Norwegian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Tasmar (tolcapone) – Preparatomtale - N04BX01

Updated on site: 10-Oct-2017

Medikamentets navnTasmar
ATC-kodeN04BX01
Stofftolcapone
ProdusentMeda AB

1.LEGEMIDLETS NAVN

Tasmar 100 mg filmdrasjerte.

2.KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver filmdrasjerte tablett inneholder 100 mg tolkapon.

Hjelpestoffer med kjent effekt: Hver tablett inneholder 7,5 mg laktose.

For hjelpestoffer se pkt. 6.1.

3.LEGEMIDDELFORM

Filmdrasjert tablett.

Blek til lysegul, heksagonal, bikonveks filmdrasjert tablett. “TASMAR” og “100” er preget på den ene siden.

4.KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1Indikasjoner

I kombinasjon med levodopa/benserazid eller levodopa/karbidopa hos pasienter med levodopa- responsiv idiopatisk Parkinsons sykdom og motoriske fluktasjoner, og som ikke har respondert på eller er intolerante overfor andre ”catechol-O-methyltransferase” COMT-hemmere (se pkt 5.1). På grunn av risiko for potensiell fatal, akutt leverskade, skal Tasmar ikke vurderes til bruk ved førstelinjebehandling med levodopa/benserazid eller levodopa/karbidopa (se pkt 4.4 og 4.8).

Da Tasmar kun skal brukes i kombinasjon med levodopa/benserazid og levodopa/karbidopa, gjelder preparatomtalene for disse levodopa-preparatene også ved samtidig bruk med Tasmar.

4.2Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Pediatrisk populasjon

Tasmar er ikke anbefalt til bruk av barn under 18 år, fordi tilstrekkelig dokumentasjon vedrørende sikkerhet og effekt ikke foreligger. Det finnes ingen relevant indikasjon for bruk hos barn og ungdom.

Eldre pasienter

Ingen dosejustering av Tasmar er nødvendig hos eldre pasienter.

Pasienter med nedsatt leverfunksjon (se pkt 4.3)

Tasmar er kontraindisert hos pasienter med leversykdom eller økning av leverenzymer.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon se pkt 5.2)

Ingen dosejustering av Tasmar er nødvendig for pasienter med lett til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 30 ml/min eller høyere). Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <30 ml/min) bør behandles med forsiktighet. Ingen informasjon vedrørende tolerabilitet av tolkapon i denne pasientgruppen er tilgjengelig (se pkt 5.2)

Administrasjonsmåte

Behandling med Tasmar skal foreskrives og følges opp av leger med erfaring i behandling av avansert Parkinsons sykdom.

Tasmar administreres oralt tre ganger daglig.

Tasmar kan tas til eller utenom måltid (se pkt 5.2).

Tasmar tablettene er filmdrasjerte og bør svelges hele fordi tolkapon har en bitter smak.

Tasmar kan kombineres med alle legemiddelformer av levodopa/benserazid og levodopa/karbidopa (se også pkt 4.5).

Dagens første dose med Tasmar bør tas sammen med dagens første dose av levodopa preparater, og påfølgende doser skal bli gitt omtrent 6 og 12 timer senere. Tasmar kan tas med eller uten mat (se pkt. 5.2)

Anbefalt dosering av Tasmar er 100 mg tre ganger daglig, alltid som tilleggsbehandling til levodopa/benserazid eller levodopa/karbidopa. Kun i spesielle tilfeller, når forventet klinisk nytteverdi rettferdiggjør økt risiko for leverreaksjoner, bør dosen økes til 200 mg tre ganger daglig (se pkt 4.4 og 4.8). Dersom en betydelig klinisk nytteverdi ikke observeres innen 3 uker etter behandlingsstart (uansett dose), skal behandlingen med Tasmar seponeres. Den maksimale terapeutiske dosen på 200 mg tre ganger daglig skal ikke overskrides, da det ikke er dokumentert tilleggseffekt ved høyere dosering.

Leverfunksjonen skal kartlegges før behandlingsstart med Tasmar, og deretter kontrolleres hver 2. uke i løpet av det første behandlingsåret, hver 4. uke i de etterfølgende 6 måneder og senere hver 8. uke. Dersom dosen økes til 200 mg tre ganger daglig, skal det før doseøkning foretas en leverenzymkontroll, deretter kontrolleres leverfunksjonen med samme frekvens som beskrevet ovenfor (se pkt 4.4 og 4.8).

Behandling med Tasmar skal også seponeres hvis ALAT (alaninaminotransferase) og/eller ASAT (aspartataminotransferase) overskrider øvre grense for referanseverdi, eller ved symptomer eller andre tegn på affisert leverfunksjon (se pkt 4.4).

Justering av levodopa ved behandling med Tasmar:

Siden Tasmar reduserer nedbrytningen av levodopa i kroppen, kan bivirkninger som følge av økte konsentrasjoner av levodopa forekomme ved behandlingsstart med Tasmar. I kliniske studier hadde mer enn 70 % av pasientene behov for nedsatt daglig levodopadose dersom deres daglige dose levodopa var > 600 mg eller dersom pasientene hadde dyskinesi av moderat til alvorlig grad før behandlingsstart.

Den gjennomsnittlige reduksjonen av daglig levodopadose var ca. 30 % for de pasientene som hadde behov for en dosereduksjon. Ved behandlingsstart med Tasmar skal alle pasienter informeres om symptomer på for stor levodopa dose og om hva som bør gjøres hvis det skjer.

Justeringer av levodopa når Tasmar seponeres:

Følgende anbefalinger er basert på farmakologiske vurderinger og er ikke undersøkt i kliniske studier. Levodopadosen bør ikke reduseres når behandling med Tasmar seponeres på grunn av bivirkninger som skyldes for mye levodopa. Når Tasmar behandlingen seponeres av andre årsaker, kan levodopa dosen måtte økes til nivå lik med eller høyere enn ved behandlingsstart med Tasmar, spesielt hvis pasienten reduserte levodopa doseringen betraktelig når behandling med Tasmar startet. Pasientene bør informeres om symptomer på underdosering av levodopa, og hva som skal gjøres dersom det skjer. Behov for dosejusteringer er mest sannsynlig 1-2 dager etter avsluttet behandling med Tasmar.

4.3Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for tolkapon eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt 6.

Påvist leversykdom eller forhøyede leverenzymer.

Alvorlige dyskinesier.

Tidligere påvist malingt neuroleptikasyndrom (Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) Symptom Complex) og/eller non-traumatisk rhabdomyolyse eller hypertermi.

Feokromocytom

Behandling med ikke selektive mono amino oxidase (MAO) hemmere

4.4Advarsler og forsiktighetsregler

For å sikre en tilstrekkelig vurdering av risiko og nytte skal behandling med Tasmar kun initieres av leger med erfaring i behandling av avansert Parkinsons sykdom. Tasmar skal ikke forskrives før pasienten er informert og det er foretatt en grundig diskusjon vedrørende risiko.

Behandling med Tasmar skal seponeres dersom vesentlig klinisk nytteverdi ikke oppnås innen 3 uker etter behandlingsstart, uansett dose.

Leverskade:

På grunn av risiko for sjelden, men potensiell fatal akutt leverskade, er Tasmar kun indisert til pasienter med levodopa-responsiv idiopatisk Parkinsons sykdom og motoriske fluktasjoner som ikke har respondert på eller er intolerante overfor andre COMT-hemmere. Rutinemessig kontroll av leverenzymer kan ikke pålitelig nok forutsi forekomst av fulminant hepatitt. Det er likevel sannsynlig at tidlig påvisning av legemiddel-indusert leverskade kombinert med rask seponering av mistenkt legemiddel øker sannsynligheten for å bli frisk. Leverskade forekommer oftest mellom 1 og 6 måneder etter behandlingsstart med Tasmar. I tillegg er sent oppstått hepatitt etter ca 18 måneders behandling rapportert i sjeldne tilfeller.

Det bør også bemerkes at kvinner kan ha en høyere risiko for leverskade (se pkt 4.8).

Før behandlingsstart: Hvis leverfunksjonstester er abnormale eller ved tegn på svekket leverfunksjon, skal ikke Tasmar forskrives. Hvis Tasmar kan forskrives, skal pasienten informeres om tegn og symptomer på affisert leverfunksjon, og skal instrueres til å kontakte lege umiddelbart.

Under behandling: Leverfunksjonen skal kontrolleres hver 2. uke i løpet av det første behandlingsåret, hver 4. uke i de etterfølgende 6 månedene og deretter hver 8. uke.

Dersom dosen økes til 200 mg tre ganger daglig, skal det før doseøkningen foretas en leverenzymkontroll, deretter kontrolleres leverfunksjonen med en frekvens som beskrevet ovenfor. Behandlingen skal øyeblikkelig seponeres hvis ALAT og/eller ASAT overskrider øvre grense for referanseverdi, eller ved andre tegn til affisert leverfunksjon (vedvarende kvalme, tretthet, letargi, anoreksi, gulsott, mørk urin, kløe og ømhet i øvre høyre kvadrant).

Hvis behandlingen skal seponeres: Pasienter med påvist akutt leverskade som seponerer behandlingen med Tasmar, kan ha økt risiko for leverskade dersom behandlingen startes igjen. Slike pasienter bør derfor ikke settes på ny behandling.

Malingt neuroleptikasyndrom (NMS):

Hos Parkinsons pasienter kan NMS utvikles ved seponering av dopaminerge medikamenter. Hvis symptomer oppstår etter seponering av Tasmar, må behandlende lege vurdere å øke pasientens levodopadose (se pkt 4.2).

Isolerte tilfeller av NMS har blitt assosiert med Tasmar behandling. Symptomer har vanligvis oppstått i løpet av Tasmar behandling eller kort tid etter avsluttet behandling. NMS karakteriseres ved motoriske symptomer (rigiditet, myoklonus og tremor), endret bevissthet (agitasjon, forvirring, stupor og koma), økt temperatur, autonom dysfunksjon (labilt blodtrykk, tachykardi) og forhøyet serumkreatinin fosfokinase (CPK), muligens som en konsekvens av myolyse. En NMS diagnose bør vurderes selv om ikke alle symptomene som nevnt ovenfor finnes. Ved en slik diagnose skal behandling med Tasmar øyeblikkelig seponeres, og pasienten må få tett oppfølging.

Før behandlingsstart: For å redusere risiko for NMS bør pasienter med alvorlig dyskinesi eller pasienter som tidligere har hatt NMS, inkludert rhabdomyolyse og hypertermi, ikke foreskrives Tasmar (se pkt 4.3). Pasienter som behandles med flere legemidler som påvirker forskjellige funksjoner i sentralnervesystemet (CNS) (f.eks. antidepressiva, nevroleptika, antikolinergika), er mer utsatt for å utvikle NMS.

Impulskontrollforstyrrelser: Pasienter bør regelmessig sjekkes for eventuell utvikling av impulskontrollforstyrrelser. Pasienter og omsorgsytere bør gjøres oppmerksom på at symptomer på

impulskontrollforstyrrelser som patologisk spilleavhengighet, økt libido og hyperseksualitet, kompulsiv forbruk eller shopping, overspising og tvangsspising kan forekomme hos pasienter som behandles med dopaminagonister og/eller dopaminerg behandling som Tasmar sammen med levodopa. En vurdering av behandlingen anbefales hvis slike symptomer oppstår.

Dyskinesi, kvalme og andre levodopa-assosierte bivirkninger: Pasienter kan oppleve en økning i levodopa-assosierte bivirkninger. Disse bivirkninger kan ofte reduseres ved å senke dosen av levodopa (se pkt 4.2).

Diaré: I kliniske studier ble diaré utviklet hos 16 % og 18 % av pasientene som ble behandlet med Tasmar, henholdsvis 100 mg tre ganger daglig og 200 mg tre ganger daglig, sammenlignet med 8 % av pasientene som fikk placebo. Diaré forekommer vanligvis 2 til 4 måneder etter behandlingsstart. Diaré førte til seponering hos 5 % og 6 % av pasientene behandlet med henholdsvis 100 mg tre ganger daglig og 200 mg tre ganger daglig, sammenlignet med 1 % av pasientene som fikk placebo.

Interaksjon med benserazid: På grunn av interaksjon mellom høye doser benserazid og tolkapon (som resulterer i forhøyede nivåer av benserazid), bør foreskrivende lege være observant overfor doserelaterte bivirkninger, inntil mer erfaring foreligger (se pkt 4.5).

MAO-hemmere: Tasmar skal ikke gis i kombinasjon med ikke-selektive monoaminoksidase (MAO) hemmere (f.eks. phenelzin og tranylcypromin). Samtidig administrasjon av MAO-A og MAO-B hemmere er ekvivalent med ikke-selektiv MAO-hemming. Kombinasjon MAO-A og MAO-B hemmer skal derfor ikke gis samtidig med Tasmar og levodopa-preparater (se også pkt 4.5). Selektive MAO-B hemmere må ikke brukes i høyere doser enn anbefalt (f.eks. selegilin 10 mg/dag) ved samtidig inntak av Tasmar.

Warfarin: På grunn av begrenset klinisk erfaring med kombinasjonen warfarin og tolkapon, bør koagulasjonsparametre monitoreres når disse legemidlene gis samtidig.

Spesielle pasientgrupper: Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med sterkt nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min). Det foreligger ingen informasjon om toleransen av tolkapon for denne gruppen pasienter (se pkt 5.2).

Laktoseintoleranse: Tasmar inneholder laktose.

Pasienter med sjelden arvelig galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-galaktose malabsorpsjon, må ikke ta dette legemidlet.

4.5Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Tasmar, som COMT-hemmer, gir økt biotilgjengelighet av levodopa som administreres samtidig. Dette gir økt dopaminerg stimulering som kan føre til dopaminerge uønskede bivirkninger observert etter behandling med COMT-hemmere. Mest vanlig av disse er økt dyskinesi, kvalme, brekninger, magesmerter, synkope, ortostatisk ubehag, obstipasjon, søvnforstyrrelser, søvnighet, hallusinasjoner.

Levodopa er assosiert med søvnighet og plutselig innsettende søvnepisoder. Svært sjeldne tilfeller av plutselig innsettende søvn under normale daglige gjøremål, i enkelte tilfeller uten forvarsel eller forutgående tegn på søvnighet, er rapportert. Pasienter må informeres om dette og anbefales å utvise forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner under behandling med levodopa. Pasienter som har opplevd søvnighet og/eller plutselig innsettende søvnepisoder må avstå fra bilkjøring og håndtering av maskiner (se pkt 4.7). Dosereduksjon eller seponering av behandlingen kan overveies.

Katekolaminer og andre legemidler som metaboliseres av katekol-O-metyltransferase (COMT): Tolkapon kan påvirke farmakokinetikken til legemidler som metaboliseres via enzymet COMT. Ingen effekt ble observert for farmakokinetikken til COMT-substratet karbidopa. Interaksjon er observert med benserazid, som kan føre til forhøyede verdier av benserazid og dens aktive metabolitt. Omfanget av de forhøyede verdiene er avhengig av benseraziddosen. Plamakonsentrasjonen av benserazid etter samtidig administrasjon av tolkapon og benserazid 25 mg/levodopa er funnet å være innenfor samme

område som når benserazid/levodopa er gitt alene. På den annen side kan samtidig administrering av tolkapon og benserazid 50 mg/levodopa føre til at plasmakonsentrasjonsnivået til benserazid får verdier over de nivåer som vanligvis observeres ved levodopa/ benserazid alene. Effekten av tolkapon på farmakokinetikken til andre legemidler som metaboliseres via COMT, slik som alfa-metyldopa, dobutamin, apomorfin, adrenalin og isoprenalin, er ikke undersøkt. Forskrivende lege bør observere om det oppstår uønskede bivirkninger pga. en formodet økning i plasmakonsentrasjonen av disse legemidlene når de administreres samtidig med Tasmar.

Effekten av tolkapon på metabolismen til andre legemidler: Da tolkapon har affinitet til cytokrom CYP2C9 in vitro er det mulighet for at tolkapon kan interferere med legemidler som metaboliseres via dette systemet, slik som tolbutamid og warfarin. I en interaksjonsstudie påvirket ikke tolkapon farmakokinetikken av tolbutamid. Antagelig er det derfor ikke klinisk relevante interaksjoner som involverer cytokrom CYP2C9.

På grunn av begrenset klinisk erfaring med kombinasjonen warfarin og tolkapon, bør koagulasjonsparametre monitoreres ved samtidig administrasjon av disse legemidlene.

Legemidler som øker katekolaminer: Siden tolkapon interfererer med metabolismen til katekolaminer er det en teoretisk mulighet for at det kan oppstå interaksjoner med andre legemidler som påvirker nivåene til katekolaminer.

Når Tasmar ble gitt sammen med levodopa/karbidopa og desipramin, ble det ikke observert signifikant endring i blodtrykk, puls eller plasmakonsentrasjonsnivåer av desipramin. Frekvensen av bivirkninger økte svakt. Disse bivirkningene var forutsigbare basert på kunnskapen om bivirkninger for hvert av disse legemidlene. Forsiktighet må derfor utvises når potente noradrenalinreopptakhemmere som desipramin, maprotilin eller venlafaxin blir administrert til pasienter med Parkinsons sykdom som behandles med Tasmar og levodopa-preparater.

I kliniske utprøvninger hvor pasienter mottok Tasmar og levodopa-preparater, ble det rapportert om lik bivirkningsprofil uavhengig av om pasientene samtidig også fikk selegilin (en MAO-B hemmer).

4.6Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet

Det finnes ingen erfaring når det gjelder bruk av tolkapon hos gravide kvinner. Tasmar skal derfor kun brukes under graviditet hvis potensiell nytteverdi med behandlingen overgår den potensielle risiko for fosteret.

Amming

I dyrestudier utskilles tolkapon i brystmelk.

Sikkerheten ved bruk av tolkapon hos spedbarn er ikke kjent. Kvinner skal derfor ikke amme når de behandles med Tasmar.

Fertilitet

Embryotokisitet er observert hos rotter og kaniner etter administrasjon av tolkapon (se pkt 5.3). Risikoen for mennesker er ukjent.

4.7Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner

Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkningen av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner ved bruk av Tasmar.

Det er ikke dokumentert i kliniske studier at Tasmar ugunstig påvirker evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Imidlertid bør pasientene gjøres oppmerksom på at deres evne til å kjøre bil og betjene maskiner kan påvirkes av symptomene fra Parkinsons sykdom.

Tasmar, som COMT-hemmer, gir økt biotilgjengelighet av levodopa som administreres samtidig.

Dette gir økt dopaminerg stimulering som kan føre til dopaminerge bivirkninger observert etter behandling med COMT-hemmere. Pasienter som behandles med levodopa og som opplever søvnighet og/eller plutselig innsettende søvnepisoder, må advares mot å kjøre bil eller delta i andre aktiviteter hvor nedsatt oppmerksomhet kan medføre risiko for alvorlig skade eller død for dem selv eller andre (f.eks. betjening av maskiner), inntil problemet med slike tilbakevendende episoder og søvnighet er løst (se også pkt. 4.4).

4.8Bivirkninger

Vanligst observerte bivirkninger forbundet med bruk av Tasmar og som forekommer mer hyppig enn hos placebo-behandlede pasienter, er listet opp i tabellen under. Tasmar, som COMT-hemmer, øker biotilgjengeligheten av levodopa som administreres samtidig. Dette gir økt dopaminerg stimulering som kan føre til dopaminerge bivirkninger observert etter behandling med COMT-hemmere. Mest vanlig av disse er økt dyskinesi, kvalme, brekninger, magesmerter, synkope, ortostatisk ubehag, obstipasjon, søvnforstyrrelser, søvnighet, hallusinasjoner.

Diaré var den eneste bivirkningen som medførte seponering av Tasmar i kliniske studier (se pkt 4.4).

Erfaringer fra parallelle placebokontrollerte randomiserte studier hvor pasienter med Parkinsons sykdom er behandlet med Tasmar, vises i følgende tabell hvor bivirkninger med en mulig årsaks- sammenheng med Tasmar er angitt.

Svært vanlige (>1/10) Vanlige (>1/100 <1/10)

Mindre vanlige (>1/1.000 <1/100) Sjeldne ( _>1/10.000 <1/1.000)

Svært sjeldne (<1/10.000), ikke kjent (kan ikke bli estimert from tilgjengelig data)

Oversikt over potensielle relaterte bivirkninger, med rapporterte insidenstall fra fase III placebo- kontrollerte studier:

System organklasse

Frekvens

Bivirkninger

Infeksiøse og parasitære

Vanlige

Infeksjon i øvre del av

sykdommer

 

luftveiene

Psykiatriske lidelser

Svært vanlige

Søvnforstyrrelser

 

 

Sterke drømmer

 

 

Somnolens

 

 

Forvirring

 

 

Hallusinasjon

 

Sjeldne

Impulskontroll forstyrrelser*

 

 

(Økt libido, hyperseksualitet,

 

 

patologisk spilleavhengighet,

 

 

tvangsmessig forbruk av penger

 

 

eller innkjøp, overspising,

 

 

tvangsmessig spising (se pkt.

 

 

4.4))

Nevrologiske sykdommer

Svært vanlige

Dyskinesi

 

 

Dystoni

 

 

Hodepine

 

 

Svimmelhet

 

 

Somnolens

 

 

Ortostatiske lidelser

 

Sjeldne

Malingt neuroleptikasyndrom

 

 

symptomkompleks (se pkt. 4.4)

 

Vanlige

Hypokinesi

 

 

 

 

 

Synkope

 

 

 

Gastrointestinale sykdommer

Svært vanlige

Kvalme

 

 

 

 

 

Diaré

 

Vanlige

Oppkast

 

 

Konstipasjon

 

 

Xerostomi

 

 

Buksmerter

 

 

Dyspepsi

Stoffskifte- og

Svært vanlige

Anoreksi

ernæringsbetingede sykdommer

 

 

Hud- og underhudssykdommer

Vanlige

Økt svetting

Sykdommer i nyre og urinveier

Vanlige

Misfarget urin

Generelle lidelser og reaksjoner

Vanlige

Brystsmerter

på administrasjonsstedet

 

 

 

 

Influensalignende symptomer

Sykdommer i lever og

Mindre vanlige

Alvorlige cellulære leverskader,

galleveier

 

i sjeldne tilfeller med fatal

 

 

utgang* (se pkt 4.4)

Undersøkelser

Vanlige

Økning av

 

 

alaninaminotransferase (ALAT)

*: Bivirkninger der ingen frekvens kunne utledes fra kliniske studier (for eksempel hvor en gitt bivirkning ikke var observert i en klinisk studie men var meldt etter post-marketing) er merket med en stjerne (*), og frekvens er beregnet ut fra EU-direktivet.

Økning av alaninaminotransferase

Økning av mer enn tre ganger øvre grense for referanseverdi (ULN) av alaninaminotransferase (ALAT) oppsto hos 1 % av pasientene som brukte Tasmar 100 mg tre ganger daglig og hos 3 % av pasientene som brukte 200 mg tre ganger daglig. Økningen var ca. dobbelt så hyppig hos kvinner. Økningen oppsto vanligvis 6-12 uker etter behandlingsstart, og førte ikke til kliniske tegn eller symptomer. I omtrent halvparten av tilfellene normaliserte transaminasenivåene seg spontant mens pasientene fortsatte behandlingen med Tasmar. For de andre pasientene returnerte transminaseverdiene til utgangsverdiene etter seponering.

Alvorlige cellulære leverskader

Sjeldne tilfeller av alvorlige cellulære leverskader med fatal utgang er rapportert ved bruk etter markedsføring (se pkt 4.4)

Malingt neuroleptikasyndrom symptomkompleks

Isolerte tilfeller av mulig malignt neuroleptikasyndrom symptomkompleks (se pkt 4.4) er rapportert etter reduksjon eller seponering av Tasmar, og ved oppstart med Tasmar når dette resulterte i en signifikant reduksjon av andre dopaminerge legemidler administrert samtidig. I tillegg er rhabdomyolyse, sekundært til NMS eller alvorlig dyskinesi, observert.

Misfarging av urin: Tolkapon og metabolittene er gulfarget og kan føre til en ufarlig farging av pasientens urin.

Impulskontrollforstyrrelser: Patologisk spilleavhengighet, økt libido, hyperseksualitet, kompulsiv forbruk eller shopping, overspising og tvangsspising kan forekomme hos pasienter som behandles med

dopaminagonister og/eller dopaminerg behandling som Tasmar sammen med levodopa (se pkt. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler).

Melding av mistenkte bivirkninger

Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema

4.9Overdosering

Isolerte tilfeller av enten tilfeldig eller tilsiktet overdosering med tolkapon tabletter er rapportert. Klinisk situasjon var i disse tilfellene så forskjellige at man ikke kan trekke noen generelle konklusjoner fra disse tilfellene.

Det foreligger en studie hos eldre friske frivillige hvor 800 mg tolkapon ble gitt tre ganger daglig i én uke, med og uten tillegg av levodopa. Gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon av tolkapon ved denne

dosen var 30 g/ml (sammenliknet med 3 og 6 µg/ml ved administrasjon av tolkapon henholdsvis 100 mg tre ganger daglig og 200 mg tre ganger daglig). Kvalme, brekninger og svimmelhet ble rapportert, spesielt ved kombinasjon med levodopa

Ved overdosering: Sykehusinnleggelse anbefales. Symptomatisk behandling igangsettes. Basert på legemidlets fysikalsk-kjemiske egenskaper antas hemodialyse å være av liten verdi.

5.FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Antiparkinsonsmiddel, andre dopaminergic middel, ATC-kode: N04BX01

Virkningsmekanisme:

Tolkapon er en oralt aktiv, selektiv og reversibel katekol-O-metyltransferase (COMT) hemmer. Administrert sammen med levodopa og en aromatisk aminosyre-dekarboksylasehemmer (AADC-I) gir tolkapon en mer stabil plasmakonsentrasjon av levodopa ved å redusere metabolismen av levodopa til 3-metoksy-4-hydroksy-L-fenylalanin (3-OMD).

Høye plasmanivåer av 3-OMD har vært assosiert med dårlig respons av levodopa hos pasienter med Parkinsons sykdom. Tolkapon reduserer markant dannelsen av 3-OMD.

Farmakodynamiske effekter:

Studier med friske frivillige har vist at tolkapon reversibelt hemmer human erytrocytt COMT-aktivitet etter oral administrering. Det er en klar relasjon mellom grad av enzymhemming og plasmakonsentrasjon av tolkapon. 200 mg tolkapon gir en maksimal hemming av erytrocyttenes COMT-aktivitet på mer enn 80 % i gjennomsnitt. En dosering av Tasmar på 200 mg tre ganger daglig, gir ved slutten av doseringsintervallet en erytrocytt COMT hemming på 30-45 %, og ingen toleranseutvikling.

En forbigående økning av erytrocytt COMT-aktivitet til nivåer over utgangsverdiene er observert ved seponering av tolkapon. En studie hos Parkinsonspasienter viste derimot ingen signifikant endring av levodopas farmakokinetikk eller respons ved seponering av tolkapon sammenlignet med før behandling.

Når Tasmar administreres sammen med levodopa, dobles den relative biotilgjengeligheten (AUC) av levodopa. Dette skyldes redusert clearance for L-dopa, som resulterer i forlenget terminal halveringstid (t½) for levodopa. Gjennomsnittlig maksimal plasmakonsentrasjon av levodopa (Cmax) og

tid til denne oppnås (Tmax) påvirkes ikke. Effekten inntrer etter første administrasjon. Studier med friske frivillige og Parkinsonspasienter viser maksimal effekt med 100-200 mg tolkapon. Plasmanivåene av 3-OMD ble markant og doseavhengig redusert ved administrasjon av tolkapon sammen med levodopa/AADC-I (aromatisk aminosyre-dekarboksylasehemmer) (benserazid eller karbidopa).

Effekten av tolkapon på levodopas farmakokinetikk er lik for alle legemiddelformer av levodopa/benserazid og levodopa/karbidopa, og er uavhengig av levodopadose, mengdeforholdet av levodopa/AADC-I (benserazid eller karbidopa), og bruk av formuleringer med forlenget frisetting.

Klinisk Effekt og Sikkerhet:

Dobbelt-blindede placebokontrollerte kliniske studier har vist en signifikant reduksjon på tilnærmet 20-30 % i “off-tiden”, en tilsvarende økning av “on-tiden”, samt en reduksjon av symptomenes alvorlighetsgrad hos fluktuerende pasienter som ble behandlet med Tasmar. Utprøvernes helhetsvurdering av effekt viste også signifikant forbedring.

En dobbelt-blind studie sammenlignet Tasmar med entakapon hos pasienter med Parkinsons sykdom som hadde minst tre timer ”off-tid” per dag med optimal levodopa behandling.

Primært resultat var andelen pasienter med 1 time eller mer økning av “on-tid” (se tabell 1).

Tabell 1. Primært og sekundært resultat av dobbelt-blind studie

 

Entakapon

Tolkapon

p-verdi

95 % CI

 

N=75

N=75

 

 

Primært resultat

 

 

 

 

Antall (andel) med ≥ 1 time “on-tid” respons

32 (43 %)

40 (53 %)

p=0,191

-5,2; 26,6

Sekundært resultat

 

 

 

 

Antall (andel) med moderat eller markant

19 (25 %)

29 (39 %)

p=0,080

-1,4; 28,1

forbedring

 

 

 

 

Antall (andel) forbedret med både primært og

13 (17 %)

24 (32 %)

NA

NA

sekundært resultat

 

 

 

 

5.2Farmakokinetiske egenskaper

I det terapeutiske området er farmakokinetikken til tolkapon lineær og uavhengig av levodopa/AADC- I (benserazid eller karbidopa) tilleggsbehandlingen.

Absorpsjon: Tolkapon absorberes hurtig, og Tmax er ca. 2 timer. Absolutt biotilgjengelighet etter oral administrasjon er ca. 65 %. Tolkapon akkumuleres ikke ved tre ganger daglig inntak av 100 eller 200

mg, og Cmax er ved disse dosene henholdsvis ca 3 og 6 g/ml. Inntak av mat forsinker og reduserer absorpsjonen av tolkapon, men den relative biotilgjengeligheten av en dose tolkapon tatt samtidig med mat er fortsatt 80-90 %.

Distribusjon: Distribusjonsvolumet (Vss) til tolkapon er lite (9 liter). Tolkapon distribueres i liten grad til vev pga. høy plasmaproteinbindingsgrad (> 99,9 %). In vitro studier har vist at tolkapon hovedsakelig bindes til serumalbumin.

Biotransformasjon/ Eliminasjon: Tolkapon metaboliseres nesten fullstendig før utskillelse, bare en svært liten mengde (0,5 % av dosen) gjenfinnes uforandret i urinen. Hovedmetabolismevei er konjungering til inaktivt glukuronid. Tolkapon blir også metylert via COMT til 3-O-metyl-tolkapon og metaboliseres via cytokrom P450 3A4 og P450 2A6 til en primær alkohol (hydroksylering av metyl- gruppen) med påfølgende oksidering til karboksylsyre. Reduksjon til et antatt amin og påfølgende N- acetylering skjer i mindre grad. Etter oral administrasjon gjenfinnes 60 % av metabolittene i urin og 40 % i fæces.

Tolkapon er et lavekstraksjonsmedikament (ekstraksjonsratio = 0,15) og har en moderat systemisk clearance på ca. 7 liter/time. T1/2 for tolkapon er ca. 2 timer.

Nedsatt leverfunksjon: På grunn av observert risiko for leverskade i løpet av markedføringstiden, er Tasmar kontraindisert hos pasienter med leversykdom eller forhøyede leverenzymverdier. En studie hos pasienter med moderat non-cirrhotisk leversykdom har ikke vist noen påvirkning av farmakokinetikken til tolkapon. Hos pasienter med moderat levercirrhose er det imidlertid vist en 50 % reduksjon av clearance av ubundet tolkapon. Denne reduksjonen kan doble gjennomsnittlig konsentrasjon av ubundet legemiddel.

Nedsatt nyrefunksjon: Farmakokinetikken av tolkapon er ikke undersøkt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Forholdet mellom nyrefunksjon og farmakokinetikken til tolkapon er likevel blitt undersøkt ved å bruke populasjonsfarmakokinetikk under kliniske studier. Data fra mer enn 400 pasienter har vist at farmakokinetikken til tolkapon er upåvirket av kreatininclearance verdier i området 30-130 ml/min. Forklaringen kan være at kun svært små mengder av uforandret tolkapon utskilles i urinen, og at hovedmetabolitten, tolkaponglukuronid, utskilles både i urin og galle (fæces).

5.3Prekliniske sikkerhetsdata

Prekliniske data viser ingen spesiell risiko for mennesker, basert på konvensjonelle farmakologiske sikkerhetsstudier, studier av toksisitet ved gjentatt dosering, gentoksisitet, karsinogenisitetspotensiale og reproduksjonstoksisitet.

Karsinogenese, mutagenese: 3 % og 5 % av rottene i henholdsvis midt- og høydosegruppene, i den 24 måneders lange karsinogenesestudien, hadde utviklet renal epitel tumor (adenom eller karsinom). Ingen renal toksisitet ble observert i lavdosegruppen. En økt forekomst av uterinadenokarsinom ble observert hos rotter i høydosegruppen i karsinogenesestudien. Det var ingen lignende renale effekter i karsinogenesestudier på mus eller hunder.

Mutagenese: Tolkapon er ikke vist gentoksisk i mutagenisitetsstudiene.

Reproduksjonstoksisitet: Når tolkapon ble administrert alene ble det ikke observert hverken teratogen effekt eller noen relevante effekter på fertiliteten.

6.FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1Fortegnelse over hjelpestoffer

Tablettkjerne:

Kalsiumhydrogenfosfat (vannfritt)

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon K30

Natriumstivelseglykolat

Laktosemonohydrat

Talkum

Magnesiumstearat

Filmdrasjering:

Hypromellose

Talkum

Gult jernoksid (E 172)

Etylcellulose

Titandioksid (E 171)

Triacetin

Natriumlaurylsulfat

6.2Uforlikeligheter

Ikke relevant

6.3Holdbarhet

5 år

6.4Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser

6.5Emballasje (type og innhold)

Tasmar finnes i PVC/PE/PVDC blisterpakninger (pakningsstørrelser på 30 og 60 filmdrasjerte tabletter) og i gyldenbrune glass uten tørkemiddel (pakningsstørrelse på 30, 60, 100 og 200 filmdrasjerte tabletter).

Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

6.6Instruksjoner vedrørende bruk og håndtering, samt destruksjon

Ingen spesielle forholdsregler for destruksjon.

7.INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Meda AB

Pipers väg 2A

S-170 09 Solna

Sverige

8.MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

EU/1/97/044/001-3, 7, 8, 10

9.MT-DATO FOR FØRSTE GANG/SISTE FORNYELSE

Dato for første mt: 27 august 1997

Dato for siste fornyelse: 31 august 2004

Dato for siste fornyelse: 21 juli 2014

10.OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemidlet er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) http://www.ema.europa.eu.

1. LEGEMIDLETS NAVN

Tasmar 200 mg filmdrasjerte.

2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING

Hver filmdrasjerte tablett inneholder 200 mg tolkapon.

Hjelpestoffer med kjent effekt: Hver tablett inneholder 15 mg laktose.

For hjelpestoffer se pkt. 6.1.

3. LEGEMIDDELFORM

Filmdrasjert tablett.

Oransje gul til mørk lysegul, heksagonal, bikonveks filmdrasjert tablett. “TASMAR” og “200” er preget på den en siden.

4. KLINISKE OPPLYSNINGER

4.1 Indikasjoner

I kombinasjon med levodopa/benserazid eller levodopa/karbidopa hos pasienter med levodopa- responsiv idiopatisk Parkinsons sykdom og motoriske fluktasjoner, og som ikke har respondert på eller er intolerante overfor andre catechol-o-methyltansferase (COMT)-hemmere (se pkt 5.1). På grunn av risiko for potensiell fatal, akutt leverskade, skal Tasmar ikke vurderes til bruk ved førstelinjebehandling med levodopa/benserazid eller levodopa/karbidopa (se pkt 4.4 og 4.8). Dersom en betydelig klinisk nytteverdi ikke observeres innen 3 uker etter behandlingsstart, skal behandlingen med Tasmar avsluttes.

Da Tasmar kun skal brukes i kombinasjon med levodopa/benserazid og levodopa/karbidopa, gjelder preparatomtalene for disse levodopa-preparatene også ved samtidig bruk med Tasmar.

4.2 Dosering og administrasjonsmåte

Dosering

Pediatrisk populasjon

Tasmar er ikke anbefalt til bruk av barn under 18 år, fordi tilstrekkelig dokumentasjon vedrørende sikkerhet og effekt ikke foreligger. Det finnes ingen relevant indikasjon for bruk hos barn og ungdom.

Eldre pasienter

Ingen dosejustering av Tasmar er nødvendig hos eldre pasienter.

Pasienter med nedsatt leverfunksjon (se pkt 4.3)

Tasmar er kontraindisert hos pasienter med leversykdom eller økning av leverenzymer.

Pasienter med nedsatt nyrefunksjon se pkt 5.2)

Ingen dosejustering av Tasmar er nødvendig for pasienter med lett til moderat nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance 30 ml/min eller høyere). Pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <30 ml/min) bør behandles med forsiktighet. Ingen informasjon vedrørende tolerabilitet av tolkapon i denne pasientgruppen er tilgjengelig (se pkt 5.2)

Administrasjonsmåte

Behandling med Tasmar skal foreskrives og følges opp av leger med erfaring i behandling av avansert Parkinsons sykdom.

Tasmar administreres oralt tre ganger daglig.

Tasmar kan tas til eller utenom måltid (se pkt 5.2).

Tasmar tablettene er filmdrasjerte og bør svelges hele fordi tolkapon har en bitter smak.

Tasmar kan kombineres med alle legemiddelformer av levodopa/benserazid og levodopa/karbidopa (se også pkt 4.5).

Dagens første dose med Tasmar bør tas sammen med dagens første dose av levodopa preparater, og påfølgende doser skal bli gitt omtrent 6 og 12 timer senere. Tasmar kan tas med eller uten mat (se pkt. 5.2)

Anbefalt dosering av Tasmar er 100 mg tre ganger daglig, alltid som tilleggsbehandling til levodopa/benserazid eller levodopa/karbidopa. Kun i spesielle tilfeller, når forventet klinisk nytteverdi rettferdiggjør økt risiko for leverreaksjoner, bør dosen økes til 200 mg tre ganger daglig (se pkt 4.4 og 4.8). Dersom en betydelig klinisk nytteverdi ikke observeres innen 3 uker etter behandlingsstart (uansett dose), skal behandlingen med Tasmar seponeres. Den maksimale terapeutiske dosen på 200 mg tre ganger daglig skal ikke overskrides, da det ikke er dokumentert tilleggseffekt ved høyere dosering.

Leverfunksjonen skal kartlegges før behandlingsstart med Tasmar, og deretter kontrolleres hver 2. uke i løpet av det første behandlingsåret, hver 4. uke i de etterfølgende 6 måneder og senere hver 8. uke. Dersom dosen økes til 200 mg tre ganger daglig, skal det før doseøkning foretas en leverenzymkontroll, deretter kontrolleres leverfunksjonen med samme frekvens som beskrevet ovenfor (se pkt 4.4 og 4.8).

Behandling med Tasmar skal også seponeres hvis ALAT (alaninaminotransferase) og/eller ASAT (aspartataminotransferase) overskrider øvre grense for referanseverdi, eller ved symptomer eller andre tegn på affisert leverfunksjon(se pkt 4.4).

Justering av levodopa ved behandling med Tasmar:

Siden Tasmar reduserer nedbrytningen av levodopa i kroppen, kan bivirkninger som følge av økte konsentrasjoner av levodopa forekomme ved behandlingsstart med Tasmar. I kliniske studier hadde mer enn 70 % av pasientene behov for nedsatt daglig levodopadose dersom deres daglige dose levodopa var > 600 mg eller dersom pasientene hadde dyskinesi av moderat til alvorlig grad før behandlingsstart.

Den gjennomsnittlige reduksjonen av daglig levodopadose var ca. 30 % for de pasientene som hadde behov for en dosereduksjon. Ved behandlingsstart med Tasmar skal alle pasienter informeres om symptomer på for stor levodopa dose og om hva som bør gjøres hvis det skjer.

Justeringer av levodopa når Tasmar seponeres:

Følgende anbefalinger er basert på farmakologiske vurderinger og er ikke undersøkt i kliniske studier. Levodopadosen bør ikke reduseres når behandling med Tasmar seponeres på grunn av bivirkninger som skyldes for mye levodopa. Når Tasmar behandlingen seponeres av andre årsaker, kan levodopa dosen måtte økes til nivå lik med eller høyere enn ved behandlingsstart med Tasmar, spesielt hvis pasienten reduserte levodopa doseringen betraktelig når behandling med Tasmar startet. Pasientene bør informeres om symptomer på underdosering av levodopa, og hva som skal gjøres dersom det skjer. Behov for dosejusteringer er mest sannsynlig 1-2 dager etter avsluttet behandling med Tasmar.

4.3 Kontraindikasjoner

Overfølsomhet for tolcapone eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene listet opp i pkt 6.

Påvist leversykdom eller forhøyedeleverenzymer.

Alvorlige dyskinesier.

Tidligere påvist malingt neuroleptikasyndrom (Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) Symptom Complex) og/eller non-traumatisk rhabdomyolyse eller hypertermi.

Feokromocytom

Behandling med ikke selektive mono amino oxidase (MAO) hemmere

4.4 Advarsler og forsiktighetsregler

For å sikre en tilstrekkelig vurdering av risiko og nytte skal behandling med Tasmar kun initieres av leger med erfaring i behandling av avansert Parkinsons sykdom. Tasmar skal ikke forskrives før pasienten er informert og det er foretatt en grundig diskusjon vedrørende risiko.

Behandling med Tasmar skal seponeres dersom vesentlig klinisk nytteverdi ikke oppnås innen 3 uker etter behandlingsstart, uansett dose.

Leverskade:

På grunn av risiko for sjelden, men potensiell fatal akutt leverskade, er Tasmar kun indisert til pasienter med levodopa-responsiv idiopatisk Parkinsons sykdom og motoriske fluktasjoner som ikke har respondert på eller er intolerante overfor andre COMT-hemmere. Rutinemessig kontroll av leverenzymer kan ikke pålitelig nok forutsi forekomst av fulminant hepatitt. Det er likevel sannsynlig at tidlig påvisning av legemiddel-indusert leverskade kombinert med rask seponering av mistenkt legemiddel øker sannsynligheten for å bli frisk. Leverskade forekommer oftest mellom 1 og 6 måneder etter behandlingsstart med Tasmar. I tillegg er sent oppstått hepatitt etter ca 18 måneders behandling rapportert i sjeldne tilfeller.

Det bør også bemerkes at kvinner kan ha en høyere risiko for leverskade (se pkt 4.8).

Før behandlingsstart: Hvis leverfunksjonstester er abnormale eller ved tegn på svekket leverfunksjon, skal ikke Tasmar forskrives. Hvis Tasmar kan forskrives, skal pasienten informeres om tegn og symptomer på affisert leverfunksjon, og skal instrueres til å kontakte lege umiddelbart.

Under behandling: Leverfunksjonen skal kontrolleres hver 2. uke i løpet av det første behandlingsåret, hver 4. uke i de etterfølgende 6 månedene og deretter hver 8. uke.

Dersom dosen økes til 200 mg tre ganger daglig, skal det før doseøkningen foretas en leverenzymkontroll, deretter kontrolleres leverfunksjonen med en frekvens som beskrevet ovenfor. Behandlingen skal øyeblikkelig seponeres hvis ALAT og/eller ASAT overskrider øvre grense for referanseverdi, eller ved andre tegn til affisert leverfunksjon (vedvarende kvalme, tretthet, letargi, anoreksi, gulsott, mørk urin, kløe og ømhet i øvre høyre kvadrant).

Hvis behandlingen skal seponeres: Pasienter med påvist akutt leverskade som seponerer behandlingen med Tasmar, kan ha økt risiko for leverskade dersom behandlingen startes igjen. Slike pasienter bør derfor ikke settes på ny behandling.

Malingt neuroleptikasyndrom (NMS):

Hos Parkinsons pasienter kan NMS utvikles ved seponering av dopaminerge medikamenter. Hvis symptomer oppstår etter seponering av Tasmar, må behandlende lege vurdere å øke pasientens levodopadose (se pkt 4.2).

Isolerte tilfeller av NMS har blitt assosiert med Tasmar behandling. Symptomer har vanligvis oppstått i løpet av Tasmar behandling eller kort tid etter avsluttet behandling. NMS karakteriseres ved motoriske symptomer (rigiditet, myoklonus og tremor), endret bevissthet (agitasjon, forvirring, stupor og koma), økt temperatur, autonom dysfunksjon (labilt blodtrykk, tachykardi) og forhøyet serumkreatinin fosfokinase (CPK), muligens som en konsekvens av myolyse. En NMS diagnose bør vurderes selv om ikke alle symptomene som nevnt ovenfor finnes. Ved en slik diagnose skal behandling med Tasmar øyeblikkelig seponeres, og pasienten må få tett oppfølging.

Før behandlingsstart: For å redusere risiko for NMS bør pasienter med alvorlig dyskinesi eller pasienter som tidligere har hatt NMS, inkludert rhabdomyolyse og hypertermi, ikke foreskrives Tasmar (se pkt 4.3). Pasienter som behandles med flere legemidler som påvirker forskjellige funksjoner i sentralnervesystemet (CNS) (f.eks. antidepressiva, nevroleptika, antikolinergika), er mer utsatt for å utvikle NMS.

Impulskontrollforstyrrelser: Pasienter bør regelmessig sjekkes for eventuell utvikling av impulskontrollforstyrrelser. Pasienter og omsorgsytere bør gjøres oppmerksom på at symptomer på impulskontrollforstyrrelser som patologisk spilleavhengighet, økt libido og hyperseksualitet, kompulsiv forbruk eller shopping, overspising og tvangsspising kan forekomme hos pasienter som behandles med dopaminagonister og/eller dopaminerg behandling som Tasmar sammen med levodopa. En vurdering av behandlingen anbefales hvis slike symptomer oppstår.

Dyskinesi, kvalme og andre levodopa-assosierte bivirkninger: Pasienter kan oppleve en økning i levodopa-assosierte bivirkninger. Disse bivirkninger kan ofte reduseres ved å senke dosen av levodopa (se pkt 4.2).

Diaré: I kliniske studier ble diaré utviklet hos 16 % og 18 % av pasientene som ble behandlet med Tasmar, henholdsvis 100 mg tre ganger daglig og 200 mg tre ganger daglig, sammenlignet med 8 % av pasientene som fikk placebo. Diaré forekommer vanligvis 2 til 4 måneder etter behandlingsstart. Diaré førte til seponering hos 5 % og 6 % av pasientene behandlet med henholdsvis 100 mg tre ganger daglig og 200 mg tre ganger daglig, sammenlignet med 1 % av pasientene som fikk placebo.

Interaksjon med benserazid: På grunn av interaksjon mellom høye doser benserazid og tolkapon (som resulterer i forhøyede nivåer av benserazid), bør foreskrivende lege være observant overfor doserelaterte bivirkninger, inntil mer erfaring foreligger (se pkt 4.5).

MAO-hemmere: Tasmar skal ikke gis i kombinasjon med ikke-selektive monoaminoksidase (MAO) hemmere (f.eks. phenelzin og tranylcypromin). Samtidig administrasjon av MAO-A og MAO-B hemmere er ekvivalent med ikke-selektiv MAO-hemming. Kombinasjon MAO-A og MAO-B hemmer skal derfor ikke gis samtidig med Tasmar og levodopa-preparater (se også pkt 4.5). Selektive MAO-B hemmere må ikke brukes i høyere doser enn anbefalt (f.eks. selegilin 10 mg/dag) ved samtidig inntak av Tasmar.

Warfarin: På grunn av begrenset klinisk erfaring med kombinasjonen warfarin og tolkapon, bør koagulasjonsparametre monitoreres når disse legemidlene gis samtidig.

Spesielle pasientgrupper: Forsiktighet må utvises ved behandling av pasienter med sterkt nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance < 30 ml/min). Det foreligger ingen informasjon om toleranse av tolkapon for denne gruppen pasienter (se pkt 5.2).

Laktoseintoleranse: Tasmar inneholder laktose.

Pasienter med sjelden arvelig galaktoseintoleranse, en spesiell form for hereditær laktasemangel (Lapp lactase deficiency) eller glukose-galaktose malabsorpsjon, bør må ikke ta dette legemidlet.

4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon

Tasmar, som COMT-hemmer, gir økt biotilgjengelighet av levodopa som administreres samtidig. Dette gir økt dopaminerg stimulering som kan føre til dopaminerge uønskede bivirkninger observert etter behandling med COMT-hemmere. Mest vanlig av disse er økt dyskinesi, kvalme, brekninger, magesmerter, synkope, ortostatisk ubehag, obstipasjon, søvnforstyrrelser, søvnighet, hallusinasjoner.

Levodopa er assosiert med søvnighet og plutselig innsettende søvnepisoder. Svært sjeldne tilfeller av plutselig innsettende søvn under normale daglige gjøremål, i enkelte tilfeller uten forvarsel eller forutgående tegn på søvnighet, er rapportert. Pasienter må informeres om dette og anbefales å utvise forsiktighet ved bilkjøring og bruk av maskiner under behandling med levodopa. Pasienter som har opplevd søvnighet og/eller plutselig innsettende søvnepisoder må avstå fra bilkjøring og håndtering av maskiner. Dosereduksjon eller seponering av behandlingen kan overveies. (se pkt 4.7).

Katekolaminer og andre legemidler som metaboliseres av katekol-O-metyltransferase (COMT): Tolkapon kan påvirke farmakokinetikken til legemidler som metaboliseres via enzymet COMT. Ingen effekt ble observert for farmakokinetikken til COMT-substratet karbidopa. Interaksjon er observert med benserazid, som kan føre til forhøyede verdier av benserazid og dens aktive metabolitt. Omfanget

av de forhøyede verdiene er avhengig av benseraziddosen. Plamakonsentrasjonen av benserazid etter samtidig administrasjon av tolkapon og benserazid 25 mg/levodopa er funnet å være innenfor samme område som når benserazid/levodopa er gitt alene. På den annen side kan samtidig administrering av tolkapon og benserazid 50 mg/levodopa føre til at plasmakonsentrasjonsnivået til benserazid får verdier over de nivåer som vanligvis observeres ved levodopa/ benserazid alene. Effekten av tolkapon på farmakokinetikken til andre legemidler som metaboliseres via COMT, slik som alfa-metyldopa, dobutamin, apomorfin, adrenalin og isoprenalin, er ikke undersøkt. Forskrivende lege bør observere om det oppstår uønskede bivirkninger pga. en formodet økning i plasmakonsentrasjonen av disse legemidlene når de administreres samtidig med Tasmar.

Effekten av tolkapon på metabolismen til andre legemidler: Da tolkapon har affinitet til cytokrom CYP2C9 in vitro er det mulighet for at tolkapon kan interferere med legemidler som metaboliseres via dette systemet, slik som tolbutamid og warfarin. I en interaksjonsstudie påvirket ikke tolkapon farmakokinetikken av tolbutamid. Antagelig er det derfor ikke klinisk relevante interaksjoner som involverer cytokrom CYP2C9.

På grunn av begrenset klinisk erfaring med kombinasjonen warfarin og tolkapon, bør koagulasjonsparametre monitoreres ved samtidig administrasjon av disse legemidlene.

Legemidler som øker katekolaminer: Siden tolkapon interfererer med metabolismen til katekolaminer er det en teoretisk mulighet for at det kan oppstå interaksjoner med andre legemidler som påvirker nivåene til katekolaminer.

Når tolkapon ble gitt sammen med levodopa/karbidopa og desipramin, ble det ikke observert signifikant endring i blodtrykk, puls eller plasmakonsentrasjonsnivåer av desipramin. Frekvensen av bivirkninger økte svakt. Disse bivirkningene var forutsigbare basert på kunnskapen om bivirkninger for hvert av disse legemidlene. Forsiktighet må derfor utvises når potente noradrenalinreopptakhemmere som desipramin, maprotilin eller venlafaxin blir administrert til pasienter med Parkinsons sykdom som behandles med Tasmar og levodopa-preparater.

I kliniske utprøvninger hvor pasienter mottok Tasmar og levodopa-preparater, ble det rapportert om lik bivirkningsprofil uavhengig av om pasientene samtidig også fikk selegilin (en MAO-B hemmer).

4.6 Fertilitet, graviditet og amming

Graviditet

Det finnes ingen erfaring når det gjelder bruk av tolkapon hos gravide kvinner. Tasmar skal derfor kun brukes under graviditet hvis potensiell nytteverdi med behandlingen overgår den potensielle risiko for fosteret.

Amming

I dyrestudier utskilles tolkapon i brystmelk.

Sikkerheten ved bruk av tolkapon hos spedbarn er ikke kjent. Kvinner skal derfor ikke amme når de behandles med Tasmar.

Fertilitet

Embryotokisitet er observert hos rotter og kaniner etter administrasjon av tolkapon (se pkt 5.3). Risikoen for mennesker er ukjent

4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner

Det er ikke gjort undersøkelser vedrørende påvirkningen på evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner ved bruk av Tasmar.

Det er ikke dokumentert i kliniske studier at Tasmar ugunstig påvirker evnen til å kjøre bil eller bruke maskiner. Imidlertid bør pasientene gjøres oppmerksom på at deres evne til å kjøre bil og betjene maskiner kan påvirkes av symptomene fra Parkinsons sykdom.

Tasmar, som COMT-hemmer, gir økt biotilgjengelighet av levodopa som administreres samtidig. Dette gir økt dopaminerg stimulering som kan føre til dopaminerge bivirkninger observert etter behandling med COMT-hemmere. Pasienter som behandles med levodopa og som opplever søvnighet og/eller plutselig innsettende søvnepisoder, må advares mot å kjøre bil eller delta i andre aktiviteter hvor nedsatt oppmerksomhet kan medføre risiko for alvorlig skade eller død for dem selv eller andre (f.eks. betjening av maskiner), inntil problemet med slike tilbakevendende episoder og søvnighet er løst (se også pkt. 4.4).

4.8 Bivirkninger

Vanligst observerte bivirkninger forbundet med bruk av Tasmar og som forekommer mer hyppig enn hos placebo-behandlede pasienter, er listet opp i tabellen under. Tasmar, som COMT-hemmer, øker biotilgjengeligheten av levodopa som administreres samtidig. Dette gir økt dopaminerg stimulering som kan føre til dopaminerge bivirkninger observert etter behandling med COMT-hemmere. Mest vanlig av disse er økt dyskinesi, kvalme, brekninger, magesmerter, synkope, ortostatisk ubehag, obstipasjon, søvnforstyrrelser, søvnighet, hallusinasjoner.

Diaré var den eneste bivirkningen som medførte seponering av Tasmar i kliniske studier (se pkt 4.4). Erfaringer fra parallelle placebokontrollerte randomiserte studier hvor pasienter med Parkinsons sykdom er behandlet med Tasmar, vises i følgende tabell hvor bivirkninger med en mulig årsaks- sammenheng med Tasmar er angitt.

Svært vanlige (>1/10) Vanlige (>1/100 <1/10)

Mindre vanlige (>1/1.000 <1/100) Sjeldne (_>1/10.000 <1/1.000)

Svært sjeldne (<1/10.000), ikke kjent (kan ikke bli estimert from tilgjengelig data)

Oversikt over potensielle relaterte bivirkninger, med rapporterte insidenstall fra fase III placebo- kontrollerte studier:

System organklasse

Frekvens

Bivirkninger

Infeksiøse og parasitære

Vanlige

Infeksjon i øvre del av

sykdommer

 

luftveiene

Psykiatriske lidelser

Svært vanlige

Søvnforstyrrelser

 

 

Sterke drømmer

 

 

 

 

 

Forvirring

 

 

Hallusinasjon

 

Sjeldne

Impulskontroll forstyrrelser*

 

 

(Økt libido, hyperseksualitet,

 

 

patologisk spilleavhengighet,

 

 

tvangsmessig forbruk av penger

 

 

eller innkjøp, overspising,

 

 

tvangsmessig spising (se pkt.

 

 

4.4))

Nevrologiske sykdommer

Svært vanlige

Dyskinesi

 

 

Dystoni

 

 

Hodepine

 

 

Svimmelhet

 

 

Somnolens

 

 

Ortostatiske lidelser

 

Sjeldne

Malingt neuroleptikasyndrom

 

 

symptomkompleks (se pkt. 4.4)

 

Vanlige

Hypokinesi

 

 

 

 

 

Synkope

 

 

 

Gastrointestinale sykdommer

Svært vanlige

Kvalme

 

 

 

 

 

Diaré

 

Vanlige

Oppkast

 

 

Konstipasjon

 

 

Xerostomi

 

 

Buksmerter

 

 

Dyspepsi

Stoffskifte- og

Svært vanlige

Anoreksi

ernæringsbetingede sykdommer

 

 

Hud- og underhudssykdommer

Vanlige

Økt svetting

Sykdommer i nyre og urinveier

Vanlige

Misfarget urin

Generelle lidelser og reaksjoner

Vanlige

Brystsmerter

på administrasjonsstedet

 

 

 

 

Influensalignende symptomer

Sykdommer i lever og

Mindre vanlige

Alvorlige cellulære leverskader,

galleveier

 

i sjeldne tilfeller med fatal

 

 

utgang* (se pkt 4.4)

Undersøkelser

Vanlige

Økning av

 

 

alaninaminotransferase (ALAT)

*: Bivirkninger der ingen frekvens kunne utledes fra kliniske studier (for eksempel hvor en gitt bivirkning ikke var observert i en klinisk studie men var meldt etter post-marketing) er merket med en stjerne (*), og frekvens er beregnet ut fra EU-direktivet.

Øking av alaninaminotransferase

Økning av mer enn tre ganger øvre grense for referanseverdi (ULN) av alaninaminotransferase (ALAT) oppsto hos 1 % av pasientene som brukte Tasmar 100 mg tre ganger daglig og hos 3 % av pasientene som brukte 200 mg tre ganger daglig. Økningen var ca. dobbelt så hyppig hos kvinner. Økningen oppsto vanligvis 6-12 uker etter behandlingsstart, og førte ikke til kliniske tegn eller symptomer. I omtrent halvparten av tilfellene normaliserte transaminasenivåene seg spontant mens pasientene fortsatte behandlingen med Tasmar. For de andre pasientene returnerte transminaseverdiene til utgangsverdiene etter seponering.

Alvorlige cellulære leverskader

Sjeldne tilfeller av alvorlige cellulære leverskader med fatal utgang er rapportert ved bruk etter markedsføring (se pkt 4.4)

Malingt neuroleptikasyndrom symptomkompleks

Isolerte tilfeller av mulig malignt neuroleptikasyndrom symptomkompleks (se pkt 4.4) er rapportert etter reduksjon eller seponering av Tasmar, og ved oppstart med Tasmar når dette resulterte i en signifikant reduksjon av andre dopaminerge legemidler administrert samtidig. I tillegg er rhabdomyolyse, sekundært til NMS eller alvorlig dyskinesi, observert.

Misfarging av urin: Tolkapon og metabolittene er gulfarget og kan føre til en ufarlig farging av pasientens urin.

Impulskontrollforstyrrelser: Patologisk spilleavhengighet, økt libido, hyperseksualitet, kompulsiv forbruk eller shopping, overspising og tvangsspising kan forekomme hos pasienter som behandles med dopaminagonister og/eller dopaminerg behandling som Tasmar sammen med levodopa (se pkt. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler).

Melding av mistenkte bivirkninger

Melding av mistenkte bivirkninger etter godkjenning av legemidlet er viktig. Det gjør det mulig å overvåke forholdet mellom nytte og risiko for legemidlet kontinuerlig. Helsepersonell oppfordres til å melde enhver mistenkt bivirkning. Dette gjøres via meldeskjema som finnes på nettsiden til Statens legemiddelverk: www.legemiddelverket.no/meldeskjema

4.9 Overdosering

Isolerte tilfeller av enten tilfeldig eller tilsiktet overdosering med tolkapon tabletter er rapportert. Klinisk situasjon var i disse tilfellene så forskjellige at man ikke kan trekke noen generelle konklusjoner fra disse tilfellene.

Det foreligger en studie hos eldre friske frivillige hvor 800 mg tolkapon ble gitt tre ganger daglig i én uke, med og uten tillegg av levodopa. Gjennomsnittlig plasmakonsentrasjon av tolkapon ved denne

dosen var 30 g/ml (sammenliknet med 3 og 6 µg/ml ved administrasjon av tolkapon henholdsvis 100 mg tre ganger daglig og 200 mg tre ganger daglig). Kvalme, brekninger og svimmelhet ble rapportert, spesielt ved kombinasjon med levodopa

Ved overdosering: Sykehusinnleggelse anbefales. Symptomatisk behandling igangsettes. Basert på legemidlets fysikalsk-kjemiske egenskaper antas hemodialyse å være av liten verdi.

5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiske egenskaper

Farmakoterapeutisk gruppe: Antiparkinsonsmiddel, andre dopaminergic midler ATC-kode: N04BX01

Virkningsmekanisme:

Tolkapon er en oralt aktiv, selektiv og reversibel katekol-O-metyltransferase (COMT) hemmer. Administrert sammen med levodopa og en aromatisk aminosyre-dekarboksylasehemmer (AADC-I) gir tolkapon en mer stabil plasmakonsentrasjon av levodopa ved å redusere metabolismen av levodopa til 3-metoksy-4-hydroksy-L-fenylalanin (3-OMD).

Høye plasmanivåer av 3-OMD har vært assosiert med dårlig respons av levodopa hos pasienter med Parkinsons sykdom. Tolkapon reduserer markant dannelsen av 3-OMD.

Farmakodynamiske egenskaper:

Studier med friske frivillige har vist at tolkapon reversibelt hemmer human erytrocytt COMT-aktivitet etter oral administrering. Det er en klar relasjon mellom grad av enzymhemming og plasmakonsentrasjon av tolkapon. 200 mg tolkapon gir en maksimal hemming av erytrocyttenes COMT-aktivitet på mer enn 80 % i gjennomsnitt. En dosering av Tasmar på 200 mg tre ganger daglig, gir ved slutten av doseringsintervallet en erytrocytt COMT hemming på 30-45 %, og ingen toleranseutvikling.

En forbigående økning av erytrocytt COMT-aktivitet til nivåer over utgangsverdiene er observert ved seponering av tolkapon. En studie hos Parkinsonspasienter viste derimot ingen signifikant endring av levodopas farmakokinetikk eller respons ved seponering av tolkapon sammenlignet med før behandling.

Når Tasmar administreres sammen med levodopa, dobles den relative biotilgjengeligheten (AUC) av levodopa. Dette skyldes redusert clearance for L-dopa, som resulterer i forlenget terminal halveringstid (t½) for levodopa. Gjennomsnittlig maksimal plasmakonsentrasjon av levodopa (Cmax) og tid til denne oppnås (Tmax) påvirkes ikke. Effekten inntrer etter første administrasjon. Studier med friske frivillige og Parkinsonspasienter viser maksimal effekt med 100-200 mg tolkapon. Plasmanivåene av 3-OMD ble markant og doseavhengig redusert ved administrasjon av tolkapon sammen med levodopa/AADC-I (aromatisk aminosyre-dekarboksylasehemmer) (benserazid eller karbidopa).

Effekten av tolkapon på levodopas farmakokinetikk er lik for alle legemiddelformer av levodopa/benserazid og levodopa/karbidopa, og er uavhengig av levodopadose, mengdeforholdet av levodopa/AADC-I (benserazid eller karbidopa), og bruk av formuleringer med forlenget frisetting.

Klinisk Effekt og Sikkerhet:

Dobbelt-blindede placebokontrollerte kliniske studier har vist en signifikant reduksjon på tilnærmet 20-30 % i “off-tiden”, en tilsvarende økning av “on-tiden”, samt en reduksjon av symptomenes alvorlighetsgrad hos fluktuerende pasienter som ble behandlet med Tasmar. Utprøvernes helhetsvurdering av effekt viste også signifikant forbedring.

En dobbelt-blind studie sammenlignet Tasmar med entakapon hos pasienter med Parkinsons sykdom som hadde minst tre timer ”off-tid” per dag med optimal levodopa behandling.

Primært resultat var andelen pasienter med 1 time eller mer økning av “on-tid” (se tabell 1).

Tabell 1. Primært og sekundært resultat av dobbelt-blind studie

 

Entakapon

Tolkapon

p-verdi

95 % CI

 

N=75

N=75

 

 

Primært resultat

 

 

 

 

Antall (andel) med ≥ 1 time “on-tid” respons

32 (43 %)

40 (53 %)

p=0,191

-5,2;

Sekundært resultat

 

 

 

26,6

 

 

 

 

Antall (andel) med moderat eller markant

19 (25 %)

29 (39 %)

p=0,080

-1,4;

forbedring

 

 

 

28,1

Antall (andel) forbedret med både primært og

13 (17 %)

24 (32 %)

NA

NA

sekundært resultat

 

 

 

 

5.2 Farmakokinetiske egenskaper

I det terapeutiske området er farmakokinetikken til tolkapon lineær og uavhengig av levodopa/AADC- I (benserazid eller karbidopa) tilleggsbehandlingen.

Absorpsjon: Tolkapon absorberes hurtig, og Tmax er ca. 2 timer. Absolutt biotilgjengelighet etter oral administrasjon er ca. 65 %. Tolkapon akkumuleres ikke ved tre ganger daglig inntak av 100 eller 200

mg, og Cmax er ved disse dosene henholdsvis ca 3 og 6 g/ml. Inntak av mat forsinker og reduserer absorpsjonen av tolkapon, men den relative biotilgjengeligheten av en dose tolkapon tatt samtidig med mat er fortsatt 80-90 %.

Distribusjon: Distribusjonsvolumet (Vss) til tolkapon er lite (9 liter). Tolkapon distribueres i liten grad til vev pga. høy plasmaproteinbindingsgrad (> 99,9 %). In vitro studier har vist at tolkapon hovedsakelig bindes til serumalbumin.

Biotranformasjon/ Eliminasjon: Tolkapon metaboliseres nesten fullstendig før utskillelse, bare en svært liten mengde (0,5 % av dosen) gjenfinnes uforandret i urinen. Hovedmetabolismevei er konjungering til inaktivt glukuronid. Tolkapon blir også metylert via COMT til 3-O-metyl-tolkapon og metaboliseres via cytokrom P450 3A4 og P450 2A6 til en primær alkohol (hydroksylering av metyl- gruppen) med påfølgende oksidering til karboksylsyre. Reduksjon til et antatt amin og påfølgende N-

acetylering skjer i mindre grad. Etter oral administrasjon gjenfinnes 60 % av metabolittene i urin og 40 % i fæces.

Tolkapon er et lavekstraksjonsmedikament (ekstraksjonsratio = 0,15) og har en moderat systemisk clearance på ca. 7 liter/time. T1/2 for tolkapon er ca. 2 timer.

Nedsatt leverfunksjon: På grunn av observert risiko for leverskade i løpet av markedføringstiden, er Tasmar kontraindisert hos pasienter med leversykdom eller forhøyede leverenzymverdier. En studie hos pasienter med moderat non-cirrhotisk leversykdom har ikke vist noen påvirkning av farmakokinetikken til tolkapon. Hos pasienter med moderat levercirrhose er det imidlertid vist en 50 % reduksjon av clearance av ubundet tolkapon. Denne reduksjonen kan doble gjennomsnittlig konsentrasjon av ubundet legemiddel.

Nedsatt nyrefunksjon: Farmakokinetikken av tolkapon er ikke undersøkt hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon. Forholdet mellom nyrefunksjon og farmakokinetikken til tolkapon er likevel blitt undersøkt ved å bruke populasjonsfarmakokinetikk under kliniske studier. Data fra mer enn 400 pasienter har vist at farmakokinetikken til tolkapon er upåvirket av kreatininclearance verdier i området 30-130 ml/min. Forklaringen kan være at kun svært små mengder av uforandret tolkapon utskilles i urinen, og at hovedmetabolitten, tolkaponglukuronid, utskilles både i urin og galle (fæces).

5.3 Prekliniske sikkerhetsdata

Prekliniske data viser ingen spesiell risiko for mennesker, basert på konvensjonelle farmakologiske sikkerhetsstudier, studier av toksisitet ved gjentatt dosering, gentoksisitet, karsinogenisitetspotensiale og reproduksjonstoksisitet.

Karsinogenese, mutagenese: 3 % og 5 % av rottene i henholdsvis midt- og høydosegruppene, i den 24 måneders lange karsinogenesestudien, hadde utviklet renal epitel tumor (adenom eller karsinom). Ingen renal toksisitet ble observert i lavdosegruppen. En økt forekomst av uterinadenokarsinom ble observert hos rotter i høydosegruppen i karsinogenesestudien. Det var ingen lignende renale effekter i karsinogenesestudier på mus eller hunder.

Mutagenese: Tolkapon er ikke vist gentoksisk i mutagenisitetsstudiene.

Reproduksjonstoksisitet: Når tolkapon ble administrert alene ble det ikke observert hverken teratogen effekt eller noen relevante effekter på fertiliteten.

6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER

6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer

Tablettkjerne:

Kalsiumhydrogenfosfat (vannfritt)

Mikrokrystallinsk cellulose

Povidon K30

Natriumstivelseglykolat

Laktosemonohydrat

Talkum

Magnesiumstearat

Filmdrasjering:

Hypromellose

Talkum

Gult jernoksid (E 172)

Etylcellulose

Titandioksid (E 171)

Triacetin

Natriumlaurylsulfat

6.2 Uforlikeligheter

Ikke relevant

6.3 Holdbarhet

5 år

6.4 Oppbevaringsbetingelser

Dette legemidlet krever ingen spesielle oppbevaringsbetingelser

6.5 Emballasje (type og innhold)

Tasmar finnes i PVC/PE/PVDC blisterpakninger (pakningsstørrelser på 30 og 60 filmdrasjerte tabletter) og i gyldenbrunt glass uten tørkemiddel (pakningsstørrelse på 100 filmdrasjerte tabletter). Ikke alle pakningsstørrelser vil nødvendigvis bli markedsført.

6.6 Instruksjoner vedrørende bruk og håndtering, samt destruksjon

Ingen spesielle forholdsregler for destruksjon.

7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN

Meda AB

Pipers väg 2A

S-170 09 Solna

Sverige

8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE)

9. MT-DATO FOR FØRSTE GANG/SISTE FORNYELSE

Dato for første mt: 27 august 1997

Dato for siste fornyelse: 31 august 2004

Dato for siste fornyelse: 21 juli 2014

10. OPPDATERINGSDATO

Detaljert informasjon om dette legemidlet er tilgjengelig på nettstedet til Det europeiske legemiddelkontoret (The European Medicines Agency) http://www.ema.europa.eu.

Kommentarer

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hjelp
  • Get it on Google Play
  • Om
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    liste over reseptbelagte medikamenter