Norwegian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Onduarp (telmisartan /amlodipine besilate) – Preparatomtale - C09DB04

Updated on site: 09-Oct-2017

Medikamentets navnOnduarp
ATC-kodeC09DB04
Stofftelmisartan /amlodipine besilate
ProdusentBoehringer Ingelheim International GmbH

1.LEGEMIDLETS NAVN

Onduarp 40 mg/5 mg tabletter

2.KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver tablett inneholder 40 mg telmisartan og 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjelpestoff(er) med kjent effekt:

Hver tablett inneholder 168,64 mg sorbitol (E420).

For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1.

3.LEGEMIDDELFORM

Tablett

Blå og hvite, ovale, to-lags tabletter preget med produktkoden A1 på den ene siden og firmalogo på den andre siden..

4.KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1Indikasjoner

Behandling av essensiell hypertensjon hos voksne:

Tilleggsbehandling:

Onduarp er indisert til voksne som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll ved bruk av amlodipin.

Erstatningsbehandling:

Voksne pasienter som bruker separate tabletter med telmisartan og amlodipin kan i stedet få tabletter av Onduarp som inneholder samme doser av de enkelte komponentene.

4.2Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Anbefalt dose av Onduarp tabletter er én tablett daglig.

Anbefalt maksimumsdose er en tablett Onduarp 80 mg/10 mg daglig. Onduarp er indisert for langtidsbehandling.

Bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice anbefales ikke, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter (se pkt. 4.5)

Tilleggsbehandling

Onduarp 40 mg/5 mg tabletter kan gis til pasienter som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll med 5 mg amlodipin alene.

Individuell dosejustering med komponentene (amlodipin og telmisartan) anbefales før bytte til fast dosekombinasjon. Når det er klinisk forsvarlig kan det vurderes direkte bytte fra monoterapi til fast dosekombinasjon.

Pasienter som behandles med 10 mg amlodipin og som får doseavhengige bivirkninger slik som ødem, kan bytte til Onduarp 40 mg/5 mg en gang daglig. På den måten reduseres dosen av amlodipin uten å redusere den samlede forventede antihypertensive effekten.

Erstatningsbehandling

Pasienter som behandles med telmisartan og amlodipin som enkelttabletter kan i stedet få Onduarp tabletter som inneholder samme mengde virkestoffer samlet i en tablett som tas én gang daglig, for eksempel for å gjøre det enklere for pasienten eller for å øke compliance.

Spesielle populasjoner

Eldre pasienter

Ingen dosejustering er nødvendig for eldre pasienter. Det foreligger lite tilgjengelig informasjon for svært gamle pasienter.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Dosejustering er ikke nødvendig hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Det foreligger begrenset erfaring hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller hemodialyse. Det bør utvises forsiktighet ved bruk av Onduarp hos disse pasientene, da amlodipin og telmisartan ikke kan dialyseres (se også pkt. 4.4).

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Pasienter med nedsatt leverfunksjon

Forsiktighet bør utvises når Onduarp gis til pasienter med mild til moderat nedsatt leverfunksjon. For telmisartan bør ikke dosen overstige 40 mg én gang daglig (se pkt. 4.4). Onduarp er kontraindisert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (se pkt. 4.3).

Pediatrisk populasjon

Sikkerhet og effekt for bruk av Onduarp hos barn og ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått. Det finnes ingen tilgjengelige data.

Administrasjonsmåte

Onduarp kan tas med eller uten mat. Det anbefales å ta Onduarp med litt drikke.

4.3Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffene, overfor dihydropyridin-derivater eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1

Andre og tredje trimester av svangerskapet (se pkt. 4.4 og 4.6)

Galleveisobstruksjon og alvorlig nedsatt leverfunksjon

Sjokk (inkludert kardiogent sjokk)

Alvorlig hypotensjon

Obstruksjon av utløpskanalen i den venstre ventrikkelen (høygradig aortastenose)

Hemodynamisk ustabil hjertesvikt etter akutt hjerteinfarkt

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.2, 4.4, 4.5).

4.4Advarsler og forsiktighetsregler

Graviditet

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister bør ikke startes under graviditet. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II-

reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsatt leverfunksjon

Telmisartan elimineres hovedsakelig via gallen. Pasienter med galleveisobstruksjon eller alvorlig nedsatt leverfunksjon kan forventes å ha redusert clearance. Som for alle kalsiumantagonister øker halveringstiden for amlodipin hos pasienter med nedsatt leverfunksjon og doseanbefalinger er ikke fastslått. Onduarp skal brukes med forsiktighet hos disse pasientene.

Renovaskulær hypertensjon

Det er økt risiko for alvorlig hypotensjon og nyresvikt når pasienter med bilateral nyrearteriestenose eller unilateral nyrearteriestenose med én gjenværende funksjonell nyre, behandles med legemidler som hemmer renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Nedsatt nyrefunksjon og nyretransplantasjon

Når Onduarp brukes til pasienter med nedsatt nyrefunksjon anbefales regelmessig kontroll av kalium- og kreatininnivåene i serum. Det finnes ingen erfaring med behandling med Onduarp hos pasienter som nylig har gjennomgått nyretransplantasjon.

Amlodipin og telmisartan kan ikke dialyseres.

Intravaskulær hypovolemi

Symptomatisk hypotensjon, særlig etter den første dosen, kan forekomme hos pasienter med natrium- og/eller væskemangel pga. høye doser diuretika, saltfattig kost, diaré eller oppkast. Slike tilstander må korrigeres før behandling med telmisartan startes. Hvis det oppstår hypotensjon ved behandling med Onduarp, bør pasienten legges ned på ryggen og hvis nødvendig gis en intravenøs infusjon med vanlig saltvannsoppløsning. Behandling kan gjenopptas når blodtrykket er stabilisert.

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Som en konsekvens av å hemme renin-angiotensin-aldosteronsystemet, har hypotensjon, synkope, hyperkalemi og endringer i nyrefunksjonen (inkludert akutt nyresvikt) blitt rapportert hos følsomme individer, særlig hvor det kombineres legemidler som påvirker dette systemet. Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks ved administrering av telmisartan sammen med andre hemmere av renin-angiotensin-aldosteronsystemet) er derfor ikke anbefalt. Nøye overvåkning av nyrefunksjonen anbefales dersom samtidig administrering er nødvendig.

Andre tilstander som stimulerer renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos pasienter hvis kartonus og nyrefunksjon hovedsakelig styres av aktiviteten i renin-angiotensin- aldosteronsystemet (for eksempel pasienter med alvorlig kongestiv hjertesvikt eller underliggende nyresykdom, inkl. nyrearteriestenose) har behandling med legemidler som påvirker dette systemet vært forbundet med akutt hypotensjon, hyperazotemi, oliguri og i sjeldne tilfeller akutt nyresvikt (se pkt. 4.8).

Primær aldosteronisme

Pasienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva som virker gjennom hemming av renin-angiotensinsystemet. Behandling med telmisartan anbefales derfor ikke.

Aorta- og mitralklaffstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andre vasodilaterende midler bør forsiktighet utvises hos pasienter med aorta- eller mitralklaffstenose, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Ustabil angina pectoris, akutt myokardieinfarkt

Det er ingen data som støtter bruk av Onduarp ved ustabil angina pectoris og under eller innen en måned etter et myokardinfarkt.

Hjertesvikt

I en placebokontrollert langtidsstudie (PRAISE-2) med amlodipin gitt til pasienter med NYHA klasse II og IV hjertesvikt av ikke-iskemisk etiologi ble amlodipin assosiert med et økt antall rapporter om lunge ødem. Dette til tross for at det ikke ble sett noen signifikant endring i forekomst av forverret hjertesvikt sammenlignet med placebo (se pkt. 5.1).

Diabetikere som behandles med insulin eller antidiabetika

Hypoglykemi kan forekomme hos diabetikere ved behandling med telmisartan. Hos disse pasientene bør derfor egnet overvåkning av blodglukose vurderes, og hvis indisert kan en dosejustering av insulin eller antidiabetika være nødvendig.

Hyperkalemi

Bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet kan forårsake hyperkalemi. Hyperkalemi kan være dødelig hos eldre, hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, diabetikere, pasienter som samtidig behandles med andre legemidler som kan øke kaliumnivåene og/eller hos pasienter med mellomliggende hendelser.

Før samtidig bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet vurderes, må nytte-risikoforholdet utredes.

De viktigste risikofaktorene for hyperkalemi er:

-Diabetes mellitus, nedsatt nyrefunksjon, alder (> 70 år)

-Kombinasjon med et eller flere legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet og/eller kaliumtilskudd. Legemidler eller terapeutiske legemiddelklasser som kan fremkalle hyperkalemi er salterstatninger som inneholder kalium, kaliumsparende diuretika, ACE- hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs, inkludert selektive COX-2 hemmere), heparin, immunsuppressive midler (ciclosporin eller tacrolimus) og trimetoprim.

-Mellomliggende hendelser, særlig dehydrering, akutt hjertesvikt, metabolsk acidose, forverring av nyrefunksjonen, plutselig forverring av nyre tilstand (f. eks. infeksjoner), cellulær lyse (f. eks. akutt iskemi i ekstremitet, rabdomyolyse, store traumer).

Serumkalium skal overvåkes nøye hos disse pasientene (se pkt. 4.5).

Sorbitol:

Dette legemidlet inneholder sorbitol (E420). Pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktoseintoleranse skal ikke ta Onduarp.

Øvrig

Som for alle antihypertensiva, kan en kraftig blodtrykksreduksjon utløse et hjerteinfarkt eller slag hos pasienter med iskemisk kardiomyopati eller iskemisk kardiovaskulær sykdom.

4.5Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Ingen interaksjoner mellom de to komponentene i denne faste dosekombinasjonen er sett i kliniske studier.

Interaksjoner som er vanlige for kombinasjonen

Ingen interaksjonsstudier er blitt utført.

Skal tas i betraktning ved samtidig bruk

Andre antihypertensiva

Den blodtrykkssenkende effekten av Onduarp kan forsterkes ved samtidig bruk av andre antihypertensive legemidler.

Legemidler med blodtrykkssenkende potensiale

På bakgrunn av de farmakologiske egenskapene kan det forventes at følgende legemidler kan potensere den hypotensive effekten av alle antihypertensiva inkludert Onduarp: f.eks. baklofen, amifostin, neuroleptika eller antidepressiva. Videre kan ortostatisk hypotensjon forverres av alkohol.

Kortikosteroider (systemiske)

Redusert antihypertensiv effekt.

Interaksjoner forbundet med telmisartan

Kontraindisert (se pkt. 4.3)

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) og er ikke anbefalt hos andre pasienter (se pkt. 4.3, 4.4).

Samtidig bruk anbefales ikke

Kaliumsparende diuretika og kaliumtilskudd

Angiotensin II-reseptorantagonister slik som telmisartan, svekker diuretikaindusert kaliumtap. Kaliumsparende diuretika, f. eks. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskudd eller salterstatninger som inneholder kalium kan føre til en signifikant økning i serumkalium. Hvis samtidig bruk er indisert pga. dokumentert hypokalemi, må legemidlene brukes med forsiktighet og serumkalium måles hyppig.

Litium

Reversibel økning av serumkonsentrasjonen og toksisitet av litium er rapportert ved samtidig bruk av litium med ACE-hemmere og med angiotensin II-reseptorantagonister, inkludert telmisartan. Hvis denne kombinasjonen viser seg nødvendig, anbefales nøye kontroll av serumlitium.

Samtidig bruk krever forsiktighet

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

NSAIDs (dvs. acetylsalisylsyre i antiinflammatoriske doseringsregimer, COX-2 hemmere og ikke- selektive NSAIDs) kan redusere den antihypertensive effekten av angiotensin II-reseptorantagonister. Hos enkelte pasienter med nedsatt nyrefunksjon (f. eks. dehydrerte pasienter eller eldre pasienter med nedsatt nyrefunksjon) kan samtidig administrering av angiotensin II-reseptorantagonister og legemidler som hemmer cyklooksygenase føre til ytterligere forverring av nyrefunksjonen, inkludert mulig akutt nyresvikt som vanligvis er reversibel. Denne kombinasjonen må derfor administreres med forsiktighet, særlig hos eldre pasienter. Pasientene må være tilstrekkelig hydrert og det bør vurderes å overvåke nyrefunksjonen etter start av kombinasjonsbehandling og periodevis deretter.

Ramipril

En studie med samtidig administrasjon av telmisartan og ramipril førte til en økning av AUC0-24 og Cmax for ramipril og ramiprilat opp til 2,5 ganger. Den kliniske relevansen av denne observasjonen er ikke kjent.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Digoksin

Ved samtidig administrering av telmisartan med digoksin, ble en median økning av digoksins maksimale (49 %) og laveste plasmakonsentrasjon (20 %) observert. For å opprettholde digoksinkonsentrasjonene innenfor terapeutisk område, bør konsentrasjonene måles når behandling med telmisartan startes, justeres og seponeres.

Interaksjoner forbundet med amlopidin

Samtidig bruk krever forsiktighet

Hemmere av cytokrom CYP 3A4

Ved samtidig bruk med CYP3A4-hemmeren erytromycin hos unge pasienter og diltiazem hos eldre pasienter økte plasmakonsentrasjonen av amlodipin med henholdsvis 22 % og 50 %. Imidlertid er den kliniske betydningen av dette usikker. Det kan ikke utelukkes at mer potente hemmere av CYP3A4 (for eksempel ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) kan øke plasmakonsentrasjonen av amlodipin i større grad enn diltiazem. Amlodipin bør brukes med forsiktighet sammen med CYP3A4-hemmere. Imidlertid har det ikke blitt rapportert noen bivirkninger som kan tilskrives en slik interaksjon.

Indusere av cytokrom CYP3A4

Det foreligger ikke data vedrørende effekt av CYP3A4-indusere på amlodipin. Samtidig bruk av CYP3A4-indusere (for eksempel rifampicin, Hypericum perforatum) kan gi en lavere plasmakonsentrasjon av amlodipin.

Grapefrukt og grapefruktjuice

Samtidig administrasjon av 240 ml grapefruktjuice med en enkelt peroral dose 10 mg amlodipin hos 20 friske frivillige hadde ingen signifikant effekt på farmakokinetikken til amlodipin. Allikevel anbefales ikke bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Simvastatin

Samtidig administrering av gjentatte doser amlodipin med simvastatin 80 mg førte til en økning i eksponeringen for simvastatin med opp til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Simvastatin- dosen til pasienter som får amlodipin bør derfor begrenses til 20 mg daglig.

Andre

Amlodipin har trygt blitt gitt i kombinasjon med digoksin, warfarin, atorvastatin, sildenafil, syrenøytraliserende legemidler (aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid, simetikon), cimetidin, ciclosporin, antibiotika og perorale hypoglykemiske legemidler. Når amlodipin og sildenafil ble brukt i kombinasjon, utøvde begge virkestoffene hver sin uavhengige blodtrykkssenkende effekt.

4.6Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet

Det foreligger ikke tilstrekkelige data på bruk av Onduarp hos gravide kvinner. Dyrestudier med hensyn på reproduksjonstoksisitet er ikke utført med Onduarp.

Telmisartan

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister er ikke anbefalt i første trimester av svangerskapet (se pkt 4.4). I andre og tredje trimester av svangerskapet er bruk av angiotensin II- reseptorantagonister kontraindisert (se pkt. 4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduksjonstoksiske effekter (se pkt. 5.3).

Det er ikke tilstrekkelig epidemiologisk grunnlag for å konkludere med at eksponering for ACE- hemmere i første trimester fører til økt risiko for teratogenese, men en liten risiko kan ikke utelukkes. Det foreligger ikke kontrollerte epidemiologiske data for risikoen ved bruk av angiotensin II- reseptorantagonister, men lignende risiko kan eksistere for denne klassen legemidler. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil

for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II- reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes.

Det er kjent at eksponering for angiotensin II-reseptorantagonister i andre og tredje trimester kan medføre føtotoksisitet (nedsatt nyrefunksjon, oligohydramnion og forsinket bendannelse i skallen) og neonatal toksisitet (nyresvikt, hypotensjon og hyperkalemi) hos mennesker (se pkt. 5.3). Ultralydundersøkelse for å undersøke nyrefunksjon og kranium anbefales hvis fosteret har blitt eksponert for angiotensin II-reseptorantagonister fra andre trimester av svangerskapet.

Spedbarn bør observeres nøye for hypotensjon hvis moren har brukt angiotensin II- reseptorantagonister under svangerskapet (se pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Data fra et begrenset antall eksponerte graviditeter indikerer ikke at amlodipin eller andre kalsiumreseptorantagonister har en skadelig effekt på helsen til fosteret. Det kan imidlertid være en økt fare for en forlenget fødsel.

Amming

Ettersom det ikke finnes informasjon vedrørende bruk av telmisartan og/eller amlodipin ved amming, er ikke Onduarp anbefalt, og det er ønskelig å benytte behandlingsalternativ med bedre etablert sikkerhetsprofil ved amming, spesielt ved amming av nyfødte eller for tidlig fødte spedbarn.

Fertiltet

Det er ingen tilgjengelige data fra kontrollerte kliniske studier med den faste dosekombinasjonen eller med de enkelte komponentene.

Egne reproduksjonstoksisitetsstudier med kombinasjonen av telmisartan og amlodipin har ikke blitt utført.

Ingen effekter av telmisartan på mannlig og kvinnelig fertilitet ble observert i prekliniske studier. Tilsvarende er heller ingen effekter på mannlig og kvinnelig fertilitet rapportert for amlodipin (se pkt. 5.3).

Reversible biokjemiske endringer i hodet til spermatozoa som kan nedsette befruktningen er sett for klasiumkanalblokkere i prekliniske og in vitro studier. Ingen klinisk relevans er fastslått.

4.7Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Onduarp har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienter bør imidlertid opplyses om at de kan oppleve bivirkninger som synkope, somnolens, svimmelhet eller vertigo under behandling (se pkt. 4.8). Derfor bør forsiktighet utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Hvis pasienter opplever disse bivirkningene skal de unngå mulige risikofylte aktiviteter som bilkjøring eller bruk av maskiner.

4.8Bivirkninger

Sammendrag av sikkerhetsprofil

De vanligste bivirkningene er svimmelhet og perifere ødem. Alvorlig synkope kan forekomme i sjeldne tilfeller (færre enn 1 tilfelle per 1000 pasienter).

Sikkerhet og tolerabilitet av Onduarp er evaluert i fem kontrollerte kliniske studier med over 3500 pasienter, der flere enn 2500 av dem fikk telmisartan i kombinasjon med amlodipin.

Tabellarisk oversikt

Bivirkningene er angitt etter frekvens med følgende inndeling:

svært vanlige (≥1/10); vanlige (≥1/100 til <1/10); mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne

(≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data).

Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

System organklasse

Vanlig

Mindre vanlig

Sjeldne

Infeksiøse og parasittære

 

 

cystitt

sykdommer

 

 

 

Psykiatriske lidelser

 

 

depresjon, angst,

 

 

 

søvnløshet

Nevrologiske sykdommer

svimmelhet

tretthet, migrene,

synkope, perifer

 

 

hodepine, parestesi

nevropati, hypestesi,

 

 

 

dysgeusi, tremor

Sykdommer i øre og labyrint

 

vertigo

 

Hjertesykdommer

 

bradykardi,

 

 

 

palpitasjoner

 

Karsykdommer

 

hypotensjon,

 

 

 

ortostatisk

 

 

 

hypotensjon,

 

 

 

rødming

 

Sykdommer i

 

hoste

 

respirasjonsorganer, thorax og

 

 

 

mediastinum

 

 

 

Gastrointestinale sykdommer

 

abdominalsmerter,

oppkast, gingival

 

 

diaré, kvalme

hyertrofi, dyspepsi,

 

 

 

munntørrhet

Hud- og

 

pruritus

eksem, erytem,

underhudssykdommer

 

 

hudutslett

Sykdommer i muskler,

 

artralgi,

ryggsmerter, smerter i

bindevev og skjelett

 

muskelkramper

ekstremitetene

 

 

(kramper i bena),

(smerter i bena)

 

 

myalgi

 

Sykdommer i nyre og

 

 

nokturi

urinveier

 

 

 

Lidelser i kjønnsorganer og

 

erektil dysfunksjon

 

brystsykdommer

 

 

 

Generelle lidelser og

perifert ødem

asteni,

ubehag

reaksjoner på

 

brystsmerter,

 

administrasjonsstedet

 

tretthet, ødem

 

Undersøkelser

 

økte leverenzymer

økt mengde urinsyre i

 

 

 

blodet

Tilleggsinformasjon om de enkelte virkestoffene

 

 

Bivirkninger som tidligere er rapportert for et av virkestoffene (telmisartan eller amlodipin) kan også være mulige bivirkninger for Onduarp, selv om de ikke er sett i kliniske forsøk eller rapportert etter markedsføring.

Telmisartan:

Infeksiøse og parasittære sykdommer

Mindre vanlige: Øvre luftveisinfeksjoner inkludert faryngitt og sinusitt, urinveisinfeksjoner inkludert cystitt.

Sjeldne:

Sepsis fatalt utfall1

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige:

Anemi

Sjeldne:

Trombocytopeni, eosinofili

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Sjeldne:

Hypersensitivitet, anafylaktisk reaksjon

Stoffskifte og ernæringsbetingede sykdommer

Mindre vanlige:

Hyperkalemi

Sjeldne:

Hypoglykemi (hos diabetespasienter)

Øyesykdommer

 

Sjeldne:

Synsforstyrrelser

Hjertesykdommer

 

Sjeldne:

Takykardi

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Flatulens

Sjeldne:

Magebesvær

Sykdommer i lever og galleveier

Unormal leverfunksjon, leverforstyrrelser2

Sjeldne:

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Hyperhidrose

Sjeldne:

Angioødem (med fatalt utfall), legemiddelindusert erupsjon,

 

toksisk huderupsjon, urtikaria

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Sjeldne:

Senesmerte (tendinittlignende symptomer)

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Nedsatt nyrefunksjon inkludert akutt nyresvikt

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Sjeldne:

Influensalignende sykdom

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Økning i blodkreatinin

Sjeldne:

Økning i blodkreatinfosfokinase, nedsatt hemoglobin

1: hendelsen kan være et tilfeldig funn eller relatert til en mekanisme som foreløpig ikke er kjent 2: utifra erfaringer med telmisartan etter markedsføring, forekom de fleste tilfeller av unormal leverfunksjon/leversykdom hos japanske pasienter. Sannsynligvis inntreffer denne bivirkningen hyppigere hos japanske pasienter.

Amlodipin

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Svært sjeldne: Leukopeni, trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Svært sjeldne:

Hypersensitivitet

Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer

Svært sjeldne:

Hyperglykemi

Psykiatriske lidelser

 

Mindre vanlige:

Humørforandringer

Sjeldne:

Forvirring

Nevrologiske sykdommer

 

Svært sjeldne:

Ekstrapyramidalt syndrom

Øyesykdommer

 

Mindre vanlige:

Synsforstyrrelser

Sykdommer i øre og labyrint

 

Mindre vanlige:

Tinnitus

Hjertesykdommer

 

Svært sjeldne:

Hjerteinfarkt, arytmi, ventrikulær takykardi, atrieflimmer

Karsykdommer

 

Svært sjeldne:

Vaskulitt

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné, rhinitt

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Endrede tarmvaner

Svært sjeldne:

Pankreatitt, gastritt

Sykdommer i lever og galleveier

 

Svært sjeldne:

Hepatitt, gulsott, forhøyelse av leverenzymer (oftest sammen med

 

kolestase)

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Alopesi, purpura, hudmisfarging, hyperhidrose

Svært sjeldne:

Angioødem, erythema multiforme, urticaria, eksfoliativ dermatitt,

 

Stevens-Johnson syndrom, fotosensitivitet

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Vannlatingsforstyrrelse, økt vannlatingsfrekvens

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Mindre vanlige:

Gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Mindre vanlige:

Smerter

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Vektøkning, vekttap

4.9Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering er forventet å ligne uttalte farmakologiske effekter. De vanligste symptomene på overdosering med telmisartan forventes å være hypotensjon og takykardi; bradykardi, svimmelhet, økning i serum kreatinin og akutt nyresvikt har også vært rapportert.

Overdose med amlodipin kan føre til uttalt perifer vasodilatasjon og mulig reflekstakykardi. Uttalt og sannsynlig forlenget systemisk hypotensjon opp til og inklusive sjokk med fatalt resultat er rapportert.

Behandling

Pasienten bør være under observasjon, og behandlingen bør være symptomatisk og understøttende. Behandlingen avhenger av tid fra inntak og symptomenes alvorlighetsgrad. Tiltak som fremkalling av brekninger eller maveskylling foreslås. Aktivert kull kan være nyttig i behandling av overdose av både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og kreatinin skal måles hyppig. Hvis hypotensjon forekommer skal pasienten plasseres i ryggleie med hevede armer og ben, og raskt gis salt- og væskeerstatning. Støttende behandling skal startes. Kalsium glukonat gitt intravenøst kan være nyttig for å reversere effekten av kalsiumkanalblokkaden. Verken telmisartan eller amlodipin elimineres ved hemodialyse.

5.FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet, angiotensin II- antagonister og kalsiumantagonister, ATC-kode: C09DB04.

Onduarp kombinerer to antihypertensive midler med komplementære mekanismer for kontroll av blodtrykket hos pasienter med essensiell hypertensjon: en angiotensin II-reseptor antagonist, telmisartan, og et dihydropyridinderivat kalsiumkanalblokker, amlodipin.

Kombinasjonen av disse substansene har en additiv antihypertensiv effekt og gir en større blodtrykksreduksjon enn de enkelte komponentene alene. Terapeutiske doser av Onduarp én gang daglig viser effektiv og vedvarende blodtrykksreduksjon gjennom 24 timer..

Telmisartan

Telmisartan er, gitt peroralt, en aktiv og spesifikk angiotensin II-reseptor (type AT1)-antagonist. Telmisartan fortrenger med meget høy affinitet angiotensin II fra dets bindingssete på AT1-reseptoren, som er ansvarlig for de kjente effektene av angiotensin II. Telmisartan viser ingen effekt som partiell agonist ved AT1-reseptoren. Telmisartan binder seg selektivt til AT1-reseptoren. Bindingen er langvarig. Telmisartan viser ingen affinitet til andre reseptorer som AT2 eller andre dårligere karakteriserte AT-reseptorer. Den funksjonelle rollen til disse reseptorene er ikke kjent, heller ikke effekten av en eventuell overstimulering av angiotensin II, hvis nivåer øker med telmisartan. Telmisartan fører til reduserte aldosteronnivåer. Telmisartan hemmer ikke humant plasmarenin og blokkerer ikke ionekanaler. Telmisartan hemmer ikke det angiotensinomdannende enzymet

(kininase II), enzymet som også bryter ned bradykinin. Det forventes derfor ingen potensering av bradykininmedierte bivirkninger.

Hos mennesker hemmer 80 mg telmisartan nesten fullstendig den økning av blodtrykket som utløses av angiotensin II. Den hemmende effekten vedvarer utover 24 timer og er fortsatt målbar opp til

48 timer.

Den antihypertensive effekten inntrer gradvis i løpet av 3 timer etter første dose telmisartan. Maksimal reduksjon av blodtrykket oppnås vanligvis 4 til 8 uker etter behandlingsstart og denne effekten opprettholdes ved langtidsbehandling.

Den antihypertensive effekten vedvarer konstant i 24 timer etter dosering, inkludert de siste 4 timene før neste dose, slik det er vist med ambulatoriske blodtrykksmålinger. Dette bekreftes også av at

forholdet mellom laveste og høyeste blodtrykksverdi ligger over 80 % etter inntak av 40-80 mg telmisartan i placebokontrollerte kliniske studier. Det finnes en tydelig tendens til sammenheng mellom telmisartandosen og den tid det tar for det systoliske blodtrykket å gå tilbake til nivået før behandling. Tilsvarende data for det diastoliske blodtrykket er ikke konsekvent.

Hos pasienter med hypertensjon senker telmisartan både systolisk og diastolisk blodtrykk uten å påvirke hjertefrekvensen. Betydningen av legemidlets diuretiske og natriuretiske effekt for dets hypotensive effekt er ikke klarlagt. Den antihypertensive effekten av telmisartan er sammenlignbar med effekten av andre typer antihypertensiva (vist i kliniske studier hvor telmisartan er sammenlignet med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid og lisinopril).

Ved brå seponering av behandling med telmisartan vil blodtrykket over flere dager gradvis reduseres til nivået før behandlingsstart uten tegn på ”rebound” hypertensjon.

Ved direkte sammenligning av de to antihypertensive behandlingene i kliniske utprøvninger, var forekomsten av tørrhoste signifikant lavere hos pasienter behandlet med telmisartan enn hos de som fikk en ACE-hemmer.

Amlodipin

Amlodipin er en kalsium ionekanal blokker som tilhører dihydropyridingruppen (langsom kanal- blokker eller kalsiumantagonist) og hemmer den transmembrane instrømmingen av kalsiumioner til glatt muskulatur i hjerte og kar. Den antihypertensive effekten til amlodipin skyldes en direkte avslappende effekt på glatt muskulatur i kar, som gir reduserende effekt på perifer karmotstand og blodtrykk. Data fra forsøk indikerer at amlodipin binder seg både til dihydropyridin og ikke- dihydropyridin bindingsseter. Amlodipin er relativt kar-selektiv med større effekt på vaskulær glatt muskulatur enn på hjertemuskulatur.

Hos pasienter med hypertensjon gir dosering én gang daglig klinisk signifikant reduksjon av både liggende og stående blodtrykk over 24 timers intervall. P.g.a. langsomt innsettende virkning er det liten fare for akutt hypotensjon etter amlodipinadministrering.

Hos pasienter med hypertensjon med normal nyrefunksjon ga terapeutiske doser med amlodipin nedsatt vaskulær motstand i nyrene og en økning i glomulær filtrasjonshastighet og effektiv plasmaflow i nyrene uten endring i filtrasjonsfraksjonene eller proteinuri.

Amlodipin har ikke vist metabolske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider. Det kan anvendes av pasienter med astma, diabetes og urinsyregikt.

Bruk hos pasienter med hjertesvikt

Hemodynamiske undersøkelser og en belastnings-basert kontrollert klinisk studie med hjertesviktpasienter med NYHA-klasse II-IV har vist at amlodipin ikke gir klinisk forverring målt i arbeidstoleranse, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon og klinisk symptomatologi.

En placebokontrollert undersøkelse (PRAISE) designet til å evaluere hjertesviktpasienter med NYHA- klasse III-IV, som fikk digoksin, diuretika og ACE-hemmere, har vist at amlodipin ikke medførte en forøket risiko for mortalitet eller kombinert mortalitet og morbiditet ved hjertesvikt.

I en langtids-, placebokontrollert oppfølgingsstudie (PRAISE-2) med amlodipin til pasienter med NYHA III og IV hjertesvikt uten kliniske symptomer eller objektive funn som gir antydninger om underliggende ischemisk sykdom, med stabile doser av ACE-hemmere, digitalis og diuretika, hadde amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulær mortalitet. I den samme populasjonen var amlodipin assosiert med økt forekomst av lungeødem til tross for at det ikke var noen signifikant forskjell i forekomsten av forverring av hjertesvikt sammenliknet med placebo.

Telmisartan/Amlodipin

I en 8-ukers multisenter, randomisert, dobbelt-blind, placebokontrollert, parallell gruppe studie med faktorielt design som omfattet 1461 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon (gjennomsnittlig sittende diastolisk blodtrykk mellom ≥ 95 og ≤ 119 mmHg) resulterte behandling med hver

kombinasjonsdose med Onduarp i en signifikant større reduksjon i diastolisk og systolisk blodtrykk og høyere verdier for kontroll sammenlignet med de respektive virkestoffene som monoterapi.

Onduarp viste doseavhengig reduksjon i systolisk/diastolisk blodtrykk over hele det teraputiske doseringsintervallet på -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/- 20,2 mmHg (40 mg/10 mg) og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduksjon i diastolisk blodtrykk < 90 mmHg ble oppnådd hos henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % og 85,3 % av pasientene. Verdiene er justert for baseline og land.

Hoveddelen av den blodtrykkssenkende effekten ble nådd i løpet av de 2 første ukene etter oppstart av behandling. I en undergruppe med 1050 pasienter med moderat til alvorlig hypertensjon (diastolisk blodtrykk ≥ 100 mmHg) responderte 32,7-51,8 % tilfredsstillende på monoterapi med enten telmisartan eller amlodipin. De observerte gjennomsnittlige endringene i systolisk/diastolisk blodtrykk med kombinasjonsterapi som inneholdt amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg; -22,5/- 19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var sammenlignbare med eller større enn de som ble sett med amlodipin 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) og assosiert med signifikant lavere hyppighet av ødem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrykksmåling som ble gjort i en undergruppe på 562 pasienter bekreftet resultatene som ble sett ved blodtrykksmålinger i klinikk, nemlig at systolisk og diastolisk blodtrykksreduksjon varte gjennom hele 24-timers doseringsperioden.

En ytterligere multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie omfattet 1097 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 5 mg. Pasientene fikk Onduarp (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Etter 8 ukers behandling viste begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant forskjell fra begge amlodipin monoterapibehandlingene i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-13,6/-9,4 mmHg, -15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg versus -6,2/-

5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med amlodipin 5 mg og 10 mg) og bedre diastolisk blodtrykkskontroll ble nådd sammenlignet med de respektive monoterapiene (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg versus 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg og 10 mg). Antall tilfeller av ødem var signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg sammenlignet med amlodipin 10 mg (henholdsvis 4,4 % versus 24,9 %).

I en annen multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie som omfattet 947 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 10 mg fikk Onduarp (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Etter 8 ukers behandling var begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant bedre enn amlodipin monoterapibehandlingen i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/ -

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) og bedre normalisering av diastolisk blodtrykk ble oppnådd sammenlignet med monoterapien (63,7 %, 66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus 51,1 % med amlodipin 10 mg).

Effekten av Onduarp ble opprettholdt etter forsøksperioden, dette ble vist i to korresponderende åpne, langtids- oppfølgingsstudier som ble gjort over 6 måneder. Videre ble det vist at enkelte pasienter som ikke ble tilfredstillende kontrollert med Onduarp 40 mg/10 mg hadde en tilleggsreduksjon i blodtrykket når de ble opptitrert til Onduarp mg/10 mg.

Den samlede forekomst av bivirkninger av Onduarp i det kliniske studieprogrammet var lav i det kun 12,7 av de behandlede pasientene fikk bivirkninger. De vanligste bivirkningene var perifert ødem og svimmelhet, se også pkt. 4.8. De innrapporterte bivirkningene var i samsvar med de som ble forventet ut i fra sikkerhetsprofilene til telmisartan og amlodipin. Det ble ikke sett nye eller mer alvorlige bivirkninger. De ødemrelaterte hendelsene (perifert ødem, generalisert ødem og ødem) var konsekvent sjeldnere hos pasientene som fikk Onduarp sammenlignet med de som fikk amlodipin 10 mg. I studien med faktorielt design var det prosentvise antallet tilfeller ødem 1,3 % for Onduarp 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % for Onduarp 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % for amlodipin 10 mg. Hos

pasienter som ikke var kontrollert med amlodipin 5 mg var antallet 4,4 % for 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den blodtrykkssenkende effekten til Onduarp var lik uavhengig av alder og kjønn, og var lik hos pasienter med og uten diabetes.

Onduarp er ikke undersøkt i noen annen pasientpopulasjon enn for hypertensjon. Telmisartan er undersøkt i en stor endepunktstudie med 25 620 pasienter med høy kardiovaskulær risiko (ONTARGET). Amlodipin er undersøkt hos pasienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og koronararteriesykdom dokumentert ved angiografi.

Pediatrisk populasjon

Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency, EMA) har gitt unntak fra forpliktelsen til å presentere resultater fra studier med Onduarp i alle undergrupper av den pediatriske populasjonen ved hypertensjon (se punkt 4.2 for informasjon vedrørende pediatrisk bruk).

5.2Farmakokinetiske egenskaper

Farmakokinetikk for fast dosekombinasjon (FDC)

Hastigheten og omfanget av absorpsjon av Onduarp tilsvarer biotilgjengeligheten av telmisartan og amlodipin når det gis som individuelle tabletter.

Absorpsjon

Absorpsjonen av telmisartan er rask selv om den absorberte mengde varierer. Den gjennomsnittlige absolutte biotilgjengelighet for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tas med mat, varierer reduksjonen i arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC0-∞) for telmisartan fra 6 % (40 mg) til ca. 19 % (160 mg). Tre timer etter dosering er plasmakonsentrasjonen på samme nivå enten telmisartan er inntatt med eller uten mat.

Etter oral tilførsel av terapeutiske doser, absorberes amlodipin godt med maks plasmakonsentrasjon 6- 12 timer etter dosering. Absolutt biotilgjengelighet er anslått til mellom 64 og 80 %. Biotilgjengeligheten av amlodipin påvirkes ikke av matinntak.

Distribusjon

Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner (> 99,5 %), hovedsakelig til albumin og alfa-1- glykoprotein. Det gjennomsnittlige distribusjonsvolum ved ”steady state” (Vdss) er ca. 500 l.

Distribusjonsvolumet av amlodipin er omtrent 21 l/kg. In vitro studier har vist at ca. 97,5 % av sirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos pasienter med høyt blodtrykk.

Metabolisme

Telmisartan metaboliseres gjennom konjugering til glukuronidet av morsubstansen. Konjugatet har ikke vist farmakologisk aktivitet.

Amlodipin metaboliseres i stor grad (ca. 90 %) i leveren til inaktive metabolitter.

Eliminasjon

Telmisartan viser bieksponentiell nedbrytningskinetikk med en terminal eliminasjonshalveringstid på > 20 timer. Maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) og, i mindre grad, arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC) øker ikke-proporsjonalt med dosen. Det finnes ingen tegn på klinisk relevant akkumulering når telmisartan inntas i anbefalte doser. Plasmakonsentrasjonene var høyere hos kvinner enn hos menn, uten relevant innflytelse på effekten.

Etter oral (og i.v.) tilførsel utskilles telmisartan nesten utelukkende via fæces, hovedsakelig som uforandret substans. Den kumulative utskillelsen i urin er < 1 % av dosen. Total plasma clearance, Cltot, er høy (ca. 1000 ml/min) sammenlignet med den hepatiske blodgjennomstrømningen (ca. 1500 ml/min).

Eliminasjon av amlodipin fra plasma er bifasisk, med en endelig halveringstid på ca 30-50 timer ved én daglig dose. Steady-state plasmakonsentrasjon oppnås etter kontinuerlig administrering i 7-8 dager. Ti prosent uforandret amlodipin og 60 % amlodipinmetabolitter utskilles i urinen

Lineæritet/ikke-lineæritet

Den lille reduksjonen i AUC for telmisartan forventes ikke å medføre redusert terapeutisk effekt. Det er ingen lineær sammenheng mellom dose og plasmakonsentrasjon. Cmax og i mindre grad AUC øker ikke-proporsjonalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin viser lineær farmakokinetikk.

Spesielle populasjoner

Pediatrisk populasjon (under 18 år)

Det er ingen tilgjengelige data vedrørende farmakokinetikk i den pediatriske populasjonen.

Kjønn

Kjønnsforskjeller i plasmakonsentrasjoner er observert, med Cmax og AUC omtrent 3, respektive 2 ganger høyere hos kvinner enn hos menn.

Eldre

Det er ingen forskjell i farmakokinetikken av telmisartan hos yngre og eldre pasienter.

Det tar like lang tid å nå maksimal plasmakonsentrasjon av amlodipin hos eldre og yngre. Hos eldre pasienter ser man en tendens til redusert clearance av amlodipin med resulterende økning i AUC og halveringstid.

Nedsatt nyrefunksjon

Hos pasienter med mild til moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon er en dobling av plasmakonsentrasjonene observert. Lavere plasmakonsentrasjoner er imidlertid observert hos pasienter med nyresvikt som behandles med dialyse. Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner hos pasienter med nyresvikt og kan ikke elimineres ved dialyse. Eliminasjonshalveringstiden er ikke forandret hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Farmakokinetikken til amlodipin blir ikke signifikant påvirket av nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt leverfunksjon

Farmakokinetiske studier av pasienter med nedsatt leverfunksjon viste en økning i absolutt biologisk tilgjengelighet av telmisartan opp til nesten 100 %. Eliminasjonshalveringstiden for telmisartan er ikke forandret hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Pasienter med nedsatt leverfunksjon har redusert clearance av amlodipin med resulterende økning på ca. 40-60 % i AUC.

5.3Prekliniske sikkerhetsdata

Siden de ikke-kliniske toksisitetsprofilene av telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventet man ingen forverring av toksisitet for kombinasjonen. Dette har blitt bekreftet i en subkronisk

(13 uker) toksikologistudie i rotter, hvor dosenivåer av 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg av telmisartan og amlodipin ble testet.

Prekliniske data for virkestoffene i denne faste kombinasjonen rapporteres nedenfor.

Telmisartan

I prekliniske sikkerhetsstudier forårsaket doser tilsvarende klinisk eksponeringsnivå reduksjon av parametre for røde blodlegemer (erytrocytter, hemoglobin, hematokrit), forandringer i renal hemodynamikk (økt blod urea nitrogen og kreatinin) og økning i serumkalium i normotensive dyr. Hos hund ble dilatasjon og atrofi av renale tubuli observert. Skader i mageslimhinnen (erosjoner, sår eller inflammasjon) ble også observert hos rotte og hund. Disse farmakologisk medierte uønskede

effektene, kjent fra prekliniske studier med både ACE-hemmere og angiotensin II- reseptorantagonister, kunne motvirkes ved tillegg av orale saltvannsoppløsninger.

I begge artene ble økt plasmareninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi av renale juxtaglomerulære celler observert. Disse forandringene, også en klasseeffekt av ACE-hemmere og andre angiotensin II- reseptorantagonister, synes ikke å ha klinisk betydning.

Det er ingen tydelige bevis for teratogen effekt, men ved toksiske nivåer av telmisartan ble det observert effekt på postnatal utvikling hos avkommet, som lavere kroppsvekt og forsinket øyeåpning. Det var ingen bevis for mutagenitet eller relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier og ingen tegn på karsinogene effekter hos rotter eller mus.

Amlodipin

Prekliniske data viser ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitet ved gjentatt dosering, gentoksisitet og karsinogenitet.

I studier av reproduksjonstoksisitet hos rotter ble det sett forsinket fødsel, vanskelig fødsel og nedsatt foster-og avkomoverlevelse ved høye doser. Det var ingen effekt på fertiliteten hos rotter som fikk oral behandling med amlodipinmaleat (hanner i 64 dager og hunndyr i 14 dager før parring) ved doser på opp til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 10 ganger Maksimal anbefalt human dose på 10 mg/dag på en mg/m2 basis).

6.FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1Fortegnelse over hjelpestoffer

Kolloidal vannfri silika

Brilliantblå FCF (E133)

Sort jernoksid (E172)

Gult jernoksid (E172)

Magnesiumstearat

Maisstivelse

Meglumin

Cellulose, mikrokrystallinsk

Povidon K25

Stivelse, pregelatinisert

Natriumhydroksid

Sorbitol (E420)

6.2Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3Holdbarhet

3 år

6.4Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser vedrørende temperatur. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet.

Tablettene tas ut av blisteret rett før administrering.

6.5Emballasje (type og innhold)

Aluminium/aluminium blister (PA/Al/PVC/Al) i en pakning som inneholder 28 tabletter.

6.6Spesielle forholdsregler for destruksjon

Ingen spesielle forholdsregler.

7.INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8.MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

EU/1/11/729/001 (28 tabletter)

9.DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

Dato for første markedsføringstillatelse: 24. november 2011

Dato for siste fornyelse:

10.OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemiddel er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (European Medicines Agency,) http://www.ema.europa.eu/.

1. LEGEMIDLETS NAVN

Onduarp 40 mg/10 mg tabletter

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver tablett inneholder 40 mg telmisartan og 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjelpestoff(er) med kjent effekt:

Hver tablett inneholder 168,64 mg sorbitol (E420).

For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Tablett

Blå og hvite, ovale, to-lags tabletter preget med produktkoden A2 på den ene siden og firmalogo på den andre siden..

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1 Indikasjoner

Behandling av essensiell hypertensjon hos voksne:

Tilleggsbehandling:

Onduarp er indisert til voksne som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll ved bruk av amlodipin.

Erstatningsbehandling:

Voksne pasienter som bruker separate tabletter med telmisartan og amlodipin kan i stedet få tabletter av Onduarp som inneholder samme doser av de enkelte komponentene.

4.2 Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Anbefalt dose av Onduarp tabletter er én tablett daglig.

Anbefalt maksimumsdose er en tablett Onduarp 80 mg/10 mg daglig. Onduarp er indisert for langtidsbehandling.

Bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice anbefales ikke, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter (se pkt. 4.5)

Tilleggsbehandling

Onduarp 40 mg/10 mg tabletter kan gis til pasienter som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll med 10 mg amlodipin.

Individuell dosejustering med komponentene (amlodipin og telmisartan) anbefales før bytte til fast dosekombinasjon. Når det er klinisk forsvarlig kan det vurderes direkte bytte fra monoterapi til fast dosekombinasjon.

Pasienter som behandles med 10 mg amlodipin og som får doseavhengige bivirkninger slik som ødem, kan bytte til Onduarp 40 mg/5 mg en gang daglig. På den måten reduseres dosen av amlodipin uten å redusere den samlede forventede antihypertensive effekten.

Erstatningsbehandling

Pasienter som behandles med telmisartan og amlodipin som enkelttabletter kan i stedet få Onduarp tabletter som inneholder samme mengde virkestoffer samlet i en tablett som tas én gang daglig, for eksempel for å gjøre det enklere for pasienten eller for å øke compliance.

Spesielle populasjoner

Eldre pasienter

Ingen dosejustering er nødvendig for eldre pasienter. Det foreligger lite tilgjengelig informasjon for svært gamle pasienter.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Dosejustering er ikke nødvendig hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Det foreligger begrenset erfaring hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller hemodialyse. Det bør utvises forsiktighet ved bruk av Onduarp hos disse pasientene, da amlodipin og telmisartan ikke kan dialyseres (se også pkt. 4.4).

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Pasienter med nedsatt leverfunksjon

Forsiktighet bør utvises når Onduarp gis til pasienter med mild til moderat nedsatt leverfunksjon. For telmisartan bør ikke dosen overstige 40 mg én gang daglig (se pkt. 4.4). Onduarp er kontraindisert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (se pkt. 4.3).

Pediatrisk populasjon

Sikkerhet og effekt for bruk av Onduarp hos barn og ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått. Det finnes ingen tilgjengelige data.

Administrasjonsmåte

Onduarp kan tas med eller uten mat. Det anbefales å ta Onduarp med litt drikke.

4.3 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffene, overfor dihydropyridin-derivater eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1

Andre og tredje trimester av svangerskapet (se pkt. 4.4 og 4.6)

Galleveisobstruksjon og alvorlig nedsatt leverfunksjon

Sjokk (inkludert kardiogent sjokk)

Alvorlig hypotensjon

Obstruksjon av utløpskanalen i den venstre ventrikkelen (høygradig aortastenose)

Hemodynamisk ustabil hjertesvikt etter akutt hjerteinfarkt

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.2, 4.4, 4.5).

4.4 Advarsler og forsiktighetsregler

Graviditet

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister bør ikke startes under graviditet. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II-

reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsatt leverfunksjon

Telmisartan elimineres hovedsakelig via gallen. Pasienter med galleveisobstruksjon eller alvorlig nedsatt leverfunksjon kan forventes å ha redusert clearance. Som for alle kalsiumantagonister øker halveringstiden for amlodipin hos pasienter med nedsatt leverfunksjon og doseanbefalinger er ikke fastslått. Onduarp skal brukes med forsiktighet hos disse pasientene.

Renovaskulær hypertensjon

Det er økt risiko for alvorlig hypotensjon og nyresvikt når pasienter med bilateral nyrearteriestenose eller unilateral nyrearteriestenose med én gjenværende funksjonell nyre, behandles med legemidler som hemmer renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Nedsatt nyrefunksjon og nyretransplantasjon

Når Onduarp brukes til pasienter med nedsatt nyrefunksjon anbefales regelmessig kontroll av kalium- og kreatininnivåene i serum. Det finnes ingen erfaring med behandling med Onduarp hos pasienter som nylig har gjennomgått nyretransplantasjon.

Amlodipin og telmisartan kan ikke dialyseres.

Intravaskulær hypovolemi

Symptomatisk hypotensjon, særlig etter den første dosen, kan forekomme hos pasienter med natrium- og/eller væskemangel pga. høye doser diuretika, saltfattig kost, diaré eller oppkast. Slike tilstander må korrigeres før behandling med telmisartan startes. Hvis det oppstår hypotensjon ved behandling med Onduarp, bør pasienten legges ned på ryggen og hvis nødvendig gis en intravenøs infusjon med vanlig saltvannsoppløsning. Behandling kan gjenopptas blodtrykket er stabilisert.

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Som en konsekvens av å hemme renin-angiotensin-aldosteronsystemet, har hypotensjon, synkope, hyperkalemi og endringer i nyrefunksjonen (inkludert akutt nyresvikt) blitt rapportert hos følsomme individer, særlig hvor det kombineres legemidler som påvirker dette systemet. Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks ved administrering av telmisartan sammen med andre hemmere av renin-angiotensin-aldosteronsystemet) er derfor ikke anbefalt. Nøye overvåkning av nyrefunksjonen anbefales dersom samtidig administrering er nødvendig.

Andre tilstander som stimulerer renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos pasienter hvis kartonus og nyrefunksjon hovedsakelig styres av aktiviteten i renin-angiotensin- aldosteronsystemet (for eksempel pasienter med alvorlig kongestiv hjertesvikt eller underliggende nyresykdom, inkl. nyrearteriestenose) har behandling med legemidler som påvirker dette systemet vært forbundet med akutt hypotensjon, hyperazotemi, oliguri og i sjeldne tilfeller akutt nyresvikt (se pkt. 4.8).

Primær aldosteronisme

Pasienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva som virker gjennom hemming av renin-angiotensinsystemet. Behandling med telmisartan anbefales derfor ikke.

Aorta- og mitralklaffstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andre vasodilaterende midler bør forsiktighet utvises hos pasienter med aorta- eller mitralklaffstenose, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Ustabil angina pectoris, akutt myokardieinfarkt

Det er ingen data som støtter bruk av Onduarp ved ustabil angina pectoris og under eller innen en måned etter et myokardinfarkt.

Hjertesvikt

I en placebokontrollert langtidsstudie (PRAISE-2) med amlodipin gitt til pasienter med NYHA klasse III og IV hjertesvikt av ikke-iskemisk etiologi ble amlodipin assosiert med et økt antall rapporter om lungeødem. Dette til tross for at det ikke ble sett noen signifikant endring i forekomst av forverret av hjertesvikt sammenlignet med placebo (se pkt. 5.1).

Diabetikere som behandles med insulin eller antidiabetika

Hypoglykemi kan forekomme hos diabetikere ved behandling med telmisartan. Hos disse pasientene bør derfor egnet overvåkning av blodglukose vurderes, og hvis indisert kan en dosejustering av insulin eller antidiabetika være nødvendig.

Hyperkalemi

Bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet kan forårsake hyperkalemi. Hyperkalemi kan være dødelig hos eldre, hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, diabetikere, pasienter som samtidig behandles med andre legemidler som kan øke kaliumnivåene og/eller hos pasienter med mellomliggende hendelser.

Før samtidig bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet vurderes, må nytte-risikoforholdet utredes.

De viktigste risikofaktorene for hyperkalemi er:

-Diabetes mellitus, nedsatt nyrefunksjon, alder (> 70 år)

-Kombinasjon med et eller flere legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet og/eller kaliumtilskudd. Legemidler eller terapeutiske legemiddelklasser som kan fremkalle hyperkalemi er salterstatninger som inneholder kalium, kaliumsparende diuretika, ACE- hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs, inkludert selektive COX-2 hemmere), heparin, immunsuppressive midler (ciclosporin eller tacrolimus) og trimetoprim.

-Mellomliggende hendelser, særlig dehydrering, akutt hjertesvikt, metabolsk acidose, forverring av nyrefunksjonen, plutselig forverring av nyretilstand (f. eks. infeksjoner), cellulær lyse (f. eks. akutt iskemi i ekstremitet, rabdomyolyse, store traumer).

Serumkalium skal overvåkes nøye hos disse pasientene (se pkt. 4.5).

Sorbitol:

Dette legemidlet inneholder sorbitol (E420). Pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktoseintoleranse skal ikke ta Onduarp.

Øvrig

Som for alle antihypertensiva, kan en kraftig blodtrykksreduksjon utløse et hjerteinfarkt eller slag hos pasienter med iskemisk kardiomyopati eller iskemisk kardiovaskulær sykdom.

4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Ingen interaksjoner mellom de to komponentene i denne faste dosekombinasjonen er sett i kliniske studier.

Interaksjoner som er vanlige for kombinasjonen

Ingen interaksjonsstudier er blitt utført.

Skal tas i betraktning ved samtidig bruk

Andre antihypertensiva

Den blodtrykkssenkende effekten av Onduarp kan forsterkes ved samtidig bruk av andre antihypertensive legemidler.

Legemidler med blodtrykkssenkende potensiale

På bakgrunn av de farmakologiske egenskapene kan det forventes at følgende legemidler kan potensere den hypotensive effekten av alle antihypertensiva inkludert Onduarp: f.eks. baklofen, amifostin, neuroleptika eller antidepressiva. Videre kan ortostatisk hypotensjon forverres av alkohol.

Kortikosteroider (systemiske)

Redusert antihypertensiv effekt.

Interaksjoner forbundet med telmisartan

Kontraindisert (se pkt. 4.3)

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) og er ikke anbefalt hos andre pasienter (se pkt. 4.3, 4.4).

Samtidig bruk anbefales ikke

Kaliumsparende diuretika og kaliumtilskudd

Angiotensin II-reseptorantagonister slik som telmisartan, svekker diuretikaindusert kaliumtap. Kaliumsparende diuretika, f. eks. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskudd eller salterstatninger som inneholder kalium kan føre til en signifikant økning i serumkalium. Hvis samtidig bruk er indisert pga. dokumentert hypokalemi, må legemidlene brukes med forsiktighet og serumkalium måles hyppig.

Litium

Reversibel økning av serumkonsentrasjonen og toksisitet av litium er rapportert ved samtidig bruk av litium med ACE-hemmere og med angiotensin II-reseptorantagonister, inkludert telmisartan. Hvis denne kombinasjonen viser seg nødvendig, anbefales nøye kontroll av serumlitium.

Samtidig bruk krever forsiktighet

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

NSAIDs (dvs. acetylsalisylsyre i antiinflammatoriske doseringsregimer, COX-2 hemmere og ikke- selektive NSAIDs) kan redusere den antihypertensive effekten av angiotensin II-reseptorantagonister. Hos enkelte pasienter med nedsatt nyrefunksjon (f. eks. dehydrerte pasienter eller eldre pasienter med nedsatt nyrefunksjon) kan samtidig administrering av angiotensin II-reseptorantagonister og legemidler som hemmer cyklooksygenase føre til ytterligere forverring av nyrefunksjonen, inkludert mulig akutt nyresvikt som vanligvis er reversibel. Denne kombinasjonen må derfor administreres med forsiktighet, særlig hos eldre pasienter. Pasientene må være tilstrekkelig hydrert og det bør vurderes å overvåke nyrefunksjonen etter start av kombinasjonsbehandling og periodevis deretter.

Ramipril

En studie med samtidig administrasjon av telmisartan og ramipril førte til en økning av AUC0-24 og Cmax for ramipril og ramiprilat opp til 2,5 ganger. Den kliniske relevansen av denne observasjonen er ikke kjent.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Digoksin

Ved samtidig administrering av telmisartan med digoksin, ble en median økning av digoksins maksimale (49 %) og laveste plasmakonsentrasjon (20 %) observert. For å opprettholde digoksinkonsentrasjonene innenfor terapeutisk område, bør konsentrasjonene måles når behandling med telmisartan startes, justeres og seponeres.

Interaksjoner forbundet med amlopidin

Samtidig bruk krever forsiktighet

Hemmere av cytokrom CYP 3A4

Ved samtidig bruk med CYP3A4-hemmeren erytromycin hos unge pasienter og diltiazem hos eldre pasienter økte plasmakonsentrasjonen av amlodipin med henholdsvis 22 % og 50 %. Imidlertid er den kliniske betydningen av dette usikker. Det kan ikke utelukkes at mer potente hemmere av CYP3A4 (for eksempel ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) kan øke plasmakonsentrasjonen av amlodipin i større grad enn diltiazem. Amlodipin bør brukes med forsiktighet sammen med CYP3A4-hemmere. Imidlertid har det ikke blitt rapportert noen bivirkninger som kan tilskrives en slik interaksjon.

Indusere av cytokrom CYP3A4

Det foreligger ikke data vedrørende effekt av CYP3A4-indusere på amlodipin. Samtidig bruk av CYP3A4-indusere (for eksempel rifampicin, Hypericum perforatum) kan gi en lavere plasmakonsentrasjon av amlodipin.

Grapefrukt og grapefruktjuice

Samtidig administrasjon av 240 ml grapefruktjuice med en enkelt peroral dose 10 mg amlodipin hos 20 friske frivillige hadde ingen signifikant effekt på farmakokinetikken til amlodipin. Allikevel anbefales ikke bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Simvastatin

Samtidig administrering av gjentatte doser amlodipin med simvastatin 80 mg førte til en økning i eksponeringen for simvastatin med opp til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Simvastatin- dosen til pasienter som får amlodipin bør derfor begrenses til 20 mg daglig.

Andre

Amlodipin har trygt blitt gitt i kombinasjon med digoksin, warfarin, atorvastatin, sildenafil, syrenøytraliserende legemidler (aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid, simetikon), cimetidin, ciclosporin, antibiotika og perorale hypoglykemiske legemidler. Når amlodipin og sildenafil ble brukt i kombinasjon, utøvde begge virkestoffene hver sin uavhengige blodtrykkssenkende effekt.

4.6 Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet

Det foreligger ikke tilstrekkelige data på bruk av Onduarp hos gravide kvinner. Dyrestudier med hensyn på reproduksjonstoksisitet er ikke utført med Onduarp.

Telmisartan

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister er ikke anbefalt i første trimester av svangerskapet (se pkt 4.4). I andre og tredje trimester av svangerskapet er bruk av angiotensin II- reseptorantagonister kontraindisert (se pkt. 4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduksjonstoksiske effekter (se pkt. 5.3).

Det er ikke tilstrekkelig epidemiologisk grunnlag for å konkludere med at eksponering for ACE- hemmere i første trimester fører til økt risiko for teratogenese, men en liten risiko kan ikke utelukkes. Det foreligger ikke kontrollerte epidemiologiske data for risikoen ved bruk av angiotensin II- reseptorantagonister, men lignende risiko kan eksistere for denne klassen legemidler. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil

for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II- reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes.

Det er kjent at eksponering for angiotensin II-reseptorantagonister i andre og tredje trimester kan medføre føtotoksisitet (nedsatt nyrefunksjon, oligohydramnion og forsinket bendannelse i skallen) og neonatal toksisitet (nyresvikt, hypotensjon og hyperkalemi) hos mennesker (se pkt. 5.3). Ultralydundersøkelse for å undersøke nyrefunksjon og kranium anbefales hvis fosteret har blitt eksponert for angiotensin II-reseptorantagonister fra andre trimester av svangerskapet.

Spedbarn bør observeres nøye for hypotensjon hvis moren har brukt angiotensin II- reseptorantagonister under svangerskapet (se pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Data fra et begrenset antall eksponerte graviditeter indikerer ikke at amlodipin eller andre kalsiumreseptorantagonister har en skadelig effekt på helsen til fosteret. Det kan imidlertid være en økt fare for en forlenget fødsel.

Amming

Ettersom det ikke finnes informasjon vedrørende bruk av telmisartan og/eller amlodipin ved amming, er ikke Onduarp anbefalt, og det er ønskelig å benytte behandlingsalternativ med bedre etablert sikkerhetsprofil ved amming, spesielt ved amming av nyfødte eller for tidlig fødte spedbarn.

Fertiltet

Det er ingen tilgjengelige data fra kontrollerte kliniske studier med den faste dosekombinasjonen eller med de enkelte komponentene.

Egne reproduksjonstoksisitetsstudier med kombinasjonen av telmisartan og amlodipin har ikke blitt utført.

Ingen effekter av telmisartan på mannlig og kvinnelig fertilitet ble observert i prekliniske studier. Tilsvarende er heller ingen effekter på mannlig og kvinnelig fertilitet rapportert for amlodipin (se pkt. 5.3).

Reversible biokjemiske endringer i hodet til spermatozoa som kan nedsette befruktningen er sett for klasiumkanalblokkere i prekliniske og in vitro studier. Ingen klinisk relevans er fastslått.

4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Onduarp har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienter bør imidlertid opplyses om at de kan oppleve bivirkninger som synkope, somnolens, svimmelhet eller vertigo under behandling (se pkt. 4.8). Derfor bør forsiktighet utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Hvis pasienter opplever disse bivirkningene skal de unngå mulige risikofylte aktiviteter som bilkjøring eller bruk av maskiner.

4.8 Bivirkninger

Sammendrag av sikkerhetsprofil

De vanligste bivirkningene er svimmelhet og perifere ødem. Alvorlig synkope kan forekomme i sjeldne tilfeller (færre enn 1 tilfelle per 1000 pasienter).

Sikkerhet og tolerabilitet av Onduarp er evaluert i fem kontrollerte kliniske studier med over 3500 pasienter, der flere enn 2500 av dem fikk telmisartan i kombinasjon med amlodipin.

Tabellarisk oversikt

Bivirkningene er angitt etter frekvens med følgende inndeling:

svært vanlige (≥1/10); vanlige (≥1/100 til <1/10); mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne

(≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data).

Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

System organklasse

Vanlig

Mindre vanlig

Sjeldne

Infeksiøse og parasittære

 

 

cystitt

sykdommer

 

 

 

Psykiatriske lidelser

 

 

depresjon, angst,

 

 

 

søvnløshet

Nevrologiske sykdommer

svimmelhet

tretthet, migrene,

synkope, perifer

 

 

hodepine, parestesi

nevropati, hypestesi,

 

 

 

dysgeusi, tremor

Sykdommer i øre og labyrint

 

vertigo

 

Hjertesykdommer

 

bradykardi,

 

 

 

palpitasjoner

 

Karsykdommer

 

hypotensjon,

 

 

 

ortostatisk

 

 

 

hypotensjon,

 

 

 

rødming

 

Sykdommer i

 

hoste

 

respirasjonsorganer, thorax og

 

 

 

mediastinum

 

 

 

Gastrointestinale sykdommer

 

abdominalsmerter,

oppkast, gingival

 

 

diaré, kvalme

hyertrofi, dyspepsi,

 

 

 

munntørrhet

Hud- og

 

pruritus

eksem, erytem,

underhudssykdommer

 

 

hudutslett

Sykdommer i muskler,

 

artralgi,

ryggsmerter, smerter i

bindevev og skjelett

 

muskelkramper

ekstremitetene

 

 

(kramper i bena),

(smerter i bena)

 

 

myalgi

 

Sykdommer i nyre og

 

 

nokturi

urinveier

 

 

 

Lidelser i kjønnsorganer og

 

erektil dysfunksjon

 

brystsykdommer

 

 

 

Generelle lidelser og

perifert ødem

asteni,

ubehag

reaksjoner på

 

brystsmerter,

 

administrasjonsstedet

 

tretthet, ødem

 

Undersøkelser

 

økte leverenzymer

økt mengde urinsyre i

 

 

 

blodet

Tilleggsinformasjon om de enkelte virkestoffene

 

 

Bivirkninger som tidligere er rapportert for et av virkestoffene (telmisartan eller amlodipin) kan også være mulige bivirkninger for Onduarp, selv om de ikke er sett i kliniske forsøk eller rapportert etter markedsføring.

Telmisartan:

Infeksiøse og parasittære sykdommer

Mindre vanlige: Øvre luftveisinfeksjoner inkludert faryngitt og sinusitt, urinveisinfeksjoner inkludert cystitt.

Sjeldne:

Sepsis fatalt utfall1

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige:

Anemi

Sjeldne:

Trombocytopeni, eosinofili

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Sjeldne:

Hypersensitivitet, anafylaktisk reaksjon

Stoffskifte og ernæringsbetingede sykdommer

Mindre vanlige:

Hyperkalemi

Sjeldne:

Hypoglykemi (hos diabetespasienter)

Øyesykdommer

 

Sjeldne:

Synsforstyrrelser

Hjertesykdommer

 

Sjeldne:

Takykardi

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Flatulens

Sjeldne:

Magebesvær

Sykdommer i lever og galleveier

Unormal leverfunksjon, leverforstyrrelser2

Sjeldne:

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Hyperhidrose

Sjeldne:

Angioødem (med fatalt utfall), legemiddelindusert erupsjon,

 

toksisk huderupsjon, urtikaria

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Sjeldne:

Senesmerte (tendinittlignende symptomer)

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Nedsatt nyrefunksjon inkludert akutt nyresvikt

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Sjeldne:

Influensalignende sykdom

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Økning i blodkreatinin

Sjeldne:

Økning i blodkreatinfosfokinase, nedsatt hemoglobin

1: hendelsen kan være et tilfeldig funn eller relatert til en mekanisme som foreløpig ikke er kjent 2: utifra erfaringer med telmisartan etter markedsføring, forekom de fleste tilfeller av unormal leverfunksjon/leversykdom hos japanske pasienter. Sannsynligvis inntreffer denne bivirkningen hyppigere hos japanske pasienter.

Amlodipin

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Svært sjeldne: Leukopeni, trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Svært sjeldne:

Hypersensitivitet

Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer

Svært sjeldne:

Hyperglykemi

Psykiatriske lidelser

 

Mindre vanlige:

Humørforandringer

Sjeldne:

Forvirring

Nevrologiske sykdommer

 

Svært sjeldne:

Ekstrapyramidalt syndrom

Øyesykdommer

 

Mindre vanlige:

Synsforstyrrelser

Sykdommer i øre og labyrint

 

Mindre vanlige:

Tinnitus

Hjertesykdommer

 

Svært sjeldne:

Hjerteinfarkt, arytmi, ventrikulær takykardi, atrieflimmer

Karsykdommer

 

Svært sjeldne:

Vaskulitt

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné, rhinitt

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Endrede tarmvaner

Svært sjeldne:

Pankreatitt, gastritt

Sykdommer i lever og galleveier

 

Svært sjeldne:

Hepatitt, gulsott, forhøyelse av leverenzymer (oftest sammen med

 

kolestase)

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Alopesi, purpura, hudmisfarging, hyperhidrose

Svært sjeldne:

Angioødem, erythema multiforme, urticaria, eksfoliativ dermatitt,

 

Stevens-Johnson syndrom, fotosensitivitet

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Vannlatingsforstyrrelse, økt vannlatingsfrekvens

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Mindre vanlige:

Gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Mindre vanlige:

Smerter

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Vektøkning, vekttap

4.9 Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering er forventet å ligne uttalte farmakologiske effekter. De vanligste symptomene på overdosering med telmisartan forventes å være hypotensjon og takykardi; bradykardi, svimmelhet, økning i serum kreatinin og akutt nyresvikt har også vært rapportert.

Overdose med amlodipin kan føre til uttalt perifer vasodilatasjon og mulig refleks- takykardi. Uttalt og sannsynlig forlenget systemisk hypotensjon opp til og inklusive sjokk med fatalt resultat er rapportert.

Behandling

Pasienten bør være under observasjon, og behandlingen bør være symptomatisk og understøttende. Behandlingen avhenger av tid fra inntak og symptomenes alvorlighetsgrad. Tiltak som fremkalling av brekninger eller maveskylling foreslås. Aktivert kull kan være nyttig i behandling av overdose av både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og kreatinin skal måles hyppig. Hvis hypotensjon forekommer skal pasienten plasseres i ryggleie med hevede armer og ben, og raskt gis salt- og væskeerstatning. Støttende behandling skal startes. Kalsium glukonat gitt intravenøst kan være nyttig for å reversere effekten av kalsiumkanalblokkaden. Verken telmisartan eller amlodipin elimineres ved hemodialyse.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet, angiotensin II- antagonister og kalsiumantagonister, ATC-kode: C09DB04.

Onduarp kombinerer to antihypertensive midler med komplementære mekanismer for kontroll av blodtrykket hos pasienter med essensiell hypertensjon: en angiotensin II-reseptor antagonist, telmisartan, og et dihydropyridinderivat kalsiumkanalblokker, amlodipin.

Kombinasjonen av disse substansene har en additiv antihypertensiv effekt og gir en større blodtrykketsreduksjon enn de enkelte komponentene alene. Terapeutiske doser av Onduarp én gang daglig viser effektiv og vedvarende blodtrykksreduksjon gjennom 24- timer.

Telmisartan

Telmisartan er, gitt peroralt, en aktiv og spesifikk angiotensin II-reseptor (type AT1)-antagonist. Telmisartan fortrenger med meget høy affinitet angiotensin II fra dets bindingssete på AT1-reseptoren, som er ansvarlig for de kjente effektene av angiotensin II. Telmisartan viser ingen effekt som partiell agonist ved AT1-reseptoren. Telmisartan binder seg selektivt til AT1-reseptoren. Bindingen er langvarig. Telmisartan viser ingen affinitet til andre reseptorer som AT2 eller andre dårligere karakteriserte AT-reseptorer. Den funksjonelle rollen til disse reseptorene er ikke kjent, heller ikke effekten av en eventuell overstimulering av angiotensin II, hvis nivåer øker med telmisartan. Telmisartan fører til reduserte aldosteronnivåer. Telmisartan hemmer ikke humant plasmarenin og blokkerer ikke ionekanaler. Telmisartan hemmer ikke det angiotensinomdannende enzymet (kininase II), enzymet som også bryter ned bradykinin. Det forventes derfor ingen potensering av bradykininmedierte bivirkninger.

Hos mennesker hemmer 80 mg telmisartan nesten fullstendig den økning av blodtrykket som utløses av angiotensin II. Den hemmende effekten vedvarer utover 24 timer og er fortsatt målbar opp til

48 timer.

Den antihypertensive effekten inntrer gradvis i løpet av 3 timer etter første dose telmisartan. Maksimal reduksjon av blodtrykket oppnås vanligvis 4 til 8 uker etter behandlingsstart og denne effekten opprettholdes ved langtidsbehandling.

Den antihypertensive effekten vedvarer konstant i 24 timer etter dosering, inkludert de siste 4 timene før neste dose, slik det er vist med ambulatoriske blodtrykksmålinger. Dette bekreftes også av at

forholdet mellom laveste og høyeste blodtrykksverdi ligger over 80 % etter inntak av 40-80 mg telmisartan i placebokontrollerte kliniske studier. Det finnes en tydelig tendens til sammenheng mellom telmisartandosen og den tid det tar for det systoliske blodtrykket å gå tilbake til nivået før behandling. Tilsvarende data for det diastoliske blodtrykket er ikke konsekvent.

Hos pasienter med hypertensjon senker telmisartan både systolisk og diastolisk blodtrykk uten å påvirke hjertefrekvensen. Betydningen av legemidlets diuretiske og natriuretiske effekt for dets hypotensive effekt er ikke klarlagt. Den antihypertensive effekten av telmisartan er sammenlignbar med effekten av andre typer antihypertensiva (vist i kliniske studier hvor telmisartan er sammenlignet med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid og lisinopril).

Ved brå seponering av behandling med telmisartan vil blodtrykket over flere dager gradvis reduseres til nivået før behandlingsstart uten tegn på ”rebound” hypertensjon.

Ved direkte sammenligning av de to antihypertensive behandlingene i kliniske utprøvninger, var forekomsten av tørrhoste signifikant lavere hos pasienter behandlet med telmisartan enn hos de som fikk en ACE-hemmer.

Amlodipin

Amlodipin er en kalsium ionekanal blokker som tilhører dihydropyridingruppen (langsom kanal- blokker eller kalsiumantagonist) og hemmer den transmembrane instrømmingen av kalsiumioner til glatt muskulatur i hjerte og kar. Den antihypertensive effekten til amlodipin skyldes en direkte avslappende effekt på glatt muskulatur i kar, som gir reduserende effekt på perifer karmotstand og blodtrykk. Data fra forsøk indikerer at amlodipin binder seg både til dihydropyridin og ikke- dihydropyridin bindingsseter. Amlodipin er relativt kar-selektiv med større effekt på vaskulær glatt muskulatur enn på hjertemuskulatur.

Hos pasienter med hypertensjon gir dosering én gang daglig klinisk signifikant reduksjon av både liggende og stående blodtrykk over 24 timers intervall. P.g.a. langsomt innsettende virkning er det liten fare for akutt hypotensjon etter amlodipinadministrering.

Hos pasienter med hypertensjon med normal nyrefunksjon ga terapeutiske doser med amlodipin nedsatt vaskulær motstand i nyrene og en økning i glomulær filtrasjonshastighet og effektiv plasmaflow i nyrene uten endring i filtrasjonsfraksjonene eller proteinuri.

Amlodipin har ikke vist metabolske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider. Det kan anvendes av pasienter med astma, diabetes og urinsyregikt.

Bruk hos pasienter med hjertesvikt

Hemodynamiske undersøkelser og en belastnings-basert kontrollert klinisk studie med hjertesviktpasienter med NYHA-klasse II-IV har vist at amlodipin ikke gir klinisk forverring målt i arbeidstoleranse, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon og klinisk symptomatologi.

En placebokontrollert undersøkelse (PRAISE) designet til å evaluere hjertesviktpasienter med NYHA- klasse III-IV, som fikk digoksin, diuretika og ACE-hemmere, har vist at amlodipin ikke medførte en forøket risiko for mortalitet eller kombinert mortalitet og morbiditet ved hjertesvikt.

I en langtids-, placebokontrollert oppfølgingsstudie (PRAISE-2) med amlodipin til pasienter med NYHA III og IV hjertesvikt uten kliniske symptomer eller objektive funn som gir antydninger om underliggende ischemisk sykdom, med stabile doser av ACE-hemmere, digitalis og diuretika, hadde amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulær mortalitet. I den samme populasjonen var amlodipin assosiert med økt forekomst av lungeødem til tross for at det ikke var noen signifikant forskjell i forekomsten av forverring av hjertesvikt sammenliknet med placebo.

Telmisartan/Amlodipin

I en 8-ukers multisenter, randomisert, dobbelt-blind, placebokontrollert, parallell gruppe studie med faktorielt design som omfattet 1461 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon (gjennomsnittlig sittende diastolisk blodtrykk mellom ≥ 95 og ≤ 119 mmHg) resulterte behandling med hver

kombinasjonsdose med Onduarp i en signifikant større reduksjon i diastolisk og systolisk blodtrykk og høyere verdier for kontroll sammenlignet med de respektive virkestoffene som monoterapi.

Onduarp viste doseavhengig reduksjon i systolisk/diastolisk blodtrykk over hele det teraputiske doseringsintervallet på -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/- 20,2 mmHg (40 mg/10 mg) og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduksjon i diastolisk blodtrykk < 90 mmHg ble oppnådd hos henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % og 85,3 % av pasientene. Verdiene er justert for baseline og land.

Hoveddelen av den blodtrykkssenkende effekten ble nådd i løpet av de 2 første ukene etter oppstart av behandling. I en undergruppe med 1050 pasienter med moderat til alvorlig hypertensjon (diastolisk blodtrykk ≥ 100 mmHg) responderte 32,7-51,8 % tilfredsstillende på monoterapi med enten telmisartan eller amlodipin. De observerte gjennomsnittlige endringene i systolisk/diastolisk blodtrykk med kombinasjonsterapi som inneholdt amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg; -22,5/- 19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var sammenlignbare med eller større enn de som ble sett med amlodipin 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) og assosiert med signifikant lavere hyppighet av ødem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrykksmåling som ble gjort i en undergruppe på 562 pasienter bekreftet resultatene som ble sett ved blodtrykksmålinger i klinikk, nemlig at systolisk og diastolisk blodtrykksreduksjon varte gjennom hele 24-timers doseringsperioden.

En ytterligere multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie omfattet 1097 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 5 mg. Pasientene fikk Onduarp (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Etter 8 ukers behandling viste begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant forskjell fra begge amlodipin monoterapibehandlingene i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-13,6/-9,4 mmHg, -15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg versus -6,2/-

5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med amlodipin 5 mg og 10 mg) og bedre diastolisk blodtrykkskontroll ble nådd sammenlignet med de respektive monoterapiene (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg versus 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg og 10 mg). Antall tilfeller av ødem var signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg sammenlignet med amlodipin 10 mg (henholdsvis 4,4 % versus 24,9 %).

I en annen multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie som omfattet 947 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 10 mg fikk Onduarp (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Etter 8 ukers behandling var begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant bedre enn amlodipin monoterapibehandlingen i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/ -

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) og bedre normalisering av diastolisk blodtrykk ble oppnådd sammenlignet med monoterapien (63,7 %, 66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus 51,1 % med amlodipin 10 mg).

Effekten av Onduarp ble opprettholdt etter forsøksperioden, dette ble vist i to korresponderende åpne, langtids- oppfølgingsstudier som ble gjort over 6 måneder. Videre ble det vist at enkelte pasienter som ikke ble tilfredstillende kontrollert med Onduarp 40 mg/10 mg hadde en tilleggsreduksjon i blodtrykket når de ble opptitrert til Onduarp 80 mg/10 mg.

Den samlede forekomst av bivirkninger av Onduarp i det kliniske studieprogrammet var lav i det kun 12,7 av de behandlede pasientene fikk bivirkninger. De vanligste bivirkningene var perifert ødem og svimmelhet, se også pkt. 4.8. De innrapporterte bivirkningene var i samsvar med de som ble forventet ut i fra sikkerhetsprofilene til telmisartan og amlodipin. Det ble ikke sett nye eller mer alvorlige bivirkninger. De ødemrelaterte hendelsene (perifert ødem, generalisert ødem og ødem) var konsekvent sjeldnere hos pasientene som fikk Onduarp sammenlignet med de som fikk amlodipin 10 mg. I studien med faktorielt design var det prosentvise antallet tilfeller av ødem 1,3 % for Onduarp 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg, 8,8 % for Onduarp 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % for amlodipin 10 mg. Hos

pasienter som ikke var kontrollert med amlodipin 5 mg var antallet 4,4 % for 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den blodtrykkssenkende effekten til Onduarp var lik uavhengig av alder og kjønn, og var lik hos pasienter med og uten diabetes.

Onduarp er ikke undersøkt i noen annen pasientpopulasjon enn for hypertensjon. Telmisartan er undersøkt i en stor endepunktstudie med 25 620 asienter med høy kardiovaskulær risiko (ONTARGET). Amlodipin er undersøkt hos pasienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og koronararterie- sykdom dokumentert ved angiografi.

Pediatrisk populasjon

Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency, EMA) har gitt unntak fra forpliktelsen til å presentere resultater fra studier med Onduarp i alle undergrupper av den pediatriske populasjonen ved hypertensjon (se punkt 4.2 for informasjon vedrørende pediatrisk bruk).

5.2 Farmakokinetiske egenskaper

Farmakokinetikk for fast dosekombinasjon (FDC)

Hastigheten og omfanget av absorpsjon av Onduarp tilsvarer biotilgjengeligheten av telmisartan og amlodipin når det gis som individuelle tabletter.

Absorpsjon

Absorpsjonen av telmisartan er rask selv om den absorberte mengde varierer. Den gjennomsnittlige absolutte biotilgjengelighet for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tas med mat, varierer reduksjonen i arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC0-∞) for telmisartan fra 6 % (40 mg) til ca. 19 % (160 mg). Tre timer etter dosering er plasmakonsentrasjonen på samme nivå enten telmisartan er inntatt med eller uten mat.

Etter oral tilførsel av terapeutiske doser, absorberes amlodipin godt med maks plasmakonsentrasjon 6- 12 timer etter dosering. Absolutt biotilgjengelighet er anslått til mellom 64 og 80 %. Biotilgjengeligheten av amlodipin påvirkes ikke av matinntak.

Distribusjon

Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner (> 99,5 %), hovedsakelig til albumin og alfa-1- glykoprotein. Det gjennomsnittlige distribusjonsvolum ved ”steady state” (Vdss) er ca. 500 l.

Distribusjonsvolumet av amlodipin er omtrent 21 l/kg. In vitro studier har vist at ca. 97,5 % av sirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos pasienter med høyt blodtrykk.

Metabolisme

Telmisartan metaboliseres gjennom konjugering til glukuronidet av morsubstansen. Konjugatet har ikke vist farmakologisk aktivitet.

Amlodipin metaboliseres i stor grad (ca. 90 %) i leveren til inaktive metabolitter.

Eliminasjon

Telmisartan viser bieksponentiell nedbrytningskinetikk med en terminal eliminasjonshalveringstid på > 20 timer. Maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) og, i mindre grad, arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC) øker ikke-proporsjonalt med dosen. Det finnes ingen tegn på klinisk relevant akkumulering når telmisartan inntas i anbefalte doser. Plasmakonsentrasjonene var høyere hos kvinner enn hos menn, uten relevant innflytelse på effekten.

Etter oral (og i.v.) tilførsel utskilles telmisartan nesten utelukkende via fæces, hovedsakelig som uforandret substans. Den kumulative utskillelsen i urin er < 1 % av dosen. Total plasma clearance, Cltot, er høy (ca. 1000 ml/min) sammenlignet med den hepatiske blodgjennomstrømningen (ca. 1500 ml/min).

Eliminasjon av amlodipin fra plasma er bifasisk, med en endelig halveringstid på ca 30-50 timer ved én daglig dose. Steady-state plasmakonsentrasjon oppnås etter kontinuerlig administrering i 7-8 dager. Ti prosent uforandret amlodipin og 60 % amlodipinmetabolitter utskilles i urinen

Lineæritet/ikke-lineæritet

Den lille reduksjonen i AUC for telmisartan forventes ikke å medføre redusert terapeutisk effekt. Det er ingen lineær sammenheng mellom dose og plasmakonsentrasjon. Cmax og i mindre grad AUC øker ikke-proporsjonalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin viser lineær farmakokinetikk.

Spesielle populasjoner

Pediatrisk populasjon (under 18 år)

Det er ingen tilgjengelige data vedrørende farmakokinetikk i den pediatriske populasjonen.

Kjønn

Kjønnsforskjeller i plasmakonsentrasjoner er observert, med Cmax og AUC omtrent 3, respektive 2 ganger høyere hos kvinner enn hos menn.

Eldre

Det er ingen forskjell i farmakokinetikken av telmisartan hos yngre og eldre pasienter.

Det tar like lang tid å nå maksimal plasmakonsentrasjon av amlodipin hos eldre og yngre. Hos eldre pasienter ser man en tendens til redusert clearance av amlodipin med resulterende økning i AUC og halveringstid.

Nedsatt nyrefunksjon

Hos pasienter med mild til moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon er en dobling av plasmakonsentrasjonene observert. Lavere plasmakonsentrasjoner er imidlertid observert hos pasienter med nyresvikt som behandles med dialyse. Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner hos pasienter med nyresvikt og kan ikke elimineres ved dialyse. Eliminasjonshalveringstiden er ikke forandret hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Farmakokinetikken til amlodipin blir ikke signifikant påvirket av nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt leverfunksjon

Farmakokinetiske studier av pasienter med nedsatt leverfunksjon viste en økning i absolutt biologisk tilgjengelighet av telmisartan opp til nesten 100 %. Eliminasjonshalveringstiden for telmisartan er ikke forandret hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Pasienter med nedsatt leverfunksjon har redusert clearance av amlodipin med resulterende økning på ca. 40-60 % i AUC.

5.3 Prekliniske sikkerhetsdata

Siden de ikke-kliniske toksisitetsprofilene av telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventet man ingen forverring av toksisitet for kombinasjonen. Dette har blitt bekreftet i en subkronisk

(13 uker) toksikologistudie i rotter, hvor dosenivåer av 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg av telmisartan og amlodipin ble testet.

Prekliniske data for virkestoffene i denne faste kombinasjonen rapporteres nedenfor.

Telmisartan

I prekliniske sikkerhetsstudier forårsaket doser tilsvarende klinisk eksponeringsnivå reduksjon av parametre for røde blodlegemer (erytrocytter, hemoglobin, hematokrit), forandringer i renal hemodynamikk (økt blod urea nitrogen og kreatinin) og økning i serumkalium i normotensive dyr. Hos hund ble dilatasjon og atrofi av renale tubuli observert. Skader i mageslimhinnen (erosjoner, sår eller inflammasjon) ble også observert hos rotte og hund. Disse farmakologisk medierte uønskede

effektene, kjent fra prekliniske studier med både ACE-hemmere og angiotensin II- reseptorantagonister, kunne motvirkes ved tillegg av orale saltvannsoppløsninger.

I begge artene ble økt plasmareninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi av renale juxtaglomerulære celler observert. Disse forandringene, også en klasseeffekt av ACE-hemmere og andre angiotensin II- reseptorantagonister, synes ikke å ha klinisk betydning.

Det er ingen tydelige bevis for teratogen effekt, men ved toksiske nivåer av telmisartan ble det observert effekt på postnatal utvikling hos avkommet, som lavere kroppsvekt og forsinket øyeåpning. Det var ingen bevis for mutagenitet eller relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier og ingen tegn på karsinogene effekter hos rotter eller mus.

Amlodipin

Prekliniske data viser ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitet ved gjentatt dosering, gentoksisitet og karsinogenitet.

I studier av reproduksjonstoksisitet hos rotter ble det sett forsinket fødsel, vanskelig fødsel og nedsatt foster-og avkomoverlevelse ved høye doser. Det var ingen effekt på fertiliteten hos rotter som fikk oral behandling med amlodipinmaleat (hanner i 64 dager og hunndyr i 14 dager før parring) ved doser på opp til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 10 ganger Maksimal anbefalt human dose på 10 mg/dag på en mg/m2 basis).

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer

Kolloidal vannfri silika

Brilliantblå FCF (E133)

Sort jernoksid (E172)

Gult jernoksid (E172)

Magnesiumstearat

Maisstivelse

Meglumin

Cellulose, mikrokrystallinsk

Povidon K25

Stivelse, pregelatinisert

Natriumhydroksid

Sorbitol (E420)

6.2 Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3 Holdbarhet

3 år

6.4 Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser vedrørende temperatur. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet.

Tablettene tas ut av blisteret rett før administrering.

6.5 Emballasje (type og innhold)

Aluminium/aluminium blister (PA/Al/PVC/Al) i en pakning som inneholder 28 tabletter.

6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon

Ingen spesielle forholdsregler.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

EU/1/11/729/002 (28 tabletter)

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

Dato for første markedsføringstillatelse: 24. november 2011

Dato for siste fornyelse:

10. OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemiddel er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (European Medicines Agency,) http://www.ema.europa.eu/.

1. LEGEMIDLETS NAVN

Onduarp 80 mg/5 mg tabletter

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver tablett inneholder 80 mg telmisartan og 5 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjelpestoff(er) med kjent effekt:

Hver tablett inneholder 337,28 mg sorbitol (E420).

For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Tablett

Blå og hvite, ovale, to-lags tabletter preget med produktkoden A3 på den ene siden og firmalogo på den andre siden..

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1 Indikasjoner

Behandling av essensiell hypertensjon hos voksne:

Tilleggsbehandling:

Onduarp er indisert til voksne som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll ved bruk av amlodipin.

Erstatningsbehandling:

Voksne pasienter som bruker separate tabletter med telmisartan og amlodipin kan i stedet få tabletter av Onduarp som inneholder samme doser av de enkelte komponentene.

4.2 Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Anbefalt dose av Onduarp tabletter er én tablett daglig.

Anbefalt maksimumsdose er en tablett Onduarp 80 mg/10 mg daglig. Onduarp er indisert for langtidsbehandling.

Bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice anbefales ikke, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter (se pkt. 4.5)

Tilleggsbehandling

Onduarp 80 mg/5 mg tabletter kan gis til pasienter som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll med Onduarp 40 mg/5 mg.

Individuell dosejustering med komponentene (amlodipin og telmisartan) anbefales før bytte til fast dosekombinasjon . Når det er klinisk forsvarlig kan det vurderes direkte bytte fra monoterapi til fast dosekombinasjon .

Pasienter som behandles med 10 mg amlodipin og som får doseavhengige bivirkninger slik som ødem, kan bytte til Onduarp 40 mg/5 mg en gang daglig. På den måten reduseres dosen av amlodipin uten å redusere den samlede forventede antihypertensive effekten.

Erstatningsbehandling

Pasienter som behandles med telmisartan og amlodipin som enkelttabletter kan i stedet få Onduarp tabletter som inneholder samme mengde virkestoffer samlet i en tablett som tas én gang daglig, for eksempel for å gjøre det enklere for pasienten eller for å øke compliance.

Spesielle populasjoner

Eldre pasienter

Ingen dosejustering er nødvendig for eldre pasienter. Det foreligger lite tilgjengelig informasjon for svært gamle pasienter.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Dosejustering er ikke nødvendig hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Det foreligger begrenset erfaring hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller hemodialyse. Det bør utvises forsiktighet ved bruk av Onduarp hos disse pasientene, da amlodipin og telmisartan ikke kan dialyseres (se også pkt. 4.4).

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Pasienter med nedsatt leverfunksjon

Forsiktighet bør utvises når Onduarp gis til pasienter med mild til moderat nedsatt leverfunksjon. For telmisartan bør ikke dosen overstige 40 mg én gang daglig (se pkt. 4.4). Onduarp er kontraindisert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (se pkt. 4.3).

Pediatrisk populasjon

Sikkerhet og effekt for bruk av Onduarp hos barn og ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått. Det finnes ingen tilgjengelige data.

Administrasjonsmåte

Onduarp kan tas med eller uten mat. Det anbefales å ta Onduarp med litt drikke.

4.3 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffene, overfor dihydropyridin-derivater eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1

Andre og tredje trimester av svangerskapet (se pkt. 4.4 og 4.6)

Galleveisobstruksjon og alvorlig nedsatt leverfunksjon

Sjokk (inkludert kardiogent sjokk)

Alvorlig hypotensjon

Obstruksjon av utløpskanalen i den venstre ventrikkelen (høygradig aortastenose)

Hemodynamisk ustabil hjertesvikt etter akutt hjerteinfarkt

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.2, 4.4, 4.5).

4.4 Advarsler og forsiktighetsregler

Graviditet

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister bør ikke startes under graviditet. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II-

reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsatt leverfunksjon

Telmisartan elimineres hovedsakelig via gallen. Pasienter med galleveisobstruksjon eller alvorlig nedsatt leverfunksjon kan forventes å ha redusert clearance. Som for alle kalsiumantagonister øker halveringstiden for amlodipin hos pasienter med nedsatt leverfunksjon og doseanbefalinger er ikke fastslått. Onduarp skal brukes med forsiktighet hos disse pasientene.

Renovaskulær hypertensjon

Det er økt risiko for alvorlig hypotensjon og nyresvikt når pasienter med bilateral nyrearteriestenose eller unilateral nyrearteriestenose med én gjenværende funksjonell nyre, behandles med legemidler som hemmer renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Nedsatt nyrefunksjon og nyretransplantasjon

Når Onduarp brukes til pasienter med nedsatt nyrefunksjon anbefales regelmessig kontroll av kalium- og kreatininnivåene i serum. Det finnes ingen erfaring med behandling med Onduarp hos pasienter som nylig har gjennomgått nyretransplantasjon.

Amlodipin og telmisartan kan ikke dialyseres.

Intravaskulær hypovolemi

Symptomatisk hypotensjon, særlig etter den første dosen, kan forekomme hos pasienter med natrium- og/eller væskemangel pga. høye doser diuretika, saltfattig kost, diaré eller oppkast. Slike tilstander må korrigeres før behandling med telmisartan startes. Hvis det oppstår hypotensjon ved behandling med Onduarp, bør pasienten legges ned på ryggen og hvis nødvendig gis en intravenøs infusjon med vanlig saltvannsoppløsning. Behandling kan gjenopptas når blodtrykket er stabilisert.

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Som en konsekvens av å hemme renin-angiotensin-aldosteronsystemet, har hypotensjon, synkope, hyperkalemi og endringer i nyrefunksjonen (inkludert akutt nyresvikt) blitt rapportert hos følsomme individer, særlig hvor det kombineres legemidler som påvirker dette systemet. Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks ved administrering av telmisartan sammen med andre hemmere av renin-angiotensin-aldosteronsystemet) er derfor ikke anbefalt. Nøye overvåkning av nyrefunksjonen anbefales dersom samtidig administrering er nødvendig.

Andre tilstander som stimulerer renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos pasienter hvis kartonus og nyrefunksjon hovedsakelig styres av aktiviteten i renin-angiotensin- aldosteronsystemet (for eksempel pasienter med alvorlig kongestiv hjertesvikt eller underliggende nyresykdom, inkl. nyrearteriestenose) har behandling med legemidler som påvirker dette systemet vært forbundet med akutt hypotensjon, hyperazotemi, oliguri og i sjeldne tilfeller akutt nyresvikt (se pkt. 4.8).

Primær aldosteronisme

Pasienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva som virker gjennom hemming av renin-angiotensinsystemet. Behandling med telmisartan anbefales derfor ikke.

Aorta- og mitralklaffstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andre vasodilaterende midler bør forsiktighet utvises hos pasienter med aorta- eller mitralklaffstenose, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Ustabil angina pectoris, akutt myokardieinfarkt

Det er ingen data som støtter bruk av Onduarp ved ustabil angina pectoris og under eller innen en måned etter et myokardinfarkt.

Hjertesvikt

I en placebokontrollert langtidsstudie (PRAISE-2) med amlodipin gitt til pasienter med NYHA klasse III og IV hjertesvikt av ikke-iskemisk etiologi, ble amlodipin assosiert med et økt antall rapporter om lungeødem. Dette til tross for at det ikke ble sett noen signifikant endring i forekomst av forverret hjertesvikt sammenlignet med placebo (se pkt. 5.1).

Diabetikere som behandles med insulin eller antidiabetika

Hypoglykemi kan forekomme hos diabetikere ved behandling med telmisartan. Hos disse pasientene bør derfor egnet overvåkning av blodglukose vurderes, og hvis indisert kan en dosejustering av insulin eller antidiabetika være nødvendig.

Hyperkalemi

Bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet kan forårsake hyperkalemi. Hyperkalemi kan være dødelig hos eldre, hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, diabetikere, pasienter som samtidig behandles med andre legemidler som kan øke kaliumnivåene og/eller hos pasienter med mellomliggende hendelser.

Før samtidig bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet vurderes, må nytte-risikoforholdet utredes.

De viktigste risikofaktorene for hyperkalemi er:

-Diabetes mellitus, nedsatt nyrefunksjon, alder (> 70 år)

-Kombinasjon med et eller flere legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet og/eller kaliumtilskudd. Legemidler eller terapeutiske legemiddelklasser som kan fremkalle hyperkalemi er salterstatninger som inneholder kalium, kaliumsparende diuretika, ACE- hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs, inkludert selektive COX-2 hemmere), heparin, immunsuppressive midler (ciclosporin eller tacrolimus) og trimetoprim.

-Mellomliggende hendelser, særlig dehydrering, akutt hjertesvikt, metabolsk acidose, forverring av nyrefunksjonen, plutselig forverring av nyretilstand (f. eks. infeksjoner), cellulær lyse (f. eks. akutt iskemi i ekstremitet, rabdomyolyse, store traumer).

Serumkalium skal overvåkes nøye hos disse pasientene (se pkt. 4.5).

Sorbitol:

Dette legemidlet inneholder sorbitol (E420). Pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktoseintoleranse skal ikke ta Onduarp.

Øvrig

Som for alle antihypertensiva, kan en kraftig blodtrykksreduksjon utløse et hjerteinfarkt eller slag hos pasienter med iskemisk kardiomyopati eller iskemisk kardiovaskulær sykdom.

4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Ingen interaksjoner mellom de to komponentene i denne faste dosekombinasjonen er sett i kliniske studier.

Interaksjoner som er vanlige for kombinasjonen

Ingen interaksjonsstudier er blitt utført.

Skal tas i betraktning ved samtidig bruk

Andre antihypertensiva

Den blodtrykkssenkende effekten av Onduarp kan forsterkes ved samtidig bruk av andre antihypertensive legemidler.

Legemidler med blodtrykkssenkende potensiale

På bakgrunn av de farmakologiske egenskapene kan det forventes at følgende legemidler kan potensere den hypotensive effekten av alle antihypertensiva inkludert Onduarp: f.eks. baklofen, amifostin, neuroleptika eller antidepressiva. Videre kan ortostatisk hypotensjon forverres av alkohol.

Kortikosteroider (systemiske)

Redusert antihypertensiv effekt.

Interaksjoner forbundet med telmisartan

Kontraindisert (se pkt. 4.3)

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) og er ikke anbefalt hos andre pasienter (se pkt. 4.3, 4.4).

Samtidig bruk anbefales ikke

Kaliumsparende diuretika og kaliumtilskudd

Angiotensin II-reseptorantagonister slik som telmisartan, svekker diuretikaindusert kaliumtap. Kaliumsparende diuretika, f. eks. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskudd eller salterstatninger som inneholder kalium kan føre til en signifikant økning i serumkalium. Hvis samtidig bruk er indisert pga. dokumentert hypokalemi, må legemidlene brukes med forsiktighet og serumkalium måles hyppig.

Litium

Reversibel økning av serumkonsentrasjonen og toksisitet av litium er rapportert ved samtidig bruk av litium med ACE-hemmere og med angiotensin II-reseptorantagonister, inkludert telmisartan. Hvis denne kombinasjonen viser seg nødvendig, anbefales nøye kontroll av serumlitium.

Samtidig bruk krever forsiktighet

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

NSAIDs (dvs. acetylsalisylsyre i antiinflammatoriske doseringsregimer, COX-2 hemmere og ikke- selektive NSAIDs) kan redusere den antihypertensive effekten av angiotensin II-reseptorantagonister. Hos enkelte pasienter med nedsatt nyrefunksjon (f. eks. dehydrerte pasienter eller eldre pasienter med nedsatt nyrefunksjon) kan samtidig administrering av angiotensin II-reseptorantagonister og legemidler som hemmer cyklooksygenase føre til ytterligere forverring av nyrefunksjonen, inkludert mulig akutt nyresvikt som vanligvis er reversibel. Denne kombinasjonen må derfor administreres med forsiktighet, særlig hos eldre pasienter. Pasientene må være tilstrekkelig hydrert og det bør vurderes å overvåke nyrefunksjonen etter start av kombinasjonsbehandling og periodevis deretter.

Ramipril

En studie med samtidig administrasjon av telmisartan og ramipril førte til en økning av AUC0-24 og Cmax for ramipril og ramiprilat opp til 2,5 ganger. Den kliniske relevansen av denne observasjonen er ikke kjent.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Digoksin

Ved samtidig administrering av telmisartan med digoksin, ble en median økning av digoksins maksimale (49 %) og laveste plasmakonsentrasjon (20 %) observert. For å opprettholde digoksinkonsentrasjonene innenfor terapeutisk område, bør konsentrasjonene måles når behandling med telmisartan startes, justeres og seponeres.

Interaksjoner forbundet med amlopidin

Samtidig bruk krever forsiktighet

Hemmere av cytokrom CYP 3A4

Ved samtidig bruk med CYP3A4-hemmeren erytromycin hos unge pasienter og diltiazem hos eldre pasienter økte plasmakonsentrasjonen av amlodipin med henholdsvis 22 % og 50 %. Imidlertid er den kliniske betydningen av dette usikker. Det kan ikke utelukkes at mer potente hemmere av CYP3A4 (for eksempel ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) kan øke plasmakonsentrasjonen av amlodipin i større grad enn diltiazem. Amlodipin bør brukes med forsiktighet sammen med CYP3A4-hemmere. Imidlertid har det ikke blitt rapportert noen bivirkninger som kan tilskrives en slik interaksjon.

Indusere av cytokrom CYP3A4

Det foreligger ikke data vedrørende effekt av CYP3A4-indusere på amlodipin. Samtidig bruk av CYP3A4-indusere (for eksempel rifampicin, Hypericum perforatum) kan gi en lavere plasmakonsentrasjon av amlodipin.

Grapefrukt og grapefruktjuice

Samtidig administrasjon av 240 ml grapefruktjuice med en enkelt peroral dose 10 mg amlodipin hos 20 friske frivillige hadde ingen signifikant effekt på farmakokinetikken til amlodipin. Allikevel anbefales ikke bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Simvastatin

Samtidig administrering av gjentatte doser amlodipin med simvastatin 80 mg førte til en økning i eksponeringen for simvastatin med opp til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Simvastatin- dosen til pasienter som får amlodipin bør derfor begrenses til 20 mg daglig.

Andre

Amlodipin har trygt blitt gitt i kombinasjon med digoksin, warfarin, atorvastatin, sildenafil, syrenøytraliserende legemidler (aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid, simetikon), cimetidin, ciclosporin, antibiotika og perorale hypoglykemiske legemidler. Når amlodipin og sildenafil ble brukt i kombinasjon, utøvde begge virkestoffene hver sin uavhengige blodtrykkssenkende effekt.

4.6 Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet

Det foreligger ikke tilstrekkelige data på bruk av Onduarp hos gravide kvinner. Dyrestudier med hensyn på reproduksjonstoksisitet er ikke utført med Onduarp.

Telmisartan

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister er ikke anbefalt i første trimester av svangerskapet (se pkt 4.4). I andre og tredje trimester av svangerskapet er bruk av angiotensin II- reseptorantagonister kontraindisert (se pkt. 4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduksjonstoksiske effekter (se pkt. 5.3).

Det er ikke tilstrekkelig epidemiologisk grunnlag for å konkludere med at eksponering for ACE- hemmere i første trimester fører til økt risiko for teratogenese, men en liten risiko kan ikke utelukkes. Det foreligger ikke kontrollerte epidemiologiske data for risikoen ved bruk av angiotensin II- reseptorantagonister, men lignende risiko kan eksistere for denne klassen legemidler. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil

for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II- reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes.

Det er kjent at eksponering for angiotensin II-reseptorantagonister i andre og tredje trimester kan medføre føtotoksisitet (nedsatt nyrefunksjon, oligohydramnion og forsinket bendannelse i skallen) og neonatal toksisitet (nyresvikt, hypotensjon og hyperkalemi) hos mennesker (se pkt. 5.3). Ultralydundersøkelse for å undersøke nyrefunksjon og kranium anbefales hvis fosteret har blitt eksponert for angiotensin II-reseptorantagonister fra andre trimester av svangerskapet.

Spedbarn bør observeres nøye for hypotensjon hvis moren har brukt angiotensin II- reseptorantagonister under svangerskapet (se pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Data fra et begrenset antall eksponerte graviditeter indikerer ikke at amlodipin eller andre kalsiumreseptorantagonister har en skadelig effekt på helsen til fosteret. Det kan imidlertid være en økt fare for en forlenget fødsel.

Amming

Ettersom det ikke finnes informasjon vedrørende bruk av telmisartan og/eller amlodipin ved amming, er ikke Onduarp anbefalt, og det er ønskelig å benytte behandlingsalternativ med bedre etablert sikkerhetsprofil ved amming, spesielt ved amming av nyfødte eller for tidlig fødte spedbarn.

Fertiltet

Det er ingen tilgjengelige data fra kontrollerte kliniske studier med den faste dosekombinasjonen eller med de enkelte komponentene.

Egne reproduksjonstoksisitetsstudier med kombinasjonen av telmisartan og amlodipin har ikke blitt utført.

Ingen effekter av telmisartan på mannlig og kvinnelig fertilitet ble observert i prekliniske studier. Tilsvarende er heller ingen effekter på mannlig og kvinnelig fertilitet rapportert for amlodipin (se pkt. 5.3).

Reversible biokjemiske endringer i hodet til spermatozoa som kan nedsette befruktningen er sett for klasiumkanalblokkere i prekliniske og in vitro studier. Ingen klinisk relevans er fastslått.

4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Onduarp har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienter bør imidlertid opplyses om at de kan oppleve bivirkninger som synkope, somnolens, svimmelhet eller vertigo under behandling (se pkt. 4.8). Derfor bør forsiktighet utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Hvis pasienter opplever disse bivirkningene skal de unngå mulige risikofylte aktiviteter som bilkjøring eller bruk av maskiner.

4.8 Bivirkninger

Sammendrag av sikkerhetsprofil

De vanligste bivirkningene er svimmelhet og perifere ødem. Alvorlig synkope kan forekomme i sjeldne tilfeller (færre enn 1 tilfelle per 1000 pasienter).

Sikkerhet og tolerabilitet av Onduarp er evaluert i fem kontrollerte kliniske studier med over 3500 pasienter, der flere enn 2500 av dem fikk telmisartan i kombinasjon med amlodipin.

Tabellarisk oversikt

Bivirkningene er angitt etter frekvens med følgende inndeling:

svært vanlige (≥1/10); vanlige (≥1/100 til <1/10); mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne

(≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data).

Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

System organklasse

Vanlig

Mindre vanlig

Sjeldne

Infeksiøse og parasittære

 

 

cystitt

sykdommer

 

 

 

Psykiatriske lidelser

 

 

depresjon, angst,

 

 

 

søvnløshet

Nevrologiske sykdommer

svimmelhet

tretthet, migrene,

synkope, perifer

 

 

hodepine, parestesi

nevropati, hypestesi,

 

 

 

dysgeusi, tremor

Sykdommer i øre og labyrint

 

vertigo

 

Hjertesykdommer

 

bradykardi,

 

 

 

palpitasjoner

 

Karsykdommer

 

hypotensjon,

 

 

 

ortostatisk

 

 

 

hypotensjon,

 

 

 

rødming

 

Sykdommer i

 

hoste

 

respirasjonsorganer, thorax og

 

 

 

mediastinum

 

 

 

Gastrointestinale sykdommer

 

abdominalsmerter,

oppkast, gingival

 

 

diaré, kvalme

hyertrofi, dyspepsi,

 

 

 

munntørrhet

Hud- og

 

pruritus

eksem, erytem,

underhudssykdommer

 

 

hudutslett

Sykdommer i muskler,

 

artralgi,

ryggsmerter, smerter i

bindevev og skjelett

 

muskelkramper

ekstremitetene

 

 

(kramper i bena),

(smerter i bena)

 

 

myalgi

 

Sykdommer i nyre og

 

 

nokturi

urinveier

 

 

 

Lidelser i kjønnsorganer og

 

erektil dysfunksjon

 

brystsykdommer

 

 

 

Generelle lidelser og

perifert ødem

asteni,

ubehag

reaksjoner på

 

brystsmerter,

 

administrasjonsstedet

 

tretthet, ødem

 

Undersøkelser

 

økte leverenzymer

økt mengde urinsyre i

 

 

 

blodet

Tilleggsinformasjon om de enkelte virkestoffene

 

 

Bivirkninger som tidligere er rapportert for et av virkestoffene (telmisartan eller amlodipin) kan også være mulige bivirkninger for Onduarp, selv om de ikke er sett i kliniske forsøk eller rapportert etter markedsføring.

Telmisartan:

Infeksiøse og parasittære sykdommer

Mindre vanlige: Øvre luftveisinfeksjoner inkludert faryngitt og sinusitt, urinveisinfeksjoner inkludert cystitt.

Sjeldne:

Sepsis fatalt utfall1

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige:

Anemi

Sjeldne:

Trombocytopeni, eosinofili

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Sjeldne:

Hypersensitivitet, anafylaktisk reaksjon

Stoffskifte og ernæringsbetingede sykdommer

Mindre vanlige:

Hyperkalemi

Sjeldne:

Hypoglykemi (hos diabetespasienter)

Øyesykdommer

 

Sjeldne:

Synsforstyrrelser

Hjertesykdommer

 

Sjeldne:

Takykardi

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Flatulens

Sjeldne:

Magebesvær

Sykdommer i lever og galleveier

Unormal leverfunksjon, leverforstyrrelser2

Sjeldne:

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Hyperhidrose

Sjeldne:

Angioødem (med fatalt utfall), legemiddelindusert erupsjon,

 

toksisk huderupsjon, urtikaria

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Sjeldne:

Senesmerte (tendinittlignende symptomer)

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Nedsatt nyrefunksjon inkludert akutt nyresvikt

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Sjeldne:

Influensalignende sykdom

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Økning i blodkreatinin

Sjeldne:

Økning i blodkreatinfosfokinase, nedsatt hemoglobin

1: hendelsen kan være et tilfeldig funn eller relatert til en mekanisme som foreløpig ikke er kjent 2: utifra erfaringer med telmisartan etter markedsføring, forekom de fleste tilfeller av unormal leverfunksjon/leversykdom hos japanske pasienter. Sannsynligvis inntreffer denne bivirkningen hyppigere hos japanske pasienter.

Amlodipin

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Svært sjeldne: Leukopeni, trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Svært sjeldne:

Hypersensitivitet

Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer

Svært sjeldne:

Hyperglykemi

Psykiatriske lidelser

 

Mindre vanlige:

Humørforandringer

Sjeldne:

Forvirring

Nevrologiske sykdommer

 

Svært sjeldne:

Ekstrapyramidalt syndrom

Øyesykdommer

 

Mindre vanlige:

Synsforstyrrelser

Sykdommer i øre og labyrint

 

Mindre vanlige:

Tinnitus

Hjertesykdommer

 

Svært sjeldne:

Hjerteinfarkt, arytmi, ventrikulær takykardi, atrieflimmer

Karsykdommer

 

Svært sjeldne:

Vaskulitt

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné, rhinitt

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Endrede tarmvaner

Svært sjeldne:

Pankreatitt, gastritt

Sykdommer i lever og galleveier

 

Svært sjeldne:

Hepatitt, gulsott, forhøyelse av leverenzymer (oftest sammen med

 

kolestase)

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Alopesi, purpura, hudmisfarging, hyperhidrose

Svært sjeldne:

Angioødem, erythema multiforme, urticaria, eksfoliativ dermatitt,

 

Stevens-Johnson syndrom, fotosensitivitet

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Vannlatingsforstyrrelse, økt vannlatingsfrekvens

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Mindre vanlige:

Gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Mindre vanlige:

Smerter

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Vektøkning, vekttap

4.9 Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering er forventet å ligne uttalte farmakologiske effekter. De vanligste symptomene på overdosering med telmisartan forventes å være hypotensjon og takykardi; bradykardi, svimmelhet, økning i serum kreatinin og akutt nyresvikt har også vært rapportert.

Overdose med amlodipin kan føre til uttalt perifer vasodilatasjon og mulig refleks takykardi. Uttalt og sannsynlig forlenget systemisk hypotensjon opp til og inklusive sjokk med fatalt resultat er rapportert.

Behandling

Pasienten bør være under observasjon, og behandlingen bør være symptomatisk og understøttende. Behandlingen avhenger av tid fra inntak og symptomenes alvorlighetsgrad. Tiltak som fremkalling av brekninger eller maveskylling foreslås. Aktivert kull kan være nyttig i behandling av overdose av både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og kreatinin skal måles hyppig. Hvis hypotensjon forekommer skal pasienten plasseres i ryggleie med hevede armer og ben, og raskt gis salt- og væskeerstatning. Støttende behandling skal startes. Kalsium glukonat gitt intravenøst kan være nyttig for å reversere effekten av kalsiumkanalblokkaden. Verken telmisartan eller amlodipin elimineres ved hemodialyse.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet, angiotensin II- antagonister og kalsiumantagonister, ATC-kode: C09DB04.

Onduarp kombinerer to antihypertensive midler med komplementære mekanismer for kontroll av blodtrykket hos pasienter med essensiell hypertensjon: en angiotensin II-reseptor antagonist, telmisartan, og et dihydropyridinderivat kalsiumkanalblokker, amlodipin.

Kombinasjonen av disse substansene har en additiv antihypertensiv effektog gir en større blodtrykksreduksjon enn de enkelte komponentene alene. Terapeutiske doser av Onduarp én gang daglig viser effektiv og vedvarende blodtrykksreduksjon gjennom 24 timer.

Telmisartan

Telmisartan er, gitt peroralt, en aktiv og spesifikk angiotensin II-reseptor (type AT1)-antagonist. Telmisartan fortrenger med meget høy affinitet angiotensin II fra dets bindingssete på AT1-reseptoren, som er ansvarlig for de kjente effektene av angiotensin II. Telmisartan viser ingen effekt som partiell agonist ved AT1-reseptoren. Telmisartan binder seg selektivt til AT1-reseptoren. Bindingen er langvarig. Telmisartan viser ingen affinitet til andre reseptorer som AT2 eller andre dårligere karakteriserte AT-reseptorer. Den funksjonelle rollen til disse reseptorene er ikke kjent, heller ikke effekten av en eventuell overstimulering av angiotensin II, hvis nivåer øker med telmisartan. Telmisartan fører til reduserte aldosteronnivåer. Telmisartan hemmer ikke humant plasmarenin og blokkerer ikke ionekanaler. Telmisartan hemmer ikke det angiotensinomdannende enzymet

(kininase II), enzymet som også bryter ned bradykinin. Det forventes derfor ingen potensering av bradykininmedierte bivirkninger.

Hos mennesker hemmer 80 mg telmisartan nesten fullstendig den økning av blodtrykket som utløses av angiotensin II. Den hemmende effekten vedvarer utover 24 timer og er fortsatt målbar opp til 48 timer.

Den antihypertensive effekten inntrer gradvis i løpet av 3 timer etter første dose telmisartan. Maksimal reduksjon av blodtrykket oppnås vanligvis 4 til 8 uker etter behandlingsstart og denne effekten opprettholdes ved langtidsbehandling.

Den antihypertensive effekten vedvarer konstant i 24 timer etter dosering, inkludert de siste 4 timene før neste dose, slik det er vist med ambulatoriske blodtrykksmålinger. Dette bekreftes også av at

forholdet mellom laveste og høyeste blodtrykksverdi ligger over 80 % etter inntak av 40-80 mg telmisartan i placebokontrollerte kliniske studier. Det finnes en tydelig tendens til sammenheng mellom telmisartandosen og den tid det tar for det systoliske blodtrykket å gå tilbake til nivået før behandling. Tilsvarende data for det diastoliske blodtrykket er ikke konsekvent.

Hos pasienter med hypertensjon senker telmisartan både systolisk og diastolisk blodtrykk uten å påvirke hjertefrekvensen. Betydningen av legemidlets diuretiske og natriuretiske effekt for dets hypotensive effekt er ikke klarlagt. Den antihypertensive effekten av telmisartan er sammenlignbar med effekten av andre typer antihypertensiva (vist i kliniske studier hvor telmisartan er sammenlignet med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid og lisinopril).

Ved brå seponering av behandling med telmisartan vil blodtrykket over flere dager gradvis reduseres til nivået før behandlingsstart uten tegn på ”rebound” hypertensjon.

Ved direkte sammenligning av de to antihypertensive behandlingene i kliniske utprøvninger, var forekomsten av tørrhoste signifikant lavere hos pasienter behandlet med telmisartan enn hos de som fikk en ACE-hemmer.

Amlodipin

Amlodipin er en kalsium-ionekanal blokker som tilhører dihydropyridingruppen (langsom kanal- blokker eller kalsiumantagonist) og hemmer den transmembrane instrømmingen av kalsiumioner til glatt muskulatur i hjerte og kar. Den antihypertensive effekten til amlodipin skyldes en direkte avslappende effekt på glatt muskulatur i kar, som gir reduserende effekt på perifer karmotstand og blodtrykk. Data fra forsøk indikerer at amlodipin binder seg både til dihydropyridin og ikke- dihydropyridin bindingsseter. Amlodipin er relativt kar-selektiv med større effekt på vaskulær glatt muskulatur enn på hjertemuskulatur.

Hos pasienter med hypertensjon gir dosering én gang daglig klinisk signifikant reduksjon av både liggende og stående blodtrykk over 24 timers intervall. P.g.a. langsomt innsettende virkning er det liten fare for akutt hypotensjon etter amlodipinadministrering.

Hos pasienter med hypertensjon med normal nyrefunksjon ga terapeutiske doser med amlodipin nedsatt vaskulær motstand i nyrene og en økning i glomulær filtrasjonshastighet og effektiv plasmaflow i nyrene uten endring i filtrasjonsfraksjonene eller proteinuri.

Amlodipin har ikke vist metabolske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider. Det kan anvendes av pasienter med astma, diabetes og urinsyregikt.

Bruk hos pasienter med hjertesvikt

Hemodynamiske undersøkelser og en belastnings-basert kontrollert klinisk studie med hjertesviktpasienter med NYHA-klasse II-IV har vist at amlodipin ikke gir klinisk forverring målt i arbeidstoleranse, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon og klinisk symptomatologi.

En placebokontrollert undersøkelse (PRAISE) designet til å evaluere hjertesviktpasienter med NYHA- klasse III-IV, som fikk digoksin, diuretika og ACE-hemmere, har vist at amlodipin ikke medførte en forøket risiko for mortalitet eller kombinert mortalitet og morbiditet ved hjertesvikt.

I en langtids-, placebokontrollert oppfølgingsstudie (PRAISE-2) med amlodipin til pasienter med NYHA III og IV hjertesvikt uten kliniske symptomer eller objektive funn som gir antydninger om underliggende ischemisk sykdom, med stabile doser av ACE-hemmere, digitalis og diuretika, hadde amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulær mortalitet. I den samme populasjonen var amlodipin assosiert med økt forekomst av lungeødem til tross for at det ikke var noen signifikant forskjell i forekomsten av forverring av hjertesvikt sammenliknet med placebo.

Telmisartan/Amlodipin

I en 8-ukers multisenter, randomisert, dobbelt-blind, placebokontrollert, parallell gruppe studie med faktorielt design som omfattet 1461 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon (gjennomsnittlig sittende diastolisk blodtrykk mellom ≥ 95 og ≤ 119 mmHg) resulterte behandling med hver

kombinasjonsdose med Onduarp i en signifikant større reduksjon i diastolisk og systolisk blodtrykk og høyere verdier for kontroll sammenlignet med de respektive virkestoffene som monoterapi.

Onduarp viste doseavhengig reduksjon i systolisk/diastolisk blodtrykk over hele det teraputiske doseringsintervallet på -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/- 20,2 mmHg (40 mg/10 mg) og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduksjon i diastolisk blodtrykk < 90 mmHg ble oppnådd hos henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % og 85,3 % av pasientene. Verdiene er justert for baseline og land.

Hoveddelen av den blodtrykkssenkende effekten ble nådd i løpet av de 2 første ukene etter oppstart av behandling. I en undergruppe med 1050 pasienter med moderat til alvorlig hypertensjon (diastolisk blodtrykk ≥ 100 mmHg) responderte 32,7-51,8 % tilfredsstillende på monoterapi med enten telmisartan eller amlodipin. De observerte gjennomsnittlige endringene i systolisk/diastolisk blodtrykk med kombinasjonsterapi som inneholdt amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg; -22,5/- 19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var sammenlignbare med eller større enn de som ble sett med amlodipin 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) og assosiert med signifikant lavere hyppighet av ødem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrykksmåling som ble gjort i en undergruppe på 562 pasienter bekreftet resultatene som ble sett ved blodtrykksmålinger i klinikk, nemlig at systolisk og diastolisk blodtrykksreduksjon varte gjennom hele 24-timers doseringsperioden.

En ytterligere multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie omfattet 1097 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 5 mg. Pasientene fikk Onduarp (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Etter 8 ukers behandling viste begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant forskjell fra begge amlodipin monoterapibehandlingene i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-13,6/-9,4 mmHg, -15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg versus -6,2/-

5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med amlodipin 5 mg og 10 mg) og bedre diastolisk blodtrykkskontroll ble nådd sammenlignet med de respektive monoterapiene (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg versus 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg og 10 mg). Antall tilfeller av ødem var signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg sammenlignet med amlodipin 10 mg (henholdsvis 4,4 % versus 24,9 %).

I en annen multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie som omfattet 947 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 10 mg fikk Onduarp (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Etter 8 ukers behandling var begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant bedre enn amlodipin monoterapibehandlingen i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/ -

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) og bedre normalisering av diastolisk blodtrykk ble oppnådd sammenlignet med monoterapien (63,7 %, 66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus 51,1 % med amlodipin 10 mg).

Effekten av Onduarp ble opprettholdt etter forsøksperioden, dette ble vist i to korresponderende åpne, langtids- oppfølgingsstudier som ble gjort over 6 måneder. Videre ble det vist at enkelte pasienter som ikke ble tilfredstillende kontrollert med Onduarp 40 mg/10 mg hadde en tilleggsreduksjon i blodtrykket når de ble opptitrert til Onduarp 80 mg/10 mg.

Den samlede forekomst av bivirkninger av Onduarp i det kliniske studieprogrammet var lav i det kun 12,7 av de behandlede pasientene fikk bivirkninger. De vanligste bivirkningene var perifert ødem og svimmelhet, se også pkt. 4.8. De innrapporterte bivirkningene var i samsvar med de som ble forventet ut i fra sikkerhetsprofilene til telmisartan og amlodipin. Det ble ikke sett nye eller mer alvorlige bivirkninger. De ødemrelaterte hendelsene (perifert ødem, generalisert ødem og ødem) var konsekvent sjeldnere hos pasientene som fikk Onduarp sammenlignet med de som fikk amlodipin 10 mg. I studien med faktorielt design var det prosentvise antallet tilfeller ødem 1,3 % for Onduarp 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % for Onduarp 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % for amlodipin 10 mg. Hos

pasienter som ikke var kontrollert med amlodipin 5 mg var antallet 4,4 % for 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den blodtrykkssenkende effekten til Onduarp var lik uavhengig av alder og kjønn, og var lik hos pasienter med og uten diabetes.

Onduarp er ikke undersøkt i noen annen pasientpopulasjon enn for hypertensjon. Telmisartan er undersøkt i en stor endepunktstudie med 25 620 pasienter med høy kardiovaskulær risiko (ONTARGET). Amlodipin er undersøkt hos pasienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og koronararterie -sykdom dokumentert ved angiografi.

Pediatrisk populasjon

Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency, EMA) har gitt unntak fra forpliktelsen til å presentere resultater fra studier med Onduarp i alle undergrupper av den pediatriske populasjonen ved hypertensjon (se punkt 4.2 for informasjon vedrørende pediatrisk bruk).

5.2 Farmakokinetiske egenskaper

Farmakokinetikk for fast dosekombinasjon (FDC)

Hastigheten og omfanget av absorpsjon av Onduarp tilsvarer biotilgjengeligheten av telmisartan og amlodipin når det gis som individuelle tabletter.

Absorpsjon

Absorpsjonen av telmisartan er rask selv om den absorberte mengde varierer. Den gjennomsnittlige absolutte biotilgjengelighet for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tas med mat, varierer reduksjonen i arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC0-∞) for telmisartan fra 6 % (40 mg) til ca. 19 % (160 mg). Tre timer etter dosering er plasmakonsentrasjonen på samme nivå enten telmisartan er inntatt med eller uten mat.

Etter oral tilførsel av terapeutiske doser, absorberes amlodipin godt med maks plasmakonsentrasjon 6- 12 timer etter dosering. Absolutt biotilgjengelighet er anslått til mellom 64 og 80 %. Biotilgjengeligheten av amlodipin påvirkes ikke av matinntak.

Distribusjon

Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner (> 99,5 %), hovedsakelig til albumin og alfa-1- glykoprotein. Det gjennomsnittlige distribusjonsvolum ved ”steady state” (Vdss) er ca. 500 l.

Distribusjonsvolumet av amlodipin er omtrent 21 l/kg. In vitro studier har vist at ca. 97,5 % av sirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos pasienter med høyt blodtrykk.

Metabolisme

Telmisartan metaboliseres gjennom konjugering til glukuronidet av morsubstansen. Konjugatet har ikke vist farmakologisk aktivitet.

Amlodipin metaboliseres i stor grad (ca. 90 %) i leveren til inaktive metabolitter.

Eliminasjon

Telmisartan viser bieksponentiell nedbrytningskinetikk med en terminal eliminasjonshalveringstid på > 20 timer. Maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) og, i mindre grad, arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC) øker ikke-proporsjonalt med dosen. Det finnes ingen tegn på klinisk relevant akkumulering når telmisartan inntas i anbefalte doser. Plasmakonsentrasjonene var høyere hos kvinner enn hos menn, uten relevant innflytelse på effekten.

Etter oral (og i.v.) tilførsel utskilles telmisartan nesten utelukkende via fæces, hovedsakelig som uforandret substans. Den kumulative utskillelsen i urin er < 1 % av dosen. Total plasma clearance, Cltot, er høy (ca. 1000 ml/min) sammenlignet med den hepatiske blodgjennomstrømningen (ca. 1500 ml/min).

Eliminasjon av amlodipin fra plasma er bifasisk, med en endelig halveringstid på ca 30-50 timer ved én daglig dose. Steady-state plasmakonsentrasjon oppnås etter kontinuerlig administrering i 7-8 dager. Ti prosent uforandret amlodipin og 60 % amlodipinmetabolitter utskilles i urinen

Lineæritet/ikke-lineæritet

Den lille reduksjonen i AUC for telmisartan forventes ikke å medføre redusert terapeutisk effekt. Det er ingen lineær sammenheng mellom dose og plasmakonsentrasjon. Cmax og i mindre grad AUC øker ikke-proporsjonalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin viser lineær farmakokinetikk.

Spesielle populasjoner

Pediatrisk populasjon (under 18 år)

Det er ingen tilgjengelige data vedrørende farmakokinetikk i den pediatriske populasjonen.

Kjønn

Kjønnsforskjeller i plasmakonsentrasjoner er observert, med Cmax og AUC omtrent 3, respektive 2 ganger høyere hos kvinner enn hos menn.

Eldre

Det er ingen forskjell i farmakokinetikken av telmisartan hos yngre og eldre pasienter.

Det tar like lang tid å nå maksimal plasmakonsentrasjon av amlodipin hos eldre og yngre. Hos eldre pasienter ser man en tendens til redusert clearance av amlodipin med resulterende økning i AUC og halveringstid.

Nedsatt nyrefunksjon

Hos pasienter med mild til moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon er en dobling av plasmakonsentrasjonene observert. Lavere plasmakonsentrasjoner er imidlertid observert hos pasienter med nyresvikt som behandles med dialyse. Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner hos pasienter med nyresvikt og kan ikke elimineres ved dialyse. Eliminasjonshalveringstiden er ikke forandret hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Farmakokinetikken til amlodipin blir ikke signifikant påvirket av nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt leverfunksjon

Farmakokinetiske studier av pasienter med nedsatt leverfunksjon viste en økning i absolutt biologisk tilgjengelighet av telmisartan opp til nesten 100 %. Eliminasjonshalveringstiden for telmisartan er ikke forandret hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Pasienter med nedsatt leverfunksjon har redusert clearance av amlodipin med resulterende økning på ca. 40-60 % i AUC.

5.3 Prekliniske sikkerhetsdata

Siden de ikke-kliniske toksisitetsprofilene av telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventet man ingen forverring av toksisitet for kombinasjonen. Dette har blitt bekreftet i en subkronisk

(13 uker) toksikologistudie i rotter, hvor dosenivåer av 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg av telmisartan og amlodipin ble testet.

Prekliniske data for virkestoffene i denne faste kombinasjonen rapporteres nedenfor.

Telmisartan

I prekliniske sikkerhetsstudier forårsaket doser tilsvarende klinisk eksponeringsnivå reduksjon av parametre for røde blodlegemer (erytrocytter, hemoglobin, hematokrit), forandringer i renal hemodynamikk (økt blod urea nitrogen og kreatinin) og økning i serumkalium i normotensive dyr. Hos hund ble dilatasjon og atrofi av renale tubuli observert. Skader i mageslimhinnen (erosjoner, sår eller inflammasjon) ble også observert hos rotte og hund. Disse farmakologisk medierte uønskede

effektene, kjent fra prekliniske studier med både ACE-hemmere og angiotensin II- reseptorantagonister, kunne motvirkes ved tillegg av orale saltvannsoppløsninger.

I begge artene ble økt plasmareninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi av renale juxtaglomerulære celler observert. Disse forandringene, også en klasseeffekt av ACE-hemmere og andre angiotensin II- reseptorantagonister, synes ikke å ha klinisk betydning.

Det er ingen tydelige bevis for teratogen effekt, men ved toksiske nivåer av telmisartan ble det observert effekt på postnatal utvikling hos avkommet, som lavere kroppsvekt og forsinket øyeåpning. Det var ingen bevis for mutagenitet eller relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier og ingen tegn på karsinogene effekter hos rotter eller mus.

Amlodipin

Prekliniske data viser ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitet ved gjentatt dosering, gentoksisitet og karsinogenitet.

I studier av reproduksjonstoksisitet hos rotter ble det sett forsinket fødsel, vanskelig fødsel og nedsatt foster-og avkomoverlevelse ved høye doser. Det var ingen effekt på fertiliteten hos rotter som fikk oral behandling med amlodipinmaleat (hanner i 64 dager og hunndyr i 14 dager før parring) ved doser på opp til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 10 ganger Maksimal anbefalt human dose på 10 mg/dag på en mg/m2 basis).

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer

Kolloidal vannfri silika

Brilliantblå FCF (E133)

Sort jernoksid (E172)

Gult jernoksid (E172)

Magnesiumstearat

Maisstivelse

Meglumin

Cellulose, mikrokrystallinsk

Povidon K25

Stivelse, pregelatinisert

Natriumhydroksid

Sorbitol (E420)

6.2 Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3 Holdbarhet

3 år

6.4 Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser vedrørende temperatur. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet.

Tablettene tas ut av blisteret rett før administrering.

6.5 Emballasje (type og innhold)

Aluminium/aluminium blister (PA/Al/PVC/Al) i en pakning som inneholder 28 tabletter eller aluminium/aluminium perforert endose blister (PA/Al/PVC/Al) i multipakninger som inneholder 360 (4 pakninger á 90 x 1) tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon

Ingen spesielle forholdsregler.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

EU/1/11/729/003 (28 tabletter)

EU/1/11/729/004 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

Dato for første markedsføringstillatelse: 24. november 2011

Dato for siste fornyelse:

10. OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemiddel er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (European Medicines Agency,) http://www.ema.europa.eu/.

1. LEGEMIDLETS NAVN

Onduarp 80 mg/10 mg tabletter

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver tablett inneholder 80 mg telmisartan og 10 mg amlodipin (som amlodipinbesilat).

Hjelpestoff(er) med kjent effekt:

Hver tablett inneholder 337,28 mg sorbitol (E420).

For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt. 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Tablett

Blå og hvite, ovale, to-lags tabletter preget med produktkoden A4 på den ene siden og firmalogo på den andre siden..

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1 Indikasjoner

Behandling av essensiell hypertensjon hos voksne:

Tilleggsbehandling:

Onduarp er indisert til voksne som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll ved bruk av amlodipin.

Erstatningsbehandling:

Voksne pasienter som bruker separate tabletter med telmisartan og amlodipin kan i stedet få tabletter av Onduarp som inneholder samme doser av de enkelte komponentene.

4.2 Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Anbefalt dose av Onduarp tabletter er én tablett daglig.

Anbefalt maksimumsdose er en tablett Onduarp 80 mg/10 mg daglig. Onduarp er indisert for langtidsbehandling.

Bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice anbefales ikke, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter (se pkt. 4.5)

Tilleggsbehandling

Onduarp 80 mg/10 mg tabletter kan gis til pasienter som ikke har tilstrekkelig blodtrykkskontroll med Onduarp 40 mg/10 mg eller Onduarp 80 mg/5 mg.

Individuell dosejustering med komponentene (amlodipin og telmisartan) anbefales før bytte til fast dosekombinasjon. Når det er klinisk forsvarlig kan det vurderes direkte bytte fra monoterapi til fast dosekombinasjon .

Pasienter som behandles med 10 mg amlodipin og som får doseavhengige bivirkninger slik som ødem, kan bytte til Onduarp 40 mg/5 mg en gang daglig. På den måten reduseres dosen av amlodipin uten å redusere den samlede forventede antihypertensive effekten.

Erstatningsbehandling

Pasienter som behandles med telmisartan og amlodipin som enkelttabletter kan i stedet få Onduarp tabletter som inneholder samme mengde virkestoffer samlet i en tablett som tas én gang daglig, for eksempel for å gjøre det enklere for pasienten eller for å øke compliance.

Spesielle populasjoner

Eldre pasienter

Ingen dosejustering er nødvendig for eldre pasienter. Det foreligger lite tilgjengelig informasjon for svært gamle pasienter.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon

Dosejustering er ikke nødvendig hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Det foreligger begrenset erfaring hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon eller hemodialyse. Det bør utvises forsiktighet ved bruk av Onduarp hos disse pasientene, da amlodipin og telmisartan ikke kan dialyseres (se også pkt. 4.4).

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Pasienter med nedsatt leverfunksjon

Forsiktighet bør utvises når Onduarp gis til pasienter med mild til moderat nedsatt leverfunksjon. For telmisartan bør ikke dosen overstige 40 mg én gang daglig (se pkt. 4.4). Onduarp er kontraindisert hos pasienter med alvorlig nedsatt leverfunksjon (se pkt. 4.3).

Pediatrisk populasjon

Sikkerhet og effekt for bruk av Onduarp hos barn og ungdom under 18 år har ikke blitt fastslått. Det finnes ingen tilgjengelige data.

Administrasjonsmåte

Onduarp kan tas med eller uten mat. Det anbefales å ta Onduarp med litt drikke.

4.3 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet overfor virkestoffene, overfor dihydropyridin-derivater eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt. 6.1)

Andre og tredje trimester av svangerskapet (se pkt. 4.4 og 4.6)

Galleveisobstruksjon og alvorlig nedsatt leverfunksjon

Sjokk (inkludert kardiogent sjokk)

Alvorlig hypotensjon

Obstruksjon av utløpskanalen i den venstre ventrikkelen (høygradig aortastenose)

Hemodynamisk ustabil hjertesvikt etter akutt hjerteinfarkt

Samtidig bruk av telmisartan og aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.2, 4.4, 4.5).

4.4 Advarsler og forsiktighetsregler

Graviditet

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister bør ikke startes under graviditet. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II-

reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes (se pkt. 4.3 og 4.6).

Nedsatt leverfunksjon

Telmisartan elimineres hovedsakelig via gallen. Pasienter med galleveisobstruksjon eller alvorlig nedsatt leverfunksjon kan forventes å ha redusert clearance. Som for alle kalsiumantagonister øker halveringstiden for amlodipin hos pasienter med nedsatt leverfunksjon og doseanbefalinger er ikke fastslått. Onduarp skal brukes med forsiktighet hos disse pasientene.

Renovaskulær hypertensjon

Det er økt risiko for alvorlig hypotensjon og nyresvikt når pasienter med bilateral nyrearteriestenose eller unilateral nyrearteriestenose med én gjenværende funksjonell nyre, behandles med legemidler som hemmer renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Nedsatt nyrefunksjon og nyretransplantasjon

Når Onduarp brukes til pasienter med nedsatt nyrefunksjon anbefales regelmessig kontroll av kalium- og kreatininnivåene i serum. Det finnes ingen erfaring med behandling med Onduarp hos pasienter som nylig har gjennomgått nyretransplantasjon.

Amlodipin og telmisartan kan ikke dialyseres.

Intravaskulær hypovolemi

Symptomatisk hypotensjon, særlig etter den første dosen, kan forekomme hos pasienter med natrium- og/eller væskemangel pga. høye doser diuretika, saltfattig kost, diaré eller oppkast. Slike tilstander må korrigeres før behandling med telmisartan startes. Hvis det oppstår hypotensjon ved behandling med Onduarp, bør pasienten legges ned på ryggen og hvis nødvendig gis en intravenøs infusjon med vanlig saltvannsoppløsning. Behandling kan gjenopptas når blodtrykket er stabilisert.

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (se pkt. 4.3).

Som en konsekvens av å hemme renin-angiotensin-aldosteronsystemet, har hypotensjon, synkope, hyperkalemi og endringer i nyrefunksjonen (inkludert akutt nyresvikt) blitt rapportert hos følsomme individer, særlig hvor det kombineres legemidler som påvirker dette systemet. Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (f.eks ved administrering av telmisartan sammen med andre hemmere av renin-angiotensin-aldosteronsystemet) er derfor ikke anbefalt. Nøye overvåkning av nyrefunksjonen anbefales dersom samtidig administrering er nødvendig.

Andre tilstander som stimulerer renin-angiotensin-aldosteronsystemet

Hos pasienter hvis kartonus og nyrefunksjon hovedsakelig styres av aktiviteten i renin-angiotensin- aldosteronsystemet (for eksempel pasienter med alvorlig kongestiv hjertesvikt eller underliggende nyresykdom, inkl. nyrearteriestenose) har behandling med legemidler som påvirker dette systemet vært forbundet med akutt hypotensjon, hyperazotemi, oliguri og i sjeldne tilfeller akutt nyresvikt (se pkt. 4.8).

Primær aldosteronisme

Pasienter med primær aldosteronisme responderer generelt ikke på antihypertensiva som virker gjennom hemming av renin-angiotensinsystemet. Behandling med telmisartan anbefales derfor ikke.

Aorta- og mitralklaffstenose, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati

Som med andre vasodilaterende midler bør forsiktighet utvises hos pasienter med aorta- eller mitralklaffstenose, eller obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.

Ustabil angina pectoris, akutt myokardieinfarkt

Det er ingen data som støtter bruk av Onduarp ved ustabil angina pectoris og under eller innen en måned etter et myokardinfarkt.

Hjertesvikt

I en placebokontrollert langtidsstudie (PRAISE-2) med amlodipin gitt til pasienter med NYHA klasse III og IV hjertesvikt av ikke-iskemisk etiologi, ble amlodipin assosiert med et økt antall rapporter om lungeødem. Dette til tross for at det ikke ble sett noen signifikant endring i forekomst av forverret hjertesvikt sammenlignet med placebo (se pkt. 5.1).

Diabetikere som behandles med insulin eller antidiabetika

Hypoglykemi kan forekomme hos diabetikere ved behandling med telmisartan. Hos disse pasientene bør derfor egnet overvåkning av blodglukose vurderes, og hvis indisert kan en dosejustering av insulin eller antidiabetika være nødvendig.

Hyperkalemi

Bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet kan forårsake hyperkalemi. Hyperkalemi kan være dødelig hos eldre, hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, diabetikere, pasienter som samtidig behandles med andre legemidler som kan øke kaliumnivåene og/eller hos pasienter med mellomliggende hendelser.

Før samtidig bruk av legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet vurderes, må nytte-risikoforholdet utredes.

De viktigste risikofaktorene for hyperkalemi er:

-Diabetes mellitus, nedsatt nyrefunksjon, alder (> 70 år)

-Kombinasjon med et eller flere legemidler som påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet og/eller kaliumtilskudd. Legemidler eller terapeutiske legemiddelklasser som kan fremkalle hyperkalemi er salterstatninger som inneholder kalium, kaliumsparende diuretika, ACE- hemmere, angiotensin II-reseptorantagonister, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs, inkludert selektive COX-2 hemmere), heparin, immunsuppressive midler (ciclosporin eller tacrolimus) og trimetoprim.

-Mellomliggende hendelser, særlig dehydrering, akutt hjertesvikt, metabolsk acidose, forverring av nyrefunksjonen, plutselig forverring av nyretilstand (f. eks. infeksjoner), cellulær lyse (f. eks. akutt iskemi i ekstremitet, rabdomyolyse, store traumer).

Serumkalium skal overvåkes nøye hos disse pasientene (se pkt. 4.5).

Sorbitol:

Dette legemidlet inneholder sorbitol (E420). Pasienter med sjeldne arvelige problemer med fruktoseintoleranse skal ikke ta Onduarp.

Øvrig

Som for alle antihypertensiva, kan en kraftig blodtrykksreduksjon utløse et hjerteinfarkt eller slag hos pasienter med iskemisk kardiomyopati eller iskemisk kardiovaskulær sykdom.

4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Ingen interaksjoner mellom de to komponentene i denne faste dosekombinasjonen er sett i kliniske studier.

Interaksjoner som er vanlige for kombinasjonen

Ingen interaksjonsstudier er blitt utført.

Skal tas i betraktning ved samtidig bruk

Andre antihypertensiva

Den blodtrykkssenkende effekten av Onduarp kan forsterkes ved samtidig bruk av andre antihypertensive legemidler.

Legemidler med blodtrykkssenkende potensiale

På bakgrunn av de farmakologiske egenskapene kan det forventes at følgende legemidler kan potensere den hypotensive effekten av alle antihypertensiva inkludert Onduarp: f.eks. baklofen, amifostin, neuroleptika eller antidepressiva. Videre kan ortostatisk hypotensjon forverres av alkohol.

Kortikosteroider (systemiske)

Redusert antihypertensiv effekt.

Interaksjoner forbundet med telmisartan

Kontraindisert (se pkt. 4.3)

Dobbelblokade av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS)

Bruk av telmisartan i kombinasjon med aliskiren er kontraindisert hos pasienter med diabetes mellitus eller nedsatt nyrefunksjon (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) og er ikke anbefalt hos andre pasienter (se pkt. 4.3, 4.4).

Samtidig bruk anbefales ikke

Kaliumsparende diuretika og kaliumtilskudd

Angiotensin II-reseptorantagonister slik som telmisartan, svekker diuretikaindusert kaliumtap. Kaliumsparende diuretika, f. eks. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid, kaliumtilskudd eller salterstatninger som inneholder kalium kan føre til en signifikant økning i serumkalium. Hvis samtidig bruk er indisert pga. dokumentert hypokalemi, må legemidlene brukes med forsiktighet og serumkalium måles hyppig.

Litium

Reversibel økning av serumkonsentrasjonen og toksisitet av litium er rapportert ved samtidig bruk av litium med ACE-hemmere og med angiotensin II-reseptorantagonister, inkludert telmisartan. Hvis denne kombinasjonen viser seg nødvendig, anbefales nøye kontroll av serumlitium.

Samtidig bruk krever forsiktighet

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

NSAIDs (dvs. acetylsalisylsyre i antiinflammatoriske doseringsregimer, COX-2 hemmere og ikke- selektive NSAIDs) kan redusere den antihypertensive effekten av angiotensin II-reseptorantagonister. Hos enkelte pasienter med nedsatt nyrefunksjon (f. eks. dehydrerte pasienter eller eldre pasienter med nedsatt nyrefunksjon) kan samtidig administrering av angiotensin II-reseptorantagonister og legemidler som hemmer cyklooksygenase føre til ytterligere forverring av nyrefunksjonen, inkludert mulig akutt nyresvikt som vanligvis er reversibel. Denne kombinasjonen må derfor administreres med forsiktighet, særlig hos eldre pasienter. Pasientene må være tilstrekkelig hydrert og det bør vurderes å overvåke nyrefunksjonen etter start av kombinasjonsbehandling og periodevis deretter.

Ramipril

En studie med samtidig administrasjon av telmisartan og ramipril førte til en økning av AUC0-24 og Cmax for ramipril og ramiprilat opp til 2,5 ganger. Den kliniske relevansen av denne observasjonen er ikke kjent.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Digoksin

Ved samtidig administrering av telmisartan med digoksin, ble en median økning av digoksins maksimale (49 %) og laveste plasmakonsentrasjon (20 %) observert. For å opprettholde digoksinkonsentrasjonene innenfor terapeutisk område, bør konsentrasjonene måles når behandling med telmisartan startes, justeres og seponeres.

Interaksjoner forbundet med amlopidin

Samtidig bruk krever forsiktighet

Hemmere av cytokrom CYP 3A4

Ved samtidig bruk med CYP3A4-hemmeren erytromycin hos unge pasienter og diltiazem hos eldre pasienter økte plasmakonsentrasjonen av amlodipin med henholdsvis 22 % og 50 %. Imidlertid er den kliniske betydningen av dette usikker. Det kan ikke utelukkes at mer potente hemmere av CYP3A4 (for eksempel ketokonazol, itrakonazol, ritonavir) kan øke plasmakonsentrasjonen av amlodipin i større grad enn diltiazem. Amlodipin bør brukes med forsiktighet sammen med CYP3A4-hemmere. Imidlertid har det ikke blitt rapportert noen bivirkninger som kan tilskrives en slik interaksjon.

Indusere av cytokrom CYP3A4

Det foreligger ikke data vedrørende effekt av CYP3A4-indusere på amlodipin. Samtidig bruk av CYP3A4-indusere (for eksempel rifampicin, Hypericum perforatum) kan gi en lavere plasmakonsentrasjon av amlodipin.

Grapefrukt og grapefruktjuice

Samtidig administrasjon av 240 ml grapefruktjuice med en enkelt peroral dose 10 mg amlodipin hos 20 friske frivillige hadde ingen signifikant effekt på farmakokinetikken til amlodipin. Allikevel anbefales ikke bruk av amlodipin sammen med grapefrukt eller grapefruktjuice, da biotilgjengeligheten av amlodipin kan øke hos noen pasienter og resultere i forsterkede blodtrykkssenkende effekter.

Bør tas i betraktning ved samtidig bruk

Simvastatin

Samtidig administrering av gjentatte doser amlodipin med simvastatin 80 mg førte til en økning i eksponeringen for simvastatin med opp til 77 % sammenlignet med simvastatin alene. Simvastatin- dosen til pasienter som får amlodipin bør derfor begrenses til 20 mg daglig.

Andre

Amlodipin har trygt blitt gitt i kombinasjon med digoksin, warfarin, atorvastatin, sildenafil, syrenøytraliserende legemidler (aluminiumhydroksid, magnesiumhydroksid, simetikon), cimetidin, ciclosporin, antibiotika og perorale hypoglykemiske legemidler. Når amlodipin og sildenafil ble brukt i kombinasjon, utøvde begge virkestoffene hver sin uavhengige blodtrykkssenkende effekt.

4.6 Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet

Det foreligger ikke tilstrekkelige data på bruk av Onduarp hos gravide kvinner. Dyrestudier med hensyn på reproduksjonstoksisitet er ikke utført med Onduarp.

Telmisartan

Behandling med angiotensin II-reseptorantagonister er ikke anbefalt i første trimester av svangerskapet (se pkt 4.4). I andre og tredje trimester av svangerskapet er bruk av angiotensin II- reseptorantagonister kontraindisert (se pkt. 4.3 og 4.4).

Dyrestudier med telmisartan har vist reproduksjonstoksiske effekter (se pkt. 5.3).

Det er ikke tilstrekkelig epidemiologisk grunnlag for å konkludere med at eksponering for ACE- hemmere i første trimester fører til økt risiko for teratogenese, men en liten risiko kan ikke utelukkes. Det foreligger ikke kontrollerte epidemiologiske data for risikoen ved bruk av angiotensin II- reseptorantagonister, men lignende risiko kan eksistere for denne klassen legemidler. Med mindre videre bruk av angiotensin II-reseptorantagonister ansees som helt nødvendig, bør pasienter som planlegger graviditet, bytte til alternativ antihypertensiv behandling med en etablert sikkerhetsprofil

for bruk under graviditet. Hvis graviditet blir påvist, bør behandling med angiotensin II- reseptorantagonister stanses umiddelbart, og hvis hensiktsmessig, alternativ behandling startes.

Det er kjent at eksponering for angiotensin II-reseptorantagonister i andre og tredje trimester kan medføre føtotoksisitet (nedsatt nyrefunksjon, oligohydramnion og forsinket bendannelse i skallen) og neonatal toksisitet (nyresvikt, hypotensjon og hyperkalemi) hos mennesker (se pkt. 5.3). Ultralydundersøkelse for å undersøke nyrefunksjon og kranium anbefales hvis fosteret har blitt eksponert for angiotensin II-reseptorantagonister fra andre trimester av svangerskapet.

Spedbarn bør observeres nøye for hypotensjon hvis moren har brukt angiotensin II- reseptorantagonister under svangerskapet (se pkt. 4.3 og 4.4).

Amlodipin

Data fra et begrenset antall eksponerte graviditeter indikerer ikke at amlodipin eller andre kalsiumreseptorantagonister har en skadelig effekt på helsen til fosteret. Det kan imidlertid være en økt fare for en forlenget fødsel.

Amming

Ettersom det ikke finnes informasjon vedrørende bruk av telmisartan og/eller amlodipin ved amming, er ikke Onduarp anbefalt, og det er ønskelig å benytte behandlingsalternativ med bedre etablert sikkerhetsprofil ved amming, spesielt ved amming av nyfødte eller for tidlig fødte spedbarn.

Fertiltet

Det er ingen tilgjengelige data fra kontrollerte kliniske studier med den faste dosekombinasjonen eller med de enkelte komponentene.

Egne reproduksjonstoksisitetsstudier med kombinasjonen av telmisartan og amlodipin har ikke blitt utført.

Ingen effekter av telmisartan på mannlig og kvinnelig fertilitet ble observert i prekliniske studier. Tilsvarende er heller ingen effekter på mannlig og kvinnelig fertilitet rapportert for amlodipin (se pkt. 5.3).

Reversible biokjemiske endringer i hodet til spermatozoa som kan nedsette befruktningen er sett for klasiumkanalblokkere i prekliniske og in vitro studier. Ingen klinisk relevans er fastslått.

4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

Onduarp har moderat påvirkning på evnen til å kjøre bil og bruke maskiner. Pasienter bør imidlertid opplyses om at de kan oppleve bivirkninger som synkope, somnolens, svimmelhet eller vertigo under behandling (se pkt. 4.8). Derfor bør forsiktighet utvises ved bilkjøring og bruk av maskiner. Hvis pasienter opplever disse bivirkningene skal de unngå mulige risikofylte aktiviteter som bilkjøring eller bruk av maskiner.

4.8 Bivirkninger

Sammendrag av sikkerhetsprofil

De vanligste bivirkningene er svimmelhet og perifere ødem. Alvorlig synkope kan forekomme i sjeldne tilfeller (færre enn 1 tilfelle per 1000 pasienter).

Sikkerhet og tolerabilitet av Onduarp er evaluert i fem kontrollerte kliniske studier med over 3500 pasienter, der flere enn 2500 av dem fikk telmisartan i kombinasjon med amlodipin.

Tabellarisk oversikt

Bivirkningene er angitt etter frekvens med følgende inndeling:

svært vanlige (≥1/10); vanlige (≥1/100 til <1/10); mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100), sjeldne

(≥1/10 000 til <1/1000), svært sjeldne (<1/10 000), ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data).

Innenfor hver frekvensgruppering er bivirkninger presentert etter synkende alvorlighetsgrad.

System organklasse

Vanlig

Mindre vanlig

Sjeldne

Infeksiøse og parasittære

 

 

cystitt

sykdommer

 

 

 

Psykiatriske lidelser

 

 

depresjon, angst,

 

 

 

søvnløshet

Nevrologiske sykdommer

svimmelhet

tretthet, migrene,

synkope, perifer

 

 

hodepine, parestesi

nevropati, hypestesi,

 

 

 

dysgeusi, tremor

Sykdommer i øre og labyrint

 

vertigo

 

Hjertesykdommer

 

bradykardi,

 

 

 

palpitasjoner

 

Karsykdommer

 

hypotensjon,

 

 

 

ortostatisk

 

 

 

hypotensjon,

 

 

 

rødming

 

Sykdommer i

 

hoste

 

respirasjonsorganer, thorax og

 

 

 

mediastinum

 

 

 

Gastrointestinale sykdommer

 

abdominalsmerter,

oppkast, gingival

 

 

diaré, kvalme

hyertrofi, dyspepsi,

 

 

 

munntørrhet

Hud- og

 

pruritus

eksem, erytem,

underhudssykdommer

 

 

hudutslett

Sykdommer i muskler,

 

artralgi,

ryggsmerter, smerter i

bindevev og skjelett

 

muskelkramper

ekstremitetene

 

 

(kramper i bena),

(smerter i bena)

 

 

myalgi

 

Sykdommer i nyre og

 

 

nokturi

urinveier

 

 

 

Lidelser i kjønnsorganer og

 

erektil dysfunksjon

 

brystsykdommer

 

 

 

Generelle lidelser og

perifert ødem

asteni,

ubehag

reaksjoner på

 

brystsmerter,

 

administrasjonsstedet

 

tretthet, ødem

 

Undersøkelser

 

økte leverenzymer

økt mengde urinsyre i

 

 

 

blodet

Tilleggsinformasjon om de enkelte virkestoffene

 

 

Bivirkninger som tidligere er rapportert for et av virkestoffene (telmisartan eller amlodipin) kan også være mulige bivirkninger for Onduarp, selv om de ikke er sett i kliniske forsøk eller rapportert etter markedsføring.

Telmisartan:

Infeksiøse og parasittære sykdommer

Mindre vanlige: Øvre luftveisinfeksjoner inkludert faryngitt og sinusitt, urinveisinfeksjoner inkludert cystitt.

Sjeldne:

Sepsis fatalt utfall1

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Mindre vanlige:

Anemi

Sjeldne:

Trombocytopeni, eosinofili

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Sjeldne:

Hypersensitivitet, anafylaktisk reaksjon

Stoffskifte og ernæringsbetingede sykdommer

Mindre vanlige:

Hyperkalemi

Sjeldne:

Hypoglykemi (hos diabetespasienter)

Øyesykdommer

 

Sjeldne:

Synsforstyrrelser

Hjertesykdommer

 

Sjeldne:

Takykardi

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Flatulens

Sjeldne:

Magebesvær

Sykdommer i lever og galleveier

Unormal leverfunksjon, leverforstyrrelser2

Sjeldne:

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Hyperhidrose

Sjeldne:

Angioødem (med fatalt utfall), legemiddelindusert erupsjon,

 

toksisk huderupsjon, urtikaria

Sykdommer i muskler, bindevev og skjelett

Sjeldne:

Senesmerte (tendinittlignende symptomer)

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Nedsatt nyrefunksjon inkludert akutt nyresvikt

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Sjeldne:

Influensalignende sykdom

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Økning i blodkreatinin

Sjeldne:

Økning i blodkreatinfosfokinase, nedsatt hemoglobin

1: hendelsen kan være et tilfeldig funn eller or relatert til en mekanisme som foreløpig ikke er kjent 2: utifra erfaringer med telmisartan etter markedsføring, forekom de fleste tilfeller av unormal leverfunksjon/leversykdom hos japanske pasienter. Sannsynligvis inntreffer denne bivirkningen hyppigere hos japanske pasienter.

Amlodipin

Sykdommer i blod og lymfatiske organer

Svært sjeldne: Leukopeni, trombocytopeni

Forstyrrelser i immunsystemet

 

Svært sjeldne:

Hypersensitivitet

Stoffskifte- og ernæringsbetingede sykdommer

Svært sjeldne:

Hyperglykemi

Psykiatriske lidelser

 

Mindre vanlige:

Humørforandringer

Sjeldne:

Forvirring

Nevrologiske sykdommer

 

Svært sjeldne:

Ekstrapyramidalt syndrom

Øyesykdommer

 

Mindre vanlige:

Synsforstyrrelser

Sykdommer i øre og labyrint

 

Mindre vanlige:

Tinnitus

Hjertesykdommer

 

Svært sjeldne:

Hjerteinfarkt, arytmi, ventrikulær takykardi, atrieflimmer

Karsykdommer

 

Svært sjeldne:

Vaskulitt

Sykdommer i respirasjonsorganer, thorax og mediastinum

Mindre vanlige:

Dyspné, rhinitt

Gastrointestinale sykdommer

 

Mindre vanlige:

Endrede tarmvaner

Svært sjeldne:

Pankreatitt, gastritt

Sykdommer i lever og galleveier

 

Svært sjeldne:

Hepatitt, gulsott, forhøyelse av leverenzymer (oftest sammen med

 

kolestase)

Hud- og underhudssykdommer

 

Mindre vanlige:

Alopesi, purpura, hudmisfarging, hyperhidrose

Svært sjeldne:

Angioødem, erythema multiforme, urticaria, eksfoliativ dermatitt,

 

Stevens-Johnson syndrom, fotosensitivitet

Sykdommer i nyrer og urinveier

 

Mindre vanlige:

Vannlatingsforstyrrelse, økt vannlatingsfrekvens

Lidelser i kjønnsorganer og brystsykdommer

Mindre vanlige:

Gynekomasti

Generelle lidelser og reaksjoner på administrasjonsstedet

Mindre vanlige:

Smerter

Undersøkelser

 

Mindre vanlige:

Vektøkning, vekttap

4.9 Overdosering

Symptomer

Tegn og symptomer på overdosering er forventet å ligne uttalte farmakologiske effekter. De vanligste symptomene på overdosering med telmisartan forventes å være hypotensjon og takykardi; bradykardi, svimmelhet, økning i serum kreatinin og akutt nyresvikt har også vært rapportert.

Overdose med amlodipin kan føre til uttalt perifer vasodilatasjon og mulig refleks- takykardi. Uttalt og sannsynlig forlenget systemisk hypotensjon opp til og inklusive sjokk med fatalt resultat er rapportert.

Behandling

Pasienten bør være under observasjon, og behandlingen bør være symptomatisk og understøttende. Behandlingen avhenger av tid fra inntak og symptomenes alvorlighetsgrad. Tiltak som fremkalling av brekninger eller maveskylling foreslås. Aktivert kull kan være nyttig i behandling av overdose av både telmisartan og amlodipin.

Serumelektrolytter og kreatinin skal måles hyppig. Hvis hypotensjon forekommer skal pasienten plasseres i ryggleie med hevede armer og ben, og raskt gis salt- og væskeerstatning. Støttende behandling skal startes. Kalsium glukonat gitt intravenøst kan være nyttig for å reversere effekten av kalsiumkanalblokkaden. Verken telmisartan eller amlodipin elimineres ved hemodialyse.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet, angiotensin II- antagonister og kalsiumantagonister, ATC-kode: C09DB04.

Onduarp kombinerer to antihypertensive midler med komplementære mekanismer for kontroll av blodtrykket hos pasienter med essensiell hypertensjon: en angiotensin II-reseptor antagonist, telmisartan, og et dihydropyridinderivat kalsiumkanalblokker, amlodipin.

Kombinasjonen av disse substansene har en additiv antihypertensiv effekt og gir en større blodtrykksreduksjon enn de enkelte komponentene alene. Terapeutiske doser av Onduarp én gang daglig viser effektiv og vedvarende blodtrykksreduksjon gjennom 24 timer.

Telmisartan

Telmisartan er, gitt peroralt, en aktiv og spesifikk angiotensin II-reseptor (type AT1)-antagonist. Telmisartan fortrenger med meget høy affinitet angiotensin II fra dets bindingssete på AT1-reseptoren, som er ansvarlig for de kjente effektene av angiotensin II. Telmisartan viser ingen effekt som partiell agonist ved AT1-reseptoren. Telmisartan binder seg selektivt til AT1-reseptoren. Bindingen er langvarig. Telmisartan viser ingen affinitet til andre reseptorer som AT2 eller andre dårligere karakteriserte AT-reseptorer. Den funksjonelle rollen til disse reseptorene er ikke kjent, heller ikke effekten av en eventuell overstimulering av angiotensin II, hvis nivåer øker med telmisartan. Telmisartan fører til reduserte aldosteronnivåer. Telmisartan hemmer ikke humant plasmarenin og blokkerer ikke ionekanaler. Telmisartan hemmer ikke det angiotensinomdannende enzymet

(kininase II), enzymet som også bryter ned bradykinin. Det forventes derfor ingen potensering av bradykininmedierte bivirkninger.

Hos mennesker hemmer 80 mg telmisartan nesten fullstendig den økning av blodtrykket som utløses av angiotensin II. Den hemmende effekten vedvarer utover 24 timer og er fortsatt målbar opp til

48 timer.

Den antihypertensive effekten inntrer gradvis i løpet av 3 timer etter første dose telmisartan. Maksimal reduksjon av blodtrykket oppnås vanligvis 4 til 8 uker etter behandlingsstart og denne effekten opprettholdes ved langtidsbehandling.

Den antihypertensive effekten vedvarer konstant i 24 timer etter dosering, inkludert de siste 4 timene før neste dose, slik det er vist med ambulatoriske blodtrykksmålinger. Dette bekreftes også av at

forholdet mellom laveste og høyeste blodtrykksverdi ligger over 80 % etter inntak av 40-80 mg telmisartan i placebokontrollerte kliniske studier. Det finnes en tydelig tendens til sammenheng mellom telmisartandosen og den tid det tar for det systoliske blodtrykket å gå tilbake til nivået før behandling. Tilsvarende data for det diastoliske blodtrykket er ikke konsekvent.

Hos pasienter med hypertensjon senker telmisartan både systolisk og diastolisk blodtrykk uten å påvirke hjertefrekvensen. Betydningen av legemidlets diuretiske og natriuretiske effekt for dets hypotensive effekt er ikke klarlagt. Den antihypertensive effekten av telmisartan er sammenlignbar med effekten av andre typer antihypertensiva (vist i kliniske studier hvor telmisartan er sammenlignet med amlodipin, atenolol, enalapril, hydroklortiazid og lisinopril).

Ved brå seponering av behandling med telmisartan vil blodtrykket over flere dager gradvis reduseres til nivået før behandlingsstart uten tegn på ”rebound” hypertensjon.

Ved direkte sammenligning av de to antihypertensive behandlingene i kliniske utprøvninger, var forekomsten av tørrhoste signifikant lavere hos pasienter behandlet med telmisartan enn hos de som fikk en ACE-hemmer.

Amlodipin

Amlodipin er en kalsium-ionekanal blokker som tilhører dihydropyridingruppen (langsom kanal- blokker eller kalsiumantagonist) og hemmer den transmembrane instrømmingen av kalsiumioner til glatt muskulatur i hjerte og kar. Den antihypertensive effekten til amlodipin skyldes en direkte avslappende effekt på glatt muskulatur i kar, som gir reduserende effekt på perifer karmotstand og blodtrykk. Data fra forsøk indikerer at amlodipin binder seg både til dihydropyridin og ikke- dihydropyridin bindingsseter. Amlodipin er relativt kar-selektiv med større effekt på vaskulær glatt muskulatur enn på hjertemuskulatur.

Hos pasienter med hypertensjon gir dosering én gang daglig klinisk signifikant reduksjon av både liggende og stående blodtrykk over 24 timers intervall. P.g.a. langsomt innsettende virkning er det liten fare for akutt hypotensjon etter amlodipinadministrering.

Hos pasienter med hypertensjon med normal nyrefunksjon ga terapeutiske doser med amlodipin nedsatt vaskulær motstand i nyrene og en økning i glomulær filtrasjonshastighet og effektiv plasmaflow i nyrene uten endring i filtrasjonsfraksjonene eller proteinuri.

Amlodipin har ikke vist metabolske bivirkninger eller forandringer i plasmalipider. Det kan anvendes av pasienter med astma, diabetes og urinsyregikt.

Bruk hos pasienter med hjertesvikt

Hemodynamiske undersøkelser og en belastnings-basert kontrollert klinisk studie med hjertesviktpasienter med NYHA-klasse II-IV har vist at amlodipin ikke gir klinisk forverring målt i arbeidstoleranse, venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon og klinisk symptomatologi.

En placebokontrollert undersøkelse (PRAISE) designet til å evaluere hjertesviktpasienter med NYHA- klasse III-IV, som fikk digoksin, diuretika og ACE-hemmere, har vist at amlodipin ikke medførte en forøket risiko for mortalitet eller kombinert mortalitet og morbiditet ved hjertesvikt.

I en langtids-, placebokontrollert oppfølgingsstudie (PRAISE-2) med amlodipin til pasienter med NYHA III og IV hjertesvikt uten kliniske symptomer eller objektive funn som gir antydninger om underliggende ischemisk sykdom, med stabile doser av ACE-hemmere, digitalis og diuretika, hadde amlodipin ingen effekt på total kardiovaskulær mortalitet. I den samme populasjonen var amlodipin assosiert med økt forekomst av lungeødem til tross for at det ikke var noen signifikant forskjell i forekomsten av forverring av hjertesvikt sammenliknet med placebo.

Telmisartan/Amlodipin

I en 8-ukers multisenter, randomisert, dobbelt-blind, placebokontrollert, parallell gruppe studie med faktorielt design som omfattet 1461 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon (gjennomsnittlig sittende diastolisk blodtrykk mellom ≥ 95 og ≤ 119 mmHg) resulterte behandling med hver

kombinasjonsdose med Onduarp i en signifikant større reduksjon i diastolisk og systolisk blodtrykk og høyere verdier for kontroll sammenlignet med de respektive virkestoffene som monoterapi.

Onduarp viste doseavhengig reduksjon i systolisk/diastolisk blodtrykk over hele det teraputiske doseringsintervallet på -21,8/-16,5 mmHg (40 mg/5 mg), -22,1/-18,2 mmHg (80 mg/5 mg), -24,7/- 20,2 mmHg (40 mg/10 mg) og -26,4/-20,1 mmHg (80 mg/10 mg). Reduksjon i diastolisk blodtrykk < 90 mmHg ble oppnådd hos henholdsvis 71,6 %, 74,8 %, 82,1 % og 85,3 % av pasientene. Verdiene er justert for baseline og land.

Hoveddelen av den blodtrykkssenkende effekten ble nådd i løpet av de 2 første ukene etter oppstart av behandling. I en undergruppe med 1050 pasienter med moderat til alvorlig hypertensjon (diastolisk blodtrykk ≥ 100 mmHg) responderte 32,7-51,8 % tilfredsstillende på monoterapi med enten telmisartan eller amlodipin. De observerte gjennomsnittlige endringene i systolisk/diastolisk blodtrykk med kombinasjonsterapi som inneholdt amlodipin 5 mg (-22,2/-17,2 mmHg med 40 mg/5 mg; -22,5/- 19,1 mmHg med 80 mg/5 mg) var sammenlignbare med eller større enn de som ble sett med amlodipin 10 mg (-21,0/-17,6 mmHg) og assosiert med signifikant lavere hyppighet av ødem (1,4 % med 40 mg/5 mg; 0,5 % med 80 mg/5 mg; 17,6 % med amlodipin 10 mg).

Automatisk ambulatorisk blodtrykksmåling som ble gjort i en undergruppe på 562 pasienter bekreftet resultatene som ble sett ved blodtrykksmålinger i klinikk, nemlig at systolisk og diastolisk blodtrykksreduksjon varte gjennom hele 24-timers doseringsperioden.

En ytterligere multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie omfattet 1097 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 5 mg. Pasientene fikk Onduarp (40 mg/5 mg eller 80 mg/5 mg) eller amlodipin alene (5 mg eller 10 mg). Etter 8 ukers behandling viste begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant forskjell fra begge amlodipin monoterapibehandlingene i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-13,6/-9,4 mmHg, -15,0/-10,6 mmHg med 40 mg/5 mg, 80 mg/5 mg versus -6,2/-

5,7 mmHg, -11,1/-8,0 mmHg med amlodipin 5 mg og 10 mg) og bedre diastolisk blodtrykkskontroll ble nådd sammenlignet med de respektive monoterapiene (56,7 %, 63,8 % med 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg versus 42 %, 56,7 % med amlodipin 5 mg og 10 mg). Antall tilfeller av ødem var signifikant lavere med 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg sammenlignet med amlodipin 10 mg (henholdsvis 4,4 % versus 24,9 %).

I en annen multisenter, randomisert, dobbelt-blind, aktiv-kontrollert, parallell gruppe studie som omfattet 947 pasienter med mild til alvorlig hypertensjon som ikke var tilfredstillende kontrollert med amlodipin 10 mg fikk Onduarp (40 mg/10 mg eller 80 mg/10 mg) eller amlodipin alene (10 mg). Etter 8 ukers behandling var begge kombinasjonsbehandlingene statistisk signifikant bedre enn amlodipin monoterapibehandlingen i å redusere systolisk og diastolisk blodtrykk (-11,1/-9,2 mmHg, -11,3/ -

9,3 mmHg med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus -7,4/-6,5 mmHg med amlodipin 10 mg) og bedre normalisering av diastolisk blodtrykk ble oppnådd sammenlignet med monoterapien (63,7 %, 66,5 % med 40 mg/10 mg, 80 mg/10 mg versus 51,1 % med amlodipin 10 mg).

Effekten av Onduarp ble opprettholdt etter forsøksperioden, dette ble vist i to korresponderende åpne, langtids- oppfølgingsstudier som ble gjort over 6 måneder. Videre ble det vist at enkelte pasienter som ikke ble tilfredstillende kontrollert med Onduarp 40 mg/10 mg hadde en tilleggsreduksjon i blodtrykket når de ble opptitrert til Onduarp 80 mg/10 mg.

Den samlede forekomst av bivirkninger av Onduarp i det kliniske studieprogrammet var lav i det kun 12,7 av de behandlede pasientene fikk bivirkninger. De vanligste bivirkningene var perifert ødem og svimmelhet, se også pkt. 4.8. De innrapporterte bivirkningene var i samsvar med de som ble forventet ut i fra sikkerhetsprofilene til telmisartan og amlodipin. Det ble ikke sett nye eller mer alvorlige bivirkninger. De ødemrelaterte hendelsene (perifert ødem, generalisert ødem og ødem) var konsekvent sjeldnere hos pasientene som fikk Onduarp sammenlignet med de som fikk amlodipin 10 mg. I studien med faktorielt design var det prosentvise antallet tilfeller ødem 1,3 % for Onduarp 40 mg/5 mg og

80 mg/5 mg, 8,8 % for Onduarp 40 mg/10 mg og 80 mg/10 mg og 18,4 % for amlodipin 10 mg. Hos

pasienter som ikke var kontrollert med amlodipin 5 mg var antallet 4,4 % for 40 mg/5 mg og 80 mg/5 mg og 24,9 % for amlodipin 10 mg.

Den blodtrykkssenkende effekten til Onduarp var lik uavhengig av alder og kjønn, og var lik hos pasienter med og uten diabetes.

Onduarp er ikke undersøkt i noen annen pasientpopulasjon enn ved hypertensjon. Telmisartan er undersøkt i en stor endepunktstudie med 25 620 pasienter med høy kardiovaskulær risiko (ONTARGET). Amlodipin er undersøkt hos pasienter med kronisk stabil angina, vasospastisk angina og koronararterie- sykdom dokumentert ved angiografi.

Pediatrisk populasjon

Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency, EMA) har gitt unntak fra forpliktelsen til å presentere resultater fra studier med Onduarp i alle undergrupper av den pediatriske populasjonen ved hypertensjon (se punkt 4.2 for informasjon vedrørende pediatrisk bruk).

5.2 Farmakokinetiske egenskaper

Farmakokinetikk for fast dosekombinasjon (FDC)

Hastigheten og omfanget av absorpsjon av Onduarp tilsvarer biotilgjengeligheten av telmisartan og amlodipin når det gis som individuelle tabletter.

Absorpsjon

Absorpsjonen av telmisartan er rask selv om den absorberte mengde varierer. Den gjennomsnittlige absolutte biotilgjengelighet for telmisartan er ca. 50 %. Når telmisartan tas med mat, varierer reduksjonen i arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC0-∞) for telmisartan fra 6 % (40 mg) til ca. 19 % (160 mg). Tre timer etter dosering er plasmakonsentrasjonen på samme nivå enten telmisartan er inntatt med eller uten mat.

Etter oral tilførsel av terapeutiske doser, absorberes amlodipin godt med maks plasmakonsentrasjon 6- 12 timer etter dosering. Absolutt biotilgjengelighet er anslått til mellom 64 og 80 %. Biotilgjengeligheten av amlodipin påvirkes ikke av matinntak.

Distribusjon

Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner (> 99,5 %), hovedsakelig til albumin og alfa-1- glykoprotein. Det gjennomsnittlige distribusjonsvolum ved ”steady state” (Vdss) er ca. 500 l.

Distribusjonsvolumet av amlodipin er omtrent 21 kg. In vitro studier har vist at ca. 97,5 % av sirkulerende amlodipin er bundet til plasmaproteiner hos pasienter med høyt blodtrykk.

Metabolisme

Telmisartan metaboliseres gjennom konjugering til glukuronidet av morsubstansen. Konjugatet har ikke vist farmakologisk aktivitet.

Amlodipin metaboliseres i stor grad (ca. 90 %) i leveren til inaktive metabolitter.

Eliminasjon

Telmisartan viser bieksponentiell nedbrytningskinetikk med en terminal eliminasjonshalveringstid på > 20 timer. Maksimal plasmakonsentrasjon (Cmax) og, i mindre grad, arealet under plasmakonsentrasjon-tidskurven (AUC) øker ikke-proporsjonalt med dosen. Det finnes ingen tegn på klinisk relevant akkumulering når telmisartan inntas i anbefalte doser. Plasmakonsentrasjonene var høyere hos kvinner enn hos menn, uten relevant innflytelse på effekten.

Etter oral (og i.v.) tilførsel utskilles telmisartan nesten utelukkende via fæces, hovedsakelig som uforandret substans. Den kumulative utskillelsen i urin er < 1 % av dosen. Total plasma clearance, Cltot, er høy (ca. 1000 ml/min) sammenlignet med den hepatiske blodgjennomstrømningen (ca. 1500 ml/min).

Eliminasjon av amlodipin fra plasma er bifasisk, med en endelig halveringstid på ca 30-50 timer ved én daglig dose. Steady-state plasmakonsentrasjon oppnås etter kontinuerlig administrering i 7-8 dager. Ti prosent uforandret amlodipin og 60 % amlodipinmetabolitter utskilles i urinen

Lineæritet/ikke-lineæritet

Den lille reduksjonen i AUC for telmisartan forventes ikke å medføre redusert terapeutisk effekt. Det er ingen lineær sammenheng mellom dose og plasmakonsentrasjon. Cmax og i mindre grad AUC øker ikke-proporsjonalt ved doser over 40 mg.

Amlodipin viser lineær farmakokinetikk.

Spesielle populasjoner

Pediatrisk populasjon (under 18 år)

Det er ingen tilgjengelige data vedrørende farmakokinetikk i den pediatriske populasjonen.

Kjønn

Kjønnsforskjeller i plasmakonsentrasjoner er observert, med Cmax og AUC omtrent 3, respektive 2 ganger høyere hos kvinner enn hos menn.

Eldre

Det er ingen forskjell i farmakokinetikken av telmisartan hos yngre og eldre pasienter.

Det tar like lang tid å nå maksimal plasmakonsentrasjon av amlodipin hos eldre og yngre. Hos eldre pasienter ser man en tendens til redusert clearance av amlodipin med resulterende økning i AUC og halveringstid.

Nedsatt nyrefunksjon

Hos pasienter med mild til moderat og alvorlig nedsatt nyrefunksjon er en dobling av plasmakonsentrasjonene observert. Lavere plasmakonsentrasjoner er imidlertid observert hos pasienter med nyresvikt som behandles med dialyse. Telmisartan er i stor grad bundet til plasmaproteiner hos pasienter med nyresvikt og kan ikke elimineres ved dialyse. Eliminasjonshalveringstiden er ikke forandret hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Farmakokinetikken til amlodipin blir ikke signifikant påvirket av nedsatt nyrefunksjon

Nedsatt leverfunksjon

Farmakokinetiske studier av pasienter med nedsatt leverfunksjon viste en økning i absolutt biologisk tilgjengelighet av telmisartan opp til nesten 100 %. Eliminasjonshalveringstiden for telmisartan er ikke forandret hos pasienter med nedsatt leverfunksjon. Pasienter med nedsatt leverfunksjon har redusert clearance av amlodipin med resulterende økning på ca. 40-60 % i AUC.

5.3 Prekliniske sikkerhetsdata

Siden de ikke-kliniske toksisitetsprofilene av telmisartan og amlodipin ikke er overlappende, forventet man ingen forverring av toksisitet for kombinasjonen. Dette har blitt bekreftet i en subkronisk

(13 uker) toksikologistudie i rotter, hvor dosenivåer av 3,2/0,8, 10/2,5 og 40/10 mg/kg av telmisartan og amlodipin ble testet.

Prekliniske data for virkestoffene i denne faste kombinasjonen rapporteres nedenfor.

Telmisartan

I prekliniske sikkerhetsstudier forårsaket doser tilsvarende klinisk eksponeringsnivå reduksjon av parametre for røde blodlegemer (erytrocytter, hemoglobin, hematokrit), forandringer i renal hemodynamikk (økt blod urea nitrogen og kreatinin) og økning i serumkalium i normotensive dyr. Hos hund ble dilatasjon og atrofi av renale tubuli observert. Skader i mageslimhinnen (erosjoner, sår eller inflammasjon) ble også observert hos rotte og hund. Disse farmakologisk medierte uønskede

effektene, kjent fra prekliniske studier med både ACE-hemmere og angiotensin II- reseptorantagonister, kunne motvirkes ved tillegg av orale saltvannsoppløsninger.

I begge artene ble økt plasmareninaktivitet og hypertrofi/hyperplasi av renale juxtaglomerulære celler observert. Disse forandringene, også en klasseeffekt av ACE-hemmere og andre angiotensin II- reseptorantagonister, synes ikke å ha klinisk betydning.

Det er ingen tydelige bevis for teratogen effekt, men ved toksiske nivåer av telmisartan ble det observert effekt på postnatal utvikling hos avkommet, som lavere kroppsvekt og forsinket øyeåpning. Det var ingen bevis for mutagenitet eller relevant klastogen aktivitet i in vitro-studier og ingen tegn på karsinogene effekter hos rotter eller mus.

Amlodipin

Prekliniske data viser ingen spesiell fare for mennesker basert på konvensjonelle studier av sikkerhetsfarmakologi, toksisitet ved gjentatt dosering, gentoksisitet og karsinogenitet.

I studier av reproduksjonstoksisitet hos rotter ble det sett forsinket fødsel, vanskelig fødsel og nedsatt foster-og avkomoverlevelse ved høye doser. Det var ingen effekt på fertiliteten hos rotter som fikk oral behandling med amlodipinmaleat (hanner i 64 dager og hunndyr i 14 dager før parring) ved doser på opp til 10 mg amlodipin/kg/dag (ca. 10 ganger Maksimal anbefalt human dose på 10 mg/dag på en mg/m2 basis).

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer

Kolloidal vannfri silika

Brilliantblå FCF (E133)

Sort jernoksid (E172)

Gult jernoksid (E172)

Magnesiumstearat

Maisstivelse

Meglumin

Cellulose, mikrokrystallinsk

Povidon K25

Stivelse, pregelatinisert

Natriumhydroksid

Sorbitol (E420)

6.2 Uforlikeligheter

Ikke relevant.

6.3 Holdbarhet

3 år

6.4 Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser vedrørende temperatur. Oppbevares i originalpakningen for å beskytte mot lys og fuktighet.

Tablettene tas ut av blisteret rett før administrering.

6.5 Emballasje (type og innhold)

Aluminium/aluminium blister (PA/Al/PVC/Al) i en pakning som inneholder 28 tabletter eller aluminium/aluminium perforert endose blister (PA/Al/PVC/Al) i multipakninger som inneholder 360 (4 pakninger á 90 x 1) tabletter.

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon

Ingen spesielle forholdsregler.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Boehringer Ingelheim International GmbH

Binger Str. 173

D-55216 Ingelheim am Rhein

Tyskland

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

EU/1/11/729/005 (28 tabletter)

EU/1/11/729/006 (360 (4 x 90 x 1) tabletter)

9. DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE

Dato for første markedsføringstillatelse: 24. november 2011

Dato for siste fornyelse:

10. OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemiddel er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (European Medicines Agency,) http://www.ema.europa.eu/.

Kommentarer

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hjelp
  • Get it on Google Play
  • Om
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    liste over reseptbelagte medikamenter