Slovenian
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Izberi jezik

Telmisartan Actavis (telmisartan) – Povzetek glavnih značilnosti zdravila - C09CA07

Updated on site: 10-Oct-2017

Ime zdravilaTelmisartan Actavis
ATC kodaC09CA07
Substancatelmisartan
ProizvajalecActavis Group PTC ehf

1.IME ZDRAVILA

Telmisartan Actavis 20 mg tablete

2.KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena tableta vsebuje 20 mg telmisartana.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3.FARMACEVTSKA OBLIKA

tableta

Bele, okrogle, ploščate tablete z oznako T na eni strani.

4.KLINIČNI PODATKI

4.1Terapevtske indikacije

Hipertenzija

Zdravljenje esencialne hipertenzije pri odraslih.

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Zmanjšanje srčnožilne obolevnosti pri odraslih:

-z manifestno aterotrombotično srčnožilno boleznijo (anamneza koronarne bolezni,možganske kapi ali bolezni perifernih žil) ali

-s sladkorno boleznijo tipa 2 z dokumentirano okvaro tarčnega organa.

4.2Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Zdravljenje esencialne hipertenzije

Običajno učinkoviti odmerek je 40 mg enkrat na dan. Nekaterim bolnikom lahko koristi že dnevni odmerek 20 mg. Če ciljni krvni tlak ni dosežen, je odmerek telmisartana mogoče povečati do največ 80 mg enkrat na dan. Alternativno se telmisartan lahko uporablja v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki, npr. s hidroklorotiazidom; dokazano je, da je tako dosežen aditiven učinek na znižanje krvnega tlaka s telmisartanom. Pri razmisleku o povečanju odmerka je treba upoštevati, da je največji antihipertenzivni učinek praviloma doseže od štiri do osem tednov po začetku zdravljenja (glejte poglavje 5.1).

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Priporočeni odmerek je 80 mg enkrat na dan. Ni znano, ali so odmerki, manjši od 80 mg telmisartana, učinkoviti za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti.

Ob uvedbi telmisartana za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti je priporočljivo natančno kontrolirati krvni tlak; potrebna je lahko prilagoditev zdravil za znižanje krvnega tlaka, če je ustrezno.

Posebne populacije

Bolniki z okvaro ledvic

Izkušenj z bolniki s hudo ledvično okvaro ali hemodializo je malo. Pri teh bolnikih priporočamo nižji začetni odmerek 20 mg (glejte poglavje 4.4). Bolnikom z blago do zmerno okvaro ledvic odmerjanja ni treba prilagoditi.

Bolniki z okvaro jeter

Zdravilo Telmisartan Actavis je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno okvaro (glejte poglavje 4.3). Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter odmerek ne sme preseči 40 mg enkrat na dan (glejte poglavje 4.4).

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih odmerka ni treba prilagoditi.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Telmisartan Actavis pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Trenutno razpoložljivi podatki so opisani v poglavjih 5.1 in 5.2, vendar priporočil o odmerjanju ni mogoče dati.

Način uporabe

Telmisartan tablete se jemljejo peroralno enkrat na dan s tekočino, s hrano ali brez nje.

4.3Kontraindikacije

-Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov (navedeno v poglavju 6.1).

-Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

-Obstruktivne bolezni žolčnih vodov.

-Huda okvara jeter.

Sočasna uporaba zdravila Telmisartan Actavis in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

4.4Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Nosečnost

Antagonistov receptorjev angiotenzina II se ne sme uvesti med nosečnostjo. Če nadaljnje zdravljenje z antagonistom receptorjev angiotenzina II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene.

Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Okvara jeter

Zdravila Telmisartan Actavis ne smejo dobiti bolniki s holestazo, biliarnimi obstruktivnimi motnjami ali hudo okvaro jeter (glejte poglavje 4.3), ker se telmisartan v glavnem izloča z žolčem. Pri teh bolnikih je mogoče pričakovati manjši jetrni očistek telmisartana. Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter se sme zdravilo Telmisartan Actavis uporabljati le previdno.

Ledvičnožilna hipertenzija

Bolnike z bilateralno stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije edine delujoče ledvice, ki dobivajo zdravila z vplivom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, bolj ogrožata huda hipotenzija in zmanjšano delovanje ledvic.

Okvara ledvic in presaditev ledvice

Med uporabo zdravila Telmisartan Actavis pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic so priporočljive redne kontrole kalija in kreatinina v serumu. Izkušenj z uporabo zdravila Telmisartan Actavis pri bolnikih, ki jim je bila pred kratkim presajena ledvica, ni.

Znotrajžilna hipovolemija

Bolnikom, ki so zaradi intenzivnega zdravljenja z diuretiki, prehranskega omejevanja soli, driske ali bruhanja hipovolemični ali hiponatriemični, se lahko pojavi simptomatska hipotenzija, še zlasti po prvem odmerku zdravila Telmisartan Actavis. Takšna stanja je treba odpraviti pred uporabo zdravila Telmisartan Actavis. Hipovolemijo in/ali hiponatriemijo je treba odpraviti pred uporabi zdravila Telmisartan Actavis.

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1). Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Druga stanja s stimulacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron

Pri nekaterih bolnikih sta žilni tonus in delovanje ledvic odvisna predvsem od delovanja sistema renin- angiotenzin-aldosteron. To velja npr. za bolnike s hudim kongestivnim srčnim popuščanjem ali osnovno boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije. Pri takšnih bolnikih so uporabo zdravil, ki vplivajo na ta sistem, npr. telmisartana, spremljale akutna hipotenzija, hiperazotemija, oligurija ali, redko, akutna odpoved ledvic (glejte poglavje 4.8).

Primarni aldosteronizem

Bolniki s primarnim aldosteronizmom se praviloma ne odzovejo na antihipertenzivna zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin. Zato uporaba telmisartana ni priporočljiva.

Stenoza aortne in mitralne zaklopke, obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Tako kot pri drugih vazodilatatorjih je posebna previdnost potrebna pri bolnikih z aortno ali mitralno stenozo ali obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo.

Bolniki s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z insulinom ali peroralnimi antidiabetiki

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z insulinom ali peroralnimi antidiabetiki in telmisartanom, se lahko pojavi hipoglikemija. Pri njih je treba zato presoditi o potrebi po spremljanju krvnega sladkorja. Če za to obstaja indikacija, je včasih treba prilagoditi odmerek insulina ali peroralnega antidiabetika.

Hiperkaliemija

Zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, lahko povzročijo hiperkaliemijo.

Hiperkaliemija je lahko smrtna pri starejših bolnikih, bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, sladkornih bolnikih, bolnikih, sočasno zdravljenih z drugimi zdravili, ki lahko povečajo koncentracijo kalija, in/ali bolnikih s sočasnimi boleznimi.

Pred odločitvijo za sočasno uporabo zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, je treba oceniti razmerje med koristjo in tveganjem.

Glavni dejavniki tveganja za hiperkaliemijo, ki jih je treba upoštevati, so:

-sladkorna bolezen, okvara ledvic, starost (> 70 let)

-kombinacija z enim ali več drugimi zdravili, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, in/ali dodatki kalija. Zdravila ali terapevtske skupine zdravil, ki lahko povzročijo hiperkaliemijo, so nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, diuretiki, ki varčujejo s kalijem, zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID,

vključno s selektivnimi zaviralci CO-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ali takrolimus) in trimetoprim.

-sočasne bolezni, zlasti dehidracija, akutno srčno popuščanje, metabolična acidoza, slabše delovanje ledvic, nenadno poslabšanje stanja ledvic (npr. infekcijske bolezni), liza celic (npr. akutna ishemija uda, rabdomioliza, obširna travma).

Bolnikom s tveganjem je priporočljivo natančno kontrolirati kalij v serumu (glejte poglavje 4.5).

Etnične razlike

Kot kaže, tudi telmisartan in drugi antagonisti angiotenzina – tako kot zaviralci angiotenzinske konvertaze – manj učinkovito znižajo krvni tlak pri črncih kot nečrncih, verjetno zaradi večje prevalence nizkoreninskih stanj pri črni hipertenzivni populaciji.

Drugo

Kot velja za vsa antihipertenzivna zdravila, lahko čezmerno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo ali ishemično srčnožilno boleznijo izzove miokardni infarkt ali možgansko kap.

4.5Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Digoksin

Pri sočasni uporabi telmisartana in digoksina je prišlo do srednje velikega povečanja največje koncentracije digoksina v plazmi (49 %) in njegove najnižje koncentracije (20 %). Med uvajanjem telmisartana, prilagajanjem njegovega odmerka in ukinjanjem zdravljenja je treba spremljati koncentracijo digoksina in paziti, da ostane znotraj terapevtskega območja.

Telmisartan lahko povzroči hiperkaliemijo, tako kot vsa zdravila, ki delujejo na sistem renin- angiotenzin-aldosteron (glejte poglavje 4.4). Tveganje se lahko poveča med kombiniranim zdravljenjem z drugimi zdravili, ki prav tako povzročijo hiperkaliemijo (nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II, nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID, vključno s selektivnimi zaviralci COX-2), heparina, imunosupresivov (ciklosporin ali takrolimus) ali trimetoprima).

Pojav hiperkaliemije je odvisen od spremljajočih dejavnikov tveganja. Tveganje je večje v primeru kombinirane uporabe zgoraj omenjenih zdravil. Tveganje je posebno veliko v kombinaciji z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in v kombinaciji z nadomestki soli, ki vsebujejo kalij. Kombinacija z zaviralci ACE ali NSAID pa na primer pomeni manjše tveganje, če so strogo upoštevani vsi previdnostni ukrepi.

Sočasna uporaba ni priporočljiva

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, ali dodatki kalija

Antagonisti receptorjev angiotenzina II, kakršen je telmisartan, zmanjšajo izgubljanje kalija, ki ga povzročijo diuretiki. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, npr. spironolakton, eplerenon, triamteren ali amilorid, dodatki kalija ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko močno zvišajo kalij v serumu. Če je sočasna uporaba zaradi dokazane hipokaliemije indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto kontrolirati kalij v serumu.

Litij

Med sočasno uporabo litija z zaviralci angiotenzinske konvertaze in z antagonisti receptorjev angiotenzina II, vključno s telmisartanom, sta bila opisana reverzibilen porast koncentracije litija v serumu in povečanje njegovih toksičnih učinkov. Če je takšna kombinacija potrebna, je priporočljivo natančno kontrolirati koncentracijo litija v serumu.

Sočasna uporaba, ki zahteva previdnost

Nesteroidna protivnetna zdravila

Nesteroidna protivnetna zdravila (tj. acetilsalicilna kislina v protivnetnih shemah odmerjanja, zaviralci COX-2 in neselektivna NSAID) lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Nekaterim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic (npr. dehidriranim bolnikom ali starejšim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic) lahko sočasna uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II in zaviralcev ciklooksigenaze dodatno poslabša delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic), kar pa je ponavadi reverzibilno. Zato je treba takšno kombinacijo uporabljati previdno, še posebno pri starejših. Bolniki morajo biti ustrezno hidrirani; po začetku sočasnega zdravljenja in občasno med zdravljenjem je treba kontrolirati delovanje ledvic.

V eni študiji je sočasna uporaba telmisartana in ramiprila povzročila do 2,-kraten porast AUC0–24 in Cmax ramiprila in ramiprilata. Klinični pomen tega opažanja ni znan.

Diuretiki (tiazidni diuretiki ali diuretiki zanke)

Predhodno zdravljenje z velikimi odmerki diuretikov, kakršna sta furosemid (diuretik zanke) in hidroklorotiazid (tiaziden diuretik), lahko ob uvedbi zdravljenja s telmisartanom povzroči hipovolemijo in tveganje hipotenzije.

Med sočasno uporabo je treba paziti

Drugi antihipertenzivi

Sočasna uporaba drugih antihipertenzivnih zdravil lahko poveča učinek telmisartana na znižanje krvnega tlaka.

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4. in 5.1).

Na podlagi njihovih farmakoloških lastnosti je mogoče pričakovati, da lahko naslednja zdravila povečajo hipotenzivne učinke vseh antihipertenzivov, vključno s telmisartanom: baklofen, amifostin. Poleg tega lahko ortostatsko hipotenzijo poslabšajo alkohol, barbiturati, narkotiki ali antidepresivi.

Kortikosteroidi (sistemska pot uporabe)

Zmanjšanje antihipertenzivnega učinka.

4.6Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Antagonistov receptorjev angiotenzina II (AIIR) ni priporočljivo uporabljati v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4). Med drugim in tretjim trimesečjem nosečnosti so antagonisti receptorjev angiotenzina II kontraindicirani (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

O uporabi zdravila Telmisartan Actavis pri nosečnicah ni zadostnih podatkov. Študije na živalih so pokazale reproduktivne toksične učinke (glejte poglavje 5.3).

Epidemiološke ugotovitve o tveganju teratogenih učinkov po izpostavljenosti zaviralcem ACE v prvem trimesečju nosečnosti niso dokončne, vendar majhnega povečanja tveganja ni mogoče izključiti. O tveganju z antagonisti receptorjev angiotenzina II ni kontroliranih epidemioloških podatkov, vendar lahko s to skupino zdravil obstajajo podobna tveganja. Če nadaljnje zdravljenje z antagonistom receptorjev angiotenzin II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene. Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno.

Znano je, da antagonisti receptorjev angiotenzina II v drugem in tretjem trimesečju pri človeku delujejo toksično na plod (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela osifikacija lobanje) in novorojenčka (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3).

Če od drugega trimesečja nosečnosti naprej pride do izpostavljenosti antagonistom receptorjev angiotenzina II, je priporočljivo z ultrazvokom preveriti delovanje ledvic in lobanjo.

Dojenčke, katerih matere so jemale zaviralce antagoniste receptorjev angiotenzina II, je treba natančno kontrolirati glede hipotenzije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Dojenje

Ker informacij o uporabi zdravila Telmisartan Actavis med obdobjem dojenja ni, njegova uporaba med tem obdobjem ni priporočljiva. Prednost imajo druga zdravila, katerih varnostne značilnosti med dojenjem so bolje ugotovljene; to še posebej velja pri dojenju novorojenčkov ali nedonošenčkov.

Plodnost

V predkliničnih študijah niso zasledili učinkov telmisartana na plodnost moških in žensk.

4.7Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

V zvezi z vožnjo ali upravljanjem s stroji je treba upoštevati, da se lahko med antihipertenzivnim zdravljenjem, na primer z zdravilom Telmisartan Actavis, občasno pojavi omotica ali zaspanost.

4.8Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Resni neželeni učinki so anafilaktična reakcija in angioedem, ki sta redka (≥1/10.000 do <1/1.000) in akutna odpoved ledvic.

V preskušanjih, kontroliranih s placebom pri bolnikih, zdravljenih zaradi hipertenzije, je bila celotna incidenca neželenih učinkov s telmisartanom po navadi primerljiva kot pri placebu (41,4% v primerjavi s 43,9 %). Incidenca neželenih učinkov ni bila povezana z odmerkom in ni korelirala s spolom, starostjo ali raso bolnikov. Varnostne značilnosti telmisartana pri bolnikih, zdravljenih za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti, so se skladale z ugotovljenimi pri hipertenzivnih bolnikih.

Spodaj našteti neželeni učinki so zajeti iz kontroliranih kliničnih preskušanj bolnikov, zdravljenih zaradi hipertenzije, in iz postmarketinških poročil. Seznam upošteva tudi resne neželene učinke in neželene učinke, ki so povzročili prekinitev zdravljenja, zabeležene v treh dolgoročnih kliničnih študijah, ki so zajele 21642 bolnikov, do šest let zdravljenih s telmisartanom za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Neželeni učinki so razvrščeni po oznakah pogostnosti upoštevaje naslednji dogovor: zelo pogosti

(≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Infekcijske in parazitske bolezni

okužbe sečil, vključno s cistitisom, okužba zgornjih dihal,

Občasni:

 

vključno s faringitisom in sinuzitisom

Redki:

sepsa, vključno s smrtnim izidom1

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni:

anemija

Redki:

eozinofilija, trombocitopenija

Bolezni imunskega sistema

 

Redki:

anafilaktična reakcija, preobčutljivost

Presnovne in prehranske motnje

 

Občasni:

hiperkaliemija

Redki:

hipoglikemija (pri bolnikih s sladkorno boleznijo)

Pshiatrične motnje

 

Občasni:

nespečnost, depresija

Redki:

anksioznost

Bolezni živčevja

sinkopa

Občasni:

Redki:

somnolenca

Očesne bolezni

 

Redki:

motnja vida

Ušesne bolezni, vključno z

 

motnjami labirinta

 

Občasni:

vrtoglavica

Srčne bolezni

 

Občasni:

bradikardija

Redki:

tahikardija

Žilne bolezni

hipotenzija2, ortostatska hipotenzija

Občasni:

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni:

dispneja, kašelj

Zelo redki:

intersticijska pljučna bolezen4

Bolezni prebavil

 

Občasni:

bolečine v trebuhu, driska, dispepsija, flatulenca, bruhanje

Redki:

suha usta, nelagodje v želodcu, disgevzija

Bolezni jeter, žolčnika in

 

žolčevodov

nenormalno delovanje jeter/jetrne motnje3

Redki:

Bolezni kože in podkožja

 

Občasni:

srbenje, hiperhidroza, izpuščaj

Redki:

angioedem (lahko tudi smrtni izid), ekcem, eritem, utikarija,

 

medikamentozen izpuščaj, toksične erupcije na koži

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni:

bolečina v hrbtu (npr. išias), spazmi mišic, mialgijaartralgija,

Redki:

bolečina v okončini, tetivne bolečine (tendinitisu podobni

 

simptomi)

Bolezni sečil

 

Občasni:

okvara ledvic vključno z akutno odpovedjo ledvic

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Občasni:

bolečina v prsih, astenija (šibkost)

Redki:

gripi podobna bolezen

Preiskave

 

Občasni:

zvišanje kreatinina v krvi

Redki:

znižanje hemoglobina, zvišanje sečne kisline v krvi, zvišanje

 

jetrnih encimov, zvišanje kreatin-fosfokinaze v krvi

1,2,3,4: Za podrobnejši opis glejte podpoglavje »Opis izbranih neželenih učinkov«.

Opis izbranih neželenih učinkov

Sepsa

V primerjavi s placebom se je v preskušanju PRoFESS med zdravljenjem s telmisartanom povečala pojavnost sepse. Dogodek je lahko naključen ali povezan s še neznanim mehanizmom (glejte poglavje 5.1).

Hipotenzija

Ta neželena reakcija je bila pogosta pri bolnikih z uravnanim krvnim tlakom, katerim so telmisartan predpisali dodatno, ob standardnem zdravljenju, da bi zmanjšali zbolevnost za srčnožilnimi boleznimi.

Nenormalno delovanje jeter/ jetrna bolezen

O večini primerov nenormalnega delovanja jeter ali jetrne bolezni so v obdobju po začetku trženja telmisartana poročali pri japonskih bolnikih, pri katerih tudi sicer obstaja večja verjetnost teh neželenih reakcij.

Intersticijska pljučna bolezen

V obdobju po začetku trženja zdravila so poročali o primerih intersticijske pljučne bolezni, ki so bili časovno povezani z jemanjem telmisartana. Vzročna povezanost ni dokazana.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9Preveliko odmerjanje

Informacij o prevelikem odmerjanju pri človeku je malo.

Simptomi: Najpomembnejša znaka prevelikega odmerjanja telmisartana sta hipotenzija in tahikardija; opisani so bili tudi bradikardija, omotica, zvišanje kreatinina v serumu in akutna odpoved ledvic.

Zdravljenje: Hemodializa ne odstrani telmisartana. Bolnika je treba natančno nadzirati; zdravljenje mora biti simptomatsko in podporno. Obvladovanje je odvisno od časa, ki je pretekel od zaužitja, in od izrazitosti simptomov. Predlagani ukrepi vključujejo sprožitev bruhanja in/ali izpiranje želodca. Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja lahko koristi aktivno oglje. Pogosto je treba kontrolirati elektrolite

in kreatinin v serumu. Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika poleči in mu hitro nadomestiti sol in volumen.

5.FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: antagonisti angiotenzina II, enokomponentna zdravila. Oznaka ATC: C09CA07.

Mehanizem delovanja

Telmisartan je peroralno aktiven in specifičen antagonist receptorjev angiotenzina II (tipa AT1). Telmisartan z zelo veliko afiniteto izpodrine angiotenzin II z njegovih vezavnih mest na podvrsti receptorjev AT1, ki so odgovorni za znane učinke angiotenzina II. Telmisartan nima delnega agonističnega učinka na receptorjih AT1. Telmisartan se selektivno veže na receptorje AT1. Vezava je dolgotrajna. Telmisartan ne kaže afinitete za druge receptorje, vključno z receptorji AT2 in drugimi, manj opredeljenimi receptorji AT. Funkcionalna vloga teh receptorjev ni znana, prav tako ni znan učinek njihove morebitne čezmerne stimulacije z angiotenzinom II, katerega koncentracijo telmisartan poveča.

Telmisartan zniža koncentracijo aldosterona v plazmi. Ne zavira pa humanega renina v plazmi in tudi ne blokira ionskih kanalčkov. Prav tako ne zavira angiotenzinske konvertaze (kininaze II), encima, ki tudi razgrajuje bradikinin. Zato ni pričakovati, da bi stopnjeval z bradikininom posredovane neželene učinke.

Pri človeku odmerek 80 mg telmisartana skoraj popolnoma zavre zvišanje krvnega tlaka, izzvano z angiotenzinom II. Zavrtje se ohrani 24 ur in je še merljivo po 48 urah.

Klinična učinkovitost in varnost

Zdravljenje esencialne hipertenzije

Antihipertenzivno delovanje postane opazno postopoma v 3 urah po prvem odmerku telmisartana. Največje znižanje krvnega tlaka je na splošno doseženo v 4 do 8 tednih po začetku zdravljenja in se med dolgotrajnim zdravljenjem ohrani.

Antihipertenzivni učinek ostaja stalen v 24 urah po uporabi, vključno z zadnjimi 4 urami pred naslednjim odmerkom, kot je bilo dokazano s kontinuiranimi meritvami krvnega tlaka. To potrjuje razmerje med najmanjšim in največjim, ki je po odmerkih 40 in 80 mg telmisartana dosledno nad 80 %, kot so pokazale s placebom kontrolirane klinične študije.

Obstaja opazen trend povezanosti z odmerkom, kar zadeva čas do ponovnega doseganja izhodiščnega sistoličnega krvnega tlaka (SKT). Podatki za diastolični krvni tlak (DKT) glede tega niso konsistentni.

Bolnikom s hipertenzijo telmisartan zniža sistolični in diastolični krvni tlak, ne da bi vplival na srčno frekvenco. Prispevek diuretičnega in natriuretičnega učinka tega zdravila k njegovemu antihipertenzivnemu delovanju bo treba še opredeliti. Antihipertenzivna učinkovitost telmisartana je primerljiva učinkovitosti zdravil, reprezentativnih za druge skupine antihipertenzivov (dokazano v kliničnih preskušanjih, v katerih so telmisartan primerjali z amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidroklorotiazidom in lizinoprilom).

Po nenadnem prenehanju zdravljenja s telmisartanom se krvni tlak v nekaj dneh postopoma zviša na vrednosti pred zdravljenjem, brez znakov preobratne hipertenzije.

V kliničnih preskušanjih, ki so neposredno primerjala dve antihipertenzivni zdravljenji, je bila incidenca suhega kašlja med prejemniki telmisartana značilno manjša kot med prejemniki zaviralcev angiotenzinske konvertaze.

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Preskušanje ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global

Endpoint Trial) je primerjalo učinke telmisartana, ramiprila in kombinacije telmisartana in ramiprila na srčnožilne izide pri 25620 bolnikih, starih 55 let ali več z anamnezo bolezni koronarnih arterij, možganske kapi, TIA, bolezni perifernih arterij ali sladkorno boleznijo tipa 2 in znaki okvare končnih organov (npr. retinopatijo, hipertrofijo levega prekata, makro- in mikroalbuminurijo), kar je populacija s tveganjem srčnožilnih dogodkov.

Bolnike so randomizirali v eno od naslednjih treh terapevtskih skupin: 80 mg telmisartana (n = 8542), 10 mg ramiprila (n = 8576) ali kombinacijo 80 mg telmisartana in 10 mg ramiprila (n = 8502). Bolnike so spremljali povprečno 4,5 leta.

Telmisartan je pokazal podoben učinek kot ramipril, kar zadeva zmanjšanje primarnega sestavljenega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida, možganske kapi brez smrtnega izida ali hospitalizacije zaradi kongestivnega srčnega popuščanja. Incidenca primarnega opazovanega dogodka je bila v skupini s telmisartanom (16,7 %) podobna kot v skupini z ramiprilom (16,5 %). Razmerje ogroženost za telmisartan v primerjavi z ramiprilom je bilo 1,01 (97,5 % IZ 0,93– 1,10, p (neinferiornost) = 0,0019 ob meji 1,13). Delež umrljivosti zaradi vseh vzrokov je bil v skupini s telmisartanom 11,6 % in v skupini z ramiprilom 11,8 %.

Ugotovili so, da je telmisartan podobno učinkovit kot ramipril glede vnaprej opredeljenega sekundarnega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida in možganske kapi brez smrtnega izida [0,99 (97, 5 % IZ 0,90–1,08), p (neinferiornost) = 0,0004], kar je bil primarni opazovani dogodek v referenčni študiji HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ki je proučevala učinek ramiprila v primerjavi s placebom.

V študiji TRANSCEND, ki je imela sicer podobna merila za vključitev kot študija ONTARGET, so bolnike, ki niso prenesli zaviralca ACE, randomizirali na 80 mg telmisartana (n = 2954) ali placebo (n = 2972); enega in drugega so bolniki prejemali poleg standardne oskrbe. Povprečno je spremljanje trajalo 4 let in 8 mesecev. Ugotovili niso nobenih statistično značilnih razlik v incidenci primarnega sestavljenega opazovanega dogodka (srčnožilna smrt, miokardni infarkt brez smrtnega izida, možganska kap brez smrtnega izida ali hospitalizacija zaradi kongestivnega srčnega popuščanja) [15,7 % v skupini s telmisartanom in 17,0 % v skupini s placebom, razmerje ogroženosti 0,92

(95 % IZ 0,81–1,05, p = 0,22)]. Ugotovili so korist telmisartana v primerjavi s placebom glede sekundarnega sestavljenega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida in možganske kapi brez smrtnega izida [0,87 (95 % IZ 0,76–1,00, p = 0,048)].

Ugotovili niso nobenih znakov koristi glede srčnožilne umrljivosti (razmerje ogroženosti 1,03, 95 % IZ 0,85–1,24).

Uporabo zaviralca ACE v kombinaciji z blokatorjem receptorjev angiotenzina II so raziskali v dveh velikih randomiziranih, kontroliranih preskušanjih: ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) in VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes).

Študijo ONTARGET so izvedli pri bolnikih, ki so imeli anamnezo kardiovaskularne ali cerebrovaskularne bolezni ali sladkorno bolezen tipa 2 z znaki okvare končnih organov. Študija VA NEPHRON-D je zajela bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 in diabetično nefropatijo.

Ti študiji nista pokazali pomembne koristi glede ledvičnih in/ali kardiovaskularnih izidov ali umrljivosti, v primerjavi z monoterapijo pa so opažali večje tveganje za hiperkaliemijo, akutno odpoved ledvic in/ali hipotenzijo. Ti izsledki so pomembni tudi za druge zaviralce ACE in blokatorje receptorjev angiotenzina II, ker so njihove farmakodinamične lastnosti podobne.

Zato se pri bolnikih z diabetično nefropatijo zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Študija ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je preučevala koristi dodatka aliskirena standardnemu zdravljenju z zaviralcem ACE ali blokatorjem receptorjev angiotenzina II pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in kronično boleznijo

ledvic, kardiovaskularno boleznijo ali obojim. Študija se je končala predčasno zaradi večjega tveganja za neželene izide. Kardiovaskularna smrt in možganska kap sta bili v skupini, ki je prejemala aliskiren, pogostejši kot v skupini, ki je prejemala placebo. Tudi resni interesantni neželeni učinki (hiperkaliemija, hipotenzija in disfunkcija ledvic) so bili v skupini, ki je prejemala aliskiren, pogostejši kot v skupini, ki je prejemala placebo.

Kašelj in angioedem sta bila s telmisartanom redkejša kot z ramiprilom, hipotenzija pa je bila pogostejša s telmisartanom.

Kombinacija telmisartana in ramiprila ni prinesla dodatne koristi v primerjavi z ramiprilom ali telmisartanom samim. Srčnožilna umrljivost in umrljivost zaradi vseh vzrokov sta bili s kombinacijo številsko večji. Poleg tega so bile v kraku s kombiniranim zdravljenjem značilno večje incidence hiperkaliemije, odpovedi ledvic, hipotenzije in sinkope. Zato v tej populaciji ni priporočljivo uporabljati kombinacije telmisartana in ramiprila.

V preskušanju PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) pri bolnikih starih 50 let ali več, ki so pred kratkim imeli možgansko kap, so med uporabo telmisartana ugotovili večjo incidenco sepse kot med uporabo placeba, 0,70 % v primerjavi z 0,49 % [relativno tveganje 1,43 (95 % interval zaupanja 1,00–2,06)]; incidenca sepse s smrtnim izidom je bila med bolniki, ki so prejemali telmisartan, večja (0,33 %) kot med bolniki, ki so prejemali placebo (0,16 %) [relativno tveganje 2,07 (95 % interval zaupanja 1,14–3,76)]. Opaženo večje pojavljanje sepse v povezavi z uporabo telmisartana je lahko bodisi naključno bodisi povezano z mehanizmom, ki trenutno ni poznan.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Telmisartan Actavis pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Učinek dveh odmerkov telmisartana na znižanje krvnega tlaka so ocenili pri 76 hipertenzivnih bolnikih, starih 6 do < 18 let, pretežno s preveliko telesno maso (telesna masa 20 kg in 120 kg, povprečna 74,6 kg), po štiritedenskem zdravljenju s telmisartanom po 1 mg/kg (n = 29 zdravljenih) ali 2 mg/kg (n = 31 zdravljenih). Ob vključitvi niso ugotavljali prisotnosti sekundarne hipertenzije. Pri nekaterih bolnikih so uporabili odmerke, ki so bili večji od priporočenih odmerkov za zdravljenje hipertenzije pri odrasli populaciji, in sicer do dnevnega odmerka, primerljivega z odmerkom po 160 mg, katerega so preskušali pri odraslih. Po prilagoditvi glede na starostno skupino so bile povprečne vrednosti sistoličnega krvnega tlaka v primerjavi z izhodično vrednostjo (primarni opazovani dogodek) -14,5 (1,7) mmHg v skupini, ki je prejemala odmerke telmisartana po 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg v skupini, ki je prejemala odmerke telmisartana po 1 mg/kg in -6,0 (2,4) mm Hg v skupini, ki je prejemala placebo. Prilagojene spremembe diastoličnega krvnega tlaka v primerjavi z izhodiščno vrednostjo so bile -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg in -3,5 (2,1) mm Hg. Sprememba je bila odvisna od velikosti odmerka. Podatki o varnosti so bili pri bolnikih v tej raziskavi, starih 6 do < 18 let, na splošno podobni kot pri odraslih. Varnosti dolgotrajnega zdravljenja otrok in mladostnikov s telmisartanom niso ocenjevali.

O povečanju eozinofilcev, o katerem so poročali pri tej populaciji bolnikov, pri odraslih niso poročali. Njegov klinični pomen ni znan.

Klinični podatki nam ne omogočajo, da bi sklepali o učinkovitosti in varnosti telmisartana pri pediatrični populaciji s hipertenzijo.

5.2Farmakokinetične lastnosti

Absorpcija

Absorpcija telmisartana je hitra, a absorbirana količina je variabilna. Povprečna absolutna biološka uporabnost telmisartana je približno 50 %.

Če je telmisartan uporabljen s hrano, sega zmanjšanje površine pod krivuljo koncentracije v plazmi po času (AUC0-∞) telmisartana od približno 6 % (40-mg odmerek) do približno 19 % (160 mg odmerek).

Do preteka 3 ur po uporabi je koncentracija v plazmi podobna, ne glede na to, ali je telmisartan uporabljen na prazen želodec ali s hrano.

Linearnost/nelinearnost

Ni pričakovati, da bi majhno zmanjšanje AUC zmanjšalo terapevtsko učinkovitost.

Med odmerki in koncentracijo v plazmi ni linearnega razmerja. Cmax in v manjši meri tudi AUC se pri odmerkih nad 40 mg povečujeta nesorazmerno.

Porazdelitev

Telmisartan je v veliki meri vezan na beljakovine v plazmi (> 99,5 %), predvsem albumin in alfa-1 kisli glikoprotein. Povprečni navidezni volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja (Vdss) je približno 500 l.

Biotransformacija

Telmisartan se s konjugacijo presnovi v glukuronid matične spojine. Ugotovljeno je, da konjugat ni farmakološko aktiven.

Odstranjevanje

Telmisartan ima bieksponentno farmakokinetiko upadanja s terminalnim eliminacijskim razpolovnim časom > 20 ur. Največja koncentracija v plazmi (Cmax) in v manjši meri površina pod krivuljo plazemske koncentracije po času (AUC) se povečujeta nesorazmerno odmerku. Ni dokazov, da bi med uporabo priporočenih odmerkov telmisartana prišlo do klinično pomembnega kopičenja. Koncentracija v plazmi je bila pri ženskah večja kot pri moških, a brez pomembnega vpliva na učinkovitost.

Po peroralni (in intravenski) uporabi se telmisartan izloči skoraj izključno v blatu, predvsem kot nespremenjena spojina. Kumulativno izločanje v urinu je < 1 % odmerka. Celotni plazemski očistek (Cltot) je v primerjavi z jetrnim pretokom krvi (približno 1.500 ml/min) velik (približno 1.000 ml/min).

Posebne populacije

Pediatrična populacija

Farmakokinetiko dveh odmerkov telmisartana so ocenjevali kot sekundarni cilj pri hipertenzivnih bolnikih (n = 57), starih 6 do < 18 let, po štiritedenskem jemanju telmisartana v odmerkih po 1 mg/kg ali 2 mg/kg. Cilja farmakokinetične raziskave sta bila določitev ravnotežnega stanja telmisartana pri otrocih in mladostnikih in proučitev s starostjo povezanih razlik. Raziskava je bila premajhna, da bi lahko zanesljivo ocenili farmakokinetiko zdravila pri otrocih, mlajših od 12 let, toda njeni rezultati se na splošno ujemajo z izsledki pri odraslih in potrjujejo nelinearnost telmisartana, zlasti njegove Cmax.

Spol

Med spoloma so ugotovili razliko v koncentraciji v plazmi. Pri ženskah je bila Cmax približno 3-krat večja, AUC pa približno 2-krat večja kot pri moških.

Starejši bolniki

Farmakokinetika telmisartana se pri starejših ne razlikuje od tiste pri mlajših od 65 let.

Okvara ledvic

Pri bolnikih z blago do zmerno in hudo okvaro ledvic so ugotovili podvojitev koncentracije v plazmi. A pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, zdravljenih z dializo, so opažali manjšo koncentracijo v plazmi. Telmisartan je pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic v veliki meri vezan na beljakovine v plazmi in ga z dializo ni mogoče odstraniti. Eliminacijski razpolovni čas se pri bolnikih z okvaro ledvic ne spremeni.

Okvara jeter

Farmakokinetične študije pri bolnikih z okvaro jeter so pokazale povečanje absolutne biološke uporabnosti do skoraj 100 %. Eliminacijski razpolovni čas se pri bolnikih z okvaro jeter ne spremeni.

5.3Predklinični podatki o varnosti

V predkliničnih študijah varnosti so odmerki, ki so povzročili primerljivo izpostavljenost, kot je dosežena v kliničnem terapevtskem območju, pri normotenzivnih živalih povzročili zmanjšanje eritrocitnih parametrov (eritrocitov, hemoglobina, hematokrita), spremembe ledvične hemodinamike (zvišanje sečninskega dušika in kreatinina v krvi) ter zvišanje kalija v serumu. Pri psih so opazili dilatacijo in atrofijo ledvičnih tubulov. Pri podganah in psih so zabeležili tudi prizadetost želodčne sluznice (erozije, razjede ali vnetje). Te farmakološko posredovane neželene učinke, ki so znani iz predkliničnih študij zaviralcev angiotenzinske konvertaze in antagonistov receptorjev angiotenzina II, je bilo mogoče preprečiti s peroralnim dodajanjem raztopine soli.

Pri obeh živalskih vrstah so opažali povečano aktivnost renina v plazmi ter hipertrofijo/hiperplazijo jukstaglomerularnih ledvičnih celic. Kot kaže, te spremembe, ki so učinek skupine zaviralcev angiotenzinske konvertaze in drugih antagonistov receptorjev angiotenzina II, niso klinično pomembne.

Jasnih dokazov o teratogenem učinku ni bilo, toda toksični odmerki telmisartana so vplivali na postnatalni razvoj mladičev in povzročili motnje, kot so manjša telesna masa in zapoznelo odpiranje oči.

V študijah in vitro niso ugotovili mutagenosti ali pomembnega klastogenega delovanja in tudi ne kancerogenosti pri podganah in miših.

6.FARMACEVTSKI PODATKI

6.1Seznam pomožnih snovi

magnezijev stearat

premreženi natrijev karmelozat manitol

povidon

kroglice kalijevega hidroksida

6.2Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3Rok uporabnosti

3 leta

6.4Posebna navodila za shranjevanje

Al/Al pretisni omoti:

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Vsebnik za tablete iz HDPE s pokrovčkom iz LDPE:

Vsebnik shranjujte tesno zaprt za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5Vrsta ovojnine in vsebina

Al/Al pretisni omoti:

Velikosti pakiranj: 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 ali 100 tablet.

Vsebnik iz HDPE s pokrovčkom iz LDPE in sušilom

Velikosti pakiranj: 30 ali 250 tablet

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Ni posebnih zahtev.

7.IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegi 76–78 220 Hafnarfjörður Islandija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/10/639/001 (pretisni omot 14 tablet)

EU/1/10/639/002 (pretisni omot 28 tablet)

EU/1/10/639/003 (pretisni omot 30 tablet)

EU/1/10/639/004 (pretisni omot 56 tablet)

EU/1/10/639/005 (pretisni omot 84 tablet)

EU/1/10/639/006 (pretisni omot 90 tablet)

EU/1/10/639/007 (pretisni omot 98 tablet)

EU/1/10/639/008 (pretisni omot 100 tablet)

EU/1/10/639/009 (vsebnik 30 tablet)

EU/1/10/639/010 (vsebnik 250 tablet)

9.DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 30.09.2010

Datum zaddnjega podaljšanja:

10.DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu/ .

1. IME ZDRAVILA

Telmisartan Actavis 40 mg tablete

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena tableta vsebuje 40 mg telmisartana.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

tableta

Bele, ovalne, bikonveksne tablete s prelomno zarezo in oznako T na eni strani. Tableto je mogoče razdeliti na enaki polovici.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Hipertenzija

Zdravljenje esencialne hipertenzije pri odraslih.

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Zmanjšanje srčnožilne obolevnosti pri odraslih:

-z manifestno aterotrombotično srčnožilno boleznijo (anamneza koronarne bolezni,možganske kapi ali bolezni perifernih žil) ali

-s sladkorno boleznijo tipa 2 z dokumentirano okvaro tarčnega organa.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Zdravljenje esencialne hipertenzije

Običajno učinkoviti odmerek je 40 mg enkrat na dan. Nekaterim bolnikom lahko koristi že dnevni odmerek 20 mg. Če ciljni krvni tlak ni dosežen, je odmerek telmisartana mogoče povečati do največ 80 mg enkrat na dan. Alternativno se telmisartan lahko uporablja v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki, npr. s hidroklorotiazidom; dokazano je, da je tako dosežen aditiven učinek na znižanje krvnega tlaka s telmisartanom. Pri razmisleku o povečanju odmerka je treba upoštevati, da je največji antihipertenzivni učinek praviloma doseže od štiri do osem tednov po začetku zdravljenja (glejte poglavje 5.1).

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Priporočeni odmerek je 80 mg enkrat na dan. Ni znano, ali so odmerki, manjši od 80 mg telmisartana, učinkoviti za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti.

Ob uvedbi telmisartana za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti je priporočljivo natančno kontrolirati krvni tlak; potrebna je lahko prilagoditev zdravil za znižanje krvnega tlaka, če je ustrezno.

Posebne populacije

Bolniki z okvaro ledvic

Izkušenj z bolniki s hudo ledvično okvaro ali hemodializo je malo. Pri teh bolnikih priporočamo nižji začetni odmerek 20 mg (glejte poglavje 4.4). Bolnikom z blago do zmerno okvaro ledvic odmerjanja ni treba prilagoditi.

Bolniki z okvaro jeter

Zdravilo Telmisartan Actavis je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno okvaro (glejte poglavje 4.3). Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter odmerek ne sme preseči 40 mg enkrat na dan (glejte poglavje 4.4).

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih odmerka ni treba prilagoditi.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Telmisartan Actavis pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Trenutno razpoložljivi podatki so opisani v poglavjih 5.1 in 5.2, vendar priporočil o odmerjanju ni mogoče dati.

Način uporabe

Telmisartan tablete se jemljejo peroralno enkrat na dan s tekočino, s hrano ali brez nje.

4.3 Kontraindikacije

-Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov (navedeno v poglavju 6.1).

-Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

-Obstruktivne bolezni žolčnih vodov.

-Huda okvara jeter.

Sočasna uporaba zdravila Telmisartan Actavis in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali z okvaro ledvic(GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Nosečnost

Antagonistov receptorjev angiotenzina II se ne sme uvesti med nosečnostjo. Če nadaljnje zdravljenje z antagonistom receptorjev angiotenzina II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene.

Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Okvara jeter

Zdravila Telmisartan Actavis ne smejo dobiti bolniki s holestazo, biliarnimi obstruktivnimi motnjami ali hudo okvaro jeter (glejte poglavje 4.3), ker se telmisartan v glavnem izloča z žolčem. Pri teh bolnikih je mogoče pričakovati manjši jetrni očistek telmisartana. Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter se sme zdravilo Telmisartan Actavis uporabljati le previdno.

Ledvičnožilna hipertenzija

Bolnike z bilateralno stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije edine delujoče ledvice, ki dobivajo zdravila z vplivom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, bolj ogrožata huda hipotenzija in zmanjšano delovanje ledvic.

Okvara ledvic in presaditev ledvice

Med uporabo zdravila Telmisartan Actavis pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic so priporočljive redne kontrole kalija in kreatinina v serumu. Izkušenj z uporabo zdravila Telmisartan Actavis pri bolnikih, ki jim je bila pred kratkim presajena ledvica, ni.

Znotrajžilna hipovolemija

Bolnikom, ki so zaradi intenzivnega zdravljenja z diuretiki, prehranskega omejevanja soli, driske ali bruhanja hipovolemični ali hiponatriemični, se lahko pojavi simptomatska hipotenzija, še zlasti po prvem odmerku zdravila Telmisartan Actavis. Takšna stanja je treba odpraviti pred uporabo zdravila Telmisartan Actavis. Hipovolemijo in/ali hiponatriemijo je treba odpraviti pred uporabi zdravila Telmisartan Actavis.

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1). Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Druga stanja s stimulacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron

Pri nekaterih bolnikih sta žilni tonus in delovanje ledvic odvisna predvsem od delovanja sistema renin- angiotenzin-aldosteron. To velja npr. za bolnike s hudim kongestivnim srčnim popuščanjem ali osnovno boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije. Pri takšnih bolnikih so uporabo zdravil, ki vplivajo na ta sistem, npr. telmisartana, spremljale akutna hipotenzija, hiperazotemija, oligurija ali, redko, akutna odpoved ledvic (glejte poglavje 4.8).

Primarni aldosteronizem

Bolniki s primarnim aldosteronizmom se praviloma ne odzovejo na antihipertenzivna zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin. Zato uporaba telmisartana ni priporočljiva.

Stenoza aortne in mitralne zaklopke, obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Tako kot pri drugih vazodilatatorjih je posebna previdnost potrebna pri bolnikih z aortno ali mitralno stenozo ali obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo.

Bolniki s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z insulinom ali peroralnimi antidiabetiki

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z insulinom ali peroralnimi antidiabetiki in telmisartanom, se lahko pojavi hipoglikemija. Pri njih je treba zato presoditi o potrebi po spremljanju krvnega sladkorja. Če za to obstaja indikacija, je včasih treba prilagoditi odmerek insulina ali peroralnega antidiabetika.

Hiperkaliemija

Zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, lahko povzročijo hiperkaliemijo.

Hiperkaliemija je lahko smrtna pri starejših bolnikih, bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, sladkornih bolnikih, bolnikih, sočasno zdravljenih z drugimi zdravili, ki lahko povečajo koncentracijo kalija, in/ali bolnikih s sočasnimi boleznimi.

Pred odločitvijo za sočasno uporabo zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, je treba oceniti razmerje med koristjo in tveganjem.

Glavni dejavniki tveganja za hiperkaliemijo, ki jih je treba upoštevati, so:

-sladkorna bolezen, okvara ledvic, starost (> 70 let)

-kombinacija z enim ali več drugimi zdravili, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, in/ali dodatki kalija. Zdravila ali terapevtske skupine zdravil, ki lahko povzročijo hiperkaliemijo, so nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, diuretiki, ki varčujejo s kalijem, zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID, vključno s selektivnimi zaviralci CO-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ali takrolimus) in trimetoprim.

-sočasne bolezni, zlasti dehidracija, akutno srčno popuščanje, metabolična acidoza, slabše

delovanje ledvic, nenadno poslabšanje stanja ledvic (npr. infekcijske bolezni), liza celic (npr. akutna ishemija uda, rabdomioliza, obširna travma).

Bolnikom s tveganjem je priporočljivo natančno kontrolirati kalij v serumu (glejte poglavje 4.5).

Etnične razlike

Kot kaže, tudi telmisartan in drugi antagonisti angiotenzina – tako kot zaviralci angiotenzinske konvertaze – manj učinkovito znižajo krvni tlak pri črncih kot nečrncih, verjetno zaradi večje prevalence nizkoreninskih stanj pri črni hipertenzivni populaciji.

Drugo

Kot velja za vsa antihipertenzivna zdravila, lahko čezmerno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo ali ishemično srčnožilno boleznijo izzove miokardni infarkt ali možgansko kap.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Digoksin

Pri sočasni uporabi telmisartana in digoksina je prišlo do srednje velikega povečanja največje koncentracije digoksina v plazmi (49 %) in njegove najnižje koncentracije (20 %). Med uvajanjem telmisartana, prilagajanjem njegovega odmerka in ukinjanjem zdravljenja je treba spremljati koncentracijo digoksina in paziti, da ostane znotraj terapevtskega območja.

Telmisartan lahko povzroči hiperkaliemijo, tako kot vsa zdravila, ki delujejo na sistem renin- angiotenzin-aldosteron (glejte poglavje 4.4). Tveganje se lahko poveča med kombiniranim zdravljenjem z drugimi zdravili, ki prav tako povzročijo hiperkaliemijo (nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II, nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID, vključno s selektivnimi zaviralci COX-2), heparina, imunosupresivov (ciklosporin ali takrolimus) ali trimetoprima).

Pojav hiperkaliemije je odvisen od spremljajočih dejavnikov tveganja. Tveganje je večje v primeru kombinirane uporabe zgoraj omenjenih zdravil. Tveganje je posebno veliko v kombinaciji z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in v kombinaciji z nadomestki soli, ki vsebujejo kalij. Kombinacija z zaviralci ACE ali NSAID pa na primer pomeni manjše tveganje, če so strogo upoštevani vsi previdnostni ukrepi.

Sočasna uporaba ni priporočljiva

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, ali dodatki kalija

Antagonisti receptorjev angiotenzina II, kakršen je telmisartan, zmanjšajo izgubljanje kalija, ki ga povzročijo diuretiki. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, npr. spironolakton, eplerenon, triamteren ali amilorid, dodatki kalija ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko močno zvišajo kalij v serumu. Če je sočasna uporaba zaradi dokazane hipokaliemije indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto kontrolirati kalij v serumu.

Litij

Med sočasno uporabo litija z zaviralci angiotenzinske konvertaze in z antagonisti receptorjev angiotenzina II, vključno s telmisartanom, sta bila opisana reverzibilen porast koncentracije litija v serumu in povečanje njegovih toksičnih učinkov. Če je takšna kombinacija potrebna, je priporočljivo natančno kontrolirati koncentracijo litija v serumu.

Sočasna uporaba, ki zahteva previdnost

Nesteroidna protivnetna zdravila

Nesteroidna protivnetna zdravila (tj. acetilsalicilna kislina v protivnetnih shemah odmerjanja, zaviralci COX-2 in neselektivna NSAID) lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Nekaterim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic (npr. dehidriranim bolnikom ali starejšim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic) lahko sočasna uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II in zaviralcev ciklooksigenaze dodatno poslabša delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic), kar pa je ponavadi reverzibilno. Zato je treba takšno kombinacijo uporabljati previdno, še posebno pri starejših. Bolniki morajo biti ustrezno hidrirani; po začetku sočasnega zdravljenja in občasno med zdravljenjem je treba kontrolirati delovanje ledvic.

V eni študiji je sočasna uporaba telmisartana in ramiprila povzročila do 2,-kraten porast AUC0–24 in Cmax ramiprila in ramiprilata. Klinični pomen tega opažanja ni znan.

Diuretiki (tiazidni diuretiki ali diuretiki zanke)

Predhodno zdravljenje z velikimi odmerki diuretikov, kakršna sta furosemid (diuretik zanke) in hidroklorotiazid (tiaziden diuretik), lahko ob uvedbi zdravljenja s telmisartanom povzroči hipovolemijo in tveganje hipotenzije.

Med sočasno uporabo je treba paziti

Drugi antihipertenzivi

Sočasna uporaba drugih antihipertenzivnih zdravil lahko poveča učinek telmisartana na znižanje krvnega tlaka.

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4. in 5.1).

Na podlagi njihovih farmakoloških lastnosti je mogoče pričakovati, da lahko naslednja zdravila povečajo hipotenzivne učinke vseh antihipertenzivov, vključno s telmisartanom: baklofen, amifostin. Poleg tega lahko ortostatsko hipotenzijo poslabšajo alkohol, barbiturati, narkotiki ali antidepresivi.

Kortikosteroidi (sistemska pot uporabe)

Zmanjšanje antihipertenzivnega učinka.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Antagonistov receptorjev angiotenzina II (AIIR) ni priporočljivo uporabljati v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4). Med drugim in tretjim trimesečjem nosečnosti so antagonisti receptorjev angiotenzina II kontraindicirani (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

O uporabi zdravila Telmisartan Actavis pri nosečnicah ni zadostnih podatkov. Študije na živalih so pokazale reproduktivne toksične učinke (glejte poglavje 5.3).

Epidemiološke ugotovitve o tveganju teratogenih učinkov po izpostavljenosti zaviralcem ACE v prvem trimesečju nosečnosti niso dokončne, vendar majhnega povečanja tveganja ni mogoče izključiti. O tveganju z antagonisti receptorjev angiotenzina II ni kontroliranih epidemioloških podatkov, vendar lahko s to skupino zdravil obstajajo podobna tveganja. Če nadaljnje zdravljenje z antagonistom receptorjev angiotenzin II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene. Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno.

Znano je, da antagonisti receptorjev angiotenzina II v drugem in tretjem trimesečju pri človeku delujejo toksično na plod (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela osifikacija lobanje) in novorojenčka (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3).

Če od drugega trimesečja nosečnosti naprej pride do izpostavljenosti antagonistom receptorjev angiotenzina II, je priporočljivo z ultrazvokom preveriti delovanje ledvic in lobanjo.

Dojenčke, katerih matere so jemale zaviralce antagoniste receptorjev angiotenzina II, je treba natančno kontrolirati glede hipotenzije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Dojenje

Ker informacij o uporabi zdravila Telmisartan Actavis med obdobjem dojenja ni, njegova uporaba med tem obdobjem ni priporočljiva. Prednost imajo druga zdravila, katerih varnostne značilnosti med dojenjem so bolje ugotovljene; to še posebej velja pri dojenju novorojenčkov ali nedonošenčkov.

Plodnost

V predkliničnih študijah niso zasledili učinkov telmisartana na plodnost moških in žensk.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

V zvezi z vožnjo ali upravljanjem s stroji je treba upoštevati, da se lahko med antihipertenzivnim zdravljenjem, na primer z zdravilom Telmisartan Actavis, občasno pojavi omotica ali zaspanost.

4.8.Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Resni neželeni učinki so anafilaktična reakcija in angioedem, ki sta redka (≥1/10,000 to <1/1,000) in akutna odpoved ledvic.

V preskušanjih, kontroliranih s placebom pri bolnikih, zdravljenih zaradi hipertenzije, je bila celotna incidenca neželenih učinkov s telmisartanom po navadi primerljiva kot pri placebu (41,4 % v primerjavi s 43,9 %). Incidenca neželenih učinkov ni bila povezana z odmerkom in ni korelirala s spolom, starostjo ali raso bolnikov. Varnostne značilnosti telmisartana pri bolnikih, zdravljenih za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti, so se skladale z ugotovljenimi pri hipertenzivnih bolnikih.

Spodaj našteti neželeni učinki so zajeti iz kontroliranih kliničnih preskušanj bolnikov, zdravljenih zaradi hipertenzije, in iz postmarketinških poročil. Seznam upošteva tudi resne neželene učinke in neželene učinke, ki so povzročili prekinitev zdravljenja, zabeležene v treh dolgoročnih kliničnih študijah, ki so zajele 21642 bolnikov, do šest let zdravljenih s telmisartanom za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Neželeni učinki so razvrščeni po oznakah pogostnosti upoštevaje naslednji dogovor: zelo pogosti

(≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Infekcijske in parazitske bolezni

okužbe sečil, vključno s cistitisom, okužba zgornjih dihal,

Občasni:

 

vključno s faringitisom in sinuzitisom

Redki

sepsa, vključno s smrtnim izidom1

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni:

anemija

Redki:

eozinofilija, trombocitopenija

Bolezni imunskega sistema

 

Redki:

anafilaktična reakcija, preobčutljivost

Presnovne in prehranske motnje

 

Občasni:

hiperkaliemija

Redki:

hipoglikemija (pri bolnikih s sladkorno boleznijo)

Pshiatrične motnje

 

Občasni:

nespečnost, depresija

Redki:

anksioznost

Bolezni živčevja

sinkopa

Občasni:

Redki:

somnolenca

Očesne bolezni

 

Redki:

motnja vida

Ušesne bolezni, vključno z

 

motnjami labirinta

 

Občasni:

vrtoglavica

Srčne bolezni

 

Občasni:

bradikardija

Redki:

tahikardija

Žilne bolezni

hipotenzija2, ortostatska hipotenzija

Občasni:

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni:

dispneja, kašelj

Zelo redki:

intersticijska pljučna bolezen4

Bolezni prebavil

 

Občasni:

bolečine v trebuhu, driska, dispepsija, flatulenca, bruhanje

Redki:

suha usta, nelagodje v želodcu, disgevzija

Bolezni jeter, žolčnika in

 

žolčevodov

nenormalno delovanje jeter/jetrne motnje3

Redki:

Bolezni kože in podkožja

 

Občasni:

srbenje, hiperhidroza, izpuščaj

Redki:

angioedem (lahko tudi smrtni izid), ekcem, eritem, utikarija,

 

medikamentozen izpuščaj, toksične erupcije na koži

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni:

bolečina v hrbtu (npr. išias), spazmi mišic, mialgija

Redki:

artralgija, bolečina v okončini, tetivne bolečine (tendinitisu

 

podobni simptomi)

Bolezni sečil

 

Občasni:

okvara ledvic vključno z akutno odpovedjo ledvic

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Občasni:

bolečina v prsih, astenija (šibkost)

Redki:

gripi podobna bolezen

Preiskave

 

Občasni:

zvišanje kreatinina v krvi

Redki:

znižanje hemoglobina, zvišanje sečne kisline v krvi, zvišanje

 

jetrnih encimov, zvišanje kreatin-fosfokinaze v krvi

1,2,3,4: Za podrobnejši opis glejte podpoglavje »Opis izbranih neželenih učinkov«

Opis izbranih neželenih učinkov

Sepsa

V primerjavi s placebom se je v preskušanju PRoFESS med zdravljenjem s telmisartanom povečala pojavnost sepse. Dogodek je lahko naključen ali povezan s še neznanim mehanizmom (glejte poglavje 5.1).

Hipotenzija

Ta neželena reakcija je bila pogosta pri bolnikih z uravnanim krvnim tlakom, katerim so telmisartan predpisali dodatno ob standardnem zdravljenju, da bi zmanjšali zbolevnost za srčnožilnimi boleznimi.

Nenormalno delovanje jeter/ jetrna bolezen

O večini primerov nenormalnega delovanja jeter ali jetrne bolezni so v obdobju po začetku trženja telmisartana poročali pri japonskih bolnikih, pri katerih tudi sicer obstaja večja verjetnost teh neželenih reakcij.

Intersticijska pljučna bolezen

V obdobju po začetku trženja zdravila so poročali o primerih intersticijske pljučne bolezni, ki so bili časovno povezani z jemanjem telmisartana. Vzročna povezanost ni dokazana.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Informacij o prevelikem odmerjanju pri človeku je malo.

Simptomi: Najpomembnejša znaka prevelikega odmerjanja telmisartana sta hipotenzija in tahikardija; opisani so bili tudi bradikardija, omotica, zvišanje kreatinina v serumu in akutna odpoved ledvic.

Zdravljenje: Hemodializa ne odstrani telmisartana. Bolnika je treba natančno nadzirati; zdravljenje mora biti simptomatsko in podporno. Obvladovanje je odvisno od časa, ki je pretekel od zaužitja, in od izrazitosti simptomov. Predlagani ukrepi vključujejo sprožitev bruhanja in/ali izpiranje želodca. Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja lahko koristi aktivno oglje. Pogosto je treba kontrolirati elektrolite in kreatinin v serumu. Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika poleči in mu hitro nadomestiti sol in volumen.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: antagonisti angiotenzina II, enokomponentna zdravila. Oznaka ATC: C09CA07.

Mehanizem delovanja

Telmisartan je peroralno aktiven in specifičen antagonist receptorjev angiotenzina II (tipa AT1). Telmisartan z zelo veliko afiniteto izpodrine angiotenzin II z njegovih vezavnih mest na podvrsti receptorjev AT1, ki so odgovorni za znane učinke angiotenzina II. Telmisartan nima delnega agonističnega učinka na receptorjih AT1. Telmisartan se selektivno veže na receptorje AT1. Vezava je dolgotrajna. Telmisartan ne kaže afinitete za druge receptorje, vključno z receptorji AT2 in drugimi, manj opredeljenimi receptorji AT. Funkcionalna vloga teh receptorjev ni znana, prav tako ni znan učinek njihove morebitne čezmerne stimulacije z angiotenzinom II, katerega koncentracijo telmisartan poveča.

Telmisartan zniža koncentracijo aldosterona v plazmi. Ne zavira pa humanega renina v plazmi in tudi ne blokira ionskih kanalčkov. Prav tako ne zavira angiotenzinske konvertaze (kininaze II), encima, ki tudi razgrajuje bradikinin. Zato ni pričakovati, da bi stopnjeval z bradikininom posredovane neželene učinke.

Pri človeku odmerek 80 mg telmisartana skoraj popolnoma zavre zvišanje krvnega tlaka, izzvano z angiotenzinom II. Zavrtje se ohrani 24 ur in je še merljivo po 48 urah.

Klinična učinkovitost in varnost

Zdravljenje esencialne hipertenzije

Antihipertenzivno delovanje postane opazno postopoma v 3 urah po prvem odmerku telmisartana. Največje znižanje krvnega tlaka je na splošno doseženo v 4 do 8 tednih po začetku zdravljenja in se med dolgotrajnim zdravljenjem ohrani.

Antihipertenzivni učinek ostaja stalen v 24 urah po uporabi, vključno z zadnjimi 4 urami pred naslednjim odmerkom, kot je bilo dokazano s kontinuiranimi meritvami krvnega tlaka. To potrjuje razmerje med najmanjšim in največjim, ki je po odmerkih 40 in 80 mg telmisartana dosledno nad 80 %, kot so pokazale s placebom kontrolirane klinične študije.

Obstaja opazen trend povezanosti z odmerkom, kar zadeva čas do ponovnega doseganja izhodiščnega sistoličnega krvnega tlaka (SKT). Podatki za diastolični krvni tlak (DKT) glede tega niso konsistentni.

Bolnikom s hipertenzijo telmisartan zniža sistolični in diastolični krvni tlak, ne da bi vplival na srčno frekvenco. Prispevek diuretičnega in natriuretičnega učinka tega zdravila k njegovemu antihipertenzivnemu delovanju bo treba še opredeliti. Antihipertenzivna učinkovitost telmisartana je primerljiva učinkovitosti zdravil, reprezentativnih za druge skupine antihipertenzivov (dokazano v kliničnih preskušanjih, v katerih so telmisartan primerjali z amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidroklorotiazidom in lizinoprilom).

Po nenadnem prenehanju zdravljenja s telmisartanom se krvni tlak v nekaj dneh postopoma vrne na vrednosti pred zdravljenjem, brez znakov preobratne hipertenzije.

V kliničnih preskušanjih, ki so neposredno primerjala dve antihipertenzivni zdravljenji, je bila incidenca suhega kašlja med prejemniki telmisartana značilno manjša kot med prejemniki zaviralcev angiotenzinske konvertaze.

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Preskušanje ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global

Endpoint Trial) je primerjalo učinke telmisartana, ramiprila in kombinacije telmisartana in ramiprila na srčnožilne izide pri 25620 bolnikih, starih 55 let ali več z anamnezo bolezni koronarnih arterij, možganske kapi, TIA, bolezni perifernih arterij ali sladkorno boleznijo tipa 2 in znaki okvare končnih organov (npr. retinopatijo, hipertrofijo levega prekata, makro- in mikroalbuminurijo), kar je populacija s tveganjem srčnožilnih dogodkov.

Bolnike so randomizirali v eno od naslednjih treh terapevtskih skupin: 80 mg telmisartana (n = 8542), 10 mg ramiprila (n = 8576) ali kombinacijo 80 mg telmisartana in 10 mg ramiprila (n = 8502). Bolnike so spremljali povprečno 4,5 leta.

Telmisartan je pokazal podoben učinek kot ramipril, kar zadeva zmanjšanje primarnega sestavljenega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida, možganske kapi brez smrtnega izida ali hospitalizacije zaradi kongestivnega srčnega popuščanja. Incidenca primarnega opazovanega dogodka je bila v skupini s telmisartanom (16,7 %) podobna kot v skupini z ramiprilom (16,5 %). Razmerje ogroženost za telmisartan v primerjavi z ramiprilom je bilo 1,01 (97,5 % IZ 0,93– 1,10, p (neinferiornost) = 0,0019 ob meji 1,13). Delež umrljivosti zaradi vseh vzrokov je bil v skupini s telmisartanom 11,6 % in v skupini z ramiprilom 11,8 %.

Ugotovili so, da je telmisartan podobno učinkovit kot ramipril glede vnaprej opredeljenega sekundarnega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida in možganske kapi brez smrtnega izida [0,99 (97, 5 % IZ 0,90–1,08), p (neinferiornost) = 0,0004], kar je bil primarni opazovani dogodek v referenčni študiji HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ki je proučevala učinek ramiprila v primerjavi s placebom.

V študiji TRANSCEND, ki je imela sicer podobna merila za vključitev kot študija ONTARGET, so bolnike, ki niso prenesli zaviralca ACE, randomizirali na 80 mg telmisartana (n = 2954) ali placebo (n = 2972); enega in drugega so bolniki prejemali poleg standardne oskrbe. Povprečno je spremljanje trajalo 4 let in 8 mesecev. Ugotovili niso nobenih statistično značilnih razlik v incidenci primarnega sestavljenega opazovanega dogodka (srčnožilna smrt, miokardni infarkt brez smrtnega izida, možganska kap brez smrtnega izida ali hospitalizacija zaradi kongestivnega srčnega popuščanja) [15,7 % v skupini s telmisartanom in 17,0 % v skupini s placebom, razmerje ogroženosti 0,92

(95 % IZ 0,81–1,05, p = 0,22)]. Ugotovili so korist telmisartana v primerjavi s placebom glede sekundarnega sestavljenega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida in možganske kapi brez smrtnega izida [0,87 (95 % IZ 0,76–1,00, p = 0,048)].

Ugotovili niso nobenih znakov koristi glede srčnožilne umrljivosti (razmerje ogroženosti 1,03, 95 % IZ 0,85–1,24).

Uporabo zaviralca ACE v kombinaciji z blokatorjem receptorjev angiotenzina II so raziskali v dveh velikih randomiziranih, kontroliranih preskušanjih: ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) in VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes).

Študijo ONTARGET so izvedli pri bolnikih, ki so imeli anamnezo kardiovaskularne ali cerebrovaskularne bolezni ali sladkorno bolezen tipa 2 z znaki okvare končnih organov. Študija VA NEPHRON-D je zajela bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 in diabetično nefropatijo.

Ti študiji nista pokazali pomembne koristi glede ledvičnih in/ali kardiovaskularnih izidov ali umrljivosti, v primerjavi z monoterapijo pa so opažali večje tveganje za hiperkaliemijo, akutno odpoved ledvic in/ali hipotenzijo. Ti izsledki so pomembni tudi za druge zaviralce ACE in blokatorje receptorjev angiotenzina II, ker so njihove farmakodinamične lastnosti podobne.

Zato se pri bolnikih z diabetično nefropatijo zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Študija ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je preučevala koristi dodatka aliskirena standardnemu zdravljenju z zaviralcem ACE ali blokatorjem receptorjev angiotenzina II pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in kronično boleznijo ledvic, kardiovaskularno boleznijo ali obojim. Študija se je končala predčasno zaradi večjega tveganja za neželene izide. Kardiovaskularna smrt in možganska kap sta bili v skupini, ki je prejemala aliskiren, pogostejši kot v skupini, ki je prejemala placebo. Tudi resni interesantni neželeni učinki (hiperkaliemija, hipotenzija in disfunkcija ledvic) so bili v skupini, ki je prejemala aliskiren, pogostejši kot v skupini, ki je prejemala placebo.

Kašelj in angioedem sta bila s telmisartanom redkejša kot z ramiprilom, hipotenzija pa je bila pogostejša s telmisartanom.

Kombinacija telmisartana in ramiprila ni prinesla dodatne koristi v primerjavi z ramiprilom ali telmisartanom samim. Srčnožilna umrljivost in umrljivost zaradi vseh vzrokov sta bili s kombinacijo številsko večji. Poleg tega so bile v kraku s kombiniranim zdravljenjem značilno večje incidence hiperkaliemije, odpovedi ledvic, hipotenzije in sinkope. Zato v tej populaciji ni priporočljivo uporabljati kombinacije telmisartana in ramiprila.

V preskušanju PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) pri bolnikih starih 50 let ali več, ki so pred kratkim imeli možgansko kap, so med uporabo telmisartana ugotovili večjo incidenco sepse kot med uporabo placeba, 0,70 % v primerjavi z 0,49 % [relativno tveganje 1,43 (95 % interval zaupanja 1,00–2,06)]; incidenca sepse s smrtnim izidom je bila med bolniki, ki so prejemali telmisartan, večja (0,33 %) kot med bolniki, ki so prejemali placebo (0,16 %) [relativno tveganje 2,07 (95 % interval zaupanja 1,14–3,76)]. Opaženo večje pojavljanje sepse v povezavi z uporabo telmisartana je lahko bodisi naključno bodisi povezano z mehanizmom, ki trenutno ni poznan.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Telmisartan Actavis pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Učinek dveh odmerkov telmisartana na znižanje krvnega tlaka so ocenili pri 76 hipertenzivnih bolnikih, starih 6 do < 18 let, pretežno s preveliko telesno maso (telesna masa 20 kg in 120 kg, povprečna 74,6 kg), po štiritedenskem zdravljenju s telmisartanom po 1 mg/kg (n = 29 zdravljenih) ali 2 mg/kg (n = 31 zdravljenih). Ob vključitvi niso ugotavljali prisotnosti sekundarne hipertenzije. Pri nekaterih bolnikih so uporabili odmerke, ki so bili večji od priporočenih odmerkov za zdravljenje hipertenzije pri odrasli populaciji, in sicer do dnevnega odmerka, primerljivega z odmerkom po 160 mg, katerega so preskušali pri odraslih. Po prilagoditvi glede na starostno skupino so bile povprečne vrednosti sistoličnega krvnega tlaka v primerjavi z izhodično vrednostjo (primarni opazovani dogodek) -14,5 (1,7) mmHg v skupini, ki je prejemala odmerke telmisartana po 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg v skupini, ki je prejemala odmerke telmisartana po 1 mg/kg in -6,0 (2,4) mm Hg v skupini, ki je prejemala placebo. Prilagojene spremembe diastoličnega krvnega tlaka v primerjavi z izhodiščno vrednostjo so bile -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg in -3,5 (2,1) mm Hg. Sprememba je bila odvisna od velikosti odmerka. Podatki o varnosti so bili pri bolnikih v tej raziskavi, starih 6 do < 18 let, na splošno podobni kot pri odraslih. Varnosti dolgotrajnega zdravljenja otrok in mladostnikov s telmisartanom niso ocenjevali.

O povečanju eozinofilcev, o katerem so poročali pri tej populaciji bolnikov, pri odraslih niso poročali. Njegov klinični pomen ni znan.

Klinični podatki nam ne omogočajo, da bi sklepali o učinkovitosti in varnosti telmisartana pri pediatrični populaciji s hipertenzijo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Absorpcija

Absorpcija telmisartana je hitra, a absorbirana količina je variabilna. Povprečna absolutna biološka uporabnost telmisartana je približno 50 %.

Če je telmisartan uporabljen s hrano, sega zmanjšanje površine pod krivuljo koncentracije v plazmi po času (AUC0-∞) telmisartana od približno 6 % (40-mg odmerek) do približno 19 % (160 mg odmerek). Do preteka 3 ur po uporabi je koncentracija v plazmi podobna, ne glede na to, ali je telmisartan uporabljen na prazen želodec ali s hrano.

Linearnost/nelinearnost

Ni pričakovati, da bi majhno zmanjšanje AUC zmanjšalo terapevtsko učinkovitost.

Med odmerki in koncentracijo v plazmi ni linearnega razmerja. Cmax in v manjši meri tudi AUC se pri odmerkih nad 40 mg povečujeta nesorazmerno.

Porazdelitev

Telmisartan je v veliki meri vezan na beljakovine v plazmi (> 99,5 %), predvsem albumin in alfa-1 kisli glikoprotein. Povprečni navidezni volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja (Vdss) je približno 500 l.

Biotransformacija

Telmisartan se s konjugacijo presnovi v glukuronid matične spojine. Ugotovljeno je, da konjugat ni farmakološko aktiven.

Odstranjevanje

Telmisartan ima bieksponentno farmakokinetiko upadanja s terminalnim eliminacijskim razpolovnim časom > 20 ur. Največja koncentracija v plazmi (Cmax) in v manjši meri površina pod krivuljo plazemske koncentracije po času (AUC) se povečujeta nesorazmerno odmerku. Ni dokazov, da bi med uporabo priporočenih odmerkov telmisartana prišlo do klinično pomembnega kopičenja. Koncentracija v plazmi je bila pri ženskah večja kot pri moških, a brez pomembnega vpliva na učinkovitost.

Po peroralni (in intravenski) uporabi se telmisartan izloči skoraj izključno v blatu, predvsem kot nespremenjena spojina. Kumulativno izločanje v urinu je < 1 % odmerka. Celotni plazemski očistek (Cltot) je v primerjavi z jetrnim pretokom krvi (približno 1.500 ml/min) velik (približno 1.000 ml/min).

Posebne populacije

Pediatrična populacija

Farmakokinetiko dveh odmerkov telmisartana so ocenjevali kot sekundarni cilj pri hipertenzivnih bolnikih (n = 57), starih 6 do < 18 let, po štiritedenskem jemanju telmisartana v odmerkih po 1 mg/kg ali 2 mg/kg. Cilja farmakokinetične raziskave sta bila določitev ravnotežnega stanja telmisartana pri otrocih in mladostnikih in proučitev s starostjo povezanih razlik. Raziskava je bila premajhna, da bi lahko zanesljivo ocenili farmakokinetiko zdravila pri otrocih, mlajših od 12 let, toda njeni rezultati se na splošno ujemajo z izsledki pri odraslih in potrjujejo nelinearnost telmisartana, zlasti njegove Cmax.

Spol

Med spoloma so ugotovili razliko v koncentraciji v plazmi. Pri ženskah je bila Cmax približno 3-krat večja, AUC pa približno 2-krat večja kot pri moških.

Starejši

Farmakokinetika telmisartana se pri starejših ne razlikuje od tiste pri mlajših od 65 let.

Okvara ledvic

Pri bolnikih z blago do zmerno in hudo okvaro ledvic so ugotovili podvojitev koncentracije v plazmi. A pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, zdravljenih z dializo, so opažali manjšo koncentracijo v plazmi. Telmisartan je pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic v veliki meri vezan na beljakovine v plazmi in ga z dializo ni mogoče odstraniti. Eliminacijski razpolovni čas se pri bolnikih z okvaro ledvic ne spremeni.

Okvara jeter

Farmakokinetične študije pri bolnikih z okvaro jeter so pokazale povečanje absolutne biološke uporabnosti do skoraj 100 %. Eliminacijski razpolovni čas se pri bolnikih z okvaro jeter ne spremeni.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

V predkliničnih študijah varnosti so odmerki, ki so povzročili primerljivo izpostavljenost, kot je dosežena v kliničnem terapevtskem območju, pri normotenzivnih živalih povzročili zmanjšanje eritrocitnih parametrov (eritrocitov, hemoglobina, hematokrita), spremembe ledvične hemodinamike (zvišanje sečninskega dušika in kreatinina v krvi) ter zvišanje kalija v serumu. Pri psih so opazili dilatacijo in atrofijo ledvičnih tubulov. Pri podganah in psih so zabeležili tudi prizadetost želodčne sluznice (erozije, razjede ali vnetje). Te farmakološko posredovane neželene učinke, ki so znani iz

predkliničnih študij zaviralcev angiotenzinske konvertaze in antagonistov receptorjev angiotenzina II, je bilo mogoče preprečiti s peroralnim dodajanjem raztopine soli.

Pri obeh živalskih vrstah so opažali povečano aktivnost renina v plazmi ter hipertrofijo/hiperplazijo jukstaglomerularnih ledvičnih celic. Kot kaže, te spremembe, ki so učinek skupine zaviralcev angiotenzinske konvertaze in drugih antagonistov receptorjev angiotenzina II, niso klinično pomembne.

Jasnih dokazov o teratogenem učinku ni bilo, toda toksični odmerki telmisartana so vplivali na postnatalni razvoj mladičev in povzročili motnje, kot so manjša telesna masa in zapoznelo odpiranje oči.

V študijah in vitro niso ugotovili mutagenosti ali pomembnega klastogenega delovanja in tudi ne kancerogenosti pri podganah in miših.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

magnezijev stearat

premreženi natrijev karmelozat manitol

povidon

kroglice kalijevega hidroksida

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

3 leta

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Al/Al pretisni omoti:

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Vsebnik za tablete iz HDPE s pokrovčkom iz LDPE:

Vsebnik shranjujte tesno zaprt za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Al/Al pretisni omoti:

Velikosti pakiranj: 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 ali 100 tablet.

Vsebnik iz HDPE s pokrovčkom iz LDPE in sušilom

Velikosti pakiranj: 30 ali 250 tablet

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Ni posebnih zahtev.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegi 76–78 220 Hafnarfjörður Islandija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/10/639/011 (pretisni omot 14 tablet)

EU/1/10/639/012 (pretisni omot 28 tablet)

EU/1/10/639/013 (pretisni omot 30 tablet)

EU/1/10/639/014 (pretisni omot 56 tablet)

EU/1/10/639/015 (pretisni omot 84 tablet)

EU/1/10/639/016 (pretisni omot 90 tablet)

EU/1/10/639/017 (pretisni omot 98 tablet)

EU/1/10/639/018 (pretisni omot 100 tablet)

EU/1/10/639/019 (vsebnik 30 tablet)

EU/1/10/639/020 (vsebnik 250 tablet)

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 30.09.2010

Datum zadnjega podaljšanja:

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu/.

1. IME ZDRAVILA

Telmisartan Actavis 80 mg tablete

2. KAKOVOSTNA IN KOLIČINSKA SESTAVA

Ena tableta vsebuje 80 mg telmisartana.

Za celoten seznam pomožnih snovi glejte poglavje 6.1.

3. FARMACEVTSKA OBLIKA

tableta

Bele, ovalne, bikonveksne tablete z oznako T1 na eni strani.

4. KLINIČNI PODATKI

4.1 Terapevtske indikacije

Hipertenzija

Zdravljenje esencialne hipertenzije pri odraslih.

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Zmanjšanje srčnožilne ularne obolevnosti pri odraslih:

-z manifestno aterotrombotično srčnožilno boleznijo (anamneza koronarne bolezni,možganske kapi ali bolezni perifernih žil) ali

-s sladkorno boleznijo tipa 2 z dokumentirano okvaro tarčnega organa.

4.2 Odmerjanje in način uporabe

Odmerjanje

Zdravljenje esencialne hipertenzije

Običajno učinkoviti odmerek je 40 mg enkrat na dan. Nekaterim bolnikom lahko koristi že dnevni odmerek 20 mg. Če ciljni krvni tlak ni dosežen, je odmerek telmisartana mogoče povečati do največ 80 mg enkrat na dan. Alternativno se telmisartan lahko uporablja v kombinaciji s tiazidnimi diuretiki, npr. s hidroklorotiazidom; dokazano je, da je tako dosežen aditiven učinek na znižanje krvnega tlaka s telmisartanom. Pri razmisleku o povečanju odmerka je treba upoštevati, da je največji antihipertenzivni učinek praviloma doseže od štiri do osem tednov po začetku zdravljenja (glejte poglavje 5.1).

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Priporočeni odmerek je 80 mg enkrat na dan. Ni znano, ali so odmerki, manjši od 80 mg telmisartana, učinkoviti za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti.

Ob uvedbi telmisartana za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti je priporočljivo natančno kontrolirati krvni tlak; potrebna je lahko prilagoditev zdravil za znižanje krvnega tlaka, če je ustrezno.

Posebne populacije

Bolniki z okvaro ledvic

Izkušenj z bolniki s hudo ledvično okvaro ali hemodializo je malo. Pri teh bolnikih priporočamo nižji začetni odmerek 20 mg (glejte poglavje 4.4). Bolnikom z blago do zmerno okvaro ledvic odmerjanja ni treba prilagoditi.

Bolniki z okvaro jeter

Zdravilo Telmisartan Actavis je kontraindicirano pri bolnikih s hudo jetrno okvaro (glejte poglavje 4.3). Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter odmerek ne sme preseči 40 mg enkrat na dan (glejte poglavje 4.4).

Starejši bolniki

Pri starejših bolnikih odmerka ni treba prilagoditi.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Telmisartan Actavis pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Trenutno razpoložljivi podatki so opisani v poglavjih 5.1 in 5.2, vendar priporočil o odmerjanju ni mogoče dati.

Način uporabe

Telmisartan tablete se jemljejo peroralno enkrat na dan s tekočino, s hrano ali brez nje.

4.3 Kontraindikacije

-Preobčutljivost za zdravilno učinkovino ali katerokoli pomožno snov (navedeno v poglavju 6.1).

-Drugo in tretje trimesečje nosečnosti (glejte poglavji 4.4 in 4.6).

-Obstruktivne bolezni žolčnih vodov.

-Huda okvara jeter.

Sočasna uporaba zdravila Telmisartan Actavis in zdravil, ki vsebujejo aliskiren, je kontraindicirana pri bolnikih s sladkorno boleznijo ali ledvično okvaro (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (glejte poglavji 4.5 in 5.1).

4.4 Posebna opozorila in previdnostni ukrepi

Nosečnost

Antagonistov receptorjev angiotenzina II se ne sme uvesti med nosečnostjo. Če nadaljnje zdravljenje z antagonistom receptorjev angiotenzina II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene.

Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno (glejte poglavji 4.3 in 4.6).

Okvara jeter

Zdravila Telmisartan Actavis ne smejo dobiti bolniki s holestazo, biliarnimi obstruktivnimi motnjami ali hudo okvaro jeter (glejte poglavje 4.3), ker se telmisartan v glavnem izloča z žolčem. Pri teh bolnikih je mogoče pričakovati manjši jetrni očistek telmisartana. Pri bolnikih z blago do zmerno okvaro jeter se sme zdravilo Telmisartan Actavis uporabljati le previdno.

Ledvičnožilna hipertenzija

Bolnike z bilateralno stenozo ledvične arterije ali stenozo arterije edine delujoče ledvice, ki dobivajo zdravila z vplivom na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, bolj ogrožata huda hipotenzija in zmanjšano delovanje ledvic.

Okvara ledvic in presaditev ledvice

Med uporabo zdravila Telmisartan Actavis pri bolnikih z okvarjenim delovanjem ledvic so priporočljive redne kontrole kalija in kreatinina v serumu. Izkušenj z uporabo zdravila Telmisartan Actavis pri bolnikih, ki jim je bila pred kratkim presajena ledvica, ni.

Znotrajžilna hipovolemija

Bolnikom, ki so zaradi intenzivnega zdravljenja z diuretiki, prehranskega omejevanja soli, driske ali bruhanja hipovolemični ali hiponatriemični, se lahko pojavi simptomatska hipotenzija, še zlasti po prvem odmerku zdravila Telmisartan Actavis. Takšna stanja je treba odpraviti pred uporabo zdravila Telmisartan Actavis. Hipovolemijo in/ali hiponatriemijo je treba odpraviti pred uporabi zdravila Telmisartan Actavis.

Dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS)

Obstajajo dokazi, da sočasna uporaba zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena poveča tveganje za hipotenzijo, hiperkaliemijo in zmanjšano delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic). Dvojna blokada sistema RAAS s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena zato ni priporočljiva (glejte poglavji 4.5 in 5.1). Če je zdravljenje z dvojno blokado res nujno, sme potekati le pod nadzorom specialista in s pogostimi natančnimi kontrolami delovanja ledvic, elektrolitov in krvnega tlaka.

Pri bolnikih z diabetično nefropatijo se zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Druga stanja s stimulacijo sistema renin-angiotenzin-aldosteron

Pri nekaterih bolnikih sta žilni tonus in delovanje ledvic odvisna predvsem od delovanja sistema renin- angiotenzin-aldosteron. To velja npr. za bolnike s hudim kongestivnim srčnim popuščanjem ali osnovno boleznijo ledvic, vključno s stenozo ledvične arterije. Pri takšnih bolnikih so uporabo zdravil, ki vplivajo na ta sistem, npr. telmisartana, spremljale akutna hipotenzija, hiperazotemija, oligurija ali, redko, akutna odpoved ledvic (glejte poglavje 4.8).

Primarni aldosteronizem

Bolniki s primarnim aldosteronizmom se praviloma ne odzovejo na antihipertenzivna zdravila, ki zavirajo sistem renin-angiotenzin. Zato uporaba telmisartana ni priporočljiva.

Stenoza aortne in mitralne zaklopke, obstruktivna hipertrofična kardiomiopatija

Tako kot pri drugih vazodilatatorjih je posebna previdnost potrebna pri bolnikih z aortno ali mitralno stenozo ali obstruktivno hipertrofično kardiomiopatijo.

Bolniki s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z insulinom ali peroralnimi antidiabetiki

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki se zdravijo z insulinom ali peroralnimi antidiabetiki in telmisartanom, se lahko pojavi hipoglikemija. Pri njih je treba zato presoditi o potrebi po spremljanju krvnega sladkorja. Če za to obstaja indikacija, je včasih treba prilagoditi odmerek insulina ali peroralnega antidiabetika.

Hiperkaliemija

Zdravila, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, lahko povzročijo hiperkaliemijo.

Hiperkaliemija je lahko smrtna pri starejših bolnikih, bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, sladkornih bolnikih, bolnikih, sočasno zdravljenih z drugimi zdravili, ki lahko povečajo koncentracijo kalija, in/ali bolnikih s sočasnimi boleznimi.

Pred odločitvijo za sočasno uporabo zdravil, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, je treba oceniti razmerje med koristjo in tveganjem.

Glavni dejavniki tveganja za hiperkaliemijo, ki jih je treba upoštevati, so:

-sladkorna bolezen, okvara ledvic, starost (> 70 let)

-kombinacija z enim ali več drugimi zdravili, ki vplivajo na sistem renin-angiotenzin-aldosteron, in/ali dodatki kalija. Zdravila ali terapevtske skupine zdravil, ki lahko povzročijo hiperkaliemijo, so nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, diuretiki, ki varčujejo s kalijem, zaviralci ACE, antagonisti receptorjev angiotenzina II, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID, vključno s selektivnimi zaviralci CO-2), heparin, imunosupresivi (ciklosporin ali takrolimus) in trimetoprim.

- sočasne bolezni, zlasti dehidracija, akutno srčno popuščanje, metabolična acidoza, slabše delovanje ledvic, nenadno poslabšanje stanja ledvic (npr. infekcijske bolezni), liza celic (npr. akutna ishemija uda, rabdomioliza, obširna travma).

Bolnikom s tveganjem je priporočljivo natančno kontrolirati kalij v serumu (glejte poglavje 4.5).

Etnične razlike

Kot kaže, tudi telmisartan in drugi antagonisti angiotenzina – tako kot zaviralci angiotenzinske konvertaze – manj učinkovito znižajo krvni tlak pri črncih kot nečrncih, verjetno zaradi večje prevalence nizkoreninskih stanj pri črni hipertenzivni populaciji.

Drugo

Kot velja za vsa antihipertenzivna zdravila, lahko čezmerno znižanje krvnega tlaka pri bolnikih z ishemično kardiopatijo ali ishemično srčnožilno boleznijo izzove miokardni infarkt ali možgansko kap.

4.5 Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in druge oblike interakcij

Digoksin

Pri sočasni uporabi telmisartana in digoksina je prišlo do srednje velikega povečanja največje koncentracije digoksina v plazmi (49 %) in njegove najnižje koncentracije (20 %). Med uvajanjem telmisartana, prilagajanjem njegovega odmerka in ukinjanjem zdravljenja je treba spremljati koncentracijo digoksina in paziti, da ostane znotraj terapevtskega območja.

Telmisartan lahko povzroči hiperkaliemijo, tako kot vsa zdravila, ki delujejo na sistem renin- angiotenzin-aldosteron (glejte poglavje 4.4). Tveganje se lahko poveča med kombiniranim zdravljenjem z drugimi zdravili, ki prav tako povzročijo hiperkaliemijo (nadomestkov soli, ki vsebujejo kalij, diuretikov, ki varčujejo s kalijem, zaviralcev ACE, antagonistov receptorjev angiotenzina II, nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID, vključno s selektivnimi zaviralci COX-2), heparina, imunosupresivov (ciklosporin ali takrolimus) ali trimetoprima).

Pojav hiperkaliemije je odvisen od spremljajočih dejavnikov tveganja. Tveganje je večje v primeru kombinirane uporabe zgoraj omenjenih zdravil. Tveganje je posebno veliko v kombinaciji z diuretiki, ki varčujejo s kalijem, in v kombinaciji z nadomestki soli, ki vsebujejo kalij. Kombinacija z zaviralci ACE ali NSAID pa na primer pomeni manjše tveganje, če so strogo upoštevani vsi previdnostni ukrepi.

Sočasna uporaba ni priporočljiva

Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, ali dodatki kalija

Antagonisti receptorjev angiotenzina II, kakršen je telmisartan, zmanjšajo izgubljanje kalija, ki ga povzročijo diuretiki. Diuretiki, ki varčujejo s kalijem, npr. spironolakton, eplerenon, triamteren ali amilorid, dodatki kalija ali nadomestki soli, ki vsebujejo kalij, lahko močno zvišajo kalij v serumu. Če je sočasna uporaba zaradi dokazane hipokaliemije indicirana, jih je treba uporabljati previdno in pogosto kontrolirati kalij v serumu.

Litij

Med sočasno uporabo litija z zaviralci angiotenzinske konvertaze in z antagonisti receptorjev angiotenzina II, vključno s telmisartanom, sta bila opisana reverzibilen porast koncentracije litija v serumu in povečanje njegovih toksičnih učinkov. Če je takšna kombinacija potrebna, je priporočljivo natančno kontrolirati koncentracijo litija v serumu.

Sočasna uporaba, ki zahteva previdnost

Nesteroidna protivnetna zdravila

Nesteroidna protivnetna zdravila (tj. acetilsalicilna kislina v protivnetnih shemah odmerjanja, zaviralci COX-2 in neselektivna NSAID) lahko zmanjšajo antihipertenzivni učinek antagonistov receptorjev angiotenzina II.

Nekaterim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic (npr. dehidriranim bolnikom ali starejšim bolnikom s prizadetim delovanjem ledvic) lahko sočasna uporaba antagonistov receptorjev angiotenzina II in zaviralcev ciklooksigenaze dodatno poslabša delovanje ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic), kar pa je ponavadi reverzibilno. Zato je treba takšno kombinacijo uporabljati previdno, še posebno pri starejših. Bolniki morajo biti ustrezno hidrirani; po začetku sočasnega zdravljenja in občasno med zdravljenjem je treba kontrolirati delovanje ledvic.

V eni študiji je sočasna uporaba telmisartana in ramiprila povzročila do 2,-kraten porast AUC0–24 in Cmax ramiprila in ramiprilata. Klinični pomen tega opažanja ni znan.

Diuretiki (tiazidni diuretiki ali diuretiki zanke):

Predhodno zdravljenje z velikimi odmerki diuretikov, kakršna sta furosemid (diuretik zanke) in hidroklorotiazid (tiaziden diuretik), lahko ob uvedbi zdravljenja s telmisartanom povzroči hipovolemijo in tveganje hipotenzije.

Med sočasno uporabo je treba paziti

Drugi antihipertenzivi

Sočasna uporaba drugih antihipertenzivnih zdravil lahko poveča učinek telmisartana na znižanje krvnega tlaka.

Podatki kliničnih preskušanj so pokazali, da je dvojna blokada sistema renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) s hkratno uporabo zaviralcev ACE, blokatorjev receptorjev angiotenzina II ali aliskirena povezana z večjo pogostnostjo neželenih učinkov, npr. hipotenzije, hiperkaliemije in zmanjšanega delovanja ledvic (vključno z akutno odpovedjo ledvic) kot uporaba enega samega zdravila, ki deluje na RAAS (glejte poglavja 4.3, 4.4. in 5.1).

Na podlagi njihovih farmakoloških lastnosti je mogoče pričakovati, da lahko naslednja zdravila povečajo hipotenzivne učinke vseh antihipertenzivov, vključno s telmisartanom: baklofen, amifostin. Poleg tega lahko ortostatsko hipotenzijo poslabšajo alkohol, barbiturati, narkotiki ali antidepresivi.

Kortikosteroidi (sistemska pot uporabe)

Zmanjšanje antihipertenzivnega učinka.

4.6 Plodnost, nosečnost in dojenje

Nosečnost

Antagonistov receptorjev angiotenzina II (AIIR) ni priporočljivo uporabljati v prvem trimesečju nosečnosti (glejte poglavje 4.4). Med drugim in tretjim trimesečjem nosečnosti so antagonisti receptorjev angiotenzina II kontraindicirani (glejte poglavji 4.3 in 4.4).

O uporabi zdravila Telmisartan Actavis pri nosečnicah ni zadostnih podatkov. Študije na živalih so pokazale reproduktivne toksične učinke (glejte poglavje 5.3).

Epidemiološke ugotovitve o tveganju teratogenih učinkov po izpostavljenosti zaviralcem ACE v prvem trimesečju nosečnosti niso dokončne, vendar majhnega povečanja tveganja ni mogoče izključiti. O tveganju z antagonisti receptorjev angiotenzina II ni kontroliranih epidemioloških podatkov, vendar lahko s to skupino zdravil obstajajo podobna tveganja. Če nadaljnje zdravljenje z antagonistom receptorjev angiotenzin II ni nujno, je treba bolnice, ki načrtujejo nosečnost, prevesti na druga antihipertenzivna zdravila, katerih varnostne značilnosti med nosečnostjo so ugotovljene. Zdravljenje z antagonisti receptorjev angiotenzina II je treba prekiniti takoj po ugotovitvi nosečnosti in uvesti drugo zdravljenje, če je primerno.

Znano je, da antagonisti receptorjev angiotenzina II v drugem in tretjem trimesečju pri človeku delujejo toksično na plod (zmanjšano delovanje ledvic, oligohidramnij, zapoznela osifikacija lobanje) in novorojenčka (odpoved ledvic, hipotenzija, hiperkaliemija) (glejte poglavje 5.3).

Če od drugega trimesečja nosečnosti naprej pride do izpostavljenosti antagonistom receptorjev angiotenzina II, je priporočljivo z ultrazvokom preveriti delovanje ledvic in lobanjo.

Dojenčke, katerih matere so jemale zaviralce antagoniste receptorjev angiotenzina II, je treba natančno kontrolirati glede hipotenzije (glejte tudi poglavji 4.3 in 4.4).

Dojenje

Ker informacij o uporabi zdravila Telmisartan Actavis med obdobjem dojenja ni, njegova uporaba med tem obdobjem ni priporočljiva. Prednost imajo druga zdravila, katerih varnostne značilnosti med dojenjem so bolje ugotovljene; to še posebej velja pri dojenju novorojenčkov ali nedonošenčkov.

Plodnost

V predkliničnih študijah niso zasledili učinkov telmisartana na plodnost moških in žensk.

4.7 Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji

V zvezi z vožnjo ali upravljanjem s stroji je treba upoštevati, da se lahko med antihipertenzivnim zdravljenjem, na primer z zdravilom Telmisartan Actavis, občasno pojavi omotica ali zaspanost.

4.8 Neželeni učinki

Povzetek varnostnega profila

Resni neželeni učinki so anafilaktična reakcija in angioedem, ki sta redka (≥1/10.000 do <1/1.000) in akutna odpoved ledvic.

V preskušanjih, kontroliranih s placebom pri bolnikih, zdravljenih zaradi hipertenzije, je bila celotna incidenca neželenih učinkov s telmisartanom po navadi primerljiva kot pri placebu (41,4 % v primerjavi s 43,9 %). Incidenca neželenih učinkov ni bila povezana z odmerkom in ni korelirala s spolom, starostjo ali raso bolnikov. Varnostne značilnosti telmisartana pri bolnikih, zdravljenih za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti, so se skladale z ugotovljenimi pri hipertenzivnih bolnikih.

Spodaj našteti neželeni učinki so zajeti iz kontroliranih kliničnih preskušanj bolnikov, zdravljenih zaradi hipertenzije, in iz postmarketinških poročil. Seznam upošteva tudi resne neželene učinke in neželene učinke, ki so povzročili prekinitev zdravljenja, zabeležene v treh dolgoročnih kliničnih študijah, ki so zajele 21642 bolnikov, do šest let zdravljenih s telmisartanom za zmanjšanje srčnožilne obolevnosti.

Tabelarični seznam neželenih učinkov

Neželeni učinki so razvrščeni po oznakah pogostnosti upoštevaje naslednji dogovor: zelo pogosti

(≥ 1/10), pogosti (≥ 1/100 do < 1/10), občasni (≥ 1/1.000 do < 1/100), redki (≥ 1/10.000 do < 1/1.000), zelo redki (< 1/10.000).

V razvrstitvah pogostnosti so neželeni učinki navedeni po padajoči resnosti.

Infekcijske in parazitske bolezni

okužbe sečil, vključno s cistitisom, okužba zgornjih dihal,

Občasni:

 

vključno s faringitisom in sinuzitisom

Redki

sepsa, vključno s smrtnim izidom1

Bolezni krvi in limfatičnega sistema

Občasni:

anemija

Redki:

eozinofilija, trombocitopenija

Bolezni imunskega sistema

 

Redki:

anafilaktična reakcija, preobčutljivost

Presnovne in prehranske motnje

 

Občasni:

hiperkaliemija

Redki:

hipoglikemija (pri bolnikih s sladkorno boleznijo)

Pshiatrične motnje

 

Občasni:

nespečnost, depresija

Redki:

anksioznost

Bolezni živčevja

sinkopa

Občasni:

Redki:

somnolenca

Očesne bolezni

 

Redki:

motnja vida

Ušesne bolezni, vključno z

 

motnjami labirinta

 

Občasni:

vrtoglavica

Srčne bolezni

 

Občasni:

bradikardija

Redki:

tahikardija

Žilne bolezni

hipotenzija2, ortostatska hipotenzija

Občasni:

Bolezni dihal, prsnega koša in mediastinalnega prostora

Občasni:

dispneja, kašelj

Zelo redki:

intersticijska pljučna bolezen4

Bolezni prebavil

 

Občasni:

bolečine v trebuhu, driska, dispepsija, flatulenca, bruhanje

Redki:

suha usta, nelagodje v želodcu, disgevzija

Bolezni jeter, žolčnika in

 

žolčevodov

nenormalno delovanje jeter/jetrne motnje3

Redki:

Bolezni kože in podkožja

 

Občasni:

srbenje, hiperhidroza, izpuščaj

Redki:

angioedem (lahko tudi smrtni izid), ekcem, eritem, utikarija,

 

medikamentozen izpuščaj, toksične erupcije na koži

Bolezni mišično-skeletnega sistema in vezivnega tkiva

Občasni:

bolečina v hrbtu (npr. išias), spazmi mišic, mialgija

Redki:

artralgija, bolečina v okončini, tetivne bolečine (tendinitisu

 

podobni simptomi)

Bolezni sečil

 

Občasni:

okvara ledvic vključno z akutno odpovedjo ledvic

Splošne težave in spremembe na mestu aplikacije

Občasni:

bolečina v prsih, astenija (šibkost)

Redki:

gripi podobna bolezen

Preiskave

 

Občasni:

zvišanje kreatinina v krvi

Redki:

znižanje hemoglobina , zvišanje sečne kisline v krvi, zvišanje

 

jetrnih encimov, zvišanje kreatin-fosfokinaze v krvi

1,2,3,4: Za podrobnejši opis glejte podpoglavje »Opis izbranih neželenih učinkov«

Opis izbranih neželenih reakcij

Sepsa

V primerjavi s placebom se je v preskušanju PRoFESS med zdravljenjem s telmisartanom povečala pojavnost sepse. Dogodek je lahko naključen ali povezan s še neznanim mehanizmom (glejte poglavje 5.1).

Hipotenzija

Ta neželena reakcija je bila pogosta pri bolnikih z uravnanim krvnim tlakom, katerim so telmisartan predpisali dodatno ob standardnem zdravljenju, da bi zmanjšali zbolevnost za srčnožilnimi boleznimi.

Nenormalno delovanje jeter/ jetrna bolezen

O večini primerov nenormalnega delovanja jeter ali jetrne bolezni so v obdobju po začetku trženja telmisartana poročali pri japonskih bolnikih, pri katerih tudi sicer obstaja večja verjetnost teh neželenih reakcij.

Intersticijska pljučna bolezen

V obdobju po začetku trženja zdravila so poročali o primerih intersticijske pljučne bolezni, ki so bili časovno povezani z jemanjem telmisartana. Vzročna povezanost ni dokazana.

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih

Poročanje o domnevnih neželenih učinkih zdravila po izdaji dovoljenja za promet je pomembno. Omogoča namreč stalno spremljanje razmerja med koristmi in tveganji zdravila. Od zdravstvenih delavcev se zahteva, da poročajo o katerem koli domnevnem neželenem učinku zdravila na nacionalni center za poročanje, ki je naveden v Prilogi V.

4.9 Preveliko odmerjanje

Informacij o prevelikem odmerjanju pri človeku je malo.

Simptomi: Najpomembnejša znaka prevelikega odmerjanja telmisartana sta hipotenzija in tahikardija; opisani so bili tudi bradikardija, omotica, zvišanje kreatinina v serumu in akutna odpoved ledvic.

Zdravljenje: Hemodializa ne odstrani telmisartana. Bolnika je treba natančno nadzirati; zdravljenje mora biti simptomatsko in podporno. Obvladovanje je odvisno od časa, ki je pretekel od zaužitja, in od izrazitosti simptomov. Predlagani ukrepi vključujejo sprožitev bruhanja in/ali izpiranje želodca. Pri zdravljenju prevelikega odmerjanja lahko koristi aktivno oglje. Pogosto je treba kontrolirati elektrolite

in kreatinin v serumu. Če se pojavi hipotenzija, je treba bolnika poleči in mu hitro nadomestiti sol in volumen.

5. FARMAKOLOŠKE LASTNOSTI

5.1 Farmakodinamične lastnosti

Farmakoterapevtska skupina: antagonisti angiotenzina II, enokomponentna zdravila. Oznaka ATC: C09CA07.

Mehanizem delovanja

Telmisartan je peroralno aktiven in specifičen antagonist receptorjev angiotenzina II (tipa AT1). Telmisartan z zelo veliko afiniteto izpodrine angiotenzin II z njegovih vezavnih mest na podvrsti receptorjev AT1, ki so odgovorni za znane učinke angiotenzina II. Telmisartan nima delnega agonističnega učinka na receptorjih AT1. Telmisartan se selektivno veže na receptorje AT1. Vezava je dolgotrajna. Telmisartan ne kaže afinitete za druge receptorje, vključno z receptorji AT2 in drugimi, manj opredeljenimi receptorji AT. Funkcionalna vloga teh receptorjev ni znana, prav tako ni znan učinek njihove morebitne čezmerne stimulacije z angiotenzinom II, katerega koncentracijo telmisartan poveča.

Telmisartan zniža koncentracijo aldosterona v plazmi. Ne zavira pa humanega renina v plazmi in tudi ne blokira ionskih kanalčkov. Prav tako ne zavira angiotenzinske konvertaze (kininaze II), encima, ki tudi razgrajuje bradikinin. Zato ni pričakovati, da bi stopnjeval z bradikininom posredovane neželene učinke.

Pri človeku odmerek 80 mg telmisartana skoraj popolnoma zavre zvišanje krvnega tlaka, izzvano z angiotenzinom II. Zavrtje se ohrani 24 ur in je še merljivo po 48 urah.

Klinična učinkovitost in varnost

Zdravljenje esencialne hipertenzije

Antihipertenzivno delovanje postane opazno postopoma v 3 urah po prvem odmerku telmisartana. Največje znižanje krvnega tlaka je na splošno doseženo v 4 do 8 tednih po začetku zdravljenja in se med dolgotrajnim zdravljenjem ohrani.

Antihipertenzivni učinek ostaja stalen v 24 urah po uporabi, vključno z zadnjimi 4 urami pred naslednjim odmerkom, kot je bilo dokazano s kontinuiranimi meritvami krvnega tlaka. To potrjuje razmerje med najmanjšim in največjim, ki je po odmerkih 40 in 80 mg telmisartana dosledno nad 80 %, kot so pokazale s placebom kontrolirane klinične študije.

Obstaja opazen trend povezanosti z odmerkom, kar zadeva čas do ponovnega doseganja izhodiščnega sistoličnega krvnega tlaka (SKT). Podatki za diastolični krvni tlak (DKT) glede tega niso konsistentni.

Bolnikom s hipertenzijo telmisartan zniža sistolični in diastolični krvni tlak, ne da bi vplival na srčno frekvenco. Prispevek diuretičnega in natriuretičnega učinka tega zdravila k njegovemu antihipertenzivnemu delovanju bo treba še opredeliti. Antihipertenzivna učinkovitost telmisartana je primerljiva učinkovitosti zdravil, reprezentativnih za druge skupine antihipertenzivov (dokazano v kliničnih preskušanjih, v katerih so telmisartan primerjali z amlodipinom, atenololom, enalaprilom, hidroklorotiazidom in lizinoprilom).

Po nenadnem prenehanju zdravljenja s telmisartanom se krvni tlak v nekaj dneh postopoma zviša na vrednosti pred zdravljenjem, brez znakov preobratne hipertenzije.

V kliničnih preskušanjih, ki so neposredno primerjala dve antihipertenzivni zdravljenji, je bila incidenca suhega kašlja med prejemniki telmisartana značilno manjša kot med prejemniki zaviralcev angiotenzinske konvertaze.

Preprečevanje srčnožilnih bolezni

Preskušanje ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global

Endpoint Trial) je primerjalo učinke telmisartana, ramiprila in kombinacije telmisartana in ramiprila na srčnožilne izide pri 25620 bolnikih, starih 55 let ali več z anamnezo bolezni koronarnih arterij, možganske kapi, TIA, bolezni perifernih arterij ali sladkorno boleznijo tipa 2 in znaki okvare končnih organov (npr. retinopatijo, hipertrofijo levega prekata, makro- in mikroalbuminurijo), kar je populacija s tveganjem srčnožilne dogodkov.

Bolnike so randomizirali v eno od naslednjih treh terapevtskih skupin: 80 mg telmisartana (n = 8542), 10 mg ramiprila (n = 8576) ali kombinacijo 80 mg telmisartana in 10 mg ramiprila (n = 8502). Bolnike so spremljali povprečno 4,5 leta.

Telmisartan je pokazal podoben učinek kot ramipril, kar zadeva zmanjšanje primarnega sestavljenega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida, možganske kapi brez smrtnega izida ali hospitalizacije zaradi kongestivnega srčnega popuščanja. Incidenca primarnega opazovanega dogodka je bila v skupini s telmisartanom (16,7 %) podobna kot v skupini z ramiprilom (16,5 %). Razmerje ogroženost za telmisartan v primerjavi z ramiprilom je bilo 1,01 (97,5 % IZ 0,93– 1,10, p (neinferiornost) = 0,0019 ob meji 1,13). Delež umrljivosti zaradi vseh vzrokov je bil v skupini s telmisartanom 11,6 % in v skupini z ramiprilom 11,8 %.

Ugotovili so, da je telmisartan podobno učinkovit kot ramipril glede vnaprej opredeljenega sekundarnega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida in možganske kapi brez smrtnega izida [0,99 (97, 5 % IZ 0,90–1,08), p (neinferiornost) = 0,0004], kar je bil primarni opazovani dogodek v referenčni študiji HOPE (The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study), ki je proučevala učinek ramiprila v primerjavi s placebom.

V študiji TRANSCEND, ki je imela sicer podobna merila za vključitev kot študija ONTARGET, so bolnike, ki niso prenesli zaviralca ACE, randomizirali na 80 mg telmisartana (n = 2954) ali placebo (n = 2972); enega in drugega so bolniki prejemali poleg standardne oskrbe. Povprečno je spremljanje trajalo 4 let in 8 mesecev. Ugotovili niso nobenih statistično značilnih razlik v incidenci primarnega sestavljenega opazovanega dogodka (srčnožilna smrt, miokardni infarkt brez smrtnega izida, možganska kap brez smrtnega izida ali hospitalizacija zaradi kongestivnega srčnega popuščanja) [15,7 % v skupini s telmisartanom in 17,0 % v skupini s placebom, razmerje ogroženosti 0,92

(95 % IZ 0,81–1,05, p = 0,22)]. Ugotovili so korist telmisartana v primerjavi s placebom glede sekundarnega sestavljenega opazovanega dogodka srčnožilne smrti, miokardnega infarkta brez smrtnega izida in možganske kapi brez smrtnega izida [0,87 (95 % IZ 0,76–1,00, p = 0,048)].

Ugotovili niso nobenih znakov koristi glede srčnožilne umrljivosti (razmerje ogroženosti 1,03, 95 % IZ 0,85–1,24).

Uporabo zaviralca ACE v kombinaciji z blokatorjem receptorjev angiotenzina II so raziskali v dveh velikih randomiziranih, kontroliranih preskušanjih: ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) in VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes).

Študijo ONTARGET so izvedli pri bolnikih, ki so imeli anamnezo kardiovaskularne ali cerebrovaskularne bolezni ali sladkorno bolezen tipa 2 z znaki okvare končnih organov. Študija VA NEPHRON-D je zajela bolnike s sladkorno boleznijo tipa 2 in diabetično nefropatijo.

Ti študiji nista pokazali pomembne koristi glede ledvičnih in/ali kardiovaskularnih izidov ali umrljivosti, v primerjavi z monoterapijo pa so opažali večje tveganje za hiperkaliemijo, akutno odpoved ledvic in/ali hipotenzijo. Ti izsledki so pomembni tudi za druge zaviralce ACE in blokatorje receptorjev angiotenzina II, ker so njihove farmakodinamične lastnosti podobne.

Zato se pri bolnikih z diabetično nefropatijo zaviralcev ACE in blokatorjev receptorjev angiotenzina II ne sme uporabljati sočasno.

Študija ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) je preučevala koristi dodatka aliskirena standardnemu zdravljenju z zaviralcem ACE ali blokatorjem receptorjev angiotenzina II pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in kronično boleznijo

ledvic, kardiovaskularno boleznijo ali obojim. Študija se je končala predčasno zaradi večjega tveganja za neželene izide. Kardiovaskularna smrt in možganska kap sta bili v skupini, ki je prejemala aliskiren, pogostejši kot v skupini, ki je prejemala placebo. Tudi resni interesantni neželeni učinki (hiperkaliemija, hipotenzija in disfunkcija ledvic) so bili v skupini, ki je prejemala aliskiren, pogostejši kot v skupini, ki je prejemala placebo.

Kašelj in angioedem sta bila s telmisartanom redkejša kot z ramiprilom, hipotenzija pa je bila pogostejša s telmisartanom.

Kombinacija telmisartana in ramiprila ni prinesla dodatne koristi v primerjavi z ramiprilom ali telmisartanom samim. Srčnožilna umrljivost in umrljivost zaradi vseh vzrokov sta bili s kombinacijo številsko večji. Poleg tega so bile v kraku s kombiniranim zdravljenjem značilno večje incidence hiperkaliemije, odpovedi ledvic, hipotenzije in sinkope. Zato v tej populaciji ni priporočljivo uporabljati kombinacije telmisartana in ramiprila.

V preskušanju PRoFESS (Prevention Regimen For Effectively avoiding Second Strokes) pri bolnikih starih 50 let ali več, ki so pred kratkim imeli možgansko kap, so med uporabo telmisartana ugotovili večjo incidenco sepse kot med uporabo placeba, 0,70 % v primerjavi z 0,49 % [relativno tveganje 1,43 (95 % interval zaupanja 1,00–2,06)]; incidenca sepse s smrtnim izidom je bila med bolniki, ki so prejemali telmisartan, večja (0,33 %) kot med bolniki, ki so prejemali placebo (0,16 %) [relativno tveganje 2,07 (95 % interval zaupanja 1,14–3,76)]. Opaženo večje pojavljanje sepse v povezavi z uporabo telmisartana je lahko bodisi naključno bodisi povezano z mehanizmom, ki trenutno ni poznan.

Pediatrična populacija

Varnost in učinkovitost zdravila Telmisartan Actavis pri otrocih in mladostnikih, mlajših od 18 let, še nista bili dokazani.

Učinek dveh odmerkov telmisartana na znižanje krvnega tlaka so ocenili pri 76 hipertenzivnih bolnikih, starih 6 do < 18 let, pretežno s preveliko telesno maso (telesna masa 20 kg in 120 kg, povprečna 74,6 kg), po štiritedenskem zdravljenju s telmisartanom po 1 mg/kg (n = 29 zdravljenih) ali 2 mg/kg (n = 31 zdravljenih). Ob vključitvi niso ugotavljali prisotnosti sekundarne hipertenzije. Pri nekaterih bolnikih so uporabili odmerke, ki so bili večji od priporočenih odmerkov za zdravljenje hipertenzije pri odrasli populaciji, in sicer do dnevnega odmerka, primerljivega z odmerkom po 160 mg, katerega so preskušali pri odraslih. Po prilagoditvi glede na starostno skupino so bile povprečne vrednosti sistoličnega krvnega tlaka v primerjavi z izhodično vrednostjo (primarni opazovani dogodek) -14,5 (1,7) mmHg v skupini, ki je prejemala odmerke telmisartana po 2 mg/kg, -9,7 (1,7) mm Hg v skupini, ki je prejemala odmerke telmisartana po 1 mg/kg in -6,0 (2,4) mm Hg v skupini, ki je prejemala placebo. Prilagojene spremembe diastoličnega krvnega tlaka v primerjavi z izhodiščno vrednostjo so bile -8,4 (1,5) mm Hg, -4,5 (1,6) mm Hg in -3,5 (2,1) mm Hg. Sprememba je bila odvisna od velikosti odmerka. Podatki o varnosti so bili pri bolnikih v tej raziskavi, starih 6 do < 18 let, na splošno podobni kot pri odraslih. Varnosti dolgotrajnega zdravljenja otrok in mladostnikov s telmisartanom niso ocenjevali.

O povečanju eozinofilcev, o katerem so poročali pri tej populaciji bolnikov, pri odraslih niso poročali. Njegov klinični pomen ni znan.

Klinični podatki nam ne omogočajo, da bi sklepali o učinkovitosti in varnosti telmisartana pri pediatrični populaciji s hipertenzijo.

5.2 Farmakokinetične lastnosti

Absorpcija

Absorpcija telmisartana je hitra, a absorbirana količina je variabilna. Povprečna absolutna biološka uporabnost telmisartana je približno 50 %.

Če je telmisartan uporabljen s hrano, sega zmanjšanje površine pod krivuljo koncentracije v plazmi po času (AUC0-∞) telmisartana od približno 6 % (40-mg odmerek) do približno 19 % (160 mg odmerek).

Do preteka 3 ur po uporabi je koncentracija v plazmi podobna, ne glede na to, ali je telmisartan uporabljen na prazen želodec ali s hrano.

Linearnost/nelinearnost

Ni pričakovati, da bi majhno zmanjšanje AUC zmanjšalo terapevtsko učinkovitost.

Med odmerki in koncentracijo v plazmi ni linearnega razmerja. Cmax in v manjši meri tudi AUC se pri odmerkih nad 40 mg povečujeta nesorazmerno.

Porazdelitev

Telmisartan je v veliki meri vezan na beljakovine v plazmi (> 99,5 %), predvsem albumin in alfa-1 kisli glikoprotein. Povprečni navidezni volumen porazdelitve v stanju dinamičnega ravnovesja (Vdss) je približno 500 l.

Biotransformacija

Telmisartan se s konjugacijo presnovi v glukuronid matične spojine. Ugotovljeno je, da konjugat ni farmakološko aktiven.

Odstranjevanje

Telmisartan ima bieksponentno farmakokinetiko upadanja s terminalnim eliminacijskim razpolovnim časom > 20 ur. Največja koncentracija v plazmi (Cmax) in v manjši meri površina pod krivuljo plazemske koncentracije po času (AUC) se povečujeta nesorazmerno odmerku. Ni dokazov, da bi med uporabo priporočenih odmerkov telmisartana prišlo do klinično pomembnega kopičenja. Koncentracija v plazmi je bila pri ženskah večja kot pri moških, a brez pomembnega vpliva na učinkovitost.

Po peroralni (in intravenski) uporabi se telmisartan izloči skoraj izključno v blatu, predvsem kot nespremenjena spojina. Kumulativno izločanje v urinu je < 1 % odmerka. Celotni plazemski očistek (Cltot) je v primerjavi z jetrnim pretokom krvi (približno 1.500 ml/min) velik (približno 1.000 ml/min).

Posebne populacije

Pediatrična populacija

Farmakokinetiko dveh odmerkov telmisartana so ocenjevali kot sekundarni cilj pri hipertenzivnih bolnikih (n = 57), starih 6 do < 18 let, po štiritedenskem jemanju telmisartana v odmerkih po 1 mg/kg ali 2 mg/kg. Cilja farmakokinetične raziskave sta bila določitev ravnotežnega stanja telmisartana pri otrocih in mladostnikih in proučitev s starostjo povezanih razlik. Raziskava je bila premajhna, da bi lahko zanesljivo ocenili farmakokinetiko zdravila pri otrocih, mlajših od 12 let, toda njeni rezultati se na splošno ujemajo z izsledki pri odraslih in potrjujejo nelinearnost telmisartana, zlasti njegove Cmax.

Spol

Med spoloma so ugotovili razliko v koncentraciji v plazmi. Pri ženskah je bila Cmax približno 3-krat večja, AUC pa približno 2-krat večja kot pri moških.

Starejši

Farmakokinetika telmisartana se pri starejših ne razlikuje od tiste pri mlajših od 65 let.

Okvara ledvic

Pri bolnikih z blago do zmerno in hudo okvaro ledvic so ugotovili podvojitev koncentracije v plazmi. A pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic, zdravljenih z dializo, so opažali manjšo koncentracijo v plazmi. Telmisartan je pri bolnikih z zmanjšanim delovanjem ledvic v veliki meri vezan na beljakovine v plazmi in ga z dializo ni mogoče odstraniti. Eliminacijski razpolovni čas se pri bolnikih z okvaro ledvic ne spremeni.

Okvara jeter

Farmakokinetične študije pri bolnikih z okvaro jeter so pokazale povečanje absolutne biološke uporabnosti do skoraj 100 %. Eliminacijski razpolovni čas se pri bolnikih z okvaro jeter ne spremeni.

5.3 Predklinični podatki o varnosti

V predkliničnih študijah varnosti so odmerki, ki so povzročili primerljivo izpostavljenost, kot je dosežena v kliničnem terapevtskem območju, pri normotenzivnih živalih povzročili zmanjšanje eritrocitnih parametrov (eritrocitov, hemoglobina, hematokrita), spremembe ledvične hemodinamike (zvišanje sečninskega dušika in kreatinina v krvi) ter zvišanje kalija v serumu. Pri psih so opazili dilatacijo in atrofijo ledvičnih tubulov. Pri podganah in psih so zabeležili tudi prizadetost želodčne sluznice (erozije, razjede ali vnetje). Te farmakološko posredovane neželene učinke, ki so znani iz predkliničnih študij zaviralcev angiotenzinske konvertaze in antagonistov receptorjev angiotenzina II, je bilo mogoče preprečiti s peroralnim dodajanjem raztopine soli.

Pri obeh živalskih vrstah so opažali povečano aktivnost renina v plazmi ter hipertrofijo/hiperplazijo jukstaglomerularnih ledvičnih celic. Kot kaže, te spremembe, ki so učinek skupine zaviralcev angiotenzinske konvertaze in drugih antagonistov receptorjev angiotenzina II, niso klinično pomembne.

Jasnih dokazov o teratogenem učinku ni bilo, toda toksični odmerki telmisartana so vplivali na postnatalni razvoj mladičev in povzročili motnje, kot so manjša telesna masa in zapoznelo odpiranje oči.

V študijah in vitro niso ugotovili mutagenosti ali pomembnega klastogenega delovanja in tudi ne kancerogenosti pri podganah in miših.

6. FARMACEVTSKI PODATKI

6.1 Seznam pomožnih snovi

magnezijev stearat

premreženi natrijev karmelozat manitol

povidon

kroglice kalijevega hidroksida

6.2 Inkompatibilnosti

Navedba smiselno ni potrebna.

6.3 Rok uporabnosti

3 leta

6.4 Posebna navodila za shranjevanje

Al/Al pretisni omoti:

Shranjujte v originalni ovojnini za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

Vsebnik za tablete iz HDPE s pokrovčkom iz LDPE:

Vsebnik shranjujte tesno zaprt za zagotovitev zaščite pred svetlobo.

6.5 Vrsta ovojnine in vsebina

Al/Al pretisni omoti:

Velikosti pakiranj: 14, 28, 30, 56, 84, 90, 98 ali 100 tablet.

Vsebnik iz HDPE s pokrovčkom iz LDPE in sušilom

Velikosti pakiranj: 30 ali 250 tablet

Na trgu morda ni vseh navedenih pakiranj.

6.6 Posebni varnostni ukrepi za odstranjevanje in ravnanje z zdravilom

Ni posebnih zahtev.

7. IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Actavis Group PTC ehf. Reykjavíkurvegi 76–78 220 Hafnarfjörður Islandija

8. ŠTEVILKA (ŠTEVILKE) DOVOLJENJA (DOVOLJENJ) ZA PROMET Z ZDRAVILOM

EU/1/10/639/021 (pretisni omot 14 tablet)

EU/1/10/639/022 (pretisni omot 28 tablet)

EU/1/10/639/023 (pretisni omot 30 tablet)

EU/1/10/639/024 (pretisni omot 56 tablet)

EU/1/10/639/024 (pretisni omot 84 tablet)

EU/1/10/639/026 (pretisni omot 90 tablet)

EU/1/10/639/027 (pretisni omot 98 tablet)

EU/1/10/639/028 (pretisni omot 100 tablet)

EU/1/10/639/029 (vsebnik 30 tablet)

EU/1/10/639/030 (vsebnik 250 tablet)

9. DATUM PRIDOBITVE/PODALJŠANJA DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOM

Datum prve odobritve: 30.09.2010

Datum zadnjega podaljšanja:

10. DATUM ZADNJE REVIZIJE BESEDILA

Podrobne informacije o zdravilu so objavljene na spletni strani Evropske agencije za zdravila http://www.ema.europa.eu/.

Komentarji

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Pomoč
  • Get it on Google Play
  • O
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    seznam zdravil na recept