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Exjade (deferasirox) – Resumo das características do medicamento - V03AC03

Updated on site: 06-Oct-2017

Nome do medicamentoExjade
Código ATCV03AC03
Substânciadeferasirox
FabricanteNovartis Europharm Limited

Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver secção 4.8.

1.NOME DO MEDICAMENTO

EXJADE 125 mg comprimidos dispersíveis

EXJADE 250 mg comprimidos dispersíveis

EXJADE 500 mg comprimidos dispersíveis

2.COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

EXJADE 125 mg comprimidos dispersíveis

Cada comprimido dispersível contém 125 mg de deferasirox.

Excipiente com efeito conhecido:

Cada comprimido dispersível contém 136 mg de lactose.

EXJADE 250 mg comprimidos dispersíveis

Cada comprimido dispersível contém 250 mg de deferasirox.

Excipiente com efeito conhecido:

Cada comprimido dispersível contém 272 mg de lactose.

EXJADE 500 mg comprimidos dispersíveis

Cada comprimido dispersível contém 500 mg de deferasirox.

Excipiente com efeito conhecido:

Cada comprimido dispersível contém 544 mg de lactose.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3.FORMA FARMACÊUTICA

Comprimido dispersível

EXJADE 125 mg comprimidos dispersíveis

Comprimido esbranquiçado, redondo, achatado, com bordos biselados e gravações (NVR numa das faces e J 125 na outra). Dimensões aproximadas do comprimido 12 mm x 3,6 mm.

EXJADE 250 mg comprimidos dispersíveis

Comprimido esbranquiçado, redondo, achatado, com bordos biselados e gravações (NVR numa das faces e J 250 na outra). Dimensões aproximadas do comprimido 15 mm x 4,7 mm.

EXJADE 500 mg comprimidos dispersíveis

Comprimido esbranquiçado, redondo, achatado, com bordos biselados e gravações (NVR numa das faces e J 500 na outra). Dimensões aproximadas do comprimido 20 mm x 5,6 mm.

4.INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1Indicações terapêuticas

EXJADE é indicado para o tratamento da sobrecarga crónica de ferro devido a transfusões de sangue frequentes (≥7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos) nos doentes com beta talassemia major com 6 anos de idade ou mais.

EXJADE também é indicado para o tratamento da sobrecarga crónica de ferro devido a transfusões de sangue quando o tratamento com desferoxamina está contraindicado ou é inadequado nos seguintes grupos de doentes:

-em doentes pediátricos com beta talassemia major com sobrecarga de ferro devido a transfusões de sangue frequentes (≥7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos) com 2 a 5 anos de idade,

-em doentes adultos e pediátricos com beta talassemia major com sobrecarga de ferro devido a transfusões de sangue pouco frequentes (<7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos) com idade igual ou superior a 2 anos,

-em doentes adultos e pediátricos com outras anemias com idade igual ou superior a 2 anos.

EXJADE também é indicado para o tratamento de sobrecarga crónica de ferro requerendo terapêutica quelante quando a terapêutica com desferroxamina é contraindicada ou inadequada em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão com idade igual ou superior a 10 anos.

4.2Posologia e modo de administração

O tratamento com EXJADE deve ser iniciado e mantido por médicos experientes no tratamento de sobrecarga crónica de ferro.

Posologia

Sobrecarga de ferro devida a transfusões

Recomenda-se que o tratamento seja iniciado após uma transfusão de aproximadamente 20 unidades (cerca de 100 ml/kg) de concentrado de eritrócitos (CE) ou quando a partir da monitorização clínica for evidente que está presente sobrecarga de ferro (ex.: ferritina sérica >1.000 g/l). As doses (em mg/kg) devem ser calculadas e arredondadas para o tamanho de comprimido inteiro mais próximo.

Os objetivos da terapêutica quelante do ferro são remover a quantidade de ferro administrado nas transfusões e, se pretendido, reduzir a carga de ferro existente.

Em caso de mudança de comprimidos revestidos por película para comprimidos dispersíveis, a dose de comprimidos dispersíveis deve ser 40% mais elevada do que a dose de comprimidos revestidos por película, arredondada para o tamanho de comprimido inteiro mais próximo.

As doses correspondentes para ambas as formulações encontram-se na tabela abaixo.

Tabela 1 Doses recomendadas para sobrecarga de ferro transfusional

 

Comprimidos

Comprimidos

Transfusões

Ferritina

 

revestidos por

dispersíveis

 

sérica

 

película

 

 

 

Dose inicial

14 mg/kg/dia

20 mg/kg/dia

Após 20 unidades ou

>1.000 µg/l

 

 

 

(cerca de

 

 

 

 

100 ml/kg) de CE

 

Doses iniciais

21 mg/kg/dia

30 mg/kg/dia

>14 ml/kg/mês de

 

alternativas

 

 

CE (aprox.

 

 

 

 

>4 unidades/mês

 

 

 

 

para um adulto)

 

 

7 mg/kg/dia

10 mg/kg/dia

<7 ml/kg/mês de

 

 

 

 

CE (aprox.

 

 

 

 

<2 unidades/mês

 

 

 

 

para um adulto)

 

Para doentes

Um terço da dose

Metade da dose de

 

 

bem

de desferroxamina

desferroxamina

 

 

controlados

 

 

 

 

com

 

 

 

 

desferroxamin

 

 

 

 

a

 

 

 

 

Monitorizaçã

 

 

 

Mensal

o

 

 

 

 

Valores alvo

 

 

 

500-1.000 µg/l

 

 

 

 

Passos de

Aumento

 

>2.500 µg/l

ajuste

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

 

(cada

Até 28 mg/kg/dia

Até 40 mg/kg/dia

 

 

3-6 meses)

Diminuição

 

 

 

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia0

 

<2.5 00 µg/l

 

Em doentes

Em doentes

 

 

 

tratados com doses

tratados com doses

 

 

 

>21 mg/kg/dia

>30 mg/kg/dia

 

 

 

- Quando o objetivo é alcançado

 

500-1.000 µg/l

Dose máxima

28 mg/kg/dia

40 mg/kg/dia

 

 

Considerar

 

 

 

<500 µg/l

interrupção

 

 

 

 

Dose inicial

A dose diária inicial recomendada de EXJADE comprimidos dispersíveis é de 20 mg/kg de peso corporal.

Pode ser considerada uma dose inicial de 30 mg/kg de peso corporal para doentes que requerem uma redução dos elevados níveis de ferro do organismo e que também estejam a receber mais de

14 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos (aproximadamente >4 unidades/mês para um adulto).

Pode ser considerada uma dose inicial de 10 mg/kg de peso corporal para doentes que não requerem uma redução dos níveis de ferro no organismo e que também estejam a receber menos de 7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos (aproximadamente <2 unidades/mês para um adulto). A resposta dos doentes deve ser monitorizada e a dose deve ser aumentada se não for obtida eficácia suficiente (ver secção 5.1).

Para doentes atualmente bem controlados com desferoxamina, pode ser considerada uma dose inicial de EXJADE comprimidos dispersíveis que seja numericamente metade da dose de desferoxamina (por ex.: um doente a receber 40 mg/kg/dia de desferoxamina durante 5 dias por semana (ou equivalente) pode ser transferido para uma dose diária inicial de 20 mg/kg/dia de EXJADE comprimidos dispersíveis). Quando isto resulta numa dose diária inferior a 20 mg/kg de peso corporal, a resposta dos doentes deve ser monitorizada e deve ser considerado um aumento da dose se não se for obtida eficácia suficiente (ver secção 5.1).

Ajuste de dose

Recomenda-se que a ferritina sérica seja monitorizada a cada mês e que a dose de EXJADE seja ajustada, caso necessário, a cada 3 a 6 meses, com base na evolução das concentrações na ferritina sérica. Os ajustes de dose podem ser feitos em etapas de 5 a 10 mg/kg e devem ser adaptados à resposta individual de cada doente e aos objetivos terapêuticos (manutenção ou redução das carga de ferro). Podem ser consideradas doses até 40 mg/kg em doentes que não estejam adequadamante controlados com doses de 30 mg/kg (p.ex. níveis de ferritina sérica persistentemente acima de

2.500 µg/l sem que haja uma tendência de diminuição ao longo do tempo). Atualmente, a disponibilidade de dados de eficácia e segurança com EXJADE comprimidos dispersíveis utilizado com doses superiores a 30 mg/kg é limitada (264 doentes seguidos durante uma média de 1 ano após o escalonamento de dose). Se apenas for alcançado um controlo fraco da hemosiderose com doses até 30 mg/kg, pode não se obter um controlo satisfatório com um aumento subsequente (até um máximo de 40 mg/kg), e devem ser considerados tratamentos alternativos. Se não for obtido um controlo satisfatório com doses acima de 30 mg/kg, o tratamento com essas doses não deve ser mantido e devem ser considerados tratamentos alternativos sempre que for possível. Não são recomendadas doses superiores a 40 mg/kg, uma vez que existe uma experiência limitada com doses acima deste nível.

Devem ser consideradas reduções de dose de 5 a 10 mg/kg nos doentes tratados com doses superiores a 30 mg/kg quando estes estiverem controlados (p.ex. níveis de ferritina sérica persistentemente abaixo de 2.500 µg/l e evidenciando uma tendência de descida ao longo do tempo). Em doentes cujo nível de ferritina sérica alcançou o objetivo (habitualmente entre 500 e 1.000 µg/l), devem considerar- se reduções de 5 a 10 mg/kg de modo a manter os níveis de ferritina dentro do intervalo pretendido. Se os valores de ferritina sérica diminuírem consistentemente abaixo de 500 g/l, deve considerar-se uma interrupção do tratamento (ver secção 4.4).

Síndromes talassémicas não dependentes de transfusão

A terapêutica quelante só deve ser iniciada quando existe evidência de sobrecarga de ferro (concentração de ferro hepático, [LIC - liver iron concentration] ≥5 mg Fe/g de peso seco [ps] ou ferritina sérica consistentemente >800 µg/l). A LIC é o modo preferencial para determinação de sobrecarga de ferro e deve ser utilizado sempre que disponível. Deve ter-se precaução durante a terapêutica quelante para minimizar o risco de excesso de quelação em todos os doentes.

Em caso de mudança de comprimidos revestidos por película para comprimidos dispersíveis, a dose de comprimidos dispersíveis deve ser 40% mais elevada do que a dose de comprimidos revestidos por película, arredondadas para o tamanho de comprimido inteiro mais próximo.

As doses correspondentes para ambas as formulações encontram-se na tabela abaixo.

Tabela 2 Doses recomendadas para síndromes talassémicas não dependentes de transfusão

 

Comprimidos

Comprimidos

Concentração de

 

Ferritina

 

revestidos por

dispersíveis

ferro hepático

 

sérica

 

película

 

(LIC)*

 

 

Dose inicial

7 mg/kg/dia

10 mg/kg/dia

≥5 mg Fe/g ps

ou

>800 µg/l

Monitorizaçã

 

 

 

 

Mensal

o

 

 

 

 

 

Passos de

Aumento

≥7 mg Fe/g ps

ou

>2.000 µg/l

ajuste

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

 

 

(cada

Diminuição

<7 mg Fe/g ps

ou

2.000 µg/l

3-6 meses)

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

 

 

Maximum

14 mg/kg/dia

20 mg/kg/dia

 

 

 

dose

 

 

 

 

 

 

7 mg/kg/dia

10 mg/kg/dia

 

 

 

 

Para adultos

Não avaliado

e

2.000 µg/l

 

Para doentes pediátricos

 

 

 

Interrupção

 

 

<3 mg Fe/g ps

ou

<300 µg/l

Reiniciar

 

 

Não recomendado

tratamento

 

 

 

 

 

*LIC é o método preferido para determinação da sobrecarga de ferro.

Dose inicial

A dose diária inicial recomendada de EXJADE comprimidos dispersíveis em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão é de 10 mg/kg de peso corporal.

Ajuste da dose

É recomendável que a ferritina sérica seja monitorizada todos os meses. Após intervalos de 3 a

6 meses de tratamento deve considerar-se um aumento da dose com aumentos de 5 a 10 mg/kg se a LIC do doente for ≥7 mg Fe/g de peso seco ou se a ferritina sérica for consistentemente >2.000 µg/l e não mostrar tendência para descer e se o doente tolerar bem o medicamento. Doses acima de

20 mg/kg não são recomendadas porque não existe experiência com doses superiores em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão.

Em doentes a quem não foi determinada a LIC e com ferritina sérica ≤2.000 µg/l, a dose não deve exceder 10 mg/kg.

Em doentes a quem foi aumentada a dose para >10 mg/kg, recomenda-se a redução de dose para 10 mg/kg ou menos quando a LIC for<7 mg Fe/g de peso seco ou a ferritina sérica for ≤2.000 µg/l.

Suspensão da terapêutica

Quando for atingido um nível de ferro satisfatório no organismo (LIC<3 mg Fe/g de peso seco ou ferritina sérica <300 µg/l), o tratamento deve ser interrompido. Não existem dados disponíveis sobre a repetição do tratamento em doentes que voltam a acumular ferro após terem atingido um nível de ferro satisfatório; pelo que a repetição do tratamento não pode ser recomendada.

Populações especiais

Doentes idosos ( 65 anos de idade)

As recomendações posológicas para doentes idosos são idênticas às descritas acima. Em estudos clínicos, os doentes idosos experienciaram uma frequência de reações adversas maior que os doentes mais jovens (em particular, diarreia) e devem ser monitorizados cuidadosamente quanto a reações adversas que requeiram um ajuste de dose.

População pediátrica

Sobrecarga de ferro devida a transfusões:

As recomendações posológicas para os doentes pediátricos com 2 a 17 anos de idade com sobrecarga de ferro transfusional são as mesmas que para os doentes adultos. Devem ser tidas em consideração as alterações de peso corporal dos doentes pediátricos para o cálculo da dose.

Nas crianças com sobrecarga de ferro transfusional com idades compreendidas entre os 2 e 5 anos de idade, a exposição é inferior à dos adultos (ver secção 5.2). Como tal este grupo etário pode requerer doses superiores às que são necessários nos adultos. Contudo, a dose inicial deve ser a mesma que nos adultos, seguida de uma titulação individual.

Síndromes talassémicas não dependentes de transfusão:

Em doentes pediátricos com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão, a dose não deve exceder os 10 mg/kg. Nestes doentes, é essencial uma monitorização mais apertada da LIC e da ferritina sérica para evitar a quelação excessiva: para além de avaliações mensais da ferritina sérica, nestes doentes a LIC deve ser monitorizada de três em três meses quando a ferritina for ≤800 µg/l.

Crianças desde o nascimento até aos 23 meses:

A segurança e eficácia de EXJADE em crianças, desde o nascimento até aos 23 meses de idade, não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis.

Doentes com compromisso renal

EXJADE não foi estudado em doentes com compromisso renal e está contraindicado em doentes com a depuração de creatinina estimada abaixo de <60 ml/min (ver secção 4.3 e 4.4).

Doentes com compromisso hepático

EXJADE não é recomendado em doentes com compromisso hepático grave (Classe C de Child-Pugh). Em doentes com compromisso hepático moderado (Classe B de Child-Pugh), a dose deve ser reduzida consideravelmente seguida de aumento progressivo até ao limite de 50% (ver secções 4.4 e 5.2) e EXJADE deve ser usado com precaução nestes doentes. A função hepática deve ser monitorizada antes do tratamento, cada 2 semanas durante o primeiro mês, e depois mensalmente em todos os doentes (ver secção 4.4).

Modo de administração Para via oral.

EXJADE comprimidos dispersíveis deve ser tomado uma vez por dia, com o estômago vazio pelo menos 30 minutos antes da refeição, preferencialmente à mesma hora todos os dias (ver secções 4.5 e 5.2).

Os comprimidos dispersíveis são dispersíveis por agitação num copo de água ou sumo de laranja ou maçã (100-200 ml) até obter uma suspensão fina. Após a suspensão ser ingerida, qualquer resíduo deve ser ressuspenso num volume pequeno de água ou sumo, e ingerido. Os comprimidos não devem ser mastigados ou engolidos inteiros (ver secção 6.2).

4.3Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

A associação com outras terapêuticas quelantes de ferro, uma vez que a segurança de tais associações não foi estabelecida (ver secção 4.5).

Os doentes com a depuração da creatinina estimada <60 ml/min.

4.4Advertências e precauções especiais de utilização

Função Renal

Deferasirox apenas foi estudado em doentes com a creatinina sérica basal dentro do intervalo normal apropriado para a idade.

Durante os estudos clínicos, os aumentos de creatinina sérica de >33% em ≥2 ocasiões consecutivas, mas algumas vezes acima do limite superior do intervalo normal, ocorreram em cerca de 36% dos doentes. Estes foram dose-dependentes. Cerca de dois-terços dos doentes que apresentavam uma creatinina sérica aumentada retomaram abaixo do nível de 33% sem ajuste da dose. No terço restante o aumento da creatinina sérica não respondeu à redução da dose ou à interrupção da dose. Nalguns casos, apenas se observou uma estabilização dos valores de creatinina sérica após redução da dose. Foram notificados casos de insuficiência renal aguda durante a utilização pós-comercialização de deferasirox (ver secção 4.8). Nalguns casos pós-comercialização, a deterioração da função renal progrediu para insuficiência renal exigindo diálise temporária ou permanente.

As causas dos aumentos na creatinina sérica ainda não foram elucidadas. Deve ser prestada atenção especial à monitorização dos níveis de creatinina sérica em doentes que não estejam a receber concomitantemente medicamentos que deprimam a função renal, e nos doentes que estejam a receber doses elevadas de deferasirox e/ou taxas de transfusão baixas (<7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos ou <2 unidades/mês para um adulto). Apesar de não ter sido observado um aumento nos acontecimentos adversos renais após aumento de dose de EXJADE comprimidos dispersíveis para doses acima de 30 mg/kg nos estudos clínicos, não pode ser excluído um risco aumentado de acontecimentos adversos renais com doses de EXJADE comprimidos dispersíveis acima de 30 mg/kg.

Recomenda-se que a creatinina sérica seja avaliada duas vezes antes do início do tratamento. A creatinina sérica, a depuração da creatinina (estimada com a fórmula de Cockcroft-Gault ou MDRD em adultos e com a fórmula de Schwartz em crianças) e/ou os níveis séricos de cistatina C devem ser monitorizados antes do tratamento, semanalmente no primeiro mês após o início ou modificação do tratamento com EXJADE (incluindo mudança de formulação), e posteriormente mensalmente. Doentes com problemas renais pré-existentes e doentes a tomarem medicamentos que deprimem a função renal podem ter maior risco de complicações. Deve ter-se atenção para manter uma hidratação adequada em doentes que desenvolvam diarreia ou vómitos.

Existem notificações pós-comercialização de acidose metabólica durante o tratamento com deferasirox. A maioria destes doentes tinha compromisso renal, tubulopatia renal (síndrome Fanconi) ou diarreia, ou condições em que o desequilíbrio ácido-base é uma complicação conhecida. O equilíbrio ácido-base deve ser monitorizado como clinicamente indicado nestas populações. A interrupção da terapêutica com EXJADE deve ser considerada em doentes que desenvolvem acidose metabólica.

Tabela 3

Ajuste de dose e interrupção de tratamento para monitorização renal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Creatinina sérica

 

Depuração de creatinina

 

Antes de iniciar a

Duas vezes (2x)

e

Uma vez (1x)

 

terapêutica

 

 

 

 

Contraindicado

 

 

<60 ml/min

 

Monitorização

 

 

 

 

-

Primeiro mês após

Semanal

e

Semanal

 

 

início da

 

 

 

 

 

terapêutica ou

 

 

 

 

 

modificação da

 

 

 

 

 

dose (incluindo

 

 

 

 

 

mudança de

 

 

 

 

 

formulação)

 

 

 

 

-

Posteriormente

Mensal

e

Mensal

 

Redução da dose diária em 10 mg/kg/dia (formulação comprimido dispersível), caso após

 

observação dos parâmetros renais seguintes em duas consultas consecutivas e que não possam

 

ser atribuíveis a outras causas

 

 

 

Doentes adultos

>33% acima da média

e

Reduz <LIN* (<90 ml/min)

 

 

 

 

antes do tratamento

 

 

 

Doentes pediátricos

> idade apropriada

e/ou

Reduz <LIN* (<90 ml/min)

 

 

 

 

LSN**

 

 

 

Após redução da dose, interromper o tratamento, se

 

 

Adultos e pediátricos

Mantém >33% acima da

e/ou

Reduz <LIN* (<90 ml/min)

 

 

 

 

media antes do tratamento

 

 

 

*LIN: limite inferior do intervalo normal

 

 

 

**LSN: limite superior do intervalo normal

 

 

O tratamento pode ser reiniciado dependendo das circunstâncias clínicas individuais.

Pode também considerar-se redução ou interrupção de dose se ocorrerem anomalias nos níveis dos marcadores da função tubular renal e/ou conforme clinicamente indicado:

Proteinúria (o teste deve ser realizado antes da terapêutica e mensalmente a partir daí)

Glicosúria em não diabéticos e níveis baixos de potássio sérico, fosfato, magnsésio ou ureato,fosfatúria, aminoacidúria (monitorizar conforme necessário).

Tubulopatia renal tem sido sobretudo notificada em crianças e adolescentes com beta-talassemia tratados com EXJADE.

Os doentes devem ser referenciados a um nefrologista e devem ser consideradas outras análises especializadas (tais como biópsia) se ocorrer o seguinte apesar da redução e interrupção da dose:

Creatinina sérica mantém-se significativamente elevada e

Anomalia persistente num outro marcador da função renal (e.g. proteinúria, Síndrome Fanconi).

Função hepática

Foram observadas elevações nos testes da função hepática nos doentes tratados com deferasirox. Foram notificados casos pós-comercialização de insuficiência hepática, alguns deles fatais, em doentes tratados com deferasirox. A maioria das notificações de insuficiência hepática envolveu doentes com morbilidades significativas, incluindo cirrose hepática pré-existente. No entanto, o papel de deferasirox como fator contribuinte ou agravante não pode ser excluído (ver secção 4.8).

Recomenda-se que sejam monitorizados os valores das transaminases séricas, bilirrubinas e fosfatase alcalina, antes do início do tratamento, de 2 em 2 semanas durante o primeiro mês de tratamento, e, subsequentemente, todos os meses. Se existir um aumento persistente e progressivo dos níveis das transaminases séricas que não possa ser atribuído a outras causas, EXJADE deve ser interrompido. Uma vez clarificada a causa das anomalias dos testes da função hepática, ou após o retomar dos valores normais, pode ser considerado um reinício cauteloso do tratamento com uma dose mais baixa seguido por um aumento de dose gradual.

EXJADE não é recomendado em doentes com compromisso hepático grave (Classe C de Child-Pugh) (ver secção 5.2).

Tabela 4

Resumo das recomendações de monitorização de segurança

 

 

 

 

 

Teste

Frequência

 

Creatinina sérica

Duas vezes antes do início do tratamento.

 

 

 

Semanalmente durante o primeiro mês de

 

 

 

terapêutica ou após alteração de dose

 

 

 

(incluindo mudança de formulação).

 

 

 

Posteriormente mensalmente.

 

Depuração da creatinina e/ou níveis

Antes do início do tratamento.

 

séricos de cistatina C

Semanalmente durante o primeiro mês de

 

 

 

terapêutica ou após alteração de dose

 

 

 

(incluindo mudança de formulação).

 

 

 

Posteriormente mensalmente.

 

Proteinúria

Antes do início do tratamento.

 

 

 

Posteriormente mensalmente

 

Outros marcadores da função tubular

Quando necessário.

 

renal (tais como glicosúria em não

 

 

 

diabéticos e níveis séricos baixos de

 

 

 

potássio, fosfato, magnésio ou urato,

 

 

 

fosfatúria, aminoacidúria)

 

 

 

Transaminases séricas, bilirrubinas e

Antes do início do tratamento. De 2 em

 

fosfatase alcalina

2 semanas durante o primeiro mês de

 

 

 

tratamento.

 

 

 

Subsequentemente todos os meses.

 

Teste de audição e oftalmológico

Antes do início do tratamento.

 

 

 

Subsequentemente todos os anos.

 

Peso corporal, altura e desenvolvimento

Antes do início do tratamento.

 

sexual

Anualmente em doentes pediátricos.

Em doentes com baixa esperança de vida (p.ex. síndromes mielodisplásticos de alto risco), especialmente quando as comorbilidades podem aumentar o risco de acontecimentos adversos, o benefício de EXJADE pode ser limitado e pode ser inferior aos riscos. Como consequência, o tratamento com EXJADE não está recomendado nestes doentes.

Deve tomar-se precaução nos doentes idosos devido a uma maior frequência de reações adversas (em particular, diarreia).

Os dados relativos a crianças com talassemia não dependente de transfusão são muito limitados (ver secção 5.1). Consequentemente, a terapêutica com EXJADE deve ser monitorizada de perto, permitindo a deteção de reações adversas e a vigilância da acumulação de ferro na população pediátrica. Além disso, antes de tratar crianças com forte sobrecarga de ferro com talassemia não dependente de transfusão, o médico deve ter conhecimento de que as consequências de uma exposição prolongada nestes doentes são atualmente desconhecidas.

Doenças gastrointestinais

Foram notificadas ulceração gastrointestinal superior e hemorragia em doentes em tratamento com deferasirox, incluindo crianças e adolescentes. Foram observadas úlceras múltiplas em alguns doentes (ver secção 4.8). Foram notificados casos de úlceras complicadas com perfuração digestiva. Também foram comunicados casos de hemorragias gastrointestinais, especialmente em doentes idosos com malignidades hematológicas e baixa contagem de plaquetas. Tanto os médicos como os doentes devem estar alerta para os sinais e sintomas de ulceração gastrointestinal e hemorragia durante a terapêutica com EXJADE, e deverá ser iniciada de imediato avaliação e tratamento adicionais ao suspeitar-se de uma reação adversa grave gastrointestinal. Deve ter-se precaução com doentes que estejam a tomar EXJADE concomitantemente com substâncias que tenham potencial ulcerogénico conhecido, como os AINEs, os corticosteroides, ou os bifosfonatos orais, em doentes a tomar anticoagulantes e em doentes com contagens de plaquetas abaixo de 50,000/mm3 (50 x 109/l) (ver secção 4.5).

Afeções cutâneas

Podem surgir erupções cutâneas durante o tratamento com EXJADE. As erupções cutâneas resolvem- se espontaneamente na maioria dos casos. Quando for necessário interromper o tratamento, o tratamento pode ser retomado após resolução da erupção, numa dose mais baixa, seguida por um aumento gradual da dose. Em casos graves, a retoma do tratamento pode ser efetuado em associação com a administração de esteroides por via oral, durante um período curto de tempo. Foram notificados casos de Síndroma de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (NET) após comercialização. O risco de outras reações cutâneas mais graves incluindo (reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos) DRESS -drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms não pode ser excluído. Se existir suspeita de SJS, o tratamento com EXJADE deve ser interrompido imediatamemnte e não deve ser reiniciado.

Reações de hipersensibilidade

Foram notificados casos de reações de hipersensibilidade graves (tais como anafilaxia e angioedema) em doentes a tomar deferasirox, com o início da reação a ocorrer durante o primeiro mês de tratamento na maioria dos casos (ver secção 4.8). Se ocorrerem tais reações, EXJADE deve ser interrompido e instituída intervenção médica apropriada.

Visão e audição

Foram notificadas perturbações auditivas (diminuição da audição) e oculares (opacidade do cristalino) (ver secção 4.8). Recomenda-se a realização de testes auditivos e oftalmológicos (incluindo fundoscopia) antes do início do tratamento e depois em intervalos regulares (cada 12 meses). Se forem notadas perturbações durante o tratamento, pode ser considerada uma redução da dose ou interrupção do tratamento. Deferasirox não deve ser reintroduzido em doentes que tenham tido uma reação de hipersensibilidade devido ao risco de choque anafilático (ver secção 4.3).

Doenças do sangue

Foram notificados casos pós-comercialização de leucopenia, trombocitopenia ou pancitopenia (ou agravamento destas citopenias) e de anemia agravada em doentes tratados com deferasirox. A maioria destes doentes tinha história prévia de perturbações hematológicas frequentemente associadas a falência da medula óssea. No entanto, não pode ser excluído um papel contribuinte ou agravante. Deve considerar-se a interrupção do tratamento em doentes que tenham desenvolvido citopenia sem causa atribuível.

Outras considerações

Recomenda-se a monitorização mensal da ferritina sérica para avaliar a resposta do doente ao tratamento (ver secção 4.2). Se os valores de ferritina sérica diminuírem consistentemente abaixo de 500 g/l (em sobrecarga de ferro devida a transfusões) ou abaixo de 300 µg/l (em síndromes talassémicas não dependentes de transfusão), deve ser considerada uma interrupção do tratamento.

Os resultados dos testes da creatinina sérica, da ferritina sérica e das transaminases devem ser registados e a sua concentração avaliada regularmente para avaliar a sua tendência.

Em dois ensaios clínicos, o crescimento e desenvolvimento sexual dos doentes pediátricos tratados com deferasirox até máximo de 5 anos não foram afetados (ver secção 4.8). No entanto, como medida de precaução geral no tratamento de doentes com sobrecarga de ferro devido a transfusões sanguíneas, o peso corporal, a altura e o desenvolvimento sexual devem ser monitorizados antes do início do tratamento e a intervalos regulares (cada 12 meses).

A disfunção cardíaca é uma complicação conhecida da sobrecarga grave de ferro. A função cardíaca deve ser monitorizada nos doentes com sobrecarga grave de ferro durante o tratamento de longo termo com EXJADE.

Conteúdo em lactose

Os comprimidos dispersíveis contém lactose.

Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

4.5Interações medicamentosas e outras formas de interação

Não foi estabelecida a segurança de deferasirox em associação com outros quelantes do ferro. Como tal, não deve ser associado com outras terapêuticas quelantes de ferro (ver secção 4.3).

Interação com alimentos

A biodisponibilidade do deferasirox foi consideravelmente aumentada quando tomado conjuntamente com alimentos. Assim, EXJADE comprimidos dispersíveis deve tomado com o estômago vazio, pelo menos 30 minutos antes da ingestão de alimentos, de preferência à mesma hora cada dia (ver secções 4.2 e 5.2).

Agentes que podem reduzir a exposição sistémica de EXJADE

O metabolismo de deferasirox depende das enzimas UGT. Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox (dose única de 30 mg/kg, formulação de comprimidos dispersíveis) e o indutor potente do UGT, rifampicina, (dose repetida de 600 mg/dia), resultaram numa diminuição da exposição do deferasirox em 44% (90% IC: 37% - 51%). Pelo que, o uso concomitante de EXJADE com indutores potentes do UGT (p.ex. rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, ritonavir) pode resultar numa diminuição da eficácia de EXJADE. A ferritina sérica do doente deve ser monitorizada durante e após a associação e se necessário a dose de EXJADE pode ser ajustada.

A colestiramina reduziu significativamente a exposição ao deferasirox em estudos mecanísticos para determinar o grau de recirculação enterohepática (ver secção 5.2).

Interação com midazolam e outros agentes metabolizados pelo CYP3A4

Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox comprimidos dispersíveis e midazolam (um substrato do CYP3A4) resultou numa diminuição da exposição do midazolam em 17% (90% IC: 8%-26%). Em ambiente clínico, este efeito poderá ser mais pronunciado. Deste modo, devido à possibilidade de diminuição da eficácia, deve ter-se precaução ao combinar deferasirox com substratos metabolisados através do CYP3A4 (p.ex.: ciclosporina, sinvastatina, agentes contracetivos hormonais, bepridilo, ergotamina).

Interação com repaglinida e outros agentes metabolizados pelo CYP2C8

Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox como um inibidor moderado do CYP2C8 (30 mg/kg diariamente, formulação de comprimidos dispersíveis), com repaglinida, um substrato do CYP2C8, administrado numa dose única de 0,5 mg, resultou num aumento na AUC e na Cmáx de repaglinida, de de cerca de 2,3 vezes (90% IC [2,03-2,63] e de

1,6 vezes (90% IC [1,42-1,84], respetivamente. Considerando que a interação não foi estabelecida com doses superiores a 0,5 mg de repaglinida, o uso concomitante de deferasirox com repaglinida deve ser evitado. Se for necessário utilizar a combinação, deve ser realizada uma cuidadosa monitorização clínica e dos níveis de glucose (ver secção 4.4). Não pode ser excluída uma interação entre o deferasirox e outros substratos do CYP2C8 como o paclitaxel.

Interação com teofilina e outros agentes metabolizados pelo CYP1A2

Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox como um inbidor do CYP1A2 (dose repetida de 30 mg/kg/dia, formulação de comprimidos dispersíveis) e o substrato de teofilina do CYP1A2 (dose única de 120 mg), resultou num aumento de 84% da AUC da teofilina (90% IC: 73% - 95%). A Cmax da dose única não foi afetada, mas deverá ocorrer um aumento da Cmax de teofilina com a administração crónica. Portanto, não é recomendada a utilização concomitante de deferasirox com teofilina. Se deferasirox e teofilina são utilizadas concomitantemente, devem ser consideradas a monitorização da concentração de teofilina e a redução da dose de teofilina. Não pode ser excluída uma interação entre deferasirox e outros substratos de CYP1A2. Para substâncias que são predominantemente metabolizadas pelo CYP1A2 e que têm um índice terapêutico estreito (ex. clozapina, tizanidina) aplicam-se as mesmas recomendações que para a teofilina.

Outras informações

A administração concomitante de deferasirox com preparações antiácido contendo alumínio não foi formalmente estudada. Ainda que o deferasirox tenha uma afinidade para o alumínio mais baixa do que para o ferro, não se recomenda a ingestão dos comprimidos de deferasirox com preparações antiácido contendo alumínio.

A administração concomitante de deferasirox com substâncias que tenham potencial ulcerogénico conhecido, como os AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico em doses elevadas), os corticosteroides ou os bifosfonatos orais, pode aumentar o risco de toxicidade gastrointestinal (ver secção 4.4). A administração concomitante de deferasirox com anticoagulantes pode aumentar também o risco de hemorragia gastrointestinal. É necessária uma monitorização clínica apertada quando o deferasirox é combinado com estas substâncias.

4.6Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita a deferasirox, não existem dados clínicos sobre as gravidezes a ele expostas. Os estudos em animais revelaram alguma toxicidade reprodutiva em doses tóxicas para a mãe (ver secção 5.3). Desconhece-se o risco potencial para o ser humano.

Como precaução, recomenda-se que EXJADE não seja usado durante a gravidez, a não ser que seja claramente necessário.

EXJADE pode diminuir a eficácia dos contracetivos hormonais (ver secção 4.5). As mulheres com potencial para engravidar devem utilizar métodos contracetivos adicionais ou alternativos não- hormonais durante o tratamento com EXJADE.

Amamentação

Em estudos em animais, o deferasirox foi rápida e extensamente secretado para o leite materno. Não foi notado efeito na descendência. Não é conhecido se o deferasirox é secretado no leite materno humano. A amamentação não é recomendada durante o tratamento com deferasirox.

Fertilidade

Não existem dados de fertilidade disponíveis em seres humanos. Em animais, não foram observados efeitos adversos na fertilidade de machos ou fêmeas (ver secção 5.3).

4.7Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos de EXJADE sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são reduzidos. Os doentes que sintam tonturas como reação adversa pouco frequente devem ter precaução quando conduzem ou utilizam máquinas (ver secção 4.8).

4.8Efeitos indesejáveis

Resumo do perfil de segurança

As reações adversas mais frequentes notificadas durante o tratamento crónico com comprimidos dispersíveis de deferasirox em doentes adultos e pediátricos incluiram distúrbios gastrointestinais (principalmente náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal) e erupção cutânea. A diarreia é notificada mais frequentemente em doentes pediátricos com idades entre 2 e 5 anos de idade e em doentes idosos. Estas reações são dependentes da dose, na maioria ligeiras a moderadas, geralmente transitórias e na maior parte dos casos resolvidas mesmo que o tratamento continue.

Durante os estudos clínicos os aumentos na creatinina sérica dependentes da dose ocorreram em cerca de 36% dos doentes, embora a maioria se tenha mantido dentro do intervalo normal. Observaram-se reduções na depuração média da creatinina tanto em doentes pediátricos como em doentes adultos com beta-talassemia e sobrecarga de ferro durante o primeiro ano de tratamento, mas existe evidência de que esta não reduz mais nos anos seguintes de tratamento. Foram notificadas elevações das transaminases hepáticas. Recomenda-se um plano de monitorização de segurança renal e hepática. Os distúrbios auditivos (audição diminuída) e oculares (opacidade do cristalino) são pouco frequentes recomendando-se também a realização de exames anuais (ver secção 4.4).

Lista tabulada de reações adversas

Os efeitos indesejáveis são apresentados usando a seguinte convenção: muito frequentes ( 1/10); frequentes ( 1/100, <1/10); pouco frequentes ( 1/1.000, <1/100); raros ( 1/10.000, <1/1.000); muito raros (<1/10.000); desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Tabela 5

Doenças do sangue e do sistema linfático

Desconhecido:

Pancitopenia1, trombocitopenia1, anemia agravada1, neutropenia1

Doenças do sistema imunitário

Desconhecido:

Reações de hipersensibilidade (incluindo reações anafiláticas e

 

angioedema)1

Doenças do metabolismo e da nutrição

Desconhecido:

Acidose metabólica1

Perturbações do foro psiquiátrico

Pouco frequentes:

Ansiedade, perturbações do sono

Doenças do sistema nervoso

Frequentes:

Cefaleias

Pouco frequentes:

Tonturas

Afeções oculares

 

Pouco frequentes:

Cataratas, maculopatia

Raras:

Nevrite ótica

Afeções do ouvido e do labirinto

Pouco frequentes:

Surdez

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino

Pouco frequentes:

Dor laríngea

Doenças gastrointestinais

 

Frequentes:

Diarreia, obstipação, vómitos, náuseas, dor abdominal, distensão

 

abdominal, dispepsia

Pouco frequentes:

Hemorragia gastrointestinal, úlcera gástrica (incluindo úlceras

 

múltiplas), úlcera duodenal, gastrite

Raras:

Esofagite

Desconhecido:

Perforação gastrointestinal1, pancreatite aguda1

Afeções hepatobiliares

 

Frequentes:

Aumento das transaminases

Pouco frequentes:

Hepatite, colelitíase

Desconhecido:

Insuficiência hepática

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Frequentes:

Erupção cutânea, prurido

Pouco frequentes:

Alterações da pigmentação

Desconhecido:

Síndroma de Stevens-Johnson1, hipersensibilidade vasculite1,

 

urticária1, eritema multiforme, alopecia1, necrólise epidérmica

 

tóxica (NET)1

Doenças renais e urinárias

Muito frequentes:

Aumento da creatinina sérica

Frequentes:

Proteinúria

Pouco frequentes:

Doença tubular renal (síndrome Fanconi adquirida), glicosúria

Desconhecido:

Insuficiência renal aguda1, nefrite tubulo-intersticial1, nefrolitíase1,

 

necrose tubular renal1

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Pouco frequentes: Pirexia, edema, fadiga

1Reações adversas notificadas durante a experiência pós-comercialização. Estas derivam de notificações espontâneas para as quais nem sempre é possível estabelecer de forma credível uma frequência ou relação de causalidade com a exposição ao medicamento.

Descrição de reações adversas selecionadas

Foram notificados cálculos renais e perturbações biliares em cerca de 2% dos doentes. Foram notificadas elevações das transaminases hepáticas, como reação adversa medicamentosa, em cerca de 2% dos doentes. Elevações das transaminases superiores a 10 vezes o limite superior do intervalo normal, sugestivas de hepatite, foram pouco frequentes (0,3%). Durante a experiência pós-comercialização com a formulação de comprimidos dispersíveis de deferasirox, foi notificada insuficiência hepática, por vezes fatal, especialmente em doentes com cirrose hepática pré-existente (ver secção 4.4). Existem notificações pós-comercialização de acidose metabólica. A maioria destes doentes tinha compromisso renal, tubulopatia renal (síndrome Fanconi) ou diarreia, ou condições em que o desequilíbrio ácido-base é uma complicação conhecida (ver secção 4.4). Foram observados casos de pancreatite aguda sem distúrbios biliares subjacentes documentados. Tal como outros tratamentos quelantes do ferro, foram observados pouco frequentemente perda de audição de frequências altas e opacidade do cristalino (cataratas precoces) em doentes tratados com deferasirox (ver secção 4.4).

Depuração da creatinina na sobrecarga de ferro devido a transfusões

Numa meta-análise retrospetiva de 2.102 doentes adultos e pediátricos com beta-talassemia e sobrecarga de ferro devido a transfusões tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis em dois estudos aleatorizados e quatro estudos abertos de até cinco anos de duração, observou-se uma redução na depuração de creatinina de 13,2% em doentes adultos (IC 95%: -14,4% to -12,1%; n=935) e de 9,9% (IC 95%: -11,1% a -8,6%; n=1.142) em doentes pediátricos durante o primeiro ano de tratamento. Em 250 doentes que foram seguidos até cinco anos, não se observaram mais reduções nos níveis médios da depuração de creatinina.

Estudo clínico em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão

Num estudo de 1 ano em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão e sobrecarga de ferro (comprimidos dispersíveis na dose de 10 mg/kg/dia), observaram-se como acontecimentos adversos mais frequentes relacionados com o medicamento: diarreia (9,1%), erupção cutânea (9,1%), e náuseas (7,3%). Foram notificados valores anormais de creatinina sérica e de depuração de creatinina em 5,5% e 1,8% dos doentes, respetivamente. Foram notificadas elevações das transaminases hepáticas 2 vezes maiores do que os valores iniciais e 5 vezes o valor superior do normal em 1,8% dos doentes.

População pediátrica

Em dois estudos clínicos, o crescimento e o desenvolvimento de doentes pediátricos tratados com deferasirox até 5 anos não foram afetados (ver secção 4.4).

A diarreia é notificada mais frequentemente em doentes pediátricos com 2 a 5 anos de idade, do que em doentes mais velhos.

A tubulopatia renal tem sido notificada principalmente em crianças e adolescentes com beta- talassemia tratadas com deferasirox. Em relatórios pós-comercialização, ocorreu uma elevada proporção de casos de acidose metabólica em crianças em contexto de Síndrome Fanconi.

Foi notificada pancreatite aguda particularmente em crianças e adolescentes.

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9Sobredosagem

Foram descritos casos de sobredosagem (2-3 vezes a dose prescrita durante várias semanas). Num dos casos, isto resultou em hepatite subclínica que se resolveu após uma interrupção da dose. Doses únicas de 80 mg/kg da formulação de comprimidos dispersíveis de deferasirox em doentes talassémicos com sobrecarga de ferro causaram náuseas ligeiras e diarreia.

Os sinais agudos de sobredosagem podem incluir náuseas, vómitos, cefaleias e diarreia. A sobredosagem pode ser tratada pela indução do vómito ou por lavagem gástrica e por tratamento sintomático.

5.PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Agentes quelantes do ferro, código ATC: V03AC03

Mecanismo de ação

O deferasirox é um quelante oralmente ativo que é altamente seletivo para o ferro (III). É um ligando tridentado que se liga ao ferro com uma elevada afinidade numa razão de 2:1. O deferasirox promove a excreção do ferro, primariamente nas fezes. O deferasirox tem uma baixa afinidade para o zinco e o cobre e não provoca concentrações séricas baixas constantes destes metais.

Efeitos farmacodinâmicos

Num estudo metabólico de equilíbrio de ferro em doentes talassémicos adultos com sobrecarga de ferro, deferasirox em doses diárias de 10, 20 e 40 mg/kg (formulação de comprimidos dispersíveis) induziu uma excreção basal média de 0,119; 0,329 e 0,445 mg Fe/kg de peso corporal/dia, respetivamente.

Eficácia e seguranças clínicas

Os estudos de eficácia clínica foram realizados com deferasirox comprimidos dispersíveis.

Deferasirox foi estudado em 411 doentes adultos (idade 16 anos de idade) e 292 doentes pediátricos (idade 2 anos a <16 anos de idade) com sobrecarga crónica de ferro devido a transfusões sanguíneas. Dos doentes pediátricos, 52 tinham entre 2 a 5 anos de idade. As condições subjacentes requerendo transfusões sanguíneas incluíram beta-talassemia, doença de células falciformes e outras anemias congénitas ou adquiridas (síndromas mielodisplásticos, síndroma de Diamond-Blackfan, anemia aplástica e outras anemias muito raras).

Doses diárias de tratamento com a formulação de comprimidos dispersíveis de deferasirox de 20 e 30 mg/kg durante um ano em doentes adultos e pediátricos com beta-talassemia sujeitos a transfusões frequentes levaram a reduções nos indicadores do ferro corporal total; a concentração hepática de ferro foi reduzida, em média, cerca de -0,4 e -8,9 mg Fe/g de fígado (peso seco na biópsia (ps)), respetivamente, e a ferritina sérica foi reduzida, em média, em cerca de -36 e -926 g/l, respetivamente. Com estas mesmas doses, as taxas de eliminação de ferro foram: entrada de ferro de 1,02 (indicando equilíbrio basal de ferro) e de 1,67 (indicando remoção de ferro), respetivamente. Deferasirox induziu respostas semelhantes em doentes com outras anemias com sobrecarga de ferro.

Doses diárias de 10 mg/kg (formulação de comprimidos dispersíveis) durante um ano puderam manter os níveis de ferro hepático e de ferritina sérica e induzir um equilíbrio de ferro basal em doentes a receber transfusões pouco frequentes ou transfusões trocadas. A ferritina sérica, avaliada pela monitorização mensal, refletiu alterações na concentração de ferro hepática indicando que os níveis de ferritina sérica podem ser usados para monitorizar a resposta à terapêutica. Dados clínicos limitados (29 doentes com função cardíaca normal nos valores basais) usando RMN mostraram que o tratamento com deferasirox 10-30 mg/kg/dia (formulação comprimido dispersível) durante 1 ano pode

também reduzir os níveis de ferro no coração (em média, RMN T2* aumentou de 18,3 para 23,0 milisegundos).

A principal análise de um estudo pivot comparativo em 586 doentes que sofriam de beta-talassemia e de sobrecarga de ferro devida a transfusão sanguínea não demonstrou não-inferioridade de deferasirox comprimidos dispersíveis com desferroxamina na análise da população total de doentes. Este facto surgiu de uma análise post doc deste ensaio onde, no subgrupo de doentes com concentração de ferro ≥7 mg Fe/g ps tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (20 e 30 mg/kg) ou desferroxamina (35 a >50 mg/Kg), foi alcançado o critério de não-inferioridade. Contudo, em doentes com uma concentração de ferro hepático <7 mg Fe/g ps tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (5 e 10 mg/kg) ou desferroxamina (20 a 35 mg/kg), não foi estabelecida a não inferioridade devido ao desiquilíbrio na dose dos dois quelantes. Este desiquilíbrio ocorreu porque permitiu-se que os doentes com desferroxamina continuassem no estudo de pré-dose mesmo quando esta era superior a dose especificada no protocolo. 56 doentes com menos de 6 anos de idade participaram neste estudo pivot e destes, 28 recebem deferasirox comprimidos dispersíveis.

Dos estudos pré-clinicos e dos ensaios clínicos parece que deferasirox comprimidos dispersíveis pode ser tão ativo como a desferroxamina quando usado nas razões de dose de 2:1 (ie, a dose de deferasirox comprimidos dispersíveis é metade da dose de desferroxamina). Contudo, esta recomendação não foi avaliada prospectivamente nos estudos clínicos.

Adicionalmente, em doentes com uma concentração de ferro hepático ≥7 mg Fe/g ps com anemias raras várias ou anemia de células falciformes, deferasirox comprimidos dispersíveis, em doses superiores a 20 a 30 mg/kg, produziu uma diminuição da concentração de ferro do fígado na LIC (concentração de ferro hepático) e ferritina sérica comparável à que é obtida nos doentes com beta- talassemia.

Num estudo observacional de 5 anos em que 267 crianças com 2 a <6 anos de idade (à data da inclusão no estudo) com hemossiderose transfusional receberam deferasirox, não houve diferenças clinicamente significativas no perfil de tolerabilidade e segurança de Exjade em doentes pediátricos com 2 a <6 anos de idade comparativamente com a população adulta global e a população pediátrica com mais idade, incluindo aumentos na creatinina sérica de >33% e acima do limite superior do normal em ≥2 ocasiões consecutivas (3,1%) e elevação da alanina aminotransferase (ALT) maior que 5 vezes o limite superior do normal (4,3%). Foram notificados casos isolados de aumento da ALT e aspartato aminotransferase em 20,0% e 8,3% respetivamente dos 145 doentes que completaram o estudo.

Num estudo para avaliar a segurança de comprimidos revestidos por película e comprimidos dispersíveis de deferasirox, 173 doentes adultos e pediátricos com síndrome talassémica dependente de transfusão ou síndrome mielodisplástico foram tratados durante 24 semanas. Observou-se um perfil de segurança comparável dos comprimidos revestidos por película e comprimidos dispersíveis.

Em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão e sobrecarga de ferro, a terapêutica com deferasirox comprimidos dispersíveis foi avaliada num estudo de um ano, aleatorizado, em dupla ocultação controlado com placebo. O estudo comparou a eficácia de dois regimes diferentes de deferasirox comprimidos dispersíveis (doses iniciais de 5 e 10 mg/kg/dia, 55 doentes em cada grupo) e de placebo (56 doentes). O estudo incluiu 145 adultos e 21 doentes

pediátricos. O parâmetro primário de eficácia foi a alteração da concentração de ferro hepático (LIC) desde o nível inicial após 12 meses de tratamento. Um dos parâmetros de eficácia secundários foi a alteração na ferritina sérica entre o valor inicial e o quarto trimestre. Com uma dose incial de

10 mg/kg/dia, deferasirox comprimidos dispersíveis levou a reduções nos indicadores do ferro total no organismo. Em média, a concentração de ferro hepático foi reduzida em 3,80 mg Fe/g de peso seco em doentes tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (dose inicial de 10 mg/kg/dia) e aumentada em 0,38 mg Fe/g de peso seco em doentes tratados com placebo (p<0,001). Em média , a ferritina sérica foi reduzida em 222,0 µg/l em doentes tratados com deferasirox comprimidos

dispersíveis (dose inicial de 10 mg/kg/dia) e aumentou em 115 µg/l em doentes tratados com placebo (p<0,001).

A Agência Europeia de Medicamentos diferiu a obrigação de apresentação dos resultados dos estudos com EXJADE em um ou mais subgrupos da população pediátrica indicado para o tratamento de sobrecarga crónica de ferro requerendo terapêutica quelante (ver secção 4.2 para informação sobre utilização pediátrica).

5.2Propriedades farmacocinéticas

Absorção

O deferasirox (formulação de comprimidos dispersíveis) é absorvido após administração oral com uma mediana do tempo até à concentração plasmática máxima (tmax) de cerca de 1,5 a 4 horas. A biodisponibilidade absoluta (AUC) do deferasirox (formulação de comprimidos dispersíveis) é de cerca de 70% comparativamente com uma dose intravenosa. A exposição total (AUC) foi aproximadamente dupla quando tomado juntamente com um pequeno-almoço rico em gordura (teor de gordura >50% das calorias) e em cerca de 50% quando tomado com um pequeno-almoço padrão. A biodisponibilidade (AUC) do deferasirox foi moderadamente (aprox. 13-25%) elevada quando tomado 30 minutos antes de refeições com teor em gordura normal ou elevado.

Distribuição

O deferasirox liga-se extensamente (99%) às proteínas plasmáticas, quase exclusivamente à albumina sérica e tem um volume de distribuição de aproximadamente 14 litros em adultos.

Biotransformação

A glucoronidação é a principal via metabólica para o deferasirox, com subsequente excreção biliar. É provável que ocorra desconjugação dos glucoronidatos no intestino e subsequente reabsorção (recicurlação enterohepática): num estudo com voluntários saudáveis, a administração de colestiramina após uma dose única de deferasirox resultou numa diminuição de 45% na exposição ao deferasirox (AUC).

O deferasirox é principalmente glucoronidado pela UGT1A1 e em menor extensão pela UGT1A3. O metabolismo do deferasirox catalisado pelo CYP450 (oxidativo) parece ser menor em seres humanos (cerca de 8%). Não foi observada inibição do metabolismo do deferasirox pela hidroxiureia in vitro.

Eliminação

O deferasirox e os seus metabolitos são primariamente excretados nas fezes (84% da dose). A excreção renal do deferasirox e dos seus metabolitos é mínima (8% da dose). A semivida de eliminação média (t1/2) variou entre 8 e 16 horas. Os transportadores MRP2 e MXR (BCRP) estão envolvidos na eliminação biliar de deferasirox.

Linearidade/não-linearidade

Os valores de Cmax e AUC0-24h do deferasirox aumentam aproximadamente de forma linear com a dose sob condições do estado de equilíbrio. Após doses múltiplas, a exposição aumentou num fator de acumulação de 1,3 a 2,3.

Características nos doentes

Doentes pediátricos

A exposição global em adolescentes (12 a 17 anos de idade) e crianças (2 a <12 anos de idade) ao deferasirox após doses únicas e múltiplas foi menor do que em doentes adultos. Em crianças com idade inferior a 6 anos de idade, a exposição foi cerca de 50% inferior à de adultos. Não se esperam consequências clínicas uma vez que a posologia deve ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente.

Género

As fêmeas têm uma depuração aparente para o deferasirox moderadamente inferior (em cerca de 17,5%) comparativamente com os machos. Não se esperam consequências clínicas uma vez que a posologia deve ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente.

Doentes idosos

A farmacocinética do deferasirox não foi estudada em doentes idosos (com mais de 65 anos de idade).

Compromisso renal ou hepático

A farmacocinética do deferasirox não foi estudada em doentes com compromisso renal. A farmacocinética do deferasirox não foi influenciada por valores de transaminases hepáticas até 5 vezes superior ao limite superior do intervalo normal.

Num estudo clínico utilizando doses únicas de 20 mg/kg de deferasirox comprimidos dispersíveis, a exposição média foi aumentada em 16% nos indivíduos com compromisso hepático ligeiro (Class A de Child-Pugh) e em 76% em indivíduos com compromisso hepático moderado (Classe B de Child- Pugh) em comparação com indivíduos com função hepática normal. A Cmax média de deferasirox em indivíduos com compromisso hepático ligeiro ou moderado foi aumentado em 22%. A exposição foi aumentada 2,8-vezes num indivíduo com compromisso hepático grave (Classe C de Child-Pugh) (ver secções 4.2 e 4.4).

5.3Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade ou potencial carcinogénico. As principais descobertas foram toxicidade renal e opacidade do cristalino (cataratas). Foram observados características semelhantes em animais recém-nascidos e jovens.A toxicidade renal é considerada ser essencialmente devida à privação de ferro em animais que não tinham sido previamente sujeitos a uma sobrecarga com ferro.

Os testes de genotoxicidade in vitro foram negativos (teste de Ames, teste de aberração cromossómica) enquanto que em doses letais, o deferasirox causou formação de micronúcleos in vivo na medula óssea mas não no fígado de ratos não sobrecarregados de ferro. O deferasirox não foi carcinogénico quando administrado a ratos num estudo de 2 anos e a ratinhos transgénicos p53+/- heterozigóticos num estudo de 6 meses.

O potencial para toxicidade reprodutiva foi avaliado em ratos e coelhos. O deferasirox não foi teratogénico mas com doses altas causou nos ratos um aumento da frequência de alterações de esqueleto e de crias nado-mortas, que foram gravemente tóxicas para a mãe que não tinha sobrecarga de ferro. O deferasirox não causou outros efeitos na fertilidade ou reprodução.

6.INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1Lista dos excipientes

Lactose mono-hidratada

Crospovidona tipo A

Celulose microcristalina

Povidona

Laurilsulfato de sódio

Sílica coloidal anidra

Estearato de magnésio

6.2Incompatibilidades

A dispersão em bebidas carbonatadas ou leite não é recomendada devido a formação de espuma e dispersão lenta, respetivamente.

6.3Prazo de validade

3 anos

6.4Precauções especiais de conservação

Conservar na embalagem de origem para proteger da humidade.

6.5Natureza e conteúdo do recipiente

PVC/PE/PVDC/blisters de Aluminio.

EXJADE 125 mg comprimidos dispersíveis

Embalagens contendo 28, 84 ou 252 comprimidos dispersíveis.

EXJADE 250 mg comprimidos dispersíveis

Embalagens contendo 28, 84 ou 252 comprimidos dispersíveis.

EXJADE 500 mg comprimidos dispersíveis

Embalagens unitárias contendo 28, 84 ou 252 comprimidos dispersíveis e embalagens múltiplas contendo 294 (3 embalagens de 98) comprimidos dispersíveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais.

7.TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Novartis Europharm Limited

Frimley Business Park

Camberley GU16 7SR

Reino Unido

8.NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EXJADE 125 mg comprimidos dispersíveis

EU/1/06/356/001

EU/1/06/356/002

EU/1/06/356/007

EXJADE 250 mg comprimidos dispersíveis

EU/1/06/356/003

EU/1/06/356/004

EU/1/06/356/008

EXJADE 500 mg comprimidos dispersíveis

EU/1/06/356/005

EU/1/06/356/006

EU/1/06/356/009

EU/1/06/356/010

9.DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 28 de agosto de 2006

Data da última renovação: 18 de abril de 2016

10.DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

Este medicamento está sujeito a monitorização adicional. Isto irá permitir a rápida identificação de nova informação de segurança. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas. Para saber como notificar reações adversas, ver secção 4.8.

1. NOME DO MEDICAMENTO

EXJADE 90 mg comprimidos revestidos por película

EXJADE 180 mg comprimidos revestidos por película

EXJADE 360 mg comprimidos revestidos por película

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

EXJADE 90 mg comprimidos revestidos por película

Cada comprimido revestido por película contém 90 mg de deferasirox.

EXJADE 180 mg comprimidos revestidos por película

Cada comprimido revestido por película contém 180 mg de deferasirox.

EXJADE 360 mg comprimidos revestidos por película

Cada comprimido revestido por película contém 360 mg de deferasirox.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Comprimido revestido por película

EXJADE 90 mg comprimidos revestidos por película

Comprimido revestido por película biconvexo, ovoide, azul-claro, com bordos biselados e gravação (NVR numa face e 90 na outra). Dimensões aproximadas do comprimido 10 mm x 4,2 mm.

EXJADE 180 mg comprimidos revestidos por película

Comprimido revestido por película biconvexo, ovoide, azul, com bordos biselados e gravação (NVR numa face e 180 na outra). Dimensões aproximadas do comprimido 14 mm x 5,5 mm

EXJADE 360 mg comprimidos revestidos por película

Comprimido revestido por película biconvexo, ovoide, azul-escuro, com bordos biselados e gravação (NVR numa face e 360 na outra). Dimensões aproximadas do comprimido 17 mm x 6,7 mm

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

EXJADE é indicado para o tratamento da sobrecarga crónica de ferro devido a transfusões de sangue frequentes (≥7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos) nos doentes com beta talassemia major com 6 anos de idade ou mais.

EXJADE também é indicado para o tratamento da sobrecarga crónica de ferro devido a transfusões de sangue quando o tratamento com desferoxamina está contraindicado ou é inadequado nos seguintes grupos de doentes:

-em doentes pediátricos com beta talassemia major com sobrecarga de ferro devido a transfusões de sangue frequentes (≥7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos) com 2 a 5 anos de idade,

-em doentes adultos e pediátricos com beta talassemia major com sobrecarga de ferro devido a transfusões de sangue pouco frequentes (<7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos) com idade igual ou superior a 2 anos,

-em doentes adultos e pediátricos com outras anemias com idade igual ou superior a 2 anos.

EXJADE também é indicado para o tratamento de sobrecarga crónica de ferro requerendo terapêutica quelante quando a terapêutica com desferroxamina é contraindicada ou inadequada em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão com idade igual ou superior a 10 anos.

4.2 Posologia e modo de administração

O tratamento com EXJADE deve ser iniciado e mantido por médicos experientes no tratamento de sobrecarga crónica de ferro.

Posologia

Sobrecarga de ferro devida a transfusões

Recomenda-se que o tratamento seja iniciado após uma transfusão de aproximadamente 20 unidades (cerca de 100 ml/kg) de concentrado de eritrócitos (CE) ou quando a partir da monitorização clínica for evidente que está presente sobrecarga de ferro (ex.: ferritina sérica >1.000 g/l). As doses (em mg/kg) devem ser calculadas e arredondadas para o tamanho de comprimido inteiro mais próximo.

Os objetivos da terapêutica quelante do ferro são remover a quantidade de ferro administrado nas transfusões e, se pretendido, reduzir a carga de ferro existente.

EXJADE comprimidos revestidos por película demonstram maior biodisponibilidade comparativamente com a formulação de EXJADE comprimidos dispersíveis (ver secção 5.2). Em caso de mudança de comprimidos dispersíveis para comprimidos revestidos por película a dose de comprimidos revestidos por película deve ser 30% mais baixa do que a dose de comprimidos dispersíveis, arredondada para o tamanho de comprimido inteiro mais próximo.

As doses correspondentes para ambas as formulações encontram-se na tabela abaixo.

Tabela 1 Doses recomendadas para sobrecarga de ferro transfusional

 

Comprimidos

Comprimidos

Transfusões

Ferritina

 

revestidos por

dispersíveis

 

sérica

 

película

 

 

 

Dose inicial

14 mg/kg/dia

20 mg/kg/dia

Após 20 unidades ou

>1.000 µg/l

 

 

 

(cerca de

 

 

 

 

100 ml/kg) de CE

 

Doses iniciais

21 mg/kg/dia

30 mg/kg/dia

>14 ml/kg/mês de

 

alternativas

 

 

CE (aprox.

 

 

 

 

>4 unidades/mês

 

 

 

 

para um adulto)

 

 

7 mg/kg/dia

10 mg/kg/dia

<7 ml/kg/mês de

 

 

 

 

CE (aprox.

 

 

 

 

<2 unidades/mês

 

 

 

 

para um adulto)

 

Para doentes

Um terço da dose

Metade da dose de

 

 

bem

de desferroxamina

desferroxamina

 

 

controlados

 

 

 

 

com

 

 

 

 

desferroxamin

 

 

 

 

a

 

 

 

 

Monitorizaçã

 

 

 

Mensal

o

 

 

 

 

Valores alvo

 

 

 

500-1.000 µg/l

 

 

 

 

Passos de

Aumento

 

>2.500 µg/l

ajuste

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

 

(cada

Até 28 mg/kg/dia

Até 40 mg/kg/dia

 

 

3-6 meses)

Diminuição

 

 

 

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

<2.500 µg/l

 

Em doentes

Em doentes

 

 

 

tratados com doses

tratados com doses

 

 

 

>21 mg/kg/dia

>30 mg/kg/dia

 

 

 

- Quando o objetivo é alcançado

 

500-1.000 µg/l

Dose máxima

28 mg/kg/dia

40 mg/kg/dia

 

 

Considerar

 

 

 

<500 µg/l

interrupção

 

 

 

 

Dose inicial

A dose diária inicial recomendada de EXJADE comprimidos revestidos por película é de 14 mg/kg de peso corporal.

Pode ser considerada uma dose inicial de 21 mg/kg de peso corporal para doentes que requerem uma redução dos elevados níveis de ferro do organismo e que também estejam a receber mais de

14 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos (aproximadamente >4 unidades/mês para um adulto).

Pode ser considerada uma dose inicial de 7 mg/kg de peso corporal para doentes que não requerem uma redução dos níveis de ferro no organismo e que também estejam a receber menos de 7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos (aproximadamente <2 unidades/mês para um adulto). A resposta dos doentes deve ser monitorizada e a dose deve ser aumentada se não for obtida eficácia suficiente (ver secção 5.1).

Para doentes atualmente bem controlados com desferoxamina, pode ser considerada uma dose inicial de EXJADE comprimidos revestidos por película que seja numericamente um terço da dose de desferoxamina (por ex.: um doente a receber 40 mg/kg/dia de desferoxamina durante 5 dias por semana (ou equivalente) pode ser transferido para uma dose diária inicial de 14 mg/kg/dia de EXJADE comprimidos revestidos por película). Quando isto resulta numa dose diária inferior a

14 mg/kg de peso corporal, a resposta dos doentes deve ser monitorizada e deve ser considerado um aumento da dose se não se for obtida eficácia suficiente (ver secção 5.1).

Ajuste de dose

Recomenda-se que a ferritina sérica seja monitorizada a cada mês e que a dose de EXJADE seja ajustada, caso necessário, a cada 3 a 6 meses, com base na evolução das concentrações na ferritina sérica. Os ajustes de dose podem ser feitos em etapas de 3,5 a 7 mg/kg e devem ser adaptados à resposta individual de cada doente e aos objetivos terapêuticos (manutenção ou redução das carga de ferro). Podem ser consideradas doses até 28 mg/kg em doentes que não estejam adequadamante controlados com doses de 21 mg/kg (p.ex. níveis de ferritina sérica persistentemente acima de

2.500 µg/l sem que haja uma tendência de diminuição ao longo do tempo). Atualmente, a disponibilidade de dados de eficácia e segurança com EXJADE comprimidos dispersíveis utilizado com doses superiores a 30 mg/kg é limitada (264 doentes seguidos durante uma média de 1 ano após o escalonamento de dose). Se apenas for alcançado um controlo fraco da hemosiderose com doses até 21 mg/kg, pode não se obter um controlo satisfatório com um aumento subsequente (até um máximo de 28 mg/kg), e devem ser considerados tratamentos alternativos. Se não for obtido um controlo satisfatório com doses acima de 21 mg/kg, o tratamento com essas doses não deve ser mantido e devem ser considerados tratamentos alternativos sempre que for possível. Não são recomendadas doses superiores a 28 mg/kg, uma vez que existe uma experiência limitada com doses acima deste nível.

Devem ser consideradas reduções de dose de 3,5 a 7 mg/kg nos doentes tratados com doses superiores a 21 mg/kg quando estes estiverem controlados (p.ex. níveis de ferritina sérica persistentemente abaixo de 2.500 µg/l e evidenciando uma tendência de descida ao longo do tempo). Em doentes cujo nível de ferritina sérica alcançou o objetivo (habitualmente entre 500 e 1.000 µg/l), devem considerar- se reduções de 3,5 a 7 mg/kg de modo a manter os níveis de ferritina dentro do intervalo pretendido. Se os valores de ferritina sérica diminuírem consistentemente abaixo de 500 g/l, deve considerar-se uma interrupção do tratamento (ver secção 4.4).

Síndromes talassémicas não dependentes de transfusão

A terapêutica quelante só deve ser iniciada quando existe evidência de sobrecarga de ferro (concentração de ferro hepático, [LIC - liver iron concentration] ≥5 mg Fe/g de peso seco [ps] ou ferritina sérica consistentemente >800 µg/l). A LIC é o modo preferencial para determinação de sobrecarga de ferro e deve ser utilizado sempre que disponível. Deve ter-se precaução durante a terapêutica quelante para minimizar o risco de excesso de quelação em todos os doentes.

EXJADE comprimidos revestidos por película demonstram maior biodisponibilidade comparativamente com a formulação de EXJADE comprimidos dispersíveis (ver secção 5.2). Em caso de mudança de comprimidos dispersíveis para comprimidos revestidos por película, a dose de comprimidos revestidos por película deve ser 30% mais baixa do que a dose de comprimidos dispersíveis, arredondada para a dose mais aproximada de comprimido inteiro.

As doses correspondentes para ambas as formulações encontram-se na tabela abaixo.

Tabela 2 Doses recomendadas para síndromes talassémicas não dependentes de transfusão

 

Comprimidos

Comprimidos

Concentração de

 

Ferritina

 

revestidos por

dispersíveis

ferro hepático

 

sérica

 

película

 

(LIC)*

 

 

Dose inicial

7 mg/kg/dia

10 mg/kg/dia

≥5 mg Fe/g ps

ou

>800 µg/l

Monitorizaçã

 

 

 

 

Mensal

o

 

 

 

 

 

Passos de

Aumento

≥7 mg Fe/g ps

ou

>2.000 µg/l

ajuste

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

 

 

(cada

Diminuição

<7 mg Fe/g ps

ou

2.000 µg/l

3-6 meses)

3,5 - 7 mg/kg/dia

5-10 mg/kg/dia

 

 

 

Maximum

14 mg/kg/dia

20 mg/kg/dia

 

 

 

dose

 

 

 

 

 

 

7 mg/kg/dia

10 mg/kg/dia

 

 

 

 

Para adultos

Não avaliado

e

2.000 µg/l

 

Para doentes pediátricos

 

 

 

Interrupção

 

 

<3 mg Fe/g ps

ou

<300 µg/l

Reiniciar

 

 

Não recomendado

tratamento

 

 

 

 

 

*LIC é o método preferido para determinação da sobrecarga de ferro.

Dose inicial

A dose diária inicial recomendada de EXJADE comprimidos revestidos por película em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão é de 7 mg/kg de peso corporal.

Ajuste da dose

É recomendável que a ferritina sérica seja monitorizada todos os meses. Após intervalos de 3 a

6 meses de tratamento deve considerar-se um aumento da dose com aumentos de 3,5 a 7 mg/kg se a LIC do doente for ≥7 mg Fe/g de peso seco ou se a ferritina sérica for consistentemente >2.000 µg/l e não mostrar tendência para descer e se o doente tolerar bem o medicamento. Doses acima de

14 mg/kg não são recomendadas porque não existe experiência com doses superiores em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão.

Em doentes a quem não foi determinada a LIC e com ferritina sérica ≤2.000 µg/l, a dose não deve exceder 7 mg/kg.

Em doentes a quem foi aumentada a dose para >7 mg/kg, recomenda-se a redução de dose para

7 mg/kg ou menos quando a LIC for<7 mg Fe/g de peso seco ou a ferritina sérica for ≤2.000 µg/l.

Suspensão da terapêutica

Quando for atingido um nível de ferro satisfatório no organismo (LIC<3 mg Fe/g de peso seco ou ferritina sérica <300 µg/l), o tratamento deve ser interrompido. Não existem dados disponíveis sobre a repetição do tratamento em doentes que voltam a acumular ferro após terem atingido um nível de ferro satisfatório; pelo que a repetição do tratamento não pode ser recomendada.

Populações especiais

Doentes idosos ( 65 anos de idade)

As recomendações posológicas para doentes idosos são idênticas às descritas acima. Em estudos clínicos, os doentes idosos experienciaram uma frequência de reações adversas maior que os doentes mais jovens (em particular, diarreia) e devem ser monitorizados cuidadosamente quanto a reações adversas que requeiram um ajuste de dose.

População pediátrica

Sobrecarga de ferro devida a transfusões:

As recomendações posológicas para os doentes pediátricos com 2 a 17 anos de idade com sobrecarga de ferro transfusional são as mesmas que para os doentes adultos. Devem ser tidas em consideração as alterações de peso corporal dos doentes pediátricos para o cálculo da dose.

Nas crianças com sobrecarga de ferro transfusional com idades compreendidas entre os 2 e 5 anos de idade, a exposição é inferior à dos adultos (ver secção 5.2). Como tal este grupo etário pode requerer doses superiores às que são necessários nos adultos. Contudo, a dose inicial deve ser a mesma que nos adultos, seguida de uma titulação individual.

Síndromes talassémicas não dependentes de transfusão:

Em doentes pediátricos com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão, a dose não deve exceder os 7 mg/kg. Nestes doentes, é essencial uma monitorização mais apertada da LIC e da ferritina sérica para evitar a quelação excessiva: para além de avaliações mensais da ferritina sérica, nestes doentes a LIC deve ser monitorizada de três em três meses quando a ferritina for ≤800 µg/l.

Crianças desde o nascimento até aos 23 meses:

A segurança e eficácia de EXJADE em crianças, desde o nascimento até aos 23 meses de idade, não foram estabelecidas. Não existem dados disponíveis.

Doentes com compromisso renal

EXJADE não foi estudado em doentes com compromisso renal e está contraindicado em doentes com a depuração de creatinina estimada abaixo de <60 ml/min (ver secção 4.3 e 4.4).

Doentes com compromisso hepático

EXJADE não é recomendado em doentes com compromisso hepático grave (Classe C de Child-Pugh). Em doentes com compromisso hepático moderado (Classe B de Child-Pugh), a dose deve ser reduzida consideravelmente seguida de aumento progressivo até ao limite de 50% (ver secções 4.4 e 5.2) e EXJADE deve ser usado com precaução nestes doentes. A função hepática deve ser monitorizada antes do tratamento, cada 2 semanas durante o primeiro mês, e depois mensalmente em todos os doentes (ver secção 4.4).

Modo de administração

Para via oral.

Os comprimidos revestidos por película devem ser engolidos inteiros com água. Para doentes que não conseguem engolir os comprimidos inteiros, os comprimidos revestidos por película podem ser esmagados e misturados na totalidade em alimentos moles, p. ex: iogurte ou puré de maça. A dose deve ser consumida imediatamente e na sua totalidade e não deve ser guardada para utilização mais tarde.

Os comprimidos revestidos por película devem ser tomados uma vez por dia, preferencialmente à mesma hora todos os dias e podem ser tomados com o estômago vazio ou com uma refeição ligeira (ver secções 4.5 e 5.2).

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

A associação com outras terapêuticas quelantes de ferro, uma vez que a segurança de tais associações não foi estabelecida (ver secção 4.5).

Os doentes com a depuração da creatinina estimada <60 ml/min.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Função Renal

Deferasirox apenas foi estudado em doentes com a creatinina sérica basal dentro do intervalo normal apropriado para a idade.

Durante os estudos clínicos, os aumentos de creatinina sérica de >33% em ≥2 ocasiões consecutivas, mas algumas vezes acima do limite superior do intervalo normal, ocorreram em cerca de 36% dos doentes. Estes foram dose-dependentes. Cerca de dois-terços dos doentes que apresentavam uma creatinina sérica aumentada retomaram abaixo do nível de 33% sem ajuste da dose. No terço restante o aumento da creatinina sérica não respondeu à redução da dose ou à interrupção da dose. Nalguns casos, apenas se observou uma estabilização dos valores de creatinina sérica após redução da dose. Foram notificados casos de insuficiência renal aguda durante a utilização pós-comercialização de deferasirox (ver secção 4.8). Nalguns casos pós-comercialização, a deterioração da função renal progrediu para insuficiência renal exigindo diálise temporária ou permanente.

As causas dos aumentos na creatinina sérica ainda não foram elucidadas. Deve ser prestada atenção especial à monitorização dos níveis de creatinina sérica em doentes que não estejam a receber concomitantemente medicamentos que deprimam a função renal, e nos doentes que estejam a receber doses elevadas de deferasirox e/ou taxas de transfusão baixas (<7 ml/kg/mês de concentrado de eritrócitos ou <2 unidades/mês para um adulto). Apesar de não ter sido observado um aumento nos acontecimentos adversos renais após aumento de dose de EXJADE comprimidos dispersíveis para doses acima de 30 mg/kg nos estudos clínicos, não pode ser excluído um risco aumentado de acontecimentos adversos renais com doses de comprimidos revestidos por película acima de

21 mg/kg.

Recomenda-se que a creatinina sérica seja avaliada duas vezes antes do início do tratamento. A creatinina sérica, a depuração da creatinina (estimada com a fórmula de Cockcroft-Gault ou MDRD em adultos e com a fórmula de Schwartz em crianças) e/ou os níveis séricos de cistatina C devem ser monitorizados antes do tratamento semanalmente no primeiro mês após o início ou modificação do tratamento com EXJADE (incluindo mudança de formulação, e posteriormente mensalmente. Doentes com problemas renais pré-existentes e doentes a tomarem medicamentos que deprimem a função renal podem ter maior risco de complicações. Deve ter-se atenção para manter uma hidratação adequada em doentes que desenvolvam diarreia ou vómitos.

Existem notificações pós-comercialização de acidose metabólica durante o tratamento com deferasirox. A maioria destes doentes tinha compromisso renal, tubulopatia renal (síndrome Fanconi) ou diarreia, ou condições em que o desequilíbrio ácido-base é uma complicação conhecida. O equilíbrio ácido-base deve ser monitorizado como clinicamente indicado nestas populações. A interrupção da terapêutica com EXJADE deve ser considerada em doentes que desenvolvem acidose metabólica.

Tabela 3

Ajuste de dose e interrupção de tratamento para monitorização renal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Creatinina sérica

 

Depuração de creatinina

 

Antes de iniciar a terapêutica

Duas vezes (2x)

e

Uma vez (1x)

 

Contraindicado

 

 

<60 ml/min

 

Monitorização

 

 

 

 

- Primeiro mês após início da

Semanal

e

Semanal

 

terapêutica ou modificação da

 

 

 

 

dose (incluindo mudança de

 

 

 

 

formulação)

 

 

 

 

- Posteriormente

Mensal

e

Mensal

 

Redução da dose diária em 7 mg/kg/dia (formulação comprimido revestido por película), caso

 

após observação dos parâmetros renais seguintes em duas consultas consecutivas e que não

 

possam ser atribuíveis a outras causas

 

 

 

Doentes adultos

>33% acima da

e

Reduz <LIN* (<90 ml/min)

 

 

 

média antes do

 

 

 

 

 

tratamento

 

 

 

Doentes pediátricos

> idade apropriada

e/ou

Reduz <LIN* (<90 ml/min)

 

 

 

LSN ajustado à

 

 

 

 

 

idade**

 

 

 

Após redução da dose, interromper o tratamento, se

 

 

 

Adultos e pediátricos

Mantém >33% acima

e/ou

Reduz <LIN* (<90 ml/min)

 

 

 

da media antes do

 

 

 

 

 

tratamento

 

 

 

*LIN: limite inferior do intervalo normal

 

 

 

**LSN: limite superior do intervalo normal

 

 

O tratamento pode ser reiniciado dependendo das circunstâncias clínicas individuais.

Pode também considerar-se redução ou interrupção de dose se ocorrerem alterações nos níveis dos marcadores da função tubular renal e/ou conforme clinicamente indicado:

Proteinúria (o teste deve ser realizado antes da terapêutica e mensalmente a partir daí)

Glicosúria em não diabéticos e níveis baixos de potássio sérico, fosfato, magnésio ou urato,fosfatúria, aminoacidúria (monitorizar conforme necessário).

Tubulopatia renal tem sido sobretudo notificada em crianças e adolescentes com beta-talassemia tratados com EXJADE.

Os doentes devem ser referenciados a um nefrologista e devem ser consideradas outras análises especializadas (tais como biópsia) se,apesar da redução e interrupção da dose, ocorrer o seguinte:

Creatinina sérica mantém-se significativamente elevada e

Anomalia persistente num outro marcador da função renal (e.g. proteinúria, Síndrome Fanconi).

Função hepática

Foram observadas elevações nos testes da função hepática nos doentes tratados com deferasirox. Foram notificados casos pós-comercialização de insuficiência hepática, alguns deles fatais, em doentes tratados com deferasirox. A maioria das notificações de insuficiência hepática envolveu doentes com morbilidades significativas, incluindo cirrose hepática pré-existente. No entanto, o papel de deferasirox como fator contribuinte ou agravante não pode ser excuído (ver secção 4.8).

Recomenda-se que sejam monitorizados os valores das transaminases séricas, bilirrubinas e fosfatase alcalina, antes do início do tratamento, de 2 em 2 semanas durante o primeiro mês de tratamento, e, subsequentemente, todos os meses. Se existir um aumento persistente e progressivo dos níveis das transaminases séricas que não possa ser atribuído a outras causas, EXJADE deve ser interrompido. Uma vez clarificada a causa das anomalias dos testes da função hepática, ou após o retomar dos valores normais, pode ser considerado um reinício cauteloso do tratamento com uma dose mais baixa seguido por um aumento de dose gradual.

EXJADE não é recomendado em doentes com compromisso hepático grave (Classe C de Child-Pugh) (ver secção 5.2).

Tabela 4

Resumo das recomendações de monitorização de segurança

 

 

 

 

 

Teste

Frequência

 

Creatinina sérica

Duas vezes antes do início do tratamento.

 

 

 

Semanalmente durante o primeiro mês de

 

 

 

terapêutica ou após alteração de dose

 

 

 

(incluindo mudança de formulação).

 

 

 

Posteriormente mensalmente.

 

Depuração da creatinina e/ou níveis

Antes do início do tratamento.

 

séricos de cistatina C

Semanalmente durante o primeiro mês de

 

 

 

terapêutica ou após alteração de dose

 

 

 

(incluindo mudança de formulação).

 

 

 

Posteriormente mensalmente.

 

Proteinúria

Antes do início do tratamento.

 

 

 

Posteriormente mensalmente

 

Outros marcadores da função tubular

Quando necessário.

 

renal (tais como glicosúria em não

 

 

 

diabéticos e níveis séricos baixos de

 

 

 

potássio, fosfato, magnésio ou urato,

 

 

 

fosfatúria, aminoacidúria)

 

 

 

Transaminases séricas, bilirrubinas e

Antes do início do tratamento. De 2 em

 

fosfatase alcalina

2 semanas durante o primeiro mês de

 

 

 

tratamento.

 

 

 

Subsequentemente todos os meses.

 

Teste de audição e oftalmológico

Antes do início do tratamento.

 

 

 

Subsequentemente todos os anos.

 

Peso corporal, altura e desenvolvimento

Antes do início do tratamento.

 

sexual

Anualmente em doentes pediátricos.

Em doentes com baixa esperança de vida (p.ex. síndromes mielodisplásticos de alto risco), especialmente quando as comorbilidades podem aumentar o risco de acontecimentos adversos, o benefício de EXJADE pode ser limitado e pode ser inferior aos riscos. Como consequência, o tratamento com EXJADE não está recomendado nestes doentes.

Deve tomar-se precaução nos doentes idosos devido a uma maior frequência de reações adversas (em particular, diarreia).

Os dados relativos a crianças com talassemia não dependente de transfusão são muito limitados (ver secção 5.1). Consequentemente, a terapêutica com EXJADE deve ser monitorizada de perto, permitindo a deteção de reações adversas e a vigilância da acumulação de ferro na população pediátrica. Além disso, antes de tratar crianças com forte sobrecarga de ferro com talassemia não dependente de transfusão, o médico deve ter conhecimento de que as consequências de uma exposição prolongada nestes doentes são atualmente desconhecidas.

Doenças gastrointestinais

Foram notificadas ulceração gastrointestinal superior e hemorragia em doentes em tratamento com deferasirox, incluindo crianças e adolescentes. Foram observadas úlceras múltiplas em alguns doentes (ver secção 4.8). Foram notificados casos de úlceras complicadas com perfuração digestiva. Também foram comunicados casos de hemorragias gastrointestinais, especialmente em doentes idosos com malignidades hematológicas e baixa contagem de plaquetas. Tanto os médicos como os doentes devem estar alerta para os sinais e sintomas de ulceração gastrointestinal e hemorragia durante a terapêutica com EXJADE, e deverá ser iniciada de imediato avaliação e tratamento adicionais ao suspeitar-se de uma reação adversa grave gastrointestinal. Deve ter-se precaução com doentes que estejam a tomar EXJADE concomitantemente com substâncias que tenham potencial ulcerogénico conhecido, como os AINEs, os corticosteroides, ou os bifosfonatos orais, em doentes a tomar anticoagulantes e em doentes com contagens de plaquetas abaixo de 50,000/mm3 (50 x 109/l) (ver secção 4.5).

Afeções cutâneas

Podem surgir erupções cutâneas durante o tratamento com EXJADE. As erupções cutâneas resolvem- se espontaneamente na maioria dos casos. Quando for necessário interromper o tratamento, o tratamento pode ser retomado após resolução da erupção, numa dose mais baixa, seguida por um aumento gradual da dose. Em casos graves, a retoma do tratamento pode ser efetuado em associação com a administração de esteroides por via oral, durante um período curto de tempo. Foram notificados casos de Síndroma de Stevens-Johnson (SJS) e necrólise epidérmica tóxica (NET) após comercialização. O risco de outras reações cutâneas mais graves incluindo (reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistémicos) DRESS -drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms não pode ser excluído. Se existir suspeita de SJS, o tratamento com EXJADE deve ser interrompido imediatamemnte e não deve ser reiniciado.

Reações de hipersensibilidade

Foram notificados casos de reações de hipersensibilidade graves (tais como anafilaxia e angioedema) em doentes a tomar deferasirox, com o início da reação a ocorrer durante o primeiro mês de tratamento na maioria dos casos (ver secção 4.8). Se ocorrerem tais reações, EXJADE deve ser interrompido e instituída intervenção médica apropriada.

Visão e audição

Foram notificadas perturbações auditivas (diminuição da audição) e oculares (opacidade do cristalino) (ver secção 4.8). Recomenda-se a realização de testes auditivos e oftalmológicos (incluindo fundoscopia) antes do início do tratamento e depois em intervalos regulares (cada 12 meses). Se forem notadas perturbações durante o tratamento, pode ser considerada uma redução da dose ou interrupção do tratamento. Deferasirox não deve ser reintroduzido em doentes que tenham tido uma reação de hipersensibilidade devido ao risco de choque anafilático (ver secção 4.3).

Doenças do sangue

Foram notificados casos pós-comercialização de leucopenia, trombocitopenia ou pancitopenia (ou agravamento destas citopenias) e de anemia agravada em doentes tratados com deferasirox. A maioria destes doentes tinha história prévia de perturbações hematológicas frequentemente associadas a falência da medula óssea. No entanto, não pode ser excluído um papel contribuinte ou agravante. Deve considerar-se a interrupção do tratamento em doentes que tenham desenvolvido citopenia sem causa atribuível.

Outras considerações

Recomenda-se a monitorização mensal da ferritina sérica para avaliar a resposta do doente ao tratamento (ver secção 4.2). Se os valores de ferritina sérica diminuírem consistentemente abaixo de 500 g/l (em sobrecarga de ferro devida a transfusões) ou abaixo de 300 µg/l (em síndromes talassémicas não dependentes de transfusão), deve ser considerada uma interrupção do tratamento.

Os resultados dos testes da creatinina sérica, da ferritina sérica e das transaminases devem ser registados e a sua concentração avaliada regularmente para avaliar a sua tendência.

Em dois ensaios clínicos, o crescimento e desenvolvimento sexual dos doentes pediátricos tratados com deferasirox até máximo de 5 anos não foram afetados (ver secção 4.8). No entanto, como medida de precaução geral no tratamento de doentes com sobrecarga de ferro devido a transfusões sanguíneas, o peso corporal, a altura e o desenvolvimento sexual devem ser monitorizados antes do início do tratamento e a intervalos regulares (cada 12 meses).

A disfunção cardíaca é uma complicação conhecida da sobrecarga grave de ferro. A função cardíaca deve ser monitorizada nos doentes com sobrecarga grave de ferro durante o tratamento de longo termo com EXJADE.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Não foi estabelecida a segurança de deferasirox em associação com outros quelantes do ferro. Como tal, não deve ser associado com outras terapêuticas quelantes de ferro (ver secção 4.3).

Interação com alimentos

A Cmax do deferasirox comprimidos revestidos por película foi aumentada (em 29%) quando tomado conjuntamente com uma refeição com elevado teor de gordura. EXJADE pode ser tomado tanto com o estômago vazio como com uma refeição ligeira, de preferência à mesma hora do dia (ver secções 4.2 e 5.2).

Agentes que podem reduzir a exposição sistémica de EXJADE

O metabolismo de deferasirox depende das enzimas UGT. Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox (dose única de 30 mg/kg, formulação de comprimido dispersível) e o indutor potente do UGT, rifampicina, (dose repetida de 600 mg/dia), resultaram numa diminuição da exposição do deferasirox em 44% (90% IC: 37% - 51%). Pelo que, o uso concomitante de EXJADE com indutores potentes do UGT (p.ex. rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, ritonavir) pode resultar numa diminuição da eficácia de EXJADE. A ferritina sérica do doente deve ser monitorizada durante e após a associação e se necessário a dose de EXJADE pode ser ajustada.

A colestiramina reduziu significativamente a exposição ao deferasirox em estudos mecanísticos para determinar o grau de recirculação enterohepática (ver secção 5.2).

Interação com midazolam e outros agentes metabolizados pelo CYP3A4

Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox comprimidos dispersíveis e midazolam (um substrato do CYP3A4) resultou numa diminuição da exposição do midazolam em 17% (90% IC: 8%-26%). Em ambiente clínico, este efeito poderá ser mais pronunciado. Deste modo, devido à possibilidade de diminuição da eficácia, deve ter-se precaução ao combinar deferasirox com substratos metabolisados através do CYP3A4 (p.ex.: ciclosporina, sinvastatina, agentes contracetivos hormonais, bepridilo, ergotamina).

Interação com repaglinida e outros agentes metabolizados pelo CYP2C8

Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox como um inibidor moderado do CYP2C8 (30 mg/kg diariamente, formulação de comprimido dispersível), com repaglinida, um substrato do CYP2C8, administrado numa dose única de 0,5 mg, resultou num aumento na AUC e na Cmáx de repaglinida, de de cerca de 2,3 vezes (90% IC [2,03-2,63] e de

1,6 vezes (90% IC [1,42-1,84], respetivamente. Considerando que a interação não foi estabelecida com doses superiores a 0,5 mg de repaglinida, o uso concomitante de deferasirox com repaglinida deve ser evitado. Se for necessário utilizar a combinação, deve ser realizada uma cuidadosa monitorização clínica e dos níveis de glucose (ver secção 4.4). Não pode ser excluída uma interação entre o deferasirox e outros substratos do CYP2C8 como o paclitaxel.

Interação com teofilina e outros agentes metabolizados pelo CYP1A2

Num estudo com voluntários saudáveis, a administração concomitante de deferasirox como um inbidor do CYP1A2 (dose repetida de 30 mg/kg/dia, formulação de comprimido dispersível) e o substrato de teofilina do CYP1A2 (dose única de 120 mg), resultou num aumento de 84% da AUC da teofilina (90% IC: 73% - 95%). A Cmax da dose única não foi afetada, mas deverá ocorrer um aumento da Cmax de teofilina com a administração crónica. Portanto, não é recomendada a utilização concomitante de deferasirox com teofilina. Se deferasirox e teofilina são utilizadas concomitantemente, devem ser consideradas a monitorização da concentração de teofilina e a redução da dose de teofilina. Não pode ser excluída uma interação entre deferasirox e outros substratos de CYP1A2. Para substâncias que são predominantemente metabolizadas pelo CYP1A2 e que têm um índice terapêutico estreito (ex. clozapina, tizanidina) aplicam-se as mesmas recomendações que para a teofilina.

Outras informações

A administração concomitante de deferasirox com preparações antiácido contendo alumínio não foi formalmente estudada. Ainda que o deferasirox tenha uma afinidade para o alumínio mais baixa do que para o ferro, não se recomenda a ingestão dos comprimidos de deferasirox com preparações antiácido contendo alumínio.

A administração concomitante de deferasirox com substâncias que tenham potencial ulcerogénico conhecido, como os AINEs (incluindo ácido acetilsalicílico em doses elevadas), os corticosteroides ou os bifosfonatos orais, pode aumentar o risco de toxicidade gastrointestinal (ver secção 4.4). A administração concomitante de deferasirox com anticoagulantes pode aumentar também o risco de hemorragia gastrointestinal. É necessária uma monitorização clínica apertada quando o deferasirox é combinado com estas substâncias.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita a deferasirox, não existem dados clínicos sobre as gravidezes a ele expostas. Os estudos em animais revelaram alguma toxicidade reprodutiva em doses tóxicas para a mãe (ver secção 5.3). Desconhece-se o risco potencial para o ser humano.

Como precaução, recomenda-se que EXJADE não seja usado durante a gravidez, a não ser que seja claramente necessário.

EXJADE pode diminuir a eficácia dos contracetivos hormonais (ver secção 4.5). As mulheres com potencial para engravidar devem utilizar métodos contracetivos adicionais ou alternativos não- hormonais durante o tratamento com EXJADE.

Amamentação

Em estudos em animais, o deferasirox foi rápida e extensamente secretado para o leite materno. Não foi notado efeito na descendência. Não é conhecido se o deferasirox é secretado no leite materno humano. A amamentação não é recomendada durante o tratamento com deferasirox.

Fertilidade

Não existem dados de fertilidade disponíveis em seres humanos. Em animais, não foram observados efeitos adversos na fertilidade de machos ou fêmeas (ver secção 5.3).

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos de EXJADE sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são reduzidos. Os doentes que sintam tonturas como reação adversa pouco frequente devem ter precaução quando conduzem ou utilizam máquinas (ver secção 4.8).

4.8 Efeitos indesejáveis

Resumo do perfil de segurança

As reações adversas mais frequentes notificadas durante o tratamento crónico com comprimidos dispersíveis de deferasirox em doentes adultos e pediátricos incluiram distúrbios gastrointestinais (principalmente náuseas, vómitos, diarreia ou dor abdominal) e erupção cutânea. A diarreia é notificada mais frequentemente em doentes pediátricos com idades entre 2 e 5 anos de idade e em doentes idosos. Estas reações são dependentes da dose, na maioria ligeiras a moderadas, geralmente transitórias e na maior parte dos casos resolvidas mesmo que o tratamento continue.

Durante os estudos clínicos os aumentos na creatinina sérica dependentes da dose ocorreram em cerca de 36% dos doentes, embora a maioria se tenha mantido dentro do intervalo normal. Observaram-se reduções na depuração média da creatinina tanto em doentes pediátricos como em doentes adultos com beta-talassemia e sobrecarga de ferro durante o primeiro ano de tratamento, mas existe evidência de que esta não reduz mais nos anos seguintes de tratamento. Foram notificadas elevações das transaminases hepáticas. Recomenda-se um plano de monitorização de segurança renal e hepática. Os distúrbios auditivos (audição diminuída) e oculares (opacidade do cristalino) são pouco frequentes recomendando-se também a realização de exames anuais (ver secção 4.4).

Lista tabulada de reações adversas

Os efeitos indesejáveis são apresentados usando a seguinte convenção: muito frequentes ( 1/10); frequentes ( 1/100, <1/10); pouco frequentes ( 1/1.000, <1/100); raros ( 1/10.000, <1/1.000); muito raros (<1/10.000); desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Tabela 5

Doenças do sangue e do sistema linfático

Desconhecido:

Pancitopenia1, trombocitopenia1, anemia agravada1, neutropenia1

Doenças do sistema imunitário

Desconhecido:

Reações de hipersensibilidade (incluindo reações anafiláticas e

 

angioedema)1

Doenças do metabolismo e da nutrição

Desconhecido:

Acidose metabólica1

Perturbações do foro psiquiátrico

Pouco frequentes:

Ansiedade, perturbações do sono

Doenças do sistema nervoso

Frequentes:

Cefaleias

Pouco frequentes:

Tonturas

Afeções oculares

 

Pouco frequentes:

Cataratas, maculopatia

Raras:

Nevrite ótica

Afeções do ouvido e do labirinto

Pouco frequentes:

Surdez

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino

Pouco frequentes:

Dor laríngea

Doenças gastrointestinais

 

Frequentes:

Diarreia, obstipação, vómitos, náuseas, dor abdominal, distensão

 

abdominal, dispepsia

Pouco frequentes:

Hemorragia gastrointestinal, úlcera gástrica (incluindo úlceras

 

múltiplas), úlcera duodenal, gastrite

Raras:

Esofagite

Desconhecido:

Perforação gastrointestinal1, pancreatite aguda1

Afeções hepatobiliares

 

Frequentes:

Aumento das transaminases

Pouco frequentes:

Hepatite, colelitíase

Desconhecido:

Insuficiência hepática

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Frequentes:

Erupção cutânea, prurido

Pouco frequentes:

Alterações da pigmentação

Desconhecido:

Síndroma de Stevens-Johnson1, hipersensibilidade vasculite1,

 

urticária1, eritema multiforme, alopecia1, necrólise epidérmica

 

tóxica (NET)1

Doenças renais e urinárias

Muito frequentes:

Aumento da creatinina sérica

Frequentes:

Proteinúria

Pouco frequentes:

Doença tubular renal (síndrome Fanconi adquirida), glicosúria

Desconhecido:

Insuficiência renal aguda1, nefrite tubulo-intersticial1, nefrolitíase,

 

necrose tubular renal1

Perturbações gerais e alterações no local de administração

Pouco frequentes: Pirexia, edema, fadiga

1Reações adversas notificadas durante a experiência pós-comercialização. Estas derivam de notificações espontâneas para as quais nem sempre é possível estabelecer de forma credível uma frequência ou relação de causalidade com a exposição ao medicamento.

Descrição de reações adversas selecionadas

Foram notificados cálculos renais e perturbações biliares em cerca de 2% dos doentes. Foram notificadas elevações das transaminases hepáticas, como reação adversa medicamentosa, em cerca de 2% dos doentes. Elevações das transaminases superiores a 10 vezes o limite superior do intervalo normal, sugestivas de hepatite, foram pouco frequentes (0,3%). Durante a experiência pós-comercialização com a formulação de comprimidos dispersíveis de deferasirox, foi notificada insuficiência hepática, por vezes fatal, especialmente em doentes com cirrose hepática pré-existente (ver secção 4.4). Existem notificações pós-comercialização de acidose metabólica. A maioria destes doentes tinha compromisso renal, tubulopatia renal (síndrome Fanconi) ou diarreia, ou condições em que o desequilíbrio ácido-base é uma complicação conhecida (ver secção 4.4). Foram observados casos de pancreatite aguda sem distúrbios biliares subjacentes documentados. Tal como outros tratamentos quelantes do ferro, foram observados pouco frequentemente perda de audição de frequências altas e opacidade do cristalino (cataratas precoces) em doentes tratados com deferasirox (ver secção 4.4).

Depuração da creatinina na sobrecarga de ferro devido a transfusões

Numa meta-análise retrospetiva de 2.102 doentes adultos e pediátricos com beta-talassemia e sobrecarga de ferro devido a transfusões tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis em dois estudos aleatorizados e quatro estudos abertos de até cinco anos de duração, observou-se uma redução na depuração de creatinina de 13,2% em doentes adultos (IC 95%: -14,4% to -12,1%; n=935) e de 9,9% (IC 95%: -11,1% a -8,6%; n=1.142) em doentes pediátricos durante o primeiro ano de tratamento. Em 250 doentes que foram seguidos até cinco anos, não se observaram mais reduções nos níveis médios da depuração de creatinina.

Estudo clínico em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão

Num estudo de 1 ano em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão e sobrecarga de ferro (comprimidos dispersíveis na dose de 10 mg/kg/dia), observaram-se como acontecimentos adversos mais frequentes relacionados com o medicamento: diarreia (9,1%), erupção cutânea (9,1%), e náuseas (7,3%). Foram notificados valores anormais de creatinina sérica e de depuração de creatinina em 5,5% e 1,8% dos doentes, respetivamente. Foram notificadas elevações das transaminases hepáticas 2 vezes maiores do que os valores iniciais e 5 vezes o valor superior do normal em 1,8% dos doentes.

População pediátrica

Em dois estudos clínicos, o crescimento e o desenvolvimento de doentes pediátricos tratados com deferasirox até 5 anos não foram afetados (ver secção 4.4).

A diarreia é notificada mais frequentemente em doentes pediátricos com 2 a 5 anos de idade, do que em doentes mais velhos.

A tubulopatia renal tem sido notificada principalmente em crianças e adolescentes com beta- talassemia tratadas com deferasirox. Em relatórios pós-comercialização, ocorreu uma elevada proporção de casos de acidose metabólica em crianças em contexto de Síndrome Fanconi.

Foi notificada pancreatite aguda particularmente em crianças e adolescentes.

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Foram descritos casos de sobredosagem (2-3 vezes a dose prescrita durante várias semanas). Num dos casos, isto resultou em hepatite subclínica que se resolveu após uma interrupção da dose. Doses únicas de 80 mg/kg da formulação de comprimidos dispersíveis de deferasirox (correspondente a uma dose de 56 mg/kg de comprimidos revestidos por película) em doentes talassémicos com sobrecarga de ferro causaram náuseas ligeiras e diarreia.

Os sinais agudos de sobredosagem podem incluir náuseas, vómitos, cefaleias e diarreia. A sobredosagem pode ser tratada pela indução do vómito ou por lavagem gástrica e por tratamento sintomático.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Agentes quelantes do ferro, código ATC: V03AC03

Mecanismo de ação

O deferasirox é um quelante oralmente ativo que é altamente seletivo para o ferro (III). É um ligando tridentado que se liga ao ferro com uma elevada afinidade numa razão de 2:1. O deferasirox promove a excreção do ferro, primariamente nas fezes. O deferasirox tem uma baixa afinidade para o zinco e o cobre e não provoca concentrações séricas baixas constantes destes metais.

Efeitos farmacodinâmicos

Num estudo metabólico de equilíbrio de ferro em doentes talassémicos adultos com sobrecarga de ferro, deferasirox em doses diárias de 10, 20 e 40 mg/kg (formulação de comprimidos dispersíveis) induziu uma excreção basal média de 0,119; 0,329 e 0,445 mg Fe/kg de peso corporal/dia, respetivamente.

Eficácia e seguranças clínicas

Os estudos de eficácia clínica foram realizados com deferasirox comprimidos dispersíveis. Deferasirox foi estudado em 411 doentes adultos (idade 16 anos de idade) e 292 doentes pediátricos (idade 2 anos a <16 anos de idade) com sobrecarga crónica de ferro devido a transfusões sanguíneas. Dos doentes pediátricos, 52 tinham entre 2 a 5 anos de idade. As condições subjacentes requerendo transfusões sanguíneas incluíram beta-talassemia, doença de células falciformes e outras anemias congénitas ou adquiridas (síndromas mielodisplásticos, síndroma de Diamond-Blackfan, anemia aplástica e outras anemias muito raras).

Doses diárias de tratamento com a formulação de comprimidos dispersíveis de deferasirox de 20 e 30 mg/kg durante um ano em doentes adultos e pediátricos com beta-talassemia sujeitos a transfusões frequentes levaram a reduções nos indicadores do ferro corporal total; a concentração hepática de ferro foi reduzida, em média, cerca de -0,4 e -8,9 mg Fe/g de fígado (peso seco na biópsia (ps)), respetivamente, e a ferritina sérica foi reduzida, em média, em cerca de -36 e -926 g/l, respetivamente. Com estas mesmas doses, as taxas de eliminação de ferro foram: entrada de ferro de 1,02 (indicando equilíbrio basal de ferro) e de 1,67 (indicando remoção de ferro), respetivamente. Deferasirox induziu respostas semelhantes em doentes com outras anemias com sobrecarga de ferro.

Doses diárias de 10 mg/kg (formulação de comprimidos dispersíveis) durante um ano puderam manter os níveis de ferro hepático e de ferritina sérica e induzir um equilíbrio de ferro basal em doentes a receber transfusões pouco frequentes ou transfusões trocadas. A ferritina sérica, avaliada pela monitorização mensal, refletiu alterações na concentração de ferro hepática indicando que os níveis de ferritina sérica podem ser usados para monitorizar a resposta à terapêutica. Dados clínicos limitados (29 doentes com função cardíaca normal nos valores basais) usando RMN mostraram que o tratamento com EXJADE 10-30 mg/kg/dia (formulação de comprimidos dispersíveis) durante 1 ano

pode também reduzir os níveis de ferro no coração (em média, RMN T2* aumentou de 18,3 para 23,0 milisegundos).

A principal análise de um estudo pivot comparativo em 586 doentes que sofriam de beta-talassemia e de sobrecarga de ferro devida a transfusão sanguínea não demonstrou não-inferioridade de deferasirox comprimidos dispersíveis com desferroxamina na análise da população total de doentes. Este facto surgiu de uma análise post doc deste ensaio onde, no subgrupo de doentes com concentração de ferro ≥7 mg Fe/g ps tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (20 e 30 mg/kg) ou desferroxamina (35 a >50 mg/Kg), foi alcançado o critério de não-inferioridade. Contudo, em doentes com uma concentração de ferro hepático <7 mg Fe/g ps tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (5 e 10 mg/kg) ou desferroxamina (20 a 35 mg/kg), não foi estabelecida a não inferioridade devido ao desiquilíbrio na dose dos dois quelantes. Este desiquilíbrio ocorreu porque permitiu-se que os doentes com desferroxamina continuassem no estudo de pré-dose mesmo quando esta era superior a dose especificada no protocolo. 56 doentes com menos de 6 anos de idade participaram neste estudo pivot e destes, 28 recebem deferasirox comprimidos dispersíveis.

Dos estudos pré-clinicos e dos ensaios clínicos parece que deferasirox comprimidos dispersíveis pode ser tão ativo como a desferroxamina quando usado nas razões de dose de 2:1 (ie, a dose de deferasirox comprimidos dispersíveis que é numericamente metade da dose de desferroxamina). Para deferasirox comprimidos revestidos por película, pode considerar-se uma relação de dose de 3:1 (i.e. uma dose de deferasirox comprimidos revestidos por película que é numericamente um terço da dose de desferroxamina). Contudo, esta recomendação não foi avaliada prospectivamente nos estudosclínicos.

Adicionalmente, em doentes com uma concentração de ferro hepático ≥7 mg Fe/g ps com anemias raras várias ou anemia de células falciformes, deferasirox comprimidos dispersíveis, em doses superiores a 20 a 30 mg/kg, produziu uma diminuição da concentração de ferro do fígado na LIC (concentração de ferro hepático) e ferritina sérica comparável à que é obtida nos doentes com beta- talassemia.

Num estudo observacional de 5 anos em que 267 crianças com 2 a <6 anos de idade (à data da inclusão no estudo) com hemossiderose transfusional receberam deferasirox, não houve diferenças clinicamente significativas no perfil de tolerabilidade e segurança de Exjade em doentes pediátricos com 2 a <6 anos de idade comparativamente com a população adulta global e a população pediátrica com mais idade, incluindo aumentos na creatinina sérica de >33% e acima do limite superior do normal em ≥2 ocasiões consecutivas (3,1%) e elevação da alanina aminotransferase (ALT) maior que 5 vezes o limite superior do normal (4,3%). Foram notificados casos isolados de aumento da ALT e aspartato aminotransferase em 20,0% e 8,3% respetivamente dos 145 doentes que completaram o estudo.

Num estudo para avaliar a segurança de comprimidos revestidos por película e comprimidos dispersíveis de deferasirox, 173 doentes adultos e pediátricos com síndrome talassémica dependente de transfusão ou síndrome mielodisplástico foram tratados durante 24 semanas. Observou-se um perfil de segurança comparável dos comprimidos revestidos por película e comprimidos dispersíveis.

Em doentes com síndromes talassémicas não dependentes de transfusão e sobrecarga de ferro, a terapêutica com deferasirox comprimidos dispersíveis foi avaliada num estudo de um ano, aleatorizado, em dupla ocultação controlado com placebo. O estudo comparou a eficácia de dois regimes diferentes de deferasirox comprimidos dispersíveis (doses iniciais de 5 e 10 mg/kg/dia, 55 doentes em cada grupo) e de placebo (56 doentes). O estudo incluiu 145 adultos e 21 doentes

pediátricos. O parâmetro primário de eficácia foi a alteração da concentração de ferro hepático (LIC) desde o nível inicial após 12 meses de tratamento. Um dos parâmetros de eficácia secundários foi a alteração na ferritina sérica entre o valor inicial e o quarto trimestre. Com uma dose incial de

10 mg/kg/dia, deferasirox comprimidos dispersíveis levou a reduções nos indicadores do ferro total no organismo. Em média, a concentração de ferro hepático foi reduzida em 3,80 mg Fe/g de peso seco em doentes tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (dose inicial de 10 mg/kg/dia) e aumentada em 0,38 mg Fe/g de peso seco em doentes tratados com placebo (p<0,001). Em média , a

ferritina sérica foi reduzida em 222,0 µg/l em doentes tratados com deferasirox comprimidos dispersíveis (dose inicial de 10 mg/kg/dia) e aumentou em 115 µg/l em doentes tratados com placebo (p<0,001).

A Agência Europeia de Medicamentos diferiu a obrigação de apresentação dos resultados dos estudos com EXJADE em um ou mais sub-grupos da população pediátrica indicado para o tratamento de sobrecarga crónica de ferro requerendo terapêutica quelante (ver secção 4.2 para informação sobre utilização pediátrica).

5.2 Propriedades farmacocinéticas

EXJADE comprimidos revestidos por película demonstram maior biodisponibilidade comparativamente com EXJADE comprimidos dispersíveis. Após ajuste da dosagem, a formulação de comprimidos revestidos por película (dosagem de 360 mg) foi equivalente a EXJADE comprimidos dispersíveis (dosagem de 500 mg) no que respeita a área sob a curva de tempo de concentração plasmática média (AUC) em jejum. A Cmax foi aumentada em 30% (90% IC: 20,3% - 40,0%); contudo uma análise da exposição clínica/resposta não revelou evidência de efeitos clinicamente relevantes deste aumento.

Absorção

O deferasirox (formulação de comprimidos dispersíveis) é absorvido após administração oral com uma mediana do tempo até à concentração plasmática máxima (tmax) de cerca de 1,5 a 4 horas. A biodisponibilidade absoluta (AUC) do deferasirox (formulação de comprimidos dispersíveis) é de cerca de 70% comparativamente com uma dose intravenosa. A biodisponibilidade absoluta da formulação de comprimidos revestidos por película foi 36% maior do que a dos comprimidos dispersíveis.

Um estudo para avaliação do efeito dos alimentos com os comprimidos revestidos por película em voluntários saudáveis, em jejum e com uma refeição com baixo teor de gordura (teor de gordura <10% de calorias) ou elevado teor de gordura (teor de gordura >50% de calorias), indicou que a AUC e Cmax foram ligeiramente reduzidas após uma refeição com baixo teor de gordura (em 11% e 16% repetivamente). Após uma refeição com elevado teor de gordura, a AUC e Cmax foram aumentadas (em 18% e 29% respetivamente). Os aumentos na Cmax devidos à mudança de formulação e ao efeito de uma refeição com elevado teor de gordura pode ser aditivo e portanto, recomenda-se que os comprimidos revestidos por película sejam tomados com o estômago vazio ou com uma refeição leve.

Distribuição

O deferasirox liga-se extensamente (99%) às proteínas plasmáticas, quase exclusivamente à albumina sérica e tem um volume de distribuição de aproximadamente 14 litros em adultos.

Biotransformação

A glucoronidação é a principal via metabólica para o deferasirox, com subsequente excreção biliar. É provável que ocorra desconjugação dos glucoronidatos no intestino e subsequente reabsorção (recicurlação enterohepática): num estudo com voluntários saudáveis, a administração de colestiramina após uma dose única de deferasirox resultou numa diminuição de 45% na exposição ao deferasirox (AUC).

O deferasirox é principalmente glucoronidado pela UGT1A1 e em menor extensão pela UGT1A3. O metabolismo do deferasirox catalisado pelo CYP450 (oxidativo) parece ser menor em seres humanos (cerca de 8%). Não foi observada inibição do metabolismo do deferasirox pela hidroxiureia in vitro.

Eliminação

O deferasirox e os seus metabolitos são primariamente excretados nas fezes (84% da dose). A excreção renal do deferasirox e dos seus metabolitos é mínima (8% da dose). A semivida de eliminação média (t1/2) variou entre 8 e 16 horas. Os transportadores MRP2 e MXR (BCRP) estão envolvidos na eliminação biliar de deferasirox.

Linearidade/não-linearidade

Os valores de Cmax e AUC0-24h do deferasirox aumentam aproximadamente de forma linear com a dose sob condições do estado de equilíbrio. Após doses múltiplas, a exposição aumentou num fator de acumulação de 1,3 a 2,3.

Características nos doentes

Doentes pediátricos

A exposição global em adolescentes (12 a 17 anos de idade) e crianças (2 a <12 anos de idade) ao deferasirox após doses únicas e múltiplas foi menor do que em doentes adultos. Em crianças com idade inferior a 6 anos de idade, a exposição foi cerca de 50% inferior à de adultos. Não se esperam consequências clínicas uma vez que a posologia deve ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente.

Género

As fêmeas têm uma depuração aparente para o deferasirox moderadamente inferior (em cerca de 17,5%) comparativamente com os machos. Não se esperam consequências clínicas uma vez que a posologia deve ser ajustada individualmente de acordo com a resposta do doente.

Doentes idosos

A farmacocinética do deferasirox não foi estudada em doentes idosos (com mais de 65 anos de idade).

Compromisso renal ou hepático

A farmacocinética do deferasirox não foi estudada em doentes com compromisso renal. A farmacocinética do deferasirox não foi influenciada por valores de transaminases hepáticas até 5 vezes superior ao limite superior do intervalo normal.

Num estudo clínico utilizando doses únicas de 20 mg/kg de deferasirox comprimidos dispersíveis, a exposição média foi aumentada em 16% nos indivíduos com compromisso hepático ligeiro (Class A de Child-Pugh) e em 76% em indivíduos com compromisso hepático moderado (Classe B de Child- Pugh) em comparação com indivíduos com função hepática normal. A Cmax média de deferasirox em indivíduos com compromisso hepático ligeiro ou moderado foi aumentado em 22%. A exposição foi aumentada 2,8-vezes num indivíduo com compromisso hepático grave (Classe C de Child-Pugh) (ver secções 4.2 e 4.4).

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade ou potencial carcinogénico. As principais descobertas foram toxicidade renal e opacidade do cristalino (cataratas). Foram observados características semelhantes em animais recém-nascidos e jovens.A toxicidade renal é considerada ser essencialmente devida à privação de ferro em animais que não tinham sido previamente sujeitos a uma sobrecarga com ferro.

Os testes de genotoxicidade in vitro foram negativos (teste de Ames, teste de aberração cromossómica) enquanto que em doses letais, o deferasirox causou formação de micronúcleos in vivo na medula óssea mas não no fígado de ratos não sobrecarregados de ferro. O deferasirox não foi carcinogénico quando administrado a ratos num estudo de 2 anos e a ratinhos transgénicos p53+/- heterozigóticos num estudo de 6 meses.

O potencial para toxicidade reprodutiva foi avaliado em ratos e coelhos. O deferasirox não foi teratogénico mas com doses altas causou nos ratos um aumento da frequência de alterações de esqueleto e de crias nado-mortas, que foram gravemente tóxicas para a mãe que não tinha sobrecarga de ferro. O deferasirox não causou outros efeitos na fertilidade ou reprodução.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Núcleo do comprimido:

Celulose microcristalina

Crospovidona

Povidona (K30)

Estearato de magnésio

Sílica coloidal anidra

Poloxamero 188

Material de revestimento:

Hipromelose

Dióxido de titânio (E171)

Macrogol (4000)

Talco

Laca de alumínio indigo-carmim (E132)

6.2 Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3 Prazo de validade

3 anos

6.4 Precauções especiais de conservação

O medicamento não necessita de quaisquer precauções especiais de conservação.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

PVC/PVDC/Blisters de alumínio.

Embalagens unitárias contendo 30 ou 90 comprimidos revestidos por película ou embalagens múltiplas contendo 300 (10 embalagens de 30) comprimidos revestidos por película.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Novartis Europharm Limited

Frimley Business Park

Camberley GU16 7SR

Reino Unido

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EXJADE 90 mg comprimidos revestidos por película

EU/1/06/356/011

EU/1/06/356/012

EU/1/06/356/013

EXJADE 180 mg comprimidos revestidos por película

EU/1/06/356/014

EU/1/06/356/015

EU/1/06/356/016

EXJADE 360 mg comprimidos revestidos por película

EU/1/06/356/017

EU/1/06/356/018

EU/1/06/356/019

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 28 de agosto de 2006

Data da última renovação: 18 de abril de 2016

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

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