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Epivir (lamivudine) – Resumo das características do medicamento - J05AF05

Updated on site: 06-Oct-2017

Nome do medicamentoEpivir
Código ATCJ05AF05
Substâncialamivudine
FabricanteViiV Healthcare UK Limited  

1.NOME DO MEDICAMENTO

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

2.COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

Cada comprimido revestido por película contém 150 mg de lamivudina.

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

Cada comprimido revestido por película contém 300 mg de lamivudina.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3.FORMA FARMACÊUTICA

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

Comprimido revestido por película

Comprimidos brancos, em forma de losango, ranhurados com gravação “GX CJ7” em ambas as faces.

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

Comprimido revestido por película

Cinzentos, em forma de losango com gravação “GX EJ7” numa face.

4.INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1Indicações terapêuticas

Epivir está indicado como parte da terapêutica antirretrovírica de associação para o tratamento de adultos e crianças com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH).

4.2Posologia e modo de administração

A terapêutica deve ser iniciada por um médico experiente no controlo da infeção pelo VIH.

Epivir pode ser tomado com ou sem alimentos.

Para assegurar a administração integral da dose, o(s) comprimido(s) devem preferencialmente ser tomados inteiros.

Epivir está também disponível como solução oral para crianças com mais de três meses de idade e que pesem menos de 14 kg ou para doentes que sejam incapazes de engolir comprimidos (ver secção 4.4).

Alternativamente, para doentes que sejam incapazes de engolir comprimidos, o(s) comprimido(s) podem ser esmagados e adicionados a uma pequena quantidade de alimentos semissólidos ou líquidos, devendo a totalidade dessa mistura ser consumida imediatamente (ver secção 5.2).

Adultos, adolescentes e crianças (com peso de pelo menos 25 kg):

A dose recomendada de Epivir é de 300 mg por dia. Esta pode ser administrada como 150 mg duas vezes por dia ou como 300 mg uma vez por dia (ver secção 4.4).

O comprimido de 300 mg é apenas adequado ao regime de toma única diária.

Crianças (com peso inferior a 25 kg):

São recomendadas doses de acordo com intervalos de peso corporal para os comprimidos de Epivir.

Crianças com peso ≥ 20 kg e < 25 kg: A dose recomendada é de 225 mg por dia. Esta pode ser administrada como 75 mg (metade de um comprimido de 150 mg) de manhã e 150 mg (um comprimido inteiro de 150 mg) à noite ou como 225 mg (um comprimido e meio de 150 mg) uma vez por dia.

Crianças com peso entre 14 e < 20 kg: A dose recomendada é de 150 mg por dia. Esta pode ser administrada como 75 mg (metade de um comprimido de 150 mg) duas vezes por dia ou como 150 mg (um comprimido inteiro de 150 mg) uma vez por dia.

Crianças desde os três meses de idade: Como nesta população não é possível obter uma dosagem precisa com a formulação de 300 mg comprimidos não ranhurados, recomenda-se que seja utilizada a formulação de Epivir 150 mg comprimidos ranhurados e que sejam seguidas as instruções de dose recomendadas correspondentes.

Crianças com menos de 3 meses de idade: Os dados disponíveis são insuficientes para propor recomendações posológicas específicas (ver secção 5.2).

Os doentes a fazer a transição do regime de administração de duas tomas por dia para o regime de toma única diária devem tomar a dose única diária recomendada (como descrito acima) aproximadamente 12 horas após a segunda toma da dose diária e depois continuar a tomar a dose única diária recomendada (como descrito acima) aproximadamente a cada 24 horas. Ao mudar novamente para um regime de duas tomas por dia, os doentes devem tomar a dose diária recomendada duas vezes por dia aproximadamente 24 horas após a última dose da dose única diária.

Populações especiais:

Idosos: Não estão disponíveis dados específicos, contudo, recomenda-se precaução especial neste grupo etário devido a alterações associadas à idade, tais como diminuição da função renal e alteração dos parâmetros hematológicos.

Compromisso renal: as concentrações de lamivudina estão aumentadas em doentes com compromisso renal moderado a grave devido a diminuição da depuração. A dose deve por conseguinte ser ajustada, utilizando a solução oral de Epivir, em doentes cuja depuração da creatinina diminua para valores inferiores a 30 ml/min (ver quadros).

Posologia recomendada – Adultos, adolescentes e crianças (com peso de pelo menos 25 kg):

Depuração da creatinina

Primeira dose

Dose de manutenção

(ml/min)

 

 

≥50

300 mg

300 mg uma vez por dia

 

ou

 

 

150 mg

150 mg duas vezes por dia

30 a <50

150 mg

150 mg uma vez por dia

<30 Uma vez que são necessárias doses inferiores a 150 mg recomenda-se a utilização da solução oral

15 a <30

150 mg

 

100 mg uma vez por dia

5 a <15

150 mg

 

50 mg uma vez por dia

 

 

 

<5

50 mg

25 mg uma vez por dia

Não está disponível informação sobre a utilização da lamivudina em crianças com compromisso renal. Assumindo que a depuração da creatinina e da lamivudina estão correlacionadas de forma semelhante em crianças e adultos, recomenda-se que a dose seja reduzida em crianças com compromisso renal de acordo com a depuração da creatinina, na mesma proporção que em adultos. A solução oral de Epivir 10 mg/ml pode ser a formulação mais apropriada para se alcançar a dose de manutenção recomendada em doentes pediátricos com compromisso renal.

Posologia recomendada - Crianças com pelo menos 3 meses de idade e com peso inferior a 25 kg:

Depuração da creatinina

Primeira dose

Dose de manutenção

(ml/min)

 

 

≥50

8 mg/kg

8 mg/kg uma vez por dia

 

ou

 

 

4 mg/kg

4 mg/kg duas vezes por dia

30 a <50

4 mg/kg

4 mg/kg uma vez por dia

15 a <30

4 mg/kg

2,6 mg/kg uma vez por dia

5 a <15

4 mg/kg

1,3 mg/kg uma vez por dia

<5

1,3 mg/kg

0,7 mg/kg uma vez por dia

Compromisso hepático: a informação obtida em doentes com compromisso hepático moderado a grave demonstra que a farmacocinética da lamivudina não é significativamente afetada pela disfunção hepática. Com base nestes dados, não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso hepático moderado ou grave, a não ser que acompanhado por compromisso renal.

4.3Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4Advertências e precauções especiais de utilização

Embora uma supressão vírica eficaz com terapêutica antirretrovírica tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Para prevenir a transmissão devem ser tomadas precauções de acordo com as orientações nacionais.

Epivir não é recomendado para utilização em monoterapia.

Compromisso renal: Em doentes com compromisso renal moderado a grave, o tempo de semivida plasmática terminal da lamivudina está aumentado devido à diminuição da depuração, portanto, a dose deve ser ajustada (ver secção 4.2).

Terapêutica nucleósida tripla: Têm havido relatos de uma elevada taxa de falência virológica e de aparecimento de resistência, num estadio inicial, quando a lamivudina foi associada com tenofovir disoproxil fumarato e abacavir, assim como com tenofovir disoproxil fumarato e didanosina, num regime uma vez dia.

Infeções oportunistas: Os doentes que recebem tratamento com Epivir ou qualquer outra terapêutica antirretrovírica podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações relacionadas com a infeção pelo VIH, devendo por isso permanecer sob cuidadosa observação clínica por médicos experientes no tratamento de doentes com doenças associadas ao VIH.

Pancreatite: Ocorreram raramente casos de pancreatite. No entanto, não está claro se foram devidos ao tratamento antirretrovírico ou à doença VIH subjacente. O tratamento com Epivir deve ser suspenso imediatamente se surgirem sinais clínicos, sintomas ou anomalias laboratoriais sugestivas de pancreatite.

Disfunção mitocondrial após exposição in utero: Os análogos dos nucleosídeos e nucleótidos podem, num grau variável, ter um impacto na função mitocondrial, o qual é mais pronunciado com a estavudina, didanosina e zidovudina. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes VIH negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleosídeos; estas estavam relacionadas predominantemente com regimes contendo zidovudina. As principais reações adversas notificadas são afeções hematológicas (anemia, neutropenia) e perturbações metabólicas (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estes acontecimentos foram com frequência transitórios. Foram notificadas raramente afeções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões, comportamento anormal). Desconhece-se presentemente se estas afeções neurológicas são transitórias ou permanentes. Estes resultados devem ser tidos em consideração em qualquer criança exposta in utero a análogos dos nucleosídeos e nucleótidos que apresentem sinais clínicos graves de etiologia desconhecida, especialmente sinais neurológicos. Estes resultados não afetam as recomendações nacionais atuais para utilizar a terapêutica antirretroviral em mulheres grávidas para prevenção da transmissão vertical do VIH.

Peso e parâmetros metabólicos: Durante a terapêutica antirretrovírica pode ocorrer um aumento do peso e dos níveis de lípidos e glucose no sangue. Estas alterações podem estar em parte associadas ao controlo da doença e ao estilo de vida. Para os lípidos, existe em alguns casos evidência de um efeito do tratamento, enquanto para o aumento do peso não existe uma evidência forte que o relacione com um tratamento em particular. Para a monitorização dos lípidos e glucose no sangue é feita referência às orientações estabelecidas para o tratamento do VIH. As alterações lipídicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado.

Síndrome de Reativação Imunológica: Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da terapêutica antirretrovírica combinada (TARC), pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais e causar várias situações clínicas graves, ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, estas reações foram observadas durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC. São exemplos relevantes a retinite por citomegalovírus, as infeções micobacterianas generalizadas e/ou focais e a pneumonia por Pneumocystis carinii. Qualquer sintoma de inflamação deve ser avaliado e, quando necessário, instituído o tratamento. Tem sido relatada a ocorrência de doenças autoimunes (tais como Doença de Graves) na configuração de reativação imunológica; contudo, o tempo relatado para o início é mais variável e estas situações podem ocorrer vários meses após o início do tratamento.

Doença hepática: Caso a lamivudina esteja a ser utilizada concomitantemente para o tratamento do VIH e VHB, está disponível informação adicional sobre a utilização da lamivudina no tratamento da hepatite B no RCM de Zeffix.

Os doentes com hepatite B ou C crónica e tratados com terapêutica de associação antirretrovírica têm um risco acrescido de acontecimentos adversos hepáticos graves e potencialmente fatais. No caso de terapêutica concomitante antivírica para a hepatite B ou C, consultar a informação relevante para estes medicamentos.

Caso Epivir seja interrompido em doentes coinfetados pelo vírus da hepatite B, recomenda-se a monitorização periódica dos testes da função hepática e dos marcadores de replicação do VHB, uma vez que a interrupção da lamivudina pode resultar em exacerbação aguda da hepatite (ver RCM de Zeffix).

Os doentes com disfunção hepática preexistente, incluindo hepatite crónica ativa, têm um aumento da frequência de anomalias da função hepática durante a terapêutica de associação antirretrovírica e devem ser monitorizados de acordo com a prática padronizada. Se se verificar nestes doentes um agravamento da doença hepática, deverá ser considerada a interrupção ou descontinuação do tratamento (ver secção 4.8).

População pediátrica: Num estudo realizado em doentes pediátricos (ver secção 5.1 Estudo ARROW), foram notificadas taxas inferiores de supressão virológica e resistência vírica mais

frequente em crianças às quais foi administrada a solução oral de Epivir, quando comparadas com crianças às quais foi administrada a formulação em comprimidos. Sempre que possível em crianças, deve ser preferencialmente administrada a formulação de Epivir em comprimidos.

Osteonecrose: Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com doença pelo VIH avançada e/ou exposição prolongada a terapêutica antirretrovírica combinada (TARC), apesar da etiologia ser considerada multifatorial (incluindo a utilização de corticosteroides, o consumo de álcool, a imunossupressão grave, um índice de massa corporal aumentado). Os doentes devem ser instruídos a procurar aconselhamento médico caso sintam mal-estar e dor articular, rigidez articular ou dificuldade de movimentos.

Interações medicamentosas: Epivir não deve ser tomado com qualquer outro medicamento contendo lamivudina ou emtricitabina (ver secção 4.5).

Não é recomendada a combinação de lamivudina com cladribina (ver secção 4.5).

4.5Interações medicamentosas e outras formas de interação

Os estudos de interação só foram realizados em adultos.

A probabilidade de interações metabólicas é baixa devido aos limitados metabolismo e ligação às proteínas plasmáticas e à quase completa depuração renal.

A administração de trimetoprim/sulfametoxazol, 160 mg/800 mg, resulta num aumento de 40 % na exposição à lamivudina, devido ao componente trimetoprim; o componente sulfametoxazol não interagiu. No entanto, a menos que o doente tenha compromisso renal, não é necessário ajuste da dose de lamivudina (ver secção 4.2). A lamivudina não tem efeito na farmacocinética do trimetoprim ou do sulfametoxazol. Quando a administração concomitante é justificada, os doentes devem ser monitorizados clinicamente. A administração concomitante de lamivudina com doses elevadas de cotrimoxazol para o tratamento da pneumonia a Pneumocystis carinii (PPC) e da toxoplasmose deve ser evitada.

Deve considerar-se a possibilidade de interação com outros medicamentos administrados concomitantemente, particularmente quando a principal via de eliminação é a secreção renal ativa através do sistema de transporte catiónico orgânico, por ex. trimetoprim. Outros medicamentos (por ex. ranitidina, cimetidina) são eliminados apenas em parte por este mecanismo e mostraram não interagir com a lamivudina. Os análogos de nucleósido (por ex. didanosina) como a zidovudina, não são eliminados por este mecanismo, não sendo provável a sua interação com a lamivudina.

Observou-se um ligeiro aumento na Cmax (28 %) da zidovudina quando administrada com lamivudina, no entanto a exposição total (AUC) não é significativamente alterada. A zidovudina não tem efeito na farmacocinética da lamivudina (ver secção 5.2).

Devido às semelhanças, Epivir não deve ser administrado concomitantemente com outros análogos da citidina, tais como a emtricitabina. Além disso, Epivir não deve ser tomado com quaisquer outros medicamentos que contenham lamivudina (ver secção 4.4).

In vitro, a lamivudina inibe a fosforilação intracelular da cladribina levando a um potencial risco de perda de eficácia da cladribina em caso de combinação em contexto clínico. Alguns resultados clínicos também suportam a possível interação entre a lamivudina e a cladribina. Assim, não é recomendado o uso concomitante de lamivudina com cladribina (ver secção 4.4).

O metabolismo da lamivudina não envolve o CYP3A, pelo que são pouco prováveis as interações com medicamentos metabolizados por este sistema (por ex. PIs).

4.6Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

Como regra geral, ao decidir utilizar fármacos antirretrovíricos para o tratamento da infeção pelo VIH em mulheres grávidas e, consequentemente, para redução do risco de transmissão vertical do VIH ao recém-nascido, os dados obtidos em animais assim como a experiência clínica em mulheres grávidas devem ser tidos em consideração.

Os estudos com lamivudina em animais demostraram um aumento das mortes embrionárias precoces em coelhos mas não em ratos (ver secção 5.3). Foi demonstrada a ocorrência de transferência placentária de lamivudina nos seres humanos.

Mais de 1000 casos de exposição do primeiro trimestre e mais de 1000 casos de exposição do segundo e terceiro trimestre em mulheres grávidas não indicaram efeitos malformativos ou feto/neonatais. Epivir pode ser usado durante a gravidez se clinicamente necessário. Com base nestes dados o risco de malformações é improvável no ser humano.

Em doentes coinfetados com hepatite a serem tratados com lamivudina que subsequentemente engravidem, deve ser considerada a possibilidade de uma recorrência de hepatite após a descontinuação da lamivudina.

Disfunção mitocondrial: Análogos de nucleósidos e nucleótidos demonstraram in vitro e in vivo provocar um grau variável de dano mitocondrial. Foram notificados casos de disfunção mitocondrial em crianças expostas in utero e/ou após o nascimento a análogos de nucleósidos (ver secção 4.4).

Amamentação

Após administração oral, a lamivudina foi excretada no leite materno em concentrações semelhantes às obtidas no soro. Com base em mais de 200 pares mãe/criança tratados para o VIH, as concentrações séricas de lamivudina nos lactentes amamentados por mães tratadas para o VIH são muito baixas (< 4% das concentrações séricas maternas) e diminuem progressivamente para níveis indetetáveis quando os lactentes amamentados atingem as 24 semanas de idade. Não estão disponíveis dados sobre a segurança da lamivudina quando administrada a bebés com menos de três meses de idade. Recomenda-se que as mulheres infetadas pelo VIH não amamentem os seus lactentes sob nenhuma circunstância para evitar a transmissão do VIH.

Fertilidade

Estudos em animais demonstraram que a lamivudina não teve qualquer efeito na fertilidade (ver secção 5.3).

4.7Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

4.8Efeitos indesejáveis

Foram notificadas as seguintes reações adversas durante a terapêutica com Epivir na infeção pelo VIH.

As reações adversas consideradas no mínimo com nexo de causalidade possível com o tratamento estão listadas abaixo, segundo a classificação por sistema orgânico, classe de órgão e frequência absoluta. Estas frequências estão definidas como muito frequentes (≥1/10), frequentes (≥ 1/100, < 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000) e muito raros

(< 1/10.000). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Doenças do sangue e do sistema linfático

Pouco frequentes: Neutropenia e anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia Muito raros: Aplasia pura dos glóbulos vermelhos

Doenças do metabolismo e da nutrição

Muito raros: Acidose láctica

Doenças do sistema nervoso

Frequentes: Cefaleias, insónias

Muito raros: Neuropatia periférica (ou parestesia)

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino

Frequentes: Tosse, sintomas nasais

Doenças gastrointestinais

Frequentes: Náuseas, vómitos, dor abdominal ou cólicas, diarreia

Raros: Pancreatite, elevação da amilase sérica

Afeções hepatobiliares

Pouco frequentes: Elevação transitória das enzimas hepáticas (AST, ALT)

Raros: Hepatite

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Frequentes: Erupções cutâneas, alopecia

Raros: Angioedema

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos

Frequentes: Artralgia, alterações musculares

Raros: Rabdomiólise

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Frequentes: Fadiga, mal-estar geral, febre

O peso e os níveis de lípidos e glucose no sangue podem aumentar durante a terapêutica antirretrovírica (ver secção 4.4).

Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data de início da terapêutica antirretrovírica combinada (TARC), pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais. Tem sido relatada a ocorrência de doenças autoimunes (tais como Doença de Graves) na configuração de reativação imunológica; contudo, o tempo relatado para o início é mais variável e estas situações podem ocorrer vários meses após o início do tratamento (ver secção 4.4).

Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com fatores de risco identificados, doença pelo VIH avançada ou exposição prolongada a terapêutica antirretrovírica combinada (TARC). A sua frequência é desconhecida (ver secção 4.4).

População pediátrica

1206 doentes pediátricos infetados pelo VIH com idades entre os 3 meses e os 17 anos foram incluídos no ensaio ARROW (COL105677), 669 dos quais receberam abacavir e lamivudina ou uma vez por dia ou duas vezes por dia (ver secção 5.1). Não foram identificadas questões de segurança adicionais nos indivíduos pediátricos a receber ou uma vez por dia ou duas vezes por dia em comparação com adultos.

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9Sobredosagem

Nos estudos de toxicidade aguda no animal, a administração de doses muito elevadas de lamivudina não provocou toxicidade em qualquer órgão. É limitada a informação disponível sobre as consequências da sobredosagem aguda no ser humano. Não ocorreram mortes e os doentes recuperaram. Não se identificaram sinais ou sintomas específicos após tais sobredosagens.

Se ocorrer sobredosagem, o doente deve ser monitorizado procedendo-se ao tratamento de suporte padrão conforme necessário. Visto que a lamivudina é dialisável, a hemodiálise contínua poderia ser utilizada no tratamento da sobredosagem, embora esta hipótese não tenha sido estudada.

5.PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: análogo de nucleósido, código ATC: J05AF05.

Mecanismo de ação

A lamivudina é um análogo de nucleósido com atividade contra os vírus da imunodeficiência humana (VIH) e hepatite B (VHB). A lamivudina é metabolizada intracelularmente com formação da fração ativa, lamivudina 5’-trifosfato. O seu principal mecanismo de ação é como terminador de cadeia resultante da transcrição reversa vírica. A forma trifosfatada tem uma atividade inibidora seletiva da replicação in vitro do VIH-1 e do VIH-2, sendo também ativa contra estirpes de VIH de isolados clínicos resistentes à zidovudina. Não foram observados efeitos antagonistas in vitro com lamivudina e outros antirretrovíricos (agentes testados: abacavir, didanosina, nevirapina e zidovudina).

Resistência

A resistência do VIH-1 à lamivudina relaciona-se com desenvolvimento de uma alteração do amino- ácido M184V, próximo do sítio ativo da transcriptase reversa vírica (RT). Esta variante surge quer in vitro quer em doentes com infeção pelo VIH-1 tratados com terapêutica antirretrovírica contendo lamivudina. Os mutantes M184V mostram suscetibilidade muito reduzida à lamivudina e mostram capacidade replicativa vírica diminuída in vitro. Os estudos in vitro indicam que os isolados de estirpes víricas resistentes à zidovudina podem tornar-se sensíveis a esta quando adquirem simultaneamente resistência à lamivudina. A relevância clínica destes resultados permanece pouco definida.

Dados in vitro, sugerem que a continuação da lamivudina no regime antirretrovírico, apesar do desenvolvimento de M184V, pode originar atividade antirretrovírica residual (provavelmente através de compromisso da replicação vírica). A relevância clínica destes dados não foi estabelecida. De facto, os dados clínicos disponíveis são muito limitados e impedem quaisquer conclusões fiáveis neste campo. De qualquer forma, deve ser sempre preferida a iniciação de NRTIs suscetíveis, à manutenção da terapêutica com lamivudina. Assim, a manutenção da terapêutica com lamivudina, apesar da emergência da mutação M184V, apenas deve ser considerada em casos onde não estão disponíveis outros NRTIs ativos.

A resistência cruzada conferida pela transcriptase reversa M184V é limitada aos compostos antirretrovíricos da classe dos inibidores nucleósidos. A zidovudina e a estavudina mantêm a sua atividade antirretrovírica contra o VIH-1 resistente à lamivudina. O abacavir mantém a sua atividade antirretrovírica contra o VIH-1 resistente à lamivudina com mutação única M184V. O mutante com transcriptase reversa M184V mostra uma diminuição de suscetibilidade, < 4 vezes, à didanosina. O significado clínico deste acontecimento é desconhecido. Os testes de suscetibilidade in vitro não têm sido padronizados e os resultados podem variar de acordo com fatores metodológicos.

A lamivudina demonstrou ser pouco citotóxica para os linfócitos periféricos, para as linhas celulares estabelecidas de linfócitos e monócitos-macrófagos, e para uma variedade de progenitores celulares na medula óssea in vitro.

Eficácia e segurança clínicas

Os ensaios clínicos com lamivudina associada a zidovudina têm mostrado reduzir a carga vírica VIH-1 e aumentar o número de células CD4. Os parâmetros de avaliação clínica indicam que a lamivudina em associação com a zidovudina resulta numa redução significativa do risco de progressão da doença e mortalidade.

Os ensaios clínicos evidenciam que a lamivudina associada à zidovudina retarda a emergência de isolados resistentes à zidovudina em doentes sem terapêutica antirretrovírica prévia.

A lamivudina tem sido amplamente utilizada como um componente da terapêutica antirretrovírica de associação com outros compostos antirretrovíricos da mesma classe (NRTIs) ou diferentes classes (inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa e PIs).

A evidência proveniente de ensaios clínicos em doentes pediátricos aos quais foi administrada lamivudina com outros fármacos antirretrovíricos (abacavir, nevirapina/efavirenz ou zidovudina) demonstrou que o perfil de resistência observado em doentes pediátricos é semelhante ao observado em adultos, em termos de substituições genotípicas detetadas e a sua frequência relativa.

As crianças às quais foi administrada solução oral de lamivudina concomitantemente com soluções orais de outros antirretrovíricos, em ensaios clínicos, desenvolveram resistência vírica mais frequentemente do que crianças às quais foram administrados comprimidos (ver a descrição da experiência clínica na população pediátrica (Estudo ARROW) e secção 5.2).

A terapêutica antirretrovírica múltipla contendo lamivudina tem mostrado ser efetiva nos doentes sem tratamento prévio antirretrovírico, assim como em doentes apresentando viroses contendo a mutação M184V.

A relação entre a suscetibilidade in vitro do VIH à lamivudina e a resposta clínica à terapêutica contendo lamivudina permanece em estudo.

A lamivudina na dosagem de 100 mg uma vez por dia mostrou igualmente ser efetiva para o tratamento de doentes adultos com infeção crónica VHB (para mais detalhes sobre os ensaios clínicos, ver o Resumo das Características do Medicamento de Zeffix). Contudo, para o tratamento da infeção pelo VIH apenas 300 mg por dia de lamivudina (em associação com outros compostos antirretrovíricos) mostraram ser eficazes.

A lamivudina não tem sido especialmente estudada em doentes coinfetados pelo VIH e VHB.

Toma única diária (300 mg uma vez por dia): um ensaio clínico demonstrou não existir inferioridade entre o regime de Epivir em toma única diária e Epivir em duas tomas diárias. Estes resultados foram obtidos numa população sem tratamento prévio com antirretrovíricos, principalmente constituída por doentes assintomáticos com infeção pelo VIH (CDC estadio A).

População pediátrica: foi efetuada uma comparação aleatória de um regime incluindo administração de abacavir e lamivudina uma vez por dia versus duas vezes por dia dentro de um estudo controlado, multicêntrico, e aleatorizado com doentes pediátricos infetados pelo VIH. 1206 doentes pediátricos com idades entre os 3 meses e os 17 anos foram incluídos no ensaio ARROW (COL105677) e foram tratados com doses de acordo com as recomendações posológicas de intervalos de peso presentes nas orientações de tratamento da Organização Mundial de Saúde (Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children, 2006). Após 36 semanas num regime incluindo abacavir e lamivudina duas vezes por dia, 669 indivíduos elegíveis foram aleatorizados para continuar com a posologia duas vezes por dia ou para trocar para abacavir e lamivudina uma vez por dia por pelo menos 96 semanas. De

realçar, que deste estudo não estavam disponíveis dados clínicos para crianças com menos de um ano de idade. Os resultados estão sumarizados na tabela abaixo:

Resposta Virológica baseada no ARN plasmático do VIH-1 inferior a 80 cópias/ml à Semana 48 e Semana 96 na aleatorização de abacavir + lamivudina Uma Vez por Dia versus Duas Vezes por Dia no ARROW (Análise Observada)

 

Duas Vezes por Dia

Uma Vez por Dia

 

N (%)

N (%)

Semana 0 (Após ≥36 Semanas em Tratamento)

ARN plasmático do

250/331 (76)

237/335 (71)

VIH-1 <80 cópias/ml

 

 

Diferença de Risco

-4,8% (IC 95% -11,5% a +1,9%), p=0,16

(uma vez por dia-duas

 

 

vezes por dia)

 

 

 

Semana 48

 

ARN plasmático do

242/331 (73)

236/330 (72)

VIH-1 <80 cópias/ml

 

 

Diferença de Risco

-1,6% (IC 95% -8,4% a +5,2%), p=0,65

(uma vez por dia-duas

 

 

vezes por dia)

 

 

 

Semana 96

 

ARN plasmático do

234/326 (72)

230/331 (69)

VIH-1 <80 cópias/ml

 

 

Diferença de Risco

-2,3% (IC 95% -9,3% a +4,7%), p=0,52

(uma vez por dia-duas

 

 

vezes por dia)

 

 

Num estudo farmacocinético (PENTA 15), quatro indivíduos virologicamente controlados com menos de 12 meses de idade trocaram de abacavir mais solução oral de lamivudina duas vezes por dia para um regime de uma vez por dia. Três indivíduos tiveram carga vírica indetetável e um teve ARN plasmático do VIH de 900 cópias/ml à Semana 48. Não foram observadas preocupações de segurança nestes indivíduos.

Foi demonstrado que o grupo com administração de abacavir + lamivudina uma vez por dia foi não- inferior ao grupo duas vezes por dia de acordo com a margem de não-inferioridade pré-especificada de -12% para o objetivo primário de <80 cópias/ml à Semana 48 assim como à Semana 96 (objetivo secundário) e para todos os outros limiares testados (<200 cópias/ml, <400 cópias/ml, <1000 cópias/ml), que ficaram todos bem dentro desta margem de não-inferioridade. As análises dos subgrupos para testar a heterogenicidade de uma vez por dia versus duas vezes por dia demonstraram não existir efeito significativo do sexo, idade ou carga vírica na altura da aleatorização. As conclusões suportaram a não-inferioridade independentemente do método de análise.

No momento da aleatorização para um regime de uma vez por dia versus duas vezes por dia (Semana 0), os doentes aos quais tinha sido administrada a formulação em comprimidos apresentavam uma taxa superior de supressão da carga vírica do que os doentes aos quais tinham sido administradas quaisquer formulações em solução em qualquer momento. Estas diferenças foram observadas em cada grupo etário diferente estudado. Esta diferença nas taxas de supressão entre comprimidos e soluções permaneceu até à Semana 96 com o regime de uma vez por dia.

Proporções de Indivíduos no regime de Uma Vez por Dia versus Duas Vezes por Dia de Abacavir+Lamivudina

Aleatorização do ARROW com ARN plasmático do VIH-1 <80 cópias/ml: Análise de Subgrupo por Formulação

 

Duas Vezes por Dia

Uma Vez por Dia

 

ARN plasmático do

ARN plasmático do

 

VIH-1 <80 cópias/ml:

VIH-1 <80 cópias/ml

 

n/N (%)

n/N (%)

Semana 0 (após 36 semanas em

 

 

tratamento)

 

 

Quaisquer regimes de solução em

14/26 (54)

15/30 (50)

qualquer momento

 

 

Todos os regimes baseados em

236/305 (77)

222/305 (73)

comprimidos do início ao fim

 

 

Semana 96

 

 

Quaisquer regimes de solução em

13/26 (50)

17/30 (57)

qualquer momento

 

 

Todos os regimes baseados em

221/300 (74)

213/301 (71)

comprimidos do início ao fim

 

 

As análises de resistência genotípica foram realizadas em amostras com ARN plasmático do VIH-1 >1000 cópias/ml. Foram detetados mais casos de resistência em doentes aos quais tinha sido administrada solução de lamivudina, em combinação com soluções de outros antirretrovíricos, comparativamente aos doentes aos quais tinham sido administradas doses semelhantes da formulação em comprimidos. Isto é consistente com as menores taxas de supressão antivírica observadas nestes doentes.

5.2Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A lamivudina é bem absorvida a partir do trato gastrointestinal e a sua biodisponibilidade oral em adultos varia normalmente entre 80 e 85%. Após administração oral, o tempo médio (tmax) para as concentrações séricas máximas (Cmax) é de aproximadamente uma hora. Com base em dados retirados de um estudo em voluntários saudáveis, com doses terapêuticas de 150 mg duas vezes por dia, as Cmax e Cmin médias (CV) no estado estacionário da lamivudina no plasma são de 1,2 µg/ml (24%) e

0,09 µg/ml (27%), respetivamente. A AUC média (CV) num intervalo posológico de 12 h é de

4,7 µg.h/ml (18%). Com doses terapêuticas de 300 mg uma vez por dia, as Cmax, Cmin e AUC de 24 h médias (CV) no estado estacionário são de 2,0 µg/ml (26%), 0,04 µg/ml (34%) e 8,9 µg.h/ml (21%),

respetivamente.

Os comprimidos de 150 mg são bioequivalentes e de dosagem proporcional aos comprimidos de

300 mg, relativamente à AUC, Cmax e tmax. A administração de Epivir comprimidos é bioequivalente à

de Epivir solução oral relativamente à AUC, Cmax e tmax nos adultos. Foram observadas diferenças de absorção entre populações adultas e pediátricas (ver Populações especiais).

A administração de lamivudina com alimentos resulta num atraso do tmax e numa Cmax inferior (redução de 47%). No entanto, o grau (com base na AUC) de absorção da lamivudina não é influenciado.

Não se espera que a administração de comprimidos esmagados com uma pequena quantidade de alimentos semissólidos ou líquidos afete a sua qualidade farmacêutica e, consequentemente, não se espera que altere o seu efeito clínico. Esta conclusão é baseada nos dados físico-químicos e farmacocinéticos, assumindo-se que o doente esmaga e transfere 100% do comprimido e que o ingere imediatamente.

A administração concomitante de zidovudina resulta num aumento de 13% na exposição à zidovudina e num aumento de 28 % nos níveis plasmáticos máximos. Este facto não é considerado significativo para a segurança do doente e como tal não é necessário ajuste da dose.

Distribuição

Em ensaios clínicos de administração intravenosa, o volume de distribuição médio é de 1,3 l/kg. O tempo de semivida de eliminação observado é de 5 a 7 horas. A depuração sistémica média da lamivudina é de aproximadamente 0,32 l/h/kg, com predominância da depuração renal

(> 70%) através do sistema de transporte catiónico orgânico.

A lamivudina exibe uma farmacocinética linear em toda a gama de doses terapêuticas e apresenta baixa ligação à principal proteína plasmática, albumina (< 16% - 36% à albumina sérica em estudos in vitro).

Alguns dados mostram que a lamivudina penetra no sistema nervoso central e atinge o líquido cefalorraquidiano (LCR). A razão média LCR/concentração sérica de lamivudina, 2-4 horas após administração oral, foi aproximadamente 0,12. Desconhece-se o verdadeiro grau de penetração ou relação com qualquer eficácia clínica.

Biotransformação

A fração ativa, trifosfato de lamivudina intracelular, tem um tempo de semivida terminal celular prolongado (16 a 19 horas), comparativamente ao tempo de semivida plasmática da lamivudina (5 a 7 horas). Em 60 voluntários adultos saudáveis, o Epivir 300 mg, uma vez por dia, demonstrou ser farmacocineticamente equivalente, no estado de equilíbrio, ao Epivir 150 mg, duas vezes por dia, relativamente à AUC24 e Cmax do trifosfato intracelular.

A lamivudina é predominantemente eliminada na forma inalterada por excreção renal. A probabilidade de interações metabólicas entre a lamivudina e outros medicamentos é baixa devido ao pequeno grau de metabolismo hepático (5-10%) e à baixa ligação às proteínas plasmáticas.

Eliminação

Ensaios clínicos em doentes com compromisso renal mostram que a eliminação da lamivudina é afetada pela disfunção renal. O regime posológico recomendado para doentes com depuração da creatinina inferior a 50 ml/min está indicado na secção da posologia (ver secção 4.2).

A interação com trimetoprim, um componente do cotrimoxazol, provoca um aumento de 40% na exposição à lamivudina em doses terapêuticas. Este facto não requer ajuste da dose a menos que o doente sofra também de compromisso renal (ver secções 4.5 e 4.2). A administração de cotrimoxazol com lamivudina em doentes com compromisso renal deverá ser cuidadosamente avaliada.

Populações especiais

Crianças: A biodisponibilidade absoluta da lamivudina (aproximadamente 58-66%) estava diminuída em doentes pediátricos de idade inferior a 12 anos. Em crianças, a administração de comprimidos

dados concomitantemente com comprimidos de outros antirretrovíricos correspondeu a uma AUCe Cmax plasmática da lamivudina superior do que com a solução oral dada concomitantemente com soluções orais de outros antirretrovíricos. As crianças a receber solução oral de lamivudina de acordo com o regime posológico recomendado atingem exposição plasmática à lamivudina dentro do intervalo de valores observado nos adultos. As crianças a receber comprimidos orais de lamivudina de acordo com o regime posológico recomendado atingem exposição plasmática à lamivudina superior à das crianças a receber solução oral porque são administradas doses mg/kg superiores com a formulação em comprimido e a formulação em comprimido tem uma biodisponibilidade superior (ver secção 4.2). Estudos de farmacocinética pediátrica com ambas as formulações em solução oral e comprimidos demonstraram que a posologia uma vez por dia providencia AUC0-24 equivalente à posologia duas vezes por dia da mesma dose diária total.

Os dados farmacocinéticos em doentes de idade inferior a três meses são limitados. Em recém- nascidos com uma semana de idade, a depuração oral da lamivudina estava diminuída em comparação

com doentes pediátricos, provavelmente devido à função renal imatura e à absorção variável. Portanto, para atingir exposição semelhante em adultos e doentes pediátricos, uma dose apropriada para recém- nascidos é de 4 mg/kg por dia. Os valores estimados para a filtração glomerular sugerem que uma dose apropriada em crianças de idade igual ou superior a seis semanas poderá ser de 8 mg/kg por dia, para que se obtenha uma exposição semelhante em adultos e doentes pediátricos.

Os dados farmacocinéticos foram obtidos a partir de 3 estudos farmacocinéticos (PENTA 13, PENTA 15 e do subestudo ARROW PK) que envolveram crianças com menos de 12 anos de idade. Os dados são apresentados na tabela abaixo:

Resumo do Estado-Estacionário da AUC (0-24) Plasmática da Lamivudina (µg.h/ml) e Comparações Estatísticas entre Estudos para Administração Oral Uma Vez e Duas Vezes por Dia

 

 

Lamivudina

Lamivudina

Comparação

Estudo

Grupo Etário

8 mg/kg

4 mg/kg

Uma Vez Versus

 

 

Posologia Uma

Posologia Duas

Duas Vezes por

 

 

Vez por Dia

Vezes por Dia

Dia

 

 

Média

Média

Proporção Média

 

 

Geométrica

Geométrica

GLS (IC 90%)

 

 

(IC 95%)

(IC 95%)

 

Subestudo

3 a 12 anos

13,0

12,0

1,09

ARROW PK

(N=35)

(11,4,14,9)

(10,7, 13,4)

(0,979, 1,20)

Parte 1

 

 

 

 

PENTA 13

2 a 12 anos

9,80

8,88

1,12

 

(N=19)

(8,64, 11,1)

(7,67, 10,3)

(1,03, 1,21)

PENTA 15

3 a 36 meses

8,66

9,48

0,91

 

(N=17)

(7,46, 10,1)

(7,89, 11,40)

(0,79, 1,06)

No estudo PENTA 15, a média geométrica da AUC(0-24) (IC 95%) plasmática da lamivudina dos quatro indivíduos com menos de 12 meses de idade que mudaram de um regime de duas vezes por dia para um de uma vez por dia (ver secção 5.1) são 10,31 (6,26, 17,0) µg.h/ml na posologia de uma vez por dia e 9,24 (4,66, 18,3) µg.h/ml na posologia duas vezes por dia.

Gravidez: Após administração oral, a farmacocinética da lamivudina na fase final da gravidez foi semelhante à de mulheres não grávidas.

5.3Dados de segurança pré-clínica

Em estudos de toxicidade animal, a administração de lamivudina em doses elevadas não foi associada a toxicidade major em qualquer órgão. Nas doses mais elevadas, foram observados efeitos menores nos indicadores da função hepática e renal em conjunto com redução ocasional do peso do fígado. Os efeitos clinicamente relevantes observados foram diminuição do número de glóbulos vermelhos e neutropenia.

A lamivudina não foi mutagénica nos testes bacterianos no entanto, como muitos análogos de nucleósido, mostrou atividade num ensaio citogenético in vitro e no ensaio do linfoma no ratinho. A lamivudina não foi genotóxica in vivo em doses que originaram concentrações plasmáticas cerca de 40-50 vezes superiores aos níveis plasmáticos clínicos previstos. Como a atividade mutagénica in vitro da lamivudina não pôde ser confirmada nos testes in vivo, conclui-se que a lamivudina não deve representar perigo genotóxico para doentes em tratamento.

Um estudo genotóxico transplacentário conduzido em macacos comparou a zidovudina isoladamente com a associação zidovudina e lamivudina, em níveis de exposições equivalentes à humana. Este estudo demonstrou que fetos expostos in utero à associação retiveram um maior nível de incorporação do análogo do nucleósido no ADN em múltiplos órgãos fetais e demonstrou evidência de um maior

encurtamento do telómero do que nos expostos à zidovudina isolada. Desconhece-se o significado clínico destes resultados.

Os resultados dos estudos de carcinogenicidade a longo prazo no rato e ratinho não demonstraram qualquer potencial carcinogénico relevante para o ser humano.

Um estudo de fertilidade em ratos demonstrou que a lamivudina não teve qualquer efeito na fertilidade masculina ou feminina.

6.INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1Lista dos excipientes

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

Núcleo do comprimido:

Celulose microcristalina (E460)

Amidoglicolato de sódio

Estearato de magnésio

Revestimento do comprimido:

Hipromelose (E464)

Dióxido de titânio (E171)

Macrogol

Polissorbato 80.

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

Núcleo do comprimido:

Celulose microcristalina (E460)

Amidoglicolato de sódio

Estearato de magnésio

Revestimento do comprimido:

Hipromelose (E464) Dióxido de titânio (E171) Óxido de ferro preto (E172) Macrogol

Polissorbato 80.

6.2Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3

Prazo de validade

 

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

 

Embalagens com frasco de HDPE

5 anos

Embalagens com blisters de alumínio/PVC

2 anos

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

 

Embalagens com frasco de HDPE

3 anos

Embalagens com blisters de alumínio/PVC

2 anos

6.4Precauções especiais de conservação

Não conservar acima de 30°C.

6.5Natureza e conteúdo do recipiente

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

Embalagens contendo 60 comprimidos em frasco de polietileno de alta densidade (HDPE), com fecho resistente à abertura por crianças ou em blisters de folha de alumínio/PVC.

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

Embalagens contendo 30 comprimidos em frasco de polietileno de alta densidade (HDPE), com fecho resistente à abertura por crianças ou em blisters de folha de alumínio/PVC.

6.6Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais para a eliminação.

7.TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

ViiV Healthcare UK Limited

980 Great West Road

Brentford

Middlesex

TW8 9GS

Reino Unido

8.NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

EU/1/96/015/001 (Embalagens com frasco)

EU/1/96/015/004 (Embalagens com blisters)

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

EU/1/96/015/003 (Embalagens com frasco)

EU/1/96/015/005 (Embalagens com blisters)

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Epivir 150 mg comprimidos revestidos por película

Data da primeira autorização: 08 de agosto de 1996

Data da última renovação: 28 de julho de 2006

Epivir 300 mg comprimidos revestidos por película

Data da primeira autorização: 15 de novembro de 2001

Data da última renovação: 28 de julho de 2006

10.DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos http://www.ema.europa.eu

1. NOME DO MEDICAMENTO

Epivir 10 mg/ml solução oral

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada ml de solução oral contém 10 mg de lamivudina.

Excipientes:

Sacarose 20 % (3 g/15 ml)

Para-hidroxibenzoato de metilo

Para-hidroxibenzoato de propilo

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Solução oral.

Solução límpida, incolor a amarelo pálido.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Epivir está indicado como parte da terapêutica antirretrovírica de associação para o tratamento de adultos e crianças com infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH).

4.2 Posologia e modo de administração

A terapêutica deve ser iniciada por um médico experiente no controlo da infeção pelo VIH.

Epivir pode ser tomado com ou sem alimentos.

Epivir está também disponível em comprimidos para doentes que pesem pelo menos 14 kg (ver secção 4.4).

Para doentes que sejam incapazes de engolir comprimidos, o(s) comprimido(s) podem ser esmagados e adicionados a uma pequena quantidade de alimentos semissólidos ou líquidos, devendo a totalidade dessa mistura ser consumida imediatamente (ver secção 5.2).

Adultos, adolescentes e crianças (com peso de pelo menos 25 kg):

A dose recomendada de Epivir é de 300 mg por dia. Esta pode ser administrada como 150 mg (15 ml) duas vezes por dia ou como 300 mg (30 ml) uma vez por dia (ver secção 4.4).

Crianças (com peso inferior a 25 kg):

Crianças desde um ano de idade: A dose recomendada é de 4 mg/kg duas vezes por dia ou de 8 mg/kg uma vez por dia até à dose diária total máxima de 300 mg (30 ml).

Crianças desde os três meses até um ano de idade: A dose recomendada é de 4 mg/kg duas vezes por dia. Se não for possível um regime de duas vezes por dia pode ser considerado um regime de uma vez

por dia (8 mg/kg/dia). Deve ser tido em consideração que nesta população os dados para um regime de uma vez por dia são muito limitados (ver secções 4.4, 5.1 e 5.2).

Crianças com menos de 3 meses de idade: Os dados disponíveis são insuficientes para propor recomendações posológicas específicas (ver secção 5.2).

Os doentes a fazer a transição do regime de administração de duas tomas por dia para o regime de toma única diária devem tomar a dose única diária recomendada (como descrito acima) aproximadamente 12 horas após a segunda toma da dose diária e depois continuar a tomar a dose única diária recomendada (como descrito acima) aproximadamente a cada 24 horas. Ao mudar novamente para um regime de duas tomas por dia, os doentes devem tomar a dose diária recomendada duas vezes por dia aproximadamente 24 horas após a última dose da dose única diária.

Populações especiais:

Idosos: Não estão disponíveis dados específicos, contudo, recomenda-se precaução especial neste grupo etário devido a alterações associadas à idade, tais como diminuição da função renal e alteração dos parâmetros hematológicos.

Compromisso renal: as concentrações de lamivudina estão aumentadas em doentes com compromisso renal moderado a grave devido à diminuição da depuração. A dose deve por conseguinte ser ajustada (ver quadros).

Posologia recomendada – Adultos, adolescentes e crianças (com peso de pelo menos 25 kg):

Depuraçãoda creatinina

Primeira dose

Dose de manutenção

(ml/min)

 

 

≥50

300 mg (30 ml)

300 mg (30 ml) uma vez por dia

 

ou

 

 

150 mg (15 ml)

150 mg (15 ml) duas vezes por dia

30 a <50

150 mg (15 ml)

150 mg (15 ml) uma vez por dia

15 a <30

150 mg (15 ml)

100 mg (10 ml) uma vez por dia

5 a <15

150 mg (15 ml)

50 mg (5 ml) uma vez por dia

<5

50 mg (5 ml)

25 mg (2,5 ml) uma vez por dia

Não está disponível informação sobre a utilização da lamivudina em crianças com compromisso renal. Assumindo que a depuração da creatinina e da lamivudina estão correlacionadas de forma semelhante em crianças e adultos, recomenda-se que a dose seja reduzida em crianças com compromisso renal de acordo com a depuração da creatinina, na mesma proporção que em adultos.

Posologia recomendada - Crianças com pelo menos 3 meses de idade e com peso inferior a 25 kg:

Depuração da creatinina

Primeira dose

Dose de manutenção

(ml/min)

 

 

≥50

8 mg/kg

8 mg/kg uma vez por dia

 

ou

 

 

4 mg/kg

4 mg/kg duas vezes por dia

30 a <50

4 mg/kg

4 mg/kg uma vez por dia

15 a <30

4 mg/kg

2,6 mg/kg uma vez por dia

5 a <15

4 mg/kg

1,3 mg/kg uma vez por dia

<5

1,3 mg/kg

0,7 mg/kg uma vez por dia

Compromisso hepático: a informação obtida em doentes com compromisso hepático moderado a grave, demonstra que a farmacocinética da lamivudina não é significativamente afetada pela disfunção

hepática. Com base nestes dados, não é necessário ajuste da dose em doentes com compromisso hepático moderado ou grave, a não ser que acompanhado por compromisso renal.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Embora uma supressão vírica eficaz com terapêutica antirretrovírica tenha provado reduzir substancialmente o risco de transmissão sexual, não pode ser excluída a existência de um risco residual. Para prevenir a transmissão devem ser tomadas precauções de acordo com as orientações nacionais.

Epivir não é recomendado para utilização em monoterapia.

Compromisso renal: Em doentes com compromisso renal moderado a grave, o tempo de semivida plasmática terminal da lamivudina está aumentado devido à diminuição da depuração, portanto, a dose deve ser ajustada (ver secção 4.2).

Terapêutica nucleósida tripla: Têm havido relatos de uma elevada taxa de falência virológica e de aparecimento de resistência, num estadio inicial, quando a lamivudina foi associada com tenofovir disoproxil fumarato e abacavir, assim como com tenofovir disoproxil fumarato e didanosina, num regime uma vez dia.

Infeções oportunistas: Os doentes que recebem tratamento com Epivir ou qualquer outra terapêutica antirretrovírica podem continuar a desenvolver infeções oportunistas e outras complicações relacionadas com a infeção pelo VIH, devendo por isso permanecer sob cuidadosa observação clínica por médicos experientes no tratamento de doentes com doenças associadas ao VIH.

Pancreatite: Ocorreram raramente casos de pancreatite. No entanto, não está claro se foram devidos ao tratamento antirretrovírico ou à doença VIH subjacente. O tratamento com Epivir deve ser suspenso imediatamente se surgirem sinais clínicos, sintomas ou anomalias laboratoriais sugestivas de pancreatite.

Disfunção mitocondrial após exposição in utero: Os análogos dos nucleosídeos e nucleótidos podem, num grau variável, ter um impacto na função mitocondrial, o qual é mais pronunciado com a estavudina, didanosina e zidovudina. Existem notificações de disfunção mitocondrial em lactentes VIH negativos, expostos in utero e/ou após o nascimento a análogos dos nucleosídeos; estas estavam relacionadas predominantemente com regimes contendo zidovudina. As principais reações adversas notificadas são afeções hematológicas (anemia, neutropenia) e perturbações metabólicas (hiperlactatemia, hiperlipasemia). Estes acontecimentos foram com frequência transitórios. Foram notificadas raramente afeções neurológicas de início tardio (hipertonia, convulsões, comportamento anormal). Desconhece-se presentemente se estas afeções neurológicas são transitórias ou permanentes. Estes resultados devem ser tidos em consideração em qualquer criança exposta in utero a análogos dos nucleosídeos e nucleótidos que apresentem sinais clínicos graves de etiologia desconhecida, especialmente sinais neurológicos. Estes resultados não afetam as recomendações nacionais atuais para utilizar a terapêutica antirretroviral em mulheres grávidas para prevenção da transmissão vertical do VIH.

Peso e parâmetros metabólicos: Durante a terapêutica antirretrovírica pode ocorrer um aumento do peso e dos níveis de lípidos e glucose no sangue. Estas alterações podem estar em parte associadas ao controlo da doença e ao estilo de vida. Para os lípidos, existe em alguns casos evidência de um efeito do tratamento, enquanto para o aumento do peso não existe uma evidência forte que o relacione com um tratamento em particular. Para a monitorização dos lípidos e glucose no sangue é feita referência às orientações estabelecidas para o tratamento do VIH. As alterações lipídicas devem ser tratadas de modo clinicamente apropriado.

Síndrome de Reativação Imunológica: Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data da instituição da terapêutica antirretrovírica combinada (TARC), pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais e causar várias situações clínicas graves, ou o agravamento dos sintomas. Tipicamente, estas reações foram observadas durante as primeiras semanas ou meses após início da TARC. São exemplos relevantes a retinite por citomegalovírus, as infeções micobacterianas generalizadas e/ou focais e a pneumonia por Pneumocystis carinii. Qualquer sintoma de inflamação deve ser avaliado e, quando necessário, instituído o tratamento. Tem sido relatada a ocorrência de doenças autoimunes (tais como Doença de Graves) na configuração de reativação imunológica; contudo, o tempo relatado para o início é mais variável e estas situações podem ocorrer vários meses após o início do tratamento.

Doença hepática: Caso a lamivudina esteja a ser utilizada concomitantemente para o tratamento do VIH e VHB, está disponível informação adicional sobre a utilização da lamivudina no tratamento da hepatite B no RCM de Zeffix.

Os doentes com hepatite B ou C crónica e tratados com terapêutica de associação antirretrovírica têm um risco acrescido de acontecimentos adversos hepáticos graves e potencialmente fatais. No caso de terapêutica concomitante antivírica para a hepatite B ou C, consultar a informação relevante para estes medicamentos.

Caso Epivir seja interrompido em doentes coinfetados pelo vírus da hepatite B, recomenda-se a monitorização periódica dos testes da função hepática e dos marcadores de replicação do VHB, uma vez que a interrupção da lamivudina pode resultar em exacerbação aguda da hepatite (ver RCM de Zeffix).

Os doentes com disfunção hepática preexistente, incluindo hepatite crónica ativa, têm um aumento da frequência de anomalias da função hepática durante a terapêutica de associação antirretrovírica e devem ser monitorizados de acordo com a prática padronizada. Se se verificar nestes doentes, um agravamento da doença hepática, deverá ser considerada a interrupção ou descontinuação do tratamento (ver secção 4.8).

Excipientes: Os doentes diabéticos devem ser informados de que cada dose (150 mg =15 ml) contém 3 g de sacarose.

Os doentes com problemas hereditários raros de intolerância à frutose, com malaborção de glucose- galactose ou com insuficiência de sacarase-isomaltase não devem tomar este medicamento.

Epivir contém para-hidroxibenzoato de metilo e para-hidroxibenzoato de propilo. Estes produtos podem causar reações alérgicas (possivelmente retardadas).

População pediátrica: Num estudo realizado em doentes pediátricos (ver secção 5.1 Estudo ARROW), foram notificadas taxas inferiores de supressão virológica e resistência vírica mais frequente em crianças às quais foi administrada a solução oral de Epivir, quando comparadas com crianças às quais foi administrada a formulação em comprimidos. Sempre que possível em crianças, deve ser preferencialmente administrada a formulação de Epivir em comprimidos.

Osteonecrose: Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com doença pelo VIH avançada e/ou exposição prolongada a terapêutica antirretrovírica combinada (TARC), apesar da etiologia ser considerada multifatorial (incluindo a utilização de corticosteroides, o consumo de álcool, a imunossupressão grave, um índice de massa corporal aumentado). Os doentes devem ser instruídos a procurar aconselhamento médico caso sintam mal-estar e dor articular, rigidez articular ou dificuldade de movimentos.

Interações medicamentosas: Epivir não deve ser tomado com qualquer outro medicamento contendo lamivudina ou emtricitabina (ver secção 4.5).

Não é recomendada a combinação de lamivudina com cladribina (ver secção 4.5).

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Os estudos de interação só foram realizados em adultos.

A probabilidade de interações metabólicas é baixa devido aos limitados metabolismo e ligação às proteínas plasmáticas e à quase completa depuração renal.

A administração de trimetoprim/sulfametoxazol, 160 mg/800 mg, resulta num aumento de 40 % na exposição à lamivudina, devido ao componente trimetoprim; o componente sulfametoxazol não interagiu. No entanto, a menos que o doente tenha compromisso renal, não é necessário ajuste da dose de lamivudina (ver secção 4.2). A lamivudina não tem efeito na farmacocinética do trimetoprim ou do sulfametoxazol. Quando a administração concomitante é justificada, os doentes devem ser monitorizados clinicamente. A administração concomitante de lamivudina com doses elevadas de cotrimoxazol para o tratamento da pneumonia a Pneumocystis carinii (PPC) e da toxoplasmose deve ser evitada.

Deve considerar-se a possibilidade de interação com outros medicamentos administrados concomitantemente, particularmente quando a principal via de eliminação é a secreção renal ativa através do sistema de transporte catiónico orgânico, por ex. trimetoprim. Outros medicamentos (por ex. ranitidina, cimetidina) são eliminados apenas em parte por este mecanismo e mostraram não interagir com a lamivudina. Os análogos de nucleósido (por ex. didanosina) como a zidovudina, não são eliminados por este mecanismo, não sendo provável a sua interação com a lamivudina.

Observou-se um ligeiro aumento na Cmax (28 %) da zidovudina quando administrada com lamivudina, no entanto a exposição total (AUC) não é significativamente alterada. A zidovudina não tem efeito na farmacocinética da lamivudina (ver secção 5.2).

Devido às semelhanças, Epivir não deve ser administrado concomitantemente com outros análogos da citidina, tais como a emtricitabina. Além disso, Epivir não deve ser tomado com quaisquer outros medicamentos que contenham lamivudina (ver secção 4.4).

In vitro, a lamivudina inibe a fosforilação intracelular da cladribina levando a um potencial risco de perda de eficácia da cladribina em caso de combinação em contexto clínico. Alguns resultados clínicos também suportam a possível interação entre a lamivudina e a cladribina. Assim, não é recomendado o uso concomitante de lamivudina com cladribina (ver secção 4.4).

O metabolismo da lamivudina não envolve o CYP3A, pelo que são pouco prováveis as interações com medicamentos metabolizados por este sistema (por ex. PIs).

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

Como regra geral, ao decidir utilizar fármacos antirretrovíricos para o tratamento da infeção pelo VIH em mulheres grávidas e, consequentemente, para redução do risco de transmissão vertical do VIH ao recém-nascido, os dados obtidos em animais assim como a experiência clínica em mulheres grávidas devem ser tidos em consideração.

Os estudos com lamivudina em animais demostraram um aumento das mortes embrionárias precoces em coelhos mas não em ratos (ver secção 5.3). Foi demonstrada a ocorrência de transferência placentária de lamivudina nos seres humanos.

Mais de 1000 casos de exposição do primeiro trimestre e mais de 1000 casos de exposição do segundo e terceiro trimestre em mulheres grávidas não indicaram efeitos malformativos ou feto/neonatais. Epivir pode ser usado durante a gravidez se clinicamente necessário. Com base nestes dados o risco de malformações é improvável no ser humano.

Em doentes coinfetados com hepatite a serem tratados com lamivudina que subsequentemente engravidem, deve ser considerada a possibilidade de uma recorrência de hepatite após a descontinuação da lamivudina.

Disfunção mitocondrial: Análogos de nucleósidos e nucleótidos demonstraram in vitro e in vivo provocar um grau variável de dano mitocondrial. Foram notificados casos de disfunção mitocondrial em crianças expostas in utero e/ou após o nascimento a análogos de nucleósidos (ver secção 4.4).

Amamentação

Após administração oral, a lamivudina foi excretada no leite materno em concentrações semelhantes às obtidas no soro. Com base em mais de 200 pares mãe/criança tratados para o VIH, as concentrações séricas de lamivudina nos lactentes amamentados por mães tratadas para o VIH são muito baixas (< 4% das concentrações séricas maternas) e diminuem progressivamente para níveis indetetáveis quando os lactentes amamentados atingem as 24 semanas de idade. Não estão disponíveis dados sobre a segurança da lamivudina quando administrada a bebés com menos de três meses de idade. Recomenda-se que as mulheres infetadas pelo VIH não amamentem os seus lactentes sob nenhuma circunstância para evitar a transmissão do VIH.

Fertilidade

Estudos em animais demonstraram que a lamivudina não teve qualquer efeito na fertilidade (ver secção 5.3).

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Não foram estudados os efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Foram notificadas as seguintes reações adversas durante a terapêutica com Epivir na infeção pelo VIH.

As reações adversas consideradas no mínimo com nexo de causalidade possível com o tratamento estão listadas abaixo, segundo a classificação por sistema orgânico, classe de órgão e frequência absoluta. Estas frequências estão definidas como muito frequentes (≥ 1/10), frequentes (≥ 1/100, < 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1.000, < 1/100), raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000) e muito raros

(< 1/10.000). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Doenças do sangue e do sistema linfático

Pouco frequentes: Neutropenia e anemia (ambas ocasionalmente graves), trombocitopenia Muito raros: Aplasia pura dos glóbulos vermelhos

Doenças do metabolismo e da nutrição

Muito raros: Acidose láctica

Doenças do sistema nervoso

Frequentes: Cefaleias, insónias

Muito raros: Neuropatia periférica (ou parestesia)

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino

Frequentes: Tosse, sintomas nasais

Doenças gastrointestinais

Frequentes: Náuseas, vómitos, dor abdominal ou cólicas, diarreia

Raros: Pancreatite, elevação da amilase sérica

Afeções hepatobiliares

Pouco frequentes: Elevação transitória das enzimas hepáticas (AST, ALT)

Raros: Hepatite

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Frequentes: Erupções cutâneas, alopecia

Raros: Angioedema

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos

Frequentes: Artralgia, alterações musculares

Raros: Rabdomiólise

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Frequentes: Fadiga, mal-estar geral, febre

O peso e os níveis de lípidos e glucose no sangue podem aumentar durante a terapêutica antirretrovírica (ver secção 4.4).

Em doentes infetados pelo VIH com deficiência imunológica grave à data de início da terapêutica antirretrovírica combinada (TARC), pode ocorrer uma reação inflamatória a infeções oportunistas assintomáticas ou residuais. Tem sido relatada a ocorrência de doenças autoimunes (tais como Doença de Graves) na configuração de reativação imunológica; contudo, o tempo relatado para o início é mais variável e estas situações podem ocorrer vários meses após o início do tratamento (ver secção 4.4).

Foram notificados casos de osteonecrose, particularmente em doentes com fatores de risco identificados, doença pelo VIH avançada ou exposição prolongada a terapêutica antirretrovírica combinada (TARC). A sua frequência é desconhecida (ver secção 4.4).

População pediátrica

1206 doentes pediátricos infetados pelo VIH com idades entre os 3 meses e os 17 anos foram incluídos no ensaio ARROW (COL105677), 669 dos quais receberam abacavir e lamivudina ou uma vez por dia ou duas vezes por dia (ver secção 5.1). Não foram identificadas questões de segurança adicionais nos indivíduos pediátricos a receber ou uma vez por dia ou duas vezes por dia em comparação com adultos.

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Nos estudos de toxicidade aguda no animal, a administração de doses muito elevadas de lamivudina não provocou toxicidade em qualquer órgão. É limitada a informação disponível sobre as consequências da sobredosagem aguda no ser humano. Não ocorreram mortes e os doentes recuperaram. Não se identificaram sinais ou sintomas específicos após tais sobredosagens.

Se ocorrer sobredosagem, o doente deve ser monitorizado procedendo-se ao tratamento de suporte padrão conforme necessário. Visto que a lamivudina é dialisável, a hemodiálise contínua poderia ser utilizada no tratamento da sobredosagem, embora esta hipótese não tenha sido estudada.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: análogo de nucleósido, código ATC: J05AF05.

Mecanismo de ação

A lamivudina é um análogo de nucleósido com atividade contra os vírus da imunodeficiência humana (VIH) e hepatite B (VHB). A lamivudina é metabolizada intracelularmente com formação da fração ativa, lamivudina 5’-trifosfato. O seu principal mecanismo de ação é como terminador de cadeia resultante da transcrição reversa vírica. A forma trifosfatada tem uma atividade inibidora seletiva da replicação in vitro do VIH-1 e do VIH-2, sendo também ativa contra estirpes de VIH de isolados clínicos resistentes à zidovudina. Não foram observados efeitos antagonistas in vitro com lamivudina e outros antirretrovíricos (agentes testados: abacavir, didanosina, nevirapina e zidovudina).

Resistência

A resistência do VIH-1 à lamivudina relaciona-se com desenvolvimento de uma alteração do amino- ácido M184V, próximo do sítio ativo da transcriptase reversa vírica (RT). Esta variante surge quer in vitro quer em doentes com infeção pelo VIH-1 tratados com terapêutica antirretrovírica contendo lamivudina. Os mutantes M184V mostram suscetibilidade muito reduzida à lamivudina e mostram capacidade replicativa vírica diminuída in vitro. Os estudos in vitro indicam que os isolados de estirpes víricas resistentes à zidovudina podem tornar-se sensíveis a esta quando adquirem simultaneamente resistência à lamivudina. A relevância clínica destes resultados permanece pouco definida.

Dados in vitro, sugerem que a continuação da lamivudina no regime antirretrovírico, apesar do desenvolvimento de M184V, pode originar atividade antirretrovírica residual (provavelmente através de compromisso da replicação vírica). A relevância clínica destes dados não foi estabelecida. De facto, os dados clínicos disponíveis são muito limitados e impedem quaisquer conclusões fiáveis neste campo. De qualquer forma, deve ser sempre preferida a iniciação de NRTIs suscetíveis, à manutenção da terapêutica com lamivudina. Assim, a manutenção da terapêutica com lamivudina, apesar da emergência da mutação M184V, apenas deve ser considerada em casos onde não estão disponíveis outros NRTIs ativos.

A resistência cruzada conferida pela transcriptase reversa M184V é limitada aos compostos antirretrovíricos da classe dos inibidores nucleósidos. A zidovudina e a estavudina mantêm a sua atividade antirretrovírica contra o VIH-1 resistente à lamivudina. O abacavir mantém a sua atividade antirretrovírica contra o VIH-1 resistente à lamivudina com mutação única M184V. O mutante com transcriptase reversa M184V mostra uma diminuição de suscetibilidade, < 4 vezes, à didanosina. O significado clínico deste acontecimento é desconhecido. Os testes de suscetibilidade in vitro não têm sido padronizados e os resultados podem variar de acordo com fatores metodológicos.

A lamivudina demonstrou ser pouco citotóxica para os linfócitos periféricos, para as linhas celulares estabelecidas de linfócitos e monócitos-macrófagos, e para uma variedade de progenitores celulares na medula óssea in vitro.

Eficácia e segurança clínicas

Os ensaios clínicos com lamivudina associada a zidovudina têm mostrado reduzir a carga vírica VIH-1 e aumentar o número de células CD4. Os parâmetros de avaliação clínica indicam que a lamivudina em associação com a zidovudina resulta numa redução significativa do risco de progressão da doença e mortalidade.

Os ensaios clínicos evidenciam que a lamivudina associada à zidovudina retarda a emergência de isolados resistentes à zidovudina em doentes sem terapêutica antirretrovírica prévia.

A lamivudina tem sido amplamente utilizada como um componente da terapêutica antirretrovírica de associação com outros compostos antirretrovíricos da mesma classe (NRTIs) ou diferentes classes (inibidores não nucleósidos da transcriptase reversa e PIs).

A evidência proveniente de ensaios clínicos em doentes pediátricos aos quais foi administrada lamivudina com outros fármacos antirretrovíricos (abacavir, nevirapina/efavirenz ou zidovudina) demonstrou que o perfil de resistência observado em doentes pediátricos é semelhante ao observado em adultos, em termos de substituições genotípicas detetadas e a sua frequência relativa.

As crianças às quais foi administrada solução oral de lamivudina concomitantemente com soluções orais de outros antirretrovíricos, em ensaios clínicos, desenvolveram resistência vírica mais frequentemente do que crianças às quais foram administrados comprimidos (ver a descrição da experiência clínica na população pediátrica (Estudo ARROW) e secção 5.2).

A terapêutica antirretrovírica múltipla contendo lamivudina tem mostrado ser efetiva nos doentes sem tratamento prévio antirretrovírico, assim como em doentes apresentando viroses contendo a mutação M184V.

A relação entre a suscetibilidade in vitro do VIH à lamivudina e a resposta clínica à terapêutica contendo lamivudina permanece em estudo.

A lamivudina na dosagem de 100 mg uma vez por dia mostrou igualmente ser efetiva para o tratamento de doentes adultos com infeção crónica VHB (para mais detalhes sobre os ensaios clínicos, ver o Resumo das Características do Medicamento de Zeffix). Contudo, para o tratamento da infeção pelo VIH apenas 300 mg por dia de lamivudina (em associação com outros compostos antirretrovíricos) mostraram ser eficazes.

A lamivudina não tem sido especialmente estudada em doentes coinfetados pelo VIH e VHB.

Toma única diária (300 mg uma vez por dia): Um ensaio clínico demonstrou não existir inferioridade entre o regime de Epivir em toma única diária e Epivir em duas tomas diárias. Estes resultados foram obtidos numa população sem tratamento prévio com antirretrovíricos, principalmente constituída por doentes assintomáticos com infeção pelo VIH (CDC estadio A).

População pediátrica: foi efetuada uma comparação aleatória de um regime incluindo administração de abacavir e lamivudina uma vez por dia versus duas vezes por dia dentro de um estudo controlado, multicêntrico, e aleatorizado com doentes pediátricos infetados pelo VIH. 1206 doentes pediátricos com idades entre os 3 meses e os 17 anos foram incluídos no ensaio ARROW (COL105677) e foram tratados com doses de acordo com as recomendações posológicas de intervalos de peso presentes nas orientações de tratamento da Organização Mundial de Saúde (Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children, 2006). Após 36 semanas num regime incluindo abacavir e lamivudina duas vezes por dia, 669 indivíduos elegíveis foram aleatorizados para continuar com a posologia duas vezes por dia ou para trocar para abacavir e lamivudina uma vez por dia por pelo menos 96 semanas. De realçar, que deste estudo não estavam disponíveis dados clínicos para crianças com menos de um ano de idade. Os resultados estão sumarizados na tabela abaixo:

Resposta Virológica baseada no ARN plasmático do VIH-1 inferior a 80 cópias/ml à Semana 48 e Semana 96 na aleatorização de abacavir + lamivudina Uma Vez por Dia versus Duas Vezes por Dia no ARROW (Análise Observada)

 

Duas Vezes por Dia

Uma Vez por Dia

 

N (%)

N (%)

Semana 0 (Após ≥36 Semanas em Tratamento)

ARN plasmático do

250/331 (76)

237/335 (71)

VIH-1 <80 cópias/ml

 

 

Diferença de Risco

-4,8% (IC 95% -11,5% a +1,9%), p=0,16

(uma vez por dia-duas

 

 

vezes por dia)

Semana 48

ARN plasmático do

242/331 (73)

236/330 (72)

VIH-1 <80 cópias/ml

 

 

Diferença de Risco

-1,6% (IC 95% -8,4% a +5,2%), p=0,65

(uma vez por dia-duas

 

 

vezes por dia)

 

 

 

Semana 96

 

ARN plasmático do

234/326 (72)

230/331 (69)

VIH-1 <80 cópias/ml

 

 

Diferença de Risco

-2,3% (IC 95% -9,3% a +4,7%), p=0,52

(uma vez por dia-duas

 

 

vezes por dia)

 

 

Num estudo farmacocinético (PENTA 15), quatro indivíduos virologicamente controlados com menos de 12 meses de idade trocaram de abacavir mais solução oral de lamivudina duas vezes por dia para um regime de uma vez por dia. Três indivíduos tiveram carga vírica indetetável e um teve ARN plasmático do VIH de 900 cópias/ml à Semana 48. Não foram observadas preocupações de segurança nestes indivíduos.

Foi demonstrado que o grupo com administração de abacavir + lamivudina uma vez por dia foi não- inferior ao grupo duas vezes por dia de acordo com a margem de não-inferioridade pré-especificada de -12% para o objetivo primário de <80 cópias/ml à Semana 48 assim como à Semana 96 (objetivo secundário) e para todos os outros limiares testados (<200 cópias/ml, <400 cópias/ml, <1000 cópias/ml), que ficaram todos bem dentro desta margem de não-inferioridade. As análises dos subgrupos para testar a heterogenicidade de uma vez por dia versus duas vezes por dia demonstraram não existir efeito significativo do sexo, idade ou carga vírica na altura da aleatorização. As conclusões suportaram a não-inferioridade independentemente do método de análise.

No momento da aleatorização para um regime de uma vez por dia versus duas vezes por dia (Semana 0), os doentes aos quais tinha sido administrada a formulação em comprimidos apresentavam uma taxa superior de supressão da carga vírica do que os doentes aos quais tinham sido administradas quaisquer formulações em solução em qualquer momento. Estas diferenças foram observadas em cada grupo etário diferente estudado. Esta diferença nas taxas de supressão entre comprimidos e soluções permaneceu até à Semana 96 com o regime de uma vez por dia.

Proporções de Indivíduos no regime de Uma Vez por Dia versus Duas Vezes por Dia de Abacavir+Lamivudina

Aleatorização do ARROW com ARN plasmático do VIH-1 <80 cópias/ml: Análise de Subgrupo por Formulação

 

Duas Vezes por Dia

Uma Vez por Dia

 

ARN plasmático do

ARN plasmático do

 

VIH-1 <80 cópias/ml:

VIH-1 <80 cópias/ml

 

n/N (%)

n/N (%)

Semana 0 (após 36 semanas em

 

 

tratamento)

 

 

Quaisquer regimes de solução em

14/26 (54)

15/30 (50)

qualquer momento

 

 

Todos os regimes baseados em

236/305 (77)

222/305 (73)

comprimidos do início ao fim

 

 

Semana 96

 

 

Quaisquer regimes de solução em

13/26 (50)

17/30 (57)

qualquer momento

 

 

Todos os regimes baseados em

221/300 (74)

213/301 (71)

comprimidos do início ao fim

 

 

As análises de resistência genotípica foram realizadas em amostras com ARN plasmático do VIH-1 >1000 cópias/ml. Foram detetados mais casos de resistência em doentes aos quais tinha sido administrada solução de lamivudina, em combinação com soluções de outros antirretrovíricos, comparativamente aos doentes aos quais tinham sido administradas doses semelhantes da formulação em comprimidos. Isto é consistente com as menores taxas de supressão antivírica observadas nestes doentes.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Absorção

A lamivudina é bem absorvida a partir do trato gastrointestinal e a sua biodisponibilidade oral em adultos varia normalmente entre 80 e 85%. Após administração oral, o tempo médio (tmax) para as concentrações séricas máximas (Cmax) é de aproximadamente uma hora. Com base em dados retirados de um estudo em voluntários saudáveis, com doses terapêuticas de 150 mg duas vezes por dia, as Cmax e Cmin médias (CV) no estado estacionário da lamivudina no plasma são de 1,2 µg/ml (24%) e

0,09 µg/ml (27%), respetivamente. A AUC média (CV) num intervalo posológico de 12 h é de

4,7 µg.h/ml (18%). Com doses terapêuticas de 300 mg uma vez por dia, as Cmax, Cmin e AUC de 24 h médias (CV) no estado estacionário são de 2,0 µg/ml (26%), 0,04 µg/ml (34%) e 8,9 µg.h/ml (21%),

respetivamente.

A administração de lamivudina com alimentos resulta num atraso do tmax e numa Cmax inferior (redução de 47%). No entanto, o grau (com base na AUC) de absorção da lamivudina não é influenciado.

Não se espera que a administração de comprimidos esmagados com uma pequena quantidade de alimentos semissólidos ou líquidos tenha impacto na qualidade farmacêutica e por isso, não se espera que altere o efeito clínico. Esta conclusão é baseada em informação fisioquímica e farmacocinética assumindo que o doente esmaga e transfere 100% do comprimido e o consome imediatamente.

A administração concomitante de zidovudina resulta num aumento de 13% na exposição à zidovudina e num aumento de 28% nos níveis plasmáticos máximos. Este facto não é considerado significativo para a segurança do doente e como tal não é necessário ajuste da dose.

Distribuição

Em ensaios clínicos de administração intravenosa, o volume de distribuição médio é de 1,3 l/kg. O tempo de semivida de eliminação observado é de 5 a 7 horas. A depuração sistémica média da lamivudina é de aproximadamente 0,32 l/h/kg, com predominância da depuração renal

(> 70%) através do sistema de transporte catiónico orgânico.

A lamivudina exibe uma farmacocinética linear em toda a gama de doses terapêuticas e apresenta baixa ligação à principal proteína plasmática, albumina (< 16% - 36% à albumina sérica em estudos in vitro).

Alguns dados mostram que a lamivudina penetra no sistema nervoso central e atinge o líquido cefalorraquidiano (LCR). A razão média LCR/concentração sérica de lamivudina, 2-4 horas após administração oral, foi aproximadamente 0,12. Desconhece-se o verdadeiro grau de penetração ou relação com qualquer eficácia clínica.

Biotransformação

A fração ativa, trifosfato de lamivudina intracelular, tem um tempo de semivida terminal celular prolongado (16 a 19 horas), comparativamente ao tempo de semivida plasmática da lamivudina (5 a 7 horas). Em 60 voluntários adultos saudáveis, o Epivir 300 mg, uma vez por dia, demonstrou ser farmacocineticamente equivalente, no estado de equilíbrio, ao Epivir 150 mg, duas vezes por dia, relativamente à AUC24 e Cmax do trifosfato intracelular.

A lamivudina é predominantemente eliminada na forma inalterada por excreção renal. A probabilidade de interações metabólicas entre a lamivudina e outros medicamentos é baixa devido ao pequeno grau de metabolismo hepático (5-10%) e à baixa ligação às proteínas plasmáticas.

Eliminação

Ensaios clínicos em doentes com compromisso renal mostram que a eliminação da lamivudina é afetada pela disfunção renal. O regime posológico recomendado para doentes com depuração da creatinina inferior a 50 ml/min está indicado na secção da posologia (ver secção 4.2).

A interação com trimetoprim, um componente do cotrimoxazol, provoca um aumento de 40% na exposição à lamivudina em doses terapêuticas. Este facto não requer ajuste da dose a menos que o doente sofra também de compromisso renal (ver secções 4.5, e 4.2). A administração de cotrimoxazol com lamivudina em doentes com compromisso renal deverá ser cuidadosamente avaliada.

Populações especiais

Crianças: A biodisponibilidade absoluta da lamivudina (aproximadamente 58-66%) estava diminuída em doentes pediátricos de idade inferior a 12 anos. Em crianças, a administração de comprimidos

dados concomitantemente com comprimidos de outros antirretrovíricos correspondeu a uma AUCe Cmax plasmática da lamivudina superior do que com a solução oral dada concomitantemente com soluções orais de outros antirretrovíricos. As crianças a receber solução oral de lamivudina de acordo com o regime posológico recomendado atingem exposição plasmática à lamivudina dentro do intervalo de valores observado nos adultos. As crianças a receber comprimidos orais de lamivudina de acordo com o regime posológico recomendado atingem exposição plasmática à lamivudina superior à das crianças a receber solução oral porque são administradas doses mg/kg superiores com a formulação em comprimido e a formulação em comprimido tem uma biodisponibilidade superior (ver secção 4.2). Estudos de farmacocinética pediátrica com ambas as formulações em solução oral e comprimidos demonstraram que a posologia uma vez por dia providencia AUC0-24 equivalente à posologia duas vezes por dia da mesma dose diária total.

Os dados farmacocinéticos em doentes de idade inferior a três meses são limitados. Em recém- nascidos com uma semana de idade, a depuração oral da lamivudina estava diminuída em comparação com doentes pediátricos, provavelmente devido à função renal imatura e à absorção variável. Portanto, para atingir exposição semelhante em adultos e doentes pediátricos, uma dose apropriada para recém- nascidos é de 4 mg/kg por dia. Os valores estimados para a filtração glomerular sugerem que uma dose apropriada em crianças de idade igual ou superior a seis semanas poderá ser de 8 mg/kg por dia, para que se obtenha uma exposição semelhante em adultos e doentes pediátricos.

Os dados farmacocinéticos foram obtidos a partir de 3 estudos farmacocinéticos (PENTA 13, PENTA 15 e do subestudo ARROW PK) que envolveram crianças com menos de 12 anos de idade. Os dados são apresentados na tabela abaixo:

Resumo do Estado-Estacionário da AUC (0-24) Plasmática da Lamivudina (µg.h/ml) e Comparações Estatísticas entre Estudos para Administração Oral Uma Vez e Duas Vezes por Dia

 

 

Lamivudina

Lamivudina

Comparação

Estudo

Grupo Etário

8 mg/kg

4 mg/kg

Uma Vez Versus

 

 

Posologia Uma

Posologia Duas

Duas Vezes por

 

 

Vez por Dia

Vezes por Dia

Dia

 

 

Média

Média

Proporção Média

 

 

Geométrica

Geométrica

GLS (IC 90%)

 

 

(IC 95%)

(IC 95%)

 

Subestudo

3 a 12 anos

13,0

12,0

1,09

ARROW PK

(N=35)

(11,4,14,9)

(10,7, 13,4)

(0,979, 1,20)

Parte 1

 

 

 

 

PENTA 13

2 a 12 anos

9,80

8,88

1,12

 

(N=19)

(8,64, 11,1)

(7,67, 10,3)

(1,03, 1,21)

PENTA 15

3 a 36 meses

8,66

9,48

0,91

 

(N=17)

(7,46, 10,1)

(7,89, 11,40)

(0,79, 1,06)

No estudo PENTA 15, a média geométrica da AUC(0-24) (IC 95%) plasmática da lamivudina dos quatro indivíduos com menos de 12 meses de idade que mudaram de um regime de duas vezes por dia para um de uma vez por dia (ver secção 5.1) são 10,31 (6,26, 17,0) µg.h/ml na posologia de uma vez por dia e 9,24 (4,66, 18,3) µg.h/ml na posologia duas vezes por dia.

Gravidez: Após administração oral, a farmacocinética da lamivudina na fase final da gravidez foi semelhante à de mulheres não grávidas.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Em estudos de toxicidade animal, a administração de lamivudina em doses elevadas não foi associada a toxicidade major em qualquer órgão. Nas doses mais elevadas, foram observados efeitos menores nos indicadores da função hepática e renal em conjunto com redução ocasional do peso do fígado. Os efeitos clinicamente relevantes observados foram diminuição do número de glóbulos vermelhos e neutropenia.

A lamivudina não foi mutagénica nos testes bacterianos no entanto, como muitos análogos de nucleósido, mostrou atividade num ensaio citogenético in vitro e no ensaio do linfoma no ratinho. A lamivudina não foi genotóxica in vivo em doses que originaram concentrações plasmáticas cerca de 40-50 vezes superiores aos níveis plasmáticos clínicos previstos. Como a atividade mutagénica in vitro da lamivudina não pôde ser confirmada nos testes in vivo, conclui-se que a lamivudina não deve representar perigo genotóxico para doentes em tratamento.

Um estudo genotóxico transplacentário conduzido em macacos comparou a zidovudina isoladamente com a associação zidovudina e lamivudina, em níveis de exposições equivalentes à humana. Este estudo demonstrou que fetos expostos in utero à associação retiveram um maior nível de incorporação do análogo do nucleósido no ADN em múltiplos órgãos fetais e demonstrou evidência de um maior encurtamento do telómero do que nos expostos à zidovudina isolada. Desconhece-se o significado clínico destes resultados.

Os resultados dos estudos de carcinogenicidade a longo prazo no rato e ratinho não demonstraram qualquer potencial carcinogénico relevante para o ser humano.

Um estudo de fertilidade em ratos demonstrou que a lamivudina não teve qualquer efeito na fertilidade masculina ou feminina.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Sacarose 20 % (3 g/15 ml) Para-hidroxibenzoato de metilo Para-hidroxibenzoato de propilo Ácido cítrico anidro Propilenoglicol

Citrato de sódio

Aroma artificial de morango Aroma artificial de banana Água purificada

6.2 Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Inutilizar a solução oral um mês após a abertura.

6.4 Precauções especiais de conservação

Não conservar acima de 25ºC.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Embalagem contendo 240 ml de solução oral num frasco branco de polietileno de alta densidade (HDPE), com fecho resistente à abertura por crianças. A embalagem também inclui um adaptador em polietileno para a seringa e uma seringa doseadora de 10 ml composta por um tubo em polipropileno (com graduação em ml) e um êmbolo de polietileno.

A seringa doseadora destina-se a medir rigorosamente a dose prescrita de solução oral. As instruções para utilização estão incluídas na embalagem.

6.6 Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais para a eliminação.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

ViiV Healthcare UK Limited

980 Great West Road

Brentford

Middlesex

TW8 9GS

Reino Unido

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/96/015/002

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 08 de agosto de 1996

Data da última renovação: 28 de julho de 2006

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos http://www.ema.europa.eu

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