.4).

Profylaxe

In een open-label, vergelijkende, multicenter studie waarin voriconazol en itraconazol werden vergeleken als primaire profylaxe bij volwassen en adolescente allogene HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI, werd als gevolg van bijwerkingen bij 39,3% van de proefpersonen permanent discontinueren van voriconazol gerapporteerd, tegen 39,6% van de proefpersonen in de itraconazol-groep. Bij de behandeling optredende hepatische bijwerkingen resulteerden in het permanent discontinueren van de onderzoeksmedicatie bij 50 proefpersonen (21,4%) behandeld met voriconazol en bij 18 proefpersonen (7,1%) behandeld met itraconazol.

Pediatrische patiënten

De veiligheid van voriconazol werd onderzocht bij 288 pediatrische patiënten van 2 tot < 12 jaar (169) en van 12 tot < 18 jaar (119) die in klinische studies voriconazol kregen voor profylaxe (183) en therapeutisch gebruik (105). De veiligheid van voriconazol werd daarnaast onderzocht bij nog eens 158 pediatrische patiënten van 2 tot < 12 jaar in "compassionate use"-programma's. In het algemeen was het veiligheidsprofiel van voriconazol bij de pediatrische populatie vergelijkbaar met dat bij volwassenen. Bij pediatrische patiënten werd echter een trend van een hogere frequentie waargenomen van verhoogde leverenzymen die werden gemeld als bijwerking in klinische studies dan bij volwassenen (verhoogde transaminasewaarden bij 14,2% van de pediatrische patiënten en bij 5,3% van de volwassenen). Post-marketing gegevens wijzen erop dat huidreacties (met name erytheem) mogelijk vaker voorkomen bij pediatrische patiënten dan bij volwassenen. Bij de 22 patiënten jonger dan 2 jaar die voriconazol toegediend kregen in een “compassionate use” programma, zijn de volgende bijwerkingen gerapporteerd (waarbij een verband met voriconazol niet kon worden uitgesloten): fotosensitiviteitsreactie (1), aritmie (1), pancreatitis (1), verhoogde bilirubinespiegel in het bloed (1), verhoogde leverenzymen (1), huiduitslag (1) en papiloedeem (1).

Er zijn postmarketing meldingen van pancreatitis bij pediatrische patiënten.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V.

4.9Overdosering

In klinische studies deden zich 3 gevallen van accidentele overdosering voor. Al deze gevallen kwamen voor bij pediatrische patiënten die tot het vijfvoudige van de aanbevolen intraveneuze dosis van voriconazol kregen toegediend. In één geval werd als bijwerking fotofobie gedurende 10 minuten gerapporteerd.

Er is geen antidotum bekend tegen voriconazol.

Voriconazol wordt gehemodialyseerd met een klaring van 121 ml/min. De intraveneuze hulpstof, SBECD, wordt gehemodialyseerd met een klaring van 55 ml/min. Bij een overdosis kan hemodialyse helpen om voriconazol en SBECD uit het lichaam te verwijderen.

5.FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie: antimycotica voor systemisch gebruik, triazoolderivaten, ATC-code: J02A C03

Werkingsmechanisme

Voriconazol behoort tot de antimycotica uit de triazolen-groep. Het primaire werkingsmechanisme van voriconazol berust op remming van - door het fungale cytochroom P450 gemedieerde - 14α-lanosterol demethylering, een essentiële stap in de fungale biosynthese van ergosterol. De opstapeling van 14-α- methylsterolen correleert met daaropvolgende depletie van ergosterol in de schimmelcelmembraan en is mogelijk verantwoordelijk voor de antimycotische werking van voriconazol. Onderzoek heeft aangetoond dat voriconazol selectiever is voor de fungale cytochroom P450-enzymen van schimmels dan voor verschillende cytochroom P450-enzymsystemen van zoogdieren.

Farmacokinetische/farmacodynamische relatie

In 10 therapeutische studies bedroeg de mediaan voor de gemiddelde en maximale plasmaconcentraties in individuele patiënten in alle studies respectievelijk 2425 ng/ml (interkwartielbereik 1193 tot 4380 ng/ml) en 3742 ng/ml (interkwartielbereik 2027 tot 6302 ng/ml). Er werd geen positief verband gevonden tussen de gemiddelde, maximale of minimale plasmaconcentraties van voriconazol en de werkzaamheid in behandelstudies, en dit verband is niet in profylaxe studies onderzocht.

Farmacokinetische-farmacodynamische analyses van klinische onderzoeksgegevens toonden een positief verband aan tussen de plasmaconcentraties van voriconazol enerzijds en zowel afwijkingen in de leverfunctietesten als gezichtsstoornissen anderzijds. Er zijn geen dosisaanpassingen onderzocht in profylaxe studies.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Bij in vitro-onderzoek laat voriconazol een breed antimycotisch werkingsspectrum zien met antifungale potentie tegen Candida-soorten (waaronder Candida krusei die resistent is tegen fluconazol, en resistente stammen van Candida glabrata en C. albicans) en fungicide werking tegen alle Aspergillus-soorten die zijn onderzocht. Daarnaast laat voriconazol in vitro een fungicide werking zien tegen opkomende fungale pathogenen, zoals Scedosporium of Fusarium die beide een beperkte gevoeligheid hebben voor bestaande antimycotica.

Klinische werkzaamheid gedefinieerd als gedeeltelijke of volledige respons werd aangetoond voor

Aspergillus spp., waaronder A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans; voor Candida spp., waaronder C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis en C. tropicalis; en een beperkt aantal van C. dubliniensis, C. inconspicua en C. guilliermondii, voor Scedosporium spp., waaronder S. apiospermum, S. prolificans; en voor Fusarium spp.

Andere behandelde schimmelinfecties (vaak met ofwel gedeeltelijke of volledige respons, zie verder onder ‘Klinische ervaring’) omvatten geïsoleerde gevallen van infectie met Alternaria spp.,

Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserholium rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp. waaronder P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis en Trichosporon spp., waaronder T. beigelii.

Er werd in vitro werking waargenomen tegen klinische isolaten van Acremonium spp., Alternaria spp., Bipolaris spp., Cladophialophora spp. en Histoplasma capsulatum, waarbij de meeste stammen geremd werden door concentraties van voriconazol tussen 0,05 en 2 µg/ml.

Er werd in vitro werking waargenomen tegen de volgende pathogenen, maar de klinische betekenis ervan is onbekend: Curvularia spp. en Sporothrix spp.

Breekpunten

Alvorens de therapie te starten, dient men monsters te nemen om de schimmels in cultuur te brengen en om andere relevante laboratoriumonderzoeken (serologie, histopathologie) te verrichten teneinde de ziekteverwekkende organismen te isoleren en te identificeren. De therapie mag ingesteld worden voordat de kweekresultaten en de resultaten van andere laboratoriumonderzoeken bekend zijn. Wanneer deze resultaten echter beschikbaar komen, dient de anti-infectieuze behandeling daaraan aangepast te worden.

De soorten die meestal betrokken zijn bij menselijke infecties omvatten C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata en C. krusei. Al deze soorten tonen gewoonlijk minimale inhiberende concentraties (MIC’s) van minder dan 1 mg/l voor voriconazol.

De in vitro activiteit van voriconazol tegen Candida-soorten is nochtans niet uniform. Voor C. glabrata zijn met name de MIC’s van voriconazol voor fluconazol-resistente isolaten proportioneel hoger dan die van fluconazol-gevoelige isolaten. Daarom moet elke poging ondernomen worden om Candida tot op soortniveau te identificeren. Als een antifungale gevoeligheidsbepaling beschikbaar is, kunnen de MIC-resultaten worden geïnterpreteerd met gebruik van de breekpunt-criteria die door de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) zijn vastgesteld.

EUCAST breekpunten

Candida-soorten

MIC breekpunt (mg/l)

 

≤G (Gevoelig)

>R (Resistent)

Candida albicans1

0,125

0,125

Candida tropicalis1

0,125

0,125

Candida parapsilosis1

0,125

0,125

Candida glabrata2

Onvoldoende bewijs

Candida krusei3

Onvoldoende bewijs

Andere Candida-soorten4

Onvoldoende bewijs

1Stammen met MIC-waarden boven het Gevoelig (G) breekpunt zijn zeldzaam, of nog niet gerapporteerd. De identificatie en antimicrobiële gevoeligheidsbepalingen van deze isolaten moeten herhaald worden en als het resultaat wordt bevestigd, moet het isolaat naar een referentielaboratorium gestuurd worden.

2In klinische studies was de respons op voriconazol bij patiënten met C. glabrata infecties 21% lager in vergelijking met C. albicans, C. parapsilosis en C. tropicalis. In vitro data laten een lichte toename van resistentie zien van C. glabrata op voriconazol.

3In klinische studies was de respons op voriconazol bij C. krusei infecties vergelijkbaar met C. albicans, C. parapsilosis en C. tropicalis. Maar omdat er slechts 9 gevallen beschikbaar waren voor de EUCAST analyse, is er momenteel onvoldoende bewijsmateriaal om de klinische breekpunten voor C. krusei vast te leggen.

4EUCAST heeft geen niet-soortgebonden breekpunten voor voriconazol vastgesteld.

Klinische ervaring

In deze sectie wordt een succesvolle afloop gedefinieerd als een volledige of gedeeltelijke respons.

Aspergillus-infecties – werkzaamheid bij aspergillose-patiënten met een slechte prognose Voriconazol vertoont in vitro een fungicide werking tegen Aspergillus spp. De doeltreffendheid en de overlevingswinst van voriconazol versus conventionele behandeling met amfotericine B in de eerstelijnsbehandeling van acute invasieve aspergillose werd aangetoond in een open, gerandomiseerde, multicentrische studie bij 277 immunogecompromitteerde patiënten die gedurende 12 weken behandeld werden.

Voriconazol werd intraveneus toegediend met een oplaaddosis van 6 mg/kg elke 12 uur tijdens de eerste 24 uur, gevolgd door een onderhoudsdosis van 4 mg/kg elke 12 uur gedurende minimaal 7 dagen. De behandeling kon daarna omgezet worden naar de orale formulering met een dosis van 200 mg elke 12 uur. De mediane duur van een IV voriconazolbehandeling was 10 dagen (bereik 2 – 85 dagen). Na afloop van de IV voriconazolbehandeling was de mediane duur van de orale voriconazolbehandeling 76 dagen (bereik 2 – 232 dagen).

Een bevredigende globale respons (volledige of gedeeltelijke genezing van alle aan de infectie toe te schrijven symptomen, tekens, radiografische/bronchoscopische afwijkingen die aanvankelijk aanwezig waren) werd vastgesteld bij 53% van de met voriconazol behandelde patiënten versus 31% van de patiënten die het vergelijkende geneesmiddel toegediend kregen. Het overlevingspercentage op 84 dagen lag voor voriconazol statistisch significant hoger dan voor het vergelijkende geneesmiddel en er werd een klinisch en statistisch significante winst aangetoond in het voordeel van voriconazol voor wat betreft de tijd tot overlijden en de tijd tot het staken van de medicatie wegens toxiciteit.

Deze studie bevestigde de resultaten van een vroeger prospectief onderzoek, waar er positieve resultaten werden geboekt bij personen met risicofactoren voor een slechte prognose, inclusief graft- versus-host-ziekte en, in het bijzonder, cerebrale infecties (normaal geassocieerd met bijna 100% mortaliteit).

In de studies waren cerebrale, sinusale, pulmonaire en gedissemineerde aspergillose bij patiënten met beenmerg- en vaste orgaantransplantaten, hematologische maligniteiten, kanker en AIDS opgenomen.

Candidemie bij niet-neutropenische patiënten

De werkzaamheid van voriconazol in vergelijking met het behandelingsschema bestaande uit amfotericine B gevolgd door fluconazol in de primaire behandeling van candidemie werd aangetoond in een open, vergelijkende studie. Driehonderdzeventig niet-neutropenische patiënten (ouder dan 12 jaar) met een gedocumenteerde candidemie werden in de studie geïncludeerd; 248 van deze patiënten werden behandeld met voriconazol. Negen personen in de voriconazolgroep en 5 in de groep behandeld met amfotericine B gevolgd door fluconazol hadden ook een mycologisch aangetoonde infectie van diep weefsel. Patiënten met nierinsufficiëntie werden van deze studie uitgesloten. De mediane behandelduur bedroeg 15 dagen in beide behandelingsarmen. In de primaire analyse werd een succesvolle respons, geëvalueerd door een Data Review Committee (DRC) dat geblindeerd was voor de studiemedicatie, gedefinieerd als het verdwijnen/verbeteren van alle klinische tekens en symptomen van de infectie, met eradicatie van Candida uit het bloed en uit de geïnfecteerde diepe weefsels 12 weken na het einde van de behandeling (EOT, end of therapy). Bij de patiënten die 12 weken na EOT niet geëvalueerd werden, werd de behandeling als een mislukking beschouwd. In deze analyse werd een succesvolle respons vastgesteld bij 41% van de patiënten in beide behandelingsarmen.

In een secundaire analyse, die rekening hield met de DRC-evaluaties van het laatste evalueerbare tijdstip (EOT of 2, 6 of 12 weken na EOT) resulteerden voriconazol en het behandelingsschema bestaande uit amfotericine B gevolgd door fluconazol in succesvolle responspercentages van respectievelijk 65% en 71%.

De onderzoeker’s evaluatie van een succesvolle afloop op elk van deze tijdstippen wordt in de volgende tabel getoond.

 

Voriconazol

Amfotericine B

Tijdstip

→ fluconazol

(N=248)

 

(N=122)

 

 

 

 

 

EOT

178 (72%)

88 (72%)

2 weken na

125 (50%)

62 (51%)

EOT

 

 

6 weken na

104 (42%)

55 (45%)

EOT

 

 

12 weken na

104 (42%)

51 (42%)

EOT

 

 

Ernstige refractaire Candida-infecties

De studie omvatte 55 patiënten met ernstige refractaire systemische Candida infecties (waaronder candidemie, gedissemineerde en andere invasieve candidiasis), waarbij eerdere antischimmelbehandeling, in het bijzonder met fluconazol, niet effectief was. Er werden succesvolle resultaten geboekt bij 24 patiënten (15 volledige, 9 gedeeltelijke responsen). Bij fluconazol-resistente non albicans species werd een succesvol resultaat gezien in 3 op de 3 C.krusei (volledige responsen) en 6 op de 8 C. glabrata (5 volledige, 1 gedeeltelijke respons) infecties. De klinische werkzaamheidgegevens werden ondersteund door beperkte gevoeligheidsgegevens.

Scedosporium- en Fusarium-infecties

Voriconazol bleek werkzaam te zijn tegen de volgende zeldzame pathogene fungi:

Scedosporium spp.: behandeling met voriconazol was succesvol bij 16 (6 volledige, 10 gedeeltelijke responsen) van de 28 patiënten geïnfecteerd met S. apiospermum en bij 2 (beide gedeeltelijke responsen) van de 7 patiënten geïnfecteerd met S. prolificans. Bovendien was er therapeutisch succes bij 1 op 3 patiënten met infecties veroorzaakt door meer dan 1 organisme, waaronder Scedosporium spp.

Fusarium spp.: 7 (3 volledige, 4 gedeeltelijke responsen) van de 17 patiënten werden succesvol behandeld met voriconazol. Van deze 7 patiënten hadden er 3 een ooginfectie, 1 een sinusinfectie en 3 een gedissemineerde infectie. Vier additionele patiënten met fusariosis hadden een menginfectie; 2 van hen vertoonden een gunstige afloop.

De meeste patiënten die met voriconazol behandeld werden voor de bovenvermelde zeldzame infecties waren intolerant of ongevoelig voor een vroegere antifungale behandeling.

Primaire profylaxe van invasieve schimmelinfecties: werkzaamheid bij HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI.

Voriconazol is met itraconazol vergeleken als primaire profylaxe in een open-label, vergelijkende, multicenter studie bij volwassen en adolescente allogene HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI. Succes werd gedefinieerd als het vermogen de profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel voort te zetten gedurende 100 dagen na HSCT (zonder >14 dagen te stoppen) en overleving zonder bewezen of waarschijnlijke IFI gedurende 180 dagen na HSCT. De modified-intent-to-treat-groep (MITT-groep) omvatte 465 allogene HSCT-ontvangers waarvan 45% van de patiënten AML had. Van alle patiënten viel 58% onder myeloablatieve conditioneringsregimes. Profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel werd direct na HSCT gestart: 224 patiënten ontvingen voriconazol en 241 itraconazol. De mediane duur van profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel was 96 dagen voor voriconazol en 68 dagen voor itraconazol in de MITT-groep.

Het succespercentage en andere secundaire eindpunten zijn in de onderstaande tabel weergegeven.

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

p-waarde

onderzoek

N=224

N=241

en het 95%-

 

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

 

(BI)

 

Succes bij dag 180*

109 (48,7%)

80 (33,2%)

16,4% (7,7%, 25,1%)**

0,0002**

Succes bij dag 100

121 (54,0%)

96 (39,8%)

15,4% (6,6%, 24,2%)**

0,0006**

Ten minste 100 dagen

120 (53,6%)

94 (39,0%)

14,6% (5,6%, 23,5%)

0,0015

profylaxe met

 

 

 

 

onderzoeksgeneesmiddel

 

 

 

 

voltooid

 

 

 

 

Overleving tot dag 180

184 (82,1%)

197 (81,7%)

0,4% (-6,6%, 7,4%)

0,9107

Ontwikkeling bewezen

3 (1,3%)

5 (2,1%)

-0,7% (-3,1%, 1,6%)

0,5390

of waarschijnlijke IFI tot

 

 

 

 

dag 180

 

 

 

 

Ontwikkeling bewezen

2 (0,9%)

4 (1,7%)

-0,8% (-2,8%, 1,3%)

0,4589

of waarschijnlijke IFI tot

 

 

 

 

dag 100

 

 

 

 

Ontwikkeling bewezen

3 (1,2%)

-1,2% (-2,6%, 0,2%)

0,0813

of waarschijnlijke IFI

 

 

 

 

tijdens gebruik

 

 

 

 

onderzoeksgeneesmiddel

 

 

 

 

*Primaire eindpunt van de studie

**Verschil in verhoudingen, 95% BI en p-waarden verkregen na correctie voor randomisering

De IFI-doorbraakfrequentie tot dag 180 en het primaire eindpunt van de studie (succes bij dag 180) voor patiënten met respectievelijk AML en myeloablatieve conditioneringsregimes is in de onderstaande tabel weergegeven:

AML

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

onderzoek

N=98

N=109

en het 95%-

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

(BI)

IFI-doorbraak, dag

1 (1,0%)

2 (1,8%)

-0,8% (-4,0%, 2,4%) **

 

 

 

Succes bij dag 180*

55 (56,1%)

45 (41,3%)

14,7% (1,7%, 27,7%)***

*Primaire eindpunt van de studie

**Bij gebruik van een marge van 5% is niet-inferioriteit aangetoond

***Verschil in verhoudingen, 95% BI verkregen na correctie voor randomisering

Myeloablatieve conditioneringsregimes

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

onderzoek

N=125

N=143

en het 95%-

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

(BI)

IFI-doorbraak, dag

2 (1,6%)

3 (2,1%)

-0,5% (-3,7%, 2,7%) **

 

 

 

Succes bij dag 180*

70 (56,0%)

53 (37,1%)

20,1% (8,5%, 31,7%)***

*Primaire eindpunt van de studie

**Bij gebruik van een marge van 5% is niet-inferioriteit aangetoond

***Verschil in verhoudingen, 95% BI verkregen na correctie voor randomisering

Secundaire profylaxe van IFI: werkzaamheid bij HSCT-ontvangers met eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI.

Voriconazol is onderzocht als secundaire profylaxe in een open-label, niet-vergelijkende, multicenter studie bij volwassen allogene HSCT-ontvangers met eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI. Het primaire eindpunt was de incidentiefrequentie van bewezen of waarschijnlijke IFI gedurende het eerste jaar na HSCT. De MITT-groep omvatte 40 patiënten met eerdere IFI, waaronder 31 met aspergillose, 5 met candidiasis en 4 met een andere IFI. De mediane duur van profylaxe met onderzoeks- geneesmiddel was in de MITT-groep 95,5 dagen.

Bewezen of waarschijnlijke IFI ontwikkelde zich gedurende het eerste jaar na HSCT bij 7,5% (3/40) van de patiënten, waaronder één candidemie, één scedosporiose (beide terugkeer van eerdere IFI) en één zygomycose. Het overlevingspercentage bij dag 180 was 80,0% (32/40) en na 1 jaar 70,0% (28/40).

Duur van de behandeling

In klinische studies kregen 705 patiënten een behandeling met voriconazol gedurende een periode van langer dan 12 weken, waarvan 164 patiënten voriconazol toegediend kregen gedurende meer dan 6 maanden.

Pediatrische patiënten

53 pediatrische patiënten met een leeftijd van 2 tot <18 jaar werden behandeld met voriconazol in twee prospectieve, open-label, niet-vergelijkende, multicenter klinische onderzoeken. Bij het ene onderzoek werden 31 patiënten geïncludeerd met mogelijke, aantoonbare of waarschijnlijke invasieve aspergillose (IA), van wie 14 patiënten aantoonbare of waarschijnlijke IA hadden en werden geïncludeerd in de MITT-werkzaamheidsanalyses. Bij het tweede onderzoek werden 22 patiënten geïncludeerd met invasieve candidiasis, inclusief candidemie (ICC), en oesofageale candidiasis (EC) waarvoor ofwel een primaire behandeling, ofwel een reddingstherapie nodig was; van hen werden er 17 geïncludeerd in de MITT-werkzaamheidsanalyses. Voor patiënten met IA waren de totale globale responspercentages na 6 weken 64,3% (9/14), en was het globale responspercentage 40% (2/5) voor patiënten van 2 tot < 12 jaar en 77,8% (7/9) voor patiënten van 12 tot < 18 jaar. Voor patiënten met ICC was het globale responspercentage aan het einde van de behandeling 85,7% (6/7) en voor patiënten met EC was het globale responspercentage aan het einde van de behandeling 70% (7/10). Het totale responspercentage (zowel bij ICC als EC) was 88,9% (8/9) voor patiënten van 2 tot < 12 jaar en 62,5% (5/8) voor patiënten van 12 tot < 18 jaar.

Klinische studies die het QTc-interval onderzoeken

Een placebogecontroleerde, gerandomiseerde, crossover studie met enkelvoudige doses, ter evaluatie van het effect op het QTc-interval van gezonde vrijwilligers werd uitgevoerd met drie orale doses van voriconazol en ketoconazol. De placebo-gecorrigeerde gemiddelde maximale QTc-verlengingen ten opzichte van de basislijn bedroegen 5,1, 4,8 en 8,2 msec na toediening van respectievelijk 800, 1200 en 1600 mg voriconazol, en 7,0 msec voor 800 mg ketoconazol. In geen enkele groep had iemand een QTc-verlenging ≥ 60 msec ten opzichte van de basislijn. Niemand vertoonde een interval dat groter was dan de potentieel klinisch relevante drempel van 500 msec.

5.2Farmacokinetische eigenschappen

Algemene farmacokinetische eigenschappen

De farmacokinetiek van voriconazol is onderzocht bij gezonde proefpersonen, bij bijzondere bevolkingsgroepen en bij patiënten. De waargenomen farmacokinetische gegevens van snelle en consistente absorptie, accumulatie en niet-lineaire farmacokinetiek tijdens een orale toediening van tweemaal daags 200 mg of 300 mg gedurende 14 dagen bij risicopatiënten voor aspergillose (voornamelijk patiënten met maligne neoplasmen van lymfatische of hemopoëtische weefsels) kwamen overeen met die waargenomen bij gezonde proefpersonen.

De farmacokinetiek van voriconazol verloopt niet-lineair ten gevolge van de verzadiging van zijn metabolisme. Bij een grotere dosis wordt een meer dan evenredige toename in blootstelling waargenomen. Naar schatting komt, gemiddeld genomen, een orale dosisverhoging van tweemaal

daags 200 mg naar tweemaal daags 300 mg overeen met een 2,5-voudige toename in blootstelling (AUC ). De orale onderhoudsdosis van 200 mg (of 100 mg bij patiënten lichter dan 40 kg) bereikt een voriconazolblootstelling die gelijk is aan 3 mg/kg IV. Een orale onderhoudsdosis van 300 mg (of 150 mg bij patiënten lichter dan 40 kg) bereikt een blootstelling gelijk aan 4 mg/kg IV. Bij toepassing van de aanbevolen intraveneuze of orale oplaadschema's, worden binnen de eerste 24 uur na de toediening plasmaconcentraties bereikt die de steady-state waarden benaderen. Zonder oplaaddosis treedt een accumulatie op bij tweemaal daags meervoudige dosering en worden bij het merendeel van de patiënten tegen dag 6 steady-state plasmaconcentraties van voriconazol bereikt.

Absorptie

Voriconazol wordt na orale toediening snel en bijna volledig geabsorbeerd en bereikt zijn maximale plasmaconcentratie (Cmax) 1 tot 2 uur na toediening. De absolute biologische beschikbaarheid van voriconazol na orale toediening wordt geschat op 96%. Wanneer meervoudige doses voriconazol worden toegediend samen met een vetrijke maaltijd, verminderen de Cmax en de AUC met respectievelijk 34% en 24%.

De absorptie van voriconazol wordt niet beïnvloed door veranderingen in de pH van de maag.

Distributie

Het distributievolume van voriconazol bij steady-state wordt geschat op 4,6 l/kg. Dit wijst op een uitgebreide distributie over de weefsels. De binding aan plasma-eiwit wordt geschat op 58%.

Onderzoek van het cerebrospinaal vocht bij 8 patiënten in een “compassionate use” programma toonde te detecteren voriconazolconcentraties aan bij alle patiënten.

Biotransformatie

In vitro studies toonden aan dat voriconazol wordt gemetaboliseerd door de hepatische cytochroom P450 iso-enzymen, namelijk CYP2C19, CYP2C9 en CYP3A4.

De farmacokinetiek van voriconazol vertoont een grote interindividuele variabiliteit.

In vivo studies toonden aan dat CYP2C19 in belangrijke mate betrokken is bij het metabolisme van voriconazol. Dit enzym vertoont een genetisch polymorfisme. Men kan bijvoorbeeld verwachten dat 15-20% van de Aziatische bevolking het geneesmiddel traag zal metaboliseren. Bij blanken en zwarten is de prevalentie van trage metaboliseerders 3-5%. Studies die werden uitgevoerd bij blanke en Japanse gezonde proefpersonen toonden aan dat de trage metaboliseerders gemiddeld een 4 keer hogere voriconazolblootstelling (AUC ) vertonen dan hun homozygote, snel metaboliserende tegenhangers. Heterozygote, snelle metaboliseerders vertonen gemiddeld een 2 keer hogere blootstelling aan voriconazol dan hun homozygote, snel metaboliserende tegenhangers.

De belangrijkste metaboliet van voriconazol is het N-oxide dat voor 72% van de radioactief gemerkte metabolieten in het plasma staat. Deze metaboliet heeft een minimale antifungale werking en draagt niet bij tot de totale werkzaamheid van voriconazol.

Eliminatie

Voriconazol wordt uitgescheiden door middel van metabolisatie in de lever. Minder dan 2% van de dosis wordt onveranderd in de urine uitgescheiden.

Na toediening van een radioactief gemerkte dosis voriconazol, vindt men ongeveer 80% van de radioactiviteit terug in de urine na herhaalde intraveneuze toediening en ongeveer 83% na herhaalde orale toediening. Het merendeel van de totale radioactiviteit (> 94%) wordt uitgescheiden binnen de eerste 96 uur zowel na orale als na intraveneuze toediening.

De terminale halfwaardetijd van voriconazol hangt af van de dosis en bedraagt ongeveer 6 uur bij 200 mg (oraal). Vanwege de niet-lineaire farmacokinetiek is de terminale halfwaardetijd niet bruikbaar in de voorspelling van de accumulatie of eliminatie van voriconazol.

Farmacokinetiek bij speciale groepen patiënten

Geslacht

In een studie met meervoudige orale doses waren de Cmax en de AUC bij gezonde, jonge vrouwen respectievelijk 83% en 113% hoger dan bij gezonde jonge mannen (18-45 jaar). In dezelfde studie konden geen significante verschillen in Cmax en AUC aangetoond worden tussen gezonde oudere mannen en gezonde oudere vrouwen ( 65 jaar).

In het klinisch onderzoeksprogramma werd geen aanpassing van de dosering doorgevoerd op basis van het geslacht. Het veiligheidsprofiel en de plasmaconcentraties die werden waargenomen bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten waren vergelijkbaar. Daarom is een dosisaanpassing volgens het geslacht niet nodig.

Ouderen

In een studie met meervoudige orale toediening waren de Cmax en de AUC bij gezonde oudere mannen ( 65 jaar) respectievelijk 61% en 86% hoger dan bij gezonde jonge mannen (18-45 jaar). Er werden geen significante verschillen in Cmax en AUC gevonden tussen gezonde oudere vrouwen ( 65 jaar) en gezonde jonge vrouwen (18-45 jaar).

In de therapeutische studies werd de dosis niet aangepast op basis van de leeftijd. Er kon een relatie tussen de plasmaconcentraties en de leeftijd vastgesteld worden. Het veiligheidsprofiel van voriconazol was vergelijkbaar bij jonge en oudere patiënten en daarom is er geen aanpassing van de dosis nodig voor ouderen (zie rubriek 4.2).

Pediatrische patiënten

De aanbevolen doseringen bij kinderen en adolescenten zijn gebaseerd op een populatie farmacokinetische analyse van gegevens afkomstig van 112 immunogecompromitteerde pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar en 26 immunogecompromitteerde adolescente patiënten van 12 tot <17 jaar. Multipele intraveneuze doses van 3, 4, 6, 7 en 8 mg/kg tweemaal daags en multipele orale doses (gebruikmakend van het poeder voor orale suspensie) van 4 mg/kg, 6 mg/kg en 200 mg tweemaal daags werden geëvalueerd in drie pediatrische farmacokinetische studies. Intraveneuze oplaaddoses van 6 mg/kg IV tweemaal daags op dag 1 gevolgd door een 4 mg/kg intraveneuze dosis tweemaal daags en 300 mg orale tabletten tweemaal daags werden geëvalueerd in één farmacokinetische studie bij adolescenten. Een grotere interindividuele variabiliteit werd waargenomen bij pediatrische patiënten in vergelijking tot volwassenen.

Een vergelijking van de pediatrische en volwassen populatie farmacokinetische gegevens toonde aan dat de voorspelde totale blootstelling (AUC ) bij kinderen na toediening van een 9 mg/kg IV oplaaddosis vergelijkbaar was met die bij volwassenen na een 6 mg/kg IV oplaaddosis. De voorspelde totale blootstellingen bij kinderen na IV onderhoudsdoseringen van 4 en 8 mg/kg tweemaal daags waren vergelijkbaar met die bij volwassenen na orale onderhoudsdoseringen van respectievelijk 3 en 4 mg/kg tweemaal daags. De voorspelde totale blootstelling bij kinderen na een orale onderhoudsdosis van 9 mg/kg (maximaal 350 mg) tweemaal daags was vergelijkbaar met die bij volwassenen na 200 mg oraal tweemaal daags. Na een 8 mg/kg intraveneuze dosis zal de voriconazolblootstelling ongeveer 2 keer hoger zijn dan na een 9 mg/kg orale dosis.

De hogere intraveneuze onderhoudsdosering bij pediatrische patiënten in vergelijking met volwassenen weerspiegelt de hogere eliminatiecapaciteit bij pediatrische patiënten als gevolg van een grotere levermassa-lichaamsgewicht ratio. De orale biologische beschikbaarheid kan echter beperkt zijn bij pediatrische patiënten met malabsorptie en een voor hun leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen.

Voriconazolblootstellingen bij het merendeel van de adolescente patiënten waren vergelijkbaar met die bij volwassenen die dezelfde doseringsschema’s kregen. Lagere voriconazolblootstelling werd echter waargenomen bij sommige jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht in vergelijking met volwassenen. Waarschijnlijk lijkt het metabolisme van voriconazol bij deze adolescenten meer op dat van kinderen dan dat van adolescenten/volwassenen. Gebaseerd op de populatie farmacokinetische

analyse, dienen 12 tot en met 14 jaar oude adolescenten lichter dan 50 kg de doseringen voor kinderen te krijgen (zie rubriek 4.2).

Verminderde nierfunctie

Bij patiënten met een matig tot ernstig gestoorde nierfunctie (serumcreatinine > 2,5 mg/dl) treedt een accumulatie van de intraveneuze hulpstof, SBECD, op (zie rubrieken 4.2 en 4.4 ).

Verminderde leverfunctie

Na éénmalige orale toediening (200 mg) was de AUC 233% hoger bij patiënten met een lichte tot matige levercirrose (Child-Pugh A en B) in vergelijking met patiënten met een normale leverfunctie. De eiwitbinding van voriconazol werd niet beïnvloed door deze verminderde leverfunctie.

In een studie met meervoudige orale dosering bleek de AUC vergelijkbaar bij patiënten met matige levercirrose (Child-Pugh B) die een onderhoudsdosis van tweemaal daags 100 mg kregen toegediend en bij patiënten met normale leverfunctie die tweemaal daags 200 mg kregen toegediend. Van patiënten met ernstige levercirrose (Child-Pugh C) zijn geen farmacokinetische gegevens bekend (zie rubrieken 4.2 en 4.4).

5.3Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

Toxiciteitsstudies met voriconazol bij herhaalde dosering hebben aangetoond dat de lever het doelorgaan is. Hepatotoxiciteit werd vastgesteld bij blootstellingen van het plasma die vergelijkbaar zijn met die verkregen bij therapeutische doses bij de mens, net zoals bij andere antimycotica het geval is. Bij ratten, muizen en honden bracht voriconazol ook minimale adrenale veranderingen teweeg. Conventionele studies op het gebied van veiligheidsfarmacologie, genotoxiciteit of carcinogeen potentieel brachten geen speciaal risico voor de mens aan het licht.

In voortplantingsstudies bleek voriconazol teratogeen bij ratten en embryotoxisch bij konijnen bij dezelfde systemische blootstellingen als die bij de mens verkregen met therapeutische doses. In studies naar de pre- en postnatale ontwikkeling bij ratten bij lagere blootstellingen dan die bij de mens verkregen met therapeutische doses, verlengde voriconazol de draagtijd en de duur van de baring en veroorzaakte het dystocie met daaropvolgende mortaliteit voor de moeder en een verminderde overlevingskans voor de jongen. De effecten op de baring worden waarschijnlijk gemedieerd door soortspecifieke mechanismen, die gepaard gaan met een reductie van de oestradiolspiegels, en ze komen overeen met die van andere antimycotica uit de klasse der azoolderivaten. De toediening van voriconazol induceerde geen stoornis van mannelijke of vrouwelijke vruchtbaarheid van ratten bij blootstellingen gelijk aan die verkregen bij therapeutische doses bij mensen.

Preklinische gegevens over het intraveneuze hulpmiddel, SBECD toonden aan dat de belangrijkste effecten in de toxiciteitstudies bij herhaalde doseringen vacuolisatie van het epitheel van de urinewegen en activering van macrofagen in de lever en de longen waren. Omdat het GPMT (guinea pig maximisation test) resultaat positief was, dienen voorschrijvers zich bewust te zijn van de overgevoeligheidspotentie van de intraveneuze formulering. Standaard genotoxische en reproductie studies met de hulpstof SBECD toonden geen speciaal risico voor mensen aan. Carcinogeniteitstudies zijn niet uitgevoerd met SBECD. Het is gebleken dat een onzuiverheid, aanwezig in SBECD, een alkylerend mutageen agens is met een bewijsbare carcinogeniteit bij knaagdieren. Deze onzuiverheid dient beschouwd te worden als een substantie met een carcinogene potentie bij mensen. In het licht van deze gegevens dient de behandelduur met de intraveneuze formulering niet langer te zijn dan 6 maanden.

6.FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1Lijst van hulpstoffen

Poeder voor oplossing voor infusie:

Natriumsulfobutyletherbèta-cyclodextrine (SBECD)

Oplosmiddel voor oplossing voor infusie:

Natriumchloride 0,9% in water voor injecties

6.2Gevallen van onverenigbaarheid

VFEND mag niet samen met andere intraveneuze producten in dezelfde lijn of canule geïnfundeerd worden. De zak moet worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat de infusie voltooid is. Na beëindiging van de VFEND infusie kan de lijn gebruikt worden voor infusie van andere intraveneuze producten.

Bloedproducten en kortdurende infusie van geconcentreerde elektrolytoplossingen: Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van de voriconazolbehandeling te worden gecorrigeerd (zie rubriek 4.2 en 4.4). VFEND mag met geen enkel bloedproduct of kortdurende infusie van geconcentreerde

elektrolytoplossingen gelijktijdig toegediend worden, zelfs niet als de twee infusies via separate lijnen lopen.

Totale parenterale voeding: Totale parenterale voeding (TPV) hoeft niet onderbroken te worden indien voorgeschreven samen met VFEND gebruik, maar moet via een separate lijn worden geïnfundeerd. Indien de infusie via een multi-lumen katheter gegeven wordt, moet TPV geïnfundeerd worden via een andere toegangspoort dan voor VFEND wordt gebruikt. VFEND mag niet verdund worden met 4,2% natriumbicarbonaat infusievloeistof.

De verenigbaarheid met andere concentraties is niet bekend.

Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld onder rubriek 6.6.

6.3Houdbaarheid

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie en VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie:

3 jaar.

Uit microbiologisch oogpunt dient het product, eenmaal gereconstitueerd, onmiddellijk gebruikt te worden. Wanneer het product niet onmiddellijk gebruikt wordt, is de gebruiker verantwoordelijk voor de bewaartijd tijdens het gebruik en de bewaaromstandigheden voorafgaand aan het gebruik. De bewaartijd mag niet langer zijn dan 24 uur bij 2°C tot 8 C (in de koelkast), tenzij reconstitutie onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden heeft plaatsgevonden.

De chemische en fysische stabiliteit tijdens het gebruik is aangetoond gedurende 24 uur bij een temperatuur van 2°C tot 8°C.

Oplosmiddel voor oplossing voor infusie:

VFEND oplosmiddel voor oplossing voor infusie zit in een steriele infusiezak van polypropyleen voor eenmalig gebruik. Uit microbiologisch oogpunt dient het product dan ook onmiddellijk gebruikt te worden zodra het oplosmiddel uit de zak is verwijderd voor de reconstitutie van het VFEND-poeder voor oplossing voor infusie en vervolgens is teruggebracht in de zak. Wanneer het product niet onmiddellijk gebruikt wordt, is de gebruiker verantwoordelijk voor de bewaartijd tijdens het gebruik en de bewaaromstandigheden vóór het gebruik. De bewaartijd mag normaliter niet langer zijn dan 24

uur bij 2°C tot 8 °C, tenzij reconstitutie onder gecontroleerde en gevalideerde aseptische omstandigheden heeft plaatsgevonden.

6.4Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Voor de bewaarcondities van het geneesmiddel na reconstitutie, zie rubriek 6.3.

6.5Aard en inhoud van de verpakking

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie:

Injectieflacon van 30 ml van helder type I-glas met rubber stop en aluminium dop met plastic afdichting.

VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie:

VFEND poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie is verkrijgbaar in een doos met daarin:

1 injectieflacon voor eenmalig gebruik van 30 ml van helder type I-glas met rubber stop en aluminium dop met plastic verzegeling en VFEND 200 mg poeder voor oplossing.

1 steriele polypropyleen zak voor eenmalig gebruik in buitenverpakking van folie met daarin VFEND oplosmiddel voor oplossing voor infusie in één compartiment (50 ml).

1 steriele injectieflaconadapter voor eenmalig gebruik.

1 steriele spuit voor eenmalig gebruik.

6.6Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie:

Het poeder wordt gereconstitueerd met 19 ml water voor injecties, of met 19 ml, 9 mg/ml (0,9%), natriumchloride voor infusie zodat een extraheerbaar volume van 20 ml helder concentraat met 10 mg/ml voriconazol wordt verkregen. Gooi de VFEND injectieflacon weg als het vacuüm het verdunningsmiddel niet in de injectieflacon trekt. Het wordt aanbevolen een standaard (niet- automatische) spuit van 20 ml te gebruiken om er zeker van te zijn dat de exacte hoeveelheid (19,0 ml) water voor injecties of (9 mg/ml [0,9%]) natriumchloride voor infusie wordt gebruikt. Dit geneesmiddel is alleen bedoeld voor éénmalig gebruik en iedere ongebruikte oplossing dient te worden vernietigd. Alleen heldere oplossingen zonder poederdeeltjes mogen gebruikt worden.

Alvorens het product toe te dienen, wordt het vereiste volume gereconstitueerd concentraat toegevoegd aan een aanbevolen en verenigbare infuusoplossing (zie de tabel hieronder voor details) om een uiteindelijke voriconazoloplossing van 0,5-5 mg/ml te verkrijgen.

De gereconstitueerde oplossing kan verdund worden met:

natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) oplossing voor injectie samengestelde natriumlactaat intraveneuze infusievloeistof 5% glucose en Ringerlactaat intraveneuze infusievloeistof

5% glucose en 0,45% natriumchloride intraveneuze infusievloeistof

5% glucose intraveneuze infusievloeistof

5% glucose in 20 mEq kaliumchloride intraveneuze infusievloeistof

0,45% natriumchloride intraveneuze infusievloeistof

5% glucose en 0,9% natriumchloride intraveneuze infusievloeistof

De verenigbaarheid van voriconazol met andere verdunningsvloeistoffen dan de hierboven of in rubriek 6.2 opgesomde verdunningsmiddelen is onbekend.

VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie:

Gebruik bij de bereiding van de infusie uitsluitend producten die in de doos worden geleverd met VFEND poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie.

Instructies voor reconstitutie en gebruik:

Dit geneesmiddel is uitsluitend voor eenmalig gebruik en eventueel ongebruikte oplossing dient te worden weggegooid.

Om de VFEND injectieflacon voor reconstitutie te bereiden, de plastic dop van de injectieflacon verwijderen en de bovenkant afvegen met een antiseptisch doekje. Zet de injectieflaconadapter op de injectieflacon en druk stevig aan totdat de injectieflacon vastklikt. De naald in de injectieflaconadapter zal door de verzegeling van de injectieflacon dringen.

Verwijder de zak met VFEND oplosmiddel voor oplossing voor infusie uit de buitenverpakking van folie (gebruik geen schaar of ander scherp instrument). Breek de blauwe opening van de infuuszak af.

Het VFEND poeder wordt gereconstitueerd door gebruik van de speciaal gemarkeerde spuit die is meegeleverd om 19 ml VFEND oplosmiddel voor oplossing voor infusie (0,9% natriumchloride) uit de blauwe opening van de infuuszak te verwijderen.

Het VFEND oplosmiddel voor oplossing voor infusie wordt vervolgens aan de injectieflacon toegevoegd door de spuit los te draaien van de zak, de spuit op de injectieflaconadapter te bevestigen en vervolgens de spuit in de injectieflacon te legen.

Dit geeft een extraheerbaar volume van 20 ml helder concentraat met 10 mg/ml voriconazol. De op elkaar bevestigde spuit en injectieflacon worden dan voorzichtig rondgedraaid om er zeker van te zijn dat het VFEND poeder volledig is opgelost en er geen deeltjes zichtbaar zijn (niet schudden).

Voor verdunning, de geassembleerde injectieflacon, injectieflaconadapter en spuit voorzichtig omkeren en het vereiste volume gereconstitueerd concentraat in de spuit opzuigen (zie tabel hieronder). Alleen heldere oplossingen zonder vaste deeltjes mogen gebruikt worden. Niet aan de patiënt toedienen als bolusinjectie.

Zodra de spuit weer op de blauwe opening van de infuuszak is bevestigd, wordt de inhoud vanuit de spuit in de infuuszak geleegd om zo een uiteindelijke voriconazoloplossing van 0,5-5 mg/ml te verkrijgen.

Vervolgens kan de spuit worden verwijderd en de inhoud van de zak voorzichtig worden gemengd door de zak diverse keren om te keren. De zak dient zorgvuldig te worden geïnspecteerd om er zeker van te zijn dat er geen vaste deeltjes aanwezig zijn. Vervolgens kunnen de spuit, injectieflacon en de injectieflaconadapter worden afgevoerd.

Als voor het vereiste volume VFEND-concentraat zoals in onderstaande tabel is beschreven het gebruik van meerdere injectieflacons nodig is teneinde de geschikte dosis te verschaffen voor een bepaald lichaamsgewicht, dienen er meerdere infusiesets te worden gebruikt. Voor elke set dienen de instructies te worden gevolgd voor reconstitutie, verdunning en toediening. Elke set is uitsluitend voor eenmalig gebruik.

Als er meerdere injectieflacons nodig zijn, dient elke afzonderlijke injectieflacon te worden toegediend met gebruik van een aparte zak steriele natriumchloride.

Voor de toediening dient de afdraaibare poort onder aan de infuuszak te worden geopend en dient de infuuslijn te worden aangesloten en geprimed. De inhoud van de infuuszak is nu gereed voor infusie in de patiënt.

De infuuszak moet worden gecontroleerd om er zeker van te zijn dat de volledige inhoud van de zak is geïnfundeerd, vooral als dezelfde infuuslijn moet worden gebruikt voor aansluitende infusie van andere geneesmiddelen. In de infuuszak mogen geen andere toevoegingen worden ingebracht.

Vereiste volumes van het VFEND concentraat à 10 mg/ml

Lichaamsgewicht

Volume van het VFEND concentraat (10 mg/ml) nodig voor:

(kg)

 

 

 

 

 

 

een dosis van

een dosis van

een dosis van

een dosis van

een dosis van

 

3 mg/kg

4 mg/kg

6 mg/kg

8 mg/kg

9 mg/kg

 

(aantal

(aantal

(aantal

(aantal

(aantal

 

injectieflacons)

injectieflacons)

injectieflacons)

injectieflacons)

injectieflacons)

-

4,0 ml (1)

-

8,0 ml (1)

9,0 ml (1)

-

6,0 ml (1)

-

12,0 ml (1)

13,5 ml (1)

-

8,0 ml (1)

-

16,0 ml (1)

18,0 ml (1)

-

10,0 ml (1)

-

20,0 ml (1)

22,5 ml (2)

9,0 ml (1)

12,0 ml (1)

18,0 ml (1)

24,0 ml (2)

27,0 ml (2)

10,5 ml (1)

14,0 ml (1)

21,0 ml (2)

28,0 ml (2)

31,5 ml (2)

12,0 ml (1)

16,0 ml (1)

24,0 ml (2)

32,0 ml (2)

36,0 ml (2)

13,5 ml (1)

18,0 ml (1)

27,0 ml (2)

36,0 ml (2)

40,5 ml (3)

15,0 ml (1)

20,0 ml (1)

30,0 ml (2)

40,0 ml (2)

45,0 ml (3)

16,5 ml (1)

22,0 ml (2)

33,0 ml (2)

44,0 ml (3)

49,5 ml (3)

18,0 ml (1)

24,0 ml (2)

36,0 ml (2)

48,0 ml (3)

54,0 ml (3)

19,5 ml (1)

26,0 ml (2)

39,0 ml (2)

52,0 ml (3)

58,5 ml (3)

21,0 ml (2)

28,0 ml (2)

42,0 ml (3)

-

-

22,5 ml (2)

30,0 ml (2)

45,0 ml (3)

-

-

24,0 ml (2)

32,0 ml (2)

48,0 ml (3)

-

-

25,5 ml (2)

34,0 ml (2)

51,0 ml (3)

-

-

27,0 ml (2)

36,0 ml (2)

54,0 ml (3)

-

-

28,5 ml (2)

38,0 ml (2)

57,0 ml (3)

-

-

30,0 ml (2)

40,0 ml (2)

60,0 ml (3)

-

-

Nadere informatie voor medisch of zorgverlenend personeel is te vinden aan het einde van de bijsluiter.

.

7.HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk

8.NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

VFEND 200 mg poeder voor oplossing voor infusie

EU/1/02/212/025

VFEND 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie

EU/1/02/212/027

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 19 maart 2002

Datum van laatste verlenging: 21 februari 2012

10.DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

1.NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

VFEND 40 mg/ml poeder voor orale suspensie

2.KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Elke ml orale suspensie bevat 40 mg voriconazol na reconstitutie met water.

Elke fles bevat 3 g voriconazol.

Hulpstof met bekend effect

Elke ml suspensie bevat 0,54 g sucrose.

Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1.

3.FARMACEUTISCHE VORM

Poeder voor orale suspensie

Wit tot gebroken wit poeder.

4.KLINISCHE GEGEVENS

4.1Therapeutische indicaties

VFEND is een breedspectrum antimycoticum uit de groep van de triazolen en is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen en kinderen in de leeftijd van 2 jaar en ouder voor:

Behandeling van invasieve aspergillose.

Behandeling van candidemie bij niet-neutropenische patiënten.

Behandeling van fluconazol-resistente ernstige invasieve Candida-infecties (waaronder ook C. krusei).

Behandeling van ernstige schimmelinfecties veroorzaakt door Scedosporium spp. en Fusarium spp.

VFEND dient in eerste instantie te worden toegediend aan patiënten met progressieve, mogelijk levensbedreigende infecties.

Profylaxe van invasieve schimmelinfecties bij hoog risico allogene hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT) ontvangers.

4.2Dosering en wijze van toediening

Dosering

Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van en tijdens de voriconazolbehandeling te worden gecontroleerd en, indien nodig, gecorrigeerd (zie rubriek 4.4).

VFEND is eveneens beschikbaar als 50 mg en 200 mg filmomhulde tabletten, als 200 mg poeder voor oplossing voor infusie en als 200 mg poeder en oplosmiddel voor oplossing voor infusie.

Behandeling

Volwassenen

Men moet de therapie beginnen met het aangegeven oplaadschema van ofwel intraveneus ofwel oraal toegediend VFEND om op dag 1 concentraties in het plasma te bereiken die in de buurt van de steady- state waarde liggen. Op basis van de hoge orale biologische beschikbaarheid (96%; zie rubriek 5.2), wordt aanbevolen om over te schakelen tussen intraveneuze en orale toediening wanneer dit klinisch geïndiceerd is.

Gedetailleerde informatie over de aanbevolen doses is weergegeven in onderstaande tabel:

 

Intraveneus

Orale suspensie

 

 

Patiënten van 40 kg

Patiënten van minder dan

 

 

en zwaarder*

40 kg*

Oplaadschema

6 mg/kg om de 12 uur

400 mg (10 ml) om de 12

200 mg (5 ml) om de 12

(eerste 24 uur)

 

uur

uur

 

 

 

 

Onderhoudsdosering

Tweemaal daags

Tweemaal daags 200 mg

Tweemaal daags 100 mg

(na de eerste 24 uur)

4 mg/kg

(5 ml)

(2,5 ml)

 

 

 

 

* Dit is ook van toepassing op patiënten van 15 jaar en ouder

Duur van behandeling

De behandelduur moet zo kort mogelijk zijn, afhankelijk van de klinische en mycologische respons van de patiënt. Langetermijnblootstelling aan voriconazol gedurende meer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding van voordelen en risico's (zie rubrieken 4.4 en 5.1).

Dosisaanpassing (Volwassenen)

Indien de respons van de patiënt op de behandeling onvoldoende is, kan de onderhoudsdosis worden verhoogd tot tweemaal daags 300 mg in geval van orale toediening. Voor patiënten die minder wegen dan 40 kg kan de orale dosis verhoogd worden tot tweemaal daags 150 mg.

Indien de patiënt een behandeling met een hogere dosis niet kan verdragen, verminder dan de toegediende orale dosis in stappen van 50 mg om te komen tot een onderhoudsdosis van tweemaal daags 200 mg (of tot tweemaal daags 100 mg voor patiënten met een gewicht lager dan 40 kg).

Raadpleeg onderstaande informatie voor profylactisch gebruik

Kinderen (2 tot <12 jaar) en jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht (12 tot en met 14 jaar en <50 kg)

Voriconazol dient gedoseerd te worden zoals bij kinderen aangezien de metabolisatie van voriconazol door deze jonge adolescenten meer vergelijkbaar is met die bij kinderen dan met die bij volwassenen. Het aanbevolen doseringsschema is als volgt:

 

Intraveneus

Oraal

Oplaadschema

9 mg/kg om de 12 uur

Niet aanbevolen

(eerste 24 uur)

 

 

 

 

 

Onderhoudsdosering

8 mg/kg tweemaal daags

9 mg/kg tweemaal daags

(na de eerste 24 uur)

 

(maximaal 350 mg tweemaal

 

 

daags)

NB: gebaseerd op een farmacokinetische populatieanalyse bij 112 immunogecompromitteerde pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar en 26 immunogecompromitteerde adolescenten van 12 tot <17 jaar.

Het wordt aanbevolen om de therapie te starten met het intraveneuze schema, en het orale schema alleen in overweging te nemen nadat er significante klinische verbetering opgetreden is. Het dient vermeld te worden dat een 8 mg/kg intraveneuze dosis een ongeveer 2 keer hogere voriconazolblootstelling bewerkstelligt dan een 9 mg/kg orale dosis.

Deze aanbevelingen voor orale dosering bij kinderen zijn gebaseerd op studies waarin voriconazol in de vorm van poeder voor orale suspensie werd toegediend. Bio-equivalentie tussen het poeder voor orale suspensie en de tabletten is niet onderzocht bij een pediatrische populatie. Wegens de vermoedelijk beperkte gastrointestinale transittijd bij pediatrische patiënten, kan de absorptie van de tabletten anders zijn bij pediatrische patiënten dan bij volwassen patiënten. Daarom wordt aanbevolen bij kinderen van 2 tot <12 jaar de orale suspensie te gebruiken.

Alle andere adolescenten (12 tot en met 14 jaar en ≥ 50 kg; 15 tot en met 17 jaar ongeacht het lichaamsgewicht)

Voriconazol dient gedoseerd te worden zoals bij volwassenen.

Dosisaanpassing (Kinderen (2 tot <12 jaar) en jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht (12 tot en met 14 jaar en <50 kg))

Als de patiëntrespons op de behandeling onvoldoende is, kan de dosis in stappen van 1 mg/kg verhoogd worden (of in stappen van 50 mg indien initieel de maximale orale dosis van 350 mg werd gebruikt). Als de patiënt de behandeling niet kan verdragen, dient de dosis in stappen van 1 mg/kg verlaagd te worden (of in stappen van 50 mg indien initieel de maximale orale dosis van 350 mg werd gebruikt).

Het gebruik bij pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar met lever- of nierinsufficiëntie is niet onderzocht (zie rubrieken 4.8 en 5.2).

Profylaxe bij volwassenen en kinderen

De profylaxe moet op de dag van transplantatie worden gestart en kan tot 100 dagen worden toegediend. De profylaxe moet zo kort mogelijk zijn, afhankelijk van het risico op het ontwikkelen van invasieve schimmelinfecties (IFI), zoals bepaald door neutropenie of immunosuppressie. De behandeling mag alleen voortgezet worden tot 180 dagen na transplantatie in het geval van een voortgezette immunosuppressie of graft-versus-host ziekte (GvHD) (zie rubriek 5.1).

Dosering

Het aanbevolen doseringsregime bij profylaxe is hetzelfde als voor de behandeling bij de verschillende leeftijdsgroepen. Raadpleeg de bovenstaande behandelingstabellen.

Duur van profylaxe

De veiligheid en werkzaamheid van voriconazol-gebruik gedurende langer dan 180 dagen is niet voldoende onderzocht in klinische studies.

Het gebruik van voriconazol voor profylaxe gedurende meer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico's (zie rubrieken 4.4 en 5.1).

De volgende instructies gelden zowel voor behandeling als profylaxe.

Dosisaanpassing

Bij gebruik voor profylaxe wordt geen aanpassing van de dosis geadviseerd in het geval van een gebrek aan werkzaamheid of behandelinggerelateerde bijwerkingen. In het geval van behandelinggerelateerde bijwerkingen moet worden overwogen de behandeling met voriconazol te discontinueren en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen moet overwogen worden (zie rubrieken 4.4 en 4.8).

Dosisaanpassing in geval van gelijktijdige toediening

Fenytoïne kan gelijktijdig toegediend worden met voriconazol indien de onderhoudsdosering van voriconazol wordt verhoogd van 200 mg naar 400 mg oraal, tweemaal daags (van 100 mg naar 200 mg oraal, tweemaal daags bij patiënten lichter dan 40 kg), zie rubrieken 4.4 en 4.5.

De combinatie van voriconazol met rifabutine moet indien mogelijk worden vermeden. Indien de combinatie strikt noodzakelijk is, kan de onderhoudsdosering van voriconazol worden verhoogd van 200 mg naar 350 mg oraal, tweemaal daags (van 100 mg naar 200 mg oraal, tweemaal daags bij patiënten lichter dan 40 kg), zie rubrieken 4.4 en 4.5.

Efavirenz mag gelijktijdig toegediend worden met voriconazol indien de onderhoudsdosering van voriconazol wordt verhoogd naar 400 mg elke 12 uur en de dosering van efavirenz wordt verlaagd met 50%, d.w.z. naar 300 mg, eenmaal daags. Wanneer behandeling met voriconazol wordt gestopt, dient de initiële dosering van efavirenz te worden hersteld (zie rubrieken 4.4 en 4.5).

Ouderen

Voor ouderen is geen aanpassing van de dosis nodig (zie rubriek 5.2).

Verminderde nierfunctie

De farmacokinetische eigenschappen van oraal toegediend voriconazol worden niet beïnvloed door een vermindering van de nierfunctie. Het is daarom niet nodig de dosis aan te passen bij orale toediening bij patiënten met een lichte tot ernstige verminderde nierfunctie (zie rubriek 5.2).

Voriconazol wordt gehemodialyseerd met een klaring van 121 ml/min. Een 4 uur durende hemodialysesessie verwijdert niet genoeg voriconazol om een dosisaanpassing te rechtvaardigen.

Verminderde leverfunctie

Het wordt aanbevolen de standaard oplaadschema's toe te passen, maar de onderhoudsdosis te halveren bij patiënten met lichte tot matige levercirrose (Child-Pugh A en B), als zij voriconazol innemen (zie rubriek 5.2).

Het gebruik van voriconazol bij patiënten met ernstige chronische levercirrose (Child-Pugh C) is niet onderzocht.

Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over de veiligheid van VFEND bij patiënten met afwijkende leverfunctietesten (aspartaattransaminase [ASAT], alaninetransaminase [ALAT], alkalinefosfatase [AF] of totaal bilirubine > 5 keer de bovengrens van normaal).

Voriconazol is geassocieerd met verhoogde waarden in de leverfunctietesten en met klinische tekens van leverschade, zoals geelzucht, en mag bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie alleen gebruikt worden als het voordeel opweegt tegen het mogelijke risico.

Patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie moeten zorgvuldig gecontroleerd worden op medicamenteuze toxiciteit (zie rubriek 4.8).

Pediatrische patiënten

De veiligheid en werkzaamheid van VFEND bij kinderen jonger dan 2 jaar is niet vastgesteld. De momenteel beschikbare gegevens worden beschreven in rubrieken 4.8 en 5.1, maar er kan geen doseringsadvies worden gedaan.

Wijze van toediening

VFEND orale suspensie dient minstens één uur voor de maaltijd of twee uur na de maaltijd ingenomen te worden.

4.3Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen.

Gelijktijdige toediening met CYP3A4-substraten terfenadine, astemizol, cisapride, pimozide of kinidine. Verhoogde plasmaconcentraties van deze geneesmiddelen kunnen namelijk leiden tot een verlenging van het QTc-interval en tot het in zeldzame gevallen optreden van torsades de pointes (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met rifampicine, carbamazepine en fenobarbital, aangezien deze geneesmiddelen de plasmaconcentraties van voriconazol waarschijnlijk significant zullen doen dalen (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening van standaard doses voriconazol met efavirenz doses van 400 mg eenmaal daags of hoger is gecontra-indiceerd omdat efavirenz in deze doses de plasmaconcentraties van voriconazol significant verlaagt bij gezonde proefpersonen. Voriconazol verhoogt ook significant de efavirenz plasmaconcentraties (zie rubriek 4.5, voor lagere doses zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening met hoge doses ritonavir (tweemaal daags 400 mg en hoger) omdat ritonavir in deze doses de plasmaconcentraties van voriconazol significant verlaagt bij gezonde proefpersonen (zie rubriek 4.5, voor lagere doses zie rubriek 4.4).

Gelijktijdige toediening met ergotamine-alkaloïden (ergotamine, dihydroergotamine), die CYP3A4- substraten zijn, aangezien verhoogde plasmaconcentraties van deze geneesmiddelen ergotisme kunnen veroorzaken (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met sirolimus, aangezien voriconazol de plasmaconcentraties van sirolimus waarschijnlijk significant zal doen stijgen (zie rubriek 4.5).

Gelijktijdige toediening met sint-janskruid (zie rubriek 4.5).

4.4. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Overgevoeligheid

Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van VFEND aan patiënten met een overgevoeligheid voor andere producten uit de groep van de azolen (zie ook rubriek 4.8).

Cardiovasculair:

Voriconazol is geassocieerd met een verlenging van het QTc-interval. Er deden zich zeldzame gevallen voor van torsades de pointes bij patiënten behandeld met voriconazol, die risicofactoren vertoonden zoals een voorgeschiedenis van cardiotoxische chemotherapie, cardiomyopathie, hypokaliëmie en die gelijktijdig geneesmiddelen toegediend kregen die mogelijk aan deze voorvallen hadden bijgedragen. Voorzichtigheid is geboden bij de toediening van voriconazol aan patiënten met potentieel pro-aritmische factoren zoals:

congenitale of verworven QTc-verlenging.

cardiomyopathie, in het bijzonder bij aanwezigheid van hartfalen.

sinus-bradycardie.

bestaande symptomatische aritmieën.

concomitant geneesmiddel waarvan bekend is dat dit het QTc-interval verlengt. Elektrolytstoornissen zoals hypokaliëmie, hypomagnesiëmie en hypocalciëmie dienen vóór het instellen van en tijdens de voriconazolbehandeling te worden gecontroleerd en, indien nodig, gecorrigeerd (zie rubriek 4.2). Er is een studie uitgevoerd bij gezonde vrijwilligers die het effect op het QTc-interval onderzocht van enkelvoudige doses voriconazol, tot 4 maal de gebruikelijke dagdosis. Niemand vertoonde een interval dat groter was dan de potentieel klinisch relevante drempel van 500 msec (zie rubriek 5.1).

Levertoxiciteit

In klinische studies hebben zich gevallen voorgedaan van ernstige hepatische reacties tijdens de behandeling met voriconazol (waaronder klinische hepatitis, cholestase en acuut leverfalen, ook met dodelijke afloop). Er werd vastgesteld dat hepatische reacties hoofdzakelijk optraden bij patiënten met ernstige onderliggende medische aandoeningen (overwegend hematologische maligniteit). Voorbijgaande hepatische reacties, zoals hepatitis en geelzucht, traden op bij patiënten zonder andere identificeerbare risicofactoren. De leverdisfunctie was meestal reversibel na het staken van de behandeling (zie rubriek 4.8).

Controle van de leverfunctie

Patiënten die VFEND krijgen, moeten nauwgezet worden gecontroleerd op hepatische toxiciteit. De klinische behandeling dient te bestaan uit laboratoriumbeoordeling van de leverfunctie (specifiek ASAT en ALAT) bij de start van de behandeling met VFEND en tenminste wekelijks gedurende de eerste maand van de behandeling. De behandelduur dient zo kort mogelijk te zijn, maar indien op basis van de baten-risico-beoordeling de behandeling wordt voortgezet (zie rubriek 4.2), kan de controlefrequentie worden verminderd tot maandelijks als er geen veranderingen zijn in de leverfunctietesten.

Als de leverfunctietesten opvallend verhogen, dient VFEND te worden gestopt, tenzij de medische beoordeling van de baten versus het risico van de behandeling voor de patiënt voortzetting van het gebruik rechtvaardigt.

Controle van de leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden uitgevoerd.

Ernstige dermatologische bijwerkingen

Fototoxiciteit

Daarnaast is VFEND geassocieerd met fototoxiciteit, inclusief reacties zoals efeliden, lentigo en actinische keratose en pseudoporfyrie. Het wordt aanbevolen dat alle patiënten, inclusief kinderen, tijdens een behandeling met VFEND blootstelling aan direct zonlicht mijden en maatregelen nemen zoals beschermende kleding en zonnebrandcrème met een hoge zonbeschermingsfactor (SPF).

Plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC)

Bij patiënten werd plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC) gemeld; sommige van deze patiënten hebben eerdere fototoxische reacties gemeld. Als fototoxische reacties optreden, dient multidisciplinair advies te worden ingewonnen en de patiënt doorverwezen te worden naar een dermatoloog. Stopzetting van de behandeling met VFEND en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen dient overwogen te worden. Er dient systematisch en regelmatig dermatologische beoordeling plaats te vinden wanneer de behandeling met VFEND wordt voortgezet om premaligne laesies vroegtijdig te kunnen detecteren en behandelen. De behandeling met VFEND dient te worden gestopt indien premaligne huidlaesies of plaveiselcelcarcinoom worden vastgesteld (zie hieronder het gedeelte onder Langetermijnbehandeling).

Exfoliatieve huidreacties

Tijdens een behandeling met VFEND hebben zich reacties ontwikkeld zoals het syndroom van Stevens-Johnson. Wanneer zich bij een patiënt huiduitslag voordoet, dient hij zorgvuldig te

worden gevolgd en dient de toediening van VFEND te worden stopgezet in geval laesies verergeren.

Langetermijnbehandeling

Langetermijn-blootstelling (behandeling of profylaxe) langer dan 180 dagen (6 maanden) vereist nauwkeurige beoordeling van de verhouding tussen voordelen en risico’s en artsen dienen daarom de noodzaak te overwegen om de blootstelling aan VFEND te beperken (zie rubrieken 4.2 en 5.1).

Plaveiselcelcarcinoom van de huid (SCC) is gerapporteerd in relatie tot langetermijnbehandeling met VFEND.

Bij transplantatiepatiënten is niet-infectieuze periostitis met verhoogde gehalten fluoride en alkalische fosfatase gemeld. Als een patiënt skeletpijn en radiologische bevindingen ontwikkelt die passen bij periostitis, dient na multidisciplinair advies de stopzetting van de behandeling met VFEND overwogen te worden.

Visuele bijwerkingen

Er zijn meldingen geweest van langdurige bijwerkingen met betrekking tot het zicht, inclusief troebel zicht, optische neuritis en papiloedeem (zie rubriek 4.8).

Renale bijwerkingen

Acuut nierfalen werd waargenomen bij ernstig zieke patiënten die met VFEND behandeld werden. Het is waarschijnlijk dat patiënten die behandeld worden met voriconazol gelijktijdig nefrotoxische geneesmiddelen toegediend krijgen en lijden aan gelijktijdig optredende aandoeningen die een verminderde nierfunctie kunnen veroorzaken (zie rubriek 4.8).

Controle van de nierfunctie

Patiënten dienen gecontroleerd te worden op de ontwikkeling van een abnormale nierfunctie. Deze controle dient een laboratoriumbeoordeling te omvatten, in het bijzonder van serumcreatinine.

Controle van de pancreasfunctie

Patiënten, vooral kinderen, met risicofactoren voor acute pancreatitis (bijv. recente chemotherapie, hematopoëtische stamceltransplantatie [HSCT]) dienen nauwkeurig gecontroleerd te worden tijdens behandeling met VFEND. Controle van serumamylase of -lipase kan worden overwogen bij dit klinisch beeld.

Pediatrische patiënten

De veiligheid en de werkzaamheid bij pediatrische patiënten onder de leeftijd van twee jaar zijn niet aangetoond (zie rubrieken 4.8 en 5.1). Voriconazol is geïndiceerd voor pediatrische patiënten van twee jaar of ouder. Er werd een hogere frequentie van verhoogde leverenzymen waargenomen bij pediatrische patiënten (zie rubriek 4.8). De leverfunctie dient zowel bij kinderen als bij volwassenen te worden gecontroleerd. De orale biologische beschikbaarheid kan beperkt zijn bij pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar met malabsorptie en een voor de leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen.

Ernstige dermatologische bijwerkingen (inclusief SCC)

De frequentie van fototoxische reacties is hoger bij pediatrische patiënten. Omdat een ontwikkeling naar SCC is gerapporteerd, zijn voor deze groep patiënten stringente maatregelen voor bescherming tegen licht gerechtvaardigd. Kinderen met letsel door veroudering door licht, zoals lentigines of efeliden, worden vermijding van zon en dermatologische controle aanbevolen, zelfs na het stoppen van de behandeling.

Profylaxe

In het geval van behandelingsgerelateerde bijwerkingen (hepatotoxiciteit, ernstige huidreacties inclusief fototoxiciteit en SCC, ernstige of aanhoudende visuele stoornissen en periostitis) moet het gebruik van voriconazol gediscontinueerd worden en het gebruik van alternatieve antischimmelmiddelen moet overwogen worden.

Fenytoïne (CYP2C9-substraat en krachtige CYP450-inductor)

Een zorgvuldige controle van de fenytoïnespiegels wordt aanbevolen wanneer fenytoïne samen met voriconazol toegediend wordt. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en fenytoïne dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico (zie rubriek 4.5).

Efavirenz (CYP450-inductor; CYP3A4-remmer en -substraat)

Wanneer voriconazol gelijktijdig wordt toegediend met efavirenz dient de dosis voriconazol verhoogd te worden tot 400 mg om de 12 uur en dient de dosis efavirenz verlaagd te worden tot 300 mg om de 24 uur (zie rubrieken 4.2, 4.3 en 4.5).

Rifabutine (een krachtige CYP450-inductor)

Een zorgvuldige controle van de volledige bloedceltelling en van bijwerkingen van rifabutine (bijv. uveïtis) wordt aanbevolen wanneer rifabutine samen met voriconazol wordt toegediend. Gelijktijdig gebruik van voriconazol en rifabutine dient vermeden te worden, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico (zie rubriek 4.5).

Ritonavir (een krachtige CYP450-inductor; CYP3A4-remmer en -substraat)

Gelijktijdige toediening van voriconazol en een lage dosis ritonavir (100 mg tweemaal daags) dient vermeden te worden tenzij het voordeel voor de patiënt opweegt tegen de mogelijke risico’s (zie rubrieken 4.3 en 4.5).

Everolimus (CYP3A4-substraat; P-gp-substraat)

Gelijktijdige toediening van voriconazol met everolimus wordt niet aanbevolen aangezien verwacht wordt dat door het gebruik van voriconazol de everolimusconcentratie significant zal stijgen. Er zijn op dit moment onvoldoende gegevens om voor deze situatie aanbevelingen voor dosering te geven (zie rubriek 4.5).

Methadon (CYP3A4-substraat)

Een frequente controle op methadongerelateerde bijwerkingen en toxiciteit, waaronder QTc- verlenging, wordt aanbevolen bij gelijktijdige toediening met voriconazol omdat methadonspiegels na gelijktijdige toediening met voriconazol verhoogd waren. Een dosisvermindering van methadon kan noodzakelijk zijn (zie rubriek 4.5).

Kortwerkende opiaten (CYP3A4-substraat)

Verlaging van de dosis alfentanil, fentanyl en andere kortwerkende opiaten die een op alfentanil gelijkende structuur hebben en door CYP3A4 gemetaboliseerd worden (bijv. sufentanil), dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol (zie rubriek 4.5). Aangezien de halfwaardetijd van alfentanil 4-voudig verlengd wordt wanneer alfentanil gelijktijdig met voriconazol wordt toegediend en aangezien in een onafhankelijk gepubliceerd onderzoek het gelijktijdig gebruik van voriconazol met fentanyl in een verhoging van de gemiddelde AUC0-∞ van fentanyl resulteerde, kan het nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (inclusief een langer toezicht op de ademhaling).

Langwerkende opiaten (CYP3A4-substraat)

Verlaging van de dosis oxycodon en andere langwerkende opiaten die door CYP3A4 gemetaboliseerd worden (bijv. hydrocodon), dient te worden overwogen bij gelijktijdige toediening met voriconazol. Het kan nodig zijn de opioïdgerelateerde bijwerkingen regelmatig te controleren (zie rubriek 4.5).

Fluconazol (CYP2C9-, CYP2C19- en CYP3A4-remmer)

De gelijktijdige toediening van oraal voriconazol en oraal fluconazol resulteerde in een significante verhoging van de Cmax en AUCτ van voriconazol bij gezonde proefpersonen. De verlaagde dosis en/of frequentie van voriconazol en fluconazol die dit effect zou kunnen elimineren, werd niet vastgesteld. Controle van de met voriconazol geassocieerde bijwerkingen is aanbevolen als voriconazol opeenvolgend na fluconazol wordt gebruikt (zie rubriek 4.5).

VFEND orale suspensie bevat sacharose en mag niet gebruikt worden bij patiënten met zeldzame, erfelijke problemen van fructose-intolerantie, sucrase-isomaltase-deficiëntie of glucose-galactose- malabsorptie.

4.5. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Voriconazol wordt gemetaboliseerd door, en remt de activiteit van, cytochroom P450 iso-enzymen CYP2C19, CYP2C9, en CYP3A4. Remmers en inductoren van deze iso-enzymen kunnen de

plasmaconcentraties van voriconazol respectievelijk verhogen of verlagen. Ook is het mogelijk dat voriconazol de plasmaconcentraties verhoogt van stoffen die door deze CYP450 iso-enzymen worden gemetaboliseerd.

Tenzij anders wordt aangegeven zijn onderzoeken naar geneesmiddeleninteracties uitgevoerd bij gezonde volwassen mannen bij wie meervoudige toedieningen tot steady state hebben plaatsgevonden, met oraal toegediende voriconazol tweemaal daags (BID) 200 mg. Deze resultaten zijn relevant voor andere populaties en toedieningswijzen.

Voorzichtigheid is geboden wanneer voriconazol wordt toegediend bij patiënten die gelijktijdig geneesmiddelen gebruiken waarvan bekend is dat deze het QTc-interval verlengen. Wanneer ook de mogelijkheid bestaat dat voriconazol de plasmaconcentraties verhoogt van stoffen die gemetaboliseerd worden door CYP3A4 iso-enzymen (bepaalde antihistaminica, kinidine, cisapride, pimozide) is gelijktijdig gebruik gecontra-indiceerd (zie hieronder en in rubriek 4.3).

Tabel interacties

Interacties tussen voriconazol en andere geneesmiddelen zijn hieronder in een tabel opgesteld (eenmaal daags als “QD”, tweemaal daags als “BID”, driemaal daags als “TID” en niet vastgesteld als “ND”). De richting van de pijl voor elke farmacokinetische parameter is gebaseerd op het 90% betrouwbaarheidsinterval van het meetkundig gemiddelde dat binnen (↔), onder (↓) of boven (↑) het bereik van 80-125% ligt. De asterisk (*) geeft een interactie in twee richtingen aan. AUC , AUCt en AUC0- staan voor oppervlakte onder de curve van een doseringsinterval, respectievelijk van tijdstip nul tot het moment met waarneembare metingen en van tijdstip nul tot oneindig.

De interacties in de tabel worden in de volgende volgorde gepresenteerd: contra-indicaties, interacties waarbij een aanpassing van de dosis en zorgvuldige klinische en/of biologische controle vereist is en uiteindelijk de interacties die geen significante farmacokinetische interactie zijn maar die mogelijk wel klinisch interessant zijn voor dit behandelgebied.

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Astemizol, cisapride, pimozide,

Hoewel niet onderzocht, kunnen

Gecontra-indiceerd (zie

kinidine and terfenadine

verhoogde plasmaconcentraties van

[CYP3A4-substraten]

deze geneesmiddelen leiden tot

rubriek 4.3)

 

verlenging van het QTc-interval en

 

 

zeldzame gevallen van torsade de

 

 

pointes.

 

Carbamazepine en

Hoewel niet onderzocht, is het

Gecontra-indiceerd (zie

langwerkende barbituraten (bijv.

aannemelijk dat carbamazepine en

fenobarbital, mefobarbital)

langwerkende barbituraten de

rubriek 4.3)

[krachtige CYP450-inductoren]

plasmaconcentraties van

 

 

voriconazol significant laten dalen.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Efavirenz (een niet-nucleoside

 

 

reverse-transcriptaseremmer)

 

 

[CYP450-inductor; CYP3A4-

 

 

remmer en -substraat]

Efavirenz Cmax 38%

Het gebruik van

 

standaarddoses voriconazol

Efavirenz 400 mg QD,

Efavirenz AUC 44%

met efavirenz doses van 400

gelijktijdig toegediend met

Voriconazol Cmax 61%

mg QD of hoger is gecontra-

voriconazol 200 mg BID*

Voriconazol AUC 77%

indiceerd (zie rubriek 4.3)

 

In vergelijking met efavirenz 600

Voriconazol kan gelijktijdig

 

mg QD,

met efavirenz toegediend

 

Efavirenz Cmax

worden als de

 

Efavirenz AUC 17%

onderhoudsdosis voriconazol

 

 

verhoogd wordt tot 400 mg

Efavirenz 300 mg QD,

In vergelijking met voriconazol 200

BID en de dosis efavirenz

gelijktijdige toediening met

mg BID,

verlaagd wordt tot 300 mg

voriconazol 400 mg BID*

QD. Wanneer de behandeling

Voriconazol Cmax 23%

 

Voriconazol AUC 7%

met voriconazol stopt, dient de

 

aanvangsdosis efavirenz hervat

 

 

 

 

te worden (zie rubriek 4.2 en

 

 

4.4).

Ergotalkaloïden (bijv.

Hoewel niet onderzocht, is het

Gecontra-indiceerd (zie

ergotamine, dihydro-

aannemelijk dat voriconazol leidt

ergotamine)

tot stijging van de

rubriek 4.3)

[CYP3A4 substraten]

plasmaconcentraties van

 

 

ergotalkaloïden en ergotisme

 

 

veroorzaakt.

 

Rifabutine

 

Gelijktijdig gebruik van

[krachtige CYP450-inductor]

 

 

Voriconazol Cmax 69%

voriconazol en rifabutine dient

300 mg QD

vermeden te worden tenzij de

 

Voriconazol AUC 78%

voordelen opwegen tegen de

 

 

risico’s. De onderhoudsdosis

300 mg QD (gelijktijdig

In vergelijking met voriconazol 200

van voriconazol kan verhoogd

toegediend met 350 mg

mg BID,

worden tot 5 mg/kg

voriconazol BID)*

Voriconazol Cmax 4%

intraveneus BID of van 200

 

Voriconazol AUC 32%

mg tot 350 mg oraal BID (100

 

 

mg tot 200 mg oraal BID bij

300 mg QD (gelijktijdig

Rifabutine Cmax 195%

patiënten van minder dan 40

toegediend met 400 mg

Rifabutine AUC 331%

kg) (zie rubriek 4.2).

voriconazol BID)*

In vergelijking met voriconazol 200

Nauwgezet monitoren van de

 

mg BID,

volledige bloedwaarden en

 

bijwerkingen op rifabutine

 

Voriconazol Cmax 104%

 

(bijv. uveїtis) wordt

 

Voriconazol AUC 87%

 

aanbevolen wanneer rifabutine

 

 

 

 

gelijktijdig wordt toegediend

 

 

met voriconazol.

Rifampicine (600 mg QD)

Voriconazol Cmax 93%

Gecontra-indiceerd (zie

[krachtige CYP450-inductor]

Voriconazol AUC 96%

rubriek 4.3)

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Ritonavir (proteaseremmer)

 

 

[krachtige CYP450-inductor;

 

 

CYP3A4-remmer en –substraat]

 

Gelijktijdige toediening van

 

Ritonavir Cmax en AUC ↔

Hoge dosis (400 mg BID)

voriconazol en hoge doses

 

Voriconazol Cmax 66%

ritonavir (400 mg en hoger

 

Voriconazol AUC 82%

BID) is gecontra-indiceerd

 

 

(zie rubriek 4.3).

Lage dosis (100 mg BID)*

Ritonavir Cmax 25%

Gelijktijdige toediening van

 

Ritonavir AUC 13%

voriconazol en een lage dosis

 

Voriconazol Cmax 24%

ritonavir (100 mg BID) dient

 

Voriconazol AUC 39%

vermeden te worden, tenzij

 

een beoordeling van het

 

 

 

 

voordeel/risico het gebruik van

 

 

voriconazol bij de patiënt

 

 

rechtvaardigt.

Sint-janskruid

 

 

[CYP450-inductor; P-gp-

In een onafhankelijk gepubliceerd

Gecontra-indiceerd (zie

inductor]

300 mg TID (gelijktijdig

onderzoek,

rubriek 4.3)

toegediend met een

Voriconazol AUC0-∞ 59%

 

enkelvoudige dosis 400 mg

 

 

voriconazol)

 

 

Everolimus

Hoewel niet onderzocht, wordt

Gelijktijdige toediening van

[CYP3A4-substraat, P-gp-

verwacht dat voriconazol de

voriconazol met everolimus

substraat]

plasmaconcentraties van everolimus

wordt niet aanbevolen

 

significant laat stijgen.

aangezien verwacht wordt dat

 

 

voriconazol de concentratie

 

 

everolimus significant zal

 

 

verhogen (zie rubriek 4.4).

Fluconazol (200 mg QD)

Voriconazol Cmax 57%

De verlaagde dosis en/of

[CYP2C9-, CYP2C19- en

Voriconazol AUC 79%

frequentie van voriconazol en

CYP3A4-remmer]

Fluconazol Cmax ND

fluconazol die dit effect zou

 

Fluconazol AUC ND

kunnen elimineren, werd niet

 

 

vastgesteld.

 

 

Controle van de met

 

 

voriconazol geassocieerde

 

 

bijwerkingen wordt

 

 

aanbevolen als voriconazol

 

 

opeenvolgend na fluconazol

 

 

wordt gebruikt.

 

 

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Fenytoïne

 

Gelijktijdig gebruik van

[CYP2C9-substraat en

 

voriconazol en fenytoïne dient

krachtige CYP450-inductor]

 

vermeden te worden, tenzij het

 

Voriconazol Cmax 49%

voordeel opweegt tegen het

300 mg QD

risico. Zorgvuldige controle

 

Voriconazol AUC 69%

van plasmaspiegels van

 

 

fenytoïne wordt aanbevolen.

 

Fenytoïne Cmax 67%

Fenytoïne kan gelijktijdig met

300 mg QD (gelijktijdig

Fenytoïne AUC 81%

voriconazol toegediend

toegediend met 400 mg

In vergelijking met voriconazol 200

worden mits de

voriconazol BID)*

mg BID,

onderhoudsdosis voriconazol

 

Voriconazol Cmax 34%

is verhoogd tot 5 mg/kg IV

 

Voriconazol AUC 39%

BID of van 200 mg tot 400 mg

 

 

oraal BID (100 mg tot 200 mg

 

 

oraal BID bij patiënten van

 

 

minder dan 40 kg) (zie rubriek

 

 

4.2).

Anticoagulantia

 

 

Warfarine (30 mg

Maximale toename in

Zorgvuldige controle van de

enkelvoudige dosis,

protrombinetijd was ongeveer

protrombinetijd of andere

gelijktijdig toegediend met

tweevoudig.

geschikte anticoagulatietesten

300 mg voriconazol BID)

 

wordt aanbevolen en de dosis

[CYP2C9-substraat]

 

anticoagulantia dient

 

 

dienovereenkomstig aangepast

Ander orale

Hoewel niet onderzocht, kan

te worden.

cumarinepreparaten (bijv.

voriconazol de plasmaconcentraties

 

fenprocoumon en

van cumarinepreparaten laten

 

acenocoumarol)

stijgen die op hun beurt een

 

[CYP2C9- en CYP3A4-

toename van de protrombinetijd

 

substraten]

kunnen veroorzaken.

 

Benzodiazepinen (bijv.

Hoewel niet klinisch onderzocht, is

Verlaging van de dosis

midazolam, triazolam,

het aannemelijk dat voriconazol

benzodiazepinen dient

alprazolam)

leidt tot toegenomen

overwogen te worden.

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van

 

 

benzodiazepinen, die worden

 

 

gemetaboliseerd door CYP3A4 en

 

 

een verlenging van het sedatieve

 

 

effect veroorzaken.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Immunosuppressiva

 

 

[CYP3A4-substraten]

 

Gelijktijdige toediening van

 

 

Sirolimus (2 mg enkelvoudige

In een onafhankelijk gepubliceerd

voriconazol en sirolimus is

dosis)

onderzoek,

gecontra-indiceerd (zie

 

Sirolimus Cmax 6,6-voudig

rubriek 4.3).

 

Sirolimus AUC0-∞ 11-voudig

Wanneer voriconazol wordt

 

 

Ciclosporine (bij stabiele

 

gestart bij patiënten die al

niertransplantatiepatiënten die

Ciclosporine Cmax 13%

ciclosporine gebruiken, wordt

langdurig met ciclosporine

Ciclosporine AUC 70%

aanbevolen om de dosis

worden behandeld)

 

ciclosporine te halveren en de

 

 

ciclosporinespiegel zorgvuldig

 

 

in de gaten te houden.

 

 

Verhoogde

 

 

ciclosporinespiegels zijn in

 

 

verband gebracht met

 

 

nefrotoxiciteit. Wanneer

 

 

voriconazol wordt gestaakt,

 

 

dienen de ciclosporinespiegels

 

 

zorgvuldig gecontroleerd te

 

 

worden en de dosis verhoogd

 

 

te worden indien nodig.

 

 

Wanneer voriconazol wordt

Tacrolimus (0,1 mg/kg

 

gestart bij patiënten die al

enkelvoudige dosis)

Tacrolimus Cmax 117%

tacrolimus gebruiken wordt

 

Tacrolimus AUCt 221%

aanbevolen om de dosis

 

 

tacrolimus te verlagen tot een

 

 

derde van de originele dosis en

 

 

om de tacrolimusspiegels

 

 

nauwgezet in de gaten te

 

 

houden. Verhoogde

 

 

tacrolimusspiegels zijn in

 

 

verband gebracht met

 

 

nefrotoxiciteit. Wanneer het

 

 

gebruik van voriconazol

 

 

gestaakt wordt dienen de

 

 

tacrolimusspiegels nauwgezet

 

 

te worden gecontroleerd en de

 

 

dosis zonodig verhoogd.

Langwerkende opiaten

 

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

 

oxycodon en andere

 

In een onafhankelijk gepubliceerd

langwerkende opiaten die door

Oxycodon (10 mg eenmalige

onderzoek,

CYP3A4 worden

dosis)

Oxycodon Cmax 1,7-voudig

gemetaboliseerd (bijv.

 

Oxycodon AUC0-∞ 3,6-voudig

hydrocodon) dient overwogen

 

 

te worden. Regelmatige

 

 

controle op bijwerkingen die

 

 

geassocieerd worden met het

 

 

gebruik van opiaten kan

 

 

noodzakelijk zijn.

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Methadon (32-100 mg QD)

R-methadon (actief) Cmax 31%

Regelmatige controle op

[CYP3A4 -substraat]

R-methadon (actief) AUC 47%

bijwerkingen en toxiciteit die

 

S-methadon Cmax 65%

geassocieerd worden met het

 

S-methadon AUC 103%

gebruik van methadon,

 

 

waaronder verlenging van het

 

 

QTc-interval, is aanbevolen.

 

 

Verlaging van de dosis

 

 

methadon kan nodig zijn.

Niet-steroïde anti-inflammatoire

 

 

geneesmiddelen (NSAID’s)

 

 

[CYP2C9-substraten]

S-ibuprofen Cmax 20%

Regelmatige controle op

 

bijwerkingen en toxiciteit die

Ibuprofen (400 mg

S-ibuprofen AUC0-∞ 100%

gerelateerd zijn aan het

enkelvoudige dosis)

 

gebruik van NSAID’s, wordt

 

Diclofenac Cmax 114%

aanbevolen. Verlaging van de

Diclofenac (50 mg

Diclofenac AUC0-∞ 78%

dosering NSAID’s kan nodig

enkelvoudige dosis)

 

zijn.

Omeprazol (40 mg QD)*

Omeprazol Cmax 116%

Aanpassing van de dosering

[CYP2C19-remmer; CYP2C19-

Omeprazol AUC 280%

van voriconazol wordt niet

en CYP3A4-substraat]

Voriconazol Cmax 15%

aanbevolen.

 

Voriconazol AUC 41%

Wanneer voriconazol wordt

 

 

 

Andere protonpompremmers die

gestart bij patiënten die al een

 

een CYP2C19-substraat zijn kunnen

omeprazoldosis van 40 mg of

 

ook geremd worden door

hoger gebruiken, wordt

 

voriconazol en dit kan leiden tot

aanbevolen de

 

stijging van de plasmaconcentraties

omeprazoldosering te

 

van deze geneesmiddelen.

halveren.

Orale anticonceptiva*

Ethinylestradiol Cmax 36%

Controle op de bijwerkingen

[CYP3A4-substraat;CYP2C19-

Ethinylestradiol AUC 61%

die gerelateerd zijn aan het

remmer]

Norethisteron Cmax 15%

gebruik van orale

Norethisteron/ethinylestradiol

Norethisteron AUC 53%

anticonceptiva, naast controle

(1 mg/0,035 mg QD)

Voriconazol Cmax 14%

op de bijwerkingen van

 

Voriconazol AUC 46%

voriconazol, wordt

 

 

aanbevolen.

Kortwerkende opiaten

 

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

 

alfentanil, fentanyl en ander

 

 

kortwerkende opiaten die in

Alfentanil (20 μg/kg

In een onafhankelijk gepubliceerd

structuur lijken op alfentanil

enkelvoudige dosis, met

onderzoek,

en die door CYP3A4 worden

gelijktijdig gebruik van

Alfentanil AUC0-∞ 6-voudig

gemetaboliseerd (bijv.

naloxon)

 

sufentanil) dient overwogen te

Fentanyl (5 g/kg

 

worden. Langdurige en

In een onafhankelijk gepubliceerd

regelmatige controle op

enkelvoudige dosis)

onderzoek,

ademhalingsdepressie en

 

Fentanyl AUC0-∞ 1,34-voudig

andere aan opiaten

 

 

gerelateerde bijwerkingen

 

 

wordt aanbevolen.

Statinen (bijv. lovastatine

Hoewel niet klinisch onderzocht,

Verlaging van de dosis

[CYP3A4-substraten]

wordt verwacht dat voriconazol de

statinen dient overwogen te

 

plasmaconcentraties van statinen,

worden.

 

die worden gemetaboliseerd door

 

 

CYP3A4, laat stijgen en kan leiden

 

 

tot rabdomyolyse.

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Sulfonylureumderivaten (bijv.

Hoewel niet onderzocht, wordt

Zorgvuldige controle van

tolbutamide, glipizide,

verwacht dat voriconazol de

bloedglucose wordt

glyburide)

plasmaconcentraties van

aanbevolen. Verlaging van de

[CYP2C9-substraten]

sulfonylureumderivaten laat stijgen

dosis sulfonylureumderivaten

 

en kan leiden tot hypoglykemie.

dient overwogen te worden.

Vinca-alkaloïden (bijv.

Hoewel niet onderzocht, wordt

Verlaging van de dosis vinca-

vincristine en vinblastine)

verwacht dat voriconazol de

alkaloïden dient overwogen te

[CYP3A4-substraten]

plasmaconcentraties van vinca-

worden.

 

alkaloïden laat stijgen en kan leiden

 

 

tot neurotoxiciteit.

 

Andere hiv-proteaseremmers

Niet klinisch onderzocht. In vitro-

Zorgvuldige controle op ieder

(bijv. saquinavir, amprenavir en

onderzoek laat zien dat voriconazol

optreden van medicamenteuze

nelfinavir)*

het metabolisme van hiv-

toxiciteit en/of verlies van

[CYP3A4-substraten en

proteaseremmers kan remmen en

werkzaamheid en aanpassing

remmers]

het metabolisme van voriconazol

van de dosering kan nodig

 

kan ook geremd worden door de

zijn.

 

hiv-proteaseremmers.

 

Andere niet-nucleoside reverse-

Niet klinisch onderzocht. In vitro

Zorgvuldige controle op ieder

transcriptaseremmers

onderzoek laat zien dat het

optreden van medicamenteuze

(NNRTR’s) (bijv. delavirdine,

metabolisme van voriconazol

toxiciteit en/of verlies van

nevirapine)*

geremd kan worden door NNRTI's

werkzaamheid en aanpassing

[CYP3A4-substraten, remmers

en voriconazol kan het metabolisme

van de dosering kan nodig

of CYP450-inductoren]

van NNRTR’s remmen.

zijn.

 

De bevindingen van het effect van

 

 

efavirenz op voriconazol suggereren

 

 

dat het metabolisme van

 

 

voriconazol in gang kan worden

 

 

gezet door een NNRTI.

 

Cimetidine (400 mg BID)

Voriconazol Cmax 18%

Geen aanpassing van dosering

[niet-specifieke- CYP450-

Voriconazol AUC 23%

nodig

remmer en verhoogt pH in de

 

 

maag]

 

 

Digoxine (0,25 mg QD)

Digoxine Cmax

Geen aanpassing van dosering

[P-gp-substraat]

Digoxine AUC ↔

nodig

Indinavir (800 mg TID)

Indinavir Cmax

Geen aanpassing van dosering

[CYP3A4-remmer en –

Indinavir AUC ↔

nodig

substraat]

Voriconazol Cmax

 

 

Voriconazol AUC ↔

 

Macroliden

 

Geen aanpassing van dosering

 

Voriconazol Cmax en AUC ↔

Erytromycine (1 g BID)

nodig

[CYP3A4-remmer]

 

 

Azitromycine (500 mg QD)

Voriconazol Cmax en AUC ↔

 

 

Het effect van voriconazol op

 

 

erytromycine en azitromycine is

 

 

niet bekend.

 

Mycofenolzuur (1 g

Mycofenolzuur Cmax

Geen aanpassing van dosering

enkelvoudige dosis [UDP-

Mycofenolzuur AUCt

nodig

glucuronyltransferase-

 

 

substraat]

 

 

Geneesmiddel

Interactie

Aanbevelingen betreffende

[Interactiemechanisme]

veranderingen in meetkundig

gelijktijdige toediening

 

gemiddelde (%)

 

Prednisolon (60 mg

Prednisolon Cmax 11%

Geen aanpassing van dosering

enkelvoudige dosis) [CYP3A4-

Prednisolon AUC0-∞ 34%

nodig

substraat]

 

 

Ranitidine (150 mg BID)

Voriconazol Cmax en AUC ↔

Geen aanpassing van dosering

[verhoogt de pH in de maag]

 

nodig

4.6Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Er zijn geen adequate gegevens over het gebruik van VFEND bij zwangere vrouwen beschikbaar.

Uit dieronderzoek is reproductietoxiciteit gebleken (zie rubriek 5.3). Het mogelijke risico voor de mens is niet bekend.

VFEND mag niet gebruikt worden tijdens de zwangerschap tenzij de voordelen voor de moeder duidelijk opwegen tegen het mogelijke risico voor de foetus.

Vrouwen die zwanger kunnen worden

Vrouwen die zwanger kunnen worden, moeten altijd effectieve anticonceptie gebruiken tijdens de behandeling.

Borstvoeding

De uitscheiding van voriconazol in de moedermelk is niet onderzocht. De borstvoeding moet worden stopgezet bij het opstarten van de behandeling met VFEND.

Vruchtbaarheid

In een dierstudie was geen stoornis van de vruchtbaarheid aangetoond bij mannelijke en vrouwelijke ratten (zie rubriek 5.3).

4.7Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

VFEND heeft een matige invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Het kan aanleiding geven tot voorbijgaande en reversibele veranderingen van het gezichtsvermogen met inbegrip van wazig zien, veranderde of verhoogde visuele waarneming en/of fotofobie. Patiënten met deze symptomen dienen dan ook mogelijk gevaarlijke handelingen te vermijden, zoals het besturen van een voertuig of het bedienen van machines.

4.8Bijwerkingen

Samenvatting van het veiligheidsprofiel

Het veiligheidsprofiel van voriconazol bij volwassenen is gebaseerd op een geïntegreerde database met veiligheidsgegevens van meer dan 2000 personen (inclusief 1.603 volwassen patiënten in therapeutische studies) en nog eens 270 volwassenen in profylaxe studies. Ze vertegenwoordigen een heterogene populatie waaronder patiënten met hematologische maligniteit, HIV-geïnfecteerde patiënten met oesofageale candidiasis en therapieresistente schimmelinfecties, niet-neutropene patiënten met candidemie of aspergillose en gezonde vrijwilligers.

De meest gerapporteerde bijwerkingen waren: visuele stoornissen, pyrexie, huiduitslag, braken, misselijkheid, diarree, hoofdpijn, perifeer oedeem, afwijkingen in leverfunctietesten, ademnood en abdominale pijn.

De ernst van deze bijwerkingen was meestal weinig ernstig tot matig ernstig. Er werden geen klinisch significante verschillen gezien bij analyse van de veiligheidsgegevens naar leeftijd, ras of geslacht.

Lijst in tabelvorm van bijwerkingen

In de onderstaande tabel worden, aangezien het merendeel van de studies open onderzoek betrof, de bijwerkingen ongeacht de oorzaak en hun frequentiecategorieën bij 1.873 volwassenen uit gepoolde therapeutische (1.603) en profylaxe (270) studies opgesomd en ingedeeld naar systeem-/ orgaanklasse.

Frequentiecategorieën worden als volgt uitgedrukt: zeer vaak ( 1/10); vaak ( 1/100, <1/10); soms ( 1/1.000, <1/100); zelden ( 1/10.000, <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald).

Binnen iedere frequentiegroep worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst.

Bijwerkingen gerapporteerd bij patiënten behandeld met voriconazol:

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschikba-

 

 

 

 

 

re

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Infecties en

 

sinusitis

pseudomembraneu-

 

 

parasitaire

 

 

ze colitis

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Neoplasmata,

 

 

 

 

plaveisel-

benigne,

 

 

 

 

celcarci-

maligne en

 

 

 

 

noom*

niet-

 

 

 

 

 

gespecificeerd

 

 

 

 

 

(inclusief

 

 

 

 

 

cysten en

 

 

 

 

 

poliepen)

 

 

 

 

 

Bloed- en

 

agranulocytose1,

beenmergfalen,

diffuse

 

lymfestelsel-

 

pancytopenie,

lymfadenopathie,

intravasculaire

 

aandoeningen

 

trombocytopenie2,

eosinofilie

coagulatie

 

 

 

leukopenie, anemie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Immuunsys-

 

 

overgevoeligheid

anafylactoïde

 

teemaandoe-

 

 

 

reactie

 

ningen

 

 

 

 

 

Endocriene

 

 

bijnierschorsinsuf-

hyperthyreoïdie

 

aandoeningen

 

 

ficiëntie,

 

 

 

 

 

hypothyreoïdie

 

 

Voedings- en

perifeer

hypoglykemie,

 

 

 

stofwisse-

oedeem

hypokaliëmie,

 

 

 

lingsstoornis-

 

hyponatriëmie

 

 

 

sen

 

 

 

 

 

Psychische

 

depressie,

 

 

 

stoornissen

 

hallucinatie, angst,

 

 

 

 

 

insomnia, agitatie,

 

 

 

 

 

verwardheid

 

 

 

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschikba-

 

 

 

 

 

re

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Zenuwstelsel-

hoofdpijn

convulsie, syncope,

hersenoedeem,

leverencefalopa-

 

aandoeningen

 

tremor, hypertonie3,

encefalopathie4,

thie, syndroom

 

 

 

paresthesie,

extrapiramidale

van Guillain-

 

 

 

slaperigheid,

stoornis5, perifere

Barré,

 

 

 

duizeligheid

neuropathie, ataxie,

nystagmus

 

 

 

 

hypesthesie,

 

 

 

 

 

dysgeusie

 

 

Oogaandoe-

visuele

retinale bloeding

oogzenuwstoornis7,

optische atrofie,

 

ningen

stoornis6

 

papiloedeem8,

corneatroebeling

 

 

 

 

oculogyre crisis,

 

 

 

 

 

diplopie, scleritis,

 

 

 

 

 

blefaritis

 

 

Evenwichts-

 

 

hypoacusis,

 

 

orgaan- en

 

 

vertigo, tinnitus

 

 

ooraandoe-

 

 

 

 

 

ningen

 

 

 

 

 

Hartaandoe-

 

supraventriculaire

ventrikelfibrillatie,

torsade de

 

ningen

 

aritmie,

ventriculaire

pointes, volledig

 

 

 

tachycardie,

extrasystolen,

atrioventriculair

 

 

 

bradycardie

ventriculaire

blok,

 

 

 

 

tachycardie,

bundeltakblok,

 

 

 

 

verlengde QT op

nodaal ritme

 

 

 

 

het

 

 

 

 

 

elektrocardiogram,

 

 

 

 

 

supraventriculaire

 

 

 

 

 

tachycardie

 

 

Bloedvataan-

 

hypotensie, flebitis

tromboflebitis,

 

 

doeningen

 

 

lymfangitis

 

 

 

 

 

 

 

 

Ademhalings-

ademnood9

‘acute respiratory

 

 

 

stelsel-,

 

distress’-syndroom,

 

 

 

borstkas- en

 

longoedeem

 

 

 

mediastinum-

 

 

 

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

Maagdarm-

diarree, braken,

cheilitis, dyspepsie,

peritonitis,

 

 

stelselaandoe-

buikpijn,

obstipatie,

pancreatitis,

 

 

ningen

misselijkheid

gingivitis

gezwollen tong,

 

 

 

 

 

duodenitis, gastro-

 

 

 

 

 

enteritis, glossitis

 

 

Lever- en

afwijkingen in

geelzucht,

leverfalen,

 

 

galaandoe-

leverfunctie

cholestatische

hepatomegalie,

 

 

ningen

testen

geelzucht,

cholecystitis,

 

 

 

 

hepatitis10

cholelithiasis

 

 

Systeem/or-

Zeer vaak

Vaak

Soms

Zelden

Frequentie

gaanklasse

≥ 1/10

≥ 1/100, < 1/10

≥ 1/1.000, <

≥ 1/10.000, <

niet

 

 

 

1/100

1/1.000

bekend

 

 

 

 

 

(kan met

 

 

 

 

 

de

 

 

 

 

 

beschikba-

 

 

 

 

 

re

 

 

 

 

 

gegevens

 

 

 

 

 

niet

 

 

 

 

 

worden

 

 

 

 

 

bepaald)

 

 

 

 

 

 

Huid- en

huiduitslag

exfoliatieve

syndroom van

toxische

cutane

onderhuidaan-

 

dermatitis,

Stevens-Johnson,

epidermale

lupus

doeningen

 

alopecia, maculo-

fototoxiciteit,

necrolyse,

erythema-

 

 

papulaire

purpura, urticaria,

angio-oedeem,

todes*,

 

 

huiduitslag,

allergische

actinische

efeliden*,

 

 

pruritus, erytheem

dermatitis,

keratose*,

lentigo*

 

 

 

papulaire

pseudoporfyrie,

 

 

 

 

huiduitslag,

erythema

 

 

 

 

maculaire

multiforme,

 

 

 

 

huiduitslag, eczeem

psoriasis,

 

 

 

 

 

geneesmiddel-

 

 

 

 

 

overgevoelig-

 

 

 

 

 

heid

 

Skeletspier-

 

rugpijn

artritis

 

periostitis*

stelsel- en

 

 

 

 

 

bindweefsel-

 

 

 

 

 

aandoeningen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nier- en

 

acuut nierfalen,

tubulaire necrose

 

 

urinewegaan-

 

hematurie

van de nier,

 

 

doeningen

 

 

proteïnurie, nefritis

 

 

Algemene

pyrexie

pijn op de borst,

reactie op de

 

 

aandoeningen

 

aangezichtsoedeem

infuusplaats,

 

 

en

 

11, asthenie,

grieperigheid

 

 

toedienings-

 

rillingen

 

 

 

plaatsstoornis-

 

 

 

 

 

sen

 

 

 

 

 

Onderzoeken

 

verhoogde

verhoogde

 

 

 

 

bloedcreatinine-

bloedureumspiegel,

 

 

 

 

spiegel

verhoogde

 

 

 

 

 

bloedcholesterol-

 

 

 

 

 

spiegel

 

 

*bijwerking geïdentificeerd na het op de markt brengen

 

 

 

1Inclusief febriele neutropenie en neutropenie.

2Inclusief immuun trombocytopenische purpura.

3Inclusief nekstijfheid en tetanie.

4Inclusief hypoxisch-ischemische encefalopathie en metabole encefalopathie.

5Inclusief acathisie en parkinsonisme.

6Zie de paragraaf “Visuele stoornissen” in rubriek 4.8.

7Na het op de markt brengen zijn er meldingen geweest van langdurige optische neuritis. Zie rubriek 4.4.

8Zie rubriek 4.4.

9Inclusief dyspneu en inspanningskortademigheid.

10Inclusief leverletsel veroorzaakt door geneesmiddelengebruik, toxische hepatitis, hepatocellulair letsel en hepatotoxiciteit.

11Inclusief periorbitaal oedeem, lipoedeem en mondoedeem.

Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen

Veranderde smaakperceptie

In de gecombineerde gegevens van drie bio-equivalentie studies met de poeder voor orale suspensie formulering, werd bij 12 personen (14%) een aan de behandeling gerelateerde smaakstoornis geregistreerd.

Visuele stoornissen

In klinisch onderzoek kwamen visuele stoornissen (inclusief wazig zien, fotofobie, chloropsie, chromatopsie, kleurenblindheid, cyanopsie, oogaandoeningen, halogezicht, nachtblindheid, oscillopsie, fotopsie, flikkerscotoom, verminderd scherpzien, helderheid gezichtsvermogen, gezichtsvelduitval, glasvochtinsluitsels en xanthopsie) met voriconazol zeer vaak voor. Deze visuele stoornissen waren van voorbijgaande aard en volledig reversibel, waarbij het grootste deel spontaan binnen 60 minuten verdween en er werden geen klinisch significante langdurige visuele effecten waargenomen. Er waren aanwijzingen dat dit afneemt bij herhaalde toediening van voriconazol. De visuele stoornissen waren meestal mild en gaven slechts zelden aanleiding tot stopzetten van de behandeling en waren niet in verband gebracht met blijvende letsels op lange termijn. Visuele stoornissen kunnen verband houden met hogere plasmaconcentraties en/of doseringen.

Het werkingsmechanisme is onbekend; het aangrijpingspunt ligt zeer waarschijnlijk binnen de retina. In een studie waarin bij gezonde vrijwilligers de impact van voriconazol op de retinale functie werd onderzocht, veroorzaakte voriconazol een daling in de amplitude van de electroretinogram (ERG)- golf. Het ERG meet elektrische stromen in de retina. De ERG-veranderingen verergerden niet tijdens 29 behandelingsdagen en waren volledig reversibel wanneer de toediening van voriconazol werd stopgezet.

Er zijn postmarketing meldingen geweest van langdurige visuele bijwerkingen (zie rubriek 4.4).

Huidreacties

Huidreacties kwamen zeer vaak voor bij patiënten die behandeld worden met voriconazol in klinische studies. Deze patiënten vertoonden echter ernstige onderliggende aandoeningen en kregen tegelijkertijd verscheidene geneesmiddelen toegediend. De meerderheid van de gevallen van huiduitslag was licht tot matig ernstig. Tijdens een behandeling met VFEND hebben zich bij patiënten ernstige huidreacties voorgedaan, waaronder het syndroom van Stevens-Johnson (soms), toxische epidermale necrolyse (zelden) en erythema multiforme (zelden).

Een patiënt die huiduitslag ontwikkelt, dient zorgvuldig gecontroleerd te worden. De behandeling met VFEND dient te worden stopgezet wanneer de uitslag zich uitbreidt. Huidreacties als gevolg van overgevoeligheid voor licht zoals efeliden, lentigo en actinische keratose zijn gerapporteerd, in het bijzonder bij langdurige therapie (zie rubriek 4.4).

Er zijn gevallen gemeld van plaveiselcelcarcinoom van de huid bij patiënten die langere tijd worden behandeld met VFEND; het mechanisme is niet vastgesteld (zie rubriek 4.4).

Leverfunctietesten

Over het algemeen bedroeg in het klinisch onderzoeksprogramma met voriconazol de incidentie van >3 x ULN verhoogde transaminasewaarden (niet noodzakelijkerwijs een bijwerking) 18,0% (319/1.768) bij volwassenen en 25,8% (73/283) bij pediatrische patiënten die voriconazol kregen voor gepoold therapeutisch en profylactisch gebruik. Afwijkingen in de leverfunctiewaarden kunnen verband houden met hogere plasmaconcentraties en/of doseringen. De meerderheid van de afwijkende leverfunctiewaarden normaliseerde ofwel gedurende de behandeling zonder aanpassen van de dosering, ofwel na aanpassen van de dosering, met inbegrip van stopzetten van de behandeling.

Voriconazol werd in verband gebracht met gevallen van ernstige levertoxiciteit bij patiënten met andere ernstige, onderliggende aandoeningen. Hier zijn gevallen inbegrepen van geelzucht, hepatitis en leverfalen met de dood tot gevolg (zie rubriek 4.4).

Profylaxe

In een open-label, vergelijkende, multicenter studie waarin voriconazol en itraconazol werden vergeleken als primaire profylaxe bij volwassen en adolescente allogene HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI, werd als gevolg van bijwerkingen bij 39,3% van de proefpersonen permanent discontinueren van voriconazol gerapporteerd, tegen 39,6% van de proefpersonen in de itraconazol-groep. Bij de behandeling optredende hepatische bijwerkingen resulteerden in het permanent discontinueren van de onderzoeksmedicatie bij 50 proefpersonen (21,4%) behandeld met voriconazol en bij 18 proefpersonen (7,1%) behandeld met itraconazol.

Pediatrische patiënten

De veiligheid van voriconazol werd onderzocht bij 288 pediatrische patiënten van 2 tot < 12 jaar (169) en van 12 tot < 18 jaar (119) die in klinische studies voriconazol kregen voor profylaxe (183) en therapeutisch gebruik (105). De veiligheid van voriconazol werd daarnaast onderzocht bij nog eens 158 pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar in "compassionate use"-programma's. In het algemeen was het veiligheidsprofiel van voriconazol bij de pediatrische populatie vergelijkbaar met dat bij volwassenen. Bij pediatrische patiënten werd echter een trend van een hogere frequentie waargenomen van verhoogde leverenzymen die werden gemeld als bijwerking in klinische studies dan bij volwassenen (verhoogde transaminasewaarden bij 14,2% van de pediatrische patiënten en bij 5,3% van de volwassenen). Post-marketing gegevens wijzen erop dat huidreacties (met name erytheem) mogelijk vaker voorkomen bij pediatrische patiënten dan bij volwassenen. Bij de 22 patiënten jonger dan 2 jaar die voriconazol toegediend kregen in een “compassionate use” programma, zijn de volgende bijwerkingen gerapporteerd (waarbij een verband met voriconazol niet kon worden uitgesloten): fotosensitiviteitsreactie (1), aritmie (1), pancreatitis (1), verhoogde bilirubinespiegel in het bloed (1), verhoogde leverenzymen (1), huiduitslag (1) en papiloedeem (1).

Er zijn postmarketing meldingen van pancreatitis bij pediatrische patiënten.

Melding van vermoedelijke bijwerkingen

Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem zoals vermeld in aanhangsel V.

4.9Overdosering

In klinische studies deden zich 3 gevallen van accidentele overdosering voor. Al deze gevallen kwamen voor bij pediatrische patiënten die tot het vijfvoudige van de aanbevolen intraveneuze dosis van voriconazol kregen toegediend. In één geval werd als bijwerking fotofobie gedurende 10 minuten gerapporteerd.

Er is geen antidotum bekend tegen voriconazol.

Voriconazol wordt gehemodialyseerd met een klaring van 121 ml/min. Bij een overdosis kan hemodialyse helpen om voriconazol uit het lichaam te verwijderen.

5.FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN

5.1Farmacodynamische eigenschappen

Farmacotherapeutische categorie, antimycotica voor systemisch gebruik, triazoolderivaten, ATC-code: J02A C03

Werkingsmechanisme

Voriconazol behoort tot de antimycotica uit de triazolen-groep. Het primaire werkingsmechanisme van voriconazol berust op remming van - door het fungale cytochroom P450 gemedieerde 14α-lanosterol demethylering, een essentiële stap in de fungale biosynthese van ergosterol. De opstapeling van 14-α-

methylsterolen correleert met daaropvolgende depletie van ergosterol in de schimmelcelmembraan en is mogelijk verantwoordelijk voor de antimycotische werking van voriconazol. Onderzoek heeft aangetoond dat voriconazol selectiever is voor de fungale cytochroom P450-enzymen van schimmels dan voor verschillende cytochroom P450-enzymsystemen van zoogdieren.

Farmacokinetische/farmacodynamische relatie

In 10 therapeutische studies bedroeg de mediaan voor de gemiddelde en maximale plasmaconcentraties in individuele patiënten in alle studies respectievelijk 2425 ng/ml (interkwartielbereik 1193 tot 4380 ng/ml) en 3742 ng/ml (interkwartielbereik 2027 tot 6302 ng/ml). Er werd geen positief verband gevonden tussen de gemiddelde, maximale of minimale plasmaconcentraties van voriconazol en de werkzaamheid in behandelstudies, en dit verband is niet in profylaxe studies onderzocht.

Farmacokinetische-farmacodynamische analyses van klinische onderzoeksgegevens toonden een positief verband aan tussen de plasmaconcentraties van voriconazol enerzijds en zowel afwijkingen in de leverfunctietesten als gezichtsstoornissen anderzijds. Er zijn geen dosisaanpassingen onderzocht in profylaxe studies.

Klinische werkzaamheid en veiligheid

Bij in vitro-onderzoek laat voriconazol een breed antimycotisch werkingsspectrum zien met antifungale potentie tegen Candida-soorten (waaronder Candida krusei die resistent is tegen fluconazol, en resistente stammen van Candida glabrata en C. albicans) en fungicide werking tegen alle Aspergillus-soorten die zijn onderzocht. Daarnaast laat voriconazol in vitro een fungicide werking zien tegen opkomende fungale pathogenen, zoals Scedosporium of Fusarium die beide een beperkte gevoeligheid hebben voor bestaande antimycotica.

Klinische werkzaamheid gedefinieerd als gedeeltelijke of volledige respons werd aangetoond voor

Aspergillus spp., waaronder A. flavus, A. fumigatus, A. terreus, A. niger, A. nidulans; voor Candida spp., waaronder C. albicans, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis en C. tropicalis; en een beperkt aantal van C. dubliniensis, C. inconspicua en C. guilliermondii, voor Scedosporium spp., waaronder S. apiospermum, S. prolificans; en voor Fusarium spp.

Andere behandelde schimmelinfecties (vaak met ofwel gedeeltelijke of volledige respons) omvatten geïsoleerde gevallen van infectie met Alternaria spp., Blastomyces dermatitidis, Blastoschizomyces capitatus, Cladosporium spp., Coccidioides immitis, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, Exserholium rostratum, Exophiala spinifera, Fonsecaea pedrosoi, Madurella mycetomatis, Paecilomyces lilacinus, Penicillium spp. waaronder P. marneffei, Phialophora richardsiae, Scopulariopsis brevicaulis en Trichosporon spp., waaronder T. beigelii.

Er werd in vitro werking waargenomen tegen klinische isolaten van Acremonium spp., Alternaria spp.,

Bipolaris spp., Cladophialophora spp. en Histoplasma capsulatum, waarbij de meeste stammen geremd werden door concentraties van voriconazol tussen 0,05 en 2 μg/ml.

Er werd in vitro werking waargenomen tegen de volgende pathogenen, maar de klinische betekenis ervan is onbekend: Curvularia spp. en Sporothrix spp.

Breekpunten

Alvorens de therapie te starten, dient men monsters te nemen om de schimmels in cultuur te brengen en om andere relevante laboratoriumonderzoeken (serologie, histopathologie) te verrichten teneinde de ziekteverwekkende organismen te isoleren en te identificeren. De therapie mag ingesteld worden voordat de kweekresultaten en de resultaten van andere laboratoriumonderzoeken bekend zijn. Wanneer deze resultaten echter beschikbaar komen, dient de anti-infectieuze behandeling daaraan aangepast te worden.

De soorten die meestal betrokken zijn bij menselijke infecties omvatten C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata en C. krusei. Al deze soorten tonen gewoonlijk minimale inhiberende concentraties (MIC’s) van minder dan 1 mg/l voor voriconazol.

De in vitro activiteit van voriconazol tegen Candida-soorten is nochtans niet uniform. Voor C. glabrata zijn met name de MIC’s van voriconazol voor fluconazol-resistente isolaten proportioneel hoger dan die van fluconazol-gevoelige isolaten. Daarom moet elke poging ondernomen worden om Candida tot op soortniveau te identificeren. Als een antifungale gevoeligheidsbepaling beschikbaar is, kunnen de MIC-resultaten worden geïnterpreteerd met gebruik van de breekpunt-criteria die door de European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST) zijn vastgesteld.

EUCAST breekpunten

Candida-soorten

MIC breekpunt (mg/l)

 

≤G (Gevoelig)

>R (Resistent)

Candida albicans1

0,125

0,125

Candida tropicalis1

0,125

0,125

Candida parapsilosis1

0,125

0,125

Candida glabrata2

Onvoldoende bewijs

Candida krusei3

Onvoldoende bewijs

Andere Candida-soorten4

Onvoldoende bewijs

1Stammen met MIC-waarden boven het Gevoelig (G) breekpunt zijn zeldzaam, of nog niet gerapporteerd. De identificatie en antimicrobiële gevoeligheidsbepalingen van deze isolaten moeten herhaald worden en als het resultaat wordt bevestigd, moet het isolaat naar een referentielaboratorium gestuurd worden.

2In klinische studies was de respons op voriconazol bij patiënten met C. glabrata infecties 21% lager in vergelijking met C. albicans, C. parapsilosis en C. tropicalis. In vitro data laten een lichte toename van resistentie zien van C. glabrata op voriconazol.

3In klinische studies was de respons op voriconazol bij C. krusei infecties vergelijkbaar met C. albicans, C. parapsilosis en C. tropicalis. Maar omdat er slechts 9 gevallen beschikbaar waren voor de EUCAST analyse, is er momenteel onvoldoende bewijsmateriaal om de klinische breekpunten voor C. krusei vast te leggen.

4EUCAST heeft geen niet-soortgebonden breekpunten voor voriconazol vastgesteld.

Klinische ervaring

In deze sectie wordt een succesvolle afloop gedefinieerd als een volledige of gedeeltelijke respons.

Aspergillus-infecties – werkzaamheid bij aspergillose-patiënten met een slechte prognose Voriconazol vertoont in vitro een fungicide werking tegen Aspergillus spp. De doeltreffendheid en de overlevingswinst van voriconazol versus conventionele behandeling met amfotericine B in de eerstelijnsbehandeling van acute invasieve aspergillose werd aangetoond in een open, gerandomiseerde, multicentrische studie bij 277 immunogecompromitteerde patiënten die gedurende 12 weken behandeld werden.

Voriconazol werd intraveneus toegediend met een oplaaddosis van 6 mg/kg elke 12 uur tijdens de eerste 24 uur, gevolgd door een onderhoudsdosis van 4 mg/kg elke 12 uur gedurende minimaal 7 dagen. De behandeling kon daarna omgezet worden naar de orale formulering met een dosis van 200 mg elke 12 uur. De mediane duur van een IV voriconazolbehandeling was 10 dagen (bereik 2 – 85 dagen). Na afloop van de IV voriconazolbehandeling was de mediane duur van de orale voriconazolbehandeling 76 dagen (bereik 2 – 232 dagen).

Een bevredigende globale respons (volledige of gedeeltelijke genezing van alle aan de infectie toe te schrijven symptomen, tekens, radiografische/bronchoscopische afwijkingen die aanvankelijk aanwezig waren) werd vastgesteld bij 53% van de met voriconazol behandelde patiënten versus 31% van de patiënten die het vergelijkende geneesmiddel toegediend kregen. Het overlevingspercentage op 84 dagen lag voor voriconazol statistisch significant hoger dan voor het vergelijkende geneesmiddel en er

werd een klinisch en statistisch significante winst aangetoond in het voordeel van voriconazol voor wat betreft de tijd tot overlijden en de tijd tot het staken van de medicatie wegens toxiciteit.

Deze studie bevestigde de resultaten van een vroeger prospectief onderzoek, waar er positieve resultaten werden geboekt bij personen met risicofactoren voor een slechte prognose, inclusief graft- versus-host-ziekte en, in het bijzonder, cerebrale infecties (normaal geassocieerd met bijna 100% mortaliteit).

In de studies waren cerebrale, sinusale, pulmonaire en gedissemineerde aspergillose bij patiënten met beenmerg- en vaste orgaantransplantaten, hematologische maligniteiten, kanker en AIDS opgenomen.

Candidemie bij niet-neutropenische patiënten

De werkzaamheid van voriconazol in vergelijking met het behandelingsschema bestaande uit amfotericine B gevolgd door fluconazol in de primaire behandeling van candidemie werd aangetoond in een open, vergelijkende studie. Driehonderdzeventig niet-neutropenische patiënten (ouder dan 12 jaar) met een gedocumenteerde candidemie werden in de studie geïncludeerd; 248 van deze patiënten werden behandeld met voriconazol. Negen personen in de voriconazolgroep en 5 in de groep behandeld met amfotericine B gevolgd door fluconazol hadden ook een mycologisch aangetoonde infectie van diep weefsel. Patiënten met nierinsufficiëntie werden van deze studie uitgesloten. De mediane behandelduur bedroeg 15 dagen in beide behandelingsarmen. In de primaire analyse werd een succesvolle respons, geëvalueerd door een Data Review Committee (DRC) dat geblindeerd was voor de studiemedicatie, gedefinieerd als het verdwijnen/verbeteren van alle klinische tekens en symptomen van de infectie, met eradicatie van Candida uit het bloed en uit de geïnfecteerde diepe weefsels 12 weken na het einde van de behandeling (EOT, end of therapy). Bij de patiënten die 12 weken na EOT niet geëvalueerd werden, werd de behandeling als een mislukking beschouwd. In deze analyse werd een succesvolle respons vastgesteld bij 41% van de patiënten in beide behandelingsarmen.

In een secundaire analyse, die rekening hield met de DRC-evaluaties van het laatste evalueerbare tijdstip (EOT of 2, 6 of 12 weken na EOT) resulteerden voriconazol en het behandelingsschema bestaande uit amfotericine B gevolgd door fluconazol in succesvolle responspercentages van respectievelijk 65% en 71%.

De onderzoeker’s evaluatie van een succesvolle afloop op elk van deze tijdstippen wordt in de volgende tabel getoond.

 

Voriconazol

Amfotericine B

Tijdstip

→ fluconazol

(N=248)

 

(N=122)

 

 

 

 

 

EOT

178 (72%)

88 (72%)

2 weken na

125 (50%)

62 (51%)

EOT

 

 

6 weken na

104 (42%)

55 (45%)

EOT

 

 

12 weken na

104 (42%)

51 (42%)

EOT

 

 

Ernstige refractaire Candida-infecties

De studie omvatte 55 patiënten met ernstige refractaire systemische Candida infecties (waaronder candidemie, gedissemineerde en andere invasieve candidiasis), waarbij eerdere antischimmelbehandeling, in het bijzonder met fluconazol, niet effectief was. Er werden succesvolle resultaten geboekt bij 24 patiënten (15 volledige, 9 gedeeltelijke responsen). Bij fluconazol-resistente non albicans species werd een succesvol resultaat gezien in 3 op de 3 C.krusei (volledige responsen) en 6 op de 8 C. glabrata (5 volledige, 1 gedeeltelijke respons) infecties. De klinische werkzaamheidgegevens werden ondersteund door beperkte gevoeligheidsgegevens.

Scedosporium- en Fusarium-infecties

Voriconazol bleek werkzaam te zijn tegen de volgende zeldzame pathogene fungi:

Scedosporium spp.: behandeling met voriconazol was succesvol bij 16 (6 volledige, 10 gedeeltelijke responsen) van de 28 patiënten geïnfecteerd met S. apiospermum en bij 2 (beide gedeeltelijke responsen) van de 7 patiënten geïnfecteerd met S. prolificans. Bovendien was er therapeutisch succes bij 1 op 3 patiënten met infecties veroorzaakt door meer dan 1 organisme, waaronder Scedosporium spp.

Fusarium spp.: 7 (3 volledige, 4 gedeeltelijke responsen) van de 17 patiënten werden succesvol behandeld met voriconazol. Van deze 7 patiënten, hadden er 3 een ooginfectie, 1 een sinusinfectie en 3 een gedissemineerde infectie. Vier additionele patiënten met fusariosis hadden een menginfectie; 2 van hen vertoonden een gunstige afloop.

De meeste patiënten die met voriconazol behandeld werden voor de bovenvermelde zeldzame infecties waren intolerant of ongevoelig voor een vroegere antifungale behandeling.

Primaire profylaxe van invasieve schimmelinfecties: werkzaamheid bij HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI.

Voriconazol is met itraconazol vergeleken als primaire profylaxe in een open-label, vergelijkende, multicenter studie bij volwassen en adolescente allogene HSCT-ontvangers zonder eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI. Succes werd gedefinieerd als het vermogen de profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel voort te zetten gedurende 100 dagen na HSCT (zonder >14 dagen te stoppen) en overleving zonder bewezen of waarschijnlijke IFI gedurende 180 dagen na HSCT. De modified-intent-to-treat-groep (MITT-groep) omvatte 465 allogene HSCT-ontvangers waarvan 45% van de patiënten AML had. Van alle patiënten viel 58% onder myeloablatieve conditioneringsregimes. Profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel werd direct na HSCT gestart: 224 patiënten ontvingen voriconazol en 241 itraconazol. De mediane duur van profylaxe met het onderzoeksgeneesmiddel was 96 dagen voor voriconazol en 68 dagen voor itraconazol in de MITT-groep.

Het succespercentage en andere secundaire eindpunten zijn in de onderstaande tabel weergegeven.

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

p-waarde

onderzoek

N=224

N=241

en het 95%-

 

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

 

(BI)

 

Succes bij dag 180*

109 (48,7%)

80 (33,2%)

16,4% (7,7%, 25,1%)**

0,0002**

Succes bij dag 100

121 (54,0%)

96 (39,8%)

15,4% (6,6%, 24,2%)**

0,0006**

Ten minste 100 dagen

120 (53,6%)

94 (39,0%)

14,6% (5,6%, 23,5%)

0,0015

profylaxe met

 

 

 

 

onderzoeksgeneesmiddel

 

 

 

 

voltooid

 

 

 

 

Overleving tot dag 180

184 (82,1%)

197 (81,7%)

0,4% (-6,6%, 7,4%)

0,9107

Ontwikkeling bewezen

3 (1,3%)

5 (2,1%)

-0,7% (-3,1%, 1,6%)

0,5390

of waarschijnlijke IFI tot

 

 

 

 

dag 180

 

 

 

 

Ontwikkeling bewezen

2 (0,9%)

4 (1,7%)

-0,8% (-2,8%, 1,3%)

0,4589

of waarschijnlijke IFI tot

 

 

 

 

dag 100

 

 

 

 

Ontwikkeling bewezen

3 (1,2%)

-1,2% (-2,6%, 0,2%)

0,0813

of waarschijnlijke IFI

 

 

 

 

tijdens gebruik

 

 

 

 

onderzoeksgeneesmiddel

 

 

 

 

*Primaire eindpunt van de studie

**Verschil in verhoudingen, 95% BI en p-waarden verkregen na correctie voor randomisering

De IFI-doorbraakfrequentie tot dag 180 en het primaire eindpunt van de studie (succes bij dag 180) voor patiënten met respectievelijk AML en myeloablatieve conditioneringsregimes is in de onderstaande tabel weergegeven:

AML

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

onderzoek

N=98

N=109

en het 95%-

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

(BI)

IFI-doorbraak, dag

1 (1,0%)

2 (1,8%)

-0,8% (-4,0%, 2,4%) **

 

 

 

Succes bij dag 180*

55 (56,1%)

45 (41,3%)

14,7% (1,7%, 27,7%)***

*Primaire eindpunt van de studie

**Bij gebruik van een marge van 5% is niet-inferioriteit aangetoond

***Verschil in verhoudingen, 95% BI verkregen na correctie voor randomisering

Myeloablatieve conditioneringsregimes

Eindpunten van

Voriconazol

Itraconazol

Verschil in verhoudingen

onderzoek

N=125

N=143

en het 95%-

 

 

 

betrouwbaarheidsinterval

 

 

 

(BI)

IFI-doorbraak, dag

2 (1,6%)

3 (2,1%)

-0,5% (-3,7%, 2,7%) **

 

 

 

Succes bij dag 180*

70 (56,0%)

53 (37,1%)

20,1% (8,5%, 31,7%)***

*Primaire eindpunt van de studie

**Bij gebruik van een marge van 5% is niet-inferioriteit aangetoond

***Verschil in verhoudingen, 95% BI verkregen na correctie voor randomisering

Secundaire profylaxe van IFI: werkzaamheid bij HSCT-ontvangers met eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI.

Voriconazol is onderzocht als secundaire profylaxe in een open-label, niet-vergelijkende, multicenter studie bij volwassen allogene HSCT-ontvangers met eerdere bewezen of waarschijnlijke IFI. Het primaire eindpunt was de incidentiefrequentie van bewezen of waarschijnlijke IFI gedurende het eerste jaar na HSCT. De MITT-groep omvatte 40 patiënten met eerdere IFI, waaronder 31 met aspergillose, 5 met candidiasis en 4 met een andere IFI. De mediane duur van profylaxe met onderzoeks- geneesmiddel was in de MITT-groep 95,5 dagen.

Bewezen of waarschijnlijke IFI ontwikkelde zich gedurende het eerste jaar na HSCT bij 7,5% (3/40) van de patiënten, waaronder één candidemie, één scedosporiose (beide terugkeer van eerdere IFI) en één zygomycose. Het overlevingspercentage bij dag 180 was 80,0% (32/40) en na 1 jaar 70,0% (28/40).

Duur van de behandeling

In klinische studies kregen 705 patiënten een behandeling met voriconazol gedurende een periode van langer dan 12 weken, waarvan 164 patiënten voriconazol toegediend kregen gedurende meer dan 6 maanden.

Pediatrische patiënten

53 pediatrische patiënten met een leeftijd van 2 tot <18 jaar werden behandeld met voriconazol in twee prospectieve, open-label, niet-vergelijkende, multicenter klinische onderzoeken. Bij het ene onderzoek werden 31 patiënten geïncludeerd met mogelijke, aantoonbare of waarschijnlijke invasieve aspergillose (IA), van wie 14 patiënten aantoonbare of waarschijnlijke IA hadden en werden geïncludeerd in de MITT-werkzaamheidsanalyses. Bij het tweede onderzoek werden 22 patiënten geïncludeerd met invasieve candidiasis, inclusief candidemie (ICC), en oesofageale candidiasis (EC) waarvoor ofwel een primaire behandeling, ofwel een reddingstherapie nodig was; van hen werden er

17 geïncludeerd in de MITT-werkzaamheidsanalyses. Voor patiënten met IA waren de totale globale responspercentages na 6 weken 64,3% (9/14), en was het globale responspercentage 40% (2/5) voor patiënten van 2 tot < 12 jaar en 77,8% (7/9) voor patiënten van 12 tot < 18 jaar. Voor patiënten met ICC was het globale responspercentage aan het einde van de behandeling 85,7% (6/7) en voor patiënten met EC was het globale responspercentage aan het einde van de behandeling 70% (7/10). Het totale responspercentage (zowel bij ICC als EC) was 88,9% (8/9) voor patiënten van 2 tot < 12 jaar en 62,5% (5/8) voor patiënten van 12 tot < 18 jaar.

Klinische studies die het QTc-interval onderzoeken

Een placebogecontroleerde, gerandomiseerde, crossover studie met enkelvoudige doses, ter evaluatie van het effect op het QTc-interval van gezonde vrijwilligers werd uitgevoerd met drie orale doses van voriconazol en ketoconazol. De placebo-gecorrigeerde gemiddelde maximale QTc-verlengingen ten opzichte van de basislijn bedroegen 5,1, 4,8 en 8,2 msec na toediening van respectievelijk 800, 1200 en 1600 mg voriconazol, en 7,0 msec voor 800 mg ketoconazol. In geen enkele groep had iemand een QTc-verlenging ≥ 60 msec ten opzichte van de basislijn. Niemand vertoonde een interval dat groter was dan de potentieel klinisch relevante drempel van 500 msec.

5.2Farmacokinetische eigenschappen

Algemene farmacokinetische eigenschappen

De farmacokinetiek van voriconazol is onderzocht bij gezonde proefpersonen, bij bijzondere bevolkingsgroepen en bij patiënten. De waargenomen farmacokinetische gegevens van snelle en consistente absorptie, accumulatie en niet-lineaire farmacokinetiek tijdens een orale toediening van tweemaal daags 200 mg of 300 mg gedurende 14 dagen bij risicopatiënten voor aspergillose (voornamelijk patiënten met maligne neoplasmen van lymfatische of hemopoëtische weefsels), kwamen overeen met die waargenomen bij gezonde personen.

De farmacokinetiek van voriconazol verloopt niet-lineair ten gevolge van de verzadiging van zijn metabolisme. Bij een grotere dosis wordt een meer dan evenredige toename in blootstelling waargenomen. Naar schatting komt, gemiddeld genomen, een orale dosisverhoging van tweemaal daags 200 mg naar tweemaal daags 300 mg overeen met een 2,5-voudige toename in blootstelling (AUC ). De orale onderhoudsdosis van 200 mg (of 100 mg bij patiënten lichter dan 40 kg) bereikt een voriconazolblootstelling die gelijk is aan 3 mg/kg IV. Een orale onderhoudsdosis van 300 mg (of 150 mg bij patiënten lichter dan 40 kg) bereikt een blootstelling gelijk aan 4 mg/kg IV. Bij toepassing van de aanbevolen intraveneuze of orale oplaadschema’s, worden binnen de eerste 24 uur na de toediening plasmaconcentraties bereikt die de steady-state waarden benaderen. Zonder oplaaddosis treedt een accumulatie op bij tweemaal daags meervoudige dosering en worden bij het merendeel van de patiënten tegen dag 6 steady-state plasmaconcentraties van voriconazol bereikt.

Absorptie

Voriconazol wordt na orale toediening snel en bijna volledig geabsorbeerd en bereikt zijn maximale plasmaconcentratie (Cmax) 1 tot 2 uur na toediening. De absolute biologische beschikbaarheid van voriconazol na orale toediening wordt geschat op 96%. Er werd bio-equivalentie vastgesteld tussen de tablet van 200 mg en de orale suspensie van 40 mg/ml, indien toegediend als een 200 mg dosis. Wanneer meervoudige doses voriconazol orale suspensie worden toegediend samen met een vetrijke maaltijd, verminderen de Cmax en de AUC met respectievelijk 58% en 37%.

De absorptie van voriconazol wordt niet beïnvloed door veranderingen in de pH van de maag.

Distributie

Het distributievolume van voriconazol bij steady-state wordt geschat op 4,6 l/kg. Dit wijst op een uitgebreide distributie over de weefsels. De binding aan plasma-eiwit wordt geschat op 58%.

Onderzoek van het cerebrospinaal vocht bij 8 patiënten in een “compassionate use” programma toonde te detecteren voriconazolconcentraties aan bij alle patiënten.

Biotransformatie

In vitro studies toonden aan dat voriconazol wordt gemetaboliseerd door de hepatische cytochroom P450 iso-enzymen, namelijk CYP2C19, CYP2C9 en CYP3A4.

De farmacokinetiek van voriconazol vertoont een grote interindividuele variabiliteit.

In vivo studies toonden aan dat CYP2C19 in belangrijke mate betrokken is bij het metabolisme van voriconazol. Dit enzym vertoont een genetisch polymorfisme. Men kan bijvoorbeeld verwachten dat 15-20% van de Aziatische bevolking het geneesmiddel traag zal metaboliseren. Bij blanken en zwarten is de prevalentie van trage metaboliseerders 3-5%. Studies die werden uitgevoerd bij blanke en Japanse gezonde proefpersonen toonden aan dat de trage metaboliseerders gemiddeld een 4 keer hogere voriconazolblootstelling (AUC ) vertonen dan hun homozygote, snel metaboliserende tegenhangers. Heterozygote, snelle metaboliseerders vertonen gemiddeld een 2 keer hogere blootstelling aan voriconazol dan hun homozygote, snel metaboliserende tegenhangers.

De belangrijkste metaboliet van voriconazol is het N-oxide dat voor 72% van de radioactief gemerkte metabolieten in het plasma staat. Deze metaboliet heeft een minimale antifungale werking en draagt niet bij tot de totale werkzaamheid van voriconazol.

Eliminatie

Voriconazol wordt uitgescheiden door middel van metabolisatie in de lever. Minder dan 2% van de dosis wordt onveranderd in de urine uitgescheiden.

Na toediening van een radioactief gemerkte dosis voriconazol, vindt men ongeveer 80% van de radioactiviteit terug in de urine na herhaalde intraveneuze toediening en ongeveer 83% na herhaalde orale toediening. Het merendeel van de totale radioactiviteit (> 94%) wordt uitgescheiden binnen de eerste 96 uur zowel na orale als na intraveneuze toediening.

De terminale halfwaardetijd van voriconazol hangt af van de dosis en bedraagt ongeveer 6 uur bij 200 mg (oraal). Vanwege de niet-lineaire farmacokinetiek is de terminale halfwaardetijd niet bruikbaar in de voorspelling van de accumulatie of eliminatie van voriconazol.

Farmacokinetiek bij speciale groepen patiënten

Geslacht

In een studie met meervoudige orale doses waren de Cmax en de AUC bij gezonde, jonge vrouwen respectievelijk 83% en 113% hoger dan bij gezonde jonge mannen (18-45 jaar). In dezelfde studie konden geen significante verschillen in Cmax en AUC aangetoond worden tussen gezonde oudere mannen en gezonde oudere vrouwen ( 65 jaar).

In het klinisch onderzoeksprogramma werd geen aanpassing van de dosering doorgevoerd op basis van het geslacht. Het veiligheidsprofiel en de plasmaconcentraties die werden waargenomen bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten waren vergelijkbaar. Daarom is een dosisaanpassing volgens het geslacht niet nodig.

Ouderen

In een studie met meervoudige orale toediening waren de Cmax en de AUC bij gezonde oudere mannen ( 65 jaar) respectievelijk 61% en 86% hoger dan bij gezonde jonge mannen (18-45 jaar). Er werden geen significante verschillen in Cmax en AUC gevonden tussen gezonde oudere vrouwen ( 65 jaar) en gezonde jonge vrouwen (18-45 jaar).

In de therapeutische studies werd de dosis niet aangepast op basis van de leeftijd. Er kon een relatie tussen de plasmaconcentraties en de leeftijd vastgesteld worden. Het veiligheidsprofiel van voriconazol was vergelijkbaar bij jonge en oudere patiënten en daarom is er geen aanpassing van de dosis nodig voor ouderen (zie rubriek 4.2).

Pediatrische patiënten

De aanbevolen doseringen bij kinderen en adolescenten zijn gebaseerd op een populatie farmacokinetische analyse van gegevens afkomstig van 112 immunogecompromitteerde pediatrische patiënten van 2 tot <12 jaar en 26 immunogecompromitteerde adolescente patiënten van 12 tot <17 jaar. Multipele intraveneuze doses van 3, 4, 6, 7 en 8 mg/kg tweemaal daags en multipele orale doses (gebruikmakend van het poeder voor orale suspensie) van 4 mg/kg, 6 mg/kg en 200 mg tweemaal daags werden geëvalueerd in drie pediatrische farmacokinetische studies. Intraveneuze oplaaddoses van 6 mg/kg IV tweemaal daags op dag 1 gevolgd door een 4 mg/kg intraveneuze dosis tweemaal daags en 300 mg orale tabletten tweemaal daags werden geëvalueerd in één farmacokinetische studie bij adolescenten. Een grotere interindividuele variabiliteit werd waargenomen bij pediatrische patiënten in vergelijking tot volwassenen.

Een vergelijking van de pediatrische en volwassen populatie farmacokinetische gegevens toonde aan dat de voorspelde totale blootstelling (AUC ) bij kinderen na toediening van een 9 mg/kg IV oplaaddosis vergelijkbaar was met die bij volwassenen na een 6 mg/kg IV oplaaddosis. De voorspelde totale blootstellingen bij kinderen na IV onderhoudsdoseringen van 4 en 8 mg/kg tweemaal daags waren vergelijkbaar met die bij volwassenen na orale onderhoudsdoseringen van respectievelijk 3 en 4 mg/kg tweemaal daags. De voorspelde totale blootstelling bij kinderen na een orale onderhoudsdosis van 9 mg/kg (maximaal 350 mg) tweemaal daags was vergelijkbaar met die bij volwassenen na 200 mg oraal tweemaal daags. Na een 8 mg/kg intraveneuze dosis zal de voriconazolblootstelling ongeveer 2 keer hoger zijn dan na een 9 mg/kg orale dosis.

De hogere intraveneuze onderhoudsdosering bij pediatrische patiënten in vergelijking met volwassenen weerspiegelt de hogere eliminatiecapaciteit bij pediatrische patiënten als gevolg van een grotere levermassa-lichaamsgewicht ratio. De orale biologische beschikbaarheid kan echter beperkt zijn bij pediatrische patiënten met malabsorptie en een voor hun leeftijd zeer laag lichaamsgewicht. In dat geval is de intraveneuze toediening van voriconazol aanbevolen.

Voriconazolblootstellingen bij het merendeel van de adolescente patiënten waren vergelijkbaar met die bij volwassenen die dezelfde doseringsschema’s kregen. Lagere voriconazolblootstelling werd echter waargenomen bij sommige jonge adolescenten met een laag lichaamsgewicht in vergelijking met volwassenen. Waarschijnlijk lijkt het metabolisme van voriconazol bij deze adolescenten meer op dat van kinderen dan dat van volwassenen. Gebaseerd op de populatie farmacokinetische analyse, dienen 12 tot en met 14 jaar oude adolescenten lichter dan 50 kg de doseringen voor kinderen te krijgen (zie rubriek 4.2).

Verminderde nierfunctie

Uit een studie met éénmalige, orale toediening (200 mg) bij patiënten met een normale nierfunctie en met milde (creatinineklaring 41-60 ml/min) tot ernstige (creatinineklaring <20 ml/min) vermindering van de nierfunctie, bleek dat de farmacokinetische eigenschappen van voriconazol niet significant beïnvloed werden door een vermindering van de nierfunctie. De binding van voriconazol aan plasma- eiwit was vergelijkbaar bij patiënten met een verschillende mate van vermindering van de nierfunctie (zie rubrieken 4.2 en 4.4).

Verminderde leverfunctie

Na éénmalige orale toediening (200 mg) was de AUC 233% hoger bij patiënten met een lichte tot matige levercirrose (Child-Pugh A en B) in vergelijking met patiënten met een normale leverfunctie. De eiwitbinding van voriconazol werd niet beïnvloed door deze verminderde leverfunctie.

In een studie met meervoudige orale dosering bleek de AUC vergelijkbaar bij patiënten met matige levercirrose (Child-Pugh B) die een onderhoudsdosis van tweemaal daags 100 mg kregen toegediend en bij patiënten met normale leverfunctie die tweemaal daags 200 mg kregen toegediend. Van patiënten met ernstige levercirrose (Child-Pugh C) zijn geen farmacokinetische gegevens bekend (zie rubrieken 4.2 en 4.4).

5.3Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek

Toxiciteitsstudies met voriconazol bij herhaalde dosering hebben aangetoond dat de lever het doelorgaan is. Hepatotoxiciteit werd vastgesteld bij blootstellingen van het plasma die vergelijkbaar zijn met die verkregen bij therapeutische doses bij de mens, net zoals bij andere antimycotica het geval is. Bij ratten, muizen en honden bracht voriconazol ook minimale adrenale veranderingen teweeg. Conventionele studies op het gebied van veiligheidsfarmacologie, genotoxiciteit of carcinogeen potentieel brachten geen speciaal risico voor de mens aan het licht.

In voortplantingsstudies bleek voriconazol teratogeen bij ratten en embryotoxisch bij konijnen bij dezelfde systemische blootstellingen als die bij de mens verkregen met therapeutische doses. In studies naar de pre- en postnatale ontwikkeling bij ratten bij lagere blootstellingen dan die bij de mens verkregen met therapeutische doses, verlengde voriconazol de draagtijd en de duur van de baring en veroorzaakte het dystocie met daaropvolgende mortaliteit voor de moeder en een verminderde overlevingskans voor de jongen. De effecten op de baring worden waarschijnlijk gemedieerd door soortspecifieke mechanismen, die gepaard gaan met een reductie van de oestradiolspiegels, en ze komen overeen met die van andere antimycotica uit de klasse der azoolderivaten. De toediening van voriconazol induceerde geen stoornis van mannelijke of vrouwelijke vruchtbaarheid van ratten bij blootstellingen gelijk aan die verkregen bij therapeutische doses bij mensen.

6.FARMACEUTISCHE GEGEVENS

6.1Lijst van hulpstoffen

Sucrose

Colloïdaal watervrij siliciumdioxide

Titaandioxide (E171)

Xanthaangom

Natriumcitraat

Watervrij citroenzuur

Natriumbenzoaat (E211)

Natuurlijk sinaasappelaroma

6.2Gevallen van onverenigbaarheid

Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld zijn in rubriek 6.6.

6.3Houdbaarheid

2 jaar

De houdbaarheid van de bereide suspensie is 14 dagen.

Bereide suspensie: Bewaren beneden 30°C, niet in de koelkast of de vriezer bewaren.

6.4Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Bewaren in de koelkast (2°C – 8°C).

Voor de bewaarcondities van het geneesmiddel na reconstitutie, zie rubriek 6.3.

Houd de verpakking zorgvuldig gesloten.

6.5Aard en inhoud van de verpakking

Een hoge-dichtheid polyethyleen (HDPE) fles van 100 ml (met een kindveilige dop van polypropyleen) bevat 45 g poeder voor orale suspensie. Een maatbekertje (met markeringsstreep die 23 ml aangeeft), een doseerspuit voor orale toediening van 5 ml en een opzetstuk zijn meegeleverd.

6.6Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies

Al het ongebruikte geneesmiddel of afvalmateriaal dient te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften.

Instructies voor bereiding:

1.Tik op de fles om het poeder los te maken.

2.Voeg 2 maatbekertjes water toe, wat een totaal volume van 46 ml oplevert.

3.Schud de gesloten fles krachtig gedurende ongeveer 1 minuut.

4.Verwijder de kindveilige dop. Breng het opzetstuk aan op de flessenhals.

5.Zet de dop weer op de fles.

6.Noteer de uiterste gebruiksdatum van de bereide suspensie op het etiket van de fles (de bereide suspensie is 14 dagen houdbaar).

Na bereiding bedraagt het volume van de suspensie 75 ml, overeenkomend met een bruikbaar volume van 70 ml.

Instructies voor het gebruik:

Schud vóór elk gebruik de gesloten fles met bereide suspensie gedurende ongeveer 10 seconden.

Na bereiding dient de VFEND orale suspensie alleen te worden toegediend met behulp van de doseerspuit voor orale toediening die in elke verpakking wordt meegeleverd. Raadpleeg de publieksbijsluiter voor meer gedetailleerde gebruiksinstructies.

7.HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Verenigd Koninkrijk

8.NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

EU/1/02/212/026

9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING

Datum van eerste verlening van de vergunning: 19 maart 2002

Datum van laatste verlenging: 21 februari 2012

10.DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

Commentaar

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hulp
  • Get it on Google Play
  • Over
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    Geneesmiddelen op recept vermeld