Swedish
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Nuwiq (simoctocog alfa) – Produktresumé - B02BD02

Updated on site: 08-Oct-2017

Namn på medicineringNuwiq
ATC-kodB02BD02
Ämnesimoctocog alfa
TillverkareOctapharma AB

Detta läkemedel är föremål f ör utökad övervakning. Detta kommer att göra de t möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att r apportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1.LÄKEMEDLETS NAM N

Nuwiq 250 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

2.KVALITATIV OCH KV ANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje injektionsflaska innehåller nominellt 250 IE rekombinant human koagulatio nsfaktor VIII (rDNA), simoctocog alfa.

Efter beredning innehåller Nuwi q 100 IE/ml human koagulationsfaktor VIII (rDN A), simoctocog alfa. Styrkan (IE) bestäms med Europeiska farmakopéns kromogena substratanalys. D en specifika aktiviteten för Nuwiq är ungefär 9500 IE/mg protein.

Simoctocog alfa (human koagula tionsfaktor VIII (rDNA)), är ett renat protein med 1 440 aminosyror. Aminosyrasekvensen är jämförb ar med den form av faktor VIII som består av 90 + 80 kDa från human faktor VIII (dvs utan B-d omän). Nuwiq produceras med rekombinant DN A-teknik i genetiskt modifierade humana embryonala njurceller, (HEK) 293F-celler. Inget material frå n djur eller människa läggs till under tillverk ningsprocessen eller till det slutliga läkemedlet.

Hjälpämne med känd effekt:

7,35 mg natrium per ml beredd l ösning (18,4 mg natrium per injektionsflaska).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3.LÄKEMEDELSFORM

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Pulver: vitt till benvitt smuligt p ulver.

Vätska: vatten för injektionsväts kor, en klar, färglös vätska.

4.KLINISKA UPPGIFTE R

4.1Terapeutiska indikatione r

Behandling och profylax mot blö dning hos patienter med hemofili A (medfödd faktor VIII-brist). Nuwiq kan användas för alla åld ersgrupper.

4.2Dosering och administreringssätt

Behandling ska ske under överinseende av läkare med erfarenhet av behandling av hemofili.

Tidigare obehandlade patienter

Säkerhet och effekt för Nuwiq h os tidigare obehandlade patienter har ännu inte fastställts.

Dosering

Dosen och substitutionsbehandlingens längd beror på svårighetsgraden av faktor VIII-bristen, på blödningens lokalisering och omfattning, samt på patientens kliniska tillstånd.

Antalet faktor VIII-enheter som administreras uttrycks i internationella enheter (IE), i enlighet med den rådande WHO-standarden för faktor VIII-produkter. Faktor VIII-aktivitet i plasma uttrycks antingen som en procentandel (relaterad till normal humanplasma) eller i internationella enheter (relaterade till en internationell standard för faktor VIII i plasma).

En internationell enhet (IE) av faktor VIII-aktivitet motsvarar mängden faktor VIII i en ml normal humanplasma.

Behandling vid behov

Beräkningen av den erforderliga dosen av faktor VIII baseras på det empiriska fyndet att

1 internationell enhet (IE) faktor VIII per kg kroppsvikt ökar aktiviteten av faktor VIII med ungefär 2 % av normal aktivitet eller 2 IE/dl. Den erforderliga dosen bestäms med följande formel:

I.Erforderliga enheter = kroppsvikt (kg) x önskad faktor VIII-ökning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl)

II. Förväntad faktor VIII-ökning (% av normal) = 2 x administrerade IE kroppsvikt (kg)

Mängden som ska administreras och frekvensen för administrering ska alltid justeras efter den kliniska effekten i det enskilda fallet.

Vid följande blödningsepisoder, ska faktor VIII-aktiviteten inte understiga den givna plasmaaktivitetsnivån (i % av normal eller IE/dl) under motsvarande period. Följande tabell kan användas som vägledning för dosering vid blödningsepisoder och kirurgiska ingrepp.

Blödningens

Erforderlig faktor

svårighetsgrad/typ av

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

 

 

 

Blödning

 

Tidig hemartros,

20–40

muskelblödning eller blödning i

 

munhåla

 

 

 

Mer omfattande hemartros,

30–60

muskelblödning eller hematom

 

 

 

Livshotande blödningar

60–100

 

 

Kirurgi

 

Mindre kirurgiska ingrepp

30–60

inklusive tandutdragning

 

 

 

Större kirurgiska ingrepp

80–100

 

(pre- och

 

postoperativt)

Dosfrekvens (timmar)/behandlingens längd (dagar)

Upprepas var 12:e till 24:e timme under minst 1 dag, tills blödningsepisoden (upplevd smärta) upphört eller tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 12:e till 24:e timme under 3 till 4 dagar eller längre tills smärtan och den akuta funktionsnedsättningen har upphört.

Upprepa infusionen var 8:e till 24:e timme tills det kritiska tillståndet är övervunnet.

Var 24:e timme under minst 1 dag, tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 8–24 timme tills adekvat sårläkning uppnåtts. Därefter behandling under ytterligare minst 7 dagar för att upprätthålla en faktor VIII-aktivitet30–60 %

Blödningens

Erforderlig faktor

Dosfrekvens

svårighetsgrad/typ av

(timmar)/behandlingens längd

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

(dagar)

 

 

 

 

 

 

(IE/dl).

 

 

 

Profylax

Vid långtidsprofylax mot blödning hos patienter med svår hemofili A, är de vanliga doserna 20 till 40 IE faktor VIII per kg kroppsvikt med doseringsintervall om 2 till 3 dagar. I vissa fall kan kortare doseringsintervall eller högre doser behövas, speciellt hos yngre patienter.

Under behandlingens gång rekommenderas en lämplig bestämning av faktor VIII-nivåerna som vägledning till den dos som ska administreras och till frekvensen av upprepade infusioner. Speciellt vid större kirurgiska ingrepp är en noggrann övervakning av substitutionsbehandlingen nödvändig med avseende på koagulationsanalys (faktor VIII-aktivitet). Enskilda patienter kan svara olika på faktor VIII och uppvisa olika halveringstider och in vivo-recovery.

Pediatrisk population

Doseringen är densamma för vuxna och barn men kortare dosintervall eller högre doser kan behövas för barn. Tillgänglig information finns i avsnitt 4.8, 5.1 och 5.2.

Inga data finns tillgängliga för barn under 2 år.

Administreringssätt

Produkten ska ges intravenöst.

Injektionshastigheten bör inte överstiga 4 ml per minut.

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.

4.3Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4Varningar och försiktighet

Överkänslighet

Som för alla intravenösa proteinläkemedel kan allergiska överkänslighetsreaktioner förekomma. Nuwiq innehåller spår av andra humana värdcellsproteiner än faktor VIII. Om symtom på överkänslighet uppträder bör patienten rådas att omedelbart avbryta användning av läkemedlet och kontakta sin läkare. Patienter ska informeras om tidiga tecken på överkänslighetsreaktioner inklusive nässelutslag, generaliserad urtikaria, tryck över bröstet, väsande andning, hypotoni och anafylaxi.

Vid chock ska medicinsk standardbehandling för chock tillämpas.

Inhibitorer

Utveckling av neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII är en känd komplikation vid behandling av individer med hemofili A. Dessa inhibitorer är vanligtvis IgG-immunglobuliner som är riktade mot den prokoagulanta aktiviteten hos faktor VIII, som mäts i Bethesda-enheter (BE) per ml plasma med den modifierade testmetoden. Risken att utveckla inhibitorer korrelerar till exponering för faktor VIII. Risken är högst under exponeringens 20 första dagar. Inhibitorer utvecklas sällan efter exponeringens första 100 dagar.

Fall av återkommande inhibitorer (låg titer) har observerats hos tidigare behandlade patienter med mer än 100 exponeringsdagar och med en tidigare utveckling av inhibitorer efter byte från ett faktor VIII- läkemedel till ett annat. Därför rekommenderas noggrann övervakning av patienter som bytt läkemedel med avseende på förekomst av inhibitorer.

Generellt ska alla patienter som behandlas med koagulationsfaktor VIII övervakas noggrant med avseende på utveckling av inhibitorer genom lämpliga kliniska observationer och laboratorietester. Om den förväntade faktor VIII-nivån i plasma inte uppnås eller om blödningen inte kontrolleras med en lämplig dos, ska tester genomföras med avseende på förekomst av faktor VIII-inhibitorer. Behandling med faktor VIII är eventuellt inte effektiv för patienter med höga nivåer av inhibitorer, och andra behandlingsalternativ såsom immuntoleransinduktion (ITI) bör övervägas. Övervakning av sådana patienter ska ske under ledning av läkare med erfarenhet av vård av hemofili och faktor VIII- inhibitorer.

Kateterrelaterade komplikationer

Om det krävs en central venkateter (CVK), bör risken för CVK-relaterade komplikationer inklusive lokala infektioner, bakteriemi och trombos vid kateterstället övervägas.

Det rekommenderas starkt att läkemedlets namn och batchnummer registreras varje gång Nuwiq administreras till en patient, för att upprätthålla en länk mellan patienten och läkemedelsbatchen.

Pediatrisk population

Varningar och försiktighet som anges gäller för både barn och vuxna.

Hjälpämnesrelaterade överväganden (natriuminnehåll)

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) per injektionsflaska.

Beroende på kroppsvikten och doseringen kan patienten ha fått mer än en injektionsflaska. Detta bör beaktas av patienter som står på en natriumfattig kost.

4.5Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktionsstudier har utförts med Nuwiq.

4.6Fertilitet, graviditet och amning

Inga reproduktionsstudier på djur har utförts med Nuwiq.

Baserat på den låga förekomsten av hemofili A hos kvinnor saknas erfarenhet av användning av faktor VIII under graviditet och amning. Därför ska Nuwiq endast användas vid en tydlig indikation under graviditet och amning. Det finns inga tillgängliga fertilitetsdata.

4.7Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Nuwiq har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Överkänslighet eller allergiska reaktioner (som kan inkludera angioödem, brännande och stickande känsla vid injektionsstället, frossa, blodvallningar, generaliserad urtikaria, huvudvärk, nässelutslag, hypotoni, letargi, illamående, rastlöshet, takykardi, tryck över bröstet, stickningar, kräkningar, väsande andning) har sällan observerats med FVIII-preparat och kan i vissa fall utvecklas till svår anafylaxi (inklusive chock).

Patienter med hemofili A kan utveckla neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII. Om sådana inhibitorer förekommer kan tillståndet yttra sig som ett otillräckligt kliniskt svar. Vid sådana fall rekommenderas det att ett specialistcentrum för hemofili kontaktas.

Biverkningar i tabellform

Vid kliniska studier med Nuwiq på tidigare behandlade pediatriska patienter (2 till 11 år, n = 58), ungdomar (12 till 17 år, n = 3), och vuxna patienter (n = 74) med svår hemofili A, rapporterades totalt 8 läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) (6 hos vuxna, 2 hos barn) hos 5 patienter (3 vuxna, 2 barn).

Tabell 1 nedan presenteras enligt MedDRA:s klassificering av organsystem (SOC och Preferred Term Level).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100 till < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000 till < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Inom varje frekvensgruppering presenteras biverkningarna i fallande svårighetsgrad.

Tabell 1. Frekvens av förekomst per patient av läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) i kliniska prövningar med 135 tidigare behandlade patienter med svår hemofili A

MedDRA-klassificering av

Biverkningar

Frekvens*

organsystem

 

 

Centrala och perifera nervsystemet

Parestesi

Mindre vanliga

 

Huvudvärk

 

Öron och balansorgan

Yrsel

Mindre vanliga

Magtarmkanalen

Muntorrhet

Mindre vanliga

Muskuloskeletala systemet och

Ryggsmärta

Mindre vanliga

bindväv

 

 

Allmänna symtom och/eller

Inflammation vid

Mindre vanliga

symtom vid administreringsstället

injektionsstället

 

 

Smärta vid injektionsstället

 

Undersökningar

Positiv för icke-

Mindre vanliga

 

neutraliserande anti-faktor

 

 

VIII-antikroppar

 

* Samtliga dessa biverkningar förekom endast en gång. Eftersom det totala antalet patienter som studerats är 135, kan frekvensen inte vara lägre än ”mindre vanliga” om en biverkning förekommer en gång.

Beskrivning av valda biverkningar

En icke-neutraliserande anti-faktor VIII-antikropp detekterades hos en vuxen patient (se Tabell 1). Provet testades vid åtta utspädningar av centrallaboratoriet. Resultatet var bara positivt vid utspädningsfaktor 1 och antikroppstitern var mycket låg. Inhibitorisk aktivitet, enligt mätning med det modifierade Bethesda-testet, detekterades inte hos denna patient. Klinisk effekt och in vivo-recovery för Nuwiq påverkades inte hos denna patient.

Pediatrisk population

Biverkningarnas frekvens, typ, och svårighetsgrad hos barn antas vara samma som för vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V .

4.9Överdosering

Inga fall av överdosering har rapporterats.

5.FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: hemostatika: blodkoagulationsfaktor VIII, ATC-kod: B02BD02.

Faktor VIII/von Willebrand-faktorkomplexet består av två molekyler (faktor VIII och von Willebrand- faktor) med olika fysiologiska funktioner. Vid infusion i en patient med hemofili, binder faktor VIII till von Willebrand-faktorn i patientens cirkulation. Aktiverad faktor VIII agerar som kofaktor för aktiverad faktor IX, och accelererar omvandlingen av faktor X till aktiverad faktor X. Aktiverad faktor X omvandlar protrombin till trombin. Trombin omvandlar sedan fibrinogen till fibrin och ett koagel kan bildas. Hemofili A är en könsbunden ärftlig störning av blodkoaguleringen på grund av minskade nivåer av faktor VIII:C och ger rikliga blödningar i leder, muskler eller inre organ, antingen spontant eller som en följd av olycksfall eller kirurgiska ingrepp. Genom substitutionsbehandling kan plasmanivåerna av faktor VIII höjas och därmed tillfälligt möjliggöra en korrigering av faktor VIII- bristen och en korrigering av blödningstendensen.

Immunogeniciteten för Nuwiq utvärderades i kliniska prövningar med 135 patienter som tidigare behandlats för svår hemofili A (74 vuxna och 61 barn). Ingen av patienterna utvecklade inhibitorer.

I en klinisk studie med 32 vuxna patienter med svår hemofili A, var medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax 468,7 IE/kg/månad. Mediandosen för behandling av genombrottsblödningar var 33,0 IE/kg hos dessa patienter som behandlades med profylax. I en annan klinisk studie behandlades 22 vuxna patienter vid behov. Totalt behandlades 986 blödningar med en mediandos på 30,9 IE/kg. Generellt krävde mindre blödningar en något lägre dos, och svårare blödningar krävde upp till tre gånger av mediandosen.

Pediatrisk population

Data har erhållits från 29 tidigare behandlade barn mellan 2 och 5 års ålder, 31 barn mellan 6 och 12 års ålder och en ungdom på 14 år. Mediandosen per profylaktisk infusion var 37,8 IE/kg. 20 patienter använde mediandoser på mer än 45 IE/kg. Medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax var 521,9 IE/kg/månad. En högre mediandos av Nuwiq krävdes för att behandla blödningar hos barn (43,9 IE/kg) än hos vuxna (33,0 IE/kg), och en högre mediandos krävdes för att behandla måttliga till större blödningar än mindre blödningar (78,2 IE/kg jämfört med 41,7 IE/kg). Yngre barn krävde generellt högre mediandoser (6–12 år: 43,9 IE/kg; 2–5 år: 52,6 IE/kg).

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för Nuwiq för en eller flera grupper av den pediatriska populationen för behandling av hemofili A (medfödd faktor VIII- brist) (information om pediatrisk användning finns i avsnitt 4.2).

5.2Farmakokinetiska egenskaper

Tabell 2. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk parameter

 

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

22,3 (8,4 – 38,1)

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

12,5 (5,4 – 55,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

2,5

(1,7 – 3,2)

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

2,7

(1,5-6,4)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 3. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 6 till 12 år) med svår hemofili A (n = 12)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

13,2 ± 3,4

12,8 (7,8 – 19,1)

T1/2 (hr)

10,0 ± 1,9

9,9

(7,6

– 14,1)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,4

1,9

(1,2

– 2,6)

CL (ml/hr/kg)

4,3 ± 1,2

4,2

(2,8 - 6,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 4. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 2 till 5 år) med svår hemofili A (n = 13)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

11,7 ± 5,3

10,5 (4,9 – 23,8)

T1/2 (hr)

9,5 ± 3,3

8,2

(4,3

– 17,3)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,3

1,8

(1,5

– 2,4)

CL (ml/hr/kg)

5,4 ± 2,4

5,1

( 2,3 – 10,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Pediatrisk population

Som känt från litteraturen var in vivo-recovery lägre och halveringstiden kortare hos små barn än hos vuxna och clearance var högre, vilket delvis kan bero på den kända större plasmavolymen per kilogram kroppsvikt hos yngre patienter.

Viktjusterade subgrupper

Tabell 5. Viktjusterade farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk

 

Samtliga

 

Normalvikt

Pre-adipös

Adipös

parameter

 

(n=20)

 

 

(n=14)

(n=4)

(n=2)

 

 

 

Kromogen substratanalys Medelvärde ± SD

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

 

20,4

± 6,9

24,9 ± 8,9

33,5 ± 6,5

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

 

14,7

± 12,1

13,4 ± 5,9

17,2 ± 4,8

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

 

2,4 ± 0,4

2,7 ± 0,4

2,8 ± 0,3

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

 

3,2 ± 1,3

2,6 ± 1,0

1,8 ± 0,4

 

Kromogen substratanalys Medianvärde (intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,3 (8,4 – 38,1)

21,2 (8,4 – 32,6)

23,3

(17,4 – 35,5)

33,5 (28,9 – 38,1)

T1/2 (hr)

12,5 (5,4 – 55,6)

12,3 (5,4 – 55,6)

11,2

(9,3 – 22,0)

17,2 (13,8 – 20,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 (1,7 – 3,2)

2,4 (1,7 – 3,1)

2,8 (2,3 – 3,2)

2,8 (2,6 – 3,0)

CL (ml/hr/kg)

2,7 (1,5 – 6,4)

2,8 (1,7 – 6,4)

2,5 (1,6 – 3,7)

1,8 (1,5 – 2,0)

Normalvikt: BMI 18,5–25 kg/m2, pre-adipös: BMI 25–30 kg/m2, adipös: BMI > 30 kg/m2, SD = standard deviation

5.3Prekliniska säkerhetsuppgifter

I prekliniska studier användes Nuwiq för att säkert och effektivt återställa hemostasen hos hundar med hemofili. Toxikologiska studier visade att lokal intravenös administrering och systemisk exponering tolererades väl hos försöksdjur (råttor och cynomolgus-apor).

Specifika studier med långvarig upprepad administrering med avseende på reproduktionstoxicitet, kronisk toxicitet och karcinogenicitet genomfördes inte med Nuwiq på grund av immunsvaret mot heterologa proteiner hos alla icke-humana däggdjur.

Inga studier genomfördes med avseende på Nuwiqs mutagena potential.

Ex vivo-utvärderingar med en kommersiell analys för att kvantifiera T-cellssvaret på proteinbehandling indikerar en låg risk för immunogenicitet.

6.FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1Förteckning över hjälpämnen

Pulver:

Sackaros

Natriumklorid

Kalciumkloriddihydrat

Argininhydroklorid

Natriumcitratdihydrat

Poloxamer 188

Vätska:

Vatten för injektionsvätskor

6.2Inkompatibiliteter

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Endast de bifogade injektionshjälpmedlen ska användas eftersom utebliven behandlingseffekt kan förekomma på grund av att human koagulationsfaktor VIII kan adsorberas på invändiga ytor på viss injektionsutrustning.

6.3Hållbarhet

2 år

Under hållbarhetstiden kan produkten förvaras i rumstemperatur (vid högst 25 °C) i upp till 1 månad. När läkemedlet tagits ut från kylskåpet får det inte sättas tillbaka igen. Datumet då läkemedlet börjar förvaras vid rumstemperatur bör noteras på ytterkartongen.

Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Efter beredning har kemisk och fysikalisk stabilitet visats för 24 timmar vid förvaring i rumstemperatur.

Ur mikrobiologisk synvinkel bör produkten användas omedelbart efter beredningen. Om den inte används omedelbart ansvarar användaren för förvaringstider vid användning och förhållanden före användning.

Den beredda lösningen förvaras i rumstemperatur. Förvaras ej i kylskåp efter beredning.

6.4Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C – 8 °C).

Får ej frysas.

Injektionsflaskan förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Anvisningar för förvaring i rumstemperatur och förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning finns i avsnitt 6.3.

6.5Förpackningstyp och innehåll

Varje förpackning Nuwiq 250 IE innehåller:

-Pulver: 250 IE pulver i 8 ml typ 1 injektionsflaska av glas, som är försluten med en bestruken bromobutylpropp och tätad med aluminiumsnäpplock

-Vätska: 2,5 ml vatten för injektionsvätskor i en förfylld borosilikatglasinjektionsspruta

-1 steril adapter till injektionsflaskan för beredning med 1 fjärilsnål och 2 alkoholservetter

Förpackningsstorlek på 1.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Pulvret ska enbart beredas med den bifogade vätskan (2,5 ml vatten för injektionsvätskor) med användning av det bifogade injektionshjälpmedlet. Injektionsflaskan ska roteras försiktigt tills allt pulver lösts upp. Efter beredningen ska lösningen dras upp i injektionssprutan igen.

Före administrering ska det beredda läkemedlet okulärbesiktigas med avseende på partiklar och missfärgning. Det beredda läkemedlet är en klar, färglös vätska, som är fri från främmande partiklar och har ett pH på 6,5 till 7,5. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

Anvisningar för beredning och administrering

1.Den förfyllda sprutan med vätska (vatten för injektionsvätskor) och pulvret i den slutna injektionsflaskan ska uppnå rumstemperatur. Du kan göra detta genom att hålla dem i din hand tills de känns lika varma som dina händer. Värm inte injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan på något annat sätt. Denna temperatur ska upprätthållas under beredningen.

2.Avlägsna snäpplocket i plast från injektionsflaskan med pulver för att exponera de centrala delarna av gummiproppen. Avlägsna inte den grå proppen eller metallringen runt toppen av injektionsflaskan.

3.Torka av toppen på injektionsflaskan med en alkoholservett. Låt alkoholen torka.

4.Dra av pappersskyddet från adapterförpackningen. Avlägsna inte adaptern från förpackningen.

5.Placera injektionsflaskan med pulver på en jämn yta och håll i den. Ta adapterförpackningen och placera adaptern över gummiproppens centrum på injektionsflaskan med pulver. Tryck ned adapterförpackningen hårt tills adapterspetsen går igenom gummiproppen. När detta sker klickar adaptern ned om injektionsflaskan.

6.Dra av pappersskyddet från den förfyllda sprutans förpackning. Håll kolvstången i änden och rör inte vid skaftet. Fäst den gängade änden av kolvstången i injektionssprutans kolv. Vrid kolvstången medurs tills det känns ett lätt motstånd.

7.Bryt av den manipuleringssäkra plastspetsen från injektionssprutan med vätska genom att bryta lockets perforering. Rör inte vid lockets insida eller injektionssprutans spets. Förslut den

fyllda injektionssprutan med den manipuleringssäkra plastspetsen för förvaring om lösningen inte ska användas omedelbart.

8.Avlägsna adapterförpackningen och kassera den.

9.Anslut injektionssprutan med vätska till injektionsflaskans adapter ordentligt genom att vrida medurs tills det känns ett motstånd.

10. Injicera långsamt all vätska i injektionsflaskan med pulver genom att pressa ned kolvstången.

11.Lös upp pulvret utan att avlägsna injektionssprutan genom att försiktigt röra eller snurra injektionsflaskan några gånger. Skaka inte. Vänta tills pulvret upplöses fullständigt.

12.Kontrollera den slutliga lösningen visuellt med avseende på partiklar före administrering. Lösningen ska vara klar och färglös, så gott som fri från synliga partiklar. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

13.Vänd injektionsflaskan fäst till injektionssprutan upp och ned, och dra långsamt in den slutliga lösningen i injektionssprutan. Säkerställ att injektionsflaskans hela innehåll överförs till injektionssprutan.

14.Lossa den fyllda injektionssprutan från adaptern med injektionsflaskan genom att vrida moturs och kassera den tomma injektionsflaskan.

15.Lösningen är nu beredd för omedelbar användning. Kyl inte.

16.Rengör det valda injektionsstället med en medföljande alkoholservett.

17.Fäst det medföljande infusionssetet på injektionssprutan.

För in infusionssetets nål i den valda venen. Om du har använt ett stasband för att venen ska bli lättare att se, ska detta lossas innan du börjar injicera lösningen.

Blod får inte komma in i injektionssprutan på grund av risken för bildning av fibrinkoagel.

18.Injicera lösningen i venen med låg hastighet, inte snabbare än 4 ml per minut.

Om du använder mer än en injektionsflaska med pulver för en behandling, kan du använda samma injektionsnål igen. Injektionsflaskans adapter och injektionssprutan är endast avsedda för engångsbruk.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7.INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Octapharma AB

Lars Forssells gata 23 112 75 Stockholm Sverige

8.NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/14/936/001

9.DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 22 juli 2014

10.DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu.

Detta läkemedel är föremål f ör utökad övervakning. Detta kommer att göra de t möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att r apportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1. LÄKEMEDLETS NAM N

Nuwiq 500 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

2. KVALITATIV OCH KV ANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje injektionsflaska innehåller nominellt 500 IE rekombinant human koagulatio nsfaktor VIII (rDNA), simoctocog alfa.

Efter beredning innehåller Nuwi q 200 IE/ml human koagulationsfaktor VIII (rDN A), simoctocog alfa. Styrkan (IE) bestäms med Europeiska farmakopéns kromogena substratanalys. D en specifika aktiviteten för Nuwiq är ungefär 9500 IE/mg protein.

Simoctocog alfa (human koagula tionsfaktor VIII (rDNA)), är ett renat protein med 1 440 aminosyror. Aminosyrasekvensen är jämförb ar med den form av faktor VIII som består av 90 + 80 kDa från human faktor VIII (dvs utan B-d omän). Nuwiq produceras med rekombinant DN A-teknik i genetiskt modifierade humana embryonala njurceller, (HEK) 293F-celler. Inget material frå n djur eller människa läggs till under tillverk ningsprocessen eller till det slutliga läkemedlet.

Hjälpämne med känd effekt:

7,35 mg natrium per ml beredd l ösning (18,4 mg natrium per injektionsflaska).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Pulver: vitt till benvitt smuligt p ulver.

Vätska: vatten för injektionsväts kor, en klar, färglös vätska.

4. KLINISKA UPPGIFTE R

4.1 Terapeutiska indikatione r

Behandling och profylax mot blö dning hos patienter med hemofili A (medfödd faktor VIII-brist). Nuwiq kan användas för alla åld ersgrupper.

4.2 Dosering och administreringssätt

Behandling ska ske under överinseende av läkare med erfarenhet av behandling av hemofili.

Tidigare obehandlade patienter

Säkerhet och effekt för Nuwiq h os tidigare obehandlade patienter har ännu inte fastställts.

Dosering

Dosen och substitutionsbehandlingens längd beror på svårighetsgraden av faktor VIII-bristen, på blödningens lokalisering och omfattning, samt på patientens kliniska tillstånd.

Antalet faktor VIII-enheter som administreras uttrycks i internationella enheter (IE), i enlighet med den rådande WHO-standarden för faktor VIII-produkter. Faktor VIII-aktivitet i plasma uttrycks antingen som en procentandel (relaterad till normal humanplasma) eller i internationella enheter (relaterade till en internationell standard för faktor VIII i plasma).

En internationell enhet (IE) av faktor VIII-aktivitet motsvarar mängden faktor VIII i en ml normal humanplasma.

Behandling vid behov

Beräkningen av den erforderliga dosen av faktor VIII baseras på det empiriska fyndet att

1 internationell enhet (IE) faktor VIII per kg kroppsvikt ökar aktiviteten av faktor VIII med ungefär 2 % av normal aktivitet eller 2 IE/dl. Den erforderliga dosen bestäms med följande formel:

I.Erforderliga enheter = kroppsvikt (kg) x önskad faktor VIII-ökning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl)

II. Förväntad faktor VIII-ökning (% av normal) = 2 x administrerade IE kroppsvikt (kg)

Mängden som ska administreras och frekvensen för administrering ska alltid justeras efter den kliniska effekten i det enskilda fallet.

Vid följande blödningsepisoder, ska faktor VIII-aktiviteten inte understiga den givna plasmaaktivitetsnivån (i % av normal eller IE/dl) under motsvarande period. Följande tabell kan användas som vägledning för dosering vid blödningsepisoder och kirurgiska ingrepp.

Blödningens

Erforderlig faktor

svårighetsgrad/typ av

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

 

 

 

Blödning

 

Tidig hemartros,

20–40

muskelblödning eller blödning i

 

munhåla

 

 

 

Mer omfattande hemartros,

30–60

muskelblödning eller hematom

 

 

 

Livshotande blödningar

60–100

 

 

Kirurgi

 

Mindre kirurgiska ingrepp

30–60

inklusive tandutdragning

 

 

 

Större kirurgiska ingrepp

80–100

 

(pre- och

 

postoperativt)

Dosfrekvens (timmar)/behandlingens längd (dagar)

Upprepas var 12:e till 24:e timme under minst 1 dag, tills blödningsepisoden (upplevd smärta) upphört eller tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 12:e till 24:e timme under 3 till 4 dagar eller längre tills smärtan och den akuta funktionsnedsättningen har upphört.

Upprepa infusionen var 8:e till 24:e timme tills det kritiska tillståndet är övervunnet.

Var 24:e timme under minst 1 dag, tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 8–24 timme tills adekvat sårläkning uppnåtts. Därefter behandling under ytterligare minst 7 dagar för att upprätthålla en faktor VIII-aktivitet30–60 %

Blödningens

Erforderlig faktor

Dosfrekvens

svårighetsgrad/typ av

(timmar)/behandlingens längd

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

(dagar)

 

 

 

 

 

 

(IE/dl).

 

 

 

Profylax

Vid långtidsprofylax mot blödning hos patienter med svår hemofili A, är de vanliga doserna 20 till 40 IE faktor VIII per kg kroppsvikt med doseringsintervall om 2 till 3 dagar. I vissa fall kan kortare doseringsintervall eller högre doser behövas, speciellt hos yngre patienter.

Under behandlingens gång rekommenderas en lämplig bestämning av faktor VIII-nivåerna som vägledning till den dos som ska administreras och till frekvensen av upprepade infusioner. Speciellt vid större kirurgiska ingrepp är en noggrann övervakning av substitutionsbehandlingen nödvändig med avseende på koagulationsanalys (faktor VIII-aktivitet). Enskilda patienter kan svara olika på faktor VIII och uppvisa olika halveringstider och in vivo-recovery.

Pediatrisk population

Doseringen är densamma för vuxna och barn men kortare dosintervall eller högre doser kan behövas för barn. Tillgänglig information finns i avsnitt 4.8, 5.1 och 5.2.

Inga data finns tillgängliga för barn under 2 år.

Administreringssätt

Produkten ska ges intravenöst.

Injektionshastigheten bör inte överstiga 4 ml per minut.

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.

4.3 Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Överkänslighet

Som för alla intravenösa proteinläkemedel kan allergiska överkänslighetsreaktioner förekomma. Nuwiq innehåller spår av andra humana värdcellsproteiner än faktor VIII. Om symtom på överkänslighet uppträder bör patienten rådas att omedelbart avbryta användning av läkemedlet och kontakta sin läkare. Patienter ska informeras om tidiga tecken på överkänslighetsreaktioner inklusive nässelutslag, generaliserad urtikaria, tryck över bröstet, väsande andning, hypotoni och anafylaxi.

Vid chock ska medicinsk standardbehandling för chock tillämpas.

Inhibitorer

Utveckling av neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII är en känd komplikation vid behandling av individer med hemofili A. Dessa inhibitorer är vanligtvis IgG-immunglobuliner som är riktade mot den prokoagulanta aktiviteten hos faktor VIII, som mäts i Bethesda-enheter (BE) per ml plasma med den modifierade testmetoden. Risken att utveckla inhibitorer korrelerar till exponering för faktor VIII. Risken är högst under exponeringens 20 första dagar. Inhibitorer utvecklas sällan efter exponeringens första 100 dagar.

Fall av återkommande inhibitorer (låg titer) har observerats hos tidigare behandlade patienter med mer än 100 exponeringsdagar och med en tidigare utveckling av inhibitorer efter byte från ett faktor VIII- läkemedel till ett annat. Därför rekommenderas noggrann övervakning av patienter som bytt läkemedel med avseende på förekomst av inhibitorer.

Generellt ska alla patienter som behandlas med koagulationsfaktor VIII övervakas noggrant med avseende på utveckling av inhibitorer genom lämpliga kliniska observationer och laboratorietester. Om den förväntade faktor VIII-nivån i plasma inte uppnås eller om blödningen inte kontrolleras med en lämplig dos, ska tester genomföras med avseende på förekomst av faktor VIII-inhibitorer. Behandling med faktor VIII är eventuellt inte effektiv för patienter med höga nivåer av inhibitorer, och andra behandlingsalternativ såsom immuntoleransinduktion (ITI) bör övervägas. Övervakning av sådana patienter ska ske under ledning av läkare med erfarenhet av vård av hemofili och faktor VIII- inhibitorer.

Kateterrelaterade komplikationer

Om det krävs en central venkateter (CVK), bör risken för CVK-relaterade komplikationer inklusive lokala infektioner, bakteriemi och trombos vid kateterstället övervägas.

Det rekommenderas starkt att läkemedlets namn och batchnummer registreras varje gång Nuwiq administreras till en patient, för att upprätthålla en länk mellan patienten och läkemedelsbatchen.

Pediatrisk population

Varningar och försiktighet som anges gäller för både barn och vuxna.

Hjälpämnesrelaterade överväganden (natriuminnehåll)

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) per injektionsflaska.

Beroende på kroppsvikten och doseringen kan patienten ha fått mer än en injektionsflaska. Detta bör beaktas av patienter som står på en natriumfattig kost.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktionsstudier har utförts med Nuwiq.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Inga reproduktionsstudier på djur har utförts med Nuwiq.

Baserat på den låga förekomsten av hemofili A hos kvinnor saknas erfarenhet av användning av faktor VIII under graviditet och amning. Därför ska Nuwiq endast användas vid en tydlig indikation under graviditet och amning. Det finns inga tillgängliga fertilitetsdata.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Nuwiq har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Överkänslighet eller allergiska reaktioner (som kan inkludera angioödem, brännande och stickande känsla vid injektionsstället, frossa, blodvallningar, generaliserad urtikaria, huvudvärk, nässelutslag, hypotoni, letargi, illamående, rastlöshet, takykardi, tryck över bröstet, stickningar, kräkningar, väsande andning) har sällan observerats med FVIII-preparat och kan i vissa fall utvecklas till svår anafylaxi (inklusive chock).

Patienter med hemofili A kan utveckla neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII. Om sådana inhibitorer förekommer kan tillståndet yttra sig som ett otillräckligt kliniskt svar. Vid sådana fall rekommenderas det att ett specialistcentrum för hemofili kontaktas.

Biverkningar i tabellform

Vid kliniska studier med Nuwiq på tidigare behandlade pediatriska patienter (2 till 11 år, n = 58), ungdomar (12 till 17 år, n = 3), och vuxna patienter (n = 74) med svår hemofili A, rapporterades totalt 8 läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) (6 hos vuxna, 2 hos barn) hos 5 patienter (3 vuxna, 2 barn).

Tabell 1 nedan presenteras enligt MedDRA:s klassificering av organsystem (SOC och Preferred Term Level).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100 till < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000 till < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Inom varje frekvensgruppering presenteras biverkningarna i fallande svårighetsgrad.

Tabell 1. Frekvens av förekomst per patient av läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) i kliniska prövningar med 135 tidigare behandlade patienter med svår hemofili A

MedDRA-klassificering av

Biverkningar

Frekvens*

organsystem

 

 

Centrala och perifera nervsystemet

Parestesi

Mindre vanliga

 

Huvudvärk

 

Öron och balansorgan

Yrsel

Mindre vanliga

Magtarmkanalen

Muntorrhet

Mindre vanliga

Muskuloskeletala systemet och

Ryggsmärta

Mindre vanliga

bindväv

 

 

Allmänna symtom och/eller

Inflammation vid

Mindre vanliga

symtom vid administreringsstället

injektionsstället

 

 

Smärta vid injektionsstället

 

Undersökningar

Positiv för icke-

Mindre vanliga

 

neutraliserande anti-faktor

 

 

VIII-antikroppar

 

* Samtliga dessa biverkningar förekom endast en gång. Eftersom det totala antalet patienter som studerats är 135, kan frekvensen inte vara lägre än ”mindre vanliga” om en biverkning förekommer en gång.

Beskrivning av valda biverkningar

En icke-neutraliserande anti-faktor VIII-antikropp detekterades hos en vuxen patient (se Tabell 1). Provet testades vid åtta utspädningar av centrallaboratoriet. Resultatet var bara positivt vid utspädningsfaktor 1 och antikroppstitern var mycket låg. Inhibitorisk aktivitet, enligt mätning med det modifierade Bethesda-testet, detekterades inte hos denna patient. Klinisk effekt och in vivo-recovery för Nuwiq påverkades inte hos denna patient.

Pediatrisk population

Biverkningarnas frekvens, typ, och svårighetsgrad hos barn antas vara samma som för vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V .

4.9 Överdosering

Inga fall av överdosering har rapporterats.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: hemostatika: blodkoagulationsfaktor VIII, ATC-kod: B02BD02.

Faktor VIII/von Willebrand-faktorkomplexet består av två molekyler (faktor VIII och von Willebrand- faktor) med olika fysiologiska funktioner. Vid infusion i en patient med hemofili, binder faktor VIII till von Willebrand-faktorn i patientens cirkulation. Aktiverad faktor VIII agerar som kofaktor för aktiverad faktor IX, och accelererar omvandlingen av faktor X till aktiverad faktor X. Aktiverad faktor X omvandlar protrombin till trombin. Trombin omvandlar sedan fibrinogen till fibrin och ett koagel kan bildas. Hemofili A är en könsbunden ärftlig störning av blodkoaguleringen på grund av minskade nivåer av faktor VIII:C och ger rikliga blödningar i leder, muskler eller inre organ, antingen spontant eller som en följd av olycksfall eller kirurgiska ingrepp. Genom substitutionsbehandling kan plasmanivåerna av faktor VIII höjas och därmed tillfälligt möjliggöra en korrigering av faktor VIII- bristen och en korrigering av blödningstendensen.

Immunogeniciteten för Nuwiq utvärderades i kliniska prövningar med 135 patienter som tidigare behandlats för svår hemofili A (74 vuxna och 61 barn). Ingen av patienterna utvecklade inhibitorer.

I en klinisk studie med 32 vuxna patienter med svår hemofili A, var medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax 468,7 IE/kg/månad. Mediandosen för behandling av genombrottsblödningar var 33,0 IE/kg hos dessa patienter som behandlades med profylax. I en annan klinisk studie behandlades 22 vuxna patienter vid behov. Totalt behandlades 986 blödningar med en mediandos på 30,9 IE/kg. Generellt krävde mindre blödningar en något lägre dos, och svårare blödningar krävde upp till tre gånger av mediandosen.

Pediatrisk population

Data har erhållits från 29 tidigare behandlade barn mellan 2 och 5 års ålder, 31 barn mellan 6 och 12 års ålder och en ungdom på 14 år. Mediandosen per profylaktisk infusion var 37,8 IE/kg. 20 patienter använde mediandoser på mer än 45 IE/kg. Medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax var 521,9 IE/kg/månad. En högre mediandos av Nuwiq krävdes för att behandla blödningar hos barn (43,9 IE/kg) än hos vuxna (33,0 IE/kg), och en högre mediandos krävdes för att behandla måttliga till större blödningar än mindre blödningar (78,2 IE/kg jämfört med 41,7 IE/kg). Yngre barn krävde generellt högre mediandoser (6–12 år: 43,9 IE/kg; 2–5 år: 52,6 IE/kg).

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för Nuwiq för en eller flera grupper av den pediatriska populationen för behandling av hemofili A (medfödd faktor VIII- brist) (information om pediatrisk användning finns i avsnitt 4.2).

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Tabell 2. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk parameter

 

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

22,3 (8,4 – 38,1)

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

12,5 (5,4 – 55,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

2,5

(1,7 – 3,2)

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

2,7

(1,5-6,4)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 3. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 6 till 12 år) med svår hemofili A (n = 12)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

13,2 ± 3,4

12,8 (7,8 – 19,1)

T1/2 (hr)

10,0 ± 1,9

9,9

(7,6

– 14,1)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,4

1,9

(1,2

– 2,6)

CL (ml/hr/kg)

4,3 ± 1,2

4,2

(2,8 - 6,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 4. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 2 till 5 år) med svår hemofili A (n = 13)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

11,7 ± 5,3

10,5 (4,9 – 23,8)

T1/2 (hr)

9,5 ± 3,3

8,2

(4,3

– 17,3)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,3

1,8

(1,5

– 2,4)

CL (ml/hr/kg)

5,4 ± 2,4

5,1

( 2,3 – 10,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Pediatrisk population

Som känt från litteraturen var in vivo-recovery lägre och halveringstiden kortare hos små barn än hos vuxna och clearance var högre, vilket delvis kan bero på den kända större plasmavolymen per kilogram kroppsvikt hos yngre patienter.

Viktjusterade subgrupper

Tabell 5. Viktjusterade farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk

 

Samtliga

 

Normalvikt

Pre-adipös

Adipös

parameter

 

(n=20)

 

 

(n=14)

(n=4)

(n=2)

 

 

 

Kromogen substratanalys Medelvärde ± SD

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

 

20,4

± 6,9

24,9 ± 8,9

33,5 ± 6,5

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

 

14,7

± 12,1

13,4 ± 5,9

17,2 ± 4,8

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

 

2,4 ± 0,4

2,7 ± 0,4

2,8 ± 0,3

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

 

3,2 ± 1,3

2,6 ± 1,0

1,8 ± 0,4

 

Kromogen substratanalys Medianvärde (intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,3 (8,4 – 38,1)

21,2 (8,4 – 32,6)

23,3

(17,4 – 35,5)

33,5 (28,9 – 38,1)

T1/2 (hr)

12,5 (5,4 – 55,6)

12,3 (5,4 – 55,6)

11,2

(9,3 – 22,0)

17,2 (13,8 – 20,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 (1,7 – 3,2)

2,4 (1,7 – 3,1)

2,8 (2,3 – 3,2)

2,8 (2,6 – 3,0)

CL (ml/hr/kg)

2,7 (1,5 – 6,4)

2,8 (1,7 – 6,4)

2,5 (1,6 – 3,7)

1,8 (1,5 – 2,0)

Normalvikt: BMI 18,5–25 kg/m2, pre-adipös: BMI 25–30 kg/m2, adipös: BMI > 30 kg/m2, SD = standard deviation

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

I prekliniska studier användes Nuwiq för att säkert och effektivt återställa hemostasen hos hundar med hemofili. Toxikologiska studier visade att lokal intravenös administrering och systemisk exponering tolererades väl hos försöksdjur (råttor och cynomolgus-apor).

Specifika studier med långvarig upprepad administrering med avseende på reproduktionstoxicitet, kronisk toxicitet och karcinogenicitet genomfördes inte med Nuwiq på grund av immunsvaret mot heterologa proteiner hos alla icke-humana däggdjur.

Inga studier genomfördes med avseende på Nuwiqs mutagena potential.

Ex vivo-utvärderingar med en kommersiell analys för att kvantifiera T-cellssvaret på proteinbehandling indikerar en låg risk för immunogenicitet.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Pulver:

Sackaros

Natriumklorid

Kalciumkloriddihydrat

Argininhydroklorid

Natriumcitratdihydrat

Poloxamer 188

Vätska:

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Endast de bifogade injektionshjälpmedlen ska användas eftersom utebliven behandlingseffekt kan förekomma på grund av att human koagulationsfaktor VIII kan adsorberas på invändiga ytor på viss injektionsutrustning.

6.3 Hållbarhet

2 år

Under hållbarhetstiden kan produkten förvaras i rumstemperatur (vid högst 25 °C) i upp till 1 månad. När läkemedlet tagits ut från kylskåpet får det inte sättas tillbaka igen. Datumet då läkemedlet börjar förvaras vid rumstemperatur bör noteras på ytterkartongen.

Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Efter beredning har kemisk och fysikalisk stabilitet visats för 24 timmar vid förvaring i rumstemperatur.

Ur mikrobiologisk synvinkel bör produkten användas omedelbart efter beredningen. Om den inte används omedelbart ansvarar användaren för förvaringstider vid användning och förhållanden före användning.

Den beredda lösningen förvaras i rumstemperatur. Förvaras ej i kylskåp efter beredning.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C – 8 °C).

Får ej frysas.

Injektionsflaskan förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Anvisningar för förvaring i rumstemperatur och förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning finns i avsnitt 6.3.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Varje förpackning Nuwiq 500 IE innehåller:

-Pulver: 500 IE pulver i 8 ml typ 1 injektionsflaska av glas, som är försluten med en bestruken bromobutylpropp och tätad med aluminiumsnäpplock

-Vätska: 2,5 ml vatten för injektionsvätskor i en förfylld borosilikatglasinjektionsspruta

-1 steril adapter till injektionsflaskan för beredning med 1 fjärilsnål och 2 alkoholservetter

Förpackningsstorlek på 1.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Pulvret ska enbart beredas med den bifogade vätskan (2,5 ml vatten för injektionsvätskor) med användning av det bifogade injektionshjälpmedlet. Injektionsflaskan ska roteras försiktigt tills allt pulver lösts upp. Efter beredningen ska lösningen dras upp i injektionssprutan igen.

Före administrering ska det beredda läkemedlet okulärbesiktigas med avseende på partiklar och missfärgning. Det beredda läkemedlet är en klar, färglös vätska, som är fri från främmande partiklar och har ett pH på 6,5 till 7,5. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

Anvisningar för beredning och administrering

1.Den förfyllda sprutan med vätska (vatten för injektionsvätskor) och pulvret i den slutna injektionsflaskan ska uppnå rumstemperatur. Du kan göra detta genom att hålla dem i din hand tills de känns lika varma som dina händer. Värm inte injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan på något annat sätt. Denna temperatur ska upprätthållas under beredningen.

2.Avlägsna snäpplocket i plast från injektionsflaskan med pulver för att exponera de centrala delarna av gummiproppen. Avlägsna inte den grå proppen eller metallringen runt toppen av injektionsflaskan.

3.Torka av toppen på injektionsflaskan med en alkoholservett. Låt alkoholen torka.

4.Dra av pappersskyddet från adapterförpackningen. Avlägsna inte adaptern från förpackningen.

5.Placera injektionsflaskan med pulver på en jämn yta och håll i den. Ta adapterförpackningen och placera adaptern över gummiproppens centrum på injektionsflaskan med pulver. Tryck ned adapterförpackningen hårt tills adapterspetsen går igenom gummiproppen. När detta sker klickar adaptern ned om injektionsflaskan.

6.Dra av pappersskyddet från den förfyllda sprutans förpackning. Håll kolvstången i änden och rör inte vid skaftet. Fäst den gängade änden av kolvstången i injektionssprutans kolv. Vrid kolvstången medurs tills det känns ett lätt motstånd.

7.Bryt av den manipuleringssäkra plastspetsen från injektionssprutan med vätska genom att bryta lockets perforering. Rör inte vid lockets insida eller injektionssprutans spets. Förslut den

fyllda injektionssprutan med den manipuleringssäkra plastspetsen för förvaring om lösningen inte ska användas omedelbart.

8.Avlägsna adapterförpackningen och kassera den.

9.Anslut injektionssprutan med vätska till injektionsflaskans adapter ordentligt genom att vrida medurs tills det känns ett motstånd.

10. Injicera långsamt all vätska i injektionsflaskan med pulver genom att pressa ned kolvstången.

11.Lös upp pulvret utan att avlägsna injektionssprutan genom att försiktigt röra eller snurra injektionsflaskan några gånger. Skaka inte. Vänta tills pulvret upplöses fullständigt.

12.Kontrollera den slutliga lösningen visuellt med avseende på partiklar före administrering. Lösningen ska vara klar och färglös, så gott som fri från synliga partiklar. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

13.Vänd injektionsflaskan fäst till injektionssprutan upp och ned, och dra långsamt in den slutliga lösningen i injektionssprutan. Säkerställ att injektionsflaskans hela innehåll överförs till injektionssprutan.

14.Lossa den fyllda injektionssprutan från adaptern med injektionsflaskan genom att vrida moturs och kassera den tomma injektionsflaskan.

15.Lösningen är nu beredd för omedelbar användning. Kyl inte.

16.Rengör det valda injektionsstället med en medföljande alkoholservett.

17.Fäst det medföljande infusionssetet på injektionssprutan.

För in infusionssetets nål i den valda venen. Om du har använt ett stasband för att venen ska bli lättare att se, ska detta lossas innan du börjar injicera lösningen.

Blod får inte komma in i injektionssprutan på grund av risken för bildning av fibrinkoagel.

18.Injicera lösningen i venen med låg hastighet, inte snabbare än 4 ml per minut.

Om du använder mer än en injektionsflaska med pulver för en behandling, kan du använda samma injektionsnål igen. Injektionsflaskans adapter och injektionssprutan är endast avsedda för engångsbruk.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Octapharma AB

Lars Forssells gata 23 112 75 Stockholm Sverige

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/14/936/002

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 22 juli 2014

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu.

Detta läkemedel är föremål f ör utökad övervakning. Detta kommer att göra de t möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att r apportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1. LÄKEMEDLETS NAM N

Nuwiq 1000 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

2. KVALITATIV OCH KV ANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje injektionsflaska innehåller nominellt 1000 IE rekombinant human koagulat ionsfaktor VIII (rDNA), simoctocog alfa.

Efter beredning innehåller Nuwi q 400 IE/ml human koagulationsfaktor VIII (rDN A), simoctocog alfa. Styrkan (IE) bestäms med Europeiska farmakopéns kromogena substratanalys. D en specifika aktiviteten för Nuwiq är ungefär 9500 IE/mg protein.

Simoctocog alfa (human koagula tionsfaktor VIII (rDNA)), är ett renat protein med 1 440 aminosyror. Aminosyrasekvensen är jämförb ar med den form av faktor VIII som består av 90 + 80 kDa från human faktor VIII (dvs utan B-d omän). Nuwiq produceras med rekombinant DN A-teknik i genetiskt modifierade humana embryonala njurceller, (HEK) 293F-celler. Inget material frå n djur eller människa läggs till under tillverk ningsprocessen eller till det slutliga läkemedlet.

Hjälpämne med känd effekt:

7,35 mg natrium per ml beredd l ösning (18,4 mg natrium per injektionsflaska).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Pulver: vitt till benvitt smuligt p ulver.

Vätska: vatten för injektionsväts kor, en klar, färglös vätska.

4. KLINISKA UPPGIFTE R

4.1 Terapeutiska indikatione r

Behandling och profylax mot blö dning hos patienter med hemofili A (medfödd faktor VIII-brist). Nuwiq kan användas för alla åld ersgrupper.

4.2 Dosering och administreringssätt

Behandling ska ske under överinseende av läkare med erfarenhet av behandling av hemofili.

Tidigare obehandlade patienter

Säkerhet och effekt för Nuwiq h os tidigare obehandlade patienter har ännu inte fastställts.

Dosering

Dosen och substitutionsbehandlingens längd beror på svårighetsgraden av faktor VIII-bristen, på blödningens lokalisering och omfattning, samt på patientens kliniska tillstånd.

Antalet faktor VIII-enheter som administreras uttrycks i internationella enheter (IE), i enlighet med den rådande WHO-standarden för faktor VIII-produkter. Faktor VIII-aktivitet i plasma uttrycks antingen som en procentandel (relaterad till normal humanplasma) eller i internationella enheter (relaterade till en internationell standard för faktor VIII i plasma).

En internationell enhet (IE) av faktor VIII-aktivitet motsvarar mängden faktor VIII i en ml normal humanplasma.

Behandling vid behov

Beräkningen av den erforderliga dosen av faktor VIII baseras på det empiriska fyndet att

1 internationell enhet (IE) faktor VIII per kg kroppsvikt ökar aktiviteten av faktor VIII med ungefär 2 % av normal aktivitet eller 2 IE/dl. Den erforderliga dosen bestäms med följande formel:

I.Erforderliga enheter = kroppsvikt (kg) x önskad faktor VIII-ökning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl)

II. Förväntad faktor VIII-ökning (% av normal) = 2 x administrerade IE kroppsvikt (kg)

Mängden som ska administreras och frekvensen för administrering ska alltid justeras efter den kliniska effekten i det enskilda fallet.

Vid följande blödningsepisoder, ska faktor VIII-aktiviteten inte understiga den givna plasmaaktivitetsnivån (i % av normal eller IE/dl) under motsvarande period. Följande tabell kan användas som vägledning för dosering vid blödningsepisoder och kirurgiska ingrepp.

Blödningens

Erforderlig faktor

svårighetsgrad/typ av

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

 

 

 

Blödning

 

Tidig hemartros,

20–40

muskelblödning eller blödning i

 

munhåla

 

 

 

Mer omfattande hemartros,

30–60

muskelblödning eller hematom

 

 

 

Livshotande blödningar

60–100

 

 

Kirurgi

 

Mindre kirurgiska ingrepp

30–60

inklusive tandutdragning

 

 

 

Större kirurgiska ingrepp

80–100

 

(pre- och

 

postoperativt)

Dosfrekvens (timmar)/behandlingens längd (dagar)

Upprepas var 12:e till 24:e timme under minst 1 dag, tills blödningsepisoden (upplevd smärta) upphört eller tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 12:e till 24:e timme under 3 till 4 dagar eller längre tills smärtan och den akuta funktionsnedsättningen har upphört.

Upprepa infusionen var 8:e till 24:e timme tills det kritiska tillståndet är övervunnet.

Var 24:e timme under minst 1 dag, tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 8–24 timme tills adekvat sårläkning uppnåtts. Därefter behandling under ytterligare minst 7 dagar för att upprätthålla en faktor VIII-aktivitet30–60 %

Blödningens

Erforderlig faktor

Dosfrekvens

svårighetsgrad/typ av

(timmar)/behandlingens längd

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

(dagar)

 

 

 

 

 

 

(IE/dl).

 

 

 

Profylax

Vid långtidsprofylax mot blödning hos patienter med svår hemofili A, är de vanliga doserna 20 till 40 IE faktor VIII per kg kroppsvikt med doseringsintervall om 2 till 3 dagar. I vissa fall kan kortare doseringsintervall eller högre doser behövas, speciellt hos yngre patienter.

Under behandlingens gång rekommenderas en lämplig bestämning av faktor VIII-nivåerna som vägledning till den dos som ska administreras och till frekvensen av upprepade infusioner. Speciellt vid större kirurgiska ingrepp är en noggrann övervakning av substitutionsbehandlingen nödvändig med avseende på koagulationsanalys (faktor VIII-aktivitet). Enskilda patienter kan svara olika på faktor VIII och uppvisa olika halveringstider och in vivo-recovery.

Pediatrisk population

Doseringen är densamma för vuxna och barn men kortare dosintervall eller högre doser kan behövas för barn. Tillgänglig information finns i avsnitt 4.8, 5.1 och 5.2.

Inga data finns tillgängliga för barn under 2 år.

Administreringssätt

Produkten ska ges intravenöst.

Injektionshastigheten bör inte överstiga 4 ml per minut.

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.

4.3 Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Överkänslighet

Som för alla intravenösa proteinläkemedel kan allergiska överkänslighetsreaktioner förekomma. Nuwiq innehåller spår av andra humana värdcellsproteiner än faktor VIII. Om symtom på överkänslighet uppträder bör patienten rådas att omedelbart avbryta användning av läkemedlet och kontakta sin läkare. Patienter ska informeras om tidiga tecken på överkänslighetsreaktioner inklusive nässelutslag, generaliserad urtikaria, tryck över bröstet, väsande andning, hypotoni och anafylaxi.

Vid chock ska medicinsk standardbehandling för chock tillämpas.

Inhibitorer

Utveckling av neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII är en känd komplikation vid behandling av individer med hemofili A. Dessa inhibitorer är vanligtvis IgG-immunglobuliner som är riktade mot den prokoagulanta aktiviteten hos faktor VIII, som mäts i Bethesda-enheter (BE) per ml plasma med den modifierade testmetoden. Risken att utveckla inhibitorer korrelerar till exponering för faktor VIII. Risken är högst under exponeringens 20 första dagar. Inhibitorer utvecklas sällan efter exponeringens första 100 dagar.

Fall av återkommande inhibitorer (låg titer) har observerats hos tidigare behandlade patienter med mer än 100 exponeringsdagar och med en tidigare utveckling av inhibitorer efter byte från ett faktor VIII- läkemedel till ett annat. Därför rekommenderas noggrann övervakning av patienter som bytt läkemedel med avseende på förekomst av inhibitorer.

Generellt ska alla patienter som behandlas med koagulationsfaktor VIII övervakas noggrant med avseende på utveckling av inhibitorer genom lämpliga kliniska observationer och laboratorietester. Om den förväntade faktor VIII-nivån i plasma inte uppnås eller om blödningen inte kontrolleras med en lämplig dos, ska tester genomföras med avseende på förekomst av faktor VIII-inhibitorer. Behandling med faktor VIII är eventuellt inte effektiv för patienter med höga nivåer av inhibitorer, och andra behandlingsalternativ såsom immuntoleransinduktion (ITI) bör övervägas. Övervakning av sådana patienter ska ske under ledning av läkare med erfarenhet av vård av hemofili och faktor VIII- inhibitorer.

Kateterrelaterade komplikationer

Om det krävs en central venkateter (CVK), bör risken för CVK-relaterade komplikationer inklusive lokala infektioner, bakteriemi och trombos vid kateterstället övervägas.

Det rekommenderas starkt att läkemedlets namn och batchnummer registreras varje gång Nuwiq administreras till en patient, för att upprätthålla en länk mellan patienten och läkemedelsbatchen.

Pediatrisk population

Varningar och försiktighet som anges gäller för både barn och vuxna.

Hjälpämnesrelaterade överväganden (natriuminnehåll)

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) per injektionsflaska.

Beroende på kroppsvikten och doseringen kan patienten ha fått mer än en injektionsflaska. Detta bör beaktas av patienter som står på en natriumfattig kost.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktionsstudier har utförts med Nuwiq.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Inga reproduktionsstudier på djur har utförts med Nuwiq.

Baserat på den låga förekomsten av hemofili A hos kvinnor saknas erfarenhet av användning av faktor VIII under graviditet och amning. Därför ska Nuwiq endast användas vid en tydlig indikation under graviditet och amning. Det finns inga tillgängliga fertilitetsdata.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Nuwiq har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Överkänslighet eller allergiska reaktioner (som kan inkludera angioödem, brännande och stickande känsla vid injektionsstället, frossa, blodvallningar, generaliserad urtikaria, huvudvärk, nässelutslag, hypotoni, letargi, illamående, rastlöshet, takykardi, tryck över bröstet, stickningar, kräkningar, väsande andning) har sällan observerats med FVIII-preparat och kan i vissa fall utvecklas till svår anafylaxi (inklusive chock).

Patienter med hemofili A kan utveckla neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII. Om sådana inhibitorer förekommer kan tillståndet yttra sig som ett otillräckligt kliniskt svar. Vid sådana fall rekommenderas det att ett specialistcentrum för hemofili kontaktas.

Biverkningar i tabellform

Vid kliniska studier med Nuwiq på tidigare behandlade pediatriska patienter (2 till 11 år, n = 58), ungdomar (12 till 17 år, n = 3), och vuxna patienter (n = 74) med svår hemofili A, rapporterades totalt 8 läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) (6 hos vuxna, 2 hos barn) hos 5 patienter (3 vuxna, 2 barn).

Tabell 1 nedan presenteras enligt MedDRA:s klassificering av organsystem (SOC och Preferred Term Level).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100 till < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000 till < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Inom varje frekvensgruppering presenteras biverkningarna i fallande svårighetsgrad.

Tabell 1. Frekvens av förekomst per patient av läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) i kliniska prövningar med 135 tidigare behandlade patienter med svår hemofili A

MedDRA-klassificering av

Biverkningar

Frekvens*

organsystem

 

 

Centrala och perifera nervsystemet

Parestesi

Mindre vanliga

 

Huvudvärk

 

Öron och balansorgan

Yrsel

Mindre vanliga

Magtarmkanalen

Muntorrhet

Mindre vanliga

Muskuloskeletala systemet och

Ryggsmärta

Mindre vanliga

bindväv

 

 

Allmänna symtom och/eller

Inflammation vid

Mindre vanliga

symtom vid administreringsstället

injektionsstället

 

 

Smärta vid injektionsstället

 

Undersökningar

Positiv för icke-

Mindre vanliga

 

neutraliserande anti-faktor

 

 

VIII-antikroppar

 

* Samtliga dessa biverkningar förekom endast en gång. Eftersom det totala antalet patienter som studerats är 135, kan frekvensen inte vara lägre än ”mindre vanliga” om en biverkning förekommer en gång.

Beskrivning av valda biverkningar

En icke-neutraliserande anti-faktor VIII-antikropp detekterades hos en vuxen patient (se Tabell 1). Provet testades vid åtta utspädningar av centrallaboratoriet. Resultatet var bara positivt vid utspädningsfaktor 1 och antikroppstitern var mycket låg. Inhibitorisk aktivitet, enligt mätning med det modifierade Bethesda-testet, detekterades inte hos denna patient. Klinisk effekt och in vivo-recovery för Nuwiq påverkades inte hos denna patient.

Pediatrisk population

Biverkningarnas frekvens, typ, och svårighetsgrad hos barn antas vara samma som för vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V .

4.9 Överdosering

Inga fall av överdosering har rapporterats.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: hemostatika: blodkoagulationsfaktor VIII, ATC-kod: B02BD02.

Faktor VIII/von Willebrand-faktorkomplexet består av två molekyler (faktor VIII och von Willebrand- faktor) med olika fysiologiska funktioner. Vid infusion i en patient med hemofili, binder faktor VIII till von Willebrand-faktorn i patientens cirkulation. Aktiverad faktor VIII agerar som kofaktor för aktiverad faktor IX, och accelererar omvandlingen av faktor X till aktiverad faktor X. Aktiverad faktor X omvandlar protrombin till trombin. Trombin omvandlar sedan fibrinogen till fibrin och ett koagel kan bildas. Hemofili A är en könsbunden ärftlig störning av blodkoaguleringen på grund av minskade nivåer av faktor VIII:C och ger rikliga blödningar i leder, muskler eller inre organ, antingen spontant eller som en följd av olycksfall eller kirurgiska ingrepp. Genom substitutionsbehandling kan plasmanivåerna av faktor VIII höjas och därmed tillfälligt möjliggöra en korrigering av faktor VIII- bristen och en korrigering av blödningstendensen.

Immunogeniciteten för Nuwiq utvärderades i kliniska prövningar med 135 patienter som tidigare behandlats för svår hemofili A (74 vuxna och 61 barn). Ingen av patienterna utvecklade inhibitorer.

I en klinisk studie med 32 vuxna patienter med svår hemofili A, var medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax 468,7 IE/kg/månad. Mediandosen för behandling av genombrottsblödningar var 33,0 IE/kg hos dessa patienter som behandlades med profylax. I en annan klinisk studie behandlades 22 vuxna patienter vid behov. Totalt behandlades 986 blödningar med en mediandos på 30,9 IE/kg. Generellt krävde mindre blödningar en något lägre dos, och svårare blödningar krävde upp till tre gånger av mediandosen.

Pediatrisk population

Data har erhållits från 29 tidigare behandlade barn mellan 2 och 5 års ålder, 31 barn mellan 6 och 12 års ålder och en ungdom på 14 år. Mediandosen per profylaktisk infusion var 37,8 IE/kg. 20 patienter använde mediandoser på mer än 45 IE/kg. Medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax var 521,9 IE/kg/månad. En högre mediandos av Nuwiq krävdes för att behandla blödningar hos barn (43,9 IE/kg) än hos vuxna (33,0 IE/kg), och en högre mediandos krävdes för att behandla måttliga till större blödningar än mindre blödningar (78,2 IE/kg jämfört med 41,7 IE/kg). Yngre barn krävde generellt högre mediandoser (6–12 år: 43,9 IE/kg; 2–5 år: 52,6 IE/kg).

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för Nuwiq för en eller flera grupper av den pediatriska populationen för behandling av hemofili A (medfödd faktor VIII- brist) (information om pediatrisk användning finns i avsnitt 4.2).

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Tabell 2. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,6 ± 8,0

22,3 (8,4 – 38,1)

T1/2 (hr)

14,7 ± 10,4

12,5 (5,4 – 55,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

2,5

(1,7 – 3,2)

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

2,7

(1,5-6,4)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 3. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 6 till 12 år) med svår hemofili A (n = 12)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

13,2 ± 3,4

12,8 (7,8 – 19,1)

T1/2 (hr)

10,0 ± 1,9

9,9

(7,6

– 14,1)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,4

1,9

(1,2

– 2,6)

CL (ml/hr/kg)

4,3 ± 1,2

4,2

(2,8 - 6,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 4. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 2 till 5 år) med svår hemofili A (n = 13)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

11,7 ± 5,3

10,5 (4,9 – 23,8)

T1/2 (hr)

9,5 ± 3,3

8,2

(4,3

– 17,3)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,3

1,8

(1,5

– 2,4)

CL (ml/hr/kg)

5,4 ± 2,4

5,1

( 2,3 – 10,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Pediatrisk population

Som känt från litteraturen var in vivo-recovery lägre och halveringstiden kortare hos små barn än hos vuxna och clearance var högre, vilket delvis kan bero på den kända större plasmavolymen per kilogram kroppsvikt hos yngre patienter.

Viktjusterade subgrupper

Tabell 5. Viktjusterade farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk

 

Samtliga

 

Normalvikt

Pre-adipös

Adipös

parameter

 

(n=20)

 

 

(n=14)

(n=4)

(n=2)

 

 

 

Kromogen substratanalys Medelvärde ± SD

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

 

20,4

± 6,9

24,9 ± 8,9

33,5 ± 6,5

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

 

14,7

± 12,1

13,4 ± 5,9

17,2 ± 4,8

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

 

2,4 ± 0,4

2,7 ± 0,4

2,8 ± 0,3

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

 

3,2 ± 1,3

2,6 ± 1,0

1,8 ± 0,4

 

Kromogen substratanalys Medianvärde (intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,3 (8,4 – 38,1)

21,2 (8,4 – 32,6)

23,3

(17,4 – 35,5)

33,5 (28,9 – 38,1)

T1/2 (hr)

12,5 (5,4 – 55,6)

12,3 (5,4 – 55,6)

11,2

(9,3 – 22,0)

17,2 (13,8 – 20,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 (1,7 – 3,2)

2,4 (1,7 – 3,1)

2,8 (2,3 – 3,2)

2,8 (2,6 – 3,0)

CL (ml/hr/kg)

2,7 (1,5 – 6,4)

2,8 (1,7 – 6,4)

2,5 (1,6 – 3,7)

1,8 (1,5 – 2,0)

Normalvikt: BMI 18,5–25 kg/m2, pre-adipös: BMI 25–30 kg/m2, adipös: BMI > 30 kg/m2, SD = standard deviation

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

I prekliniska studier användes Nuwiq för att säkert och effektivt återställa hemostasen hos hundar med hemofili. Toxikologiska studier visade att lokal intravenös administrering och systemisk exponering tolererades väl hos försöksdjur (råttor och cynomolgus-apor).

Specifika studier med långvarig upprepad administrering med avseende på reproduktionstoxicitet, kronisk toxicitet och karcinogenicitet genomfördes inte med Nuwiq på grund av immunsvaret mot heterologa proteiner hos alla icke-humana däggdjur.

Inga studier genomfördes med avseende på Nuwiqs mutagena potential.

Ex vivo-utvärderingar med en kommersiell analys för att kvantifiera T-cellssvaret på proteinbehandling indikerar en låg risk för immunogenicitet.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Pulver:

Sackaros

Natriumklorid

Kalciumkloriddihydrat

Argininhydroklorid

Natriumcitratdihydrat

Poloxamer 188

Vätska:

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Endast de bifogade injektionshjälpmedlen ska användas eftersom utebliven behandlingseffekt kan förekomma på grund av att human koagulationsfaktor VIII kan adsorberas på invändiga ytor på viss injektionsutrustning.

6.3 Hållbarhet

2 år

Under hållbarhetstiden kan produkten förvaras i rumstemperatur (vid högst 25 °C) i upp till 1 månad. När läkemedlet tagits ut från kylskåpet får det inte sättas tillbaka igen. Datumet då läkemedlet börjar förvaras vid rumstemperatur bör noteras på ytterkartongen.

Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Efter beredning har kemisk och fysikalisk stabilitet visats för 24 timmar vid förvaring i rumstemperatur.

Ur mikrobiologisk synvinkel bör produkten användas omedelbart efter beredningen. Om den inte används omedelbart ansvarar användaren för förvaringstider vid användning och förhållanden före användning.

Den beredda lösningen förvaras i rumstemperatur. Förvaras ej i kylskåp efter beredning.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C – 8 °C).

Får ej frysas.

Injektionsflaskan förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Anvisningar för förvaring i rumstemperatur och förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning finns i avsnitt 6.3.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Varje förpackning Nuwiq 1000 IE innehåller:

-Pulver: 1000 IE pulver i 8 ml typ 1 injektionsflaska av glas, som är försluten med en bestruken bromobutylpropp och tätad med aluminiumsnäpplock

-Vätska: 2,5 ml vatten för injektionsvätskor i en förfylld borosilikatglasinjektionsspruta

-1 steril adapter till injektionsflaskan för beredning med 1 fjärilsnål och 2 alkoholservetter

Förpackningsstorlek på 1.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Pulvret ska enbart beredas med den bifogade vätskan (2,5 ml vatten för injektionsvätskor) med användning av det bifogade injektionshjälpmedlet. Injektionsflaskan ska roteras försiktigt tills allt pulver lösts upp. Efter beredningen ska lösningen dras upp i injektionssprutan igen.

Före administrering ska det beredda läkemedlet okulärbesiktigas med avseende på partiklar och missfärgning. Det beredda läkemedlet är en klar, färglös vätska, som är fri från främmande partiklar och har ett pH på 6,5 till 7,5. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

Anvisningar för beredning och administrering

1.Den förfyllda sprutan med vätska (vatten för injektionsvätskor) och pulvret i den slutna injektionsflaskan ska uppnå rumstemperatur. Du kan göra detta genom att hålla dem i din hand tills de känns lika varma som dina händer. Värm inte injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan på något annat sätt. Denna temperatur ska upprätthållas under beredningen.

2.Avlägsna snäpplocket i plast från injektionsflaskan med pulver för att exponera de centrala delarna av gummiproppen. Avlägsna inte den grå proppen eller metallringen runt toppen av injektionsflaskan.

3.Torka av toppen på injektionsflaskan med en alkoholservett. Låt alkoholen torka.

4.Dra av pappersskyddet från adapterförpackningen. Avlägsna inte adaptern från förpackningen.

5.Placera injektionsflaskan med pulver på en jämn yta och håll i den. Ta adapterförpackningen och placera adaptern över gummiproppens centrum på injektionsflaskan med pulver. Tryck ned adapterförpackningen hårt tills adapterspetsen går igenom gummiproppen. När detta sker klickar adaptern ned om injektionsflaskan.

6.Dra av pappersskyddet från den förfyllda sprutans förpackning. Håll kolvstången i änden och rör inte vid skaftet. Fäst den gängade änden av kolvstången i injektionssprutans kolv. Vrid kolvstången medurs tills det känns ett lätt motstånd.

7.Bryt av den manipuleringssäkra plastspetsen från injektionssprutan med vätska genom att bryta lockets perforering. Rör inte vid lockets insida eller injektionssprutans spets. Förslut den

fyllda injektionssprutan med den manipuleringssäkra plastspetsen för förvaring om lösningen inte ska användas omedelbart.

8.Avlägsna adapterförpackningen och kassera den.

9.Anslut injektionssprutan med vätska till injektionsflaskans adapter ordentligt genom att vrida medurs tills det känns ett motstånd.

10. Injicera långsamt all vätska i injektionsflaskan med pulver genom att pressa ned kolvstången.

11.Lös upp pulvret utan att avlägsna injektionssprutan genom att försiktigt röra eller snurra injektionsflaskan några gånger. Skaka inte. Vänta tills pulvret upplöses fullständigt.

12.Kontrollera den slutliga lösningen visuellt med avseende på partiklar före administrering. Lösningen ska vara klar och färglös, så gott som fri från synliga partiklar. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

13.Vänd injektionsflaskan fäst till injektionssprutan upp och ned, och dra långsamt in den slutliga lösningen i injektionssprutan. Säkerställ att injektionsflaskans hela innehåll överförs till injektionssprutan.

14.Lossa den fyllda injektionssprutan från adaptern med injektionsflaskan genom att vrida moturs och kassera den tomma injektionsflaskan.

15.Lösningen är nu beredd för omedelbar användning. Kyl inte.

16.Rengör det valda injektionsstället med en medföljande alkoholservett.

17.Fäst det medföljande infusionssetet på injektionssprutan.

För in infusionssetets nål i den valda venen. Om du har använt ett stasband för att venen ska bli lättare att se, ska detta lossas innan du börjar injicera lösningen.

Blod får inte komma in i injektionssprutan på grund av risken för bildning av fibrinkoagel.

18.Injicera lösningen i venen med låg hastighet, inte snabbare än 4 ml per minut.

Om du använder mer än en injektionsflaska med pulver för en behandling, kan du använda samma injektionsnål igen. Injektionsflaskans adapter och injektionssprutan är endast avsedda för engångsbruk.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Octapharma AB

Lars Forssells gata 23 112 75 Stockholm Sverige

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/14/936/003

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 22 juli 2014

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu.

Detta läkemedel är föremål f ör utökad övervakning. Detta kommer att göra de t möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att r apportera varje misstänkt biverkning. Se avsnitt 4.8 om hur man rapporterar biverkningar.

1. LÄKEMEDLETS NAM N

Nuwiq 2000 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

2. KVALITATIV OCH KV ANTITATIV SAMMANSÄTTNING

Varje injektionsflaska innehåller nominellt 2000 IE rekombinant human koagulat ionsfaktor VIII (rDNA), simoctocog alfa.

Efter beredning innehåller Nuwi q 800 IE/ml human koagulationsfaktor VIII (rDN A), simoctocog alfa. Styrkan (IE) bestäms med Europeiska farmakopéns kromogena substratanalys. D en specifika aktiviteten för Nuwiq är ungefär 9500 IE/mg protein.

Simoctocog alfa (human koagula tionsfaktor VIII (rDNA)), är ett renat protein med 1 440 aminosyror. Aminosyrasekvensen är jämförb ar med den form av faktor VIII som består av 90 + 80 kDa från human faktor VIII (dvs utan B-d omän). Nuwiq produceras med rekombinant DN A-teknik i genetiskt modifierade humana embryonala njurceller, (HEK) 293F-celler. Inget material frå n djur eller människa läggs till under tillverk ningsprocessen eller till det slutliga läkemedlet.

Hjälpämne med känd effekt:

7,35 mg natrium per ml beredd l ösning (18,4 mg natrium per injektionsflaska).

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

3. LÄKEMEDELSFORM

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Pulver: vitt till benvitt smuligt p ulver.

Vätska: vatten för injektionsväts kor, en klar, färglös vätska.

4. KLINISKA UPPGIFTE R

4.1 Terapeutiska indikatione r

Behandling och profylax mot blö dning hos patienter med hemofili A (medfödd faktor VIII-brist). Nuwiq kan användas för alla åld ersgrupper.

4.2 Dosering och administreringssätt

Behandling ska ske under överinseende av läkare med erfarenhet av behandling av hemofili.

Tidigare obehandlade patienter

Säkerhet och effekt för Nuwiq h os tidigare obehandlade patienter har ännu inte fastställts.

Dosering

Dosen och substitutionsbehandlingens längd beror på svårighetsgraden av faktor VIII-bristen, på blödningens lokalisering och omfattning, samt på patientens kliniska tillstånd.

Antalet faktor VIII-enheter som administreras uttrycks i internationella enheter (IE), i enlighet med den rådande WHO-standarden för faktor VIII-produkter. Faktor VIII-aktivitet i plasma uttrycks antingen som en procentandel (relaterad till normal humanplasma) eller i internationella enheter (relaterade till en internationell standard för faktor VIII i plasma).

En internationell enhet (IE) av faktor VIII-aktivitet motsvarar mängden faktor VIII i en ml normal humanplasma.

Behandling vid behov

Beräkningen av den erforderliga dosen av faktor VIII baseras på det empiriska fyndet att

1 internationell enhet (IE) faktor VIII per kg kroppsvikt ökar aktiviteten av faktor VIII med ungefär 2 % av normal aktivitet eller 2 IE/dl. Den erforderliga dosen bestäms med följande formel:

I.Erforderliga enheter = kroppsvikt (kg) x önskad faktor VIII-ökning (%) (IE/dl) x 0,5 (IE/kg per IE/dl)

II. Förväntad faktor VIII-ökning (% av normal) = 2 x administrerade IE kroppsvikt (kg)

Mängden som ska administreras och frekvensen för administrering ska alltid justeras efter den kliniska effekten i det enskilda fallet.

Vid följande blödningsepisoder, ska faktor VIII-aktiviteten inte understiga den givna plasmaaktivitetsnivån (i % av normal eller IE/dl) under motsvarande period. Följande tabell kan användas som vägledning för dosering vid blödningsepisoder och kirurgiska ingrepp.

Blödningens

Erforderlig faktor

svårighetsgrad/typ av

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

 

 

 

Blödning

 

Tidig hemartros,

20–40

muskelblödning eller blödning i

 

munhåla

 

 

 

Mer omfattande hemartros,

30–60

muskelblödning eller hematom

 

 

 

Livshotande blödningar

60–100

 

 

Kirurgi

 

Mindre kirurgiska ingrepp

30–60

inklusive tandutdragning

 

 

 

Större kirurgiska ingrepp

80–100

 

(pre- och

 

postoperativt)

Dosfrekvens (timmar)/behandlingens längd (dagar)

Upprepas var 12:e till 24:e timme under minst 1 dag, tills blödningsepisoden (upplevd smärta) upphört eller tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 12:e till 24:e timme under 3 till 4 dagar eller längre tills smärtan och den akuta funktionsnedsättningen har upphört.

Upprepa infusionen var 8:e till 24:e timme tills det kritiska tillståndet är övervunnet.

Var 24:e timme under minst 1 dag, tills läkning uppnåtts.

Upprepa infusionen var 8–24 timme tills adekvat sårläkning uppnåtts. Därefter behandling under ytterligare minst 7 dagar för att upprätthålla en faktor VIII-aktivitet30–60 %

Blödningens

Erforderlig faktor

Dosfrekvens

svårighetsgrad/typ av

(timmar)/behandlingens längd

VIII-nivå (%) (IE/dl)

kirurgiskt ingrepp

(dagar)

 

 

 

 

 

 

(IE/dl).

 

 

 

Profylax

Vid långtidsprofylax mot blödning hos patienter med svår hemofili A, är de vanliga doserna 20 till 40 IE faktor VIII per kg kroppsvikt med doseringsintervall om 2 till 3 dagar. I vissa fall kan kortare doseringsintervall eller högre doser behövas, speciellt hos yngre patienter.

Under behandlingens gång rekommenderas en lämplig bestämning av faktor VIII-nivåerna som vägledning till den dos som ska administreras och till frekvensen av upprepade infusioner. Speciellt vid större kirurgiska ingrepp är en noggrann övervakning av substitutionsbehandlingen nödvändig med avseende på koagulationsanalys (faktor VIII-aktivitet). Enskilda patienter kan svara olika på faktor VIII och uppvisa olika halveringstider och in vivo-recovery.

Pediatrisk population

Doseringen är densamma för vuxna och barn men kortare dosintervall eller högre doser kan behövas för barn. Tillgänglig information finns i avsnitt 4.8, 5.1 och 5.2.

Inga data finns tillgängliga för barn under 2 år.

Administreringssätt

Produkten ska ges intravenöst.

Injektionshastigheten bör inte överstiga 4 ml per minut.

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.

4.3 Kontraindikationer

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.

4.4 Varningar och försiktighet

Överkänslighet

Som för alla intravenösa proteinläkemedel kan allergiska överkänslighetsreaktioner förekomma. Nuwiq innehåller spår av andra humana värdcellsproteiner än faktor VIII. Om symtom på överkänslighet uppträder bör patienten rådas att omedelbart avbryta användning av läkemedlet och kontakta sin läkare. Patienter ska informeras om tidiga tecken på överkänslighetsreaktioner inklusive nässelutslag, generaliserad urtikaria, tryck över bröstet, väsande andning, hypotoni och anafylaxi.

Vid chock ska medicinsk standardbehandling för chock tillämpas.

Inhibitorer

Utveckling av neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII är en känd komplikation vid behandling av individer med hemofili A. Dessa inhibitorer är vanligtvis IgG-immunglobuliner som är riktade mot den prokoagulanta aktiviteten hos faktor VIII, som mäts i Bethesda-enheter (BE) per ml plasma med den modifierade testmetoden. Risken att utveckla inhibitorer korrelerar till exponering för faktor VIII. Risken är högst under exponeringens 20 första dagar. Inhibitorer utvecklas sällan efter exponeringens första 100 dagar.

Fall av återkommande inhibitorer (låg titer) har observerats hos tidigare behandlade patienter med mer än 100 exponeringsdagar och med en tidigare utveckling av inhibitorer efter byte från ett faktor VIII- läkemedel till ett annat. Därför rekommenderas noggrann övervakning av patienter som bytt läkemedel med avseende på förekomst av inhibitorer.

Generellt ska alla patienter som behandlas med koagulationsfaktor VIII övervakas noggrant med avseende på utveckling av inhibitorer genom lämpliga kliniska observationer och laboratorietester. Om den förväntade faktor VIII-nivån i plasma inte uppnås eller om blödningen inte kontrolleras med en lämplig dos, ska tester genomföras med avseende på förekomst av faktor VIII-inhibitorer. Behandling med faktor VIII är eventuellt inte effektiv för patienter med höga nivåer av inhibitorer, och andra behandlingsalternativ såsom immuntoleransinduktion (ITI) bör övervägas. Övervakning av sådana patienter ska ske under ledning av läkare med erfarenhet av vård av hemofili och faktor VIII- inhibitorer.

Kateterrelaterade komplikationer

Om det krävs en central venkateter (CVK), bör risken för CVK-relaterade komplikationer inklusive lokala infektioner, bakteriemi och trombos vid kateterstället övervägas.

Det rekommenderas starkt att läkemedlets namn och batchnummer registreras varje gång Nuwiq administreras till en patient, för att upprätthålla en länk mellan patienten och läkemedelsbatchen.

Pediatrisk population

Varningar och försiktighet som anges gäller för både barn och vuxna.

Hjälpämnesrelaterade överväganden (natriuminnehåll)

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) per injektionsflaska.

Beroende på kroppsvikten och doseringen kan patienten ha fått mer än en injektionsflaska. Detta bör beaktas av patienter som står på en natriumfattig kost.

4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner

Inga interaktionsstudier har utförts med Nuwiq.

4.6 Fertilitet, graviditet och amning

Inga reproduktionsstudier på djur har utförts med Nuwiq.

Baserat på den låga förekomsten av hemofili A hos kvinnor saknas erfarenhet av användning av faktor VIII under graviditet och amning. Därför ska Nuwiq endast användas vid en tydlig indikation under graviditet och amning. Det finns inga tillgängliga fertilitetsdata.

4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner

Nuwiq har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

4.8 Biverkningar

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Överkänslighet eller allergiska reaktioner (som kan inkludera angioödem, brännande och stickande känsla vid injektionsstället, frossa, blodvallningar, generaliserad urtikaria, huvudvärk, nässelutslag, hypotoni, letargi, illamående, rastlöshet, takykardi, tryck över bröstet, stickningar, kräkningar, väsande andning) har sällan observerats med FVIII-preparat och kan i vissa fall utvecklas till svår anafylaxi (inklusive chock).

Patienter med hemofili A kan utveckla neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor VIII. Om sådana inhibitorer förekommer kan tillståndet yttra sig som ett otillräckligt kliniskt svar. Vid sådana fall rekommenderas det att ett specialistcentrum för hemofili kontaktas.

Biverkningar i tabellform

Vid kliniska studier med Nuwiq på tidigare behandlade pediatriska patienter (2 till 11 år, n = 58), ungdomar (12 till 17 år, n = 3), och vuxna patienter (n = 74) med svår hemofili A, rapporterades totalt 8 läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) (6 hos vuxna, 2 hos barn) hos 5 patienter (3 vuxna, 2 barn).

Tabell 1 nedan presenteras enligt MedDRA:s klassificering av organsystem (SOC och Preferred Term Level).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10); vanliga (≥ 1/100 till < 1/10); mindre vanliga (≥ 1/1 000 till < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000 till < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Inom varje frekvensgruppering presenteras biverkningarna i fallande svårighetsgrad.

Tabell 1. Frekvens av förekomst per patient av läkemedelsrelaterade biverkningar (ADR) i kliniska prövningar med 135 tidigare behandlade patienter med svår hemofili A

MedDRA-klassificering av

Biverkningar

Frekvens*

organsystem

 

 

Centrala och perifera nervsystemet

Parestesi

Mindre vanliga

 

Huvudvärk

 

Öron och balansorgan

Yrsel

Mindre vanliga

Magtarmkanalen

Muntorrhet

Mindre vanliga

Muskuloskeletala systemet och

Ryggsmärta

Mindre vanliga

bindväv

 

 

Allmänna symtom och/eller

Inflammation vid

Mindre vanliga

symtom vid administreringsstället

injektionsstället

 

 

Smärta vid injektionsstället

 

Undersökningar

Positiv för icke-

Mindre vanliga

 

neutraliserande anti-faktor

 

 

VIII-antikroppar

 

* Samtliga dessa biverkningar förekom endast en gång. Eftersom det totala antalet patienter som studerats är 135, kan frekvensen inte vara lägre än ”mindre vanliga” om en biverkning förekommer en gång.

Beskrivning av valda biverkningar

En icke-neutraliserande anti-faktor VIII-antikropp detekterades hos en vuxen patient (se Tabell 1). Provet testades vid åtta utspädningar av centrallaboratoriet. Resultatet var bara positivt vid utspädningsfaktor 1 och antikroppstitern var mycket låg. Inhibitorisk aktivitet, enligt mätning med det modifierade Bethesda-testet, detekterades inte hos denna patient. Klinisk effekt och in vivo-recovery för Nuwiq påverkades inte hos denna patient.

Pediatrisk population

Biverkningarnas frekvens, typ, och svårighetsgrad hos barn antas vara samma som för vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V .

4.9 Överdosering

Inga fall av överdosering har rapporterats.

5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER

5.1 Farmakodynamiska egenskaper

Farmakoterapeutisk grupp: hemostatika: blodkoagulationsfaktor VIII, ATC-kod: B02BD02.

Faktor VIII/von Willebrand-faktorkomplexet består av två molekyler (faktor VIII och von Willebrand- faktor) med olika fysiologiska funktioner. Vid infusion i en patient med hemofili, binder faktor VIII till von Willebrand-faktorn i patientens cirkulation. Aktiverad faktor VIII agerar som kofaktor för aktiverad faktor IX, och accelererar omvandlingen av faktor X till aktiverad faktor X. Aktiverad faktor X omvandlar protrombin till trombin. Trombin omvandlar sedan fibrinogen till fibrin och ett koagel kan bildas. Hemofili A är en könsbunden ärftlig störning av blodkoaguleringen på grund av minskade nivåer av faktor VIII:C och ger rikliga blödningar i leder, muskler eller inre organ, antingen spontant eller som en följd av olycksfall eller kirurgiska ingrepp. Genom substitutionsbehandling kan plasmanivåerna av faktor VIII höjas och därmed tillfälligt möjliggöra en korrigering av faktor VIII- bristen och en korrigering av blödningstendensen.

Immunogeniciteten för Nuwiq utvärderades i kliniska prövningar med 135 patienter som tidigare behandlats för svår hemofili A (74 vuxna och 61 barn). Ingen av patienterna utvecklade inhibitorer.

I en klinisk studie med 32 vuxna patienter med svår hemofili A, var medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax 468,7 IE/kg/månad. Mediandosen för behandling av genombrottsblödningar var 33,0 IE/kg hos dessa patienter som behandlades med profylax. I en annan klinisk studie behandlades 22 vuxna patienter vid behov. Totalt behandlades 986 blödningar med en mediandos på 30,9 IE/kg. Generellt krävde mindre blödningar en något lägre dos, och svårare blödningar krävde upp till tre gånger av mediandosen.

Pediatrisk population

Data har erhållits från 29 tidigare behandlade barn mellan 2 och 5 års ålder, 31 barn mellan 6 och 12 års ålder och en ungdom på 14 år. Mediandosen per profylaktisk infusion var 37,8 IE/kg. 20 patienter använde mediandoser på mer än 45 IE/kg. Medianvärdet för konsumtionen av Nuwiq vid profylax var 521,9 IE/kg/månad. En högre mediandos av Nuwiq krävdes för att behandla blödningar hos barn (43,9 IE/kg) än hos vuxna (33,0 IE/kg), och en högre mediandos krävdes för att behandla måttliga till större blödningar än mindre blödningar (78,2 IE/kg jämfört med 41,7 IE/kg). Yngre barn krävde generellt högre mediandoser (6–12 år: 43,9 IE/kg; 2–5 år: 52,6 IE/kg).

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för Nuwiq för en eller flera grupper av den pediatriska populationen för behandling av hemofili A (medfödd faktor VIII- brist) (information om pediatrisk användning finns i avsnitt 4.2).

5.2 Farmakokinetiska egenskaper

Tabell 2. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk parameter

 

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

22,3 (8,4 – 38,1)

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

12,5 (5,4 – 55,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

2,5

(1,7 – 3,2)

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

2,7

(1,5-6,4)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 3. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 6 till 12 år) med svår hemofili A (n = 12)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

13,2 ± 3,4

12,8 (7,8 – 19,1)

T1/2 (hr)

10,0 ± 1,9

9,9

(7,6

– 14,1)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,4

1,9

(1,2

– 2,6)

CL (ml/hr/kg)

4,3 ± 1,2

4,2

(2,8 - 6,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Tabell 4. Farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos pediatriska tidigare behandlade patienter (ålder 2 till 5 år) med svår hemofili A (n = 13)

Farmakokinetisk parameter

Kromogen substratanalys

 

Medelvärde ± SD

Medianvärde

 

 

(intervall)

AUC (hr*IE/ml)

11,7 ± 5,3

10,5 (4,9 – 23,8)

T1/2 (hr)

9,5 ± 3,3

8,2

(4,3

– 17,3)

IVR (%/IE/kg)

1,9 ± 0,3

1,8

(1,5

– 2,4)

CL (ml/hr/kg)

5,4 ± 2,4

5,1

( 2,3 – 10,9)

AUC = Area under the curve (FVIII:C), T1/2 = Terminal half-life,

IVR = Incremental in vivo-recovery, CL = Clearance, SD = standard deviation

Pediatrisk population

Som känt från litteraturen var in vivo-recovery lägre och halveringstiden kortare hos små barn än hos vuxna och clearance var högre, vilket delvis kan bero på den kända större plasmavolymen per kilogram kroppsvikt hos yngre patienter.

Viktjusterade subgrupper

Tabell 5. Viktjusterade farmakokinetiska parametrar för Nuwiq (dos: 50 IE/kg) hos vuxna tidigare behandlade patienter (ålder 18–65 år) med svår hemofili A (n = 20)

Farmakokinetisk

 

Samtliga

 

Normalvikt

Pre-adipös

Adipös

parameter

 

(n=20)

 

 

(n=14)

(n=4)

(n=2)

 

 

 

Kromogen substratanalys Medelvärde ± SD

AUC (hr*IE/ml)

22,6

± 8,0

 

20,4

± 6,9

24,9 ± 8,9

33,5 ± 6,5

T1/2 (hr)

14,7

± 10,4

 

14,7

± 12,1

13,4 ± 5,9

17,2 ± 4,8

IVR (%/IE/kg)

2,5 ± 0,4

 

2,4 ± 0,4

2,7 ± 0,4

2,8 ± 0,3

CL (ml/hr/kg)

3,0 ± 1,2

 

3,2 ± 1,3

2,6 ± 1,0

1,8 ± 0,4

 

Kromogen substratanalys Medianvärde (intervall)

AUC (hr*IE/ml)

22,3 (8,4 – 38,1)

21,2 (8,4 – 32,6)

23,3

(17,4 – 35,5)

33,5 (28,9 – 38,1)

T1/2 (hr)

12,5 (5,4 – 55,6)

12,3 (5,4 – 55,6)

11,2

(9,3 – 22,0)

17,2 (13,8 – 20,6)

IVR (%/IE/kg)

2,5 (1,7 – 3,2)

2,4 (1,7 – 3,1)

2,8 (2,3 – 3,2)

2,8 (2,6 – 3,0)

CL (ml/hr/kg)

2,7 (1,5 – 6,4)

2,8 (1,7 – 6,4)

2,5 (1,6 – 3,7)

1,8 (1,5 – 2,0)

Normalvikt: BMI 18,5–25 kg/m2, pre-adipös: BMI 25–30 kg/m2, adipös: BMI > 30 kg/m2, SD = standard deviation

5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter

I prekliniska studier användes Nuwiq för att säkert och effektivt återställa hemostasen hos hundar med hemofili. Toxikologiska studier visade att lokal intravenös administrering och systemisk exponering tolererades väl hos försöksdjur (råttor och cynomolgus-apor).

Specifika studier med långvarig upprepad administrering med avseende på reproduktionstoxicitet, kronisk toxicitet och karcinogenicitet genomfördes inte med Nuwiq på grund av immunsvaret mot heterologa proteiner hos alla icke-humana däggdjur.

Inga studier genomfördes med avseende på Nuwiqs mutagena potential.

Ex vivo-utvärderingar med en kommersiell analys för att kvantifiera T-cellssvaret på proteinbehandling indikerar en låg risk för immunogenicitet.

6. FARMACEUTISKA UPPGIFTER

6.1 Förteckning över hjälpämnen

Pulver:

Sackaros

Natriumklorid

Kalciumkloriddihydrat

Argininhydroklorid

Natriumcitratdihydrat

Poloxamer 188

Vätska:

Vatten för injektionsvätskor

6.2 Inkompatibiliteter

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Endast de bifogade injektionshjälpmedlen ska användas eftersom utebliven behandlingseffekt kan förekomma på grund av att human koagulationsfaktor VIII kan adsorberas på invändiga ytor på viss injektionsutrustning.

6.3 Hållbarhet

2 år

Under hållbarhetstiden kan produkten förvaras i rumstemperatur (vid högst 25 °C) i upp till 1 månad. När läkemedlet tagits ut från kylskåpet får det inte sättas tillbaka igen. Datumet då läkemedlet börjar förvaras vid rumstemperatur bör noteras på ytterkartongen.

Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Efter beredning har kemisk och fysikalisk stabilitet visats för 24 timmar vid förvaring i rumstemperatur.

Ur mikrobiologisk synvinkel bör produkten användas omedelbart efter beredningen. Om den inte används omedelbart ansvarar användaren för förvaringstider vid användning och förhållanden före användning.

Den beredda lösningen förvaras i rumstemperatur. Förvaras ej i kylskåp efter beredning.

6.4 Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C – 8 °C).

Får ej frysas.

Injektionsflaskan förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Anvisningar för förvaring i rumstemperatur och förvaringsanvisningar för läkemedlet efter beredning finns i avsnitt 6.3.

6.5 Förpackningstyp och innehåll

Varje förpackning Nuwiq 2000 IE innehåller:

-Pulver: 2000 IE pulver i 8 ml typ 1 injektionsflaska av glas, som är försluten med en bestruken bromobutylpropp och tätad med aluminiumsnäpplock

-Vätska: 2,5 ml vatten för injektionsvätskor i en förfylld borosilikatglasinjektionsspruta

-1 steril adapter till injektionsflaskan för beredning med 1 fjärilsnål och 2 alkoholservetter

Förpackningsstorlek på 1.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Pulvret ska enbart beredas med den bifogade vätskan (2,5 ml vatten för injektionsvätskor) med användning av det bifogade injektionshjälpmedlet. Injektionsflaskan ska roteras försiktigt tills allt pulver lösts upp. Efter beredningen ska lösningen dras upp i injektionssprutan igen.

Före administrering ska det beredda läkemedlet okulärbesiktigas med avseende på partiklar och missfärgning. Det beredda läkemedlet är en klar, färglös vätska, som är fri från främmande partiklar och har ett pH på 6,5 till 7,5. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

Anvisningar för beredning och administrering

1.Den förfyllda sprutan med vätska (vatten för injektionsvätskor) och pulvret i den slutna injektionsflaskan ska uppnå rumstemperatur. Du kan göra detta genom att hålla dem i din hand tills de känns lika varma som dina händer. Värm inte injektionsflaskan eller den förfyllda sprutan på något annat sätt. Denna temperatur ska upprätthållas under beredningen.

2.Avlägsna snäpplocket i plast från injektionsflaskan med pulver för att exponera de centrala delarna av gummiproppen. Avlägsna inte den grå proppen eller metallringen runt toppen av injektionsflaskan.

3.Torka av toppen på injektionsflaskan med en alkoholservett. Låt alkoholen torka.

4.Dra av pappersskyddet från adapterförpackningen. Avlägsna inte adaptern från förpackningen.

5.Placera injektionsflaskan med pulver på en jämn yta och håll i den. Ta adapterförpackningen och placera adaptern över gummiproppens centrum på injektionsflaskan med pulver. Tryck ned adapterförpackningen hårt tills adapterspetsen går igenom gummiproppen. När detta sker klickar adaptern ned om injektionsflaskan.

6.Dra av pappersskyddet från den förfyllda sprutans förpackning. Håll kolvstången i änden och rör inte vid skaftet. Fäst den gängade änden av kolvstången i injektionssprutans kolv. Vrid kolvstången medurs tills det känns ett lätt motstånd.

7.Bryt av den manipuleringssäkra plastspetsen från injektionssprutan med vätska genom att bryta lockets perforering. Rör inte vid lockets insida eller injektionssprutans spets. Förslut den

fyllda injektionssprutan med den manipuleringssäkra plastspetsen för förvaring om lösningen inte ska användas omedelbart.

8.Avlägsna adapterförpackningen och kassera den.

9.Anslut injektionssprutan med vätska till injektionsflaskans adapter ordentligt genom att vrida medurs tills det känns ett motstånd.

10. Injicera långsamt all vätska i injektionsflaskan med pulver genom att pressa ned kolvstången.

11.Lös upp pulvret utan att avlägsna injektionssprutan genom att försiktigt röra eller snurra injektionsflaskan några gånger. Skaka inte. Vänta tills pulvret upplöses fullständigt.

12.Kontrollera den slutliga lösningen visuellt med avseende på partiklar före administrering. Lösningen ska vara klar och färglös, så gott som fri från synliga partiklar. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

13.Vänd injektionsflaskan fäst till injektionssprutan upp och ned, och dra långsamt in den slutliga lösningen i injektionssprutan. Säkerställ att injektionsflaskans hela innehåll överförs till injektionssprutan.

14.Lossa den fyllda injektionssprutan från adaptern med injektionsflaskan genom att vrida moturs och kassera den tomma injektionsflaskan.

15.Lösningen är nu beredd för omedelbar användning. Kyl inte.

16.Rengör det valda injektionsstället med en medföljande alkoholservett.

17.Fäst det medföljande infusionssetet på injektionssprutan.

För in infusionssetets nål i den valda venen. Om du har använt ett stasband för att venen ska bli lättare att se, ska detta lossas innan du börjar injicera lösningen.

Blod får inte komma in i injektionssprutan på grund av risken för bildning av fibrinkoagel.

18.Injicera lösningen i venen med låg hastighet, inte snabbare än 4 ml per minut.

Om du använder mer än en injektionsflaska med pulver för en behandling, kan du använda samma injektionsnål igen. Injektionsflaskans adapter och injektionssprutan är endast avsedda för engångsbruk.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

7. INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

Octapharma AB

Lars Forssells gata 23 112 75 Stockholm Sverige

8. NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING

EU/1/14/936/004

9. DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE

Datum för det första godkännandet: 22 juli 2014

10. DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN

Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats http://www.ema.europa.eu.

Kommentarer

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
  • Hjälp
  • Get it on Google Play
  • Om
  • Info on site by:

  • Presented by RXed.eu

  • 27558

    Listade receptbelagda läkemedel