Slovak
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Ozurdex (dexamethasone) – Súhrn charakteristických vlastností lieku - S01BA01

Updated on site: 09-Oct-2017

Názov liekuOzurdex
Kód ATC klasifikácieS01BA01
Látkadexamethasone
VýrobcaAllergan Pharmaceuticals Ireland

1.NÁZOV LIEKU

OZURDEX 700 mikrogramov intravitreálny implantát s aplikátorom

2.KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE

Jeden implantát obsahuje 700 mikrogramov dexametazónu.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.

3.LIEKOVÁ FORMA

Intravitreálny implantát s aplikátorom.

Jednorazová injekčná pomôcka obsahujúca tyčový implantát, ktorý nie je viditeľný. Priemer implantátu je približne 0,46 mm a dĺžka 6 mm.

4.KLINICKÉ ÚDAJE

4.1Terapeutické indikácie

OZURDEX je indikovaný na liečbu dospelých pacientov:

s poruchou zraku z dôvodu diabetického makulárneho edému (DME), ktorí sú pseudofakickí alebo nie sú vhodní na nekortikosteroidnú liečbu, alebo sa ich reakcia na túto liečbu považuje za nedostatočnú,

s makulárnym edémom po oklúzii prítokovej žily sietnice (Branch Retinal Vein Occlusion, BRVO) alebo oklúzii stredovej žily sietnice (Central Retinal Vein Occlusion, CRVO),

so zápalom zadného očného segmentu prejavujúcim sa ako neinfekčná uveitída (pozri časť 5.1).

4.2Dávkovanie a spôsob podávania

OZURDEX musí podať kvalifikovaný oftalmológ so skúsenosťami s intravitreálnymi injekciami.

Dávkovanie

Odporúčaná dávka je jeden implantát OZURDEX podaný intravitreálne do postihnutého oka. Súbežné podanie do oboch očí sa neodporúča (pozri časť 4.4).

DME

O opakovanej liečbe je potrebné uvažovať u pacientov liečených liekom OZURDEXOM, ktorí zaznamenali počiatočnú reakciu a v ich prípade môže byť podľa názoru lekára opakovaná liečba výhodná bez toho, aby boli vystavení značnému riziku.

Opakované preliečenie môže prebehnúť približne po 6 mesiacoch, ak pacient má zníženú zrakovú schopnosť alebo dochádza k hrubnutiu sietnice v nadväznosti na rekurentný alebo zhoršujúci sa diabetický makulárny edém.

V súčasnosti neexistujú žiadne skúsenosti s účinnosťou alebo bezpečnosťou opakovaného podávania v prípade DME nad rámec 7 implantácií.

RVO a uveitída

Opakované podania dávky je potrebné zvážiť, ak sa u pacienta objaví reakcia na liečbu, po ktorej nasleduje strata zrakovej ostrosti a ak podľa názoru lekára bude opätovná liečba pre pacienta výhodná bez toho, aby bol vystavený značnému riziku (pozri časť 5.1).

Opakovaná liečba nie je potrebná u pacientov, u ktorých sa objaví a zachová zlepšené videnie. Pacienti, u ktorých sa objaví zhoršenie zraku, ktoré implantát OZURDEX nespomalil, sa nemajú liečiť opakovane.

Existuje len veľmi obmedzené množstvo informácii o opakovanom podaní s intervalom menej ako 6 mesiacov (pozri časť 5.1). V súčasnosti nie sú známe žiadne skúsenosti s následným podaním do

zadného segmentu oka s neinfekčnou uveitídou alebo podaním viac ako 2 implantátov pri oklúzii žily sietnice.

Pacientov je potrebné po podaní injekcie sledovať, aby bolo možné začať včasnú liečbu v prípade vzniku infekcie alebo zvýšeného vnútroočného tlaku (pozri časť 4.4).

Osobitné populácie

Starší pacienti (≥65 rokov)

Úprava dávky pre starších pacientov nie je potrebná.

Poškodenie obličiek

OZURDEX sa neskúmal u pacientov s poškodením obličiek, v tejto populácii však nie sú potrebné žiadne osobitné opatrenia.

Poškodenie pečene

OZURDEX sa neskúmal u pacientov s poškodením pečene, v tejto populácii však nie sú potrebné

žiadne osobitné opatrenia.

Pediatrická populácia

Použitie OZURDEXU sa netýka pediatrickej populácie pri

diabetickom makulárnom edéme,

makulárnom edéme po oklúzii prítokovej žily sietnice (BRVO) alebo oklúzii stredovej žily sietnice (CRVO).

Bezpečnosť a účinnosť OZURDEXU pri uveitíde u pediatrickej populácie neboli stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje.

Spôsob podávania

OZURDEX je jednorazový intravitreálny implantát s aplikátorom len na intravitreálne použitie.

Každý aplikátor možno použiť len na liečbu jedného oka.

Podanie intravitreálnej injekcie sa má vykonať za riadených aseptických podmienok, ku ktorým patrí použitie sterilných rukavíc, sterilného rúška a sterilného očného spekula (alebo ekvivalentu).

Pacienta treba poučiť, aby si 3 dni pred podaním a 3 dni po podaní každej injekcie sám aplikoval širokospektrálne mikrobicídne kvapky. Pred podaním injekcie sa musí dezinfikovať pokožka okolo oka, očné viečko a povrch oka (použite napríklad kvapky 5 % roztoku povidón jódu podaného na spojovku, ktoré boli použité aj v klinickom skúšaní na schválenie OZURDEXU) a má sa poskytnúť primeraná lokálna anestézia. Zo škatule vyberte plastové vrecko a skontrolujte, či nie je poškodené (pozri časť 6.6). Plastové vrecko následne otvorte v sterilnom prostredí a aplikátor jemne položte na sterilnú misku. Z aplikátora opatrne odstráňte viečko. Aplikátor sa má použiť okamžite po otvorení plastového vrecka.

Aplikátor držte v jednej ruke a priamym potiahnutím z neho odstráňte bezpečnostný štítok. Tento štítok neprekrúcajte ani neohýbajte. Ihlu s úkosom smerujúcim od skléry zaveďte približne 1 mm do skléry a potom ju presmerujte k stredu oka do dutiny sklovca, kým sa silikónový lem nebude

nachádzať oproti spojovke. Pomaly stláčajte aktivačné tlačidlo, až kým nebudete počuť cvaknutie. Pred vytiahnutím aplikátora z oka skontrolujte, či je aktivačné tlačidlo úplne zatlačené a zaistené zarovno s povrchom aplikátora. Ihlu vyberte rovnakým smerom, akým vnikla do sklovca.

Bezprostredne po injikovaní OZURDEXU overte úspešnosť implantácie pomocou nepriamej oftalmoskopie v kvadrante injekcie. Vo veľkej väčšine prípadov je vizualizácia možná. V prípadoch, keď sa implantát nedá vizualizovať, vezmite kúsok sterilnej vaty a jemne zatlačte na miesto injekcie, aby sa implantát dostal do zorného uhla.

Pacienti sa po intravitreálnej injekcii majú i naďalej liečiť širokospektrálnym mikrobicídnym prostriedkom.

4.3Kontraindikácie

Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok uvedených v časti 6.1

Aktívna, či suspektná okulárna alebo periokulárna infekcia, vrátane väčšiny vírusových ochorení rohovky a spojovky, ktoré zahŕňajú aktívnu epiteliálnu herpetickú keratitídu (dendritickú keratitídu), kravské kiahne, ovčie kiahne, mykobakteriálne infekcie a mykotické ochorenia

Pokročilý glaukóm, ktorý nemožno primerane kontrolovať len liekmi

Afakické oči s natrhnutým zadným puzdrom šošovky

Oči s vnútroočnou šošovkou prednej očnej komory (ACIOL),vnútroočnou šošovkou fixovanou k dúhovke alebo transsklerálne a s natrhnutým zadným puzdrom šošovky

4.4Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Intravitreálne injekcie, vrátane injekcií s OZURDEXOM, sa môžu spájať s endoftalmitídou, vnútroočným zápalom, zvýšeným vnútroočným tlakom a odlúčením sietnice. Vždy sa musia dodržať správne postupy aseptického podania injekcie. Okrem toho je potrebné pacientov po podaní injekcie sledovať, aby bolo možné v prípade výskytu infekcie alebo zvýšeného vnútroočného tlaku začať včasnú liečbu. Sledovanie môže zahŕňať kontrolu perfúzie hlavy zrakového nervu bezprostredne po podaní injekcie, tonometriu do 30 minút po podaní injekcie a biomikroskopiu v intervale od dvoch do siedmich dní po podaní injekcie.

Pacienti musia byť poučení, aby bezodkladne oznámili akékoľvek príznaky poukazujúce na endoftalmitídu alebo na niektorú z vyššie uvedených udalostí, napr. bolesť oka, zahmlené videnie atď. (pozri časť 4.8).

Všetkým pacientom s natrhnutým zadným puzdrom šošovky, napr. pacienti so zadnou šošovkou (napr. z dôvodu operácie katarakty), a/alebo ktorí majú v dúhovke otvor do dutiny sklovca

(napr. z dôvodu iridektómie) s prítomnou alebo neprítomnou vitrektómiou v anamnéze hrozí riziko posunu implantátu do prednej očnej komory. Posun implantátu do prednej komory môže viesť

k opuchu rohovky. Pretrvávajúci ťažký opuch rohovky by mohol viesť až k potrebe transplantácie rohovky. U ostatných pacientov, okrem tých, ktorí sú kontraindikovaní (pozri časť 4.3) a nesmie sa u nich OZURDEX používať, sa OZURDEX musí používať opatrne a len po dôkladnom vyhodnotení rizika a prínosu. Títo pacienti musia byť dôkladne monitorovaní, aby sa posun pomôcky včas diagnostikoval a liečil.

Použitie kortikosteroidov vrátane lieku OZURDEX môže vyvolať kataraktu (vrátane posteriórnej subkapsulárnej katarakty), zvýšený vnútroočný tlak, glaukóm vyvolaný steroidmi a môže viesť k sekundárnym očným infekciám.

V klinických štúdiách DME trvajúcich 3 roky podstúpilo 59 % pacientov s fakickým skúmaným okom liečených pomocou lieku OZURDEX operáciu katarakty skúmaného oka (pozri časť 4.8).

Po prvej injekcii sa javí byť vyšší výskyt katarakty u pacientov s neinfekčnou uveitídou zadného segmentu v porovnaní s pacientmi s oklúziou BRVO/CRVO. V klinických štúdiách BRVO/CRVO bola katarakta hlásená častejšie u pacientov s fakickou šošovkou, ktorým bola podaná druhá injekcia (pozri časť 4.8). Len 1 pacient z 368 si vyžadoval chirurgické odstránenie katarakty počas prvej liečby a 3 pacienti z 302 počas druhej liečby. V štúdii neinfekčnej uveitídy podstúpil 1 pacient zo

62 pacientov s fakickou šošovkou operáciu katarakty po podaní jednej injekcie.

Prevalencia konjunktiválnej hemorágie u pacientov s neinfekčnou uveitídou zadného segmentu sa v porovnaní s pacientmi s oklúziou BRVO/CRVO a DME javí byť vyššia. To by mohlo súvisieť s podaním intravitreálnej injekcie alebo súbežným užívaním topických a/alebo systémových kortikosteroidných alebo nesteroidných protizápalových liekov. Liečba sa nevyžaduje, pretože dochádza k spontánnemu odzneniu.

Ako sa predpokladá pri oftalmologickej liečbe steroidmi a intravitreálnymi injekciami, môže dôjsť k pozorovaniu zvýšeného vnútroočného tlaku (VOT). Zvýšenie VOT je zvyčajne zvládnuteľné pomocou liekov na zníženie VOT (pozri časť 4.8). Medzi pacientmi, u ktorých došlo k zvýšeniu VOT o ≥ 10 mmHg od východiskovej hodnoty, sa najvyššie zvýšenie VOT prejavilo medzi 45 až 60 dňami po podaní injekcie. Z tohto dôvodu sa vyžaduje pravidelné sledovanie VOT bez ohľadu na východiskovú hodnotu VOT a každý nárast sa po podaní injekcie musí príslušne podľa potreby liečiť.

Je pravdepodobnejšie, že zvýšenie VOT sa objaví u pacientov do 45 rokov s makulárnym edémom nasledujúcim po oklúzii žily sietnice alebo so zápalom zadného očného segmentu prejavujúcim sa ako neinfekčná uveitída.

Kortikosteroidy sa majú používať opatrne u pacientov s očnou vírusovou infekciou (napr. Herpes simplex) v anamnéze a nemajú sa používať pri aktívnom očnom Herpese simplex.

Bezpečnosť a účinnosť OZURDEXU podaného súbežne do oboch očí nebola skúmaná. Súbežné podanie do oboch očí sa preto neodporúča.

OZURDEX sa neskúmal u pacientov s makulárnym edémom sekundárne k RVO s výraznou ischémiou sietnice. OZURDEX sa preto neodporúča.

V štúdiách 3. fázy sa skúmal obmedzený počet pacientov s diabetom typu I a reakcia týchto pacientov na OZURDEX sa významne nelíšila od reakcie pacientov s diabetom typu 2.

V prípade RVO sa antikoagulačná liečba sa použila u 2 % pacientov, ktorým bol podaný OZURDEX. U týchto pacientov nie sú hlásené žiadne hemoragické nežiaduce účinky. V prípade DME bola použitá antikoagulačná liečba u 8 % pacientov. Spomedzi pacientov, ktorí dostávali antikoagulačnú liečbu, bola frekvencia hemoragických nežiaducich účinkov podobná v skupine dostávajúcej liek OZURDEX v porovnaní so skupinou, ktorá dostávala simulovanú liečbu (29 % voči 32 %). Spomedzi pacientov, ktorí nedostávali žiadnu antikoagulačnú liečbu, hlásilo hemoragické nežiaduce účinky

27 % pacientov liečených liekom OZURDEX v porovnaní s 20 % zo skupiny, ktorá dostávala simulovanú liečbu. Krvácanie do sklovca bolo hlásené vo vyššej miere u pacientov liečených OZURDEXOM, ktorí dostávali antikoagulačnú liečbu (11 %) v porovnaní s pacientmi, ktorí antikoagulačnú liečbu neodstávali (6 %).

Lieky proti agregácii krvných doštičiek, ako napríklad klopidogrel, sa počas klinických štúdií použili v istej fáze u max. 56 % pacientov. U pacientov, ktorí dostávali sprievodnú liečbu a lieky proti agregácii krvných doštičiek, boli hemoragické nežiaduce účinky hlásené v mierne vyššej miere

u pacientov liečených injekciami OZURDEXU (do 29 %) v porovnaní so skupinou, ktorá dostávala simulovanú liečbu (do 23 %), a to bez ohľadu na indikáciu alebo počet ošetrení. Najčastejším hemoragickým nežiaducim účinkom bolo krvácanie do spojiviek (do 24 %).

OZURDEX sa má používať opatrne u pacientov užívajúcich antikoagulanciá a lieky proti agregácii krvných doštičiek.

4.5Liekové a iné interakcie

Neuskutočnili sa žiadne interakčné štúdie.

Systémová absorpcia je minimálna a nepredpokladajú sa žiadne interakcie.

4.6Fertilita, gravidita a laktácia

Gravidita

Štúdie na zvieratách preukázali teratogénne účinky po topickom očnom podaní (pozri časť 5.3). Nie sú k dispozícii dostatočné údaje o použití intravitreálne podaného dexametazónu u gravidných žien.

Dlhodobá systematická liečba glukokortikoidmi počas tehotenstva zvyšuje riziko vzniku vnútromaternicovej retardácie a adrenálnej nedostatočnosti u novorodenca. Preto, hoci sa preukázalo,

že systémová hladina dexametazónu je nízka, počas gravidity sa lokálna vnútroočná liečba OZURDEXOM neodporúča, iba ak potencionálny prínos presahuje potencionálne riziko pre plod.

Laktácia

Dexametazón sa vylučuje do materského mlieka. Vzhľadom na cestu podania a výsledné systémové hladiny sa nepredpokladajú žiadne účinky na dieťa. Použitie OZURDEXU počas laktácie sa však neodporúča, ak to nie je bezpodmienečne nutné.

Fertilita

Nie sú dostupné žiadne údaje o fertilite.

4.7Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

OZURDEX môže mať mierny vplyv na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať stroje. Pacienti môžu po zavedení OZURDEXU intravitreálnou injekciou pociťovať prechodne zhoršené videnie (pozri

časť 4.8). Kým zhoršenie neustúpi, nesmú viesť vozidlá ani obsluhovať stroje.

4.8Nežiaduce účinky

Zhrnutie bezpečnostného profilu

Najčastejšie nežiaduce udalosti hlásené po liečbe OZURDEXOM sú udalosti, ktoré sú často pozorované pri liečbe očnými steroidmi (zvýšený VOT, vznik katarakty) alebo intravitreálnymi injekciami (krvácanie do spojoviek alebo sklovca).

Menej často hlásené, ale závažnejšie nežiaduce účinky sú endoftalmitída, nekrotizujúca retinitída, odlúčenie sietnice a trhlina v sietnici.

Okrem bolesti hlavy a migrény neboli pri používaní OZURDEXU zistené žiadne systémové nežiaduce liekové reakcie.

Tabuľkový zoznam nežiaducich reakcií

Nežiaduce reakcie považované za reakcie súvisiace s liečbou OZURDEXOM z III. fázy klinických skúšaní (DME, BRVO/CRVO a uveitída) a spontánne hlásené sú uvedené v nasledujúcej tabuľke podľa tried orgánových systémov databázy MedDRA podľa nasledujúcej konvencie:

Veľmi časté (≥ 1/10), časté (≥1/100 až <1/10), menej časté (≥1/1 000 až <1/100), zriedkavé

(≥1/10 000 až <1/1 000), veľmi zriedkavé (<1/10 000). V rámci jednotlivých skupín frekvencií sú nežiaduce reakcie usporiadané v poradí klesajúcej závažnosti.

Tabuľka 1. Nežiaduce reakcie

Trieda orgánového

Frekvencia

Nežiaduci účinok

systému

 

 

Poruchy nervového

Časté

Bolesť hlavy

systému

 

 

 

Menej časté

Migréna

Poruchy oka

Veľmi časté

Zvýšený vnútroočný tlak, katarakta, konjunktiválna

 

 

hemorágia*

 

Časté

Očná hypertenzia, subkapsulárna katarakta,

 

 

hemorágia v sklovci*, zníženie zrakovej ostrosti*,

 

 

narušenie/porucha videnia, odlúčenie sklovca*,

 

 

zhluky v sklovci*, opacity v sklovci*, blefaritída,

 

 

bolesť oka*, fotopsia*, konjunktiválny edém*

 

 

konjunktiválna hyperémia*

 

Menej časté

Nekrotizujúca retinitída, endoftalmitída*, glaukóm,

 

 

odlúčenie sietnice*, trhlina v sietnici*, očná

 

 

hypotónia*, zápal prednej komory*, bunky prednej

 

 

očnej komory/flare (tyndalizácia)*, abnormálne

 

 

pocity v oku*, pruritus viečka, hyperémia sklér*

Celkové poruchy a

Menej časté

Dislokácia pomôcky* (posun implantátu) s

reakcie v mieste podania

 

edémom rohovky alebo bez edému (pozri aj časť

 

 

4.4), komplikácie spojené so zavedením pomôcky*

 

 

(nesprávne umiestnenie implantátu)

* označuje nežiaduce reakcie považované za reakcie súvisiace s podaním intravitreálnej injekcie (frekvencia týchto nežiaducich reakcií je priamo úmerná počtu aplikovaných ošetrení).

Opis vybraných nežiaducich reakcií

Diabetický makulárny edém

Klinická bezpečnosť lieku OZURDEX u pacientov s diabetickým makulárnym edémom bola hodnotená v dvoch randomizovaných, dvojito maskovaných, simulovane kontrolovaných štúdiách fázy III. V prípade oboch štúdií bolo randomizovaných celkovo 347 pacientov, ktorí dostávali liek OZURDEX, a 350 pacientov dostávalo simulovanú liečbu.

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie v rámci celého skúšaného obdobia v skúmanom oku u pacientov, ktorí dostávali liek OZURDEX, boli katarakta a zvýšený vnútroočný tlak (pozri ďalej).

V klinických štúdiách DME trvajúcich 3 roky malo 87 % pacientov s fakickým skúmaným okom liečených liekom OZURDEX vo východiskovom stave určitý stupeň opacifikácie šošovky/včasnú kataraktu. Výskyt všetkých pozorovaných typov katarakty (t. j. kortikálna katarakta, diabetická katarakta, nukleárna katarakta, subkapsulárna katarakta, katarakta šošovky, katarakta) bol 68 % u pacientov liečených liekom OZURDEX s fakickým skúmaným okom v rámci 3-ročných štúdií. U 59 % pacientov s fakickým skúmaným okom sa vyžadovala operácia katarakty pri poslednej návšteve v rámci 3-ročného obdobia, pričom väčšina sa vykonala v 2. a 3. roku.

Priemerný vnútroočný tlak v skúmanom oku pri východiskovom stave bol rovnaký v obidvoch liečebných skupinách (15,3 mmHg). Priemerné zvýšenie vnútroočného tlaku oproti východiskovému stavu neprekročilo 3,2 mmHg v rámci všetkých návštev v skupine liečenej liekom OZURDEX

s maximálnym priemerným vnútroočným tlakom pri návšteve 1,5 mesiaca po injekcii, ktorý sa vrátil na približne východiskovú úroveň do 6 mesiacov po každej injekcii. Miera a veľkosť zvýšenia vnútroočného tlaku po liečbe liekom OZURDEX sa nezvýšili po opakovanej injekcii lieku OZURDEX.

U 28 % pacientov liečených liekom OZURDEX sa vnútroočný tlak v porovnaní s východiskovou hodnotou zvýšil o ≥ 10 mm Hg pri jednej alebo viacerých návštevách počas štúdie. Vo východiskovom stave bolo potrebné podať 3 % pacientov liek (lieky) na zníženie vnútroočného tlaku. V niektorej z fáz počas 3-ročných štúdií potrebovalo lieky na zníženie vnútroočného tlaku v skúšanom oku celkovo 42 % pacientov. K maximálnemu používaniu (33 %) došlo počas prvých 12 mesiacov

a v priebehu rokov sa veľmi nezmenilo.

Celkovo 4 pacienti liečení liekom OZURDEX, čo predstavuje 1 %, podstúpili zákroky v skúmanom oku na liečbu zvýšenia vnútroočného tlaku. Jeden z pacientov liečených liekom OZURDEX vyžadoval incíznu operáciu (trabekulektómiu) na zvládnutie zvýšenia vnútroočného tlaku indukovaného steroidmi, jeden z pacientov podstúpil trabekulektómiu, pretože fibrín v prednej očnej komore blokoval odtok tekutiny vedúci k zvýšeniu vnútroočného tlaku, jeden z pacientov podstúpil iridotómiu z dôvodu glaukómu s úzkym uhlom a jeden z pacientov podstúpil iridektómiu z dôvodu operácie katarakty. U žiadneho z pacientov nebolo potrebné vybrať implantát vitrektómiou na kontrolu vnútroočného tlaku.

BRVO/CRVO

Klinická bezpečnosť OZURDEXU u pacientov s makulárnym edémom po oklúzii stredovej alebo prítokovej žily sietnice sa posudzovala v dvoch randomizovaných, dvojito maskovaných, simulovane kontrolovaných štúdiách fázy III. V týchto dvoch štúdiách fázy III bolo celkovo 427 pacientov náhodne pridelených na podanie liečby OZURDEXOM a 426 na podanie simulovanej liečby.

Obdobie prvotnej liečby (do 180. dňa) ukončilo celkovo 401 pacientov (94 %) náhodne pridelených a liečených OZURDEXOM.

U celkovo 47,3 % pacientov sa vyskytla najmenej jedna nežiaduca reakcia. Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie u pacientov, ktorí dostali OZURDEX, boli zvýšený vnútroočný tlak (24,0 %) a konjunktiválna hemorágia (14,7 %).

Profil nežiaducich reakcií u pacientov s BRVO bol podobný, ako u pacientov s CRVO, hoci celková incidencia nežiaducich reakcií bola vyššia v podskupine pacientov s CRVO.

Zvýšený vnútroočný tlak (VOT) s implantátom OZURDEX dosiahol vrchol v 60. deň a do 180. dňa sa vrátil na východiskovú úroveň. Zvýšenie VOT si nevyžadovalo liečbu alebo bolo liečené dočasným používaním topických liekov na zníženie VOT. V období prvotnej liečby potrebovalo laserové alebo chirurgické zákroky na liečbu zvýšeného VOT v skúmanom oku 0,7 % (3/421) pacientov, ktorí dostali OZURDEX, v porovnaní s 0,2 % (1/423) pacientov, ktorí podstúpili simulovanú liečbu.

Profil nežiaducich reakcií u 341 pacientov analyzovaných po druhej injekcii OZURDEXU bol podobný profilu po prvej injekcii. U celkovo 54 % pacientov sa vyskytla najmenej jedna nežiaduca reakcia. Incidencia zvýšeného VOT (24,9 %) bola podobná incidencii pozorovanej po prvej injekcii a rovnako sa vrátila na východiskovú hodnotu do 180. dňa otvorenej fázy štúdie. V porovnaní s prvými 6 mesiacmi bola celková incidencia katarakty vyššia po 1 roku.

Uveitída

Klinická bezpečnosť OZURDEXU u pacientov so zápalom zadného segmentu oka prejavujúcim sa ako neinfekčná uveitída, bola hodnotená v jednej multicentrickej maskovanej randomizovanej štúdii.

Celkovo 77 pacientov bolo náhodne pridelených na liečbu OZURDEXOM a 76 na simulovanú liečbu.

Štúdiu trvajúcu 26 týždňov dokončilo spolu 73 pacientov (95 %) randomizovaných a liečených OZURDEXOM.

Najčastejšie hlásené nežiaduce reakcie v skúmanom oku u pacientov, ktorí dostali OZURDEX, boli konjunktiválna hemorágia (30,3 %), zvýšený vnútroočný tlak (25,0 %) a katarakta (11,8 %).

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie

Hlásenie podozrení na nežiaduce reakcie po registrácii lieku je dôležité. Umožňuje priebežné monitorovanie pomeru prínosu a rizika lieku. Od zdravotníckych pracovníkov sa vyžaduje, aby hlásili akékoľvek podozrenia na nežiaduce reakcie prostredníctvom národného systému hlásenia uvedeného v Prílohe V.

4.9Predávkovanie

Ak dôjde k predávkovaniu, má sa monitorovať a liečiť vnútroočný tlak, ak to ošetrujúci lekár uzná za potrebné.

5.FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

5.1Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: Oftalmologiká, antiflogistiká, ATC kód: S01BA01

Preukázalo sa, že dexametazón – silný kortikosteroid – tlmí zápal inhibovaním edému, ukladaním fibrínu, dilatáciou kapilár a migráciou fagocytov v protizápalovej reakcii. Cievny endotelový rastový faktor (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) je cytokín vyjadrený v zvýšených koncentráciách v podmienkach makulárneho edému. Ide o silného činiteľa prispievajúceho k cievnej priepustnosti. Preukázalo sa, že kortikosteroidy inhibujú expresiu faktora VEGF.

Kortikosteroidy okrem toho zabraňujú vyplaveniu prostaglandínov, z ktorých niektoré boli identifikované ako mediátory cystoidného makulárneho edému.

Klinická účinnosť a bezpečnosť

Diabetický makulárny edém

Účinnosť lieku OZURDEX bola hodnotená v dvoch multicentrických, dvojito maskovaných, randomizovaných, simulovane kontrolovaných, paralelných štúdiách identického plánu trvajúcich 3 roky, ktorých sa zúčastnilo spolu 1 048 pacientov (štúdie 206207-010 a 206207-011). Celkovo 351 pacientov bolo náhodne pridelených na liečbu liekom OZURDEX, 347 dexametazónom v dávke 350 µg a 350 pacientov bolo pridelených na simulovanú liečbu.

Pacienti boli vhodní na opakovanú liečbu na základe hrúbky sietnice centrálneho podpoľa

>175 mikrónov podľa optickej koherentnej tomografie (OCT) alebo v prípade akéhokoľvek dôkazu zvyškového edému sietnice tvoreného cystami vnútri sietnice alebo akýchkoľvek oblastí so zväčšenou hrúbkou sietnice v rámci centrálneho podpoľa alebo mimo neho na základe interpretácie

OCT skúšajúcimi. Pacienti boli ošetrení maximálne 7-krát v intervaloch nie častejších ako približne každých 6 mesiacov.

Liečba proti bolesti bola povolená na základe rozhodnutia skúšajúcich v ľubovoľnom štádiu, ale viedla k následnému ukončeniu účasti v štúdiách.

Celkovo 36 % pacientov liečených liekom OZURDEX prerušilo svoju účasť v štúdii z rôznych dôvodov počas jej trvania v porovnaní s 57 % pacientov dostávajúcich simulovanú liečbu. Miera prerušenia z dôvodu nežiaducich účinkov bola podobná v rámci skupín dostávajúcich liečbu aj simulovanú liečbu (13 % voči 11 %). Prerušenie z dôvodu nedostatočnej účinnosti bolo nižšie

v skupine dostávajúcej liek OZURDEX v porovnaní so skupinou dostávajúcou simulovanú liečbu (7 % voči 24 %).

Primárne a kľúčové sekundárne koncové body pre štúdie 206207-010 a 011 sú uvedené v tabuľke 2. Zlepšenie zraku v skupine DEX700 bolo znehodnotené vznikom katarakty. Zlepšenie zraku sa obnovilo po odstránení katarakty.

Tabuľka 2. Účinnosť v štúdiách 206207-010 a 206207-011 (cieľová populácia)

 

Štúdia

Štúdia

Zmiešané štúdie

 

206207-010

206207-011

206207-010 a

 

206207-011

 

 

 

 

 

 

DEX

Simulo-

DEX

Simulo-

DEX

Simulo-

Koncový bod

vaná

vaná

vaná

N = 163

liečba

N = 188

liečba

N = 351

liečba

 

 

N = 165

 

N = 185

 

N = 350

Stredná zmena BCVA v priebehu

4,1

1,9

2,9

2.0

3.5

2.0

3 rokov, prístup AUC (písmená)

 

 

 

 

 

 

Hodnota p

0,016

0,366

0,023

 

BCVA ≥ zlepšenie o 15 písmen od

 

 

 

 

 

 

východiskového stavu v 3.

22,1

13,3

22,3

10.8

22.2

12.0

roku/posledná návšteva (%)

 

 

 

 

 

 

Hodnota p

0,038

0,003

< 0,001

 

Stredná zmena BCVA od

 

 

 

 

 

 

východiskového stavu v 3.

4,1

0,8

1,3

-0.0

2.6

0.4

roku/posledná návšteva (písmená)

 

 

 

 

 

 

Hodnota p

0,020

0,505

0,054

 

Stredná priemerná zmena hrúbky

 

 

 

 

 

 

sietnice v centrálnom podpoli

-101,1

-37,8

-120,7

-45.8

-111.6

-41.9

podľa OCT v priebehu 3 rokov,

 

 

 

 

 

 

prístup AUC (µm)

 

 

 

 

 

 

Hodnota p

<0,001

< 0,001

< 0,001

 

 

 

 

 

 

 

 

Primárne a kľúčové sekundárne koncové body pre zmiešanú analýzu pseudofakických pacientov sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Účinnosť u pseudofakických pacientov (zmiešané štúdie 206207-010 a 206207-011)

 

DEX 700

Simulovaná

Hodnota

Koncový bod

N = 86

liečba

p

 

 

N = 101

 

Stredná zmena BCVA v priebehu 3 rokov, prístup

6,5

1,7

< 0,001

AUC (písmená)

 

 

 

BCVA ≥ zlepšenie o 15 písmen od

23,3

10,9

0,024

východiskového stavu v 3. roku/posledná návšteva

 

 

 

(%)

 

 

 

Stredná zmena BCVA od východiskového stavu v

6,1

1,1

0,004

3. roku/posledná návšteva (písmená)

 

 

 

Stredná priemerná zmena hrúbky sietnice v

-131,8

-50,8

< 0,001

centrálnom podpoli podľa OCT v priebehu 3

 

 

 

rokov, prístup AUC (µm)

 

 

 

Primárne a kľúčové sekundárne koncové body pre zmiešanú analýzu u pacientov s akoukoľvek predchádzajúcou liečbou sú uvedené v tabuľke 4.

Tabuľka 4. Účinnosť u pacientov s akoukoľvek predchádzajúcou liečbou (zmiešané štúdie 206207-010 a 206207-011)

 

DEX 700

Simulovaná

 

Koncový bod

N = 247

liečba

Hodnota

 

 

N = 261

p

Stredná zmena BCVA v priebehu 3 rokov, prístup

3,2

1,5

0,024

AUC (písmená)

 

 

 

BCVA ≥ zlepšenie o 15 písmen od východiskového

21,5

11,1

0,002

stavu v 3. roku/posledná návšteva (%)

 

 

 

Stredná zmena BCVA od východiskového stavu v 3.

2,7

0,1

0,055

roku/posledná návšteva

 

 

 

Stredná priemerná zmena hrúbky sietnice v centrálnom

 

 

 

podpoli podľa OCT v priebehu 3 rokov, prístup AUC

-126,1

-39,0

< 0,001

(µm)

 

 

 

BRVO/CRVO

Účinnosť OZURDEXU bola hodnotená v dvoch multicentrických, dvojito maskovaných, randomizovaných, simulovane kontrolovaných, paralelných štúdiách identického plánu, ktorých sa zúčastnilo spolu 1 267 pacientov bolo randomizovaných na liečbu implantátmi s dexametazónom v dávke 350 µg alebo 700 µg alebo simulovanou liečbou (štúdie 206207-008 a 206207-009). Celkovo

427 pacientov bolo náhodne pridelených na liečbu OZURDEXOM, 414 dexametazónom v dávke 350 µg a 426 pacientov bolo pridelených na simulovanú liečbu.

Na základe zhrnutých analytických výsledkov, liečba implantátmi OZURDEX preukázala štatisticky vyšší výskyt osôb reagujúcich na liečbu, ktorý bol definovaný ako počet pacientov, ktorí v porovnaní so simulovanou liečbou (p < 0,001) dosiahli zlepšenie najlepšie korigovanej zrakovej ostrosti (Best Corrected Visual Acuity, BCVA) o ≥ 15 písmen od východiskovej hodnoty do 90 dní od injekcie jedného implantátu.

Podiel pacientov, ktorí dosiahli primárnu mieru účinnosti vyjadrenú zlepšením ostrosti BCVA

o ≥ 15 písmen od východiskovej hodnoty po injikovaní jedného implantátu, je uvedený v tabuľke 5. Účinok liečby sa preukázal pri časovom bode prvého pozorovania v 30. deň. Maximálny účinok liečby bol pozorovaný v 60. deň a rozdiel vo výskyte osôb reagujúcich na liečbu bol v porovnaní so simulovanou liečbou štatisticky významný v prospech OZURDEXU, a to vo všetkých časových bodoch až po 90. deň od podania injekcie. V porovnaní so simulovanou liečbou pokračoval číselne vyšší podiel osôb reagujúcich na liečbu z hľadiska zlepšenia ostrosti BCVA o ≥ 15 písmen od východiskovej hodnoty u pacientov liečených OZURDEXOM aj v 180. deň.

Tabuľka 5 Podiel pacientov so zlepšením najlepšie korigovanej zrakovej ostrosti o ≥ 15 písmen od východiskovej hodnoty v skúmanom oku (Zmiešané údaje, cieľová populácia)

 

OZURDEX

Simulovaná liečba

Kontrola

N = 427

N = 426

30. deň

21,3 % a

7,5 %

60. deň

29,3 % a

11,3 %

90. deň

21,8 % a

13,1 %

180. deň

21,5 %

17,6 %

a V porovnaní so simulovanou liečbou (p < 0,001) je podiel významne vyšší v prípade OZURDEXU

V porovnaní so simulovanou liečbou bola priemerná zmena z východiskovej ostrosti BCVA vo všetkých časových bodoch významne vyššia v prípade OZURDEXU.

V každej štúdii fázy III a zmiešanej analýze viacerých štúdií, čas potrebný na dosiahnutie zlepšenia ostrosti BCVA o ≥ 15 písmen (3 riadky) v kumulatívnych reakčných krivkách sa v porovnaní so simulovanou liečbou (p < 0,001) významne líšil v prípade OZURDEXU, keď pacienti liečení

OZURDEXOM dosiahli skôr zlepšenie ostrosti BCVA o tri riadky ako pacienti, ktorí podstúpili simulovanú liečbu.

V súvislosti s prevenciou straty zraku OZURDEX numericky prekonal simulovanú liečbu, čo vidieť z nižšieho podielu pacientov, u ktorých došlo k zhoršeniu zraku o ≥ 15 písmen v skupine liečenej OZURDEXOM počas 6-mesačného hodnotiaceho obdobia.

V každej štúdii fázy III a zmiešanej analýze viacerých štúdií sa významne zmenšila hrúbka sietnice a priemerná zmena z východiskovej hodnoty bola v 90. deň pri porovnaní so simulovanou

liečbou (-95,0 mikrónov) (p < 0,001, zmiešané údaje) významne vyššia v prípade OZURDEXU (-207,9 mikrónov). Účinok liečby hodnotený podľa ostrosti BCVA v 90. deň teda

podporuje aj tento anatomický nález. Priemerné zmenšenie hrúbky sietnice (-119,3 mikrónov) do 180. dňa v porovnaní so simulovanou liečbou nebolo významné.

Pacienti, ktorí podľa optickej koherentnej tomografie (OCT) dosiahli ostrosť BCVA < 84 ALEBO hrúbku sietnice > 250 mikrónov a podľa názoru skúmajúceho by liečba pre pacienta nepredstavovala riziko, boli oprávnení na liečbu OZURDEXOM v otvorenej fáze štúdie. 98 % z pacientov liečených v otvorenej fáze dostalo injekciu OZURDEXU v intervale 5 až 7 mesiacov od počiatočnej liečby.

Čo sa týka počiatočnej liečby, najvyššia reakcia sa pozorovala v 60. deň otvorenej fázy štúdie.

Kumulatívne miery reakcie boli vyššie v priebehu otvorenej fázy štúdie u pacientov, ktorí dostali dve po sebe idúce injekcie OZURDEXU, v porovnaní s pacientmi, ktorí v počiatočnej fáze nedostali injekciu OZURDEXU.

Podiel osôb reagujúcich na liečbu v každom časovom bode bol v porovnaní s prvou liečbou vždy vyšší po druhej liečbe. V porovnaní s pacientmi, ktorí dostali druhú injekciu OZURDEXU, odloženie liečby o 6 mesiacov vedie k nižšiemu podielu osôb reagujúcich na liečbu vo všetkých časových bodoch v otvorenej fáze štúdie.

Uveitída

Klinická účinnosť OZURDEXU bola hodnotená v jednej multicentrickej maskovanej randomizovanej štúdii týkajúcej sa liečby neinfekčného zápalu zadného segmentu oka u pacientov s uveitídou.

Celkovo 229 pacientov bolo náhodne pridelených na liečbu implantátmi s dexametazónom v dávke 350 µg a 700 µg alebo na simulovanú liečbu. Z nich bolo celkovo 77 náhodne pridelených na liečbu OZURDEXOM, 76 na liečbu dexametazónom v dávke 350 µg a 76 pacientov na simulovanú liečbu.

Štúdiu trvajúcu 26 týždňov dokončilo spolu 95 % pacientov.

Podiel pacientov so skóre zákalu sklovca 0 v skúmanom oku v 8. týždni (primárny koncový bod) bol 4-krát vyšší s OZURDEXOM (46,8 %) v porovnaní so simulovanou liečbou (11,8 %), p < 0,001. Štatistická prevaha sa zachovala až do 26. týždňa vrátane (p ≤ 0,014), ako je uvedené v tabuľke 6.

Kumulatívne krivky rýchlosti odozvy (čas do dosiahnutia skóre zákalu sklovca hodnoty 0) boli významne odlišné pre skupinu liečenú OZURDEXOM v porovnaní so skupinou liečenou simulovanou liečbou (p < 0,001), pričom pacienti dostávajúci dexametazón vykazovali skorší nástup a väčšiu odpoveď na liečbu.

Zníženie zákalu sklovca sprevádzalo zlepšenie zrakovej ostrosti. Podiel pacientov so zlepšením najlepšie korigovanej zrakovej ostrosti o najmenej 15 písmen od východiskovej hodnoty v skúmanom oku v 8. týždni bol viac než 6-násobne vyšší s OZURDEXOM (42,9 %) v porovnaní so simulovanou liečbou (6,6 %), p < 0,001. Štatistická prevaha sa dosiahla v 3. týždni a zachovala sa až do 26. týždňa, vrátane (p ≤ 0,001), ako je uvedené v tabuľke 6.

Percento pacientov vyžadujúcich si liek proti bolesti od začiatku do 8. týždňa bol viac než 3-násobne nižší s OZURDEXOM (7,8 %) v porovnaní so simulovanou liečbou (22,4 %), p < 0,012.

Tabuľka 6. Podiel pacientov s nulovým skóre zákalu sklovca a zlepšením najlepšie korigovanej zrakovej ostrosti o ≥ 15 písmen od východiskovej hodnoty v skúmanom oku

(cieľová populácia)

Kontrola

Nulové skóre zákalu sklovca

Zlepšenie najlepšie korigovanej

 

 

 

zrakovej ostrosti o ≥ 15 písmen od

 

 

 

východiskovej hodnoty

 

DEX 700

Simulovaná

DEX 700

Simulovaná

 

N = 77

liečba

N = 77

liečba

 

 

N = 76

 

N = 76

3. týždeň

23,4 %

11,8 %

32,5 %a

3,9 %

6. týždeň

42,9 %a

9,2 %

41,6 %a

7,9 %

8. týždeň

46,8 %a

11,8 %

42,9 %a

6,6 %

12. týždeň

45,5 %a

13,2 %

41,6 %a

13,2 %

16. týždeň

40,3 %b

21,1 %

39,0 %a

13,2 %

20. týždeň

39,0 %c

19,7 %

40,3 %a

13,2 %

26. týždeň

31,2 %d

14,5 %

37,7 %a

13,2 %

a p < 0,001; b p = 0,010; c p = 0,009; d p = 0,014

Pediatrická populácia

Európska lieková agentúra udelila výnimku z povinnosti predložiť výsledky štúdii pre

OZURDEX s ohľadom na všetky vekové podskupiny detí a dospievajúcich pre cievnu oklúziu sietnice a diabetický makulárny edém (informácie o použití u detí a dospievajúcich, pozri časť 4.2).

5.2Farmakokinetické vlastnosti

Koncentrácie v plazme sa získali z podmnožiny 21 pacientov v dvoch 6-mesačných štúdiách účinnosti pred podaním dávky a v 7., 30., 60. a 90. deň po podaní intravitreálnej injekcie jedného intravitreálneho implantátu obsahujúceho 350 µg alebo 700 µg dexametazónu. Deväťdesiatpäť percent hodnôt koncentrácie dexametazónu v plazme v skupine s dávkou 350 µg a 86 % v skupine s dávkou 700 µg bolo pod spodným limitom kvantifikácie (0,05 ng/ml). Najvyššia koncentrácia v plazme vo výške 0,094 ng/ml bola pozorovaná u jedného pacienta zo skupiny s dávkou 700 µg.

Súvislosť koncentrácie dexametazónu v plazme s vekom, telesnou hmotnosťou ani pohlavím pacientov nebola preukázaná.

Koncentrácie v plazme sa získali z podskupiny pacientov v dvoch pivotných štúdiách DME pred podaním dávky a v 1., 7. a 21. deň a 1,5 a 3. mesiaci po podaní intravitreálnej injekcie s jedným intravitreálnym implantátom obsahujúcim 350 µg alebo 700 µg dexametazónu. Sto percent hodnôt koncentrácie dexametazónu v plazme v skupine s dávkou 350 µg a 90 % v skupine s dávkou 700 µg bolo pod spodným limitom kvantifikácie (0,05 ng/ml). Najvyššia koncentrácia v plazme 0,102 ng/ml bola pozorovaná u jedného pacienta zo skupiny s dávkou 700 µg. Súvislosť koncentrácie dexametazónu v plazme s vekom, telesnou hmotnosťou ani pohlavím pacientov nebola preukázaná.

V 6-mesačnej štúdii na opiciach po jednej intravitreálnej injekcii OZURDEXU bola maximálna koncentrácia dexametazónu v sklovcovom moku Cmax 100 ng/ml v 42. deň po podaní injekcie a

5,57 ng/ml v 91. deň. Dexametazón ostal detegovateľný v sklovci 6 mesiacov od podania injekcie. Poradie koncentrácie dexametazónu bolo sietnica > dúhovka > vráskovcové teliesko > sklovcový mok > komorový mok > plazma.

V štúdii metabolizmu in vitro po inkubácii [14C]-dexametazónu s tkanivami ľudskej rohovky, dúhovky – vráskovcového telieska, cievovky, sietnice, sklovcového moku a bielka po dobu 18 hodín neboli pozorované žiadne metabolity. To sa zhoduje s výsledkami zo štúdií o očnom metabolizme na králikoch a opiciach.

Dexametazón sa napokon metabolizuje na metabolity rozpustné v tukoch a vode, ktoré sa môžu vylúčiť žlčou a močom.

Matrica OZURDEXU sa pomaly jednoduchou hydrolýzou rozkladá na kyselinu mliečnu a kyselinu glykolovú a následne sa ďalej rozkladá na oxid uhličitý a vodu.

5.3Predklinické údaje o bezpečnosti

Účinky v predklinických štúdiách sa pozorovali iba pri dávkach považovaných za dostatočne vyššie, ako je maximálna dávka u ľudí, čo poukazuje na malý význam týchto zistení pre klinické použitie.

Pre OZURDEX nie sú k dispozícii žiadne údaje o mutagenite, karcinogenite, reprodukčnej toxicite ani vývinovej toxicite. Preukázalo sa, že po topickej očnej aplikácii je dexametazón teratogénny u myší a králikov.

Expozícia zdravého/neošetrovaného oka dexametazónu prostredníctvom kontralaterálnej difúzie bola pozorovaná u králikov po zavedení implantátu do zadného segmentu oka.

6.FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

6.1Zoznam pomocných látok

50:50 poly D,L-laktid-ko-glykolid s koncom zakončeným esterom 50:50 poly D,L-laktid-ko-glykolid s koncom zakončeným kyselinou

6.2Inkompatibility

Neaplikovateľné.

6.3Čas použiteľnosti

3 roky

6.4Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie.

6.5Druh obalu a obsah balenia

Každé balenie obsahuje:

Jeden sterilný implantovateľný tyčový implantát s rovnomerným uvoľňovaním obsahujúci

700 mikrogramov dexametazónu, umiestnený v ihle (z nehrdzavejúcej ocele) jednorazového aplikátora.

Aplikátor sa skladá z piestu (z nehrdzavejúcej ocele) v ihle, kde lem (silikónový) drží implantát na mieste. Piest sa ovláda páčkou na boku tela aplikátora. Ihla je chránená viečkom a páčka je chránená bezpečnostným štítkom.

Aplikátor obsahujúci implantát je zabalený v uzavretom plastovom vrecku obsahujúcom desikant.

6.6Špeciálne opatrenia na likvidáciu a iné zaobchádzanie s liekom

OZURDEX je určený len na jedno použitie.

Každý aplikátor možno použiť len na liečbu jedného oka.

Ak je uzáver plastového vrecka obsahujúceho aplikátor poškodený, aplikátor sa nesmie použiť.

Aplikátor sa má použiť okamžite po otvorení plastového vrecka.

Nepoužitý liek alebo odpad vzniknutý z lieku treba vrátiť do lekárne.

7.DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Allergan Pharmaceuticals Ireland Castlebar Road,

Co.Mayo

Westport Írsko

8.REGISTRAČNÉ ČÍSLO (ČÍSLA)

EU/1/10/638/001

9.DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

Dátum prvej registrácie: 27. 07. 2010

Dátum posledného predĺženia: 23/03/2015

10.DÁTUM REVÍZIE TEXTU

MM/RRRR

Podrobné informácie o tomto lieku sú dostupné na internetovej stránke Európskej agentúry pre lieky: http://www.ema.europa.eu/

Príspevky

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Pomoc
  • Get it on Google Play
  • O nás
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    zoznam liekov na lekársky predpis