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Insuman (insulin human) – Resumo das características do medicamento - A10ABCD01

Updated on site: 08-Oct-2017

Nome do medicamentoInsuman
Código ATCA10ABCD01
Substânciainsulin human
FabricanteSanofi-aventis Deutschland GmbH

1.NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Rapid 40 UI/ml solução injetável num frasco para injetáveis

Insuman Rapid 100 UI/ml solução injetável num frasco para injetáveis

Insuman Rapid 100 UI/ml solução injetável num cartucho

Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml solução injetável numa caneta pré-cheia

2.COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Rapid 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 40 UIde insulina humana (equivalente a 1,4 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 10 ml de solução injetável, correspondendo a 400 UI de insulina.

Insuman Rapid 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 5 ml de solução injetável, correspondendo a 500 UI de insulina, ou 10 ml de solução para injeção, equivalente a 1000 UI de insulina.

Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho, Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho ou caneta contém 3 ml de solução injetável, correspondendo a 300 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra.

A Insuman Rapid é uma solução neutra de insulina (insulina regular).

A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3.FORMA FARMACÊUTICA

Solução injetável.

Solução límpida, incolor.

4.INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina. A Insuman Rapid é também adequada para o tratamento do coma hiperglicémico e da cetoacidose, assim como para se obter a estabilização pré-, intra- e pós-operatória em doentes com diabetes mellitus.

4.2Posologia e modo de administração

Posologia

Os níveis de glicemia desejados, as preparações de insulina a serem administradas e o regime posológico (doses e horários de administração) devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. A Insuman Rapid é injetada por via subcutânea 15 a 20 minutos antes de uma refeição.

Insuman Rapid 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Rapid 100 UI/ml num frasco, Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho

Em particular no tratamento da hiperglicemia grave ou da cetoacidose, a administração de insulina faz parte de um regime terapêutico complexo que inclui medidas para proteger os doentes de possíveis complicações graves de uma baixa relativamente rápida da glucose sanguínea. Este regime exige monitorização estreita (situação metabólica, estado ácido-base e eletrolítico, parâmetros vitais, etc.) numa unidade de cuidados intensivos ou equivalente.

Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheiaA SoloStar fornece insulina em doses de 1 a 80 unidades em intervalos de 1 unidade. Cada caneta contém múltiplas doses.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais População idosa (≥65 anos)

Nos isosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

Modo de administração

A Insuman Rapid não deve ser usada em bombas de insulina externas ou implantadas, nem em bombas peristálticas com tubagem de silicone.

A Insuman Rapid é administrada por via subcutânea.

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). Deve alternar-se o local de cada administração dentro de uma área de administração.

Insuman Rapid 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina

(40 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Rapid 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina

(100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

A Insuman Rapid também pode ser administrada por via intravenosa. A terapêutica com insulina intravenosa deve geralmente ser aplicada numa unidade de cuidados intensivos ou sob monitorização e condições de tratamento comparáveis (ver "Dose diária e horário das administrações").

Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Rapid também pode ser administrada por via intravenosa. A terapêutica com insulina intravenosa deve geralmente ser aplicada numa unidade de cuidados intensivos ou sob monitorização e condições de tratamento comparáveis (ver "Dose diária e horário das administrações").

Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes de utilizar a SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

4.3Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1 .

4.4Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Rapid para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Rapid, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Rapid

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho

Canetas para serem usadas com cartuchos de Insuman Rapid

Os cartuchos de Insuman Rapid devem ser usados apenas com as seguintes canetas:

-JuniorSTAR que liberta Insuman Rapid em incrementos de dose de 0,5 unidades

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar e AllStar PRO que libertam Insuman Rapid em incrementos de dose de 1 unidade.

Estes cartuchos não devem ser usados com qualquer outra caneta reutilizável., uma vez que a precisão da dose apenas foi estabelecida com as referidas canetas.

Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Manuseamento da caneta

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo. SoloStar tem de ser utilizada tal como é indicado nessas Instruções de Utilização (ver secção 6.6).

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose da insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p.ex: contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias, e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana, não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas.A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicemia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Rapid pode ser administrada durante a amamentação. Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais com insulina na fertilidade masculina ou feminina.

4.7Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversa mais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem descrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

 

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

Doenças do sistema

 

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

 

tipo imediato

 

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

 

Retenção de sódio

 

 

 

 

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

nutrição

 

 

 

Afeções oculares

 

 

Retinopatia

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

administração

administração; dor no

administração

 

 

local de administração;

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

no local de

 

 

 

administração; edema

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipogliemia, especialmente recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatiais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas.

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da administração, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparecem normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5.PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação rápida. Código ATC: A10AB01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Rapid é uma insulina com início rápido de ação e de ação curta. Quando administrada por via subcutânea, tem início de ação em 30 minutos, sendo a atividade máxima atingida 1 a 4 horas após a injeção e a duração de ação de 7 a 9 horas.

5.2Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. Os ensaios de tolerância local após administração por via subcutânea e intramuscular em coelhos não apresentarem resultados relevantes. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6.INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1Lista dos excipientes

Metacresol,

fosfato monosódico di-hidratado, glicerol,

hidróxido de sódio,

ácido clorídrico (para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Rapid não devge ser misturada com soluções contendo substâncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

Insuman Rapid 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Rapid 100 UI/ml num frasco para injetáveis

A Insuman Rapid não deve ser misturada com formulações de insulina humana que se destinam especificamente para utilização em bombas de insulina.

A Insuman Rapid também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulina análogas.

Insulinas de diferentes concentrações (ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na solução de insulina.

Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Rapid não deve ser misturada com formulações de insulina humana que se destinam especificamente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Rapid também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na solução de insulina.

Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Rapid não deve ser misturada com qualquer outra insulina ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na solução de insulina.

6.3Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

Manter o frasco para injetáveis na embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada na rótulo.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho, caneta

O cartucho em uso (na caneta de insulina) ou de reserva, a caneta em uso ou de reserva podem ser conservados até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou luz direta.

A caneta contendo um cartucho ou as canetas em uso não devem ser conservadas no frigorífico. A tampa da caneta deve ser colocada de novo após cada administração para proteger da luz.

6.4Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechados, canetas não usadas Conservar no frigorífico (2ºC - 8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Rapid próximo do congelador do seu frigorífico nem junto de acumuladores de frio.

Manter o frasco para injetáveis, o cartucho ou a caneta pré-cheia dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis abertos, cartuchos em uso, canetas em uso

Para condições de conservação do medicamento após primeira abertura, ver secção 6.3.

6.5Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Rapid 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Solução de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Rapid 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Solução de 5 ml num frasco para injetáveis e solução de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro

tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio), com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho, Insuman Rapid SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia Solução de 3 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (borracha de bromobutilo (tipo 1) e uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de bromobutilo ou laminado de poliisopropeno e bromobutilo (tipo 1).

Caneta pré-cheia

Os cartuchos estão selados numa caneta injetora descartável.

As agulhas para injeção não estão incluídas na embalagem.

Tamanho de embalagem

Embalagens disponíveis de 3, 4, 5, 6, 9 ou 10 cartuchos. Embalagens disponíveis de 3, 4, 5, 6, 9 ou 10 canetas.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Rapid 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Rapid 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Remover a tampa protetora de plástico antes de retirar a primeira dose de insulina do frasco para injetáveis.

Não agitar o frasco para injetáveis vigorosamente, visto que isso poderá dar origem à formação de espuma. A espuma pode dificultar a extração da dose correta.

A Insuman Rapid só deverá ser utilizada se a solução tiver consistência aquosa, se apresentar límpida e incolor e sem partículas sólidas visíveis.

A Insuman rapid não deve ser usada em bombas de insulina externas ou implantadas nem em bombas peristálticas com tubagem de silicone.

Deve também ter-se presente que as insulinas regulares neutras precipitam aproximadamente a valores de pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Rapid pode ser misturada com todas as insulinas humanas mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas ver secção 6.2.

Sendo necessário administrar duas insulinas diferentes numa única seringa para injetáveis, recomenda- se iniciar com a insulina de ação mais curta, para evitar que a insulina de ação mais prolongada seja introduzida no frasco para injetáveis com a insulina de ação mais curta. Recomenda-se aplicar a injeção imediatamente após a mistura. As insulinas de concentrações diversas (p.ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Rapid 100 UI/ml num cartucho

Caneta de insulina

Os cartuchos de Insuman Rapid são para ser usados apenas em conjunto com as canetas: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ou JuniorSTAR (ver secção 4.4). Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

A caneta deve ser usada como recomendado na informação fornecida pelo fabricante da caneta.

As instruções de uso do fabricante devem ser seguidas cuidadosamente para carregar a caneta, fixar a agulha para injeção, e administrar a injeção de insulina.

Se a caneta de insulina estiver danificada ou não trabalhar corretamente (devido a defeitos mecânicos), deve ser deitada fora e tem de se usar uma caneta nova.

Se a caneta não funciona (ver instruções de uso para a caneta), a solução pode ser tirada do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina de 100 UI/ ml) e injetada.

Cartuchos

Antes da colocação na caneta, a Insuman Rapid deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas.

Inspecione o cartucho antes da sua utilização. A Insuman Rapid só deverá ser utilizada se a solução tiver consistência aquosa, se apresentar límpida e incolor e sem partículas sólidas visíveis.

As bolhas de ar têm que ser eliminadas do cartucho antes da injeção (ver instruções de uso da caneta injetora). Os cartuchos vazios não devem ser reutilizados.

A Insuman Rapid não deve ser usada em bombas de insulina externas ou implantads, nem em bombas peristálticas com tubagem de silicone.

Deve também ter-se presente que as insulinas regulares neutras precipitam aproximadamente a valores de pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Rapid pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana , mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamento à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Insuman Rapid cartuchos não são adequados para misturar com outras insulinas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Rapid SoloStar 100UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Rapid só deverá ser utilizada se a solução tiver consistência aquosa, se apresentar límpida e incolor e sem partículas sólidas visíveis.

As canetas vazias nunca devem ser reutilizadas e devem ser eliminadas adequadamente.

Para evitar possível transmissão de doenças, cada caneta deve ser usada só por um doente.

Deve ter-se presente que as insulinas regulares neutras precipitam aproximadamente a valores de pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4)

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Antes de utilizar SoloStar caneta pré-cheia, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no folheto informativo.

7.TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8.NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/028

EU/1/97/030/029

EU/1/97/030/030

EU/1/97/030/031

EU/1/97/030/032

EU/1/97/030/055

EU/1/97/030/056

EU/1/97/030/085

EU/1/97/030/090

EU/1/97/030/095

EU/1/97/030/140

EU/1/97/030/141

EU/1/97/030/142

EU/1/97/030/143

EU/1/97/030/144

EU/1/97/030/145

EU/1/97/030/196

EU/1/97/030/197

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10.DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Basal 40 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis Insuman Basal 100 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis Insuman Basal 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho

Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml suspensão injetável numa caneta pré-cheia

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Basal 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 40 UI de insulina humana (equivalente a 1,4 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 10 ml de suspensão injetável, correspondendo a 400 UI de insulina.

Insuman Basal 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 5 ml de suspensão injetável, correspondendo a 500 UI de insulina, ou 10 ml de suspensão injetável, equivalente a 1000 UI de insulina.

Insuman Basal 100 UI/ml num cartucho, Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho ou caneta contém 3 ml de suspensão injetável, correspondendo a 300 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra.

A Insuman Basal é uma suspensão de insulina isofano.

A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão injetável.

Após ressuspensão, a suspensão é branca leitosa.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina.

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

Os níveis de glicemia desejados, as preparações de insulina a serem administradas e o regime posológico (doses e horários de administração) devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. A Insuman Basal é injetada por via subcutânea 45 a 60 minutos antes de uma refeição.

Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A SoloStar fornece insulina em doses de 1 a 80 unidades em intervalos de 1 unidade. Cada caneta contém múltiplas doses.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina

Modo de administração

A Insuman Basal não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão externas ou implantadas.

A Insuman Basal é administrada por via subcutânea. A Insuman Basal nunca deve ser administrada por via intravenosa.

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). Deve alternar-se o local de cada administração o dentro de uma área de administração.

Insuman Basal 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina

(40 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Basal 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina

(100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Basal para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Basal, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Basal

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Insuman Basal 100 UI/ml num cartucho

Canetas para serem usadas com cartuchos de Insuman Basal

Os cartuchos de Insuman Basal devem ser usados apenas com as seguintes canetas:

-JuniorSTAR que liberta Insuman Basal em incrementos de dose de 0,5 unidades

-Optipen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar e AllStar PRO que libertam Insuman Basal em incrementos de dose de 1 unidade.

Estes cartuchos não devem ser usados com qualquer outra caneta reutilizável, uma vez que a precisão da dose apenas foi estabelecida com as referidas canetas.

Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país. Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Manuseamento da caneta

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo. SoloStar tem de ser utilizada tal como é indicado nessas Instruções de Utilização (ver secção 6.6).

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose de insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p. ex. nos contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas.A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicemia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Basal pode ser administrada durante a amamentação.Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais com insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversa mais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

Doenças do sistema

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

tipo imediato

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

Retenção de sódio

nutrição

 

 

 

Afeções oculares

 

 

Retinopatia

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

administração

administração; dor no

administração

 

 

local de administração;

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

no local de

 

 

 

administração; edema

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente se recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da administração, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparece normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação intermédia. Código ATC: A10AC01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Basal (uma suspensão de insulina isofano) é uma insulina com início de ação gradual e de ação prolongada. Quando administrada por via subcutânea, tem início de ação em 60 minutos, sendo a atividade máxima atingida 3 a 4 horas após a injeção e a duração de ação de 11 a 20 horas.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Sulfato de protamina, metacresol,

fenol,

cloreto de zinco,

fosfato monossódico di-hidratado, glicerol,

hidróxido de sódio,

ácido clorídrico (para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Basal não deve ser misturada com soluções cntendo substâncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

Insuman Basal 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Basal 100 UI/ml num frasco para injetáveis

A Insuman Basal não deve ser misturada com formulações de insulina humana destinadas especialmente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Basal também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulina análogas.

Insulinas de concentrações diferentes (ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Basal 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Basal não deve ser misturada com formulações de insulina humana destinadas especificamente ao us em bombas de insulina.

A Insuman Basal também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulina análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Basal não deve ser misturada com qualquer oputra insulina ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

Manter o frasco para injetáveis na embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada no rótulo.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho, caneta

O cartucho em uso (na caneta de insulina) ou de reserva, a caneta em uso ou de reserva, podeM ser conservadoS até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

A caneta contendo o cartucho não deve ser conservada no frigorífico.

A tampa da caneta deve ser colocada de novo após cada injeção para proteger da luz.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechados, canetas não usadas Conservar no frigorífico (2º- 8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Basal próximo do congelador do frigorífico nem junto de acumuladores de frio. Manter o frasco para injetáveis, o cartucho ou a caneta pré-cheia dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis abertos, cartuchos em uso, canetas em uso

Condições de conservação do medicamento após primeira abertura, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Basal 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspensão de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno). Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Basal 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspensão de 5 ml num frasco para injetáveis e suspensão de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Basal 100 UI/ml num cartucho, Insuman Basal SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré- cheiaSuspensão de 3 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (borracha de bromobutilo (tipo 1) e uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de bromobutilo ou laminado de poliisopropeno e bromobutilo (tipo 1).

Cada cartucho contém 3 esferas (aço inoxidável).

Caneta pré-cheia

Os cartuchos estão selados numa caneta injetora descartável.

As agulhas para injeção não estão incluídas na embalagem.

Tamanho de embalagem

Embalagens disponíveis de 3, 4, 5, 6, 9 ou 10 cartuchos. Embalagens disponíveis de 3, 4, 5, 6, 9 ou 10 canetas.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Basal 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Basal 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Remover a tampa protetora de plástico antes de retirar a primeira dose de insulina do frasco para injetáveis.

Imediatamente antes de ser retirada do frasco para injetáveis para a seringa para injetáveis, a insulina deve ser ressuspendida. A melhor forma de misturar a insulina consiste em rolar o frasco para injetáveis num ângulo oblíquo entre as palmas das mãos. Não agitar o frasco para injetáveis vigorosamente, uma vez que isso poderá originar alterações na suspensão (dando ao frasco para injetáveis uma aparência "glacial"; ver abaixo) e dar origem à formação de espuma. A espuma pode dificultar a extração da dose correta.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Basal não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do frasco para injetáveis. Este tipo de alterações às vezes dá ao frasco para injetáveis um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um frasco para injetáveis novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um frasco para injetáveis novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

A Insuman Basal não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve ter-se presente que os cristais de insulina protamina se dissolvem na zona de pH ácido.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Basal pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana , mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Sendo necessário administrar duas insulinas diferentes numa única seringa para injetáveis, recomenda- se iniciar com a insulina de ação mais curta, para evitar que a insulina de ação mais prolongada seja introduzida no frasco para injetáveis com a insulina de ação mais curta. Recomenda-se aplicar a injeção imediatamente após a mistura.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Basal 100 UI/ml num cartuchoCaneta de insulina

Os cartuchos de Insuman Basal são para ser usados apenas em conjunto com as canetas: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ou JuniorSTAR (ver secção 4.4). Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

A caneta deve ser usada tal como recomendado na informação fornecida pelo fabricante da caneta.

As instruções de uso do fabricante devem ser seguidas cuidadosamente para carregar a caneta, fixar a agulha para injeção, e administrar a injeção de insulina.

Se a caneta de insulina estiver danificada ou não trabalhar corretamente (devido a defeitos mecânicos), deve ser deitada fora e tem de se usar uma caneta nova.

Se a caneta não funciona (ver Instruções de uso para a caneta), a suspensão pode ser tirada do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina de 100 UI/ ml) e injetada.

Cartuchos

Antes da colocação na caneta injetora, a Insuman Basal deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes. Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas.

Mesmo mais tarde, quando o cartucho está colocado na caneta injetora, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto uniformemente leitoso. Insuman Basal não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As bolhas de ar têm que ser eliminadas do cartucho antes da injeção (ver instruções de uso da caneta injetora). Os cartuchos vazios não devem ser reutilizados.

A Insuman Basal não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão nem em bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve também ter-se presente que os cristais de insulina protamina se dissolvem na zona de pH ácido.

O rótulo da insulina deve ser sempre verrificado entes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Basal pode ser misturada com todas as formulações de insulina humanas, mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Insuman Basal cartuchos não são adequados para misturar com outras insulinas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Basal 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes da primeira utilização, a Insuman Basal deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente a caneta para trás e para a frente pelo menos 10 vezes. Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas. Mais tarde, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Basal não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se uma caneta nova, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar uma caneta nova quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As canetas vazias nunca devem ser reutilizadas e devem ser eliminadas adequadamente.

Para evitar possível transmissão de doenças, cada caneta deve ser usada só por um doente.

Deve ter-se presente que os cristais de insulina protamina se dissolvem na zona de pH ácido.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificadoantes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências legais.

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/033

EU/1/97/030/034

EU/1/97/030/035

EU/1/97/030/036

EU/1/97/030/037

EU/1/97/030/057

EU/1/97/030/058

EU/1/97/030/086

EU/1/97/030/091

EU/1/97/030/096

EU/1/97/030/146

EU/1/97/030/147

EU/1/97/030/148

EU/1/97/030/149

EU/1/97/030/150

EU/1/97/030/151

EU/1/97/030/198

EU/1/97/030/199

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Comb 15 100 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis Insuman Comb 15 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho

Insuman Comb 15 100 UI/ml suspensão injetável numa seringa pré-cheia

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Comb 15 100 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg). Cada frasco para injetáveis contém 5 ml de suspensão injetável, correspondendo a 500 UI de insulina.

Insuman Comb 15 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho, Insuman Comb 15 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho ou caneta contém 3 ml de suspensão injetável, correspondendo a 300 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra*.

A Insuman Comb 15 é uma suspensão bifásica de insulina isofano constituída por 15% de insulina dissolvida e 85% de insulina protamina cristalina.

*A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão injetável.,

Após ressuspensão, a suspensão é branca leitosa.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina.

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

Os níveis de glicemia desejados, as preparações de insulina a serem administradas e o regime posológico (doses e horários de administração) devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. A Insuman Comb 15 é injetada por via subcutânea 30 a 45 minutos antes de uma refeição.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A SoloStar fornece insulina em doses de 1 a 80 unidades em intervalos de 1 unidade. Cada caneta contém múltiplas doses.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

Modo de administração

A Insuman Comb 15 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

A Insuman Comb 15 é administrada por via subcutânea. A Insuman Comb 15 nunca deve ser administrada por via intravenosa.

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). Deve alternar-se o local de cada injeção dentro de uma área de administração.

Insuman Comb 15 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina (100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Comb 15 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Comb 15 para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Comb 15, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Comb 15

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos

insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Insuman Comb 15 100 UI/ml num cartucho

Canetas para serem usadas com cartuchos de Insuman Comb 15

Os cartuchos de Insuman Comb 15 devem ser usados apenas com as seguintes canetas:

-JuniorSTAR que liberta Insuman Comb 15 em incrementos de dose de 0,5 unidades

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar e AllStar PRO que libertam Insuman Comb 15 em incrementos de dose de 1 unidade.

Estes cartuchos não devem ser usados com qualquer outra caneta reutilizável, uma vez que a precisão da dose apenas foi estabelecida com as referidas canetas.

Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

Insuman Comb 15 SoloStar numa caneta pré-cheia

Manuseamento da caneta

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo. SoloStar tem de ser utilizada tal como é indicado nessas Instruções de Utilização ( ver secção 6.6).

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose de insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p. ex. nos contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas.A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicemia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Comb 15 pode ser administrada durante a amamentação Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais dcom insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversamais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

Doenças do sistema

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

tipo imediato

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

Retenção de sódio

nutrição

 

 

 

Afeções oculares

 

 

Retinopatia

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

administração

administração; dor no

administração

 

 

local de administração;

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

no local de

 

 

 

administração; edema

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente se recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas.

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparece normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação intermédia em combinação com ação rápida. Código ATC: A10AD01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Comb 15 (uma suspensão bifásica de insulina isofano com 15% de insulina dissolvida) é uma insulina com início de ação gradual e de ação prolongada . Quando administrada por via subcutânea, tem início de ação em 30 a 60 minutos, sendo a atividade máxima atingida 2 a 4 horas após a injeção e a duração de ação de 11 a 20 horas.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Sulfato de protamina, metacresol,

fenol,

cloreto de zinco,

fosfato monosódico di-hidratado, glicerol,

hidróxido de sódio,

ácido clorídrico (para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Comb 15 não deve ser misturada com soluções contendo substâncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

Insuman Comb 15 100 UI/ml num frasco para injetáveis

A Insuman Comb 15 não deve ser misturada com formulações de insulina humana destinadas especificamente para uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 15 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas. Insiulinas de concentrações diferentes (ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 15 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Comb 15 não deve ser misturada com formulações de insulina human destinadas especificamente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 15 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Comb 15 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

Manter o frasco para injetáveis dentro da embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada no rótulo.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho, caneta

O cartucho em uso (na caneta de insulina) ou de reserva, a caneta em uso ou de reserva podem ser conservados até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

A caneta contendo um cartucho, ou canetas em uso não devem ser conservadas no frigorífico. A tampa da caneta deve ser colocada de novo após cada injeção para proteger da luz.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechados, canetas não usadas : Conservar no frigorífico (2ºC-8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Comb 15 próximo do congelador do frigorífico nem junto de acumuladores de frio.

Manter o frasco para injetáveis, o cartucho ou a caneta pré-cheia dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis abertos, cartuchos em uso, canetas em uso:

Condições de conservação do medicamento após primeira abertura, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Comb 15 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspensão de 5 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Comb 15 100 UI/ml num cartucho, Insuman Comb 15 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré- cheia

Suspensão de 3 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (borracha de bromobutilo (tipo 1) e uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de bromobutilo ou laminado de poliisopropeno e bromobutilo (tipo 1).

Cada cartucho contém 3 esferas (aço inoxidável).

Caneta pré-cheia

Os cartuchos estão selados numa caneta injetora descartável.

As agulhas não estão incluídas na embalagem.

Tamanho de embalagem

Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 cartuchos. Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 canetas.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Comb 15 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Remover a tampa protetora de plástico antes de retirar a primeira dose de insulina do frasco para injetáveis.

Imediatamente antes de ser retirada do frasco para injetáveis para a seringa para injetáveis, a insulina deve ser ressuspendida. A melhor forma de misturar a insulina consiste em rolar o frasco para injetáveis num ângulo oblíquo entre as palmas das mãos. Não agitar o frasco para injetáveis vigorosamente, uma vez que isso poderá originar alterações na suspensão (dando ao frasco para injetáveis uma aparência "glacial"; ver abaixo) e dar origem à formação de espuma. A espuma pode dificultar a extração da dose correta.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 15 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do frasco para injetáveis. Este tipo de alterações às vezes dá ao frasco para injetáveis um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um frasco para injetáveis novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um frasco para injetáveis novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

A Insuman Comb 15 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou bombas de insulina externas ou implantadas.

A Insuman Comb 15, como todas as preparações de insulina, não deve ser misturada com soluções que contêm agentes redutores, tais como tióis e sulfitos. Deve também ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores de pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 15 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana, mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2..

Sendo necessário administrar duas insulinas diferentes numa única seringa para injetáveis, recomenda- se iniciar com a insulina de ação mais curta, para evitar que a insulina de ação mais prolongada seja introduzida no frasco para injetáveis com a insulina de ação mais curta. Recomenda-se aplicar a injeção imediatamente após a mistura. As insulinas de concentrações diversas (p.ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 15 100 UI/ml num cartucho

Caneta de insulina

Os cartuchos de Insuman Comb 15 são para ser usados apenas em conjunto com as canetas: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ou JuniorSTAR (ver secção 4.4). Nem todas estas canetas podem estar comercializads no seu país.

A caneta deve ser usada tal como recomendado na informação fornecida pelo fabricante da caneta.

As instruções de uso do fabricante devem ser seguidas cuidadosamente para carregar a caneta, fixar a agulhapara injeção, e administrar a injeção de insulina.

Se a caneta de insulina estiver danificada ou não trabalhar corretamente (devido a defeitos mecânicos), deve ser deitada fora e tem de se usar uma caneta nova.

Se a caneta não funciona (ver Instruções de uso para a caneta), a suspensão pode ser tirada do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina de 100 UI/ ml) e injetada.

Cartuchos

Antes da colocação na caneta injetora, a Insuman Comb 15 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes. Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas.

Mesmo mais tarde, quando o cartucho está colocado na caneta injetora, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 15 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As bolhas de ar têm que ser eliminadas do cartucho antes da injeção (ver instruções de uso da caneta injetora). Os cartuchos vazios não devem ser reutilizados.

A Insuman Comb 15 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve também ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 15 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana , mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Insuman Comb 15 cartuchos não são adequados para misturar com outras insulinas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes da primeira utilização, a Insuman Comb 15 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente a caneta para trás e para a frente (pelo menos 10 vezes). Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas. Mais tarde, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 15 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As canetas vazias nunca devem ser reutilizadas e devem ser eliminadas adequadamente.

Para evitar possível transmissão de doenças, cada caneta deve ser usada só por um doente.

Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas 8ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/038

EU/1/97/030/039

EU/1/97/030/040

EU/1/97/030/059

EU/1/97/030/060

EU/1/97/030/087

EU/1/97/030/092

EU/1/97/030/097

EU/1/97/030/152

EU/1/97/030/153

EU/1/97/030/154

EU/1/97/030/155

EU/1/97/030/156

EU/1/97/030/157

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamneto no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Comb 25 40 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis

Insuman Comb 25 100 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis

Insuman Comb 25 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho

Insuman Comb 25 SoloStar 100 UI/ml suspensão injetável numa caneta

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Comb 25 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 40 UI de insulina humana (equivalente a 1,4 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 10 ml de suspensão injetável, correspondendo a 400 UI de insulina.

Insuman Comb 25 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 5 ml de suspensão injetável, correspondendo a 500 UI de insulina.

Insuman Comb 15 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho, Insuman Comb 15 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho ou caneta contém 3 ml de suspensão injetável, correspondendo a 300 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra*.

A Insuman Comb 25 é uma suspensão bifásica de insulina isofano constituída por 25% de insulina dissolvida e 75% de insulina protamina cristalina.

*A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão injetável.

Após ressuspensão, a suspensão é branca leitosa.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina.

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

Os níveis de glicemia desejados, as preparações de insulina a serem administradas e o regime posológico (doses e horários de administração) devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. A Insuman Comb 25 é injetada por via subcutânea 30 a 45 minutos antes de uma refeição.

Insuman Comb 15 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A SoloStar fornece insulina em doses de 1 a 80 unidades em intervalos de 1 unidade. Cada caneta contém múltiplas doses.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

Modo de administração

A Insuman Comb 25 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

A Insuman Comb 25 é administrada por via subcutânea. A Insuman Comb 25 nunca deve ser administrada por via intravenosa.

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). Deve alternar-se o local de cada injeção dentro de uma área de administração.

Insuman Comb 25 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina (100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Comb 25 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina (100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Comb 25 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Comb 25 para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Comb 25, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Comb 25

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Insuman Comb 25 100 UI/ml num cartucho

Canetas para serem usadas com cartuchos de Insuman Comb 25

Os cartuchos de Insuman Comb 25 devem ser usados apenas com as seguintes canetas:

-JuniorSTAR que liberta Insuman Comb 25 em incrementos de dose de 0,5 unidades

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar e AllStar PRO que libertam Insuman Comb 25 em incrementos de dose de 1 unidade.

Estes certuchos não devem ser usados com qualquer outra caneta reutilizável, uma vez que a precisão da dose apenas foi estabelecida com as referidas canetas.

Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

Insuman Comb 25 SoloStar numa caneta pré-cheia

Manuseamento da caneta

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo. SoloStar tem de ser utilizada tal como é indicado nessas Instruções de Utilização ( ver secção 6.6).

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose de insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p.ex. nos contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas.A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicémia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Comb 25 pode ser administrada durante a amamentação. Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais com insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversa mais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas selecionadas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

 

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

Doenças do sistema

 

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

 

tipo imediato

 

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

 

Retenção de sódio

nutrição

 

 

 

 

Afeções oculares

 

 

 

Retinopatia

 

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

 

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

 

administração

administração; dor no

administração

 

 

 

local de administração;

 

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

 

no local de

 

 

 

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

 

 

administração; edema

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente se recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas.

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparece normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação intermédia em combinação com ação rápida. Código ATC: A10AD01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Comb 25 (uma suspensão bifásica de insulina isofano com 25% de insulina dissolvida) é uma insulina com início de ação gradual e de ação prolongada. Quando administrada por via subcutânea, tem início de ação em 30 a 60 minutos, sendo a atividade máxima atingida 2 a 4 horas após a injeção e a duração de ação de 12 a 19 horas.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Sulfato de protamina, metacresol,

fenol,

cloreto de zinco,

fosfato monosódico di-hidratado, glicerol,

hidróxido de sódio,

ácido clorídrico(para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Comb 25 não deve ser misturada com soluções contendo substãncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

Insuman Comb 25 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Comb 25 100 UI/ml num frasco para injetáveis

A Insuman Comb 25 não deve ser misturada com formulações de insulina human destinadas especificamente para uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 25 não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogs. Insulinas de concentrações diferentes (ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 25 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Comb 25 não deve ser misturada com formulações de insulina human destinadas especificamente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 25 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 25 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Comb 25 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta..

Manter o frasco para injetáveis dentro da embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada no rótulo.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho, caneta

O cartucho em uso (na caneta de insulina) ou de reserva, a caneta em uso ou de reserva podem ser conservados até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

A caneta contendo um cartucho, ou canetas em uso não devem ser conservadas no frigorífico. A tampa da caneta deve ser colocada de novo após cada injeção para proteger da luz.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechados, canetas não usadas: Conservar no frigorífico (2ºC - 8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Comb 25 próximo do congelador do frigorífico nem junto de acumuladores de frio.

Manter o frasco para injetáveis, o cartucho ou a caneta pré-cheia dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis abertos, cartuchos em uso, canetas em uso

Condições de conservação do medicamento após primeira abertura de conservação, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Comb 25 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspenção de 5ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio) com uma rolha(borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Comb 25 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspensão de 5ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio) com uma rolha(borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Comb 25 100 UI/ml num cartucho, Insuman Comb 25 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré- cheia

Suspensão de 3 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (borracha de bromobutilo (tipo 1) e uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de bromobutilo ou laminado de poliisopropeno e bromobutilo (tipo 1).

Cada cartucho contém 3 esferas (aço inoxidável).

Caneta pré-cheia

Os cartuchos estão selados numa caneta injetora descartável.

As agulhas não estão incluídas na embalagem.

Tamanho de embalagem

Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 cartuchos. Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 canetas.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Comb 25 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Comb 25 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Remover a tampa protetora de plástico antes de retirar a primeira dose de insulina do frasco.

Imediatamente antes de ser retirada do frasco para injetáveis para a seringa para injetáveis, a insulina deve ser ressuspendida. A melhor forma de misturar a insulina consiste em rolar o frasco para injetáveis num ângulo oblíquo entre as palmas das mãos. Não agitar o frasco para injetáveis vigorosamente, uma vez que isso poderá originar alterações na suspensão (dando ao frasco para injetáveis uma aparência "glacial"; ver abaixo) e dar origem à formação de espuma. A espuma pode dificultar a extração da dose correta.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 25 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do frasco para injetáveis. Este tipo de alterações às vezes dá ao frasco para injetáveis um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um frasco para injetáveis novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um frasco para injetáveis novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

A Insuman Comb 25 não deve ser usada em bombas de insulina externas ou implantadas ou em bombas peristálticas com tubagem de silicone.

Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 25 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humanas, mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Sendo necessário administrar duas insulinas diferentes numa única seringa para injetáveis, recomenda- se iniciar com a insulina de ação mais curta, para evitar que a insulina de ação mais prolongada seja introduzida no frasco para injetáveis com a insulina de ação mais curta. Recomenda-se aplicar a injeção imediatamente após a mistura.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 25 100 UI/ml num cartucho

Caneta de insulina

Os cartuchos de Insuman Comb 25 são para ser usados apenas em conjunto com as canetas: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ou JuniorSTAR (ver secção 4.4). Nem todas estas canetas podem estar comercializads no seu país.

A caneta deve ser usada tal como recomendado na informação fornecida pelo fabricante da caneta.

As instruções de uso do fabricante devem ser seguidas cuidadosamente para carregar a caneta, fixar a agulhapara injeção, e administrar a injeção de insulina.

Se a caneta de insulina estiver danificada ou não trabalhar corretamente (devido a defeitos mecânicos), deve ser deitada fora e tem de se usar uma caneta nova.

Se a caneta não funciona (ver Instruções de uso para a caneta), a suspensão pode ser tirada do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina de 100 UI/ ml) e injetada.

Cartuchos

Antes da colocação na caneta injetora, a Insuman Comb 25 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes. Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas.

Mesmo mais tarde, quando o cartucho está colocado na caneta injetora, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 15 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As bolhas de ar têm que ser eliminadas do cartucho antes da injeção (ver instruções de uso da caneta injetora). Os cartuchos vazios não devem ser reutilizados.

A Insuman Comb 25 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve também ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 25 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana , mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Insuman Comb 25 cartuchos não são adequados para misturar com outras insulinas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 25 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes da primeira utilização, a Insuman Comb 25 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente a caneta para trás e para a frente (pelo menos 10 vezes). Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas. Mais tarde, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 15 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As canetas vazias nunca devem ser reutilizadas e devem ser eliminadas adequadamente.

Para evitar possível transmissão de doenças, cada caneta deve ser usada só por um doente.

Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/043

EU/1/97/030/044

EU/1/97/030/045

EU/1/97/030/046

EU/1/97/030/047

EU/1/97/030/061

EU/1/97/030/062

EU/1/97/030/088

EU/1/97/030/093

EU/1/97/030/098

EU/1/97/030/158

EU/1/97/030/159

EU/1/97/030/160

EU/1/97/030/161

EU/1/97/030/162

EU/1/97/030/163

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponivel informação,pormenorizada sobre este medicamento no sitio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.europa.ema.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Comb 30 100 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis Insuman Comb 30 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho

Insuman Comb 30 SoloStar 100 UI/ml suspensão injetável numa caneta pré-cheia

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Comb 30 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg). Cada frasco para injetáveis contém 5 ml de suspensão injetável, correspondendo a 500 UI de insulina, ou 10 ml de suspensão injetável, equivalente a 1000 UI.

Insuman Comb 30 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho, Insuman Comb 30 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho ou caneta contém 3 ml de suspensão injetável, correspondendo a 300 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra*.

A Insuman Comb 30 é uma suspensão bifásica de insulina isofano constituída por 30% de insulina dissolvida e 70% de insulina protamina cristalina.

*A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão injetável.

Após ressuspensão, a suspensão é branca leitosa.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina.

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

Os níveis de glicemia desejados, as preparações de insulina a serem administradas e o regime posológico (doses e horários de administração) devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. A Insuman é injetada por via subcutânea 30 a 45 minutos antes de uma refeição.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A SoloStar fornece insulina em doses de 1 a 80 unidades em intervalos de 1 unidade. Cada caneta contém múltiplas doses.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

Modo de administração

A Insuman Comb 30 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

A Insuman Comb 30 é administrada por via subcutânea. A Insuman Comb 30 nunca deve ser administrada por via intravenosa.

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). Deve alternar-se o local de cada injeção dentro de uma área de administração.

Insuman Comb 30 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina (100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Comb 30 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Comb 30 para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Comb 30, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Comb 30

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana,

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescrita, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Insuman Comb 30 100 UI/ml num cartucho

Canetas para serem usadas com cartuchos de Insuman Comb 30

Os cartuchos de Insuman Comb 30 devem ser usados apenas com as seguintes canetas:

-JuniorSTAR que liberta Insuman Comb 30 em incrementos de dose de 0,5 unidades

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar e AllStar PRO que libertam Insuman Comb 30 em incrementos de dose de 1 unidade.

Estes cartuchos não devem ser usados com qualquer outra caneta reutilizável, uma vez que a precisão da dose apenas foi estabelecida com as referidas canetas.

Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

Insuman Comb 30 SoloStar numa caneta pré-cheia

Manuseamento da caneta

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo. SoloStar tem de ser utilizada tal como é indicado nessas Instruções de Utilização ( ver secção 6.6).

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose de insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p.ex. nos contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas.A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicémia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Comb 30 pode ser administrada durante a amamentação. Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais com insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversamais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

Doenças do sistema

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

tipo imediato

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

Retenção de sódio

nutrição

 

 

 

Afeções oculares

 

 

Retinopatia

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

administração

administração; dor no

administração

 

 

local de administração;

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

no local de

 

 

 

administração; edema

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente se recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparece normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação intermédia em combinação com ação rápida. Código ATC: A10AD01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Comb 30 (uma suspensão bifásica de insulina isofano com 30% de insulina dissolvida) é uma insulina com início de ação gradual e de ação prolongada. Quando administrada por via subcutânea, tem início de ação em 30 a 60 minutos, sendo a atividade máxima atingida 2 a 4 horas após a injeção e a duração de ação de 12 a 19 horas.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Sulfato de protamina, metacresol,

fenol,

cloreto de zinco,

fosfato monosódico di-hidratado, glicerol,

hidróxido de sódio,

ácido clorídrico(para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Comb 30 não deve ser misturada com soluções contendo substâncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

Insuman Comb 30 100 UI/ml num frasco para injetáveis

A Insuman Comb 30 não deve ser misturada com formulações de insulina humana destinadas especificamente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 30 não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou insulinas análogas. Insas de concentrações diferentes (ex. 100 UI por m e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 30 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Comb 30 não deve ser misturada com formulações de insulina human destinadas especificamente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 30 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Comb 30 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta..

Manter o frasco para injetáveis dentro da embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada no rótulo.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho, caneta

O cartucho em uso (na caneta de insulina) ou de reserva, a caneta em uso ou de reserva podem ser conservados até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

A caneta contendo um cartucho, ou canetas em uso não devem ser conservadas no frigorífico. A tampa da caneta deve ser colocada de novo após cada injeção para proteger da luz.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechados, canetas não usadas Conservar no frigorífico (2ºC - 8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Comb 30 próximo do congelador do frigorífico nem junto de acumuladores de frio.

Manter o frasco para injetáveis, o cartucho ou a caneta pré-cheia dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis abertos, cartuchos em uso, canetas em uso

Condições de conservação do medicamento após primeira abertura, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Comb 30 100 UI/ml frasco para injetáveis

Suspensão de 5ml num frasco para injetáveis e suspensão de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com uma cápsula (alumínio) com uma rolha(borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Comb 30 100 UI/ml num cartucho, Insuman Comb 30 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré- cheia

Suspensão de 3 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (borracha de bromobutilo (tipo 1) e uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de bromobutilo ou laminado de poliisopropeno e bromobutilo (tipo 1).

Cada cartucho contém 3 esferas (aço inoxidável).

Caneta pré-cheia

Os cartuchos estão selados numa caneta injetora descartável.

As agulhas não estão incluídas na embalagem.

Tamanho de embalagem

Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 cartuchos. Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 canetas.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Comb 30 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Remover a tampa protetora de plástico antes de retirar a primeira dose de insulina do frasco.

Imediatamente antes de ser retirada do frasco para injetáveis para a seringa para injetáveis, a insulina deve ser ressuspendida. A melhor forma de misturar a insulina consiste em rolar o frasco para injetáveis num ângulo oblíquo entre as palmas das mãos. Não agitar o frasco para injetáveis vigorosamente, uma vez que isso poderá originar alterações na suspensão (dando ao frasco para injetáveis uma aparência "glacial"; ver abaixo) e dar origem à formação de espuma. A espuma pode dificultar a extração da dose correta.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 30 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do frasco para injetáveis. Este tipo de alterações às vezes dá ao frasco para injetáveis um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um frasco para injetáveis novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um frasco para injetáveis novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

A Insuman Comb 30 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou bombas de insulina esternas ou implantadas.

. Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 30 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana, mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Sendo necessário administrar duas insulinas diferentes numa única seringa para injetáveis, recomenda- se iniciar com a insulina de ação mais curta, para evitar que a insulina de ação mais prolongada seja introduzida no frasco para injetáveis com a insulina de ação mais curta. Recomenda-se aplicar a injeção imediatamente após a mistura.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 30 100 UI/ml num cartucho

Caneta de insulina

Os cartuchos de Insuman Comb 30 são para ser usados apenas em conjunto com as canetas: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ou JuniorSTAR (ver secção 4.4). Nem todas estas canetas podem estar comercializads no seu país.

A caneta deve ser usada tal como recomendado na informação fornecida pelo fabricante da caneta.

As instruções de uso do fabricante devem ser seguidas cuidadosamente para carregar a caneta, fixar a agulhapara injeção, e administrar a injeção de insulina.

Se a caneta de insulina estiver danificada ou não trabalhar corretamente (devido a defeitos mecânicos), deve ser deitada fora e tem de se usar uma caneta nova.

Se a caneta não funciona (ver Instruções de uso para a caneta), a suspensão pode ser tirada do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina de 100 UI/ ml) e injetada.

Cartuchos

Antes da colocação na caneta injetora, a Insuman Comb 30 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes. Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas.

Mesmo mais tarde, quando o cartucho está colocado na caneta injetora, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 15 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As bolhas de ar têm que ser eliminadas do cartucho antes da injeção (ver instruções de uso da caneta injetora). Os cartuchos vazios não devem ser reutilizados.

A Insuman Comb 30 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve também ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 30 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana , mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Insuman Comb 30 cartuchos não são adequados para misturar com outras insulinas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 30 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes da primeira utilização, a Insuman Comb 30 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente a caneta para trás e para a frente (pelo menos 10 vezes). Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas. Mais tarde, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 30 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As canetas vazias nunca devem ser reutilizadas e devem ser eliminadas adequadamente.

Para evitar possível transmissão de doenças, cada caneta deve ser usada só por um doente.

Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/170

EU/1/97/030/171

EU/1/97/030/172

EU/1/97/030/173

EU/1/97/030/174

EU/1/97/030/175

EU/1/97/030/176

EU/1/97/030/177

EU/1/97/030/190

EU/1/97/030/191

EU/1/97/030/192

EU/1/97/030/193

EU/1/97/030/194

EU/1/97/030/195

EU/1/97/030/200

EU/1/97/030/201

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponivel informação pormenorizada sobre estemedicamento no sitio dainternet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Comb 50 40 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis.

Insuman Comb 50 100 UI/ml suspensão injetável num frasco para injetáveis

Insuman Comb 50 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho

Insuman Comb 50 100 UI/ml suspensão injetável numa caneta pré-cheia

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Comb 50 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 40 UI de insulina humana (equivalente a 1,4 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 10 ml, de suspensão injetável correspondendo a 400 UI de insulina.

Insuman Comb 50 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 5 ml, de suspensão injetável correspondendo a 500 UI de insulina.

Insuman Comb 50 100 UI/ml suspensão injetável num cartucho, Insuman Comb 50 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho ou caneta contém 3 ml de suspensão injetável, correspondendo a 300 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra*.

A Insuman Comb 50 é uma suspensão bifásica de insulina isofano constituída por 50% de insulina dissolvida e 50% de insulina protamina cristalina.

*A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão injetável.

Após ressuspensão, a suspensão é branca leitosa.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina.

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

Os níveis de glicemia desejados, as preparações de insulina a serem administradas e o regime posológico (doses e horários de administração) devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. A Insuman Comb 50 é injetada por via subcutânea 20 a 30 minutos antes de uma refeição.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A SoloStar fornece insulina em doses de 1 a 80 unidades em intervalos de 1 unidade. Cada caneta contém múltiplas doses.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

Modo de administração

A Insuman Comb 50 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou bombas de insulina externas ou implantadas.

A Insuman Comb 50 é administrada por via subcutânea. A Insuman Comb 50 nunca deve ser administrada por via intravenosa.

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). Deve alternar-se o local de cada injeção dentro de uma área de administração.

Insuman Comb 50 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina (100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Comb 50 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Só deverão ser utilizadas seringas para injetáveis apropriadas para esta concentração de insulina (100 UI por ml). As seringas para injetáveis não devem conter nenhum outro medicamento ou resíduos medicamentosos (p.ex. vestígios de heparina).

Insuman Comb 50 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1.

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Comb 50 para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Comb 50, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

o caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Comb 50

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Insuman Comb 50 100 UI/ml num cartucho

Canetas para serem usadas com cartuchos de Insuman Comb 50

Os cartuchos de Insuman Comb 50 devem ser usados apenas com as seguintes canetas:

-JuniorSTAR que liberta Insuman Comb 15 em incrementos de dose de 0,5 unidades

-OptiPen, ClikSTAR, Tactipen, Autopen 24, AllStar e AllStar PRO que libertam Insuman Comb 15 em incrementos de dose de 1 unidade.

Estes certuchos não devem ser usados com qualquer outra caneta reutilizável, uma vez que a precisão da dose apenas foi estabelecida com as referidas canetas.

Nem todas estas canetas podem estar comercializadas no seu país.

Insuman Comb 50 SoloStar numa caneta pré-cheia

Manuseamento da caneta

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo. SoloStar tem de ser utilizada tal como é indicado nessas Instruções de Utilização ( ver secção 6.6).

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose de insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p.ex. nos contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas. A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicemia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Comb 50 pode ser administrada durante a amamentação.Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais com insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversa mais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

 

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

Doenças do sistema

 

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

 

tipo imediato

 

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

 

Retenção de sódio

nutrição

 

 

 

 

Afeções oculares

 

 

 

Retinopatia

 

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

 

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

 

administração

administração; dor no

administração

 

 

 

local de administração;

 

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

 

no local de

 

 

 

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

 

 

administração; edema

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente se recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas.

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparece normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação intermédia em combinação com ação rápida. Código ATC: A10AD01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Comb 50 (uma suspensão bifásica de insulina isofano com 50% de insulina dissolvida) é uma insulina com início rápido de ação e de ação intermédia. Quando administrada por via subcutânea, tem início de ação em 30 minutos, sendo a atividade máxima atingida 1,5 a 4 horas após a injeção e a duração de ação de 12 a 16 horas.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Sulfato de protamina, metacresolcresol, fenol,

cloreto de zinco,

fosfato monosódico di-hidratado, glicerol,

hidróxido de sódio,

ácido clorídrico(para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Comb 50 não deve ser misturada com soluções contendo substâncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

Insuman Comb 50 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Comb 50 100 UI/ml num frasco para injetáveisA Insuman Comb 50 não deve ser misturada com formulações de insulina humana destinadas especificamente ao usoo em bombas de insulina.

A Insuman Comb 50 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas. Insulinas de concentrações diferentes (ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 50 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Comb 50 não deve ser misturada com formulações de insulina human destinadas especificamente ao uso em bombas de insulina.

A Insuman Comb 50 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

A Insuman Comb 50 também não deve ser misturada com insulinas de origem animal ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na suspensão de insulina.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta..

Manter o frasco para injetáveis dentro da embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada no rótulo.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho, caneta

O cartucho em uso (na caneta de insulina) ou de reserva, a caneta em uso ou de reserva podem ser conservados até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

A caneta contendo um cartucho, ou canetas em uso não devem ser conservadas no frigorífico. A tampa da caneta deve ser colocada de novo após cada injeção para proteger da luz.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechadas canetas não usadas Conservar no frigorífico (2ºC - 8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Comb 50 próximo do congelador do frigorífico nem junto de acumuladores de frio.

Manter o frasco para injetáveis, o cartucho ou a caneta pré-cheia dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis abertos, cartuchos em uso, canetas em uso

Condições de conservação do medicamento após primeira abertura, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Comb 50 40 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspensão de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Comb 50 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Suspensão de 5 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 1 e 5 frascos para injetáveis.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

Insuman Comb 50 100 UI/ml num cartucho, Insuman Comb 50 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré- cheia

Suspensão de 3 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (borracha de bromobutilo (tipo 1) e uma cápsula (alumínio) com uma rolha (borracha de bromobutilo ou laminado de poliisopropeno e bromobutilo (tipo 1).

Cada cartucho contém 3 esferas (aço inoxidável).

Caneta pré-cheia

Os cartuchos estão selados numa caneta injetora descartável.

As agulhas não estão incluídas na embalagem.

Tamanho de embalagem

Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 cartuchos. Embalagens disponíveis de 3,4, 5,6,9 ou 10 canetas.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Comb 50 40 UI/ml num frasco para injetáveis, Insuman Comb 50 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Remover a tampa protetora de plástico antes de retirar a primeira dose de insulina do frasco para injetáveis.

Imediatamente antes de ser retirada do frasco para injetáveis para a seringa para injetáveis, a insulina deve ser ressuspendida. A melhor forma de misturar a insulina consiste em rolar o frasco para injetáveis num ângulo oblíquo entre as palmas das mãos. Não agitar o frasco para injetáveis vigorosamente, uma vez que isso poderá originar alterações na suspensão (dando ao frasco para injetáveis uma aparência "glacial"; ver abaixo) e dar origem à formação de espuma. A espuma pode dificultar a extração da dose correta.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 50 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do frasco para injetáveis. Este tipo de alterações às vezes dá ao frasco para injetáveis um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um frasco para injetáveis novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um frasco para injetáveis novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

A Insuman Comb 50 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 50pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana, mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2

Sendo necessário administrar duas insulinas diferentes numa única seringa para injetáveis, recomenda- se iniciar com a insulina de ação mais curta, para evitar que a insulina de ação mais prolongada seja introduzida no frasco para injetáveis com a insulina de ação mais curta. Recomenda-se aplicar a injeção imediatamente após a mistura. As insulinas de concentrações diversas (p.ex. 100 UI por ml e 40 UI por ml) não devem ser misturadas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 50 100 UI/ml num cartucho

Caneta de insulina

Os cartuchos de Insuman Comb 50 são para ser usados apenas em conjunto com as canetas: OptiPen, ClikSTAR, Autopen 24, Tactipen, AllStar, AllStar PRO ou JuniorSTAR (ver secção 4.4). Nem todas estas canetas podem estar comercializads no seu país.

A caneta deve ser usada tal como recomendado na informação fornecida pelo fabricante da caneta.

As instruções de uso do fabricante devem ser seguidas cuidadosamente para carregar a caneta, fixar a agulhapara injeção, e administrar a injeção de insulina.

Se a caneta de insulina estiver danificada ou não trabalhar corretamente (devido a defeitos mecânicos), deve ser deitada fora e tem de se usar uma caneta nova.

Se a caneta não funciona (ver Instruções de uso para a caneta), a suspensão pode ser tirada do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina de 100 UI/ ml) e injetada.

Cartuchos

Antes da colocação na caneta injetora, a Insuman Comb 50 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes. Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas.

Mesmo mais tarde, quando o cartucho está colocado na caneta injetora, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente o cartucho para trás e para a frente pelo menos 10 vezes.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 50 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As bolhas de ar têm que ser eliminadas do cartucho antes da injeção (ver instruções de uso da caneta injetora). Os cartuchos vazios não devem ser reutilizados.

A Insuman Comb 50 não deve ser administrada por via intravenosa e não deve ser usada em bombas de infusão ou em bombas de insulina externas ou implantadas.

Deve também ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Mistura de insulinas

A Insuman Comb 50 pode ser misturada com todas as formulações de insulina humana , mas não com as que se destinam especificamente à utilização em bombas de insulina. Relativamente à incompatibilidade com outras insulinas, ver secção 6.2.

Insuman Comb 50 cartuchos não são adequados para misturar com outras insulinas.

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Comb 50 SoloStar 100 UI/ml numa caneta pré-cheia

Antes da primeira utilização, a Insuman Comb 50 deve ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas e ressuspendida, para avaliação do seu conteúdo. A melhor forma de misturar a insulina consiste em balançar suavemente a caneta para trás e para a frente (pelo menos 10 vezes). Para facilitar a rápida e completa mistura do conteúdo, cada cartucho contém três pequenas esferas metálicas. Mais tarde, é necessário ressuspender a insulina antes de cada injeção.

Após a ressuspensão, o líquido deve ter um aspeto leitoso uniforme. A Insuman Comb 50 não deverá ser utilizada se este estado não puder ser obtido, ou seja quando o líquido permanecer límpido ou surgirem grumos, partículas ou floculações no líquido ou na parede ou no fundo do cartucho. Este tipo de alterações às vezes dá ao cartucho um aspeto "glacial". Nestes casos, deve utilizar-se um cartucho novo, que contenha uma suspensão homogénea. É também necessário utilizar um cartucho novo quando as necessidades de insulina se alterarem substancialmente.

As canetas vazias nunca devem ser reutilizadas e devem ser eliminadas adequadamente.

Para evitar possível transmissão de doenças, cada caneta deve ser usada só por um doente.

Deve ter-se presente que:

-os cristais de insulina-protamina se dissolvem na zona de pH ácido,

-a fração de insulina solúvel precipita aproximadamente a valores do pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Antes de utilizar SoloStar, leia cuidadosamente as Instruções de Utilização incluídas no Folheto Informativo.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/048

EU/1/97/030/049

EU/1/97/030/050

EU/1/97/030/051

EU/1/97/030/052

EU/1/97/030/063

EU/1/97/030/064

EU/1/97/030/089

EU/1/97/030/094

EU/1/97/030/099

EU/1/97/030/164

EU/1/97/030/165

EU/1/97/030/166

EU/1/97/030/167

EU/1/97/030/168

EU/1/97/030/169

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos:http://www.ema.europa.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Infusat 100 UI/ml solução injetável num frasco para injetáveis

Insuman Infusat 100 UI/ml solução injetável num cartucho

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Insuman Infusat 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada frasco para injetáveis contém 10 ml de solução injetável, correspondendo a 1000 UI de insulina.

Insuman Infusat 100 UI/ml num cartucho

Cada ml contém 100 UI de insulina humana (equivalente a 3,5 mg).

Cada cartucho contém 3,15 ml de solução injetável, correspondendo a 315 UI de insulina.

Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra*.

A Insuman Infusat é uma solução neutra de insulina (insulina regular).

*A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Solução injetável.

Solução límpida, incolor e de consistência aquosa.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Diabetes mellitus requerendo terapêutica com insulina..

4.2 Posologia e modo de administração

Posologia

A Insuman Infusat foi concebida para a utilização em bombas de insulina externas portáteis. A preparação é especialmente estabilizada, para minimizar a perda de eficácia latente sob as condições de esforços mecânicos e térmicos existentes nestas bombas. A Insuman Infusat é também apropriada para a perfusão contínua de insulina por meio de outras bombas de seringa para injetáveis convencionais.

Os níveis de glicemia desejados e o regime posológico devem ser estabelecidos individualmente e adaptados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida.

Dose diária e horário das administrações

Quando utilizada em bombas de insulina externas portáteis, uma parte da dose diária de insulina é perfundida continuamente ("fração basal"), sendo a fração restante administrada sob a forma de injeções em bólus, antes das refeições. Consultar o manual de instruções para obter informações pormenorizadas sobre a bomba perfusora, o seu funcionamento e as precauções de segurança necessárias.

O regime posológico de insulina não é estabelecida segundo regras fixas. As necessidades médias de insulina são, frequentemente, de 0,5 a 1,0 UI por kg de peso corporal por dia. As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais. Consequentemente, administram-se cerca de 40% a 60% da dose diária sob a forma de fração basal, e a fração restante sob a forma de injeções em bólus antes das refeições.

Readaptação posológica secundária

Uma situação metabólica melhorada pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo,

-ocorrer uma alteração no peso corporal do doente,

-houver uma mudança nos hábitos de vida do doente,

-surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

Modo de administração

A Insuman Infusat não deve ser usada em bombas peristálticas com tubagem de silicone. Relativamente às contraindicações para a utilização de bombas de insulina, ver o manual de instruções do aparelho.

A Insuman Infusat pode ser perfundida por via subcutânea. Foi concebida para a utilização no Hoechst Infusor e em bombas de insulina H-Tron.

Insuman Infusat num frasco para injetáveis pode também ser utilizada noutras bombas de insulina comprovadamente adequadas para esta insulina (ver o manual da bomba).

Insuman Infusat num cartucho pode também ser utilizada noutras bombas de insulina comprovadamente adequadas para esta insulina e este tipo de cartucho (ver o manual da bomba). Só devem ser utilizados catéteres de tetrafluoretileno ou polietileno.

A insulina deve ser sempre perfundida sob condições assépticas. Esta operação é facilitada por material especial para as bombas de insulina (p.ex. catéteres, cânulas).

A absorção de insulina e consequentemente a ação hipoglicemiante de uma dose podem variar em função da área de administração (p.ex. a parede abdominal em relação à coxa). O local de punção numa determinada área de administração deve ser alterado regularmente (em geral, a cada 1 a 3 dias).

Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1 …

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Infusat para os quais não existe outro medicamento melhor tolerado, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, quando necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Infusat, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas, devido à redução da capacidade para a gliconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, os locais de injeção e se efetua a técnica de injeção adequada, assim como todos os outros fatores relevantes.

Substituição por Insuman Infusat

Num doente, a mudança para outro tipo ou marca de insulina, deve ser feita sob cuidadosa vigilância médica. Alterações na dosagem, marca (fabricante), tipo (regular, NPH, lenta, de ação prolongada), origem (animal, humana, análogo da insulina humana) e /ou método de fabrico podem resultar na necessidade de alterar a posologia.

A necessidade de uma readaptação posológica (p.ex. redução da dose) pode tornar-se evidente imediatamente após a substituição, mas também pode desenvolver-se lentamente no decorrer de várias semanas.

Após a substituição de uma insulina de origem animal por uma insulina humana, poderá ser necessário reduzir a dose, em particular, nos doentes que

-estavam estabilizados já anteriormente em baixos níveis de glicemia,

-apresentam uma tendência para hipoglicemias,

-necessitavam previamente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos

insulínicos.

Durante o período de substituição e nas semanas iniciais seguintes, recomenda-se uma monitorização metabólica apertada. Nos doentes que necessitam de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos insulínicos deve considerar-se a hipótese de efetuar a substituição sob supervisão médica, em condições hospitalares ou equivalentes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos, incluem doentes:

-nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

-nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

-que são idosos,

-após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana,

-nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma,

-com uma história prolongada de diabetes,

-com doenças psiquiátricas,

-que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

-alteração da área de administração,

-aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

-atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

-doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

-ingestão inadequada de alimentos,

-omissão de refeições,

-consumo de bebidas alcoólicas,

-certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e na compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

-tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Avarias da bomba de insulina

No caso de obstrução total do catéter da bomba, podem desenvolver-se hipoglicemia, cetoacidose e coma numa questão de horas. Sempre que o doente detetar um rápido aumento dos níveis de glicemia que não responde a uma administração em bólus, deve investigar-se a possibilidade de uma obstrução do catéter.

No caso de ocorrer uma avaria na bomba, os doentes devem ter sempre disponível material de injeção (seringas para injetáveis ou caneta injetora) e insulina para a injeção subcutânea. Para mais detalhes sobre as precauções de segurança no uso de bombas de insulina, queira por favor consultar os respetivos manuais de instruções.

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono, mesmo que comam pouco ou não consigam comer, tenham vómitos, etc. A administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação nos quais outras formulações de Insuman ou outras insulinas foram acidentalmente administradas. O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas.

Associação de Insuman com pioglitazona

Foram notificados casos de insuficiência cardíaca quando a pioglitazona foi usada em associação com insulina, especialmente nos doentes com fatores de risco para desenvolverem insuficiência cardíaca. Isto deve ser tido em conta se o tratamento com a associação pioglitazona e Insuman for considerado. Se a associação for utilizada, os doentes devem ser observados no que respeita aos sinais e sintomas de insuficiência cardíaca, aumento de peso e edema. A pioglitazona deve ser descontinuada se ocorrer qualquer deterioração nos sintpmas cardíacos.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose de insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia, incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p.ex. nos contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os beta-bloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina. A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como beta-bloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana, não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas.A insulina não atravessa a barreira placentária. A prescrição a mulheres grávidas deverá ser feita cautelosamente.

Nos doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicemia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Infusat pode ser administrada durante a amamentação.Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponiveis dados clínicos ou animais com insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isso é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia, ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança

A hipoglicemia, a reação adversa mais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. Em ensaios clínicos e durante a comercialização, a frequência varia com a população de doentes e regime de dose. Assim sendo não se pode definir uma frequência.

Tabela das reações adversas

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥ 1/100 a <1/10); pouco frequentes (≥1/1000 a <1/100), raros (≥ 1/10 000 a <1/1000), muito raros (<1/10 000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

Doenças do sistema

 

Choque

Reações alérgicas o

imunitário

 

 

tipo imediato

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

reações generalizadas

 

 

 

da pele); Anticorpos

 

 

 

anti-insulínicoa

Doenças do

Edema

 

Hipoglicemia;

metabolismo e da

 

 

Retenção de sódio

nutrição

 

 

 

Afeções oculares

 

 

Retinopatia

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

acuidade visual

Afeções dos tecidos

 

 

Lipodistrofia

cutâneos e subcutâneos

 

 

 

Perturbações gerais e

Reações no local de

Urticária no local de

Inflamação no local de

alterações no local de

administração

administração

administração; dor no

administração

 

 

local de administração;

 

 

 

prurido no local de

 

 

 

administração; eritema

 

 

 

no local de

 

 

 

administração; edema

Classes de sistemas de

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

 

 

no local de

 

 

 

administraação

 

 

 

 

Descrição de reações adversas selecionadas

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

A administração de insulina pode desencadear a formação de anticorpos anti-insulínicos. Em casos raros, a presença destes anticorpos anti-insulínicos pode exigir ajustes da dose de insulina, a fim de corrigir uma tendência para hiperglicemias ou hipoglicemias.

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente se recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica com insulina intensa.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneas

Pode desenvolver-se lipodistrofia no local da injeção, atrasando a absorção local da insulina. A alteração constante do local de administração na respetiva área de aplicação pode contribuir para atenuar ou prevenir estas reações.

Perturbações gerais e alterações no local de administração

A maioria das reações menores às insulinas no local de administração desaparece normalmente em alguns dias a algumas semanas.

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação rápida. Código ATC: A10AB01.

Mecanismo de ação

A insulina

-reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos,

-aumenta o transporte de glucose para as células e a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese,

-aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise,

-aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas,

-promove a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Infusat é uma insulina com início rápido de ação e de ação curta.

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Nos indivíduos metabolicamente saudáveis, a semivida sérica da insulina é de 4 a 6 minutos aproximadamente, sendo mais prolongada no caso de compromisso da função renal grave. Todavia, deve salientar-se que as propriedades farmacocinéticas da insulina não refletem a sua ação metabólica.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Estudou-se a toxicidade aguda após administração por via subcutânea em ratos. Não foram observados indícios de efeitos tóxicos. Os ensaios de tolerância local após administração por via subcutânea e intramuscular em coelhos não apresentarem resultados relevantes. No estudo dos efeitos farmacodinâmicos após administração por via subcutânea em coelhos e cães manifestaram-se as reações hipoglicémicas esperadas.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Fenol,

cloreto de zinco, trometamol, poloxamer 171, glicerol,

ácido clorídrico (para ajuste do pH), água para preparações injetáveis.

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não deve ser misturado com outros medicamentos exceto os mencionados na secção 6.6.

A Insuman Infusat não deve ser misturada com soluções contendo substâncias redutoras tais como tióis e sulfitos.

Mistura de insulinas

A Insuman Infusat não deve ser misturada com qualquer outra insulina ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na solução de insulina.

6.3 Prazo de validade

Insuman Infusat 100 UI/ml num frasco para injetáveis 2 anos.

A insulina introduzida no reservatório da bomba pode ser utilizada nas duas semanas que se seguem.

Prazo de validade após a primeira utilização do frasco para injetáveis

O medicamento pode ser conservado até um máximo de 4 semanas, a uma temperatura inferior a 25ºC e longe do calor ou da luz direta.

Manter o frasco para injetáveis dentro da embalagem exterior para proteger da luz. Recomenda-se que a data da primeira utilização seja anotada no rótulo.

Insuman Infusat 100 UI/ml num cartucho 2 anos.

Prazo de validade após a primeira utilização do cartucho

O medicamento (cartuchos em uso, na bomba) pode ser conservado até um máximo de 2 semanas.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos para injetáveis fechados, cartuchos fechados Conservar no frigorífico (2ºC - 8ºC).

Não congelar.

Não colocar Insuman Infusat próximo docongelador do frigorífico nem junto de acumuladores de frio. Manter o frasco para injetáveis ou o cartucho dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Frascos para injetáveis em uso, cartuchos em uso

Condições de conservação do medicamento após primeira abertura, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Insuman Infusat 100 UI/ml num frasco para injetáveis

Solução de 10 ml num frasco para injetáveis (vidro tipo 1, incolor), com cápsula (alumínio), uma rolha (borracha de clorobutilo (tipo 1) e uma tampa removível (polipropileno).

Embalagens disponíveis de 3 frascos para injetáveis.

Insuman Infusat 100 UI/ml num cartucho

Solução de 3,15 ml num cartucho (vidro tipo 1, incolor), com êmbolo (revestido de borracha (tipo 1, mistura de borracha de clorobutilo e borracha natural), e uma cápsula (alumínio) e uma rolha perfurada(borracha de bromobutilo (tipo 1), uma peça cónica Luer (incolor em polietileno) e uma tampa Luer (incolor em polietileno).

Embalagens disponíveis de 5 cartuchos

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

Insuman Infusat 100 UI/ml num frasco para injetáveis

A Insuman Infusat só deverá ser utilizada se a solução tiver consistência aquosa, se apresentar límpida e incolor e sem partículas sólidas visíveis.

Para uso numa bomba infusora, a Insuman Infusat é introduzida no cartucho esterilizado da bomba. O cartucho deve ser usado apenas uma vez.

Antes da utilização, o cartucho deverá ser guardado à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas. Eliminar as bolhas de ar antes de se iniciar a perfusão (ver instruções de uso da bomba).

Em caso de avaria da bomba de perfusão, a solução pode ser extraída do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina com 100 UI/ml) e injetada.

A Insuman Infusat não deve ser usada em bombas peristálticas com tubagem de silicone. Relativamente às contraindicações para a utilização de bombas de insulina, ver o manual de instruções do aparelho.

Deve também ter-se presente que as regulares neutras precipitam aproximadamente a valores de pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas 8ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

Insuman Infusat 100 UI/ml num cartucho

A Insuman Infusat só deverá ser utilizada se a solução tiver consistência aquosa, se apresentar límpida e incolor e sem partículas sólidas visíveis.

Antes da utilização, a Insuman Infusat deverá ser guardada à temperatura ambiente durante 1 a 2 horas. Eliminar as bolhas de ar antes de se iniciar a perfusão (ver instruções de uso da bomba).

Em caso de avaria da bomba de perfusão, a solução pode ser extraída do cartucho para uma seringa para injetáveis (adequada para uma insulina com 100 UI/ml) e injetada.

A Insuman Infusat não deve ser usada em bombas peristálticas com tubagem de silicone. Relativamente às contraindicações para a utilização de bombas de insulina, ver o manual de instruções do aparelho.

Deve ter-se presente que as regulares neutras precipitam aproximadamente a valores de pH 4,5 a 6,5.

O rótulo da insulina deve ser semprre verificado antes de cada injeção para evitar erros de medicação entre a insulina humana e outras insulinas (ver secção 4.4).

Qualquer medicamento não utilizado ou resíduos devem ser eliminados de acordo com as exigências locais.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/053

EU/1/97/030/054

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamentos no sitio da internet da Agência Europeia de Medicamentos:http:/www.ema.europa.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Insuman Implantable 400 UI/ml solução para perfusão

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Um ml de solução contém 400 UI de insulina humana* (equivalente a 14 mg).

Um frasco de 10 ml de solução contém 4.000 UI de insulina. Uma UI (Unidade Internacional) corresponde a 0,035 mg de insulina humana anidra.

A Insuman Implantable é uma solução neutra de insulina (insulina regular).

*A insulina humana é produzida por tecnologia de ADN recombinante, em Escherichia coli.

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Solução para perfusão (perfusão).

Solução límpida, incolor.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

A Insuman Implantable está indicada para utilização no tratamento da diabetes mellitus tipo 1 em doentes adultos que não estão controlados com terapêutica de insulina subcutânea (incluindo bomba) e que apresentam frequentemente hiperglicémias e/ou hipoglicémias graves e inexplicáveis.

4.2 Posologia e modo de administração

A prescrição deste medicamento está limitada a centros certificados pela Medtronic em como receberam formação adequada no que diz respeito à utilização da Bomba implantável MiniMed da Medtronic.

A utilização da Insuman Implantable deve ser supervisionada por um médico com experiência na diabetes e competências quanto à utilização de insulina intraperitoneal.

Posologia

Os níveis de glicemia desejados e o regime posológico da insulina devem ser estabelecidos individualmente e ajustados ao regime alimentar do doente, à sua atividade física e aos seus hábitos de vida. Frequentemente, são necessários ajustes das doses de insulina, sob supervisão médica rigorosa, durante várias semanas após a implantação da bomba.

A bomba não está ligada a um medidor de glicemia e, por conseguinte, os doentes são aconselhados a efetuar uma boa gestão da diabetes e a testar os seus níveis de glicemia pelo menos quatro vezes ao dia para detetar um possível funcionamento incorreto da bomba, para monitorizar o controlo glicémico e para determinar as doses de insulina necessárias.

Dose diária e horário das administrações

O regime posológico de insulina não é estabelecido segundo regras fixas. Uma parte da dose de insulina diária (“taxa basal”) é perfundida continuamente pela bomba implantável e a restante parte da dose diária é administrada pelo doente utilizando a mesma bomba, como um bólus antes das refeições.

As necessidades metabólicas basais variam entre 40% e 60% das necessidades diárias totais de insulina. As alterações nas doses basais e do bólus são controladas a partir de uma unidade manual de pequenas dimensões (Comunicador de Bomba Pessoal (CBP)) que comunica com a bomba através de ondas de rádio. O Manual do Médico, que acompanha a bomba infusora, contém instruções de funcionamento detalhadas acerca da bomba implantável, as suas funções e as precauções de segurança necessárias.

Tempo de recarregamento da bomba de insulina

O procedimento de recarregamento deve ser realizado a cada 40 a 45 dias. O período de tempo entre dois procedimentos de recarregamento não pode exceder 45 dias por motivos de estabilidade da insulina em utilização. Os doentes poderão precisar de procedimentos de recarregamento mais frequentes com base nas suas necessidades de insulina.

Mudar para Insuman Implantable

Poderá ser necessário proceder a ajustes posológicos quando um doente muda de uma preparação de insulina para outra. Isto aplica-se, por exemplo, aquando de uma mudança de:

uma insulina animal (especialmente insulina bovina) para insulina humana;

uma preparação de insulina humana para outra;

um regime com apenas insulina regular para um com uma insulina de maior duração. A necessidade de proceder a um ajuste da dose (por ex., redução) pode tornar-se evidente imediatamente após a mudança.

Alternativamente, poderá surgir gradualmente ao longo de várias semanas.

No seguimento de uma mudança de insulina animal para insulina humana, poderá ser necessário proceder a uma redução da dose em particular para doentes que:

já se encontram controlados com níveis de glicemia relativamente baixos;

têm tendência para hipoglicemia;

precisaram anteriormente de doses elevadas de insulina devido à presença de anticorpos de insulina.

Recomenda-se uma monitorização metabólica rigorosa durante a transição e nas primeiras semanas após a mesma.

Em doentes que precisam de doses elevadas de insulina, devido à presença de anticorpos de insulina, deve ser considerada a transição sob supervisão médica e realizada num hospital ou instituição similar.

Readaptação posológica secundária

Um controlo metabólico melhorado pode levar a um aumento da sensibilidade à insulina e diminuir as necessidades de insulina. Uma readaptação posológica pode também ser necessária quando, por exemplo:

ocorrer uma alteração no peso corporal do doente;

houver uma mudança nos hábitos de vida do doente;

surgirem outras circunstâncias que podem levar a uma maior suscetibilidade para uma hipoglicemia ou hiperglicemia (ver secção 4.4).

Populações especiais

População idosa (≥65 anos)

Nos idosos, a deterioração progressiva da função renal pode determinar uma redução estável das necessidades de insulina.

Compromisso da função renal

Nos doentes com compromisso da função renal, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução do metabolismo de insulina.

Compromisso da função hepática

Nos doentes com compromisso grave da função hepática, as necessidades de insulina podem estar diminuídas devido à redução da capacidade para a gluconeogénese e à redução do metabolismo da insulina.

População pediátrica

Não existem dados disponíveis. Por conseguinte, a segurança e eficácia de Insuman Implantable (utilização intraperitoneal) não foram ainda estabelecidas em doentes pediátricos. A Insuman Implantable é contraindicada em doentes que ainda não atingiram o tamanho de adulto (ver secções 4.3 e 4.4).

Modo de administração

A Insuman Implantable á para ser usada apenas com a Bomba Implantável MiniMed da Medtronic. A Insuman Implantable destina-se apenas a administração intraperitoneal. Outras vias de administração (por ex., injeção) estão contraindicadas.

A Insuman Implantable foi concebida apenas para ser usada com a Bomba Implantável MiniMed Medtronic fornecida pela Medtronic MiniMed ,que administra insulina diretamente na cavidade peritoneal.

A Insuman Implantable não deve ser utilizada com outras bombas (externas ou implantáveis) que não a Bomba Implantável Medtronic MiniMed ou quaisquer outros dispositivos médicos incluindo seringas (ver secção 6.6).

Recarregamento da bomba

O procedimento de recarregamento da bomba deve ser realizado utilizando uma técnica estéril em centros certificados pela Medtronic. O recarregamento do reservatório deve ser realizado por pessoal devidamente formado e qualificado, em conformidade com as instruções fornecidas pelo fabricante da bomba. Os procedimentos operacionais estéreis padrão da instituição de saúde para a preparação da pele devem ser seguidos para evitar a contaminação microbiana e infeção. Todas as soluções que entram na bomba devem ser devidamente desgaseificadas antes do enchimento do reservatório da bomba para evitar a agregação e uma administração insuficiente de insulina. Os frascos de insulina devem ser retirados do frigorífico e armazenados à temperatura ambiente no recipiente externo para os proteger da luz durante, pelo menos, 4 horas e nunca mais de 24 horas antes da sua utilização. A solução de insulina deve ser, então, desgaseificada de acordo com o procedimento de desgaseificação descrito no Manual do Médico.

Neste procedimento de recarregamento, a restante insulina deve ser removida da bomba e a bomba deve ser recarregada com nova insulina. O reservatório fica totalmente cheio (aproximadamente

15 ml ou 6.000 unidades de Insuman Implantable), independentemente das necessidades do doente. A insulina residual e a nova insulina devem ser pesadas para o preenchimento do registo de recarregamento e para o cálculo dos critérios de exatidão do recarregamento. Para mais informações sobre o manuseamento de insulina, ver a secção 6.6 e as instruções contidas no manual do médico.

Lavagem da bomba

Todas as soluções que entram na bomba devem ser devidamente desgaseificadas antes do enchimento do reservatório da bomba para evitar a agregação e uma administração insuficiente de insulina.

Um procedimento de lavagem com uma solução de 0,1 M de hidróxido de sódio é realizado para dissolver os depósitos de insulina no interior do reservatório da bomba, no mecanismo de bombeamento e no cateter da porta lateral. Recomenda-se que realize o procedimento de lavagem a cada 6 meses.

O procedimento de lavagem pode ser realizado mais cedo se, por exemplo, observar ou suspeitar de uma administração insuficiente de insulina durante um procedimento de recarregamento devido a um controlo insuficiente da glicemia. Devem ser realizados procedimentos de diagnóstico para verificar se o problema está relacionado com a bomba ou com o cateter.

Quando a administração insuficiente de insulina está relacionada com a oclusão do cateter, o cateter da porta lateral pode ser irrigado com 5-10 ml de uma solução de tampão de lavagem estéril.

Quando a administração insuficiente de insulina é causada por um problema com a bomba, deve ser realizado um procedimento de lavagem.

Para mais informações sobre o manuseamento de insulina, ver a secção 6.6 e as instruções contidas no Manual do Médico.

A Insuman Implantable é um formulação com uma elevada concentração de insulina.

A Insuman Implantable contém 400 unidades internacionais de insulina em cada ml.

Deverá verificar o rótulo no frasco de insulina antes de utilizar para se certificar de que se trata da insulina correta para a via de administração pretendida.

Os doentes devem ser informados da elevada concentração de insulina na Insuman Implantable

(400 UI/ml) em comparação com outras insulinas em frascos ou cartuchos (normalmente 100 UI/ml).

Mistura de insulina

A Insuman Implantable não deve ser misturada com outras insulinas ou com insulina análogas.

4.3 Contraindicações

Insuman Implantable

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1. Outras vias de administração (p. ex., injeção).

Bomba Implantável Medtronic MiniMed

Hipersensibilidade à liga de titânio, polissulfona ou aos materiais de silicone utilizados nos componentes implantados da bomba.

Utilização de outras medicamentos de insulina com a Bomba Implantável Medtronic MiniMed.

A utilização em doentes pediátricos que ainda não tenham atingido um tamanho de adulto, devido às grandes dimensões da bomba (ver secções 4.2 e 4.4).

Implantação da bomba em doentes que residam permanentemente em altitudes superiores a 2439 metros (8000 pés) (ver secção 4.4).

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

A Bomba Implantável Medtronic MiniMed não deve ser implantada em doentes que sofram de condições clínicas ou mentais que os impeça de programar modificações na bomba com base nas leituras da glicemia ou tomar ações corretivas apropriadas em caso de problemas no sistema de bombeamento.

Os doentes com uma Bomba Implantável Medtronic MiniMed implantada devem receber instruções completas no que diz respeito à utilização da bomba e às ações necessárias em caso de doença, hipoglicemia, hiperglicemia ou avaria da bomba. O doente deve ler e seguir as instruções no Manual do Doente que acompanha a bomba de perfusão. Para mais detalhes sobre o manuseamento, ver secção 6.6.

Técnica de imagiologia médica

Os doentes que se prevê precisarem de realizar RM ou ultrassonografias terapêuticas frequentes ou de rotina não devem ser implantados com a Bomba Implantável Medtronic MiniMed.

Hipersensibilidade

Os doentes com hipersensibilidade à Insuman Implantable para os quais não existe outra preparação melhor tolerada, só devem continuar o tratamento sob estreita vigilância médica e, se necessário, em associação com terapêutica antialérgica.

Em doentes com alergia à insulina animal, recomenda-se, antes da mudança para Insuman Implantable, a realização de um teste intradérmico, uma vez que estes doentes podem apresentar reações imunológicas cruzadas.

No caso de controlo deficiente da glicemia ou de tendência para episódios de hiperglicemia ou hipoglicemia, é essencial confirmar, antes de se considerar a alteração da dose, a adesão do doente à terapêutica prescrita, assim como todos os outros fatores relevantes.

Hipoglicemia

Uma hipoglicemia pode ocorrer quando a dose de insulina exceder as necessidades.

Durante um período de avaliação de 4 anos da Bomba Implantável Medtronic MiniMed, não foram observados quaisquer casos clinicamente relevantes de administração excessiva de insulina; no entanto, isto não exclui a possibilidade de tal ocorrer.

Em caso de hipoglicemia grave, os doentes devem contactar imediatamente o seu médico com formação para realizar uma inspeção da bomba quanto a uma possível oclusão do cateter, levando à acumulação de insulina com subsequente libertação desta insulina acumulada (ver secção 6.6). Durante um procedimento de recarregamento, uma quantidade muito pequena de insulina pode ser depositada subcutaneamente, resultando possivelmente em hipoglicemia. Os doentes devem ser informados para monitorizar de forma rigorosa os níveis de glicemia nos dias de recarregamento (ver secção 6.6).

Nos doentes em que os episódios de hipoglicemia podem ser de especial importância clínica – como por exemplo nos doentes com estenose significativa das artérias coronárias ou dos vasos sanguíneos que irrigam o cérebro (risco de complicações hipoglicémicas cardíacas ou cerebrais), bem como nos doentes com retinopatia proliferativa, particularmente quando não tratada com fotocoagulação (risco de amaurose após uma situação de hipoglicemia) - devem ser tomadas precauções especiais, sendo aconselhável um controlo rigoroso da glucose sanguínea.

Os doentes devem estar cientes das circunstâncias em que os sintomas de aviso da hipoglicemia estão diminuídos. Os sinais de alerta da hipoglicemia podem estar alterados, ser menos pronunciados ou ausentes em certos grupos de risco. Estes casos incluem doentes:

nos quais o controlo da glicemia se encontra claramente melhorado,

nos quais a hipoglicemia evolui gradualmente,

que são idosos,

após ter mudado de uma insulina animal para uma insulina humana,

nos quais se encontra presente uma neuropatia autónoma;

com uma história prolongada de diabetes,

com doenças psiquiátricas,

que estão simultaneamente medicados com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Estas situações podem resultar numa hipoglicemia grave (com possível perda de consciência) antes do doente se aperceber do seu estado de hipoglicemia.

No caso de se verificarem valores de hemoglobina glicosilada normais ou reduzidos, deve ser considerada a hipótese de episódios recorrentes e não identificados (especialmente noturnos) de hipoglicemia.

A adesão do doente ao regime posológico e à dieta prescritas, a administração correta de insulina e o conhecimento dos sintomas de hipoglicemia são essenciais para a redução do risco de hipoglicemia. Os fatores que aumentam a suscetibilidade à hipoglicemia requerem uma monitorização particularmente apertada e um ajuste da dose. Estes fatores incluem:

aumento da sensibilidade à insulina (p. ex. no caso da supressão de fatores de stress),

atividade física diferente da habitual, intensa ou prolongada,

doenças intercorrentes (p. ex. vómitos, diarreia),

ingestão inadequada de alimentos,

omissão de refeições,

consumo de bebidas alcoólicas,

certos distúrbios endócrinos descompensados (p. ex. no hipotiroidismo e no compromisso da função pituitária anterior ou adrenocortical),

tratamento concomitante com certos outros medicamentos (ver secção 4.5).

Hiperglicemia

Sabe-se que a insulina pode formar agregados, estruturas fibrilares e semelhantes a um gel quando sujeita a stress químico e/ou físico, como por exemplo, aumento da temperatura e agitação. Isto pode levar à obstrução da bomba implantável e a uma administração insuficiente de insulina. Poderão surgir situações de hiperglicemia, cetoacidose ou coma dentro de horas em caso de avaria do sistema de bombeamento. Assim que os doentes se aperceberem de um rápido aumento na glicemia, que não é uma resposta a uma dose de bólus de insulina, a possibilidade de obstrução da bomba deve ser investigada por um médico formado para realizar inspeções da bomba.

O doente deve corrigir a hiperglicemia resistente com uma dose padrão de insulina subcutânea.

Lavagem da bomba para evitar administração insuficiente de insulina

Para prevenir a ocorrência de uma administração insuficiente de insulina aquando da acumulação de depósitos de insulina no mecanismo de bombeamento no interior do sistema, recomenda-se que realize um procedimento de lavagem a cada 6 meses. Este procedimento de lavagem pode ser realizado mais cedo, por exemplo, quando o doente suspeitar de uma potencial administração insuficiente com base numa exatidão de recarregamento calculada inferior a 85%. Uma potencial administração insuficiente de insulina por parte da Bomba Implantável Medtronic MiniMed pode resultar num aumento da utilização diária de insulina programada, em dificuldades em manter a euglicemia, hiperglicemia refratária e uma diminuição estável na exatidão do recarregamento. Consulte a secção 6.6 do Manual do Médico para obter uma descrição do método de diagnóstico de potenciais problemas no sistema de bombeamento que possam causar uma administração insuficiente de insulina e de como corrigir e prevenir uma administração insuficiente.

A maioria das reações adversas associadas à Bomba Implantável Medtronic MiniMed podem ser prevenidas pelo procedimento de lavagem realizado por um médico. Os doentes devem praticar cuidados satisfatórios da diabetes a si mesmos e a verificar os seus níveis de glicemia pelo menos 4 vezes ao dia, para detetar e prevenir situações de hiperglicemia e uma possível cetoacidose diabética devido a uma administração insuficiente por parte da bomba.

O doente desempenha um papel significativo no diagnóstico e correção de situações de hiperglicemia associadas a problemas com o funcionamento da bomba. No caso de ocorrer uma alteração no funcionamento da bomba, o doente será capaz de detetar uma alteração nos níveis de glicemia.

Em caso de avaria da bomba, os doentes devem ter sempre à sua disposição dispositivos de injeção (seringa ou caneta) e insulina adequada para injeção subcutânea.

Viajar

A Bomba Implantável Medtronic MiniMed não foi concebida para ser utilizada a altitudes superiores a 2439 metros (8000 pés) ou inferior a 7,6 metros (25 pés). A utilização da bomba a estas altitudes pode resultar numa administração excessiva ou insuficiente de insulina.

Esta bomba não deve ser implantada em doentes que residam permanentemente em altitudes superiores a 2439 metros (8000 pés) (ver secção 4.3).

Os doentes que planearem residir ou viajar (utilizando outro meio de transporte que não um avião comercial pressurizado) altitudes superiores a 2439 metros (8000 pés) ou abaixo de 7,6 metros (25 pés) devem ser informados das medidas a tomar. O reservatório da bomba e o cateter da porta lateral devem ser esvaziados de insulina e os doentes devem autoadministrar insulina por injeção subcutânea durante a viagem e até o reservatório da bomba ser recarregado.

O doente deve ser aconselhado pelo médico acerca do que deve fazer em caso de viagem, por ex., o que fazer em caso de avaria da bomba, disponibilidade de insulina e instalações para substituição da insulina e quem contactar em caso de emergência. Devem ser igualmente disponibilizados ao doente meios alternativos de fornecimento de insulina, por ex., disponibilizar ao doente insulina 100 UI/ml, dispositivos e materiais para injeções subcutâneas.

Infeção na bolsa da bomba

Todos os procedimentos devem ser realizados sob condições estéreis. Para prevenir uma contaminação microbiana e infeção, a preparação asséptica da pele deve ser realizada em conformidade com os procedimentos operacionais estéreis padrão da instituição de cuidados de saúde. Além disso, são

necessárias medidas profiláticas com antibióticos antes e após a implantação da bomba para reduzir o risco de infeção na bolsa da bomba. O não cumprimento destas recomendações pode resultar numa infeção na bolsa da bomba e na subsequente explantação da bomba (ver secção 4.8).

Erosão cutânea

A bomba implantável pode erodir através da pele, resultando numa infeção no local de implante e na explantação da bomba. O risco de erosão cutânea no local de implantação pode ser reduzido selecionando um local de implante apropriado, mantendo uma técnica estéril adequada durante o procedimento de implantação, terapêutica profilática com antibióticos e usando continuamente uma cinta abdominal até a cápsula se formar (cerca de 1 mês) (ver secção 4.8).

Cicatrização anormal

Poderá ocorrer uma cicatrização anormal no local da incisão cirúrgica após a implantação do dispositivo. Este risco pode ser reduzido através do uso contínuo de uma cinta abdominal até a cápsula se formar (cerca de 1 mês) e da limitação das atividades do doente no período imediatamente a seguir à implantação do dispositivo.

Esteatose hepática focal

Foram observados casos de esteatose hepática focal após a administração de insulina por via intraperitoneal quando o cateter foi posicionado muito próximo ou no interior do tecido do fígado. Após a interrupção da perfusão de insulina ou da remoção ou reposicionamento do cateter peritoneal, a esteatose hepática focal pareceu ser reversível e não ter quaisquer consequências clínicas (ver secção 4.8).

Anticorpos de insulina

A presença de anticorpos de insulina foi reportada em doentes após o tratamento utilizando a Bomba Implantável Medtronic MiniMed. Existe a probabilidade de a administração de insulina pela via intraperitoneal causar a formação de anticorpos anti-insulina. A presença de tais anticorpos de insulina pode requerer um ajuste da dose de insulina de modo a corrigir a tendência para hiper ou hipoglicemia (ver secção 4.8).

Doenças intercorrentes

As doenças intercorrentes requerem uma intensificação da monitorização metabólica. A determinação da presença de corpos cetónicos na urina está indicada em muitos casos, sendo frequentemente necessário um ajuste da dose de insulina. A necessidade de insulina está muitas vezes aumentada. Os doentes com diabetes tipo 1 devem continuar a consumir, de forma regular, pelo menos uma pequena quantidade de hidratos de carbono (comida ou bebida); mesmo que comam pouco ou não consigam comer, ou tenham vómitos, etc., a administração de insulina nunca deve ser totalmente suprimida.

Erros de medicação

Foram reportados erros de medicação envolvendo confusões entre a formulação de Insuman subcutânea e outras formulações de insulina. . O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada administração para evitar erros de medicação entre a Insuman Implantable e outras insulinas (ver secção 6.6).

População pediátrica

Devido às grandes dimensões da bomba implantável, a utilização de Insuman Implantable em doentes pediátricos que ainda não tenham atingido um tamanho de adulto é contraindicada (ver secções 4.2 e 4.3).

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Algumas substâncias afetam o metabolismo da glucose e podem requerer um ajuste da dose da insulina humana.

As substâncias que podem aumentar o efeito de redução da glicemia e aumentar a suscetibilidade à hipoglicemia incluem medicamentos antidiabéticos orais, inibidores da enzima de conversão da

angiotensina (IECAs), disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores da monoaminoxidase (MAO), pentoxifilina, propoxifeno, salicilatos e antibióticos sulfonamídicos.

As substâncias que podem reduzir o efeito de redução da glicemia incluem corticosteroides, danazol, diazóxido, diuréticos, glucagon, isoniazida, estrogénios e progestogénios (p.ex: contracetivos orais), derivados das fenotiazinas, somatrofina, medicamentos simpaticomiméticos (p. ex. epinefrina [adrenalina], salbutamol e terbutalina), hormonas tiroideias, e medicamentos inibidores da protease e antipsicóticos atípicos (tal como olazanpina e clozapina).

Os betabloqueadores, clonidina, sais de lítio ou bebidas alcoólicas tanto podem potenciar como atenuar o efeito hipoglicemiante da insulina.

A pentamidina pode causar hipoglicemia, que pode, em alguns casos, ser seguida de hiperglicemia.

Além disso, sob o efeito de medicamentos simpaticolíticos, tais como betabloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina, os sinais da contrarregulação adrenérgica podem estar reduzidos ou ausentes.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

No que respeita à insulina humana administrada por via subcutânea, não há dados clínicos disponíveis sobre as gravidezes a ela expostas. A insulina não atravessa a barreira placentária.

Quanto à Insuman Implantable administrada através da bomba intraperitoneal, o perfil de segurança não foi ainda estabelecido na gravidez.

As mulheres em idade fértil, implantadas ou candidatas à implantação devem informar o seu médico se estiverem a ponderar engravidar.

Deve ter-se precaução ao prescrever medicamentos a mulheres grávidas. A Insuman Implantable não deve ser utilizada durante a gravidez, exceto se a condição clínica da mulher exigir um tratamento com Insuman Implantable.

Nas doentes com diabetes prévia ou gestacional, é essencial manter um bom controlo metabólico durante toda a gravidez. As necessidades de insulina podem diminuir durante o primeiro trimestre da gestação, aumentando habitualmente no segundo e terceiro trimestres. Imediatamente após o parto, as necessidades de insulina caem rapidamente (risco aumentado de hipoglicemia). É essencial uma monitorização rigorosa dos níveis de glicemia.

Amamentação

Não se preveem efeitos em crianças em fase de aleitamento. A Insuman Implantable pode ser administrada durante a amamentação. Pode ser necessário ajustar as doses de insulina e a dieta em mulheres a amamentar.

Fertilidade

Não estão disponíveis dados clínicos ou animais com insulina humana na fertilidade masculina ou feminina.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

A capacidade de concentração e de reação do doente pode estar diminuída como resultado de hipoglicemia ou hiperglicemia ou, por exemplo, como resultado de perturbações visuais. Este facto pode constituir um fator de risco em situações nas quais estas capacidades são particularmente importantes (como é o caso da condução de viaturas ou da utilização de máquinas).

Os doentes devem ser aconselhados a tomar precauções no sentido de evitar situações de hipoglicemia durante a condução. Isto é particularmente importante nos doentes com perceção diminuída ou ausente dos sintomas de alerta da hipoglicemia ou que tenham episódios frequentes de hipoglicemia. Nestes casos, deve ser ponderada a condução ou utilização de máquinas.

4.8 Efeitos indesejáveis

Sumário do perfil de segurança:

A hipoglicemia, a reação adversa mais frequente da terapêutica com insulina, pode ocorrer quando a dose de insulina excede as necessidades em insulina. A frequência desta reação varia com a população de doentes e regime de dose.

Tabela das reações adversas:

Numa experiência adquirida num estudo comparativo de fase III com a duração de 6 meses (HUBIN_L_05335) com Insuman Implantable administrado através da Bomba Implantável Medtronic MiniMed em 84 doentes com idades compreendidas entre os 26 e os 80 anos (ver secção 5.1) e da experiência clínica com insulina humana 100 UI/ml e 40 UI/ml, foram observadas as reações adversas que se seguem.

As seguintes reações adversas de investigações clínicas são descritas por classes de sistemas de órgãos e por ordem decrescente de incidência: muito frequentes ( 1/10); frequentes ( 1/100 a <1/10); pouco

frequentes ( 1/1.000 a <1/100), raros ( 1/10.000 a <1/1.000), muito raros (<1/10.000), desconhecidos (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Dentro de cada grupo de frequência, as reações adversas estão apresentadas por ordem decrescente de gravidade.

Tabela 1: Reações adversas observadas no estudo HUBIN_L_05335 com insulina humana 400 UI/ml e experiência clínica com insulina humana 100 UI/ml e 40 UI/ml.

Classes de sistemas de

Frequentes

 

Pouco frequentes

Desconhecido

órgãos segundo a base

 

 

 

 

de dados MedDRA

 

 

 

 

Doenças do sistema

 

 

Choque

Reações alérgicas de

imunitário

 

 

 

tipo imediato

 

 

 

 

(hipotensão, edema

 

 

 

 

angioneurótico,

 

 

 

 

broncoespasmo,

 

 

 

 

reações cutâneas

 

 

 

 

generalizadas);

 

 

 

 

Anticorpos anti-

 

 

 

 

insulínicos

Doenças do

Hiperglicemia;

 

 

Retenção de sódio

metabolismo e da

Hipoglicemia;

 

 

 

nutrição

Ataque hipoglicémico;

 

 

 

 

Perda de consciência

 

 

 

 

hipoglicémica;

 

 

 

 

Cetose;

 

 

 

 

Edema

 

 

 

Doenças do sistema

Coma hipoglicémico

 

 

 

nervoso

 

 

 

 

Afeções oculares

 

 

 

Retinopatia

 

 

 

 

proliferativa;

 

 

 

 

Retinopatia diabética;

 

 

 

 

Diminuição da

 

 

 

 

acuidade visual

Afecções

 

 

 

Esteatose hepática

hepatobiliares

 

 

 

focal (1)

 

 

 

(1) Reação adversa observada com uma insulina humana semissintética (400 IU/ml)

As reações adversas que se seguem foram notificadas com a utilização da Bomba Implantável Medtronic MiniMed em 2 estudos de fase III (ver secção 5.1).

Tabela 2: Reações adversas e reclamações técnicas acerca do medicamento observadas com o sistema de administração (incluindo reações adversas associadas à cirurgia de implantação e/ou à manutenção do dispositivo).

Classes de sistemas de órgãos segundo a base

Frequentes

de dados MedDRA

 

Infeções e infestações

Infeção no local de implante (ver secção 4.4)

Doenças gastrointestinais

Dor abdominal

 

Hérnia umbilical

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos

Erosão cutânea no local de implantação da bomba

 

(ver secção 4.4)

Perturbações gerais e alterações no local de

Oclusão do dispositivo

administração

Dor no local do cateter

Procedimentos cirúrgicos e médicos

Substituição do dispositivo médico devido a

 

avaria do dispositivo

 

Bloqueio do dispositivo

Descrição de reações adversas selecionadas:

Doenças do sistema imunitário

As reações alérgicas do tipo imediato à insulina ou aos excipientes podem ser fatais.

Anticorpos anti-insulínicos: Os dados limitados de um ensaio clínico com administração intraperitoneal de Insuman Implantable não sugerem que níveis elevados de anticorpos anti-insulínicos estejam frequentemente associados à síndrome de anticorpos anti-insulínicos ou a acontecimentos adversos graves (ver secção 4.4).

Doenças do metabolismo e da nutrição

Ataques graves de hipoglicemia, especialmente recorrentes, podem originar danos neurológicos. Episódios de hipoglicemia prolongados ou graves podem ser fatais.

Em muitos doentes os sinais e sintomas de neuroglicopenia são precedidos por sinais de contrarregulação adrenérgica. Geralmente, quanto maior e mais rápida for a queda dos níveis de glicemia mais marcado é o fenómeno de contrarregulação adrenérgica e mais acentuados são os seus sintomas.

A insulina pode causar retenção de sódio e edema, principalmente se um prévio controlo metabólico deficiente é melhorado por uma terapêutica intensa com insulina.

Afeções oculares

Uma alteração marcada do controlo da glicemia pode causar perturbações visuais transitórias devido a uma alteração transitória da turgescência e, consequentemente, do índice de refração do cristalino.

O adequado controlo a longo prazo da glicemia diminui o risco de progressão da retinopatia diabética. No entanto, a intensificação da terapêutica com insulina, com melhoria repentina do controlo da glicemia, pode estar associada a um agravamento temporário da retinopatia diabética.

Afecções hepatobiliares

A esteatose hepática focal foi notificada em poucos doentes a receber insulina humana semi-sintética , quando o cateter estava estava numa zona muito próxima do fígado.

Quando a ponta do cateter está fixada na cápsula hepática, a administração de insulina por via intra- peritoneal está associada com um risco aumentado de estatose hepática focal (ver secção 4.4).

Notificação de suspeitas de reacções adversas

A notificação de suspeitas de reacções adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento.

Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reacções adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Sintomas

A sobredosagem de insulina pode causar uma hipoglicemia grave, por vezes de longa duração e potencialmente fatal.

Medidas

Os episódios ligeiros de hipoglicemia podem habitualmente ser tratados com hidratos de carbono orais. Poderá ser necessário efetuar ajustes no regime posológico do medicamento, no padrão das refeições ou na atividade física.

Os episódios mais graves, com desenvolvimento de estados de coma, convulsões ou perturbações neurológicas, podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo, ou glucose concentrada intravenosa. Poderá ser necessário manter a ingestão de hidratos de carbono e a vigilância do doente em virtude de poder ocorrer hipoglicemia após uma aparente recuperação clínica.

O médico deve programar limites específicos para as taxas basais de insulina e quantidades de administração de bólus. Estes limites são necessárias para ter algum controlo sobre a capacidade dos doentes em programar os seus regimes de insulina e evitar a possibilidade de sobredosagem. Além disso, se os doentes tentarem administrar uma quantidade mais de 2,5 vezes superior ao bólus máximo programado num período de uma hora, o PPC (Personal Pump Communicator [comunicador da bomba pessoal]) apresentará a mensagem “HOURLY MAX EXCEEDED” (MÁX. POR HORA EXCEDIDO) para advertir os doentes. Instruções detalhadas quanto à programação destes limites estão incluídas no Manual do Médico.

Em caso de hipoglicemia grave, o médico responsável pelo tratamento deve realizar uma inspeção da bomba quanto a uma possível oclusão do cateter, levando à acumulação de insulina com subsequente libertação desta insulina acumulada (ver secção 4.4 e 6.6).

Durante um procedimento de recarregamento, uma quantidade muito pequena de insulina pode ser depositada subcutaneamente, resultando possivelmente em hipoglicemia. Os doentes devem ser informados para monitorizar de forma rigorosa os níveis de glicemia nos dias de recarregamento (ver secção 6.6).

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Medicamentos usados na diabetes. Insulinas e análogos para injeção, ação rápida. Código ATC: A10AB01.

Mecanismo de ação

A insulina

reduz os níveis de glicemia e provoca um aumento dos efeitos anabólicos e uma diminuição dos efeitos catabólicos;

aumenta o transporte de glucose para as células assim como a formação de glicogénio nos músculos e no fígado, e melhora a utilização de piruvato. Inibe a glucogenólise e a gluconeogénese;

aumenta a lipogénese no fígado e nos tecidos adiposos e inibe a lipólise;

aumenta a captação de aminoácidos nas células e promove a síntese de proteínas;

pro move a captação de potássio nas células.

Efeitos farmacodinâmicos

A Insuman Implantable é uma insulina com início rápido de ação e de ação curta.

Eficácia e segurança clínica

Foi realizado um estudo clínico a 6 meses, aleatorizado, controlado, com ocultação (HUBIN_L_05335) para avaliar a eficácia e segurança clínica de Insuman Implantable em comparação com insulina humana semi-sintética (400 UI/ml) administrado através da Bomba implantável Medtronic MiniMed. O estudo incluiu 168 doentes com diabetes mellitus tipo 1 previamente tratados com insulina humana semi-sintética. Antes da implantação inicial da bomba, 72,4% desses doentes tinham sido tratados com perfusão contínua de insulina por via subcutânea (CSII) e 17,8% por múltiplas injeções subcutâneas. Os motivos para a iniciação da perfusão contínua intraperitoneal de insulina (CIPII) estiveram relacionados com diabetes instável em 62,7% dos casos, hipoglicemia em 29,2% dos doentes, resistência periférica à insulina em 5,0% dos doentes e hipoglicemia e diabetes instável em 3,1% dos casos. Aquando do início do estudo, metade dos doentes mudaram para Insuman Implantable, enquanto a outra metade permaneceu na insulina humana semi- sintética. O resultado primário de eficácia foi a alteração da HbA1c a partir da linha de base e a exatidão do recarregamento da bomba após 4 ciclos de recarregamento (162 ± 21 dias). Com base na alteração dos valores de HbA1c a partir do início o controlo glicémico nos doentes tratados com Insuman Implantable foi semelhante ao controlo com insulina humana semi-sintética, com base na alteração dos valores de HbA1c a partir da linha de base (população segundo o protocolo: -0,25 vs. - 0,12; [IC de 95%: -0,36; 0,11]). Além disso, a utilização de Insuman Implantable numa perfusão intraperitoneal contínua resultou num controlo glicémico estável em doentes com diabetes mellitus tipo 1 (população segundo o protocolo: redução média: -0,25 ± 0,67; [IC de 95%: -0,36; 0,11]) sem aumento do risco de hipoglicemia grave em comparação com a insulina humana semi-sintética (14,3% vs. 13,1%). A Insuman Implantable administrada numa perfusão intraperitoneal contínua foi igualmente semelhante à insulina humana semi-sintética conforme demonstrado pelos critérios de exatidão do recarregamento ao longo de 4 ciclos de recarregamento (população segundo o protocolo:

diferença média:-3,15±1,34;[95% IC:-5,81;-0,50 ).

Foi realizado um estudo adicional a 12 meses, aleatorizado, controlado, aberto (MIP 310) para avaliar o efeito da administração de insulina intraperitoneal versus a administração de insulina por via subcutânea no controlo glicémico e na frequência de situações de hipoglicemia grave. Nenhum dos doentes tinha recebido insulina intraperitoneal anteriormente e nenhum conseguiu melhorar os seus níveis de HbA1c num período de 3 meses de terapêutica intensiva com múltiplas injeções diárias ou perfusão contínua de insulina por via subcutânea. O valor médio de HbA1c na linha de base era de 8,1%. Os doentes que participaram no grupo de perfusão contínua de insulina por via intraperitoneal receberam insulina humana semi-sintética 400 UI/ml durante 180 dias seguindo de Insuman Implantable 400 UI/ml durante um período adicional de 180 dias. A administração de insulina intraperitoneal foi semelhante à administração por via subcutânea, conforme demonstrado pela alteração no valor de HbA1c a partir da linha de base (para a administração intraperitoneal contínua: o valor de HbA1c ao Dia 360 foi de 7,78 ± 1,04 vs. 8,06 ± 0,77 na linha de base; para administração subcutânea: o valor de HbA1c ao Dia 360 foi de 8,19 ± 0,87 vs. 8,12 ± 0,76 na linha de base).

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Na literatura, as propriedades farmacocinéticas da insulina são geralmente descritas como reprodutíveis em doentes com diabetes mellitus tipo 1 que se encontram a receber perfusões contínuas de insulina intraperitoneal a curto e a longo prazo.

A perfusão contínua de insulina intraperitoneal resulta em picos mais precoces, mais curtos e mais elevados de plasma livres de insulina do que a perfusão contínua de insulina por via subcutânea em doentes com diabetes mellitus tipo 1 e 2.

A perfusão contínua via intraperitoneal e intravenosa (dados combinados) resultou em valores de Cmáx plasmáticos livres de insulina superiores do que em múltiplas injeções diárias por via subcutânea e perfusão de insulina subcutânea através de uma bomba externa (dados combinados) em doentes com diabetes mellitus tipo 1.

Todos os achados sugerem que a perfusão contínua de insulina intraperitoneal em doentes com diabetes mellitus tipo 1, em comparação com a perfusão contínua de insulina subcutânea e múltiplas injeções diárias, é muito semelhante à farmacocinética da insulina endógena observada.

Não se prevê qualquer efeito da alimentação nos valores Cmáx, Tmáx e AUC após a administração de CIPII.

Num estudo de fase III (HUBIN_L_05335) em doentes com diabetes mellitus tipo I, o perfil farmacocinético de Insuman Implantable após a administração intraperitoneal de um bólus de insulina foi avaliado em 10 doentes após a administração intraperitoneal.

Absorção

Após a administração intraperitoneal de Insuman Implantable 0,15 UI/kg, o valor mediano de Tmáx foi de 0,54 horas e a Cmáx no soro foi de 210 ± 129 microUI/ml.

O perfil farmacocinético médio é apresentado na figura 1.

 

 

 

 

 

- µUI/ml - µIU/ml

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONC. DE INSULINA INSULIN CONC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TEMPO - horaTIME - hour

Figura 1: Perfil farmacocinético médio de insulina no soro em doentes com diabetes mellitus tipo 1 após uma dose de 0,15 UI/kg de Insuman Implantable.

Eliminação

Após a administração intraperitoneal de 0,15 UI/kg de Insuman Implantable, a insulina foi eliminada do soro com uma semivida aparente média de 2,7 horas.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

A toxicidade aguda da insulina humana foi estudada no seguimento da administração por via subcutânea em ratos. Não foram encontradas quaisquer evidências de efeitos tóxicos.

Não foram realizados quaisquer estudos não clínicos para avaliar a potencial toxicidade de Insuman Implantable 400 UI/ml administrada por via intraperitoneal. No entanto, foram realizados três estudos em ratos para avaliar a potencial toxicidade da administração de insulina humana por via intraperitoneal. Num estudo de uma única dose realizado em ratos, foi administrada uma insulina humana semissintética numa formulação com 400 UI/ml e excipientes idênticos à formulação de Insuman Implantable 400 UI/ml através de uma injeção intraperitoneal. Não foram observados quaisquer sintomas clínicos, alterações visíveis macroscopicamente ou irritações na cavidade abdominal. Num outro estudo, os ratos receberam a mesma insulina semissintética através de uma perfusão com uma minibomba osmótica implantada intraperitonealmente durante, no máximo,

6 semanas. Não foi observada qualquer esteatose hepática. Num terceiro estudo realizado em ratos diabéticos, a administração de outra insulina humana numa formulação similar ao Insuman através de

um cateter fixo no tecido do fígado mostrou que a administração intraperitoneal de uma elevada concentração local de insulina no tecido do fígado pode induzir esteatose hepática focal reversível.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Fenol,

cloreto de zinco, trometamol, poloxamer 171, glicerol,

ácido clorídrico (para ajuste do pH), hidróxido de sódio (para ajuste do pH), água para injeções

6.2 Incompatibilidades

Este medicamento não pode ser misturado com outros medicamentos.

Mistura de insulinas

A Insuman Implantable NÃO deve ser misturada com outras insulinas ou com insulinas análogas.

Recomenda-se cuidado para evitar a introdução de álcool ou outros desinfetantes na solução de insulina.

6.3 Prazo de validade

2 anos.

Prazo de validade na bomba

Até 45 dias a 37 °C.

6.4 Precauções especiais de conservação

Frascos fechados

Conservar no frigorífico (2 ºC - 8 ºC). Não congelar.

Não colocar Insuman Implantable próximo do congelador do seu frigorífico nem junto de acumuladores de frio.

Manter o frasco dentro da embalagem exterior para proteger da luz.

Prazo de validade na bomba

Para informações sobre a estabilidade da insulina em utilização, ver secção 6.3.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

Frasco incolor de vidro (tipo 1) fechado, com tampa de alumínio com destacável removível e um disco de selagem inserido feito de borracha de clorobutilo.

Cada frasco contém 10 ml de solução.

Embalagens de 1 e 5 frascos. É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação e manuseamento

A solução só deve ser utilizada se se apresentar límpida, incolor ou quase incolor e praticamente sem partículas visíveis.

O rótulo da insulina deve ser sempre verificado antes de cada administração para evitar erros de medicação entre a Insuman Implantable e outras insulinas (ver secção 4.4).

A Insuman Implantable não deve ser utilizada com outras bombas (externas ou implantáveis) que não a bomba implantável Medtronic MiniMed ou dispositivos médicos, incluindo seringas (ver secção 4.2).

Todos os procedimentos devem ser realizados utilizando uma técnica estéril. Para prevenir uma contaminação microbiana e infeção, a preparação asséptica da pele deve ser realizada em conformidade com os procedimentos operacionais estéreis padrão da instituição. O não cumprimento destas recomendações pode resultar numa infeção na bolsa da bomba e na subsequente explantação da bomba (ver secção 4.4).

Todas as soluções que entrarem na bomba devem ser devidamente desgaseificadas antes do carregamento do reservatório da bomba para evitar a agregação de insulina e uma administração insuficiente. Os frascos de insulina devem ser retirados do frigorífico e armazenados à temperatura ambiente no recipiente externo para os proteger da luz durante, pelo menos, 4 horas e nunca mais de 24 horas antes da sua utilização, para garantir uma desgaseificação eficiente de acordo com o procedimento descrito no Manual do Médico. A não desgaseificação apropriada de todos os fluidos pode introduzir ar na bomba, causando agregação de insulina e uma administração insuficiente.

Recarregamento da bomba

O reservatório da bomba armazena cerca de 6.000 unidades de insulina e requer um procedimento de recarregamento a cada 40 a 45 dias por motivos de estabilidade da insulina em utilização na bomba ou mais cedo, com base nas necessidades de insulina dos doentes.

Este procedimento deve ser sempre programado com o doente antes de o PPC apresentar as mensagens “low reservoir” (reservatório quase vazio) e “empty reservoir” (reservatório vazio).

Apenas a Insuman Implantable especificamente formulada para utilização na Bomba Implantável Medtronic MiniMed deve ser utilizada para encher o reservatório esterilizado da bomba. São necessários dois frascos de Insuman Implantable (2 x 10 ml) para recarregar o reservatório da bomba e impedir o ar de entrar no mesmo durante o procedimento de recarregamento. Qualquer insulina não utilizada deve ser eliminada em conformidade com os requisitos locais e não deve ser reutilizada.

Apenas o conjunto de recarregamento (seringa e torneira), agulhas de recarregamento, modelo de localização de porta fornecido pela Medtronic MiniMed e a solução tampão de lavagem estéril fabricada pela Sanofi-Aventis Deutschland GmbH devem ser utilizados com a Insuman Implantable para o recarregamento do reservatório da bomba.

Durante um procedimento de recarregamento, nunca empurre o êmbolo da seringa para carregar a bomba. Quando a agulha de recarregamento estiver devidamente encaixada na porta de carregamento da bomba, o vácuo no reservatório da bomba irá aspirar passivamente a insulina da seringa para o reservatório da bomba. Se a insulina não estiver a entrar na bomba, isso poderá indicar que o reservatório da bomba ainda está cheio. Poderá igualmente indicar que a agulha de recarregamento não está devidamente encaixada na válvula de entrada da bomba. Empurrar a insulina nestas circunstâncias pode resultar numa administração não intencional de insulina para o tecido subcutâneo em redor da porta de carregamento da bomba.

Durante um procedimento de recarregamento, uma quantidade muito pequena de insulina pode ser depositada subcutaneamente, resultando possivelmente em hipoglicemia. Os doentes devem ser informados para monitorizar de forma rigorosa os níveis de glicemia nos dias de recarregamento.

Durante o procedimento de recarregamento, é importante preencher o registo de recarregamento e calcular a exatidão do recarregamento para avaliar o funcionamento do sistema. Uma exatidão do recarregamento calculada inferior a 85% indica uma administração insuficiente de insulina.

O Manual do Médico fornecido juntamente com a bomba contém instruções detalhadas acerca do procedimento de recarregamento.

Administração insuficiente de insulina

Suspeita-se de uma administração insuficiente de insulina quando:

O doente relata um aumento na utilização de insulina para manter a euglicemia. Isto pode ser verificado em cada consulta através de uma análise do histórico de insulina diário no PPC.

Ocorre uma hiperglicemia refratária.

É calculada uma exatidão do recarregamento inferior a 85% durante um procedimento de

recarregamento.

Se detetar ou suspeitar de uma administração insuficiente de insulina durante um procedimento de recarregamento devido a um controlo glicémico insuficiente, devem ser realizados procedimentos de diagnóstico para determinar se o problema está relacionado com a bomba (ou seja, mecanismo de bombeamento encravado/refluxo) ou com o cateter (ou seja, oclusão do cateter). O procedimento de medição do volume de curso testa o funcionamento da bomba, enquanto um procedimento de irrigação do cateter testa a patência do cateter. Um volume de curso entre 0,42 μl e 0,58 μl sem refluxo indica que existe uma oclusão do cateter. De outra forma, os valores do volume de curso fora deste intervalo ou a deteção de refluxo indica a existência de um problema na bomba.

Administração insuficiente causada pela oclusão do cateter

Uma administração insuficiente causada pela oclusão do cateter da porta lateral pode ocorrer de forma repentina ou gradual. A utilização de insulina e os sintomas clínicos podem ser idênticos aos apresentados em caso de administração insuficiente por parte da bomba. Além disso, a formação de uma biopelícula sobre a ponta do cateter da porta lateral pode causar uma hipoglicemia latente, uma vez que a insulina programada ao longo do tempo acumula-se na biopelícula e é libertada após a acumulação de um volume suficiente de insulina. Deve ser realizado o procedimento de irrigação do cateter para eliminar a oclusão.

O cateter é irrigado com 5-10 ml de uma solução de tampão de lavagem estéril.

Apenas o conjunto de recarregamento (seringa e torneira), agulhas de recarregamento, modelo de localização de porta fornecido pela Medtronic MiniMed e a solução tampão de lavagem estéril fabricada pela Sanofi-Aventis Deutschland GmbH devem ser utilizados com a Insuman Implantable para irrigar o cateter.

O procedimento de irrigação do cateter só deve ser realizado depois de confirmar a medição do volume de curso. O não cumprimento desta recomendação pode causar danos permanentes na bomba.

Durante o procedimento de irrigação do cateter, 13 unidades de insulina são manualmente empurradas pelo cateter e administradas ao doente. O doente deve ser monitorizado de perto quanto a uma possível hipoglicemia e deverá ser-lhe administrada glucose ou glicogénio por via intravenosa conforme necessário.

Após a irrigação e o recarregamento da bomba com insulina, cerca de 13 unidades de solução tampão de lavagem permanecem na porção distal do cateter da porta lateral. Dependendo dos valores glicémicos, deve ser programada uma quantidade de bólus apropriada para remover a solução de tampão de lavagem do cateter. Os níveis glicémicos do doente devem ser monitorizados pelo menos a cada 15 minutos após a irrigação. A monitorização do doente só deverá ser concluída quando os níveis glicémicos estiverem estáveis e dentro do intervalo de segurança.

Se o procedimento de irrigação não for bem-sucedido, recomenda-se normalmente uma cirurgia de substituição de cateter.

O Manual do Médico contém instruções detalhadas acerca do procedimento de irrigação do cateter da porta lateral.

Administração insuficiente devido a um problema com a bomba

Normalmente, é realizado um procedimento de lavagem da bomba para reverter esta condição. O objetivo deste procedimento é dissolver os depósitos de insulina no interior do reservatório da bomba, no mecanismo de bombeamento e no cateter da porta lateral utilizando 0,1 M de solução estéril de hidróxido de sódio fornecida pela Medtronic MiniMed. Recomenda-se que realize o

procedimento de lavagem a cada 6 meses ou conforme necessário, com base nos critérios de exatidão do recarregamento.

Apenas o conjunto de recarregamento, agulhas de recarregamento, modelo de localização de porta lateral estéril, 0,1 M de solução de hidróxido de sódio estéril fornecida pela Medtronic MiniMed e a solução tampão de lavagem estéril fabricada pela Sanofi-Aventis Deutschland GmbH devem ser utilizados com a Insuman Implantable para a lavagem da bomba.

Se o procedimento de lavagem não conseguir restaurar o volume de curso e uma administração correta, deve ser realizado um procedimento de lavagem com uma solução tampão de lavagem estéril de maior duração.

Somente após o restabelecimento bem-sucedido da medição do volume de curso é possível irrigar o cateter e recarregar a bomba com insulina.

O Manual do Médico contém instruções detalhadas acerca do procedimento de lavagem.

7. TITULAR DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, D-65926 Frankfurt am Main, Alemanha

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/97/030/202

EU/1/97/030/203

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 21 de fevereiro de 1997

Data da última renovação: 21 de fevereiro de 2007

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos: http://www.ema.europa.eu.

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