Slovenian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

GONAL-f (follitropin alfa) – Povzetek glavnih značilnosti zdravila - G03GA05

Updated on site: 07-Oct-2017

Ime zdravilaGONAL-f
ATC kodaG03GA05
Substancafollitropin alfa
ProizvajalecMerck Serono Europe Ltd.

1.IME ZDRAVILA

GONAL-f 75 i.e. (5,5 mikrograma) prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

2.KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena viala vsebuje 5,5 mikrograma folitropina alfa*, kar ustreza 75 i.e. En ml rekonstituirane raztopine vsebuje 75 i.e.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (Chinese Hamster Ovary – CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3.FARMACEVTSKA OBLIKA

prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

Videz praška: bele, liofilizirane pelete.

Videz vehikla: bistra, brezbarvna raztopina.

pH rekonstituirane raztopine je 6,5 do 7,5.

4.KLINIČNI PODATKI

4.1Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila

GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neže ljeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po 4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz

katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

Mesto injiciranja mora biti vsak dan drugo.

Za navodila glede rekonstitucije in dajanja zdravila GONAL-f prašek in vehikel za raztopino za injiciranje glejte poglavje 6.6 in navodilo za uporabo.

4.3Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila

GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področjuinterpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov.

Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprožitvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. OHSS se lahko razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je pripor očljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izid in neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višjiprevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanihzanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjemz zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka (glejte poglavje5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

 

Pogosti:

bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje,

 

driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden vPrilogi V.

4.9Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5.FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov.

Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednico spodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p< 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3 do 4dneh. Pri ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočihodmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6.FARMACEVTSKI PODATKI

6.1Seznam pomožnih snovi

Prašek

saharoza

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat metionin

polisorbat 20

fosforjeva (V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

Vehikel

voda za injekcije

6.2Inkompatibilnosti

Zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili, razen s tistimi, ki so omenjena v poglavju 6.6.

6.3Rok uporabnosti

2 leti.

Za takojšnjo in enkratno uporabo po prvem odprtju in rekonstituciji.

6.4Posebna navodila za shranjevanje

Shranjujte pri temperaturi do 25 °C.

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5Vrsta ovojnine in vsebina

Zdravilo GONAL-f je v obliki praška in vehikla za raztopino za injiciranje. Prašek je na voljo v 3 ml vialah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom (bromobutilna guma) in aluminijasto odstranljivo zaporko. 1 ml vehikla za rekonstitucijo je na voljo v 2 ali 3 ml vialah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom (iz s teflonom prevlečene gume) ali v 1 ml napolnjenih injekcijskih brizgah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom.

Zdravilo je na voljo v pakiranjih z 1 vialo in 1 vialo vehikla ali pakiranjih z 1, s 5 ali z 10 vialami in z 1, s 5 ali z 10 z vehiklom napolnjenimi injekcijskimi brizgami.

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Samo za enkratno uporabo.

Zdravilo GONAL-f morate pred uporabo rekonstituirati z vehiklom (glejte poglavje „Priprava in uporaba zdravila GONAL-f prašek in vehikel“ v navodilu za uporabo).

Zdravilo GONAL-f se lahko sočasno pripravi z lutropinom alfa in sočasno injicira z eno samo injekcijo.V tem primeru morate najprej rekonstituirati raztopino lutropina alfa in jo nato uporabiti za rekonstitucijo praška zdravila GONAL-f.

Študije so pokazale, da sočasno dajanje z lutropinom alfa ne spreminja značilno aktivnosti, stabilnosti, farmakokinetičnih in farmakodinamičnih značilnosti učinkovin.

Rekonstituirane raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7.IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8.ŠTEVILKE DOVOLJENJ ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/005

EU/1/95/001/025

EU/1/95/001/026

EU/1/95/001/027

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10.DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

GONAL-f 1050 i.e./ 1,75 ml (77 mikrogramov/1,75 ml) prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena večodmerna viala vsebuje 87 mikrogramov folitropina alfa*(kar ustreza 1 200 i.e), za dajanje 77 mikrogramov (kar ustreza 1 050 i.e.), v 1,75 ml. En ml rekonstituirane raztopine vsebuje 600 i.e.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (Chinese Hamster Ovary – CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

Videz praška: bele, liofilizirane pelete.

Videz vehikla: bistra, brezbarvna raztopina.

pH rekonstituirane raztopine je 6,5 do 7,5.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neželjeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Bioekvivalentnost je dokazana za enake odmerke enoodmerne oblike in večodmerne oblike zdravila GONAL-f.

V naslednji preglednici so navedeni volumni, ki se aplicirajo za zagotovitev predpisanega odmerka:

Odmerek (i.e.)

Volumen, ki ga je treba

 

injicirati (ml)

0,13

0,25

0,38

0,50

0,63

0,75

Naslednjo injekcijo je treba aplicirati naslednji dan, ob istem času.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po 4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

Ker je zdravilo GONAL-f za več odmerkov namenjeno dajanju več injekcij, mora dobiti bolnik jasna navodila za uporabo v izogib napačni uporabi večodmerne oblike zdravila.

Zaradi lokalnih reakcij na benzilalkohol se isto mesto injiciranja ne sme uporabiti več dni zaporedoma.

Posamične rekonstituirane viale so namenjene za uporabo pri samo enem bolniku.

Za navodila glede rekonstitucije in dajanja zdravila GONAL-f prašek in vehikel za raztopino za injiciranje glejte poglavje 6.6 in navodilo za uporabo.

4.3 Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila

GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področju interpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov. Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprož itvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. OHSS se lahko razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je priporočljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izid in neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višji prevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanih zanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka (glejte poglavje5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

 

Pogosti:

bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje,

 

driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden vPrilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov. Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednico spodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p < 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže

folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3do 4 dneh. Pri ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočih odmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

Pri zajcih sta tako pripravek rekonstituiran z 0,9 % benzilalkoholom kot sam 0,9 % benzilalkohol povzročila rahlo krvavitev in subakutno vnetje po enkratni subkutani injekciji oziroma blago vnetje in degenerativne spremembe po enkratni intramuskularni injekciji.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Prašek

saharoza

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat fosforjeva (V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

Vehikel

voda za injekcije benzilalkohol

6.2 Inkompatibilnosti

Zaradi pomanjkanja študij kompatibilnosti zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rekonstituirana raztopina je stabilna 28 dni pri temperaturi do 25 °C.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Pred rekonstitucijo shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Po rekonstituciji shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Ne zamrzujte. Shranjujte v originalnem vsebniku za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Zdravilo GONAL-f je v obliki praška in vehikla za raztopino za injiciranje. Prašek je na voljo v 3 ml vialah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom (bromobutilna guma) in aluminijasto odstranljivo zaporko. Vehikel za rekonstitucijo je na voljo v 2 ml napolnjenih injekcijskih brizgah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom. Priložene so tudi polipropilenske injekcijske brizge za dajanje zdravila s pritrjeno injekcijsko iglo iz nerjavečega jekla.

Zdravilo je na voljo v pakiranju, ki vsebuje 1 vialo s praškom, 1 napolnjeno injekcijsko brizgo z vehiklom za rekonstitucijo in 15 injekcijskih brizg za dajanje zdravila za enkratno uporabo, ki so graduirane v FSH enotah.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Zdravilo GONAL-f 1050 i.e./ 1,75 ml (77 mikrogramov/1,75 ml) se mora pred uporabo rekonstituirati z 2 ml priloženega vehikla.

Zdravilo GONAL-f 1050 i.e./ 1,75 ml (77 mikrogramov/1,75 ml) se ne sme rekonstituirati z nobenim drugim vsebnikom zdravila GONAL-f.

Priložen vehikel v napolnjeni injekcijski brizgi se sme uporabiti samo za rekonstitucijo, brizgo je nato treba zavreči v skladu z lokalnimi zahtevami. Škatla z zdravilom GONAL-f za večkratno odmerjanje vsebuje komplet injekcijskih brizg za dajanje zdravila, ki so graduirane v FSH enotah. Alternativno se lahko uporabi 1 ml injekcijsko brizgo, graduirano v mililitrih, z že pritrjeno injekcijsko iglo za subkutano injiciranje (glejte poglavje „Priprava in uporaba zdravila GONAL-f prašek in vehikel“ v navodilu za uporabo).

Rekonstituirane raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8.ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/021

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

GONAL-f 450 i.e./ 0,75 ml (33 mikrogramov/0,75 ml) prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena večodmerna viala vsebuje 44 mikrogramov folitropina alfa*(kar ustreza 600 i.e), za dajanje 33 mikrogramov (kar ustreza 450 i.e.), v 0,75 ml. En ml rekonstituirane raztopine vsebuje 600 i.e.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (Chinese Hamster Ovary – CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

Videz praška: bele, liofilizirane pelete.

Videz vehikla: bistra, brezbarvna raztopina.

pH rekonstituirane raztopine je 6,5 do 7,5.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila

GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neželjeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Bioekvivalentnost je dokazana za enake odmerke enoodmerne oblike in večodmerne oblike zdravila GONAL-f.

V naslednji preglednici so navedeni volumni, ki se aplicirajo za zagotovitev predpisanega odmerka:

Odmerek (i.e.)

Volumen, ki ga je treba

 

injicirati (ml)

0,13

0,25

0,38

0,50

0,63

0,75

Naslednjo injekcijo je treba aplicirati naslednji dan, ob istem času.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po 4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

Ker je zdravilo GONAL-f za več odmerkov namenjeno dajanju več injekcij, mora dobiti bolnik jasna navodila za uporabo v izogib napačni uporabi večodmerne oblike zdravila.

Zaradi lokalnih reakcij na benzilalkohol se isto mesto injiciranja ne sme uporabiti več dni zaporedoma.

Posamične rekonstituirane viale so namenjene za uporabo pri samo enem bolniku.

Za navodila glede rekonstitucije in dajanja zdravila GONAL-f prašek in vehikel za raztopino za injiciranje glejte poglavje 6.6 in navodilo za uporabo.

4.3 Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila

GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področju interpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov. Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprožitvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. OHSS se lahko razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je priporočljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izid in neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višji prevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanih zanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka (glejte poglavje 5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

 

Pogosti:

bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje,

 

driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden vPrilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov. Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednico spodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p< 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže

folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3 do 4 dneh. Pri ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočih odmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

Pri zajcih sta tako pripravek rekonstituiran z 0,9 % benzilalkoholom kot sam 0,9 % benzilalkohol povzročila rahlo krvavitev in subakutno vnetje po enkratni subkutani injekciji oziroma blago vnetje in degenerativne spremembe po enkratni intramuskularni injekciji.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Prašek

saharoza

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat fosforjeva (V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

Vehikel

voda za injekcije benzilalkohol

6.2 Inkompatibilnosti

Zaradi pomanjkanja študij kompatibilnosti zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rekonstituirana raztopina je stabilna 28 dni pri temperaturi do 25 °C.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Pred rekonstitucijo shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Po rekonstituciji shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Ne zamrzujte. Shranjujte v originalnem vsebniku za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Zdravilo GONAL-f je v obliki praška in vehikla za raztopino za injiciranje. Prašek je na voljo v 3 ml vialah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom (bromobutilna guma) in aluminijasto odstranljivo zaporko. Vehikel za rekonstitucijo je na voljo v 1 ml napolnjenih injekcijskih brizgah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom. Priložene so tudi polipropilenske injekcijske brizge za dajanje zdravila s pritrjeno injekcijsko iglo iz nerjavečega jekla.

Zdravilo je na voljo v pakiranju, ki vsebuje 1 vialo s praškom, 1 napolnjeno injekcijsko brizgo z vehiklom za rekonstitucijo in 6 injekcijskih brizg za dajanje zdravila za enkratno uporabo, ki so graduirane v FSH enotah.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Zdravilo GONAL-f 450 i.e./ 0,75 ml (33 mikrogramov/0,75 ml) se mora pred uporabo rekonstituirati z 1 ml priloženega vehikla.

Zdravilo GONAL-f 450 i.e./ 0,75 ml (33 mikrogramov/0,75 ml) se ne sme rekonstituirati z nobenim drugim vsebnikom zdravila GONAL-f.

Priložen vehikel v napolnjeni injekcijski brizgi se sme uporabiti samo za rekonstitucijo, brizgo je nato treba zavreči v skladu z lokalnimi zahtevami. Škatla z zdravilom GONAL-f za večkratno odmerjanje vsebuje komplet injekcijskih brizg za dajanje zdravila, ki so graduirane v FSH enotah. Alternativno se lahko uporabi 1 ml injekcijsko brizgo, graduirano v mililitrih, z že pritrjeno injekcijsko iglo za subkutano injiciranje (glejte poglavje „Priprava in uporaba zdravila GONAL-f prašek in vehikel“ v navodilu za uporabo).

Rekonstituirane raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8. ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/031

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

GONAL-f 300 i.e./0,50 ml (22 mikrogramov/0,50 ml) prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena večodmerna viala vsebuje 33 mikrogramov folitropina alfa*(kar ustreza 450 i.e), za dajanje 22 mikrogramov (kar ustreza 300 i.e.), v 0,50 ml. En ml rekonstituirane raztopine vsebuje 600 i.e.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (Chinese Hamster Ovary – CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

prašek in vehikel za raztopino za injiciranje

Videz praška: bele, liofilizirane pelete.

Videz vehikla: bistra, brezbarvna raztopina.

pH rekonstituirane raztopine je 6,5 do 7,5.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila

GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neželjeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Bioekvivalentnost je dokazana za enake odmerke enoodmerne oblike in večodmerne oblike zdravila

GONAL-f.

V naslednji tabeli so navedeni volumni, ki se aplicirajo za zagotovitev predpisanega odmerka:

Odmerek (i.e.)

Volumen, ki ga je treba

 

injicirati (ml)

0,13

0,25

0,38

0,50

Naslednjo injekcijo je treba aplicirati naslednji dan, ob istem času.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po 4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

er je zdravilo GONAL-f za več odmerkov namenjeno dajanju več injekcij, mora dobiti bolnik jasna navodila za uporabo v izogib napačni uporabi večodmerne oblike zdravila.

Zaradi lokalnih reakcij na benzilalkohol se isto mesto injiciranja ne sme uporabiti več dni zaporedoma.

Posamične rekonstituirane viale so namenjene za uporabo pri samo enem bolniku.

Za navodila glede rekonstitucije in dajanja zdravila GONAL-f prašek in vehikel za raztopino za injiciranje glejte poglavje 6.6 in navodilo za uporabo.

4.3 Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila

GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področju interpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov. Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprožitvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. OHSS se lahko razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je priporočljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna

nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izidin neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višji prevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanih zanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki

je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka (glejte poglavje 5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki: ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

Pogosti: bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje, driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden vPrilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov. Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednico spodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p< 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3 do 4 dneh. Pri ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočih odmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

Pri zajcih sta tako pripravek rekonstituiran z 0,9 % benzilalkoholom kot sam 0,9 % benzilalkohol povzročila rahlo krvavitev in subakutno vnetje po enkratni subkutani injekciji oziroma blago vnetje in degenerativne spremembe po enkratni intramuskularni injekciji.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Prašek

saharoza

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat fosforjeva (V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

Vehikel

voda za injekcije benzilalkohol

6.2 Inkompatibilnosti

Zaradi pomanjkanja študij kompatibilnosti zdravila ne smemo mešati z drugimi zdravili.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Rekonstituirana raztopina je stabilna 28 dni pri temperaturi do 25 °C.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Pred rekonstitucijo shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Po rekonstituciji shranjujte pri temperaturi do 25 °C. Ne zamrzujte. Shranjujte v originalnem vsebniku za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Zdravilo GONAL-f je v obliki praška in vehikla za raztopino za injiciranje. Prašek je na voljo v 3 ml vialah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom (bromobutilna guma) in aluminijasto odstranljivo zaporko. Vehikel za rekonstitucijo je na voljo v 1 ml napolnjenih injekcijskih brizgah (steklo tipa I) z gumijastim zamaškom. Priložene so tudi polipropilenske injekcijske brizge za dajanje zdravila s pritrjeno injekcijsko iglo iz nerjavečega jekla.

Zdravilo je na voljo v pakiranju, ki vsebuje 1 vialo s praškom, 1 napolnjeno injekcijsko brizgo z vehiklom za rekonstitucijo in 4 injekcijske brizge za dajanje zdravila za enkratno uporabo, ki so graduirane v FSH enotah.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Zdravilo GONAL-f 300 i.e./0,50 ml (22 mikrogramov/0,50 ml) se mora pred uporabo rekonstituirati z 0,75 ml priloženega vehikla.

Zdravilo GONAL-f 300 i.e./0,50 ml (22 mikrogramov/0,50 ml) se ne sme rekonstituirati z nobenim drugim vsebnikom zdravila GONAL-f.

Priložen vehikel v napolnjeni injekcijski brizgi se sme uporabiti samo za rekonstitucijo, brizgo je nato treba zavreči v skladu z lokalnimi zahtevami. Škatla z zdravilom GONAL-f za večkratno odmerjanje vsebuje komplet injekcijskih brizg za dajanje zdravila, ki so graduirane v FSH enotah. Alternativno se lahko uporabi 1 ml injekcijsko brizgo, graduirano v mililitrih, z že pritrjeno injekcijsko iglo za subkutano injiciranje (glejte poglavje „Priprava in uporaba zdravila GONAL-f prašek in vehikel“ v navodilu za uporabo).

Rekonstituirane raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8. ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/032

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

GONAL-f 300 i.e./0,5 ml (22 mikrogramov/0,5 ml) raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

En mililiter raztopine vsebuje 600 i.e. folitropina alfa* (kar ustreza 44 mikrogramom).

En napolnjen večodmerni injekcijski peresnik zagotavlja 300 i.e. (kar ustreza 22 mikrogramom) v 0,5 ml.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

Bistra, brezbarvna raztopina.

pH raztopine je 6,7 do 7,3.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Bolnikom je treba dati pravilno število injekcijskih peresnikov za potek zdravljenja in jih naučiti pravilnih tehnik injiciranja.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila

GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neže ljeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Bioekvivalentnost je dokazana za enake odmerke enoodmerne oblike in večodmerne oblike zdravila

GONAL-f.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po

4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

Ker je zdravilo GONAL-f napolnjen injekcijski peresnik z večodmernim vložkom namenjeno dajanju več injekcij, mora dobiti bolnik jasna navodila za uporabo, v izogib napačni uporabi večodmerne oblike zdravila.

Za navodilo o dajanju zdravila z napolnjenim injekcijskim peresnikom glejte poglavje 6.6 in „Navodilo za uporabo“.

4.3 Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste jajčnika, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področju interpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov. Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprožitvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. Ker se lahko OHSS razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je priporočljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izid in neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višji prevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanih zanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka (glejte poglavje5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

 

Pogosti:

bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje,

 

driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden vPrilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov.

Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednicospodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p< 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3 do 4dneh. Pri ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočih odmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

poloksamer 188, saharoza metionin

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat m-krezol

fosforjeva(V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

voda za injekcije

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Po odprtju se zdravilo lahko shranjuje največ 28dni pri temperaturi do 25 °C. Na napolnjeni injekcijski peresnik zdravila GONAL-f naj bolnik zabeleži datum prve uporabe.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte.

Pred odprtjem in v času roka uporabnosti se lahko zdravilo vzame iz hladilnika in se shranjuje zunaj njega do 3 mesece, pri temperaturi do 25 °C. Če se ne uporabi, je treba zdravilo po 3 mesecih zavreči.

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Za pogoje shranjevanja med uporabo glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

0,5 ml raztopine za injiciranje v 3 ml vložku (steklo tipa I) z batnim zamaškom (halobutilna guma) in aluminijasto zgibano zaporko s črno gumijasto notranjo prevleko.

Pakiranje z enim napolnjenim injekcijskim peresnikom in 8 injekcijskimi iglami, ki se uporabijo z injekcijskim peresnikom za dajanje zdravila.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Glejte „Navodilo za uporabo“.

Raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Vso neuporabljeno raztopino morate zavreči najkasneje 28 dni po prvem odprtju.

Zdravilo GONAL-f 300 i.e./0,5 ml (22 mikrogramov/0,5 ml) je oblikovano tako, da ne dopušča odstranitve vložka.

Uporabljene injekcijske igle zavrzite takoj po injiciranju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8. ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/033

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

GONAL-f 450 i.e./0,75 ml (33 mikrogramov/0,75 ml) raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

En mililiter raztopine vsebuje 600 i.e. folitropina alfa* (kar ustreza 44 mikrogramom).

En napolnjen večodmerni injekcijski peresnik zagotavlja 450 i.e. (kar ustreza 33 mikrogramom) v 0,75 ml.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

Bistra, brezbarvna raztopina.

pH raztopine je 6,7 do 7,3.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Bolnikom je treba dati pravilno število injekcijskih peresnikov za potek zdravljenja in jih naučiti pravilnih tehnik injiciranja.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila

GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neželjeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Bioekvivalentnost je dokazana za enake odmerke enoodmerne oblike in večodmerne oblike zdravila GONAL-f.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po

4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

Ker je zdravilo GONAL-f napolnjen injekcijski peresnik z večodmernim vložkom namenjeno dajanju več injekcij, mora dobiti bolnik jasna navodila za uporabo, v izogib napačni uporabi večodmerne oblike zdravila.

Za navodilo o dajanju zdravila z napolnjenim injekcijskim peresnikom glejte poglavje 6.6 in „Navodilo za uporabo“.

4.3 Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste jajčnika, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila

GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področju interpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov. Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprožitvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. Ker se lahko OHSS razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je priporočljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izid in neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višji prevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanih zanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6 mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka (glejte poglavje 5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

 

Pogosti:

bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje,

 

driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden vPrilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov.

Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednicospodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p< 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3 do 4dneh. Pri ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočih odmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

poloksamer 188, saharoza metionin

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat m-krezol

fosforjeva(V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

voda za injekcije

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Po odprtju se zdravilo lahko shranjuje največ 28dni pri temperaturi do 25 °C. Na napolnjeni injekcijski peresnik zdravila GONAL-f naj bolnik zabeleži datum prve uporabe.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte.

Pred odprtjem in v času roka uporabnosti se lahko zdravilo vzame iz hladilnika in se shranjuje zunaj njega do 3 mesece, pri temperaturi do 25 °C. Če se ne uporabi, je treba zdravilo po 3 mesecih zavreči.

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Za pogoje shranjevanja med uporabo glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

0,75 ml raztopine za injiciranje v 3 ml vložku (steklo tipa I) z batnim zamaškom (halobutilna guma) in aluminijasto zgibano zaporko s črno gumijasto notranjo prevleko.

Pakiranje z enim napolnjenim injekcijskim peresnikom in 12 injekcijskimi iglami, ki se uporabijo z injekcijskim peresnikom za dajanje zdravila.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Glejte „Navodilo za uporabo“.

Raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Vso neuporabljeno raztopino morate zavreči najkasneje 28 dni po prvem odprtju.

Zdravilo GONAL-f 450 i.e./0,75 ml (33 mikrogramov/0,75 ml) je oblikovano tako, da ne dopušča odstranitve vložka.

Uporabljene injekcijske igle zavrzite takoj po injiciranju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8. ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/034

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

GONAL-f 900 i.e./1,5 ml (66 mikrogramov/1,5 ml) raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

En mililiter raztopine vsebuje 600 i.e. folitropina alfa* (kar ustreza 44 mikrogramom).

En napolnjen večodmerni injekcijski peresnik zagotavlja 900 i.e. (kar ustreza 66 mikrogramom) v 1,5 ml.

* rekombinantni humani folikle stimulirajoči hormon (r-hFSH), pridobljen iz celic jajčnika kitajskega hrčka (CHO) z uporabo tehnologije rekombinante DNA.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

raztopina za injiciranje v napolnjenem injekcijskem peresniku

Bistra, brezbarvna raztopina.

pH raztopine je 6,7 do 7,3.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Pri odraslih ženskah

Anovulacija (vključno s sindromom policističnih jajčnikov) pri ženskah, ki se niso odzvale na zdravljenje s klomifen citratom.

Spodbujanje razvoja več foliklov pri ženskah, pri katerih je potrebno izzvati superovulacijo v postopkih asistirane reprodukcije (ART), kot so in vitro oploditev (IVF), prenos gamete v jajcevod in prenos zigote v jajcevod.

Zdravilo GONAL-f se priporoča skupaj z luteinizirajočim hormonom (LH) za spodbujanje razvoja foliklov pri ženskah s hudim pomanjkanjem LH in FSH. V kliničnih preskušanjih so bile te bolnice določene na podlagi ravni endogenega LH v serumu < 1,2 i.e./l.

Pri odraslih moških

Zdravilo GONAL-f je s sočasnim zdravljenjem s humanim horionskim gonadotropinom (hCG) indicirano za stimulacijo spermatogeneze pri moških, ki imajo prirojen ali pridobljen hipogonadotropni hipogonadizem.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Zdravljenje z zdravilom GONAL-f se mora začeti pod nadzorom zdravnika, ki ima izkušnje z zdravljenjem motenj plodnosti.

Bolnikom je treba dati pravilno število injekcijskih peresnikov za potek zdravljenja in jih naučiti pravilnih tehnik injiciranja.

Odmerjanje

Priporočeni odmerek zdravila GONAL-f je enak kot za urinarni FSH. Klinična ocena zdravila

GONAL-f kaže, da njegovi dnevni odmerki, režim uporabe in postopki nadzorovanja zdravljenja ne bi smeli biti drugačni od tistih, ki se trenutno uporabljajo za zdravila z urinarnim FSH. Svetujemo, da se upoštevajo spodaj navedeni priporočeni začetni odmerki.

Primerjalna klinična preskušanja so pokazala, da potrebuje bolnik v povprečju nižji skupni odmerek in krajše trajanje zdravljenja z zdravilom GONAL-f kot z urinarnim FSH. Zato je primerno, da predpišemo nižji skupni odmerek zdravila GONAL-f kot se običajno uporablja za urinarni FSH, ne samo za optimiranje razvoja foliklov, ampak tudi zato, da čim bolj zmanjšamo tveganje za neželjeno hiperstimulacijo jajčnikov. Glejte poglavje 5.1.

Bioekvivalentnost je dokazana za enake odmerke enoodmerne oblike in večodmerne oblike zdravila

GONAL-f.

Ženske z anovulacijo (vključno s sindromom policističnih jajčnikov)

Zdravilo GONAL-f se lahko daje kot zaporedje dnevnih injekcij. Pri ženskah, ki imajo menstruacijo, se mora zdravljenje začeti v prvih 7 dneh menstrualnega ciklusa.

Režim, ki se običajno uporablja se začne z odmerkom 75-150 i.e. FSH na dan, in se ga, če je potrebno, povečuje za 37,5 ali 75 i.e. v 7 ali najbolje v 14 dnevnih intervalih, za doseganje zadostnega, a ne pretiranega odziva. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice in se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in/ali merjenjem izločenega estrogena. Maksimalni dnevni odmerek običajno ni večji kot 225 i.e. FSH. Če pri bolnici ni zadovoljivega odziva na zdravljenje po

4 tednih, se mora ta ciklus zdravljenja opustiti, bolnico ponovno oceniti, nato pa bo morda morala ponovno zdravljenje začeti z večjim začetnim odmerkom kot v opuščenem ciklusu.

Ko je dosežen optimalen odziv, se mora dati eno samo injekcijo 250 mikrogramov rekombinantnega humanega horionskega gonadotropina alfa (r-hCG) ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan. Alternativno se lahko izvede intrauterina inseminacija (IUI).

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG (glejte poglavje 4.4). Ponovno zdravljenje v naslednjem ciklusu se mora začeti z manjšimi odmerki kot v predhodnem ciklusu.

Ženske v postopku stimulacije ovarijev za doseganje razvoja več foliklov pred in vitro oploditvijo ali drugimi tehnikami asistirane reprodukcije.

Režim, ki se običajno uporablja za superovulacijo, vključuje dajanje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f na dan, z začetkom na 2. ali 3. dan ciklusa. Zdravljenje se nadaljuje, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj (kar se oceni s spremljanjem serumske koncentracije estrogena in/ali ultrazvočnim pregledom), tako da se odmerek prilagaja odzivu bolnice in običajno ni večji od 450 i.e. na dan. Na splošno je zadosten folikularni razvoj v povprečju dosežen do desetega dneva zdravljenja (razpon 5 do

20 dni).

Ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG se injicira 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f, za sprožitev končnega zorenja foliklov.

Negativna povratna regulacija z agonistom ali antagonistom gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) se danes že običajno uporablja za zaviranje porasta endogenega LH in za kontroliranje toničnih ravni LH. Po protokolu, ki se splošno uporablja, se zdravljenje z zdravilom GONAL-f začne približno 2 tedna po začetku zdravljenja z agonistom in se nadaljuje z dajanjem obeh zdravil, dokler ni dosežen zadosten folikularni razvoj. Na primer, po dvotedenskem zdravljenju z agonistom se prvih

7 dni daje 150-225 i.e. zdravila GONAL-f. Nato se odmerek prilagodi glede na odziv jajčnikov.

Celokupne izkušnje z IVF kažejo, da je na splošno uspeh zdravljenja v prvih štirih poskusih konstanten, nato pa se postopno zmanjšuje.

Ženske z anovulacijo zaradi hudega pomanjkanja LH in FSH.

Pri ženskah s pomanjkanjem LH in FSH (hipogonadotropni hipogonadizem), je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f skupaj z lutropinom alfa razvoj enega samega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo sprostilo jajčece po dajanju humanega horionskega gonadotropina (hCG). Zdravilo GONAL-f se mora dajati kot zaporedje vsakodnevnih injekcij sočasno z lutropinom alfa. Ker so te bolnice amenoreične in imajo nizko sekrecijo endogenega estrogena, se lahko zdravljenje začne kadarkoli.

Priporočeni režim se začne s 75 i.e. lutropina alfa na dan skupaj s 75-150 i.e. FSH. Zdravljenje mora biti prilagojeno odzivu posamezne bolnice, ki se oceni z merjenjem velikosti folikla z ultrazvokom in estrogenskim odzivom.

Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati, najbolje po

7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e. Sprejemljivo je podaljšanje trajanja stimulacije v kateremkoli ciklusu do 5 tednov.

Ko je dosežen optimalen odziv, se injicira ena sama injekcija 250 mikrogramov r-hCG ali 5.000 i.e. do 10.000 i.e. hCG-ja, 24 do 48 ur po zadnji injekciji zdravila GONAL-f in lutropina alfa. Bolnici se priporoča spolni odnos na isti dan, ko je prejela hCG in naslednji dan.

Alternativno se lahko izvede IUI.

Podpora lutealne faze je morda potrebna, ker lahko pomanjkanje snovi z luteotropnim učinkom

(LH/hCG) po ovulaciji vodi do prezgodnje odpovedi rumenega telesca.

Če pride do pretiranega odziva, se mora zdravljenje prekiniti in opustiti dajanje hCG. Ponovno zdravljenje se mora v naslednjem ciklusu začeti z manjšimi odmerki FSH kot v predhodnem ciklusu.

Moški s hipogonadotropnim hipogonadizmom

Zdravilo GONAL-f se mora dajati v odmerku 150 i.e., trikrat na teden, sočasno s hCG, najmanj

4 mesece. Če po tem obdobju ni odziva pri bolniku, se lahko zdravljenje s kombinacijo nadaljuje. Sedanje klinične izkušnje kažejo, da je lahko za doseganje spermatogeneze potrebno vsaj 18 mesecev.

Posebne populacije

Starejši bolniki

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri starejših bolnikih. Varnost in učinkovitost zdravila

GONAL-f pri starejših bolnikih nista bili dokazani.

Okvara ledvic ali jeter

Varnost, učinkovitost in farmakokinetika zdravila GONAL-f pri bolnikih z ledvično ali jetrno okvaro niso bili dokazani.

Pediatrična populacija

Zdravilo GONAL-f ni namenjeno za uporabo pri pediatrični populaciji.

Način uporabe

Zdravilo GONAL-f je namenjeno subkutani uporabi. Injiciranje prve injekcije zdravila GONAL-f se mora izvesti pod neposrednim zdravniškim nadzorom. Sami si lahko dajejo zdravilo GONAL-f samo bolniki, ki so dobro motivirani, ustrezno poučeni in imajo dostop do strokovnega nasveta.

Ker je zdravilo GONAL-f napolnjen injekcijski peresnik z večodmernim vložkom namenjeno dajanju več injekcij, mora dobiti bolnik jasna navodila za uporabo, v izogib napačni uporabi večodmerne oblike zdravila.

Za navodilo o dajanju zdravila z napolnjenim injekcijskim peresnikom glejte poglavje 6.6 in „Navodilo za uporabo“.

4.3 Kontraindikacije

preobčutljivost na učinkovino ali katero koli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1

tumorji hipotalamusa ali hipofize

povečanje jajčnika ali ciste jajčnika, katere vzrok ni sindrom policističnega jajčnika

ginekološka krvavitev neznane etiologije

rak na jajčniku, maternici ali dojkah

Zdravila GONAL-f ne smete uporabljati, kadar ni mogoče doseči učinkovitega odziva, kot je npr.:

primarna odpoved jajčnikov

malformacije spolnih organov, ki niso združljive z nosečnostjo

fibroidni tumorji maternice, ki niso združljivi z nosečnostjo

primarna insuficienca testisov

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Zdravilo GONAL-f je močna gonadotropna učinkovina, ki lahko povzroči blage do hude neželene reakcije in jo zato smejo uporabljati samo zdravniki, ki dobro poznajo težave neplodnosti in njihovo obvladovanje.

Zdravljenje z gonadotropinom zahteva od zdravnika in ostalega zdravstvenega osebja določen čas, kakor tudi razpoložljivost ustrezne opreme za nadzorovanje zdravljenja. Pri ženskah je za varno in učinkovito uporabo zdravila GONAL-f potrebno redno nadzorovanje odziva jajčnikov z ultrazvokom ali še bolje z ultrazvokom v kombinaciji z merjenjem serumskih ravni estradiola. Razpon odziva na zdravljenje s FSH se lahko med bolniki razlikuje, pri nekaterih bolnikih je odziv na FSH zelo majhen in pri drugih pretiran. Tako pri moških kot pri ženskah se mora uporabiti najmanjši še učinkoviti odmerek glede na namen zdravljenja.

Porfirija

Bolnike s porfirijo ali s porfirijo v družinski anamnezi moramo med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f skrbno nadzorovati. Poslabšanje ali prvi pojav porfirije lahko zahteva prekinitev zdravljenja.

Zdravljenje žensk

Pred začetkom zdravljenja se mora primerno oceniti neplodnost para ter ovrednotiti domnevne kontraindikacije za nosečnost. Bolnike je treba še posebej pregledati na hipotiroidizem, adrenokortikalno insuficienco, hiperprolaktinemijo ter jih ustrezno specifično zdraviti.

Pri bolnicah v postopku stimulacije folikularne rasti, bodisi kot zdravljenje anovulacijske neplodnosti ali v postopkih ART, se lahko povečajo jajčniki ali se razvije hiperstimulacija. Pogostnost takih dogodkov se zmanjša na minimum ob upoštevanju priporočenega odmerka in režima dajanja zdravila

GONAL-f ter ob skrbnem nadzorovanju zdravljenja. Za pravilno interpretacijo kazalcev folikularnega razvoja in dozorevanja mora imeti zdravnik izkušnje na področju interpretacije tovrstnih testov.

V kliničnih preskušanjih se je pokazalo, da se poveča občutljivost jajčnikov za zdravilo GONAL-f, kadar se uporablja skupaj z lutropinom alfa. Če se presodi, da je povečanje odmerka FSH primerno, se mora odmerek prilagajati najbolje po 7-14 dnevnih intervalih in najbolje v korakih po 37,5 do 75 i.e.

Direktna primerjava med zdravilom GONAL-f/LH in humanim menopavzalnim gonadotropinom (hMG) ni bila izvedena. Primerjava z dosedanjimi podatki nakazuje, da je delež ovulacij doseženih z zdravilom GONAL-f/LH podoben tistemu, ki ga dosežemo s hMG.

Sindrom hiperstimulacije jajčnikov (OHSS)

Določena stopnja povečanja jajčnikov je pričakovan učinek nadzorovane stimulacije jajčnikov. Pogosteje nastopi pri ženskah s sindromom policističnih jajčnikov in običajno izzveni brez zdravljenja.

Za razliko od povečanja jajčnikov brez zapletov je OHSS zdravstveno stanje, ki se lahko izrazi z naraščajočo stopnjo resnosti. Obsega izrazito povečanje jajčnikov, visoko raven spolnih steroidnih hormonov in povečano prepustnostjo žil, kar lahko rezultira v nabiranju tekočine v trebušni votlini, plevralni votlini in redko v perikardialni votlini.

V hudih primerih OHSS lahko opazimo naslednje znake: bolečine v trebuhu, povečanje trebuha, hudo povečanje jajčnikov, pridobivanje telesne mase, dispneo, oligurijo in gastrointestinalne znake vključno s slabostjo, bruhanjem in drisko. Klinična ocena lahko razkrije hipovolemijo, hemokoncentracijo, elektrolitsko neravnovesje, ascites, hemoperitonej, plevralni izliv, hidrotoraks ali akutno respiratorno stisko. Pri hudem OHSS je lahko zelo redek zaplet tudi torzija jajčnikov ali trombembolični dogodki kot so pljučni embolizem, ishemični cerebrovaskularni insult ali miokardni infarkt.

Neodvisni dejavniki tveganja za razvoj OHSS vključujejo sindrom policističnih jajčnikov, visoke absolutne ali hitro naraščajoče ravni estradiola v serumu (npr. > 900 pg/ml ali > 3.300 pmol/l v anovulaciji; > 3.000 pg/ml ali > 11.000 pmol/l v ART) in veliko število razvijajočih se ovarijskih foliklov (npr. > 3 folikli s premerom ≥ 14 mm v anovulaciji; ≥ 20 foliklov premera ≥ 12 mm v ART).

Upoštevanje priporočenega odmerka zdravila GONAL-f in režima uporabe lahko zmanjšata tveganje hiperstimulacije jajčnikov (glejte poglavji 4.2 in 4.8). Za zgodnje odkrivanje dejavnikov tveganja se priporoča nadzor stimulacije ciklusov z ultrazvokom in merjenjem estradiola.

Obstajajo dokazi, ki kažejo na to, da ima hCG odločilno vlogo pri sprožitvi OHSS in da je sindrom lahko hujši in daljši, če pride do nosečnosti. Zato je v primeru pojava znakov hiperstimulacije jajčnikov, kot so ravni estradiola v serumu >5.500 pg/ml ali > 20.200 pmol/l in/ali skupno

≥ 40 foliklov, priporočljivo, da se opusti dajanje hCG in se bolnici svetuje, da se vzdrži spolnih odnosov ali uporablja mehanska kontracepcijska sredstva najmanj 4 dni. Ker se lahko OHSS razvije hitro (v 24 urah) ali v nekaj dneh v resen zdravstven zaplet. Najpogosteje se pojavi po prekinitvi hormonskega zdravljenja in doseže maksimum približno sedem do deset dni po zdravljenju. Zato je treba bolnice spremljati najmanj dva tedna po dajanju hCG.

Pri ART lahko aspiracija vseh foliklov pred ovulacijo zmanjša pojavnost hiperstimulacije.

Blag do zmeren OHSS običajno izzveni spontano. Če se pojavi hud OHSS, je priporočljivo zdravljenje z gonadotropinom ukiniti, v kolikor še traja, in bolnico sprejeti v bolnišnico in začeti ustrezno zdravljenje OHSS.

Večplodna nosečnost

Pri bolnicah v postopku indukcije ovulacije je pogostnost večplodne nosečnosti, v primerjavi z naravno zanositvijo, povečana. Večino večplodnih zanositev predstavljajo dvojčki. Večplodna nosečnost, zlasti visokega reda, pomeni povečano tveganje za neželen perinatalni izid in neželen izid za mater.

Za zmanjšanje tveganja večplodne nosečnosti se priporoča skrbno spremljanje ovarijskega odziva.

Tveganje večplodne nosečnosti po uporabi tehnik asistirane reprodukcije je v glavnem povezano s

številom vsajenih embrijev, njihovo kakovostjo in starostjo bolnice.

Pred začetkom zdravljenja morajo biti bolnice seznanjene s potencialnim tveganjem večplodnih porodov.

Izguba nosečnosti

Izguba nosečnosti zaradi spontanega splava ali abortusa je pri bolnicah, ki so vključene v postopke stimulacije folikularne rasti za indukcijo ovarijev ali tehnike asistirane reprodukcije, višja kot pri normalni zanositvi.

Zunajmaternična nosečnost

Pri ženskah z boleznijo jajcevodov v anamnezi obstaja tveganje zunajmaternične nosečnosti, ne glede na to ali pride do zanositve spontano ali z zdravljenjem neplodnosti. Poročali so o višji prevalenci zunajmaternične nosečnosti po ART kot pri splošni populaciji.

Novotvorbe reprodukcijskega sistema

Pri ženskah, ki so bile vključene v več režimov zdravljenja neplodnosti, so poročali o novotvorbah na jajčnikih in drugih delih reprodukcijskega sistema, tako benignih kot malignih. Ni pa še ugotovljeno, ali zdravljenje z gonadotropini povečuje tveganje za tovrstne tumorje pri neplodnih ženskah.

Prirojene malformacije

Prevalenca prirojenih malformacij po ART je lahko rahlo večja kot pri spontanih zanositvah. To se pripisuje razlikam lastnosti staršev (npr. materina starost, lastnosti sperme) in večplodnim nosečnostim.

Trombembolični dogodki

Pri ženskah z nedavnimi ali potekajočimi trombemboličnimi boleznimi ali pri ženskah s splošno znanimi dejavniki tveganja za trombembolične dogodke, kot so osebna ali družinska anamneza, lahko zdravljenje z gonadotropini še poveča tveganje za poslabšanje ali pojav teh dogodkov. Pri teh ženskah je treba pretehtati koristi uporabe gonadotropinov glede na tveganje. Vendar pa moramo upoštevati, da nosečnost sama kot tudi OHSS prinašata povečano tveganje za trombembolične dogodke.

Zdravljenje moških

Povišane vrednosti endogenega FSH kažejo na primarno odpoved testisov. Takšni bolniki se na zdravljenje z zdravilom GONAL-f/hCG ne odzivajo. Zdravila GONAL-f se ne sme uporabiti, če ni mogoče doseči učinkovitega odziva.

Kot del ocenjevanja odziva se priporoča analiza semenske tekočine 4 do 6mesecev po začetku zdravljenja.

Vsebnost natrija

Zdravilo GONAL-f vsebuje manj kot 1 mmol (23 mg) natrija na odmerek, kar v bistvu pomeni 'brez natrija'.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Sočasna uporaba zdravila GONAL-f z drugimi zdravili, ki se uporabljajo za stimulacijo ovulacije (npr. hCG, klomifen citrat) lahko potencira folikularani odziv, medtem ko sočasna uporaba agonista ali antagonista GnRH za sprožitev desenzitizacije hipofize lahko poveča odmerek zdravila GONAL-f, ki je potreben za dosego ustreznega odziva jajčnikov. Med zdravljenjem z zdravilom GONAL-f niso poročali o drugih klinično pomembnih interakcijah z zdravili.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Za uporabo zdravila GONAL-f med nosečnostjo ni indikacij. Podatki omejenega števila izpostavljenih nosečnosti (manj kot 300 izidov nosečnosti) ne kažejo na malformacijsko ali feto/neonatalno toksičnost folitropina alfa.

V študijah na živalih niso opazili nobenega teratogenega učinka(glejte poglavje 5.3).

Klinični podatki pri nosečnicah, izpostavljenih zdravilu, ne zadoščajo za izključitev teratogenih učinkov zdravila GONAL-f.

Dojenje

Zdravilo GONAL-f ni indicirano v obdobju dojenja.

Plodnost

Zdravilo GONAL-f je indicirano za uporabo pri neplodnosti (glejte poglavje 4.1).

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev

Pričakuje se, da zdravilo GONAL-f nima vpliva ali ima zanemarljiv vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja strojev.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Neželeni učinki, o katerih so najpogosteje poročali, so glavobol, ciste jajčnikov ali lokalne reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja).

Pogosto so poročali o blagem ali zmernem sindromu hiperstimulacije jajčnikov (OHSS), ki ga je treba obravnavati kot tveganje, značilno za postopek stimulacije. Hud OHSS je občasen (glejte

poglavje 4.4).

Trombembolizem se lahko pojavi zelo redko (glejte poglavje 4.4).

Seznam neželenih učinkov

V nadaljevanju se uporabljajo naslednje navedbe pogostnosti: zelo pogosti (≥1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

Zdravljenje žensk

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni živčevja

 

Zelo pogosti:

glavobol

Žilne bolezni

 

Zelo redki:

trombembolizem (tako v povezavi z OHSS in nepovezano z njim)

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni prebavil

 

Pogosti:

bolečina v trebuhu, abdominalna distenzija, nelagodje v trebuhu, navzea, bruhanje,

 

driska

Motnje reprodukcije in dojk

Zelo pogosti:

ciste jajčnikov

Pogosti:

blag do zmeren OHSS (vključno s povezanimi simptomi)

Občasni:

hud OHSS (vključno s povezanimi simptomi) (glejte poglavje 4.4)

Redki:

zapleti pri resnem OHSS

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Zdravljenje moških

Bolezni imunskega sistema

Zelo redki: blage do hude preobčutljivostne reakcije, vključno z anafilaktičnimi reakcijami in

šokom

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Zelo redki:

ponovni izbruhi ali poslabšanje astme

Bolezni kože in podkožja

Pogosti:

akne

Motnje reprodukcije in dojk

Pogosti:

ginekomastija, varikokela

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Zelo pogosti: reakcije na mestu injiciranja (npr. bolečina, eritem, hematom, oteklina in/ali razdraženost na mestu injiciranja)

Preiskave

 

Pogosti:

pridobivanje telesne mase

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Učinki prevelikega odmerka zdravila GONAL-f niso znani, vendar pa obstaja možnost, da se pojavi OHSS (glejte poglavje 4.4).

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Spolni hormoni in zdravila za uravnavanje delovanja spolovil, gonadotropni hormoni, oznaka ATC: G03GA05.

Pri ženskah je najpomembnejši učinek po parenteralni uporabi FSH razvoj zrelih Graafovih foliklov. Pri ženskah z anovulacijo je cilj zdravljenja z zdravilom GONAL-f razvoj enega zrelega Graafovega folikla, iz katerega se bo po dajanju hCG sprostilo jajčece.

Klinična učinkovitost in varnost pri ženskah

V kliničnih preskušanjih so določili bolnice s hudim pomanjkanjem FSH in LH na podlagi serumske ravni endogenega LH < 1,2 i.e./l, izmerjene v centralnem laboratoriju. Vendar pa je treba upoštevati, da so razlike med rezultati meritev LH, ki so izvedene v različnih laboratorijih.

V kliničnih preskušanjih so primerjali r-hFSH (folitropin alfa) in urinarni FSH pri ART (glejte preglednicospodaj) ter pri indukciji ovulacije. Zdravilo GONAL-f je bilo glede na nižji skupni odmerek in krajše obdobje zdravljenja, potrebno za dosego dozorevanja foliklov, bolj učinkovito kot urinarni FSH.

Pri ART je zdravilo GONAL-f pri nižjem skupnem odmerku in krajšem obdobju zdravljenja glede na urinarni FSH povzročilo večje število pridobljenih oocitov kot urinarni FSH.

Preglednica: Zaključki preskušanja GF 8407 (randomizirano preskušanje z vzporednima skupinama pri katerem so primerjali učinkovitost in varnost zdravila GONAL-f z urinarnim FSH pri postopkih asistirane reprodukcije)

 

GONAL-f

urinarni FSH

 

(n = 130)

(n = 116)

Število pridobljenih oocitov

11,0 ± 5,9

8,8 ± 4,8

Število dni, potrebnih za stimulacijo s

11,7 ± 1,9

14,5 ± 3,3

FSH

 

 

Skupni odmerek potrebnega FSH

27,6 ± 10,2

40,7 ± 13,6

(število ampul FSH 75 i.e.)

 

 

Potreba po povečanju odmerka (%)

56,2

85,3

Razlike med obema skupinama so bile po vseh navedenih merilih statistično značilne (p< 0,05).

Klinična učinkovitost in varnost pri moških

Pri moških s pomanjkanjem FSH sproži vsaj 4-mesečno dajanje zdravila GONAL-f skupaj s hCG-jem spermatogenezo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po intravenski uporabi se folitropin alfa porazdeli v zunajcelični prostor z začetnim razpolovnim časom približno 2 uri in izloči iz telesa s končnim razpolovnim časom približno en dan. Volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja je 10 l in celokupni očistek je 0,6 l/h. Ena osmina odmerka folitropin alfa se izloči z urinom.

Po subkutani uporabi je absolutna biološka razpoložljivost 70 %. Po večkratnem dajanju, doseže folitropin alfa trikratno raven v plazmi in doseže stanje dinamičnega ravnovesja v 3 do 4 dneh. Pri

ženskah z zavrtim izločanjem endogenega gonadotropina pa se je izkazalo, da folitropin alfa učinkovito spodbuja razvoj foliklov in steroidogenezo, kljub nemerljivim ravnem LH.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Predklinični podatki na osnovi običajnih študij toksičnosti pri enkratnih in ponavljajočih odmerkih in genotoksičnosti ne kažejo posebnega tveganja za človeka, razen že omenjenega v drugih poglavjih tega povzetka glavnih značilnosti zdravila.

O okvarah plodnosti so poročali pri podganah, ki so bile izpostavljene farmakološkim odmerkom folitropina alfa (≥ 40 i.e./kg/dan) skozi daljše obdobje, in sicer v obliki zmanjšane plodnosti.

V visokih odmerkih (≥ 5 i.e./kg/dan) je folitropin alfa povzročil zmanjšanje števila živih zarodkov brez teratogenega učinka in distocijo, podobno tisti, ki je bila opažena pri urinarnem menopavznem gonadotropinu (hMG). Vendar pa imajo ti podatki le omejen klinični pomen, ker zdravilo GONAL-f ni indicirano v nosečnosti.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

poloksamer 188, saharoza metionin

natrijev dihidrogenfosfat monohidrat natrijev hidrogenfosfat dihidrat m-krezol

fosforjeva(V) kislina, koncentrirana natrijev hidroksid

voda za injekcije

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

2 leti.

Po odprtju se zdravilo lahko shranjuje največ 28dni pri temperaturi do 25 °C. Na napolnjeni injekcijski peresnik zdravila GONAL-f naj bolnik zabeleži datum prve uporabe.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Shranjujte v hladilniku (2 °C - 8 °C). Ne zamrzujte.

Pred odprtjem in v času roka uporabnosti se lahko zdravilo vzame iz hladilnika in se shranjuje zunaj njega do 3 mesece, pri temperaturi do 25 °C. Če se ne uporabi, je treba zdravilo po 3 mesecih zavreči.

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Za pogoje shranjevanja med uporabo glejte poglavje 6.3.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

1,5 ml raztopine za injiciranje v 3 ml vložku (steklo tipa I) z batnim zamaškom (halobutilna guma) in aluminijasto zgibano zaporko s črno gumijasto notranjo prevleko.

Pakiranje z enim napolnjenim injekcijskim peresnikom in 20 injekcijskimi iglami, ki se uporabijo z injekcijskim peresnikom za dajanje zdravila.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Glejte „Navodilo za uporabo“.

Raztopine ne smete uporabiti, če vsebuje delce ali ni bistra.

Vso neuporabljeno raztopino morate zavreči najkasneje 28 dni po prvem odprtju.

Zdravilo GONAL-f 900 i.e./1,5 ml (66 mikrogramov/1,5 ml) je oblikovano tako, da ne dopušča odstranitve vložka.

Uporabljene injekcijske igle zavrzite takoj po injiciranju.

Neuporabljeno zdravilo ali odpadni material zavrzite v skladu z lokalnimi predpisi.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Merck Serono Europe Ltd.

56 Marsh Wall

London E14 9TP

Velika Britanija

8. ŠTEVILKA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/95/001/035

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 20. oktober 1995

Datum zadnjega podaljšanja: 20. oktober 2010

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

Komentarji

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Pomoč
  • Get it on Google Play
  • O
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    seznam zdravil na recept