Slovenian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Izberi jezik

Ranexa (Latixa) (ranolazine) – Povzetek glavnih značilnosti zdravila - C01EB18

Updated on site: 09-Oct-2017

Ime zdravilaRanexa (Latixa)
ATC kodaC01EB18
Substancaranolazine
ProizvajalecMenarini International Operations Luxembourg S.A. (MIOL)

1.IME ZDRAVILA

Ranexa 375 mg tablete s podaljšanim sproščanjem

2.KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena tableta vsebuje 375 mg ranolazina.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3.FARMACEVTSKA OBLIKA

Tableta s podaljšanim sproščanjem.

Bledo modre ovalne tablete z vtisnjenim napisom 375 na eni strani.

4.KLINIČNI PODATKI

4.1Terapevtske indikacije

Zdravilo Ranexa je indicirano kot dodatno zdravljenje za simptomatsko zdravljenje odraslih bolnikov s stabilno angino pektoris, pri katerih bolezen ni ustrezno nadzorovana ali ki ne prenašajo prve izbire zdravljenja proti angini (kot so beta-blokatorji ali antagonisti kalcija).

4.2Odmerjanje in način uporabe

Bolnikom je treba dati navodilo za uporabo zdravila Ranexa in kartico z opozorili za bolnika ter jim naročiti, naj pri vsakem obisku zdravniku pokažejo kartico z opozorili za bolnika in seznam zdravil.

Odmerjanje

Zdravilo Ranexa je na voljo v obliki 375-miligramskih, 500-miligramskih in 750-miligramskih tablet s podaljšanim sproščanjem.

Odrasli: Priporočeni začetni odmerek zdravila Ranexa je 375 mg dvakrat na dan. Po 2–4 tednih je treba odmerek titrirati na 500 mg dvakrat na dan in potem, glede na bolnikov odziv, do priporočenega največjega odmerka 750 mg dvakrat na dan, (glejte poglavje 5.1).

Če se pri bolniku pojavijo neželeni učinki, povezani z zdravljenjem (npr. omotica, navzea ali bruhanje), bo morda treba odmerek zdravila Ranexa titrirati nazaj na 500 mg ali 375 mg dvakrat na dan. Če po zmanjšanju odmerka simptomi ne izginejo, je treba zdravljenje prekiniti.

Sočasno zdravljenje z zaviralci encima CYP3A4 in glikoproteina P (P-gp): Pri bolnikih, ki jemljejo zmerne zaviralce encima CYP3A4 (npr. diltiazem, flukonazol in eritromicin) ali zaviralce P-gp (npr. verapamil, ciklosporin), je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavji 4.4 in 4.5).

Sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 je kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Ledvična okvara: Pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (kreatininski očistek 30–80 ml/min) je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavja 4.4, 4.8 in 5.2). Uporaba zdravila Ranexa je kontraindicirana pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek < 30 ml/min) (glejte poglavji 4.3 in 5.2).

Jetrna okvara: Pri bolnikih z blago jetrno okvaro je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavji 4.4 in 5.2). Pri bolnikih z zmerno ali hudo jetrno okvaro je uporaba zdravila Ranexa kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 5.2).

Starejši bolniki: Odmerek za starejše bolnike je treba titrirati previdno (glejte poglavje 4.4). Pri starejših bolnikih je lahko izpostavljenost ranolazinu povečana zaradi slabšega delovanja ledvic, povezanega s starostjo (glejte poglavje 5.2). Pogostnost neželenih učinkov je bila pri starejših bolnikih večja (glejte poglavje 4.8).

Majhna telesna masa: Pri bolnikih z majhno telesno maso ( 60 kg) je bila pogostnost neželenih učinkov večja. Pri titriranju odmerka za bolnike z majhno telesno maso je potrebna previdnost (glejte poglavja 4.4, 4.8 in 5.2).

Kongestivno srčno popuščanje (Congestive Heart Failure - CHF): Pri titriranju odmerka za bolnike z zmernim do hudim CHF (III.–IV. razreda po razvrstitvi NYHA) je potrebna previdnost (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Ranexa pri otrocih, mlajših od 18 let nista bili dokazani. Podatki niso na voljo.

Način uporabe

Tablete Ranexa je treba pogoltniti cele, ne sme se jih zdrobiti, prepoloviti ali žvečiti. Lahko se jemljejo s hrano ali brez nje.

4.3Kontraindikacije

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Huda ledvična okvara (kreatininski očistek < 30 ml/min) (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Zmerna ali huda jetrna okvara (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. itrakonazola, ketokonazola, vorikonazola, posakonazola, zaviralcev proteaze virusa HIV, klaritromicina, telitromicina in nefazodona) (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Sočasna uporaba antiaritmikov razreda Ia (npr. kinidina) ali razreda III (npr. dofetilida, sotalola), razen amiodarona.

4.4Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Pri predpisovanju ali povečevanju odmerka ranolazina bolnikom, pri katerih se pričakuje povečana izpostavljenost, je potrebna previdnost:

Sočasna uporaba zmernih zaviralcev CYP3A4 (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Sočasna uporaba zaviralcev P-gp (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Blaga jetrna okvara (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Blaga do zmerna ledvična okvara (kreatininski očistek 30–80 ml/min) (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Starejši bolniki (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Bolniki z majhno telesno maso ( 60 kg) (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Bolniki z zmernim do hudim CHF (III.–IV. razreda po razvrstitvi NYHA) (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Pri bolnikih, pri katerih je prisotna kombinacija teh dejavnikov, se lahko pričakuje dodatna izpostavljenost. Verjetno se bodo pojavili od odmerka odvisni neželeni učinki . Če zdravilo Ranexa jemljejo bolniki, pri katerih je prisotna kombinacija več teh dejavnikov, je treba pri njih redno spremljati neželene učinke, zmanjšati odmerek in po potrebi prekiniti zdravljenje.

Tveganje za povečano izpostavitev, ki povzroča neželene učinke, je v teh podskupinah večje pri bolnikih, pri katerih encim CYP2D6 ni aktiven (bolniki s počasno presnovo , BPP), kot pri osebah s presnovno aktivnostjo encima CYP2D6 (bolniki z močno presnovo, BMP) (glejte poglavje 5.2). Zgoraj navedeni previdnosti ukrepi temeljijo na tveganju pri bolnikih, pri katerih je aktivnost encima

CYP2D6 slaba, potrebni pa so tudi, kadar status CYP2D6 ni znan. Pri dobrih presnavljavcih CYP2D6 je potreba po previdnostnih ukrepih manjša. Če je status CYP2D6 pri bolniku določen (npr. z določanjem genotipa) ali pa je znano, da gre za BMP, se zdravilo Ranexa pri teh bolnikih lahko uporablja, kadar imajo kombinacijo več zgoraj navedenih dejavnikov tveganja, vendar je potrebna previdnost.

Podaljšanje intervala QT: Analiza kombiniranih populacijskih podatkov pri bolnikih in zdravih osebah je pokazala, da je ocena naklona razmerja med koncentracijo v plazmi in intervalom QTc 2,4 msec na 1000 ng/ml, kar približno ustreza od 2- do 7-milisekundnemu povečanju znotraj območja koncentracije ranolazina pri odmerku od 500 do 1000 mg dvakrat na dan. Pri zdravljenju bolnikov s prirojenim sindromom ali sindromom podaljšanega intervala QT v družinski anamnezi, pri bolnikih z znanim pridobljenim podaljšanjem intervala QT in pri bolnikih, zdravljenih z zdravili, ki vplivajo na dolžino intervala QTc, je zato potrebna previdnost (glejte tudi poglavje 4.5).

Interakcije med zdravili: Pričakovati je, da bo sočasna uporaba spodbujevalcev encima CYP3A4 zmanjšala učinkovitost. Zdravila Ranexa se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki jemljejo spodbujevalce encima CYP3A4 (npr. rifampicin, fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, šentjanževko) (glejte poglavje 4.5).

Ledvična okvara: Delovanje ledvic se s starostjo slabša, zato je med zdravljenjem z ranolazinom pomembno v rednih intervalih preverjati ledvično funkcijo (glejte poglavja 4.2, 4.3, 4.8 in 5.2).

4.5Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Učinek drugih zdravil na ranolazin

Zaviralci encima CYP3A4 ali P-gp: Ranolazin je substrat citokroma CYP3A4. Zaviralci encima CYP3A4 zvišajo koncentracijo ranolazina v plazmi. Možnost neželenih učinkov, odvisnih od odmerka (npr. navzeje in omotice), se tudi lahko zveča z zvišanjem koncentracije v plazmi. Sočasna uporaba 200 mg ketokonazola dvakrat na dan med zdravljenjem z ranolazinom je povečala vrednost AUC ranolazina za 3,0- do 3,9-krat. Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. itrakonazola, ketokonazola, vorikonazola, posakonazola, zaviralcev proteaze virusa HIV, klaritromicina, telitromicina in nefazodona) je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Močan zaviralec encima CYP3A4 je tudi sok grenivke.

Diltiazem (od 180 do 360 mg dnevno), zmerno močan zaviralec encima CYP3A4, povzroča od 1,5- do 2,4-kratno od odmerka odvisno povečanje povprečne koncentracije ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja. Pri bolnikih, ki jemljejo diltiazem in druge zmerno močne zaviralce encima CYP3A4 (npr. eritromicin, flukonazol), je priporočeno odmerek zdravila Ranexa titrirati previdno. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka s titracijo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Ranolazin je substrat P-gp. Zaviralci P-gp (npr. ciklosporin, verapamil) zvišajo koncentracijo ranolazina v plazmi. Verapamil (120 mg trikrat na dan) zviša koncentracijo ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja 2,2-krat. Pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce P-gp je priporočljivo odmerek zdravila Ranexa titrirati previdno. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka s titracijo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Spodbujevalci encima CYP3A4: Rifampicin (600 mg enkrat na dan) zniža koncentracijo ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja za približno 95%. Uvedbi zdravljenja z zdravilom Ranexa se je treba izogibati med uporabo spodbujevalcev encima CYP3A4 (npr. rifampicina, fenitoina, fenobarbitala, karbamazepina in šentjanževke) (glejte poglavje 4.4).

Zaviralci encima CYP2D6: Encim CYP2D6 delno presnavlja ranolazin, zato njegovo zaviranje lahko poveča koncentracijo ranolazina v plazmi. Paroksetin, močan zaviralec encima CYP2D6, je pri odmerku 20 mg na dan povečal koncentracijo ranolazina v plazmi v stanju dinamičnega ravnovesja pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan za približno 1,2-krat. Prilagajanje odmerkov ni potrebno. Pri

odmerku 500 mg dvakrat na dan lahko sočasna uporaba močnega zaviralca encima CYP2D6 poveča vrednost AUC ranolazina za približno 62%.

Učinek ranolazina na druga zdravila

Ranolazin je zmeren do močan zaviralec P-gp in blag zaviralec encima CYP3A4 ter lahko zviša plazemske koncentracije substratov P-gp ali CYP3A4. Tkivna distribucija zdravil, ki jih prenaša P-gp, se lahko poveča.

Prilagoditev odmerka občutljivih substratov za CYP3A4 (npr. simvastatina, lovastatina) in substratov CYP3A4 z ozkim terapevtskim oknom (npr. ciklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus) bo morda potrebna, saj lahko zdravilo RANEXA poveča plazemsko koncentracijo teh zdravil.

Razpoložljivi podatki kažejo, da je ranolazin šibek zaviralec encima CYP2D6. Jemanje zdravila Ranexa 750 mg dvakrat na dan je 1,8-krat povečalo plazemske koncentracije metoprolola. Zaradi tega se med uporabo zdravila Ranexa lahko poveča izpostavljenost metoprololu ali drugim substratom encima CYP2D6 (npr. propafenonu in flekanidu ali, v manjši meri, tricikličnim antidepresivom in antipsihotikom) in bodo morda potrebni manjši odmerki teh zdravil.

Potenciala za zaviranje encima CYP2B6 niso ovrednotili. Med sočasno uporabo substratov encima CYP2B6 (npr. bupropiona, efavirenza in ciklofosfamida) je priporočena previdnost.

Digoksin: Pri sočasni uporabi zdravila Ranexa in digoksina so poročali o povprečnem 1,5-kratnem zvišanju koncentracije digoksina v plazmi. Zato je treba po začetku in koncu zdravljenja z zdravilom Ranexa ravni digoksina nadzorovati.

Simvastatin: Presnova in očistek simvastatina sta v veliki meri odvisna od encima CYP3A4. Odmerek zdravila Ranexa 1000 mg dvakrat na dan je za 2 -krat povečal plazemsko koncentracijo simvastatinovega laktona in simvastatinove kisline. Rabdomioliza je povezana z visokimi odmerki simvastatina. Prav tako so v izkušnjah iz obdobja trženja bili opaženi primeri rabdomiolize pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ranexa in simvastatin. Pri bolnikih, ki jemljejo kateri koli odmerek zdravila Ranexa, je potrebno omejiti odmerek simvastatina na 20 mg enkrat na dan.

Atorvastatin: Jemanje zdravila Ranexa 1000 mg dvakrat na dan je povečalo Cmax in AUC atorvastatina 80 mg vzetega enkrat na dan za 1,4- oziroma 1,3- krat ter spremenilo Cmax in AUC metabolitov atorvastatina za manj kot 35%. Morda bo pri jemanju zdravila Ranexa potrebno razmisliti o omejitvi odmerkov atorvastatina in ustreznem kliničnem nadzoru.

Morda bo pri jemanju zdravila Ranexa potrebno razmisliti o omejitvi odmerkov ostalih statinov, ki se presnavljajo z encimom CYP3A4 (npr. lovastatin).

Takrolimus, ciklosporin, sirolimus, everolimus: Po uporabi ranolazina je bila pri bolnikih povečana koncentracija takrolimusa, substrata CYP3A4, v plazmi. Priporočljivo je, da se vrednost takrolimusa v krvi, ko se ga jemlje skupaj z zdravilom Ranexa, redno spremlja in da je zatorej odmerek prilagojen. To je priporočljivo tudi za ostale substrate CYP3A4 z ozkim terapevtskim oknom (npr. ciklosporin, sirolimus, everolimus).

Zdravila, ki se prenašajo z organskim kationskim prenašalcem 2 s prenašalcem (OCT-2- Organic Cation Transporter-2). Izpostavljenost metformina (1000 mg dvakrat na dan) v plazmi se je povečala za 1,4- oziroma za 1,8- krat pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so sočasno jemali zdravilo Ranexa 500 mg oziroma 1000 mg dvakrat na dan. Učinek na izpostavljenost drugih OCT2 substratov, vključno vendar ne omejeno s pindololom in vareniklinom, je lahko na podobni stopnji.

Obstaja teoretično tveganje, da lahko sočasna uporaba ranolazina in drugih zdravil, za katere je znano, da podaljšajo interval QTc, poveča farmakodinamične interakcije in poveča morebitno tveganje za ventrikularne aritmije. Primeri takšnih zdravil so nekateri antihistaminiki (npr. terfenadin, astemizol in

mizolastin), nekateri antiaritmiki (npr. kinidin, disopiramid in prokainamid), eritromicin in triciklični antidepresivi (npr. imipramin, doksepin in amitriptilin).

4.6Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost: Ni zadostnih podatkov o uporabi ranolazina pri nosečnicah. Študije na živalih ne zadostujejo za oceno vpliva na nosečnost in razvoj zarodka/plodu (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Ranexa ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno potrebno.

Dojenje: Ni znano, ali se ranolazin izloča v materino mleko pri človeku. Izločanja ranolazina v mleko pri živalih niso raziskovali. Zdravilo Ranexa se med dojenjem ne sme uporabljati.

Plodnost: Študije razmnoževanja na živalih niso pokazale neželenih učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3). Učinek ranolazina na plodnost pri človeku ni znan.

4.7Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Študij o vplivu zdravila Ranexa na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli. Zdravilo Ranexa lahko povzroči omotico, zamegljen vid, diplopija, stanje zmedenosti, motnje v koordinaciji in halucinacije (glejte poglavje 4.8), kar lahko vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

4.8Neželeni učinki

Neželeni učinki pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ranexa, so na splošno blagi do zmerni in se pogosto pojavijo v prvih dveh tednih zdravljenja. O naslednjih neželenih učinkih so poročali v programu kliničnega razvoja III. faze, v katerem je sodelovalo skupno 1030 bolnikov s kronično angino, ki so prejemali zdravilo Ranexa.

Neželeni dogodki, za katere menijo, da so vsaj morda povezani z zdravljenjem, so navedeni spodaj, po organskih sistemih in absolutni pogostnosti. Po pogostnosti so opredeljeni kot zelo pogosti ( 1/10),

pogosti (od 1/100 do 1/10), občasni (od 1/1000 do < 1/100), redki (od 1/10.000 do < 1/1000) in zelo redki (< 1/10.000).

Presnovne in prehranske motnje

Občasni: anoreksija, zmanjšan apetit, dehidracija.

Redki: hiponatriemija.

Psihiatrične motnje

Občasni: anksioznost, insomnija, stanje zmedenosti, halucinacije.

Redki: dezorientiranost.

Bolezni živčevja

Pogosti: omotica, glavobol.

Občasni: letargija, sinkopa, hipestezija, somnolenca, tremor, posturalna omotica, parestezija.

Redki: amnezija, stanje zmanjšane zavesti, izguba zavesti, parozmija, motnje v koordinaciji, motnje v drži.

Očesne bolezni

Občasni: zamegljen vid, motnje vida, diplopija.

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

Občasni: vertigo, tinitus.

Redki: poslabšan sluh.

Žilne bolezni

Občasni: vročinski obliv, hipotenzija.

Redki: hladne okončine, ortostatska hipotenzija.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni: dispneja, kašelj, epistaksa.

Redki: stiskanje v grlu.

Bolezni prebavil

Pogosti: obstipacija, bruhanje, navzeja.

Občasni: bolečina v trebuhu, suha usta, dispepsija, flatulenca, neprijeten občutek v želodcu. Redki: pankreatitis, erozijski duodenitis, oralna hipestezija.

Bolezni kože in podkožja

Občasni: pruritus, hiperhidroza.

Redki: angioedem, alergijski dermatitis, urtikarija, mrzel pot, izpuščaj.

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni: bolečina v okončinah, mišični krči, otekanje sklepov, mišična slabost.

Bolezni sečil

Občasni: disurija, hematurija, kromaturija.

Redki: akutna odpoved ledvic, retencija urina.

Motnje reprodukcije in dojk

Redki: erektilna disfunkcija.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: astenija.

Občasni: utrujenost, periferni edem.

Preiskave

Občasni: zvišan kreatinin v krvi, zvišana sečnina v krvi, podaljšan interval QTc, povečano število trombocitov ali belih krvnih celic, zmanjšana telesna masa.

Redki: zvišane ravni jetrnih encimov.

Profil neželenih dogodkov je bil v študiji MERLIN-TIMI 36 podoben. Tudi v tej dolgoročni raziskavi so poročali o akutni odpovedi ledvic, pogostost je bila manj kot 1% pri bolnikih ki so jemali placebo in ranolazin. Vrednotenje bolnikov, ki imajo večje tveganje za nastanek neželenih dogodkov, kadar prejemajo druga zdravila za zdravljenje angine pektoris, npr. bolnikov z diabetesom, srčnim popuščanjem razreda I in II ali obstruktivno boleznijo dihal, je pokazala, da te bolezni niso povezane s klinično pomembnim povečanjem pogostnosti neželenih dogodkov.

Povečana pojavnost neželenih učinkov je bila opažena med bolniki, ki so se zdravili z ranolazinom v RIVER-PCI študiji (glejte poglavje 5.1), kjer so bolniki z nepopolno revaskularizacijo po PKI prejemali ranolazin do 1000 mg dvakrat na dan ali placebo približno 70 tednov. V tej študiji je bil večji delež poročanih primerov srčnega popuščanja v ranolazin skupini (2,2% v primerjavi s placebom 1,0%). Tudi prehodni ishemični napadi so se pojavili bolj pogosto pri bolnikih zdravljenih z ranolazinom 1000 mg dvakrat na dan kot s placebom (1,0% oziroma 0,2%); vendar je bila pojavnost možganske kapi podobna med zdravljenima skupinama (ranolazin 1,7% proti placebo 1,5%).

Starejši bolniki, bolniki z ledvično okvaro in bolniki z majhno telesno maso: Na splošno so bili neželeni dogodki pogostejši pri starejših bolnikih in bolnikih z ledvično okvaro, vendar so vrste dogodkov v teh podskupinah bile podobne tistim, ki so jih opazili pri splošni populaciji. Med neželenimi dogodki, o katerih so poročali najpogosteje, so ob jemanju zdravila Ranexa naslednji bili

pogostejši (pogostnost pri placebu je odšteta) pri starejših ( 75 let) kot pri mlajših (< 75 let) bolnikih: obstipacija (8% v primerjavi s 5%), navzea (6% v primerjavi s 3%), hipotenzija (5% v primerjavi z 1%) in bruhanje (4% v primerjavi z 1%).

Pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (kreatininski očistek 30–80 ml/min), v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic (kreatininski očistek > 80 ml/min), so dogodki, o katerih so poročali najpogosteje, in njihova pogostnost z odšteto pogostnostjo pri placebu vključevali: obstipacijo (8% v primerjavi s 4%), omotico (7% v primerjavi s 5%) in navzeo (4% v primerjavi z 2%).

Na splošno sta bili vrsta in pogostnost neželenih dogodkov, o katerih so poročali pri bolnikih z majhno telesno maso ( 60 kg), podobni kot pri bolnikih z večjo telesno maso (> 60 kg); vendar so pogostnosti naslednjih neželenih učinkov z odšteto pogostnostjo pri placebu bile večje pri bolnikih z majhno telesno maso kot pri bolnikih z večjo telesno maso: navzea (14% v primerjavi z 2%), bruhanje (6% v primerjavi z 1%) in hipotenzija (4% v primerjavi z 2%).

Laboratorijski rezultati: Pri zdravih osebah in bolnikih, ki so jih zdravili z zdravilom Ranexa, so opazili majhno, klinično nepomembno, reverzibilno zvišanje ravni serumskega kreatinina. V povezavi s tem pa toksičnega učinka na ledvice ni bilo. Študija delovanja ledvic pri zdravih prostovoljcih je pokazala zmanjšanje kreatininskega očistka brez spremembe v hitrosti glomerularne filtracije, vendar povezano z zaviranjem tubularne sekrecije kreatinina.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9Preveliko odmerjanje

V študiji tolerabilnosti velikih peroralnih odmerkov pri bolnikih z angino pektoris se je pogostnost omotice, navzee in bruhanja večala sorazmerno z odmerkom. V študiji prevelikega intravenskega odmerjanja pri zdravih prostovoljcih so poleg teh neželenih dogodkov opazili diplopijo, letargijo in sinkopo. Pri prevelikem odmerjanju je treba bolnika pozorno nadzorovati, zdravljenje pa je simptomatsko in podporno.

Približno 62% ranolazina je vezanega na beljakovine v plazmi, zato popolna odstranitev s hemodializo ni verjetna.

5.FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Druga zdravila za bolezni srca, oznaka ATC: C01EB18

Mehanizem delovanja: mehanizem delovanja ranolazina je večinoma neznan. Nekateri antianginozni učinki ranolazina so lahko posledica zaviranja poznega toka natrija v srčnih celicah. To zmanjša znotrajcelično kopičenje natrija in posledično zmanjša znotrajcelično preobremenitev s kalcijem. Menijo, da ranolazin, zaradi zmanjšanja poznega toka natrija, zmanjša znotrajcelično neravnovesje ionov med ishemijo. Pričakovati je, da bo zmanjšanje preobremenitve s kalcijem izboljšalo relaksacijo miokarda in posledično zmanjšalo diastolično otrdelost levega ventrikla. V odprti študiji pri 5 bolnikih s sindromom dolgega intervala QT (bolniki z LQT3, ki so imeli mutacijo gena SCN5A ∆KPQ) sta klinični dokaz zaviranja poznega toka natrija, ki ga povzroči ranolazin, bila pomembno skrajšanje intervala QTc in izboljšanje diastolične relaksacije.

Ti učinki niso odvisni od sprememb hitrosti srčnega utripa, krvnega tlaka ali vazodilatacije.

Farmakodinamični učinki

Hemodinamični učinki: Pri bolnikih, ki so jih v nadzorovanih študijah zdravili samo z ranolazinom ali v kombinaciji z drugimi antianginoznimi zdravili, so opazili majhno zmanjšanje povprečne hitrosti srčnega utripa (< 2 utripa/minuto) in povprečnega sistoličnega krvnega tlaka (< 3 mm Hg).

Učinki na elektrokardiogram: Pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Ranexa, so opazili od odmerka in plazemske koncentracije odvisno povečanje intervala QTc (približno 6 ms pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan), zmanjšanje amplitude vala T in v nekaterih primerih zarezane valove T. Učinki ranolazina na površinski elektrokardiogram so domnevno posledica zaviranja hitro uravnavanega kalijevega toka, ki podaljša akcijski potencial ventrikla in zaviranja poznega toka natrija, ki skrajša akcijski potencial ventrikla. Analiza kombiniranih podatkov 1308 bolnikov in zdravih prostovoljcev je pokazala povprečno povečanje intervala QTc za 2,4 ms od izhodiščne vrednosti pri koncentraciji ranolazina v plazmi 1000 ng/ml. Ta vrednost sovpada s podatki osrednjih kliničnih študij, pri katerih je bila srednja vrednost sprememb od izhodiščne vrednosti intervala QTcF (Fridericijev popravek) po odmerku 500 mg dvakrat na dan 1,9 ms, po odmerku 750 mg dvakrat na dan pa 4,9 ms. Naklon je večji pri bolnikih s klinično pomembno jetrno okvaro.

V veliki študiji izida (MERLIN-TIMI 36), v kateri je sodelovalo 6560 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom z nestabilno angino/infarktom miokarda brez povečanja intervala ST (unstable angina/non- ST-elevation myocardial infarction acute coronary syndrome- UA/NSTEMI ACS), med zdravilom Ranexa in placebom ni bilo razlike pri tveganju za umrljivost zaradi vseh vzrokov (relativno tveganje

ranolazin : placebo 0,99), nenadno srčno smrt (relativno tveganje ranolazin : placebo 0,87) ali pogostnost dokumentiranih simptomatskih aritmij (3,0% v primerjavi 3,1%).

V študiji MERLIN-TIMI 36 niso opazili proaritmičnih učinkov pri 3162 bolnikih, ki so prejemali zdravilo Ranexa, na podlagi 7-dnevnega Holterjevega spremljanja. Pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Ranexa (80%), je bila pogostnost aritmije pomembno manjša kot pri bolnikih, ki so prejemali

placebo (87%), vključno z ventrikularno tahikardijo 8 utripov (5% v primerjavi z 8%).

Klinična učinkovitost in varnost: Klinične študije so pokazale učinkovitost in varnost zdravila Ranexa pri zdravljenju bolnikov s kronično angino, bodisi kadar se uporablja samo bodisi v kombinaciji z drugimi antianginoznimi zdravili, kadar je njihova učinkovitost suboptimalna.

V osrednji študiji CARISA so zdravilo Ranexa dodali zdravljenju z atenololom v odmerku 50 mg enkrat na dan, amlodipinom v odmerku 5 mg enkrat na dan ali diltiazemom v odmerku 180 mg enkrat na dan. 823 bolnikov (23% žensk) so naključno razdelili tako, da so 12 tednov dvakrat na dan prejemali 750 mg ali 1000 mg zdravila Ranexa ali placebo. Zdravilo Ranexa je bilo v primerjavi s placebom pri obeh raziskovanih odmerkih po 12. tednu učinkovitejše pri podaljšanju časa telesne vadbe pri najmanjši koncentraciji v plazmi, kadar so ga uporabljali kot dodatno zdravljenje. Vendar med odmerkoma ni bilo razlik v trajanju telesne vadbe (24 sekund v primerjavi s placebom;

p 0,003).

Zdravilo Ranexa je v primerjavi s placebom pomembno zmanjšalo število napadov angine na teden in porabo hitro delujočega nitroglicerina. Med zdravljenjem se ni razvila toleranca za ranolazin, po nenadni prekinitvi zdravljenja pa niso opazili povratnega povečanja števila napadov angine. Pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan je bilo izboljšanje trajanja telesne vadbe pri ženskah približno 33 odstotkov v primerjavi z izboljšanjem pri moških. Vendar je bilo zmanjšanje pogostnosti napadov angine in porabe nitroglicerina pri moških in ženskah podobno. Glede na neželene učinke, odvisne od odmerka, in podobno učinkovitost pri odmerkih 750 in 1000 mg dvakrat na dan se priporoča največji odmerek 750 mg dvakrat na dan.

V drugi študiji, ERICA, so zdravilo Ranexa dodali zdravljenju z amlodipinom v odmerku 10 mg enkrat na dan (največji dovoljeni odmerek). 565 bolnikov so naključno razporedili tako, da so ob sočasni uporabi 10 mg amlodipina enkrat na dan, en teden prejemali začetni odmerek zdravila Ranexa 500 mg dvakrat na dan ali placebo, nato pa 6 tednov 1000 mg zdravila Ranexa dvakrat na dan ali placebo. Poleg tega je 45 % populacije, ki je sodelovala v študiji, prejemalo tudi dolgo delujoče nitrate. Zdravilo Ranexa je v primerjavi s placebom pomembno zmanjšalo število napadov angine na

teden (p = 0,028) in porabo hitro delujočega nitroglicerina (p = 0,014). Povprečno število napadov angine in porabljenih tablet nitroglicerina se je zmanjšalo za približno ena na teden.

Pri glavni študiji za določanje odmerka, MARISA, so ranolazin uporabljali kot samostojno zdravljenje. 191 bolnikov so naključno razporedili tako, da so v navzkrižno zasnovani študiji po en teden dvakrat na dan prejemali 500 mg, 1000 mg in 1500 mg ranolazina ali enakovreden placebo. Pri vseh odmerkih, ki so jih raziskovali, je bilo zdravilo Ranexa pomembno učinkovitejše od placeba pri podaljšanju časa telesne vadbe, časa do angine in časa do 1-milimetrske depresije spojnice ST, opazili pa so tudi razmerje med odmerkom in učinkom. V primerjavi s placebom je bilo izboljšanje trajanja telesne vadbe statistično pomembno pri vseh treh odmerkih ranolazina, od 24 sekund pri 500 mg dvakrat na dan do 46 sekund pri 1500 mg dvakrat na dan, kar kaže na odziv, povezan z odmerkom. V tej študiji je bil čas telesne vadbe najdaljši v skupini, ki je prejemala 1500 mg, vendar so opazili tudi nesorazmerno povečanje neželenih učinkov, zato odmerka 1500 mg niso nadalje raziskovali.

V veliki študiji izida (MERLIN-TIMI 36) pri 6560 bolnikih z UA/NSTEMI AKS ni bilo razlike pri tveganju za umrljivost zaradi vseh vzrokov (razmerje relativnega tveganja med ranolazinom in placebom 0,99), nenadni srčni smrti (razmerje relativnega tveganja med ranolazinom in placebom 0,87) ali pogostnosti simptomatičnih dokumentiranih aritmij (3,0% v primerjavi s 3,1%) med zdravilom Ranexa in placebom, kadar so ga dodali standardnemu zdravljenju (vključno z beta- blokatorji, zaviralci kalcijevih kanalčkov, nitrati, protitrombocitnimi zdravili, zdravili za zmanjšanje koncentracije lipidov in zaviralci ACE). Približno polovica bolnikov v študiji MERLIN-TIMI 36 je imela angino v anamnezi. Rezultat je pokazal, da je bilo trajanje telesne vadbe pri bolnikih, ki so prejemali ranolazin, 31 sekund daljše kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (p = 0,002). Vprašalnik o angini Seattle je pokazal pomembne učinke na več razsežnosti, vključno s pogostnostjo angine

(p < 0,001), v primerjavi z bolniki, ki so jih zdravili s placebom.

V nadzorovanih kliničnih študijah je bil odstotek nebelcev majhen, zato o učinkovitosti in varnosti zdravila pri nebelcih ni mogoče sklepati.

V dvojno slepi, s placebom kontrolirani dogodkovno vodeni študiji (RIVER-PCI) faze 3, ki je vključevala 2.604 bolnikov starih ≥ 18 let z anamnezo kronične angine pektoris in nepopolne revaskularizacije po perkutani koronarni intervenciji (PKI) so bili bolniki titrirani do 1000 mg ranolazina dvakrat na dan (odmerek, ki v SmPC ni odobren). Ni bilo pomembno značilnih razlik v primarnem sestavljenem opazovanem dogodku (čas do prvega pojava revaskularizacije zaradi ishemije ali hospitalizacije zaradi ishemije brez revaskularizacije) v skupini, ki je prejemala ranolazin (26,2%) glede na placebo skupino (28,3%), razmerje ogroženosti 0,95, 95% CI 0,82-1,10 p= 0,48.

Tveganje za umrljivost zaradi vseh vzrokov, srčno-žilno umrljivost ali pomembne neželene kardiovaskularne dogodke (MACE - major adverse cardiovascular events) in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja, je bilo podobno med zdravljenimi skupinami celotne populacije; vendar so bili pomembni neželeni kardiovaskularni dogodki (MACE) poročani bolj pogosto pri bolnikih starih ≥ 75 let, ki so se zdravili z ranolazinom kot v placebo skupini (17,0% oziroma 11,3%). Poleg tega je bilo številčno več umrljivosti zaradi vseh vzrokov pri bolnikih starih ≥ 75 let (9,2% proti 5,1%, p=0,074).

5.2Farmakokinetične lastnosti

Po peroralni uporabi zdravila Ranexa so največje koncentracije v plazmi (Cmax) ponavadi opažene po 2 do 6 urah. Stanje dinamičnega ravnovesja je ponavadi doseženo po 3 dneh odmerjanja dvakrat na dan.

Absorpcija: Povprečna absolutna biološka uporabnost ranolazina po peroralni uporabi tablet ranolazina s takojšnjim sproščanjem je bila 35- do 50-odstotna, z velikimi razlikami med posamezniki. Izpostavljenost zdravilu Ranexa se poveča bolj kot glede na odmerek. V dinamičnem ravnovesju je bilo povečanje AUC 2,5–3-kratno, ko se je odmerek povečal s 500 mg na 1000 mg dvakrat na dan. V študiji farmakokinetike pri zdravih prostovoljcih je bila pri odmerku 500 mg dvakrat na dan Cmax v stanju dinamičnega ravnovesja povprečno približno 1770 (standardni odklon 1040) ng/ml, AUC0-12 v stanju dinamičnega ravnovesja pa je bila povprečno 13.700 (SO 8290) ng x h/ml. Hrana ne vpliva na hitrost in obseg absorpcije ranolazina.

Porazdelitev: Približno 62% ranolazina je vezanega na beljakovine v plazmi, predvsem na alfa-1 kisli glikoprotein in šibko na albumin. Povprečni volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja (Vss) je približno 180 l.

Izločanje: Ranolazin se izloča predvsem s presnovo. Manj kot 5% odmerka se izloči v nespremenjeni obliki z urinom ali blatom. Pri zdravih prostovoljcih so po enkratnem, 500-miligramskem peroralnem odmerku [14C]-ranolazina 73% radioaktivnosti zaznali v urinu, 25% pa v blatu.

Očistek ranolazina je odvisen od odmerka in se s povečanjem odmerka manjša. Po intravenskem odmerjanju je razpolovni čas izločanja približno 2–3 ure. Končni razpolovni čas v stanju dinamičnega ravnovesja po peroralnem odmerjanju ranolazina je približno 7 ur zaradi izločanja, omejenega s hitrostjo absorpcije.

Biološka transformacija: Ranolazin se presnavlja hitro in v veliki meri. Pri zdravih mladih prostovoljcih ranolazin predstavlja približno 13% radioaktivnosti v plazmi po enkratnem 500- miligramskem odmerku [14C]-ranolazina. Veliko presnovkov so odkrili v plazmi (47 presnovkov),

urinu ( 100 presnovkov) in blatu (25 presnovkov). Odkrili so 14 primarnih presnovnih poti, med katerimi sta najpomembnejši O-demetilacija in N-dealkilacija. Študije in vitro na mikrosomih človeških jeter so pokazale, da ranolazin presnavlja predvsem encim CYP3A4, vendar tudi encim CYP2D6. Pri odmerku 500 mg dvakrat na dan je bila pri osebah, pri katerih ni aktivnosti encima CYP2D6 (slabi presnavljavci, SP), vrednost AUC za 62% večja kot pri osebah s presnovno aktivnostjo encima CYP2D6 (dobri presnavljavci, DP). Razlika pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan je bila 25%.

Posebne skupine bolnikov

Vpliv različnih dejavnikov na farmakokinetiko ranolazina so ocenili v populacijski raziskavi farmakokinetike na 928 bolnikih z angino in zdravih osebah.

Učinki spola: Spol ni imel klinično pomembnega učinka na farmakokinetične parametre.

Starejši bolniki: Sama starost ni imela klinično pomembnega učinka na farmakokinetične parametre. Vendar je lahko izpostavljenost ranolazinu pri starejših bolnikih večja zaradi poslabšanja delovanja ledvic, povezanega s starostjo.

Telesna masa: V primerjavi z osebami, ki so imele telesno maso 70 kg, so ocenili, da je izpostavljenost pri osebah s telesno maso 40 kg, približno 1,4-krat večja.

CHF: Ocenili so, da so pri bolnikih s CHF III. in IV. razreda po razvrstitvi NYHA koncentracije v plazmi približno 1,3-krat večje.

Ledvična okvara: V študiji, v kateri so ocenjevali vpliv delovanja ledvic na farmakokinetiko ranolazina, je bila pri bolnikih z blago, zmerno ali hudo ledvično okvaro vrednost AUC ranolazina povprečno od 1,7- do 2-krat večja kot pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic. Pri bolnikih z ledvično okvaro so bile razlike med vrednostmi AUC pri posameznikih velike. Vrednost AUC presnovkov se je povečala z zmanjšanjem delovanja ledvic. Vrednost AUC enega farmakološko aktivnega presnovka ranolazina se je pri bolnikih s hudo ledvično okvaro povečala za 5-krat.

V populacijski analizi farmakokinetike so pri osebah z zmerno okvaro (kreatininski očistek 40 ml/min) ocenili, da je povečanje izpostavljenosti ranolazinu 1,2-krat večje. Pri osebah s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek 10–30 ml/min) so ocenili, da je povečanje izpostavljenosti ranolazinu 1,3- do 1,8- krat večje.

Učinka dialize na farmakokinetiko ranolazina niso ocenjevali.

Jetrna okvara: Farmakokinetiko ranolazina so ocenjevali pri bolnikih z blago do zmerno jetrno okvaro. Za bolnike s hudo jetrno okvaro ni podatkov. Vrednost AUC ranolazina pri bolnikih z blago jetrno

okvaro ni bila spremenjena, vendar se je pri bolnikih z zmerno okvaro povečala za 1,8-krat. Podaljšanje intervala QT je bilo pri teh bolnikih izrazitejše.

Pediatrična populacija: Farmakokinetičnih parametrov ranolazina pri pediatričnih bolnikih (< 18 let) niso raziskovali.

5.3Predklinični podatki o varnosti

Neželene reakcije, ki jih v kliničnih študijah niso opazili, vendar so jih opazili v študijah na živalih pri koncentracijah, ki so bile podobne kliničnim koncentracijam, so bile: ranolazin je bil pri koncentracijah v plazmi, ki so bile približno 3-krat večje od predlaganih največjih kliničnih odmerkov, povezan s konvulzijami in povečano umrljivostjo pri podganah in psih.

Študije kronične toksičnosti pri podganah so pokazale, da je pri izpostavljenosti, ki je nekoliko večja od tiste pri kliničnih bolnikih, zdravljenje povezano s spremembami nadledvične žleze. Ta učinek je povezan s povečanimi koncentracijami holesterola v plazmi. Podobnih sprememb pri človeku niso ugotovili. Učinka na adrenokortikalno os pri človeku niso opazili.

V dolgotrajnih študijah kancerogenosti pri odmerkih ranolazina do 50 mg/kg/dan (150 mg/m2/dan) pri miših in 150 mg/kg/dan (900 mg/m2/dan) pri podganah niso opazili pomembnih povečanj pojavnosti nobene vrste tumorjev. Ti odmerki so bili enakovredni 0,1-kratnemu oziroma 0,8-kratnemu največjemu priporočenemu odmerku pri človeku, ki je 2 g, izražen v mg/m2; pomenijo pa največje odmerke, ki jih te živalske vrste prenašajo.

Pri odmerkih ranolazina do 400 mg/kg/dan (2400 mg/m2/dan) pri podganah in 150 mg/kg/dan (1800 mg/m2/dan) pri kuncih so opazili znake toksičnosti za plod in mater, vendar ne znakov teratogenosti. Ti odmerki pomenijo 2,7-kratni oziroma 2-kratni največji priporočeni odmerek pri človeku.

Študije na živalih ne kažejo na direktne ali indirektne škodljive učinke ranolazina na plodnost moškega ali ženske.

6.FARMACEVTSKI PODATKI

6.1Seznam pomožnih snovi

Pomožne snovi v vseh tabletah ranolazina s podaljšanim sproščanjem: karnauba vosek

hipromeloza magnezijev stearat

kopolimer metakrilne kisline in etilakrilata (1 : 1) mikrokristalna celuloza

natrijev hidroksid titanov dioksid

Dodatne pomožne snovi v 375-miligramski tableti: makrogolpolisorbat 80

Modro aluminijevo barvilo indigotin št. 2 (E132)

6.2Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3Rok uporabnosti

Pakiranje v pretisnih omotih: 5 let.

Pakiranje v plastenki: 4 leta.

6.4Posebna navodila za shranjevanje

Za shranjevanje zdravila niso potrebna posebna navodila.

6.5Vrsta ovojnine in vsebina

Pretisni omoti iz PVC/PVDC/aluminija s po 15 ali 20 tabletami v ploščici. Ena škatla vsebuje 2, 3 ali 5 ploščic (30, 60 ali 100 tablet) ali eno plastenko iz HDPE, ki vsebuje 60 tablet.

Na trgu ni vseh navedenih pakiranj.

6.6Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje

Ni posebnih zahtev.

7.IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET

Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg Luksemburg

8.ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET

EU/1/08/462/001 60 tablet v pretisnem omotu

EU/1/08/462/002 60 tablet v steklenici

EU/1/08/462/007 30 tablet v pretisnem omotu

EU/1/08/462/008 100 tablet v pretisnem omotu

9.DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET

Datum pridobitve dovoljenja za promet: 9. julij 2008

Datum zadnjega podaljšanja: 6. marec. 2013

10.DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Ranexa 500 mg tablete s podaljšanim sproščanjem

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena tableta vsebuje 500 mg ranolazina.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Tableta s podaljšanim sproščanjem.

Svetlo oranžne ovalne tablete z vtisnjenim napisom 500 na eni strani.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Zdravilo Ranexa je indicirano kot dodatno zdravljenje za simptomatsko zdravljenje odraslih bolnikov s stabilno angino pektoris, pri katerih bolezen ni ustrezno nadzorovana ali ki ne prenašajo prve izbire zdravljenja proti angini (kot so beta-blokatorji ali antagonisti kalcija).

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Bolnikom je treba dati navodilo za uporabo zdravila Ranexa in kartico z opozorili za bolnika ter jim naročiti, naj pri vsakem obisku zdravniku pokažejo kartico z opozorili za bolnika in seznam zdravil.

Odmerjanje

Zdravilo Ranexa je na voljo v obliki 375-miligramskih, 500-miligramskih in 750-miligramskih tablet s podaljšanim sproščanjem.

Odrasli: Priporočeni začetni odmerek zdravila Ranexa je 375 mg dvakrat na dan. Po 2–4 tednih je treba odmerek titrirati na 500 mg dvakrat na dan in potem, glede na bolnikov odziv, do priporočenega največjega odmerka 750 mg dvakrat na dan, (glejte poglavje 5.1).

Če se pri bolniku pojavijo neželeni učinki, povezani z zdravljenjem (npr. omotica, navzea ali bruhanje), bo morda treba odmerek zdravila Ranexa titrirati nazaj na 500 mg ali 375 mg dvakrat na dan. Če po zmanjšanju odmerka simptomi ne izginejo, je treba zdravljenje prekiniti.

Sočasno zdravljenje z zaviralci encima CYP3A4 in glikoproteina P (P-gp): Pri bolnikih, ki jemljejo zmerne zaviralce encima CYP3A4 (npr. diltiazem, flukonazol in eritromicin) ali zaviralce P-gp (npr. verapamil, ciklosporin), je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavji 4.4 in 4.5).

Sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 je kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Ledvična okvara: Pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (kreatininski očistek 30–80 ml/min) je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavja 4.4, 4.8 in 5.2). Uporaba zdravila Ranexa je kontraindicirana pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek < 30 ml/min) (glejte poglavji 4.3 in 5.2).

Jetrna okvara: Pri bolnikih z blago jetrno okvaro je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavji 4.4 in 5.2). Pri bolnikih z zmerno ali hudo jetrno okvaro je uporaba zdravila Ranexa kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 5.2).

Starejši bolniki: Odmerek za starejše bolnike je treba titrirati previdno (glejte poglavje 4.4). Pri starejših bolnikih je lahko izpostavljenost ranolazinu povečana zaradi slabšega delovanja ledvic, povezanega s starostjo (glejte poglavje 5.2). Pogostnost neželenih učinkov je bila pri starejših bolnikih večja (glejte poglavje 4.8).

Majhna telesna masa: Pri bolnikih z majhno telesno maso ( 60 kg) je bila pogostnost neželenih učinkov večja. Pri titriranju odmerka za bolnike z majhno telesno maso je potrebna previdnost (glejte poglavja 4.4, 4.8 in 5.2).

Kongestivno srčno popuščanje (Congestive Heart Failure - CHF): Pri titriranju odmerka za bolnike z zmernim do hudim CHF (III.–IV. razreda po razvrstitvi NYHA) je potrebna previdnost (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Ranexa pri otrocih, mlajših od 18 let nista bili dokazani. Podatki niso na voljo.

Način uporabe

Tablete Ranexa je treba pogoltniti cele, ne sme se jih zdrobiti, prepoloviti ali žvečiti. Lahko se jemljejo s hrano ali brez nje.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Huda ledvična okvara (kreatininski očistek < 30 ml/min) (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Zmerna ali huda jetrna okvara (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. itrakonazola, ketokonazola, vorikonazola, posakonazola, zaviralcev proteaze virusa HIV, klaritromicina, telitromicina in nefazodona) (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Sočasna uporaba antiaritmikov razreda Ia (npr. kinidina) ali razreda III (npr. dofetilida, sotalola), razen amiodarona.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Pri predpisovanju ali povečevanju odmerka ranolazina bolnikom, pri katerih se pričakuje povečana izpostavljenost, je potrebna previdnost:

Sočasna uporaba zmernih zaviralcev CYP3A4 (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Sočasna uporaba zaviralcev P-gp (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Blaga jetrna okvara (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Blaga do zmerna ledvična okvara (kreatininski očistek 30–80 ml/min) (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Starejši bolniki (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Bolniki z majhno telesno maso ( 60 kg) (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Bolniki z zmernim do hudim CHF (III.–IV. razreda po razvrstitvi NYHA) (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Pri bolnikih, pri katerih je prisotna kombinacija teh dejavnikov, se lahko pričakuje dodatna izpostavljenost. Verjetno se bodo pojavili od odmerka odvisni neželeni učinki . Če zdravilo Ranexa jemljejo bolniki, pri katerih je prisotna kombinacija več teh dejavnikov, je treba pri njih redno spremljati neželene učinke, zmanjšati odmerek in po potrebi prekiniti zdravljenje.

Tveganje za povečano izpostavitev, ki povzroča neželene učinke, je v teh podskupinah večje pri bolnikih, pri katerih encim CYP2D6 ni aktiven (bolniki s počasno presnovo , BPP), kot pri osebah s presnovno aktivnostjo encima CYP2D6 (bolniki z močno presnovo, BMP) (glejte poglavje 5.2). Zgoraj navedeni previdnosti ukrepi temeljijo na tveganju pri bolnikih, pri katerih je aktivnost encima

CYP2D6 slaba, potrebni pa so tudi, kadar status CYP2D6 ni znan. Pri dobrih presnavljavcih CYP2D6 je potreba po previdnostnih ukrepih manjša. Če je status CYP2D6 pri bolniku določen (npr. z določanjem genotipa) ali pa je znano, da gre za BMP, se zdravilo Ranexa pri teh bolnikih lahko uporablja, kadar imajo kombinacijo več zgoraj navedenih dejavnikov tveganja, vendar je potrebna previdnost.

Podaljšanje intervala QT: Analiza kombiniranih populacijskih podatkov pri bolnikih in zdravih osebah je pokazala, da je ocena naklona razmerja med koncentracijo v plazmi in intervalom QTc 2,4 msec na 1000 ng/ml, kar približno ustreza od 2- do 7-milisekundnemu povečanju znotraj območja koncentracije ranolazina pri odmerku od 500 do 1000 mg dvakrat na dan. Pri zdravljenju bolnikov s prirojenim sindromom ali sindromom podaljšanega intervala QT v družinski anamnezi, pri bolnikih z znanim pridobljenim podaljšanjem intervala QT in pri bolnikih, zdravljenih z zdravili, ki vplivajo na dolžino intervala QTc, je zato potrebna previdnost (glejte tudi poglavje 4.5).

Interakcije med zdravili: Pričakovati je, da bo sočasna uporaba spodbujevalcev encima CYP3A4 zmanjšala učinkovitost. Zdravila Ranexa se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki jemljejo spodbujevalce encima CYP3A4 (npr. rifampicin, fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, šentjanževko) (glejte poglavje 4.5).

Ledvična okvara: Delovanje ledvic se s starostjo slabša, zato je med zdravljenjem z ranolazinom pomembno v rednih intervalih preverjati ledvično funkcijo (glejte poglavja 4.2, 4.3, 4.8 in 5.2).

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Učinek drugih zdravil na ranolazin

Zaviralci encima CYP3A4 ali P-gp: Ranolazin je substrat citokroma CYP3A4. Zaviralci encima CYP3A4 zvišajo koncentracijo ranolazina v plazmi. Možnost neželenih učinkov, odvisnih od odmerka (npr. navzeje in omotice), se tudi lahko zveča z zvišanjem koncentracije v plazmi. Sočasna uporaba 200 mg ketokonazola dvakrat na dan med zdravljenjem z ranolazinom je povečala vrednost AUC ranolazina za 3,0- do 3,9-krat. Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. itrakonazola, ketokonazola, vorikonazola, posakonazola, zaviralcev proteaze virusa HIV, klaritromicina, telitromicina in nefazodona) je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Močan zaviralec encima CYP3A4 je tudi sok grenivke.

Diltiazem (od 180 do 360 mg dnevno), zmerno močan zaviralec encima CYP3A4, povzroča od 1,5- do 2,4-kratno od odmerka odvisno povečanje povprečne koncentracije ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja. Pri bolnikih, ki jemljejo diltiazem in druge zmerno močne zaviralce encima CYP3A4 (npr. eritromicin, flukonazol), je priporočeno odmerek zdravila Ranexa titrirati previdno. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka s titracijo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Ranolazin je substrat P-gp. Zaviralci P-gp (npr. ciklosporin, verapamil) zvišajo koncentracijo ranolazina v plazmi. Verapamil (120 mg trikrat na dan) zviša koncentracijo ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja 2,2-krat. Pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce P-gp je priporočljivo odmerek zdravila Ranexa titrirati previdno. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka s titracijo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Spodbujevalci encima CYP3A4: Rifampicin (600 mg enkrat na dan) zniža koncentracijo ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja za približno 95%. Uvedbi zdravljenja z zdravilom Ranexa se je treba izogibati med uporabo spodbujevalcev encima CYP3A4 (npr. rifampicina, fenitoina, fenobarbitala, karbamazepina in šentjanževke) (glejte poglavje 4.4).

Zaviralci encima CYP2D6: Encim CYP2D6 delno presnavlja ranolazin, zato njegovo zaviranje lahko poveča koncentracijo ranolazina v plazmi. Paroksetin, močan zaviralec encima CYP2D6, je pri odmerku 20 mg na dan povečal koncentracijo ranolazina v plazmi v stanju dinamičnega ravnovesja pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan za približno 1,2-krat. Prilagajanje odmerkov ni potrebno. Pri

odmerku 500 mg dvakrat na dan lahko sočasna uporaba močnega zaviralca encima CYP2D6 poveča vrednost AUC ranolazina za približno 62%.

Učinek ranolazina na druga zdravila

Ranolazin je zmeren do močan zaviralec P-gp in blag zaviralec encima CYP3A4 ter lahko zviša plazemske koncentracije substratov P-gp ali CYP3A4. Tkivna distribucija zdravil, ki jih prenaša P-gp, se lahko poveča.

Prilagoditev odmerka občutljivih substratov za CYP3A4 (npr. simvastatina, lovastatina) in substratov CYP3A4 z ozkim terapevtskim oknom (npr. ciklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus) bo morda potrebna, saj lahko zdravilo RANEXA poveča plazemsko koncentracijo teh zdravil.

Razpoložljivi podatki kažejo, da je ranolazin šibek zaviralec encima CYP2D6. Jemanje zdravila Ranexa 750 mg dvakrat na dan je 1,8-krat povečalo plazemske koncentracije metoprolola. Zaradi tega se med uporabo zdravila Ranexa lahko poveča izpostavljenost metoprololu ali drugim substratom encima CYP2D6 (npr. propafenonu in flekanidu ali, v manjši meri, tricikličnim antidepresivom in antipsihotikom) in bodo morda potrebni manjši odmerki teh zdravil.

Potenciala za zaviranje encima CYP2B6 niso ovrednotili. Med sočasno uporabo substratov encima CYP2B6 (npr. bupropiona, efavirenza in ciklofosfamida) je priporočena previdnost.

Digoksin: Pri sočasni uporabi zdravila Ranexa in digoksina so poročali o povprečnem 1,5-kratnem zvišanju koncentracije digoksina v plazmi. Zato je treba po začetku in koncu zdravljenja z zdravilom Ranexa ravni digoksina nadzorovati.

Simvastatin: Presnova in očistek simvastatina sta v veliki meri odvisna od encima CYP3A4. Odmerek zdravila Ranexa 1000 mg dvakrat na dan je za 2- krat povečal plazemsko koncentracijo simvastatinovega laktona in simvastatinove kisline. Rabdomioliza je povezana z visokimi odmerki simvastatina. Prav tako so v izkušnjah iz obdobja trženja bili opaženi primeri rabdomiolize pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ranexa in simvastatin. Pri bolnikih, ki jemljejo kateri koli odmerek zdravila Ranexa, je potrebno omejiti odmerek simvastatina na 20 mg enkrat na dan.

Atorvastatin: Jemanje zdravila Ranexa 1000 mg dvakrat na dan je povečalo Cmax in AUC atorvastatina 80 mg vzetega enkrat na dan za 1,4- oziroma 1,3- krat ter spremenilo Cmax in AUC metabolitov atorvastatina za manj kot 35%. Morda bo pri jemanju zdravila Ranexa potrebno razmisliti o omejitvi odmerkov atorvastatina in ustreznem kliničnem nadzoru.

Morda bo pri jemanju zdravila Ranexa potrebno razmisliti o omejitvi odmerkov ostalih statinov, ki se presnavljajo z encimom CYP3A4 (npr. lovastatin).

Takrolimus, ciklosporin, sirolimus, everolimus: Po uporabi ranolazina je bila pri bolnikih povečana koncentracija takrolimusa, substrata CYP3A4, v plazmi. Priporočljivo je, da se vrednost takrolimusa v krvi, ko se ga jemlje skupaj z zdravilom Ranexa, redno spremlja in da je zatorej odmerek prilagojen. To je priporočljivo tudi za ostale substrate CYP3A4 z ozkim terapevtskim oknom (npr. ciklosporin, sirolimus, everolimus).

Zdravila, ki se prenašajo z organskim kationskim prenašalcem 2 s prenašalcem (OCT-2- Organic Cation Transporter-2). Izpostavljenost metformina (1000 mg dvakrat na dan) v plazmi se je povečala za 1,4- oziroma za 1,8- krat pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so sočasno jemali zdravilo Ranexa 500 mg oziroma 1000 mg dvakrat na dan. Učinek na izpostavljenost drugih OCT2 substratov, vključno vendar ne omejeno s pindololom in vareniklinom, je lahko na podobni stopnji.

Obstaja teoretično tveganje, da lahko sočasna uporaba ranolazina in drugih zdravil, za katere je znano, da podaljšajo interval QTc, poveča farmakodinamične interakcije in poveča morebitno tveganje za ventrikularne aritmije. Primeri takšnih zdravil so nekateri antihistaminiki (npr. terfenadin, astemizol in

mizolastin), nekateri antiaritmiki (npr. kinidin, disopiramid in prokainamid), eritromicin in triciklični antidepresivi (npr. imipramin, doksepin in amitriptilin).

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost: Ni zadostnih podatkov o uporabi ranolazina pri nosečnicah. Študije na živalih ne zadostujejo za oceno vpliva na nosečnost in razvoj zarodka/plodu (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Ranexa ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno potrebno.

Dojenje: Ni znano, ali se ranolazin izloča v materino mleko pri človeku. Izločanja ranolazina v mleko pri živalih niso raziskovali. Zdravilo Ranexa se med dojenjem ne sme uporabljati.

Plodnost: Študije razmnoževanja na živalih niso pokazale neželenih učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3). Učinek ranolazina na plodnost pri človeku ni znan.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Študij o vplivu zdravila Ranexa na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli. Zdravilo Ranexa lahko povzroči omotico, zamegljen vid, diplopija, stanje zmedenosti, motnje v koordinaciji in halucinacije (glejte poglavje 4.8), kar lahko vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Neželeni učinki pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ranexa, so na splošno blagi do zmerni in se pogosto pojavijo v prvih dveh tednih zdravljenja. O naslednjih neželenih učinkih so poročali v programu kliničnega razvoja III. faze, v katerem je sodelovalo skupno 1030 bolnikov s kronično angino, ki so prejemali zdravilo Ranexa.

Neželeni dogodki, za katere menijo, da so vsaj morda povezani z zdravljenjem, so navedeni spodaj, po organskih sistemih in absolutni pogostnosti. Po pogostnosti so opredeljeni kot zelo pogosti ( 1/10), pogosti (od 1/100 do 1/10), občasni (od 1/1000 do < 1/100), redki (od 1/10.000 do < 1/1000) in zelo redki (< 1/10.000).

Presnovne in prehranske motnje

Občasni: anoreksija, zmanjšan apetit, dehidracija.

Redki: hiponatriemija.

Psihiatrične motnje

Občasni: anksioznost, insomnija, stanje zmedenosti, halucinacije.

Redki: dezorientiranost.

Bolezni živčevja

Pogosti: omotica, glavobol.

Občasni: letargija, sinkopa, hipestezija, somnolenca, tremor, posturalna omotica, parestezija.

Redki: amnezija, stanje zmanjšane zavesti, izguba zavesti, parozmija, motnje v koordinaciji, motnje v drži.

Očesne bolezni

Občasni: zamegljen vid, motnje vida, diplopija.

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

Občasni: vertigo, tinitus.

Redki: poslabšan sluh.

Žilne bolezni

Občasni: vročinski obliv, hipotenzija.

Redki: hladne okončine, ortostatska hipotenzija.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni: dispneja, kašelj, epistaksa.

Redki: stiskanje v grlu.

Bolezni prebavil

Pogosti: obstipacija, bruhanje, navzeja.

Občasni: bolečina v trebuhu, suha usta, dispepsija, flatulenca, neprijeten občutek v želodcu. Redki: pankreatitis, erozijski duodenitis, oralna hipestezija.

Bolezni kože in podkožja

Občasni: pruritus, hiperhidroza.

Redki: angioedem, alergijski dermatitis, urtikarija, mrzel pot, izpuščaj.

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni: bolečina v okončinah, mišični krči, otekanje sklepov, mišična slabost.

Bolezni sečil

Občasni: disurija, hematurija, kromaturija.

Redki: akutna odpoved ledvic, retencija urina.

Motnje reprodukcije in dojk

Redki: erektilna disfunkcija.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: astenija.

Občasni: utrujenost, periferni edem.

Preiskave

Občasni: zvišan kreatinin v krvi, zvišana sečnina v krvi, podaljšan interval QTc, povečano število trombocitov ali belih krvnih celic, zmanjšana telesna masa.

Redki: zvišane ravni jetrnih encimov.

Profil neželenih dogodkov je bil v študiji MERLIN-TIMI 36 podoben. Tudi v tej dolgoročni raziskavi so poročali o akutni odpovedi ledvic, pogostost je bila manj kot 1% pri bolnikih ki so jemali placebo in ranolazin. Vrednotenje bolnikov, ki imajo večje tveganje za nastanek neželenih dogodkov, kadar prejemajo druga zdravila za zdravljenje angine pektoris, npr. bolnikov z diabetesom, srčnim popuščanjem razreda I in II ali obstruktivno boleznijo dihal, je pokazala, da te bolezni niso povezane s klinično pomembnim povečanjem pogostnosti neželenih dogodkov.

Povečana pojavnost neželenih učinkov je bila opažena med bolniki, ki so se zdravili z ranolazinom v RIVER-PCI študiji (glejte poglavje 5.1), kjer so bolniki z nepopolno revaskularizacijo po PKI prejemali ranolazin do 1000 mg dvakrat na dan ali placebo približno 70 tednov. V tej študiji je bil večji delež poročanih primerov srčnega popuščanja v ranolazin skupini (2,2% v primerjavi s placebom 1,0%). Tudi prehodni ishemični napadi so se pojavili bolj pogosto pri bolnikih zdravljenih z ranolazinom 1000 mg dvakrat na dan kot s placebom (1,0% oziroma 0,2%); vendar je bila pojavnost možganske kapi podobna med zdravljenima skupinama (ranolazin 1,7% proti placebo 1,5%).

Starejši bolniki, bolniki z ledvično okvaro in bolniki z majhno telesno maso: Na splošno so bili neželeni dogodki pogostejši pri starejših bolnikih in bolnikih z ledvično okvaro, vendar so vrste dogodkov v teh podskupinah bile podobne tistim, ki so jih opazili pri splošni populaciji. Med neželenimi dogodki, o katerih so poročali najpogosteje, so ob jemanju zdravila Ranexa naslednji bili

pogostejši (pogostnost pri placebu je odšteta) pri starejših ( 75 let) kot pri mlajših (< 75 let) bolnikih: obstipacija (8% v primerjavi s 5%), navzea (6% v primerjavi s 3%), hipotenzija (5% v primerjavi z 1%) in bruhanje (4% v primerjavi z 1%).

Pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (kreatininski očistek 30–80 ml/min), v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic (kreatininski očistek > 80 ml/min), so dogodki, o katerih so poročali najpogosteje, in njihova pogostnost z odšteto pogostnostjo pri placebu vključevali: obstipacijo (8% v primerjavi s 4%), omotico (7% v primerjavi s 5%) in navzeo (4% v primerjavi z 2%).

Na splošno sta bili vrsta in pogostnost neželenih dogodkov, o katerih so poročali pri bolnikih z majhno telesno maso ( 60 kg), podobni kot pri bolnikih z večjo telesno maso (> 60 kg); vendar so pogostnosti naslednjih neželenih učinkov z odšteto pogostnostjo pri placebu bile večje pri bolnikih z majhno telesno maso kot pri bolnikih z večjo telesno maso: navzea (14% v primerjavi z 2%), bruhanje (6% v primerjavi z 1%) in hipotenzija (4% v primerjavi z 2%).

Laboratorijski rezultati: Pri zdravih osebah in bolnikih, ki so jih zdravili z zdravilom Ranexa, so opazili majhno, klinično nepomembno, reverzibilno zvišanje ravni serumskega kreatinina. V povezavi s tem pa toksičnega učinka na ledvice ni bilo. Študija delovanja ledvic pri zdravih prostovoljcih je pokazala zmanjšanje kreatininskega očistka brez spremembe v hitrosti glomerularne filtracije, vendar povezano z zaviranjem tubularne sekrecije kreatinina.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

V študiji tolerabilnosti velikih peroralnih odmerkov pri bolnikih z angino pektoris se je pogostnost omotice, navzee in bruhanja večala sorazmerno z odmerkom. V študiji prevelikega intravenskega odmerjanja pri zdravih prostovoljcih so poleg teh neželenih dogodkov opazili diplopijo, letargijo in sinkopo. Pri prevelikem odmerjanju je treba bolnika pozorno nadzorovati, zdravljenje pa je simptomatsko in podporno.

Približno 62% ranolazina je vezanega na beljakovine v plazmi, zato popolna odstranitev s hemodializo ni verjetna.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Druga zdravila za bolezni srca, oznaka ATC: C01EB18

Mehanizem delovanja: mehanizem delovanja ranolazina je večinoma neznan. Nekateri antianginozni učinki ranolazina so lahko posledica zaviranja poznega toka natrija v srčnih celicah. To zmanjša znotrajcelično kopičenje natrija in posledično zmanjša znotrajcelično preobremenitev s kalcijem. Menijo, da ranolazin, zaradi zmanjšanja poznega toka natrija, zmanjša znotrajcelično neravnovesje ionov med ishemijo. Pričakovati je, da bo zmanjšanje preobremenitve s kalcijem izboljšalo relaksacijo miokarda in posledično zmanjšalo diastolično otrdelost levega ventrikla. V odprti študiji pri 5 bolnikih s sindromom dolgega intervala QT (bolniki z LQT3, ki so imeli mutacijo gena SCN5A ∆KPQ) sta klinični dokaz zaviranja poznega toka natrija, ki ga povzroči ranolazin, bila pomembno skrajšanje intervala QTc in izboljšanje diastolične relaksacije.

Ti učinki niso odvisni od sprememb hitrosti srčnega utripa, krvnega tlaka ali vazodilatacije.

Farmakodinamični učinki

Hemodinamični učinki: Pri bolnikih, ki so jih v nadzorovanih študijah zdravili samo z ranolazinom ali v kombinaciji z drugimi antianginoznimi zdravili, so opazili majhno zmanjšanje povprečne hitrosti srčnega utripa (< 2 utripa/minuto) in povprečnega sistoličnega krvnega tlaka (< 3 mm Hg).

Učinki na elektrokardiogram: Pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Ranexa, so opazili od odmerka in plazemske koncentracije odvisno povečanje intervala QTc (približno 6 ms pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan), zmanjšanje amplitude vala T in v nekaterih primerih zarezane valove T. Učinki ranolazina na površinski elektrokardiogram so domnevno posledica zaviranja hitro uravnavanega kalijevega toka, ki podaljša akcijski potencial ventrikla in zaviranja poznega toka natrija, ki skrajša akcijski potencial ventrikla. Analiza kombiniranih podatkov 1308 bolnikov in zdravih prostovoljcev je pokazala povprečno povečanje intervala QTc za 2,4 ms od izhodiščne vrednosti pri koncentraciji ranolazina v plazmi 1000 ng/ml. Ta vrednost sovpada s podatki osrednjih kliničnih študij, pri katerih je bila srednja vrednost sprememb od izhodiščne vrednosti intervala QTcF (Fridericijev popravek) po odmerku 500 mg dvakrat na dan 1,9 ms, po odmerku 750 mg dvakrat na dan pa 4,9 ms. Naklon je večji pri bolnikih s klinično pomembno jetrno okvaro.

V veliki študiji izida (MERLIN-TIMI 36), v kateri je sodelovalo 6560 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom z nestabilno angino/infarktom miokarda brez povečanja intervala ST (unstable angina/non- ST-elevation myocardial infarction acute coronary syndrome- UA/NSTEMI ACS), med zdravilom Ranexa in placebom ni bilo razlike pri tveganju za umrljivost zaradi vseh vzrokov (relativno tveganje

ranolazin : placebo 0,99), nenadno srčno smrt (relativno tveganje ranolazin : placebo 0,87) ali pogostnost dokumentiranih simptomatskih aritmij (3,0% v primerjavi 3,1%).

V študiji MERLIN-TIMI 36 niso opazili proaritmičnih učinkov pri 3162 bolnikih, ki so prejemali zdravilo Ranexa, na podlagi 7-dnevnega Holterjevega spremljanja. Pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Ranexa (80%), je bila pogostnost aritmije pomembno manjša kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (87%), vključno z ventrikularno tahikardijo 8 utripov (5% v primerjavi z 8%).

Klinična učinkovitost in varnost: Klinične študije so pokazale učinkovitost in varnost zdravila Ranexa pri zdravljenju bolnikov s kronično angino, bodisi kadar se uporablja samo bodisi v kombinaciji z drugimi antianginoznimi zdravili, kadar je njihova učinkovitost suboptimalna.

V osrednji študiji CARISA so zdravilo Ranexa dodali zdravljenju z atenololom v odmerku 50 mg enkrat na dan, amlodipinom v odmerku 5 mg enkrat na dan ali diltiazemom v odmerku 180 mg enkrat na dan. 823 bolnikov (23% žensk) so naključno razdelili tako, da so 12 tednov dvakrat na dan prejemali 750 mg ali 1000 mg zdravila Ranexa ali placebo. Zdravilo Ranexa je bilo v primerjavi s placebom pri obeh raziskovanih odmerkih po 12. tednu učinkovitejše pri podaljšanju časa telesne vadbe pri najmanjši koncentraciji v plazmi, kadar so ga uporabljali kot dodatno zdravljenje. Vendar med odmerkoma ni bilo razlik v trajanju telesne vadbe (24 sekund v primerjavi s placebom;

p 0,003).

Zdravilo Ranexa je v primerjavi s placebom pomembno zmanjšalo število napadov angine na teden in porabo hitro delujočega nitroglicerina. Med zdravljenjem se ni razvila toleranca za ranolazin, po nenadni prekinitvi zdravljenja pa niso opazili povratnega povečanja števila napadov angine. Pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan je bilo izboljšanje trajanja telesne vadbe pri ženskah približno 33 odstotkov v primerjavi z izboljšanjem pri moških. Vendar je bilo zmanjšanje pogostnosti napadov angine in porabe nitroglicerina pri moških in ženskah podobno. Glede na neželene učinke, odvisne od odmerka, in podobno učinkovitost pri odmerkih 750 in 1000 mg dvakrat na dan se priporoča največji odmerek 750 mg dvakrat na dan.

V drugi študiji, ERICA, so zdravilo Ranexa dodali zdravljenju z amlodipinom v odmerku 10 mg enkrat na dan (največji dovoljeni odmerek). 565 bolnikov so naključno razporedili tako, da so ob sočasni uporabi 10 mg amlodipina enkrat na dan, en teden prejemali začetni odmerek zdravila Ranexa 500 mg dvakrat na dan ali placebo, nato pa 6 tednov 1000 mg zdravila Ranexa dvakrat na dan ali placebo. Poleg tega je 45% populacije, ki je sodelovala v študiji, prejemalo tudi dolgo delujoče nitrate. Zdravilo Ranexa je v primerjavi s placebom pomembno zmanjšalo število napadov angine na teden

(p = 0,028) in porabo hitro delujočega nitroglicerina (p = 0,014). Povprečno število napadov angine in porabljenih tablet nitroglicerina se je zmanjšalo za približno ena na teden.

Pri glavni študiji za določanje odmerka, MARISA, so ranolazin uporabljali kot samostojno zdravljenje. 191 bolnikov so naključno razporedili tako, da so v navzkrižno zasnovani študiji po en teden dvakrat na dan prejemali 500 mg, 1000 mg in 1500 mg ranolazina ali enakovreden placebo. Pri vseh odmerkih, ki so jih raziskovali, je bilo zdravilo Ranexa pomembno učinkovitejše od placeba pri podaljšanju časa telesne vadbe, časa do angine in časa do 1-milimetrske depresije spojnice ST, opazili pa so tudi razmerje med odmerkom in učinkom. V primerjavi s placebom je bilo izboljšanje trajanja telesne vadbe statistično pomembno pri vseh treh odmerkih ranolazina, od 24 sekund pri 500 mg dvakrat na dan do 46 sekund pri 1500 mg dvakrat na dan, kar kaže na odziv, povezan z odmerkom. V tej študiji je bil čas telesne vadbe najdaljši v skupini, ki je prejemala 1500 mg, vendar so opazili tudi nesorazmerno povečanje neželenih učinkov, zato odmerka 1500 mg niso nadalje raziskovali.

V veliki študiji izida (MERLIN-TIMI 36) pri 6560 bolnikih z UA/NSTEMI AKS ni bilo razlike pri tveganju za umrljivost zaradi vseh vzrokov (razmerje relativnega tveganja med ranolazinom in placebom 0,99), nenadni srčni smrti (razmerje relativnega tveganja med ranolazinom in placebom 0,87) ali pogostnosti simptomatičnih dokumentiranih aritmij (3,0% v primerjavi s 3,1%) med zdravilom Ranexa in placebom, kadar so ga dodali standardnemu zdravljenju (vključno z beta- blokatorji, zaviralci kalcijevih kanalčkov, nitrati, protitrombocitnimi zdravili, zdravili za zmanjšanje koncentracije lipidov in zaviralci ACE). Približno polovica bolnikov v študiji MERLIN-TIMI 36 je imela angino v anamnezi. Rezultat je pokazal, da je bilo trajanje telesne vadbe pri bolnikih, ki so prejemali ranolazin, 31 sekund daljše kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (p = 0,002). Vprašalnik o angini Seattle je pokazal pomembne učinke na več razsežnosti, vključno s pogostnostjo angine

(p < 0,001), v primerjavi z bolniki, ki so jih zdravili s placebom.

V nadzorovanih kliničnih študijah je bil odstotek nebelcev majhen, zato o učinkovitosti in varnosti zdravila pri nebelcih ni mogoče sklepati.

V dvojno slepi, s placebom kontrolirani dogodkovno vodeni študiji (RIVER-PCI) faze 3, ki je vključevala 2.604 bolnikov starih ≥ 18 let z anamnezo kronične angine pektoris in nepopolne revaskularizacije po perkutani koronarni intervenciji (PKI) so bili bolniki titrirani do 1000 mg ranolazina dvakrat na dan (odmerek, ki v SmPC ni odobren). Ni bilo pomembno značilnih razlik v primarnem sestavljenem opazovanem dogodku (čas do prvega pojava revaskularizacije zaradi ishemije ali hospitalizacije zaradi ishemije brez revaskularizacije) v skupini, ki je prejemala ranolazin (26,2%) glede na placebo skupino (28,3%), razmerje ogroženosti 0,95, 95% CI 0,82-1,10 p= 0,48.

Tveganje za umrljivost zaradi vseh vzrokov, srčno-žilno umrljivost ali pomembne neželene kardiovaskularne dogodke (MACE - major adverse cardiovascular events) in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja, je bilo podobno med zdravljenimi skupinami celotne populacije; vendar so bili pomembni neželeni kardiovaskularni dogodki (MACE) poročani bolj pogosto pri bolnikih starih ≥ 75 let, ki so se zdravili z ranolazinom kot v placebo skupini (17,0% oziroma 11,3%). Poleg tega je bilo številčno več umrljivosti zaradi vseh vzrokov pri bolnikih starih ≥ 75 let (9,2% proti 5,1%, p=0,074).

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po peroralni uporabi zdravila Ranexa so največje koncentracije v plazmi (Cmax) ponavadi opažene po 2 do 6 urah. Stanje dinamičnega ravnovesja je ponavadi doseženo po 3 dneh odmerjanja dvakrat na dan.

Absorpcija: Povprečna absolutna biološka uporabnost ranolazina po peroralni uporabi tablet ranolazina s takojšnjim sproščanjem je bila 35- do 50-odstotna, z velikimi razlikami med posamezniki. Izpostavljenost zdravilu Ranexa se poveča bolj kot glede na odmerek. V dinamičnem ravnovesju je bilo povečanje AUC 2,5–3-kratno, ko se je odmerek povečal s 500 mg na 1000 mg dvakrat na dan. V študiji farmakokinetike pri zdravih prostovoljcih je bila pri odmerku 500 mg dvakrat na dan Cmax v stanju dinamičnega ravnovesja povprečno približno 1770 (standardni odklon 1040) ng/ml, AUC0-12 v stanju dinamičnega ravnovesja pa je bila povprečno 13.700 (SO 8290) ng x h/ml. Hrana ne vpliva na hitrost in obseg absorpcije ranolazina.

Porazdelitev: Približno 62% ranolazina je vezanega na beljakovine v plazmi, predvsem na alfa-1 kisli glikoprotein in šibko na albumin. Povprečni volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja (Vss) je približno 180 l.

Izločanje: Ranolazin se izloča predvsem s presnovo. Manj kot 5% odmerka se izloči v nespremenjeni obliki z urinom ali blatom. Pri zdravih prostovoljcih so po enkratnem, 500-miligramskem peroralnem odmerku [14C]-ranolazina 73% radioaktivnosti zaznali v urinu, 25% pa v blatu.

Očistek ranolazina je odvisen od odmerka in se s povečanjem odmerka manjša. Po intravenskem odmerjanju je razpolovni čas izločanja približno 2–3 ure. Končni razpolovni čas v stanju dinamičnega ravnovesja po peroralnem odmerjanju ranolazina je približno 7 ur zaradi izločanja, omejenega s hitrostjo absorpcije.

Biološka transformacija: Ranolazin se presnavlja hitro in v veliki meri. Pri zdravih mladih prostovoljcih ranolazin predstavlja približno 13% radioaktivnosti v plazmi po enkratnem 500- miligramskem odmerku [14C]-ranolazina. Veliko presnovkov so odkrili v plazmi (47 presnovkov),

urinu ( 100 presnovkov) in blatu (25 presnovkov). Odkrili so 14 primarnih presnovnih poti, med katerimi sta najpomembnejši O-demetilacija in N-dealkilacija. Študije in vitro na mikrosomih človeških jeter so pokazale, da ranolazin presnavlja predvsem encim CYP3A4, vendar tudi encim CYP2D6. Pri odmerku 500 mg dvakrat na dan je bila pri osebah, pri katerih ni aktivnosti encima CYP2D6 (slabi presnavljavci, SP), vrednost AUC za 62% večja kot pri osebah s presnovno aktivnostjo encima CYP2D6 (dobri presnavljavci, DP). Razlika pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan je bila 25%.

Posebne skupine bolnikov

Vpliv različnih dejavnikov na farmakokinetiko ranolazina so ocenili v populacijski raziskavi farmakokinetike na 928 bolnikih z angino in zdravih osebah.

Učinki spola: Spol ni imel klinično pomembnega učinka na farmakokinetične parametre.

Starejši bolniki: Sama starost ni imela klinično pomembnega učinka na farmakokinetične parametre. Vendar je lahko izpostavljenost ranolazinu pri starejših bolnikih večja zaradi poslabšanja delovanja ledvic, povezanega s starostjo.

Telesna masa: V primerjavi z osebami, ki so imele telesno maso 70 kg, so ocenili, da je izpostavljenost pri osebah s telesno maso 40 kg, približno 1,4-krat večja.

CHF: Ocenili so, da so pri bolnikih s CHF III. in IV. razreda po razvrstitvi NYHA koncentracije v plazmi približno 1,3-krat večje.

Ledvična okvara: V študiji, v kateri so ocenjevali vpliv delovanja ledvic na farmakokinetiko ranolazina, je bila pri bolnikih z blago, zmerno ali hudo ledvično okvaro vrednost AUC ranolazina povprečno od 1,7- do 2-krat večja kot pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic. Pri bolnikih z ledvično okvaro so bile razlike med vrednostmi AUC pri posameznikih velike. Vrednost AUC presnovkov se je povečala z zmanjšanjem delovanja ledvic. Vrednost AUC enega farmakološko aktivnega presnovka ranolazina se je pri bolnikih s hudo ledvično okvaro povečala za 5-krat.

V populacijski analizi farmakokinetike so pri osebah z zmerno okvaro (kreatininski očistek 40 ml/min) ocenili, da je povečanje izpostavljenosti ranolazinu 1,2-krat večje. Pri osebah s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek 10–30 ml/min) so ocenili, da je povečanje izpostavljenosti ranolazinu 1,3- do 1,8- krat večje.

Učinka dialize na farmakokinetiko ranolazina niso ocenjevali.

Jetrna okvara: Farmakokinetiko ranolazina so ocenjevali pri bolnikih z blago do zmerno jetrno okvaro. Za bolnike s hudo jetrno okvaro ni podatkov. Vrednost AUC ranolazina pri bolnikih z blago jetrno

okvaro ni bila spremenjena, vendar se je pri bolnikih z zmerno okvaro povečala za 1,8-krat. Podaljšanje intervala QT je bilo pri teh bolnikih izrazitejše.

Pediatrična populacija: Farmakokinetičnih parametrov ranolazina pri pediatričnih bolnikih (< 18 let) niso raziskovali.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Neželene reakcije, ki jih v kliničnih študijah niso opazili, vendar so jih opazili v študijah na živalih pri koncentracijah, ki so bile podobne kliničnim koncentracijam, so bile: ranolazin je bil pri koncentracijah v plazmi, ki so bile približno 3-krat večje od predlaganih največjih kliničnih odmerkov, povezan s konvulzijami in povečano umrljivostjo pri podganah in psih.

Študije kronične toksičnosti pri podganah so pokazale, da je pri izpostavljenosti, ki je nekoliko večja od tiste pri kliničnih bolnikih, zdravljenje povezano s spremembami nadledvične žleze. Ta učinek je povezan s povečanimi koncentracijami holesterola v plazmi. Podobnih sprememb pri človeku niso ugotovili. Učinka na adrenokortikalno os pri človeku niso opazili.

V dolgotrajnih študijah kancerogenosti pri odmerkih ranolazina do 50 mg/kg/dan (150 mg/m2/dan) pri miših in 150 mg/kg/dan (900 mg/m2/dan) pri podganah niso opazili pomembnih povečanj pojavnosti nobene vrste tumorjev. Ti odmerki so bili enakovredni 0,1-kratnemu oziroma 0,8-kratnemu največjemu priporočenemu odmerku pri človeku, ki je 2 g, izražen v mg/m2; pomenijo pa največje odmerke, ki jih te živalske vrste prenašajo.

Pri odmerkih ranolazina do 400 mg/kg/dan (2400 mg/m2/dan) pri podganah in 150 mg/kg/dan (1800 mg/m2/dan) pri kuncih so opazili znake toksičnosti za plod in mater, vendar ne znakov teratogenosti. Ti odmerki pomenijo 2,7-kratni oziroma 2-kratni največji priporočeni odmerek pri človeku.

Študije na živalih ne kažejo na direktne ali indirektne škodljive učinke ranolazina na plodnost moškega ali ženske.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Pomožne snovi v vseh tabletah ranolazina s podaljšanim sproščanjem: karnauba vosek

hipromeloza magnezijev stearat

kopolimer metakrilne kisline in etilakrilata (1 : 1) mikrokristalna celuloza

natrijev hidroksid titanov dioksid

Dodatne pomožne snovi v 500-miligramski tableti: makrogol

polivinilalkohol, delno hidroliziran železov oksid, rumen (E 172) železov oksid, rdeč (E 172) smukec

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

Pakiranje v pretisnih omotih: 5 let.

Pakiranje v plastenki: 4 leta.

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Za shranjevanje zdravila niso potrebna posebna navodila.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Pretisni omoti iz PVC/PVDC/aluminija s po 15 ali 20 tabletami v ploščici. Ena škatla vsebuje 2, 3 ali 5 ploščic (30, 60 ali 100 tablet) ali eno plastenko iz HDPE, ki vsebuje 60 tablet.

Na trgu ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje

Ni posebnih zahtev.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET

Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg Luksemburg

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET

EU/1/08/462/003 60 tablet v pretisnem omotu

EU/1/08/462/004 60 tablet v steklenici

EU/1/08/462/009 30 tablet v pretisnem omotu

EU/1/08/462/010 100 tablet v pretisnem omotu

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET

Datum pridobitve dovoljenja za promet: 9. julij 2008

Datum zadnjega podaljšanja: 6. marec. 2013

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

1. IME ZDRAVILA

Ranexa 750 mg tablete s podaljšanim sproščanjem

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena tableta vsebuje 750 mg ranolazina.

Pomožne snovi: tableta vsebuje 0,04 mg azo barvilo E102 in 12,0 mg laktozo monohidrat. Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

Tableta s podaljšanim sproščanjem.

Bledo zelene ovalne tablete z vtisnjenim napisom 750 na eni strani.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Zdravilo Ranexa je indicirano kot dodatno zdravljenje za simptomatsko zdravljenje odraslih bolnikov s stabilno angino pektoris, pri katerih bolezen ni ustrezno nadzorovana ali ki ne prenašajo prve izbire zdravljenja proti angini (kot so beta-blokatorji in/ali antagonisti kalcija).

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Bolnikom je treba dati navodilo za uporabo zdravila Ranexa in kartico z opozorili za bolnika ter jim naročiti, naj pri vsakem obisku zdravniku pokažejo kartico z opozorili za bolnika in seznam zdravil.

Odmerjanje

Zdravilo Ranexa je na voljo v obliki 375-miligramskih, 500-miligramskih in 750-miligramskih tablet s podaljšanim sproščanjem.

Odrasli: Priporočeni začetni odmerek zdravila Ranexa je 375 mg dvakrat na dan. Po 2–4 tednih je treba odmerek titrirati na 500 mg dvakrat na dan in potem, glede na bolnikov odziv, do priporočenega največjega odmerka 750 mg dvakrat na dan, (glejte poglavje 5.1).

Če se pri bolniku pojavijo neželeni učinki, povezani z zdravljenjem (npr. omotica, navzea ali bruhanje), bo morda treba odmerek zdravila Ranexa titrirati nazaj na 500 mg ali 375 mg dvakrat na dan. Če po zmanjšanju odmerka simptomi ne izginejo, je treba zdravljenje prekiniti.

Sočasno zdravljenje z zaviralci encima CYP3A4 in glikoproteina P (P-gp): Pri bolnikih, ki jemljejo zmerne zaviralce encima CYP3A4 (npr. diltiazem, flukonazol in eritromicin) ali zaviralce P-gp (npr. verapamil, ciklosporin), je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavji 4.4 in 4.5).

Sočasna uporaba močnih zaviralcev CYP3A4 je kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 4.5).

Ledvična okvara: Pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (kreatininski očistek 30–80 ml/min) je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavja 4.4, 4.8 in 5.2). Uporaba zdravila Ranexa je kontraindicirana pri bolnikih s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek < 30 ml/min) (glejte poglavji 4.3 in 5.2).

Jetrna okvara: Pri bolnikih z blago jetrno okvaro je priporočeno previdno titriranje odmerka (glejte poglavji 4.4 in 5.2). Pri bolnikih z zmerno ali hudo jetrno okvaro je uporaba zdravila Ranexa kontraindicirana (glejte poglavji 4.3 in 5.2).

Starejši bolniki: Odmerek za starejše bolnike je treba titrirati previdno (glejte poglavje 4.4). Pri starejših bolnikih je lahko izpostavljenost ranolazinu povečana zaradi slabšega delovanja ledvic, povezanega s starostjo (glejte poglavje 5.2). Pogostnost neželenih učinkov je bila pri starejših bolnikih večja (glejte poglavje 4.8).

Majhna telesna masa: Pri bolnikih z majhno telesno maso ( 60 kg) je bila pogostnost neželenih učinkov večja. Pri titriranju odmerka za bolnike z majhno telesno maso je potrebna previdnost (glejte poglavja 4.4, 4.8 in 5.2).

Kongestivno srčno popuščanje (Congestive Heart Failure - CHF): Pri titriranju odmerka za bolnike z zmernim do hudim CHF (III.–IV. razreda po razvrstitvi NYHA) je potrebna previdnost (glejte poglavji 4.4 in 5.2).

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Ranexa pri otrocih, mlajših od 18 let nista bili dokazani. Podatki niso na voljo.

Način uporabe

Tablete Ranexa je treba pogoltniti cele, ne sme se jih zdrobiti, prepoloviti ali žvečiti. Lahko se jemljejo s hrano ali brez nje.

4.3 Kontraindikacije

Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov, navedeno v poglavju 6.1. Huda ledvična okvara (kreatininski očistek < 30 ml/min) (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Zmerna ali huda jetrna okvara (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. itrakonazola, ketokonazola, vorikonazola, posakonazola, zaviralcev proteaze virusa HIV, klaritromicina, telitromicina in nefazodona) (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Sočasna uporaba antiaritmikov razreda Ia (npr. kinidina) ali razreda III (npr. dofetilida, sotalola), razen amiodarona.

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Pri predpisovanju ali povečevanju odmerka ranolazina bolnikom, pri katerih se pričakuje povečana izpostavljenost, je potrebna previdnost:

Sočasna uporaba zmernih zaviralcev CYP3A4 (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Sočasna uporaba zaviralcev P-gp (glejte poglavji 4.2 in 4.5).

Blaga jetrna okvara (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Blaga do zmerna ledvična okvara (kreatininski očistek 30–80 ml/min) (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Starejši bolniki (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Bolniki z majhno telesno maso ( 60 kg) (glejte poglavja 4.2, 4.8 in 5.2).

Bolniki z zmernim do hudim CHF (III.–IV. razreda po razvrstitvi NYHA) (glejte poglavji 4.2 in 5.2).

Pri bolnikih, pri katerih je prisotna kombinacija teh dejavnikov, se lahko pričakuje dodatna izpostavljenost. Verjetno se bodo pojavili od odmerka odvisni neželeni učinki . Če zdravilo Ranexa jemljejo bolniki, pri katerih je prisotna kombinacija več teh dejavnikov, je treba pri njih redno spremljati neželene učinke, zmanjšati odmerek in po potrebi prekiniti zdravljenje.

Tveganje za povečano izpostavitev, ki povzroča neželene učinke, je v teh podskupinah večje pri bolnikih, pri katerih encim CYP2D6 ni aktiven (bolniki s počasno presnovo , BPP), kot pri osebah s presnovno aktivnostjo encima CYP2D6 (bolniki z močno presnovo, BMP) (glejte poglavje 5.2). Zgoraj navedeni previdnosti ukrepi temeljijo na tveganju pri bolnikih, pri katerih je aktivnost encima

CYP2D6 slaba, potrebni pa so tudi, kadar status CYP2D6 ni znan. Pri dobrih presnavljavcih CYP2D6 je potreba po previdnostnih ukrepih manjša. Če je status CYP2D6 pri bolniku določen (npr. z določanjem genotipa) ali pa je znano, da gre za BMP, se zdravilo Ranexa pri teh bolnikih lahko uporablja, kadar imajo kombinacijo več zgoraj navedenih dejavnikov tveganja, vendar je potrebna previdnost.

Podaljšanje intervala QT: Analiza kombiniranih populacijskih podatkov pri bolnikih in zdravih osebah je pokazala, da je ocena naklona razmerja med koncentracijo v plazmi in intervalom QTc 2,4 msec na 1000 ng/ml, kar približno ustreza od 2- do 7-milisekundnemu povečanju znotraj območja koncentracije ranolazina pri odmerku od 500 do 1000 mg dvakrat na dan. Pri zdravljenju bolnikov s prirojenim sindromom ali sindromom podaljšanega intervala QT v družinski anamnezi, pri bolnikih z znanim pridobljenim podaljšanjem intervala QT in pri bolnikih, zdravljenih z zdravili, ki vplivajo na dolžino intervala QTc, je zato potrebna previdnost (glejte tudi poglavje 4.5).

Interakcije med zdravili: Pričakovati je, da bo sočasna uporaba spodbujevalcev encima CYP3A4 zmanjšala učinkovitost. Zdravila Ranexa se ne sme uporabljati pri bolnikih, ki jemljejo spodbujevalce encima CYP3A4 (npr. rifampicin, fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, šentjanževko) (glejte poglavje 4.5).

Ledvična okvara: Delovanje ledvic se s starostjo slabša, zato je med zdravljenjem z ranolazinom pomembno v rednih intervalih preverjati ledvično funkcijo (glejte poglavja 4.2, 4.3, 4.8 in 5.2).

Laktoza: To zdravilo vsebuje laktozo. Bolniki z redko dedno intoleranco za galaktozo, laponsko obliko zmanjšane aktivnosti laktaze ali z malabsorpcijo glukoze/galaktoze ne smejo jemati tega zdravila.

Barvilo azo E102: To zdravilo vsebuje barvilo azo E102, ki lahko povzroči alergijske reakcije.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Učinek drugih zdravil na ranolazin

Zaviralci encima CYP3A4 ali P-gp: Ranolazin je substrat citokroma CYP3A4. Zaviralci encima CYP3A4 zvišajo koncentracijo ranolazina v plazmi. Možnost neželenih učinkov, odvisnih od odmerka (npr. navzeje in omotice), se tudi lahko zveča z zvišanjem koncentracije v plazmi. Sočasna uporaba 200 mg ketokonazola dvakrat na dan med zdravljenjem z ranolazinom je povečala vrednost AUC ranolazina za 3,0- do 3,9-krat. Sočasna uporaba močnih zaviralcev encima CYP3A4 (npr. itrakonazola, ketokonazola, vorikonazola, posakonazola, zaviralcev proteaze virusa HIV, klaritromicina, telitromicina in nefazodona) je kontraindicirana (glejte poglavje 4.3). Močan zaviralec encima CYP3A4 je tudi sok grenivke.

Diltiazem (od 180 do 360 mg dnevno), zmerno močan zaviralec encima CYP3A4, povzroča od 1,5- do 2,4-kratno od odmerka odvisno povečanje povprečne koncentracije ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja. Pri bolnikih, ki jemljejo diltiazem in druge zmerno močne zaviralce encima CYP3A4 (npr. eritromicin, flukonazol), je priporočeno odmerek zdravila Ranexa titrirati previdno. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka s titracijo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Ranolazin je substrat P-gp. Zaviralci P-gp (npr. ciklosporin, verapamil) zvišajo koncentracijo ranolazina v plazmi. Verapamil (120 mg trikrat na dan) zviša koncentracijo ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja 2,2-krat. Pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce P-gp je priporočljivo odmerek zdravila Ranexa titrirati previdno. Morda bo potrebno zmanjšanje odmerka s titracijo (glejte poglavji 4.2 in 4.4).

Spodbujevalci encima CYP3A4: Rifampicin (600 mg enkrat na dan) zniža koncentracijo ranolazina v stanju dinamičnega ravnovesja za približno 95%. Uvedbi zdravljenja z zdravilom Ranexa se je treba izogibati med uporabo spodbujevalcev encima CYP3A4 (npr. rifampicina, fenitoina, fenobarbitala, karbamazepina in šentjanževke) (glejte poglavje 4.4).

Zaviralci encima CYP2D6: Encim CYP2D6 delno presnavlja ranolazin, zato njegovo zaviranje lahko poveča koncentracijo ranolazina v plazmi. Paroksetin, močan zaviralec encima CYP2D6, je pri odmerku 20 mg na dan povečal koncentracijo ranolazina v plazmi v stanju dinamičnega ravnovesja pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan za približno 1,2-krat. Prilagajanje odmerkov ni potrebno. Pri odmerku 500 mg dvakrat na dan lahko sočasna uporaba močnega zaviralca encima CYP2D6 poveča vrednost AUC ranolazina za približno 62%.

Učinek ranolazina na druga zdravila

Ranolazin je zmeren do močan zaviralec P-gp in blag zaviralec encima CYP3A4 ter lahko zviša plazemske koncentracije substratov P-gp ali CYP3A4. Tkivna distribucija zdravil, ki jih prenaša P-gp, se lahko poveča.

Prilagoditev odmerka občutljivih substratov za CYP3A4 (npr. simvastatina, lovastatina) in substratov CYP3A4 z ozkim terapevtskim oknom (npr. ciklosporin, takrolimus, sirolimus, everolimus) bo morda potrebna, saj lahko zdravilo RANEXA poveča plazemsko koncentracijo teh zdravil.

Razpoložljivi podatki kažejo, da je ranolazin šibek zaviralec encima CYP2D6. Jemanje zdravila Ranexa 750 mg dvakrat na dan je 1,8-krat povečalo plazemske koncentracije metoprolola. Zaradi tega se med uporabo zdravila Ranexa lahko poveča izpostavljenost metoprololu ali drugim substratom encima CYP2D6 (npr. propafenonu in flekanidu ali, v manjši meri, tricikličnim antidepresivom in antipsihotikom) in bodo morda potrebni manjši odmerki teh zdravil.

Potenciala za zaviranje encima CYP2B6 niso ovrednotili. Med sočasno uporabo substratov encima CYP2B6 (npr. bupropiona, efavirenza in ciklofosfamida) je priporočena previdnost.

Digoksin: Pri sočasni uporabi zdravila Ranexa in digoksina so poročali o povprečnem 1,5-kratnem zvišanju koncentracije digoksina v plazmi. Zato je treba po začetku in koncu zdravljenja z zdravilom Ranexa ravni digoksina nadzorovati.

Simvastatin: Presnova in očistek simvastatina sta v veliki meri odvisna od encima CYP3A4. Odmerek zdravila Ranexa 1000 mg dvakrat na dan je za 2- krat povečal plazemsko koncentracijo simvastatinovega laktona in simvastatinove kisline. Rabdomioliza je povezana z visokimi odmerki simvastatina. Prav tako so v izkušnjah iz obdobja trženja bili opaženi primeri rabdomiolize pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ranexa in simvastatin. Pri bolnikih, ki jemljejo kateri koli odmerek zdravila Ranexa, je potrebno omejiti odmerek simvastatina na 20 mg.

Atorvastatin: Jemanje zdravila Ranexa 1000 mg dvakrat na dan je povečalo Cmax in AUC atorvastatina 80 mg vzetega enkrat na dan za 1,4- oziroma 1,3- krat ter spremenilo Cmax in AUC metabolitov atorvastatina za manj kot 35%. Morda bo pri jemanju zdravila Ranexa potrebno razmisliti o omejitvi odmerkov atorvastatina in ustreznem kliničnem nadzoru.

Morda bo pri jemanju zdravila Ranexa potrebno razmisliti o omejitvi odmerkov ostalih statinov, ki se presnavljajo z encimom CYP3A4 (npr. lovastatin).

Takrolimus, ciklosporin, sirolimus, everolimus: Po uporabi ranolazina je bila pri bolnikih povečana koncentracija takrolimusa, substrata CYP3A4, v plazmi. Priporočljivo je, da se vrednost takrolimusa v krvi, ko se ga jemlje skupaj z zdravilom Ranexa, redno spremlja in da je zatorej odmerek prilagojen. To je priporočljivo tudi za ostale substrate CYP3A4 z ozkim terapevtskim oknom (npr. ciklosporin, sirolimus, everolimus).

Zdravila, ki se prenašajo z organskim kationskim prenašalcem 2 s prenašalcem (OCT-2- Organic Cation Transporter-2). Izpostavljenost metformina (1000 mg dvakrat na dan) v plazmi se je povečala za 1,4- oziroma za 1,8- krat pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, ki so sočasno jemali zdravilo Ranexa 500 mg oziroma 1000 mg dvakrat na dan. Učinek na izpostavljenost drugih OCT2 substratov, vključno vendar ne omejeno s pindololom in vareniklinom, je lahko na podobni stopnji.

Obstaja teoretično tveganje, da lahko sočasna uporaba ranolazina in drugih zdravil, za katere je znano, da podaljšajo interval QTc, poveča farmakodinamične interakcije in poveča morebitno tveganje za ventrikularne aritmije. Primeri takšnih zdravil so nekateri antihistaminiki (npr. terfenadin, astemizol in mizolastin), nekateri antiaritmiki (npr. kinidin, disopiramid in prokainamid), eritromicin in triciklični antidepresivi (npr. imipramin, doksepin in amitriptilin).

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost: Ni zadostnih podatkov o uporabi ranolazina pri nosečnicah. Študije na živalih ne zadostujejo za oceno vpliva na nosečnost in razvoj zarodka/plodu (glejte poglavje 5.3). Možno tveganje za ljudi ni znano. Zdravila Ranexa ne smete uporabljati med nosečnostjo, razen če je nujno potrebno.

Dojenje: Ni znano, ali se ranolazin izloča v materino mleko pri človeku. Izločanja ranolazina v mleko pri živalih niso raziskovali. Zdravilo Ranexa se med dojenjem ne sme uporabljati.

Plodnost: Študije razmnoževanja na živalih niso pokazale neželenih učinkov na plodnost (glejte poglavje 5.3). Učinek ranolazina na plodnost pri človeku ni znan.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

Študij o vplivu zdravila Ranexa na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji niso izvedli. Zdravilo Ranexa lahko povzroči omotico, zamegljen vid, diplopija, stanje zmedenosti, motnje v koordinaciji in halucinacije (glejte poglavje 4.8), kar lahko vpliva na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji.

4.8 Neželeni učinki

Neželeni učinki pri bolnikih, ki prejemajo zdravilo Ranexa, so na splošno blagi do zmerni in se pogosto pojavijo v prvih dveh tednih zdravljenja. O naslednjih neželenih učinkih so poročali v programu kliničnega razvoja III. faze, v katerem je sodelovalo skupno 1030 bolnikov s kronično angino, ki so prejemali zdravilo Ranexa.

Neželeni dogodki, za katere menijo, da so vsaj morda povezani z zdravljenjem, so navedeni spodaj, po organskih sistemih in absolutni pogostnosti. Po pogostnosti so opredeljeni kot zelo pogosti ( 1/10),

pogosti (od 1/100 do 1/10), občasni (od 1/1000 do < 1/100), redki (od 1/10.000 do < 1/1000) in zelo redki (< 1/10.000).

Presnovne in prehranske motnje

Občasni: anoreksija, zmanjšan apetit, dehidracija.

Redki: hiponatriemija.

Psihiatrične motnje

Občasni: anksioznost, insomnija, stanje zmedenosti, halucinacije.

Redki: dezorientiranost.

Bolezni živčevja

Pogosti: omotica, glavobol.

Občasni: letargija, sinkopa, hipestezija, somnolenca, tremor, posturalna omotica, parestezija.

Redki: amnezija, stanje zmanjšane zavesti, izguba zavesti, parozmija,motnje v koordinaciji, motnje v drži.

Očesne bolezni

Občasni: zamegljen vid, motnje vida, diplopija.

Ušesne bolezni, vključno z motnjami labirinta

Občasni: vertigo, tinitus.

Redki: poslabšan sluh.

Žilne bolezni

Občasni: vročinski obliv, hipotenzija.

Redki: hladne okončine, ortostatska hipotenzija.

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni: dispneja, kašelj, epistaksa.

Redki: stiskanje v grlu.

Bolezni prebavil

Pogosti: obstipacija, bruhanje, navzeja.

Občasni: bolečina v trebuhu, suha usta, dispepsija, flatulenca, neprijeten občutek v želodcu. Redki: pankreatitis, erozijski duodenitis, oralna hipestezija.

Bolezni kože in podkožja

Občasni: pruritus, hiperhidroza.

Redki: angioedem, alergijski dermatitis, urtikarija, mrzel pot, izpuščaj.

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni: bolečina v okončinah, mišični krči, otekanje sklepov, mišična slabost.

Bolezni sečil

Občasni: disurija, hematurija, kromaturija.

Redki: akutna odpoved ledvic, retencija urina.

Motnje reprodukcije in dojk

Redki: erektilna disfunkcija.

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Pogosti: astenija.

Občasni: utrujenost, periferni edem.

Preiskave

Občasni: zvišan kreatinin v krvi, zvišana sečnina v krvi, podaljšan interval QTc, povečano število trombocitov ali belih krvnih celic, zmanjšana telesna masa.

Redki: zvišane ravni jetrnih encimov.

Profil neželenih dogodkov je bil v študiji MERLIN-TIMI 36 podoben. Tudi v tej dolgoročni raziskavi so poročali o akutni odpovedi ledvic, pogostost je bila manj kot 1% pri bolnikih ki so jemali placebo in ranolazin. Vrednotenje bolnikov, ki imajo večje tveganje za nastanek neželenih dogodkov, kadar prejemajo druga zdravila za zdravljenje angine pektoris, npr. bolnikov z diabetesom, srčnim popuščanjem razreda I in II ali obstruktivno boleznijo dihal, je pokazala, da te bolezni niso povezane s klinično pomembnim povečanjem pogostnosti neželenih dogodkov.

Povečana pojavnost neželenih učinkov je bila opažena med bolniki, ki so se zdravili z ranolazinom v RIVER-PCI študiji (glejte poglavje 5.1), kjer so bolniki z nepopolno revaskularizacijo po PKI prejemali ranolazin do 1000 mg dvakrat na dan ali placebo približno 70 tednov. V tej študiji je bil večji delež poročanih primerov srčnega popuščanja v ranolazin skupini (2,2% v primerjavi s placebom 1,0%). Tudi prehodni ishemični napadi so se pojavili bolj pogosto pri bolnikih zdravljenih z ranolazinom 1000 mg dvakrat na dan kot s placebom (1,0% oziroma 0,2%); vendar je bila pojavnost možganske kapi podobna med zdravljenima skupinama (ranolazin 1,7% proti placebo 1,5%).

Starejši bolniki, bolniki z ledvično okvaro in bolniki z majhno telesno maso: Na splošno so bili neželeni dogodki pogostejši pri starejših bolnikih in bolnikih z ledvično okvaro, vendar so vrste dogodkov v teh podskupinah bile podobne tistim, ki so jih opazili pri splošni populaciji. Med neželenimi dogodki, o katerih so poročali najpogosteje, so ob jemanju zdravila Ranexa naslednji bili pogostejši (pogostnost pri placebu je odšteta) pri starejših ( 75 let) kot pri mlajših (< 75 let) bolnikih:

obstipacija (8% v primerjavi s 5%), navzea (6% v primerjavi s 3%), hipotenzija (5% v primerjavi z 1%) in bruhanje (4% v primerjavi z 1%).

Pri bolnikih z blago do zmerno ledvično okvaro (kreatininski očistek 30–80 ml/min), v primerjavi z bolniki z normalnim delovanjem ledvic (kreatininski očistek > 80 ml/min), so dogodki, o katerih so poročali najpogosteje, in njihova pogostnost z odšteto pogostnostjo pri placebu vključevali: obstipacijo (8% v primerjavi s 4%), omotico (7% v primerjavi s 5%) in navzeo (4% v primerjavi z 2%).

Na splošno sta bili vrsta in pogostnost neželenih dogodkov, o katerih so poročali pri bolnikih z majhno telesno maso ( 60 kg), podobni kot pri bolnikih z večjo telesno maso (> 60 kg); vendar so pogostnosti naslednjih neželenih učinkov z odšteto pogostnostjo pri placebu bile večje pri bolnikih z majhno telesno maso kot pri bolnikih z večjo telesno maso: navzea (14% v primerjavi z 2%), bruhanje (6% v primerjavi z 1%) in hipotenzija (4% v primerjavi z 2%).

Laboratorijski rezultati: Pri zdravih osebah in bolnikih, ki so jih zdravili z zdravilom Ranexa, so opazili majhno, klinično nepomembno, reverzibilno zvišanje ravni serumskega kreatinina. V povezavi s tem pa toksičnega učinka na ledvice ni bilo. Študija delovanja ledvic pri zdravih prostovoljcih je pokazala zmanjšanje kreatininskega očistka brez spremembe v hitrosti glomerularne filtracije, vendar povezano z zaviranjem tubularne sekrecije kreatinina.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

V študiji tolerabilnosti velikih peroralnih odmerkov pri bolnikih z angino pektoris se je pogostnost omotice, navzee in bruhanja večala sorazmerno z odmerkom. V študiji prevelikega intravenskega odmerjanja pri zdravih prostovoljcih so poleg teh neželenih dogodkov opazili diplopijo, letargijo in sinkopo. Pri prevelikem odmerjanju je treba bolnika pozorno nadzorovati, zdravljenje pa je simptomatsko in podporno.

Približno 62% ranolazina je vezanega na beljakovine v plazmi, zato popolna odstranitev s hemodializo ni verjetna.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: Druga zdravila za bolezni srca, oznaka ATC: C01EB18

Mehanizem delovanja: mehanizem delovanja ranolazina je večinoma neznan. Nekateri antianginozni učinki ranolazina so lahko posledica zaviranja poznega toka natrija v srčnih celicah. To zmanjša znotrajcelično kopičenje natrija in posledično zmanjša znotrajcelično preobremenitev s kalcijem. Menijo, da ranolazin, zaradi zmanjšanja poznega toka natrija, zmanjša znotrajcelično neravnovesje ionov med ishemijo. Pričakovati je, da bo zmanjšanje preobremenitve s kalcijem izboljšalo relaksacijo miokarda in posledično zmanjšalo diastolično otrdelost levega ventrikla. V odprti študiji pri 5 bolnikih s sindromom dolgega intervala QT (bolniki z LQT3, ki so imeli mutacijo gena SCN5A ∆KPQ) sta klinični dokaz zaviranja poznega toka natrija, ki ga povzroči ranolazin, bila pomembno skrajšanje intervala QTc in izboljšanje diastolične relaksacije.

Ti učinki niso odvisni od sprememb hitrosti srčnega utripa, krvnega tlaka ali vazodilatacije.

Farmakodinamični učinki

Hemodinamični učinki: Pri bolnikih, ki so jih v nadzorovanih študijah zdravili samo z ranolazinom ali v kombinaciji z drugimi antianginoznimi zdravili, so opazili majhno zmanjšanje povprečne hitrosti srčnega utripa (< 2 utripa/minuto) in povprečnega sistoličnega krvnega tlaka (< 3 mm Hg).

Učinki na elektrokardiogram: Pri bolnikih, zdravljenih z zdravilom Ranexa, so opazili od odmerka in plazemske koncentracije odvisno povečanje intervala QTc (približno 6 ms pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan), zmanjšanje amplitude vala T in v nekaterih primerih zarezane valove T. Učinki ranolazina na površinski elektrokardiogram so domnevno posledica zaviranja hitro uravnavanega kalijevega toka, ki podaljša akcijski potencial ventrikla in zaviranja poznega toka natrija, ki skrajša akcijski potencial ventrikla. Analiza kombiniranih podatkov 1308 bolnikov in zdravih prostovoljcev je pokazala povprečno povečanje intervala QTc za 2,4 ms od izhodiščne vrednosti pri koncentraciji ranolazina v plazmi 1000 ng/ml. Ta vrednost sovpada s podatki osrednjih kliničnih študij, pri katerih je bila srednja vrednost sprememb od izhodiščne vrednosti intervala QTcF (Fridericijev popravek) po odmerku 500 mg dvakrat na dan 1,9 ms, po odmerku 750 mg dvakrat na dan pa 4,9 ms. Naklon je večji pri bolnikih s klinično pomembno jetrno okvaro.

V veliki študiji izida (MERLIN-TIMI 36), v kateri je sodelovalo 6560 bolnikov z akutnim koronarnim sindromom z nestabilno angino/infarktom miokarda brez povečanja intervala ST (unstable angina/non- ST-elevation myocardial infarction acute coronary syndrome- UA/NSTEMI ACS), med zdravilom Ranexa in placebom ni bilo razlike pri tveganju za umrljivost zaradi vseh vzrokov (relativno tveganje

ranolazin : placebo 0,99), nenadno srčno smrt (relativno tveganje ranolazin : placebo 0,87) ali pogostnost dokumentiranih simptomatskih aritmij (3,0% v primerjavi 3,1%).

V študiji MERLIN-TIMI 36 niso opazili proaritmičnih učinkov pri 3162 bolnikih, ki so prejemali zdravilo Ranexa, na podlagi 7-dnevnega Holterjevega spremljanja. Pri bolnikih, ki so prejemali zdravilo Ranexa (80%), je bila pogostnost aritmije pomembno manjša kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (87%), vključno z ventrikularno tahikardijo 8 utripov (5% v primerjavi z 8%).

Klinična učinkovitost in varnost: Klinične študije so pokazale učinkovitost in varnost zdravila Ranexa pri zdravljenju bolnikov s kronično angino, bodisi kadar se uporablja samo bodisi v kombinaciji z drugimi antianginoznimi zdravili, kadar je njihova učinkovitost suboptimalna.

V osrednji študiji CARISA so zdravilo Ranexa dodali zdravljenju z atenololom v odmerku 50 mg enkrat na dan, amlodipinom v odmerku 5 mg enkrat na dan ali diltiazemom v odmerku 180 mg enkrat na dan. 823 bolnikov (23% žensk) so naključno razdelili tako, da so 12 tednov dvakrat na dan prejemali 750 mg ali 1000 mg zdravila Ranexa ali placebo. Zdravilo Ranexa je bilo v primerjavi s placebom pri obeh raziskovanih odmerkih po 12. tednu učinkovitejše pri podaljšanju časa telesne vadbe pri najmanjši koncentraciji v plazmi, kadar so ga uporabljali kot dodatno zdravljenje. Vendar med odmerkoma ni bilo razlik v trajanju telesne vadbe (24 sekund v primerjavi s placebom;

p 0,003).

Zdravilo Ranexa je v primerjavi s placebom pomembno zmanjšalo število napadov angine na teden in porabo hitro delujočega nitroglicerina. Med zdravljenjem se ni razvila toleranca za ranolazin, po nenadni prekinitvi zdravljenja pa niso opazili povratnega povečanja števila napadov angine. Pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan je bilo izboljšanje trajanja telesne vadbe pri ženskah približno 33 odstotkov v primerjavi z izboljšanjem pri moških. Vendar je bilo zmanjšanje pogostnosti napadov angine in porabe nitroglicerina pri moških in ženskah podobno. Glede na neželene učinke, odvisne od odmerka, in podobno učinkovitost pri odmerkih 750 in 1000 mg dvakrat na dan se priporoča največji odmerek 750 mg dvakrat na dan.

V drugi študiji, ERICA, so zdravilo Ranexa dodali zdravljenju z amlodipinom v odmerku 10 mg enkrat na dan (največji dovoljeni odmerek). 565 bolnikov so naključno razporedili tako, da so ob sočasni uporabi 10 mg amlodipina enkrat na dan, en teden prejemali začetni odmerek zdravila Ranexa 500 mg dvakrat na dan ali placebo, nato pa 6 tednov 1000 mg zdravila Ranexa dvakrat na dan ali placebo. Poleg tega je 45% populacije, ki je sodelovala v študiji, prejemalo tudi dolgo delujoče nitrate. Zdravilo Ranexa je v primerjavi s placebom pomembno zmanjšalo število napadov angine na teden

(p = 0,028) in porabo hitro delujočega nitroglicerina (p = 0,014). Povprečno število napadov angine in porabljenih tablet nitroglicerina se je zmanjšalo za približno ena na teden.

Pri glavni študiji za določanje odmerka, MARISA, so ranolazin uporabljali kot samostojno zdravljenje. 191 bolnikov so naključno razporedili tako, da so v navzkrižno zasnovani študiji po en teden dvakrat na dan prejemali 500 mg, 1000 mg in 1500 mg ranolazina ali enakovreden placebo. Pri vseh odmerkih, ki so jih raziskovali, je bilo zdravilo Ranexa pomembno učinkovitejše od placeba pri podaljšanju časa telesne vadbe, časa do angine in časa do 1-milimetrske depresije spojnice ST, opazili pa so tudi razmerje med odmerkom in učinkom. V primerjavi s placebom je bilo izboljšanje trajanja telesne vadbe statistično pomembno pri vseh treh odmerkih ranolazina, od 24 sekund pri 500 mg dvakrat na dan do 46 sekund pri 1500 mg dvakrat na dan, kar kaže na odziv, povezan z odmerkom. V tej študiji je bil čas telesne vadbe najdaljši v skupini, ki je prejemala 1500 mg, vendar so opazili tudi nesorazmerno povečanje neželenih učinkov, zato odmerka 1500 mg niso nadalje raziskovali.

V veliki študiji izida (MERLIN-TIMI 36) pri 6560 bolnikih z UA/NSTEMI AKS ni bilo razlike pri tveganju za umrljivost zaradi vseh vzrokov (razmerje relativnega tveganja med ranolazinom in placebom 0,99), nenadni srčni smrti (razmerje relativnega tveganja med ranolazinom in placebom 0,87) ali pogostnosti simptomatičnih dokumentiranih aritmij (3,0% v primerjavi s 3,1%) med zdravilom Ranexa in placebom, kadar so ga dodali standardnemu zdravljenju (vključno z beta- blokatorji, zaviralci kalcijevih kanalčkov, nitrati, protitrombocitnimi zdravili, zdravili za zmanjšanje koncentracije lipidov in zaviralci ACE). Približno polovica bolnikov v študiji MERLIN-TIMI 36 je imela angino v anamnezi. Rezultat je pokazal, da je bilo trajanje telesne vadbe pri bolnikih, ki so prejemali ranolazin, 31 sekund daljše kot pri bolnikih, ki so prejemali placebo (p = 0,002). Vprašalnik o angini Seattle je pokazal pomembne učinke na več razsežnosti, vključno s pogostnostjo angine

(p < 0,001), v primerjavi z bolniki, ki so jih zdravili s placebom.

V nadzorovanih kliničnih študijah je bil odstotek nebelcev majhen, zato o učinkovitosti in varnosti zdravila pri nebelcih ni mogoče sklepati.

V dvojno slepi, s placebom kontrolirani dogodkovno vodeni študiji (RIVER-PCI) faze 3, ki je vključevala 2.604 bolnikov starih ≥ 18 let z anamnezo kronične angine pektoris in nepopolne revaskularizacije po perkutani koronarni intervenciji (PKI) so bili bolniki titrirani do 1000 mg ranolazina dvakrat na dan (odmerek, ki v SmPC ni odobren). Ni bilo pomembno značilnih razlik v primarnem sestavljenem opazovanem dogodku (čas do prvega pojava revaskularizacije zaradi ishemije ali hospitalizacije zaradi ishemije brez revaskularizacije) v skupini, ki je prejemala ranolazin (26,2%) glede na placebo skupino (28,3%), razmerje ogroženosti 0,95, 95% CI 0,82-1,10 p= 0,48.

Tveganje za umrljivost zaradi vseh vzrokov, srčno-žilno umrljivost ali pomembne neželene kardiovaskularne dogodke (MACE - major adverse cardiovascular events) in hospitalizacijo zaradi srčnega popuščanja, je bilo podobno med zdravljenimi skupinami celotne populacije; vendar so bili pomembni neželeni kardiovaskularni dogodki (MACE) poročani bolj pogosto pri bolnikih starih ≥ 75 let, ki so se zdravili z ranolazinom kot v placebo skupini (17,0% oziroma 11,3%). Poleg tega je bilo številčno več umrljivosti zaradi vseh vzrokov pri bolnikih starih ≥ 75 let (9,2% proti 5,1%, p=0,074).

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Po peroralni uporabi zdravila Ranexa so največje koncentracije v plazmi (Cmax) ponavadi opažene po 2 do 6 urah. Stanje dinamičnega ravnovesja je ponavadi doseženo po 3 dneh odmerjanja dvakrat na dan.

Absorpcija: Povprečna absolutna biološka uporabnost ranolazina po peroralni uporabi tablet ranolazina s takojšnjim sproščanjem je bila 35- do 50-odstotna, z velikimi razlikami med posamezniki. Izpostavljenost zdravilu Ranexa se poveča bolj kot glede na odmerek. V dinamičnem ravnovesju je bilo povečanje AUC 2,5–3-kratno, ko se je odmerek povečal s 500 mg na 1000 mg dvakrat na dan. V študiji farmakokinetike pri zdravih prostovoljcih je bila pri odmerku 500 mg dvakrat na dan Cmax v stanju dinamičnega ravnovesja povprečno približno 1770 (standardni odklon 1040) ng/ml, AUC0-12 v stanju dinamičnega ravnovesja pa je bila povprečno 13.700 (SO 8290) ng x h/ml. Hrana ne vpliva na hitrost in obseg absorpcije ranolazina.

Porazdelitev: Približno 62% ranolazina je vezanega na beljakovine v plazmi, predvsem na alfa-1 kisli glikoprotein in šibko na albumin. Povprečni volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja (Vss) je približno 180 l.

Izločanje: Ranolazin se izloča predvsem s presnovo. Manj kot 5% odmerka se izloči v nespremenjeni obliki z urinom ali blatom. Pri zdravih prostovoljcih so po enkratnem, 500-miligramskem peroralnem odmerku [14C]-ranolazina 73% radioaktivnosti zaznali v urinu, 25 % pa v blatu.

Očistek ranolazina je odvisen od odmerka in se s povečanjem odmerka manjša. Po intravenskem odmerjanju je razpolovni čas izločanja približno 2–3 ure. Končni razpolovni čas v stanju dinamičnega ravnovesja po peroralnem odmerjanju ranolazina je približno 7 ur zaradi izločanja, omejenega s hitrostjo absorpcije.

Biološka transformacija: Ranolazin se presnavlja hitro in v veliki meri. Pri zdravih mladih prostovoljcih ranolazin predstavlja približno 13% radioaktivnosti v plazmi po enkratnem 500- miligramskem odmerku [14C]-ranolazina. Veliko presnovkov so odkrili v plazmi (47 presnovkov),

urinu ( 100 presnovkov) in blatu (25 presnovkov). Odkrili so 14 primarnih presnovnih poti, med katerimi sta najpomembnejši O-demetilacija in N-dealkilacija. Študije in vitro na mikrosomih človeških jeter so pokazale, da ranolazin presnavlja predvsem encim CYP3A4, vendar tudi encim CYP2D6. Pri odmerku 500 mg dvakrat na dan je bila pri osebah, pri katerih ni aktivnosti encima CYP2D6 (slabi presnavljavci, SP), vrednost AUC za 62% večja kot pri osebah s presnovno aktivnostjo encima CYP2D6 (dobri presnavljavci, DP). Razlika pri odmerku 1000 mg dvakrat na dan je bila 25%.

Posebne skupine bolnikov

Vpliv različnih dejavnikov na farmakokinetiko ranolazina so ocenili v populacijski raziskavi farmakokinetike na 928 bolnikih z angino in zdravih osebah.

Učinki spola: Spol ni imel klinično pomembnega učinka na farmakokinetične parametre.

Starejši bolniki: Sama starost ni imela klinično pomembnega učinka na farmakokinetične parametre. Vendar je lahko izpostavljenost ranolazinu pri starejših bolnikih večja zaradi poslabšanja delovanja ledvic, povezanega s starostjo.

Telesna masa: V primerjavi z osebami, ki so imele telesno maso 70 kg, so ocenili, da je izpostavljenost pri osebah s telesno maso 40 kg, približno 1,4-krat večja.

CHF: Ocenili so, da so pri bolnikih s CHF III. in IV. razreda po razvrstitvi NYHA koncentracije v plazmi približno 1,3-krat večje.

Ledvična okvara: V študiji, v kateri so ocenjevali vpliv delovanja ledvic na farmakokinetiko ranolazina, je bila pri bolnikih z blago, zmerno ali hudo ledvično okvaro vrednost AUC ranolazina povprečno od 1,7- do 2-krat večja kot pri bolnikih z normalnim delovanjem ledvic. Pri bolnikih z ledvično okvaro so bile razlike med vrednostmi AUC pri posameznikih velike. Vrednost AUC presnovkov se je povečala z zmanjšanjem delovanja ledvic. Vrednost AUC enega farmakološko aktivnega presnovka ranolazina se je pri bolnikih s hudo ledvično okvaro povečala za 5-krat.

V populacijski analizi farmakokinetike so pri osebah z zmerno okvaro (kreatininski očistek 40 ml/min) ocenili, da je povečanje izpostavljenosti ranolazinu 1,2-krat večje. Pri osebah s hudo ledvično okvaro (kreatininski očistek 10–30 ml/min) so ocenili, da je povečanje izpostavljenosti ranolazinu 1,3- do 1,8- krat večje.

Učinka dialize na farmakokinetiko ranolazina niso ocenjevali.

Jetrna okvara: Farmakokinetiko ranolazina so ocenjevali pri bolnikih z blago do zmerno jetrno okvaro. Za bolnike s hudo jetrno okvaro ni podatkov. Vrednost AUC ranolazina pri bolnikih z blago jetrno

okvaro ni bila spremenjena, vendar se je pri bolnikih z zmerno okvaro povečala za 1,8-krat. Podaljšanje intervala QT je bilo pri teh bolnikih izrazitejše.

Pediatrična populacija: Farmakokinetičnih parametrov ranolazina pri pediatričnih bolnikih (< 18 let) niso raziskovali.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

Neželene reakcije, ki jih v kliničnih študijah niso opazili, vendar so jih opazili v študijah na živalih pri koncentracijah, ki so bile podobne kliničnim koncentracijam, so bile: ranolazin je bil pri koncentracijah v plazmi, ki so bile približno 3-krat večje od predlaganih največjih kliničnih odmerkov, povezan s konvulzijami in povečano umrljivostjo pri podganah in psih.

Študije kronične toksičnosti pri podganah so pokazale, da je pri izpostavljenosti, ki je nekoliko večja od tiste pri kliničnih bolnikih, zdravljenje povezano s spremembami nadledvične žleze. Ta učinek je povezan s povečanimi koncentracijami holesterola v plazmi. Podobnih sprememb pri človeku niso ugotovili. Učinka na adrenokortikalno os pri človeku niso opazili.

V dolgotrajnih študijah kancerogenosti pri odmerkih ranolazina do 50 mg/kg/dan (150 mg/m2/dan) pri miših in 150 mg/kg/dan (900 mg/m2/dan) pri podganah niso opazili pomembnih povečanj pojavnosti nobene vrste tumorjev. Ti odmerki so bili enakovredni 0,1-kratnemu oziroma 0,8-kratnemu največjemu priporočenemu odmerku pri človeku, ki je 2 g, izražen v mg/m2; pomenijo pa največje odmerke, ki jih te živalske vrste prenašajo.

Pri odmerkih ranolazina do 400 mg/kg/dan (2400 mg/m2/dan) pri podganah in 150 mg/kg/dan (1800 mg/m2/dan) pri kuncih so opazili znake toksičnosti za plod in mater, vendar ne znakov teratogenosti. Ti odmerki pomenijo 2,7-kratni oziroma 2-kratni največji priporočeni odmerek pri človeku.

Študije na živalih ne kažejo na direktne ali indirektne škodljive učinke ranolazina na plodnost moškega ali ženske.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

Pomožne snovi v vseh tabletah ranolazina s podaljšanim sproščanjem: karnauba vosek

hipromeloza magnezijev stearat

kopolimer metakrilne kisline in etilakrilata (1 : 1) mikrokristalna celuloza

natrijev hidroksid titanov dioksid

Dodatne pomožne snovi v 750-miligramski tableti: gliceroltriacetat

laktoza monohidrat

Modro aluminijevo barvilo FCF št.1 (E133) in rumeno aluminijevo barvilo tartrazin št. 5 (E102)

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

Pakiranje v pretisnih omotih: 5 let

Pakiranje v plastenki: 4 leta

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Za shranjevanje zdravila niso potrebna posebna navodila.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Pretisni omoti iz PVC/PVDC/aluminija s po 15 ali 20 tabletami v ploščici. Ena škatla vsebuje 2, 3 ali 5 ploščic (30, 60 ali 100 tablet) ali eno plastenko iz HDPE, ki vsebuje 60 tablet.

Na trgu ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje

Ni posebnih zahtev.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET

Menarini International Operations Luxembourg S.A. 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luksemburg Luksemburg

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET

EU/1/08/462/005 60 tablet v pretisnem omotu

EU/1/08/462/006 60 tablet v steklenici

EU/1/08/462/011 30 tablet v pretisnem omotu

EU/1/08/462/012 100 tablet v pretisnem omotu

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET

Datum pridobitve dovoljenja za promet: 9. julij 2008

Datum zadnjega podaljšanja: 6. marec. 2013

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu.

Komentarji

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Pomoč
  • Get it on Google Play
  • O
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    seznam zdravil na recept