Romanian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Soliris (eculizumab) – Rezumatul caracteristicilor produsului - L04AA25

Updated on site: 10-Oct-2017

Denumirea medicamentuluiSoliris
Cod ATCL04AA25
Substanţăeculizumab
ProducătorAlexion Europe SAS

1.DENUMIREA COMERCIALĂ A MEDICAMENTULUI

Soliris 300 mg concentrat pentru soluție perfuzabilă

2.COMPOZIȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ

Eculizumab este un anticorp umanizat monoclonal de tip IgG2/4κ, produs într-o linie de celule NS0 prin tehnologie ADN recombinant.

Un flacon de 30 ml conține eculizumab 300 mg (10 mg/ml).

După diluare, concentrația finală a soluției de perfuzat este de 5 mg/ml.

Excipienți cu efect cunoscut: Sodiu [5,00 mmol pe flacon)]

Pentru lista tuturor excipienților, vezi pct. 6.1.

3.FORMA FARMACEUTICĂ

Concentrat pentru soluție perfuzabilă.

Soluție transparentă, incoloră, cu pH 7,0.

4.DATE CLINICE

4.1Indicații terapeutice

Soliris este indicat pentru tratarea adulților și copiilor cu:

-Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (HPN).

Dovezi privind beneficiile clinice sunt demonstrate la pacienții cu hemoliză cu simptom(e) clinic(e) ce indică o activitate intensă a bolii, indiferent de antecedentele legate de transfuzii (vezi pct. 5.1).

-Sindrom hemolitic uremic atipic (SHUa) (vezi pct. 5.1).

Soliris este indicat pentru tratarea adulților cu:

-Miastenie gravă generalizată (MGg) refractară la pacienții cu status pozitiv pentru anticorpii anti-receptori de acetilcolină (RAC) (vezi pct. 5.1).

4.2Doze și mod de administrare

Soliris trebuie administrat de către personalul medical și sub supravegherea unui medic specializat în abordarea terapeutică a pacienților cu tulburări hematologice, renale sau neuromusculare.

Doze

Adulți:

În hemoglobinuria paroxistică nocturnă (HPN):

Schema de dozaj pentru HPN pentru pacienții adulți (vârsta ≥18 ani) constă dintr-o perioadă de atac cu durata de 4 săptămâni, urmată de o perioadă de întreținere:

Perioada de atac: 600 mg Soliris, administrate prin perfuzie intravenoasă cu durata de 25 – 45 de minute, săptămânal, în primele 4 săptămâni,

Perioada de întreținere: 900 mg Soliris, administrate prin perfuzie intravenoasă cu durata de

25 – 45 de minute în a cincea săptămână, urmate de 900 mg Soliris administrate prin perfuzie intravenoasă cu durata de 25 – 45 minute la intervale de 14 ± 2 zile (vezi pct. 5.1).

În sindromul hemolitic uremic atipic (SHUa) și miastenia gravă generalizată (MGg) refractară: Schema de dozaj pentru SHUa și MGg refractară la pacienții adulți (≥18 ani) constă dintr-o perioadă de atac de 4 săptămâni, urmată de o perioadă de întreținere:

Perioada de atac: 900 mg Soliris, administrate prin perfuzie intravenoasă cu durata de 25 – 45 de minute, săptămânal, în primele 4 săptămâni.

Perioada de întreținere: 1200 mg Soliris, administrate prin perfuzie intravenoasă cu durata de 25 – 45 de minute în a cincea săptămână, urmate de 1200 mg Soliris administrate prin perfuzie intravenoasă cu durata de 25 – 45 minute la intervale de 14 ± 2 zile (vezi pct. 5.1).

Copii și adolescenți, în HPN și SHUa:

Pacienții copii și adolescenți cu HPN și SHUa cu greutatea corporală ≥ 40 kg sunt tratați conform recomandărilor de dozare pentru adulți, respectiv.

La pacienții copii și adolescenți cu HPN și SHUa și cu greutatea corporală sub 40 kg, schema de dozaj cu Soliris constă în:

Greutatea

Perioada de atac

Perioada de întreținere

corporală a

 

 

pacientului

 

 

între 30 și

600 mg săptămânal x 2

900 mg în săptămâna 3; apoi 900 mg la fiecare 2 săptămâni

<40 kg

 

 

între 20 și

600 mg săptămânal x 2

600 mg în săptămâna 3; apoi 600 mg la fiecare 2 săptămâni

<30 kg

 

 

între 10 și

600 mg săptămânal x 1

300 mg în săptămâna 2; apoi 300 mg la fiecare 2 săptămâni

<20 kg

 

 

între 5 și

300 mg săptămânal x 1

300 mg în săptămâna 2; apoi 300 mg la fiecare 3 săptămâni

<10 kg

 

 

Soliris nu a fost studiat la pacienții cu HPN a căror greutate este mai mică de 40 kg. Posologia Soliris pentru pacienții cu HPN a căror greutate este mai mică de 40 kg se bazează pe cea utilizată la pacienții cu SHUa a căror greutate este mai mică de 40 kg.

Soliris nu a fost studiat la pacienții copii și adolescenți cu MGg refractară.

Pentru pacienții adulți cu SHUa și MGg refractară și pacienții copii și adolescenți cu SHUa sunt necesare doze suplimentare de Soliris în cazul terapiilor concomitente cu SP/TP (plasmafereză sau schimb de plasmă, sau transfuzie cu plasmă proaspătă congelată):

Tip de terapie cu

Cea mai recentă

Doza suplimentară de

Timp de administrare a

plasmă

doză de Soliris

Soliris, cu fiecare

dozei suplimentare de

 

 

intervenție terapeutică

Soliris

 

 

cu SP/TP

 

Plasmafereză sau

300 mg

300 mg pentru fiecare

 

schimb de plasmă

 

sesiune de plasmafereză

În decurs de 60 minute

 

 

sau schimb de plasmă

după fiecare sesiune de

 

≥600 mg

600 mg pentru fiecare

plasmafereză sau schimb

 

 

sesiune de plasmafereză

de plasmă

 

 

sau schimb de plasmă

 

Transfuzie cu plasmă

≥300 mg

300 mg pentru fiecare

Cu 60 de minute înainte

proaspătă congelată

 

transfuzie de plasmă

de fiecare transfuzie de

 

 

proaspătă congelată

plasmă proaspătă

 

 

 

congelată

Monitorizarea tratamentului

Pacienții cu SHUa trebuie monitorizați în vederea identificării semnelor și simptomelor de microangiopatie trombotică (MAT) (vezi pct. 4.4 Monitorizare de laborator în SHUa).

Se recomandă continuarea tratamentului cu Soliris pe toată durata vieții pacientului, cu excepția cazului în care condițiile clinice impun întreruperea tratamentului cu Soliris (vezi pct. 4.4).

Vârstnici

Soliris poate fi administrat la pacienți cu vârsta de 65 de ani și peste. Nu există dovezi conform cărora sunt necesare precauții speciale, atunci când sunt tratate persoanele vârstnice – deși experiența privind utilizarea Soliris la acest grup de pacienți este încă limitată.

Insuficiență renală

La pacienții cu insuficiență renală nu este necesară ajustarea dozei (vezi pct. 5.1).

Insuficiență hepatică

Siguranța și eficacitatea medicamentului Soliris nu au fost studiate la pacienții cu insuficiență hepatică.

Mod de administrare

Nu administrați medicamentul intravenos rapid și nici în bolus. Soliris trebuie administrat exclusiv sub formă de perfuzie intravenoasă, conform descrierii de mai jos.

Pentru instrucțiuni privind diluarea medicamentului înainte de administrare, vezi pct. 6.6.

Soluția diluată de Soliris trebuie administrată intravenos, în decurs de 25 – 45 de minute la pacienții adulți și în decurs de 1 – 4 ore la pacienții copii și adolescenți, în perfuzie simplă, pe injectomat sau pe pompă de perfuzie. În timpul administrării, nu e necesară protejarea de lumină a soluției diluate de Soliris.

Pacienții trebuie monitorizați timp de o oră după administrarea perfuziei. În cazul apariției unui eveniment advers în timpul administrării Soliris, rata de perfuzie poate fi scăzută sau întreruptă, la decizia medicului. Dacă rata de perfuzie este scăzută, timpul total de perfuzie nu trebuie să depășească două ore la adulți și adolescenți (cu vârsta cuprinsă între 12 și sub 18 ani) și patru ore la copiii cu vârsta sub 12 ani.

MGg refractară

Datele disponibile sugerează că răspunsul clinic este atins, de obicei, după maximum 12 săptămâni de tratament cu Soliris. La pacienții care nu prezintă dovezi ale beneficiului terapeutic după

12 săptămâni, trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului.

4.3Contraindicații

Hipersensibilitate la eculizumab, proteine murinice sau la oricare dintre excipienții enumerați la pct. 6.1.

Tratamentul cu Soliris nu trebuie inițiat la pacienții (vezi pct.4.4):

cu infecție netratată cu Neisseria meingitidis.

nevaccinați recent împotriva Neisseria meningitidis, cu excepția cazului în care li se

administrează tratament antibiotic profilactic adecvat timp de 2 săptămâni după vaccinare.

4.4Atenționări și precauții speciale pentru utilizare

Nu se așteaptă ca Soliris să afecteze componenta aplastică a anemiei la pacienții cu HPN.

Infecție meningococică

Datorită mecanismului său de acțiune, utilizarea Soliris crește sensibilitatea pacientului la infecția meningococică (provocată de Neisseria meningitidis). Boala meningococică se poate produce din cauza oricărui serogrup. Pentru a reduce riscul infecției, toți pacienții trebuie să fie vaccinați cu cel puțin 2 săptămâni înainte de a li se administra Soliris, cu excepția cazului în care întârzierea tratamentului cu Soliris depășește riscurile de a dezvolta o infecție meningococică. Pacienților care inițiază tratamentul cu Soliris la mai puțin de 2 săptămâni de la administrarea vaccinului împotriva infecțiilor meningococice trebuie să li se administreze un tratament profilactic cu antiobiotice adecvate, cu o durată de două săptămâni de la vaccinare. Se recomandă vaccinurile contra serogrupurilor A, C, Y, W 135 și B, acolo unde acestea sunt disponibile, pentru prevenirea serogrurilor meningococice frecvent patogene. Pacienții trebuie vaccinați în conformitate cu ghidurile medicale curente privind vaccinările.

Vaccinarea poate activa suplimentar complementul. În consecință, pacienții cu boli mediate de complement, inclusiv HPN, SHUa și MGg refractară, pot prezenta semne și simptome crescute ale bolii subiacente, cum sunt hemoliza (HPN), MAT (SHUa) sau exacerbarea MG (MGg refractară).

Prin urmare, pacienții trebuie monitorizați cu atenție pentru a depista simptomele bolii după vaccinarea recomandată.

Este posibil ca vaccinarea să nu fie suficientă pentru prevenirea infecției meningococice. Trebuie avute în vedere recomandările oficiale privind utilizarea corespunzătoare a chimioterapicelor antibacteriene. S-au raportat cazuri de infecție meningococică severă sau letală la pacienții tratați cu

Soliris. Se recomandă monitorizarea tuturor pacienților pentru observarea primelor semne ale infecției meningococice, examinarea imediată în cazul suspectării infecției și tratament antibiotic adecvat, dacă este cazul. Pacienții trebuie informați cu privire la aceste semne și simptome și cum să se adreseze fără întârziere pentru a obține asistență medicală. Medicii trebuie să discute cu pacienții despre avantajele și riscurile tratamentului cu Soliris și trebuie să asigure pacienților o broșură de informare și un card pentru siguranța pacienților (vezi prospectul pentru descriere).

Alte infecții sistemice

Datorită mecanismului său de acțiune, tratamentul cu Soliris trebuie să fie administrată cu precauție la pacienții cu infecții sistemice active. Pacienții pot prezenta sensibilitate crescută la infecții, în special cele determinate de bacterii încapsulate. Se recomandă informarea pacienților prin prospectul medicamentului, pentru a crește gradul de conștientizare legat de posibilitatea apariției unor infecții grave și pentru a identifica semnele și simptomele acestora.

Reacții la perfuzare

Administrarea Soliris poate determina reacții la perfuzare sau imunogenitate, care pot provoca reacții alergice sau de hipersensibilitate (inclusiv anafilaxie), cu toate că, în studiile HPN, SHUa, MGg refractară și alte studii efectuate cu Soliris, tulburările sistemului imunitar apărute în primele 48 de ore de la administrarea Soliris nu au fost diferite față de administrarea unui placebo. În studiile clinice, niciun pacient cu HPN, SHUa sau MGg refractară nu a dezvoltat reacții la perfuzare în urma

cărora să fie necesară întreruperea administrării Soliris. Administrarea Soliris trebuie întreruptă la toți pacienții care prezintă reacții la perfuzare, asigurându-se tratamentul medical adecvat.

Imunogenitate

Au fost detectate răspunsuri imune rare de anticorpi, la pacienții tratați cu Soliris, în toate studiile clinice. În studiile placebo controlate în HPN au fost raportate răspunsuri de anticorpi scăzute, cu o frecvență (3,4%) similară cu cea a administrării placebo (4,8%).

La pacienții cu SHUa care au fost tratați cu Soliris, anticorpii la Soliris au fost detectați la 3/100 (3%) pacienți prin metoda imunochimică cu detecție prin electrochemoluminiscență. 1/100 (1%) pacienți cu

SHUa au prezentat valori pozitive scăzute ale anticorpilor neutralizanți.

Într-un studiu controlat cu placebo în MGg refractară, niciunul (0/62) dintre pacienții tratați cu Soliris nu a prezentat răspuns cu anticorpi antimedicament pe parcursul tratamentului activ cu durata de

26 săptămâni.

Nu a existat nicio corelație între apariția anticorpilor și răspunsul clinic sau reacțiile adverse.

Imunizare

Înainte de începerea tratamentului cu Soliris, se recomandă ca pacienții cu HPN, SHUa și MGg refractară să inițieze imunizările în conformitate cu ghidurile de vaccinare curente. În afară de aceasta, toți pacienții trebuie vaccinați împotriva infecțiilor meningococice cu minimum 2 săptămâni înainte de tratamentul cu Soliris, cu excepția cazului în care riscul pe care îl comportă întârzierea tratamentului cu Soliris depășește riscul de a dezvolta o infecție meningococică. Pacienții care inițiază tratamentul cu Soliris la mai puțin de 2 săptămâni după ce le-a fost administrat un vaccin menigococic trebuie să primească un tratament antibiotic profilactic adecvat timp de 2 săptămâni după vaccinare. Dacă sunt disponibile, se recomandă utilizarea vaccinurilor contra serogrupurilor A, C, Y, W 135 și B, pentru prevenirea serogrupurilor meningococice frecvent patogene (vezi Infecție meningococică).

Pacienții cu vârsta sub 18 ani trebuie vaccinați împotriva Haemophilus influenzae și infecțiilor pneumococice și trebuie să urmeze cu strictețe recomandările naționale de vaccinare pentru fiecare grupă de vârstă.

Vaccinarea poate activa suplimentar complementul. În consecință, pacienții cu boli mediate de complement, inclusiv HPN, SHUa și MGg refractară, pot prezenta semne și simptome crescute ale bolii subiacente, cum sunt hemoliza (HPN), MAT (SHUa) sau exacerbarea MG (MGg refractară).

Prin urmare, pacienții trebuie monitorizați cu atenție pentru a depista simptomele bolii după vaccinarea recomandată.

Tratament anticoagulant

Tratamentul cu Soliris nu trebuie să conducă la modificarea tratamentului anticoagulant.

Tratamente imunosupresoare și anticolinesterază

Pacienții din cadrul studiilor clinice în MGg refractară au continuat tratamentele imunosupresoare și anticolinesterază pe durata tratamentului cu Soliris. Retragerea tratamentelor imunosupresoare și anticolinesterază pe durata tratamentului cu Soliris pentru MGg refractară nu a fost evaluată în studiile controlate cu placebo.

În studiul de extensie în regim deschis (Studiul ECU-MG-302), medicii au avut opțiunea de a ajusta tratamentele imunosupresoare de fond. În acest cadru, a fost observată o scădere a dozei zilnice a cel puțin unui imunosupresor la 47% dintre pacienți. Cel mai frecvent motiv pentru modificarea tratamentului imunosupresor a fost reprezentat de ameliorarea simptomelor MG pe durata tratamentului cu eculizumab. La scăderea sau întreruperea tratamentelor imunosupresoare sau anticolinesterază, pacienții trebuie monitorizați cu atenție pentru depistarea semnelor de exacerbare a bolii.

Monitorizare de laborator în HPN

Pacienții cu HPN trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor hemolizei intravasculare, inclusiv prin valorile serice de lactat dehidrogenază (LDH). De asemenea, pacienții cu HPN tratați cu Soliris trebuie monitorizați pentru depistarea hemolizei intravasculare prin măsurarea

valorilor LDH și poate fi necesară modificarea dozei în timpul schemei recomandate de dozaj, de

14+/- 2 zile, în timpul fazei de întreținere (până la fiecare 12 zile).

Monitorizare de laborator în SHUa

Pacienții cu SHUa cărora li se administrează tratament cu Soliris trebuie monitorizați pentru depistarea microangiopatiei trombotice prin măsurarea numărului de trombocite, valorilor serice ale

LDH și ale creatininei serice și ar putea necesita modificarea dozei în cadrul schemei de dozaj recomandată, de 14+/- 2 zile, în timpul fazei de întreținere (până la fiecare 12 zile).

Întreruperea tratamentului pentru HPN

Dacă pacienții cu HPN întrerup tratamentul cu Soliris, aceștia trebuie monitorizați îndeaproape pentru depistarea semnelor și simptomelor hemolizei intravasculare grave. Hemoliza gravă se identifică prin valori serice de LDH mai mari decât valorile anterioare tratamentului, asociate cu oricare dintre următoarele elemente: o scădere absolută mai mare de 25% a mărimii clonei de HPN (în absența diluției datorate transfuziei) în interval de o săptămână sau mai scurt; o valoare a hemoglobinei de

<5 g/dl sau o scădere de >4 g/dl în interval de o săptămână sau mai scurt; angină; modificări ale stării mintale; o creștere de 50% a creatininemiei; sau tromboză. Pacienții care întrerup tratamentul cu Soliris trebuie monitorizați timp de minimum 8 săptămâni pentru a se detecta hemoliza gravă sau alte reacții.

În cazul în care se produce o hemoliză gravă ca urmare a întreruperii tratamentului cu Soliris, se vor avea în vedere următoarele proceduri/tratamente: transfuzie (masă eritrocitară) sau exsanguinotransfuzie dacă eritrocitele HPN reprezintă >50% din totalul eritrocitelor măsurate prin citometrie în flux; tratament anticoagulant; corticosteroizi; sau reluarea tratamentului cu Soliris. În studiile clinice HPN, 16 pacienți au întrerupt regimul de tratament cu Soliris. Nu au fost depistate semne de hemoliză gravă.

Întreruperea tratamentului pentru SHUa

La unii pacienți, au fost observate complicații ale microangiopatiei trombotice (MAT) în decurs de 4 săptămâni până la 127 săptămâni după întreruperea tratamentului cu Soliris. Întreruperea tratamentului trebuie luată în considerare numai dacă aceasta este justificată din punct de vedere medical.

În studiile clinice privind SHUa, 61 pacienți (21 pacienți copii și adolescenți) au întrerupt tratamentul cu Soliris, cu o perioadă de urmărire mediană de 24 săptămâni. S-au observat 15 complicații severe ale microangiopatiei trombotice (MAT) la 12 pacienți în urma întreruperii tratamentului și

2 complicații severe ale MAT au apărut la alți 2 pacienți cărora li s-a administrat Soliris în schemă de dozaj scăzut, în afara schemelor de dozaj aprobate (vezi pct. 4.2). Complicațiile severe ale MAT au apărut la pacienți indiferent dacă aceștia prezentau sau nu o mutație genetică identificată, polimorfism cu grad mare de risc sau autoanticorpi. La acești pacienți au apărut complicații medicale grave suplimentare, inclusiv agravare severă a funcției renale, spitalizare asociată bolii și progresia la boală renală în stadiul final ce a necesitat dializă. În pofida reinițierii tratamentului cu Soliris în urma întreruperii, progresia la boală renală în stadiul final a apărut la un pacient.

Dacă pacienții cu SHUa întrerup tratamentul cu Soliris, ei trebuie monitorizați îndeaproape pentru semne și simptome de complicații severe ale microangiopatiei trombotice. Monitorizarea poate fi insuficientă pentru prognozarea sau prevenirea complicațiilor severe ale microangiopatiei trombotice la pacienții cu SHUa în urma întreruperii tratamentului cu Soliris.

Complicațiile severe ale microangiopatiei trombotice după întreruperea tratamentului pot fi identificate prin (i) oricare doi, sau măsurarea repetată a oricăruia dintre următorii indicatori: o scădere de 25% sau mai mult a numărului trombocitelor comparată cu valoarea inițială sau cu valoarea maximă înregistrată în timpul tratamentului cu Soliris; o creștere de 25% sau mai mult a valorii creatininei serice, comparate cu valoarea inițială sau cu valoarea minimă înregistrată în timpul tratamentului cu Soliris; sau o creștere de 25% sau mai mult a valorii serice a LDH comparate cu valoarea inițială sau cu valoarea minimă înregistrată în timpul tratamentului cu Soliris; sau (ii) oricare din următoarele: status mintal alterat sau convulsii; angină sau dispnee; sau tromboză.

În cazul în care apar complicații severe ale microangiopatiei trombotice după întreruperea tratamentului cu Soliris, trebuie luată în considerare reluarea tratamentului cu Soliris, terapie suportivă cu SP/TP sau măsuri suportive adecvate specifice în funcție de organ, inclusiv suport renal prin dializă, suport respirator cu ventilație mecanică sau tratament anticoagulant.

Întreruperea tratamentului pentru MGg refractară

Utilizarea Soliris în tratamentul MGg refractare a fost studiată numai în contextul administrării de lungă durată. Pacienții cărora li se întrerupe tratamentul cu Soliris trebuie monitorizați cu atenție pentru depistarea semnelor și simptomelor de deteriorare a bolii.

Materiale cu caracter educativ

Toți medicii care intenționează să prescrie Soliris trebuie să se asigure că sunt familiarizați cu ghidul de prescriere destinat medicului. Medicii trebuie să discute cu pacienții despre beneficiile și riscurile tratamentului cu Soliris și să le pună la dispoziție broșura cu informații pentru pacient și cardul pentru siguranța pacientului.

Pacienții trebuie instruiți să solicite imediat asistență medicală în cazul în care prezintă febră, cefalee asociată cu febră și/sau rigiditatea cefei sau sensibilitate la lumină, deoarece aceste semne pot indica o infecție meningococică.

Excipienți

Acest medicament conține 5 mmol de sodiu pe flacon. Acest lucru trebuie avut în vedere la pacienții ce urmează o dietă cu restricție de sodiu.

4.5Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune

Nu s-au efectuat studii privind interacțiunile.

4.6Fertilitatea, sarcina și alăptarea

Femeile aflate la vârsta fertilă

Femeile aflate la vârsta fertilă trebuie să utilizeze metode contraceptive eficace în timpul tratamentului și până la 5 luni după tratament.

Sarcina

Pentru Soliris, nu sunt disponibile date clinice privind utilizarea sa la femeile gravide.

La animale, nu s-au efectuat studii privind efectele eculizumab asupra funcției de reproducere (vezi pct. 5.3).

Se știe că, la om, imunoglobulina umană IgG traversează bariera feto-placentară și, astfel, eculizumab ar putea determina inhibarea complementului terminal la nivelul circulației fetale. De aceea, Soliris nu trebuie utilizat în timpul sarcinii, cu excepția cazurilor în care este absolut necesar.

Alăptarea

Nu se cunoaște dacă eculizumab se excretă în laptele uman. Întrucât multe medicamente și imunoglobine sunt secretate în laptele uman și datorită posibilității apariției unor reacții adverse grave la sugarii hrăniți natural, alăptarea trebuie întreruptă pe durata tratamentului și pe o perioadă de cinci luni după încheierea acestuia.

Fertilitatea

Nu a fost efectuat niciun studiu specific cu privire la fertilitate.

4.7Efecte asupra capacității de a conduce vehicule și de a folosi utilaje

Soliris nu are nicio influență sau are influență neglijabilă asupra capacității de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje.

4.8Reacții adverse

Sumarul profilului de siguranță

S-au obținut date de susținere privind siguranța din 29 studii clinice finalizate și un studiu clinic aflat în desfășurare, care au inclus 1407 pacienți expuși la eculizumab în zece populații cu boli, inclusiv

HPN, SHUa și MGg refractară. Cea mai frecventă reacție adversă raportată a fost cefaleea (apărută în majoritatea cazurilor în faza incipientă), iar cea mai frecvent raportată reacție adversă gravă, dintre toate infecțiile meningococicea, a fost sepsisul meningococic.

Tabelul reacțiilor adverse

Tabelul 1 redă reacțiile adverse observate din raportările spontane și în studii clinice finalizate cu eculizumab, inclusiv studii privind HPN, SHUa și MGg refractară. Reacțiile adverse raportate ca foarte frecvente (>1/10), frecvente (≥1/100 și <1/10), mai puțin frecvente (≥1/1000 și <1/100) sau rare (≥1/10000 și <1/1000) în urma tratamentului cu eculizumab sunt clasificate pe aparate, sisteme și organe și în funcție de termenul preferat. În cadrul fiecărui grup de frecvență, reacțiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravității.

Tabelul 1: Reacții adverse raportate la 1407 pacienți incluși în totalitatea studiilor clinice efectuate cu eculizumab, inclusiv la pacienți cu HPN, SHUa și MGg refractară, precum și în experiența ulterioară punerii pe piață

Clasificarea

Foarte

Frecvente

Mai puțin frecvente

Rare

MedDRA pe

frecvente

(≥ 1/100 și < 1/10)

(≥ 1/1000 și < 1/100)

(≥1/10000 și <1/1000)

aparate, sisteme

(≥1/10)

 

 

 

și organe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Infecții și

 

Pneumonie, infecție

Meningită

Aspergilozăb, artrită

infestări

 

a tractului respirator

meningococicăa, sepsis,

bacterianăb, infecție

 

 

superior,

șoc septic, peritonită,

gonococică a tractului

 

 

rinofaringită,

infecție a tractului

genitourinar, infecție cu

 

 

infecție de tract

respirator inferior,

Haemophilus influenzae,

 

 

urinar, herpes oral

infecție micotică,

impetigo, infecție

 

 

 

infecție virală, bronșită,

gingivală

 

 

 

abces, celulită, gripă,

 

 

 

 

infecție gastro-

 

 

 

 

intestinală, cistită,

 

 

 

 

infecție, sinuzită,

 

 

 

 

infecție dentară

 

Tumori benigne,

 

 

 

Melanom malign, sindrom

maligne și

 

 

 

mielodisplazic

nespecificate

 

 

 

 

(incluzând

 

 

 

 

chisuri și polipi)

 

 

 

 

Tulburări

 

Leucopenie, anemie

Trombocitopenie,

Hemoliză*, factor anormal

hematologice și

 

 

limfopenie

de coagulare, aglutinarea

limfatice

 

 

 

eritrocitelor, coagulopatie

Tulburări ale

 

 

Reacție anafilactică,

 

sistemului

 

 

hipersensibilitate

 

imunitar

 

 

 

 

Tulburări

 

 

 

Boala Basedow

endocrine

 

 

 

 

Tulburări

 

 

Scăderea apetitului

 

metabolice și de

 

 

alimentar

 

nutriție

 

 

 

 

Tulburări

 

Insomnie

Depresie, anxietate,

Vise anormale, tulburare

psihice

 

 

oscilații ale dispoziției

de somn

Tulburări ale

Cefalee

Amețeală, disgeuzie,

Parestezie

Sincopă

sistemului

 

tremor

 

 

nervos

 

 

 

 

Clasificarea

Foarte

Frecvente

Mai puțin frecvente

Rare

MedDRA pe

frecvente

(≥ 1/100 și < 1/10)

(≥ 1/1000 și < 1/100)

(≥1/10000 și <1/1000)

aparate, sisteme

(≥1/10)

 

 

 

și organe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tulburări

 

 

Vedere încețoșată

Iritație conjunctivală

oculare

 

 

 

 

Tulburări

 

 

Tinitus, vertij

 

acustice și

 

 

 

 

vestibulare

 

 

 

 

Tulburări

 

 

Palpitații

 

cardiace

 

 

 

 

Tulburări

 

Hipertensiune

Hipertensiune arterială

Hematom

vasculare

 

arterială

accelerată, hipotensiune

 

 

 

 

arterială, bufeuri,

 

 

 

 

afectări venoase

 

Tulburări

 

Tuse, durere

Dispnee, epistaxis,

 

respiratorii,

 

orofaringiană

iritație a gâtului,

 

toracice și

 

 

congestie nazală,

 

mediastinale

 

 

rinoree

 

Tulburări

 

Diaree, vărsături,

Constipație, dispepsie,

Boală de reflux

gastro-

 

greață, durere

distensie abdominală

gastroesofagian, durere

intestinale

 

abdominală

 

gingivală

Tulburări

 

 

 

Icter

hepatobiliare

 

 

 

 

Afecțiuni

 

Erupție cutanată

Urticarie, eritem,

Dermatită, depigmentarea

cutanate și ale

 

tranzitorie, prurit,

peteșii, hiperhidroză,

pielii

țesutului

 

alopecie

xerodermie

 

subcutanat

 

 

 

 

Tulburări

 

Artralgie, mialgie,

Spasme musculare,

Trismus

musculo-

 

durere a

durere osoasă, durere de

 

scheletice și ale

 

extremităților

spate, durere a gâtului,

 

țesutului

 

 

tumefacție articulară

 

conjunctiv

 

 

 

 

Tulburări renale

 

 

Insuficiență renală,

Hematurie

și ale căilor

 

 

disurie

 

urinare

 

 

 

 

Tulburări ale

 

 

Erecție peniană

 

aparatului

 

 

spontană, tulburare

 

genital și sânului

 

 

menstruală

 

Tulburări

 

Febră, frisoane,

Edem, disconfort

Extravazare, parestezie la

generale și la

 

fatigabilitate, boală

toracic, astenie, durere

locul perfuzării, bufeuri

nivelul locului de

 

asemănătoare gripei

toracică, durere la locul

 

administrare

 

 

perfuzării

 

Investigații

 

 

Creșterea alanin-

Testul Coombs pozitivb

diagnostice

 

 

aminotransferazei,

 

 

 

 

creșterea aspartat-

 

 

 

 

aminotransferazei,

 

 

 

 

creșterea gama-

 

 

 

 

glutamiltransferazei,

 

 

 

 

scăderea hematocritului,

 

 

 

 

scăderea hemoglobinei

 

Leziuni,

 

 

Reacție la perfuzie

 

intoxicații și

 

 

 

 

complicații

 

 

 

 

legate de

 

 

 

 

procedurile

 

 

 

 

utilizate

 

 

 

 

*Vezi pct. Descrierea reacțiilor adverse selectate

 

 

a = Infecția meningococică include următorul grup de termeni preferați: sepsis meningococic, meningită meningococică, infecție cu Neisseria; b = Reacții adverse la medicament identificate în raportările ulterioare punerii pe piață

Descrierea reacțiilor adverse selectate

În cadrul tuturor studiilor clinice, inclusiv al studiilor clinice privind HPN și SHUa, reacția adversă cea mai gravă a constituit-o septicemia meningococică (vezi pct. 4.4). Nu au fost raportate infecții meningococice în studiile finalizate în MGg refractară.

Anticorpii la Soliris au fost detectați la 2% dintre pacienții cu HPN, utilizând metoda ELISA, și la 3% dintre pacienții cu SHUa, utilizând metoda imunochimică cu detecție prin electrochemoluminiscență. În studiile controlate cu placebo în MGg refractară nu au fost observați anticorpi antimedicament.

Similar tuturor proteinelor, există potențial de imunogenitate.

Au fost raportate cazuri de hemoliză în urma omiterii sau administrării cu întârziere a unor doze de Soliris în studiile clinice privind HPN (vezi și pct. 4.4).

Au fost raportate cazuri de complicații ale microangiopatiei trombotice în urma omiterii sau administrării cu întârziere a unor doze de Soliris în studiile clinice privind SHUa (vezi și pct. 4.4).

Copii și adolescenți

La pacienții copii și adolescenți cu HPN (cu vârsta cuprinsă între 11 și sub 18 ani) incluși în studiul M07-005 privind HPN efectuat la copii și adolescenți, profilul de siguranță a părut similar cu cel observat la pacienții adulți cu HPN. Cea mai frecventă reacție adversă raportată la pacienții copii și adolescenți a fost cefaleea.

La pacienții cu SHUa, profilul de siguranță la adolescenți (pacienți cu vârsta cuprinsă între 12 și sub 18 ani) este compatibil cu cel observat la pacienții adulți. La pacienții copii și adolescenți cu SHUa (cu vârsta cuprinsă între 2 luni și sub 18 ani) incluși în studiile privind SHUa C08-002, C08-003, C09- 001r și C10-003, profilul de siguranță pare să fie similar cu cel observat la pacienții adulți cu SHUa. Profilurile de siguranță la diferitele subgrupe de vârstă ale copiilor și adolescenților par să fie similare.

Soliris nu a fost studiat la pacienții copii și adolescenți cu MGg refractară.

Vârstnici

Nu au fost raportate diferențe generale cu privire la siguranță între pacienții vârstnici (≥ 65 ani) și pacienții mai tineri (< 65 ani) cu MGg refractară (vezi pct. 5.1).

Pacienți cu alte patologii

Date de siguranță din alte studii clinice

Date suplimentare de siguranță au fost obținute în urma a 13 studii clinice finalizate, care au inclus 856 pacienți cărora li s-a administrat tratamentul cu eculizumab, în cazul altor tipuri de boli decât HPN, SHUa sau MGg refractară. A existat un pacient nevaccinat diagnosticat cu glomerulonefrită membranoasă idiopatică și care a dezvoltat meningită meningococică. Reacțiile adverse raportate la pacienții cu alte boli decât HPN, SHUa sau MGg refractară au fost similare cu cele raportate la pacienții cu HPN, SHUa sau MGg refractară (vezi Tabelul 1 de mai sus). Nu s-au constatat reacții adverse specifice în aceste studii clinice.

Raportarea reacțiilor adverse suspectate

Este importantă raportarea reacțiilor adverse suspectate după autorizarea medicamentului. Acest lucru permite monitorizarea continuă a raportului beneficiu/risc al medicamentului. Profesioniștii din domeniul sănătății sunt rugați să raporteze orice reacție adversă suspectată prin intermediul sistemului național de raportare, astfel cum este menționat în Anexa V.

4.9Supradozaj

Nu s-a raportat niciun caz de supradozaj.

5.PROPRIETĂȚI FARMACOLOGICE

5.1Proprietăți farmacodinamice

Grupa farmacoterapeutică: imunosupresoare selective, codul ATC: L04AA25.

Soliris este un anticorp monoclonal umanizat recombinant de tip IgG2/4k, care se leagă de proteina complementară umană C5 și inhibă activarea complementului terminal. Anticorpul Soliris conține regiuni constante umane și regiuni murinice determinate complementar grefate pe regiunile cadru umane variabile de lanțuri ușoare și grele. Soliris este compus din două lanțuri grele de

448 aminoacizi și două lanțuri ușoare de 214 aminoacizi și are o masă moleculară de aproximativ 148 kDa.

Soliris este produs într-un sistem de exprimare de tip mielom murin (linie celulară NS0) și purificat prin epurare și cromatografie cu schimb de ioni. Procesul general de producere a substanței active mai cuprinde inactivare virală specifică și etapele de eliminare.

Mecanism de acțiune

Eculizumab, substanța activă din Soliris, este un inhibitor al fazei finale de activare a complementului care are afinitate mare de legare, specifică, la nivelul fracțiunii C5 a complementului, inhibând astfel separarea sa în C5a și C5b și împiedicând generarea complexului final al complementului C5b-9.

Eculizumab păstrează componentele timpurii ale activării complementului, care sunt esențiale pentru opsonizarea microorganismelor și eliminarea („clearance”) complexelor imune.

La pacienții cu HPN, tratamentul cu Soliris blochează activarea necontrolată a complementului terminal și hemoliza intravasculară mediată de complement rezultată.

Concentrațiile serice ale eculizumabului, de aproximativ 35 micrograme/ml, sunt suficiente pentru inhibarea practic completă a hemolizei intravasculare complement terminal-mediate la majoritatea pacienților cu HPN.

În HPN, administrarea cronică a Soliris a avut ca rezultat o reducere rapidă și durabilă a activității hemolitice mediate de complementul terminal.

La pacienții cu SHUa tratamentul cu Soliris blochează activarea necontrolată a complementului terminal și a microangiopatiei trombotice mediate de complement rezultante.

Toți pacienții tratați cu Soliris, când a fost administrat conform recomandărilor, au prezentat o reducere rapidă și durabilă a activității complementului terminal. Concentrații serice ale eculizumabului de aproximativ 50 - 100 micrograme/ml sunt suficiente pentru inhibarea practic completă a activității complementului terminal la toți pacienții cu SHUa.

În SHUa, administrarea îndelungată de Soliris a avut ca rezultat o reducere rapidă și durabilă a microangiopatiei trombotice mediate de complement.

La pacienții cu MGg refractară, activarea necontrolată a sistemului complement terminal cauzează liza dependentă de complex de atac membranar (CAM) și inflamația dependentă de C5a la joncțiunea neuromusculară (JNM), ceea ce duce la eșecul transmisiei neuromusculare. Administrarea de lungă durată a Soliris determină inhibarea imediată, completă și susținută a activității sistemului complement terminal.

Eficacitate și siguranță clinică

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Siguranța și eficacitatea administrării Soliris la pacienții HPN cu hemoliză au fost evaluate într-un studiu randomizat dublu-orb, placebo-controlat, pe o perioadă de 26 de săptămâni (C04-001). Pacienții cu HPN au fost tratați, de asemenea, cu Solaris într-un studiu cu un singur braț cu durata de 52 de săptămâni (C04-002) și într-un studiu extins pe termen lung (E05-001). Pacienților li s-a efectuat vaccinarea meningococică înainte de începerea tratamentului cu Soliris. În toate studiile, doza de eculizumab a fost de 600 mg la intervale de 7 + 2 zile, timp de 4 săptămâni, urmată apoi de 900 mg la 7 + 2 zile, apoi de 900 de mg la intervale de 14 + 2 zile, pe durata studiului. Soliris a fost administrat sub formă de perfuzie intravenoasă în decurs de 25 – 45 minute. Un studiu observațional neintervențional de registru la pacienții cu HPN (M07-001) a fost de asemenea inițiat, pentru a caracteriza istoricul natural al HPN la pacienții netratați și rezultatele clinice pe durata tratamentului cu Soliris.

În studiul C04-001 (TRIUMPH), pacienții HPN cu cel puțin 4 transfuzii în ultimele 12 luni, confirmarea citometrică de flux de minimum 10% de celule (clona) HPN și un număr de trombocite de cel puțin 100000/microlitru, au fost tratați randomizat fie cu Soliris (n = 43), fie cu placebo (n = 44). Înainte de randomizare, toți pacienții au traversat o perioadă de observare inițială pentru a confirma nevoia de transfuzie cu eritrocite și pentru a se identifica concentrația de hemoglobină („nivel predefinit”) care va caracteriza rezultatul stabilizării și transfuziei de hemoglobină pentru fiecare pacient. Nivelul predefinit de hemoglobină a fost de până la 9 g/dl la pacienții care prezentau simptome și de până la 7 g/dl la pacienții care nu prezentau simptome. Criteriile finale principale de evaluare a eficacității au fost reprezentate de stabilizarea hemoglobinei (pacienții care mențin concentrația de hemoglobină deasupra unui nivel predefinit și evită transfuzia de eritrocite pe întreaga perioadă de 26 de săptămâni), precum și de cerințele de transfuzie sanguină. Oboseala și calitatea vieții din punct de vedere al stării de sănătate au constitui criteriile finale secundare de evaluare a eficacității. Hemoliza a fost monitorizată în principal prin măsurarea valorilor serice ale LDH, iar proporția de eritrocite HPN a fost monitorizată prin citometrie de flux. Pacienții cărora li se administrau inițial anticoagulante și corticosteroizi sistemici au continuat aceste tratamente. Principalele caracteristici inițiale au fost compensate (vezi Tabelul 2).

În studiul necontrolat C04-002 (SHEPHERD), pacienții cu HPN, cu cel puțin o transfuzie în ultimele 24 de luni și cu un număr de trombocite de cel puțin 30000/microlitru, au fost tratați cu Soliris pe o perioadă de 52 de săptămâni. Administrarea simultană de medicamente antitrombotice s-a făcut la

63% dintre pacienți, iar cea de corticosteroizi sistemici, la 40% dintre pacienți. Caracteristicile inițiale sunt prezentate în Tabelul 2.

Tabelul 2: Demografia pacienților și caracteristicile acestora în C04-001 și C04-002

 

C04-001

C04-002

 

 

 

 

Parametru

Placebo

Soliris

Soliris

N = 44

N = 43

N = 97

 

Vârstă medie (VM)

38,4 (13,4)

42,1 (15,5)

41,1 (14,4)

Sex – Feminin (%)

29 (65,9)

23 (53,5)

49 (50,5)

Istoric de anemie aplastică sau MDS (%)

12 (27,3)

8 (18,7)

29 (29,9)

Administrare simultană de anticoagulante (%)

20 (45,5)

24 (55,8)

59 (61)

Administrare simultană de corticosteroizi sau

16 (36,4)

14 (32,6)

46 (47,4)

tratamente imunosupresive (%)

 

 

 

Tratament întrerupt

PRBC în ultimele 12 luni (mediană (Q1,Q3))

17,0 (13,5,

18,0 (12,0,

8.0 (4,0, 24,0)

25,0)

24,0)

 

 

Valoare medie a Hb (g/dl) la nivelul predefinit

7,7 (0,75)

7,8 (0,79)

N/A

(NP)

 

 

 

Valorile LDH înainte de tratament (mediană,

2234,5

2032,0

2051,0

S/I)

 

 

 

Hemoglobină liberă la momentul inițial

46,2

40,5

34,9

(mediană, mg/dl)

 

 

 

În studiul TRIUMPH, pacienții tratați cu Soliris au prezentat o reducere semnificativă a hemolizei (p< 0,001), având ca rezultat ameliorarea anemiei, dovedită prin stabilizarea valorilor hemoglobinei și prin reducerea necesității de transfuzie de masă eritrocitară, în comparație cu pacienții cărora li s-a administrat placebo (vezi Tabelul 3). Aceste efecte s-au manifestat la pacienții din toate cele trei grupuri de transfuzii de masă eritrocitară anterioare studiului (4 – 14 unități, 15 – 25 unități,

> 25 unități). După 3 săptămâni de tratament cu Soliris, pacienții au raportat reducerea oboselii și ameliorarea calității vieții din punct de vedere al stării de sănătate. Datorită dimensiunilor eșantionului și a duratei studiului, nu s-au putut evalua efectele Soliris asupra evenimentelor tromboembolice. În cazul studiului SHEPHERD, 96 din 97 de pacienți înrolați au încheiat experimentul (unul a decedat în urma unui eveniment tromboembolic). Pe durata tratamentului, s-a constatat o reducere susținută a hemolizei intravasculare, măsurată prin valori serice de LDH, ceea ce a condus la creșterea evitării transfuziei, reducerea necesității de transfuzie de masă eritrocitară și reducerea stării de oboseală. Vezi tabelul 3.

Tabelul 3: Rezultate privind eficacitatea în studiile C04-001 și C04-002

 

 

C04-001

 

C04-002*

 

Placebo

Soliris

Valoare -

Soliris

Valoare -

 

N = 44

N = 43

P

N = 97

P

Procentul pacienților cu valori

 

 

 

 

 

stabilizate de hemoglobină, la

< 0,001

N/A

încheierea studiului

 

 

 

 

 

PRBC transfuzate în timpul

10,0

< 0,001

< 0,001

tratamentului (mediană)

 

 

 

 

 

Evitarea transfuziei în timpul

< 0,001

< 0,001

tratamentului (%)

 

 

 

 

 

Valori LDH la încheierea

2,167

< 0,001

< 0,001

studiului (mediană, S/I)

 

 

 

 

 

ASC LDH la încheierea

< 0,001

-632264

< 0,001

studiului (mediană, S/I x zi)

 

 

 

 

 

Hemoglobină liberă la

 

 

 

 

 

încheierea studiului (mediană,

< 0,001

< 0,001

mg/dl)

 

 

 

 

 

FACIT-Oboseală (mărimea

 

1,12

< 0,001

1,14

< 0,001

efectului)

 

 

 

 

 

 

* Rezultatele din studiul C04-002 se referă la comparații pretratament – posttratament.

Dintre cei 195 de pacienți aparținând studiilor C04-001, C04-002 și altor studii inițiale, pacienții cu HPN tratați cu Soliris au fost înrolați într-un studiu extins pe termen lung (E05-001). Toți pacienții au înregistrat o reducere a hemolizei intravasculare pentru o perioadă totală de expunere la Soliris cuprinsă între 10 și 54 de luni. S-a manifestat o reducere a ratei evenimentelor tromboembolice pe durata tratamentului cu Soliris, comparativ cu aceeași perioadă de timp în faza de pretratament.

Totuși, aceste constatări au apărut în studii clinice necontrolate.

Studiul de registru privind HPN (M07-001) a fost utilizat pentru evaluarea eficacității Soliris la pacienții cu HPN fără istoric de transfuzii de masă eritrocitară. Acești pacienți prezentau o activitate intensă a bolii, definită prin hemoliză mare (LDH ≥1,5x LSN) și prezența unuia sau mai multor simptome clinice asociate: oboseală, hemoglobinurie, durere abdominală, respirație dificilă (dispnee), anemie (hemoglobină <100 g/l), eveniment advers vascular major (inclusiv tromboză), disfagie sau disfuncție erectilă.

În studiul de registru privind HPN, s-a observat o reducere a hemolizei și simptomelor asociate la pacienții tratați cu Soliris. După 6 luni, pacienții tratați cu Soliris care nu aveau în antecedente tranfuzii cu masă eritrocitară prezentau valori semnificativ scăzute (p<0,001) ale LDH (valoare mediană a LDH de 305 U/l; Tabelul 4). Mai mult, 74% dintre pacienții fără antecedente de transfuzie tratați cu Soliris au înregistrat îmbunătățiri semnificative din punct de vedere clinic ale scorului FACIT-Oboseală (adică, o creștere de 4 puncte sau mai mult) și 84% ale scorului oboselii EORTC (adică, o scădere de 10 puncte sau mai mult).

Tabelul 4: Rezultate privind eficacitatea (valorile LDH și FACIT-Oboseală) la pacienții cu HPN fără istoric de transfuzii în studiul M07-001

 

M07-001

 

 

Parametru

Soliris

Fără transfuzii

 

 

 

Valoarea LDH la momentul inițial

N=43

(mediană, U/l)

Valoarea LDH la 6 luni

N=36

(mediană, U/l)

Scorul FACIT-Oboseală la momentul

N=25

inițial

(mediană)

 

Scorul FACIT-Oboseală la ultima evaluare

N=31

disponibilă (mediană)

FACIT-Oboseală se măsoară pe o scală între 0 și 52, valorile mai mari indicând o oboseală mai mică

Sindromul hemolitic uremic atipic

Eficacitatea Soliris în tratamentul SHUa a fost evaluată în patru studii prospective controlate, trei la pacienți adulți și adolescenți (C08-002A/B, C08-003A/B, C10-004) și unul la pacienți copii și adolescenți (C10-003), care au inclus 100 de pacienți, și într-un studiu retrospectiv (C09-001r), care a inclus 30 de pacienți.

Studiul C08-002A/B a fost un studiu prospectiv, controlat, deschis, care a inclus pacienți cu SHUa în faza de debut, care manifestau semne clinice de microangiopatie trombotică, având valori ale trombocitelor de ≤ 150 x 109/L, în pofida SP/TP și care aveau valori ale LDH și ale creatininei serice peste limitele superioare normale. Studiul C08-003A/B a fost un studiu prospectiv, controlat, deschis, care a implicat pacienți cu SHUa cu durată mai extinsă, care nu prezentau manifestări clinice evidente de microangiopatie trombotică și care primeau terapie cronică cu SP/TP (≥1 sesiune de tratament cu SP/TP la fiecare două săptămâni și nu mai mult de 3 sesiuni de SP/TP pe săptămână, timp de cel puțin 8 săptămâni înaintea primei doze). Pacienții din ambele studii prospective au fost tratați cu Soliris timp de 26 de săptămâni și majoritatea pacienților au fost înrolați într-un studiu deschis extins, pe termen lung. Toți pacienții înrolați în ambele studii prospective au avut un nivel ADAMTS-13 de peste 5%.

Pacienților li s-a administrat un vaccin meningococic înainte de a le fi administrat Soliris sau au primit tratament antibiotic profilactic adecvat timp de 2 săptămâni după vaccinare. În toate studiile, doza de Soliris la pacienții adulți și adolescenți cu SHUa a fost de 900 mg la fiecare 7 ± 2 zile, timp de 4 săptămâni, urmate de 1200 mg după 7 ± 2 zile, apoi câte 1200 mg la fiecare 14 ± 2 zile pe toată perioada studiului. Soliris a fost administrat sub formă de perfuzie intravenoasă, timp de 35 de minute. Regimul de dozare pentru pacienții copii și adolescenți cu o greutate corporală mai mică de

40 kg a fost definit pe baza unei simulări farmacocinetice (FC) care a identificat doza recomandată și programul de administrare în funcție de greutatea corporală (vezi pct. 4.2).

Principalele criterii finale de evaluare a eficacității au inclus modificarea valorilor inițiale ale trombocitelor în studiul C08-002A/B și absența reacțiilor adverse de microangiopatie trombotică (MAT) în studiul C08-003A/B. Alte criterii finale de evaluare a eficacității au fost: frecvența intervențiilor în cazul MAT, normalizarea hematologică, răspunsul complet în cazul MAT, modificări ale valorilor LDH, funcția renală și calitatea vieții. Absența reacțiilor adverse de MAT a fost definită ca absența, timp de cel puțin 12 săptămâni, a următoarelor: scăderea numărului de trombocite cu

> 25% față de valoarea inițială, SP/TP și dializă nouă. Intervențiile în cazul MAT au fost definite ca SP/TP sau dializă nouă. Normalizarea hematologică a fost definită ca normalizarea numărului de trombocite și a valorilor LDH, menținută pe parcursul a ≥ 2 măsurători consecutive, timp de

4 săptămâni. Răspunsul complet în cazul MAT a fost definit ca normalizare hematologică și o reducere de ≥ 25% a valorilor creatininei serice, menținută pe parcursul a ≥ 2 măsurători timp de

4 săptămâni.

Caracteristicile inițiale sunt prezentate în Tabelul 5.

Tabelul 5: Date demografice și caracteristici ale pacienților din studiile C08-002A/B și C08-003A/B

Parametru

C08-002A/B

C08-003A/B

 

Soliris

Soliris

 

N = 17

N = 20

Timpul scurs de la primul diagnostic până la

10 (0,26, 236)

48 (0,66, 286)

includerea în studiu în luni, mediană

 

 

(mediană, min., max.)

 

 

Timpul scurs de la manifestarea clinică

< 1 (<1, 4)

9 (1, 45)

curentă de MAT până la includerea în

 

 

studiu, în luni, mediană (min., max.)

 

 

Numărul de sesiuni SP/TP în cadrul

17 (2, 37)

62 (20, 230)

manifestării clinice curente de MAT,

 

 

mediană (min., max.)

 

 

Numărul de sesiuni SP/TP în cele 7 zile

6 (0, 7)

2 (1, 3)

anterioare primei doze de eculizumab,

 

 

mediană, (min., max.)

 

 

Numărul mediu inițial de trombocite (×

109 (32)

228 (78)

109/L) (DS)

 

 

Valoarea medie inițială a LDH (U/l) (DS)

323 (138)

223 (70)

Pacienți fără mutații identificate, n (%)

4 (24)

6 (30)

În studiul C08-002A/B privind SHUa, pacienților li s-a administrat Soliris timp de cel puțin 26 săptămâni. După terminarea perioadei inițiale de tratament de 26 săptămâni, majoritatea

pacienților a continuat să primească tratament cu Soliris prin înrolarea într-un studiu de extensie. În studiul C08-002A/B privind SHUa, durata mediană a tratamentului cu Soliris a fost de aproximativ 100 de săptămâni (interval cuprins între 2 săptămâni și 145 de săptămâni).

După începerea tratamentului cu Soliris s-a observat o reducere a activității complementului terminal și o creștere a numărului de trombocite, comparativ cu nivelul inițial. Reducerea activității complementului terminal a fost observată la toți pacienții după începerea tratamentului cu Soliris. Tabelul 6 prezintă sumarul rezultatelor privind eficacitatea pentru studiul C08-002A/B privind SHUa. Toate valorile criteriilor finale de evaluare a eficacității s-au îmbunătățit sau s-au menținut pe durata celor 2 ani de tratament. Răspunsul complet în cazul MAT s-a menținut la toți respondenții. Atunci când tratamentul a fost continuat timp de peste 26 de săptămâni, doi pacienți suplimentari au obținut

și menținut un răspuns complet în cazul MAT ca urmare a normalizării valorii LDH (1 pacient) și a scăderii creatininei serice (2 pacienți).

Funcția renală, măsurată prin RFGe, s-a îmbunătățit și s-a menținut în timpul tratamentului cu Soliris. Patru dintre cei cinci pacienți care necesitau dializă la intrarea în studiu au putut întrerupe dializa pe perioada tratamentului cu Soliris și un pacient a necesitat o nouă dializă. Pacienții au raportat o

îmbunătățire a calității vieții (QoL) în ceea ce privește starea de sănătate.

În studiul C08-002A/B privind SHUa, răspunsurile la tratamentul cu Soliris au fost similare la pacienții cu și fără mutații identificate în genele care codifică proteinele factorului de reglare al complementului.

În studiul C08-003A/B privind SHUa, pacienților li s-a administrat Soliris timp de cel puțin 26 săptămâni. După terminarea perioadei inițiale de tratament de 26 săptămâni, majoritatea

pacienților a continuat să primească tratament cu Soliris prin înrolarea într-un studiu de extensie. În studiul C08-003A/B privind SHUa, durata mediană a tratamentului cu Soliris a fost de aproximativ

114 săptămâni (interval cuprins între 26 săptămâni și 129 de săptămâni). Tabelul 6 prezintă sumarul rezultatelor privind eficacitatea pentru studiul C08-003A/B privind SHUa.

În studiul C08-003A/B privind SHUa, răspunsurile la tratamentul cu Soliris au fost similare la pacienții cu și fără mutații identificate în genele care codifică proteinele factorului de reglare al complementului. Reducerea activității complementului terminal a fost observată la toți pacienții după

începerea tratamentului cu Soliris. Toate valorile criteriilor finale de evaluare a eficacității s-au

îmbunătățit sau s-au menținut pe durata celor 2 ani de tratament. Răspunsul complet în cazul MAT s-a menținut la toți respondenții. Atunci când tratamentul a fost continuat timp de peste 26 de săptămâni, șase pacienți suplimentari au obținut și menținut un răspuns complet în cazul MAT ca urmare a scăderii creatininei serice. Niciun pacient nu a necesitat o nouă dializă în cazul tratamentului cu Soliris. Funcția renală, măsurată prin valoarea mediană a RFGe, a crescut în timpul tratamentului cu

Soliris.

Tabelul 6: Rezultate privind eficacitatea în studiile prospective C08-002A/B și C08-003A/B privind SHUa

 

C08-002A/B

C08-003A/B

 

N=17

 

N=20

 

 

La 26 de

La 2

La 26 de

La 2

 

săptămâni

ani1

săptămâni

ani1

Normalizarea numărului de

 

 

 

 

trombocite

 

 

 

 

Toți pacienții, n (%) (95% IÎ)

14 (82)

15 (88)

18 (90)

18 (90)

Pacienții cu o valoare inițială

(57-96)

(64-99)

(68-99)

(68-99)

anormală, n/n (%)

13/15 (87)

13/15 (87)

1/3 (33)

1/3 (33)

Absența reacțiilor adverse de MAT,

15 (88)

15 (88)

16 (80)

19 (95)

n (%) (95% IÎ)

(64-99)

(64-99)

(56-94)

(75-99)

Frecvența intervențiilor în cazul

 

 

 

 

MAT

0,88

0,88

0,23

0,23

Frecvența zilnică pre-eculizumab,

(0,04, 1,59)

(0,04, 1,59)

(0,05, 1,09)

(0,05, 1,09)

mediană (min, max)

 

 

 

 

Frecvența zilnică pe durata

0 (0, 0,31)

0 (0, 0,31)

eculizumab, mediană (min, max)

P<0,0001

P<0,0001

P <0,0001

P<0,0001

Valoare-P

Îmbunătățiri ale BCR ≥1 etapă, n (%)

10 (59)

12 (71)

7 (35)

12 (60)

(95% IÎ)

(33-82)

(44-90)

(15-59)

(36-81)

Modificări ale RFGe ml/min și

20 (-1, 98)

28 (3, 82)

5 (-1, 20)

11 (-42, 30)

1,73 m2: mediană (interval)

 

 

 

 

Îmbunătățirea RFGe ≥15 ml/min și

8 (47)

10 (59)

1 (5)

8 (40)

1,73 m2, n (%) (95% IÎ)

(23-72)

(33-82)

(0-25)

(19-64)

Modificări ale Hgb >20 g/l, n (%)

11 (65)

13 (76)

9 (45)

13 (65)

(95% IÎ)

(38-86)2

(50-93)

(23-68)3

(41-85)

Normalizare hematologică, n (%)

13 (76)

15 (88)

18 (90)

18 (90)

(95% IÎ)

(50-93)

(64-99)

(68-99)

(68-99)

Răspuns complet în cazul MAT,

11(65)

13(76)

5 (25)

11(55)

n (%) (95% IÎ)

(38-86)

(50-93)

(9-49)

(32-77)

1.La data opririi colectării datelor (20 aprilie 2012)

2Studiul C08-002: 3 pacienți au primit tratament cu medicamente stimulatoare ale eritropoiezei (MSE), care a fost întrerupt după începerea tratamentului cu eculizumab

3Studiul C08-003: 8 pacienți au primit tratament cu medicamente stimulatoare ale eritropoiezei (MSE); la 3 dintre aceștia, acest tratament a fost întrerupt în timpul tratamentului cu eculizumab

În studiul C10-004 privind SHUa au fost înrolați 41 de pacienți care manifestau semne de microangiopatie trombotică (MAT). Pentru a se califica pentru înrolare, pacienților li se cerea să aibă numărul de trombocite < limita inferioară a intervalului normal (LIN), dovezi de hemoliză, cum ar fi creșterea valorii LDH în ser, precum și valoarea creatininei serice peste limitele superioare ale

normalului, fără să necesite dializă cronică. Vârsta mediană a pacienților a fost de 35 de ani (interval cuprins între 18 și 80 de ani). Toți pacienții înrolați în studiul C10-004 privind SHUa aveau un nivel ADAMTS-13 peste 5%. Cincizeci și unu la sută dintre pacienți prezentau o mutație identificată a factorului de reglare a complementului sau auto-anticorpi. În total, unui număr de 35 de pacienți li s-a administrat SP/TP înainte de tratamentul cu eculizumab. Tabelul 7 prezintă sumarul caracteristicilor inițiale cheie și legate de boală ale pacienților înrolați în studiul C10-004 privind SHUa.

Tabelul 7: Caracteristicile inițiale ale pacienților înrolați în studiul C10-004 privind SHUa

Parametru

Studiul C10-004 privind SHUa

N=41

 

 

 

Timpul de la diagnosticarea cu SHUa până la prima doză

0,79 (0,03 – 311)

de studiu (luni), mediană (min, max)

 

 

 

Timpul de la manifestarea clinică actuală a MAT până la

0,52 (0,03-19)

prima doză de studiu (luni), mediană (min, max)

 

 

 

Număr de trombocite inițial (× 109/L), mediană (min, max)

125 (16 – 332)

LDH inițial (U/l), mediană (min, max)

375 (131 – 3318)

 

 

RFGe inițial (ml/min și 1,73m2), mediană (min, max)

10 (6, 53)

Paciențiilor din cadrul studiului C10-004 privind SHUa li s-a administrat tratament cu Soliris timp de minim 26 de săptămâni. După finalizarea perioadei de tratament inițiale de 26 de săptămâni, majoritatea pacienților au optat pentru continuarea administrării dozei pe termen lung.

După începerea tratamentului cu Soliris, s-au observat scăderea activității complementului terminal și o creștere a numărului de trombocite comparativ cu valorile inițiale. Soliris a redus semnele de MAT mediată de complement, modificare indicată printr-o creștere a numărului mediu de trombocite după 26 de săptămâni comparativ cu valorile inițiale. În cadrul studiului C10-004 privind SHUa, numărul mediu (±DS) de trombocite a crescut de la 119 ± 66 x109/L, la evaluarea inițială, la 200 ± 84 x109/L după o săptămână; acest efect s-a menținut pe durata celor 26 de săptămâni (număr mediu (±DS) de trombocite în săptămâna 26: 252 ± 70 x109/L). Funcția renală, măsurată prin RFGe, s-a îmbunătățit în timpul tratamentului cu Soliris. Douăzeci din cei 24 de pacienți care necesitau dializă la vizita inițială au putut întrerupe dializa pe durata tratamentului cu Soliris. Tabelul 8 prezintă sumarul rezultatelor privind eficacitatea pentru studiul C10-004 privind SHUa.

Tabelul 8: Rezultate privind eficacitatea în studiul prospectiv C10-004 privind SHUa

 

Studiul C10-004

Parametru de eficacitate

privind SHUa

(N = 41)

 

 

La 26 săptămâni

 

 

Modificarea numărului de trombocite până la sfârșitul săptămânii

111 (-122, 362)

26 (109/l)

 

Normalizare hematologică, n (%)

36 (88)

Durata mediană a normalizării hematologice, exprimată în

46 (10, 74)

săptămâni (interval) 1

 

Răspuns complet în cazul MAT, n (%)

23 (56)

Durata mediană a manifestării răspunsului complet în cazul

42 (6, 74)

MAT, exprimată în săptămâni (interval) 1

 

 

 

Stare fără evenimente MAT, n (%)

37 (90)

IÎ 95%

77; 97

 

 

Rata zilnică de intervenție în cazul MAT, mediană (interval)

0,63 (0, 1,38)

Înainte de tratamentul cu eculizumab

În timpul tratamentului cu eculizumab

0 (0, 0,58)

 

 

1 Până la data opririi colectării datelor (4 septembrie 2012), cu o durată mediană a tratamentului cu Soliris de 50 săptămâni (interval: între 13 săptămâni și 86 săptămâni).

Tratamentul pe termen mai lung cu Soliris (durata mediană 52 săptămâni, interval între 15 și

126 săptămâni) a fost asociat cu o rată crescută de ameliorări semnificative din punct de vedere clinic la pacienții adulți cu SHUa. La continuarea tratamentului cu Soliris pe o durată mai mare de

26 săptămâni, alți trei pacienți (63% din pacienți în total) au atins răspunstul complet în cazul MAT și alți patru pacienți (98% din pacienți în total) au atins normalizarea hematologică. La ultima evaluare, 25 din 41 pacienți (61%) au atins o ameliorare a RFGe de ≥ 15 ml/min și 1,73 m2 față de vizita inițială.

Miastenie gravă generalizată refractară

Datele provenite de la 139 pacienți din cadrul a două studii prospective controlate (Studiile C08-001

și ECU-MG-301) și al unui studiu de extensie în regim deschis (Studiul ECU-MG-302) au fost utilizate pentru a evalua eficacitatea Soliris în tratamentul pacienților cu MGg refractară.

Studiul ECU-MG-301 (REGAIN) a fost un studiu cu Soliris cu durata de 26 de săptămâni, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo, multicentric, de fază 3, la pacienți la care tratamentele anterioare au eșuat și care rămân simptomatici. O sută optsprezece (118) dintre cei 125 (94%) pacienți au finalizat perioada de tratament cu durata de 26 săptămâni și 117 (94%) pacienți s-au înrolat ulterior în Studiul ECU-MG-302, un studiu de extensie în regim deschis, multicentric, privind siguranța și eficacitatea pe termen lung în care tuturor pacienților li s-a administrat tratament cu Soliris.

În Studiul ECU-MG-301, pacienții cu MGg cu un test serologic pozitiv pentru anticorpi anti-RAC, o clasificare clinică MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America, Fundația Americană pentru Miastenie Gravă) drept clasa II - IV și un scor total MG-ADL ≥6 au fost randomizați pentru a li se administra fie Soliris (n = 62), fie placebo (n = 63). Toți pacienții incluși în studiu au avut MGg refractară și au îndeplinit următoarele criterii predefinite:

1) Tratament eșuat de cel puțin un an cu 2 sau mai multe terapii imunosupresoare (fie în asociere, fie ca monoterapie), adică pacienții s-au confruntat în continuare cu afectarea activităților vieții cotidiene,

în ciuda tratamentelor imunosupresoare

SAU

2) Eșecul a cel puțin un tratament imunosupresor și necesitatea înlocuirii plasmei sangvine pe termen lung sau a administrării i.v. de Ig pe termen lung pentru controlarea simptomelor, adică pacienții necesită înlocuirea plasmei sau Ig i.v. în mod regulat, pentru gestionarea hipotoniei musculare, cel puțin o dată la 3 luni pe durata celor 12 luni anterioare.

Pacienților li s-a administrat vaccinarea meningococică înainte de inițierea tratamentului cu Soliris sau li s-a administrat tratament profilactic cu antibiotice adecvate până la 2 săptămâni după vaccinare. În Studiile ECU-MG-301 și ECU-MG-302, doza de Soliris la pacienții cu MGg refractară a fost de 900 mg o dată la 7 ± 2 zile timp de 4 săptămâni, urmată de 1200 mg în Săptămâna 5 ± 2 zile, apoi 1200 mg o dată la 14 ± 2 zile pe durata studiului. Soliris a fost administrat prin perfuzie intravenoasă cu durata de 35 minute.

Tabelul 9 prezintă caracteristicile la momentul inițial ale pacienților cu MGg înrolați în Studiul ECU- MG-301.

Tabelul 9: Datele demografice și caracteristicile pacienților din Studiul ECU-MG-301

 

Soliris (n=62)

Placebo (n=63)

Vârsta la momentul diagnosticării MG

 

 

(ani),

38,0 (5,9, 70,8)

38,1 (7,7, 78,0)

Medie (min., max.)

 

 

Femei, n (%)

41 (66,1)

41 (65,1)

Durata MG (ani),

9,9 (1,3, 29,7)

9,2 (1,0, 33,8)

Medie (min., max.)

 

 

Scor inițial MG-ADL

 

 

Medie (DS)

10,5 (3,06)

9,9 (2,58)

Mediană

10,0

9,0

Scor inițial QMG

 

 

Medie (DS)

17,3 (5,10)

16,9 (5,56)

Mediană

17,0

16,0

≥3 tratamente imunosupresoare*

31 (50,0)

34 (54,0)

anterioare de la momentul

diagnosticării, n (%)

 

 

Număr de pacienți cu exacerbări

46 (74,2)

52 (82,5)

anterioare de la momentul

diagnosticării, n (%)

 

 

Număr de pacienți cu crize MG

13 (21,0)

10 (15,9)

anterioare de la momentul

diagnosticării, n (%)

 

 

Orice asistență ventilatorie anterioară

15 (24,2)

14 (22,2)

de la momentul diagnosticării, n (%)

 

 

Orice intubare anterioară de la

11 (17,7)

9 (14,3)

momentul diagnosticării (clasa V

MGFA), n (%)

 

 

* Imunosupresoarele au inclus, fără a se limita la acestea, corticosteroizi, azatioprină, micofenolat, metotrexat, ciclosporină, tacrolimus sau ciclofosfamidă.

Criteriul final principal de evaluare a eficacității pentru Studiul ECU-MG-301 a fost modificarea față de valoarea inițială a scorului total pentru Profilul activităților din viața de zi cu zi în MG (MG-ADL

– un indicator al rezultatelor conform raportării pacientului, validat în MGg) în Săptămâna 26.

Analiza primară a MG-ADL a fost un model ANCOVA al celui mai prost rang, cu un rang mediu de

56,6 pentru Soliris și 68,3 pentru placebo, pe baza datelor provenite de la 125 pacienţi din cadrul studiului (p=0,0698).

Cel mai important criteriu final secundar de evaluare a eficacității a fost modificarea față de valoarea inițială a scorului total pentru Sistemul de punctare cantitativă a MG (QMG – un indicator al rezultatelor conform raportării medicului, validat în MGg) în Săptămâna 26. Analiza primară a QMG a fost un model ANCOVA al celui mai prost rang, cu un rang mediu de 54.7 pentru Soliris și 70,7 pentru placebo, pe baza datelor provenite de la 125 pacienţi din cadrul studiului (p=0,0129).

Rezultatele de eficacitate pentru analizele prespecificate cu măsurători repetate ale criteriilor finale primare și secundare de evaluare a eficacității sunt oferite în Tabelul 10.

Tabelul 10: ECU-MG-301 - Modificarea rezultatelor de eficacitate față de valoarea inițială în Săptămâna 26

Criterii finale de

Soliris

Placebo

Modificarea

Valoarea p

evaluare a

(n=62)

(n=63)

pentru Soliris

(utilizând

eficacității:

(ESM)

(ESM)

comparativ cu

analiza

Modificarea față de

 

 

placebo –

măsurătorilor

valoarea inițială a

 

 

diferența medie

repetate)

scorului total în

 

 

CMMP (IÎ 95%)

 

Săptămâna 26

 

 

 

 

MG-ADL

-4,2 (0,49)

-2,3 (0,48)

-1,9

0,0058

 

 

 

(-3,3, -0,6)

 

QMG

-4,6 (0,60)

-1,6 (0,59)

-3,0

0,0006

 

 

 

(-4,6, -1,3)

 

MGC

-8,1 (0,96)

-4,8 (0,94)

-3,4

0,0134

 

 

 

(-6,0, -0,7)

 

MG-QoL-15

-12,6 (1,52)

-5,4 (1,49)

-7,2

0,0010

 

 

 

(-11,5, -3,0)

 

ESM = eroarea standard a mediei; IÎ = interval de încredere; MGC = Myasthenia Gravis Composite (Indicele compozit al miasteniei grave); MG-QoL15= Myasthenia Gravis Quality of Life 15 (Calitatea vieții în miastenia gravă, 15 itemi)

În Studiul ECU-MG-301, răspunsul clinic privind scorul total MG-ADL a fost definit ca o îmbunătățire de minimum 3 puncte. Proporția de persoane cu răspuns clinic în Săptămâna 26 fără terapie de urgență a fost de 59,7% pentru Soliris comparativ cu 39,7% pentru placebo (p = 0,0229).

În Studiul ECU-MG-301, răspunsul clinic privind scorul total QMG a fost definit ca o îmbunătățire de minimum 5 puncte. Proporția de persoane cu răspuns clinic în Săptămâna 26 fără terapie de urgență a fost de 45,2% pentru Soliris comparativ cu 19% pentru placebo (p=0,0018).

Tabelul 11 oferă o prezentare a pacienților care au raportat o deteriorare clinică și a pacienților care au necesitat terapie de urgență pe parcursul duratei de 26 săptămâni.

Tabelul 11: Deteriorarea clinică și terapia de urgență în studiul ECU-MG-301

Variabilă

Statistică

Placebo

Soliris

 

 

(N=63)

(N=62)

Număr total de pacienți care au raportat deteriorare clinică

n (%)

15 (23,8)

6 (9,7)

Număr total de pacienți care au necesitat terapie de urgență

n (%)

12 (19,0)

6 (9,7)

Dintre cei 125 pacienți înrolați în Studiul ECU-MG-301, 117 pacienți au fost înrolați ulterior într-un studiu de extensie pe termen lung (Studiul ECU-MG-302), în care tuturor pacienților li s-a administrat

Soliris. Pacienții care au fost tratați anterior cu Soliris în Studiul ECU-MG-301 au demonstrat în continuare un efect susținut al Soliris cu privire la toți indicatorii (MG-ADL, QMG, MGC și MG- QoL15) pe parcursul unei durate suplimentare de tratament cu Soliris de 52 săptămâni. Figura 1 prezintă modificarea față de valoarea inițială atât pentru MG-ADL (A), cât și pentru QMG (B), după

26 săptămâni de tratament în Studiul ECU-MG-301 și după 52 săptămâni de tratament în Studiul

ECU-MG-302.

Figura 1: Modificări medii față de valoarea inițială pentru MG-ADL (1A) și QMG (1B) în

Studiile ECU-MG-301 și ECU-MG-302

Douăzeci și doi (22) (17,6%) dintre pacienții vârstnici (> 65 ani) cu MGg refractară au fost tratați cu Soliris în cadrul studiilor clinice. Nu au fost observate diferențe substanțiale în ceea ce privește siguranța și eficacitatea, în legătură cu vârsta.

Copii și adolescenți

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Un număr total de 7 pacienți copii și adolescenți cu HPN, cu o greutate mediană de 57,2 kg (cuprinsă

între 48,6 kg și 69,8 kg) și cu vârstele cuprinse între 11 și 17 ani (vârsta mediană: 15,6 ani) li s-a administrat Soliris în cadrul studiului M07-005.

Tratamentul cu eculizumab în conformitate cu regimul de dozare propus la populația de copii și adolescenți a fost asociat cu o scădere a hemolizei intravasculare, măsurată conform concentrației serice de LDH. Un alt rezultat a fost scăderea considerabilă sau eliminarea transfuziilor de sânge, cu o tendință de îmbunătățire a funcționalității generale. Eficacitatea tratamentului cu eculizumab la pacienții copii și adolescenți cu HPN pare a fi compatibilă cu cea observată la pacienții adulți cu HPN înscriși în studiile pivot privind HPN (C04-001 și C04-002) (Tabelele 3 și 12).

Tabelul 12: Rezultate privind eficacitatea în studiul efectuat la copii și adolescenți privind HPN M07-005

 

 

 

 

 

Valoare P

 

 

 

 

 

Medie (SD)

Rang oficial

 

Test t cu

 

 

 

 

 

Wilcoxon

 

asociere

Modificare față de situația inițială, după 12

-771 (914)

0,0156

 

0,0336

săptămâni, a valorii LDH (U/l)

 

 

 

 

 

ASC LDH (U/l x zi)

 

-60,634

0,0156

 

0,0350

 

(72,916)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Modificare față de situația inițială, după 12

 

 

 

 

săptămâni,

a

hemoglobinei

libere

-10,3 (21,13)

0,2188

 

0,1232

plasmatice (mg/dl)

 

 

 

 

 

 

Modificare față de dimensiunea inițială a

 

 

 

 

clonei RBC Tip III (procent al celulelor

1,80 (358,1)

 

 

 

aberante)

 

 

 

 

 

 

 

Modificare față de situația inițială, după 12

 

 

 

 

săptămâni, a scalei PedsQLTM 4.0 Generic

10,5 (6,66)

0,1250

 

0,0256

Core (la pacienți)

 

 

 

 

 

 

Modificare față de situația inițială, după 12

 

 

 

 

săptămâni, a scalei PedsQLTM 4.0 Generic

11,3 (8,5)

0,2500

 

0,0737

Core (la pacienți)

 

 

 

 

 

 

Modificare față de situația inițială, după 12

 

 

 

 

săptămâni, a parametrului PedsQLTM

0,8 (21,39)

0,6250

 

0,4687

Multidimensional Fatigue (la pacienți)

 

 

 

 

Modificare față de situația inițială, după 12

 

 

 

 

săptămâni, a parametrului PedsQLTM

5,5 (0,71)

0,5000

 

0,0289

Multidimensional Fatigue (la părinți)

 

 

 

 

 

Sindromul hemolitic uremic atipic

 

 

 

 

 

În studiul C09-001r privind SHUa a fost tratat cu Soliris un număr total de 15 pacienți copii (cu vârsta cuprinsă între 2 luni și 12 ani). Patruzeci și șapte la sută dintre pacienți prezentau o mutație identificată a factorului de reglare a complementului sau auto-anticorpi. Timpul median de expunere de la diagnosticul SHUa până la administrarea primei doze de Soliris a fost de 14 luni (interval cuprins între <1 și 110 luni). Timpul median de la manifestarea curentă de microangiopatie trombotică până la administrarea primei doze de Soliris a fost de 1 lună (interval cuprins între < 1 și 16 luni). Durata mediană a tratamentului cu Soliris a fost de 16 săptămâni (interval cuprins între 4 și 70 săptămâni) pentru copii cu vârsta sub 2 ani (n=5) și de 31 săptămâni (interval cuprins între 19 și 63 săptămâni) pentru copii cu vârsta cuprinsă între 2 și sub 12 ani (n=10).

În general, rezultatele privind eficacitatea la pacienții copii și adolescenți s-au dovedit a fi corespunzătoare celor observate la pacienții înrolați în studiile pivot C08-002 și C08-003 privind SHUa (Tabelul 6). Niciun pacient copil nu a necesitat dializă nouă în perioada tratamentului cu

Soliris.

Tabelul 13: Rezultate privind eficacitatea la pacienții copii și adolescenți înrolați în Studiul C09-001r privind SHUa

Parametru de eficacitate

< 2 ani

între 2 și < 12

< 12 ani

 

(n=5)

 

ani

(n= 5)

 

 

(n=10)

 

 

 

 

 

 

Pacienți cu normalizarea numărului de

4 (80)

(100)

14 (93)

trombocite, n (%)

 

 

 

 

Pacienți cu răspuns complet în cazul MAT,

2 (40)

(50)

7 (50)

n (%)

 

 

 

 

Frecvența intervențiilor zilnice în cazul MAT,

 

 

 

 

mediană (interval)

 

 

 

<1 (0, 2)

Înainte de eculizumab

1 (0, 2)

<1 (0,07, 1.46)

În timpul tratamentului cu eculizumab

<1 (0, <1)

0 (0, <1)

0 (0, <1)

Pacienți cu îmbunătățirea RFGe ≥15 ml/min și

2 (40)

(60)

8 (53)

1,73 m2, n (%)

 

 

 

 

La pacienții copii și adolescenți cu durată mai scurtă a manifestărilor clinice curente severe de microangiopatie trombotică (MAT) înaintea administrării eculizumabului, a existat un control al

MAT și îmbunătățirea funcției renale în timpul tratamentului cu eculizumab (Tabelul 13).

La pacienții copii și adolescenți cu durată mai lungă a manifestărilor clinice curente severe de MAT înaintea administrării eculizumabului, a existat un control al MAT în timpul tratamentului cu eculizumab. Cu toate acestea, funcția renală nu s-a modificat, datorită leziunilor renale ireversibile (Tabelul 14).

Tabelul 14: Rezultatele privind eficacitatea la pacienții copii și adolescenți în studiul C09-001r în funcție de durata manifestărilor clinice curente severe de microangiopatie trombotică (MAT)

 

Durata manifestărilor clinice

 

severe curente de MAT

 

< 2 luni

> 2 luni

 

N=10 (%)

N=5 (%)

 

 

 

Normalizarea numărului de trombocite

9 (90)

5 (100)

Absența reacțiilor adverse de MAT

8 (80)

3 (60)

Răspuns complet în cazul MAT

7 (70)

Îmbunătățirea RFGe ≥15 ml/min și 1,73m2

7 (70)

0*

* Un pacient a prezentat îmbunătățirea RFGe după un transplant renal

În total, unui număr de 22 de pacienți copii și adolescenți (cu vârsta cuprinsă între 5 luni și 17 ani) li s-a administrat tratament cu Soliris în cadrul studiului C10-003 privind SHUa.

În studiul C10-003, pentru a se califica pentru înrolare, pacienților li se cerea să aibă numărul de trombocite < limita inferioară a intervalului normal (LIN), dovezi de hemoliză, cum ar fi creșterea valorii LDH în ser peste limitele superioare ale normalului, precum și valori ale creatininei serice

≥ percentila 97 pentru vârsta respectivă, fără să necesite dializă cronică. Vârsta mediană a pacienților a fost de 6,5 ani (interval cuprins între 5 luni și 17 ani). Pacienții înrolați în studiul C10-003 aveau un nivel ADAMTS-13 peste 5%. Cincizeci la sută dintre pacienți prezentau o mutație identificată a factorului de reglare a complementului sau auto-anticorpi. În total, unui număr de 10 pacienți li s-a administrat SP/TP înainte de tratamentul cu eculizumab. Tabelul 15 prezintă sumarul caracteristicilor inițiale cheie și legate de boală ale pacienților înrolați în studiul C10-003 privind SHUa.

Tabelul 15: Caracteristicile inițiale ale pacienților copii și adolescenți înrolați în studiul C10-003 privind SHUa

Parametru

1 lună până la <12 ani

Toți pacienții

(N = 18)

(N = 22)

 

 

 

Timpul de la diagnosticarea cu SHUa până la

0,51 (0,03 – 58)

0,56 (0,03-191)

prima doză de studiu (luni), mediană (min, max)

 

 

 

 

 

Timpul de la manifestarea clinică actuală a

 

 

MAT până la prima doză de studiu (luni),

0,23 (0,03 – 4)

0,20 (0,03-4)

mediană (min, max)

 

 

 

 

 

Număr de trombocite inițial (× 109/L), mediană

110 (19-146)

91 (19-146)

(min, max)

 

 

 

 

 

LDH inițial (U/l), mediană (min, max)

1510 (282-7164)

1244 (282-7164)

 

 

 

RFGe inițial (ml/min și 1,73 m2 ), mediană

22 (10, 105)

22 (10, 105)

(min, max)

 

 

 

 

 

Pacienții din cadrul studiului C10-003 privind SHUa au primit tratament cu Soliris timp de minim 26 de săptămâni. După finalizarea perioadei de tratament inițiale de 26 de săptămâni, majoritatea pacienților au optat pentru continuarea administrării dozei pe termen lung. După începerea tratamentului cu Soliris, s-a observat scăderea activității complementului terminal la toți pacienții. Soliris a redus semnele de MAT mediată de complement, modificare indicată printr-o creștere a numărului mediu de trombocite după 26 de săptămâni comparativ cu valorile inițiale. Numărul mediu

(±DS) de trombocite a crescut de la 88 ± 42 x109/L, la evaluarea inițială, la 281 ± 123 x109/L după o săptămână; acest efect s-a menținut pe durata celor 26 de săptămâni (număr mediu (±DS) de trombocite în săptămâna 26: 293 ± 106 x109/L). Funcția renală, măsurată prin RFGe, s-a îmbunătățit în timpul tratamentului cu Soliris. Nouă din cei 11 pacienți care necesitau dializă la vizita inițială nu au mai necesitat dializă după a 15-a zi de studiu de tratament cu eculizumab. Răspunsurile au fost similare pentru întregul interval de vârstă cuprins între 5 luni și 17 ani. În cadrul studiului C10-003 privind SHUa, răspunsurile la tratamentul cu Soliris au fost similare la pacienții cu și fără mutații identificate în genele care codifică proteinele factorului de reglare al complementului, precum și la pacienții cu și fără autoanticorpi față de factorul H.

Tabelul 16 prezintă sumarul rezultatelor privind eficacitatea pentru studiul C10-003 privind SHUa.

Tabelul 16: Rezultate privind eficacitatea în studiul prospectiv C10-003 privind SHUa

 

1 lună până la

Toți pacienții

 

<12 ani

Parametru de eficacitate

(N = 22)

(N = 18)

 

La 26 săptămâni

 

La 26 săptămâni

 

 

Normalizare hematologică completă, n (%)

14 (78)

18 (82)

Durata mediană a normalizării hematologice

35 (13, 78)

35 (13, 78)

complete, exprimată în săptămâni (interval) 1

 

 

Răspuns complet în cazul MAT, n (%)

11 (61)

14 (64)

Durata mediană a manifestării răspunsului complet

40 (13, 78)

37 (13, 78)

în cazul MAT, exprimată în săptămâni (interval)1

Stare fără evenimente MAT, n (%)

17 (94)

21 (96)

IÎ 95%

Nu sunt disponibile

77; 99

 

 

 

 

1 lună până la

Toți pacienții

 

<12 ani

Parametru de eficacitate

(N = 22)

(N = 18)

 

La 26 săptămâni

 

La 26 săptămâni

 

 

Rata intervențiilor zilnice pentru MAT, mediană

 

 

(interval)

Nu sunt disponibile

0.4 (0, 1,7)

Înainte de tratamentul cu eculizumab, mediană

0 (0, 1,01)

În timpul tratamentului cu eculizumab, mediană

Nu sunt disponibile

 

 

 

 

Îmbunătățiri ale RFGe ≥15 ml/min și 1,73 m2, n (%)

16 (89)

19 (86)

Modificarea RFGe ( ≥15 ml/min și 1,73 m2) la 26 de

64 (0,146)

58 (0, 146)

săptămâni, mediană (interval)

 

 

 

 

 

Îmbunătățiri ale BCR ≥1 etapă, n (%)

14/16 (88)

17/20 (85)

 

 

 

Stare fără evenimente SP/TP, n (%)

16 (89)

20 (91)

Stare nouă fără evenimente de dializă, n (%)

18 (100)

22 (100)

IÎ 95%

Nu sunt disponibile

85;100

 

 

 

1 Până la oprirea colectării datelor (12 octombrie 2012), cu o durată mediană a tratamentului cu Soliris de 44 săptămâni (interval: între 1 doză și 88 săptămâni).

Tratamentul pe termen mai lung cu Soliris (durata mediană 55 săptămâni, interval între 1 zi și

107 săptămâni) a fost asociat cu o rată crescută de ameliorări semnificative din punct de vedere clinic la pacienții copii și adolescenți cu SHUa. La continuarea tratamentului cu Soliris pe o durată mai mare de 26 săptămâni, un alt pacient (68% din pacienți în total) a atins răspunstul complet în cazul MAT și alți doi pacienți (91% din pacienți în total) au atins normalizarea hematologică. La ultima evaluare, 19 din 22 pacienți (86%) au atins o ameliorare a RFGe de ≥ 15 ml/min și 1,73 m2 față de vizita inițială. Niciun pacient nu a necesitat o nouă ședință de dializă după administrarea Soliris.

Miastenia gravă generalizată refractară

Soliris nu a fost evaluat la pacienții copii și adolescenți cu MGg refractară.

Agenția Europeană pentru Medicamente a suspendat temporar obligația de depunere a rezultatelor studiilor efectuate cu Soliris la una sau mai multe subgrupe de copii și adolescenți în tratamentul MGg refractare (vezi pct. 4.2 pentru informații privind utilizarea la copii și adolescenți).

5.2Proprietăți farmacocinetice

Farmacocinetică și metabolizarea medicamentului

Metabolizare

Anticorpii umani suferă o endofagocitoză în celulele sistemului reticuloendotelial. Eculizumab conține numai aminoacizi naturali și nu prezintă niciun metabolit activ cunoscut. Anticorpii umani sunt catabolizați în mod predominant de enzimele lizozomale, în peptide mici și aminoacizi.

Eliminare

Nu au fost efectuate studii specifice pentru evaluarea căilor hepatice, renale, pulmonare sau gastro- intestinale de excreție/eliminare a Soliris. Din cauza mărimii lor, anticorpii nu sunt excretați sau filtrați la nivelul rinichilor normali.

Parametrii farmacocinetici

În cazul a 40 de pacienți cu HPN, pentru estimarea parametrilor farmacocinetici după administrări repetate, s-a utilizat un model unicompartimental. Clearance-ul mediu a fost 0,31 ± 0,12 ml/oră/kg, volumul mediu de distribuție, 110,3 ± 17,9 ml/kg, iar timpul mediu de înjumătățire plasmatică prin

eliminare, 11,3 ± 3,4 zile. Pe baza acestor date, se estimează că starea de echilibru este atinsă în aproximativ 49 – 56 de zile.

La pacienții cu HPN, activitatea farmacodinamică este corelată în mod direct cu concentrațiile plasmatice ale eculizumab și cu menținerea concentrațiilor plasmatice minime peste

≥ 35 micrograme/ml, cu blocarea practic completă a activității hemolitice la majoritatea pacienților cu HPN.

A fost efectuată o a doua analiză farmacocinetică (FC) cu un model compartimental de standard 1, utilizând datele FC pe doze multiple de la cei 37 de pacienți cu SHUa care au primit schema recomandată de tratament cu Soliris în studiile C08-002A/B și C08-003A/B. În acest model, clearance-ul Soliris pentru un pacient tipic cu SHUa, cu o greutate de 70 kg, a fost 0.0139 l/oră și volumul de distribuție a fost de 5,6 l. Timpul de înjumătățire prin eliminare a fost de 297 ore (aproximativ 12,4 zile).

Al doilea model farmacocinetic populațional a fost aplicat datelor farmacocinetice cu doză multiplă provenite de la 22 de pacienți cu SHUa cărora li s-a administrat schema recomandată de Soliris în cadrul studiului C10-003 privind SHUa. Clearance-ul și volumul distribuției Soliris depind de greutate, ceea ce constituie baza pentru o schemă de dozare bazată pe categorii de greutate la pacienții copii și adolescenți (vezi pct. 4.2). Valorile clearance-ului Soliris la pacienții copii și adolescenți cu SHUa au fost de 10,4, 5,3 și 2,2 ml/oră la o greutate corporală de 70, 30 și, respectiv, 10 kg; în timp ce valorile corespunzătoare ale volumului distribuției au fost de 5,23, 2,76 și, respectiv, 1,21 litri. Timpul de înjumătățire plasmatică prin eliminare corespunzător a rămas aproape neschimbat în intervalul de 349 – 378 ore (aproximativ 14,5 – 15,8 zile).

Clearance-ul și timpul de înjumătățire al eculizumab-ului au fost evaluate și în timpul intervențiilor de schimb plasmatic. Schimbul plasmatic a dus la o scădere a concentrației de eculizumab de aproximativ 50% după o intervenție de 1 oră, iar timpul de înjumătățire prin eliminare a eculizumab- ului a fost redus la 1,3 ore. Este necesară suplimentarea dozei de Soliris la pacienții cu SHUa care primesc transfuzii sau schimb de plasmă (vezi pct. 4.2).

Toți pacienții cu SHUa tratați cu Soliris, când a fost administrat conform recomandărilor, au prezentat o reducere rapidă și prelungită a activității complementului terminal. La pacienții cu SHUa, activitatea farmacodinamică este corelată în mod direct cu concentrațiile plasmatice ale eculizumab și menținerea concentrațiilor plasmatice minime de aproximativ 50 – 100 micrograme/ml duce la blocarea practic completă a activității complementului terminal la toți pacienții cu SHUa.

Parametrii farmacocinetici observați la populația cu MGg refractară concordă cu cei observați la populațiile cu HPN și SHUa.

Activitatea farmacodinamică, măsurată prin concentrații ale C5 liber de <0,5 ug/ml, este corelată cu blocada esențial completă a activității sistemului complement terminal la pacienții cu HPN, SHUa și MGg refractară.

Grupe speciale de pacienți

HPN și MGg refractară

Nu au fost efectuate studii dedicate în vederea evaluării farmacocineticii în ceea ce privește Soliris la grupe speciale de pacienți cu HPN sau MGg refractară, identificate în funcție de sex, rasă, vârstă (vârstnici) sau prezența de disfuncții renale sau hepatice.

Copii și adolescenți

Farmacocinetica eculizumab a fost evaluată în studiul M07-005, care a inclus 7 pacienți copii și adolescenți (cu vârste cuprinse între 11 inclusiv și 18 ani exclusiv) cu HPN.

Greutatea a reprezentat o covariabilă semnificativă, care a condus la un clearance mai scăzut al eculizumab, de 0,0105 l/h la pacienții adulți. Dozarea pentru pacienții copii și adolescenți cu greutatea <40 kg se bazează pe dozarea pentru pacienții copii și adolescenți cu SHUa.

SHUa

Farmacocinetica Soliris a fost studiată la pacienți cu SHUa care aveau grade de afectare renală diferite și vârste diferite. Nu au fost observate diferențe privind parametrii farmacocinetici la aceste subgrupe de pacienți cu SHUa.

5.3Date preclinice de siguranță

Specificitatea eculizumabului pentru C5 în serul uman a fost evaluată în două studii in vitro.

Reactivitatea încrucișată a țesutului la eculizumab a fost apreciată prin evaluarea legării la un grup de

38 de țesuturi umane. Exprimarea C5 la nivelul țesuturilor umane examinate în acest studiu, corespunde rapoartelor publicate privind exprimarea C5, întrucât C5 a fost raportat în mușchiul neted, mușchiul striat și epiteliul tubular proximal renal. Nu a fost observată nicio reacție încrucișată neașteptată.

Într-un studiu de toxicitate efectuat la șoareci pe parcursul a 26 de săptămâni cu un anticorp surogat

(înlocuitor), direcționat împotriva C5 murin, tratamentul nu a afectat nici unul dintre parametrii de toxicitate examinați. Activitatea hemolitică în timpul derulării studiului a fost blocată în mod eficace, atât la șoarecii femele, cât și la masculi.

La animale, nu au fost efectuate studii privind efectele eculizumab asupra reproducerii. În studiile de toxicitate privind efectele asupra reproducerii efectuate la șoareci, cu un anticorp surogat inhibitor al complementului terminal, nu au fost observate efecte clare legate de tratament sau reacții adverse.

Atunci când expunerea maternă la anticorpi a avut loc în timpul organogenezei, s-au constatat două cazuri de displazie retiniană și un caz de hernie ombilicală, din 230 de pui născuți din mame expuse la dozele cele mai mari de anticorpi (aproximativ de 4 ori doza maximă de Soliris recomandată în cazul pacienților umani, proporțional cu greutatea corporală); totuși aceste expuneri nu au dus la mărirea pierderilor fetale sau a deceselor neonatale.

Nu au fost efectuate studii la animale în scopul evaluării potențialului genotoxic și carcinogen al eculizumabului sau efectele acestuia asupra fertilității.

6.PROPRIETĂȚI FARMACEUTICE

6.1Lista excipienților

Fosfat de sodic, monobazic

Fosfat sodic, dibazic

Clorură de sodiu

Polisorbat 80

Apă pentru preparate injectabile

6.2Incompatibilități

Acest medicament nu trebuie amestecat cu alte medicamente, cu excepția celor menționate la pct. 6.6.

6.3Perioada de valabilitate

30 luni.

După diluare, medicamentul trebuie utilizat imediat. Totuși, stabilitatea chimică și fizică a soluției a fost demonstrată pentru 24 de ore, la 2°C – 8°C.

6.4Precauții speciale pentru păstrare

Ase păstra la frigider (2°C – 8°C). A nu se congela.

Ase păstra în ambalajul original pentru a fi protejat de lumină.

Flacoanele de Soliris aflate în ambalajul original pot fi scoase de la frigider pentru o singură perioadă, de cel mult 3 zile. La finalul acestei perioade medicamentul poate fi pus înapoi în frigider.

Pentru condițiile de păstrare ale medicamentului după diluare, vezi pct. 6.3.

6.5Natura și conținutul ambalajului

30 ml concentrat într-un flacon (sticlă tip I) cu un dop (din butil, siliconizat) și o capsă (din aluminiu) cu capac rabatabil (din polipropilenă).

Cutii cu un flacon.

6.6Precauții speciale pentru eliminarea reziduurilor și alte instrucțiuni de manipulare

Înainte de administrare, soluția de Soliris trebuie verificată vizual, în vederea identificării particulelor și modificărilor de culoare.

Instrucțiuni:

Reconstituirea și diluarea trebuie realizate în conformitate cu regulile de bună practică, în special în ceea ce privește asepsia.

Extrageți cantitatea totală de Soliris din flacon/flacoane folosind o seringă sterilă.

Transferați doza recomandată într-o pungă de perfuzie.

Diluați Soliris la o concentrație finală de 5 mg/ml prin adăugare în punga de perfuzie, utilizând ca solvent clorură de sodiu 9 mg/ml (0,9%) soluție injectabilă, clorură de sodiu 4,5 mg/ml (0,45%) soluție injectabilă sau dextroză 5% în apă.

Volumul final al soluției diluate la 5 mg/ml este de 60 ml pentru dozele de 300 mg, 120 ml pentru dozele de 600 mg, 180 ml pentru dozele de 900 mg și 240 ml pentru dozele de 1200 mg. Soluția trebuie să fie transparentă și incoloră.

Agitați ușor punga de perfuzie conținând soluția diluată pentru a asigura amestecarea completă a produsului cu solventul.

Înainte de administrare, soluția diluată trebuie lăsată să ajungă la temperatura camerei, prin expunerea acesteia la mediul înconjurător.

Orice porțiune rămasă neutilizată în flacon trebuie aruncată, deoarece medicamentul nu conține conservanți.

Orice medicament neutilizat sau material rezidual trebuie eliminat în conformitate cu reglementările locale.

7.DEȚINĂTORUL AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ

Alexion Europe SAS

1-15, avenue Edouard Belin

92500 Rueil-Malmaison FRANȚA

8.NUMĂRUL(ELE) AUTORIZAȚIEI DE PUNERE PE PIAȚĂ

EU/1/07/393/001

9.DATA PRIMEI AUTORIZĂRI SAU A REÎNNOIRII AUTORIZAȚIEI

Data primei autorizări: 20 iunie 2007

Data ultimei reînnoiri a autorizației: 20 iunie 2012

10.DATA REVIZUIRII TEXTULUI

Data:

Informații detaliate privind acest medicament sunt disponibile pe site-ul Agenției Europene pentru Medicamente http://www.ema.europa.eu.

Comentarii

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Ajutor
  • Get it on Google Play
  • Despre
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    medicamente prescrise enumerate