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Samsca (tolvaptan) – Resumo das características do medicamento - C03XA01

Updated on site: 10-Oct-2017

Nome do medicamentoSamsca
Código ATCC03XA01
Substânciatolvaptan
FabricanteOtsuka Pharmaceutical Europe Ltd.

1.NOME DO MEDICAMENTO

Samsca 15 mg comprimidos

2.COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada comprimido contém 15 mg de tolvaptano.

Excipiente com efeito conhecido:

Cada comprimido contém aproximadamente 35 mg de lactose (como monoidrato).

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3.FORMA FARMACÊUTICA

Comprimidos

Azuis, triangulares, ligeiramente convexos, gravados com “OTSUKA” e “15” num dos lados.

4.INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1Indicações terapêuticas

Tratamento de doentes adultos com hiponatremia secundária a síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética (SSIHA).

4.2Posologia e modo de administração

Devido à necessidade de uma fase de titulação da dose com monitorização atenta do sódio sérico e do estado de volume (ver secção 4.4), o tratamento com Samsca deve ser iniciado no hospital.

Posologia

O tratamento com tolvaptano deve ser iniciado com uma dose de 15 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada para um máximo de 60 mg uma vez ao dia, conforme o tolerado, para conseguir o nível pretendido de sódio sérico. Durante a titulação, o sódio sérico e a situação de volume dos doentes devem ser monitorizados (ver secção 4.4). Em caso de melhoria inadequada dos níveis de sódio, devem considerar-se outras opções de tratamento, seja em substituição ou em adição a tolvaptano. A utilização de tolvaptano em combinação com outras opções pode aumentar o risco de correção demasiado rápida do sódio sérico (ver secções 4.4 e 4.5). Para os doentes com aumento apropriado do sódio sérico, a doença subjacente e os níveis séricos de sódio devem ser monitorizados a intervalos regulares para avaliar a necessidade adicional de tratamento com tolvaptano. No contexto da hiponatremia, a duração do tratamento é determinada pela doença subjacente e pelo respetivo tratamento. Prevê-se que o tratamento com tolvaptano dure até que a doença subjacente seja adequadamente tratada ou até que hiponatremia deixe de constituir um problema clínico.

Samsca não deve ser tomado com sumo de toranja (ver secção 4.5).

Doentes com compromisso renal

Tolvaptano é contraindicado em doentes anúricos (ver secção 4.3).

Tolvaptano não foi estudado em doentes com compromisso renal grave. A eficácia e segurança nesta população não se encontram bem estabelecidas.

Com base nos dados disponíveis, não é necessário o ajuste da dose nos doentes com compromisso renal ligeiro a moderado.

Doentes com compromisso hepático

Não está disponível informação para doentes com compromisso hepático grave (classe de Child Pugh C). Nestes doentes, a dosagem deve gerir-se com cuidado e devem monitorizar-se os eletrólitos e o estado do volume (ver secção 4.4). Não é necessário o ajuste da dose em doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado (classes de Child-Pugh A e B).

População idosa

Não é necessário o ajuste da dose em doentes idosos.

População pediátrica

A segurança e eficácia de tolvaptano em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Samsca não é recomendado no grupo etário pediátrico.

Modo de administração Via oral.

Administração de preferência de manhã, independentemente de ser ou não à refeição. Os comprimidos devem ser engolidos, sem mastigar, com um copo de água.

4.3Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1

Anúria

Depleção de volume

Hiponatremia hipovolémica

Hipernatremia

Doentes que não conseguem ter perceção da sede

Gravidez (ver secção 4.6)

Aleitamento (ver secção 4.6)

4.4Advertências e precauções especiais de utilização

Necessidade urgente de aumentar o sódio sérico de forma aguda

Tolvaptano não foi estudado num contexto de necessidade urgente de aumentar o sódio sérico de forma aguda. Para estes doentes, deve considerar-se um tratamento alternativo.

Acesso a água

Tolvaptano pode causar reações adversas relacionadas com a perda de água, como sede, xerostomia e desidratação (ver secção 4.8). Por conseguinte, os doentes devem ter acesso a água e devem ser capazes de beber quantidades suficientes de água. Se os doentes com restrição de fluidos forem tratados com tolvaptano, deve ter-se um cuidado adicional para garantir que os doentes não ficam demasiado desidratados.

Desidratação

O estado de volume deve ser monitorizado nos doentes a tomar tolvaptano porque o tratamento com tolvaptano pode resultar em desidratação intensa, o que constitui um fator de risco para a disfunção renal. Caso a desidratação se torne evidente, tome as medidas apropriadas, que podem incluir a necessidade de interromper ou reduzir a dose de tolvaptano e aumentar a ingestão de fluidos.

Obstrução do fluxo de excreção urinária

A excreção urinária tem de ser assegurada. Os doentes com obstrução parcial do fluxo de excreção urinária, como por exemplo doentes com hipertrofia da próstata ou dificuldades de micção, têm um risco aumentado de desenvolverem retenção aguda.

Equilíbrio de fluidos e eletrólitos

Deve monitorizar-se, em todos os doentes, o estado dos fluidos e eletrólitos, em particular nos doentes com compromisso renal e hepático. A administração de tolvaptano pode causar aumentos demasiado rápidos no sódio sérico (≥ 12 mmol/l por 24 horas, ver a seguir); por conseguinte, a monitorização do sódio sérico em todos os doentes deve começar antes das 4-6 horas após o início do tratamento. Durante os primeiros 1-2 dias e até que a dose de tolvaptano esteja estabilizada, o estado do sódio sérico e do volume devem ser monitorizados pelo menos a cada 6 horas.

Correção demasiado rápida do sódio sérico

Os doentes com concentrações muito baixas de sódio sérico na situação basal poderão estar em maior risco de uma correção demasiado rápida do sódio sérico.

Uma correção demasiado rápida da hiponatremia (aumento ≥ 12 mmol/l/24 horas) pode causar uma desmielinização osmótica, resultando em disartria, mutismo, disfagia, letargia, alterações afetivas, quadriparesia espástica, convulsões, coma ou morte. Por conseguinte, após o início do tratamento, os doentes devem ser monitorizados atentamente quanto ao estado do sódio sérico e do volume (ver acima).

Para minimizar o risco de uma correção demasiado rápida da hiponatremia, o aumento do sódio sérico deve ser inferior a 10-12 mmol/l/24 horas e inferior a 18 mmol/l/48 horas. Por conseguinte, aplicam- se mais limites de precaução durante a fase inicial do tratamento.

Se a correção de sódio ultrapassar os 6 mmol/l durante as primeiras 6 horas de administração ou

8 mmol/l durante as primeiras 6-12 horas, respetivamente, deve considerar-se a possibilidade de que a correção do sódio sérico possa ser demasiado rápida. Estes doentes devem ser monitorizados mais frequentemente no que respeita à sua concentração sérica de sódio e recomenda-se a administração de fluido hipotónico. Caso o sódio sérico aumente ≥ 12 mmol/l em 24 horas ou ≥ 18 mmol/l em 48 horas, deve interromper-se ou descontinuar-se o tratamento com tolvaptano após a administração de fluido hipotónico.

Nos doentes em risco mais elevado de síndromes de desmielinização, por exemplo os doentes com hipoxia, alcoolismo ou malnutrição, a taxa apropriada de correção do sódio poderá ser mais baixa do que nos doentes sem fatores de risco; estes doentes devem ser geridos muito cuidadosamente.

Os doentes que receberam outro tratamento para a hiponatremia ou medicamentos que aumentam a concentração sérica de sódio (ver secção 4.5) antes do início do tratamento com Samsca devem ser geridos muito cuidadosamente. Estes doentes podem encontrar-se em risco mais elevado de desenvolverem uma correção rápida do sódio sérico durante os primeiros 1-2 dias do tratamento, devido a potenciais efeitos aditivos.

Não se recomenda a coadministração de Samsca com outros tratamentos para a hiponatremia e com medicamentos que aumentem a concentração de sódio sérico durante o tratamento inicial ou para outros doentes com concentrações muito baixas de sódio sérico na situação basal (ver secção 4.5).

Diabetes mellitus

Os doentes diabéticos com uma concentração elevada de glicose (p. ex., acima de 300 mg/dl) podem apresentar pseudo-hiponatremia. Este quadro clínico deve excluir-se antes e durante o tratamento com tolvaptano. Tolvaptano pode causar hiperglicemia (ver secção 4.8). Por conseguinte, os doentes diabéticos tratados com tolvaptano devem ser controlados com cuidado. Isto aplica-se particularmente a doentes com diabetes de tipo II inadequadamente controlada.

Hepatotoxicidade

Observaram-se lesões hepáticas induzidas pelo medicamento em ensaios clínicos de investigação de uma potencial indicação diferente (doença renal policística autossómica dominante) com o uso a longo prazo de tolvaptano a doses mais elevadas do que para a indicação aprovada (ver secção 4.8). Nestes ensaios clínicos observaram-se aumentos clinicamente significativos (superiores a 3 x o Limite Superior do Normal) da alanina aminotransferase sérica (ALT), juntamente com aumentos clinicamente significativos (superiores a 2 x o Limite Superior do Normal) da bilirrubina sérica total em 3 doentes tratados com tolvaptano. Além disso observou-se uma incidência aumentada de aumentos significativos de ALT em doentes tratados com tolvaptano [4,4% (42/958)] em comparação com os doentes a receber placebo [1,0% (5/484)]. Observou-se um aumento (> 3xULN) da aspartato

aminotransferase (AST) sérica em 3,1% (30/958) dos doentes a tomar tolvaptano e em 0,8% (4/484) dos doentes a tomar placebo. A maior parte das alterações nas enzimas hepáticas observaram-se durante os primeiros 18 meses de tratamento. Os aumentos melhoraram gradualmente após a descontinuação de tolvaptano. Estes resultados podem sugerir que tolvaptano tem o potencial de causar lesões hepáticas irreversíveis e potencialmente fatais.

Devem realizar-se prontamente testes à função hepática em doentes a tomar tolvaptano que relatem sintomas que possam indicar lesão hepática, incluindo fadiga, anorexia, desconforto urina escura ou icterícia. Caso haja suspeita de lesão hepática, tolvaptano deve descontinuar-se prontamente, instituir- se tratamento apropriado e fazerem-se exames complementares de diagnóstico para determinar a causa provável. Tolvaptano não deve ser iniciado nos doentes a menos que se estabeleça definitivamente que a causa para a lesão hepática observada não está relacionada com o tratamento com tolvaptano.

Anafilaxia

Na experiência pós-comercialização, a anafilaxia (incluindo o choque anafilático e a erupção cutânea generalizada) foi notificada muito raramente após a administração de Samsca. Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento. Em caso de ocorrência de reação anafilática ou de outras reações alérgicas graves, a administração de Samsca deve ser imediatamente descontinuada e a terapia apropriada iniciada.

Intolerância à lactose e à galactose

Samsca contém lactose como excipiente. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

4.5Interações medicamentosas e outras formas de interação

Coadministração com outros tratamentos para a hiponatremia e com medicamentos que aumentam a concentração sérica de sódio

Não há experiência de ensaios clínicos controlados com o uso concomitante de Samsca e outros tratamentos para a hiponatremia, como por exemplo soro fisiológico hipertónico, formulações orais de sódio e medicamentos que aumentem a concentração sérica de sódio. Os medicamentos com elevado conteúdo em sódio, como por exemplo preparações analgésicas efervescentes e certos tratamentos para a dispepsia que contêm sódio, também podem aumentar a concentração sérica de sódio. O uso concomitante de Samsca com outros tratamentos para a hiponatremia ou com outros medicamentos que aumentem a concentração sérica de sódio pode resultar num risco mais elevado de desenvolver uma rápida correção do sódio sérico (ver secção 4.4) e, por conseguinte, não é recomendado durante o tratamento inicial ou para outros doentes com concentrações muito baixas de sódio sérico na situação basal em que a correção rápida pode representar um risco de desmielinização osmótica (ver secção 4.4).

Inibidores de CYP3A4

As concentrações plasmáticas de tolvaptano aumentaram em até 5,4 vezes a área sob a curva tempo- concentração (AUC) após a administração de inibidores fortes de CYP3A4. Deve ter-se cautela ao coadministrar inibidores de CYP3A4 (p. ex., cetoconazol, antibióticos macrólidos, diltiazem) com tolvaptano (ver secção 4.4).

A coadministração de sumo de toranja e tolvaptano resultou num aumento de 1,8 vezes na exposição a tolvaptano. Os doentes a tomar tolvaptano devem evitar ingerir sumo de toranja.

Indutores de CYP3A4

As concentrações plasmáticas de tolvaptano diminuíram em até 87% (AUC) após a administração de indutores de CYP3A4. Deve ter-se cautela ao coadministrar indutores de CYP3A4 (p. ex., rifampicina, barbitúricos) com tolvaptano.

Substratos de CYP3A4

Em indivíduos saudáveis, tolvaptano, um substrato de CYP3A4, não teve efeito sobre as concentrações plasmáticas de alguns outros substratos de CYP3A4 (p. ex., varfarina ou amioradona). Tolvaptano aumentou os níveis plasmáticos da lovastatina em 1,3 a 1,5 vezes. Ainda que este aumento não tenha relevância clínica, indica que tolvaptano pode potencialmente aumentar a exposição a substratos de CYP3A4.

Diuréticos

Ainda que não pareça haver um efeito sinergístico ou aditivo do uso concomitante de tolvaptano com diuréticos da ansa e tiazidas, cada classe de agentes tem o potencial de levar a desidratação intensa, o que constitui um fator de risco para a disfunção renal. Se a desidratação ou disfunção renal se tornarem evidentes, tome as medidas apropriadas, que podem incluir a necessidade de interromper ou reduzir as doses de tolvaptano e/ou de diuréticos, aumentar a ingestão de fluidos, avaliar e abordar outras causas de disfunção renal ou de desidratação.

Digoxina

As concentrações da digoxina no estado estacionário foram aumentadas (aumento de 1,3 vezes na concentração plasmática máxima observada [Cmáx] e aumento de 1,2 vezes na área sob a curva da concentração plasmática vs. tempo ao longo do intervalo de dosagem [AUCτ] ) quando esta foi coadministrada com doses múltiplas de tolvaptano 60 mg uma vez ao dia. Os doentes a tomarem digoxina devem, por conseguinte, ser avaliados quanto a efeitos excessivos da digoxina quando tratados com tolvaptano.

Coadministração com análogos da vasopressina

Para além do seu conhecido efeito aquarético renal, o tolvaptano é capaz de bloquear os recetores vasculares V2 da vasopressina envolvidos na libertação de fatores de coagulação (por ex., fator de von Willebrand) a partir das células endoteliais. Por conseguinte, o efeito dos análogos da vasopressina, como por exemplo a desmopressina, pode ser atenuado em doentes que utilizem esses análogos para prevenir ou controlar a hemorragia, quando administrados com tolvaptano.

4.6Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

Não existem dados suficientes sobre a utilização de tolvaptano em mulheres grávidas. Os estudos em animais revelaram toxicidade reprodutiva (ver secção 5.3). Desconhece-se o risco potencial para o ser humano.

Samsca não pode ser utilizado durante a gravidez (ver secção 4.3).

Mulheres com potencial para engravidar

As mulheres com potencial para engravidar deverão utilizar um método contracetivo eficaz durante o tratamento com tolvaptano.

Amamentação

Desconhece-se se tolvaptano é excretado no leite materno em seres humanos. Estudos em ratos mostraram excreção de tolvaptano no leite materno.

Desconhece-se o risco potencial para o ser humano. Samsca é contraindicado durante o aleitamento (ver secção 4.3).

Fertilidade

Dois estudos de fertilidade em ratos revelaram efeitos sobre a geração parental (diminuição do consumo de alimentos e do aumento do peso corporal, salivação), mas tolvaptano não afetou o desempenho reprodutivo nos machos e não houve efeitos nos fetos. Nas fêmeas, foram observados ciclos éstricos anormais em ambos os estudos.

O nível sem efeitos adversos observados (NOAEL) relativo aos efeitos sobre a reprodução nas fêmeas (100 mg/kg/dia) foi cerca de 16 vezes a dose humana máxima recomendada numa base de mg/m2.

4.7Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos de Samsca sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são nulos ou desprezáveis. No entanto, ao conduzir veículos ou utilizar máquinas deve ter-se em consideração que poderão ocorrer ocasionalmente tonturas, astenia ou síncope.

4.8Efeitos indesejáveis

Resumo do perfil de segurança

O perfil de reações adversas para tolvaptano baseia-se numa base de dados de ensaios clínicos realizados com 3294 doentes tratados com tolvaptano e é consistente com a farmacologia da substância ativa. As reações adversas farmacodinamicamente previsíveis e notificadas com maior frequência são a sede, xerostomia e polaquiúria, que ocorrem em cerca de 18%, 9% e 6% dos doentes.

Lista tabelada de reações adversas

As frequências das reações adversas correspondem a muito frequentes (≥ 1/10), frequentes (≥ 1/100 a < 1/10), pouco frequentes (≥ 1/1000 a < 1/100), raras (≥1/10.000 a <1/1.000), muito raras (<1/10.000) e desconhecidas (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Classes de

Frequência

 

 

 

sistemas de

 

 

 

 

órgãos

 

 

 

 

 

Muito frequentes

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

Doenças do

 

 

 

choque

sistema imunitário

 

 

 

anafilático,

 

 

 

 

erupção cutânea

 

 

 

 

generalizada

Doenças do

 

polidipsia,

 

 

metabolismo e da

 

desidratação,

 

 

nutrição

 

hipercaliemia,

 

 

 

 

hiperglicemia,

 

 

 

 

redução do apetite

 

 

Doenças do

 

 

disgeusia

 

sistema nervoso

 

 

 

 

Vasculopatias

 

hipotensão

 

 

 

 

ortostática

 

 

Doenças

náuseas

obstipação, boca

 

 

gastrointestinais

 

seca

 

 

Afeções dos

 

equimose, prurido

 

 

tecidos cutâneos e

 

 

 

 

subcutâneos

 

 

 

 

Doenças renais e

 

polaquiúria,

compromisso

 

urinárias

 

poliúria

renal

 

Perturbações

sede

astenia, pirexia

 

 

gerais e alterações

 

 

 

 

no local de

 

 

 

 

administração

 

 

 

 

Exames

 

aumento da

 

 

complementares

 

creatinina sérica

 

 

de diagnóstico

 

 

 

 

Classes de

Frequência

 

 

 

sistemas de

 

 

 

 

órgãos

 

 

 

 

 

Muito frequentes

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

Procedimentos

 

correção rápida da

 

 

cirúrgicos e

 

hiponatrenia,

 

 

médicos

 

levando por vezes

 

 

 

 

a sintomas

 

 

 

 

neurológicos

 

 

Em ensaios clínicos que investigaram outras indicações observaram-se os seguintes efeitos indesejáveis: Frequentes: aumento da alanina aminotransferase (ver secção 4.4), aumento da aspartato aminotransferase (ver secção 4.4), hipernatremia, hipoglicemia, hiperuricemia, síncope, tonturas, cefaleia, mal-estar, diarreia, hematúria.

Pouco frequentes: aumento da bilirrubina (ver secção 4.4), exantema prurítico.

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9Sobredosagem

Doses únicas até 480 mg e doses múltiplas até 300 mg por dia durante 5 dias foram bem toleradas em ensaios clínicos em voluntários saudáveis.

A dose letal mediana (LD50) oral de tolvaptano em ratos e cães é > 2000 mg/kg. Não se observou mortalidade em ratos ou cães após doses orais únicas de 2000 mg/kg (dose máxima aceitável). Uma dose oral única de 2000 mg/kg foi letal em ratinhos e os sintomas de toxicidade em ratinhos afetados incluíram atividade locomotora diminuída, andar cambaleante, tremor e hipotermia.

Prevê-se aquarese (depuração de água livre) profusa e prolongada. Tem de manter-se uma ingestão adequada de fluidos.

5.PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Diuréticos, antagonistas da vasopressina, código ATC: C03XA01

Tolvaptano é um antagonista seletivo do recetor V2 da vasopressina com afinidade para o recetor V2 superior à afinidade da vasopressina arginina natural. Quando administradas por via oral, as doses de 15 a 60 mg de tolvaptano provocam um aumento na excreção urinária que resulta em aumento da aquarese, diminuição da osmolalidade da urina e aumento das concentrações séricas de sódio. A excreção urinária de sódio e potássio não é significativamente afetada. Os metabolitos de tolvaptano não parecem ter atividade farmacológica relevante quando administrado em concentrações clínicas em seres humanos.

A administração oral de doses de 15 a 120 mg de tolvaptano produziu um aumento significativo na taxa de excreção de urina nas 2 horas após a administração. O aumento no volume de urina em

24 horas foi dependente da dose. Após doses orais únicas de 15 a 60 mg, as taxas de excreção de urina regressaram aos níveis basais após 24 horas. Foi excretada uma média de 7 litros ao longo de 0 a

12 horas, independentemente da dose. Doses acentuadamente mais elevadas de tolvaptano originam

respostas mais prolongadas sem afetar a magnitude da excreção, dado que estão presentes concentrações ativas de tolvaptano por períodos mais prolongados.

Hiponatremia

Em 2 ensaios clínicos principais, com dupla ocultação, controlados com placebo, um total de

424 doentes com hiponatremia euvolémica ou hipervolémica (sódio sérico < 135 mEq/l) devido a uma diversidade de causas subjacentes (compromisso cardíaco, cirrose hepática, SSIHA e outros) foram tratados durante 30 dias com tolvaptano (n = 216) ou placebo (n = 208) com uma dose inicial de

15 mg/dia. A dose podia ser aumentada para 30 e 60 mg/dia dependendo da resposta, utilizando um esquema de titulação de 3 dias. A concentração média de sódio sérico aquando da entrada no ensaio foi de 129 mEq/l (intervalo de 114 - 136).

O parâmetro primário de avaliação para estes ensaios foi a AUC diária média para a alteração do sódio sérico desde a situação basal até ao dia 4 e desde a situação basal até ao dia 30. Tolvaptano foi superior ao placebo (p < 0,0001) para ambos os períodos em ambos os estudos. Este efeito foi observado em todos os doentes, os subconjuntos grave (sódio sérico: < 130 mEq/l) e ligeiro (sódio sérico: 130 - < 135 mEq/l) e para todos os subconjuntos de etiologia de doença (p. ex., compromisso cardíaco, cirrose, SSIHA/outras). Aos 7 dias após descontinuar o tratamento, os valores de sódio diminuíram para os valores dos doentes tratados com placebo.

Após 3 dias de tratamento, a análise conjunta dos dois ensaios revelou que cinco vezes mais doentes a tomar tolvaptano do que os doentes a tomar placebo atingiram a normalização das concentrações séricas de sódio (49% vs. 11%). Este efeito continuou até ao dia 30, quando mais doentes a tomar tolvaptano do que doentes a tomar placebo ainda apresentavam concentrações normais (60% vs. 27%). Estas respostas foram observadas nos doentes independentemente da doença subjacente. Os resultados do estado de saúde autoavaliado utilizando o Questionário de Saúde SF-12 para os valores mentais mostraram melhorias estatisticamente significativas e clinicamente relevantes para o tratamento com tolvaptano em comparação com placebo.

Os dados de segurança e eficácia a longo prazo de tolvaptano foram avaliados durante até

106 semanas num ensaio clínico em doentes (com qualquer etiologia) que tinham anteriormente concluído um dos ensaios principais de hiponatremia. Um total de 111 doentes iniciou tratamento com tolvaptano num ensaio aberto, de prolongamento, independentemente da sua aleatorização anterior. Observaram-se melhorias nos níveis de sódio sérico logo ao primeiro dia após a administração, que continuaram durante as avaliações durante o tratamento até à semana 106. Quando o tratamento foi descontinuado, as concentrações séricas de sódio diminuíram até valores próximos da situação basal, independentemente do restabelecimento da terapêutica padrão de cuidados.

Dados clínicos de ensaios em outras populações de doentes

EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan, estudo da eficácia do antagonismo da vasopressina no resultado do compromisso cardíaco com Tolvaptano) foi um ensaio clínico de resultados a longo prazo, com dupla ocultação, controlado, em doentes hospitalizados com compromisso cardíaco em agravamento e sinais e sintomas de sobrecarga de volume. No ensaio de resultados a longo prazo, um total de 2072 doentes tomou 30 mg de tolvaptano com o padrão de cuidados e 2061 tomaram placebo com o padrão de cuidados. O objetivo primário do estudo consistiu em comparar os efeitos de tolvaptano + padrão de cuidados com os de placebo + padrão de cuidados sobre o tempo até à mortalidade em geral e sobre o tempo até à primeira ocorrência de mortalidade por causas cardiovasculares (CV) ou hospitalização devido a compromisso cardíaco. O tratamento com tolvaptano não teve efeito estatisticamente significativo, favorável ou desfavorável, na sobrevivência global ou no parâmetro de avaliação combinada de mortalidade CV ou hospitalização devido a compromisso cardíaco e não forneceu evidências convincentes de benefícios clinicamente significativos.

A Agência Europeia de Medicamentos diferiu a obrigação de apresentação dos resultados dos estudos com Samsca em um ou mais subgrupos da população pediátrica no tratamento de hiponatremia dilucional (ver secção 4.2 para informação sobre utilização pediátrica).

5.2Propriedades farmacocinéticas

Absorção e distribuição

Após a administração oral, tolvaptano é rapidamente absorvido, com as concentrações plasmáticas máximas a ocorrerem cerca de 2 horas após a administração. A biodisponibilidade absoluta de tolvaptano é de cerca de 56%. A coadministração com alimentos não tem efeito sobre as concentrações plasmáticas. Após doses orais únicas ≥ 300 mg, as concentrações plasmáticas máximas pareceram atingir uma plataforma, possivelmente devido à saturação da absorção. A semivida de eliminação terminal é de cerca de 8 horas e as concentrações no estado estacionário para tolvaptano são obtidas após a primeira dose. Tolvaptano tem uma ligação reversível (98%) às proteínas plasmáticas.

Biotransformação e eliminação

Tolvaptano é extensamente metabolizado pelo fígado. Menos de 1% da substância ativa intacta é excretada inalterada na urina. As experiências realizadas com marcação radiológica de tolvaptano mostraram que 40% da radioatividade foi recuperada na urina e 59% foi recuperada nas fezes, nas quais o tolvaptano inalterado era responsável por 32% da radioatividade. Tolvaptano é apenas um componente de menor importância no plasma (3%).

Linearidade

Tolvaptano apresenta farmacocinética linear para doses de 15 a 60 mg.

Farmacocinética em populações especiais

A depuração de tolvaptano não é significativamente afetada pela idade.

O efeito da função hepática ligeira ou moderadamente comprometida (classes Child-Pugh A e B) sobre a farmacocinética de tolvaptano foi investigado em 87 doentes com doença hepática de várias origens. Não se observaram alterações clinicamente significativas na depuração para doses entre os 5 a 60 mg. Está disponível informação muito limitada em doentes com compromisso hepático grave (classe de Child-Pugh C).

Numa análise farmacocinética da população em doentes com edema hepático, os valores de AUC de tolvaptano em doentes com compromisso hepático grave (classe de Child-Pugh C) e ligeiro ou moderado (classes de Child-Pugh A e B) foram 3,1 e 2,3 vezes mais elevados do que em indivíduos saudáveis.

Numa análise da farmacocinética da população para doentes com compromisso cardíaco, as concentrações de tolvaptano nos doentes com compromisso ligeiro (depuração da creatinina [Ccr] 50 a 80 ml/min) ou moderado (Ccr 20 a 50 ml/min) da função renal não foram significativamente diferentes das concentrações de tolvaptano nos doentes com função renal normal (Ccr 80 a 150 ml/min). A eficácia e segurança de tolvaptano nos doentes com depuração de creatinina <10 ml/min não foram avaliadas e, portanto, desconhecem-se.

5.3Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogénico. Foi notada teratogenicidade em coelhos aos quais foram administrados 1000 mg/kg/dia (15 vezes a exposição à dose recomendada para o ser humano com base na AUC). Não se observaram efeitos teratogénicos em coelhos a 300 mg/kg/dia (cerca de 2,5 a 5,3 vezes a exposição em seres humanos na dose recomendada, com base na AUC).

Num estudo peri- e pós-natal em ratos observaram-se ossificação retardada e peso corporal reduzido nas crias com a dose elevada de 1000 mg/kg/dia.

6.INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1Lista dos excipientes

Amido de milho

Hidroxipropilcelulose

Lactose mono-hidratada

Estearato de magnésio

Celulose microcristalina

Laca de alumínio de indigotina (E 132)

6.2Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3Prazo de validade

4 anos

6.4Precauções especiais de conservação

Conservar na embalagem de origem para proteger da luz e da humidade.

6.5Natureza e conteúdo do recipiente

10 x 1 comprimidos em blisters destacáveis de dose unitária em PVC/alumínio perfurados. 30 x 1 comprimidos em blisters destacáveis de dose unitária em PVC/alumínio perfurados.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais.

7.TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd

Gallions, Wexham Springs

Framewood Road

Wexham, SL3 6PJ

Reino Unido

8.NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/09/539/001-002

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 03/08/2009

Data da última renovação:

10.DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos:http://www.ema.europa.eu.

1. NOME DO MEDICAMENTO

Samsca 30 mg comprimidos

2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada comprimido contém 30 mg de tolvaptano.

Excipiente com efeito conhecido:

Cada comprimido contém aproximadamente 70 mg de lactose (como monoidrato).

Lista completa de excipientes, ver secção 6.1.

3. FORMA FARMACÊUTICA

Comprimidos

Azuis, redondos, ligeiramente convexos, gravados com “OTSUKA” e “30” num dos lados.

4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS

4.1 Indicações terapêuticas

Tratamento de doentes adultos com hiponatremia secundária a síndrome de secreção inadequada da hormona antidiurética (SSIHA).

4.2 Posologia e modo de administração

Devido à necessidade de uma fase de titulação da dose com monitorização atenta do sódio sérico e do estado de volume (ver secção 4.4), o tratamento com Samsca deve ser iniciado no hospital.

Posologia

O tratamento com tolvaptano deve ser iniciado com uma dose de 15 mg uma vez ao dia. A dose pode ser aumentada para um máximo de 60 mg uma vez ao dia, conforme o tolerado, para conseguir o nível pretendido de sódio sérico. Durante a titulação, o sódio sérico e a situação de volume dos doentes devem ser monitorizados (ver secção 4.4). Em caso de melhoria inadequada dos níveis de sódio, devem considerar-se outras opções de tratamento, seja em substituição ou em adição a tolvaptano. A utilização de tolvaptano em combinação com outras opções pode aumentar o risco de correção demasiado rápida do sódio sérico (ver secções 4.4 e 4.5). Para os doentes com aumento apropriado do sódio sérico, a doença subjacente e os níveis séricos de sódio devem ser monitorizados a intervalos regulares para avaliar a necessidade adicional de tratamento com tolvaptano. No contexto da hiponatremia, a duração do tratamento é determinada pela doença subjacente e pelo respetivo tratamento. Prevê-se que o tratamento com tolvaptano dure até que a doença subjacente seja adequadamente tratada ou até que hiponatremia deixe de constituir um problema clínico.

Samsca não deve ser tomado com sumo de toranja (ver secção 4.5).

Doentes com compromisso renal

Tolvaptano é contraindicado em doentes anúricos (ver secção 4.3).

Tolvaptano não foi estudado em doentes com compromisso renal grave. A eficácia e segurança nesta população não se encontram bem estabelecidas.

Com base nos dados disponíveis, não é necessário o ajuste da dose nos doentes com compromisso renal ligeiro a moderado.

Doentes com compromisso hepático

Não está disponível informação para doentes com compromisso hepático grave (classe de Child Pugh C). Nestes doentes, a dosagem deve gerir-se com cuidado e devem monitorizar-se os eletrólitos e o estado do volume (ver secção 4.4). Não é necessário o ajuste da dose em doentes com compromisso hepático ligeiro ou moderado (classes de Child-Pugh A e B).

População idosa

Não é necessário o ajuste da dose em doentes idosos.

População pediátrica

A segurança e eficácia de tolvaptano em crianças e adolescentes com menos de 18 anos de idade não foram ainda estabelecidas. Samsca não é recomendado no grupo etário pediátrico.

Modo de administração Via oral.

Administração de preferência de manhã, independentemente de ser ou não à refeição. Os comprimidos devem ser engolidos, sem mastigar, com um copo de água.

4.3 Contraindicações

Hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes mencionados na secção 6.1

Anúria

Depleção de volume

Hiponatremia hipovolémica

Hipernatremia

Doentes que não conseguem ter perceção da sede

Gravidez (ver secção 4.6)

Aleitamento (ver secção 4.6)

4.4 Advertências e precauções especiais de utilização

Necessidade urgente de aumentar o sódio sérico de forma aguda

Tolvaptano não foi estudado num contexto de necessidade urgente de aumentar o sódio sérico de forma aguda. Para estes doentes, deve considerar-se um tratamento alternativo.

Acesso a água

Tolvaptano pode causar reações adversas relacionadas com a perda de água, como sede, xerostomia e desidratação (ver secção 4.8). Por conseguinte, os doentes devem ter acesso a água e devem ser capazes de beber quantidades suficientes de água. Se os doentes com restrição de fluidos forem tratados com tolvaptano, deve ter-se um cuidado adicional para garantir que os doentes não ficam demasiado desidratados.

Desidratação

O estado de volume deve ser monitorizado nos doentes a tomar tolvaptano porque o tratamento com tolvaptano pode resultar em desidratação intensa, o que constitui um fator de risco para a disfunção renal. Caso a desidratação se torne evidente, tome as medidas apropriadas, que podem incluir a necessidade de interromper ou reduzir a dose de tolvaptano e aumentar a ingestão de fluidos.

Obstrução do fluxo de excreção urinária

A excreção urinária tem de ser assegurada. Os doentes com obstrução parcial do fluxo de excreção urinária, como por exemplo doentes com hipertrofia da próstata ou dificuldades de micção, têm um risco aumentado de desenvolverem retenção aguda.

Equilíbrio de fluidos e eletrólitos

Deve monitorizar-se, em todos os doentes, o estado dos fluidos e eletrólitos, em particular nos doentes com compromisso renal e hepático. A administração de tolvaptano pode causar aumentos demasiado rápidos no sódio sérico (≥ 12 mmol/l por 24 horas, ver a seguir); por conseguinte, a monitorização do sódio sérico em todos os doentes deve começar antes das 4-6 horas após o início do tratamento. Durante os primeiros 1-2 dias e até que a dose de tolvaptano esteja estabilizada, o estado do sódio sérico e do volume devem ser monitorizados pelo menos a cada 6 horas.

Correção demasiado rápida do sódio sérico

Os doentes com concentrações muito baixas de sódio sérico na situação basal poderão estar em maior risco de uma correção demasiado rápida do sódio sérico.

Uma correção demasiado rápida da hiponatremia (aumento ≥ 12 mmol/l/24 horas) pode causar uma desmielinização osmótica, resultando em disartria, mutismo, disfagia, letargia, alterações afetivas, quadriparesia espástica, convulsões, coma ou morte. Por conseguinte, após o início do tratamento, os doentes devem ser monitorizados atentamente quanto ao estado do sódio sérico e do volume (ver acima).

Para minimizar o risco de uma correção demasiado rápida da hiponatremia, o aumento do sódio sérico deve ser inferior a 10-12 mmol/l/24 horas e inferior a 18 mmol/l/48 horas. Por conseguinte, aplicam- se mais limites de precaução durante a fase inicial do tratamento.

Se a correção de sódio ultrapassar os 6 mmol/l durante as primeiras 6 horas de administração ou

8 mmol/l durante as primeiras 6-12 horas, respetivamente, deve considerar-se a possibilidade de que a correção do sódio sérico possa ser demasiado rápida. Estes doentes devem ser monitorizados mais frequentemente no que respeita à sua concentração sérica de sódio e recomenda-se a administração de fluido hipotónico. Caso o sódio sérico aumente ≥ 12 mmol/l em 24 horas ou ≥ 18 mmol/l em 48 horas, deve interromper-se ou descontinuar-se o tratamento com tolvaptano após a administração de fluido hipotónico.

Nos doentes em risco mais elevado de síndromes de desmielinização, por exemplo os doentes com hipoxia, alcoolismo ou malnutrição, a taxa apropriada de correção do sódio poderá ser mais baixa do que nos doentes sem fatores de risco; estes doentes devem ser geridos muito cuidadosamente.

Os doentes que receberam outro tratamento para a hiponatremia ou medicamentos que aumentam a concentração sérica de sódio (ver secção 4.5) antes do início do tratamento com Samsca devem ser geridos muito cuidadosamente. Estes doentes podem encontrar-se em risco mais elevado de desenvolverem uma correção rápida do sódio sérico durante os primeiros 1-2 dias do tratamento, devido a potenciais efeitos aditivos.

Não se recomenda a coadministração de Samsca com outros tratamentos para a hiponatremia e com medicamentos que aumentem a concentração de sódio sérico durante o tratamento inicial ou para outros doentes com concentrações muito baixas de sódio sérico na situação basal (ver secção 4.5).

Diabetes mellitus

Os doentes diabéticos com uma concentração elevada de glicose (p. ex., acima de 300 mg/dl) podem apresentar pseudo-hiponatremia. Este quadro clínico deve excluir-se antes e durante o tratamento com tolvaptano. Tolvaptano pode causar hiperglicemia (ver secção 4.8). Por conseguinte, os doentes diabéticos tratados com tolvaptano devem ser controlados com cuidado. Isto aplica-se particularmente a doentes com diabetes de tipo II inadequadamente controlada.

Hepatotoxicidade

Observaram-se lesões hepáticas induzidas pelo medicamento em ensaios clínicos de investigação de uma potencial indicação diferente (doença renal policística autossómica dominante) com o uso a longo prazo de tolvaptano a doses mais elevadas do que para a indicação aprovada (ver secção 4.8). Nestes ensaios clínicos observaram-se aumentos clinicamente significativos (superiores a 3 x o Limite Superior do Normal) da alanina aminotransferase sérica (ALT), juntamente com aumentos clinicamente significativos (superiores a 2 x o Limite Superior do Normal) da bilirrubina sérica total em 3 doentes tratados com tolvaptano. Além disso observou-se uma incidência aumentada de aumentos significativos de ALT em doentes tratados com tolvaptano [4,4% (42/958)] em comparação com os doentes a receber placebo [1,0% (5/484)]. Observou-se um aumento (> 3xULN) da aspartato

aminotransferase (AST) sérica em 3,1% (30/958) dos doentes a tomar tolvaptano e em 0,8% (4/484) dos doentes a tomar placebo. A maior parte das alterações nas enzimas hepáticas observaram-se durante os primeiros 18 meses de tratamento. Os aumentos melhoraram gradualmente após a descontinuação de tolvaptano. Estes resultados podem sugerir que tolvaptano tem o potencial de causar lesões hepáticas irreversíveis e potencialmente fatais.

Devem realizar-se prontamente testes à função hepática em doentes a tomar tolvaptano que relatem sintomas que possam indicar lesão hepática, incluindo fadiga, anorexia, desconforto urina escura ou icterícia. Caso haja suspeita de lesão hepática, tolvaptano deve descontinuar-se prontamente, instituir- se tratamento apropriado e fazerem-se exames complementares de diagnóstico para determinar a causa provável. Tolvaptano não deve ser iniciado nos doentes a menos que se estabeleça definitivamente que a causa para a lesão hepática observada não está relacionada com o tratamento com tolvaptano.

Anafilaxia

Na experiência pós-comercialização, a anafilaxia (incluindo o choque anafilático e a erupção cutânea generalizada) foi notificada muito raramente após a administração de Samsca. Os doentes devem ser cuidadosamente monitorizados durante o tratamento. Em caso de ocorrência de reação anafilática ou de outras reações alérgicas graves, a administração de Samsca deve ser imediatamente descontinuada e a terapia apropriada iniciada.

Intolerância à lactose e à galactose

Samsca contém lactose como excipiente. Doentes com problemas hereditários raros de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento.

4.5 Interações medicamentosas e outras formas de interação

Coadministração com outros tratamentos para a hiponatremia e com medicamentos que aumentam a concentração sérica de sódio

Não há experiência de ensaios clínicos controlados com o uso concomitante de Samsca e outros tratamentos para a hiponatremia, como por exemplo soro fisiológico hipertónico, formulações orais de sódio e medicamentos que aumentem a concentração sérica de sódio. Os medicamentos com elevado conteúdo em sódio, como por exemplo preparações analgésicas efervescentes e certos tratamentos para a dispepsia que contêm sódio, também podem aumentar a concentração sérica de sódio. O uso concomitante de Samsca com outros tratamentos para a hiponatremia ou com outros medicamentos que aumentem a concentração sérica de sódio pode resultar num risco mais elevado de desenvolver uma rápida correção do sódio sérico (ver secção 4.4) e, por conseguinte, não é recomendado durante o tratamento inicial ou para outros doentes com concentrações muito baixas de sódio sérico na situação basal em que a correção rápida pode representar um risco de desmielinização osmótica (ver secção 4.4).

Inibidores de CYP3A4

As concentrações plasmáticas de tolvaptano aumentaram em até 5,4 vezes a área sob a curva tempo- concentração (AUC) após a administração de inibidores fortes de CYP3A4. Deve ter-se cautela ao coadministrar inibidores de CYP3A4 (p. ex., cetoconazol, antibióticos macrólidos, diltiazem) com tolvaptano (ver secção 4.4).

A coadministração de sumo de toranja e tolvaptano resultou num aumento de 1,8 vezes na exposição a tolvaptano. Os doentes a tomar tolvaptano devem evitar ingerir sumo de toranja.

Indutores de CYP3A4

As concentrações plasmáticas de tolvaptano diminuíram em até 87% (AUC) após a administração de indutores de CYP3A4. Deve ter-se cautela ao coadministrar indutores de CYP3A4 (p. ex., rifampicina, barbitúricos) com tolvaptano.

Substratos de CYP3A4

Em indivíduos saudáveis, tolvaptano, um substrato de CYP3A4, não teve efeito sobre as concentrações plasmáticas de alguns outros substratos de CYP3A4 (p. ex., varfarina ou amioradona). Tolvaptano aumentou os níveis plasmáticos da lovastatina em 1,3 a 1,5 vezes. Ainda que este aumento não tenha relevância clínica, indica que tolvaptano pode potencialmente aumentar a exposição a substratos de CYP3A4.

Diuréticos

Ainda que não pareça haver um efeito sinergístico ou aditivo do uso concomitante de tolvaptano com diuréticos da ansa e tiazidas, cada classe de agentes tem o potencial de levar a desidratação intensa, o que constitui um fator de risco para a disfunção renal. Se a desidratação ou disfunção renal se tornarem evidentes, tome as medidas apropriadas, que podem incluir a necessidade de interromper ou reduzir as doses de tolvaptano e/ou de diuréticos, aumentar a ingestão de fluidos, avaliar e abordar outras causas de disfunção renal ou de desidratação.

Digoxina

As concentrações da digoxina no estado estacionário foram aumentadas (aumento de 1,3 vezes na concentração plasmática máxima observada [Cmáx] e aumento de 1,2 vezes na área sob a curva da concentração plasmática vs. tempo ao longo do intervalo de dosagem [AUCτ] ) quando esta foi coadministrada com doses múltiplas de tolvaptano 60 mg uma vez ao dia. Os doentes a tomarem digoxina devem, por conseguinte, ser avaliados quanto a efeitos excessivos da digoxina quando tratados com tolvaptano.

Coadministração com análogos da vasopressina

Para além do seu conhecido efeito aquarético renal, o tolvaptano é capaz de bloquear os recetores vasculares V2 da vasopressina envolvidos na libertação de fatores de coagulação (por ex., fator de von Willebrand) a partir das células endoteliais. Por conseguinte, o efeito dos análogos da vasopressina, como por exemplo a desmopressina, pode ser atenuado em doentes que utilizem esses análogos para prevenir ou controlar a hemorragia, quando administrados com tolvaptano.

4.6 Fertilidade, gravidez e aleitamento

Gravidez

Não existem dados suficientes sobre a utilização de tolvaptano em mulheres grávidas. Os estudos em animais revelaram toxicidade reprodutiva (ver secção 5.3). Desconhece-se o risco potencial para o ser humano. Samsca não pode ser utilizado durante a gravidez (ver secção 4.3).

Mulheres com potencial para engravidar

As mulheres com potencial para engravidar deverão utilizar um método contracetivo eficaz durante o tratamento com tolvaptano.

Amamentação

Desconhece-se se tolvaptano é excretado no leite materno em seres humanos. Estudos em ratos mostraram excreção de tolvaptano no leite materno.

Desconhece-se o risco potencial para o ser humano. Samsca é contraindicado durante o aleitamento (ver secção 4.3).

Fertilidade

Dois estudos de fertilidade em ratos revelaram efeitos sobre a geração parental (diminuição do consumo de alimentos e do aumento do peso corporal, salivação), mas tolvaptano não afetou o desempenho reprodutivo nos machos e não houve efeitos nos fetos. Nas fêmeas, foram observados ciclos éstricos anormais em ambos os estudos.

O nível sem efeitos adversos observados (NOAEL) relativo aos efeitos sobre a reprodução nas fêmeas (100 mg/kg/dia) foi cerca de 16 vezes a dose humana máxima recomendada numa base de mg/m2.

4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas

Os efeitos de Samsca sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas são nulos ou desprezáveis. No entanto, ao conduzir veículos ou utilizar máquinas deve ter-se em consideração que poderão ocorrer ocasionalmente tonturas, astenia ou síncope.

4.8 Efeitos indesejáveis

Resumo do perfil de segurança

O perfil de reações adversas para tolvaptano baseia-se numa base de dados de ensaios clínicos realizados com 3294 doentes tratados com tolvaptano e é consistente com a farmacologia da substância ativa. As reações adversas farmacodinamicamente previsíveis e notificadas com maior frequência são a sede, xerostomia e polaquiúria, que ocorrem em cerca de 18%, 9% e 6% dos doentes.

Lista tabelada de reações adversas

As frequências das reações adversas correspondem a muito frequentes (1/10), frequentes (1/100 a < 1/10), pouco frequentes (1/1000 a < 1/100), raras (1/10.000 ao <1/1.000), muito raras (<1/10.000) e desconhecidas (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis). As reações adversas são apresentadas por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Classes de

Frequência

 

 

 

sistemas de

 

 

 

 

órgãos

 

 

 

 

 

Muito frequentes

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

Doenças do

 

 

 

choque

sistema imunitário

 

 

 

anafilático,

 

 

 

 

erupção cutânea

 

 

 

 

generalizada

Doenças do

 

polidipsia,

 

 

metabolismo e da

 

desidratação,

 

 

nutrição

 

hipercaliemia,

 

 

 

 

hiperglicemia,

 

 

 

 

redução do apetite

 

 

Doenças do

 

 

disgeusia

 

sistema nervoso

 

 

 

 

Vasculopatias

 

hipotensão

 

 

 

 

ortostática

 

 

Doenças

náuseas

obstipação, boca

 

 

gastrointestinais

 

seca

 

 

Afeções dos

 

equimose, prurido

 

 

tecidos cutâneos e

 

 

 

 

subcutâneos

 

 

 

 

Doenças renais e

 

polaquiúria,

compromisso

 

urinárias

 

poliúria

renal

 

Perturbações

sede

astenia, pirexia

 

 

gerais e alterações

 

 

 

 

no local de

 

 

 

 

administração

 

 

 

 

Exames

 

aumento da

 

 

complementares

 

creatinina sérica

 

 

de diagnóstico

 

 

 

 

Classes de

Frequência

 

 

 

sistemas de

 

 

 

 

órgãos

 

 

 

 

 

Muito frequentes

Frequentes

Pouco frequentes

Desconhecido

Procedimentos

 

correção rápida da

 

 

cirúrgicos e

 

hiponatrenia,

 

 

médicos

 

levando por vezes

 

 

 

 

a sintomas

 

 

 

 

neurológicos

 

 

Em ensaios clínicos que investigaram outras indicações observaram-se os seguintes efeitos indesejáveis: Frequentes: aumento da alanina aminotransferase (ver secção 4.4), aumento da aspartato aminotransferase (ver secção 4.4), hipernatremia, hipoglicemia, hiperuricemia, síncope, tonturas, cefaleia, mal-estar, diarreia, hematúria.

Pouco frequentes: aumento da bilirrubina (ver secção 4.4) exantema prurítico.

Notificação de suspeitas de reações adversas

A notificação de suspeitas de reações adversas após a autorização do medicamento é importante, uma vez que permite uma monitorização contínua da relação benefício-risco do medicamento. Pede-se aos profissionais de saúde que notifiquem quaisquer suspeitas de reações adversas através do sistema nacional de notificação mencionado no Apêndice V.

4.9 Sobredosagem

Doses únicas até 480 mg e doses múltiplas até 300 mg por dia durante 5 dias foram bem toleradas em ensaios clínicos em voluntários saudáveis.

A dose letal mediana (LD50) oral de tolvaptano em ratos e cães é > 2000 mg/kg. Não se observou mortalidade em ratos ou cães após doses orais únicas de 2000 mg/kg (dose máxima aceitável). Uma dose oral única de 2000 mg/kg foi letal em ratinhos e os sintomas de toxicidade em ratinhos afetados incluíram atividade locomotora diminuída, andar cambaleante, tremor e hipotermia.

Prevê-se aquarese (depuração de água livre) profusa e prolongada. Tem de manter-se uma ingestão adequada de fluidos.

5. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propriedades farmacodinâmicas

Grupo farmacoterapêutico: Diuréticos, antagonistas da vasopressina, código ATC: C03XA01

Tolvaptano é um antagonista seletivo do recetor V2 da vasopressina com afinidade para o recetor V2 superior à afinidade da vasopressina arginina natural. Quando administradas por via oral, as doses de 15 a 60 mg de tolvaptano provocam um aumento na excreção urinária que resulta em aumento da aquarese, diminuição da osmolalidade da urina e aumento das concentrações séricas de sódio. A excreção urinária de sódio e potássio não é significativamente afetada. Os metabolitos de tolvaptano não parecem ter atividade farmacológica relevante quando administrado em concentrações clínicas em seres humanos.

A administração oral de doses de 15 a 120 mg de tolvaptano produziu um aumento significativo na taxa de excreção de urina nas 2 horas após a administração. O aumento no volume de urina em

24 horas foi dependente da dose. Após doses orais únicas de 15 a 60 mg, as taxas de excreção de urina regressaram aos níveis basais após 24 horas. Foi excretada uma média de 7 litros ao longo de 0 a

12 horas, independentemente da dose. Doses acentuadamente mais elevadas de tolvaptano originam

respostas mais prolongadas sem afetar a magnitude da excreção, dado que estão presentes concentrações ativas de tolvaptano por períodos mais prolongados.

Hiponatremia

Em 2 ensaios clínicos principais, com dupla ocultação, controlados com placebo, um total de

424 doentes com hiponatremia euvolémica ou hipervolémica (sódio sérico < 135 mEq/l) devido a uma diversidade de causas subjacentes (compromisso cardíaco, cirrose hepática, SSIHA e outros) foram tratados durante 30 dias com tolvaptano (n = 216) ou placebo (n = 208) com uma dose inicial de

15 mg/dia. A dose podia ser aumentada para 30 e 60 mg/dia dependendo da resposta, utilizando um esquema de titulação de 3 dias. A concentração média de sódio sérico aquando da entrada no ensaio foi de 129 mEq/l (intervalo de 114 - 136).

O parâmetro primário de avaliação para estes ensaios foi a AUC diária média para a alteração do sódio sérico desde a situação basal até ao dia 4 e desde a situação basal até ao dia 30. Tolvaptano foi superior ao placebo (p < 0,0001) para ambos os períodos em ambos os estudos. Este efeito foi observado em todos os doentes, os subconjuntos grave (sódio sérico: < 130 mEq/l) e ligeiro (sódio sérico: 130 - < 135 mEq/l) e para todos os subconjuntos de etiologia de doença (p. ex., compromisso cardíaco, cirrose, SSIHA/outras). Aos 7 dias após descontinuar o tratamento, os valores de sódio diminuíram para os valores dos doentes tratados com placebo.

Após 3 dias de tratamento, a análise conjunta dos dois ensaios revelou que cinco vezes mais doentes a tomar tolvaptano do que os doentes a tomar placebo atingiram a normalização das concentrações séricas de sódio (49% vs. 11%). Este efeito continuou até ao dia 30, quando mais doentes a tomar tolvaptano do que doentes a tomar placebo ainda apresentavam concentrações normais (60% vs. 27%). Estas respostas foram observadas nos doentes independentemente da doença subjacente. Os resultados do estado de saúde autoavaliado utilizando o Questionário de Saúde SF-12 para os valores mentais mostraram melhorias estatisticamente significativas e clinicamente relevantes para o tratamento com tolvaptano em comparação com placebo.

Os dados de segurança e eficácia a longo prazo de tolvaptano foram avaliados durante até

106 semanas num ensaio clínico em doentes (com qualquer etiologia) que tinham anteriormente concluído um dos ensaios principais de hiponatremia. Um total de 111 doentes iniciou tratamento com tolvaptano num ensaio aberto, de prolongamento, independentemente da sua aleatorização anterior. Observaram-se melhorias nos níveis de sódio sérico logo ao primeiro dia após a administração, que continuaram durante as avaliações durante o tratamento até à semana 106. Quando o tratamento foi descontinuado, as concentrações séricas de sódio diminuíram até valores próximos da situação basal, independentemente do restabelecimento da terapêutica padrão de cuidados.

Dados clínicos de ensaios em outras populações de doentes

EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan, estudo da eficácia do antagonismo da vasopressina no resultado do compromisso cardíaco com Tolvaptano) foi um ensaio clínico de resultados a longo prazo, com dupla ocultação, controlado, em doentes hospitalizados com compromisso cardíaco em agravamento e sinais e sintomas de sobrecarga de volume. No ensaio de resultados a longo prazo, um total de 2072 doentes tomou 30 mg de tolvaptano com o padrão de cuidados e 2061 tomaram placebo com o padrão de cuidados. O objetivo primário do estudo consistiu em comparar os efeitos de tolvaptano + padrão de cuidados com os de placebo + padrão de cuidados sobre o tempo até à mortalidade em geral e sobre o tempo até à primeira ocorrência de mortalidade por causas cardiovasculares (CV) ou hospitalização devido a compromisso cardíaco. O tratamento com tolvaptano não teve efeito estatisticamente significativo, favorável ou desfavorável, na sobrevivência global ou no parâmetro de avaliação combinada de mortalidade CV ou hospitalização devido a compromisso cardíaco e não forneceu evidências convincentes de benefícios clinicamente significativos.

A Agência Europeia de Medicamentos diferiu a obrigação de apresentação dos resultados dos estudos com Samsca em um ou mais subgrupos da população pediátrica no tratamento de hiponatremia dilucional (ver secção 4.2 para informação sobre utilização pediátrica).

5.2 Propriedades farmacocinéticas

Absorção e distribuição

Após a administração oral, tolvaptano é rapidamente absorvido, com as concentrações plasmáticas máximas a ocorrerem cerca de 2 horas após a administração. A biodisponibilidade absoluta de tolvaptano é de cerca de 56%. A coadministração com alimentos não tem efeito sobre as concentrações plasmáticas. Após doses orais únicas ≥ 300 mg, as concentrações plasmáticas máximas pareceram atingir uma plataforma, possivelmente devido à saturação da absorção. A semivida de eliminação terminal é de cerca de 8 horas e as concentrações no estado estacionário para tolvaptano são obtidas após a primeira dose. Tolvaptano tem uma ligação reversível (98%) às proteínas plasmáticas.

Biotransformação e eliminação

Tolvaptano é extensamente metabolizado pelo fígado. Menos de 1% da substância ativa intacta é excretada inalterada na urina. As experiências realizadas com marcação radiológica de tolvaptano mostraram que 40% da radioatividade foi recuperada na urina e 59% foi recuperada nas fezes, nas quais o tolvaptano inalterado era responsável por 32% da radioatividade. Tolvaptano é apenas um componente de menor importância no plasma (3%).

Linearidade

Tolvaptano apresenta farmacocinética linear para doses de 15 a 60 mg.

Farmacocinética em populações especiais

A depuração de tolvaptano não é significativamente afetada pela idade.

O efeito da função hepática ligeira ou moderadamente comprometida (classes Child-Pugh A e B) sobre a farmacocinética de tolvaptano foi investigado em 87 doentes com doença hepática de várias origens. Não se observaram alterações clinicamente significativas na depuração para doses entre os 5 a 60 mg. Está disponível informação muito limitada em doentes com compromisso hepático grave (classe de Child-Pugh C).

Numa análise farmacocinética da população em doentes com edema hepático, os valores de AUC de tolvaptano em doentes com compromisso hepático grave (classe de Child-Pugh C) e ligeiro ou moderado (classes de Child-Pugh A e B) foram 3,1 e 2,3 vezes mais elevados do que em indivíduos saudáveis.

Numa análise da farmacocinética da população para doentes com compromisso cardíaco, as concentrações de tolvaptano nos doentes com compromisso ligeiro (depuração da creatinina [Ccr] 50 a 80 ml/min) ou moderado (Ccr 20 a 50 ml/min) da função renal não foram significativamente diferentes das concentrações de tolvaptano nos doentes com função renal normal (Ccr 80 a 150 ml/min). A eficácia e segurança de tolvaptano nos doentes com depuração de creatinina <10 ml/min não foram avaliadas e, portanto, desconhecem-se.

5.3 Dados de segurança pré-clínica

Os dados não clínicos não revelam riscos especiais para o ser humano, segundo estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de dose repetida, genotoxicidade e potencial carcinogénico. Foi notada teratogenicidade em coelhos aos quais foram administrados 1000 mg/kg/dia (15 vezes a exposição à dose recomendada para o ser humano com base na AUC). Não se observaram efeitos teratogénicos em coelhos a 300 mg/kg/dia (cerca de 2,5 a 5,3 vezes a exposição em seres humanos na dose recomendada, com base na AUC).

Num estudo peri- e pós-natal em ratos observaram-se ossificação retardada e peso corporal reduzido nas crias com a dose elevada de 1000 mg/kg/dia.

6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS

6.1 Lista dos excipientes

Amido de milho

Hidroxipropilcelulose

Lactose mono-hidratada

Estearato de magnésio

Celulose microcristalina

Laca de alumínio de indigotina (E 132)

6.2 Incompatibilidades

Não aplicável.

6.3 Prazo de validade

4 anos

6.4 Precauções especiais de conservação

Conservar na embalagem de origem para proteger da luz e da humidade.

6.5 Natureza e conteúdo do recipiente

10 x 1 comprimidos em blisters destacáveis de dose unitária em PVC/alumínio perfurados. 30 x 1 comprimidos em blisters destacáveis de dose unitária em PVC/alumínio perfurados.

É possível que não sejam comercializadas todas as apresentações.

6.6 Precauções especiais de eliminação

Não existem requisitos especiais.

7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Otsuka Pharmaceutical Europe Ltd

Gallions, Wexham Springs

Framewood Road

Wexham, SL3 6PJ

Reino Unido

8. NÚMERO(S) DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

EU/1/09/539/003-004

9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO/RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO

Data da primeira autorização: 03/08/2009

Data da última renovação:

10. DATA DA REVISÃO DO TEXTO

Está disponível informação pormenorizada sobre este medicamento no sítio da internet da Agência Europeia de Medicamentos:http://www.ema.europa.eu.

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